miércoles, 10 de marzo de 2021

UNA TRAVESÍA TRAICIONERA..

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 

Historia

Un hombre de 33 años con antecedentes de tabaquismo y consumo excesivo de alcohol fue ingresado en un hospital de Boston en septiembre tras acudir al servicio de urgencias con fiebre, vómitos, dolor abdominal y hemoptisis. Refirió el desarrollo de malestar general, fiebre y escalofríos seguidos de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos biliosos 2 días antes de la presentación. El día de la admisión presentó tos paroxística con producción de una cantidad moderada de sangre fresca, con emesis y melena en forma de café molido. No informó antecedentes médicos notables. El paciente era un inmigrante de habla hispana. A pesar de la disponibilidad de un intérprete médico, no proporcionó información más detallada sobre su historial social y de viajes.

 

El examen físico se destacó por dificultad respiratoria leve. La temperatura era de 38,7 ° C y la frecuencia cardíaca de 116 latidos por minuto y regular. La presión arterial era de 124/85 mm Hg, la frecuencia respiratoria era de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los pulmones estaban limpios. Los ruidos intestinales eran normales; hubo dolor moderado a la palpación en la parte superior del abdomen, pero sin hepatoesplenomegalia. No había evidencias de hemorragia en el examen de la nariz y la orofaringe. La piel parecía normal.

 

En el momento de la presentación en el servicio de urgencias se sospechó hemorragia digestiva alta aguda, por lo que se inició administración de líquido intravenoso y un inhibidor de la bomba de protones. No se realizaron pruebas para la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) porque el paciente se presentó antes de que ocurriera la pandemia. Informó dificultad para respirar moderada. La radiografía y la posterior tomografía computarizada de tórax revelaron opacidades multifocales en parches en ambos pulmones ( Figura 1 ). Se inició vancomicina intravenosa y piperacilina-tazobactam.

 

 


Figura 1. Tomografía computada de tórax.

Muestra múltiples opacidades parcheadas del espacio aéreo y densidades de vidrio esmerilado en ambos pulmones.

 

PONENTE

Este hombre de 33 años se presenta con una enfermedad febril, hemoptisis, hematemesis y disnea antes de la pandemia de Covid-19. Un historial completo a menudo proporciona información crucial y debe obtenerse lo antes posible. Los intérpretes médicos deben participar de forma rutinaria cuando existan preocupaciones de comunicación inadecuada debido a una barrera del idioma. La hemorragia gastrointestinal superior requiere un examen rápido para identificar el origen del sangrado, ya que puede indicar una emergencia potencialmente mortal; El tratamiento empírico para la hemorragia por varices, incluida la administración de líquido intravenoso y un inhibidor de la bomba de protones, se inició de manera apropiada. Las densidades multifocales en los pulmones en la radiografía tienen un diagnóstico diferencial amplio, que incluye edema pulmonar, hemorragia, neumonía y neumonitis por aspiración. Es posible que los antecedentes no indiquen de manera confiable el origen del sangrado: la hemoptisis puede ocurrir de manera secundaria, después de la aspiración de sangre. Por el contrario, la sangre que se origina en los pulmones puede causar hematemesis o melena una vez que se logra el acceso al tracto gastrointestinal. Una diátesis hemorrágica podría explicar la hemorragia pulmonar y gastrointestinal concurrente; las medidas de coagulación pueden ser informativas. En vista de la historia de fiebre y los hallazgos pulmonares en el examen y las imágenes, está indicado el tratamiento antibiótico empírico para la neumonía. Puede haber una necesidad urgente de obtener hemoderivados compatibles.

 

EVOLUCIÓN

El nivel sérico de sodio fue de 131 mmol por litro, el nivel de potasio de 3,0 mmol por litro, el nivel de nitrógeno ureico en sangre de 16 mg por decilitro y el nivel de creatinina de 1,2 mg por decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 107 U por litro (rango normal, 10 a 50), el nivel de alanina aminotransferasa 67 U por litro (rango normal, 10 a 50) y el nivel de fosfatasa alcalina 115 U por litro (rango normal , 40 a 130). El nivel total de bilirrubina fue de 2,0 mg por decilitro (rango normal, 0 a 1,0 [34,2 μmol por litro; rango normal 0 a 17,1]). El recuento de glóbulos blancos fue de 8000 por milímetro cúbico, con 92,5% de neutrófilos, 4,1% de linfocitos, 3,0% de monocitos y 0,1% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 11,8 g por decilitro y el recuento de plaquetas fue de 95.000 por milímetro cúbico. El tiempo de tromboplastina parcial fue de 40. 7 segundos (rango normal, 22,0 a 36,0) y el índice internacional normalizado (INR) fue 1,1 (rango normal, 0,9 a 1,1). Se detectaron glóbulos rojos no dismórficos en el análisis de orina, pero no se observaron glóbulos blancos ni cilindros.

 

PONENTE

La fiebre y la taquicardia despiertan preocupación por una infección subyacente. La neumonía y la neumonitis química después de la aspiración son causas frecuentes de fiebre aguda. Las vasculitis y otras enfermedades autoinmunes deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Los resultados anormales en las pruebas de función hepática pueden explicarse por el historial de consumo excesivo de alcohol del paciente y, junto con el recuento bajo de plaquetas, apuntan a una hemorragia gastrointestinal superior como una complicación de la cirrosis. Alternativamente, el hallazgo de una función hepática anormal con un recuento bajo de plaquetas puede reflejar una respuesta sistémica a la infección, incluida la infección por una enfermedad transmitida por garrapatas como la babesiosis, que es endémica en el noreste de los Estados Unidos. La hiponatremia y la hipopotasemia moderadas son notables y podrían ser causadas por vómitos o pérdida renal de electrolitos. La hematuria podría indicar una infección subyacente o una afección patológica que afecte al tracto urinario. La linfopenia se puede observar en varias enfermedades infecciosas.

 

El tiempo de tromboplastina parcial está levemente elevado. La trombocitopenia moderada del paciente no explicaría el sangrado espontáneo. Dado que la hemoptisis o la hematemesis pueden presagiar una hemorragia potencialmente mortal, la identificación de la fuente de la hemorragia es fundamental y puede identificarse mediante broncoscopia o esofagogastroduodenoscopia.

 

 

EVOLUCIÓN

Se realizó una broncoscopia que reveló secreciones sanguinolentas no purulentas en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y los lóbulos inferiores derecho e izquierdo de los pulmones. El retorno hemorrágico progresivamente creciente en el lavado broncoalveolar fue compatible con hemorragia alveolar. Se continuó con vancomicina y piperacilina-tazobactam y se inició doxiciclina.

 

 

PONENTE

El aumento del retorno hemorrágico del lavado broncoalveolar identifica el espacio alveolar como el sitio de hemorragia. La hemorragia alveolar difusa complica una variedad de enfermedades, que incluyen trastornos autoinmunitarios, neumonía bacteriana o viral y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por cualquier causa. La hematuria concomitante o la lesión renal aguda suscitarían preocupación por un síndrome pulmón-riñón atribuible a una enfermedad autoinmunitaria (p. Ej., Granulomatosis con poliangeítis, síndrome antimembrana basal glomerular o lupus eritematoso sistémico) o a toxinas o enfermedades infecciosas (p. Ej., Hantavirus infección, leptospirosis o legionelosis). La lesión pulmonar y la glomerulonefritis rápidamente progresiva son características de un síndrome pulmón-riñón. La sospecha de síndrome pulmón-riñón requiere el inicio inmediato del tratamiento, antes que el diagnóstico sea confirmado. Babesia microti y Anaplasma phagocytophilum son patógenos transmitidos por garrapatas que son endémicos en Massachusetts y podrían explicar los síntomas del paciente, hemorragia pulmonar y anomalías de laboratorio.

 

 

EVOLUCIÓN

Dada la identificación de los pulmones como la principal fuente de sangrado, no se llevó a cabo la esofagogastroduodenoscopia. El paciente tuvo un resultado de prueba positivo para el anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B pero un resultado negativo para el anticuerpo anti-core; las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C fueron negativas. Las pruebas de orina para antígenos de legionella y Streptococcus pneumoniae fueron negativas, al igual que las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus respiratorios (virus de influenza y parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus humano y adenovirus). Las pruebas de PCR en sangre para especies de babesia, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, especies de ehrlichia y especies de anaplasma también fueron negativas. No hubo crecimiento bacteriano en el líquido de lavado broncoalveolar ni en los hemocultivos.

 

El paciente se volvió gravemente disneico e hipotenso y fue sometido a intubación de emergencia y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria hipoxémica. Los niveles de hemoglobina se mantuvieron estables y el tiempo de tromboplastina parcial y el INR permanecieron normales. Se iniciaron vasopresores. Se desarrolló insuficiencia renal anúrica, por lo que se inició terapia de reemplazo renal con hemofiltración venovenosa continua. Se observó una función normal del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía transtorácica, y el riñón y el hígado tenían características morfológicas normales en la ecografía abdominal. Los niveles de alanina aminotransferasa aumentaron a 3745 U por litro, aspartato aminotransferasa a 6340 U por litro y bilirrubina total a 11,8 mg por decilitro, con un nivel directo de bilirrubina de 7,4 mg por decilitro.

 

 

PONENTE

Los resultados de las pruebas de laboratorio para varias infecciones respiratorias fueron negativos. El paciente presentaba disfunción multiorgánica, incluida lesión pulmonar, renal y hepática, a pesar de recibir antibioticoterapia empírica para sepsis y neumonía, incluida doxiciclina para cubrir posibles enfermedades transmitidas por garrapatas y neumonía bacteriana atípica. La insuficiencia renal y la hepatitis pueden deberse a hipoperfusión por shock o pueden ser manifestaciones orgánicas de enfermedades específicas. Es poco probable que se produzca un shock hemorrágico dado el nivel estable de hemoglobina.

 

 

EVOLUCIÓN

Dada la preocupación por un síndrome pulmón-riñon autoinmune, se inició tratamiento empírico con glucocorticoides en dosis altas y se realizó recambio plasmático. La hipotensión del paciente se resolvió en 2 días. Se obtuvo una muestra de biopsia del riñón que mostró lesión tubular aguda con necrosis tubular focal, pero no había glomerulonefritis ni enfermedad por complejos inmunes. Las pruebas de factor reumatoide, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimembrana basal glomerular fueron negativas. Dados estos resultados, se suspendieron la plasmaféresis y los glucocorticoides.

 

 

PONENTE

Se ha excluido la glomerulonefritis rápidamente progresiva y las pruebas para enfermedades autoinmunes son negativas. La posibilidad de infección es una preocupación. Un historial detallado de viajes recientes y posibles exposiciones es fundamental y debe obtenerse lo antes posible.

 

 

EVOLUCIÓN

Se obtuvo una historia adicional de la familia del paciente. El paciente tenía una historia de 15 años de fumar aproximadamente un paquete de cigarrillos por día hasta que dejó de fumar varios meses antes de la presentación. También había consumido mucho alcohol hasta 3 semanas antes de la presentación. No había otros antecedentes médicos relevantes. Había crecido y vivido en una ciudad en el centro de México, sin viajar al sur ni al extranjero, antes de llegar a los Estados Unidos varias semanas antes. Había ingresado al país nadando a través del Río Grande y caminando por la naturaleza. Llegó a Massachusetts 4 días antes de la admisión.

 

Dada esta nueva información, se realizaron pruebas adicionales. Los resultados del análisis de orina fueron negativos para antígenos de coccidioides e histoplasma, y ​​los resultados de las pruebas serológicas de plasma obtenidas antes del recambio plasmático fueron negativos para estrongiloidiasis, micoplasmosis, dengue y fiebre Q.

 

 

PONENTE

La historia adicional abre el diagnóstico diferencial a infecciones adquiridas en México o durante los viajes del paciente. No pasó por zonas donde la malaria es endémica. El síndrome de hiperinfección por Strongyloides, una complicación grave de la infección por este helminto del suelo, que es más prevalente en las regiones tropicales y subtropicales que en el hemisferio norte, es una posibilidad, pero el resultado de una prueba serológica para S. stercoralis fue negativo. Es poco probable que se produzca una infección por hongos dados los resultados negativos de los análisis de orina para las especies de coccidioides e histoplasmas y el curso rápidamente progresivo de la enfermedad del paciente. Sin embargo, en su viaje tuvo un alto riesgo de exposición a patógenos zoonóticos como el hantavirus y la leptospirosis, que pueden provocar hemorragia pulmonar e insuficiencia renal.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente completó un ciclo de tratamiento de 11 días con vancomicina y ciclos de 2 semanas de piperacilina-tazobactam y doxiciclina. La fiebre y la insuficiencia respiratoria se resolvieron y se interrumpió la diálisis después de que la función renal había mejorado. La nueva debilidad muscular leve y la disfagia persistieron durante varias semanas. Los resultados de las pruebas para el hantavirus fueron negativos. Los resultados de una prueba cualitativa para anticuerpos IgM contra especies de leptospira en una muestra obtenida antes de la plasmaféresis fueron ambiguos, pero los resultados de la prueba repetida realizada con una muestra obtenida una semana después fueron positivos.

 

 

PONENTE

La combinación de un ensayo positivo para anticuerpos IgM contra especies de leptospira y síntomas compatibles proporciona evidencia de apoyo para una infección reciente o actual. Se recomiendan las pruebas de confirmación proporcionadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Aunque el paciente recibió plasma fresco congelado que contenía inmunoglobulinas derivadas del donante durante la plasmaféresis, es poco probable que un donante tuviera anticuerpos específicos contra la leptospirosis que a su vez crearían un resultado falso positivo; además, los anticuerpos del donante se diluyen a concentraciones sustancialmente más bajas en el receptor. La presentación clínica del paciente (enfermedad febril aguda con dolor abdominal, complicada por hemorragia pulmonar, insuficiencia renal, ictericia, hepatitis, hiponatremia, hipopotasemia y trombocitopenia) es compatible con el diagnóstico de leptospirosis.

 

El tratamiento de elección es un ciclo de penicilina de 7 días para la leptospirosis grave o doxiciclina para la enfermedad leve a moderada. La antibioterapia empírica que recibió el paciente incluyó piperacilina-tazobactam y doxiciclina durante más de 7 días. Dado que se espera que cada uno tenga actividad contra las especies de leptospira, es probable que la leptospirosis grave haya sido tratada adecuadamente. Aunque la leptospirosis puede tener un curso prolongado o bifásico, la segunda fase inmunomediada suele ocurrir después del aclaramiento de la leptospirosis, por lo que no está indicada una duración prolongada de la terapia con antibióticos.

 

EVOLUCIÓN

Diecisiete días después de que se completó el último ciclo de plasmaféresis, se enviaron muestras de suero y orina a los CDC para pruebas de confirmación. Una prueba de microaglutinación en suero (MAT) fue positiva para especies de leptospira, con un título de 1600, el límite superior de cuantificación. Una prueba de PCR de la orina fue negativa. Cuando el paciente fue dado de alta 6 semanas después de su presentación inicial, los volúmenes de orina eran normales y el nivel de creatinina se mantuvo elevado a 2,3 mg por decilitro. Un mes después, en una visita de consultorio impresionaba  sano. Tenía anemia normocítica leve pero los resultados de otros estudios de laboratorio fueron normales, incluido el resto del hemograma completo y las pruebas de función renal y hepática.

 

COMENTARIO

Este paciente presentó una enfermedad febril aguda, hemoptisis y hematemesis y se encontró que tenía hemorragia alveolar difusa. Tras un rápido deterioro, con disfunción multiorgánica, incluyendo SDRA y daño renal y hepático agudo, recibió tratamiento antibiótico empírico y glucocorticoides y se sometió a transfusiones de recambio plasmático hasta que se pudo excluir del diagnóstico diferencial una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Después de un estudio exhaustivo, se hizo un diagnóstico de leptospirosis sobre la base de sus síntomas, su historial de exposición y un resultado positivo en las pruebas serológicas.

 

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de distribución mundial causada por bacterias espiroquetas gramnegativas pertenecientes al género leptospira. 1 Es más frecuente en áreas con recursos limitados y en climas tropicales y subtropicales. 2 Los roedores son el reservorio principal, pero las leptospiras colonizan los riñones de muchos animales domésticos y salvajes y se eliminan en la orina. Las puertas de entrada son lesiones menores en la piel y las membranas mucosas, generalmente después de la exposición ambiental a suelo o agua contaminados. Los brotes ocurren con fuertes lluvias e inundaciones, como lo demuestran los picos anuales de incidencia durante la temporada de lluvias en las comunidades pobres de Brasil. 3La exposición recreativa es otro factor de riesgo de leptospirosis. Se han informado brotes entre los participantes en un triatlón en Illinois y en un evento de viajes de aventura en Borneo (en el que más del 40% de los participantes se enfermaron). 4-6

 

La leptospirosis está ampliamente infradiagnosticada debido a su presentación variable (que en algunos casos incluye pocos o ningún síntoma), la naturaleza inespecífica de muchos de los síntomas, la falta de inclusión rutinaria en las consideraciones diagnósticas y las limitaciones de las pruebas diagnósticas. 1,7 Después de un período de incubación promedio de 7 a 12 días, se desarrolla una enfermedad aguda similar a la influenza, con síntomas que incluyen fiebre, dolores de cabeza, malestar general, mialgias, tos, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los pacientes con leptospirosis grave pueden tener manifestaciones en múltiples órganos; la forma ictérica, en la que hay daño hepático y renal, se denomina síndrome de Weil. 1La hiponatremia y la hipopotasemia son frecuentes en pacientes con insuficiencia renal resultante de leptospirosis. La afectación pulmonar ocurre con frecuencia y puede resultar en neumonía, hemoptisis o SDRA. El síndrome hemorrágico pulmonar severo es una complicación poco frecuente y se asocia con una alta mortalidad. 8 La leptospirosis puede simular otras enfermedades, como la influenza, la malaria y el dengue, lo que lleva a retrasos en el diagnóstico. 3,9 La sufusión conjuntival (enrojecimiento conjuntival sin exudado inflamatorio), aunque no se describe en este paciente, se considera un signo clínico clásico de leptospirosis y se produjo en el 20 al 99% de los pacientes infectados en dos grandes series de casos. 3,10Los síntomas y signos suelen resolverse con la aparición de anticuerpos específicos, pero pueden reaparecer en unos pocos días durante una segunda fase inmunomediada. Las dos fases pueden superponerse y ser clínicamente indistinguibles.

 

Las pautas de los CDC enfatizan una revisión del historial social y de viajes en la evaluación de inmigrantes y refugiados. 11Siempre que exista una barrera del idioma para la atención médica, se recomienda la ayuda de un intérprete profesional. Los inmigrantes y refugiados, por temor a la discriminación, pueden mostrarse reacios a proporcionar un historial, y algunos pacientes pueden no ser capaces de proporcionar un historial adecuado debido al estado de su enfermedad. No está claro cuál de estos factores condujo a la anamnesis inicialmente incompleta en este paciente, pero la anamnesis incompleta puede haber contribuido al retraso en el diagnóstico. El paciente tenía antecedentes de exposición probable y varios hallazgos consistentes con los criterios clínicos enumerados en la definición de caso de leptospirosis de los CDC de 2013, que incluyen fiebre, mialgias, síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos), manifestaciones pulmonares (hemoptisis) y ictericia con insuficiencia renal aguda. 12Los criterios de laboratorio para el diagnóstico distinguen entre los hallazgos que se consideran "de apoyo" de un diagnóstico, como la detección de anticuerpos IgM contra leptospira en una muestra de suero obtenida durante la fase aguda de la enfermedad, y los que se consideran "confirmatorios", incluida una MAT de 800 o más, como se identificó en este paciente, un aumento en el título de aglutinación de leptospira en un factor de cuatro medido en suero entre las fases aguda y convaleciente de la enfermedad, y detección directa de especies de leptospira mediante aislamiento por PCR o inmunofluorescencia. Sin embargo, la falta de detección de leptospiras no excluye el diagnóstico.

 

Se recomienda el tratamiento antibiótico sin demora cuando se sospecha leptospirosis. El diagnóstico a menudo se establece mediante pruebas serológicas. Las pruebas falsas negativas pueden ocurrir en los primeros días de la infección. El MAT, una prueba de confirmación realizada en el CDC, se considera el estándar de referencia actual. Los hallazgos positivos en las pruebas de PCR de orina, sangre, líquido cefalorraquídeo o tejidos son confirmatorios, pero los resultados negativos, como ocurrió en este paciente, no excluyen el diagnóstico debido a la presencia transitoria de leptospiras en sangre y tejidos.

 

Las leptospiras son susceptibles a muchos antibióticos. En casos leves de leptospirosis, la doxiciclina es el tratamiento de elección; las alternativas son amoxicilina y ampicilina. Para la enfermedad grave, se recomienda la penicilina (la ceftriaxona es una alternativa). La reacción de Jarisch-Herxheimer, en la que hay una respuesta inmune aguda a la liberación de antígenos bacterianos al inicio de la terapia con antibióticos, se desarrolla en el 20 al 40% de los pacientes 13.y puede haber explicado el repentino deterioro clínico de este paciente, que sufrió shock e insuficiencia respiratoria varias horas después de la administración de antibióticos. Dado que los anticuerpos y los complejos inmunes desempeñan un papel destacado en la patogenia de la leptospirosis, se han propuesto terapias inmunosupresoras, incluidos los glucocorticoides. El uso de glucocorticoides y plasmaféresis, administrados para otras indicaciones en el paciente del caso, se ha descrito en pacientes con leptospirosis grave, pero la evidencia de su efectividad es limitada y faltan datos de ensayos controlados, aleatorizados y de alta calidad. 14,15 Evitar la exposición a agua y suelo contaminados y mitigar el riesgo con el uso de medidas como el control de roedores urbanos son claves en la prevención de la leptospirosis en humanos.

 

El traicionero viaje de este paciente a través del desierto en la frontera entre Estados Unidos y México, durante el cual probablemente estuvo expuesto a la leptospira, fue seguido por un curso clínico peligroso, con síntomas inespecíficos potencialmente mortales y un diagnóstico tardío. Este caso destaca la importancia de un historial detallado, incluido el historial de viajes y exposición, para identificar posibles diagnósticos y orientar la evaluación diagnóstica.

 

 

Traducción de:

A Treacherous Course”

Nikolaus Jilg, M.D., Ph.D., Emily S. Lau, M.D., Meghan A. Baker, M.D., Sc.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2020668

 

 

 

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martes, 9 de marzo de 2021

VARÓN DE 37 AÑOS CON DOLOR ARTICULAR Y OJO ROJO


Un hombre de 37 años fue evaluado en  reumatología de este hospital por dolor en las articulaciones y rash cutáneo.

El paciente había estado bien hasta 2 años antes de esta evaluación, cuando aparecieron  artralgias intermitentes  en las articulaciones de las manos. Cuatro meses antes de esta presentación, el dolor en las manos se hizo más severo y apareció  nuevo dolor en las articulaciones de muñecas, rodillas, tobillos y hombros. Tenía rigidez ocasional en las articulaciones, la mayoría comúnmente por la mañana. El paciente fue evaluado por su médico de atención primaria.

Los niveles sanguíneos de electrolitos fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal, el hemograma completo y eritrosedimentación. Según los informes, una prueba de detección de la enfermedad de Lyme resultó negativa. A pesar del uso de antiinflamatorios no esteroideos, las artralgias articulares no disminuyeron, y el paciente fue derivado a  reumatología de este hospital para mayor evaluación.

En reumatología, el paciente refirió nuevo desarrollo de una erupción en manos y pies, así como dolor en las pantorrillas que empeoraba después de un prolongado de pie. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, debilidad, dolor en el pecho o falta de aire. En el examen, se observaron varias lesiones petequiales pequeñas que no blanqueaban en las manos y los pies, y cuatro lesiones eritematosas ligeramente elevadas fueron vistas en las manos y la pierna izquierda. Tenía dolor en las muñecas, metacarpofalángicas, tobillos y metatarsofalángicas, así como dolor en los movimiento de las caderas y las rodillas. Los músculos de las pantorrillas estaban firmes y dolorosos a la palpación. El resto del examen físico no tenía anormalidades. El recuento sanguíneo completo y el recuento diferencial fueron normales. Los análisis de sangre para factor reumatoide y anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico fueron negativos. La velocidad de sedimentación globular fue de 77 mm por hora, y el nivel de proteína C reactiva fue de 58 mg por litro (valor de referencia, menos de 8). Análisis de sangre fueron positivos para anticuerpos antinucleares a títulos de 1:40 y 1: 160, con un patrón moteado. Se prescribió hidroxicloroquina y prednisona. Sin embargo, durante la semana siguiente, el paciente tuvo dificultad para caminar debido al empeoramiento progresivo del dolor en la pantorrilla, y se presentó al departamento de emergencias de este hospital para evaluación.

En el servicio de urgencias, el paciente informó boca seca y pérdida de peso de 9 kg durante un período de 2 meses que atribuyó a cambios en la dieta y ejercicio. Dos días antes de la presentación, había notado enrojecimiento y dolor leve en ambos ojos pero sin visión borrosa. Cinco días antes de la presentación, su temperatura medida en casa había sido de 37,9 ° C. Su historial médico incluía síndrome del intestino irritable, obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico, que había resultado en una estenosis del esófago distal que requirió dilatación con balón. Veintidós meses antes de esta presentación, elevaciones leves de  alanina aminotransferasa y de aspartato aminotransferasa fueron detectadas durante las pruebas de laboratorio de rutina y atribuidas a la esteatohepatitis no alcohólica.

Había tenido varias picaduras de garrapatas y había sido tratado empíricamente con doxiciclina en el pasado, la más reciente,  14 meses antes de la presentación. Los medicamentos que tomaba eran hidroxicloroquina, prednisona, omeprazol, ergocalciferol, alprazolam, un multivitamínico y glucosamina. El paciente no fumaba ni  consumía drogas ilícitas; bebía alcohol ocasionalmente. Estaba casado, tenía dos niños y vivía en un suburbio de Boston.  Trabajaba como ejecutivo en una firma local. No había antecedentes familiares de enfermedad autoinmune, incluyendo artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.

En el examen, la temperatura era de 36,3 ° C, la TA 146/88 mm Hg, el pulso 89 latidos por minuto, y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente.

Había nyección conjuntival difusa que afectaba los vasos  epiesclerales en ambos ojos, y un se notaba un tono violáceo en la esclerótica  subyacente (Fig. 1A). El paciente pudo ponerse de pie desde una posición sentada sin el uso de sus manos, pero la deambulación era difícil debido a dolor en las pantorrillas. Las pantorrillas parecían hinchadas, sin eritema ni calor, y eran firmes y sensibles a la palpación. Había dolor en la flexión y extensión del dedo gordo del pie derecho, sin eritema, calor o hinchazón de las articulaciones. En la muñeca y olecranon izquierdos y en el olecranon derecho había  pápulas eritematosas   (Fig. 1B). Varias lesiones eritematosas fueron notadas en la pierna izquierda y el pie derecho (Fig. 1C y 1D) y en las manos; las mismas no eran elevadas ni palidecían con la presión. El resto del examen físico fue normal.

 

 



Figura 1. Imágenes clínicas

Las imágenes se obtuvieron durante la evaluación inicial en este hospital. El panel A muestra una inyección conjuntival difusa afectando los vasos epiesclerales en ambos ojos y un tono violáceo en la esclerótica subyacente. El panel B muestra pápulas eritematosas en el olécranon izquierdo. Paneles C y D muestran varias lesiones eritematosas no elevadas que no blanquean (algunos de los cuales miden 4 mm en de diámetro) en la parte inferior de la pierna izquierda y el pie derecho.

 

Los niveles de electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. La orina mostró sangre 2+  (valor de referencia, negativo), 1+ proteína (valor de referencia, negativo), 50 a 100 glóbulos rojos por campo de alta potencia (rango de referencia, 0 a 2), y 5 a 10 glóbulos blancos por campo de alta potencia (referencia rango, 0 a 2). El sedimento de  orina mostró  glóbulos rojos dismórficos y cilindros de glóbulos rojos demasiado numerosos para contarlos.

Análisis de sangre para anticuerpos anti-ADN bicatenario, anticuerpo anti-Ro y  anti-La fueron negativos; otros resultados de las pruebas de laboratorio son se muestra en la Tabla 1.

 

 



Tabla 1.

 Estudios de imagen de la pierna izquierda

 

 

Una resonancia magnética de la parte inferior de la pierna izquierda (Fig.2), realizada antes y después de contraste intravenoso a base de gadolinio, reveló edema muscular difuso inespecífico, que era más prominente en el compartimento posterior de la pantorrilla, con leve realce asociado. No había evidencia de atrofia muscular, mionecrosis, afectación ósea, o colecciones de líquidos drenables.

 

 


Figura 2. Resonancia magnética de la pierna izquierda.

Una imagen axial ponderada en T2 con supresión grasa (Panel A) y una imagen axial ponderada en T1, con supresión grasa y realzada con gadolinio.  La imagen (Panel B) de la pantorrilla izquierda muestra edema difuso (Panel A, asterisco) y realce (Panel B, asterisco) de los músculos, más pronunciado en el compartimento posterior de la pantorrilla.

Una imagen axial ponderada en T1 de la mitad de la pantorrilla izquierda sin supresión de grasa o gadolinio (Panel C) muestra masa muscular normal, sin significativa atrofia muscular o grasa radiográficamente.Una imagen con STIR  de la parte inferior de la pierna izquierda (Panel D) muestra que la anomalía de la señal en el músculo abarca esencialmente toda la longitud de la parte inferior de la pierna (asterisco).


El paciente fue admitido en el hospital y se realizó una prueba diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 37 años presenta se con enrojecimiento en ambos ojos y una enfermedad sistémica que ha resultado en erupción cutánea, artralgias, hinchazón y dolor en la pantorrilla, hematuria, proteinuria y cilindros de glóbulos rojos en la orina. ¿Se puede construir un diferencial sobre la base de los hallazgos relacionados con los ojos de este paciente?

 

ENROJECIMIENTO DE LOS OJOS

El paciente notó enrojecimiento y dolor leve en ambos ojos, sin visión borrosa. El primer paso en evaluar a un paciente con enrojecimiento de los ojos es determinar qué capa del ojo está inflamada. Conjuntivitis es una causa común de enrojecimiento de los ojos que generalmente se debe a una infección, alergia u ojo seco. El enrojecimiento de los ojos también puede ser causado por inflamación de la red  vascular epiescleral superficial o profunda (epiescleritis o escleritis, respectivamente), la córnea (queratitis) o el tracto uveal (uveítis).

¿Qué capa del ojo de este paciente está afectada?

El grado de dolor ocular es más consistente con conjuntivitis o epiescleritis, en las que comúnmente hay dolor leve. Los pacientes con escleritis, queratitis o uveítis suelen tener un dolor ocular más intenso. Sin embargo, ni la conjuntivitis ni la epiescleritis se asocian comúnmente con una enfermedad sistémica, y por lo tanto, es poco probable que alguno de estos diagnósticos dé cuenta de todas las características de este caso.

El examen físico es fundamental para localizar qué capa del ojo está inflamada. Es importante examinar inicialmente al paciente con luz natural, ya que los cambios sutiles de color se se observan mejor de esta manera. En pacientes con conjuntivitis, epiescleritis, queratitis o uveítis, el ojo es típicamente rojo. En pacientes con escleritis, el ojo también puede tener un tono violáceo, que se debe al edema escleral. Con repetidos ataques de escleritis, la esclerótica puede adelgazarse y hacerse más translúcida, permitiendo que la úvea subyacente, más oscura  mostrarse a través de la esclerótica, lo que resulta en un tinte azul grisáceo.

Otros dos hallazgos en la exploración física pueden ayudar a distinguir la epiescleritis de la escleritis. En pacientes con epiescleritis, los vasos congestionados siguen un patrón radial, mientras que la escleritis es a menudo caracterizado por un patrón más entrecruzado. En pacientes con epiescleritis, la instilación de gotas de fenilefrina causan que los vasos  epiesclerales superficiales congestionados   se blanquee en segundos mientras que en los pacientes con escleritis, los vasos epiesclerales profundos congestionados no se vasocontraen completamente, dando lugar a congestión y enrojecimiento persistente  después de la instilación de fenilefrina. Aunque estos hallazgos pueden ayudar a diferenciar la epiescleritis de la escleritis, el uso del examen con lámpara de hendidura para examinar directamente la epiesclera y la esclerótica es la mejor manera de distinguir estas dos entidades.

Aunque no tenemos información de un examen con lámpara de hendidura para determinar definitivamente la presencia de edema escleral en este paciente, el tono violáceo de la esclerótica en el examen  hace sospechar que la causa más probable del ojo rojo del paciente sea la escleritis. esclerótica. La escleritis puede aparecer como un hallazgo aislado o puede ir acompañado de otras manifestaciones  oculares. Un examen con lámpara de hendidura o un fondo de ojo con dilatación se requeriría en este punto  para determinar si existían  hallazgos corneales o evidencia de inflamación intraocular que indiquen  queratitis o uveítis concurrentes.

La escleritis se clasifica sobre la base del aspecto clínico en la presentación. Clasificaría esta presentación del paciente como escleritis difusa anterior, dado el tono violáceo de la esclerótica y la presencia de inyección conjuntival difusa. La ausencia de  nódulo esclerales hace que la escleritis nodular  anterior sea poco probable. Del mismo modo, no hay descripción de adelgazamiento escleral que sugeriría escleritis necrotizante.

La causa subyacente de la escleritis a veces es desconocida, o la condición puede estar asociada con enfermedades sistémicas mediadas por el sistema inmunitario, locales o infecciones sistémicas o medicamentos. Este paciente no está tomando ningún medicamento, como un bisfosfonato, que normalmente causaría escleritis, pero tiene varios síntomas y signos sugestivos de una enfermedad sistémica subyacente asociada. Hasta la mitad los pacientes con escleritis tienen una enfermedad local o sistémica  asociada identificable, 1,2 con aproximadamente el 40% de los pacientes con escleritis asociada a una enfermedad sistémica no infecciosa y 5 a 10% que tienen una causa infecciosa.3,4 A veces la escleritis es la primera manifestación de una enfermedad sistémica subyacente., por lo que siempre es importante descartar enfermedades sistémicas comúnmente asociadas en todos los pacientes que presentan escleritis.

 

ESCLERITIS INFECCIOSAS

Escleritis infecciosas exógenas

La escleritis infecciosa se puede clasificar como exógenas o endógenas. Las escleritis infecciosas exógenas son comúnmente causadas por la extensión de una infección desde una úlcera corneal o por  la introducción de un organismo patógeno relacionado con traumatismos o cirugías. Este paciente no tiene antecedentes que sugieran introducción local de infección y causas exógenas, y las causas de escleritis infecciosa serían poco probables para explicar sus síntomas sistémicos.

 

Escleritis infecciosas endógenas

Varias infecciones endógenas sistémicas están asociadas con escleritis. El herpes zoster es una de las infecciones sistémicas más comunes con participación escleral, que puede ocurrir muchos meses después de la resolución de la enfermedad dermatológica. Sin embargo, este paciente no tenía síntomas o signos de infección por herpes zóster.

La sífilis puede causar escleritis y una amplia gama de síntomas sistémicos; sin embargo, la erupción de este paciente no se parece a las pápulas de color marrón rojizo que ocurren típicamente en el tronco, palmas y plantas, y la afectación de los riñones sería inusual.

Este paciente no proviene de una zona donde la tuberculosis sea endémica, por lo que la tuberculosis sería improbable en este caso.  Aunque tiene historia de exposición a picaduras de garrapatas, vive en una zona donde las picaduras de garrapatas son endémicas y tiene artritis por lo que habría que considerar enfermedad de Lyme, el patrón de su rash y los test negativos paraLyme hacen que este diagnóstico sea improbable.

 

ESCLERITIS NO INFECCIOSAS INMUNOMEDIADAS

Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide se asocia comúnmente con escleritis y artritis; sin embargo, las anomalías  renales que tenía este paciente no se ven comúnmente con esta condición. Además, las pruebas negativas para factor reumatoide y los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados, hacen improbable el diagnóstico de AR.

 

Lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico puede estar asociado con escleritis, artritis, enfermedad renal y vasculitis de la piel o el músculo, como se manifiesta en este paciente por la hinchazón difusa en los músculos de la pantorrilla y el nivel elevado de creatina quinasa. Los análisis de sangre del paciente se destacaron por la presencia de anticuerpos antinucleares y la ausencia de anticuerpos anti-ADN bicatenario, el último de los cuales es más específico para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y para la complicación de la nefritis lúpica en particular. No tenemos información sobre los niveles de complemento, que seríanútiles para diferenciar el lupus eritematoso sistémico de otras causas de glomerulonefritis (dado que C3 y C4 están típicamente bajos en pacientes con nefritis lúpica, una enfermedad mediada por  inmunocomplejos). Sin embargo, el hecho de que este paciente es hombre hace poco probable el diagnóstico de lupus, y debido a que la escleritis no es una característica particularmente común del lupus, creo que el lupus es un diagnóstico poco probable en este caso.5

 

OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS INMUNOMEDIADAS

Este paciente no tiene síntomas  gastrointestinales sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal ni tiene  inflamación órganos que contienen  cartílago que contiene (por ejemplo, orejas y nariz) sugerentes de un diagnóstico de policondritis recidivante. Su artritis es atípica para espondilitis anquilosante, y la afectación renal en pacientes con dicha enfermedad es rara

.

Vasculitis Asociadas  anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)

Las vasculitis asociadas a ANCA se refiere a un grupo de enfermedades sistémicas inmunomediadas que a menudo se asocian con escleritis. La glomerulonefritis, manifestada en este paciente por hematuria, proteinuria, y cilindros de glóbulos rojos, es una característica típica de las vasculitis asociada a ANCA. Los hallazgos de la piel de este paciente son compatibles con una erupción cutánea debida a vasculitis, que se observa comúnmente en pacientes con vasculitis asociadas a ANCA. La artritis también es una manifestación típica de este grupo de enfermedades. Los hallazgos de la resonancia magnética que involucran la parte inferior de la pierna son compatibles con vasculitis del músculo esquelético, la cual no es una manifestación común en vasculitis asociadas a ANCA, pero se ha informado.6-8 Las áreas más comunes de participación entre los pacientes con vasculitis asociada a ANCA son los tractos respiratorios superior e inferior. Este paciente no refería ningún síntoma respiratorio que sugiriesen afectación del tracto respiratorio, pero esto no descarta el diagnóstico. La constelación de hallazgos de este paciente como  escleritis, vasculitis de la piel y los músculos, glomerulonefritis y  artritis hacen que las  vasculitis asociada a ANCA sea el diagnóstico más probable en este caso, y por lo tanto, sospecho que el diagnóstico fue establecido por obtención de una muestra de sangre para análisis de ANCA.

En este paciente nos impresionaron tres elementos claves de la historia y el examen físico: la artritis migratoria; las lesiones purpúricas en sus manos, pies y pierna; y las lesiones nodulares en las superficies dorsales de los codos. Las lesiones nodulares eran compatibles con “granulomas de Churg-Strauss”, también conocidos como granulomas necrotizantes  extravasculares cutáneos pero más recientemente como dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada .9 Sobre la base de estos hallazgos, combinando  los niveles elevados de reactantes de fase aguda, el sedimento urinario activo y la presencia de escleritis, se consideró asociada a las vasculitis asociadas a ANCA, o más específicamente, a la  granulomatosis con poliangeítis asociada a ANCA dirigido contra proteinasa 3 (PR3-ANCA), como  el diagnóstico más probable en este caso. Para establecer el diagnóstico, obtuvimos una biopsia de piel de la lesión papular del codo izquierdo y otra muestra de biopsia de una lesión en la mano izquierda. También obtuvimos una muestra de sangre para pruebas ANCA.

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS ASOCIADA A ANTICUERPO ANTICITOPLASMÁTICO DE NEUTRÓFILOS DIRIGIDO CONTRA PROTEINASA 3.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Una biopsia con sacabocados de 4 mm se obtuvo  de una pápula en el codo izquierdo. El examen histopatológico (fig.3) reveló un granuloma dérmico en empalizada, compuesto de histiocitos rodeados de linfocitos, con degeneración central del colágeno adyacente a la superficie epidérmica que indicaba un área de perforación. Células gigantes multinucleadas mezcladas con  neutrófilos con leucocitoclasia (neutrófilos con degeneración nuclear) estaban presentes en el infiltrado inflamatorio y colágeno necrobiótico.

Tomados en conjunto, los hallazgos fueron consistentes con dermatitis granulomatosa neutrofílica en  empalizada.

 

 



Figura 3. Muestra de biopsia de piel del codo.

Tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia por sacabocados  de una pápula en el codo izquierdo muestra un granuloma  dérmico en empalizada, con degeneración central del colágeno adyacente a la superficie epidérmica que indica un área de perforación (Panel A). A mayor aumento (Panel B), células gigantes multinucleadas (flecha) son vistas, junto con neutrófilos con leucocitoclasia (punta de flecha) y colágeno necrobiótico (asterisco), hallazgos que son compatibles con dermatitis neutrofílica en empalizada.

 

Clínicamente, la dermatitis granulomattosa neutrofílica en empalizada se caracteriza con mayor frecuencia por múltiples pápulas o nódulos eritematosos discretos involucrando simétricamente codos y dedos en pacientes con enfermedad sistémica, incluidos lupus eritematoso  sistémico, artritis reumatoide, y vasculitis sistémicas. Las características son la presencia de granulomas en empalizada con necrobiosis de colágeno basófilo y neutrófilos intercalados con leucocitoclasia. 10 El diagnóstico diferencial histológico puede incluir  reacción a una picadura de insecto, erupción por drogas, e infección. La dermatitis granulatosa neutrofílica en empalizada se cree que es parte  de un espectro de la enfermedad que incluye nódulo reumatoides, necrobiosis lipoidica y granuloma anular, todos los cuales están asociados de forma independiente con enfermedades sistémicas subyacentes, como las vasculitis asociadas a ANCA y diabetes mellitus.9,11,12

Además, una muestra de biopsia con sacabocados de 4 mm de una pápula en la mano dorsal izquierda mostraba una vasculitis necrotizante de vasos pequeños con extravasación de eritrocitos y detritos leucocitoclásticos, hallazgos que fueron consistentes con vasculitis leucocitoclástica (Fig. 4). Los vasos cutáneos  de tamaño mediano estaban respetados. Lavasculitis leucocitoclástica se manifiesta típicamente por púrpura palpable que involucra la parte inferior de las piernas y se caracteriza histológicamente por infiltración neutrofílica con la tríada de leucocitoclasia, necrosis fibrinoide de paredes de los vasos y extravasación de eritrocitos13.

 

 


Figura 4. Muestra de biopsia de piel de la mano.

Tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia por sacabocados espécimen de una pápula en la mano dorsal izquierda muestra una vasculitis dérmica necrotizante de vasos pequeños con extravasación de eritrocitos y detritos leucocitoclásticos, hallazgos que son compatibles con vasculitis leucocitoclástica.

 

La vasculitis leucocitoclástica puede ser idiopática o estar asociada con una amplia gama de causas, que incluyen infección, medicamentos, cáncer u otras eenfermedades sistémicas.13 La conferencia de consenso internacionaly las guías de Chapel Hill  revisada en 2012 clasifican las vasculitis leucocitoclástica de vasos pequeños como vasculitis de vasos pequeños, una categoría que abarca vasculitis asociada a ANCA y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, entre otros, y como vasculitis de un solo órgano con los hallazgos limitados a la piel.

En resumen el examen histológico de la biopsia de piel de este paciente  reveló la presencia de dermatitis granulomatosa neutrofílicaa en empalizada neutrófilos en empalizada, y la muestra de biopsia de piel de la mano dorsal izquierda mostró vasculitis leucocitoclástica. Nosotros conjeturamos que estas anormalidades aparentemente dispares pueden estar relacionadas, dado que la dermatitis granulmatosa neutrofílica en empalizada  ha sido previamente informada como surgiendo de  una vasculitis leucocitoclástica, con evolución al estado granulomatoso y, posteriormente, a la fibrosis en la etapa de resolución.9 En conjunto, la constelación de hallazgos de las dos biopsias de piel es consistente con distintos estadios de una dermatitis granulomatosa en empalizada.

La prueba de diagnóstico en este caso fue un análisis de sangre para ANCA. Dos clases de ANCA se ha demostrado que son de valor diagnóstico: PR3-ANCA y ANCA dirigidos contra mieloperoxidasa. Estos se correlacionan con patrones de inmunofluorescencia de ANCA citoplasmático y ANCA perinucleares, respectivamente. Este paciente tenía un título de PR3-ANCA de 31.744 unidades (valor de referencia, menos de 20). Comparado con biopsia, que se considera un estándar de referencia, la sensibilidad de las pruebas ANCA para diagnosticar vasculitis asociada a ANCA se estima en  85%, con una especificidad del 98% .15 La sensibilidad de las pruebas de ANCA es mayor entre los pacientes con enfermedad más extensa o grave, y títulos más altos se asocian con una mayor especificidad de la enfermedad.

Existe un espectro de síndromes dentro de la categoría de vasculitis asociada a ANCA. Incluido en ese espectro están la granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica, variantes limitadas al riñón, , granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, fibrosis pulmonar primaria y estenosis traqueal subglótica. El subtipo clínico es definido por las características clínicas, y en este caso, tanto granulomatosis con poliangeítis como la poliangeítis microscópica podrían considerarse.

Las  características granulomatosas de la biopsia de la piel del codo piel del paciente son más consistentes con granulomatosis con poliangeítis que con poliangeítis microscópica, y PR3-ANCA es más común entre pacientes con granulomatosis con poliangeítis. El diagnóstico en este caso es vasculitis asociada a ANCA, subtipo PR3-, compatible con granulomatosis con poliangeítis.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Incluso cuando iniciamos el tratamiento, buscamos también  determinar la extensión de la enfermedad de este paciente. Realizamos tomografía computarizada (TC) de tórax  debido a la predilección de la granulomatosis con poliangeítis que afecta los pulmones. Aunque el paciente no tenía síntomas pulmonares y respiraba bien, la tomografía computarizada mostró la presencia de opacidades en vidrio esmerilado en la región peribronquial central, un hallazgo consistente con hemorragia alveolar. El compromiso  multiorgánico de la  granulomatosis con poliangeítis – caracterizada por un síndrome pulmón-riñón (se presume capilaritis pulmonar y glomerulonefritis), artritis migratoria, vasculitis cutánea y escleritis: requirió un tratamiento intensivo. Él recibió glucocorticoides intravenosos en dosis altas durante 3 días, seguido de glucocorticoides orales. Él también recibió rituximab intravenoso mientras estaba en el hospital, seguido de una segunda dosis de forma ambulatoria. Su artritis, vasculitis, dolor en la pantorrilla y la escleritis se resolvió en unos días. Su sedimento de orina se normalizó en varias semanas. Las imágenes de tórax no se repitieron, pero  quedó sin síntomas pulmonares. Cuando las pruebas serológicas para ANCA se repitieron 8 días después de haber comenzado tratamiento, el título ya había disminuido de 31,744 a 13,312 unidades. Durante los siguientes  22 meses, el título de ANCA se volvió gradualmente negativo. Los glucocorticoides orales finalmente se suspendieron después de que la dosis se redujo a lo largo del curso de 6 meses.

Dos años y 11 meses después, el paciente comenzó a sentirse mal de nuevo. El examen  clínico reveló condritis auricular del oído derecho y escleritis anterior difusa recurrente del ojo  derecho. Su título de ANCA había subido desde negativo solo meses antes a más de 12,000 unidades, que era más bajo que su título de ANCA en ese momento de su diagnóstico inicial, pero todavía era fuertemente positivo. Se sometió a inducción de remisión con dos dosis de rituximab intravenoso, así como una dosis más baja de glucocorticoides orales que la que había recibido durante su primera inducción a la remisión.

La remisión se produjo rápidamente y la dosis de  glucocorticoides orales se redujeron y discontinuaron a los 3 meses. Posteriormente, una estrategia para mantenimiento de la remisión, por lo que el paciente recibió infusiones intravenosas de rituximab a intervalos cada vez más amplios: inicialmente  cada 6 meses, luego cada 9 meses, luego cada año, y actualmente cada 18 meses. El no ha recibido prednisona en más de 5 años y nunca ha recibido ciclofosfamida para el tratamiento de su granulomatosis con poliangeítis.

DIAGNOSTICO FINAL

VASCULITIS ASOCIADA A  ANTICUERPO CITOPLASMÁTICO ANTINEUTRÓFILO PROTEINASA 3 CONSISTENTE CON GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.

 

 

 

Tradcción de: “A 37-Year-Old Man with Joint Pain and Eye Redness”

Lucia Sobrin, M.D., M.P.H., John H. Stone, M.D., M.P.H., Ambrose J. Huang, M.D., John L. Niles, M.D., and Rosalynn M. Nazarian, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1909623

 

 

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