miércoles, 29 de marzo de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Trastornos del Metabolismo del Calcio. Una síntesis.

El calcio es vital para la regulación de una amplia gama de procesos fisiológicos humanos, incluida la división celular, la adhesión celular, la integridad de la membrana plasmática, la secreción de proteínas y hormonas, la contracción muscular, la excitabilidad neuronal, el metabolismo del glucógeno, la agregación plaquetaria y la coagulación sanguínea. Dada esta lista, no sorprende que los niveles de calcio estén muy estrictamente regulados.

El cuerpo humano contiene alrededor de 1000 g de calcio, de los cuales >99% reside en el esqueleto. Esto deja <1% del calcio corporal total en la fase soluble, dividido entre los compartimentos líquidos intracelular y extracelular. La concentración de calcio extracelular es aproximadamente 10 000 veces mayor que la concentración de calcio intracelular, pero ambos son fundamentales para el correcto funcionamiento de los procesos fisiológicos. Del calcio extracelular, el 50% está unido (40% a albúmina; 10% a citrato, fosfato y otros iones), mientras que el otro 50% está libre o ionizado. Solo el calcio ionizado es biológicamente activo y solo esta fracción está regulada hormonalmente. Para ajustar el nivel de calcio para las elevaciones de las proteínas plasmáticas, el calcio sérico total debe reducirse en 0,8 mg/dL por cada 1 g/dL de albúmina por encima del rango normal.

La exquisita regulación del calcio ionizado es verdaderamente notable, dado el suministro siempre cambiante de calcio de la dieta frente a las demandas constantes de calcio por parte de varios tejidos en todo el cuerpo. Dada la complejidad del sistema, no sorprende que se necesiten cuatro órganos diferentes y al menos dos hormonas diferentes para mantener la homeostasis del calcio alrededor de un punto de ajuste deseado. Los cuatro órganos clave son las paratiroides, el intestino, los riñones y el esqueleto, mientras que las hormonas reguladoras más críticas son la hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D. El magnesio y el fósforo, así como la calcitonina y el factor de crecimiento de fibroblastos 23, contribuyen a la homeostasis mineral.

Cuando el calcio sérico aumenta entre un 2 % y un 3 % por encima del punto de ajuste determinado genéticamente, los mecanismos homeostáticos se activan rápidamente para que el nivel vuelva a la normalidad. En primer lugar, en las glándulas paratiroides, el exceso de calcio actúa a través de innumerables receptores sensores de calcio (CaSR) para detener inmediatamente la secreción de PTH. Los CaSR son receptores transmembrana acoplados a proteína G que son sumamente sensibles a los cambios en la concentración de calcio ionizado (fig. 51.1).

 

Figura 51.1.

 La reducción de la PTH disminuye la resorción de calcio del hueso, aumenta la excreción renal de calcio en el túbulo distal y reduce la síntesis renal de calcitriol (1,25dihidroxivitamina D), lo que disminuye la absorción intestinal de calcio. La activación del CaSR en los riñones por el exceso de calcio ionizado también inhibe directamente la reabsorción tubular de calcio e inhibe la capacidad de concentración urinaria en el túbulo colector distal. En la mayoría de los casos, la reabsorción ósea reducida, combinada con una absorción de calcio gastrointestinal reducida y una mayor excreción renal de calcio, restaura el calcio sérico a la normalidad. Tenga en cuenta que debido a que los riñones filtran 10,000 mg de calcio por día, cualquier cosa que deteriore la función renal afectará en gran medida la capacidad del cuerpo para regular las cargas de calcio. En la situación inversa, cuando el calcio sérico desciende entre un 2 y un 3 % por debajo del punto de referencia deseado, se produce la cascada opuesta (fig. 51.2): una caída del calcio ionizado estimula la liberación de PTH de las paratiroides; una PTH más alta aumenta el flujo de calcio desde los huesos, disminuye la excreción renal de calcio en el túbulo distal y estimula la síntesis y secreción de calcitriol, mejorando la absorción de calcio desde el intestino. Se restablece la homeostasis.

 


Figura 51.2.

 

LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES Y LA HORMONA PARATIROIDES

Las cuatro glándulas paratiroides derivan de las bolsas branquiales tercera y cuarta y residen adyacentes a la glándula tiroides en el cuello. Son muy pequeñas, cada una pesa sólo alrededor de 40 g. La célula epitelial predominante en las glándulas paratiroides se denomina célula principal, que tiene un citoplasma claro y es distinta de la célula oxífila más grande, que tiene un citoplasma granular eosinofílico. Ambos tipos de células contienen PTH.

Las células paratiroideas “perciben” el nivel de calcio ionizado por medio de los CaSR que se expresan en la superficie de las células. La relación entre la concentración de calcio ionizado extracelular y la PTH es una curva sigmoidea pronunciada en la que pequeños cambios en el calcio ionizado producen cambios marcados en la PTH (fig. 51.3).

 


Figura 51.3.

 El efecto inicial de una disminución del calcio ionizado extracelular es estimular la secreción de PTH preformada mediante exocitosis de los gránulos de almacenamiento en las células paratiroideas. Curiosamente, la mayoría de las células del cuerpo requieren calcio para estimular el proceso de exocitosis. Entonces, ¿cómo pueden las células paratiroideas liberar PTH por exocitosis en un ambiente de deficiencia de calcio? Parece que este papel fundamental lo desempeña el magnesio intracelular en las células paratiroideas. Esto explica por qué la deficiencia grave y prolongada de magnesio esencialmente paraliza la secreción de PTH, lo que induce un hipoparatiroidismo reversible. Curiosamente, la hipomagnesemia más moderada estimula la secreción de PTH, mientras que la hipermagnesemia la inhibe, de manera similar a los efectos de la hipocalcemia y la hipercalcemia.

Los cambios en el calcio sérico regulan tanto la secreción de PTH preformada como la síntesis de novo de PTH al nivel de la transcripción génica. La vitamina D también juega un papel en la regulación del gen de la PTH, ya que los niveles altos de calcitriol (1,25[OH]2) inhiben la transcripción del gen de la PTH. Esto permite utilizar calcitriol o análogos de la vitamina D en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario (HPT) en pacientes con insuficiencia renal.

 

HIPERCALCEMIA

El diagnóstico diferencial de la hipercalcemia se muestra en el cuadro 51.1. La primera pregunta que debe hacerse en cualquier caso de hipercalcemia es: ¿cuál es el nivel de PTH? Si la PTH es francamente alta o incluso inapropiadamente normal en el marco de la hipercalcemia, el diagnóstico es hiperparatiroidismo primario (HPPT).

 


Recuadro 51.1. Diagnóstico Diferencial de la Hipercalcemia.

Hay algunos otros diagnósticos que deben ser considerados. Estos incluyen el HPT terciario (por insuficiencia renal crónica) y el uso de litio o tiazidas, posibilidades que se eliminan fácilmente. Una cuarta posibilidad es la condición autosómica dominante muy rara conocida como hipercalcemia benigna familiar o hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH). Las personas con FHH tienen mutaciones inactivadoras del CaSR, lo que hace que el receptor sea menos sensible o resistente a la concentración sérica ambiental de calcio tanto en las paratiroides como en los riñones. En otras palabras, estos individuos requieren niveles más altos de calcio sérico para mantener la homeostasis normal del calcio. El sello distintivo de FHH es una excreción urinaria de calcio inapropiadamente baja que se puede calcular fácilmente usando una fórmula simple:

Fórmula: 


La orina CaCl/CrCl <0.01 es consistente con FHH. Estos pacientes no deben ser enviados para cirugía de paratiroides. Se pueden realizar pruebas genéticas para mutaciones del CaSR si el diagnóstico es incierto.

 

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

El hiperparatiroidismo primario (HPP),  representa del 80% al 90% de la hipercalcemia en individuos asintomáticos y es, con mucho, la causa más común de hipercalcemia en pacientes ambulatorios sanos. Es el tercer trastorno endocrino más común en los Estados Unidos y ocurre en 1 de cada 1000 personas. Las mujeres comprenden el 75% de los pacientes con HPP, y la edad promedio al momento del diagnóstico es de 55 años. La gran mayoría (80%) de los casos de HPP son causados por adenomas solitarios. Alrededor del 15% de los pacientes tendrán hiperplasia de cuatro glándulas y del 2% al 4% tendrán adenomas múltiples. La hiperplasia paratiroidea se encuentra con mayor frecuencia en tres síndromes hereditarios autosómicos dominantes: neoplasia endocrina múltiple (NEM) 1, NEM 2A y HPT familiar aislado. El carcinoma de paratiroides representa <0,5% de los casos. La detección genética de MEN1 debe realizarse en pacientes muy jóvenes con HPP (menores de 30 a 35 años de edad), aquellos con antecedentes personales o familiares positivos de otros tumores endocrinos (paratiroides, páncreas, hipófisis) o aquellos con adenomas paratiroideos atípicos o múltiples. a cualquier edad.

Los signos y síntomas clásicos del HPP se conocen como “piedras, huesos, gemidos abdominales y gemidos psíquicos” (por su traducción en inglés: “stones, bones, abdominal groans, and psychic moans). Estos se enumeran en el Cuadro 51.2.

 


Recuadro 51.2. Signos y Síntomas del Hiperparatiroidismo Primario.

Antes de la introducción del cribado químico multifásico, la mayoría de los pacientes con HPP presentaban manifestaciones renales (cálculos, nefrocalcinosis, insuficiencia renal) y/o la clásica enfermedad ósea, osteítis fibrosa quística. Ahora, hasta el 85 % de las personas con HPP son asintomáticas. Los cálculos renales ocurren en menos del 15% de los pacientes con HPP, mientras que el trastorno óseo más común, la osteoporosis, afecta principalmente los sitios esqueléticos ricos en hueso cortical (como el tercio distal del radio). Otras manifestaciones del HPP leve incluyen dispepsia, náuseas y estreñimiento ("gemidos abdominales"), así como fatiga, letargo, depresión y dificultad para concentrarse ("gemidos psíquicos"). También pueden ocurrir mialgias, debilidad muscular, condrocalcinosis, poliuria/polidipsia y nicturia. Las manifestaciones no clásicas del HPP, como la disfunción cardiovascular y neurológica, están bajo investigación activa en este momento.

Los hallazgos de laboratorio en HPP típicamente muestran calcio sérico elevado (corregido para albúmina sérica) con una PTH intacta en suero simultáneamente elevada. Sin embargo, muchos pacientes con HPP leve tienen niveles séricos de calcio que fluctúan dentro y fuera del rango normal. Del mismo modo, hasta el 50% de los niveles séricos de PTH pueden estar en el nivel medio o superior del rango normal, aunque estos niveles siguen siendo inapropiados en el contexto de la hipercalcemia. Incluso los niveles normales bajos de PTH pueden estar asociados con adenomas paratiroideos secretores de PTH. Los niveles séricos de fósforo tienden a estar por debajo de 3,5 mg/dl debido al efecto fosfatúrico de la PTH en los túbulos renales. Tenga en cuenta que la deficiencia concomitante de vitamina D es muy común en pacientes con HPP y, en algunos casos, puede enmascarar la hipercalcemia. Las pautas recientes recomiendan verificar los niveles de 25-hidroxivitamina D en todos los pacientes con HPP y corregir cualquier deficiencia para mantener los niveles por encima de 20 ng/mL.

En los últimos años, se ha reconocido una nueva categoría de HPT, conocida como HPT normocalcémico (HPTN). Los pacientes con PHPTN tienen niveles persistentemente normales de calcio sérico total e ionizado, pero niveles elevados de PTH intacta. El diagnóstico diferencial incluye deficiencia de vitamina D, malabsorción (p. ej., enfermedad celíaca oculta), enfermedad renal crónica, hipercalciuria y el uso de ciertos fármacos. Una vez que se han descartado todos estos, se confirma el diagnóstico de HPPN. La mayoría de estos pacientes se descubren durante un estudio de osteoporosis, mientras que algunos presentan cálculos renales o fracturas. Alrededor del 20 % se vuelven hipercalcémicos con el tiempo, y entre el 20 % y el 30 % necesitarán cirugía paratiroidea.

La paratiroidectomía sigue siendo el tratamiento definitivo para HPP. Para las personas con HPP leve y asintomático, un taller internacional de expertos de 2013 desarrolló pautas para la intervención quirúrgica (Cuadro 51.3).

 


Recuadro 51.3

Los pacientes que no cumplen ninguno de estos criterios (hasta el 50% en algunas series) pueden ser monitoreados con calcio sérico anual, creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada (TFG) y densidad mineral ósea (DMO) cada 1 a 2 años ( Recuadro 51.4).

 


Recuadro 51.4

Los estudios longitudinales de pacientes con HPP asintomático muestran una notable estabilidad bioquímica durante 10 a 15 años, aunque hasta el 25 % finalmente requiere cirugía. Después de la curación quirúrgica del HPP, hay mejoras dramáticas en la DMO y una reducción del 90% al 95% en la formación de cálculos renales en aquellos con nefrolitiasis previa. Ensayos clínicos recientes que aleatorizaron sujetos con HPP para paratiroidectomía u observación han encontrado mejoras en la densidad ósea en los grupos quirúrgicos pero efectos variables en la calidad de vida y los síntomas.

Para los pacientes no quirúrgicos, el tratamiento médico incluye una ingesta moderada de calcio de 1000 mg/d (pero más baja en aquellos con calcitriol alto o niveles altos de calcio en orina), corrección de la deficiencia de vitamina D, buena hidratación y, en casos seleccionados, terapia antirresortiva con bisfosfonatos u otros agentes antirresortivos. El cinacalcet, es un calcimimético aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el HPT primario y secundario y el cáncer de paratiroides, pero en ensayos recientes ha controlado con éxito la hipercalcemia en pacientes con HPP durante un máximo de 3 a 5 años. Desafortunadamente, cinacalcet no mejoró la densidad ósea en pacientes con HPP a pesar de que el calcio sérico se normalizó y los niveles de PTH se redujeron.

 

HIPERCALCEMIA NO MEDIADA POR HORMONA PARATIROIDEA

Las etiologías de la hipercalcemia no mediada por PTH se pueden dividir en tres categorías amplias: de absorción, de reabsorción o mixta. La hipercalcemia por absorción, por exceso de calcio, se caracteriza por una mayor absorción de calcio en el intestino. El mejor ejemplo de esto es la ingestión excesiva de carbonato de calcio que conduce al síndrome lácteo-alcalino. Los trastornos mixtos con hipercalcemia tanto de absorción como de reabsorción incluyen hipercalcemia mediada por vitamina D, como intoxicación por vitamina D exógena o producción excesiva de 1,25dihidroxivitamina D a partir de macrófagos activados en enfermedades granulomatosas (p. ej., sarcoidosis) o ciertos linfomas. La hipercalcemia de reabsorción ocurre siempre que la reabsorción ósea osteoclástica excesiva es el mecanismo principal que subyace a la hipercalcemia. Aunque varios trastornos benignos pueden estar asociados con hipercalcemia de reabsorción no mediada por PTH (incluidos hipertiroidismo, inmovilización, enfermedad de Paget, intoxicación por vitamina A), la mayoría de los casos son causados por tumores malignos. Los mecanismos de la hipercalcemia maligna incluyen la liberación local de citocinas activadoras de osteoclastos en el hueso (mieloma múltiple), la destrucción osteolítica del hueso por metástasis (cáncer de mama) o la reabsorción esquelética mediada por el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) de tumores distantes (carcinomas de células renales y escamosas más comúnmente).

Entre los pacientes hospitalizados con hipercalcemia sintomática, el 45 % tiene neoplasias malignas, el 25 % tiene HPP y el 10 % tiene insuficiencia renal. Recuerde que el HPP y las neoplasias malignas pueden coexistir en el mismo paciente. Además, hay varias causas raras de hipercalcemia reportadas en la literatura.

Los síntomas de la hipercalcemia dependen de la gravedad de la elevación del calcio, así como de la rapidez de la elevación. En general, los aumentos rápidos de calcio causan más síntomas que los aumentos más lentos y graduales. Los pacientes con hipercalcemia no mediada por PTH tienden a tener síntomas más graves que afectan el sistema nervioso central (letargo, psicosis, estupor y coma), cardiovascular (bradicardia, asistolia y acortamiento del intervalo QT) y gastrointestinal (anorexia, náuseas, vómitos y estreñimiento), pero el HPP acelerado también puede causar sintomatología grave, particularmente en un contexto de insuficiencia renal. Cuando los niveles de calcio corregidos en suero alcanzan los 14 mg/dl o más, los pacientes suelen presentar bastantes síntomas.

El estudio del paciente sintomático con hipercalcemia requiere una anamnesis y un examen físico muy cuidadosos, seguidos de pruebas de laboratorio juiciosas (tabla 51.1).



Tabla 51.1 Estudio de pacientes con Hipercalcemia no mediada por PTH.


Las pruebas de laboratorio útiles incluyen biometría hemática completa de rutina, fósforo, magnesio, PTH intacta, 25-hidroxivitamina D (la prueba clave en la intoxicación por vitamina D), 1,25-dihidroxivitamina D (la prueba clave en enfermedades granulomatosas y algunos linfomas), y electroforesis de proteínas séricas  y electroforesis de proteínas en orina (electroforesis de proteínas en orina; mieloma múltiple). La PTHrP sérica rara vez se necesita para hacer el diagnóstico de hipercalcemia humoral de malignidad, pero puede ser confirmatoria en los casos en que el tumor primario es esquivo. Se debe solicitar vitamina A y cortisol sérico si está clínicamente indicado. Otras pruebas útiles pueden ser radiografías de tórax, gammagrafía ósea, mamografía, tomografías computarizadas de tórax/abdomen/pelvis y biopsia de ganglios linfáticos o tejido.

El manejo de la hipercalcemia sintomática y severa, independientemente de la causa, comienza con una hidratación vigorosa y la restauración de la tasa de filtración glomerular a la normalidad, si es posible (Cuadro 51.5).

 


Recuadro 51.5. Manejo de la Hipercalcemia Aguda. 

Esto mejora la eliminación renal de calcio y reduce sustancialmente el calcio sérico. Los diuréticos del asa deben usarse para aumentar la excreción renal de calcio solo después de que se haya restablecido la euvolemia si hay evidencia de insuficiencia cardíaca o sobrecarga de volumen. En el síndrome de lácteo alcalina, la hidratación adecuada y el cese de la fuente de calcio revierten por completo la hipercalcemia. Sin embargo, en la mayoría de las otras condiciones, la terapia antirresortiva es necesaria para lograr y mantener la normocalcemia. Los bisfosfonatos intravenosos reducen rápidamente la hipercalcemia mixta y de reabsorción en el paciente bien hidratado al provocar la apoptosis de los osteoclastos activados. Tanto el pamidronato como el ácido zoledrónico pueden reducir el calcio sérico al rango normal en unos pocos días. Los efectos secundarios adversos de los bisfosfonatos intravenosos incluyen reacciones de fase aguda, insuficiencia renal e hipocalcemia. La terapia frecuente con bisfosfonatos intravenosos en dosis altas para enfermedades malignas puede provocar osteonecrosis de la mandíbula. Una opción más nueva es denosumab, el anticuerpo monoclonal humano que se dirige al ligando RANK, una citoquina responsable de la resorción ósea osteoclástica. Cuando se administra a una dosis de 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas, el denosumab está aprobado por la FDA para la prevención y el tratamiento de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con tumores sólidos metastásicos. Ofrece ciertas ventajas sobre los bisfosfonatos intravenosos, incluida una excelente tolerabilidad, una administración más fácil y ausencia de toxicidad renal. Se puede producir hipocalcemia profunda cuando se administra denosumab a pacientes con insuficiencia renal grave. En raras ocasiones, se ha informado osteonecrosis de la mandíbula con el fármaco. Finalmente, en pacientes con hipercalcemia por mieloma múltiple, linfoma, sarcoidosis o intoxicación por vitamina A o D, los glucocorticoides son tratamientos extremadamente efectivos. El éxito en el tratamiento de la hipercalcemia no mediada por PTH depende en última instancia del tratamiento del trastorno subyacente (Stewart, 2005).

 

HIPOCALCEMIA

Los trastornos hipocalcémicos pueden deberse a varias anomalías del sistema regulador del calcio: deficiencia de PTH, respuesta anormal a la PTH, trastornos de la vitamina D o formación de complejos o depósito de calcio (cuadro 51.6).


Recuadro 51.6. Diagnóstico Diferencial de la Hipocalcemia.


Los raros trastornos hereditarios de la resistencia a la vitamina D (raquitismo dependiente de vitamina D y resistente a la vitamina D) no se discutirán aquí. Tenga en cuenta que la hipoalbuminemia da como resultado un calcio sérico total bajo debido a una reducción en la fracción de calcio unida a proteínas; sin embargo, el calcio ionizado permanece normal.

La hipocalcemia puede presentarse dramáticamente con síntomas de entumecimiento perioral, parestesias, espasmo carpopedal, convulsiones o tetania, o puede ser relativamente asintomática. La mayoría de los síntomas son causados por un aumento de la excitabilidad neuromuscular. La manifestación muscular clásica de la hipocalcemia es el espasmo carpopedal, una contracción muscular involuntaria dolorosa de las manos en la que hay aducción del pulgar, flexión de las articulaciones metacarpofalángicas, extensión de las articulaciones interfalángicas y flexión de las muñecas (fig. 51.4).


 

Fig. 51.4 Espasmo del carpo en hipocalcemia.

 

La tetania también puede presentarse como laringoespasmo, que puede ser fatal. La tetania latente puede descubrirse mediante la prueba del signo de Chvostek (golpes en el nervio facial para producir la contracción de los músculos faciales ipsilaterales) y el signo de Trousseau (inflar un manguito de presión arterial a 20 mm Hg por encima de la presión sistólica para provocar espasmo carpiano ipsolateral). Tenga en cuenta que el 25% de las personas normales pueden tener un signo de Chvostek leve. Además de la tetania, otras manifestaciones graves de hipocalcemia pueden incluir convulsiones y prolongación del intervalo QT en las pruebas de electrocardiograma (debido al retraso en la repolarización), lo que provoca arritmias graves e insuficiencia cardíaca congestiva.

 

HIPOPARATIROIDISMO

Los síndromes de hipocalcemia asociados con niveles bajos de PTH incluyen hipoparatiroidismo posquirúrgico, “síndrome del hueso hambriento” después de cirugía paratiroidea, hipomagnesemia, enfermedad crítica, destrucción autoinmune o infiltrativa de las glándulas paratiroides, así como trastornos hereditarios que incluyen hipocalcemia autosómica dominante. En este trastorno, el otro lado de FHH, las mutaciones activadoras de CaSR dan como resultado una mayor sensibilidad al calcio y un punto de ajuste más bajo para Ca y PTH.

El hipoparatiroidismo quirúrgico es la causa más común de deficiencia de PTH. Es el resultado de la extirpación o destrucción de las glándulas paratiroides durante la cirugía por cáncer de cabeza o cuello, tiroidectomía total o paratiroidectomía. Los estudios de laboratorio muestran hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH indetectable o inapropiadamente baja. Otras causas de hipoparatiroidismo como la destrucción autoinmune de las glándulas paratiroides y los trastornos hereditarios (hipoparatiroidismo familiar, síndrome de DiGeorge) son mucho menos comunes.

La destrucción infiltrativa de las paratiroides por hierro (talasemia), cobre (enfermedad de Wilson), enfermedad metastásica o infecciones también es inusual.

Una causa importante y reversible de hipoparatiroidismo es la deficiencia grave y crónica de magnesio que paraliza la secreción de PTH de las vesículas en las glándulas paratiroides, al tiempo que mitiga las acciones periféricas de la PTH. La hipocalcemia responde rápidamente a la administración de magnesio.

 

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

Esta categoría incluye dos trastornos hereditarios raros de resistencia de órganos diana a la PTH, denominados pseudohipoparatiroidismo (PHP) 1A y PHP 1B. Desde el punto de vista bioquímico, los síndromes se presentan exactamente como el hipoparatiroidismo con hipocalcemia e hiperfosfatemia, pero la PTH está elevada en lugar de ser indetectable. PHP 1A está asociado con un fenotipo clásico conocido como osteodistrofia hereditaria de Albright en la que los pacientes son bajos, tienen caras redondas, cuellos cortos, retraso mental y acortamiento del cuarto y/o quinto metacarpianos. Los pacientes con PHP 1B no tienen fenotipo somático y, por lo demás, parecen normales. Las mutaciones genéticas y la herencia de ambos síndromes ahora se han dilucidado por completo.

 

DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Los pacientes con hipocalcemia causada por deficiencia de vitamina D tienen niveles elevados de PTH (el llamado HPT secundario). Las causas más comunes de deficiencia de vitamina D se muestran en el Cuadro 51.7.

 


Recuadro 51.7. Causas de Deficiencia de Vitamina D.

Tenga en cuenta que la hipocalcemia rara vez ocurre por la depleción de 25-hidroxivitamina D sola, incluso cuando los niveles son indetectables, debido a la capacidad de los niveles altos de PTH para movilizar el calcio del hueso.

 

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Una de las causas más importantes del HPT secundario es la enfermedad renal crónica (ERC). Los pacientes en diálisis a menudo tienen niveles extremadamente elevados de PTH y fragmentos de PTH (no todos son bioactivos) causados por la disminución de los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D y aumentos en el fosfato sérico asociado con insuficiencia renal progresiva. El metabolismo mineral desordenado asociado con la ERC puede resultar en osteodistrofia renal, calcificaciones vasculares y de tejidos blandos, enfermedad cardiovascular y alta mortalidad cardiovascular. En el pasado, los únicos tratamientos disponibles para el HPT secundario resultante de la ERC eran grandes dosis de calcio para que sirvieran como aglutinantes de fosfato, así como esteroles de vitamina D para reducir la PTH. Estas intervenciones a menudo agravaron el metabolismo mineral anormal al aumentar el producto calcio × fosfato y empeorar la calcificación vascular y ectópica. El calcimimético cinacalcet ha ofrecido una atractiva alternativa al tratamiento tradicional del HPT secundario en la ERC. Al imitar el calcio en el CaSR, cinacalcet reduce la PTH sin aumentar el calcio sérico, el fosfato o el producto calcio x fosfato. Ha mejorado mucho la homeostasis del fosfato de calcio en pacientes en diálisis.

 

MISCELÁNEAS

Varios otros trastornos pueden provocar hipocalcemia, incluida la hiperfosfatemia por rabdomiolisis o síndrome de lisis tumoral, malabsorción de calcio por enfermedad celíaca u otros estados de malabsorción, transfusiones con sangre citratada, metástasis esqueléticas osteoblásticas diseminadas y pancreatitis aguda, entre otros. La alcalosis respiratoria aguda por hiperventilación puede causar hipocalcemia reversible sintomática causada por un cambio de calcio ionizado en albúmina dentro del entorno alcalótico.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hipocalcemia depende de la causa, la gravedad y el grado de sintomatología, pero generalmente incluye suplementos de calcio y vitamina D. La hipocalcemia aguda asociada con tetania o tetania incipiente es una emergencia médica y requiere la administración intravenosa inmediata de calcio (Cuadro 51.8).

 


Recuadro 51.8. Manejo de la Hipocalcemia.

Se pueden administrar de dos a tres ampollas de gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental por ampolla de 10 ml) por vía intravenosa durante varios minutos, seguidas de una infusión de 10 ampollas en 1 L de líquidos intravenosos durante 24 horas. Simultáneamente, el paciente debe iniciar calcitriol (vitamina D activada) y calcio oral. Para la hipocalcemia crónica causada por hipoparatiroidismo, el objetivo es mantener el calcio sérico en el rango de 8,5 a 9 mg/dL, lo suficientemente alto para prevenir los síntomas pero lo suficientemente bajo para evitar la hipercalciuria. Es deseable el control periódico de la excreción de calcio en orina de 24 horas para detectar hipercalciuria. El tratamiento con diuréticos tiazídicos puede ayudar a reducir la excreción urinaria de calcio. El objetivo es mantener los niveles de calcio en orina de 24 horas por debajo de 4 mg/kg/día. Deben administrarse al menos 1,5 a 3 g de calcio elemental oral diariamente en dosis divididas junto con vitamina D activada (calcitriol). Se pueden usar grandes dosis de ergocalciferol (vitamina D2) o colecalciferol (vitamina D3) en lugar de calcitriol, pero pueden acumularse y causar intoxicación por vitamina D.

En 2015, la FDA aprobó la PTH humana recombinante (1-84) para el tratamiento de pacientes con hipocalcemia resultante de hipoparatiroidismo permanente. El fármaco se administra como inyección subcutánea todos los días y permite a los pacientes lograr un mejor control de la calcemia con dosis más bajas de calcio y vitamina D. Sin embargo, la rhPTH (1-84) es bastante costosa y viene con una advertencia sobre osteosarcoma en ratas. Es útil para pacientes con hipoparatiroidismo que no pueden lograr un control razonable de su síndrome de deficiencia con terapias sin PTH.

 

 

Fuente: "The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine". (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

sábado, 25 de marzo de 2023

Casos clínicos: mujer de 30 años con erupción facial.

 

Un colega envía esta imagen con el siguiente texto para ser discutido en el Rincón:

Una paciente de 30 años vino a la consulta hoy quejándose de una nueva aparición de esta erupción. No hay nuevos productos o alimentos utilizados. Afirma que la erupción comenzó con el aspecto de piel seca y luego comenzó a extenderse. No se queja de dolor, pero informa prurito.

Se queja de fatiga, dolor articular intermitente, incapacidad para concentrarse, ansiedad e hipotensión. Labs para este pt volvió con algunas cosas interesantes. No estoy seguro de que esté relacionado o no. Dos meses antes, la paciente recibió 50 000 unidades de vitamina D por semana para un nivel en sangre de 18. Este mes, sus laboratorios mostraron lo siguiente: Vitamina D: 53 Calcio: 8,5 PTH: 121 Calcio ionizado: 8,8 FAL: 108 (por debajo de 131 en enero) FR: no detectado Parece como si la paciente tuviera un nivel levemente elevado de anticuerpos antifosfolípidos IgM en el pasado, pero hoy en día es normal. También tenía un Antifosfatidilserina IgM: 33. Esto no se volvió a analizar.

 



 

 

Opinión: La erupción consiste en pápulas, papulovesículas, y probablemente papulopústulas agrupadas en localización perioral.  La piel donde asientan las lesiones es eritematosa. Como dato interesante, respetan el borde bermellón de los labios (como se ve en la infección por HSV), y no existen comedones (como se ve en acné vulgar). No hay escamas ni elementos que sugieran dermatitis seborreica, la cual raramente afecta la región perioral. Hubiese sido interesante ver una imagen facial obtenida de frente para ver si existe compromiso contralateral  o en alguna otra localización facial que sugieran rosácea, evaluar simetría etcétera. Mi primera impresión es dermatitis perioral. No estoy convencido que los síntomas generales de la paciente, estén relacionados con este proceso. Tampoco veo relación con el uso de vitamina D ya que no recibió dosis muy elevadas, y tampoco están descriptas lesiones de este tipo, en la intoxicación por vit D. Los valores de PTH (no se indica en qué unidades está medida), parecen elevados si es que están medidos en pg/ml, lo cual en presencia de tendencia a la hipocalcemia (o mejor dicho, calcemia en el extremo inferior de la normalidad), sugieren hiperparatiroidismo secundario. Sería importante descartar entonces, causas de hiperparatiroidismo secundario como son la insuficiencia renal, la malabsorción, especialmente esta última dado sus niveles bajos de Vitamina D en el pasado reciente.

La causa de la dermatitis perioral no se conoce, pero los pacientes parecen tener una base de atopía, sobre la cual, algunos han culpado al uso de corticoides tópicos, sobre todo los de alta potencia para el tratamiento de atopía. También el flúor de la pasta dental, humectantes para la piel, algunos cosméticos son factores que se han planteado como causa de este trastorno

  Además de los corticosteroides tópicos, se han propuesto varios otros factores como posibles contribuyentes al POD, que incluyen pasta dental fluorada, humectantes para la piel y productos cosméticos, alteraciones hormonales, uso de anticonceptivos orales, han sido propuestos como factores causales o al menos contribuyentes al problema. También el aumento masivo global de uso de mascarillas faciales con motivo de la pandemia de coronavirus, ha sido motivo de publicaciones, asociado a aumento de la incidencia de dermatitis perioral, probablemente debidos a cambios en el microbioma local de la piel bajo oclusión.

El manejo de la dermatitis perioral, además de suspender los corticoides tópicos si es que estaban siendo utilizados, irritantes tópicos, cosméticos etcétera. En una palabra suspender cualquier sustancia en la zona. Además, los inhibidores tópicos de la calcineurina (como pimecrolimus ), y los antibióticos tópicos (metronidazol), son los principales modos de tratamiento inicial. En formas más severas o si no hay respuesta, se pueden administrar antibióticos del tipo de las tetraciclinas (por ejemplo doxiciclina o minociclina orales), durante 8 semanas.

viernes, 24 de marzo de 2023

Varón de 20 años con dificultad respiratoria y proteinuria.

Un hombre de 20 años con trastorno bipolar fue trasladado a este hospital por hemoptisis e hipoxemia.

 

Once meses antes de la presentación actual, el paciente recibió un diagnóstico de trastorno bipolar. Seis semanas antes de la presentación actual, lo llevaron a otro hospital para evaluar sus pensamientos acelerados, hiperactividad generalizada y dificultad para dormir. Fue ingresado en un hospital psiquiátrico para recibir tratamiento. Durante el ingreso, el paciente se vio envuelto en un altercado y recibió un golpe en el lado izquierdo del tórax; posteriormente desarrolló dolor en esa zona. Cinco semanas antes de la presentación actual, el dolor torácico persistió y se desarrollaron náuseas, vómitos y disminución del apetito. El paciente fue transportado del hospital psiquiátrico al servicio de urgencias del otro hospital para su evaluación. Se obtuvieron estudios de imagen.

La tomografía computarizada (TC) de tórax ( Figura 1A ) reveló opacidades en vidrio esmerilado en el lóbulo inferior izquierdo.

 

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Una imagen de TC de tórax obtenida en el primer hospital 5 semanas antes de la presentación actual (Panel A) muestra opacidades en vidrio esmerilado en el lóbulo inferior izquierdo (flecha). Una radiografía de tórax obtenida en el segundo hospital 10 días antes de la presentación actual (Panel B) muestra una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural de tamaño moderado asociado (flecha).

 

Al paciente le dijeron que tenía una contusión pulmonar y fue transportado de regreso al hospital psiquiátrico. Se aumentaron las dosis de quetiapina y paliperidona. Cuatro semanas antes de la presentación actual, el paciente tenía urticaria y náuseas intermitentes; se administró una dosis única de metilprednisolona. Tres semanas antes de la presentación actual, el paciente fue dado de alta a su domicilio.

 

Diez días antes de la presentación actual, el dolor torácico continuaba, se desarrolló tos y las náuseas aumentaron en severidad. El paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de un segundo hospital. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La radiografía de tórax ( Figura 1B ) reveló una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural izquierdo.

 

Se inició un curso de doxiciclina para el tratamiento de una presunta neumonía y el paciente fue dado de alta. Durante los siguientes 6 días, la tos y el dolor torácico remitieron. Cuatro días antes de la presentación actual, se completó el ciclo de doxiciclina. Durante los días siguientes, la tos aumentó en severidad y se volvió productiva con esputo amarillo con estrías de color rojo oscuro, y se desarrolló dificultad para respirar; las náuseas también aumentaron en severidad. Un día antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado nuevamente en el servicio de urgencias del segundo hospital.

 

En la evaluación, el paciente parecía enfermo y tenía dificultad para respirar. La temperatura temporal era de 37,5°C, la presión arterial de 99/50 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 127 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 31 por minuto y la saturación de oxígeno de 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El nivel de hemoglobina fue de 11,3 g por decilitro (rango de referencia, 14,0 a 18,0) y el nivel de albúmina de 1,3 g por decilitro (rango de referencia, 3,4 a 5,0). Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. La prueba de amplificación de ácido nucleico de un hisopo nasofaríngeo fue negativa para los virus de la influenza A y B, el virus sincitial respiratorio y el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de las pruebas de laboratorio. Se obtuvo sangre para cultivo y estudios de imagen adicionales.

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La angiografía por tomografía computarizada del tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló émbolos de las arterias pulmonares derecha e izquierda que se extendían en múltiples ramas segmentarias y subsegmentarias (Figura 2 ) . Había opacidades en forma de cuña sin realce en los lóbulos superior e inferior izquierdos, hallazgos compatibles con infarto. Había pequeños derrames pleurales que eran más grandes en el lado izquierdo que en el lado derecho.

 


Figura 2. Estudios de imágenes obtenidos en la presentación actual.

Una imagen coronal (Panel A) y una imagen axial (Panel B) de una angiografía por TC del tórax muestran grandes émbolos de las arterias pulmonares central derecha e izquierda (Paneles A y B, respectivamente; flechas) que se extienden a múltiples ramas segmentarias y subsegmentarias . Pequeños derrames pleurales están presentes en ambos pulmones. Una imagen axial adicional (Panel C) muestra un infarto en forma de cuña en el lóbulo inferior izquierdo (flecha); también se observó un infarto similar en el lóbulo superior izquierdo (no mostrado). Una imagen de perfusión (Panel D) muestra una perfusión heterogénea en ambos pulmones (punta de flecha) y una falta de perfusión asociada con los derrames pleurales bilaterales y con el infarto en el lóbulo inferior izquierdo (flecha).

 

 

Se inició tratamiento con enoxaparina, vancomicina y cefepima, y ​​se administraron líquidos por vía intravenosa. El paciente fue ingresado en el segundo hospital. El segundo día de hospitalización, la saturación de oxígeno disminuyó y se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal. Los hemocultivos no mostraron crecimiento. El paciente fue trasladado a este hospital para evaluación y tratamiento adicional.

 

En la admisión a este hospital, se obtuvo la historia adicional. El dolor torácico, la tos, la hemoptisis, la dificultad para respirar y las náuseas continuaron. El paciente refirió fatiga y pérdida de peso que había comenzado después del trauma en el tórax. También había notado una decoloración en los dedos asociada con los cambios de temperatura. No había dolor de cabeza, dolor abdominal o dolor en las articulaciones.

 

El paciente tenía antecedentes de asma, migrañas y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El trastorno bipolar había sido diagnosticado cuando fue hospitalizado por manía, pensamientos grandiosos y delirios paranoides. Los medicamentos incluían quetiapina, paliperidona y metilfenidato. Las sulfamidas y el valproato le habían causado sarpullido, náuseas y vómitos. El paciente había sido previamente sexualmente activo con parejas femeninas. Bebía alcohol en raras ocasiones y vapeaba marihuana con frecuencia; no fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Su madre, tía materna, tía paterna y tío paterno tenían depresión.

 

En el examen, la temperatura era de 38,6°C, la presión arterial de 89/40 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 121 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de un cánula nasal a razón de 2 litros por minuto. El pulmón derecho estaba claro a la auscultación, pero el pulmón izquierdo tenía sonidos disminuidos. No había dolor abdominal, hinchazón de las articulaciones o erupción cutánea. El paciente presentaba afectividad plana, apatía, pensamientos grandiosos, pobreza de habla y pensamiento, y retraso psicomotor. No hubo evidencia de paranoia o alucinaciones. El nivel de hemoglobina fue de 8,7 g por decilitro y el nivel de albúmina de 1,6 g por decilitro. El análisis de orina reveló 2+ sangre y 3+ proteína; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 20 años que recientemente había recibido un diagnóstico de trastorno bipolar fue evaluado por dolor en el pecho después de un traumatismo en la pared torácica. La TC de tórax reveló opacidades en vidrio esmerilado; este hallazgo es inespecífico, con posibles causas que incluyen procesos infecciosos, enfermedad pulmonar intersticial crónica y enfermedad alveolar aguda. Aunque el diagnóstico diferencial asociado con este hallazgo es amplio, el diagnóstico inicial de contusión pulmonar fue apropiado, dada la historia de trauma con pocos otros síntomas presentes.

 

Sin embargo, durante las siguientes semanas, desarrolló dificultad para respirar y tos con hemoptisis. La evolución de los síntomas respiratorios del paciente y los hallazgos de imagen posteriores, incluida la embolia pulmonar con infarto pulmonar, son más consistentes con una enfermedad sistémica. Además, se encontró que el paciente tenía hipoalbuminemia, proteinuria, hematuria microscópica y un sedimento urinario activo con glóbulos rojos y glóbulos blancos. Aunque la presencia de hipoalbuminemia puede sugerir la posibilidad de síndrome nefrótico, la ausencia de edema en el examen físico hace que el síndrome nefrótico sea menos probable. El sedimento urinario activo es sugestivo de glomerulonefritis.

 

Al desarrollar un diagnóstico diferencial para este paciente, supondré que los procesos patológicos en los pulmones y los riñones están relacionados. Por tanto, me centraré en las enfermedades que provocan glomerulonefritis y enfermedad pulmonar.

 

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Los pacientes con endocarditis infecciosa que afecta el lado derecho del corazón pueden tener émbolos pulmonares que se originaron en la válvula tricúspide. Además, los pacientes con endocarditis infecciosa pueden tener glomerulonefritis causada por inmunocomplejos circulantes. Este paciente tenía fiebre al presentarse en este hospital, lo que podría ser indicativo de infección. Sin embargo, no tenía ningún factor de riesgo específico de endocarditis infecciosa ni tenía un soplo cardíaco u otros hallazgos del examen asociados con esta afección. La ausencia de estos hallazgos y los hemocultivos negativos hacen poco probable el diagnóstico de endocarditis infecciosa en este caso.

 

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA

Este paciente tenía neumonía presunta y sus síntomas mejoraron con el uso de doxiciclina. ¿Podría explicarse su proceso renal por una glomerulonefritis posestreptocócica? El estreptococo del grupo A puede causar neumonía adquirida en la comunidad, pero no es una causa común, y la glomerulonefritis posestreptocócica es más probable que ocurra después de una faringitis o una infección de la piel o de los tejidos blandos por estreptococos del grupo A. La ausencia de un antecedente documentado de infección por estreptococos del grupo A hace poco probable el diagnóstico de glomerulonefritis posestreptocócica, al igual que la ausencia de lesión renal aguda.

 

NEFROPATÍA POR IGA O NEFRITIS POR PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

Los pacientes con nefropatía por IgA generalmente se presentan con hematuria y evidencia de una infección de las vías respiratorias altas anterior o concurrente. En este paciente, se observaron opacidades en vidrio esmerilado en la TC de tórax antes de su presentación con hematuria microscópica y tos subsiguiente. Sin embargo, no tenía rinitis, dolor de garganta o malestar general, que son síntomas típicos de infección de las vías respiratorias superiores. No hubo episodios previos de hematuria, y tales episodios podrían esperarse con nefropatía por IgA. Asimismo, no presentaba dolor articular ni abdominal, por lo que dicho dolor sería sugestivo de púrpura de Henoch-Schönlein. La progresión de sus síntomas respiratorios no sería característica ni de la nefropatía IgA ni de la púrpura de Henoch-Schönlein.

 

VASCULITIS ASOCIADA A ANCA

Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) incluyen granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), granulomatosis con poliangeítis (GPA) y poliangeítis microscópica (MPA). Los pacientes con EGPA, GPA o MPA pueden tener compromiso pulmonar y renal concurrente.

 

La EGPA típicamente progresa a través de tres etapas. La primera etapa involucra síntomas atópicos refractarios, que se acompañan de eosinofilia periférica en la segunda etapa, y la etapa final involucra una vasculitis sistémica que se anuncia con síntomas constitucionales. 1 Este paciente no tenía síntomas ni signos de asma concurrente, persistente o refractaria. No hubo síntomas nasales o sinusales o hallazgos que sugirieran neuropatía periférica, que a menudo se observan en pacientes con EGPA. Además, no había eosinofilia. Aunque los resultados de las pruebas de ANCA no están disponibles, es poco probable que EGPA explique su presentación.

 

El paciente tenía varios síntomas y signos compatibles con GPA y MPA, como tos, disnea y dolor torácico, así como proteinuria y hematuria. Además, los pacientes con vasculitis asociada a ANCA tienen una mayor incidencia de trombosis venosa profunda, lo que podría explicar su embolia pulmonar. 2 Sin embargo, GPA y MPA no estarían asociados con una función renal normal, y ambas condiciones generalmente se desarrollan en adultos mayores. GPA y MPA siguen siendo posibles diagnósticos; los resultados de las pruebas ANCA serían informativos.

 

ENFERMEDAD ANTI-GBM

La enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-GBM) también puede causar enfermedad pulmonar y renal. Los anticuerpos anti-GBM circulantes producen síntomas pulmonares solo después de que ocurre la ruptura del endotelio alveolar y se permite que los anticuerpos accedan a la membrana basal alveolar; a partir de entonces, la respuesta inflamatoria media el daño y la enfermedad. Es intrigante que los síntomas de este paciente comenzaron después de un traumatismo en la pared torácica, que podría haber causado una lesión en el endotelio alveolar. Los antecedentes de vapeo y un episodio reciente de neumonía también son factores de riesgo potenciales de lesión alveolar. La detección de proteínas, glóbulos rojos y glóbulos blancos en el análisis de orina podría ser consistente con la enfermedad anti-GBM, aunque es más probable que esta enfermedad se asocie con glomerulonefritis rápidamente progresiva con un curso fulminante que resulta en un rápido deterioro de la función renal. Sin embargo, en un estudio observacional en el que participaron pacientes con enfermedad anti-GBM, se produjo una afectación renal más leve en un porcentaje de pacientes superior al esperado.3 La enfermedad anti-GBM sigue siendo un posible diagnóstico, pero el nivel normal de creatinina disminuye la probabilidad de esta afección.

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica de causa desconocida. En este paciente, la presencia de hematuria microscópica y proteinuria en el contexto de síntomas multisistémicos justifica la consideración de SLE. Sus síntomas respiratorios en evolución serían consistentes con LES, que comúnmente resulta en enfermedad pulmonar. Su dolor torácico precoz y derrame pleural podrían ser manifestaciones de pleuritis y serositis, respectivamente. El LES se asocia con un mayor riesgo de infección, dada la leucopenia y la hipocomplementemia asociadas, lo que podría haber conferido una predisposición a la neumonía en este paciente. Finalmente, la embolia pulmonar extensa que se encontró al ingreso en este paciente sería consistente con la predilección por el tromboembolismo entre los pacientes con LES, especialmente aquellos con anticuerpos antifosfolípidos concomitantes.

 

El síndrome antifosfolípido puede ser un trastorno primario o puede ocurrir en asociación con enfermedades autoinmunes, como el LES. La característica distintiva es un estado protrombótico que produce tromboembolismo tanto arterial como venoso. La embolia pulmonar extensa del paciente suscita preocupación por tal hipercoagulabilidad. Además, tenía antecedentes de migrañas y posible fenómeno de Raynaud, ambos asociados con el síndrome antifosfolípido.

 

Otros aspectos de la presentación de este paciente también podrían atribuirse al LES. En la evaluación en este hospital, tenía síntomas sugestivos de psicosis, que podrían ser manifestaciones neuropsiquiátricas de LES, incluido el LES que afecta al sistema nervioso central (conocido como lupus del SNC). La fatiga y la pérdida de apetito también son síntomas comunes del LES. El recuento absoluto de linfocitos del paciente fue inferior a 1500 células por microlitro, un hallazgo compatible con la linfopenia, que a menudo se observa en el LES. En pacientes con SLE, la anemia a menudo se debe a hemólisis autoinmune; este paciente no tenía un nivel elevado de bilirrubina, pero una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) sería útil para descartar hemólisis.

 

Los criterios del American College of Rheumatology y los criterios de Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics (SLICC) pueden ayudar en el diagnóstico de LES. 4,5 En este paciente, sería útil obtener los niveles de uno o más de los siguientes marcadores inmunológicos: anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA), anticuerpos anti-Smith, anticuerpos antifosfolípidos , o complemento en suero. Los criterios SLICC requieren al menos una prueba positiva para un marcador inmunológico. En presencia de ANA o anticuerpos anti-dsDNA, la biopsia renal compatible con nefritis lúpica sería diagnóstica de LES, incluso en ausencia de otros criterios clínicos. 5En este paciente, la biopsia renal no solo proporcionaría una confirmación diagnóstica, sino que también informaría el pronóstico y guiaría la terapia.

 

El LES es el diagnóstico que probablemente explique los síntomas y hallazgos de este paciente. Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue la biopsia renal con tinción de inmunofluorescencia.

 

Diagnóstico presuntivo

Lupus eritematoso sistémico.

 

Pruebas de diagnóstico

Las pruebas fueron negativas para anticuerpos anti-GBM y ANCA. Las pruebas dieron positivo para anticoagulante lúpico, ANA (título, 1:320) y anticuerpos anti-dsDNA (título, 1:640), con un nivel bajo de C3 (74 mg por decilitro; rango de referencia, 81 a 157). La prueba de una muestra de orina aleatoria reveló 1,1 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina (valor de referencia, <0,2), y se observaron cilindros granulares en el examen microscópico del sedimento urinario. El diagnóstico más probable fue nefritis lúpica. Debido a que la proteinuria no estaba en el rango nefrótico (es decir, el nivel de proteína en orina era <3,5 g por día) 6 y el nivel de creatinina era normal, era poco probable que se tratara de una nefritis lúpica de clase III o IV muy activa. Se realizó biopsia renal percutánea.

 

Discusión patológica

El tejido de la biopsia central del riñón se dividió para microscopía óptica, tinción de inmunofluorescencia y microscopía electrónica. El microscopio óptico ( Figura 3A ) reveló hipercelularidad mesangial leve y expansión de la matriz mesangial, así como engrosamiento de la membrana basal glomerular sin duplicación. La tinción tricrómica de Masson reveló depósitos subepiteliales fusquinófilos a lo largo de la membrana basal glomerular. Se observaron gotitas de reabsorción de proteínas prominentes dentro de las células epiteliales tubulares. No se observó proliferación endocapilar, necrosis glomerular ni formación de medias lunas.

 

 


Figura 3. Muestra de biopsia renal.

El microscopio óptico con tinción de hematoxilina y eosina (Panel A) muestra hipercelularidad mesangial (punta de flecha) y engrosamiento de la membrana basal glomerular sin duplicación (flecha). La tinción de inmunofluorescencia para IgG, IgA, IgM, C3 y C1q (Paneles B a F, respectivamente) es positiva en el mesangio ya lo largo de la membrana basal glomerular. La microscopía electrónica (Panel G) muestra depósitos subepiteliales con "puntas" intermedias de la membrana basal glomerular (flechas).

 

La tinción de inmunofluorescencia directa ( Figura 3B a 3F ), realizada en una muestra de tejido congelado, fue positiva para IgG, IgA, IgM, C3 y C1q en el mesangio y a lo largo de la membrana basal glomerular en un patrón finamente granular. Este hallazgo se conoce como tinción de “casa completa”, debido a la tinción de tres inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y dos factores del complemento (C3 y C1q). La tinción para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda fue positiva con un patrón granular y una intensidad similar.

 

La microscopía electrónica de barrido ( Figura 3G ) reveló el borramiento del proceso del pie de podocitos segmentario. Abundantes depósitos amorfos estaban presentes en una distribución subepitelial difusa. Algunas "puntas" intermedias de la membrana basal glomerular ocasionalmente formaban un puente sobre los depósitos. Las células endoteliales contenían numerosas inclusiones tubuloreticulares.

 

Dado el engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular y los depósitos subepiteliales y las "puntas" intermedias de la membrana, los hallazgos pueden clasificarse mejor como nefritis lúpica de clase V, que también se conoce como nefritis lúpica membranosa. 7 Aunque el sistema de clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología-Sociedad de Patología Renal describe seis clases de nefritis lúpica, es más probable que los resultados de la biopsia sean consistentes con la enfermedad de clase II a V. La nefritis lúpica de clase III o IV confiere el peor pronóstico; los pacientes con enfermedad de clase V (nefritis lúpica membranosa) y enfermedad proliferativa simultánea de clase III o IV tienen peores resultados que los pacientes con nefritis lúpica membranosa sola.

 

Diagnóstico Patológico

Nefritis lúpica membranosa.

 

Discusión de Manejo

La nefritis lúpica es una enfermedad difícil de tratar, pero está ampliamente estudiada y existen guías de práctica clínica basadas en evidencia. 8 Dado que la nefritis lúpica activa de clase III o IV no tratada y confirmada por biopsia se asocia con malos resultados, la mayor parte de la evidencia para el tratamiento se basa en datos relacionados con la enfermedad activa de clase III o IV. La nefritis lúpica membranosa representa solo el 10% de todos los casos de nefritis lúpica, por lo que los datos sobre la nefritis lúpica membranosa se limitan a unos pocos estudios. 8

 

La terapia de inducción estándar original para la nefritis lúpica membranosa fue la monoterapia con prednisona. Un estudio estableció que la terapia de inducción con prednisona más ciclofosfamida fue más efectiva que la prednisona sola. 9 Desde entonces, muchos nefrólogos han adoptado un protocolo de dosis más bajas de ciclofosfamida. 10,11 Ensayos más grandes establecieron que la terapia de inducción con prednisona más micofenolato mofetilo fue efectiva en pacientes con nefritis lúpica; se observaron resultados similares en subgrupos de pacientes con nefritis lúpica membranosa. 12,13 Por lo tanto, los ensayos han establecido que el micofenolato mofetilo y la ciclofosfamida son agentes de inducción aceptables para el tratamiento de la nefritis lúpica membranosa. 14En última instancia, del 12 al 37 % de los pacientes con nefritis lúpica membranosa y proteinuria nefrótica progresan a enfermedad renal en etapa terminal, por lo que se justifica el tratamiento de pacientes con nefritis lúpica membranosa que tienen proteinuria clínicamente significativa o síndrome nefrótico. 15

 

Tras el diagnóstico de nefritis lúpica membranosa en este paciente, se inició tratamiento de inducción con dosis pulsadas de glucocorticoides y ciclofosfamida, dada la gravedad de sus síntomas y afectación pulmonar. Antes de iniciar la terapia de inducción con ciclofosfamida, se buscó la preservación de la fertilidad con bancos de esperma. Su tratamiento fue transitado a terapia de mantenimiento con micofenolato mofetilo, así como terapia adyuvante con hidroxicloroquina y lisinopril.

 

Para descartar cerebritis lúpica, se realizó resonancia magnética de cráneo y angiorresonancia magnética de cabeza y cuello, siendo ambos estudios normales. Además, se realizó una punción lumbar y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue normal, incluidos los resultados de la electroforesis del LCR y un panel autoinmune.

 

Dada la posibilidad de síndrome antifosfolípido, la terapia de anticoagulación para la embolia pulmonar se cambió de enoxaparina a warfarina durante la hospitalización. Sin embargo, las pruebas posteriores para el síndrome antifosfolípido fueron negativas. El paciente ha seguido recibiendo tratamiento anticoagulante prolongado para el LES activo. Se consideró un cambio al anticoagulante oral directo apixabán, pero el paciente optó por continuar con la warfarina debido a su preferencia por un medicamento con dosificación una vez al día.

 

Siete meses después de la admisión a este hospital, las pruebas de laboratorio de rutina revelaron un nivel de albúmina de 2,8 g por decilitro, un aumento de la proteinuria (de 1,1 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina a 3,6 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina), una disminución en los niveles de C3 y C4, y una elevación en el título de anticuerpos anti-dsDNA. Se diagnosticó un brote de nefritis lúpica membranosa y se consideró tratamiento con agentes alternativos.

Belimumab, un anticuerpo monoclonal IgG que inhibe la supervivencia y maduración de las células B, se ha estudiado en pacientes con nefritis lúpica (incluido el 16 % con nefritis lúpica membranosa). Los que recibieron belimumab, administrado además de la terapia de inducción estándar con glucocorticoides y ciclofosfamida o micofenolato mofetilo, tuvieron una mayor respuesta con respecto a la proteinuria y el filtrado glomerular estimado que los que recibieron placebo más terapia de inducción estándar, sin aumento de eventos adversos . 16 Nueve meses después de haber ingresado la paciente en este hospital, se inició tratamiento con belimumab y se continuó con terapia de mantenimiento con micofenolato mofetilo.

 

Veintiún meses después del diagnóstico inicial, el paciente se encuentra bien, con una función renal estable. Con infusiones de belimumab y terapia continua con micofenolato de mofetilo, su última relación proteína urinaria:creatinina fue normal (0,2 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina en la primera micción de la mañana), y la terapia con glucocorticoides se redujo gradualmente.

 

Diagnostico final

Lupus eritematoso sistémico con nefritis lúpica membranosa.

 

 

Traducido de:

 

Case 9-2023: A 20-Year-Old Man with Shortness of Breath and Proteinuria

Shaun F. Fitzgerald, M.D., M.P.H., Teresa Victoria, M.D., Ph.D., Weizhen Tan, M.D., and Cynthia K. Harris, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211356

 

 

 

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jueves, 23 de marzo de 2023

Casos clínicos: dos pacientes con lesiones hiperpigmentadas de aparición aguda...

 

Buenas noches Dr, para compartir y recibir una ayuda en el Rincón de la Medicina Interna. Son dos pacientes del distrito de Motupe los cuales presentan zonas de hiperpigmentacion como puede ver, la niña en zona interna del brazo y el joven en cara y en dedos. No generan prurito ni dolor, el único antecedente es que se han bañado en el río y tienen 7 días aproximado de aparición. Les pido una ayuda para el diagnóstico.




 

 

 



 


Dr. Jose Rodrigo Santana Escalante.

Chiclayo, Perú.

 

 

Opinión: Efectivamente se trata de máculas hiperpigmentadas que tienen la característica distribución de la fitofotodermatitis. En el caso de la niña con afectación del brazo, se observa una nítida delimitación con la zona no pigmentada, seguramente como consecuencia de haber estado cubierta por ropa hasta ese nivel. En el caso del joven, se aprecia compromiso de los espacios interdigitales de al menos dos dedos de la mano izquierda. Este último caso, me recuerda un paciente muy similar que vimos hace un tiempo en el Rincón, en un paciente que había estado elaborando “Mojitos” al sol, en la Isla de Cuba, que se produjo por exposición a lima y posteriormente a la radiación solar ultravioleta. Debajo de este comentario pego el link para poder revisar el caso.  

La fitofotodermatitis es una reacción cutánea, después de haber tenido contacto con plantas que contienen forocumarinas (de las cuales los psoralenos y las angelicinas son las más conocidas), y derivados de la antroquinonas. Las especies vegetales más frecuentemente involucradas en este tipo de reacciones son el apio, la lima y el limón, las hojas y tallo de la higuera, perejil, hinojo, zanahoria y otras. La fitofotodermatitis en las manos de los camareros que preparan “mojitos” (cóctel compuesto por la combinación de ron, agua de Seltz, hierbabuena, azúcar y lima), es considerado hoy como enfermedad profesional. La reacción se produce sin sensibilización previa ya que no se trata de una reacción inmunológica, y cualquier persona puede verse afectada.

Habría que interrogar a ambos pacientes sobre el contacto con plantas que potencialmente causan estos trastornos, por supuesto evitar en adelante el contacto con las mismas, y usar medidas de protección solar, como son el evitar directamente el sol, usar ropa protectora y protección solar

 

 

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2017/07/fitofotodermatitis-por-lima.html

 


Se puede opinar sobre el caso, más abajo en Publicar comentario. 

miércoles, 22 de marzo de 2023

Casos clínicos: varón de 25 años con erupción acneiforme en tórax.

 Dr. Macaluso, buenos días. Quisiera compartir una imagen de un paciente con el rincón.




Paciente varón de 25 años de edad  con diagnóstico de psoriasis hace 9 años en tratamiento regular con clobetasol tópico y metotrexato.

TE: 3 meses. Inicio: insidioso. Curso: progresivo.

Paciente refiere que después de 4 días de tomar creatina, aparecieron lesiones pustulosas no pruriginosas en tórax y cuello. Además, refiere sentir adenopatías cervical izquierda movible e indolora. No refiere fiebre ni otros síntomas.

Sin nada más que agregar Dr. adjunto la imagen del paciente, gracias.

 



 


Dr. Julio César Anacleto Panta.

Jaén (Perú)

 





Opinión: Lamentablemente la imagen no tiene la suficiente definición. Aun así, me impresiona como lesiones acneiformes las cuales son probables en pacientes que toman anabólicos, entre ellos creatina y otros suplementos nutricionales como lo hacen los físico culturistas. La creatina es probablemente el suplemento nutricional más popular utilizado para mejorar el rendimiento. No está prohibido por la WADA (World Anti-Doping Agency), y se ha demostrado que es eficaz para mejorar el entrenamiento y el rendimiento de ejercicios de corta duración y alta intensidad. Es una sustancia natural derivada de tres aminoácidos (metionina, glicina y arginina). Aproximadamente el 95 por ciento se almacena en el músculo esquelético, y el resto se encuentra en el cerebro, los testículos y los riñones. De la creatina en el músculo, aproximadamente el 65 por ciento está en forma de fosfocreatina. La fosfocreatina es una fuente de fosfato para la resíntesis rápida de trifosfato de adenosina (ATP), del que dependen los músculos para obtener energía durante el ejercicio de alta intensidad y corta duración. La suplementación con creatina aumenta la tasa de resíntesis de fosfocreatina durante la recuperación entre tales episodios, mejorando así la recuperación y el rendimiento. Además, la creatina puede tener efectos celulares directos a través de la regulación positiva de los genes y el aumento de la actividad de las enzimas involucradas en la síntesis de proteínas y otras actividades con efectos anabólicos.

Al parecer el acné no es un efecto secundario directo de la creatina sino que puede tener que ver con la ingesta insuficiente de agua cuyo requerimiento está aumentado en los que ingieren esta sustancia. Hay que tener en cuenta que estos pacientes suelen asociar la toma de esteroides anabólicos androgénicos que esos sí están directamente involucrados en el acné incluso formas severas del mismo. El clobetasol es un corticoide tópico de alta potencia y como tal podría estar relacionado de alguna manera con las lesiones (acné corticoideo).

Creo que además de acné producido por sustancias exógenas habría que considerar como diferencial la foliculitis por Malassezia, y la psoriasis pustular dado el antecedente de psoriasis en el paciente.

 

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