martes, 28 de abril de 2020

VARÓN DE 53 AÑS CON TOS CRÓNICA...



Un hombre de 53 años fue evaluado en  urgencias  de este hospital por 3 meses de tos.
Cinco años antes de la evaluación actual, el paciente comenzó a presentar disnea de esfuerzo  y recibió un diagnóstico de miocardiopatía obstructiva hipertrófica, con un gradiente de salida del ventrículo izquierdo en reposo de 110 mm Hg en la ecocardiografía.
Aunque recibió terapia médica, los síntomas persistieron y debió realizársele una ablación septal percutánea  con alcohol  1 año antes de la evaluación actual, con resolución de la disnea de esfuerzo.
Nueve meses después, el paciente comenzó a tener tos intermitente con producción de esputo amarillo. La tos se desarrolló poco después de su regreso de un viaje al sudeste de Asia y Medio Oriente. Los medicamentos antitusivos no proporcionaban   alivio de los síntomas. Tres años antes de que presentara esta tos, tuvo tres episodios leves  de infección del tracto respiratorio superior y sinusitis, para lo cual recibió cursos de amoxicilina-ácido clavulánico, trimetoprima-sulfametoxazol y azitromicina. Durante el episodio actual, la tos aumentaba  y disminuía  en intensidad, sin relación clara con otros síntomas ni con la hora del día.
Diez días antes de la evaluación actual, el paciente viajó al Medio Oriente; el clima era más frío de lo que esperaba y sintió escalofríos. Durante el viaje, la tos empeoró, con una producción más frecuente y abundante de esputo verde amarillo y coriza asociada, faringitis, "pesadez" del seno frontal, malestar general, y fatiga, de modo que tuvo que faltar al trabajo después de regresar a casa. Él llamó a su cardiólogo y le aconsejaron que se presentara en una clínica de atención de urgencias de este hospital para  para evaluación.
En urgencias no tenía fiebre, anorexia, pérdida de peso involuntaria, sudores nocturnos, disnea, hemoptisis, presión o molestias en el pecho, dolor pleurítico, sibilancias, aturdimiento, palpitaciones, síncope, náuseas, vómitos, diarrea, mialgia, artralgia, linfadenopatía ni prurito. El paciente había tenido múltiples contactos con enfermedades inespecíficas mientras estuvo viajando tanto 3 meses como 10 días antes de la evaluación actual. La prueba cutánea de tuberculina más reciente se le  había realizado 10 años antes y había sido negativa. No había sufrido vacunado contra la  gripe estacional.
El historial médico del paciente incluía  la colocación de un cardiodesfibrilador  implantable (CDI) por taquicardia ventricular que había sido inducida durante un estudio electrofisiológico. Tenía además antecedentes de rinitis alérgica, apnea obstructiva del sueño, , uretritis gonocócica y dislipidemia. Los medicamentos incluían  succinato de metoprolol y atorvastatina.  No había tenido reacciones adversas conocidas a medicamentos, excepto la prolongación del intervalo QT corregido con disopiramida.
El paciente había nacido en el sur de Asia, criado en Medio Oriente, y educado en los Estados Unidos, donde había vivido durante los últimos 25 años. Era ejecutivo y viajaba con frecuencia durante trabajo, generalmente a áreas urbanas y solo raramente a zonas rurales, aunque había caminado descalzo en  playas en varios lugares del sudeste Asia. Era  divorciado y tenía un hijo. Fumaba cigarros ocasionalmente y bebía  1 a 2 vasos de vino todas las noches pero no utilizaba sustancias ilícitas. Había sido sexualmente activo mientras viajaba pero había usado condones. Varios familiares de primer grado tenían miocardiopatía hipertrófica. Su madre había muerto  3 años antes de tuberculosis pulmonar, pero no había estado en contacto con ella durante su enfermedad.
En el examen, el paciente parecía estar bien. La temperatura era 37.2 ° C, la pulso 66 latidos por minuto, la presión arterial 122/89 mm Hg, la frecuencia respiratoria 14 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. Durante la evaluación, el paciente tosió dos veces, y en el segundo episodio de tos producida expectoró esputo verde claro con estrías de sangre. La orofaringe no tenía eritema ni exudados, pero había una ligera coloración amarilla en la lengua No había dolor a la percusión de los senos paranasales o hiperemia conjuntival. No había linfadenopatías  cervicales, submandibulares, supraclaviculares, o  axilares. La auscultación mostró un tórax  claro, sin estertores, sibilancias, o egofonía El pulso venoso yugular era de 6 cm de agua. Había  un soplo sistólico  crescendo – decrescendo (grado 3/6) a lo largo del borde esternal izquierdo  que aumentaba durante la maniobra de Valsalva. No había  edema ni sensibilidad en la pantorrilla. El resto del examen era normal. Una Rx de tórax (Fig. 1) mostró pulmones claros y un corazón ligeramente agrandado, hallazgos que no habían cambiado de un estudio obtenido 1 año antes. Había un CDI  de doble cable que terminaba en la aurícula derecha y ventrículo derecho.





Figura 1. Radiografía de tórax.
Las imágenes posteroanterior y lateral (paneles A y B, respectivamente) muestran pulmones claros y un corazón ligeramente agrandado, así como cables implantables de cardioversor-desfibrilador en la aurícula derecha y el ventrículo derecho.


Un electrocardiograma (Fig. 2)
fue notable por el ritmo sinusal, ventricular izquierdo hipertrofia e inversiones de onda T en derivaciones I, aVL, V4, V5 y V6, hallazgos que no habían cambiado de trazas anteriores.





Figura 2. Electrocardiograma.
Un electrocardiograma muestra ritmo sinusal, hipertrofia ventricular izquierda e inversiones de onda T en derivaciones I, aVL, V4, V5 y V6; Estos hallazgos no habían cambiado con respecto a los tres trazados obtenidos en el año anterior.


Un curso de 5 días de azitromicina se prescribió, junto con acetaminofeno, aerosol nasal de oximetazolina y un spray tópico para la garganta a base de fenol. Una  prueba cutánea de  tuberculina fue negativa. Los  resultados de hepatograma fueron normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.




TABLA  1.

Un ecocardiograma transtorácico mostró una  fracción de eyección ventricular del 60%, un grosor máximo de la pared ventricular izquierda de 16 mm, movimiento anterior sistólico de las cuerdas de la válvula mitral con leve insuficiencia mitral y un gradiente del tracto de salida del  ventrículo izquierdo en reposo de 16 mm Hg; estos resultados no habían cambiado de un estudio obtenido 9 meses antes
La terapia con azitromicina resultó en disminución fatiga y malestar general y reducción de la frecuencia de la tos pero no la eliminó. Presentó unos pocos episodios de hemoptisis con estrías de sangre y además en elmoco nasal había estías de sangre.   Después de que el paciente completó el curso de azitromicina, se realizaron pruebas de laboratorio adicionales (Tabla 1). Los cultivos de heces y esputo fueron negativos, así como también  el examen de  heces y esputo para huevos y parásitos. Un panel de laboratorio para neumonitis  por  hipersensibilidad (incluida una prueba de anticuerpos para aspergillus), al igual que pruebas de galactomanano, 1,3-β-d-glucano y anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2. Pruebas de anticuerpos para paragonimus fue negativo, pero la prueba de anticuerpos para strongyloides fue positivo.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este paciente de 53 años con antecedentes de miocardiopatía obstructiva hipertrófica y rinitis alérgica consultó a este hospital con una enfermedad crónica de 3 meses de duración que se caracterizó por tos productiva  intermitentemente, eosinofilia periférica marcada (con un recuento absoluto de eosinófilos de 3800 a 4550 por milímetro cúbico), un nivel elevado de IgE, y resultados normales en el examen pulmonar y la radiografía de tórax. Su historia también es notable por extensos viajes y viviendas en Asia y el Medio Oriente.
Aunque varias características de la presentación de este paciente podrían orientarnos rápidamente  hacia el diagnóstico, centraremos el  diagnóstico diferencial en el desarrollo de eosinofilia periférica marcada y síntomas localizados en las vías respiratorias. Su historia de viajes obliga a un trabajo  minucioso para parásitos invasivos de tejidos, particularmente helmintos; sin embargo, una multitud de enfermedades no infecciosas también pueden causar eosinofilia periférica y síntomas respiratorios. El recuento periférico de eosinófilos puede elevarse en una amplia gama de enfermedades.1 Eosinofilia periférica generalmente se define como leve (con un recuento de eosinófilos de 500 a 1500 por milímetro cúbico), marcado (1501 a 5000 por milímetro cúbico), o masivo (más de 5000 por milímetro cúbico) 2,3

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE EOSINOFILIA
La eosinofilia puede ser primaria o secundaria (tabla 2). Las causas de eosinofilias primarias con  síntomas respiratorios son la neumonía eosinofílica,  la granulomatosis con poliangeítis con eosinofilia y los síndromes hipereosinofílicos.  La  neumonía eosinofílica aguda es una enfermedad grave y progresiva que se desarrolla durante un período de días a semanas; este ritmo de enfermedad no encaja con el curso clínico de este paciente. La neumonía eosinofílica crónica es una enfermedad idiopática caracterizada por disnea e infiltrados  alveolares, y los pacientes a menudo tienen antecedentes de asma5,6. Este paciente tenía antecedentes de rinitis alérgica pero no tenía asma, sus síntomas de presentación incluían tos pero no disnea, y su radiografía de tórax no mostraba infiltrados alveolares. La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis  es una vasculitis sistémica de arterias medianas y pequeñas y sus características distintivas son asma, eosinofilia periférica y rinosinusitis. Éste paciente reúne sólo uno de los seis criterios diagnósticos del  Colegio Americano de Reumatología, y por lo tanto este diagnóstico es poco probable.6,7 Los síndromes hipereosinofílicos son un grupo de trastornos raros caracterizados por eosinofilias periféricas persistentes persistencia periférica y daño a órganos, incluso compromiso pulmonar5,6.  Causas alternativas de eosinofilia, como infecciosas, deben descartarse antes de que este diagnóstico pueda ser considerado.





TABLA 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS EOSINOFILIAS PERIFÉRICAS CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA E INFECCIONES FÚNGICAS
La eosinofilia periférica marcada es una característica central de la aspergilosis broncopulmonar alérgica, que es una reacción de hipersensibilidad a la colonización de las vías respiratorias por el omnipresente moho aspergillus.5 Los pacientes afectados suelen tener tos productiva y exacerbaciones de asma que mejoran con la administración de prednisona.8,9 En este paciente, la ausencia de síntomas de asma y la prueba  negativa de anticuerpos para aspergillus hace que la aspergilosis broncopulmonar  alérgica sea un diagnóstico  poco probable. Infecciones por hongos , como la coccidioidomicosis, han estado asociados a eosinofilia periférica, 10 pero el recuento de eosinófilos es típicamente bajo, sin exceder los 3000 por milímetro cúbico. Este paciente no tenía exposiciones específicas o riesgos de tales infecciones.  Además de infecciones fúngicas, la tuberculosis pulmonar es una consideración, pero rara vez ha estado asociado con eosinofilia periférica leve.11

INFECCIONES PARASITARIAS
Dado los extensos  viajes de este paciente a   regiones tropicales y subtropicales, la infección parasitaria es un diagnóstico mayor  a considerar en este caso.12  Los helmintos pueden causar eosinofilia periférica a medida que migran a través de los tejidos o los invaden, y el grado de eosinofilia puede variar durante el ciclo de vida del parásito. Varias infecciones helmínticas están asociadas con eosinofilia clínicamente significativa y tos. La  esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama), ocurre aproximadamente 2 a 12 semanas después de la exposición a organismos en agua dulce.13 Después de que las larvas penetran la piel, viajan a través de los pulmones y la circulación, causando un inicio repentino de fiebre, tos, erupción urticaria, infiltrados migratorios en las radiografías de tórax y eosinofilia periférica. Los síntomas generalmente se resuelven espontáneamente después de 2 a 10 semanas. Las especies de Schistosoma que causan enfermedad en humanos son endémica en Asia y el Medio este. Este paciente no tenía muchos de los elementos característicos de presentación de la esquistosomiasis aguda y su síndrome había durado más de 10 semanas, y por lo tanto este diagnóstico es poco probable. La migración larvaria aguda (síndrome de Loeffler) es una enfermedad autolimitada causada por migración larval transpulmonar  que ocurre tempranamente en el ciclo de vida normal de varios helmintos, incluidos los ascaris, anquilostoma y strongyloides. Fiebre, tos y  erupción urticariana comienza dentro de 1 a 2 semanas después de la infección. La eosinofilia periférica marcada puede estar presente, y se pueden ver infiltrados en la radiografía de tórax. La enfermedad dura de días a algunas semanas. y luego los síntomas disminuyen; este curso de enfermedad es no es consistente con la presentación de este paciente. Sin embargo, tuvo una prueba serológica positiva para anticuerpos contra strongyloides, un hallazgo que constituye evidencia de una infección previa. Strongiloidiasis es una infección común, con 100 millones de personas infectadas en todo el mundo.14 Strongyloides puede persistir durante décadas, por lo que  éste paciente probablemente tiene estrongiloidiasis crónica, que, en ausencia de un síndrome de hiperinfección, no explicaría su tos. La duración de su tos y la ausencia de otros síntomas hacen poco probable la migración larval aguda pero posible Un examen negativo de heces para huevos y parásitos no descarta estos diagnósticos
Una alta carga parasitaria causada ya sea por síndrome de hiperinfección por toxocara como por  Strongyloides puede asociarse con marcada eosinofilia periférica y tos debido al depósito de larvas o huevos en los pulmones. Algunos pacientes con toxocariasis aguda (larva migrans visceral) tienen fiebre, tos, dolor abdominal, sibilancias y marcada eosinofilia periférica.15 La toxocariasis aguda es más comúnmente vista en niños pequeños y es adquirida por la ingestión de tierra contaminada, comida o carne cruda. La edad de este paciente y la ausencia de otros síntomas y exposiciones conocidas a toxocara hace que este diagnóstico sea poco probable. Se produce el síndrome de hiperinfección por Strongyloides en presencia de inmunosupresión, particularmente en uso de glucocorticoides. Este paciente no tenía ninguno de los factores de riesgo habituales que sugerirían síndrome de hiperinfección por  Strongyloides.14
Echinococcus, que es una tenia de los perros, puede causar quistes pulmonares. Este diagnóstico es poco probable en este caso, dada la ausencia de anormalidades en la radiografía, la ausencia de exposición a perros o ganado, y la magnitud de la eosinofilia.16,17
Paragonimus es un platelminto  (duela),   pulmonar que se transmite a través de la ingestión de  cangrejos  de agua dulce o de ríos en general semicrudos o crudos. La paragonimiasis es más frecuente en el este de Asia, con 23 millones de personas infectadas en todo el mundo.18 Las manifestaciones pulmonares  incluyen tos crónica, dolor torácico  y derrame pleural.11,12 Casi todos los infectados tienen eosinofilia marcada y una elevación de la IgE.  La radiografía de tórax puede mostrar infiltrados, nódulos o derrame pleural, aunque puede tener resultados normales El diagnostico se hace mediante la visualización de los huevos en microscopía de una muestra de esputo o prueba serológica. La sensibilidad de la microscopía del esputo es limitada incluso con el uso de múltiples muestras, 11 así que un examen negativo no descarta este diagnóstico. Las pruebas serológicas tienen una sensibilidad de 96% y una especificidad de más del 95% .19 En base de la prueba serológica negativa para anticuerpos de paragonimus, la paragonimiasis es una causa poco probable de los síntomas de este paciente.

EOSINOFILIA PULMONAR TROPICAL
La eosinofilia pulmonar tropical (TPE) es una reacción por hipersensibilidad a los parásitos filariales Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.20,21 La filariasis linfática  afecta a unos 120 millones de personas en todo el mundo, 22 en 83 países, incluida la mayoría países del sudeste asiático. Muchos pacientes infectados no tiene síntomas evidentes. La TPE es una rara complicación de la filariasis linfática que se desarrolla en menos del 1% de los pacientes infectados por parásitos filariales23. El diagnóstico de TPE, que se hace típicamente después de meses de síntomas, es a menudo retrasado debido a su rareza.24 La TPE es más comúnmente vista en personas de la India o del sudeste asiático.24 La presentación de síntomas puede incluir tos (en el 90% de los pacientes), disnea, sibilancias e infiltrados intersticiales u opacidades reticulonodulares en la radiografía de tórax (aunque los resultados de los estudios de imagen son normales en el 20% de pacientes).
Los criterios de diagnóstico incluyen haber pasado tiempo en un área en la que los parásitos son endémicos, un recuento periférico de eosinófilos de más de 3000 por milímetro cúbico, una IgE sérical de más de 1000 UI por mililitro, detección de anticuerpos antifilariales y una rápida respuesta clínica al tratamiento.20,24 Aunque la enfermedad de éste  paciente no se ajusta perfectamente a los criterios  diagnósticos, la duración de sus síntomas, historia de viaje y habitación, y la marcada eosinofilia son consistentes con TPE. Es importante diagnosticar y tratar la   TPE, porque en pacientes afectados puede desarrollarse una enfermedad pulmonar restrictiva irreversible.
Para establecer el diagnóstico de TPE, habría que realizar pruebas basadas en anticuerpos para la filariasis y examinar un frotis de sangre periférica para detectar microfilarias. Dado que es difícil descartar estrongiloidiasis crónica en este paciente, habría que  administrar ivermectina empírica independientemente de los resultados de pruebas adicionales. Si no se puede confirmar  TPE, habría que realizar una TC de tórax y reconsiderar causas primarias de eosinofilias pulmonares y  otras infecciones helmínticas.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
EOSINOFILIA PULMONAR TROPICAL.


PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
El  examen de las heces y el esputo para huevos y parásitos fue negativo en dos ocasiones. El examen del frotis de sangre periférica  para microfilarias también fue negativo. El suero del paciente se analizó en busca de anticuerpos contra esquistosoma, strongyloides y especies filariales. La prueba de anticuerpos antifilariales fue marcadamente positiva (más de 510 μg por mililitro( rango más de 14). En conjunción con la presentación clínica, este hallazgo es más consistente con una infección filarial.  Sin embargo, los análisis de esquistosoma y de Strongyloides también fueron positivos, hallazgos indicativo de reactividad cruzada o coinfección.
El ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) para especies filariales se realizó en el Institutos Nacionales de Salud (INH). Este ensayo detecta anticuerpos IgG4 a un antígeno crudo derivado de Brugia malayi adulto. Extensa reactividad cruzada entre los antígenos filariales limitan la capacidad de distinguir entre especies filariales y otros helmintos.26 Por otro lado el ensayo no puede discriminar entre  infección activa e  infección previa (o de exposición crónica en poblaciones que viven en áreas en que los parásitos son endémicos). El diagnóstico definitivo de una infección filarial depende de la detección directa de microfilarias en la sangre. Sin embargo, el examen de un frotis de sangre periférica es a menudo negativo en pacientes que presentan TPE. Esto puede deberse a hiperreactividad inmunológica, opsonización rápida y eliminación de la circulación periférica.20
La prueba de  ELISA para especies de Strongyloides fue realizada en los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención (CDC). Esta prueba detecta anticuerpos IgG  frente a un antígeno crudo derivado de larvas filariformes de S. stercoralis.  La sensibilidad de este ensayo es aproximadamente 95%, 27 pero la especificidad se reduce por reactividad cruzada con especies filariales y otros nematodos. Aunque el test de ELISA positivo PARA strongyloides en este paciente podría indicar infección activa, la prueba no puede distinguir entre infección activa de infección previa o coinfección con otro nematodo.  El método standard de diagnóstico es la observación directa de larvas filariformes que han sido expulsadas en heces (o en esputo en pacientes con hiperinfección por Strongyloides). El examen de las heces para detectar parásitos fue negativo en dos ocasiones en este paciente. Sin embargo, solo un pequeño número de larvas son eliminadas en las heces, por lo que los frotis fecales pueden tener un diagnóstico bajo de sensibilidad, incluso con exámenes repetidos.27 El ELISA para especies de esquistosoma también fue realizado en el CDC. Esta prueba detecta anticuerpos contra  un  antígeno microsomal de  Schistosoma mansoni adulto  en presencia de infección por esquistosoma; sin embargo, tales anticuerpos podrían no desarrollar hasta 6 a 8 semanas después de la exposición. La prueba es 99% sensible para S. mansoni, 95% sensible para S. haematobium, y menos del 50% de sensibilidad para S. japonicum29; estos son los tres especies de esquistosomas que más comúnmente causan infección en humanos. Una prueba positiva es seguida por un ensayo de inmunoblot  para identificación de la especie. Los anticuerpos pueden persistir incluso después del tratamiento y  no pueden  indicar el grado de infección o el pronóstico.30 En este paciente, el ELISA estuvo solo dentro del rango positivo  específico de especie y el ensayo de inmunoblot  fue negativo para las tres especies.
Tomados en conjunto, la prueba serológica paciente fueron más consistentes con infección por microfilarias. Sin embargo, la coinfección con strongyloides o esquistosoma no se pudo descartar.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
Después de recibir los resultados de  los tests  diagnóstico, contactamos a los CDC para revisar el caso porque el paciente cumplía los criterios para el diagnóstic de TPE. Nuestro enfoque de manejo estuvo  centrado en el tratamiento de TPE y otros posibles diagnósticos  coexistentes, así como una evaluación y vigilancia para complicaciones del tratamiento y de la enfermedad subyacente (p. ej., enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva).
Aunque obtuvimos permiso del CDC para el uso de dietilcarbamazina, el principal medicamento para el tratamiento de la filariasis linfática, nosotros revisamos el caso con expertos adicionales en este campo y se decidió tratar primero al paciente con un curso de 21 días de doxiciclina. Este enfoque fue diseñado para apuntar a los endosimbiontes de wolbachia. Aunque ha habido una experiencia clínica limitada con el uso de doxiciclina en TPE, esta medicación tiene un efecto teórico sobre la fertilidad de los gusanos y puede modular y disminuir  potenciales efectos adversos relacionados con el próximo tratamiento con dietilcarbamazina.31 Una vez que completó  el curso de doxiciclina, el paciente fue tratado con dietilcarbamazina durante 14 días. Más regímenes de tratamiento, de hasta 4 semanas, han sido descritos.25
Antes de que el paciente recibiera doxiciclina y dietilcarbamazina para el tratamiento de TPE, él había recibido ivermectina, que también tiene efectos microfilaricidas, para el tratamiento de la estrongiloidiasis, así como praziquantel para el tratamiento de esquistosomiasis coexistente, que no había sido descartado. Antes de que el paciente hubiera recibido terapia antimicrobiana, desarrolló  urticaria, y un alergólogo había determinado que la urticaria era  de causa desconocida Ninguna complicación adicional  o eventos adversos ocurrieron durante el tratamiento, y el paciente no recibió terapia con glucocorticoides durante o después del tratamiento. Fue examinado por enfermedad pulmonar  restrictiva y obstructiva  y no tenía ninguna anomalía  clínicamente significativa de las pruebas de función pulmonar. Sus síntomas respiratorios disminuyeron por completo después de la terapia, y su eosinofilia periférica disminuyó. Finalmente se mudó a un diferente país, y por lo tanto, hemos sido incapaces de controlar la recaída de la enfermedad, que ocurre en hasta el 20% de los pacientes32.


DIAGNOSTICO FINAL
EOSINOFILIA PULMONAR TROPICAL.


Traducción de
“A 53-Year-Old Man with Cough and Eosinophilia”
Rachel P. Simmons, M.D., David M. Dudzinski, M.D., JoAnne O. Shepard, M.D., Rocio M. Hurtado, M.D., and K.C. Coffey, M.D.
NEJM

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