miércoles, 2 de septiembre de 2009

Varón de 78 años con apatía y anhedonia asociada a cirugía cardiovascular.

Dr. David T. Plante (Psiquiatría): Un hombre de 78 años fue internado en el servicio de psiquiatría de este hospital debido a anergia y anhedonia.
Treinta y tres meses antes de su internación, el paciente había visto a su clínico quien le dijo que debía operarse de un aneurisma aórtico abdominal que había crecido en el último tiempo. Dos días después de esta consulta, el paciente comenzó con mal humor y tendencia a la depresión, anhedonia, y fatiga seguido por falta de energía, ansiedad, insomnio, disminución de la capacidad de concentración, pérdida de apetito, y adelgazamiento de 7 kg de peso. Dejó de trabajar, de hacer ejercicios físicos, y de concurrir a eventos sociales. Él vió a su psiquiatra, quien comenzó a tratarlo con lorazepan (0,5 mg dos veces por día), fluoxetina (10 mg diarios), carbonato de litio (300 mg diarios), y bupropion (75 mg diarios). Sus síntomas empeoraron, y 31 meses antes de la internación actual fue admitido a un hospital psiquiátrico. Durante 2 meses estuvo internado, y en esa internación se le suspendió la medicación anterior, y se comenzó con clonazepan (0,5 mg a la mañana y 1 mg al acostarse), mirtazapina (45 mg al acostarse), olanzapina (5 mg dos veces por día) por cuadro de agitación y paranoia, y ácido valproico (125 mg a la mañana y 250 mg al acostarse) para controlar su ansiedad, irritabilidad, e impulsividad.
Comenzó con sesiones de psicoterapia, todo durante su internación. Sus síntomas mejoraron, y fue dado de alta con esa misma medicación, y con sesiones psicoterapéuticas ambulatorias. Dos meses después, los síntomas empeoraron, y fue reinternado por tres meses en el servicio de psiquiatría de otro hospital. Al alta, su medicación psicotrópica incluía ácido valproico (750 mg), olanzapina (5 mg) citalopram (60 mg), y quetiapina (200 mg). Siguiendo a esta hospitalización el paciente estuvo transitoriamente eutímico, pero continuó experimentando episodios de depresión incapacitante.
Veintidos meses antes de la actual internación, una angio-TAC reveló un aneurisma aórtico abdominal infrarrenal de 5 cm x 5 cm y x 6,3 cm parcialmente trombosado y calcificado, que se extendía hasta ambas arterias ilíacas primitivas, sin extensión del trombo a las ilíacas.
El paciente fue admitido a este hospital para la reparación quirúrgica del aneurisma. Él estaba extremadamente aprensivo, y ansioso por la cirugía. Preocupaciones en relación a probables complicaciones cardíacas y/o relacionadas con la anestesia; él dijo que su primera esposa había fallecido de ruptura de aneurisma cerebral.
Se llevó a cabo la reparación quirúrgica endovascular del aneurisma, sus síntomas depresivos empeoraron a pesar de continuar con la medicación. Después del alta, él continuó su tratamiento farmacológico pero abandonó la psicoterapia.
Seis meses antes de la internación actual, presentó un episodio de síncope en su domicilio. El paciente fue llevado a otro hospital, donde un ECG mostró un bloqueo AV completo con ritmo de escape de la unión AV lento. Se le colocó un marcapaso transitorio, y fue transferido a este hospital. Una TAC de cerebro reveló hipodensidades periventriculares en la sustancia blanca, compatibles con enfermedad microangiopática, y un pequeño infarto cerebeloso crónico del lado derecho. Un ecocardiograma transtorácico reveló un ventrículo izquierdo con disfunción sistólica severa, leve a moderada regurgitación mitral, y una fracción de eyección de 20%. Un marcapaso biventricular definitivo con cardiodesfibrilador implantable fue colocado.
Durante esa internación se observó un temblor de manos; se realizó una consulta al servicio de neurología y psiquiatría quienes interpretaron que ese fenómeno estaba relacionado con la medicación. La dosis de ácido valproico fue disminuida, y el temblor se hizo menos notable. No volvió a presentar nuevos episodios sincopales, y fue dado de alta el 12º día de internación.
Cuatro meses antes de la actual internación, se discontinuó la olanzapina debido a síntomas parkinsonianos. Durante los siguientes 4 meses, la depresión del paciente aumentó en severidad, e incluyó síntomas de mal humor, pobre autoestima, anhedonia, debilidad, falta de energía, hipersomnia, mala capacidad de concentración, irritabilidad, disminución del apetito con pérdida de peso, y deterioro progresivo de su capacidad de manejar sus asuntos personales, tales como pagar las cuentas. El paciente y su esposa, refirieron que tenía buena adherencia al tratamiento; comenzó nuevamente con psicoterapia. La olanzapina fue reincorporada al plan terapéutico, pero sus síntomas empeoraron, por lo que fue internado en el servicio de psiquiatría.
Al ingreso, el paciente refirió intentos de suicidios ocasionales, sin haberlo intentado, ni haber ideado ningún plan para hacerlo. No tenía síntomas psicóticos, manía, hipomanía, o alteraciones de las conductas psicosocial. Su esposa dijo que él había estado tomando venlafaxina, escitalopram, y risperidona durante los 3 años previos, además de la medicación citada. El paciente había tenido un episodio de depresión mayor 20 años antes, después de someterse a una cirugía de by-pass coronario, por enfermedad coronaria de múltiples vasos. Los síntomas no respondieron a la terapia farmacológica en esa oportunidad, y fue sometido a terapia electroconvulsiva, consistentes en 6 tratamientos de electroshock. Con ello, los síntomas depresivos se resolvieron, y volvió a su trabajo, y a una vida social normal sin necesidad de medicamentos psicotrópicos.
El paciente tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, hiperlipemia, nefrolitiasis, gota y síndrome del túnel carpiano. Estaba jubilado, y vivía con su segunda esposa. Consumía alcohol moderadamente, no usaba drogas ilícitas, y había dejado de fumar 20 años antes. Su madre había tenido un marcapaso, la historia de salud de su padre no eran conocidos, y tres hermanos tenían depresión. Su medicación consistía en citalopram (40 mg), olanzapina (5 mg), simvastatin, fenofibrate, espironolactona, allopurinol, ezetimibe, aspirina, un complejo multivitamínico, ácido fólico, carvedilol, quetiapina, y nitroglicerina según necesidad.
En el examen, el paciente impresionaba abatido. Sus signos vitales eran normales. Tenía leve entrada de aire en ambas bases pulmonares, un soplo sistólico eyectivo grado 2/6, y la cicatriz del marcapaso en el tórax. Los reflejos estaban conservados 1+ en forma difusa. Un temblor grueso en manos, con un movimiento de “contar dinero” entre el pulgar y el índice de ambas manos. Caminaba con pequeños pasos, y había retardo psicomotor, palabra lenta, y disminución de la fluidez en el habla. Los tests cognitivos mostraron una alteración de la memoria de corto plazo, y una más marcada alteración en las funciones ejecutivas. Él tenía un score en el Mini-Mental adaptado de 22 sobre 30; los tests estaban alterados por el bajo nivel de energía y esfuerzo. El hematocrito era de 39% (normal de 41 a 53), y los análisis de orina revelaron 5 a 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento; los resultados de otros tests de laboratorio que incluian: hemograma, recuento de glóbulos blancos, tests de función renal y hepática, screening toxicológico, y medida de electrolitos séricos, tirotrofina, ácido fólico, y vitamina B12, estaban todos normales. El ecocardiograma reveló dilatación del ventrículo izquierdo con hipoquinesia difusa, disquinesia apical, y una fracción de eyección estimada en 23%.
Fue tomada una decisión de manejo:





Diagnóstico diferencial:






Dr. Lawrence T. Park: Este hombre se presentó con depresióny múltiples síntomas neurovegetativos (síntomas somáticos asociados con depresión) que ocurrieron diariamente por meses a años y que deterioraron sustancialmente sus funciones.
Aunque esos síntomas son característicos de la depresión mayor (Tabla 1), (1) otros diagnósticos deben ser descartados primero.









Tabla 1. Síntomas depresivos cardinales y comparación de manejo entre depresión mayor, depresión menor, distimia, y trastornos de adaptación.





Síntomas de mala capacidad de concentración y alteración de las funciones obligan a considerar otros síndromes de afectación cognitiva tales como delirium o demencia. Sin embargo, sus síntomas no fueron agudos ni fluctuantes como cabría esperar en delirium, y sus déficits cognitivos eran relativamente leves, y coincidieron con el comienzo de la depresión.


El inicio relativamente tardío del episodio depresivo inicial (para depresión unipolar) y su refractariedad a múltiples medicaciones requirieron consideración de un trastorno bipolar; sin embargo, él no tuvo síntomas sugestivos de manía.

Un síndrome depresivo leve pasado o presente, tal como distimia, depresión menor, o una respuesta psicosocial ante un desencadenannte exógeno, pueden ser descartados, por el número, severidad y duración de sus síntomas.
Una condición médica enmascarada como síndrome depresivo debe ser considerada. En el momento de comienzo de este episodio, él no estaba tomando ninguna medicación que pueda haber causado síntomas de depresión, y los resultados de las causas tales como hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B 12 fueron negativas.


La presencia de aneurisma aórtico abdominal, o su reparación, improbablemente hayan causado los síntomas de este paciente; la recomendación de que debía repararse el aneurisma, que inicialmente estuvo relacionada con el comienzo de la depresión, fue probablemente un desencadenante de un proceso latente, más que la causa de la depresión. Este paciente, sabemos tenía evidencia de enfermedad cerebrovascular.

Puedo ver los estudios de imágenes?

Dr. Stuart R. Pomerantz: Una TAC de cerebro obtenida 6 meses antes de la internación (Figura 1A) muestra una pequeña área hipodensa en el hemisferio cerebeloso derecho, más probablemente representando un infarto crónico. No hay hemorragia intracraneal, ventrículomegalia, masas, ni grandes infartos. Hay hipodensidades inespecíficas de la sustancia blanca periventricular alrededor de los cuernos frontales de los ventrículos laterales (Figura 1B), que más probablemente refleje enfermedad microangiopática en un paciente añoso













Figura 1. Imágenes seleccionadas de TAC de cerebro sin contraste.
Una imagen a nivel de hemisferior cerebelosos muestra un pequeño defecto en la parte inferior del hemisferio cerebeloso derecho. (Panel A, flecha), probablemente representando un pequeño infarto crónico. Una imagen a nivel de ventrículos laterales muestra hipodensidades leves, bilaterales periventriculares en la sustancia blanca (Panel B flechas), que reflejan enfermedad microangiopática crónica, acorde a sus 78 años.




Dr. Park: Los pacientes añosos, especialmente aquellos, tales como este paciente, que tienen enfermedad vascular, e inicio de depresión tardíamente en la vida, pueden tener un perfil sintomático diferente del visto en la depresión mayor típica, como la anhedonia, enlentecimiento psicomotor, disfunción ejecutiva, y altos nivelesde discapacidad, a menudo con ausencia de culpa, o humor depresivo con limitada conciencia de su propia condición. Este síndrome de depresión tardía de la vida, ha sido llamada depresión vascular o síndrome de disfunción ejecutiva, (2,3) y se cree que asienta en una disrupción de los circuitos cerebrales frontales-subcorticales, por lesiones en la sustancia blanca y otras anormalidades cerebrales. Dado que este paciente está conciente de su estado depresivo, y además no tiene un estado de indiferencia a su condición, no tiene los síntomas del síndrome de depresión vascular o de disfunción ejecutiva; sin embargo, la edad al inicio, la prominente anhedonia, el enlentecimiento psicomotor, la sustancial discapacidad, y la disfunción ejecutiva, combinados con la enfermedad microangiopática de la sustancia blanca vista en la TAC, sugiere depresión vascular. Esta consideración es importante, ya que la depresión vascular puede ser más resistente a la farmacoterapia que la depreión mayor clásica. (4)
En suma, mi diagnóstico es depresión mayor, posiblemente con depresión vascular.

Discusión del manejo


Depresión y enfermedad cardíaca:


Dr. Jeffery C. Huffman: Este paciente tuvo su primer episodio de depresión después de el by-pass coronario, y el segundo episodio fue precipitado por la necesidad de cirugía para reparar un aneurisma aórtico abdominal.

La depresión mayor es común en pacientes que tienen enfermedad cardiovascular, y afecta a 15 a20% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. (5,6) Alrededor de 1/5 de los pacientes tienen depresión después de una cirugía de by-pass coronario, (7) aunque en la mayoría de los casos, esta, va precedida de una depresión preoperatoria. Las tasas de depresión son mayores a la de la población general, a las poblaciones en control periódico por otras patologías crónicas como diabetes. (8)
Al inicio del segundo episodio depresivo, este paciente tenía 3 factores de riesgo mayores para depresión entre pacientes con enfermedad cardiovascular: un antecedente personal de depresión, una historia familiar de depresión, y una baja fracción de eyección. (9,10)
Durante la depresión, este paciente tuvo síncope causado por bloqueo AV completo.
Hay una estrecha relación entre las enfermedades cardiovasculares y la depresión, y esta última le confiere peor pronóstico a la primera:

Primero, la depresión está asociada a riesgo aumentado de enfermedad cardíaca en personas previamente sanas. (5,11)

Segundo, la enfermedad arterial coronaria en pacientes con depresión es más probable que evolucione a un síndrome coronario agudo. (11)

Tercero, los pacientes que están deprimidos después de ser hospitalizados por infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, o para un by-pass coronario están más propensos a ser rehospitalizados por causas cardíacas, y de morir por causas cardíacas que aquellos que no tienen depresión. (6,12,13) A menudo, tales eventos cardíacos son arritmias, y éste paciente deprimido tuvo una arritmia con serias consecuencias.

Cómo puede la depresión afectar la evolución de la enfermedad cardíaca?

Primero, el paciente deprimido, probablemente no cumpla con el tratamiento dietético, con el ejercicio, y la reducción del stress aconsejados, y probablemente no tenga una estricta adherencia al tratamiento farmacológico. (14) Este paciente se alimentaba mal como consecuencia de la depresión.

Segundo, la depresión está asociada a cambios fisiológicos, incluyendo anomalías en la actividad del sistema nervioso autónomo, disfunción endotelial, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y elevados niveles de marcadores inflamatorios circulantes, (15) todos los cuales pueden aumentar la tasa de eventos cardíacos.
No hay intervenciones específicas para esos cambios fisiológicos relacionados a la depresión; en vez de ello nosotros aumentamos la agresividad del tratamiento de la depresión.

Diagnóstico y manejo de la depresión en pacientes con enfermedad cardíaca.

Dr. James L. Januzzi: Los cardiólogos generalmente manejan bien las condiciones cardíacas agudas y crónicas, tales como enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca, pero a menudo fallan en reconocer y tratar adecuadamente la depresión que a menudo afecta a estos pacientes. La depresión no tratada en pacientes con enfermedad coronaria se asocia a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad cuando se la compara con las tasas de los pacientes no deprimidos. (11,12,13) Más aún, la calidad de vida de esos pacientes afectados por depresión, como este paciente, proveen un fuerte argumento para implementar una terapia de la misma.

Identificación de la depresión.

Aunque el diagnóstico en este caso era obvio, cómo pueden los clínicos y los cardiólogos, tan ocupados en sus trabajos específicos, identificar pacientes cardiópatas con estados depresivos no tan evidentes? La clave es el uso de una autoevaluación por el propio paciente en la sala de espera, en el contexto de programas de rehabilitación cardiovascular, es un método que ha mostrado efectividad. Hay numerosos tests de autoevaluación para depresión (Tabla 2).




Tabla 2. Instrumentos seleccionados para screening de depresión.









El item 9 del Patient Health Questionnaire 9 (16) ha sido validado en poblaciones médicas y toma sólo 2 minutos completarlo. Aún más fácil, es el Patient Health Questionnaire 2, que tiene sólo 2 preguntas y se correlaciona bien con el diagnóstico de depresión mayor. Más simple, una o dos preguntas directas, tales como, “Se ha sentido deprimido mucho tiempo en las últimas 2 semanas?”, o “Está usted deprimido?” puede identificar rápidamente los pacientes que requieren ulterior evaluación.


La información de los familiares es muy importante; las esposas, por ejemplo, a menudo a menudo tienen una idea clara de la salud del paciente. Si el test inicial es positivo, un interrogatorio dirigido más específicamente hacia síndromes depresivos es requerido, como explicitó el Dr Park (Tabla 1)

Manejo de la depresión.

Una vez hecho el diagnóstico de depresión, debe enviar el clínico o el cardiólogo al especialista? La mayoría de los médicos se sienten cómodos tratando la depresión en sus pacientes, pero la derivación debe ser considerada en pacientes que no respondieron a la terapia inicial, o que tuvieron múltiples fracasos, o aquellos con trastornos bipolares, psicosis, o abuso de sustancias. Debido a la duración, intensidad, y naturaleza refractaria de la depresión de este paciente en cuestión, se requirió la derivación al especialista.

Manejo de la depresión resistente al tratamiento:



Dr. Andrew A. Nierenberg: Este hombre tuvo 3 años de depresión que no respondió a los ensayos con inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs), agentes de acción dual (venlafaxina y mirtazapina), los bloqueadores de la recaptación de norepinefrina (bupropion), dos antipsicóticos de segunda generación (olanzapina y quetiapina), y un anticonvulsivante (ácido valproico), junto a benzodiacepinas (lorazepan y clonacepan). En pacientes como este, con una depresión aparentemente resitente al tratamiento deben considerarse varios aspectos (Tabla 3).














Tabla 3. Evaluación de pacientes con síntomas depresivos refractarios para asegurar un correcto diagnóstico y tratamiento de depresión.



Primero, es importante asegurar que el diagnóstico sea correcto, y que no haya condiciones coexistentes importantes; en este caso, la depresión mayor parece ser el diagnóstico correcto, y ya se han descartado otros problemas.


Segundo, es crítico asegurar que el paciente sea adherente al tratamiento; en este caso, tanto el paciente como su esposa reportaron que el tratamiento era correctamente cumplido.



Tercero, queremos asegurarnos que el ensayo terapéutico sea verdaderamente adecuado, que los medicamentos sean ajustados a la máxima dosis tolerada, y que el ensayo tenga la suficiente duración para permitir una respuesta.

En este caso, es difícil evaluar la adecuación del tratamiento en ensayos previos, pero sin embargo haré algunos comentarios.

Primero, la dosis inicial de fluoxetina, bupropion y carbonato de litio no parecen haber sido adecuadas, y no está clara la indicación de esa combinación.

Segundo, durante su primera hospitalización, se le administró clonacepan; esta droga tiene una vida media de eliminación prolongada (30 a 40 horas), y puede resultar en sedación, confusión, excitabilidad paradojal, irritabilidad, agresión y agitación en los ancianos. De hecho, este paciente tuvo agitación, paranoia, ansiedad, irritabilidad, e impulsividad que requirieron rápido tratamiento con olanzapina, más ácido valproico, una medicación anticonvulsivante y anti maníaca. Mientras es imposible saber si esos síntomas fueron debidos a la progresión de la depresión o al clonacepan, es posible que el clonacepan sea el culpable.

Tercero, cuando los síntomas del paciente empeoraron después de la reparaciónd el aneurisma, hubiera sido apropiado reevaluar la medicación psiquiátrica más que continuarla. En tal caso, puede ser útil medir los niveles séricos de los antidepresivos para asegurarse que la ingesta oral es suficiente, y que el metabolismo de la droga no es anormal.

Cuales son las opciones de tratamiento en este punto? (Tabla 3)

Debido a su enfermedad cardíaca, yo evitaría los antidepresivos tricíclicos; ellos pueden causar taquicardia, hipotensión ortostática, trastornos de coducción, y un elevado riesgo de infarto de miocardio. (17)

Los más nuevos inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs) fueron una buena elección, dado que grandes ensayos randomizados han demostrado que son seguros y efectivos en pacientes con enfermedad cardíaca (18); además, pueden tener efectos beneficiosos en la reactividad plaquetaria e inflamación, y pueden estar asociados a reducción de la morbilidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria. (19) El bupropion, no parece tener consecuencias adversas en pacientes con enfermedad cardíaca. Los agentes de acción dual (actuando tanto en la serotonina como norepinefrina) son opciones razonables, aunque puede ocurrir hipertensión arterial dosis dependiente con la venlafaxina. Dado que este paciente no respondió a ninguno de estos fármacos, otras opciones deben ser consideradas.
La psicoterapia basada en la evidencia, tal como la terapia cognitiva-conductual, se ha encontrado efectiva en pacientes con enfermedad cardíaca (20); desafortundamente, este paciente abandonó la psicoterapia.

Finalmente, pequeños ensayos han mostrado que el bloqueante de los canales del calcio nimodipina, agregado a los antidepresivos standard, puede mejorar sustancialemnte la respuesta y prevenir la recurrencia de depresión en pacientes quienes, como este paciente, pueden tener depresión vascular. (21)
Cuando varios ensayos de antidepresivos fallan , subsecuentes antidepresivos pueden tener limitada eficacia: en un ensayo, la tasa de remisión después de dos cursos de tratamientos fallidos, es de 12%. (22) Además, la presencia de enfermedad cardíaca resulta en una menor probabilidad de respuesta a los antidepresivos. (22) Más importante aún, el episodio previo de depresión del paciente, no respondió a los antidepresivos, y requirió terapia electroconvulsiva. Así, esta opción debe ser considerada en este paciente.


Dr. Charles A. Welch: Yo fui llamado a ver a este paciente por considerarse la terapia electroconvulsiva, que es la inducción de una crisis de gran mal epiléptico, mientras el paciente está bajo efectos de la anestesia general, con un estímulo eléctrico liberado por electrodos colocados en el cuero cabelludo. Aunque este es uno de los más controversiales tratamientos en la medicina moderna, la terapia electroconvulsiva es el tratamiento más efectivo que existe para la depresión mayor, (23) con un 75% de tasas de remisión (24) y que no se afecta por fracaso previos con fármacos. El mecanismo por el que la terapia electroconvulsiva actúa es desconocido, (25,26) pero la convulsión es el principal componente terapéutico del tratamiento.
Los electrodos pueden ser colocados sea uni o bilateralmente en el cuero cabelludo. Un total de 6 a 10 tratamientos se aplican usualmente y se administran 3 veces por semana, aunque algunos pacientes requieren más.
Los efectos colaterales más comunes son: cefalea, náuseas, y dolores musculares que usualmente son autolimitados. El efecto colateral más problemático es el trastorno de memoria anterógrada o retrógrada. El componente anterógrado usualmente se resuelve en 2 a 4 semanas, pero en algunos pacientes, el componente retrógrado puede ser más persistente o aún permanente. El tratamiento bilateral puede ser más efectivo que el unilateral, pero causa más severos efectos cognitivos.
La terapia electroconvulsiva no tiene contraindicaciones absolutas, pero los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, como este, requieren una cuidadosa evaluación. Una convulsión de gran mal causa intensa descarga simpática desde el sistema nervioso central que resulta en una breve pero potencialmente severo episodio de hipertensión y taquicardia, a veces acompañada de isquemia o arritmia. Los betabloqueantes de acción corta inyectados proveen casi completa protección para este estado de stress, y hacen de la terapia electroconvulsiva un procedimiento seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada, como este paciente.
La terapia electroconvulsiva es una razonable consideración en este caso, dado la severidad de los síntomas y sus efectos en el nivel funcional del paciente, la pérdida ded respuesta a la farmacoterapia, y la excelente respuesta previa a la terapia electroconvulsiva. Dado su historia médica, una evaluación cardiológica y por el servicio de electrofisiología son requeridos para asegurar un riesgo mínimo durante el procedimiento.

Dr. Januzzi: Los factores de riesgo para complicaciones post electroconvulsivas incluyen: eventos isquémicos recientes, insuficiencia cardíaca previa, y antecedentes de arritmia. En este caso, el cardiólogo consultado recomendó un ecocardiograma, estudio control del marcapaso, y continuación de la medicación. La desactivación del cardiodesfibrilados implantado con un magneto fue también recomendado durante el procedimiento elctroconvulsivo, para evitar un shock innecesario por el aparato.

Dr. Plante: Se comenzó el tratamiento electroconvulsivo, con estímulo unilateral, con propofol 50 mg y succinilcolina 50 mg administrados por un anestesista antes de cada procedimiento. Después de cada procedimiento, se le realizó ECG, troponina y CPK , que nunca mostraron cambios isquémicos agudos.
Hubo un modesto mejoramiento de la condición del paciente, pero esta se estabilizó después de 13 procedimientos unilaterales. Se iniciaron las series bitemporales.

Dr. Januzzi: El marcapaso fue mantenido durante todo el procedimiento por la posibilidad de bradiarritmia. El status cardiovascular del paciente permaneció estable a lo largo de todo el tratamiento, más allá de un episodio hipotensivo que ameritó descenso de la dosis de carvedilol.

Dr. Plante: Su depresión comenzó a desaparecer, y después de 18 tratamientos, su sueño, apetito, energía, y capacidad d econcentración mejoraron marcadamente. Él estaba interactivo, colaborador, entusiasta, y con una mirada más alentadora sobre su futuro. Fue dado de alta después de 3 meses de internación en este hospital con un régimen terapéutico de citalopram (20 mg), olanzapina (10 mg a la noche), y quetiapina (50 mg a la noche).

Dr. Welch: El paciente tuvo un leve déficit de memoria anterógrada después de la serie inicial de la terapia electroconvulsiva (por ej olvidaba donde había dejado cosas y el día de la semana), lo que se resolvió en pocas semanas. Como con la mayoría de los pacientes, él tuvo amnesia retrógrada permanente para varios eventos que ocurrieron rápidamente después de de la primer serie de tratamiento. La tasa de recidiva después de 6 meses de un tratamiento exitoso con terapia electroconvulsiva es de 85% sin terapia con drogas, y se reduce a 40% con drogas. Los síntomas del paciente recidivaron, requiriendo nueva admisión y breves cursos de terapia electroconvulsiva tres veces durante los siguientes 6 meses. Se lo externó y se lo manejó como paciente ambulatorio con tratamientos electroconvulsivos de mantenimiento a intervalos de 1 mes, para prevenir recidivas. Estos tratamientos de mantenimiento no s easociaron a alteraciones de memoria. A partir de la implementación deol tratamiento de mantenimiento mensual el paciente se mantuvo bien, siempre medicado con citalopram, olanzapina a lo que se agregó bupropion, no requiriendo al tiempo, nuevos tratamientos de mantenimiento

Dr. Maurizio Fava (Piquiatría): El mejor predictor de respuesta a la terapia electroconvulsiva es una respuesta previa al tratamiento. En vista de la excelente respuesta 20 años antes, porqué no se ofreció este tratamiento antes?



Dr. Welch: El problema fundamental en este tema es el prejuicio que muchos psiquiatras de la comunidad tienen de este método, quienes no derivan al paciente para realizarlo.

Dr. Huffman: El procedimiento fue considerado durante su hospitalización inicial, pero existía preocupación acerca de su problema cardíaco. Además, parecía tener mejoramiento con la medicación, por lo que el procedimiento fue diferido, y en este sentido quisiera puntualizar otro tema importante, y es que el objetivo debe considerarse a la remisión del cuadro y no solo el mejoramiento

Diagnóstico:

Trastorno depresivo mayor (con elementos de depresión vascular) en un paciente con enfermedad cardiovascular.


Traducción de:
Case 14-2008 — A 78-Year-Old Man with Anergia and Anhedonia Associated with Cardiovascular Surgery
Jeffery C. Huffman, M.D., Lawrence T. Park, M.D., Charles A. Welch, M.D., Andrew A. Nierenberg, M.D., James L. Januzzi, Jr., M.D., and Stuart R. Pomerantz, M.D.
Volumen 358:1283-1291. Marzo 2008. Número 12

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL



Fuente:
From the Department of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), the Cardiology Division (J.L.J.), and the Neuroradiology Division (S.R.P.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), Medicine (J.L.J.), and Radiology (S.R.P.), Harvard Medical School.
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lunes, 31 de agosto de 2009

Mujer de 43 años con linfangiomatosis quística diseminada o enfermedad de Gorham.

Paciente mujer de 43 años.

Motivo de internación: Escalofríos, fiebre, distensión abdominal.

Enfermedad actual:

La paciente presentó 3 mese antes aumento progresivo del diámetro abdominal y edemas en miembros inferiores. En la evolución agrega escalofríos y fiebre de 38,4ºC asociado a dolor abdominal difuso de moderada intensidad por lo que se interna. En esa internación se diagnostica ascitis y se realiza paracentesis de 10,5 Litros de un líquido con GASA de 1,6, con 250 células/mm3 (2% de neutrófilos, 57% de linfocitos) y rescate en líquido ascítico de estafilococo coagulasa negativo (S= amoxicilina, oxacilina, cefalosporina, aminoglucósidos, eritromicina, doxiciclina, , minociclina, rifampicina, TMS, vancomicina, teicoplanina, levofloxacina, ciprofloxacina, linezolid). Se comenzó tratamiento con ceftriaxona 2 gr/día EV, con el cual completó 7 días de tratamiento, rotándose a levofloxacina VO de acuerdo a antibiograma.
Tuvo buena evolución, desapareciendo la fiebre y dolor abdominal, sin reproducción de ascitis.
Al cabo de 2 meses, y 45 días después de completar el tratamiento antibiótico, vuelve a presentar la misma sintomatología, con episodio de bacteriemia de 30 minutos de duración asociado a dolor abdominal y distensión abdominal por reproducción de ascitis por lo que se interna

Antecedentes de enfermedad actual:

Hace 10 años se le diagnostica linfangiomatosis quística ósea a raiz de una fractura patológica de miembro inferior derecho, donde se objetiva un quiste óseo. Posteriormente se realizan Rx óseas donde se observa la presencia de quistes a nivel de caderas, pelvis, columna. En la evolución aparece un derrame pleural derecho masivo de que se tipifica como quilotórax, por lo que después de varias evacuaciones y reiteradas reproducciones del mismo se decide sellamiento pleural derecho con buena respuesta pero con aparición de quilotórax izquierdo, que también se somete a sellamiento.
Al cabo de un año comienza a presentar ascitis tensa que se diagnostica de quiloperitoneo, presentando en varias oportunidades desde entonces episodios de peritonitis bacterianas espontáneas, con buena respuesta al tratamiento médico.
Hace 8 años se coloca un catéter de derivación peritoneo yugular por la reproducción rápida de ascitis quilosa.
Posteriormente debe extraerse el catéter por presentar infección del mismo en uno de los episodios de peritonitis, no reproduciendo por un tiempo el líquido ascítico.
Hace 2 años se realiza histerectomía porque se hipotetizó sobre que el útero podría ser la fuente contaminante del peritoneo y los reiterados episodios de peritonitis bacteriana.
Hace 3 meses, luego del tratamiento de su peritonitis bacteriana espontánea descripta en “enfermedad actual” y comprobando la esterilidad del líquido ascítico por punciones de control, se colocó un nuevo catéter peritoneo yugular izquierdo tipo Denver.

En la actual internación se diagnosticó un nuevo episodio de peritonitis bacteriana espontánea por un estafilococo con buen perfil de sensibilidad a la mayoría de los antibióticos por lo que se trató con ceftriaxona 2 gr/día durante 7 días y después se rotó a TMS por indicación de Infectología, porque se tuvo en cuenta que la paciente es portadora de un catéter de derivación, seguramente colonizado, y dado que TMS se adhiere a la pared de estos tubos plásticos probablemente mejor que otros antibacterianos.
También se consideró en esta internación la posibilidad de retirar el catéter, pero dado el correcto funcionamiento del mismo, la característica de sensibilidad del germen en cuestión, y la buena evolución de la paciente, se decidió tratar el cuadro por un período más prolongado con TMS, para después seguir en forma profiláctica a largo plazo con el mismo agente por VO en forma tri-semanal.




Conclusiones:

Esta paciente de 43 años, es portadora de linfangiomatosis quística diseminada, que comenzó a manifestarse diez años antes con compromisos del sistema óseo, con quistes y fracturas patológicas. Hasta ese momento la enfermedad se interpretó como limitada a huesos. Sin embargo, en la evolución aparecieron manifestaciones a nivel de ambas pleuras (quilotórax) y peritoneo (ascitis quilosa) que se interpretaron como manifestaciones del proceso a nivel de serosas. Dada la rápida reproducción del derrame pleural, se sometió a la paciente a sellamiento pleural bilateral con buena respuesta. Posteriormente se colocó catéter de derivación peritoneo yugular para control de la formación de ascitis.
La paciente sufrió reiterados episodios de peritonitis bacteriana espontánea que respondieron satisfactoriamente al tratamiento médico, pero que en una oportunidad requirieron el retiro del catéter.
En este momento se encuentra asintomática, y el pronóstico está relacionado con la amplia diseminación de su patología, sobre todo a nivel de columna, donde existe la probabilidad de fracturas con eventual compresión neurológica.
Esta rara enfermedad se produce por la presencia de dilataciones en los vasos linfáticos (linfangiomas) a distintos niveles y su comportamiento es similar a las dilataciones patológicas en el sistema de vasos sanguíneos (hemangiomas).

En el caso de esta paciente, la expresión a nivel de serosas con la presencia de quilo en esas localizaciones, el término correcto para el proceso, sería el de linfangioleiomiomatosis, como se verá más adelante.



Anatomía y fisiología del sistema linfático


El sistema linfático tiene fundamentalmente 3 funciones interrelacionadas:
1) Es responsable de la remoción de líquido intersticial de los tejidos, así como desechos metabólicos.
2) Absorbe y transporta ácidos grasos y grasas en forma de quilo desde el intestino hacia la sangre.
3) Transportan desde y hacia los ganglios linfáticos a las células inmunes. Transportan hacia los ganglios linfáticos a las células presentadoras de antígenos (CPA) tales como las células dendríticas, que desencadenan la respuesta inmune. La linfa también transporta linfocitos desde los ganglios a través de los linfáticos eferentes, para cumplir su función específica en la economía.

La intensidad de la formación de linfa depende de la dieta, ya que una ingesta de grasas aumenta la formación de quilo de origen intestinal, y también depende de la actividad de los tejidos, ya que estos son la segunda fuente de alimentación del sistema. Por ejemplo el músculo cardíaco y el diafragma son grandes formadores de linfa.
El sistema linfático está organizado por estructuras que de menor a mayor calibre van ampliando su capacidad de transportar linfa.
Los canales pre-linfáticos que son el primer eslabón de la familia, en realidad no son vasos linfáticos, sino que son “calles” que transportan la pre-linfa (líquido intersticial, y proteínas (“escapadas de los capilares sanguíneos") hasta los capilares linfáticos, en forma más organizada y rápida que si no estuvieran. Se encuentran ampliamente distribuidos en el tejido conectivo.
Los capilares linfáticos, son los vasos más pequeños del sistema, y a manera de dedos de un guante, conducen la linfa hacia vasos de mayor calibre. Están constituidos por una capa única de células endoteliales, unidas por filamentos, a su vez en estrecho contacto con el tejido conectivo circundante, lo que le da cierta rigidez al capilar, impidiendo su colapso en situaciones de aumento del líquido intersticial. Esta disposición anatómica no es constante, existiendo zonas donde se produce el colapso por el aumento de presiones intersticiales, permitiendo que en estos segmentos penetre líquido al sistema.
Estos capilares se van convirtiendo en vasos linfáticos, de calibre cada vez mayor, y a su vez interconectados entre si a modo de red. Estos vasos linfáticos ya tienen válvulas que originan los linfangiones, también llamados angiones linfáticos.
El linfangión es la unidad canalicular del sitema, y está definido por el segmento entre las válvulas, que están dispuestas de a pares. Estas unidades anatómicas, tienen capacidad contráctil, respondiendo con estas contracciones a la llegada de linfa. El sentido de la circulación linfática es siempre el mismo, justamente por la presencia de estas válvulas.
Finalmente los vasos linfáticos desembocan en la cisterna de Pecquet, ubicada en localización prevertebral, entre la 10º vértebra dorsal y la 2º vértebra lumbar (aproximadamente a la altura del ombligo). La cisterna de Pecquet es un saco linfático alargado que da origen al conducto torácico que depués de atravesar el diafragma desemboca en el sistema venoso a nivel de la articulación esternoclavicular izquierda.
El linfangión puede en situaciones patológicas dilatarse formando el linfangioma, que puede ser unilocular micro o macrolocular, o multilocular o cavernoso, todos los cuales dan origen a la linfangiomatosis intersticial. Cuando esta linfangiomatosis ocurre en epidermis, pueden originar escape de linfa, como se ve muy comúnmente en los linfedemas crónicos. Cuando esta linfangiomatosis ocurre en el tejido óseo, origina el “síndrome del hueso fantasma”, o síndrome de Gorham-Stout-Haferkamp, también conocida como enfermedad de Gorham, que no es otra cosa que el reemplazo de la médula ósea por linfangiomas, con el consecuente afinamiento de la cortical ósea. El contenido de estos linfangiomas puede ser quilo o linfa. Son ricos en quilo cuando se localizan cercanos al mesenterio o retroperitoneo.





Una forma de linfangiomatosis es la linfangioleiomiomatosis, que ocasiona además pérdida de material quiloso en pleura y peritoneo con derrames pleurales quilosos y quilotórax como presenta nuestra paciente.





También la linfangioleiomiomatosis puede ocasionar linforragia broncoalveolar, que por suerte nuestra paciente no presenta.
La linfangiomatosis tiene su homólogo en las angiomatosis, que por este mismo mecanismo se forman en el sistema hemático dando origen a los hemangiomas en sus distintas localizaciones.
Tanto los linfangiomas como los hemangiomas pueden sufrir transformación neoplásica.

Síndrome de Gorham-Stout- Haferkamp

Es una entidad rara, de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de lesiones osteolíticas por proliferación de vasos anormales.
Descripta por Gorham y col (1954) y por Gorham y Stout (1955).
Anatomopatológicamente se observa sustitución del tejido óseo por tejido linfático (linfangiomas), con proliferación capilar significativa. También se observa en este proceso una activación osteoclástica. No se sabe bien el mecanismo íntimo de la osteólisis, aunque la interleukina 6 (IL-6) tendría un rol patogénico.
La presentación de la enfermedad de Gorham es variable, dependiendo del sitio de compromiso. A menudo toma varios meses o años sospechar la enfermedad y arribar a un diagnóstico correcto. Es necesario tener un alto índice de sospecha para llegar rápidamente al diagnóstico.
Los pacientes con este trastorno suelen quejarse de dolor sordo, e insidioso, y debilidad progresiva. En algunos casos, el descubrimiento del proceso resulta de una fractura patológica que hace que se inicie la investigación.
Es una enfermedad progresiva en la mayoría de los pacientes, aunque hay casos descriptos en que el cuadro ha sido autolimitado. Es un proceso de evolución prolongada aunque raramente fatal, con eventual estabilización de los huesos afectados, la secuela más común.
El derrame pericárdico y pleural quiloso por la extensión mediastinal del compromiso de la escápula, vértebras, costillas o esternón pueden ocurrir.
Los pacientes con compromiso espinal, o visceral masivo pueden tener gran morbi/mortalidad

Existe mucha confusión en la literatura con respecto a esta rara enfermedad. Existe asimismo una abundante sinonimia.





Nombres por los que se conoce también a esta enfermedad:



Lymphangiomatosis, Gorham's Vanishing Bone Disease, Gorham's Disease, Thoracic lymphangiomatosis, Disappearing Bone Disease, Gorham's Syndrome, Gorham-Stout Syndrome, Idiopathic Massive Osteolysis, Massive Gorham Osteolysis, Massive Osteolysis, Morbus Gorham-Stout Disease, Phantom Bone Disease, Progressive Massive Osteolysis, Disseminated lymphangiomatosis, Vanishing Bone Disease, Essential Osteolysis, Acro-Osteolysis Syndromes, Gorham Disease, Hajdu-Cheney Syndrome, Idiopathic Multicentric Osteolysis, Massive Osteolysis, Acro-Osteolysis Syndrome, Lymphangiomatosis-hepatic, Lymphangiomatosis-splenic, Essential Osteolyis, Cystic angiomatosis of bone, Diffuse Pulmonary Lymphangiomatosis.

Etiopatogenia:
La etiopatogenia no es conocida, pero se trata de un proceso de reemplazo de hueso por un proceso de crecimiento vascular agresivamente expansivo aunque no neoplásico similar al hemangioma o al linfangioma. Este tejido neovascular desplaza al hueso.
Histológicamente, los huesos afectados muestran una proliferación no-maligna de vasos de paredes finas. Esos vasos pueden ser capilares, sinusoides o cavernosos. En estadios más avanzados hay desaparición del hueso con osteólisis masiva, contejido óseo reemplazado por tejido fibroso.
Una hipótesis sostenida por varios dice que debido a la presencia de capilares inusualmente anchos, la circulación es lenta, lo cual produce hipoxia tisular con descenso del pH, favoreciendo la acción de enzimas hidrolíticas.
Gorham y Stout dicen que la hiperemia activa, cambios en el pH local, y fuerzas mecánicas promueven la resorción ósea. Hay otros autores como Devlin que sugieren que la resorción ósea es debida a aumento de la actividad osteoclástica y a la interleukina 6 (IL-6).



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Clínica
La enfermedad puede afectar hombres y mujeres de cualquier edad, aunque la mayoría de los casos son diagnosticados antes de los 40 años. No hay predisposición familiar. Los hombros y la pelvis son los sitios más comúnmente afectados, sin embargo varias localizaciones tales como el húmero, la escápula, clavícula, costillas, esternón, pelvis y fémur, cráneo, mandíbula, esqueleto máxilo-facial, espina, manos y pies pueden ser afectados por la enfermedad de Gorham.
La afectación de costillas, escápulas y vértebras torácicas puede llevar al desarrollo de quilotórax por extensión directa de una linfangiectasia en la cavidad pleural, o vía invasión del conducto torácico.
Las manifestaciones clínicas varían, dependiendo del sitio afectado. Algunos pacientes se presentan con inicio abrupto de dolor e inflamación de la extremidad afectada, mientras que otros se presentan con una historia de inicio insidioso del dolor, limitación del movimiento y progresiva debilidad en el miembro afectado.
Aunque el grado de deformidad ósea en pacientes con enfermedad de Gorham puede ser severo, las complicaciones serias son infrecuentes. La paraplejía relacionada al compromiso de la médula espinal puede ser secundario a fractura de una vértebra con compromiso osteolítico.
La caja torácica, o el compromiso pleural puede evolucionar a deterioro de la función ventilatoria y muerte.

Estudios
En los estudios de laboratorio no suele haber alteraciones importantes excepto un leve aumento de la fosfatasa alcalina.
Una variedad de métodos complementarios se utilizan en el estudio de esta enfermedad, desde las Rx simples, centelleogramas óseoa, TAC y RMN.
La apariencia radiográfica de esta enfermedad fue descripta por Resnick. Durante el estadio inicial de la lesión, hay focos radiolúcidos en la región intramedular o subcortical, recordando a la vista en la osteoporosis en parches. La evolución es hacia la osteólisis. La enfermedad puede extenderse a huesos contiguos, y las articulaciones no son una barrera para la extensión a huesos vecinos. Así, la osteólisis del ilion, puede estar asociada a resorción de la porción proximal del fémur.
El grado de destrucción ósea generalmente aumenta lentamente en un período de años, y, puede, eventualmente estabilizarse en forma espontánea. . Algunos reportes de osteólisis masiva describen la recuperación espontánea de hueso perdido o mejoramiento radiográfico después de la radioterapia.


Diagnóstico diferencial
Antes de diagnosticar esta enfermedad deben ser descartadas adecuadamente, entidades tales como infección o cáncer (primario o metastásico), y trastornos inflamatorios o endócrinos.


Tratamiento

Hay publicaciones anecdóticas sobre uso de radioterapia (1,2). Dos casos que afectaban la vértebra C1 y la protuberancia occipital externa, donde se aplicó 45-50 Gy con buena respuesta. En otro caso se aplicó en el tratamiento de un quilotórax por compromiso de la pared torácica y en una lesión de mandíbula (3).
A un paciente se le administró interferon alfa-2b y clodronato oral (4) Hay también reportes del uso de bifosfonatos solos. (5)
El tratamiento del quilotórax incluye la pleurectomía, la pleurodesis, la ligadura del conducto torácico, la radioterapia, terapia con interferon clodronato oral y bleomicina.
El riesgo de la radioterapia entre otros es el potencial efecto oncogénico que tiene en estos pacientes
A nuestra paciente la hemos tratado en momentos en que reproducía la ascitis en forma rápida y no tenía un catéter de derivación peritoneo-yugular, con un módulo lipídico a base de triglicéridos de cadena media (TECEEME Bagó-Kasdorf). Estos triglicéridos de cadena media se absorben directamente por vía porta, no utilizando la vía linfática, reduciendo así la formación de quilo. De esta manera, durante los momentos de adhesión al tratamiento, objetivamos una reducción sustancial de la formación de ascitis.



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4) Ebert, CS Jr, Zdanski, C, Ardeshirpour, F, et al. Recurrent infantile myofibromatosis: a report of conservative management and discussion of treatment strategies. Ear Nose Throat J 2008; 87:E4


5) Hagberg, H, Lamberg, K, Astrom, G. Alpha-2b interferon and oral clodronate for Gorham's disease [letter]. Lancet 1997; 350:1822

sábado, 29 de agosto de 2009

Ateneo del Hospital Pintos 26/08/2009. Mujer de 58 años con disartria, disfagia, pérdida de fuerzas generalizada. Esclerosis lateral amiotrófica.(ELA)


Sexo femenino, 58 años

Motivo de consulta: dificultad en la palabra, disfagia alta, sensación de boca seca.
Enfermedad actual: Los síntomas referidos en el motivo de consulta estaban presentes hacía aproximadamente 1 año y habían empeorado progresivamente.
Se interpretó el cuadro inicialmente como Síndrome de Sjögren que luego se descartó. Se trató en ese momento con tibolona, hidroxicloroquina, y pilocarpina sin mejoría. Se realizaron estudios tendientes a descartar hipotiroidismo y artritis reumatoidea.
Se realizó un estudio otorrinolaringológico que mostró normalidad endoscópica de la anatomía que incluyó cuerdas vocales.
Vista por servicio de neurología quien aconseja fisioterapia cervical.

Antecedentes personales
Hernia hiatal. Esofagitis por reflujo. Discopatía lumbar con hernia L5-S1. Escoliosis, osteopenia. Herpes intercostal dorsal hace 10 años. Alergia a polvo ambiental.
Coqueluche y sarampión en la infancia.
No hay antecedentes tóxicos.
Casada, 2 hijos
Abuelo: Parkinson; abuela: demencia.


Examen físico
Adecuada atención, vigil, orientada temporoespacialmente.
Afebril. TA: 120/80. Pulso regular. Peso: 67,4 Kg
No soplos carotídeos.
Campimetría digital s/p, pupilas y sus reflejos s/p. No estrabismo. FO: papilas de bordes bien definidos
Disartria, palabra escandida.
Fasciculaciones aisladas en manos y dudosas en lengua.
Reflejos osteotendinosos vivos
Fuerza conservada, sensibilidad conservada, taxia conservada.

Métodos complementarios
RNM cerebral con contraste EV s/p
RMN de columna cervical s/p
Lab: GR: 6.100.000. Hto: 53%. Hb: 17,5. GB: 7500, N: 62%, E: 2%, B: 0%, L: 33%, M:3%. Plaq: 275000. ERS: 4 mm.
Látex AR: + débil
Anti SSB Rho y La (-).
Eco abdominal: s/p
En ese momento se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

* Mielopatía cervicoartrósica.
* Proceso neurodegenerativo (enfermedad de neurona motora)
* Síndrome paraneoplásico (degeneración cerebelosa subaguda/Ca de ovario)

Se solicitan estudios para confirmar o descartar los diagnósticos mencionados:
Marcadores tumorales (Ca 125, CEA) normales
TAC toraco-abdomino-pélvica normal.

EMG de 3 niveles con velocidad de conducción sensitiva y motora
RNM de col cervical normal.
Evolución
3 meses después (03/08): empeora la disfagia. En FLENI le detectan debilidad proximal de miembros superiores (leve) y fasciculaciones en la lengua. EMG detectó denervación aislada de 3 músculos. No de lengua.
PAP: clase II. Mx: Bi RADS 2.
RNM de cerebelo: s/p.
Policitemia secundaria, sin manifestaciones de síndromeme mieloproliferativo
Video deglución y tránsito esofágico (03/08 )
Evolución 03/08
Fasciculaciones linguales evidentes y progresivas.
Complejo vitamínicos y riluzol + antidepresivos
Inicia tto con litio
TAC de Tórax (05/08)
Pequeño infiltrado parenquimatoso pulmonar con ligero compromiso pleural y adherencias (origen secuelar) en región basal y anterior del lóbulo de la língula y otro similar en lóbulo inferior derecho.
Resto s/p

Evolución 05/08
Enfermedad neuromuscular de 1 año de evolución con compromiso bulbar. Presenta disnea de intensidad variable en el día. Se solicitan volúmenes pulmonares y pletismografía.
Examen respiratorio sin datos importantes. SO2: 93% en reposo.
Espirometría: CVF: 58% con flujos conservados: defecto ventilatorio restrictivo. Ventilación voluntaria máxima con caída severa.
Oximetría nocturna sin desaturación.
Comienza tto con litio 300 mg c/12 hs
Interconsulta con fonoaudiología

Evolución 08/08
Empeora la voz, a veces presenta ahogos durante la deglución.
Psicoterapia de apoyo.
Se plantea CPAP.
Espirometría 30/07/08 (FLENI): moderada a severa incapacidad ventilatoria restrictiva. Volumen residual y relación Rv/TLL ligeramente aumentada sugiriendo mínimo atrapamiento aéreo. Presiones Mx inspiratorios y espiratorios (PIMAX y PEMAX) moderada a severamente disminuídas.
Lab: GR: 4500000. Hto: 41%. Hb: 13,6.
Sigue con litio
Prueba de la caminata 14/10/08
A los 6 minutos disminución de la distancia caminada respecto a la predicha en 44%. No desatura, no disnea.
Se solicitan enzimas musculares y ACRA (CPK, aldolasa y ACRA normales)
Continúa con depresión, se cambia medicación antidepresiva
Pletismografía (FLENI 01/09)
Moderada a severa incapacidad ventilatoria restrictiva. Atrapamiento de la vía aérea. Incapacidad para realizar la prueba del CO.
Se planea asistencia respiratoria nocturna. No es necesaria por el momento
Eventual Escozul (toxina de Escorpión Azul. Rhopalurus junceus)
Evolución 02/09
Muy depresiva, cuesta mucho entenderle. A veces se ahoga con la saliva.
Videodeglución: fase oral enlentecida por disquinesias y escasa propulsión lingual. Con sólidos se observa déficit de la formación del bolo alimenticio. Correcto cierre velopalatino. Caída prematura del bolo alimenticio con disparo deglutorio valecular. Retención del material de contraste en base de la lengua, valécula y senos piriformes que aclara tras sucesivas degluciones. No se observó broncoaspiración
Se hizo diagnóstico de enfermedad de neurona motora inferior de comienzo a forma bulbar (esclerosis lateral amiotrófica) (ELA).

Conclusiones y resumen:


Se presentó una paciente de 58 años que consultó por dificultad en la palabra y disfagia de origen neuromuscular alto. En el examen físico fueron evidentes en la evolución, signos de compromiso de neurona motora inferior de nivel bulbar (fasciculaciones en lengua), cervical (fasciculaciones en manos), y a nivel torácico (disminución de fuerzas en músculos respiratorios). También existía evidencia de compromiso de neurona motora superior, puesta de manifiesto por la exaltación generalizada de reflejos osteotendinosos.
El cuadro clínico de la paciente es consistente con un cuadro de ELA clásica de comienzo a forma bulbar pero con generalización posterior (al menos 3 niveles de compromiso) (ver más abajo).
Durante su evolución, y sobre todo al comienzo del proceso, se plantearon otros diagnósticos diferenciales como la compresión cervical, descartada por RMN y por la evolución posterior, así como miastenia gravis.
Este tipo de enfermedades neurodegenerativas suelen plantear dificultades diagnósticas inicialmente en el curso de la enfermedad, planteándose los más diversos diagnósticos diferenciales, pero la evolución en el tiempo, y el curso inexorable de las mismas, con aparición de fasciculaciones francas a distintos niveles, pérdida de fuerza, y atrofia muscular, asociados a exaltación de reflejos osteotendinosos y espasticidad, pone rápidamente sobre la pista, de esta grave e ingrata enfermedad.

Esclerosis lateral amiotrófica

Generalidades:
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad neurodegenerativa que más frecuentemente afecta el sistema de la motoneurona. En su forma clásica, afecta neuronas en 2 o más niveles que afectan distintas regiones del cuerpo. Afecta las neuronas del asta anterior de la médula espinal y el tronco cerebral; afecta las neuronas corticoespinales (neurona motora superior o célula de Betz) que reside en el giro precentral (área prerolándica); y frecuentemente afecta las neuronas motoras prefrontales, afectadas a la planificación y orquestación de los trabajos de las neurona motora superior e inferior. (1)


La pérdida de estas motoneuronas conduce a una debilidad muscular progresiva con ATROFIA. La pérdida de la neurona motora superior puede producir RIGIDEZ o ESPASTICIDAD, REFLEJOS ANORMALMENTE ACTIVOS, y REFLEJOS PATOLÓGICOS. La pérdida de neuronas prefrontales puede ocasionar deterioro cognitivo que puede incluir una ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA, CON IMPLICANCIAS SOCIALES Y CONDUCTAS DE DESADAPTACIÓN. (2) En su máxima expresión, la disfunción prefrontal reune los criterios de DEMENCIA FRONTOTEMPORAL. (3,4)
La forma clásica de ELA, comienza usualmente como disfunción o debilidad en una parte del cuerpo y se disemina gradualmente en esa zona y después al resto del cuerpo. El fallo ventilatorio lleva a la muerte, que generalmente acontece 3 años después del comienzo de la enfermedad.
La ELA también se conoce como enfermedad de neurona motora, enfermedad de Charcot, y enfermedad de Lou Gehrig.


El término ELA clásica se reserva para la forma que afecta la neurona motora superior e inferior. Si solo se afecta la neurona motora inferior, la enfermeda es llamada atrofia muscular progresiva (AMP).


Aunque muchos pacientes con AMP tienen un curso indistinguible de la ELA clásica, otros pueden tener un curso más prolongado. Cuando se afecta solo la neurona motora superior, la enfermedad es llamada esclerosis lateral primaria (ELP). El curso de la ELP es diferente de la ELA clásica y su curso dura décadas.

Raramente la enfermedad está restringida a los músculos bulbares, y en esos casos se llama parálisis bulbar progresiva (PBP). La mayoría de estos pacientes con PBP evolucionan a la forma clásica de ELA.

Esta enfermedad ocurre esporádicamente en 90 a 95% de los casos y en 5% a 10% de los casos ocurre en forma familiar (ELA familiar, o FELA) con un patrón de herencia autosómico dominante. (1) Aproximadamente un 20% de los casos familiares de FELA son debidas a una mutación en el gen de la superóxido dismutasa1 (SOD1) Cu,Zn. Este último tipo tiene una sobrevida de 12 meses desde el diagnóstico.

Patofisiología:
En 2006 se encontraron inclusiones ubiquitinizadas de formas patológicas de proteína de unión-43 de TAR DNA (TDP-43) en el citoplasma de neuronas motoras de pacientes con ELA esporádica y en un subset de pacientes con demencia frontotemporal. (7,8) TDP-43 es una proteína de procesamiento de RNA, que normalmente se encuentra en el núcleo. Rápidamente después de la identificación de TDP-43, se encontraron inclusiones de TDP-43 en el citoplasma de neuronas motoras de pacientes con FELA no-SOD1 (9,10) y mutaciones en el gen del cromosoma 1 que codifica para TDP-43 en pacientes con ELA esporádica y en pacientes con FELA. (11,12,13,14,15,16)
Las mutaciones del gen TDP-43 dan cuenta del 5% de los pacientes con FELA. Las inclusiones de TDP-43 se han encontrado en más de 90% de los pacientes con ELA esporádica, en pacientes con complejo demencia-parkinsonismo de Guam (17), y en pacientes con una entidad conocida como demencia Británica(18). Una revisión de las proteinopatías por TDP-43 concluyó que la expresión fenotípica se asocia a las células específicas afectadas por la proteinopatías. (19)
En febrero de 2009 se reportó la mutación del gen de otra proteína de procesamiento de RNA, fused in sarcoma/translated in liposarcoma (FUS/TLS), localizado en el cromosoma 16, que causa una forma autosómica dominante de FELA. Los pacientes con la mutación FUS/TLS tienen inclusiones citoplasmáticas que contienen FUS/TLS pero no TDP-43.
Usualmente FUS/TLS está concentrado en el núcleo. Esta mutación da cuenta del 5% de los pacientes con FELA.
Estas observaciones colocan al metabolismo del RNA en el centro del pensamiento actual de la patogenia de la mayor parte de los tipos de ELA.

Sin embargo, a pesar de estos avances, no se sabe porqué se produce el inicio de la enfermedad.
Asumir que un gen anormal, o el producto de la mutación de ese gen juegan un rol en el evento incial o en el gatillo de la enfermedad es razonable, sin embargo, tener un gen anormal no es una condición necesaria ni suficiente para desarrollar ELA, ya que no todos los portadores del gen desarrollan la enfermedad, y la normalidad de estos genes no previene el desarrollo de ELA esporádica. Debe haber entonces, factores adicionales que intervienen entre el nacimiento y el inicio de la enfermedad, aún en pacientes con FELA, ya que estos no parecen comenzar su enfermedad desde el nacimiento.
La ELA no debe ser considerada una entidad única, sino mas bien, un diagnóstico clínico con diferentes cascadas patofisiológicas que comparten la consecuencia común, como es la pérdida progresiva de neuronas motoras.
A nivel muscular, la pérdida de algunas y no de otras neuronas motoras inferiores, hace que algunas unidades motoras pierdan la inervación. Al comienzo de la enfermedad, las fibras nerviosas que sobrevivieron establecen conexión y reinervan unidades motoras que han perdido conexión con los axones muertos; como resultado de esto, se forma una unidad motora más grande. Esa gran unidad motora se manifiesta en las tinciones histológicas como “type grouping” (agrupación de tipo?).
También esto trae aparejado cambios característicos en la electromiografía. Más tarde, cuando las neuronas motoras que inervan esa gran unidad motora muere, sobreviene la atrofia.
Mientras la reinervación pueda contrarestar la denervación, la debilidad clínica no es ostensible. Sin embargo, a medida que las unidades motoras se hacen más grandes, y a medida que su número comienza a caer, la consecuencia más temprana es que el músculo afectado puede fatigarse más rápido que el que tiene unidades motoras normales. Consecuentemente uno de los primeros síntomas de la ELA puede ser la fatigabilidad de la función de la región de inicio (por ejemplo “su conversación se vuelve más apagada al final del sermón”). A medida que el número de unidades motoras disminuye, la reinervación no es capaz de compensar la denervación, desarrolla debilidad permanente y progresiva, y los músculos afectados se atrofian. En general, la pérdida de neuronas corticales puede ocasionar también debilidad, esta es más común en la afectación de la neurona motora inferior. Uno de los signos clínicos más sutiles es la pérdida de destreza.

Frecuencia:
La incidencia es de 2/100.000 habitantes/año.

Morbi/mortalidad:
· El promedio de duración desde el comienzo de la enfermedad hasta la muerte es de 3 años.
· El comienzo en la juventud y el comienzo por un solo miembro son factores de buen pronóstico.
· Algunas variantes de ELA tienen un curso más prolongado.

Sexo:
Los hombres se afectan más frecuentemente que las mujeres en una relación de 1,5/1

Clínica:
La ELA debe sospecharse cada vez que un individuo desarrolla pérdida de función, o debilidad lentamente progresiva, debilidad indolora en 1 o más regiones del cuerpo, sin cambios en la sensibilidad, y no haya una causa evidente que justifique el cuadro.

Examen físico:
No todos los pacientes experimentan la totalidad de síntomas y signos detallados más abajo. Mientras que los síntomas de disfunción motora son mejor reconocidos, y afectan a todos los pacientes con ELA, una pequeña proporción de pacientes experimentan alteraciones cognitivas y emocionales que son parte de la enfermedad. Estos trastornos pueden afectar adversamente la capacidad de relacionarse con los demás. (2)

Disfunción de motoneurona superior o inferior:
· Debilidad muscular.
· Calambres musculares.
· Dificultades en la palabra y la deglución.
· Inseguridad.

Disfunción de neurona motora superior:
· Rigidez (espasticidad).
· Reflejos tendinosos exagerados o generalizaciones.
· Presencia de reflejos anormales.
· Pérdida de la destreza en presencia de fuerza normal.

Disfunción de neurona motora inferior:
· Fasciculaciones.
· Atrofia.
· Caída del pie.
· Dificultad respiratoria.

Síntomas emocionales:
· Llanto y risa involuntaria.
· Depresión.

Cambios cognitivos especiales.


Diagnóstico de ELA.
La World Federation of Neurology (WFN) ha desarrollado un algoritmo que combina los hallazgos clínicos, y, en algunos casos, hallazgos electrofisiológicos, para expresar en cada paciente el grado de compromiso en el momento del examen (Los criterios de El Escorial). (32)


La WFN usa adjetivos que en el lenguaje usual implican un grado de certeza. Sin embargo, cuando esos criterios son aplicados a pacientes con ELA, el adjetivo necesita ser comprendido como reflejo del grado de compromiso clínico, particularmente si no se ha encontrado un diagnóstico alternativo, y la enfermedad ha progresado más allá de un miembro.

Para el diagnóstico de ELA, los criterios de la WFN requieren lo siguiente:
· Evidencia de hallazgos de neurona motora superior.
· Evidencia de hallazgos de neurona motora inferior.
· Evidencias de progresión (dentro del sitio de inicio, y más allá del sitio de inicio)

Necesitan además de estos 3 criterios, descartarse causas alternativas de estos trastornos.





Para la aplicación de los criterios de la WFN, 4 regiones o niveles del cuerpo son reconocidos (ver figura)





· Bulbar-Músculos de la cara, boca y garganta.
· Cervical-Músculos de la región retrocefálica, cuello, hombros, dorsal alta, y miembros superiores.
· Torácica-Músculos del tórax y abdomen y la porción media de los músculos espinales.
· Lumbosacra-Músculos de región lumbar baja, inguinal, y extremidades inferiores.


El término “ELA posible” se aplica al diagnóstico de ELA cuando tanto el compromiso de neurona motora superior como inferior es visto en un nivel.



El término "ELA probable sostenida por laboratorio” es usado cuando la neurona motora superior está afectada en un nivel, y hay evidencia electrofisiológica de compromiso de neurona motora inferior en más de un miembro.

El término “ELA probable” es aplicado cuando se ve compromiso de neurona motora superior e inferior son vistas en 2 niveles.


El término “ELA definida” se usa cuando el compromiso es visto en 3 o más niveles del cuerpo.
Si hay algún trastorno que pueda explicar los signos y síntomas del paciente, estos términos no se aplican.

Los pacientes con antecedentes de historia familiar de ELA se consideran “ELA definida” apenas tengan evidencia de enfermedad de neurona motora y no tengan explicación alternativa de la misma.

Desde un punto de vista práctico los pacientes con esclerosis lateral primaria, tienen un curso que es medido en décadas (aproximadamente 20 años).
Algunos pacientes con ELA clásica pero con compromiso predominante de neurona motora superior tienen un curso más largo que la ELA clásica. (34)

La mayoría de los pacientes con atrofia muscular progresiva (AMP) tienen un curso indistinguible de los pacientes con ELA cláica (excepto por la ausencia de elementos de neurona motora superior) Algunos pacientes pueden tener un curso largo.

Los pacientes con parálisis bulbar progresiva (PBP) pueden ser clasificados mientras la enfermedad esté restringida a la región bulbar, como “ELA sospechada” si solo hay anormalidades de neurona motora superior o inferior, y como “posible ELA” si hay compromiso de neurona motora superior e inferior. Cuando la enfermedad se disemina más allá del nivel bulbar sea clínica como neurofisiológico, la condición debe ser reclasificada como “ELA probable”, “ELA probable sostenida por laboratorio”, o “ELA definida”.
En la práctica médica de todos los días, los clínicos inevitablemente usan el término ELA cada vez que sospechan ELA , independientemente de la extensión del compromiso clínico en ese momento, y pueden o no, usar los criterior de la WFN cuando están convencidos que el paciente tiene la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

· Gliomas de SNC.
· Espondilosis cervical.
· Poliradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica.
· Demencia en enfermeda de neurona motora inferior.
· Dermato/polimiositis.
· Neuropatía diabética.
· Mononeuropatía múltiple asociada a HIV-1.
· Miopatías aociadas a HIV-1.
· Polirradiculopatía progresiva asociada a HIV-1.
· Carcinomatosis leptomeningea.
· Enfemedad de Lyme.Encefalomielitis paraneoplásica.
· Esclerosis lateral primaria.
· Neuropatía en sarcoidosis.
· Miositis por cuerpos de inclusióm.
· Síndrome de Lambert-Eaton.

Metodología diagnóstica.
Estudios de laboratorio:
Estudios de conducción nerviosa y electromiografía (EMG).

Los estudios de conducción nerviosa y EMG son útiles para confirmar el diagnóstico de ELA y para descartar otras causas.
Los hallazgos característicos de compromiso de neurona motora inferior en ELA son la disminución de la amplitud de los potenciales de acción muscular, con velocidades de conducción normales, ausencia o muy escaso compromiso de nervios sensoriales, y un patrón mixto de denervación aguda y crónica de los músculos en la distribución de múltiples raíces en múltiples niveles. Todos estos hallazgos son característicos de la enfermedad avanzada pero pueden no observarse al comienzo de la misma.
La estimación del número de unidades motoras es un estudio de conducción nerviosa que puede cuantificar el número de unidades motoras que inervan un músculo individual.

Otros estudios de laboratorio
Otros estudios deben disponerse según el cuadro clínico y el criterio médico.



· Electroforesis proteica; HIV, RPR, TAH, T4, PTH, vit B12 y ocasionalmente B1.
· En pacientes con enfermedad de neurona motora inferior pura deben incluirse los anticuerpos anti-GM1 .
· Si se plantea el diagnóstico diferencial con miastenia gravis, los anticuerpos contra el receptor de actetilcolina (ACRA) y anticuerpos contra kinasas musculares específicas (MuSK) deben ser solicitados.
· Si hay razones para sospechar reciente exposición a metales pesados se debe pedir orina de 24 hs con dosaje de los mismos, ya que estos elementos pueden producir un cuadro “ELA like” reversile si se tratan oportunamente.
· En pacientes con formas familiares de ELA (FELA) se deben realizar testeo genético y se debe aconsejar adecuadamente, al paciente y a sus familiares.
· Tests para el gen de la superóxido-dismutasa (SOD1) y para el gen causal de la enfermedad de Kennedy, están disponibles comercialmente.
· Si se sospecha enfermedad d eTay-Sachs se debe chequear hexosaminidasa A en orina.
· Si se sospecha enfermedad de Lyme, debe solicitarse serología adecuada.

Imágenes

La RMN de cerebro y de columna se deben soliicitar para descartar otras entidades.
Si los pacientes tienen contraindicación de RMN por presentar marcapasos o cardiodesfibriladores implantables, fragmentos metálicos etc, se puede hacer una mielografía por TAC.

Procedimientos
La biopsia muscular es necesaria solo raramente en presentaciones atípicas. La presencia de pequeñas fibras angulares son consistentes con atrofia neurogénica (denervación) y agrupamiento de fibras son consistentes con reinervación.

Estadios y progresión de la ELA
La ELA progresa dentro del área afectada primeramente, y posteriormente a regiones adyacentes contiguas. A medida que progresa, las funciones y la independencia del paciente disminuyen. Cuando se afectan los músculos ventilatorios los pacientes pueden ser ayudados con medidas no invasivas e invasivas. La mayoría de los pacientes muere de fallo ventilatorio.
La medida standarizada del compromiso de los pacientes con ELA es facilitado por el desarrollo de una Escala Funcional que consta de un cuestionario standarizado de 10 items (36) recientemente modificado para pacientes con compromiso ventilatorio, transformándose en un cuestionario de 12 items. (37,38) Cada item mide de 0 a 4 siendo 4 el no compromiso y el 0 el máximo compromiso. El score de items refleja el estado funcional del paciente, siendo por ejemplo un score por encima de 40 evidencia de compromiso mínimo, un score de 39 a 30 refleja un impacto moderado, y un score por debajo de 30 refleja un impacto severo. Scres por debajo de 20 corresponden a enfermedad avanzada.
La mayoría de los clínicos tienen en cuenta solamente el compromiso ventilatorio en la evolución de la enfermedad.
De los tests de función pulmonar, la capacidad vital es la más frecuentemente usada. Otras medidas, como la presión espiratoria máxima (PEMAX) y la presión inspiratoria máxima (PIMAX) pueden proveer evidencias tempranas de disfunción. La comparación de la capacidad vital en posición decúbito horizontal y de pie pueden proveer elementos de compromiso ventilatorio y alertar sobre la necesidad de soporte ventilatorio.

Tratamiento
El tratamiento de la ELA puede ser dividido en: educacional, mecanismos específicos de tratamiento, y tratamiento adaptativo o de sostén. (2,89) La educación debe ser atendida en forma multidisciplinaria, con clínicos, y diferentes especialistas. (90,91) especialistas.
El soporte ventilatorio no invasivo ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes, y prolongar la vida. La polisomnografía de toda la noche puede detectar pacientes con disrupción del sueño, que es una consecuencia temprana de fallo ventilatorio, y que puede evidenciar apneas o hipopneas francas o desaturación nocturna no sospechada clínicamente.
Hay pacientes que requerirán tratamiento ventilatorio invasivo, sobre todo pacientes que no pueden ser manejados de otra manera.
La gastrostomía para alimentación puede ser considerada en pacientes con trastornos deglutorios severos.

Consultas.
Terapistas físicos y ocupacionales, fonoaudiólogos, terapistas respiratorios, dietistas, nutricionistas, gastroenterólogos, psicólogos, psiquiatras, consejeros espirituales, especialistas en terapias alternativas, fisioterapeutas etc.

Medicación


El riluzole, un antagonista de la vía del glutamato es la única medicación que ha mostrado eficacia en extender la vida en ELA. El fallo en tolerar riluzole es un indicador de pobre pronóstico de sobrevida. Sin embargo, la diferencia con placebo, si bien es significativa no es demasiado alentadora. Se ha visto que el riluzole puede prolongar la sobrevida libre de traqueotomía en 2 a 3 meses en pacientes de menos de 75 años.
Medicamentos para evitar la espasticidad pueden ser usados como el baclofen (Lioresal), tizanadina (Zanaflex).
Tratamientos antisialorrea incluyen anticolinérgicos, toxina botulínica tipo B, e irradiación de las glándulas salivales.
Anticolinérgicos como la amitriptilina 25 a 50 mg/día o trihexifenidilo (Artane) (0,5 a 2 mg)
Pseudoefedrina, mucolíticos, antidepresivos como citalopram.
Hay que usar con cuidado las benzodiacepinas cuando sean necesarias por la depresión respiratoria que pueden ocasionar. (lorazepan 0,5 a 1 mg)
Si se requieren analgésicos, tramadol, ketorolac, o parches de fentanilo (con cuidado por depresión respiratoria).
Una combinación de dextrometorfano y quinidina ha mostrado eficacia en tratamiento de la risa y llanto inmotivados (síndrome seudobulbar)(99) aunque todavía no ha recibido aprobación por la FDA.

Pronóstico
Los pacientes con ELA sobreviven 3 años desde el diagnóstico. Hay pacientes con variantes de la enfermedad que pueden tener cursos más prolongados como se dijo antes.


Presentó:
Dra Cora Labaca.

Especialista en Medicina Interna.
Médica de Planta del Servicio de Clínica Médica, Hospital Pintos de Azul


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Autor del artículo
Carmel Armon, MD, MSc, MHS, Professor of Neurology, Tufts University School of Medicine; Chief, Division of Neurology, Baystate Medical CenterCarmel Armon, MD, MSc, MHS is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Academy of Sleep Medicine, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, American Clinical Neurophysiology Society, American College of Physicians, American Epilepsy Society, American Medical Association, American Neurological Association, American Stroke Association, Massachusetts Medical Society, Movement Disorders Society, and Sigma Xi Disclosure: Nothing to disclose.
Medical Editor
Donald B Sanders, MD, EMG Laboratory Director, Professor of Medicine (Neurology), Division of Neurology, Duke University Medical CenterDonald B Sanders, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, American Neurological Association, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose.
Pharmacy Editor
Francisco Talavera, PharmD, PhD, Senior Pharmacy Editor, eMedicineDisclosure: eMedicine Salary Employment
Managing Editor
Neil A Busis, MD, Chief, Division of Neurology, Department of Medicine, Head, Clinical Neurophysiology Laboratory, University of Pittsburgh Medical Center-ShadysideNeil A Busis, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology and American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine Disclosure: Nothing to disclose.
CME Editor
Selim R Benbadis, MD, Professor, Director of Comprehensive Epilepsy Program, Departments of Neurology and Neurosurgery, University of South Florida School of Medicine, Tampa General HospitalSelim R Benbadis, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Academy of Sleep Medicine, American Clinical Neurophysiology Society, American Epilepsy Society, and American Medical Association Disclosure: Nothing to disclose.
Chief EditorNicholas Y Lorenzo, MD, Chief Editor, eMedicine Neurology; Consulting Staff, Neurology Specialists and ConsultantsNicholas Y Lorenzo, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha and American Academy of Neurology





Mejor respuesta. Aumento de fosfatasa alcalina por raquitismo nutricional.


Cuál de las siguientes determinaciones de laboratorio tendrá más probablemente elevada este paciente?




1) Fosfatasa alcalina.
2) Calcio.
3) Ferritina.
4) Fósforo.
5) 25-hidroxi-vitamina D.


El genu varo del paciente, y el agrandamiento de sus muñecas es consistente con raquitismo nutricional.

La fosfatasa alcalina, usualmente está aumentada marcadamente por encima de la correspondiente a la edad en el raquitismo.

El fósforo sérico y la concentración de vitamina D están usualmente bajas.
La concentración de calcio sérica está disminuida sólo en raquitismo hipocalcémico.
La ferritina no está usualmente elevada en estos pacientes.

Fuente:
Image Challenge
The New England Journal of Medicine.