sábado, 30 de junio de 2018

MUJER DE 40 AÑOS CON EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y DOLOR ABDOMINAL.


Una mujer de 40 años fue evaluada en un hospital por edema progresivo de las piernas, así como distensión y dolor abdominal.
La paciente había gozado de buena salud hasta aproximadamente 10 meses antes de esta evaluación, momento en que se desarrollan episodios de dolor e hinchazón en los pies y tobillos.
Inicialmente, los episodios ocurrieron durante la noche, después de permanecer de pie durante el día. Durante los meses posteriores, los episodios se volvieron más frecuentes y comenzaron a ocurrir más temprano en el día. La hinchazón progresó hasta involucrar la parte inferior de las piernas y muslos. La paciente fue evaluada por su médico de atención primaria quien le recomendó medias elásticas de compresión.
Cinco meses antes de esta evaluación, comenzó con dolor lumbar y  fosa lumbar izquierda siendo evaluada por estos síntomas en la emergencia del hospital.  El diagnóstico que se le dio  en ese momento fue de dolor musculoesquelético, y se recetaron benzodiazepinas y relajantes musculares.
A pesar de la administración de estos medicamentos, persistió el dolor de espalda y fosa lumbar, y la paciente fue evaluada nuevamente  en el departamento de emergencia. El peso fue de 82 kg. El recuento de plaquetas, los resultados de las pruebas de función renal, y los niveles sanguíneos de hemoglobina, electrolitos y glucosa eran normales. Las pruebas fueron negativas para el anticuerpo del virus de la hepatitis C y para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpo de superficie. El nivel de albúmina en sangre fue de 1,9 g por decilitro (normal de  4.0 a 5.0), y el recuento de glóbulos blancos era 12.500 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El nivel de dímero-D fue de más de 20 μg por mililitro (rango de referencia, 0.27 a 20). Un estudio de imágenes del tórax fue programado, y se prescribió nitrofurantoína por sospecha de infección urinaria.
Al día siguiente, una angiografía por tomografía computarizada del tórax reveló hallazgos consistentes con un granuloma calcificado (de 3 mm de diámetro) en LSD, y múltiples embolias pulmonares  que involucraban la arteria pulmonar principal, arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias bilateralmente.
Se anticoaguló con heparina de bajo peso molecular y la paciente fue internada. Después de un período d 3 días de anticoagulación se hizo la transición a apixaban. El dolor lumbar cedió por lo que se le dio el alta con apixaban y nitrofurantoina. Los émbolos pulmonares fueron interpretados como no provocados, es decir sin factores favorecedores de los mismos  por lo que se indicó una consulta con un hematólogo.
Mientras la paciente recibía anticoagulación,  siguió con  hinchazón persistente en miembros inferiores, pero el dolor de espalda y fosa lumbar  no se repitieron. La evaluación por un hematólogo no reveló una causa subyacente de  embolia pulmonar y se aconsejó anticoagulación de duración indefinida.
Cuatro semanas antes de la evaluación actual, la hinchazón de las piernas empeoró y se agregó  distensión abdominal. Presentaba hinchazón intermitente de las manos, al igual que hinchazón alrededor de los ojos en la mañana al despertar. La paciente tuvo una consulta con un especialista vascular, el cual no  identificó una enfermedad venosa primaria en las piernas.
La distensión abdominal empeoró, y 1 semana antes de la evaluación actual, apareció un dolor abdominal difuso  de tipo calambre asociado a náuseas.
El dolor abdominal aumentó y disminuyó en forma intermitente y espontánea durante varios días hasta el día de la evaluación actual en que presentó un notable aumento de la intensidad. Como la paciente también refirió disnea, en el departamento de emergencias fue sometida a estudios de imágenes: una  TC de tórax,  abdomen y  pelvis, después de administración de contraste  intravenoso,  reveló un trombo no oclusivo en la vena renal derecha. También se observó un engrosamiento de la pared del antro gástrico e intestino delgado proximal, múltiples ganglios  mesentéricos agrandados, edema mesentérico leve y evidencia de ascitis de pequeño volumen (Fig. 1).








Figura 1: Se obtuvo una tomografía computarizada con contraste. Una imagen de reconstrucción coronal (Panel  A) muestra un defecto de llenado en la vena renal derecha cerca de la confluencia con la vena cava inferior, un hallazgo consistente con un trombo no oclusivo (punta de flecha), como así como leve infiltración de la grasa perinéfrica en el lado derecho, hallazgo que sugiere edema (flechas). Una imagen obtenida en un plano coronal diferente (Panel B) muestra engrosamiento de la pared del intestino delgado proximal y leve edema circundante (puntas de flecha), así como múltiples ganglios linfáticos mesentéricos agrandados y edema mesentérico extendiéndose hacia la parte inferior del abdomen (flechas). Una imagen  axial (Panel C) muestra hallazgos consistentes con ascitis de pequeño volumen en la pelvis (punta de flecha) y edema leve y simétrico de partes blandas de forma bilateral (flechas).



Dado los resultados de estos estudios de imágenes, la paciente buscó nuevamente una evaluación en el departamento de emergencias. Ella refirió dolor abdominal continuo, náuseas y deposiciones blandas También refirió aumento involuntario del peso de 10 kg desde que comenzó la hinchazón de la pierna 10 meses antes, a pesar de no haber presentado cambios en el apetito o cambios en la ingesta de alimentos ni en cantidad ni calidad. También refirió aumento de la frecuencia urinaria y sensación de sed. No presentaba dolor en el pecho, hematuria, hemoptisis, heces oscuras, sudores nocturnos, fatiga, síntomas en las articulacionesni síntomas oculares o auditivos.
La paciente era de raza negra y tenía antecedentes de hipotiroidismo, tuberculosis latente con una Rx de tórax previa normal, dos partos vaginales espontáneos, y un  embarazo ectópico. Ella había sido sometida a una histerectomía abdominal  con preservación de ovarios por fibroma uterino y una apendicectomía. Los medicamentos que tomaban incluían  levotiroxina y apixabán.  Nunca había presentado reacciones adversas a los medicamentos. Ella no tomaba medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
La   paciente había crecido en una isla caribeña y había emigrado a los Estados Unidos cuando tenía 19 años de edad. Ella trabajaba como asistente en un centro de salud y vivía con su esposo y dos hijos sanos. No tenía  antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de insuficiencia renal, tromboembolia, o enfermedad autoinmune.
En el examen, la temperatura era 36.8 ° C, el pulso 76 latidos por minuto, la presión arterial 131/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente.El  peso fue de 88,5 kg, la altura de 173 cm y el índice de masa corporal,  de 29.7.
Había edema 2+  en miembros inferiores  hasta la mitad de muslos. La presión venosa yugular fue de 8 cm de agua. No había edema periorbitario ni en manos. El abdomen estaba distendido y levemente sensible en forma difusa, con cicatrices quirúrgicas bien curadas. El resto del examen eraa normal.
Los niveles en sangre de globulina, fósforo, magnesio, lipasa, ácido láctico, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa fueron normales, como lo fueron el tiempo  de  protrombina  y el  tiempo parcial de tromboplastina.
El análisis de orina fue negativo para glucosa, bilirrubina, cetonas, nitritos y leucocitos esterasa. Pruebas de anticuerpos anti DNA de doble cadena, factor reumatoideo, la investigación de anticuerpos contra VIH, anti treponémicos, y  y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, así como  anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo anti core de hepatitis B. La electroforesis de proteínas del suero fue normal, a excepción de un disminución difusa en la gamma globulina. Otros resultados:
Hb 12,4 g/dl. Hto 37,5. GB 5920/mm3. Plaquetas 292.000/mm3.  Na 138. K 3,9. Cl 102. Urea 14 mg/dl. Creatinina 0,95 mg/dl. Glucosa 86 mg/dl. Calcemia 7,0 mg/dl. Proteínas totales 4,3 g/dl. Albúmina 1,4 g/dl. Hemoglobina glicosilada 5,2%.TSH 8,8 UI/ml.T4 libre 0,7 ng/dl (normal de 0,9 a 1,8).
FAN + 1/40 con patrón moteado. Negativo a una dilución 1/80.
Orina levemente turbia, pH 5.Sangre 1+. Densidad 1025. Proteínas 3 +.
El electrocardiograma fue normal y la ultrasonografía de los riñones revelaron tamaño renal y ecotextura normales.


Se realizaron pruebas diagnósticas 



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se presenta r esta mujer de 40 años con edema periférico progresivo, y trombosis venosa.
En el examen hay una notable ausencia de hipertensión y existe anasarca, con  un nivel de creatinina en sangre normal y  marcada hipoalbuminemia.
Aunque el grado de pérdida de proteína urinaria no fue cuantificado, las características de la presentación clínica y los resultados del análisis de orina sugieren fuertemente que  tenía una proteinuria en rango nefrótico. Hay varias formas de realizar un approach de diagnóstcos diferenciales en este caso y la proteinuria o la trombofilia podrían ser el punto de partida. Sin embargo, probablemente lo más apropiado sea analizar los dos elementos en forma paralela, lo que aumentaría la probabilidad de arribar a un diagnóstico correcto.

ESTADOS HIPERCOAGULABLES
Esta paciente tenía tromboembolia pulmonar que fue confirmado en estudios de imágenes, y evidencia posterior de una trombosis de vena renal. Es posible que la trombosis de la vena renal haya estado presente desde el comienzo   de la enfermedad pero que solo se apreció en los estudios de imágenes que se realizaron más tarde en el curso delproceso. Sin embargo, el dolor abdominal agudo sugiere un segundo episodio trombótico, que, en el contexto de anticoagulación sistémica, apunta hacia un estado de hipercoagulabilidad en lugar de un  evento tromboembólico no provocado. Un estado  hipercoagulable generalmente se clasifica de acuerdo a si tiene una causa heredada o adquirida, pero en una proporción de pacientes con tromboembolismo venoso, múltiples causas y factores de riesgo pueden ser identificados.1 En esta paciente, la edad joven y los eventos recurrentes plantearían la posibilidad de un trastorno hereditario, 2 pero sin embargo, ella no tenía una historia  familiar conocida de trombofilia y una evaluación para las causas subyacentes de  tromboembolia venosa fue reportado como negativo. Sobre la base de las características de  presentación de esta paciente y ante la ausencia de un trastorno hereditario conocido, probablemente ella tenía un estado protrombótico adquirido.

ESTADOS PROTROMBÓTICOS ADQUIRIDOS
Numerosos factores de riesgo han sido involucrados como factores causales en las trombofilias adquiridas. Cánceres subyacentes  (incluidos genitourinarios, gastrointestinales, adenocarcinomas pulmonares y de mama), y los trastornos mieloproliferativos son factores de riesgo bien descritos, pero esta paciente no tenía evidencia de una neoplasia oculta.3,4  La administración de estrógenos exógenos aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso, pero esta paciente no tenía antecedentes de uso de estrógenos exógenos.5
El estado postoperatorio y la inmovilización independiente de la cirugía están asociados  cada uno con un riesgo elevado de tromboembolismo venoso 6;  es plausible que el aumento de peso exagerado en esta paciente asociado a  los síntomas de las piernas hayan impedido un estado funcional normal y hayan sido factores de riesgo de tromboembolismo venoso inicial, asumiendo que la trombosis se haya originado en las venas de las piernas.
El síndrome antifosfolípido es un importante causa adquirida de trombofilia y amerita consideración en este caso, dada la sospecha de episodio trombótico recurrente. El síndrome antifosfolípido puede estar asociado con eventos trombóticos arteriales,  venosos, y se ha asociado con trombosis de vena renal.7 Sin embargo, esta paciente no tenía antecedentes de complicaciones obstétricas, trombosis en una distribución arterial, evidencia de lupus eritematoso sistémico subyacente (que a menudo se asocia con el síndrome antifosfolípido),  o una prueba positiva para un anticuerpo  antifosfolípido (es razonable pensar que esta prueba puede haber sido incluida en su evaluación hematológica previa, el cual  fue negativo).
Podría la ubicación anatómica del trombo proporcionar una pista de la causa del trastorno subyacente en  esta paciente? Un trombo en la circulación esplácnica impulsaría la consideración de un trastorno mieloproliferativo asociado con una mutación de la  Janus kinasa 2 (JAK2) o hemoglobinuria paroxística nocturna.8,9 Esta paciente tenía trombosis de la vena renal, que se ha descrito entre los pacientes con síndrome nefrótico.10 El síndrome nefrótico es probablemente el principal factor de riesgo para esta paciente y  unificaría la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio y la afectación de la vena renal.

SÍNDROME NEFRÓTICO
Es posible que un paciente con síndrome  nefrótico tenga  un nivel de albúmina en sangre normal.
Sin embargo, es poco probable que esta paciente, que tenía un nivel de albúmina en sangre de 1.4 g por decilitro, tuviese una pérdida de proteína urinaria de menos de 3,5 g por día, suponiendo que la pérdida no fuese extrarenal.  Por lo tanto, asumiremos que esta paciente  casi seguro una proteinuria en  rango nefrótico (> 3.5 g por día), ya que tuvo hipoalbuminemia severa, edema y proteinuria 3+ en orina en la prueba de tira reactiva.  El diagnóstico diferencial del síndrome nefrótico puede centrarse en la lesión lesión subyacente identificada en el examen  histopatológico o si el paciente tiene un trastorno renal sistémico o primario. En este caso, había poca evidencia de un proceso sistémico como diabetes (glucosa en sangre y hemoglobina glicosilada normales), o lupus eritematoso sistémico (había un título anticuerpo antinuclear débilmente positivo y una prueba negativa para anti-ADN de doble cadena). El virus VIH puede causar una   glomeruloesclerosis segmentaria focal y segmentaria colapsante secundaria; sin embargo, una prueba de VIH fue negativa.
En ausencia de un trastorno sistémico subyacente, consideraré las características clínicas típicas de los trastornos renales más comunes, que representan aproximadamente el 70% de los casos de síndrome nefrótico.

ENFERMEDAD POR CAMBIOS MÍNIMOS
La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común de síndrome nefrótico en poblaciones pediátricas aunque también ocurre en adultos.11 Este cuadro puede  ser  primaria o debido al uso de medicación (por ejemplo, la uso de antibióticos betalactámicos, bisfosfonatos, o sulfasalazina), un trastorno subyacente (p. Enfermedad de Hodgkin), o una infección (por ejemplo, sífilis, tuberculosis, o una enfermedad transmitida por garrapatas, como ehrlichiosis o borreliosis) .12,13 En este caso, la prueba para la sífilis fue negativa. La paciente tenía alguna evidencia de linfadenopatía sistémica, pero la aparición en los estudios de imágenes fue más consistente con pequeños nódulos linfáticos reactivos en el mesenterio que con afectación linfomatosa eso es característico de la enfermedad de Hodgkin. Su historial de tuberculosis latente, aunque intrigante, es probablemente irrelevante, ya que la presentación no es ella consistente con  tuberculosis activa. Una cosa a tener en cuenta es que la paciente no tenía  características clínicas típicas de enfermedad por  cambios mínimos que incluyen una presentación  rápidamente progresiva con desarrollo de edema y proteinuria durante un período de semanas; en cambio, ella tuvo un curso más prolongado durante un período de 10 meses.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Casi el 30% de los casos del síndrome nefrótico en los Estados Unidos se deben a glomerulosclerosis focal y segmentaria. La prevalencia de esta lesión está aumentando entre los pacientes negros que se presentan con  síndrome nefrótico y  en etapa renal terminal.14 La glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria puede ser causada por infección por VIH, obesidad, y nefropatía por reflujo, condiciones que no son  consistente con la presentación de esta paciente. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria debe ser una consideración en cualquier paciente con síndrome nefrótico de causa desconocida, particularmente en presencia de hipertensión, hematuria y una tasa de filtración glomerular disminuida. Es intrigante que se consideró que este paciente tenía una infección del tracto urinario en la presentación; aunque los resultados del análisis de orina realizado en ese momento no están disponibles, existe la posibilidad de una mala interpretación de el sedimento urinario celular. Sin embargo, la presión sanguínea normal y nivel normal  de creatinina en sangre hace improbable  una   glomeruloesclerosis focal y segmentaria focal.

OTROS TRASTORNOS RENALES
Pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa y otras causas de glomerulonefritis (por ejemplo, glomerulonefritis postinfecciosa  y nefropatía por  IgA), pueden presentarse con  síndrome nefrótico, aunque típicamente tienen sedimento urinario con glóbulos rojos,  y cilindros  ocasionales, piuria, hallazgos que reflejan un proceso inflamatorio glomerular subyacente. En este caso, el historial informado de una infección del tracto urinario y sangre 1+  en el análisis de orina sugiere la posibilidad de una lesión nefrítica. Sin embargo, no hay otra evidencia para apoyar esta posibilidad, como una historia clínica apropiada, la presencia de insuficiencia renal o prueba de laboratorio con resultados sugestivos de causas más comunes.
La amiloidosis ha sido reconocida como una causa de síndrome nefrótico en aproximadamente el 15% de casos en adultos. Amiloidosis AL (en la cual cadenas ligeras monoclonales conducen a la acumulación de fibrillas amiloides) 15 y la amiloidosis AA han sido reportadas. En la amiloidosis AA, la deposición de fibrillas de amiloide puede conducir tanto los estados  infecciosos como  inflamatorios sistémicos o  autoinmunes, siendo la artritis reumatoide la causa más común.16


NEFROPATÍA MEMBRANOSA
En los Estados Unidos, casi un tercio de los casos de síndrome nefrótico se puede atribuir a nefropatía membranosa. En el 25% de los casos de nefropatía membranosa, la enfermedad se debe a una causa subyacente, como el uso de medicamentos o una trastorno sistémico (por ejemplo, virus de la hepatitis B o Infección por virus de hepatitis C, sífilis, tiroiditis o cáncer) .17,18 El resto de los casos se consideran  primarios y de  causa desconocida. La nefropatía membranosa primaria y  secundaria son indistinguibles clínicamente;  ambos se caracterizan por una progresión gradual al síndrome nefrótico durante un período de  meses, a menudo con función renal preservada y presión arterial normal. Algunos pacientes pueden tener hematuria microscópica
Diferenciar la nefropatía membranosa primaria  de la secundaria ha sido históricamente posible en contextos histopatológicos. La nefropatía membranosa primaria se caracteriza por la presencia de depósitos predominantes de IgG4 subepitelial . El receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R), que es un receptor transmembrana que se expresa en los podocitos, ha sido identificado como antígeno principal en aproximadamente 70% de casos de nefropatía membranosa primaria (idiopática).19 La presencia de este receptor es altamente específico para la nefropatía membranosa primaria porque está ausente en pacientes con nefropatía membranosa  secundaria y en aquellos con otras causas de síndrome nefrótico. La prueba de anticuerpos anti PLA2R se pueden realizar en cualquier paciente en que se sospeche un diagnóstico de nefropatía membranosa, particularmente si hay riesgos incrementados (p. ej., anticoagulación) asociados con la realización de una biopsia renal en el paciente.

SÍNDROME NEFRÓTICO Y TROMBOFILIA  VENOSA
La trombosis venosa recurrente de esta paciente sugiere un estado de hipercoagulabilidad. En ausencia de un defecto hereditario identificado, un estado hipercoagulable es casi seguro debido a un defecto adquirido. La ubicación del trombo en la vena renal sugiere que el síndrome nefrótico es el factor de riesgo primario. A pesar de la especulación de que la trombosis de la vena renal puede causar el desarrollo de proteinuria, evidencias más reciente sugiere lo contrario. 20 Varios mecanismos diferentes a través de los cuales  el síndrome nefrótico aumenta el riesgo de trombosis han sido elucidados, incluyendo aumento de la pérdida urinaria de proteínas antitrombóticas como la antitrombina III y el aumento de la síntesis de factores protrombóticos como el factor V y factor VIII.21
Entre los pacientes con  síndrome nefrótico, la gravedad de la hipoalbuminemia está asociada con  riesgo de tromboembolismo venoso.  Un estudio mostró que, en una comparación de pacientes con un nivel de albúmina en sangre de menos de 2 g por decilitro y pacientes con un nivel de albúmina en sangre de al menos 3 g por decilitro, el odds ratio para tromboembolismo venoso fue más de 3,5. 22  Cuando se la compara con  otras causas de síndrome nefrótico, la nefropatía membranosa ha estado asociada con un riesgo particularmente alto de trombofilia, incluso en un estudio que controlaba la severidad de la proteinuria.23
Si consideramos la presentación clínica de esta paciente que se presenta con  trombofilia y proteinuria subaguda simultáneas, ambas vías de diagnóstico conducen a un diagnóstico de nefropatía membranosa primaria, con una alta probabilidad de anticuerpos anti-PLA2R detectables. Una biopsia renal probablemente confirme este diagnóstico, pero sería un procedimiento algo riesgoso, dado que la paciente estaba recibiendo anticoagulación sistémica y la interrupción de la terapia la haría estar en un mayor riesgo de desarrollo de trombos adicionales. Por lo tanto, para confirmar el diagnóstico de nefropatía membranosa, recomendaría pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R como  siguiente paso en su evaluación.

IMPRESIÓN INICIAL DEL CASO
La paciente tenía un antecedente de edema en miembros inferiores de 10 meses de evolución, dolor en región lumbar izquierda, hipoalbuminemia, embolia pulmonar, ascitis y trombosis de la vena renal. Todas estas características de su presentación apuntaban a un diagnóstico de síndrome nefrótico con estado de hipercoagulabilidad. Esta entidad clínica generalmente ocurre en presencia de glomerulonefritis primaria. El diagnóstico presuntivo  inicial diagnóstico diferencial incluía una nefropatía  membranosa, enfermedad de cambios mínimos y glomerulonefritis membranoproliferativa,  teniendo a la nefropatía  membranosa como  diagnóstico más probable.
La  paciente ya había tenido complicaciones debidas a su  estado de hipercoagulabilidad y ya estaba recibiendo  anticoagulación. Detener la anticoagulación en este contexto se consideró inseguro, y por lo tanto, no se realizó una biopsia renal. En su lugar se recomendó obtener títulos de anticuerpos anti-PLA2R.

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME NEFRÓTICO CON ESTADO DE  HIPERCOAGULABILIDAD, COMPLICADO POR ÉMBOLOS PULMONARES Y  TROMBOSIS DE VENA RENAL.



DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R circulantes se realizó por medios de un ensayo de inmunofluorescencia indirecta y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).
Para el ensayo de inmunofluorescencia indirecta, un cultivo de células HEK293 se transfectaron con un plásmido que codifica PLA2R recombinante humano, y la sangre del paciente se aplicó al cultivo. Se detectaron  anticuerpos anti-PLA2R unidos  con el uso de una fluoresceína secundaria en un anticuerpo IgG antihumano conjugada con isotiocianato, que produjo tinción de fluorescencia verde brillante de las células HEK293 con un patrón membranoso (Fig. 2A). Una muestra de control de no transfectado de  células HEK293 no produjeron fluorescencia. El ELISA, en el cual un PLA2R recombinante humano purificado se utilizó como sustrato, fue también positivo, en un título de anticuerpos anti-PLA2R de 424.5 unidades relativas (RU) por mililitro (negativo resultado, menos de 14; resultado límite, 14 a 20; resultado positivo, más de 20). Estos resultados indican la presencia de anticuerpos anti-PLA2R circulantes en altos títulos





Figura 2: muestra de sangre
Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta llevado a cabo con células HEK293 cultivadas expresando receptor de fosfolipasa A2 recombinante humano tipo-M (PLA2R), es positivo para anticuerpos anti-PLA2R circulantes (Figura 2A). Las células muestran una fluorescencia verde brillante con un patrón membranoso  debido a la unión de los anticuerpos  fluorescentes  secundarios (anticuerpos anti-IgG humana conjugados con isotiocianato de fluoresceína), a los anticuerpos anti-PLA2R.
Un ensayo repetido 7 meses después de la evaluación inicial es negativo (Figura 2B).



En el contexto clínico de síndrome  nefrótico, estos  hallazgos son diagnósticos de nefropatía membranosa tipo PLA2R.
Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R se han convertido en un componente clave del diagnóstico y tratamiento de la nefropatía membranosa por su naturaleza no invasiva y muy alta especificidad (99%) .24 Una prueba serológica positiva puede obviar la necesidad de una biopsia renal en muchos pacientes.
La sensibilidad de las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R (78%) 24 no son lo suficientemente altos como para que una  prueba negativa descarte por completo el diagnóstico de nefropatía membranosa, tipo PLA2R. Así, una biopsia de riñón con estudios de colocalización para PLA2R dentro de los depósitos por medio de  ensayo de inmunofluorescencia puede ser necesario cuando la sospecha clínica sigue siendo alta después de que las pruebas serológicas han sido negativas.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
Sobre la base de la historia natural de LA nefropatía membranosa, aproximadamente un tercio de los pacientes tiene remisión espontánea en ausencia de terapia específica, otro tercio permanece  nefrótico con función renal estable, y el tercio restante evoluciona a  insuficiencia renal progresiva. Las decisiones terapéuticas deben basarse en ciertas características clínicas que ayudan a predecir el grupo en el que se incluirá al paciente. Las características pronósticas favorables incluyen sexo femenino, raza blanca, presión arterial normal y función renal normal, una edad de 30 a 50 años y proteinuria con una pérdida de proteína urinaria de menos de 10 g por día, así como ausencia de fibrosis en la biopsia renal cuando tales resultados estén disponibles. Las características de pronóstico  desfavorable incluyen sexo masculino, raza negra,  presencia de hipertensión, insuficiencia renal, una edad mayor de 50 años y proteinuria  con una pérdida de proteína urinaria de más de 10 g por día, así como la presencia de fibrosis en la biopsia renal.  En los pacientes con características de pronóstico desfavorables, se utiliza  terapia inmunosupresora.
En el tratamiento de pacientes que tienen nefropatía membranosa, los médicos sopesan los riesgos y beneficios de cada método de tratamiento, dada la variedad de los resultados asociados con esta condición. Existe  un fuerte consenso que apoya la administración de agentes hipolipemiantes, particularmente estatinas, cuando hay hiperlipidemia; esta paciente tenía un nivel de triglicéridos de 344 mg por decilitro  y un nivel de lipoproteínas de baja densidad de 324 mg por decilitro. Anticoagulación se administra a pacientes que tienen evidencia definitiva de enfermedad tromboembólica o a aquellos que tienen hipoalbuminemia grave, ya que tienen un riesgo particularmente alto de desarrollo de trombos venosos. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina también es aceptado ampliamente, ya que generalmente disminuye la severidad de la proteinuria.  Los diuréticos son comúnmente son administrado para ayudar con el edema, pero se usan con precaución, ya que están asociados con una mayor incidencia de injuria renal aguda.
La administración de terapia inmunosupresora en pacientes que se consideran de alto riesgo de disminución de la función renal es la estándar, pero la elección de medicamentos o la combinación de drogas y el horario de dosificación es altamente variable. La terapia a menudo se guía por la respuesta clínica al tratamiento, según lo evaluado por los cambios en el edema, proteinuria o función renal. Porque el nivel de anticuerpos circulantes anti-PLA2R se correlaciona con la actividad de la enfermedad, la medición en serie del nivel de anticuerpos anti-PLA2R se puede usar para monitorear respuesta al tratamiento .25 En esta paciente, se inició  terapia con atorvastatina, losartán y furosemida. Además,recibió un curso de prednisona durante un período de 6 semanas con descensos periódicos de la dosis. Tambián se administró un tratamiento diario con ciclofosfamida que después de 8 semanas, se cambió a azatioprina diaria. El edema de la paciente disminuyó y su presión arterial y función renal permanecieron estables.

Se realizaron pruebas serológicas repetidas 5 meses y 7 meses después de la presentación. Ensayos de inmunofluorescencia indirecta fueron negativo (Fig. 2B), al igual que los ELISA (anti-PLA2R) título de anticuerpos, menos de 2 RU por mililitro). Estos hallazgos indican el clearence  de los anticuerpos anti-PLA2R después del tratamiento.
El  plan a largo plazo es administrar  rituximab a esta paciente en un momento posterior, pero por razones de seguro médico, ella fue transferida a un proveedor diferente y fue perdida en el seguimiento


DIAGNOSTICO FINAL
NEFROPATÍA MEMBRANOSA, TIPO PLA2R.

Fuente:
A 40-Year-Old Woman with Leg Swelling and Abdominal Distention and Pain

Charles A. Morris, M.D., M.P.H., Midhir J. Patel, M.D., Andrew Z. Fenves, M.D., and Ricard Masia, M.D., Ph.D.
The New England Journal of Medicine. 



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lunes, 25 de junio de 2018

VARÓN DE 42 AÑOS CON SIDA Y ABSCESO EN REGIÓN PAROTÍDEA DERECHA


Paciente masculino de 42 años, VIH (+), último recuento de CD4:  7/mm3. 
Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul


Comienza hace una semana a presentar dolor en región de la inserción maseterina en maxilar inferior que crece rápidamente en 24 horas. En las últimas 24 horas se exacerba el dolor haciéndose más intenso. Afebril.
















Refiere el paciente que comenzó como un punto doloroso en la región lateral de la cara a nivel del ángulo de la mandíbula y aumentó de tamaño rápidamente con dolor creciente y como se ve, signos flogóticos a ese nivel. No se palpaba adenomegalia en el sitio inicial. Tanto clínicamente como en la TC se ve un absceso o una zona necrótica abscedada sobre todo en la serie con contraste. Esta colección parece corresponder a los planos musculares, y menos probablemente a un adenoflemón, parotiditis etc.
Se indicó punción de la formación abscedada obteniéndose  pus de aspecto achocolatado. En el cultivo desarrolló S aureus meticilino sensible.
La Dra Anastasia Schiaffino Jefa de Laboratorio de Bacteriología nos hizo llegar esta imagen donde se ven los cocos gram positivos en racimos que desarrollaron en este paciente  el cual evolucionó bien con tratamiento ATB.








PAROTIDITIS SUPURADA EN ADULTOS

INTRODUCCIÓN  
La infección aguda de la glándula parótida puede ser causada por una variedad de bacterias y virus. La parotiditis supurativa bacteriana aguda es causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus y flora mixta aeróbicos y / o anaerobios orales. A menudo ocurre en el contexto de debilitamiento, deshidratación e higiene bucal deficiente, particularmente en pacientes posoperatorios de edad avanzada.

ANATOMÍA Y PATOGÉNESIS: 
Las glándulas parótidas se ubican a los lados de la cara anterior al canal auditivo externo, superior al ángulo de la mandíbula, e inferior al arco cigomático. La mayor parte de la glándula parótida es superficial al músculo masetero. La glándula salival consiste en 20 a 30 nódulos linfáticos intraparotídeos y periparotídeos con drenaje linfático desde el lado ipsilateral de la cara y la frente, incluida la región auricular y el conducto auditivo externo [ 1 ]. El conducto de Stensen se origina en el borde anterior de la glándula parótida y mide de 4 a 7 cm de largo, se estrecha a 1,2 mm en un istmo y el orificio mide 0,5 mm y está opuesto al segundo molar superior ( figura 1 ).




Figura 1
Las tres principales glándulas salivales son las glándulas parótida, submandibular y sublingual. El conducto de Stensen drena la glándula parótida opuesta al segundo molar superior. El conducto de Wharton drena las glándulas submandibulares y algunas glándulas sublinguales en el piso de la boca cerca del frenillo de la lengua.


La parotiditis supurativa bacteriana aguda puede ocurrir cuando la estasis salival permite la siembra retrógrada del conducto de Stensen por una flora oral mixta [ 2 ]. La obstrucción ductal por cálculos o tumores puede predisponer a la supuración. La formación de abscesos también puede surgir por infección contigua o por siembra hematógena en los ganglios linfáticos intraparótidos o periparotídeos [ 1 ].

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 
La  parotiditis supurativa ocurre típicamente en pacientes posoperatorios de edad avanzada que están deshidratados o intubados, aunque también se puede observar en pacientes ambulatorios [ 2-4 ]. Otros factores predisponentes incluyen la limpieza intensiva reciente de los dientes, el uso de fármacos anticolinérgicos y otras drogas que reducen el flujo salival, la malnutrición, los cálculos salivales con obstrucción y la neoplasia de la cavidad oral [ 4 ]. La infección de quistes embriogénicos, como la primera hendidura branquial, puede dar lugar a una supuración frecuente de la glándula parótida [ 5 ].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
La  parotiditis supurativa se caracteriza por la aparición repentina de hinchazón firme y eritematosa de las áreas pre y postauriculares que se extiende hasta el ángulo de la mandíbula. Esto se asocia con dolor local exquisito y sensibilidad con quejas de trismus y disfagia. Los hallazgos sistémicos de fiebre alta, escalofríos y toxicidad marcada generalmente están presentes.

En el examen, generalmente no se aprecia una zona fluctuante debido a la fascia parotídea densa que cubre la glándula. El material purulento puede expresarse desde el orificio del conducto de Stensen en más de la mitad de los casos ( figura 1 ). El drenaje se puede lograr mediante una suave compresión alrededor de la abertura del conducto de Stensen.

MICROBIOLOGÍA  
La microbiología de la parotiditis supurativa aguda es bastante variable y a menudo polimicrobiana. S. aureus es con mucho el patógeno aislado con más frecuencia, pero los anaerobios también son comunes [ 4,6 ]. Los organismos gramnegativos (Enterobacteriaceae, Eikenella corrodens y otros bacilos gramnegativos) a menudo se observan en pacientes hospitalizados [ 3,7 ]. Por razones inexplicables, Klebsiella spp es particularmente frecuente entre los pacientes con diabetes mellitus del sudeste asiático [ 8,9 ]

La naturaleza polimicrobiana de las infecciones del espacio parotídeo se ilustra en un estudio de 32 pacientes con parotiditis supurativa aguda [ 4 ]. Las bacterias aeróbicas se aislaron en un 34 por ciento, las bacterias anaerobias en un 41 por ciento y las bacterias aeróbicas y anaeróbicas mezcladas en un 25 por ciento. S. aureus fue el aerobio predominante (en 10 pacientes), seguido de estreptococos viridans y Haemophilus influenzae (en cuatro pacientes cada uno). Pigmented Prevotella y Porphyromonas spp, Fusobacterium spp. Y Peptostreptococcus spp fueron los anaerobios predominantes.

Las causas raras de parotiditis supurativa incluyen Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Moraxella catarrhalis , Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas aeruginosa , Mycobacterium tuberculosis y Actinomyces spp [ 10 ].

IMÁGENES 
Los  estudios de imágenes son útiles para evaluar la inflamación o la obstrucción del conducto por un cálculo, y para diferenciar entre la parotiditis supurativa aguda y la recolección franca del absceso o un tumor sólido.

Las opciones de imagen incluyen ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y sialografía por resonancia magnética [ 10,11] La ecografía es nuestra modalidad de imagen inicial preferida para la sospecha de parotiditis supurativa u obstructiva, ya que es particularmente útil para detectar cálculos en el conducto o el parénquima y para diferenciar entre la sialoadenitis obstructiva y la no obstructiva. Una colección de abscesos puede verse como una lesión hipoecogénica rodeada por un borde ecogénico irregular dentro del parénquima de la glándula. La TC es la herramienta más sensible para diferenciar la celulitis supurada del absceso franco con mejora del borde, y es un complemento útil si los hallazgos ecográficos no son definitivos. La sialografía por resonancia magnética proporciona el mejor detalle de las anomalías ductales dentro de la glándula parótida y es superior a la sialografía convencional; a menudo se utiliza junto con la resonancia magnética para evaluar las enfermedades ductales y parenquimatosas de la glándula parótida [12 ]. La sialografía de rayos X no se puede utilizar durante la infección aguda y requiere la inyección de material de contraste [ 10 ].

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico generalmente se realiza cuando los hallazgos clínicos característicos están presentes, como se discutió anteriormente.

Una amilasa sérica elevada en ausencia de pancreatitis respalda la sospecha clínica de afectación de la parótida. Cuando el drenaje purulento está presente en la abertura del conducto de Stensen, debe recogerse para tinción de Gram y cultivo. La tinción de Gram es particularmente útil para detectar estafilococos y Candida. Sin embargo, el cultivo obtenido intraoralmente debe interpretarse con precaución ya que los resultados pueden representar contaminación por la flora oral.

Se recomienda la aspiración con aguja guiada por ultrasonido de la glándula parótida inflamada por vía extraoral para obtener muestras para la evaluación microbiológica antes de la terapia antimicrobiana empírica. Las muestras deben cultivarse tanto para aerobios como para anaerobios, así como para hongos y micobacterias. La principal utilidad de los datos del cultivo es obtener pruebas de susceptibilidad de un organismo dominante para garantizar una cobertura antibacteriana adecuada.

TRATAMIENTO
El  tratamiento de la parotiditis supurativa incluye hidratación y antibióticos por vía intravenosa. Dado que la parotiditis supurativa puede extenderse potencialmente a los espacios faciales profundos de la cabeza y el cuello y puede ser potencialmente mortal, no se recomienda el tratamiento ambulatorio con antibióticos orales. La incisión quirúrgica y el drenaje deben implementarse si no hay respuesta clínica después de 48 horas de tratamiento con antibióticos intravenosos empíricos.

REGÍMENES ANTIBIÓTICOS INICIALES
Regímenes antimicrobianos empíricos iniciales se basan en los factores de microbiología y de acogida esperados y deben dirigirse a S. aureus (incluyendo S. aureus resistente a la meticilina [SAMR]) y aerobios y anaerobios orales mixtas. Agregamos cobertura para Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con hospitalización reciente o que están inmunocomprometidos. El espectro del régimen antimicrobiano debe reducirse una vez que los datos microbiológicos estén disponibles.

Las dosis de antibióticos recomendadas a continuación están destinadas a pacientes con función renal normal; la dosificación de algunos de estos agentes debe reducirse en pacientes con disfunción renal.

HUÉSPEDES INMUNOCOMPETENTES
  • Nafcilina (1.5 g IV cada cuatro horas) u otra penicilina antiestafilocócica o una cefalosporina de primera generación, además de
  • Metronidazol (500 mg IV cada seis u ocho horas) o clindamicina (600 mg IV cada seis u ocho horas)


La vancomicina (15 a 20 mg / kg IV cada 12 horas) o linezolid (600 mg por vía oral o IV cada 12 horas) debe sustituirse por nafcilina en el huésped inmunocompetente con factores de riesgo de infección por S. aureus resistente a la meticilina (SAMR). Los factores de riesgo para SAMR incluyen antecedentes de uso de drogas intravenosas, enfermedades comórbidas (p. Ej., Diabetes mellitus) o residir en una comunidad u hospital donde hay una incidencia importante de SAMR.

HUÉSPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS  

  • Vancomicina (15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas, sin exceder 2 g por dosis) o linezolid (600 mg por vía oral o IV cada 12 horas) más uno de los siguientes regímenes:




  • Cefepime (2 g IV cada 12 horas) más metronidazol (500 mg IV cada seis u ocho horas) o
  • Imipenem (500 mg IV cada seis horas) o
  • Meropenem (1 g IV cada ocho horas) o
  • Piperacilina-tazobactam (4.5 g IV cada seis horas)


REGÍMENES DE ROTACIÓN A LA VÍA ORAL 
La terapia en descenso a un régimen oral pueden ser consideradas una vez que el paciente ha mejorado y manejo quirúrgico se considera innecesario. La elección de un régimen antimicrobiano oral para la terapia de reducción debería idealmente guiarse por los datos de cultivo y susceptibilidad. Una combinación de clindamicina (450 mg por vía oral tres veces al día) más ciprofloxacina (500 o 750 mg por vía oral dos veces al día) se puede usar para cubrir aerobios orales (incluidas Enterobacteriaceae spp), P. aeruginosa , muchas cepas de S. aureus y anaerobios; la dosis más alta de ciprofloxacina se debe usar cuando se sospecha P. aeruginosa . Un régimen alternativo que nono tener actividad anti-Pseudomonas es amoxicilina-clavulánico (875 mg por vía oral dos veces al día) con o sin linezolid (600 mg por vía oral dos veces al día); linezolid debe incluirse si se sospecha SAMR. Otro régimen posible es linezolid más moxifloxacino (400 mg por vía oral una vez al día), que proporciona actividad contra aerobios orales (incluidas Enterobacteriaceae spp), S. aureus y anaerobios, pero no tiene buena actividad contra P. aeruginosa . La elección del régimen en función del estado inmunitario del paciente se describe en la tabla.

DURACIÓN
La duración de la terapia depende del estado inmunológico del huésped, la gravedad y el grado de infección y la respuesta a la terapia. Para pacientes con parotiditis supurativa no complicada, es razonable una duración total de 10 a 14 días.

COMPLICACIONES 
La  progresión de la infección puede provocar hinchazón masiva del cuello, obstrucción respiratoria, septicemia y osteomielitis del hueso facial adyacente. Dado que el espacio parotídeo colinda con el espacio parafaríngeo, la parotiditis supurativa es una fuente importante de infección del espacio parafaríngeo con potencial evolución a la tromboflebitis séptica yugular (síndrome de Lemierre) [ 2 ]. Otra posible complicación es la parálisis del nervio facial, que es relativamente poco frecuente [ 1 ] ( figura 2 ).




Figura 2

En raras ocasiones, una fístula puede ocurrir como una complicación de la parotiditis supurativa aguda [ 13].] La sialografía de TC y la fistulografía se pueden realizar para evaluar la extensión de la fístula y excluir la posibilidad de una malignidad subyacente. Una fistulectomía puede ser necesaria para el tratamiento definitivo. (Consulte "Descripción general de la osteomielitis en adultos" y "Infecciones profundas en el espacio del cuello", sección sobre "Infecciones espaciales parafaríngeas" ).

La exploración y el drenaje quirúrgicos pueden ser necesarios tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Si no se encuentra un proceso infeccioso, debe realizarse una búsqueda de causas no infecciosas de hinchazón de la parótida (p. Ej., Malignidad o enfermedades vasculares de colágeno). En raras ocasiones, puede producirse una infección recurrente de la glándula parótida, especialmente en pacientes con enfermedades comórbidas, como la diabetes mellitus. En tales pacientes, se puede considerar una parotidectomía.

CAUSAS NO SUPURADAS:
Una variedad de organismos puede causar parotiditis. Las paperas son el virus clásico que causa parotiditis, pero otros virus que se han asociado con la parotiditis incluyen virus de la influenza, virus Coxsackie, virus de Epstein-Barr, virus de la coriomeningitis linfocítica, virus parainfluenza, virus del herpes simple y citomegalovirus [ 10 ]. En pacientes infectados por VIH, se ha observado hinchazón bilateral de la parótida con lesiones quísticas y puede deberse a una sialoadenitis asociada al VIH o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune tras el inicio de la terapia antirretroviral [ 14,15 ]. La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) también se ha asociado con anomalías de la parótida, como la sialoadenitis linfocítica y el síndrome de Sjogren [ 16].].

La parotiditis viral se puede distinguir de la parotiditis supurativa por un período prodrómico, seguido de una inflamación aguda de la glándula afectada, que puede durar de 5 a 10 días y con frecuencia es bilateral. La parotiditis viral no causa una secreción purulenta del conducto de Stensen [ 10 ]. La evaluación serológica puede establecer el diagnóstico.

Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas, como M. avium intracellulare , rara vez se han asociado con parotiditis [ 17 ].

Las causas no infecciosas de la inflamación parotídea incluyen enfermedades vasculares del colágeno, fibrosis quística, alcoholismo, diabetes mellitus, gota, uremia, sarcoidosis, síndromes de displasia ectodérmica, disautonomía familiar, sialolitiasis, tumores benignos y malignos y trastornos relacionados con los medicamentos [ 10 ]. La hinchazón parótida bilateral tiene un amplio diagnóstico diferencial e incluye afecciones asociadas con sialadenosis, causas infecciosas y neoplasia [ 18 ].



Fuente UpToDate 2018

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