miércoles, 19 de marzo de 2014

SITUACION CARBUNCLO RURAL EN LA ARGENTINA 2013. Dr. Ramón P. Noseda *



RESUMEN

Tal cual lo venimos realizando desde marzo del 2003 donde el autor presento en el Anthrax Working Group, Niza Francia (OMS-WHO) el primer informe referido a la situación de esta zoonosis en la Argentina, hoy desarrollamos lo ocurrido durante el 2013 en 1- ) Área de Evaluación (1977-2013) y en la 2- ) Zona de Alerta y Respuesta ante epidemia de ocurrencia natural, accidental o deliberada de B. anthracis (1988-2012) y otros parámetros de interés. En la primera de ellas, 8 fueron los Partidos involucrados: Azul - Belgrano - Daireaux - Las Flores - Laprida - Madariaga - Olavarria – Pila y 14 los brotes ocurrido en ellos. Destacamos que durante la temporada de verano ocurrieron 8 focos de características epidémicos en los Partidos de Laprida y Olavarria. En 36 años de evaluación La Distribución Porcentual de Carbunclo en bovinos muertos por causa del Bacillus anthracis fue del 11%, habiéndose logrado 450 aislamientos. La Distribución Porcentual Estacional fue del 23% valor superior en 5 puntos porcentuales, comparado con el histórico de dicha estación. En la  zona de Alerta y Respuesta se verifico un Alerta Veterinario, pero no hubo personas involucradas. La vacunación Voluntaria anticarbunclosa conjuntamente con la Vacunación Aftosa, se realizo en 83.856 bovinos con Cepa Sterne, aplicada por Veterinarios. Una evaluación con otros 5 Laboratorios de Diagnostico Veterinario de similares características arrojo una Distribución Porcentual anual de aislamientos de B. anthracis del 18%. La Producción de Vacuna Anticarbunclosa bovina cepa Sterne fue de 16.648.530. La notificación de casos de Carbunclo Dermico Humanos es de 13 personas, de las cuales 7 pertenecen a la Pcia. de Buenos Aires. La situación epidemiológica del Carbunclo Rural en Argentina 1977-2013 no ha variado demostrando su endemicidad, solo justificado por la negligencia humana.

SUMMARY    

Since March 2003, the author has been presenting in the Anthrax Working Group, Nice France, (OMS-WHO) the first report referred to the situation of this zoonosis in Argentina. Today, we develop the events occurred during the year 2013 in 1- ) Assessment Area (1977-2013) and in the 2- ) Alert Zone and Response to outbreak of natural, accidental or deliberate occurrence of B. anthrasis (1988-2012) and other parameters of interest.
In the first of them, there were 8 Districts involved: Azul - Belgrano - Daireaux - Las Flores - Laprida - Madariaga - Olavarria and Pila with 14 outbreaks. We highlight that during the summer season, there were 8 focal points of epidemic nature in the Districts of Laprida and Olavarria. In 36 years of assessment, Carbuncle Percentage Distribution of dead bovine by Bacilus anthracis was of 11%, having isolated 450 outbreaks. The Seasonal Percentage Distribution was of 23%, superior value in 5 percentage points compared to the average occurred in this season. In the Alert Zone and Response, there was a Vet Alert but there were no humans involved. Anti-carbuncle Voluntary Vaccination together with Foot and Mouth Disease Vaccination was performed in 83,856 bovines with Sterne Strain and applied by Vets. An assessment with another 5 Veterinarian Diagnose Labs of similar characteristics resulted in an annual Percentage Distribution of B. anthrasis isolations of 18%. There were Bovine Carbuncle outbreaks in 11 Districts of the Province of Buenos Aires, which are included among the 53 Districts reported in the period 1977-2012. The Production of bovine Anti-carbuncle vaccine of Sterne strain was of 16,648,530 units. The notification of cases of Human Skin Carbuncle was of 13 people, 7 of which belong to the Province of Buenos Aires. The epidemic situation of Rural Carbuncle in Argentina during the term 1977-2013 has not changed. The endemic nature is only justified by human negligence.

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*OMS-WHO-CSR/C8-370-37
Laboratorio Azul Diagnostico S.A -Av.25 de Mayo 485 (7300) Azul- Pcia. de Buenos Aires- ARGENTINA. E-mail:rnoseda@laboratorioazul.com.ar



1-AREA DE EVALUACION DE CARBUNCLO RURAL

El “Área de Evaluación” inició su actividad en 1977  y es considerada un hito por la valiosa información de epidemiología participativa, recopilando casos de Carbunclo bovino y humanos en un territorio de 30 Partidos de la Pcia. de Bs. As. (Mapa 1). Representa el 32% de la superficie ganadera y reside un 26% del stock ganadero Provincial. Fue un año con precipitaciones importantes durante el primer trimestre y escasas lluvias el resto del año, finalizando con un promedio de 681 milímetros, unos 100 milímetros de agua menos que el promedio habitual (753 mm.1938-2012).



Los brotes de carbunclo bovino fueron 14 y ocurrieron en 8 Partidos: Azul, Belgrano, Daireaux, Las Flores, Laprida, Madariaga, Olavarria, Pila. Siendo los Partidos de Laprida con 5 y Olavarria con 3 brotes los que se manifestaron con características epidémicas de la enfermedad. Los otros 6 brotes se comportaron como focos únicos esporádicos. En total se evaluaron 175 huesos largos, cultivando sus médulas óseas y logrando el aislamiento de 14 cepas de Bacillus anthracis, dando por ende una “Distribución Porcentual Anual” (Grafico 1) de 8%, dos puntos porcentuales mas a lo ocurrido en el 2012.





La sumatoria del periodo 1977-2013 demostró que sobre un total de 3.964 muestras evaluadas, 450 fueron positivas a B. anthracis, resultando para los 36 años de seguimiento una Distribución Porcentual en bovinos muertos súbitamente por esta causa del 11%. Analizando lo ocurrido durante las estaciones del año (periodos en los que las condiciones climáticas se mantienen en una determinada región dentro de ciertos rangos climáticos por periodos de tres meses). Se demostró (Grafico 2) que durante el Verano y Otoño la enfermedad Carbunclosa fue mas activa. Este 2013 durante el verano se obtuvo una Distribución Porcentual Estacional del 23%, unos 5 puntos porcentuales más que al 18% promedio del periodo 1977-2013.Esto es epidemiológicamente significativo ya que involucro a 8 focos epidémicos ocurridos en los Partidos de Laprida y Olavarria durante los meses de Febrero y Marzo (con lluvias regionales intensas, temperaturas elevadas y explosivo desarrollo de Tábanos (díptero chupador de sangre). Haciendo suponer que por distancia y fechas entre focos, esta ocurrencia seria causal por picaduras de los Tábanos (sugerencia realizada por Marín Hugh-Jones, por la experiencia de lo ocurrido en Texas) ( 8 ).




ZONA DE ALERTA Y RESPUESTA ANTE EPIDEMIA DE OCURRENCIA NATURAL, ACCIDENTAL O DELIBERADA DE B. anthracis – Azul Pcia. de Buenos Aires.

La Zona de Alerta y Respuesta verificó un Alerta Veterinario (Brote de carbunclo bovino, pero no hubo personas involucradas). La vacunación Voluntaria conjuntamente con la Vacunación Aftosa, se realizo en 83.856 bovinos. (Mapa-cuadro Zona de Alerta y Respuesta)

                     




El partido de Azul posee: 599.541 bovinos en sus distintas categorías de acuerdo a la última vacunación de Aftosa realizadas en el mes de Diciembre del 2013. En igual periodo se promociono la posibilidad de vacunar en simultaneo contra el Carbunclo bacteridiano, de acuerdo a un historial que se viene reiterando desde el año 2003 para optimizar los movimientos de animales y disminuir sus costos. De esta manera se inocularon con Vacuna cepa Sterne subcutánea a 83.856 bovinos un total de 14% de bovinos del Partido. Es de interés destacar que en estos 10 años de experiencia en vacunación simultanea: Aftosa-Vacuna Anticarbuclosa, se inocularon un total de: 1.220.705 bovinos, no habiéndose registrado problema de logística ni contraindicación sanitaria, considerada como reclamo. Esta Zona de Alerta y Respuesta, sus acciones son coordinadas por una Comisión Inter-Institucional  integrada por: Secretaria de Salud Publica Municipal - Circulo de Médicos Veterinarios - Laboratorio Azul diagnostico - dto. de Zoonosis Rurales Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires - INTA Cuenca del Salado - Fac. de Agronomía Cátedra de Edafología - SENASA Oficina Azul - FUNDAZUL - Región Sanitaria IX Ministerio de Salud de la Pcia de Bs. As. relacionadas con la Salud Publica del Partido de Azul.

GUARISMOS AGROMETEOROLOGICOS MENSUALES - PROMEDIOS HISTORICOS

La Zona de Alerta y Respuesta  monitorea  sus variables Agrometeorológicas con el fin de encontrar relaciones entre ellas y la enfermedad carbunclosa  (7)

Precipitaciones

La suma anual de los valores mensuales de precipitación registrados en la zona centro del Partido de Azul: 643 mm., resulto menor a la mediana: 731 mm. (Serie 1911-2013), en 87,9 mm. Realizado un Balance Hídrico Seriado (BHS), para periodo mensual, dicho BHS muestra excesos solo en los meses de Abril y Mayo, mientras que para el resto de los meses el agua presente en el perfil, considerando un suelo Argiudol típico con una capacidad  de agua disponible de 140mm., no alcanzando para sostener la demanda del cultivo de referencia, marcando un déficit acumulado anual de 233 mm.

Temperatura 

Analizando el comportamiento de la temperatura del aire a lo largo del año y comparándolo con el promedio histórico de la serie (1966-2013) se puede observar que las temperaturas medias mensuales se caracterizaron por presentar un período frío con valores menores a las medias históricas desde febrero a septiembre, con registros extremos para marzo y mayo de -2,6 °C, interrumpido en el mes de abril por 0,6 ºC por encima de los registros normales. Esto se revirtió en el mes de diciembre con un registro que superó a la media mensual en 2,8 °C, la mayor anomalía en la serie analizada.


3-AISLAMIENTO DE Bacillus anthracis EN OTROS LABORATORIOS DE DIAGNOSTICO VETERIANARIO.

Como es habitual se realizo una evaluación con otros 5 Laboratorios de Diagnostico Veterinario  que comparten similares criterios, lo cual arrojo una Distribución Porcentual anual de aislamientos de B. anthracis del 18%, marcando una diferencia en 10 puntos porcentuales mas de los obtenidos en el Área de Evaluación. Siendo el Partido de Rauch el que mayor aislamientos de B. anthracis aporta.








A - Laboratorio Bahía Blanca - Pcia de Bs. As. - Dr. Luis Álvarez. Proceso 16 muestras de las cuales todas resultaron negativas (0%)
B - Laboratorio Regional Rauch –Ministerio de Asuntos Agrarios de la Pcia de Bs. As - Dra. Marisa Verdier. Se analizaron 32 muestras de origen bovino, logrando 14 (44%) resultaron positivas a Bacillus anthracis. Las muestras positivas provienen de los Partidos de: Ayacucho-Azul y Rauch.
C - INTA Balcarce - Pcia. de Bs. As - Dr. Ernesto Spath. Se evaluaron 2 muestras, resultó positiva 1 (50%), proveniente del Partido de Vidal.
D- Laboratorio Biológico Tandil - Dr. Pedro Soto. Se evaluaron 8 muestras, ninguna resulto positiva (0%).l
E - Laboratorio Santa Rosa - Pcia de La Pampa - Dr. Fernando Esain. Realizaron 26 diagnósticos de los cuales ninguno resulto positivo (0%).


4-PARTIDOS DE LA Pcia. de BUENOS AIRES INVOLUCRADOS CON BROTES DE CARBUNCLO.

Pcia. de Buenos Aires: Fueron 11 los Partidos de esta Provincia que padecieron durante el año 2013 brotes de Carbunclo Bovinos con aislamientos de Bacillus Anthracis: Azul, Belgrano, Daireaux, Las Flores, Laprida, Madariaga, Olavaria,  Pila, Ayacucho, Rauch y Vidal. Esta Pcia. está integrada por 119 Partidos de origen rural con importantes cantidades de bovinos en su existencia. Una cantidad de ellos 53 (49%) han padecido un brote de Carbunclo bovino en el periodo 1977-2013.





5-PRODUCCION DE VACUNA ANTICARBUNCLOSA DE USO VETERINARIO.

Una de las vacunas veterinarias mas reconocida en el mundo por su eficiencia inmunitaria, baja complejidad de producción y bajo precio de venta es la Vacuna Anticarbuclosa cepa Sterne. Desde el año 2005 esta cepa vacunal se definió como única autorizada para su uso en el territorio Nacional. (Cuadro Nº2).






Durante el año 2013 se produjeron 16.648.530, siendo aprobadas por el SENASA todas ellas y fueron presentadas ante el organismo nacional de control por 11 laboratorios elaboradores. En este periodo, la producción se incremento en 2.227.395 dosis, comparadas con el año anterior. 




6-CASOS DE CARBUNCLO HUMANO A NIVEL NACIONAL.

Cuatro fueron las Provincias que Notificaron casos de “Carbunclo Dérmico”: Buenos Aires (7), Santa Fe (4), Mendoza (1), Tierra del Fuego (1), totalizando 13 los casos notificados (Cuadro N: 3). De los cuales 2 pertenecientes a la Provincia de Buenos Aires, están relacionados con brotes de Carbunclo Bovino pertenecientes a los Partidos de: Olavarria y Laprida, pertenecientes al Área de Evaluación de Carbunclo Rural.






7-OTROS HECHOS RELACIONADOS CON EL CARBUNCLO RURAL.

ProMed mail

Es la pagina oficial de: Internacional Society for Infectius Diseases, mantiene actualizada la     información epidemiológica de las enfermedades infecciosas que se producen en el mundo. Posee una base de datos reportada para su posterior seguimiento. Es consultada por innumerables personas relacionadas con la Salud humana, animal y vegetal. Desde el año 2006 reportamos al moderador del tema Ántrax: Dr. Martin Hugh-Jones Professor Emeritus School of the Coast & Environment-Louisiana State University, todos los brotes que son confirmados por aislamiento de Bacillus anthracis. Los Nº de archivo para su consulta en: www.promedmail.org de lo publicado durante el 2013 son:

Ántrax – Argentina (11): (BA) bovine 20131119.2063753
Ántrax – Argentina (10): (BA) bovine
20130917.1948180
Ántrax – Argentina (08): (BA) bovine
20130520.1726180
Ántrax – Argentina (07): (BA) bovine
20130321.1596968
Ántrax – Argentina (06): (BA) bovine
20130318.1592103
Ántrax – Argentina (05): (BA) bovine
20130314.1586890
Ántrax – Argentina (04): (BA) bovine
20130311.1581416
Ántrax – Argentina (03): (BA) bovine
20130304.1570248
Ántrax – Argentina (02): (BA) bovine
20130225.1559460
Ántrax – Argentina (01): (BA) bovine
20130117.1502998


Pagina web Grupo Laboratorio Azul: Es la página oficial del Grupo Laboratorios Azul, posee un sector específico destinado al Carbunclo Rural en la Argentina www.laboratorioazul.com.ar. denominada: BACILLUS ANTHRACIS - Mapa de la Pcia. de Buenos Aires y los Partidos involucrados con brotes de carbunclo. Además posee: Trabajos científicos, disertaciones, artículos de interés general, informes a la OMS (2002 - 2013). Desde el año 2005 se carga la información sobre los aislamientos de Bacillus anthracis que ocurren en el Área de Evaluación del Carbunclo Rural en la Pcia. de Buenos Aires y se marcan de manera acumulativa en el Partido de origen,  posee un Link con ProMed: www.promedmail.org  y el número de identificación para su búsqueda en el archivo.

CONCLUSIONES:

La situación epidemiológica del Carbunclo Rural en Argentina 1977-2013 no ha variado referido a los informes anteriores. No faltan herramientas sanitarias para su control. Poseemos: Leyes acordes; Organismos sanitarios para su aplicación; Diagnóstico confiable; Vacuna eficiente y económica. Solo falta: Voluntad y Vocación para superar esta histórica negligencia humana.


BIBLIGRAFIA
                                                           
1- Situación del Carbunclo Rural en la Argentina 2012, Boletín Asociación Argentina
    Microbiología Nº 200 pp. 13-18. Abril - junio 2013.
2-Situación del Carbunclo Rural en la Argentina 2012, Revista Colegio de Veterinarios de la
   Provincia de Buenos Aires Nº 51, pp. 46-50, Julio de 2013.
3-Actualización de Carbunclo Rural en la Argentina, Temas de Zoonosis V, Asociación
   Argentina de Zoonosis, pp.221 – 227, Mayo de 2011.
4-Poster – XIII Congreso Argentino de Microbiología, Bacillus anthracis su presencia en el área de
   evaluación de Carbunclo Rural en la Provincia de Buenos Aires 2013

5-Poster –Carbunclo Rural en la Provincia de Buenos Aires – 35 años de evaluación, 8vas
  Jornadas Internacionales de Veterinaria Práctica-2013.Coleg. Veterinarios Pcia. Bs. As.

6-Noseda R. P.- Actualización de Carbunclo Rural en la Argentina, Temas de Zoonosis V,
   Asociación Argentina de Zoonosis, pp.221 – 227, Mayo de 2011-ISBN 978 987 97038-4-7.

7-Vilatte C, Navarro Dumobich M., Confalone A.-Centro Regional de Agrometereología – Fac.
   Agronomía UNCPBA-Informe Agrometeorológico 2013

8-Hugh-Jones M, Blackburn J. 2009. The ecology of Bacillus anthracis. Molecular

   Aspects of Medicine, 30, 356–367.

martes, 18 de marzo de 2014

SIGNO DE WESTERMARK. EMBOLIA PULMONAR.




La Rx de tórax muestra el signo de Westermark con un área focal de oligohemia en el hemitórax derecho con corte abrupto en la arteria pulmonar del lóbulo superior derecho.





Una angio-TC confirmó la presencia d trombos en la arteriapulmonar derecha con un trombo oclusivo en las ramas de la arteria pulmonar del lóbulo superior  y  lóbulo medio derechos.
El paciente se recuperó bien con el tratamiento adecuado.



Historia clínica del paciente: 
Este paciente de 47 años se consultó por dificultad respiratoria aguda e hipoxemia. Sus antecedentes incluían un cambio de sexo por lo que tomaba estrógenos, y una trombosis venosa profunda del  miembro inferior izquierdo por lo cual tomaba warfarina. Había una historia familiar de embolia pulmonar fatal de su padre. Un ECG mostró bloqueo d rama derecha y el dímero D era de 2073 ng/ml.



La RX de tórax mostró el signo de Westermark  (Panel A flecha), con oligohemia en  el hemitórax derecho con corte abrupto en la arteria pulmonar del lóbulo superior derecho.
 Una angio-TC confirmó la presencia d trombos en la arteria pulmonar derecha con un trombo oclusivo en las ramas de la arteria pulmonar del lóbulo superior  y  lóbulo medio derechos (Panel B flechas). Hay otros trombos en múltiples brazos de la arteria pulmonar izquierda.

Fuente:
Anant Subramanian Krishnan, M.D.
Tristan Barrett, M.D.
Addenbrooke’s Hospital
Cambridge, United Kingdom








sábado, 15 de marzo de 2014

ESCLEREDEMA DE BUSCHKE

Una paciente de 17 años presentó  engrosamiento progresivo de la piel que involucraba la cara, el cuello, el tórax y el abdomen en un período de 1 mes.  (Figura 1)La paciente había presentado dolor de garganta y fiebre 10 días antes de la aparición del engrosamiento de la piel. El dolor de garganta mejoró con ATB.  Luego desarrolló ronquera y disfagia progresiva.




Figura 1. Engrosamiento e induración de la piel. Aquí detalle de cuello y tórax. 

No había antecedentes de tos, disnea, regurgitación nasal o reflujo gastroesofágico. El examen clínico mostró engrosamiento de la piel con induración en la cara, cuello, región anterior del tórax, espalda, brazos y antebrazos.  La piel era normal en los dedos de manos y pies. Sistema nervioso cardiovascular, respiratorio normales. No había debilidad muscular proximal.
Hemograma fue normal con hemoglobina de 12,6 g / dl recuento total de células 5800 /mm3, recuento diferencial de polimorfos 63%, 35% linfocitos, eosinófilos 2%, plaquetas de 285,000 / mm3 y ESR de 48 mm / h. El cultivo de exudado faríngeo fue negativo. ASTO negativo,  PCR fue negativa y la CPK de 45 UI / L. Se encontró la glucemia en ayunas y posprandial es de 85 mg / dl y 116 mg / dl, respectivamente. Hígado y pruebas de función renal eran normales. Electroforesis de proteínas en suero fue normal. Electrocardiograma, ecocardiograma, radiografía de tórax y la TACAR de tórax fueron normales. Anticuerpos antinucleares, anti-topoisomerasa-1, anticuerpos anticentrómero y contra U1 RNP fueron negativos.

Con esta presentación clínica, se realizó un diagnóstico provisional escleredema  de Buschke
La biopsia de piel mostró depósito mucinoso en la dermis en la tinción de azul alcián, engrosamiento de la dermis  lo que sugiere escleredema (Figuras 2 y 3). 



Figura 2. Depósitos de mucina en la tinción de azul alcián.


Figura 3. El depósito de mucina es de localización dérmica. 

Se llevó a cabo una  videolaringoscopia  que reveló edema bilateral de cuerdas vocales con engrosamiento interaritenoideo . La endoscopia digestiva alta mostró movilidad reducida en la parte superior del esófago.




 La paciente fue tratada con penicilina y metilprednisona por vía oral con lo que la ronquera y la dificultad para tragar mejoraron así como el cuadro de endurecimiento de la piel.

ESCLEREDEMA.
Escleredema es un trastorno fibrosante en el que se produce engrosamiento progresivo y endurecimiento de la piel. Esto por lo general comienza detrás de las orejas y lentamente va afectando  cuello, cara, hombros, pecho, espalda superior y  finalmente se afecta casi totalmente la superficie corporal   incluyendo extremidades, aunque respeta los dedos.
El escleredema se clasifica en 3 tipos clínicos.
  • Tipo 1 se produce después de una faringitis estreptocócica. 
  • Tipo 2 se ve en pacientes con paraproteinemia. 
  • Tipo 3 en pacientes con diabetes (tipo Krakowski, escleredema diabética).

El Tipo 1 de escleredema se conoce como escleredema  adultorum de Buschke es la única forma de post-infecciosa de escleredema  descrita por primera vez por el propio Buschke. Las manifestaciones sistémicas ocurren comúnmente en los tipos 2 y 3, pero raramente en el tipo 1 escleredema.

El estudio histopatológico de la biopsia de piel en escleredema muestra engrosamiento de la dermis con depósito de mucina y colágeno con las estructuras ductales mantenidos.  A pesar de que es una enfermedad benigna, puede causar la muerte cuando afecta órganos internos. Las manifestaciones dermatológicas adicionales que han sido reportados en los tipos 2 y 3 son la participación de la lengua, la parte superior del esófago, los músculos oculares, la faringe, la glándula parótida, pleura, peritoneo, bazo y corazón. Hay reportes  de participación de la parte superior del esófago pudiendo complicarse con broncoaspiración.
Esta  paciente tuvo participación de las cuerdas vocales como lo demuestra videolaringoscopia con engrosamiento de aritenoides. Se observó disminución de la motilidad en la parte superior del esófago en la FEDA.
En definitiva el escleredema de Buschke tiene una enfermedad febril que la precede, generalmente una enfermedad infecciosa estreptocóccica del tracto respiratorio superior.  Otras infecciones que se han reportado en asociación con el inicio agudo del escleredema incluyen influenza, sarampión, paperas, varicela, citomegalovirus, neumonía por mycoplasma,  difteria, encefalitis, y abcesos dentarios.
Suele responder a los antibióticos y corticosteroides pero cuando la causa es estreptocóccica están descriptas las mejorías espontáneas.


Fuente: The New England Journal of Medicine.



martes, 4 de marzo de 2014

SÍNDROME DE FANCONI ADQUIRIDO.

Una mujer 40 años de edad consulta a la guardia del hospital por mal estado general, dolores y debilidad generalizados.
Su enfermedad actual había comenzado 3 meses antes con dorsolumbalgia irradiada a abdomen, ambos miembros inferiores y ambos brazos. Perdió 4 kg de peso en estos 3 meses y actualmente pesaba 40 kg. Dos días antes de la consulta actual comenzó con estado nauseoso que le impidió ingesta oral de sólidos y de líquidos desde entonces.


 
Antecedentes personales:

Hepatitis crónica por virus B (HBV). La hepatitis B se le había diagnosticado a los 30 años. En ese momento se llevó a cabo una biopsia hepática que mostró peacemeal necrosis y puentes de fibrosis incipiente. Comenzó entonces tratamiento con lamivudina, famciclovir y adefovir con lo que no logró bajar la carga viral por lo que se rotó a tenofovir. Desde entonces se perdió en el seguimiento.  
Teratoma ovárico inmaduro se le diagnosticó también a los 30 años que fue tratado con neoadyuvancia con (bleomicina, cisplatino, etopósido), después de lo cual se sometió a anexo histerectomía con ovariectomía bilateral.
Tenía tres hijas vivas y sanas y ningún otro antecedente personal ni en familiares de importancia.
La medicación actual incluía tenofovir 300 mg/día, estrógenos equinos conjugados 0,625 mg y multivitaminas.

Examen Físico

En el examen físico estaba afebril, TA 130/85 MM Hg, fcia respiratoria 16 por minuto, fcia cardiaca 72 por minuto. El peso era de 36 kg y la altura 147 cm. El índice de masa corporal era de 16.
Había dolor a la palpación ósea generalizada. No había limitación del rango de movimientos.

Laboratorio

En el laboratorio tenía un hemograma normal, Na 136 meq/l, K 2,7 meq/l, Cl 115 meq/l, HCO3 15 meq/l, Calcio 8,2 mg/dl. Urea 4 mg/dl, Creatinna 0,72mg/dl, glucosa 122 mg/dl con glucosuria 1+,  amilasa 114 mg/dl, lipasa 62 mg/dl, bilirrubina 0,5 mg/dl. Fosfatasa alcalina 250 UI/L (normal 44 a 147 UI/L). En orina había vestigios de proteínas.
En una TC de abdomen y pelvis que se le realizó a la paciente no mostró alteraciones excepto osteopenia generalizada (Figuras 1 y 2).




Figura 1 Huesos radiolúcidos con aumento de trabeculación de las vérbebras




Fig 2 Afinamiento de la cortical ósea en pelvis


Dado la FAL elevada, los antecedentes de cáncer y los dolores óseos que presentaba se llevó a cabo un scan óseo  con difosfonato marcado con tecnecio 99 el cual mostró múltiples zonas de hipercaptación incluyendo cadera derecha, zona distal de húmero derecho y varias costillas (Figura 3).



Fig 3 Scan óseo con metildifosfonato marcado con Tecnecio 99 que muestra múltiples áreas de hipercaptación en cadera derecha, húmero distal derecho y múltiples costillas



En base a estos estudios se solicitaron nuevos análisis de laboratorio que se muestran:
Fosfatasa alcalina ósea 57,1 ug/L (normal 7 a 22,4).
Fosfato 0,5 mg/dl (normal 2,4 a 4,3). Fosfato urinario 100 mg/24 hs.
PTH intacta 34,1 pg/ml (normal 15 a 65 pg/ml)
25 hidroxivitamina-D 11 pg/ml (normal 18 a 78pg/ml)
pH 7,25 (normal 7,35 a 7,45)
PCo2 32 mm Hg (normal 36 a 47 mm Hg)
PO2 130 mm Hg (65 a 95).



Cuál es el diagnóstico?

La constelación de elementos clínicos de esta paciente:  hipofosfatemia, hiperfosfaturia, hipouricemia, glucosuria, proteinuria, bajo nivel de 1-25 vit D (posiblemente debido a falta de alfa glicosilación), es compatible con disfunción tubular proximal que en el contexto de la paciente se interpretó como síndrome de Fanconi adquirido. La acidosis metabólica con  anión gap normal es el resultado de acidosis tubular renal  (proximal), tipo 2.
En este caso se interpretó el cuadro como síndrome de Fanconi adquirido probablemente por tenofovir aunque otras medicaciones como adefovir, cidofovir, ifosfamida y cisplatino pueden producirlo.
Se comenzó la reposición parenteral de fosfato.

Comentario
La clave clínica en este caso estuvo basada en hallazgos como hipokalemia asociada a acidosis metabólica que puso sobre la pista de acidosis tubular renal proximal junto a hipofosfatemia con hiperfosfaturia severas.
La hipokalemia es muy común en la práctica clínica y puede ser expresión de una disminución de las  reservas o los depósitos corporales de potasio, pérdidas gastrointestinales o urinarias, o puede representar una desviación del potasio extracelular al intracelular. El conocimiento del estado ácido-base del paciente ayuda a estrechar las posibilidades diagnósticas.
Cuando la hipokalemia se asocia a alcalosis metabólica generalmente la causa es vómitos, utilización de diuréticos de asa o exceso de mineralocorticoides.
Si la hipokalemia se asocia a acidosis metabólica las causas pueden ser diarrea con pérdida de K y bicarbonato, o acidosis tubular renal proximal y distal.
Si la hipokalemia se asocia a bicarbonato normal eso se suele ver en desviaciones del potasio desde el extra al intracelular: pacientes que toman beta agonistas (pseudoefedrina, teofilina), cafeína, pacientes que reciben insulina, o los pacientes con parálisis periódica hipopotasémica.
En este caso la hipokalemia asociada a acidosis metabólica sin el antecedente de vómitos u otras pérdidas de K y bicarbonato hicieron sospechar acidosis tubular renal lo cual asociado a proteinuria, glucosuria e hipouricemia pusieron sobre la pista de síndrome de Fanconi.
La hipofosfatemia severa condujo a osteomalacia que terminó explicando muchos de los síntomas clínicos/humorales de la paciente (dolores óseos generalizados, dolor abdominal por irradiación desde las costillas con fracturas o pseudofracturas, aumento de la FAL ósea, osteopenia radiológica, hipercaptación en el centelleograma óseo etc.
A la paciente se le administraron 35 mmol de fosfato de sodio intravenoso en el curso de 6 horas y varios días después fue dada de alta con 40 mmol de cloruro de potasio dos veces por día, 16 mmol de fosfato en forma de sales de sodio y potasio cuatro veces por día, y 1300 mg de bicarbonato de sodio dos veces por día, 0,25 ug por día de calcitriol prescripto dos veces para aumentar la absorción de fosfatos en el intestino. Se suspendió el tenofovir y se cambió por entecavir.
A los dos años del alta la paciente ya no tomaba potasio, bicarbonato, fosfato ni calcitriol. En los primeros 18 meses después del alta la FAL se normalizó, la PTH siguió normal. Los dolores generalizados se resolvieron a los 2 meses del alta. Su densidad ósea aumentó por densitometría en un porcentaje de 48 a 60% y el índice de masa corporal se elevó de 16 A 19.


 Síndrome de Fanconi
 El síndrome de Fanconi es una disfunción proximal tubular generalizada que se caracteriza por hipofosfatemia debida a hiperfosfaturia, glucosuria renal (glucosuria con concentración plasmática de glucosa normal), aminoaciduria, proteinuria tubular y acidosis tubular renal proximal.
La etiología del síndrome de Fanconi puede ser congénita y adquirida. Dentro de las causas congénitas del síndrome de Fanconi se conocen a la enfermedad de Dent, la cistinosis, tirosinemia tipo 1, galactosemia, enfermedad de Wilson, el síndrome óculo-cerebro-renal de Lowe (síndrome de Lowe), la intolerancia hereditaria a la fructosa y las miopatías mitocondriales. Dentro de las causas adquiridas del síndrome de Fanconi figuran como las principales la amiloidosis, mieloma y enfermedad de cadenas livianas. Estas enfermedades pueden cursar con acidosis tubular renal proximal o tipo 2 sólo o producir un síndrome de Fanconi completo.  La toxicidad de las cadenas livianas especialmente kappa para las células tubulares proximales donde son reabsorbidas tiene relación con la resistencia de estas cadenas livianas a ser degradadas por las proteasas lisosómicas en el interior de las células tubulares algunas drogas como los aminoglucósidos, el cisplatino, la ifosfamida y el tenofovir como pasó en este caso, algunos metales pesados como plomo, mercurio y cadmio. 
Las manifestaciones clínicas de la acidosis tubular renal proximal varían dependiendo de si la acidosis tubular es un elemento aislado o si forma parte de síndrome de Fanconi.
El síndrome de Fanconi adquirido como fue el caso que nos ocupa, puede ocurrir a cualquier edad dependiendo del tiempo de exposición a las toxinas o drogas que injurian el túbulo proximal y son responsables del cuadro. En los niños el síndrome de Fanconi se manifiesta por alteraciones del crecimiento, episodios de hipovolemia debidos a poliuria que son causados por incapacidad de concentrar la orina. El retardo del crecimiento es debido a hipofosfatemia, acidosis metabólica persistente, hipokalemia crónica, raquitismo y depleción de volumen. En los adultos puede haber  osteomalacia secundaria a hipofosfatemia como fue el caso de esta paciente, bajos niveles de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D), constipación y debilidad muscular causada por hipokalemia.
El laboratorio suele mostrar acidosis metabólica hiperclorémica, hipofosfatemia, moderada a severa hipokalemia, glucosuria renal y proteinuria

Fuente:
The New England of Medicine
Febrero 2014








lunes, 24 de febrero de 2014

ESCLEROSIS TUBEROSA

Paciente de 8 años con diagnóstico de esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville).
Imagen de la cara con abundantes adenomas sebáceos











Gentileza 
Dr Juan Guillermo Buitrago


domingo, 23 de febrero de 2014

SÍNDROME DE BOERHAAVE.


Paciente de 60 años que se interna por disnea, dolor tóraco-abdominal y fiebre. 
La enfermedad actual comenzó 12 horas antes mientras dormía.En ese momento se despierta con episodio nauseoso después del cual tiene uno o dos intentos infructuosos de vómitos y un episodio único de diarrea. Después del segundo intento de volitar siente un intensísimo dolor epigástrico irradiado al precordio que hace que sea llevado al hospital por sus familiares.
En el examen del ingreso el paciente presentaba intenso dolor en la región descripta con relativo buen estado general, hemodinámicamente compensado. Se solicitan estudios de laboratorio e imagenológicos, Rx, ultrasonografía TC de abdomen y tórax (este último estudio no pudo realizarse), e interconsulta con el servico de cirugía.


Se realizó cierre de la perforación, debridamiento intestinal, yeyunostomía.

Diagnóstico Final: Síndrome de Boerhaave
















Se observa escape de la sustancia de contraste hidrosoluble desde el esófago hacia elmediastino














Presentó 
Dra Romina Perli
Médica Especialista en Emergencias Médicas
Hospital Municipal de Azul