viernes, 3 de septiembre de 2021

Un sangrado acompañado...

 

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Un hombre de 71 años acudió al servicio de urgencias con antecedentes de melena de 6 meses, sangrado y hematomas fáciles y aturdimiento.

 

PONENTE

La evolución temporal y los síntomas sugieren un trastorno de la hemostasia. El aturdimiento podría explicarse por la anemia como consecuencia de la pérdida de sangre gastrointestinal. Los trastornos de la hemostasia suelen atribuirse a un defecto cuantitativo o cualitativo de las plaquetas, una deficiencia o un inhibidor de un factor de coagulación, o una alteración de la integridad vascular, como la causada por vasculitis, amiloidosis o escorbuto. El sangrado gastrointestinal no debe atribuirse únicamente a una alteración de la hemostasia, y debe buscarse unaa anomalía subyacente que causa la melena, como una úlcera péptica, malformaciones arteriovenosas o cáncer gastrointestinal.

 

EVOLUCIÓN

El paciente refirió 6 meses de heces alquitranadas oscuras, así como 3 meses de encías sangrantes al cepillarse los dientes y 2 meses de aturdimiento ortostático y disnea de esfuerzo. El año pasado había perdido 4 kg de peso sin proponérselo. No refirió dolor torácico, dolor abdominal, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de piernas, caídas o traumatismos.

 

PONENTE

La ortostasis y la disnea podrían explicarse por la anemia, aunque la disnea también podría reflejar una condición concomitante, como angina de pecho. El sangrado de las mucosas de las encías y el tracto gastrointestinal es más característico de un trastorno plaquetario que de una coagulopatía. Las encías sangrantes también pueden deberse a gingivitis o infiltración leucémica gingival. La pérdida de peso involuntaria puede deberse a desnutrición (debido al acceso limitado a los alimentos, anorexia, trastornos de la masticación o disfagia), malabsorción o un estado catabólico inducido por infección, cáncer, autoinmunidad o endocrinopatía.

 

EVOLUCIÓN

La sobrina del paciente informó que había tenido disfunción de la memoria durante 3 años. Durante una visita al servicio de urgencias 4 meses antes de la presentación actual, había recibido una receta de meloxicam para el tratamiento del dolor de espalda. En ese momento, el nivel de hemoglobina era de 13,1 g por decilitro. Un mes después, se había desarrollado un gran hematoma no traumático en el muslo izquierdo, momento en el que el nivel de hemoglobina era de 10,8 g por decilitro.

El paciente tenía hipertensión, hiperlipidemia, un aneurisma de la aorta abdominal de 3,2 cm por 3,0 cm y un aneurisma de la aorta torácica ascendente de 4,0 cm por 3,7 cm (con las mediciones más recientes obtenidas 1 año antes de la presentación), enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica , trastorno de estrés postraumático y deficiencias de vitamina D y vitamina B 12 . Se había producido un sangrado prolongado después de la extracción de un diente unos meses antes, pero no había otros antecedentes de hemorragia. El paciente nunca se había sometido a una colonoscopia ni a una cirugía. Sus medicamentos incluían amlodipina, aspirina, cianocobalamina, lisinopril, meloxicam, omeprazol, prazosina y rosuvastatina. No había antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos; había antecedentes de leucemia en su abuela materna.

 

El paciente fumaba un paquete de cigarrillos al día y tenía un historial de fumar tabaco de 60 paquetes por año. Tenía una historia de 12 años de trastorno por consumo de alcohol, pero había dejado de beber alcohol 35 años antes. Era un trabajador jubilado de una planta automotriz y un veterano del ejército. Estaba divorciado y vivía solo.

 

PONENTE

El sangrado prolongado después de la extracción de un diente y un gran hematoma no traumático son característicos de un trastorno hemorrágico. El uso de aspirina y la uremia pueden contribuir a la disfunción plaquetaria. La combinación de dolor de espalda, anemia y enfermedad renal crónica podría indicar mieloma múltiple, mientras que los antecedentes de tabaquismo aumentan el riesgo de cáncer de orofaringe, pulmón, estómago o páncreas.

 

Las deficiencias inexplicables de vitamina D y vitamina B 12 podrían haber surgido de un trastorno de malabsorción, como la enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn, o de una afección que limita la ingesta de nutrientes, como la isquemia mesentérica crónica. Sin embargo, el paciente no refirió dolor abdominal, que a menudo acompaña a estas condiciones. Las personas mayores con deterioro cognitivo que viven solas corren el riesgo de sufrir deficiencias nutricionales.

 

EVOLUCIÓN

La temperatura era de 36,3 ° C, la frecuencia cardíaca de 115 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, la presión arterial de 124/68 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de 71,5 kg y el índice de masa corporal  de 24,0. Parecía enfermo. Tenía dientes flojos y faltantes, caries y ulceraciones supurantes de las encías. Tenía púrpura no palpable en el torso, brazos y piernas, así como equimosis en las piernas. El tobillo derecho estaba hinchado, sin dolor a la palpación ni limitación en el rango de movimiento. Los pares craneales II a XII, el tono y la masa muscular, la sensación al tacto ligero y la deambulación eran normales. No se realizó un tacto rectal. Los exámenes cardíacos, pulmonares y abdominales fueron normales.

 

El recuento de glóbulos blancos fue de 4100 por milímetro cúbico, de los cuales el 87,1% fueron neutrófilos. El nivel de hemoglobina fue de 8,1 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 92,6 fl, el ancho de distribución de glóbulos rojos 43,0 fl (rango normal, 35,1 a 43,9) y el recuento de plaquetas 124.000 por milímetro cúbico. El nivel de creatinina sérica fue de 1,7 mg por decilitro, lo que coincidió con el valor inicial del paciente. El nivel de bilirrubina total fue de 0,8 mg por decilitro y otros resultados de las pruebas de función hepática en suero, el nivel de albúmina y el nivel de proteínas fueron normales. La razón internacional normalizada fue de 1,2, el tiempo de tromboplastina parcial 27,0 segundos y el nivel de fibrinógeno 606 mg por decilitro (rango normal, 225 a 550).

 

PONENTE

El sangrado no traumático de la mucosa de las encías y la piel refuerza la preocupación inicial sobre un trastorno hemorrágico. La púrpura no palpable significa sangrado sin un componente de inflamación vascular.

 

El índice internacional normalizado del paciente está mínimamente elevado y el recuento de plaquetas está ligeramente reducido, pero ninguno de los valores es lo suficientemente anormal para explicar el sangrado. Los trastornos hemostáticos que se asocian con un recuento de plaquetas normal y resultados normales en los estudios de coagulación incluyen la enfermedad de von Willebrand, la deficiencia del factor XIII, los trastornos de la fibrinólisis y los trastornos de la integridad vascular. Los trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos y los trastornos infiltrativos como la amiloidosis pueden debilitar los vasos sanguíneos y hacer que sean susceptibles de romperse. La deficiencia de vitamina C (ácido ascórbico) también puede alterar la infraestructura del tejido conectivo de los vasos. El escorbuto, que a menudo conduce a degeneración periodontal, hemorragia generalizada y malestar generalizado, sigue siendo una consideración importante; Se debe obtener una historia dietética y un nivel de vitamina C en suero. Es importante obtener este nivel al principio de la hospitalización, ya que unos días de nutrición estándar o la administración de multivitamínicos pueden normalizar rápidamente los niveles en sangre.

 

El paciente tiene anemia crónica (sobre la base del nivel de hemoglobina de 10,8 g por decilitro obtenido 3 meses antes) y anemia aguda (sobre la base de la melena, taquicardia y una mayor reducción del nivel de hemoglobina). Dados los recuentos levemente bajos de glóbulos blancos y plaquetas, se debe realizar una revisión de un frotis de sangre periférica para buscar evidencia de un trastorno de la médula ósea. Los estudios para la anemia, la pérdida de sangre gastrointestinal y la diátesis hemorrágica deben realizarse en paralelo.

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue ingresado en el hospital. Después de la administración de 1 litro de líquido cristaloide intravenoso, la frecuencia cardíaca disminuyó a 73 latidos por minuto. Al día siguiente, el paciente refirió un empeoramiento del aturdimiento y la fatiga. El nivel de hemoglobina fue de 7,3 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 114.000 por milímetro cúbico.

 

El nivel de hierro sérico fue de 47 μg por decilitro (rango normal, 50 a 175 μg por decilitro), la capacidad total de unión al hierro de 368 μg por decilitro (rango normal, 250 a 450 μg por decilitro), el nivel de ferritina 130.5 ng por mililitro (rango normal, 21.8 a 275.0), el nivel de vitamina B 12 1195 pg por mililitro (882 pmol por litro; rango normal, 213 a 816 pg por mililitro [157 a 602 pmol por litro]), y el nivel de folato 4.6 ng por mililitro (10 nmol por litro; rango normal, 7.0 a 31.4 ng por mililitro [16 a 71 nmol por litro] ). El índice de producción de reticulocitos fue del 0,7%. Los niveles de lactato deshidrogenasa y haptoglobina eran normales.

 

La velocidad de sedimentación globular fue de 18 mm por hora (rango normal, 0 a 15) y el nivel de proteína C reactiva 2,20 mg por litro (rango normal, 0 a 0,50). Las pruebas de anticuerpos para el virus de la inmunodeficiencia humana, Treponema pallidum , virus de Epstein-Barr y citomegalovirus fueron negativas. La revisión de un frotis de sangre periférica reveló anemia normocítica, trombocitopenia leve y leucopenia leve, con morfología celular normal.

 

Tras ser interrogado, el paciente informó que había estado bebiendo 1 litro de agua tónica al día durante varios meses para aliviar los calambres en las piernas, pero que no había mejorado.

 

PONENTE

La anemia normocítica hipoproliferativa es probablemente multifactorial y surge de hemorragia digestiva aguda, hemorragia interna (que afecta la piel), desnutrición (incluida la deficiencia de folato) y nefropatía crónica. Los resultados de la prueba indican reservas adecuadas de hierro y vitamina B 12 . Las reservas normales de hierro sugieren que la melena había sido intermitente en lugar de continua durante el curso de 6 meses o que el período de tiempo informado por el paciente era inexacto, quizás debido a su deterioro cognitivo. Los niveles normales de bilirrubina, lactato deshidrogenasa y haptoglobina y la morfología normal de los eritrocitos descartan la hemólisis. La morfología celular normal en la sangre periférica indica una probabilidad reducida de un proceso mieloptísico o leucemia.

 

Sería útil conocer el momento y los factores desencadenantes de los calambres en las piernas. El malestar nocturno en las piernas podría reflejar el síndrome de piernas inquietas, el dolor con el esfuerzo podría sugerir claudicación y los paroxismos de dolor podrían indicar radiculopatía o neuropatía. La deficiencia de vitamina C puede provocar mialgias y las deficiencias de nutrientes coexistentes, como la tiamina inadecuada, pueden provocar neuropatía. Por lo general, la quinina no es eficaz para el tratamiento de los calambres en las piernas y presenta un riesgo de trombocitopenia y microangiopatía, pero todavía se usa y se encuentra ampliamente disponible, tanto en pastillas como en agua tónica.

 

EVOLUCIÓN

Se inició la suplementación con folato y la suplementación empírica con vitamina C. El día 2 de hospitalización, el paciente fue sometido a esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia, que reveló múltiples lesiones angiodisplásicas no hemorrágicas, así como mucosa eritematosa parcheada en todo el tracto gastrointestinal. Se obtuvieron muestras de biopsia de la mucosa eritematosa. El tercer día de hospitalización, el nivel de hemoglobina del paciente disminuyó a 6,5 ​​g por decilitro.

 

PONENTE

Las angiodisplasias o las irregularidades de la mucosa explicarían la melena y la anemia, que pueden agravarse por sangrado en los sitios de la biopsia. El uso de aspirina y meloxicam podría estar contribuyendo a la lesión de la mucosa. Los resultados de la biopsia pueden revelar un trastorno inflamatorio o infiltrativo que conduce a malabsorción y hemorragia.

 

Una deficiencia adquirida del factor von Willebrand no solo aumenta la predisposición a sangrar por lesiones angiodisplásicas, sino que también puede contribuir a su formación. Está indicada una evaluación cualitativa y cuantitativa del factor de von Willebrand en pacientes con hemorragia mucosa y lesiones angiodisplásicas que tienen resultados normales en los estudios de coagulación y un recuento de plaquetas relativamente conservado. Un síndrome de von Willebrand adquirido puede surgir en el contexto de trastornos linfoproliferativos, discrasias de células plasmáticas, neoplasias mieloproliferativas, enfermedades autoinmunes y enfermedades cardiovasculares (p. Ej., Estenosis aórtica). Sin embargo, el examen, el frotis de sangre periférica y los niveles de marcadores inflamatorios en este paciente no sugieren estos trastornos.

 

EVOLUCIÓN

Un examen físico posterior que se centró en la piel reveló escasos pelos en tirabuzón y hemorragias perifoliculares en el tórax.

 

PONENTE

La vitamina C es esencial para la síntesis del colágeno que forma la base estructural de la pared del vaso. El aislamiento y el deterioro cognitivo de este paciente son factores de riesgo de desnutrición y escorbuto, que se caracteriza por púrpura, enfermedad de las encías, pelos en tirabuzón y hemorragias perifoliculares. La ortostasis, el aturdimiento, la disnea y el dolor en las piernas pueden deberse a una deficiencia de vitamina C o anemia asociada. El paciente también puede tener deficiencias nutricionales coexistentes que pueden causar síndromes neurológicos (p. Ej., Demencia o neuropatía).

 

EVOLUCIÓN

Tras ser interrogado, el paciente informó que su dieta carecía de frutas, rara vez incluía verduras y consistía principalmente en "tater tots" (patatas fritas).

 

La actividad y el nivel de factor VIII fueron normales, al igual que la actividad (nivel de cofactor de ristocetina) y el nivel de antígeno del factor de von Willebrand. Los niveles séricos de vitamina A, cobre y zinc fueron normales. El nivel sérico de vitamina C, para el cual se envió una muestra de sangre para su análisis al comienzo de la hospitalización, fue indetectable; los niveles séricos de manganeso y tiamina eran bajos. El examen de muestras de biopsia de mucosa eritematosa en el estómago, duodeno, íleon terminal y colon descendente no reveló anomalías. Un dietista registrado recomendó batidos suplementarios ricos en proteínas, una mayor ingesta de frutas y verduras, un plan de alimentación y la inscripción en un programa de asistencia alimentaria.

 

Después de 4 días de suplementación con vitamina C, los hematomas y las petequias del paciente comenzaron a desaparecer. Fue dado de alta y se le indicó que continuara tomando vitamina C (1000 mg al día), ácido fólico (1 mg al día) y un multivitamínico y que suspendiera el meloxicam, la aspirina y el agua tónica. Tres meses después del alta, informó que tenía una dieta equilibrada y seguía su régimen de suplementos nutricionales. En ese momento, la melena, los hematomas y el sangrado se habían resuelto y el nivel de hemoglobina había aumentado a 12,9 g por decilitro. Un año después, le extrajeron tres de sus dientes con un sangrado mínimo. Informó una disminución de la confusión y una mejor memoria.

 

COMENTARIO

El escorbuto es una enfermedad multisistémica causada por la deficiencia de vitamina C que se conoce desde los tiempos del antiguo Egipto y Grecia. Se reconoció más ampliamente en la Era de la Vela (desde mediados del siglo XVI hasta mediados del siglo XIX), cuando un gran número de marineros y soldados que carecían de las provisiones nutricionales básicas desarrollaron caries, hematomas y lasitud y, a menudo, murieron de lesiones hemorrágicas  masivas. 1 Un pequeño estudio realizado por el cirujano naval escocés James Lind publicado en 1753 mostró que el consumo de frutas cítricas previene y cura el escorbuto. 2

 

El escorbuto ocurre con poca frecuencia en los Estados Unidos y otras naciones industrializadas debido a la amplia disponibilidad de frutas, verduras y alimentos enriquecidos. 3 Sin embargo, en la Tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III) en los Estados Unidos, se identificaron niveles bajos de vitamina C en el 5 al 17% de los participantes. 4 Los grupos en riesgo de escorbuto incluyen personas con enfermedades psiquiátricas que tienen trastornos alimentarios o hábitos alimentarios selectivos, bebés que consumen solo leche pasteurizada, niños con trastorno del espectro autista, personas con trastorno por consumo de alcohol y ancianos aislados con mala nutrición. 5-8

 

Casi todos los tejidos del cuerpo requieren vitamina C exógena como cofactor de las reacciones biosintéticas que impulsan la síntesis de colágeno y la producción de energía ( Figura 1 ). La vitamina C es necesaria para la hidroxilación de los residuos de prolina en las moléculas de procolágeno, que sustentan la estructura de triple hélice del colágeno que sustenta la integridad de la piel, los vasos, las membranas mucosas y los huesos. La alteración de la formación de colágeno por deficiencia de vitamina C causa microfracturas en el hueso, hemorragias perifoliculares, equimosis, hemartrosis, petequias y hemorragia gingival.La vitamina C también es un cofactor de las enzimas involucradas en la biosíntesis de carnitina, que juega un papel esencial en la liberación de energía a través de la beta-oxidación al facilitar el transporte de ácidos grasos a la mitocondria. Este deterioro en la síntesis de carnitina puede explicar la debilidad, la fatiga y los calambres musculares que ocurren en pacientes con escorbuto. 9

 


Figura 1. Consecuencias de la deficiencia de vitamina C.

Casi todos los tejidos en el cuerpo necesitan vitamin C . Por lo tanto la severa deficiencis  de Vitamina C se manifiesta comúnmente como una enfermedad multisistémica.

 

La anemia se identifica comúnmente en pacientes con escorbuto y a menudo es causada por disminución de la producción de eritrocitos, hemólisis y pérdida de sangre. 7 La vitamina C facilita la absorción de hierro no hemo y puede proteger contra la oxidación del tetrahidrofolato y la disminución resultante de los niveles de folato. Por lo tanto, la deficiencia de vitamina C puede conducir a deficiencias de hierro y folato (que agravan las deficiencias subyacentes de la desnutrición). Además, la propiedad antioxidante de la vitamina C se ha relacionado con el mantenimiento de la espectrina beta de la proteína del citoesqueleto de los glóbulos rojos, que es crucial para la estructura y la integridad de la célula. La pérdida de espectrina beta puede contribuir a la hemólisis no inmunitaria en pacientes con deficiencia de vitamina C. 10La anemia de este paciente probablemente se debió a la combinación de pérdida sanguínea gastrointestinal aguda por angiodisplasia, hemorragia interna y disminución de la producción de eritrocitos causada por la deficiencia de folato.

 

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a las manifestaciones hematológicas del escorbuto se comprenden mejor que los mecanismos subyacentes a las secuelas neuropsiquiátricas. La vitamina C funciona como modulador de la síntesis y liberación de neurotransmisores. 11 Algunos estudios han sugerido que los síntomas psiquiátricos causados ​​por el escorbuto preceden a las manifestaciones físicas y pueden ocurrir con déficits corporales totales de vitamina C menos graves que los asociados con las manifestaciones físicas. 12,13 El escorbuto se ha asociado con alteraciones del estado de ánimo, depresión, deterioro cognitivo y delirios. 12,14 Estos hallazgos neuropsiquiátricos se resuelven rápidamente con la administración de 1 g de vitamina C oral al día. 12,13Tanto las deficiencias de tiamina como de vitamina C podrían haber contribuido a la disfunción de la memoria y los déficits cognitivos de larga data del paciente, que disminuyeron con la suplementación sostenida de vitamina C (y con la administración de una dosis subterapéutica de tiamina en el multivitamínico).

 

Este paciente presentó melena, equimosis no traumáticas y anemia, hallazgos que apuntaban a diátesis hemorrágica. Los resultados normales en los estudios de coagulación y la trombocitopenia leve sugirieron que la hemorragia fue causada por deterioro de la integridad vascular. Los hallazgos de hemorragias perifoliculares y pelos en espiral implicaron escorbuto, que fue confirmado por el nivel sérico de vitamina C y la respuesta dramática a la terapia de reemplazo de vitaminas. Este caso enfatiza la importancia de obtener un historial dietético completo en poblaciones vulnerables. El desarrollo de escorbuto en este paciente anciano aislado con deterioro cognitivo ejemplifica cómo un apoyo social inadecuado puede conducir a un apoyo tisular inadecuado.

 

 

 

Traducción de:

 

 

 

Inadequate Support

Cayla Pichan, B.S., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Alice Cusick, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Nathan Houchens, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2108909

 

 

References

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domingo, 22 de agosto de 2021

Varón de 48 años con fatiga y edema en miembros inferiores.

Un hombre de 48 años fue ingresado en este hospital debido a fatiga e hinchazón en ambas piernas.

 

El paciente había estado bien hasta 8 meses antes del ingreso actual, cuando desarrolló fatiga y letargo. Pensó que la fatiga estaba asociada con el consumo de alcohol y redujo su ingesta a 12 cervezas por semana; antes de esto, había consumido 24 cervezas semanales durante 15 años. Tres meses antes del ingreso actual, el peso del paciente había disminuido en 9,1 kg. Sin embargo, 3 semanas antes de esta admisión, el peso había aumentado en 9,6 kg y  desarrolló hinchazón en ambas piernas. Pensó que el aumento de peso estaba relacionado con cambios en la dieta, incluido el consumo de pizza, pasta y sopa, durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019.

 

Una semana antes del ingreso actual, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria. Se le indicó que elevara las piernas, usara medias de compresión y redujera el sodio en la dieta a 2 g al día. El día del ingreso actual, la hinchazón de la pierna no había disminuido y se produjo una nueva distensión abdominal. Llamó a la clínica de atención primaria y se le indicó que buscara una evaluación en el departamento de emergencias de este hospital.

 

En la evaluación, una revisión de los sistemas se destacó por fatiga, letargo, disminución del apetito, distensión abdominal, estreñimiento, hinchazón del pene, disminución de la libido, intolerancia a las bajas temperaturas y dolor de tobillo y rodilla en ambas piernas que empeoraba cuando el paciente estaba subiendo escaleras.  No había fiebre, dificultad para respirar, dolor de pecho o hematoquecia.

 

Dieciséis meses antes de la evaluación actual, el paciente había sido ingresado en este hospital con una neumonía que afectaba los lóbulos superior y medio derechos debido a Mycoplasma pneumoniae . Durante ese ingreso recibió diagnósticos de diabetes y anemia normocítica. Después del alta del hospital, la evaluación de laboratorio reveló un nivel de hemoglobina glucosilada de 6,1% (rango de referencia, 4,3 a 6,4). Se prescribió metformina y se recomendó una evaluación de seguimiento; sin embargo, el paciente no había regresado a la clínica de atención primaria antes de la enfermedad actual.

 

El paciente no había comenzado a tomar metformina hasta 3 semanas antes de la evaluación actual; no tomaba otros medicamentos y no tenía alergias a medicamentos conocidas. Vivía con su esposa y sus dos hijos en una zona urbana de Nueva Inglaterra. No fumaba tabaco ni usaba drogas ilícitas. Su madre tenía la enfermedad de Parkinson y demencia; no conocía la salud de su padre ni de los medios hermanos paternos.

 

En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial de 98/54 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 64 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue 27,3. El paciente no tenía ictericia, ictericia escleral ni angiomas aracniformes. Presenta distensión venosa yugular y galope S 3 ; no hubo estertores. El abdomen estaba distendido, con embotamiento a la percusión de los flancos; no hubo hepatoesplenomegalia. Hubo 2+ edema con fóvea simétrica en la parte inferior de las piernas hasta las rodillas. Había un eritema palmar leve; no hubo asterixis.

 

El nivel de glucosa en sangre fue 402 mg por decilitro ( rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro); el nivel de hemoglobina glucosilada fue del 11,6%. El recuento de plaquetas fue de 82.000 por microlitro (intervalo de referencia, de 150.000 a 400.000). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La radiografía de tórax reveló una nueva elevación del hemidiafragma derecho y atelectasia en los lóbulos inferiores. La ecografía con análisis Doppler del abdomen reveló un leve engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, ecotextura hepática engrosada, ascitis moderada y esplenomegalia leve; las venas porta eran permeables. La ecografía dúplex reveló una trombosis venosa profunda no oclusiva de la vena poplítea derecha.

 

Se realizó paracentesis con guía ecográfica y se drenaron 50 ml de líquido peritoneal. Los resultados del análisis del líquido peritoneal se muestran en la Tabla 1 ; El examen citológico del líquido no reveló células malignas. El electrocardiograma reveló ritmo sinusal normal con complejos auriculares prematuros ocasionales, desviación del eje izquierdo e inversiones de la onda T en las derivaciones I y aVL. Se administró insulina y enoxaparina por vía subcutánea e ingresó al hospital. Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 48 años con antecedentes de consumo de alcohol presentó un nuevo edema en la parte inferior de las piernas, diabetes, fatiga subaguda, dolor en las articulaciones y pérdida de la libido. Los resultados de las pruebas de enzimas hepáticas fueron anormales y los hallazgos en las imágenes abdominales sugirieron una enfermedad hepática crónica, como cirrosis. Formularé un diagnóstico diferencial en dos pasos. Primero, usaré un enfoque fisiopatológico para definir categorías amplias de condiciones que pueden causar edema. Luego, incorporaré otros detalles proporcionados en este caso para reducir la lista a un diagnóstico probable.

 

EDEMA

El edema se desarrolla cuando hay una salida neta de líquido desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial. Hay cuatro mecanismos comunes asociados con la formación de edema: aumento de la presión hidrostática, aumento de la permeabilidad de la membrana, disminución de la presión oncótica y disminución del drenaje linfático. La causa subyacente de cualquiera de estos mecanismos determina la distribución del edema. La obstrucción vascular o linfática generalmente da como resultado un área focal de edema, mientras que un trastorno de la producción de albúmina, una disminución de la osmolalidad debido a la excreción renal o una falta de absorción en el intestino dan como resultado un edema difuso simétrico. El aumento del volumen plasmático debido a la retención renal de sodio, que puede ocurrir en presencia de insuficiencia cardíaca o enfermedad hepática, da como resultado un edema simétrico dependiente. El aumento de la presión hidrostática debido a la insuficiencia cardíaca suele causar edema distalmente. Este paciente no tenía evidencia de enfermedad renal o enteropatía perdedora de proteínas y, por lo tanto, un proceso primario hepático o cardíaco (o una combinación de los dos) es la explicación más probable de su edema. Se deben considerar los procesos que afectan tanto al hígado como al corazón.

 

TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL

Este paciente tiene un mayor riesgo de cirrosis alcohólica, que es la causa más probable de enfermedad hepática en un hombre de mediana edad con antecedentes de consumo sustancial de alcohol. Esta posibilidad se ve reforzada por el nivel de aspartato aminotransferasa (que estaba elevado y mayor que el nivel de alanina aminotransferasa), trombocitopenia, leucopenia, macrocitosis, distensión abdominal y hallazgos en la ecografía abdominal, incluida la ecotextura hepática engrosada, ascitis y esplenomegalia. Además, la paracentesis diagnóstica con análisis del líquido peritoneal reveló un gradiente de albúmina de ascitis sérica de 2,9 g por decilitro, un hallazgo compatible con hipertensión portal. Antes de que la enfermedad hepática crónica pueda atribuirse al consumo de alcohol, se deben descartar otras causas, como la hepatitis viral, la hemocromatosis y la hepatitis autoinmune. El antecedente de consumo de alcohol del paciente también aumenta su riesgo de miocardiopatía alcohólica, que puede provocar hepatopatía congestiva y edema de la parte inferior de la pierna. Aunque el consumo de alcohol puede estar contribuyendo a la presentación de este paciente, es poco probable que explique la constelación completa de síntomas, incluido el nivel elevado de hemoglobina glucosilada, el dolor articular y la pérdida de la libido.

 

NEUMONÍA POR MICOPLASMA

Este paciente había sido hospitalizado recientemente con un episodio de neumonía por M. pneumoniae. La neumonía por micoplasma suele causar una infección leve y autolimitada en pacientes que por lo demás son sanos, relativamente jóvenes e inmunocompetentes. El hecho de que la enfermedad de este paciente fuera lo suficientemente grave como para resultar en un ingreso hospitalario es notable y puede sugerir una predisposición a la infección. Además, vale la pena considerar la posibilidad de que los síntomas que surgen después de la infección puedan ser causados ​​por micoplasma. La hemólisis mediada por IgM es una complicación común de la infección por micoplasma y podría haber causado anemia en el momento de la hospitalización inicial. La persistencia de la enfermedad subclínica por crioaglutininas podría explicar la fatiga continua, la intolerancia al frío y posiblemente incluso el desarrollo de trombosis venosa profunda, dado el mayor riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con anemia hemolítica autoinmune. 1Sin embargo, este paciente no tenía anemia en el momento de la presentación actual, y una evaluación de laboratorio para la hemólisis fue normal. Es de destacar que el rápido aumento en el nivel de hemoglobina glucosilada también podría deberse a la hemólisis, con el recambio de glóbulos rojos provocando un nivel de hemoglobina glucosilada inicial falsamente bajo. Además, la infección por micoplasma ha conocido, aunque poco frecuentes, manifestaciones cardíacas, incluida la miocarditis, que pueden provocar insuficiencia cardíaca. Aunque este paciente tenía síntomas que podrían ser compatibles con una infección por micoplasma, la manifestación de los síntomas muchos meses después de la infección inicial sería inusual, por lo que este diagnóstico es poco probable.

 

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Se encontró que este paciente tenía trombosis venosa profunda en la parte inferior de la pierna en el momento de la presentación. Este hallazgo podría representar una complicación de su fatiga e inmovilidad recientes o una pista del proceso subyacente que lo llevó a su presentación actual. La enfermedad tromboembólica puede causar hipertensión pulmonar, tensión cardíaca del ventrículo derecho e insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho; sin embargo, este diagnóstico es menos probable en ausencia de disnea. Dicho esto, la obstrucción de la vena ilíaca o de la vena cava inferior por sí sola podría causar edema en la parte inferior de la pierna y la trombosis de la vena porta puede causar ascitis. El hecho de que no se haya encontrado que el paciente tuviera trombosis de la vena porta es tranquilizador; La trombosis de la vena ilíaca no explicaría toda su presentación clínica.

 

DIABETES

El nivel elevado de hemoglobina glucosilada del paciente y el nuevo diagnóstico de diabetes aún no se han explicado. Aunque la diabetes puede desarrollarse de forma independiente en una persona con prediabetes y factores de riesgo conocidos, el rápido aumento del nivel de hemoglobina glucosilada de este paciente en asociación con un nuevo edema, fatiga, dolor articular e intolerancia al frío sugiere un proceso sistémico. Debe considerarse un proceso infiltrativo que afecte al corazón, el hígado y el páncreas, con causas potenciales que incluyen sarcoidosis, amiloidosis y hemocromatosis. La sarcoidosis es poco probable en ausencia de síntomas pulmonares y anomalías específicas en las imágenes. La amiloidosis puede causar enfermedades cardíacas y hepáticas, así como enfermedades de las articulaciones; sin embargo, el depósito de amiloide no suele causar enfermedad pancreática ni diabetes.

 

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

La hemocromatosis hereditaria es un trastorno de aumento de la absorción de hierro que provoca una sobrecarga de hierro corporal total y un depósito de hierro en el corazón, el hígado, las articulaciones y el páncreas. Las manifestaciones ocurren típicamente en la cuarta o quinta década de la vida en los hombres, lo que concuerda con la presentación de este paciente. El hígado es el órgano más comúnmente afectado y el consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad hepática en pacientes con hemocromatosis hereditaria. El depósito de hierro tanto en el corazón como en el hígado puede contribuir a la disfunción de los órganos y causar edema. La presencia de manifestaciones extrahepáticas sugiere depósito de hierro clínicamente significativo en el miocardio e insuficiencia cardíaca; la revisión de un ecocardiograma ayudaría a confirmar la presencia de insuficiencia cardíaca.El depósito de hierro en el páncreas es una causa probable de diabetes de nueva aparición. El depósito de hierro en la hipófisis puede causar hipopituitarismo y disminución de la libido. El hipopituitarismo también puede provocar hipotiroidismo; Dado el historial del paciente de intolerancia al frío, estreñimiento y letargo, debe obtenerse un nivel de tirotropina. La enfermedad grave debida a la infección por micoplasma podría deberse a una mayor susceptibilidad a la infección en el contexto de la hemocromatosis hereditaria; sin embargo, tal mayor susceptibilidad a la infección se asocia más comúnmente con bacterias siderófilas. 2,3

 

¿Se puede explicar el desarrollo de trombosis venosa profunda por un diagnóstico de hemocromatosis hereditaria? Pequeños estudios han demostrado una mayor prevalencia de la mutación de Leiden del factor V (asociada a trombosis venosa profunda) entre pacientes con una mutación específica del gen HFE (asociada a hemocromatosis hereditaria) 4 , pero esta correlación no está bien establecida. 5Sospecho que es más probable que la trombosis venosa profunda en este paciente se deba a su inmovilidad debido a síntomas de hemocromatosis hereditaria. Un nivel elevado de ferritina y una saturación de transferrina elevada (nivel de hierro sérico dividido por la capacidad total de unión al hierro) ayudarían a establecer el diagnóstico de hemocromatosis hereditaria; sin embargo, el resultado definitivo de la prueba sería la detección de una mutación de HFE .

Cuando conocí a este paciente, estaba claro que tenía una enfermedad que afectaba a múltiples órganos. La enfermedad presente, la revisión de los sistemas, los resultados del examen físico y los valores de laboratorio sugerían enfermedad hepática, cardíaca, pancreática y tiroidea. La función tiroidea anormal fue confirmada por un nivel de tirotropina de 47,7 μIU por mililitro (rango de referencia, 0,4 a 5,0) y un nivel de tiroxina libre de 0,3 ng por decilitro (4 pmol por litro; rango de referencia, 0,9 a 1,8 ng por decilitro [12 a 23 pmol por litro]). Un ecocardiograma transtorácico mostró un tamaño normal de la cavidad biventricular y un grosor de la pared, hipocinesia biventricular difusa, función sistólica ventricular izquierda moderadamente alterada con una fracción de eyección reducida (31%; rango de referencia, 50 a 75) y frecuentes contracciones ventriculares prematuras. Los hallazgos de la ecografía abdominal y la paracentesis diagnóstica con análisis del líquido peritoneal sugirieron enfermedad hepática crónica, como cirrosis. Con todas estas características tomadas en conjunto, el síndrome de sobrecarga de hierro sistémica se convirtió en un diagnóstico unificador convincente; Se solicitaron más estudios de imagen y pruebas genéticas.

 

La resonancia magnética abdominal (IRM) reveló ascitis, anasarca y un contorno hepático nodular. Las imágenes desfasadas ponderadas en T1 (obtenidas con un tiempo de eco de 1,26 mseg, de modo que las señales de grasa y agua causaron una interferencia destructiva) mostraron hipointensidad en el hígado, páncreas y grasa corporal edematosa ( Figura 1). Las imágenes ponderadas en T1 en fase (obtenidas con un tiempo de eco de 2,49 mseg, de modo que las señales de grasa y agua causaron interferencia constructiva) mostraron hiperintensidad en la grasa edematosa y, a la inversa, mostraron una mayor pérdida de señal en el hígado y el páncreas. La pérdida de señal con tiempos de eco más largos es causada por pequeñas interrupciones en el campo magnético inducidas por el hierro ferromagnético. La detección de señales de resonancia magnética se basa en el giro ordenado de los protones, pero estas interrupciones del campo aleatorizan progresivamente (“desfasan”) los espines de los protones con el tiempo y causan la pérdida de señal observada. Este artefacto se puede utilizar para crear un mapa de la tasa de caída de la señal (R2 *), que es en gran parte una función del contenido de hierro. Con el uso de esta técnica, se encontró que el hígado contenía 10 mg de hierro por gramo de peso seco.

 

La resonancia magnética cardíaca reveló dilatación auricular, índices de volumen telediastólico ventricular izquierdo y ventricular derecho aumentados, masa ventricular izquierda aumentada y fracciones de eyección ventricular izquierda y derecha reducidas (31%). La constante de relajación transversal observada (T2 *), medida con el uso de una técnica similar a la utilizada en el hígado, se redujo entre 8 y 10 mseg. Este hallazgo también es consistente con el depósito de hierro que condujo al desfase de los espines de protones, con afectación miocárdica en este caso.

 

 


Figura 1. Resonancia magnética abdominal y cardíaca.

Se realizó resonancia magnética abdominal. Fuera de fase y en fase T1 - imágenes ponderadas (paneles A y B, respectivamente), que mostraron  pérdida de señal selectiva en el hígado (L) y el páncreas (P), en comparación con el bazo (S) y los riñones (K). Un mapa R2 * (Panel C) localiza un mayor deterioro de la señal al hígado y cuantifica la tasa de desintegración de la señal, que está matemáticamente relacionada con el contenido de hierro; el hígado se encontró que contenía 10 mg de hierro por gramo de peso. También se realizó resonancia magnética cardíaca. Imágenes obtenidas en una vista de eje largo de cuatro cámaras al final de la diástole y final de la sístole (paneles D y E, respectivamente) muestran ventricular derecho (VD) y ventricular izquierdo globalmente reducidos (VI) fracciones de eyección (31%). Una imagen ponderada en T2 * (Panel F) muestra la pérdida de señal en el hígado y la pared del ventrículo izquierdo, en comparación con el bazo y el músculo esquelético (SM); en la pared del ventrículo izquierdo, T2 * (el observado constante de relajación transversal) se redujo, de 8 a 10 mseg.

 

DIAGNOSTICO CLINICO

SÍNDROME DE SOBRECARGA DE HIERRO SISTÉMICA POR HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La prueba de diagnóstico fue la prueba genética HFE , que reveló mutaciones homocigóticas C282Y del gen HFE . Esta es la anomalía genética más común en pacientes con hemocromatosis hereditaria, pero no es la única. Las pruebas genéticas de HFE en laboratorios clínicos a menudo implican técnicas que detectan solo mutaciones comunes. En nuestro laboratorio, las pruebas genéticas de HFE se realizan con un ensayo de discriminación alélica que detecta mutaciones C282Y o H63D.

El paciente se sometió a una biopsia de hígado. El examen de la muestra de biopsia reveló cirrosis. En una mancha de hierro, hubo depósito de hierro 4+ en los hepatocitos ( Figura 2). También hubo depósito de hierro en las células epiteliales de los conductos biliares, un hallazgo que es característico pero no específico de la hemocromatosis hereditaria. Se observó esteatosis leve, sin características de esteatohepatitis. Se envió una muestra separada de biopsia central de tejido hepático para la cuantificación de hierro, que reveló una concentración de hierro hepático de 15.642 μg por gramo (rango de referencia, 200 a 2400). Debido a que la concentración de hierro hepático aumenta a lo largo de la vida de una persona, el resultado se puede ajustar a la edad con el cálculo del índice de hierro hepático. En este caso, el índice de hierro hepático fue de 5,8 μmol de hierro por gramo de tejido hepático por año. En el pasado, antes de HFElas pruebas genéticas estaban comúnmente disponibles, se utilizó un índice de hierro hepático superior a 1,9 para establecer el diagnóstico de hemocromatosis hereditaria; los valores por encima de este umbral se consideraron altamente específicos para la sobrecarga genética de hierro.

 

 


Figura 2. Muestra de biopsia hepática.

Una tinción de hematoxilina y eosina del hígado: muestra de biopsia (Panel A) muestra un hígado nodular, con un nódulo compuesto de hepatocitos (puntas de flecha) rodeados de tejido fibroso. La esteatosis leve está presente en la parte inferior derecha. Una tinción tricrómica (Panel B) muestra pequeños nódulos residuales compuesto por hepatocitos rodeados de tejido fibroso, un hallazgo que confirma la presencia de cirrosis  micronodular.  Una tinción de hierro (Panel C) muestra marcado depósito de hierro (en azul) en los hepatocitos, así como depósito de hierro en los conductos biliares (puntas de flecha).

 

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS

CIRROSIS CON DEPÓSITO DE HIERRO HEPATOCELULAR MARCADO EN EL CONTEXTO DE UNA MUTACIÓN HOMOCIGÓTICA C282Y DEL GEN HFE .

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA RELACIONADA CON HFE .

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El nivel elevado de hierro sérico de este paciente (272 μg por decilitro; rango de referencia, 45 a 160 μg por decilitro) sugirió una mayor absorción de hierro en el intestino. La capacidad total de unión al hierro fue de 282 µg por decilitro (50,5 µmol por litro) y, por tanto, se encontraba en el extremo inferior del rango normal (230 a 404 µg por decilitro). La elevada saturación de transferrina (96%; rango de referencia, 14 a 50) indicó que casi todos los sitios de unión de transferrina estaban ocupados por hierro. El nivel elevado de ferritina (3543 μg por litro; rango de referencia, 30 a 300) reflejó reservas de hierro corporal total marcadamente altas. No fue sorprendente que los estudios moleculares revelaran una mutación homocigótica C282Y del HFE gen, confirmando el diagnóstico de hemocromatosis hereditaria.

 

La hemocromatosis hereditaria es un grupo de trastornos caracterizados por una homeostasis anormal del hierro, que conduce a una sobrecarga de hierro. Este paciente tenía hemocromatosis hereditaria clásica, causada por mutaciones de pérdida parcial de función en el gen HFE , un activador corriente arriba de la expresión de hepcidina ( Figura 3 ). 6En consecuencia, los pacientes con hemocromatosis hereditaria tienen niveles circulantes bajos de hepcidina y, por lo tanto, tienen una expresión y actividad no reguladas de ferroportina, lo que da como resultado una mayor absorción de hierro de la dieta. Los sitios de unión de la transferrina en el plasma se saturan y esto conduce a la aparición de hierro no unido a transferrina con actividad redox, que es rápidamente eliminado por el hígado y otros órganos (p. Ej., Páncreas, corazón e hipófisis), donde puede causar daño tisular mediado por oxidantes. 7 La hemocromatosis hereditaria es frecuente; más del 6% de la población blanca tiene un alelo variante. 8 Sin embargo, también tiene baja penetrancia; sólo el 28% de los hombres homocigotos y el 1,4% de las mujeres homocigotas presentan síntomas clínicos. 9En parte debido a la pérdida de sangre durante la menstruación, las mujeres con el genotipo C282Y-C282Y a menudo presentan síntomas más tarde en la vida que los hombres con la misma mutación. 10 Otros factores, como el consumo de alcohol, pueden mejorar la absorción de hierro y empeorar el daño de los radicales libres, que se pensaba que había ocurrido en este paciente. 11

 


Figura 3. Hemocromatosis hereditaria.

La hemocromatosis hereditaria clásica es un trastorno de  sobrecarga de hierro causado por mutaciones de pérdida parcial de función (con mayor frecuencia mutaciones homocigotas de C282Y) en el gen HFE, un regulador aguas arriba del regulador maestro de la homeostasis sistémica del hierro, la hepcidina (Panel A). Estas mutaciones dan como resultado niveles circulantes constitutivamente bajos de hepcidina, que a su vez resulta en una expresión no regulada y actividad del exportador de hierro, ferroportina. Esta conduce a una absorción incontrolada de hierro de la dieta en los enterocitos del duodeno, así como una mayor exportación de hierro de los macrófagos al torrente sanguíneo, provocando una elevada saturación de transferrina y la aparición de hierro tóxico no unido a transferrina (NTBI) en la circulación (Panel B). NTBI se acumula en el páncreas, hígado, corazón e hipófisis, causando la quintaesencia de las manifestaciones de hemocromatosis hereditaria (Panel C).

 

El tratamiento estándar para la hemocromatosis hereditaria es la flebotomía terapéutica, que normaliza las reservas corporales totales de hierro, promueve el uso de hierro a través de la hematopoyesis y disminuye el daño de los radicales libres mediado por el hierro. Las pautas para el inicio del tratamiento varían, aunque la mayoría de los expertos recomiendan la flebotomía terapéutica en homocigotos C282Y cuando el nivel de ferritina está elevado. 8 El tratamiento inicial implica la extracción de 500 ml de sangre cada 1 o 2 semanas. Una vez que el nivel de ferritina disminuye de 50 a 100 μg por litro, se realiza una flebotomía de mantenimiento de 4 a 6 veces al año. 12 Tanto la fibrosis hepática 13 como la disfunción cardíaca 14 pueden remitir con flebotomía terapéutica en pacientes con hemocromatosis hereditaria.

 

La flebotomía terapéutica, que normaliza las reservas de hierro, pero puede tardar más de un año en hacerlo, no fue un tratamiento inicial práctico en este paciente, que tenía una sobrecarga de hierro que provocaba insuficiencia cardíaca y hepática. Por lo tanto, iniciamos el tratamiento con quelación de hierro, que es el estándar de atención en pacientes con sobrecarga de hierro asociada a transfusiones debido a β-talasemia. Hay tres quelantes de hierro disponibles en los Estados Unidos: deferoxamina, deferiprona y deferasirox. En un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron pacientes con β-talasemia que presentaban disfunción cardíaca debido a sobrecarga de hierro, el uso de una combinación de deferoxamina y deferiprona fue superior al uso de cualquiera de los fármacos de forma aislada con respecto a la mejora de la función ventricular izquierda. 15,16De acuerdo con la "hipótesis de la lanzadera", la deferiprona (que es altamente lipofílica) ingresa a las células y quela el hierro, transfiere el hierro a la deferoxamina extracelular y luego vuelve a ingresar a las células para unir hierro adicional. 17

 

Este paciente inició tratamiento con deferoxamina y deferiprona en dosis máximas. Ambos fármacos se asocian generalmente con efectos secundarios mínimos, aunque la deferiprona causa agranulocitosis en una minoría de pacientes, por lo que se recomienda una estrecha monitorización de los recuentos sanguíneos.

 

MANEJO DE CARDIOLOGÍA

Este paciente tenía miocardiopatía por sobrecarga de hierro, que es un tipo de miocardiopatía infiltrativa, 18 y cirrosis cardíaca o hepática. El depósito de hierro comienza en el epicardio y progresa hasta el endocardio. 19 La disfunción diastólica se desarrolla y progresa a un fenotipo restrictivo caracterizado por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho o a una miocardiopatía dilatada asociada con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. 20,21 Otras presentaciones incluyen angina sin enfermedad de las arterias coronarias, pericarditis y arritmia (más comúnmente fibrilación auricular). Las arritmias ventriculares son raras. 22Este paciente presentó miocardiopatía dilatada. La ecocardiografía reveló que el ventrículo izquierdo estaba difusamente hipocinético y dilatado, con acinesia del ápex y fracción de eyección del 31%. El ventrículo derecho tenía una función levemente reducida. Estos hallazgos se correlacionaron con los hallazgos de la resonancia magnética.

 

En la resonancia magnética, la constante de relajación transversal T2 * observada permite la evaluación cualitativa y cuantitativa de la sobrecarga de hierro, que se correlaciona con la gravedad de la disfunción ventricular izquierda, pero no con los niveles séricos de ferritina o hierro. 23 El T2 * se puede utilizar para controlar la respuesta a la terapia de quelación. Un T2 * de más de 20 mseg indica un riesgo bajo de desarrollo de insuficiencia cardíaca, de 10 a 20 mseg indica depósito cardíaco con un riesgo moderado de desarrollo de insuficiencia cardíaca y menos de 10 mseg indica riesgo de descompensación. En este paciente, el T2 * fue menor de 10 mseg, lo que requirió el inicio inmediato de la terapia de quelación. 24,25

 

Se descartó enfermedad coronaria mediante coronariografía. El cateterismo del corazón en el lado derecho reveló presiones de llenado elevadas con un estado de gasto elevado: gasto cardíaco de 8,4 litros por minuto e índice cardíaco de 3,92 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. El paciente fue sometido a diuresis agresiva y se inició tratamiento médico estándar dirigido por las guías con vasodilatadores, un betabloqueante, un antagonista del receptor de mineralocorticoides y un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa. 26Sin embargo, la terapia médica dirigida por las pautas se suspendió debido a su hipotensión. Su carga de contracciones ventriculares prematuras era alta, sin taquicardia ventricular sostenida. La repetición del cateterismo cardíaco derecho reveló una normalización de la presión de llenado, pero un gasto cardíaco y un índice cardíaco elevados persistentemente. Antes del alta, la ecocardiografía repetida mostró normalización de la fracción de eyección.

 

El paciente estuvo hospitalizado durante aproximadamente 7 semanas. La diuresis agresiva provocó una pérdida de peso de 18 kg. Los intentos de administrar más terapia médica dirigida a objetivos para la insuficiencia cardíaca se vieron limitados por la hipotensión sistémica. En el momento del alta, presentaba rastros de edema en la parte inferior de la pierna y abdomen no distendido. El paciente fue dado de alta a su domicilio mientras recibía terapia combinada de quelación de hierro con deferiprona oral y deferoxamina intravenosa. Un día después del alta, sufrió un paro cardíaco y fue trasladado a otro hospital; Se inició hipotermia terapéutica y fue trasladado a este hospital. Se encontró que tenía una lesión cerebral anóxica grave con un estado mental persistentemente deficiente y una actividad convulsiva en curso a pesar de la terapia médica máxima. Con la orientación del servicio de cuidados paliativos,

 

DIAGNOSTICO FINAL

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA.

 

 

Traducción de:

A 48-Year-Old Man with Fatigue and Leg Swelling

Amber B. Moore, M.D., M.P.H., Jonathan R. Wing, M.D., Reece J. Goiffon, M.D., Ph.D., Rebecca K. Leaf, M.D., Lana Tsao, M.D., and Joseph Misdraji, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100282

 

 

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