sábado, 9 de julio de 2022

Una joven disneica...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Una mujer de 18 años previamente sana se presentó a su médico de atención primaria con un historial de 2 meses de dolores de cabeza y dolor medioescapular. El dolor medioescapular empeoraba en reposo, particularmente por la noche, y disminuía con el ejercicio. Los síntomas comenzaron después de una colisión de vehículos de motor a baja velocidad y 2 semanas después de haber recibido una vacuna de ARN mensajero contra la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). La frecuencia cardíaca era de 85 latidos por minuto, la presión arterial de 114/65 mm Hg y la temperatura corporal de 36,7 °C. Se observaron aproximadamente 12 úlceras orales en la lengua y la mucosa bucal. Los exámenes musculoesqueléticos y cardiopulmonares fueron normales. Dada la historia de 10 años del paciente de estomatitis herpética intermitente, se prescribió un curso empírico de aciclovir. Se recomendó naproxeno y fisioterapia para el dolor de espalda.

 

PONENTE

Aunque el dolor de espalda es un hallazgo inespecífico, el dolor nocturno generalmente no se asocia con tensión muscular y puede presagiar una causa más grave. Lo más probable es que las ulceraciones orales en este paciente se deban a una infección por el virus del herpes simple (VHS), pero también pueden ser una manifestación de una variedad de enfermedades, que incluyen lupus eritematoso sistémico, artritis reactiva, enfermedad de Behçet, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, dermatología. (p. ej., enfermedad ampollosa autoinmune) e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La relevancia de la reciente vacunación contra el Covid-19 es incierta, aunque ha habido informes anecdóticos de ulceraciones orales después de la inmunización.

 

EVOLUCIÓN

El dolor de espalda de la paciente no disminuyó y migró de la parte media de la espalda a la parte inferior de la espalda, y se desarrollaron fiebres recurrentes, lo que motivó la derivación a una clínica de reumatología, donde fue evaluada 2 meses después de la presentación inicial. No informó dolor ocular, cambios en la visión, dolor abdominal, diarrea, hematoquecia o antecedentes de trombosis venosa o arterial. Ella había sido adoptada y no podía proporcionar antecedentes familiares. El examen no reveló sinovitis o erupción. Mientras tanto, se había desarrollado una ulceración vaginal que era similar a sus ulceraciones orales. Se pensó que la espondiloartritis inflamatoria era una consideración diagnóstica importante y se realizaron estudios de laboratorio, con resultados que incluyeron un hemograma completo y un panel metabólico normales, una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 100 mm por hora (valor normal, ≤20), un nivel de proteína C reactiva (PCR) sérica de 102 mg por litro (valor normal, ≤10), prueba de detección de anticuerpos antinucleares negativa y un panel de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativo. Los resultados de las pruebas adicionales durante los siguientes meses incluyeron un nivel de anticuerpos IgG contra el VHS tipo 1 (VHS-1) de 50,30 unidades (valor normal, <0,91), positividad para anticuerpos contra la transglutaminasa tisular (tTG) y anticuerpos contra la gliadina desamidada, y complemento sérico normal niveles Las pruebas fueron negativas para HLA-B27 y HLA-B51 y para un panel de 15 anticuerpos asociados con miositis. La resonancia magnética nuclear (RMN) no mostró evidencia de sacroilitis. La endoscopia superior, realizada debido al nivel elevado de tTG, mostró, Helicobacter pylori, pero no mostró evidencias de enfermedad celíaca. La infección por H pylori fue tratada, y se administró una dieta libre de gluten por posible sensibilidad al gluten.

 

PONENTE

Los síntomas persistentes de la paciente y el nivel marcadamente elevado de PCR y VSG sugieren un trastorno inflamatorio sistémico. La ausencia de evidencia de sacroileítis argumenta en contra de la espondiloartritis pero no la descarta. La enfermedad de Behçet, una vasculitis multisistémica idiopática, puede causar ulceraciones orales y genitourinarias, así como síntomas constitucionales. Contrariamente a la fuerte relación entre HLA-B27 y la espondilitis anquilosante, HLA-B51 solo se asocia modestamente con la enfermedad de Behçet, con valores predictivos positivos y negativos bajos. El nivel elevado de anticuerpos HSV-1 IgG indica una infección previa por HSV, pero no informa si las ulceraciones recientes se debieron a esta infección.

 

EVOLUCIÓN

Seis meses después del inicio de los síntomas y varias semanas antes del seguimiento ambulatorio programado, la paciente se presentó en el servicio de urgencias con un historial de 2 semanas de disnea de esfuerzo progresiva y opresión en el pecho. La temperatura corporal de la paciente era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 107 latidos por minuto, la presión arterial de 98/61 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 15 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente.

 

PONENTE

El diagnóstico diferencial de esta presentación aguda es amplio e incluye embolia pulmonar y otras enfermedades pulmonares, anemia y causas cardiovasculares, como enfermedad coronaria, miocarditis, pericarditis y disfunción valvular. Con una historia de 2 semanas, es improbable un evento coronario agudo, como disección o espasmo coronario, aunque es posible que ocurra insuficiencia cardíaca varios días después del evento agudo. La endocarditis puede manifestarse con un curso subagudo prolongado, seguido de un deterioro más rápido cuando sobreviene una disfunción valvular. Sin embargo, las fiebres recurrentes y el dolor de espalda junto con marcadores inflamatorios elevados despiertan preocupación por la enfermedad aórtica inflamatoria. La miocarditis o la pericarditis pueden ocurrir en pacientes con un trastorno inflamatorio sistémico o una infección viral, lo que provoca fiebre y finalmente insuficiencia cardíaca (en el último caso por características fisiológicas constrictivas después de la pericarditis).

 

EVOLUCIÓN

En el examen físico destacaba un soplo diastólico decreciente grado 4/6 que era más intenso en el borde esternal inferior izquierdo y crepitantes en los campos inferior y medio de ambos pulmones. Un soplo estaba presente en la fosa supraclavicular derecha. Los pulsos eran 2+ en brazos y piernas. La paciente no tenía úlceras orales ni genitales ni exantema. Los exámenes neurológico y musculoesquelético fueron normales. El hemograma completo, el nivel de glucosa y los niveles de electrolitos fueron normales. El nivel de creatinina sérica fue de 1,07 mg por decilitro, en comparación con un nivel inicial de 0,69 mg por decilitro. El nivel de troponina I sérica fue de 0,05 ng por mililitro (valor normal, ≤0,04), el nivel de péptido natriurético tipo B de 2484 pg por mililitro (valor normal, ≤101), el nivel de D-dímero 0,96 μg por mililitro (valor normal, ≤0,59), VSG 19 mm por hora y nivel de PCR 41,9 mg por litro. Una radiografía de tórax mostró cardiomegalia y aumento de las marcas intersticiales, ambos nuevos en comparación con un estudio obtenido 8 meses antes en el momento de la colisión del vehículo de motor ( Figura 1 ).

 

 


Figura 1. Radiografías de tórax.

Comparada con una Rx de tórax normal en un estudio 8 meses antes (Panel A), la Rx anteroposterior actual (Panel B), mostró aumento de la trama intersticial y una cardiomegalia nueva aun teniendo en cuenta la diferencia de técnica entre ambas radiografías.  

 

PONENTE

El examen es compatible con insuficiencia aórtica debida a enfermedad de la válvula aórtica o características patológicas en la aorta ascendente. Aunque una anomalía de larga data, como la válvula aórtica bicúspide congénita, es una posible causa subyacente, el tamaño cardíaco normal en la radiografía 8 meses antes sugiere un proceso más agudo.

 

La endocarditis es la causa más frecuente de insuficiencia aórtica aguda. Sin embargo, el ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax despierta preocupación por un aneurisma o disección aórtica. El agrandamiento de la silueta cardíaca puede reflejar la dilatación del ventrículo izquierdo, pero también se debe considerar el derrame pericárdico que complica la disección aórtica.

 

EVOLUCIÓN

Una angiografía por tomografía computarizada (TC) reveló edema intersticial y alveolar sin evidencia de tromboembolismo. Se observó que el contorno de la aorta toracoabdominal descendente era irregular con estrechamiento proximal de las arterias mesentérica superior y  tronco celíaco ( Figura 2 ). No hubo derrame pericárdico.

 

Figura 2. Angiografía por TC.

Se ve un contorno aórtico irregular, con estrechamiento asimétrico y concéntrico, así como una estenosis focal del 65% del ostium de la arteria mesentérica superior (flecha).

 

 

PONENTE

Los hallazgos de la TC sugieren una aortitis inflamatoria. La arteritis de Takayasu, una vasculitis de grandes vasos que afecta con mayor frecuencia a mujeres menores de 40 años, es más probable. El diagnóstico diferencial de la aortitis también incluye la enfermedad de Behçet, aunque la afectación vascular en la enfermedad de Behçet afecta predominantemente a hombres y rara vez involucra la raíz aórtica o la aorta ascendente. Aunque las ulceraciones genitourinarias son consistentes con la enfermedad de Behçet, la infección por HSV es otra explicación plausible de las ulceraciones en este paciente. La paciente tampoco tiene evidencia de otros hallazgos asociados con la enfermedad de Behçet, como uveítis, manifestaciones neurológicas, trombosis o sinovitis, aunque la ausencia de estas condiciones no descarta este diagnóstico. La aortitis infecciosa, especialmente la aortitis sifilítica, es menos probable, dado que típicamente se manifiesta en adultos mayores como una complicación de la sífilis terciaria, pero debe descartarse. Se deben realizar imágenes de la válvula y la aorta.

 

EVOLUCIÓN

La ecocardiografía transtorácica, reveló dilatación ventricular izquierda severa y función sistólica reducida (fracción de eyección, 37%). Había una regurgitación aórtica severa dirigida anteriormente de una válvula de tres valvas, con dilatación aneurismática del seno de Valsalva izquierdo que resultaba en una mala coaptación de la cúspide coronaria izquierda. Se calculó una fracción regurgitante del 56% con el uso de la integral velocidad-tiempo Doppler. La ecografía dúplex arterial reveló múltiples estenosis focales de hasta el 50% en la arteria subclavia derecha. La prueba de punción con aguja fue negativa para patergia. La detección de anticuerpos IgG e IgM de Treponema pallidum no fue reactiva.

 

PONENTE

Aunque no es definitiva, la ausencia de patergia (definida como el desarrollo de una pápula o pústula estéril dentro de 1 o 2 días después de la inserción de la aguja) argumenta aún más en contra de la enfermedad de Behçet. La dilatación del ventrículo izquierdo es un mecanismo compensatorio desadaptativo que mantiene el gasto cardíaco normal a pesar del reflujo diastólico sustancial y sugiere que la regurgitación aórtica no es aguda. Se debe considerar la ecocardiografía transesofágica (ETE) o la TC con control cardíaco con el uso de material de contraste para descartar la disección y caracterizar la raíz aórtica antes de la intervención quirúrgica.

 

EVOLUCIÓN

La ETE confirmó insuficiencia aórtica grave por aneurisma del seno de Valsalva izquierdo. La resonancia magnética cardíaca no mostró cicatriz miocárdica y confirmó insuficiencia aórtica grave (fracción regurgitante, 53%). La tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) revelaron inflamación aórtica activa difusa, incluso en la raíz aórtica ( Figura 3 ).

 


Figura 3. Hallazgos FDG-PET y CT.

Las imágenes de TC con bajas dosis son co registradas con imágenes de tomografía por emisión de positrones y 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), en la raíz aórtica y en el arco aórtico, indicado por las flechas en el Panel A (vista axial), y Panel B (vista coronal). La captación aórtica de FDG es sugestiva de inflamación. 

 

PONENTE

La arteritis de Takayasu puede afectar a cualquier segmento de la aorta y sus ramas vasculares y, por lo general, produce inflamación de la raíz aórtica, lo que puede conducir a la dilatación del aneurisma o al engrosamiento de la pared. El único tratamiento eficaz para la regurgitación aórtica grave es la restauración de la competencia valvular, que con frecuencia se logra reemplazando la válvula con una prótesis y la aorta enferma con un injerto. Otras opciones, en centros con experiencia, incluyen el reimplante de la válvula aórtica nativa dentro de un injerto aórtico (p. ej., la técnica de David-V) o el reemplazo de la válvula aórtica y los senos con la válvula pulmonar del propio paciente junto con la colocación de un homoinjerto pulmonar (es decir, el procedimiento de Ross). La retención de la válvula aórtica nativa tiene ventajas sobre el reemplazo; las válvulas mecánicas son duraderas pero requieren anticoagulación permanente, y las válvulas bioprotésicas tienen una durabilidad limitada en adultos jóvenes y probablemente requieran una nueva intervención dentro de los 10 años.

 

La toma de decisiones clínicas es compleja, porque la naturaleza inflamatoria de la aortopatía de la paciente genera preocupación por las complicaciones intraoperatorias relacionadas con la friabilidad del tejido, así como por la posibilidad de una dehiscencia anastomótica posterior. La consulta multidisciplinaria y el inicio de la terapia antiinflamatoria son necesarios antes de la cirugía. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida es preocupante, pero es poco probable que retrasar la intervención por un período corto para permitir la supresión del proceso inflamatorio aumente el riesgo de disfunción sistólica irreversible del ventrículo izquierdo. Aunque no es eficaz para la regurgitación aórtica, la terapia médica dirigida por las guías suele ser eficaz para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Si el estado del paciente es demasiado inestable para aplazar la intervención, la cirugía debe ser recomendada después de una cuidadosa discusión riesgo-beneficio con la paciente y su familia.

 

EVOLUCIÓN

Debido a la preocupación por las complicaciones perioperatorias, la intervención quirúrgica se retrasó 16 días, tiempo durante el cual se inició terapia inmunosupresora, que incluía metilprednisolona intravenosa en dosis de 500 mg diarios durante 5 días, seguida de prednisona oral en dosis de 55 mg diarios (1 mg por kilogramo de peso corporal por día) y la administración subcutánea semanal simultánea de 15 mg de metotrexato. No se utilizaron inhibidores del factor de necrosis tumoral α dado el grado de insuficiencia cardiaca. Se inició tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca, que incluía sacubitrilo-valsartán (24 mg de sacubitrilo y 26 mg de valsartán dos veces al día) y espironolactona (12,5 mg al día). La  paciente prefirió encarecidamente evitar la anticoagulación a largo plazo, por lo que se realizó un reemplazo quirúrgico de la raíz aórtica con conservación de la válvula (técnica de David-V) con reparación concomitante de la válvula aórtica.

 

El examen patológico de la aorta resecada ( Figura 4 ) mostró una destrucción extensa de la túnica media con engrosamiento de la íntima prominente y fibrosis adventicia pero sin inflamación activa. Después de la operación, solo tuvo insuficiencia aórtica leve; con el tratamiento médico dirigido por las guías para la insuficiencia cardíaca, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó y el volumen del ventrículo izquierdo anormalmente alto disminuyó. Fue dada de alta el día 26 del hospital mientras recibía sacubitrilo-valsartán (24 mg de sacubitrilo y 26 mg de valsartán dos veces al día), espironolactona (25 mg al día) y empagliflozina (10 mg al día), con un plan para aumentar las dosis como un paciente externo.

 


Figura 4. Fotomicrografías representativas de Patología Quirúrgica.

Análisis histológico de la pieza quirúrgica después de la tinción con coloración de Verhoeff–van Gieson, para resaltar las fibras elásticas, que son un componente mayor de la túnica media (asterisco), mostró segmentos distales normales de la aorta (Panel A), con un fino endotelio (flecha), túnica media intacta, con adventicia sana, y con vasa vasorum (doble cruz). Proximalmente había segmentos de destrucción casi total de la elástica interna, la cual estaba asociada a prominente engrosamiento de la íntima (doble flecha) (Panel B).

 

PONENTE

La ausencia de inflamación activa en el examen patológico apoya la idea de que la terapia inmunosupresora preoperatoria para la arteritis de Takayasu fue efectiva. La terapia antiinflamatoria puede retirarse o interrumpirse si se produce la remisión, pero es esencial la vigilancia a largo plazo con exámenes seriados del pulso, medición de marcadores inflamatorios e imágenes transversales de la aorta y las ramas de los vasos. La angiografía por resonancia magnética se puede utilizar con este propósito para reducir la exposición a la radiación, y la FDG-PET se reserva para los casos en los que existe preocupación acerca de la inflamación continua o recurrente. Se necesita atención continua por parte de un equipo multidisciplinario, que incluya un reumatólogo, un cardiólogo y un cirujano vascular.

 

COMENTARIO

La arteritis de Takayasu, que a menudo se manifiesta inicialmente como síntomas inespecíficos y anomalías de laboratorio, presenta un desafío diagnóstico. Después de que se desarrollaron artralgias, fatiga y febrícula, se encontró que nuestra paciente tenía marcadores inflamatorios sustancialmente elevados. A pesar de un estudio extenso, el diagnóstico se hizo solo después de que ella presentó una insuficiencia cardíaca descompensada causada por insuficiencia aórtica severa, lo que llevó a imágenes que mostraron dilatación inflamatoria de la raíz aórtica.

 

La arteritis de Takayasu es una rara enfermedad inflamatoria crónica de la aorta y sus ramas arteriales de causa aún desconocida que ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y que suele manifestarse antes de los 40 años de edad. 1 Las estimaciones de prevalencia varían ampliamente, de 0,9 casos por millón de personas en los Estados Unidos 2 a 40 casos por millón en Japón. 3 Los primeros estudios de autopsias en Japón indicaron una prevalencia de hasta 1 en 3000, lo que respalda un subdiagnóstico sustancial. 4 La vasculitis por arteritis de Takayasu se caracteriza por autoinmunidad mediada por células con infiltración de linfocitos γδ, células dendríticas y granulocitos, aunque, como en este caso, la inmunosupresión puede ocultar estos hallazgos, dejando solo evidencia de destrucción medial.5 La fisiopatología probablemente implica una interacción entre la genética y el medio ambiente. Las variantes en múltiples loci, en la región HLA y en otros lugares, se han asociado con la arteritis de Takayasu, pero no se ha identificado ninguna variante como causal. 6

 

Los síntomas constitucionales, que incluyen fatiga, febrícula, sudores nocturnos y pérdida de peso, son manifestaciones tempranas frecuentes de la arteritis de Takayasu y ocurren en hasta el 65% de los pacientes en series de casos. 7,8 Aunque la sinovitis es rara, las artralgias son comunes (en aproximadamente el 40% de los pacientes). 8 Las manifestaciones dermatológicas como el eritema nodoso o una erupción malar fotosensible similar al lupus pueden ser hallazgos tempranos, que ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes. 9A medida que la enfermedad progresa, predominan los síntomas de vasculitis de grandes vasos. Puede ocurrir sensibilidad de la arteria carótida (carotidinia), soplos arteriales, hipertensión, presión arterial discrepante, síntomas gastrointestinales, angina, trastornos visuales y síntomas neurológicos, dependiendo de la distribución de la inflamación arterial y la estenosis resultante. 1 En todas las etapas, pero especialmente en la fase estenótica tardía de la enfermedad, los pulsos distales suelen estar asimétricamente disminuidos o incluso ausentes, lo que lleva al apodo de "enfermedad sin pulso". 10

 

Se han desarrollado varios criterios de diagnóstico, en gran parte con fines de investigación. 11 Los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) de 1990 para la arteritis de Takayasu incluyen la presencia de al menos tres de seis características: una edad de inicio de menos de 40 años, claudicación, disminución del pulso de la arteria braquial, una diferencia de presión arterial de más de 10 mm Hg entre brazos, soplo subclavio o aórtico e imágenes aórticas anormales. Según los informes, esta definición tiene una sensibilidad del 90,5 % y una especificidad del 97,8 % para la arteritis de Takayasu, aunque el criterio de la edad ha sido debatido dado que entre el 13 y el 17,5 % de los pacientes reciben un diagnóstico después de los 40 años. 11

 

La regurgitación aórtica complica aproximadamente el 25% de los casos de arteritis de Takayasu. La malacoaptación debida a la dilatación de la raíz aórtica es probablemente el mecanismo principal. 1La regurgitación aórtica grave se asocia clásicamente con un soplo diastólico decreciente temprano, que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Otros hallazgos incluyen un pulso saltón con aumento sistólico rápido y colapso diastólico (pulso de golpe de ariete de Watson), balanceo de la cabeza (signo de Musset) y enrojecimiento y palidez repetidos de los lechos ungueales capilares (pulso de Quincke). Independientemente de la causa, si no se trata, la insuficiencia aórtica grave produce dilatación progresiva del ventrículo izquierdo, remodelación, disfunción sistólica, insuficiencia cardíaca y, en última instancia, la muerte; es necesario reparar o reemplazar la válvula para interrumpir esta historia natural. 12

 

En ausencia de ensayos aleatorizados, el manejo se guía en gran medida por la opinión de expertos. El pilar del tratamiento es la terapia con dosis altas de glucocorticoides, seguida de la adición de agentes ahorradores de glucocorticoides. 13 Las guías del ACR siguen favoreciendo la azatioprina, la leflunomida, el metotrexato, el micofenolato de mofetilo o la ciclofosfamida, sobre la base de datos observacionales. 13 Sin embargo, el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la interleucina-6 que ha demostrado eficacia en la arteritis de células gigantes, también se ha utilizado con eficacia. 14 En pacientes sometidos a cirugía aórtica, el pretratamiento con inmunosupresión se utiliza de forma rutinaria con el objetivo de reducir el riesgo de dehiscencia anastomótica, una complicación catastrófica, 15aunque este enfoque no ha sido estudiado prospectivamente. El momento adecuado de la intervención quirúrgica en relación con la terapia inmunosupresora no está claro y las decisiones se individualizan de acuerdo con la presentación clínica y la estabilidad del paciente.

 

Este caso destaca los desafíos de diagnóstico y manejo presentados por la arteritis de Takayasu, una vasculitis de grandes vasos poco estudiada y poco reconocida. Especialmente en mujeres jóvenes que presentan síntomas constitucionales y marcadores inflamatorios elevados, es importante un examen físico cuidadoso para detectar manifestaciones vasculares y valvulares de este diagnóstico difícil de alcanzar.

 

Traducción de:

“The Young and the Breathless”

Jacob J. Mayfield, M.D., Danelle Hidano, M.D., J. Alexander Torres, M.D., Mathilde H. Pioro, M.D., and Catherine M. Otto, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2202710?query=featured_home

 

Referencias


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sábado, 2 de julio de 2022

Varón de 25 años con alteraciones de la visión...

Un hombre de 25 años con antecedentes de leucemia linfoblástica aguda de células B fue evaluado en el departamento de emergencias de este hospital debido a cambios en la visión.

 

Diez meses antes de esta presentación, el paciente fue evaluado por fatiga y disnea de esfuerzo. Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de hemoglobina de 3,5 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5) y un recuento de glóbulos blancos de 23 450 por microlitro (rango de referencia, 4000 a 11 000), con 81 % de linfocitos y 4 % de blastos. Se realizó una biopsia de médula ósea.

 

El examen de la muestra de biopsia de médula ósea ( Figura 1 ) reveló una médula marcadamente hipercelular con una pérdida de elementos normales. Había láminas de blastos, que incluían células más grandes con núcleos de ovalados a irregulares, cromatina fina, nucléolos definidos y citoplasma escaso, así como blastos de aspecto linfocítico más maduros con cromatina más condensada. El análisis citogenético reveló un cariotipo anormal: 46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)[15]/46,idem,t(2;12)(p13;p13),?del(10)( p13)[3]/46,idem,del(6)(p21),add(7)(p13)[2]. En la secuenciación de próxima generación, el análisis SNaPshot identificó una mutación RUNX1 y el análisis de fusión génica fue positivo para BCR-ABL1 e13a2. Se hizo  diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de células B con BCR-ABL1.

 


Figura 1. Muestra inicial de biopsia de médula ósea.

Se obtuvo una muestra inicial de biopsia de médula ósea 10 meses antes de esta presentación. La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra (Panel A) muestra una médula  marcadamente hipercelular. A mayor aumento (Panel B), hay blastos más grandes con cromatina fina (mitad superior) y blastos más pequeños con cromatina más condensada (mitad inferior).

 

Se administró quimioterapia de inducción con vincristina, doxorrubicina, metotrexato, citarabina y prednisona, junto con dasatinib y citarabina intratecal, metotrexato e hidrocortisona. Un mes después, el examen de una muestra de biopsia de médula ósea reveló 7% de blastos. Se inició tratamiento con blinatumomab y se continuó con dasatinib.

 

Siete meses antes de esta presentación, el examen de una muestra de biopsia de médula ósea reveló una respuesta hematológica completa. BCR-ABL1 fue indetectable mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.

 

Cinco meses antes de esta presentación, el paciente se sometió a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (HCT) de un donante no emparentado compatible después de un acondicionamiento mieloablativo con ciclofosfamida e irradiación corporal total. Las complicaciones postrasplante tempranas incluyeron mucositis severa y neutropenia febril.

 

Dos meses antes de esta presentación, el examen de una muestra de biopsia de médula ósea reveló una respuesta hematológica completa, sin reordenamiento de BCR-ABL1 y quimerismo de donante completo. Dasatinib se continuó como terapia de mantenimiento. Durante los siguientes 2 meses, el paciente tuvo un empeoramiento de la anemia y se suspendió el dasatinib.

 

Dos días antes de esta presentación, el paciente notó “grandes manchas negras” que parecían sombras en la periferia de los campos visuales de ambos ojos. También hubo episodios intermitentes de visión borrosa en ambos ojos que se resolvieron después de 10 minutos. Dos días después, el paciente buscó una evaluación en la clínica de oncología de este hospital y fue trasladado al servicio de urgencias para una evaluación adicional.

 

En el departamento de emergencias, el paciente informó síntomas continuos de la visión, pero no dolor en los ojos, luces intermitentes ni moscas volantes. También informó 3 semanas de sudores nocturnos, áreas de hinchazón en el cuello y la ingle y una erupción cutánea pruriginosa en la parte superior del pecho, la parte superior de la espalda y ambos brazos. Tenía antecedentes de migrañas diarias crónicas, que con frecuencia se habían asociado con dolor ocular y fotofobia, pero no se habían asociado con cambios en la visión. Otros antecedentes médicos incluían depresión y obesidad. Los medicamentos incluyeron tacrolimus, trimetoprim-sulfametoxazol, famciclovir, omeprazol y escitalopram, así como suplementos de vitamina D y magnesio. No se conocen alergias a medicamentos. El paciente vivía en un pueblo costero de Nueva Inglaterra con su madre. Anteriormente había trabajado en la industria de servicios de alimentos. Nunca había fumado tabaco ni usado drogas ilícitas; bebía tres latas de cerveza a la semana. Su historial familiar incluía cáncer de mama y dolores de cabeza en su abuela materna, cáncer de próstata en su abuelo paterno e hipertensión en su padre.

 

En el examen, la temperatura era de 36,9°C, la presión arterial de 136/88 mm Hg, el pulso de 104 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La agudeza visual fue de 20/25 en ambos ojos con corrección y los campos visuales estaban completos en la prueba de confrontación. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la luz. No había proptosis. El examen con lámpara de hendidura reveló pocas células en la cámara anterior y el examen de fondo de ojo fue normal. Los resultados de las pruebas de función, fuerza, sensación, reflejos, coordinación y marcha de los nervios craneales fueron normales. Había adenopatías palpables en las regiones cervical, clavicular, axilar e inguinal. Pápulas discretas estaban presentes en ambos brazos, y xerosis difusa y una erupción eccematosa estaban presentes en la parte superior de la espalda y el tórax.

Las pruebas de laboratorio revelaron un recuento de plaquetas de 47 000 por microlitro (rango de referencia, 150 000 a 400 000). Los análisis de sangre para el ADN del citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr (EBV), el virus de la varicela-zoster y el virus del herpes humano 8 (HHV-8) fueron negativos. Las pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana, la sífilis y la enfermedad de Lyme también fueron negativas. El examen de un frotis de sangre periférica confirmó la presencia de anemia y trombocitopenia; no había esquistocitos. En la Tabla 1 se muestran resultados de pruebas de laboratorio adicionales . Se obtuvieron estudios de imagen.


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza. Las imágenes de recuperación de inversión atenuadas por líquido potenciadas en T2 ( Figura 2A y 2B ) mostraron múltiples lesiones hiperintensas nuevas, que medían hasta 11 mm en su dimensión mayor, dentro de las regiones supratentorial e infratentorial del cerebro. Las imágenes obtenidas tras la administración de material de contraste mostraron un leve realce de las lesiones. Estos focos parecían estar centrados dentro de la sustancia blanca yuxtacortical y periventricular y podrían reflejar áreas de desmielinización, enfermedad de injerto contra huésped (EICH) que afecta al sistema nervioso central (SNC), leucemia linfoblástica aguda con afectación del SNC o un proceso infeccioso. No había realce anormal de los nervios ópticos ni de las estructuras orbitarias.

 


Figura 2. Estudios de imagen obtenidos al ingreso.

Se realizó resonancia magnética al ingreso en este hospital. Una secuencia ponderado en T2 FLAIR (Paneles A y B) muestran lesiones hiperintensas en la circunvolución frontal derecha y el lóbulo occipital izquierdo. Una tomografía por emisión de positrones con 18F‑fluorodesoxi‑

glucosa (PET- FDG), y una TC también fue realizada.  Las imágenes PET se renderizaron en tejido blando (Paneles C, E y G) y escala de grises invertida (paneles D, F y H). Imágenes axiales de PET‑CT en el nivel cervical (Paneles C y D) muestran linfadenopatía cervical bilateral ávida de FDG. Las imágenes axiales de PET‑CT a nivel axilar (paneles E y F) muestran linfadenopatía axilar ávida de FDG que es mayor en el lado derecho que en el lado izquierdo. Imágenes axiales de PET‑CT a nivel pélvico (Paneles G y H), muestran  linfadenopatía inguinal bilateral ávida de FDG

 

También se realizó tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada (TC) con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG). Las exploraciones PET-CT ( Figura 2C a 2H ) mostraron captación de FDG de moderada a intensa asociada con linfadenopatía generalizada, incluidos los ganglios linfáticos cervicales, axilares, ilíacos externos e inguinales bilaterales. También había captación anormal en el bazo.

 

El paciente ingresó en este hospital y se realizó una punción lumbar. El análisis del líquido cefalorraquídeo reveló un nivel de proteína total de 147 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55) y un nivel de glucosa de 49 mg por decilitro ( rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro). El recuento de glóbulos blancos fue de 21 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), ​​con 61 % de linfocitos, 27 % de neutrófilos y 3 % de eosinófilos; el recuento de glóbulos rojos fue de 16.000 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), ​​con presencia de xantocromía. La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo mostró una cantidad moderada de células mononucleares y ningún organismo. Los estudios citológicos fueron notables por el aumento de linfocitos y células plasmáticas. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 25 años con antecedentes de leucemia linfoblástica aguda de células B se presentó 5 meses después de un TCH alogénico con cambios en la visión, linfadenopatía, empeoramiento de la anemia, trombocitopenia y detección de proteína monoclonal en la electroforesis de proteína sérica. La resonancia magnética de la cabeza mostró múltiples lesiones en la sustancia blanca periventricular. Al desarrollar un diagnóstico diferencial, consideraré las enfermedades que probablemente ocurran en este paciente, dada su historia de leucemia linfoblástica aguda y TCH alogénico subsiguiente.

 

RECAÍDA DE LEUCEMIA AGUDA

Aunque los resultados del trasplante en pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda han mejorado sustancialmente en las últimas décadas, 1 la principal causa de TCH fallido sigue siendo la recaída de la enfermedad (incidencia acumulada, 30 a 40%). 2La recaída de la enfermedad puede ocurrir en cualquier momento, pero es más probable que ocurra dentro del primer año después del TCH. Este paciente se presentó 5 meses después del trasplante con empeoramiento de la anemia, trombocitopenia, linfadenopatía y lesiones del SNC. Estas características podrían atribuirse a la recaída de la leucemia linfoblástica aguda con compromiso de la médula ósea y manifestaciones extramedulares, pero esto es poco común. En general, la recaída de la enfermedad con compromiso del SNC ocurre con poca frecuencia después de un TCH alogénico (incidencia acumulada, 2 a 3 %) y es más probable que ocurra en pacientes con compromiso previo del SNC, 3que no había estado presente en este paciente. Sin embargo, la recaída de la enfermedad sigue siendo una posibilidad, y se realizaría una biopsia de médula ósea para evaluar la evidencia de recaída si no hubiera una explicación alternativa para su presentación.

 

INFECCIÓN

Una infección oportunista que afecta al SNC es una consideración importante en un paciente que presenta cambios agudos en la visión dentro del primer año después de un TCH alogénico. Los receptores de HCT alogénico permanecen inmunocomprometidos después del trasplante hasta la recuperación del sistema inmunitario derivado del donante. El grado y la duración de la inmunosupresión varían y pueden verse influidos por características como la fuente del donante y el uso de un régimen inmunosupresor, así como el desarrollo y tratamiento de la GVHD crónica. 4

 

Cinco meses después del trasplante, este paciente seguía en tratamiento con tacrolimus y presentaba riesgo de complicaciones infecciosas, a pesar de la profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol y famciclovir. Varias infecciones pueden causar lesiones masivas en el cerebro, incluidas las infecciones por hongos, bacterias y protozoos. 5 Este paciente estuvo en riesgo de infección por hongos o moho durante los períodos de neutropenia prolongada que ocurrieron mientras recibía tratamiento para la leucemia antes del trasplante. La inmunosupresión continua podría permitir el desarrollo de una enfermedad clínica fulminante, a pesar de la recuperación de los neutrófilos. Además, la falta de reconstitución inmune podría contribuir a la reactivación de una infección previa por Toxoplasma gondii. Sin embargo, es poco probable que estos patógenos expliquen la linfadenopatía generalizada observada en la PET-CT, así como la anemia, la trombocitopenia y la proteína monoclonal.

 

MEDICAMENTOS

¿Podría alguno de los medicamentos de este paciente explicar su presentación actual? Tomaba tacrolimus, que se ha asociado con microangiopatía trombótica 6 y síndrome de encefalopatía posterior reversible. 7Se debe considerar la microangiopatía trombótica asociada al trasplante porque el paciente tenía una nueva trombocitopenia; este trastorno a menudo se pasa por alto, ya que sus características clínicas se asemejan a las de otros trastornos que ocurren después del trasplante. Sin embargo, la ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica hace que la microangiopatía trombótica asociada con el trasplante sea poco probable. Además, este diagnóstico no explicaría la linfadenopatía o las lesiones del SNC. Los pacientes con síndrome de encefalopatía posterior reversible pueden presentar dolor de cabeza, convulsiones, alteración del estado mental y pérdida de la visión, junto con cambios asociados en las imágenes. Sin embargo, los hallazgos de la resonancia magnética en este paciente no fueron consistentes con este diagnóstico. Además, las complicaciones del tacrolimus no explicarían la linfadenopatía generalizada.

 

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED

La GVHD es una de las complicaciones inmunológicas más comunes que ocurren después de un TCH alogénico. La GVHD aguda generalmente ocurre temprano después del trasplante y afecta principalmente la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal. 8 La GVHD crónica clásicamente ocurre más adelante en el curso del trasplante y puede manifestarse como cambios inflamatorios o fibróticos en una amplia gama de órganos diana. 9 A los 5 meses después del trasplante, sería posible que se desarrollara la GVHD aguda tardía, la GVHD crónica clásica o un subtipo superpuesto con características tanto agudas como crónicas. La GVHD puede causar trombocitopenia 10pero no se asocia comúnmente con linfadenopatía o enfermedad del SNC. Además, este paciente tenía un sarpullido pero no tenía otros síntomas típicos de la GVHD, como ojos o boca secos, diarrea, dificultad para tragar, debilidad muscular o tensión en las articulaciones.

 

CÁNCER SECUNDARIO

Los hallazgos de imagen en este paciente, incluidas la linfadenopatía y las lesiones del SNC, podrían representar un cáncer secundario, como una enfermedad mieloide sólida o extramedular relacionada con el tratamiento. Estos cánceres pueden ocurrir después del trasplante, especialmente cuando el trasplante se realiza con irradiación corporal total. 11 Sin embargo, son raros, particularmente dentro del primer año.

 

TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE

El trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD) es una complicación rara tras un TCH alogénico (127 casos en 26.901 receptores de trasplante) 12 ; es más probable que ocurra después de un trasplante de órganos sólidos. 13 PTLD representa un espectro de estados linfoproliferativos clínicos y morfológicos, que van desde la hiperplasia policlonal reactiva benigna hasta el linfoma. La mayoría de los casos de PTLD después de un TCH están asociados con una infección por EBV de origen donante y ocurren dentro del primer año después del trasplante. 14En el contexto de una inmunidad mediada por células T deteriorada, las células infectadas por EBV previamente latentes pueden proliferar y contribuir a la patogenia de PTLD. Los pacientes con PTLD a menudo presentan fiebre, linfadenopatía y manifestaciones específicas de órganos. La enfermedad del SNC es rara. Los factores de riesgo incluyen el uso de depleción de células T ex vivo, la presencia de anticuerpos anti-células T, el uso de sangre del cordón umbilical como fuente de injerto y la presencia de incompatibilidad HLA, ninguno de los cuales fue factor en este paciente.

 

Cuando los pacientes con PTLD tienen una prueba negativa para EBV, se considera la siguiente causa viral más común, HHV-8. 15Este paciente tuvo análisis de sangre negativos tanto para EBV como para ADN de HHV-8. Sin embargo, su linfadenopatía difusa fue más consistente con un diagnóstico de PTLD, por lo que se consideraron otras causas de PTLD. Los hallazgos de laboratorio notables en la presentación incluyeron niveles sanguíneos elevados de globulina e IgG; estos hallazgos impulsaron la electroforesis de proteínas séricas, que mostró proteína monoclonal (componente IgG kappa M a un nivel de 5,18 g por decilitro en la región gamma). Este hallazgo fue bastante inesperado y, en el contexto de los hallazgos de PET-CT, sugería PTLD relacionado con mieloma de células plasmáticas o linfoma no Hodgkin con proteína monoclonal asociada. Dado el posible diagnóstico de PTLD, optamos por proceder con la biopsia de un ganglio linfático en la región inguinal, que era el área de más fácil acceso con linfadenopatía.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se obtuvo una muestra de biopsia de un ganglio linfático inguinal derecho agrandado ( Figura 3 ). La mayor parte de la arquitectura normal fue borrada por una proliferación difusa de células plasmáticas y de inmunoblastos ocasionales. La tinción inmunohistoquímica mostró unos pocos folículos linfoides residuales pequeños, que fueron resaltados por el marcador de células B CD20. La mayoría de las células eran células plasmáticas CD138+. En la tinción de cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda, las células plasmáticas expresaron kappa monotípica. En la tinción de cadenas pesadas, las células plasmáticas positivas para kappa coexpresaron la cadena pesada gamma (IgG monotípica kappa). El índice de proliferación Ki-67 fue de aproximadamente 30%. La hibridación in situ para EBV fue negativa.

 

Estos hallazgos son compatibles con un plasmocitoma ganglionar. Dado el estado posterior al trasplante del paciente y la naturaleza multifocal de su enfermedad, los hallazgos se clasifican mejor como mieloma de células plasmáticas PTLD. La hibridación in situ con fluorescencia no reveló ningún reordenamiento de BCR-ABL1 . Las huellas dactilares de ADN con el uso de pruebas de quimerismo, realizadas sobre una base de investigación, sugirieron que el PTLD era de origen receptor. Sin embargo, en ausencia de reordenamiento de BCR-ABL1 , era poco probable que el PTLD estuviera relacionado clonalmente con la leucemia linfoblástica aguda de células B previamente diagnosticada.

 


Figura 3. Muestra de biopsia de un ganglio linfático inguinal derecho.

Se obtuvo una muestra de biopsia de un ganglio linfático inguinal derecho durante la ad‑ misión a este hospital. Tinción con hematoxilina y eosina de la muestra (Panel A) muestra el borramiento arquitectónico. A mayor aumento (Panel B), predominan las células plasmáticas y pocos inmunoblastos con cromatina vesicular y nucléolos centrales prominentes. Tinción inmunohistoquímica para CD20 (Panel C) muestra un folículo linfoide residual (flecha). La tinción para CD138 (Panel D) resalta las lámminas de células plasmáticas. Sobre la tinción para cadenas ligeras kappa de inmunoglobulina  y lambda (Paneles E y F, respectivamente), las células plasmáticas expresan kappa monotípica (Panel E) y solo células raras expresan lambda (Panel F). En la tinción de cadenas pesadas (Panel G), las células plasmáticas  kappa‑positivas, coexpresan cadenas pesadas gamma (IgG kappa monotípica). La tinción para Ki‑67 (Panel H) resalta el 30 % de las células.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE DE MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Dada la relativa rareza y heterogeneidad de PTLD, faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar el enfoque del tratamiento para PTLD después de HCT, especialmente para PTLD de mieloma de células plasmáticas. En el tratamiento de este paciente, que tenía PTLD después de un TCH alogénico que era EBV negativo, monomórfico, derivado del receptor y no relacionado con el linfoma difuso de células B grandes, consideré tres elementos esenciales: disminuir el curso de la inmunosupresión sistémica, proporcionar tratamiento dirigido a la enfermedad y administración de una infusión de linfocitos de donante.

 

La supresión del sistema inmunitario del huésped es uno de los principales factores determinantes en la fisiopatología de la PTLD y, a menudo, se recomienda reducir la dosis de agentes inmunosupresores como paso inicial del tratamiento. 14 En pacientes que se han sometido a un TCH alogénico, no siempre es posible reducir rápidamente la inmunosupresión debido al deseo competitivo de prevenir la aparición de EICH aguda y crónica. La probabilidad de que el PTLD se resuelva después de la reducción gradual de la inmunosupresión sola varía ampliamente y la mayoría de los pacientes reciben terapia adicional.

 

Al determinar el tratamiento apropiado dirigido a la enfermedad para este paciente, se debe considerar el proceso de células plasmáticas. Las características de su presentación eran similares a las del mieloma múltiple extramedular, con un gran número de lesiones ganglionares y extraganglionares y sin afectación sustancial de la médula ósea. Aunque la radioterapia local es un pilar del tratamiento del plasmacitoma solitario, 16la radioterapia no tenía ningún papel en este paciente, dado que tenía múltiples áreas de afectación, que no tenía una lesión específica que estuviera causando síntomas localizados severos y que requiriera una intervención urgente, y que no tenía una lesión a la que la podrían atribuirse cambios en la visión. Los regímenes múltiples que incluyen una combinación de tres o cuatro fármacos están disponibles para la terapia sistémica, debido a los avances en la terapéutica del mieloma en los últimos años. 17

 

Inicialmente, elegimos tratar a este paciente con daratumumab (un anticuerpo monoclonal anti-CD38) como agente único, 18 una terapia asociada con un potencial de tratamiento dirigido, efectos tóxicos limitados e informes de seguridad cuando se usa después de un TCH alogénico. 19 El nivel de proteína monoclonal sérica disminuyó con un ciclo de terapia, pero desafortunadamente, la trombocitopenia empeoró y una exploración PET-CT repetida mostró un aumento en el tamaño de los ganglios linfáticos involucrados, aunque con una menor avidez de FDG. Posteriormente tratamos al paciente con una combinación de ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona. 20 Elegimos evitar los regímenes que incluían inmunomoduladores (p. ej., lenalidomida), dada su asociación con la GVHD cuando se usan después de un TCH alogénico. 21,22

 

Después de que el paciente recibió un ciclo de daratumumab y completó seis ciclos de una combinación de ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona, los cambios en la visión disminuyeron y hubo una respuesta radiológica casi completa evaluada mediante resonancia magnética y PET-TC en serie ( Figura 4 ). Aunque los cambios en la visión no podían explicarse por la ubicación anatómica de las lesiones del SNC, se resolvieron con la respuesta de la enfermedad. En consecuencia, el nivel de proteína monoclonal IgG kappa disminuyó de 5,18 a 0,07 g por decilitro y mejoraron los recuentos de sangre periférica.

 


Figura 4. Exploraciones PET obtenidas antes y después del tratamiento.

Una tomografía por emisión de positrones (PET) obtenida al ingreso (Panel A) muestra niveles múltiples de linfadenopatías ávidas de FDG, más pronunciada en las regiones de axila e inguinal. Una tomografía PET obtenida después del tratamiento (Panel B) muestra resolución de la linfadenopatía ávida de FDG y sin nuevos sitios de enfermedad.

 

Finalmente, existe un papel potencial para la infusión de linfocitos del donante como una forma adicional de terapia celular en el tratamiento de la PTLD, principalmente cuando la enfermedad responde a la terapia y se ha demostrado que se origina en el receptor. Sin embargo, la infusión de linfocitos del donante se asocia con un riesgo de inducir GVHD, especialmente si el curso de la inmunosupresión sistémica se ha reducido con bastante rapidez. 23 Los informes de resultados clínicos con el uso de infusión de linfocitos de donantes para tratar PTLD después de TCH son limitados, pero las tasas de respuesta en esta situación clínica pueden ser altas (70%). 24Este paciente recibió tres infusiones de linfocitos de donantes con dosis escaladas con el objetivo de aumentar la probabilidad de una respuesta al tratamiento a largo plazo. Posteriormente se desarrolló GVHD grave del hígado y ha respondido a la terapia. Permanece en remisión completa de PTLD, con un nivel indetectable de proteína monoclonal y sin necesidad de terapia dirigida a la enfermedad durante 6 meses.

 

DIAGNOSTICO FINAL

TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE DE MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS.

 

 

Traducción de

A 25-Year-Old Man with Vision Changes

Zachariah DeFilipp, M.D., Karen Rodriguez, M.D., and Judith A. Ferry, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115854?query=featured_home

 

 

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Figure 4. PET Scans Obtained before and after Treatment.

A PET scan obtained on admission (Panel A) shows multilevel FDG‑avid

lymphadenopathy, which is most pronounced in the axillary and inguinal

regions. A PET scan obtained after treatment (Panel B) shows resolution

of the FDG‑avid lymphadenopathy and no new sites of disease.

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