martes, 16 de abril de 2019

IMÁGENES DE LA SALA. ESTENOSIS SUBGLÓTICA EN GRANULOMATOSIS DE WEGENER



Hospital Municipal de Azul "Dr. "Ángel Pintos"












Varón de 37 años con granulomatosis de Wegener y mala adherencia al tratamiento que consulta por disnea al esfuerzo. 





En la reconstrucción coronal y sagital de la vía aérea se observa estenosis por debajo del nivel de la glotis el cual es predominantemente en el sentido transversal sobre el anteroposterior. 



 COMPROMISO TRAQUEOBRONQUIAL EN GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (GRANULOMATOSIS DE WEGENER)


La participación traqueobronquial en la granulomatosis con poliangeítis (GPA)  tiene varias manifestaciones, incluyendo la estenosis traqueal y bronquial, lesiones de masa (pseudotumores inflamatorios), tráqueomalacia y bronquiomalacia, y fístulas [ 1, 2 ]. Los síntomas asociados incluyen disnea, estridor, tos, producción de esputo y hemoptisis.

La estenosis subglótica es la manifestación más común de la GPA traqueobronquial; Las frecuencias informadas varían de 8 a 50 por ciento [ 2,3,4 ]. En una población de referencia, el 22 por ciento de los pacientes con GPA tenía estenosis subglótica [ 4 ]. La estenosis subglótica puede ser la única manifestación de GPA y puede ser lo suficientemente grave como para requerir una traqueotomía. El estridor es un signo de obstrucción subglótica grave y requiere una evaluación urgente.
La ulceración bronquial y la estenosis son menos comunes que la estenosis traqueal y pueden ser asintomáticas o causar disnea, hemoptisis y / o síntomas de neumonía postobstructiva. La enfermedad bronquial casi siempre se asocia con la enfermedad GPA en otros lugares.
Las lesiones de masa en la tráquea y los bronquios debidos a GPA pueden ulcerarse y provocar hemoptisis o la obstrucción de las vías respiratorias que conduce a disnea e infecciones postobstructivas.

De manera poco frecuente, la afectación bronquial conduce a una limitación del flujo de aire o bronquiectasias, con tos productiva, hemoptisis, sibilancias o crepitantes. 










Presentó          
Dr. Gustavo Rabazzano
Médico Especialista en Reumatología
Hospital Municipal de Azul




Referencias 


  1. Polychronopoulos VS, Prakash UB, Golbin JM, et al. Afectación de la vía aérea en la granulomatosis de Wegener. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33: 755.
  2. Taylor SC, Clayburgh DR, Rosenbaum JT, Schindler JS. Progresión y manejo de la granulomatosis de Wegener en cabeza y cuello. Laringoscopio 2012; 122: 1695.
  3. Langford CA, Sneller MC, Hallahan CW, et al. Características clínicas y tratamiento terapéutico de la estenosis subglótica en pacientes con granulomatosis de Wegener. Arthritis Rheum 1996; 39: 1754.
  4. Screaton NJ, Sivasothy P, CD de flores, Lockwood CM. Afectación traqueal en la granulomatosis de Wegener: evaluación mediante TC espiral. Clin Radiol 1998; 53: 809.


domingo, 14 de abril de 2019

VARÓN DE 30 AÑOS CON FIEBRE, MIALGIAS Y ARTRITIS.



Un hombre de 30 años con antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa ingresó en este hospital debido a fiebre, mialgias, artritis y erupción cutánea.
 El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 12 días antes del ingreso, cuando 2 días después del alta hospitalaria de una clínica de desintoxicación, se informó que se había autoadministrado heroína por vía intravenosa. Dos días después, ocurrieron fiebre, escalofríos, tos, mialgias, anorexia y malestar que se asociaron con la aparición gradual de hinchazón y dolor articular, una erupción eritematosa y no prurítica y episodios de diaforesis severa. Los síntomas articulares se desarrollaron por primera vez en los tobillos, y durante los 3 días anteriores al ingreso, afectaron las rodillas, las manos y los codos y estuvieron acompañados de debilidad en los brazos y las piernas.

Dos días antes del ingreso, el paciente acudió al servicio de urgencias de otro hospital. En el examen, la temperatura fue de 38,3 ° C. El recuento de glóbulos blancos fue normal, el nivel de alanina aminotransferasa en sangre fue de 110 U por litro y el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 73 U por litro; el resto del hemograma completo y el panel metabólico fue normal. Una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un ecocardiograma transesofágico también fueron normales. Se obtuvieron cultivos de la sangre. Se hizo un diagnóstico de un síndrome viral y volvió a casa. Las fiebres se resolvieron, pero el dolor aumentó y se hizo más severo en los brazos que en las piernas; el paciente lo calificó con 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más intenso. Caminó con cautela y en pequeños pasos debido a sus síntomas en las articulaciones y no pudo levantar los brazos por encima de su cabeza ni agarrar una taza de café. Llegó al servicio de urgencias de este hospital.

El paciente informó de enrojecimiento de los ojos y dolor en la región del cuello. Sin embargo, no informó dolores de cabeza, dolor de garganta, rinorrea, sinusitis, tinnitus, pérdida de peso, deterioro de sus sentidos (olfato, visión, audición y gusto), o cambios en la función intestinal y urinaria. Un mes antes del ingreso, sibilancias, disnea en reposo, aturdimiento y tos seca, sin fiebre ni escalofríos. El paciente había usado drogas intravenosas durante 10 años, participó intermitentemente en programas de intercambio de agujas y se había inscrito en programas de desintoxicación 15 veces. Tres días después del inicio de los síntomas, se inició la terapia con metadona. También padecía migrañas, un fenómeno de Raynaud de larga data y una epistaxis recurrente después de la reparación de las fracturas faciales y del puente nasal. Tenía un historial de fractura de muñeca y, después del uso de drogas por vía intravenosa, un absceso en su brazo izquierdo. Sospechó que tenía una infección por el virus de la hepatitis C (VHC), adquirida después de una exposición remota a un portador conocido. Las pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6 meses antes habían sido negativas. Había tomado ibuprofeno para el dolor muscular y no tenía alergias conocidas. Estaba desempleado y vivía con su madre. Era sexualmente activo y monógamo con su novia y no usaba protección de barrera. Fumaba cigarrillos. Su padre tenía una enfermedad de la arteria coronaria y había tenido su primer infarto de miocardio cuando tenía unos 30 años; su madre, hermana y múltiples parientes maternos tenían diabetes mellitus; una hermana tenía lupus eritematoso sistémico; otra hermana tenía eczema; y un sobrino tenía la enfermedad de Kawasaki.

En el examen, la temperatura fue de 37.2 ° C, la presión arterial de 138/88 mm Hg, el pulso de 106 pulsaciones por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se inyectaron las conjuntivas y la dentición fue deficiente. Los sonidos respiratorios eran ásperos, con sibilancias leves y una punta del hígado sensible y palpable, 2 cm por debajo del margen costal. En las extremidades y el tronco anterior, hubo una erupción fina, eritematosa, blanqueadora, reticular, macular. Las articulaciones de las manos, codos, rodillas y tobillos estaban hinchadas y cálidas. También hubo derrames en las muñecas, las articulaciones metacarpiano-falangeo y las rodillas. El movimiento activo de las articulaciones grandes causó dolor severo; El rango de movimiento pasivo estaba lleno, incluido el de la columna cervical. Hubo sensibilidad muscular difusa (especialmente en el cuadriceps y pantorrillas) y edema 1+ en las extremidades, disminución de la fuerza muscular (4 de 5) con extensión y flexión de brazos y manos, y más de 3 reflejos tendinosos profundos de la braquioradialis. y tendones rotulianos. La marcha incluía pequeños pasos y una postura amplia; El resto del examen era normal.

Los índices de hematocrito, hemoglobina y glóbulos rojos fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, creatina quinasa, bilirrubina total y directa, proteína total, albúmina, globulina y fosfatasa alcalina y los resultados de pruebas de funcionamiento; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.






Tabla 1. Datos de laboratorio.

La prueba de un espécimen de sangre para el factor reumatoide y los anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico y el ADN de doble cadena fue negativa. Las pruebas de anticuerpos contra el VIH tipo 1 (VIH-1) y el VIH tipo 2 (VIH-2) no fueron reactivas y no se detectó ARN del VIH-1. Las pruebas de sangre para crioproteínas también fueron negativas. Una prueba para la sífilis, con el uso de reagina de plasma rápido, fue negativa. El análisis de orina reveló rastros de urobilinógeno y por lo demás era normal. Los cultivos de la sangre extraídas anteriormente permanecieron estériles. Una radiografía de tórax era normal. Se administró una combinación de paracetamol y oxicodona.

Se realizaron pruebas diagnósticas.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 30 años se presentó con fiebre, mialgias, artritis y erupción cutánea. Dos datos críticos enmarcarán mi diagnóstico diferencial. Primero, este paciente era un usuario de drogas inyectables y, por lo tanto, debemos considerar todos los peligros asociados con este comportamiento. En segundo lugar, este paciente presentó poliartritis, una afección que es claramente diferente de tener dolores en las articulaciones, es decir artralgias.


USO DE DROGAS INYECTABLES

El uso de drogas inyectables está asociado con muchas causas potenciales de los síntomas de este paciente. El paciente atribuyó el inicio de sus síntomas a la autoinyección de heroína 12 días antes. Por lo tanto, enfocaré mi diagnóstico diferencial en las posibles explicaciones asociadas con el uso de la heroína en sí misma, en los efectos de los adulterantes que se usan para "reducir" las drogas ilegales y en el efecto de los agentes infecciosos asociados con patógenos transmitidos por la sangre que se contraen mediante el intercambio de agujas o la falta de limpieza adecuada de la piel antes de la inyección de medicamentos. El diagnóstico final debe ser uno que pueda conducir a una verdadera poliartritis, no solo a la poliartralgia.


HEROÍNA
 La heroína se ha asociado con rabdomiólisis, que puede deberse a los efectos directos del fármaco o a la presión no aliviada en las partes del cuerpo que se produce en asociación con el coma.1 La rabdomiólisis puede explicar los niveles elevados de aminotransferasa, suponiendo que su fuente es músculo esquelético en lugar del hígado, pero en este paciente los niveles eran demasiado bajos para una rabdomiolisis florida. Además, el nivel de alanina aminotransferasa fue mayor que el nivel de aspartato aminotransferasa, lo que implica un origen hepático. De manera similar, el nivel de creatina quinasa en sangre era normal, lo que hacía poco probable la rabdomiolisis. La rabdomiolisis tampoco explica dos características claves de la presentación del paciente: la artritis inflamatoria y la erupción. Sospecho que la "debilidad" fue la incomodidad asociada con el movimiento de las articulaciones sensibles y los músculos doloridos, en lugar de verdaderos déficits de la fuerza muscular.


ADULTERANTES
Los adulterantes son compuestos agregados a las drogas callejeras para aumentar las ganancias del vendedor. En la década de 1970, una mini-epidemia de problemas musculoesqueléticos severos resultó de un adulterante no identificado en la heroína parda o marrón (brown heroine), llamada así por su color, que contrastaba con el blanco habitual de la heroína callejera.2 Fiebre, mialgias paraespinales, poliartralgia y marcada sensibilidad localizados en estructuras periarticulares, como las inserciones de tendones (entesopatías), se desarrollaron y resolvieron a los pocos días de la suspensión de la  droga. Los problemas articulares fueron más consistentes con periartritis. Parece poco probable que este paciente se haya inyectado heroína marrón, ya que presentó poliartritis en lugar de periartritis y, por lo que sé, el adulterante que hizo que la heroína marrón se volviera marrón, que nunca fue identificada definitivamente, ya no se usa.
El levamisol,  un agente antihelmíntico veterinario, una vez usado para el tratamiento de la artritis reumatoidea, cáncer de colon, y síndrome nefrótico se ha convertido en el adulterante más común de la cocaína3. Se calcula que la prevalencia de levamisol en las muestras de cocaína que se venden en la calle se ha convertido en la adulteración más común (70%) .4 El levamisol puede producir una vasculopatía dramática e incluso  vasculitis de vasos sanguíneos pequeños y medianos. El síndrome de lesión vascular inducida por levamisol y daño tisular se caracteriza por trombosis, leucocitoclasis y lesiones necrotizantes en los vasos sanguíneos5. Este síndrome se acompaña de una confusa variedad de autoanticuerpos, que incluyen títulos elevados de anticuerpos  citoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos antifosfolípidos , y anticuerpos contra el ADN de doble cadena. La vasculopatía cutánea inducida por levamisol tiene una predilección por los tejidos grasos, lo que a menudo conduce a lesiones ulcerativas y necróticas grandes en las mamas,  muslos y los flancos que imitan la necrosis inducida por warfarina. La necrosis del lóbulo de la oreja es un hallazgo común y distintivo asociado con vasculopatía y vasculitis inducidas por levamisol.5-7 La erupción macular fina, eritematosa, que desaparece a la vitropresión, reticular, de este paciente tiene poca semejanza con una lesión inducida por levamisol.
Otros problemas, en particular las lesiones destructivas de la línea media inducidas por la cocaína, se asocian con fumar o inhalar la droga, en lugar de inyectarla.8,9 Estos problemas generalmente se limitan al tracto respiratorio superior y los tejidos de la cara y no se asocian con una vasculitis diseminada. Aunque los títulos de ANCA son altos en estos casos, la especificidad del antígeno es para la elastasa de neutrófilos humanos.8,9 Desafortunadamente, estos pacientes también tienen ANCA dirigidos contra la proteinasa 3, lo que hace muy difícil distinguir entre lesiones de la  línea media inducidas por cocaína y granulomatosis con poliangitis (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener ). No estamos informados sobre el estado ANCA de este paciente, pero su presentación no sugiere un síndrome relacionado con vasculitis asociada a ANCA inducida por fármacos.


INFECCIÓN
El uso de drogas inyectables a menudo causa infecciones bacterianas de la piel, tejidos blandos, flujo sanguíneo y válvulas cardíacas. Si falta la terapia antibiótica apropiada, estas infecciones pueden representar una amenaza para la vida. La naturaleza de los problemas articulares de este paciente puede ayudarnos a descartar un proceso bacteriano. Tenía una verdadera hinchazón articular de múltiples articulaciones de manera simétrica. La artritis comenzó en sus tobillos y se extendió hasta las rodillas, las manos y los codos. Caminó con mucho cuidado, con pequeños pasos, y no podía levantar los brazos por encima de la cabeza ni agarrar una taza. Sus síntomas inflamatorios  articulares, que recuerdan la artritis reumatoide no tratada o la enfermedad del suero, no son particularmente compatibles con las manifestaciones articulares que son típicas de la endocarditis infecciosa subaguda o aguda.10 Además, la erupción del paciente no recuerda las manifestaciones cutáneas de infección bacteriana diseminada, como los nódulos de Osler, las lesiones de Janeway y las hemorragias en astilla. Por lo tanto, es poco probable que se trate de una infección bacteriana, como la que se adquiere por el uso de drogas inyectables.

Finalmente, debemos considerar los patógenos virales que pueden transmitirse a través del uso de drogas inyectables y el intercambio de agujas. Estos incluyen el VHC, el VIH y el virus de la hepatitis B (VHB). Dado el largo período de incubación de estos virus, lo más probable es que la infección haya ocurrido antes de los 12 días anteriores al ingreso, en que el paciente señaló la aparición de sus síntomas. El VHC se asocia con una variedad de posibles síntomas musculoesqueléticos que rara vez incluirían una poliartritis artritis reumatoide like.12,13 Más comúnmente, la infección con VHC conduce a síntomas en las articulaciones que se confunden con la artritis reumatoide, en parte porque las infecciones por VHC se asocian con positividad del factor reumatoideo  causada por la presencia de crioglobulinas.14 La mayoría de los pacientes con crioglobulinemia tipo II o tipo III dan positivo para el factor reumatoide porque el componente IgM de la crioglobulina mixta se dirige contra la porción Fc de IgG, que es la definición de actividad de factor reumatoide. La naturaleza de la erupción de este paciente fue inconsistente con el diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica asociada con el VHC, que generalmente estaría acompañada de púrpura con predilección por áreas más declives, en particular las piernas. Por lo tanto, la probabilidad de que el VHC haya sido la causa de la presentación de este paciente es baja.
Las pruebas de anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2 no fueron reactivas. Por lo tanto, se pueden descartar ciertas manifestaciones musculoesqueléticas de la infección crónica por VIH-1, particularmente espondiloartropatías seronegativas como la artritis reactiva o la artritis psoriásica, que a menudo son más graves entre los pacientes infectados por el VIH.15 Aunque debe considerarse una infección aguda por VIH-1 , la ausencia de ARN del VIH-1 detectable descarta este diagnóstico. Además, la presencia de artritis, en lugar de artralgia, es inconsistente con la infección primaria por VIH.16,17

En una minoría de pacientes, la infección aguda por VHB causa un síndrome que se parece a la enfermedad del suero. Robert Graves describió por primera vez la enfermedad en 1843 con estas palabras:


“Primero, permítanme dirigir su atención a una serie de fenómenos mórbidos que a veces se observan como coexistentes con la inflamación artrítica. Una persona que trabaja bajo la inflamación de las articulaciones sufre un ataque de hepatitis acompañada de ictericia, a la que sigue una urticaria. . . [Un] caballero, como consecuencia de la exposición al frío, fue atacado con inflamación artrítica y fiebre. Después de haber estado enfermo unos diez días, se convirtió repentinamente en ictericia, y uno o dos días después apareció una erupción abundante de urticaria sobre su cuerpo y extremidades.”18

La descripción de Graves es una versión casi clásica del síndrome que se asemeja a una enfermedad del suero causada por una infección aguda por VHB y describe perfectamente los síntomas de este paciente. La poliartritis y la urticaria casi siempre aparecen como parte de la etapa prodrómica del síndrome, que precede a la fase ictérica por varios días a varias semanas. Estos síntomas suelen ser de aparición brusca. La poliartritis es simétrica, con una predilección por las pequeñas articulaciones de las manos y las rodillas, y puede aparecer en un patrón aditivo o migratorio asociado con rigidez matutina. Una erupción ocurre aproximadamente al mismo tiempo que la artritis en la mitad de los casos. La erupción suele ser urticaria, pero también se informan máculas eritematosas,   pápulas y petequias. El síndrome generalmente persiste durante días o semanas, con una duración media de aproximadamente 20 días. Los pacientes a menudo tienen fatiga y debilidad generalizada en algún momento del curso de la enfermedad. Las manifestaciones de la articulación y la piel generalmente se resuelven completamente antes o al inicio de la fase ictérica de la hepatitis. Aproximadamente el 40% de los pacientes con el síndrome finalmente se vuelven ictéricos.

Sobre la base de sus síntomas de poliartritis, erupción cutánea, fatiga y anomalías de la función hepática, creo que este paciente tenía una infección aguda por VHB, adquirida al compartir agujas en el contexto del uso de drogas inyectables. Sospecho que el diagnóstico se realizó mediante pruebas serológicas de VHB y la detección de ADN del VHB y antígeno de superficie del VHB (HBsAg).

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ENFERMEDAD DEL SUERO ASOCIADA A INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B.




DISCUSION PATOLOGICA

Para llegar al diagnóstico patológico correcto, debemos responder dos preguntas. Primero, ¿las pruebas de laboratorio apoyan el diagnóstico de infección aguda por VHB? En segundo lugar, ¿se puede explicar el síndrome que se asemeja a una enfermedad del suero en asociación con una infección aguda por VHB?

El diagnóstico de infección aguda por VHB generalmente se sospecha después de la detección de niveles elevados de aminotransferasa hepática. En este paciente, los niveles de aminotransferasa estaban ligeramente elevados en el momento del ingreso (alanina aminotransferasa, 190 U por litro; y aspartato aminotransferase, 133 U por litro). Sin embargo, durante las siguientes 2 semanas, los niveles de aminotransferasa hepática aumentaron dramáticamente, con el nivel de alanina aminotransferasa alcanzando un máximo de 3566 U por litro y aspartato aminotransferase 2022 U por litro en el día dela internación16. Para determinar si estos niveles altos de aminotransferasa fueron causados por VHB, examinamos los marcadores específicos de VHB.
Una vez que un paciente se vuelve sintomático con el VHB, los hallazgos de laboratorio característicos de la infección aguda incluyen la detección del ADN del VHB y el HBsAg, la producción de anticuerpos IgM contra el antígeno core de la hepatitis B (HBc) y, con menor frecuencia, la presencia del antígeno de la hepatitis B e ( HBeAg). En este caso, las pruebas revelaron que todas estas características estaban presentes en los primeros días después de la admisión. El nivel de ADN del VHB en circulación fue extremadamente alto (más de 380,000,000 UI por mililitro), una prueba para HBsAg fue positiva, una prueba para anticuerpos contra HBsAg (anti-HBs) fue negativa, HBeAg fue reactiva, anticuerpo contra HbeAg (anti-HBe) no fue reactivo y HBc IgM fue reactivo. En conjunto, estas características dan como resultado un perfil molecular y serológico que es diagnóstico de infección aguda por VHB.

Después de establecer el diagnóstico de infección aguda por VHB, se observó que este paciente también tenía signos y síntomas clásicos de enfermedad del suero, un trastorno causado por complejos inmunes  antígeno-anticuerpo o complejos formados en la zona de exceso de antígeno. Un espectro de complejos inmunes biológicamente activos contribuye a la inflamación asociada con la enfermedad del suero. En general, son pequeños complejos de antígeno-anticuerpo solubles que no son eliminados por los macrófagos fagocíticos que residen en el hígado y el bazo. Los complejos inmunes circulantes resultantes contribuyen a las fases vasculares y celulares de la inflamación (Figura 1).







Figura 1 Vías que conducen a la enfermedad del suero.
Las vías que conducen a las fases vasculares y celulares de la inflamación en la enfermedad del suero se inician con complejos inmunes  antígeno-anticuerpos. El complejo inmune interactúa con las células endoteliales, lo que resulta en la producción de cininas, y con las proteínas del complemento, lo que resulta en la generación de anafilatoxinas. Las cininas y las aminas vasoactivas derivadas de anafilatoxinas conducen a la fase exudativa de la inflamación vascular. Los neutrófilos se reclutan en el sitio vascular mediante quimioatrayentes derivados del complemento, y el compromiso posterior de los receptores Fcγ activadores (FcγR) en los neutrófilos por el complejo inmune conduce a la activación de los neutrófilos y la liberación de productos inflamatorios que contribuyen a la inflamación del tejido. La activación de las plaquetas por el complejo inmune produce isquemia de la microvasculatura y aumenta el daño tisular.





Los diversos antígenos están compuestos de epitopes de HBsAg, HBc y ADN viral. Los anticuerpos contra estos antígenos se unen a sus antígenos específicos y forman complejos inmunes. La interacción de complejos inmunes con proteínas del complemento y la activación subsiguiente de los receptores Fcγ, receptores del complemento o ambos en células fagocíticas son necesarias para el desarrollo de la enfermedad del suero. 19-21 Aunque típicamente esperamos anomalías en los niveles del complemento en asociación con la enfermedad del suero, la normal Los niveles de C3 y C4 observados en este paciente en el momento del ingreso no descartan el diagnóstico de enfermedad del suero mediada por complejos inmunitarios asociada con el VHB. En este caso, no se realizó un monitoreo en serie de los niveles de C3, C4 y actividad hemolítica del complemento (CH50). En consecuencia, las dinámicas de activación del complemento no fueron capturadas en su totalidad. La medición en serie de complejos inmunes que contienen C1q y C3b también habría sido valiosa para documentar el desarrollo y la resolución de la enfermedad del suero.
En resumen, el diagnóstico en este caso es una infección aguda por VHB asociada con una enfermedad  enfermedad del suero like, mediada por complejos inmunes. La correlación de los hallazgos serológicos con las manifestaciones clínicas del paciente y la comprensión de la biología de la enfermedad del suero son cruciales para la comprensión de esta enfermedad, su diagnóstico y su resultado clínico.




DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

ENFERMEDAD DEL SUERO ASOCIADA A INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B.




SEGUIMIENTO
Hasta la época actual de disponibilidad de agentes antivirales efectivos, este paciente no habría recibido ningún otro tratamiento que no fuera la atención de apoyo, y probablemente se habría recuperado sin incidentes. Sin embargo, debido a la magnitud de la viremia, fue tratado con entecavir. Para el día 30, los niveles de aminotransferasa se habían normalizado. Paralelamente a la mejoría clínica, el anti-HBs y el anti-HBe se volvieron positivos junto con la conversión al anticuerpo IgG de HBc, lo que indica la recuperación del paciente de una reacción aguda enfermedad del suero like,  causada por una infección aguda de HBV. En el día 65, el nivel de ADN del VHB había disminuido a menos de 60 UI, el límite de detección para este ensayo. Las pruebas de anti-HBs y anti-HBe se mantuvieron positivas; HBsAg y HBeAg ya no eran detectables. El paciente estaba asintomático, con niveles normales de enzimas hepáticas.

PREGUNTAS  E INQUIETUDES 
¿Por qué la enfermedad del suero ocurre específicamente con el VHB y no con otras enfermedades?

Para que ocurra la enfermedad del suero, es necesaria una fase prolongada de complejos inmunes circulantes. El requisito previo para ello es la persistencia antigénica, que se ejemplifica mejor con infecciones virales crónicas y con frecuencia indolentes, como el VHB y, en menor medida, el citomegalovirus y el enterovirus, entre otros. La antigenemia persistente (por ejemplo, como se observa en la endocarditis subaguda e infecciones asociadas con derivaciones o catéteres tunelizados) e incluso la administración de medicamentos como la penicilina y las sulfonamidas son causas menos comunes de una reacción que se asemeja a la enfermedad del suero.


¿Cómo toma la decisión de tratar a un paciente con VHB agudo?

Aunque no sé si la terapia antiviral alteró la historia natural del VHB en este paciente, optamos por tratarlo debido a la magnitud de la viremia, la alteración de la función sintética del hígado y el aumento continuo de los niveles de aminotransferasa. .




DIAGNOSTICO FINAL

INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B CON ENFERMEDAD DEL SUERO


TRADUCCIÓN DE :

A 30-Year-Old Man with Fever, Myalgias, Arthritis, and Rash
John H. Stone, M.D., M.P.H., and Mandakolathur R. Murali, M.D.
N Engl J Med 2013; 368:1239-1245March 28, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1210260




Referencias

1 O'Connor G, McMahon G. Complications of heroin abuse. Eur J Emerg Med 2008;15:104-106
CrossRef | Medline
.

2 Pastan RS, Silverman SL, Goldenberg DL. A musculoskeletal syndrome in intravenous heroin users: association with brown heroin. Ann Intern Med 1977;87:22-29
Medline
.

3 Schneider S, Meys F. Analysis of illicit cocaine and heroin samples seized in Luxembourg from 2005-2010. Forensic Sci Int 2011;212:242-246
CrossRef | Medline
.

4 Agranulocytosis associated with cocaine use -- four States, March 2008-November 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:1381-1385
Medline
.

5 Lee BL, Stone JH, Gimbel D, Khosroshahi A. A 44-year-old woman with cutaneous bullae and extensive skin necrosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:1805-1811


6 Chung C, Tumeh PC, Birnbaum R, et al. Characteristic purpura of the ears, vasculitis, and neutropenia -- a potential public health epidemic associated with levamisole-adulterated cocaine. J Am Acad Dermatol 2011;65:722-725
CrossRef | Medline
.

7 Rongioletti F, Ghio L, Ginevri F, et al. Purpura of the ears: a distinctive vasculopathy with circulating autoantibodies complicating long-term treatment with levamisole in children. Br J Dermatol 1999;140:948-951
CrossRef | Medline
.

8 Peikert T, Finkielman JD, Hummel AM, et al. Functional characterization of antineutrophil cytoplasmic antibodies in patients with cocaine-induced midline destructive lesions. Arthritis Rheum 2008;58:1546-1551
CrossRef | Medline
.

9 Wiesner O, Russell KA, Lee AS, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies reacting with human neutrophil elastase as a diagnostic marker for cocaine-induced midline destructive lesions but not autoimmune vasculitis. Arthritis Rheum 2004;50:2954-2965
CrossRef | Medline
.

10 McDonald JR. Acute infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2009;23:643-664
CrossRef | Medline
.

11
 Silverman ME, Upshaw CB Jr. Extracardiac manifestations of infective endocarditis and their historical descriptions. Am J Cardiol 2007;100:1802-1807
CrossRef | Medline
.

12 Barkhuizen A, Bennett RM. Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations. J Rheumatol 1997;24:1238-1239
Medline
.

13 Lovy MR, Starkebaum G, Uberoi S. Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations: a mimic of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996;23:979-983
Medline
.

14 Ramos-Casals M, Stone JH, Cid MC, Bosch X. The cryoglobulinaemias. Lancet 2012;379:348-360
CrossRef | Medline
.

15 Calabrese LH, Naides SJ. Viral arthritis. Infect Dis Clin North Am 2005;19:963-980
CrossRef | Medline
.

16 Lavreys L, Thompson ML, Martin HL Jr, et al. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: clinical manifestations among women in Mombasa, Kenya. Clin Infect Dis 2000;30:486-490
CrossRef | Medline
.

17 Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996;125:257-264[Erratum, Ann Intern Med 1997;126:174.]
Web of Science | Medline
.

18 Graves RJ. Clinical lectures on the practice of medicine. Dublin: Fannin and Co., 1843.

.

19 Germuth FG Jr. A comparative and immunologic study in rabbits of induced hypersensitivity of the serum sickness type. J Exp Med 1953;97:257-282
CrossRef | Web of Science | Medline
.

20 Germuth FG Jr, Flanagan C, Montenegro MR. The relationships between the chemical nature of the antigen, antigen dosage, rate of antibody synthesis and the occurrence of arteritis and glomerulonephritis in experimental hypersensitivity. Bull Johns Hopkins Hosp 1957;101:149-169
Web of Science | Medline
.

21 Dixon FJ, Vazquez JJ, Weigle WO, Cochrane CG. Pathogenesis of serum sickness. AMA Arch Pathol 1958;65:18-28
Web of Science | Medline



sábado, 13 de abril de 2019

CADERA EN RESORTE. A PROPÓSITO DE UN CASO.




El Dr. Alejandro Apolo envía este video con el siguiente texto:

Paciente  varón de  15 años, sin traumatismos previos, juega football cada fin de semana, consulta por un extraño chasquido con algunos movimientos voluntarios de la cadera, refiere dolor leve al realizar ese movimiento y dificultad para la bipedestacion prolongada donde experiementa el mismo dolor.
A la palpacion sólo se evidenciaba el crujido de las superficies articulares. No hay bultos ni deformidad  ni acortamiento









Cortesía:
Dr. Alejandro Apolo.
Hospital Básico de Balzar
Guayaquil. Ecuador

CADERA EN RESORTE
El término "cadera en resorte" (“Snapping hip”), se utiliza para describir cualquiera de varias afecciones musculotendinosas asociadas con molestias en la cadera. Los atletas con "cadera en resorte o chasquido de cadera" notan un "chasquido" audible o palpable con ciertos movimientos. Puede o no, haber dolor dolor. Las causas extraarticulares más comunes del chasquido de cadera son el movimiento del tendón del glúteo mayor, el tensor de la fascia lata o la banda iliotibial sobre el trocánter mayor ( figura 1 y figura 2).









Figura 1. Músculos glúteos y bolsas sinoviales.






 Figura 2. Tendones y bolsas sinoviales en la región trocanteriana,


 Si el chasquido se nota en el trocánter mayor especialmente cuando se palpa este durante el movimiento,  se conoce como chasquido externo de cadera. El "chasquido" se produce mediante una combinación de flexión de cadera, abducción y rotación externa.  Una forma menos común de chasquido ocurre cuando la cadera se mueve de flexión a la extensión causando que el tendón del iliopsoas genere el chasquido rozando sobre la eminencia ileopectínea, la cabeza femoral o el trocánter menor[ 1]. Cuando los síntomas son notados a lo largo de la parte media de la cadera se lo suele denominar Chasquido interno de la cadera.  En la mayoría de los casos de chasquidos de cadera, los síntomas son mínimos y hay poco impacto en la actividad deportiva. En muchos casos, los síntomas se resuelven con la terapia física centrada en mejorar la función de los glúteos mayores, glúteos medios e iliopsoas. La causa intraarticular del "chasquido de cadera" suele ser un desgarro del labrum acetabular, que se explica a continuación.


Imágenes de cadera 
UpToDte 2019

REFERENCIAS
The snapping hip: clinical and imaging findings in transient subluxation of the iliopsoas tendon.
Janzen DL, Partridge E, Logan PM, Connell DG, Duncan CP
Can Assoc Radiol J. 1996 Jun;47(3):202-8.


jueves, 11 de abril de 2019

MUJER DE 41 AÑOS CON DISMINUCIÓN DE VISIÓN EN OJO IZQUIERDO Y DIPLOPIA.




PRESENTACIÓN DEL CASO
Una mujer de 41 años de edad fue internada en el hospital a causa de disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo y diplopía.
La paciente había estado bien hasta 7 semanas antes del ingreso, cuando, a finales de verano, un dolor de cabeza frontal moderado desarrolló en el lado izquierdo que se resolvió completamente después de varias horas. Al despertar a la mañana siguiente, el lado izquierdo de su cara estaba adormecido desde el párpado inferior hasta la boca y de la nariz a la oreja. Ella fue evaluada en el servicio de urgencias. La tomografía computarizada (TC) de cráneo sin la administración de contraste, no reveló ninguna evidencia de hemorragia, masa, efecto de masa, u otras anomalías intracraneales. La paciente fue dado de alta. Durante los siguientes 2 semanas, la hipoestesia  persistió en la mitad de la cara; Fue vista por su clínico de atención primaria, un neurólogo y un dentista los cuales no revelaron ninguna anormalidad.
Dos semanas después de la aparición de los síntomas, el entumecimiento de la hemicara se resolvió  pero desarrolló ptosis del párpado superior izquierdo junto con  visión doble caracterizada por una imagen que aparecía en diagonal sobre otra. La paciente consultó a otro hospital, donde se hizo una TC y una angio-TC de cabeza y cuello que  reveló engrosamiento de la mucosa de los senos etmoidales y  seno esfenoidal izquierdo, así como los niveles  hidroaéreos en los senos maxilares bilateralmente. Un recuento sanguíneo completo, recuento diferencial de glóbulos blancos, y panel metabólico fueron normales, y una prueba de embarazo fue negativa. Se administró un curso de 2 semanas de un agente antibiótico no especificado. Varios días después, una resonancia magnética (RMN) de  cráneo,  después de la administración de gadolinio, al parecer reveló cambios consistentes con  sinusitis, pero  lo demás era normal. La agudeza visual era de 20/20 en ambos ojos, y un oftalmólogo le recetó un parche en el ojo para tratar la diplopía. Análisis de líquido cefalorraquídeo que se obtuvo  por punción lumbar (incluyendo las pruebas de ácido nucleico del virus del herpes simple) y hemocultivos fueron negativos según los informes.
Dos semanas antes de la internación, comenzó con dolor periorbitario en el lado medial izquierdo, sin presión, dolor de cabeza, o visión doble. Una semana más tarde, repitió diplopia, con desviación anormal asociada del ojo izquierdo. Los resultados de estudios de potenciales evocados visuales eran no diagnósticos. En el ojo izquierdo, la agudeza visual se redujo y la discriminación para color era anormal. Tres días antes de su ingreso, la paciente tuvo náuseas y vómitos, junto con vértigo que dio lugar a  caída en su cuarto de baño. La diplopía persistió, y el dolor periorbitario izquierdo era de 5 en una escala de 0 a 10 (con 10 indicando el dolor más severo). La noche antes de la internación se repitió la RMN  en el segundo hospital.7

RMN de cráneo mostró  tejido blando anormal a lo largo de las paredes anterior y lateral del seno esfenoidal izquierdo, en el vértice de la órbita izquierda  extendiéndose  posteriormente en el seno cavernoso izquierdo. Este tejido blando era de densidad  intermedia tanto en una imagen potenciada en T2 (Figura A) Y una imagen potenciada en T1 con contraste (Figura 1B). Un contraste mejorado la RM imagen coronal (Figura 1C) mostró aumento anormal en la unión del seno cavernoso y la cueva de Meckel en el lado izquierdo, con la mejora de tejido que se extiende a la parte interna del foramen oval.







FIGURA  1
Estudios por imágenes de los senos paranasales y órbitas.
RMN DE ÓRBITAS REALIZADA EN OTRO HOSPITAL. Una imagen en T2 (Panel A)y una T1 con contraste (Panel B) muestra tejido de densidad intermedia tapizando el seno esfenoidal y afectando el vértice de la órbita izquierda y el seno cavernoso (flechas). Un corte coronal en T1 (Panel C)  muestra realce de partes blandas extendiéndose inferiormente al foramen oval. Una TC de órbita (Panel D) muestra que el hueso entre el seno esfenoidal  y el vértice de la órbita está relativamente intacto a pesar de la presencia de tejido con densidad de partes blandas anormal a ambos lados (flecha).





Sobre la base de los resultados de la resonancia magnética, se informó a la paciente a acudir de inmediato al servicio de urgencias de otro hospital. A su llegada, se informó que el ibuprofeno proporcionado generó  alivio mínimo del dolor periorbitario. La paciente no tenía antecedentes de fiebre, sudores nocturnos, dolor en el pecho, disuria, diarrea, erupciones cutáneas, dolores musculares o articulares, o pérdida de peso. Tenía hipotiroidismo,  rinosinusitis crónica y alergias ambientales a moho y polvo; ella había tenido herpes zoster que afectó el nervio trigémino que se había resuelto y tenía antecedente de una cirugía de un fibroadenoma de mama en el pasado. Los medicamentos que tomaba eran  levotiroxina,  aspirina, un suplemento de calcio con vitamina D, e ibuprofeno para el dolor. Ella no tenía  alergias a los medicamentos. Vivía con su marido y sus hijos y trabajaba desde su casa. Ella bebía alcohol de vez en cuando y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su abuelo materno había tenido linfoma; no se conocía otra historia familiar.
En el examen, la temperatura era de 37,4 ° C; los otros signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales. El examen oftalmológico reveló una agudeza visual de 20/20 en el ojo derecho y 20/400 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas, con un defecto pupilar aferente izquierdo. Resultados de las pruebas de color visión con placas de color de Ishihara fueron normales en el lado derecho (8/8 correctamente identificados) y 0/8 de la izquierda. La presión intraocular era 13 mm Hg en el lado derecho y 11 mm Hg a la izquierda. Examen con lámpara de hendidura reveló segmentos normales anteriores bilateralmente. El examen de la motilidad extraocular reveló plena movilidad en el ojo derecho; el ojo izquierdo tenía aducción limitada, supraducción y infraducción, con intorsion mínimo en intento de secuestro (Figura 2   ).





FIGURA 2
Fotografías de los ojos del paciente.
En la mirada primaria (Panel C) hay leve ptosis del párpado superior izquierdo.El ojo izquierdo tiene leve déficit de elevación (Panel A), aducción (Panel B), y depresión (Panel E), y no tiene abeducción (PanelD).





Había leve disminución de la sensibilidad al pinchazo en la segunda rama del trigémino y la fuerza de la hemicara era normal. Resultados del examen de fondo de ojo fueron normales bilateralmente; los nervios ópticos fueron normales, sin palidez, edema, o hemorragias. Resultados de las pruebas de campo visual,  fueron normales en el lado derecho; el lado izquierdo tenía un gran escotoma central, con la preservación de la visión periférica. El examen endonasal endoscópico reveló que los cornetes fueron moderadamente hipertrofiado; un espolón óseo septal izquierdo y desviación septal leve a moderada estaban presentes. El resto de los,  exámenes generales ,neurológicos y otorrinolaringológicos eran normales.

El hematocrito, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento diferencial, recuento de plaquetas, y velocidad de sedimentación globular fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, proteína C reactiva, la enzima convertidora de la angiotensina, y inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y los resultados de la función renal y pruebas de coagulación. Las pruebas para la gonadotropina coriónica humana en la sangre y en la orina fue negativo. Pruebas de suero fue positivo para anticuerpos anti-Ro (unidades de densidad óptica, 63,37; intervalo de referencia, 0-19,99) y anticuerpos antinucleares (en 1:40 y 1: 160 diluciones, en un patrón homogéneo); las pruebas de anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (anti-PR3 y anti-MPO), anti-La  y anticuerpos anti ADN de doble cadena fue negativo. El análisis de orina reveló 1+ cetonas, traza de sangre oculta  y  proteínas, con 0-2 células rojas, muy pocas células tubulares renales, y pocas células escamosas por campo de alto poder y mucina por campo de bajo poder. La  paciente fue ingresada en el hospital.
En el segundo día, una punción lumbar reveló una presión de apertura de 17,5 cm de agua. El análisis del líquido cefalorraquídeo reveló muy pocas células mononucleares y no había glóbulos blancos o rojos. Los niveles de glucosa, proteína total, y la enzima convertidora de angiotensina fueron normales; pruebas para la lipoproteína de muy baja densidad fue negativa. Tinción de Gram no reveló ningún organismo, la electroforesis no reveló bandas oligoclonales, y el examen citológico no reveló células malignas. Una radiografía de tórax mostró pulmones claros y sin evidencia de adenopatías mediastínicas. En el tercer día, se realizó TC de las órbitas.


TC de las órbitas (Figura 1D) reveló que el hueso entre el tejido blando anormal en el seno esfenoidal izquierdo y el tejido blando anormal en el vértice de la órbita izquierda estaba prácticamente  intacto.
En el cuarto día, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer  41 años de edad, tuvo déficits neurológicos intermitentes durante varias semanas. Los resultados reportados sugieren la participación de varios nervios craneales, incluyendo el segundo (asociado con disminución de la agudeza visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente, y  alteración del campo visual),  tercer nervio craneal ( ptosis y diplopía), la segunda rama del  quinto nervio craneal (hipoestesia de la mejilla), y  sexto ( déficit de abducción). Los estudios de imagen confirmaron que estos hallazgos estaban localizados en el seno cavernoso y vértice de la órbita.
La caracterización cuidadosa de los cambios radiográficos es importante en la determinación del diagnóstico en este caso. La enfermedad de los senos paranasales es mínima. Una masa en el vértice de la órbita izquierda que afecta al músculo recto medial está presente, con el hueso intacto entre esta área y una cámara de aire etmoidal opacificado adyacente. La masa infiltrativa se extiende hacia el seno cavernoso, duramadre, fosa pterigopalatina, fisura orbitaria inferior, y el canal óptico. En esta paciente, el diagnóstico diferencial de una masa en el vértice de la órbita con infiltración a través de múltiples agujeros y en las estructuras circundantes es amplio; sin embargo, el diagnóstico más crítico y  que debe ser investigado con prontitud, es la mucormicosis.

MUCORMICOSIS
La mucormicosis es una infección por hongos potencialmente mortal que ocurre con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas. Las personas afectadas pueden presentar inflamación periorbitaria, oftalmoplejía externa, y pérdida visual grave como consecuencia de la destrucción angioinvasiva del tejido. La mucormicosis se origina en la nariz o los senos paranasales, aunque algunos pacientes pueden tener cambios mínimos en la radiografía de los senos paranasales. Todos los pacientes con esta constelación de hallazgos, incluyendo aquellos que se cree que son inmunocompetentes, deben someterse a una evaluación endoscópica inmediata de la nariz y los senos de tejido necrótico. Si es muy sospechoso el diagnóstico de mucormicosis, se debe realizar la biopsia y cultivo, y la terapia antifúngica debe iniciarse antes de los resultados de las pruebas.1
El diagnóstico de mucormicosis es poco probable en esta paciente porque era inmunocompetentes y el examen endoscópico no  reveló ninguna evidencia de necrosis de los tejidos. Por lo tanto, un diagnóstico diferencial más amplio incluyendo infecciones, enfermedades inflamatorias y cáncer, deben ser considerados.

INFECCIÓN
La celulitis orbitaria comúnmente resulta de una infección bacteriana, más a menudo como una extensión del etmoides o sinusitis frontal, pero también puede resultar de un trauma cutáneo, absceso dentario, o dacriocistitis. Los organismos más comúnmente asociados con la celulitis orbitaria son estreptococos y estafilococos .2 Esta paciente tenía antecedentes de sinusitis crónica, y niveles de aire líquido estaban presentes en el seno en las exploraciones recientes. La progresión de la enfermedad puede haber disminuido con el curso de los antibióticos orales que se administraron 5 semanas antes de la presentación, lo que sugiere una posible causa bacteriana. Sin embargo, ella no tenía signos externos de infección, tales como edema de párpados, eritema o quemosis conjuntival. Además, estaba afebril y tenía un recuento de glóbulos blancos y recuento diferencial normal y su evolución clínica fue indolente para una infección bacteriana aguda, que involucra particularmente al seno cavernoso y la duramadre.
En casos raros, Mycobacterium tuberculosis u otra, micobacterias atípicas pueden causar una infección orbitaria indolente. La tuberculosis es poco probable debido a que el paciente no tenía exposiciones conocidas o viajes al extranjero. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis que involucran la órbita pueden presentarse  con un granuloma en el vértice de la órbita como resultado  de diseminación hematógena o  extensión de la cavidad nasal o sinusal. La tuberculosis puede ocurrir de forma aislada o en asociación con enfermedad pulmonar.  En este caso, no hay ningún registro de pruebas de la tuberculosis después de haber sido realizado en esta paciente, pero ella no mostró síntomas sistémicos que sugiriesen  esta enfermedad (por ejemplo, tos, fiebre, o sudores nocturnos) y la radiografía de tórax fue normal.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
La enfermedad inflamatoria de la órbita es común, y sus  causas incluyen inflamación orbitaria idiopática, inflamación orbitaria relacionadas con IgG4, sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener, y trastornos de proliferación de histiocitos.
La inflamación orbitaria idiopática, que es, con mucho, el más común de estas enfermedades, se conocía anteriormente como seudotumor orbitario y se refiere a la inflamación que involucra alguna estructura de la órbita. Nomenclatura descriptiva específica incluye dacrioadenitis, escleritis y miositis, aunque muchos casos implican la infiltración difusa de la grasa orbitaria. La  enfermedad de esta paciente implica no sólo la grasa del vértice de la órbita, sino también el músculo recto medial. Esta condición suele ser dolorosa a menudo resulta en la inflamación periorbitaria visible y en ocasiones puede extenderse a la participación de los senos paranasales o dura; estas características se observaron en esta paciente.5 La presencia de dolor suele ser clínicamente útil para hacer el diagnóstico, pero la ausencia de dolor pueden ser engañosas. Este paciente tuvo episodios de dolor durante su curso de la enfermedad en evolución. Su primer síntoma fue un dolor de cabeza frontal en el lado izquierdo. Entonces, después de varias semanas de crecientes y menguantes déficits neurológicos, desarrolló dolor periorbitario medial izquierdo y persistió durante las 2 semanas antes de la admisión. Los resultados normales de análisis de líquido cefalorraquídeo, las imágenes del tórax, y los estudios serológicos también apoyarían este diagnóstico.
La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno inflamatorio orbitario que es menos común que la inflamación orbitaria idiopática. Los pacientes con enfermedades relacionadas con IgG4 tienen presentaciones clínicas y radiológicas que son similares a las de los pacientes con inflamación orbitaria idiopática, pero la enfermedad relacionada con IgG4-es más probable que sea bilateral y asociada con un trastorno inflamatorio de otro órgano o sistema orgánicos.6 La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que puede afectar los pulmones, el hígado, el bazo, los ojos y órbita. La sarcoidosis orbitaria más a menudo involucra las glándulas lagrimales, pero puede involucrar otras estructuras orbitales y se extienden a través de agujeros apicales de las estructuras circundantes, un patrón que se ha visto en esta paciente.7 Sin embargo, la ausencia de participación de la glándula  lagrimal, la ausencia de síntomas respiratorios, y hacer este diagnóstico improbable en este caso la radiografía de tórax normal. Granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrotizante multisistémica que comúnmente implica los senos paranasales, vías respiratorias y los riñones. La uveítis es más común que la enfermedad orbitaria, que puede manifestarse por un granuloma focal o cambios orbitales difusos. La necrosis escleral y las sinusitis destructivas ayudan a  distinguir esta enfermedad de oras condiciones similares y no estuvieron presentes en esta paciente  8

CÁNCER
Una variedad de tipos de cáncer podría causar una lesión en la órbita de este paciente y las estructuras circundantes. Sus síntomas comenzaron con hallazgos neurológicos que eran compatibles con múltiples anomalías de los nervios craneales y  localmente compromiso del seno cavernoso y vértice de la órbita. Los estudios iniciales de neuroimágenes fueron bastante normales y no mostraron  participación sinusal visto en las exploraciones posteriores, lo que sugiere que este proceso probablemente no se originó principalmente en el seno. Por lo tanto, los tumores del seno que tienen una propensión a la invasión orbital - como el carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de células escamosas y el melanoma - son diagnósticos poco probables en esta paciente.
El espectro de posibles cánceres orbitales se puede reducir si se especifican en este caso debido a la naturaleza infiltrante de la lesión. Los tumores linfoides son tipos comunes de cáncer infiltrante orbitarios y van desde la variedad más común, linfomas indolentes asociados a tejido de la  mucosa , a las variedades más raras y agresivas. El linfoma puede involucrar  cualquier estructura orbitaria - comúnmente incluyen la glándula lagrimal, los músculos extraoculares, o la grasa - y puede ser parte de un proceso sistémico. Linfomas de células B son el tipo más común de los que  involucran a la órbita y tienden a ser unilaterales, sin dolor, y de lento crecimiento.9 En la radiografía, ellinfoma tiene un patrón infiltrante, con amoldamiento a las estructuras circundantes; esto es similar al patrón descrito en esta paciente. Sin embargo, la progresión de la enfermedad bastante rápida, durante un período de 5 semanas, argumenta en contra de este diagnóstico.
El cáncer metastásico podría causar una lesión en el vértice de la órbita. Los cánceres metastásicos más comunes en adultos son carcinoma de la mama, próstata, pulmón, riñón, o del tracto gastrointestinal (incluyendo un tumor carcinoide) y melanoma. Aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer metastásico orbital tiene ningún tumor maligno primario conocido. Las lesiones metastásicas menudo crecen rápidamente, producen dolor, y están bien circunscritas en la radiografía, mientras que el cáncer de mama puede ser más difuso y crece a lo largo de los planos fasciales.10 Un cáncer de mama puede causar  enoftalmos debido a la fibrosis y contracción de los tejidos.11 hallazgos radiográficos de este paciente y el curso temporal de la enfermedad podría ser consistente con cáncer de mama metastásico, aunque ella es una paciente sin antecedentes de cáncer de mama.
Los tumores de la vaina del nervio óptico pueden producir cambios radiográficos en el vértice de la órbita. Los meningiomas de la vaina del nervio óptico nacen de la capa aracnoides de las meninges y ocurren más comúnmente en mujeres de mediana edad.  Sin embargo, sería de esperar una lesión de la vaina del nervio óptico que siga  el curso del nervio óptico, sin la ramificación en los distintos agujeros que fue visto en este caso.
Las malformaciones vasculares de la órbita son muy comunes, y las malformaciones venolinfáticas pueden manifestarse en forma de lesiones apicales como irregular. Sin embargo, este tipo de malformaciones raras veces comprimen el nervio óptico o extienden en agujeros circundantes. Este tipo de lesión es poco probable que crezca en tan poco tiempo a menos que estuviera presente una trombosis, lo que podría dar lugar a dolor, proptosis, y los hallazgos radiográficos característicos.13
Creo que el diagnóstico más probable en este paciente es el linfoma. El aspecto radiológico de la lesión de esta paciente es muy típico de linfoma, y tanto la ausencia de signos externos periorbitarios como la propagación de la enfermedad a través de varios agujeros son consistentes con este diagnóstico. Debido a la presencia de dolor y crecimiento  bastante rápido, sospecho que el linfoma de este paciente es más agresivo que un típico linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
LINFOMA.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de las muestras de biopsia de la etmoidal posterior izquierda y senos esfenoidales mostraron  mucosa nasosinusal con un tejido linfoide denso subyacente  en un fondo de fibrosis. Las células linfoides eran grandes, y la tinción inmunohistoquímica para CD20, un antígeno de células B, fue positivo, lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (Figura 3A, 3B y 3C).






FIGURA 3
Biopsia de senos esfenoidal y etmoidal izquierdo posterior.
En la tinción con hematoxilina y eosina, las muestras de biopsia del etmoides posterior izquierda y senos esfenoidales revelaron mucosa nasosinusal con un tejido linfoide subyacente infiltrante  con un fondo de  fibrosis moderada (Panel A). Las células linfoides eran grandes, con núcleos irregulares multilobulados, cromatina vesicular y nucleolos prominentes ocasionales (Grupo B). La tinción inmunohistoquímica para CD20 fue difusamente positiva (Grupo C), lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B. En la tinción inmunohistoquímica adicional, las células tumorales fueron difusamente positiva para CD10 (Panel D) y CD30 (Panel E), y la mayoría de las células tumorales eran de forma variable positiva para el linfoma de células B 2 proteínas (BCL2) (Panel F).





El linfoma difuso de células B representa un grupo de cánceres biológicamente heterogéneos que se pueden dividir en morfológica, genética e inmunofenotípicamente  y que incluyen ciertas entidades específicas.14 La  mayoría de los casos no cumplen los criterios diagnósticos de una de las entidades patológicas específicas y son clasifica como linfoma difuso de células B. Un examen más detallado inmunofenotípico del  tumor de esta paciente reveló que las grandes células B fueron positivas para antígenos del centro germinal CD10 y linfoma de células B 6 proteínas (BCL6) y fueron negativos para el post-germinal centro mieloma múltiple marcador oncogén 1 (MUM1, también conocido como factor regulador de interferón 4), los hallazgos que indican que el linfoma es de origen germinal-centro, en lugar de origen nongerminal-centro (Figura 3D) 0,15 mayoría de las células tumorales fueron positivas para la proteína antiapoptótica marcador linfoma de células B (2 BCL2) (Figura 3F), 50% de las células tumorales fueron positivas para el antígeno de proliferación Ki-67, y 10% de las células tumorales fueron positivas para MYC. La ausencia de una alta expresión concurrente de BCL2 y MYC indica que este tumor está en un subgrupo de linfoma difuso de células B que se asocia con un mejor pronóstico, en comparación con el subgrupo de tumores que muestran alta expresión concurrente de MYC y BCL2.16 , 17 Las células tumorales fueron también fuertemente y de forma difusa positivo para CD30, un antígeno de activación (Figura 3E); un ARN en el ensayo de hibridación in situ fue negativo para el virus de Epstein-Barr.
La expresión de CD30 se ve en sólo el 14% de los casos de linfoma difuso de células B, y los casos CD30-positivas se han notificado a ser asociado con un superior global a 5 años y la supervivencia libre de progresión, en comparación con los casos-CD30 negativo, una diferencia que se mantiene en tanto germinal de centro y de centro-nongerminal subgrupos. La expresión de genes de perfiles de los estudios han demostrado un perfil distinto, lo que sugiere que los casos de CD30-positivo puede representar un subgrupo distinto de grandes difuso de células B lymphoma.18

DISCUSIÓN DE MANEJO
Este paciente tenía el estadio IA linfoma difuso de células B que involucraba  la órbita. En el tratamiento de esta enfermedad, es importante determinar si la lesión fue intradural o extradural y considerar el papel de la terapia dirigida al sistema nervioso central. En pacientes con linfoma de células B grandes sistémico difuso, la participación secundaria del sistema nervioso central se asocia con un mal pronóstico, con una supervivencia global media de 6 meses. Después de una cuidadosa consulta con el servicio de neuro-oncología y la revisión de los estudios de imagen del paciente, no se encontraron pruebas directas de la participación del sistema nervioso central. Sin embargo, estudios adicionales - incluyendo una punción lumbar para la prueba citológica, citometría de flujo, y el gen de reordenación de  IgH  mediante la reacción en cadena de la polimerasa - eran necesarios para descartar afectación intradural, y todas estas pruebas fueron negativas. Por lo tanto, este paciente tenía linfoma difuso de células B  en estadio IA  con un alto riesgo de recaída por afectación del sistema nervioso central. La terapia estándar para esta enfermedad consiste en seis ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP). La profilaxis óptima para la afectación del sistema nervioso central recidivante en pacientes con linfoma difuso de células B aún no se ha definido. Sin embargo, ya sea metotrexato intratecal o sistémica tiene la mayor actividad contra los linfomas que involucran el sistema nervioso central. El metotrexato sistémico tiene un beneficio potencial sobre metotrexato intratecal porque se asocia con una penetración más profunda en el parénquima cerebral y una cobertura más uniforme del sistema nervioso central, y se puede combinar de manera segura con R-CHOP. Debido a la ubicación del linfoma de este paciente resultó en un aumento significativo del riesgo de recaer participación del sistema nervioso central, hemos tratado este paciente con seis ciclos de R-CHOP y metotrexato sistémico fue administrada en el día 15 de cada ciclo de 21 días.
Este paciente tuvo una respuesta completa a seis ciclos de R-CHOP. Estudios anteriores han sugerido que la administración de radioterapia de consolidación después de CHOP tiene un beneficio mínimo, pero como rituximab se ha añadido a la pauta de quimioterapia, varios estudios retrospectivos han demostrado mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad y global entre los pacientes con células B grandes difuso linfoma que recibieron radioterapia después de R-CHOP, en comparación con aquellos que no recibieron radiación therapy.19-22 Dado que este paciente tenía enfermedad extraganglionar localizado en la órbita, pensamos que la radioterapia adyuvante se indicó.
La terapia de protones fue seleccionado para reducir la exposición a los tejidos normales; en este paciente que había recibido altas dosis de metotrexato, fuimos especialmente cuidadosos para limitar la exposición al cerebro. Una dosis de 30 Gy fue administrada. Tal tratamiento debería resultar en efectos tóxicos mínimos, como el daño a la órbita ósea, retina, nervio óptico, glándula lagrimal, y los tejidos blandos rara vez se ve con dosis de menos de 40 Gy.25 La radioterapia con dosis superiores a 12 Gy puede dar lugar a formación de cataratas 25; Por lo tanto, esta paciente debe ser monitoreada para este efecto tóxico retraso a partir de 2 a 3 años después del tratamiento.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES.


Traducción de:

Case 18-2015 — A 41-Year-Old Woman with Decreased Vision in the Left Eye and Diplopia
Suzanne K. Freitag, M.D., Mary E. Cunnane, M.D., Michael K. Yoon, M.D., Jeffrey A. Barnes, M.D., Ph.D., Karen M. Winkfield, M.D., Ph.D., and Aliyah R. Sohani, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:2337-2345June 11, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc141517


REFERENCES
1Warwar RE, Bullock JD. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis: a review. Orbit 1998;17:237-245
CrossRef | Medline
2Tovilla-Canales JL, Nava A, Tovilla y Pomar JL. Orbital and periorbital infections. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:335-341
CrossRef | Medline
3Madge SN, Prabhakaran VC, Shome D, Kim U, Honavar S, Selva D. Orbital tuberculosis: a review of the literature. Orbit 2008;27:267-277
CrossRef | Medline
4Yuen SJ, Rubin PA. Idiopathic orbital inflammation: distribution, clinical features, and treatment outcome. Arch Ophthalmol 2003;121:491-499
CrossRef | Web of Science | Medline
5Mahr MA, Salomao DR, Garrity JA. Inflammatory orbital pseudotumor with extension beyond the orbit. Am J Ophthalmol 2004;138:396-400
CrossRef | Web of Science | Medline
6Ginat DT, Freitag SK, Kieff D, et al. Radiographic patterns of orbital involvement in IgG4-related disease. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29:261-266
CrossRef | Web of Science | Medline
7Mavrikakis I, Rootman J. Diverse clinical presentations of orbital sarcoid. Am J Ophthalmol 2007;144:769-775
CrossRef | Web of Science | Medline
8Muller K, Lin JH. Orbital granulomatosis with polyangiitis (Wegener granulomatosis): clinical and pathologic findings. Arch Pathol Lab Med 2014;138:1110-1114
CrossRef | Web of Science | Medline
9Cockerham GC, Jakobiec FA. Lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa. Int Ophthalmol Clin 1997;37:39-59
CrossRef | Medline
10Shields JA, Shields CL, Brotman HK, Carvalho C, Perez N, Eagle RC Jr.. Cancer metastatic to the orbit: the 2000 Robert M. Curts Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:346-354
CrossRef | Web of Science | Medline
11Günalp I, Gündüz K. Metastatic orbital tumors. Jpn J Ophthalmol 1995;39:65-70
Web of Science | Medline
12Shapey J, Sabin HI, Danesh-Meyer HV, Kaye AH. Diagnosis and management of optic nerve sheath meningiomas. J Clin Neurosci 2013;20:1045-1056
CrossRef | Web of Science | Medline
13Rootman J, Heran MK, Graeb DA. Vascular malformations of the orbit: classification and the role of imaging in diagnosis and treatment strategies. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014;30:91-104
CrossRef | Web of Science | Medline
14Stein H, Warnke RA, Chan WC. Diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Press, 2008:233-237.
15Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood 2004;103:275-282
CrossRef | Web of Science | Medline
16Johnson NA, Slack GW, Savage KJ, et al. Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 2012;30:3452-3459
CrossRef | Web of Science | Medline
17Green TM, Young KH, Visco C, et al. Immunohistochemical double-hit score is a strong predictor of outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 2012;30:3460-3467
CrossRef | Web of Science | Medline
18Hu S, Xu-Monette ZY, Balasubramanyam A, et al. CD30 expression defines a novel subgroup of diffuse large B-cell lymphoma with favorable prognosis and distinct gene expression signature: a report from the International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Blood 2013;121:2715-2724
CrossRef | Web of Science | Medline
19Phan J, Mazloom A, Medeiros LJ, et al. Benefit of consolidative radiation therapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP chemotherapy. J Clin Oncol 2010;28:4170-4176
CrossRef | Medline
20Dorth JA, Chino JP, Prosnitz LR, et al. The impact of radiation therapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma with positive post-chemotherapy FDG-PET or gallium-67 scans. Ann Oncol 2011;22:405-410
CrossRef | Web of Science | Medline
21Marcheselli L, Marcheselli R, Bari A, et al. Radiation therapy improves treatment outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2011;52:1867-1872
CrossRef | Web of Science | Medline
22Pfreundschuh M, Ho AD, Cavallin-Stahl E, et al. Prognostic significance of maximum tumour (bulk) diameter in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma treated with CHOP-like chemotherapy with or without rituximab: an exploratory analysis of the MabThera International Trial Group (MInT) study. Lancet Oncol 2008;9:435-444
CrossRef | Web of Science | Medline
23Lowry L, Smith P, Qian W, et al. Reduced dose radiotherapy for local control in non-Hodgkin lymphoma: a randomised phase III trial. Radiother Oncol 2011;100:86-92
CrossRef | Web of Science | Medline
24Miller TP. Management of intermediate-grade lymphomas. Oncology (Williston Park) 1998;12:Suppl 8:35-39
Web of Science | Medline
25Gordon KB, Char DH, Sagerman RH. Late effects of radiation on the eye and ocular adnexa. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1123-1139
CrossRef | Web of Science | Medline