lunes, 24 de junio de 2013

ATENEO HOSPITAL PINTOS 19/06/2013. PACIENTE VARÓN DE 31 AÑOS CON SIDA, TUBERCULOSIS GANGLIONAR, TUBERCULOSIS PULMONAR Y SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

Varón de 31 años  
                       
Hospital ""Ánegel Pintos" de Azul
MOTIVO DE CONSULTA:
Síndrome de repercusión general, fiebre, adenopatías.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente oriundo de la ciudad de Azul , profesión albañil , fumador de 20 cigarrillos/día, no refiere consumos de exotóxicos.
Año 2006 internado por dolor abdominal  inespecífico.
Medicación :  ibuprofeno en los episodios febriles.

ANTECEDENTE FAMILIARES:
Casado 3 hijos sanos, padre fallecido de cáncer de pulmón, madre sana, hermano  brucelosis.

ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES: 
Paciente  que  ingresa 13/12/12 a guardia por presentar síndrome febril  de un mes de evolución, con registro de 38º y 39º en forma diaria , adenopatías múltiples, inguinales bilaterales, axilares, submaxilares, láterocervicales, asociado a astenia  anorexia y pérdida de peso de 10 kg  (55kgr)  aproximadamente,  sudoración nocturna del mismo tiempo de evolución . Por lo que consulta a unidad sanitaria con su médico de cabecera quien indica internación para diagnóstico y tratamiento.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente vigil  lúcido  adelgazado .Hemodinámicamente estable , febril 39º , TA 90/60mmhg , FC 90 por minuto , FR 18 por minuto.
Piel seca en forma generalizada.
Normocéfalo pupilas isocóricas reactivas ,Glasgow 15/15
Facies  rubicunda , conjuntivas hipocoloreadas fauces eritematosa  congestiva ,con odinofagia.
Con  buena mecánica respiratoria, sin ruidos agregados, R1 y R2 en cuatro focos, silencios impresionan libres.
Abdomen : plano depresible doloroso a la palpación  superficial y profunda en región de  hipocondrio izquierdo, con esplenomegalia, catarsis (+) no irritación peritoneal. RHA (+)
Adenomegalias  inguinales axilares, bilaterales,submaxilares látercervicales móviles, con una de mayor accesibilidad  de 1,5 cm de diámetro, (derecha), ligeramente dolorosas espontáneamente y a la palpación,   adheridas a planos profundos, sin flogosis. Con mayor dolor en región axilar y lateral del cuello. (Figuras 1 y 2).


Figura 1. Adenomegalias en triángulo anterior y posterior del cuello.



Figura 2. Adenomegalias duroelásticas, sensibles al tacto, en región lateral de cuello.

EVOLUCION:
El paciente evoluciona estable  permaneciendo internado durante  7 días.
Se le realiza exéresis de ganglio cervical 19/12/12, con muestra enviada anatomía patológica.
Se recibe  serología  para HIV  POSITIVA.  Posteriormente  se confirma Western Blot

Se indica naproxeno  reglado  se  realiza interconsulta  con infectologia comenzando con tratamiento antirretroviral  (3TC-complex y efavirenz).
Se solicita serologías  virales CMV , toxoplasmosis, Epstein-Barr .

Resultados-HCV(-) menor A 0.02-HBV (-) AG de sup  menor 0.10 ,AC anti AG  menor que 1-TOXO-IgM (test de Remington) negativo,  AC  anti toxoplasma IgG 1/256 POSITIVO -ac anti CMV (IgG)160 Mu/ml  AC anti CMV 0.08 UDO Ig M  negativo– Epstein-Barr  (AC anti AG VCA IgG  3.50 UDO positivo mayor de 2.10 UDO,AC anti Ag VCA  0.11 IgM Negativo.

Tomografía de cuello torax y abdomen: nodulillos ganglionares peri carotideos bilaterales (Figuras 4 y 5), no se visualizan alteraciones pulmonares. Adenomegalias axilares bilaterales.



Figura 4. TC de cuello mostrando adenomegalias pericarotídeas bilaterales. 



Figura 5. TC de cuello mostrando múltiples adenomegalias 



Adenomegalias mediastinales pre y para traqueales , subcarinales receso pleura ácigos-esofagico Figuras 6, 7, 8), hepatoesplenomegalia difusa y homogénea.



Figura 6.Adenomegalias mediastinales paratraqueales. 





Figura 7.





Figura 8. 



Adenomegalias pre y lateroaórticas, lumboaórticas, perirrenales y mesentéricas, subhepáticas (Figuras 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)



Figura 9.




Figura 10.




Figura 11.




Figura 12.




Figura 13.




 Figura 14.




 Figura 15.

Al permanecer afebril  por 72hs se externa, con control por consultorio  externo.
A los 7 días reingresa (27/12/12) con fiebre 39° C, regular estado general con debilidad generalizada que dificulta la deambulación, sudoroso,  muguet oral  TA 90/60 mm Hg  FC  88.
Con laboratorio con 12000 GB  Hto 32, Hb 10.5 urea de 60 mg/dl, K4.4, NA 142, LDH 667 TGO 11 TGP 22, FAL 236, BD 0.12, BT 0.85 .
Sedimento urinario :regular cantidad de leucocitos, piocitos, escasas células. Se solicita, BAAR en orina,  esputo seriado para gérmenes comunes  y BAAR,  hemocultivos y urocultivo.
PPD (-)
Se comienza con un plan amplio de hidratación parenteral , y TMS  y ácido fólico, fluconazol.
El paciente evoluciona en regular a mal estado general   intercurre con foco respiratorio con rales bibasales  ,  tos y expectoración  ,  interconsulta con neumonología  que indica  levofloxacina.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: 
19/12/12: Macroscopia ganglio de dos cm se incluye en su totalidad - 
Microscopia: estructura ganglionar con abundantes áreas de necrosis con conservación de restos nucleares y área de proliferación polimorfa consistente con proceso linfomatoso que requiere inmunomarcacion.
El paciente  evoluciona en regular estado  general ,  febril cumpliendo ATB  14 días de  TMS  y levofloxacina.
Con hemocultivos , urocultivo , BAAR directo en orina, esputo seriados  para gérmenes comunes y BAAR  directo negativos
Con diagnostico  presuntivo de linfoma ,  realiza nueva exéresis de ganglio  09/01/12 para inmunomarcación, la cual  no puede relizarse por problemas burocrático/administrativos.

LABORATORIO:  
08/01/13: hto26, Hb de 8,6 FAL 1132 , TGO de 23. TGP 102,     gama GT 255.                
09/01/12: Hto 23 Hb 7,6 creatinina 1 mg/dl,  urea 28 TGO 83 TGP 84 FAL 1049 LDH 438

ECOGRAFIA (control): imágenes redondeadas hipoecoicas de 1,7  promedio de diámetro , de localización subhepatica , a nivel del hilio  compatibles con adenopatías

ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Material: ganglio cervical enviado el  09/01/13
Dos  formaciones ganglionares de 0,9 cm
Diagnostico linfadenitis necrotizante.

20/01/12: Laboratorio:Hto21, Hb 7 GB 6300   plaquetas  504000 crea 0.9 glucemia 100 Na 139 K4.2  Triglicéridos 199 mg/dl LDL 81 colestrol 142 mg/dl TGO 43 TGP 34 LDH  493 FAL 1090
Se decide colocar tratamiento empírico  para TBC con  cuatro drogas, más complejo vitamínico B,  ácido  fólico, hierro,continuando con tratamiento antiretroviral y seguimiento por consultorio externo.

Buena tolerancia al tratamiento con  aumento de Hto, normalización de hepatograma , permaneciendo sin fiebre.Aumentó 3 kg de peso.
13 /3/13: A  más de un mes de  tratamiento el paciente comienza con  dolor en región axilar sobre una formación que impresiona como adenopatía y que al cabo de unos días comienza con drenaje espontáneo de material purulento de aspecto caseoso. La  ecografía que informa imagen hipo ecoica de 2,7 cm por 1,36 cm compatible con adenopatía abscedadas con excreción espontanea de material purulento  (Figura 16, 17, 18)



Figura 16. Adenomegalia axilar tensa, dolorosa que aparece en el contexto de tratamiento antirretroviral y antituberculoso.




Figura 17. Adenomegalia con supuración inminente.






Figura 18. Boca fistulosa de adenomegalia axilar. 


El paciente refiere que eliminó un material duro blanquecino que lleva a la consulta (Figura 19)





Figura 19. Material blanquecino eliminado a través de la fístula que el paciente trae en la consulta ambulatoria.

Se envía dicha formación a anatomía patológica que informa: macroscopía formación friable de 2 cm que tanto macroscópica como micoscópicamente impresionan como necrosis de tipo caseoso.
   

20/03/2013:  se recibe  en ese momento el cultivo de esputo para BAAR positivo.

El paciente posteriormente comienza con dolor e inflamación de las adenomegalias del cuello (Figuras 20, 21, 22, 23).





Figura 20. Intensa exacerbación de los signos flogóticos sobre las adenomegalias de cuello.





Figura 21.





Figura 22. Drenaje inminente en región fluctuante en una adenomegalia abscedada.





Figura 23.




Se punza una adenopatía con control ecográfico obteniéndose un material denso francamente purulento de aspecto caseoso (Figura 24)





Figura 24. Material extraído por punción aspiración de adenomegalia cervical fluctuante.



Posteriormente el paciente sigue con secreción y drenaje de aspecto fistuloso en el sitio de punción (Figura 25)





Figura 25. Drenaje a través del orificio de punción.

10/05/2013: Continúa con tratamiento antirretroviral  y  tuberculostáticos  con buena tolerancia, peso actual 68 kg  (aumentó 10 kg de peso).
Se recibe carga viral obtenida el 23/03/2013
carga viral 23/3/13 (2 meses después de comenzado el tratamiento antiretroviral), carga viral no detectable (menor a 50 copias).  CD3 1055 CD4: 186 
10/5/13 -HB 13 HTO 39 PLAQ 273000 TGO 44 TGP 47 FAL 337 UREA 36 ionograma normal.
El paciente está actualmente en excelente estado general, y ha vuelto a sus tareas habituales de albañil completamente recuperado.



Los diagnósticos definitivos fueron:
SIDA
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
 TUBERCULOSIS PULMONAR
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

CONCLUSIONES DEL CASO.
Presentamos un paciente de 31 años con severa inmunocompromiso por SIDA que se internó por un cuadro de fiebre, adelgazamiento de 10 kg, síndrome de repercusión general y linfadenopatías generalizadas. Se recibió inmediatamente el resultado de un test de ELISA para HIV positivo por lo que dado el estado general del paciente se decidió comenzar tratamiento antirretroviral antes de recibir el resultado de la prueba definitiva (Western-Blot). Al no existir la confirmación de Western-Blot, no fue autorizada inicialmente la prueba de carga viral HIV ni el dosaje de CD4, y eso explica que el primer recuento de CD4 (186/mm3) que figura en la historia clínica, así como la primera carga viral (menos de 50 copias) corresponden a un momento de la historia en que el paciente ya llevaba 45 días de tratamiento antirretroviral.
Nunca se pudo confirmar el diagnóstico bacteriológico de tuberculosis ganglionar a pesar de haberse enviado material caseoso de punción aspiración de ganglios en dos oportunidades. Este dato está perfectamente descripto y no es infrecuente que no se encuentren bacilos en el material purulento extraído de masas ganglionares tuberculosas. Sí se confirmó en cambio el diagnóstico de tuberculosis pulmonar (o por lo menos respiratoria) por un cultivo positivo para bacilo de Koch en esputo. El paciente presentaba pocos síntomas respiratorios y una Rx de tórax normal lo cual tampoco es infrecuente de ver en SIDA con severo inmunocompromiso.
Hubo un primer informe de anatomía patológica que orientó a pensar en un proceso linfoproliferativo que siempre fue el gran diagnóstico diferencial con tuberculosis en este paciente. La segunda muestra de biopsia escisional fue informada como linfadenitis necrotizante.
En el curso del tratamiento combinado antirretroviral y anti-tuberculoso el paciente presenta una exacerbación de la sintomatología ganglionar con aumento de tamaño de las masas ganglionares las cuales se vuelven más dolorosas, eritema,,  flogosis y drenaje espontáneo de material purulento/caseoso. Esto fue interpretado como síndrome de reconstitución inmune  en el contexto de linfadenopatía tuberculosa generalizada en un paciente con SIDA. El cuadro fue mejorando lentamente sin necesidad de interrupción de ninguno de los tratamientos que venía recibiendo ni del agregado de corticosteroides.
La excelente respuesta clínica confirma la sospecha de linfadenitis tuberculosa.   


LINFADENITIS TUBERCULOSA
La linfadenitis tuberculosa está entre las presentaciones más frecuentes de la tuberculosis extra pulmonar . En la región cervical se denomina escrófula . Este síndrome también puede ser causado por mico bacterias no tuberculosas.
 TBC es responsable de hasta el 43 por % de la linfadenopatía periférica en el mundo . En los Estados Unidos, alrededor del 20 % de los pacientes con TBC tienen enfermedad extra pulmonar y la linfadenitis es un síntoma  de presentación de alrededor del  30 a 40 % de los casos .
 La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha asociado con un incremento  en la incidencia total de TB y un incremento proporcional  de casos de tuberculosis miliares diseminadas y extra pulmonares incluyendo linfadenitis.

EPIDEMIOLOGÍA:
La epidemiología de la linfadenitis TBC varía entre países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo.
 En los países en desarrollo donde esta enfermedad es endémica. La  TBC extra pulmonar ocurre en  más del  60% de pacientes VIH-infectados con tuberculosis y con frecuencia   es acompañado de síntomas de complicaciones pulmonares. Más casos de TBC extra pulmonares (incluyendo linfadenitis TB) ocurren entre pacientes con VIH con recuentos de CD4 < 300 CD4 menor de 100.
En los Estados Unidos, la tasa de linfadenitis TBC es mayor en las Islas del Pacífico Asiático , puede ocurrir también en los viajeros a áreas endémicas, y ocurre con más frecuencia en  hombres que en mujeres.
Previamente, linfadenitis TBC era considerada una enfermedad de la infancia; sin embargo, la edad pico de aparición en los países desarrollados ha cambiado desde la infancia a la edad de 20 a 40 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 
Dependen del sitio de la linfadenopatía y el estado inmune del paciente.
La presentación más común es la linfadenopatía solitaria crónica aislada en un adulto joven sin síntomas sistémicos. La masa puede presentarse hasta 12 meses antes de diagnóstico.  Examen físico revela una masa discretamente firme o nódulos adheridos  a estructuras adyacentes; la piel  que recubre puede estar indurada. Es menos común que se encuentren fluctuación, drenaje de la cavidad y eritema nodoso.
 La linfadenopatía cervical   es  la más común representa 63 a 77 % de los casos .
Una masa unilateral aparece más frecuentemente en los triángulos cervicales anterior o posterior;  la afectación de ganglios  submaxilar, y submandibulares también ocurre. La  enfermedad bilateral es infrecuente .La mayoría de los casos los pacientes tiene enfermedad en un sólo sitio, con  múltiples nódulos  involucrados .
Otros sitios de la linfadenitis TBC son los ganglios linfáticos axilares, inguinales, mesentéricos, mediastínicos e intramamarios.
 Linfadenopatía mediastínica tuberculosa puede presentar disfagia, perforación esofágica, parálisis de las cuerdas vocales debido a la afectación  del nervio laríngeo recurrente, oclusión de la arteria pulmonar imitando un TEP.
La linfadenopatía tuberculosa peritoneal comúnmente incluye  linfáticos de la región periportal, seguidos de los peripancreáticos y mesentéricos . La afectación  de nódulos linfáticos hepáticos puede llevar  a  ictericia, trombosis de la vena porta e hipertensión portal. La compresión extrínseca de arterias renales debido a linfadenopatía tuberculosa abdominal puede ocasionar hipertensión renovascular.

Coinfección VIH: puede haber una baja  carga  de micobacterias en pacientes con linfadenitis tuberculosa y SIDA,  con síntomas concomitantes sistémicos incluyendo fiebre, sudoración y pérdida de peso.  Se observa frecuentemente radiografía de tórax  anormal y estos pacientes son más propensos a tener TBC diseminada con linfadenitis en más de un sitio . Pacientes con afectación ganglionar mediastínica y hiliar son propensos a tener tuberculosis pulmonar activa y pueden presentar síntomas como disnea y taquipnea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
La lista de diagnósticos diferenciales es extensa e incluye  enfermedades malignas ,linfoma de Hodgkin y no Hodgkin) y otras infecciones (por ejemplo, mico bacterias no tuberculosas, enfermedad por arañazo de gato, micosis, sarcoidosis y adenitis bacteriana). Enfermedad de Kikuchi puede causar una linfadenitis necrotizante e imitar una  linfadenitis  tuberculosa cervical,  márgenes pocos definidos de focos necróticos demostrados en  TAC pueden ser un predictor independiente de la enfermedad de Kikuchi.
Los diagnósticos alternativos probablemente dependen del contexto  clínico incluyendo la edad del paciente, origen étnico, estado inmunitario y características clínicas.
Es difícil diferenciar TBC de otras causas de linfadenitis en los argumentos clínicos. Un estudio no encontró características clínicas distintivas entre pacientes con linfadenitis debido a la TBC o micobacterias no tuberculosas. Otro informe señala los mismos resultados sin importar el estatus de VIH.

DIAGNÓSTICO:
Es establecido con el examen  histopatologico junto con frotis  y cultivo del material del nódulo linfático  e imágenes.

Histopatología:  puede obtenerse por aspiración de aguja fina (PAAF) o biopsia escisional.

PAAF:
Es apropiada para la evaluación inicial de la linfadenopatía cervical para evaluar la linfadenitis TBC. El rendimiento de PAAF parece ser mayor en el ámbito de la infección por VIH y en las regiones donde la prevalencia de TBC es alta. En estas circunstancias la carga de organismos suele ser alta. En una serie de 1193 pacientes evaluados para linfadenitis TBC en Hong Kong, por ejemplo, la PAAF tuvo buena sensibilidad y especificidad (77 a 93 %) respectivamente.
Es un procedimiento relativamente seguro y barato, con pocas complicaciones  con  aguja de calibre 21 a 23. Las muestras deben enviarse para microscopía,  cultivo, citología y reacción en cadena de polimerasa (PCR). Algunos estudios han sugerido que la PCR puede incrementar  la sensibilidad de la PAAF  para el diagnóstico de tuberculosis , mientras que con otros no se muestra un rendimento diagnóstico significativo. Los  cultivos  permiten pruebas de sensibilidad y por lo tanto proporciona información terapéutica importante incluso en el contexto de resultados positivos de PCR. Cuando los cultivos son negativos o hay discrepancia en la impresión clínica, la PCR debe realizarse si es posible.

Biopsia Escisional:
Para evaluación histopatológica y microbiológica tiene el más alto rendimiento diagnóstico y debe aplicarse en casos donde la PAAF aspiración con aguja fina no es diagnostica.
Para la Biopsia de ganglios mediastínicos,  la mediastinoscopia puede ser necesaria aunque hoy está disponible la ultrasonogrfía endobronquial para dirigir la biopsia ganglionar mediastinal.  Las muestras deben enviarse para histología, la cultivo y la prueba de PCR (donde estén disponibles).
El hallazgo de granulomas caseosos en la histopatología es altamente sugestivo de tuberculosis aunque no es diagnóstica ya que otras enfermedades también pueden tener histología similar. Algunos estudios han sugerido que la PCR puede facilitar el diagnóstico de TBC en los tejidos de nódulos linfáticos para  los que  la histología  no es específica  y no se ven BAAR . En un estudio, análisis de hibridación in situ fluorescente (FISH) en tejido ganglionar demostraron mayor sensibilidad y especificidad que la histopatología.

IMÁGENES:
Algunos pacientes (90 a 100 %) con linfadenitis tuberculosa no tienen evidencia de  actividad pulmonar activa en la radiografía de torax. Puede observarse engrosamiento pleural y fibrosis apical sugestiva de TB anterior. Las alteraciones en la placa de tórax  se han descrito con más frecuencia entre los pacientes con infección por VIH.

Imágenes de cuello:
Modalidades de imágenes de cuello incluyen ecografía, tomografía computada y resonancia magnética.

Ecografía.
En un estudio comparativo de las metástasis de los ganglios linfáticos con linfadenitis TBC, esta última se asoció con una mayor incidencia de tejidos blandos circundantes anormales, necrosis quística, anterior ,refuerzo posterior  y patrón  heterogéneo en lugar de un patrón homogéneo.

Tomografía:
herramienta útil para distinguir entre linfadenitis TB y linfoma.  En un estudio Chino incluyen 26 pacientes con linfadenitis TB y 43 pacientes con linfoma, el compromiso de ganglio para aórticos inferiores  fue más común en el linfoma; la TBC involucra  más frecuentemente ls  paraórticos  superiores, del epiplón  menor, mesentéricos,  y nódulos linfáticos para renales anteriores. El realce de contraste periférico es también una característica de la linfadenopatía TBC; la atenuación homogénea es más común en el linfoma.

RMN:
No aporta mucha información a la TC.

Frotis directo de esputo y cultivo:
Los cultivos de esputo positivos son infrecuente (0 a 14 %) en el marco de la linfadenitis TBC.

Broncoscopia: puede ser útil para establecer un diagnóstico de tuberculosis si los estudios de esputo son negativos .

Biopsia endobronquial guiada por ecografía puede ser útil en el marco de linfadenopatía intratorácica aislado.

Cultivo de sangre: son raramente positivos, pero puede ser positivos en TBC diseminada especialmente en pacientes con VIH y otras formas de inmunosupresión.
PPD: prueba cutánea de tuberculina es positiva en la mayoría (74 a 100 %) de los pacientes con linfadenitis TBC (en ausencia de infección por el VIH), aunque  LA PPD positiva no es suficiente para establecer el diagnóstico. Una PPD negativa  NO  excluye el  diagnóstico, especialmente en individuos con inmunocompromiso.

Análisis de liberación de Interferón-Gamma (IGRA) (QUANTIFERON TB).
Un reporte de 44 pacientes con linfadenitis cervical tuberculosa  , el diagnóstico fue confirmado en 21 pacientes; IGRA demostró una sensibilidad y especificidad de 86 y 87%, respectivamente.

TRATAMIENTO.
Consiste en terapia antituberculosa. En algunas circunstancias la biopsia escisional en teoría podría  ser suficiente para el tratamiento de pacientes inmunocompetentes con enfermedad localizada, aunque en general todos los pacientes deben recibir terapia antituberculosa.

Opciones de terapia.
La sociedad torácica americana (ATS), centros para el Control de enfermedades (CDC) y la sociedad de enfermedades infecciosas de América (IDSA) han publicado recomendaciones para el tratamiento de la tuberculosis . En general, el tratamiento para adultos con linfadenitis TBC consiste de dos meses de rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida (dado todos los días) seguidas de cuatro meses de rifampicina y la isoniazida (dado diariamente o tres veces semanales).
La duración recomendada del tratamiento para adultos  VIH  negativo es de seis meses .
Una mayor duración de la terapia es recomendada para pacientes con infección por VIH con evidencia de respuesta subóptima, que no  toleran los medicamentos de primera línea, o que tienen infección por microorganismos resistentes. En tales situaciones la selección y duración del tratamiento debe consultarse con in infectólogo.

Respuesta a la terapia:
La  linfadenitis TBC tiende a responder lentamente a un tratamiento aunque este sea eficaz. A veces se produce un agrandamiento paradojal de los ganglios durante o después de la interrupción del tratamiento.

Reacción paradojal:
La terapia antituberculosa puede producir  reacción paradojal,  incrementar el  tamaño de ganglios linfáticos durante o después de la interrupción  del tratamiento . Esto es atribuible a la respuesta inmunitaria a  la muerte   M. tuberculosis. Las manifestaciones clínicas pueden incluir el agrandamiento  de los ganglios (12%), fluctuación  (11%), eritema  subyacente   o drenaje espontáneo (7 %) . Los síntomas constitucionales son infrecuentes.
En pacientes con VIH negativos, tales reacciones paradójicas ocurren en hasta un 23% de los casos. Predictores incluyen sexo masculino y la presencia de eritema local en el momento del diagnóstico En pacientes VIH positivos, reacciones paradójicas son más frecuentes. Puede ser más temporal asociado con la iniciación de la terapia antirretroviral  y la terapia antituberculosa.
Los diagnósticos  diferenciales incluyen el fracaso del tratamiento debido a resistencia o a incumplimiento, otra infección agregada  o una diagnostico  alternativo.
No hay guias ni  consenso para el manejo de estas reacciones paradojales. Las opciones incluyen observación, aspiración, escision quirúrgica o un ensayo de agentes antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides. Infliximab también se ha utilizado en este contexto.

En un estudio de 235 pacientes seronegativos de VIH, la resolución espontánea el agrandamiento del ganglio linfatico paradójico ocurrió en 56 %de los casos . En un segundo estudio incluyó a pacientes tanto infectadas por el VIH y no infectados, la resolución espontánea ocurrió en todos los pacientes en un período medio de 2,5 meses.
Las tasas de recaída,  mayor  3.5 % se han sido reportadas  en pacientes tratados por linfadenitis TBC . De 7 a 11 % de los pacientes tienen ganglios residuales al final del curso de tratamiento.


SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE:
En los pacientes con TARV se puede observar que como consecuencia de la restauración inmune se produce la recuperación de respuesta inflamatoria a los bacilos TBC. En estos casos puede ocurrir una exacerbación de síntomas y signos de TBC y se denomina Síndrome de Reconstitución Inmune.
La frecuencia es variable, entre 7 y 36% y está relacionado con el tratamiento conjunto de ambas patologías, con recuento de linfocitos CD4+con valores bajos, disminución de la carga viral plasmática y generalmente formas extrapulmonares.
El tratamiento se basa en el mantenimiento de ambos tratamientos específicos más el agregado de antiinflamatorios no esteroides; en casos persistentes se puede agregar prednisona a 20-40 mg/día durante 4 a 8 semanas
Para un detalle más amplio del síndrome de reconstitución inmune sugerimos el siguiente enlace:





Presentó:
Dra Gabriela Avellaneda.
Médica de planta.
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul. 






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viernes, 21 de junio de 2013

SÍNDROME DE STURGE-WEBER

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Sturge-Weber (SSW) es un trastorno vascular congénito poco frecuente, caracterizado por  malformaciones capilares faciales (“mancha de vino Oporto”) y malformaciones en los capilares venosos asociados que afectan el cerebro y el ojo [1]. No es un trastorno hereditario y por lo tanto, la recurrencia es poco probable.




La etiología de la SSW es desconocida. Una hipótesis es que las malformaciones de los capilares y capilares venosos, históricamente llamado angiomas, resultan de mutaciones somáticas en los tejidos fetales del neuroectodermo  que controlan la maduración de la formación de los vasos sanguíneos capilares [1,2].

SIGNOS CLÍNICOS
El SSW se caracteriza por una malformación capilar facial (mancha de vino de Oporto) y  malformaciones capilares-venosas leptomeníngeas  asociadas (angioma leptomeníngeo),  que afecta el cerebro y los ojos [3]. Estas malformaciones vasculares están asociadas con trastornos neurológicos específicos y alteraciones oculares.

Las características neurológicas de SSW pueden ser progresivas e incluir convulsiones, déficits neurológicos focales y retraso mental. Los defectos en los campos visuales son comunes cuando la corteza occipital se ve afectada. Estas manifestaciones se producen con severidad variable. Puede haber también hidrocefalia [4]. Esta complicación se cree que resulta de un aumento de la presión venosa causada por la trombosis de los canales venosos profundos o extensas anastomosis arteriovenosas. Una  proporción de los pacientes no tienen anomalías neurológicas.

Las razones para la progresión neurológica en SSW son inciertas. Un posible mecanismo es la lesión hipóxico-isquémico del tejido adyacente a la malformación capilar-venosa leptomeníngea. Esto es apoyado por los resultados en algunos pacientes donde se observa disminución del metabolismo de la glucosa celular, posiblemente como resultado de la disminución del flujo sanguíneo cerebral [5,6]. Otros mecanismos propuestos son la oclusión venosa y aumento de la presión venosa.

Hallazgos oculares de SSW incluyen glaucoma y malformaciones vasculares capilares venosas de la conjuntiva, esclerótica,  coroides y retina [7,8].

Manchas de vino Oporto
Es el tipo más común de malformación vascular, que se produce en el 0,3 por ciento de los recién nacidos (Figura 1 ). Sin embargo, sólo una pequeña proporción de niños con hemangiomas tiene SSW.



Figura 1. Manchas de vino Oporto bilaterales  en la cara de un paciente con síndrome de Sturge-Weber.


En el SSW los hemangiomas son  planos normalmente están presentes en la frente y la parte superior del párpado, sobre todo en la distribución de la primera o la segunda división del nervio trigémino [9]. En un informe, 274 pacientes tenían hemangiomas localizados en la distribución del nervio trigémino y la afectación de los ojos o el sistema nervioso central se observó en 22 (8 por ciento) [10]. Los 22 pacientes tenían una mancha de vino de Oporto en la primera o segunda división del nervio trigémino. Aunque tradicionalmente se considera importante en la determinación de riesgo de afectación meníngea la ubicación de la malformación capilar en la cara, no es un buen indicador del riesgo de una malformación capilar meníngea subyacente. Sin embargo, la parte  media de la cara y las meninges comparten un origen embriológico común [3]. La extensión de la lesión de la piel a ambos lados de la cara y al tronco y extremidades es común.

La lesión de la piel por lo general es evidente desde  el nacimiento. Sin embargo, su aspecto cambia con la edad y su tamaño aumenta a medida que el paciente crece. En el recién nacido, la lesión es de color rosa, es plana y por lo general de color claro. El color se va oscureciendo con la edad hacia un rojo intenso que da la apariencia de vino Oporto, y se desarrollan ectasias vasculares (Figura 2). Las ectasias vasculares producen nodularidad y formación de ampollas superficiales, que conducen a un crecimiento excesivo de los tejidos blandos subyacentes y, a veces del hueso. Anormalidades dentales pueden ocurrir como resultado del engrosamiento gingival si se ve afectada esta área. Por la quinta década, 65 por ciento de los pacientes con una mancha de vino de Oporto facial tienen hipertrofia y nodularidad dentro de la lesión.



Figura 2.  Aspecto facial que muestran los cambios que se producen en las manchas de vino Oporto con la edad. En el recién nacido la lesion es plana y usualmente de color Rosado. Con la edad se oscurece hasta un rojo oscuro que recuerda al vino Oporto y desarrollan ectasias vasculares.

Malformaciones vasculares leptomeníngeas.
Una malformación capilar-venosa leptomeníngea (denominado históricamente como angioma leptomeníngeo) ocurre en el 10 a 20 por ciento de los pacientes con lesiones faciales típicas.  La malformación capilar-venosa intracerebral por lo general se produce en el mismo lado que la mancha facial. Las zonas parietales y occipitales están afectadas más comúnmente, aunque cualquier parte del cerebro puede estar implicada. Estas malformaciones capilar-venosa leptomeníngeas rara vez se produce sin una malformación capilar facial acompañante [11].

La apariencia  patológica de las leptomeninges incluye engrosamiento y aumento de la coloración causada por el aumento de la vascularización. La malformación capilar-venosa típicamente llena el espacio subaracnoideo en los surcos, y las estructuras venosas tortuosas grandes drenan en el sistema venoso profundo, aunque también pueden drenar a las venas superficiales. El parénquima cerebral subyacente puede ser atrófico por isquemia y contienen múltiples depósitos granulares calcificados. La calcificación intraparenquimatosa es el resultado de la isquemia tisular crónica causada por estasis venoso, un fenómeno conocido como la calcificación distrófica. A veces se ven en Rx simples de cráneo (Figuras 2A y 2 B)




Figura 2A. Radiografía de cráneo perfilmostraron calcificación “en tranvía” por angiomas afectan las leptomeninges.





Figura 2B. Radiografía de cráneo frente mostraron calcificación en tranvía por angiomas afectan las leptomeninges.

Hay evidencia de que las malformaciones venosas capilar-leptomeníngeo en el SSW no son lesiones estáticas, sino más bien se someten a remodelado angiogénico. En un estudio, los vasos anormales de tejido mostraron un aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelio vascular ( VEGF), receptores de VEGF, y receptor de angiopoyetina Tie2 [12]. Estos hallazgos podrían conducir al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas en SSW.

Convulsiones.
Ocurrieron Convulsiones en el 80 por ciento de los pacientes con SSW en una serie y fueron más frecuentes cuando las manchas de vino Oporto eran faciales bilaterales (87 frente a 71 por ciento) [13]. En otro informe, las convulsiones se produjeron en el 93 por ciento de los pacientes con lesiones leptomeníngeas bilaterales [14].

Las convulsiones  en el  SSW pueden comenzar a cualquier edad, aunque por lo general  lo hacen en la niñez temprana. En un estudio de 171 pacientes con SSW, las convulsiones comenzaron a los uno, dos y cinco años de edad en el 75, el 86 y el 95 por ciento de los pacientes afectados respectivamente [13]. En otro estudio de 77 niños y adultos con SSW la edad media de inicio de las crisis fue de seis meses [16]. Un patrón de ataques severos que ocurren en algunos pacientes se observó en 30 pacientes (39 por ciento).

Las convulsiones son a menudo el primer síntoma de SSW. Pueden ocurrir en el contexto de una enfermedad aguda y pueden estar asociados con el inicio agudo de hemiparesia.

Inicialmente, las convulsiones son típicamente focales, pero a menudo se convierten en crisis tónico-clónicas generalizadas. Con menos frecuencia, se observan espasmos infantiles o convulsiones mioclónicas y atónicas.

El éxito del control de las convulsiones con medicamentos anticonvulsivos es variable e impredecible. Algunos pacientes tienen largos intervalos sin crisis, incluso sin medicamentos, mientras que otros tienen ataques frecuentes o prolongados a pesar de las altas dosis de varios medicamentos.

La aparición de convulsiones, la edad de inicio de síntomas y la respuesta al tratamiento afectan el pronóstico. El inicio antes del año y pobre respuesta a la terapia anticonvulsiva se asocian con una mayor probabilidad de deterioro cognitivo [13].

Hemiparesia
Hemiparesia a menudo aparece de forma aguda en combinación con la aparición de convulsiones [3]. El déficit se produce contralateral a la lesión intracraneal. La extremidad parética generalmente no crece a un ritmo normal, lo que resulta en hemiatrofia.
Algunos niños afectados tienen una pérdida progresiva de la función motora en vez de un episodio agudo o pueden tener una serie de eventos agudos similares a la apoplejía. El mecanismo de este deterioro es incierto. Los posibles mecanismos incluyen un efecto acumulativo de episodios trombóticos repetidos dentro de la malformación capilar-venosa leptomeníngea o perturbación crónica del flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los tejidos involucrados.

Discapacidad intelectual (retraso mental).
Los niños con SSW  generalmente se desarrollan normalmente durante varios meses después del nacimiento, éro a partir de un momento comienzan a tener retraso en el desarrollo. Sin embargo, el deterioro puede ser evidente poco después del nacimiento, sobre todo en niños con afectación extensa del cerebro.

En un informe, se produjo retraso mental  en el 60 por ciento de los pacientes y fue grave en 33 por ciento [17]. En otro estudio, la deficiencia mental se produjo en aproximadamente la mitad de los adultos afectados [18].

La función cognitiva es más pobre en pacientes con lesiones intracerebrales bilaterales. En un informe de 122 pacientes con SSW, sólo el 8 por ciento de los pacientes con malformaciones capilares venosos leptomeníngeas bilaterales eran intelectualmente normales[14].

Problemas de conducta.
Los problemas de conducta son más comunes en los niños con SSW que en sus hermanos no afectados [19]. Parece deberse a una peor función cognitiva y a la presencia de epilepsia [19,20]. Sin embargo, se pueden presentar problemas de conducta en pacientes con inteligencia normal.

Defectos del campo visual.
Muchos pacientes tienen defectos del campo visual, por lo general una hemianopsia homónima. Esto es debido a la presencia de afectación  leptomeníngea de uno  o ambos lóbulos occipitales o tractos ópticos.

Glaucoma.
La anormalidad ocular predominante del SSW es el glaucoma (aumento de la presión intraocular), que se produce en el 30 a 70 por ciento de los pacientes afectados [7,21]. El riesgo de glaucoma es más alta en la primera década. El glaucoma congénito se ve en aproximadamente la mitad de los pacientes con SSW y los presentes en los recién nacidos pueden manifestarse por agrandamiento del globo ocular (buftalmos).

Otros hallazgos oftalmológicos.
Otras complicaciones oftalmológicas incluyen anomalías vasculares, heterocromía del iris, y defectos del campo visual [7]:
  • Malformación capilar-venosa de la coroides (también conocida como hemangioma coroideo) se produce en el 30 a 40 por ciento de los pacientes con SSW y puede conducir a un aumento de la presión intraocular [7,21,22]. Estas lesiones pueden ser difusas o localizadas dentro de la retina (Figura  3).
  • Lesiones epiesclerales y conjuntivales que  incluyen vasos anómalos o malformaciones de capilares venosos [23]. En una serie de 51 niños con SSW, los hemangiomas epiesclerales o conjuntivales se produjeron en 69 por ciento [7].
  • Heterocromía del iris originalmente señalada por Weber. El iris más profundamente pigmentado normalmente es ipsilateral al angioma facial. La pigmentación es causada por hamartomas melanocíticos agregados en la superficie anterior del iris.




Figura 3. Hemangioma coroideo difuso (malformación capilar-venosa) en un paciente con síndrome de Sturge-Weber y glaucoma. Nótese la apariencia de salsa de tomate en el fondo de ojo y aumento del ahuecamiento de la cabeza del nervio óptico.


Aspectos neuroendocrinos.
La incidencia de deficiencia de hormona de crecimiento en el  SSW se incrementa hasta 18 veces en comparación con la población general [24]. La deficiencia de la hormona de crecimiento se produce sin evidencia de anomalías en las  neuroimágenes  hipofisarias o hipotalámicas. Hipotiroidismo central también ha sido reportado en SSW [25]. Dado que estas dos condiciones pueden ser tratadas con eficacia, las pruebas de detección adecuadas deben solicitarse

DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de SSW se basa en la demostración de las malformaciones capilares faciales y malformaciones capilares venosos leptomeníngeas. Algunos pacientes que tienen  lesión leptomeníngea pero sin lesión facial son identificados cuando aparecen  síntomas  neurológicos. Estos pacientes también pueden tener glaucoma u otras características oculares de la enfermedad.

El SSW deben distinguirse del síndrome de  Klippel-Trenaunay. En este último, extensas malformaciones capilares asociados con venas displásicas involucran  las extremidades y el tronco, a menudo con hipertrofia de la extremidad afectada.

Neuroimágenes.
La técnica de neuroimagen preferida para el diagnóstico de SSW es resonancia magnética con gadolinio, lo que demuestra la presencia de la malformación capilar-venosa leptomeníngeas y el grado de compromiso del cerebro (Figuras 4, 5 y 6) [26]. En algunos casos, la participación leptomeníngea no puede ser demostrada  por neuroimágenes durante la infancia y se hace evidente  años más tarde [1]. Existe un consenso general entre los expertos de que una resonancia magnética del cerebro negativa con gadolinio en un año de edad puede excluir con fiabilidad la presencia de una lesión leptomeníngea. Si no hay disponibilidad de RMN la tomografía  puede también identificar calcificaciones cerebrales y proporcionar alguna información anatómica.




Figura 4. RMN de cerebro de un niño con SSW que muestra atrofia del hemisferio izquierdo y realce de contraste de la superficiedel hemisferio izquierdo particularmente prominente sobre el lóbulo occipital. El hemisferio izquierdo está indicado con la flecha blanca en ambas imágenes.  





Figura 5.RMN sagital de cerebro con contraste de un paciente de 13 años con SSW mostrando una gran malformación capilar-venosa (angioma) afectando al hemisferio izquierdo.  




Figura 6. RMN coronal y axial de cerebro de un paciente con SSW mostrando extensa atrofia como resultado de una malformación capilar-venosa (angioma). El hemisferio izquierdo está indicado  por flechas blancas en ambas imágenes.




Indicaciones de imágenes
Aproximadamente el 90 por ciento de los bebés con hemangiomas faciales no tienen una lesión intracraneal y se espera que se desarrolle normalmente. Sin embargo, no se puede descartar SSW  por un cerebro normal en la RMN en los primeros meses de vida. Teniendo en cuenta estos datos, y la necesidad de sedar a los niños para la RMN, es razonable realizar imágenes en la lactancia sólo si existen alteraciones  oculares específicas y alteraciones neurológicas (glaucoma, convulsiones o hemiparesia).


TRATAMIENTO
No existe ningún tratamiento específico para la SSW. Las manifestaciones cutáneas, oculares, y  neurológicas se tratan con éxito variable. Hay un creciente acuerdo entre los clínicos experimentados que dosis bajas de aspirina puede ser beneficiosa, con el argumento de que la terapia antitrombótica puede prevenir la progresión de la alteración del flujo sanguíneo cerebral y la lesión neuronal hipóxico-isquémica [27-30]. Sin embargo, no existen estudios controlados. No hay mayor riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes con SSW tratados con aspirina.

Lesiones cutáneas
Las manchas de vino de Oporto pueden ser tratadAs por la fototermolisis selectiva utilizando un láser pulsado.

Glaucoma
El desarrollo de medicamentos tópicos ha mejorado el tratamiento médico del glaucoma en SSW [8]. Sin embargo, el tratamiento tópico a menudo no es eficaz en la normalización de la presión intraocular [31]. En algunos casos está indicado el tratamiento quirúrgico.


Convulsiones
El manejo de las crisis en SSW menudo es difícil. En un informe, un control adecuado se llevó a cabo con la terapia anticonvulsivante en aproximadamente el 40 por ciento de los casos [32]. En casos refractarios, la hemisferectomía o resección quirúrgica más limitada de tejido epiléptico pueden ser beneficiosos, aunque los datos son limitados [33-36]. Los datos disponibles sugieren que las resecciones focales tienen menos probabilidades de resultar en un buen control de convulsiones que la  hemisferectomía
Por lo tanto, algunos expertos recomiendan la cirugía con hemisferectomía, lobectomía o resección del cuerpo calloso en los pacientes con SSW y epilepsia médicamente resistente (por ejemplo, un mal control de convulsiones a pesar del tratamiento de seis meses con un mínimo de dos anticonvulsivos), especialmente cuando se asocia  hemiparesia clínicamente significativa , la pérdida del campo visual, y retraso en el desarrollo [37].

PRONÓSTICO
El pronóstico para SSW depende de la extensión de la malformación leptomeníngea capilar-venosa y su efecto en la perfusión de la corteza cerebral, así como la gravedad de la afectación ocular. El pronóstico también se ve afectadO por la edad de inicio de las convulsiones y si estas se puede controlar médicamente.

La función neurológica puede deteriorarse con la edad. Como resultado, aproximadamente la mitad de los adultos afectados se ven afectados, incluyendo a los que inicialmente fueron normales en edades pediátricas.


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