martes, 10 de noviembre de 2009

Mujer de 58 años con fiebre y confusión.


Una mujer de 52 años fue admitida al hospital al finalizar el verano, por un cuadro de fiebre y confusión. La paciente había estado bien hasta 9 días antes, cuando les dijo a sus familiares que no se sentía muy bien.
Durante los siguientes 4 días, desarrolló fatiga, letargia, dolor en la región de la mastoides, hormigueos en la lengua, mialgias en piernas y cefalea.
Cinco días antes de su internación, consultó con su médico de atención primaria; los resultados de los tests de laboratorio se le dijo que estaban normales. Se solicitó una TAC de mastoides.
Dos días antes de la internación, la paciente volvió del trabajo a su casa sintiéndose “agotada” y se acostó directamente. A la mañana siguiente impresionaba apática y no se levantó; su marido notó que su piel estaba caliente y le controló su temperatura que era de 39,7ºC. Le administró acetaminofeno. Más tarde ese día, un vecino notó que la paciente estaba confusa. Se llamó al servicio de emergencias, y se la transportó a otro hospital en ambulancia.
En el departamento de emergencia, la paciente estaba letárgica y desorientada, con respuestas lentas e inapropiadas a las preguntas. Su temperatura era de 37,4ºC, y el pulso de 112 por minuto; las respiraciones de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno de 95% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Sus pupilas eran iguales y reactivas a la luz y a la acomodación. Las mucosas estaban secas y rosadas. No había rigidez de nuca. Movía los cuatro miembros; los reflejos y la marcha no fueron explorados. El resto del examen físico fue normal. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal. Los tests de función renal y hepática fueron normales. Los resultados del resto de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.












Tabla 1. Datos de laboratorio.
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Se obtuvieron muestras de sangre para hemocultivos. Una Rx de tórax reveló una pequeña atelectasia en el pulmón derecho, y una TAC de cráneo sin contraste mostró senos paranasles con densidad normal., no había evidencias de sangrado, efecto de masa, o lesiones focales. Una punción lumbar fue llevada a cabo; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo se muestra en la Tabla 2.






Tabla 2. Análisis del líquido cefalorraquídeo.













Se enviaron muestras de LCR para cultivos virales y bacterianos, PCR para virus de herpes simplex, virus del Oeste del Nilo, y tests para anticuerpos contra Borrelia burgdorferi, virus del Oeste del Nilo, y virus de la encefalitis equina.

En el reexamen realizado por un especialista en enfermedades infecciosas, existía cierta rigidez de nuca, y había dolor a la flexión del cuello.
Se comenzó con ceftriaxona (2 grs), vancomicina (1 gr), aciclovir (750 mg), y dexametasona (12 mg) fueron administrados en forma intravenosa.
Aproximadamente 3 ½ horas después de el arribo de la paciente al hospital, presentó una convulsión tónico-clónica generalizada de 20 segundos de duración. La temperatura era de 39,4ºC rectal. Se administró fosfenitoina (1g) y lorazepan (2 mg) por vía intravenosa y acetaminofeno (1000 mg) por vía rectal. Después de la convulsión, la paciente aumentó su somnolencia, y dejó de responder a los estímulos dolorosos. La tráquea fue intubada para asegurars permeabilidad de la vía aérea. Aproximadamente 5 horas después del arribo al primer hospital, fue transferida a este hospital (Hospital General de Massachusetts).

A su arribo, se obtuvo una nueva historia clínica de su esposo y otros familiares. Ella había estado bien y trabajaba en una oficina. Estaba casada, no tenía hijos, y vivía con su esposo en un área rural, boscosa con moderada cantidad de zonas pantanosas en el sudeste de Massachusetts. No había viajado fuera del estado en los últimos 5 años. No tenía alergias ni exposición reciente a tuberculosis o a personas enfermas. No tenía mascotas, ni había estado expuesta a garrapatas, roedores, o pájaros. En el pasado había comido queso no pasteurizado; tomaba alcohol socialmente pero no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Nadaba en una piscina clorada, hacía actividades al aire libre y había sido picada por mosquitos. Sieta días antes de la admisión, su comunidad había sido fumigada en forma aérea porque se había identificado mosquitos portadores de el virus de la encefalitis equina del este. Sus padres habían fallecido; ella tenía una hermana que estaba bien.
Al examen, la paciente estaba sedada y la tráquea estaba intubada. La temperatura era de 37,7ºC, la TA de 113/57 mmHg, y el pulso de 100 por minuto. Las pupilas tenían 2 mm de diámetro, los pulmones se auscultaban claros. Había dos pápulas que parecían ser picaduras de insectos en el maléolo externo derecho y en la región del calcáneo izquierdo. El resto del examen físico no presentaba cambios.
Un screening de suero y de orina fue negativo para la investigación de toxinas; otros tests de laboratorios se muestran en la Tabla 1. Un análisis de orina mostró glucosa (2+) y el resto era normal. Se enviaron muestras de sangre y orina para cultivos. Una Rx de tórax mostró el tubo endotraqueal con la punta a nivel de la carina; había escaso volumen pulmonar con atelectasia subsegmentaria bibasal; existía un tubo nasogástrico en el estómago.
La paciente intentaba intermitentemente sentarse, por lo que se administró propofol para sedación. Fue admitida a la unidad de cuidados intensivos.
Se enviaron al Massachusetts State Laboratory Institute, muestras de sangre en busca de evidencias de infección por encefalitis equina del este y virus del Oeste del Nilo. Se continuó con vancomicina, ceftriaxona ampicilina, aciclovir, dexametasona, y difenilhidantoina; se comenzó a corregir su hiperglucemia con dosis ajustadas de insulina; se aplicó dalteparina y esomeprazol. Se comenzó a administrar esomeprazol, acetaminofeno según temperatura, y gluconato de calcio intravenoso.
Durante el primer día de hospital, la temperatura máxima fue de 38,7ºC. Las pupilas eran de 1 mm de diámetro y mínimamente reactivas a la luz; no había rigidez de nuca. Había reflejos osteotendinosos 2+ en los brazos; otros reflejos estaban ausentes, y la respuestas plantares eran en flexión (no Babinski), el resto del examen era normal. Cuando se retiró el propofol intermitentemente, la paciente movía los cuatro miembros y estaba excitada. Se llevó a cabo otra punción lumbar cuyos resultados se ven en la tabla 2.
El segundo día de internación, un monitoreo electroencefalográfico continuo reveló actividad epileptiforme que se resolvió después de que propofol fuese discontinuado, por lo que se dió un bolo de lorazepan y difenilhidantoina, seguidos por leviracetam.
Una RMN de cerebro, llevada a cabo sin administración de contraste, mostró áreas de hiperintensidad en las imágenes con FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), con leve efecto de masa en ambos hemisferios cerebelosos, tálamo izquierdo, ínsula izquierda y ganglios basales izquierdos. La mayoría de las lesiones tenían difusión normal a disminuida. No había evidencias de hemorragia intracraneal. Se le realizaron hisopados de fauces y de recto para cultivos virales.
El examen mostrópostura extensora de los brazos, retirada de las piernas ante estímulos dolorosos, reflejos vivos, y clonus de 8 a 12 movimientos en pies. Apareció Babinski bilateral.
Una infusión de insulina fue iniciada, y se discontinuó el uso de soluciones hipotónicas por vía intravenosa. La temperatura aumentó a 39,2ºC, aplicándosele sábanas frias para su control.
En el tercer día de internación, había postura extensora en los cuatro miembros, reflejos corneanos disminuidos, y los tests calóricos de oido izquierdo revelaron mínimos movimientos horizontales de los ojos.
Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Se comenzó a infundir solución salina hipertónica y manitol, y se insertó un catéter para control de presión intracraneana. Otra RMN no mostró cambios. La temperatura máxima fue de 39,9ºC.
El cuarto día de internación se recibió el resultado de un test diagnóstico.


Diagnóstico diferencial

Una RMN de cerebro obtenida sin la administración de sustancia de contraste muestra hiperintensidad en las imágenes de FLAIR en corteza temporal, frontal, parietal, y occipital, y áreas de sustancia blanca subcorticales (mayor del lado izquierdo que derecho), en ambos hemisferios cerebelosos, y en el tálamo izquierdo, ínsula izquierda y ganglios basales izquierdos (Figura 1).



Figura 1. RMN de cerebro.

En imágenes en FLAIR (Fluid-attenuated inversion recovery) se ve hiperintensidad con leve inflamación en el cerebelo bilateralmente (Panel A flechas), lóbulo temporal izquierdo (Panel B flecha) y lóbulos frontal y parietal izquierdos así como el núcleo caudado izquierdo (Panel D flechas)






La mayoría de las lesiones tienen leve efecto de masa y difusión normal a disminuida.
El diagnóstico diferencial de las anormalidades difusas en núcleos grises profundos y áreas corticales y subcorticales con leve efecto de masa incluye las encefalitis virales, la injuria hipóxica isquémica subaguda, glioma multifocal infiltrante, y encefalitis límbica paraneoplásica

Dr. Hirsch: La mayoría de las personas en tiempo de verano en Massachusetts piensan en la playa, navegar, y nadar. Nosotros, los médicos, en cambio, pensamos en enfermedades infecciosas por virus transmitidos por artrópodos (arbovirus). Cuando una enfermedad febril caracterizada por cefalea, rigidez de nuca, confusión, y letargia que progresa al coma, en una mujer de 52 años previamente sana de una zona rural boscosa cerca de áreas pantanosas en el sudeste de Massachusetts, pensamos en primer término en encefalitis por arbovirus.
Aunque los hallazgos clínicos sugieren fuertemente encefalitis viral, inicialmente, es importante considerar un amplio espectro de diagnósticos diferenciales, para descartar situaciones tratables que puedan poner en riesgo la vida del paciente.
Causas no infecciosas tales como stroke, o tumores cerebrales, deben ser consideradas en todo paciente con disfunción neurológica progresiva, pero los hallazgos del líquido cefalorraquídeo de esta paciente, junto con los resultados de su electroencefalograma hacen estos diagnósticos altamente improbables.

Es lejos, mucho más probable que una infección aguda del sistema nervioso central haya sido la causa de la enfermedad de esta paciente. Aunque los factores epidemiológicos y clínicos nos fuerzan a pensar en encefalitis virales, debemos primero hacer un repaso de las infecciones tratables del sistema nervioso central.

Infecciones bacterianas.


La meningitis bacteriana aguda debe siempre ser descartada cuando una enfermedad febril presente cefalea, rigidez de nuca, y síntomas y signos neurológicos rápidamente progresivos. En este caso, es apropiado comenzar rápidamente con antibióticos de amplio espectro (como se hizo en esta paciente) con antibióticos que brinden cobertura para patógenos tales como Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, y Listeria monocytogenes. Sin embargo, en el análisis del líquido cefalorraquídeo, nivel de glucosa relativamente normal, linfocitosis relativa, una coloración de Gram que fue negativa, y cultivos negativos (por lo menos durante los primeros 3 días de internación) hacen a este diagnóstico improbable.

Puede ser este síndrome, manifestación temprana de enfermedad de Lyme en sistema nervioso central? La infección por B burgdorferi es común en la zona rural de Massachusetts durante el verano, y aunque la paciente no tuvo exposición conocida a picaduras de garrapatas, tal exposición a menudo puede pasar desapercibida. Aunque tales casos son raros, los síntomas y signos neurológicos pueden ser la primera manifestación de enfermedad de Lyme, y los clásicos hallazgos de eritema migrans y artritis pueden estar ausentes. La principal manifestación neurológica de la enfermedad de Lyme temprana es la meningitis, la neuropatía craneal, y la radiculoneuropatía. (1,2) Una encefalitis fulminante como la observada en esta paciente sería inusual para enfermedad de Lyme temprana. Aún así, y como la neuroborreliosis es una enfermedad potencialmente tratable, el test en LCR para DNA de B burgdorferi o los anticuerpos están indicados solicitarlos.

Otras varias infecciones bacterianas, incluyendo sífilis, leptospirosis, y tuberculosis, así como infecciones fúngicas, no parecen probables dado el ritmo, y la agudeza de la enfermedad, los hallazgos del LCR y las manifestaciones neuroradiológicas. Los focos de infección parameningea, incluyendo abscesos de cerebro, parecen también improbables de acuerdo a la naturaleza difusa de las manifestaciones radiológicas.


Infecciones virales:


La infección por enterovirus puede complicarse con manifestaciones en sistema nervioso central durante el verano. Sin embargo, la manifestación neurológica más frecuente de los enterovirus es la meningitis aséptica autolimitada, y la encefalitis es inusual. Otras infecciones virales, incluyendo parotiditis, HIV, y coriomeningitis linfocitaria, pueden causar encefalitis, pero no hay evidencia clínica ni epidemiológica de ninguna de esas infecciones en esta paciente.
Habiendo eliminado varias causas potenciales de enfermedad en esta mujer, me concentraré en los diagnósticos que parecen ser los más probables: virus del herpes simplex (HSV), virus del Este del Nilo y encefalitis equina del este.


Virus del Herpes Simplex


La encefalitis por HSV es la más frecuentemente reconocida encefalitis esporádica en los Estados Unidos, y se han hecho muchos progresos en el desarrollo tanto de técnicas para detección temprana como tratamientos más efectivos. (3,4) En este caso fue apropiado comenzar con aciclovir mientras se esperaban los resultados de los tests diagnósticos. Sin embargo, las neuroimágenes y el electroencefalograma usualmente comprometen el lóbulo temporal en este trastorno, y las lesiones raramente son vistas en los ganglios basales y en cerebelo. (4) Más importante, la amplificación con ácidos nucleicos para HSV tipo 1 y 2 en el líquido cefalorraquídeo, una técnica altamente sensible y altamente específica, (3) fue negativa, haciendo este diagnóstico altamente improbable.



Arbovirus.


Varios elementos de la historia clínica sugieren infección por arbovirus. Ellos incluyen: residencia en un medio rural, sobre todo en áreas boscosas cerca de pantanos en el sudeste de Massachusetts, antecedentes de actividades al aire libre, picaduras recientes de mosquitos que transmiten la encefalitis equina del este. Más aún, lo que parecían picaduras de insectos fueron objetivadas en la internación. Si ella hubiese viajado a otros estados dentro de los EE UU o viajado fuera del país, la lista de diagnósticos difernciales hubiese sido mucho más amplia. (5) Sin embargo ella no había salido del estado en los últimos 10 meses o internacionalmente desde hacía más de 5 años. Bajo estas circunstancias, nuestra consideración de posible arbovirus se limita a dos candidatos.


Virus el Oeste del Nilo

Varios elementos de la enfermedad de esta paciente son compatibles con encefalitis resultante de infección con virus del Oeste del Nilo, un flavivirus del subgrupo de la encefalitis Japonesa. (6) Un sistema enzoótico entre mosquitos y pájaros mantiene y amplifica el virus del Oeste del Nilo; los mamíferos, incluyendo caballos y humanos, son incidentales huéspedes finales.
Desde su reconocimiento en 1999, (7) elvirus del Oeste del Nilo, se ha diseminado por medio de aves migratorias a través de Norteamérica, dando como resultado la más grande epidemia de encefalitis por arbovirus en la historia de los Estados Unidos.
La enfermedad neurológica asociada al virus del Oeste del Nilo, incluye meningitis, encefalitis, y una combinación de las dos. Esta infección compromete principalmente a los viejos y a los pacientes con algún grado de inmunocompromiso. (8)

Las manifestaciones clínicas de la encefalitis del Oeste del Nilo incluyen fiebre, cefalea, y alteraciones del estado mental. Temblor, mioclonías, parálisis de pares craneales, y movimientos anormales son comunes, pero las convulsiones son inusuales. (8) Una parálisis aguda fláccida idéntica a la observada en la infección por el virus de la poliomielitis es vista en esta entidad. (9) Las anomalías electroencefalográficas pueden incluir enlentecimiento generalizado, como en este caso, y los estudios de neuroimágenes son a menudo normales, particularmente al comienzo de la enfermedad, a diferencia de lo observado en este caso. (8)
Este virus es aislado anualmente en el estado de Massachusetts.
Por lo tanto debemos considerar fuertemente este diagnóstico, y asumir que el resultado del líquido cefalorraquídeo enviado para testeo de este virus será muy informativo.


Virus de la Encefalitis Equina del Este


El virus de la encefalitis equina del este es el más neuropatogénico arbovirus transmitido en los EE UU. Una amplificación enzoótica es mantenida entre pájaros y el mosquito Culiseta melanura, en áreas pantanosas del este de Norteamérica, con varias especies de mosquitos que sirven como puentes vectores hacia los mamíferos susceptibles. (Figura 2)


Figura 2. Ciclo de transmisión del virus de la Encefalitis Equina del Este.
El virus de la encefalitis equina del este (EEE) es amplificado y mantenido en un ciclo entre mosquitos Culiseta melanura y pájaros. C melanura en si mismo no es consideradoser un importante vector de transmisión del virus desde los pájaros a las personas. Otras especies de mosquitos que son más agresivos para los humanos y otros mamíferos en cuanto a la capacidad de picar actuan como puentes vectores entre los pájaros y mamíferos.




Esta mujer vivía en una zona boscosa, pasaba gran parte de su vida al aire libre, había recibido picaduras de mosquitos y tenía lesiones cutáneas consistentes con picaduras de mosquitos.

El período de incubación generalmente excede 1 semana y es seguido por pródromos de fiebre, cefalea, y otros síntomas influenza-like, similar a los que tuvo esta paciente. Una vez que aparecen las manifestaciones neurológicas, el deterioro es rápido. (13) Convulsiones y signos de foco neurológico, incluyendo parálisis de pares craneales son comunes, así como también lo es la leucocitosis y la hiponatremia.

En el líquido cefalorraquídeo, el aumento de la celularidad con predominio de neutrófilos es común, mientras que la glucorraquia es normal.
El electroencefalograma inicialmente muestra enlentecimiento generalizado; más tarde, pueden ser vistas descargas epileptiformes como ocurrió en este caso. (13) La RMN muestra áreas de aumento de intensidad de señal, a menudo unilateral o asimétrica, más comúnmente en los ganglios basales y el tálamo; puede también observarse efecto d emasa cuando las lesiones son grandes, como en este caso. (13)
El diagnóstico generalmente se hace con la detección de anticuerpos IgM contra la encefalitis equina del este en el LCR, aunque la detección del RNA viral o antígenos virales es también posible. El aumento sérico del nivel de anticuerpos contra el virus confirma el diagnóstico.


Resumen


En este caso, todos los datos epidemiológicos y clínicos sugieren el diagnóstico de infección por virus de la encefalitis equina del este, aunque no se puede descartar un caso severo de encefalitis causada por infección con el virus del Oeste del Nilo. Yo no puedo diferenciar esas dos entidades en base solo a la clínica, excepto que la encefalitis equina del este suele ser más severa que la encefalitis por virus del Oeste del Nilo.
Yo creo que los resultados de los tests diagnósticos recibidos el día 4 fueron referidos al líquido cefalorraquídeo y confirnaron el diagnóstico de encefalitis equina del este.


Dr. Eric S. Rosenberg (Patología): Dr. Ning, cuál fue su impresión cuando evaluó inicialmente a esta paciente?


Dr. Ming-Ming Ning (Neurología): La impresión del grupo de neurología que vimos a este paciente fue la de una injuria cerebral cortical difusa, que dió como resultado una irritación cortical, lo cual generó las convulsiones; el compromiso talámico contribuyó también a la obnubilación de la paciente. Dado lo rápido de la progresiónde la enfermedad, el pobre status neurológico de la paciente, y el hecho de que esta paciente es joven, inmunocompetente, y que vivía en una región donde la infección por arbovirus es endémica, nosotros sospechamos una encefalitis rápidamente progresiva por arbovirus, tal como la encefalitis equina del este. La encefalitis por HSV parecía menos probable, dado que con tan extenso compromiso, no había hemorragia, que es típica de HSV.

Diagnóstico Clínico:
Encefalitis equina del este.



Diagnóstico del Dr. Martin S. Hirsch's:
Encefalitis equina del este.


Discusión patológica:



Dr. John A. Branda: Se obtuvieron muestras de líquido cefalorraquídeo al ingreso, que fueron negativas para anticuerpos contra el virus del Oeste del Nilo, y los tests para anticuerpos contra B burgdorferi también fueron negativos. El testeo para ácidos nucleicos en líquido cefalorraquídeo fueron negativos para RNA del virus del virus del Este del Nilo, para DNA de B burgdorferi.
Las muestras obtenidas en el otro hospital u día antes de llegar a este hospital, y las obtenidas en este hospital al ingreso fueron positivas para IgM contra virus de la encefalitis equina del este, así como también lo fueron los tests de ácidos nucleicos de virus de encefalitis equina del este. Los tests de anticuerpos IgG contra virus de encefalitis equina del este (llevados a cabo solamente en suero) fueron negativos.
Para confirmar la especificidad del anticuerpo de encefalitis equina del este, se llevó a cabo un test de neutralización en placa en una muestra de suero, que fue positiva. Estos datos de laboratorio confirmaron el diagnóstico de infección por virus de la encefalitis equina del este.

Dr. Rosenberg: Dr. DeMaria, podría describirnos algunos datos epidemiológicos de la encefalitis equina del este en Massachusetts?

Dr. Alfred DeMaria, Jr.: El año en que esta paciente adquirió encefalitis equina del este, fue el tercer año consecutivo en que el número de casos en humanos ha aumentado en Massachusetts. (Tabla 3)










Tabla 3. Epidemia de Encefalitis Equina del Este en Massachusetts.






Desde 2004 hasta 2006, un total de 13 casos de EEE ocurrieron en el estado con 6 muertes. La infección fue adquirida en la región sudeste del estado, que es la zona mas rica en cedros y arces en zona pantanosa, que es a su vez el hábitad del mosquito C melanura y las aves migratorias que son los huéspedes intermediarios del virus. (14,15) Aunque los primeros casos en caballos se vieron en Massachusetts en 1831, el primer brote en humanos no se reportó hasta 1938. En el siglo XIX, cuando fueron talados los cedros de esa zona, que se destinó a la fabricación de tejas de arcilla, hubo una reducción del hábitat del C melanura, pero en el siglo XX, con la introducción de las tejas asfálticas, volvieron a crecer los cedros en estas húmedas tierras, facilitando posiblemente un aumento de los casos de EEE. (16)
Por razones no totalmente claras, casos de EEE en humanos en Massachusetts ocurren en ciclos que duran 2 a 3 años cada 10 a 20 años (Tabla 3) (12,14,15).
El aumento en el número de casos inmediatamente antes de que se enfermara esta paciente, motivó la fumigación aérea con fenotrina, un piretroide sintético, sobre un área amplia del sudeste de Massachusetts para reducir el número de mosquitos adultos infectados y de esa manera reducir el riesgo de infección humana. Los síntomas de esta paciente comenzaron casi simultaneamente a la aplicación aérea del pesticida, por lo que probablemente haya sido picada unos días antes de la fumigación por el mosquito. Además de la fumigación aérea, se difundieron medidas protectivas por personal de salud, y se desaconsejaron las actividades al aire libre al anochecer y al amanecer, momentos en los cuales los mosquitos son más activos; el uso consistente correcto y cuidadoso de repelentes; y la reducción de zonas donde los mosquitos se reproducen y crian alrededor de la casa.

Dr. Rosenberg: Dr. Buonanno, como está la paciente?

Dr. Ferdinando S. Buonanno (Neurología): El día 25 de internación, la paciente fue dada de alta y derivada a un hospital de rehabilitación. Yo la vi en mi consultorio alrededor de 5 meses después del alta, y en ese momento, ella seguía severamente comprometida. A pesar de medicación psicoestimulante tal como amantadina y altas dosis de metilfenidato, ella seguía estuporosa pero con estímulos se despertaba. Seguía espástica e hipertónica, con clonus no sostenido. En la visita no habló.

Dr. Thomas R. Spitzer (Onco-hematología): Existe algún avance promisorio en la terapia antiviral?

Dr. Hirsch: No hay aprobados agentes antivirales ni para la encefalitis del Oeste del Nilo ni para la EEE. Existen ensayos con interferón y globulinas hiperinmunes en encefalitis del Oeste del Nilo. Sin embargo, debido a la poca frecuencia de la EEE, no hay mucho incentivo en el desarrollo de nuevas drogas activas contra este virus.

Diagnóstico anatómico.
Encefalitis Equina del Este





FuenteFrom the Infectious Disease Service, Department of Medicine (M.S.H.), and the Departments of Radiology (P.W.S.) and Pathology (J.A.B.), Massachusetts General Hospital; the Massachusetts Department of Public Health (A.D.); and the Departments of Medicine (M.S.H.), Ambulatory Care and Prevention (A.D.), Radiology (P.W.S.), and Pathology (J.A.B.), Harvard Medical School — all in Boston.
Referencias bibliográficas
1) Pachner AR, Steere AC. The triad of neurologic manifestations of Lyme disease: meningitis, cranial neuritis, and radiculoneuritis. Neurology 1985;35:47-53. [Free Full Text]
2) Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001;345:115-125. [Free Full Text]
3) Lakeman FD, Whitley RJ, National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis 1995;171:857-863. [ISI][Medline]
4) Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and meningitis, including Mollaret's. Herpes 2004;11:Suppl 2:57A-64A. [Medline]
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16) Spielman A, D'Antonio M. Mosquito: a natural history of our most persistent and deadly foe. New York: Hyperion, 2001.


sábado, 7 de noviembre de 2009

Paciente femenina de 51 años con poliartritis febril, adenomegalias hiliares y uveítis.Sarcoidosis.


Paciente femenina de 51 años

Motivo de consulta: poliartritis febril.

Antecedentes personales y familiares:
Migraña crónica.
Síndrome depresivo menor, actualmente en remisión sin medicación.
Hipertrigliceridemia.
Hipotiroidismo.
Padre fallecido de cáncer de pulmón. Hermanos 2, ambos fallecidos uno por tumor cerebral a los 70 años, madre fallecida por “leucemia” a los 42 años, y otro por ruptura de aneurisma inflamatorio de aorta abdominal por Salmonella tiphy.
Hijos 2 vivos y sanos.

Enfermedad actual: Paciente oriunda de Azul, que en pleno estado de salud comienza en Agosto de 2009 a sentir dolores generalizados de tipo gripales, seguido al cabo de unos días de artritis de tobillo derecho, al que se agrega rodilla homolateral al cabo de 24 hs. Posteriormente, en el término de 4 días agrega artritis de metacarpofalángicas, y hombro derecho. Los dolores de dichas articulaciones le impiden realizar sus actividades. La poliartritis tenía características de migratriz. El cuadro presentaba además registros subfebriles que no superaban los 38ºC durante casi todo el día con escasa variación circadiana aumentando levemente a la tarde.
El resto del examen físico era normal.
No existía sudoración nocturna, cambios de coloración de la orina, escalofríos, rash cutáneo,conjuntivitis, piodermitis ni forunculosis, flujo ginecológico, síntomas urinarios bajos, ni alteraciones del tránsito intestinal. No había mayor compromiso del estado general, con apetito conservado.
Al cabo de 1 semana se agrega tos seca, y disnea de esfuerzo clase funcional 2/3, y dolor ocular con instalación de “ojo rojo” derecho.
Se solicitan análisis de laboratorio: Gr 4350000 Hb 11,6, Hto 38%. Gb 9500 granulocitos 70%. Linfocitos 22% eosinófilos 1%. ESD 42 mm. Hepatograma normal.
Hemocultivos negativos. Urocultivo negativo.
Latex AR negativo. FAN (+) 1/80. ASTO 73. Ferritina plasmática normal. Serología para Hepatitis A,B y C negativas. CMV negativos Epstein-Barr negativo. Parvovirus y Rubeola negativos. PPD negativa.
Dosaje de enzima convertidora de angiotensina 57,4 U/L (normal 8 a 52)
Proteinograma electroforético normal.
Se le realizó una Rx de tórax que mostró dudosos hilios adenopáticos bilaterales por lo que se solicitó una TAC tóraco-abdómino-pélvica.
Se solicitó examen ginecológico que fue normal no considerándose necesario la toma de muestras para examen de gonococo, Chlamydia, micoplasma.

TAC de tórax:
Presencia de adenomegalias axilares izquierdas. Mediastino adenomegalias pretraqueales, en ventana aórtico-pulmonar, subcarinales, pre-aórticas y en ambos hilios pulmonares. Se observa la presencia de micronódulos en ambas bases pulmonares.

ECG: taquicardia sinusal.
Se realizó un eco-cardiograma que mostró función ventricular izquierda normal con cavidades de tamaño normal, y pequeño derrame pericárdico leve a moderado.
Se realizó interconsulta a oftalmología quien interpretó el cuadro ocular como uveítis anterior.
Se comenzó tratamiento con AINES (Naproxeno 500 mg/12 hs) con lo que se obtuvo mejoría parcial.
La paciente siguió refiriendo dolores articulares y agregó malestar general, anorexia, y continuó por 1 semana con registros subfebriles. Intensificó la tos seca y la disnea que se hizo aún para esfuerzos menores.


Cuál es el diagnóstico?


La paciente fue derivada al Hospital Italiano de Buenos Aires con diagnóstico presuntivo de sarcoidosis para realizar estudios anatomopatológicos de adenomegalias mediastinales.

En dicho establecimiento se realizaron los siguientes estudios:
Examen funcional respiratorio sin hallazgos patológicos en la espirometría.
DLCO (difusión de CO), normal.

Barrido corporal con Galio 67:
Se realizó barrido corporal total, con adquisición de imágenes planares a las 24 y 48 hs y tomográficas (SPECT) de tórax a las 48 hs.
Se observa un aumento de captación del trazador en proyección de ambos hilios pulmonares (signo de Lambda) y en proyección de ambas glándulas lagrimales y fosas nasales.
Las imágenes descriptas se corroboran con la adquisición Spect de tórax.
Los patrones centelleográficos descriptos son compatibles con el diagnóstico de sarcoidosis en actividad .


Se realizó mediastinoscopía con toma de muestras de adenomegalias mediastinales. El informe preliminar del profesional que llevó a cabo la biopsia por congelación del ganglio obtenido por mediastinoscopía fue de “granulomas no caseosos compatibles con sarcoidosis”.

Se comienza tratamiento con:
Deltisona 40 mg/día.
Carbonato de calcio 1 comp por día.
Raquiferol 7 gotas por semana.
Omeprazol 20 mg/ día.
Clonacepan 0,5 mg/día.

A las 48 horas de comenzado el tratamiento mejora el estado general, desaparecen los dolores y la inflamación articular. La febrícula había desaparecido antes de comenzar el tratamiento con corticosteroides. La uveítis desapareció rápidamente.

Se recibió el informe final de anatomía patológica de un ganglio mediastinal con el diagnóstico definitivo de sarcoidosis

Sarcoidosis


Introducción:

La sarcoidosis es un trastorno granulomatoso sistémico de etiología desconocida, caracterizado por la presencia de granulomas no caseosos en los órganos afectados. Típicamente afecta adultos jóvenes, e inicialmente se presenta con una o más de las siguientes anormalidades:

* Adenopatías hiliares bilaterales.
* Opacidades reticulares pulmonares.
* Lesiones de piel, articulaciones u ojos.

Epidemiología:

La prevalencia es de aproximadamente es de 10 a 20 por 100.000, y la incidencia anual no se conoce.
Los negros tienen más predisposición a padecerla. Además, hay un "background" inmunogénico, que puede jugar un rol en las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis. Por ejemplo, los negros suelen tener formas más agresivas que los blancos.
Hay numerosos reportes de familias con muchos miembros que padecen la enfermedad. El hallazgo más prominente de vínculo se ve a nivel del antígeno mayor de histocompatibilidad (MHC o HLA) en el brazo corto del cromosoma 6 Parece ser que varios alelos confieren susceptibilidad a padecer la enfermedad (por ej HLA DR 11, 12,14,15,17) y otros parecen protectores (ej HLA DR1, DR4, y posiblemente DQ*0202)

Etiología:

La etiología y patogenia son desconocidas. Sin embargo, existen varias hipótesis sobre la misma:
A pesar de los avances en el conocimiento de la inmunopatogénesis de la sarcoidosis, el estímulo antigénico que inicia la enfermedad permanece desconocido. Sin embargo, se han inculpado a algunos tipos de exposición ocupacional, dentro de las cuales las sales de berilio han mostrado que producen granulomas similares a los vistos en la sarcoidosis.
Una serie de casos sugiere que la exposición al polvo del World Trade Center después del desastre del 11 S, produjo entre las personas que colaboraron en el rescate o aquellos rescatados, un aumento de la incidencia de sarcoidosis durante los 5 años posteriores al desastre.
Dentro de los agentes infecciosos que han sido inculpados, están principalmente las micobacterias sobre todo a Mycobacterium tuberculosis. El Propionibacterium acnes, y el herpes virus humano tipo-8

Patología:

La lesión inicial dentro del sistema pulmonar es una alveolitis por células T CD4(+), seguido por la formación de un granuloma no caseoso. Los granulomas tienen un centro cerrado compuesto de macrófagos, células epitelioides, y células gigantes multinucleadas, rodeadas por linfocitos, monocitos, células cebadas, y fibroblastos. Dentro del pulmón, los granulomas tienden a ubicarse de una manera broncocéntrica, lo que puede conducir a obstrucción o restricción pulmonar.
El granuloma sarcoide puede resolverse sin secuela, o puede sufrir una fibrosis obliterativa, con el resultado de una fibrosis intersticial


Manifestaciones Clínicas:

La sarcoidosis se presenta en el 70 a 90% de los casos, en pacientes de entre 10 y 40 años de edad. En la mitad de los casos la enfermedad se detecta incidentalmente por alteraciones radiológicas (por ej adenopatías hiliares bilaterales, opacidades intersticiales pulmonares) en una Rx de tórax de rutina, antes de presentar síntomas.
La sarcoidosis afecta principalmente pulmón, y los síntomas comunes de presentación son tos, disnea y dolor torácico. Las manifestaciones extrapulmonares son fundamentalmente a nivel de piel y ojos.
Otros síntomas incluyen fatiga, malestar, fiebre y pérdida de peso.
En el examen físico no es común auscultar rales, pero si sibilancias.

Imágenes Pulmonares:

El compromiso pulmonar ocurre en 90% de los pacientes. El patrón clásico revela adenopatías hiliares bilaterales. Este hallazgo, sin embargo, puede estar ausente, o si está presente, puede ocurrir en combinación con opacidades parenquimatosas. Las opacidades parenquimatosas pueden ser intersticiales, alveolares, o ambas. El compromiso de la pleura es raro (menos del 5% de los casos), pero puede, cuando se presenta ser un derrame pleural exudativo linfocitario, quilotórax, hemotórax o neumotórax.

Se han descripto 4 estadios en el compromiso pulmonar de la sarcoidosis.

Estadio I.
Es definido por la presencia de adenopatías hiliares bilaterales, que a menudo se acompaña de agrandamiento ganglionar paratraqueal derecho. El 50% de los pacientes muestran adenopatías hiliares bilaterales como primera expresión de sarcoidosis. La regresión de los ganglios hiliares dentro de 1 a 3 años, ocurre en 75% de los pacientes. Hay un 10% que persisten con adenopatías hiliares crónicas por 10 años o más.

Estadio II.
Consiste en adenopatías hiliares bilaterales y opacidades reticulares (estas últimas se observan en las bases pulmonares). Solo el 25% de los pacientes debutan en este estadio. Usualmente los pacientes tienen tos, disnea, fiebre, y fatiga fácil.

Estadio III.
Consiste en opacidades reticulares parenquimatosas con desaparición o achicamiento de las adenopatías hiliares. Las opacidades reticulares se observan predominantemente en las zonas superiores.

Estadio IV.
Se caracteriza por opacidades reticulares, con evidencia de pérdida de volumen, predominantemente distribuidas en las zonas superiores de ambos pulmones. Puede haber conglomerados en forma de masas con marcadas bronquiectasias por tracción. También puede verse cavitación o formación de quistes.

Sarcoidosis nodular.
En esta forma de presentación radiológica la Rx muestra múltiples nódulos bilaterales, y mínimas adenopatías hiliares, hallazgo que suele confundir con metástasis pulmonares. En la TAC se ven nódulos de bordes mal definidos.

Tomografía Computada.

La TAC muestra una variedad de alteraciones en pacientes con sarcoidosis:
* Linfadenopatía hiliar bilateral.
* Arrosariamiento o engrosamiento irregular de la trama broncovascular.
* Nódulos siguiendo bronquios, vasos, y regiones subpleurales.
* Engrosamiento de las paredes bronquiales.
* Opacidades pulmonares en “vidrio esmerilado”.
* Consolidación o masas parenquimatosas.
* Trazos fibrosos parenquimatosos.
* Quistes.
* Bronquiectasias por tracción.
* Fibrosis con distorsión de la arquitectura pulmonar.

La TAC de alta resolución pulmonar revela que las lesiones afectan más comúnmente las zonas medias y superiores de los pulmones. Estas alteraciones pueden no ser vistas en la Rx de tórax.
Los hallazgos en la TAC de alta resolución pueden correlacionarse con los hallazgos histológicos. Por ejemplo las opacidades en “vidrio esmerilado” se asocian a granulomas sarcoides más que a alveolitis.


PET scan.
El PET scan con 18-fluorodeoxiglucosa, puede ayudar a identificar lesiones ocultas y posiblemente enfermedad granulomatosa reversible. Este método no discrimina entre neoplasia y sarcoidosis ya que puede ser positivo en ambos procesos.

Scan con Galio-67
es un test no invasivo, útil para estadificar la alveolitis.


Sarcoidosis Extrapulmonar.


Piel:

El compromiso cutáneo se ve en 20% de los pacientes con sarcoidosis y a menudo es un hallazgo temprano.
Puede haber rash máculo-papular que es la lesión subaguda más común. Usualmente compromete alas de la nariz, labios, párpados, frente, región de cuello, y sitios con trauma previo (cicatrices o tatuajes).
Frecuentemente hay lesiones como placas de color violáceo, llamadas lupus pernio, sobre todo en sarcoidosis crónica, en nariz, mejillas, mentón y orejas.
Eritema nodoso es una paniculitis, que puede formar parte del síndrome de Lofgren de muy buen pronóstico.
Puede haber lesiones atípicas ulcerativas, psoriasiformes, hipopigmentadas, foliculares, angiolupoides, rosácea-like, o de tipo morfea.


Lesiones Oftalmológicas.

Un 20% de los pacientes presentan lesiones oculares. Estas lesiones incluyen:
Uveítis anterior (iridociclitis), uveítis posterior (coriorretinitis), vasculitis retiniana, queratoconjuntivitis, folículos conjuntivales.
Además, el glaucoma secundario, cataratas, y ceguera son complicaciones tardías. La combinación de uveítis anterior, agrandamiento parotídeo, parálisis facial y fiebre (fiebre uveoparotídea) se conoce como síndrome de Heerfordt.
Los tejidos extraoculares pueden afectarse como las glándulas lagrimales, los músculos extraoculares, y la vaina del nervio óptico, además de poder presentarse como una masa retroorbitaria de partes blandas.


Sistema Reticuloendotelial.

Puede manifestarse como:
* Linfadenopatía periférica (hasta el 40% de los pacientes).
* Hepatomegalia (hasta el 20%).
* Granulomas no caseosos en la biopsia hepática con o sin hepatomegalia (75%).
* Esplenomegalia (25 a 80% de los casos de los que tienen granulomas).
* Hiperesplenismo, que puede llevar a anemia, trombocitopenia y leucopenia.


Musculoesquelético.

El sistema musculoesquelético puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes con sarcoidosis y pueden incluir:
Poliartritis aguda (especialmente tobillos), usualmente asociado a eritema nodoso y ocasionalmente asociado a uveítis aguda.
Poliartritis crónica con reabsorción ósea perióstica. Radiográficamente parecen quistes, que pueden generar confusion con artritis reumatoidea. No hay correlación entre lesiones óseas y calcemia.
Miositis granulomatosa difusa, es una complicación rara de la sarcoidosis.


Síndrome de Lofgren.

Es la combinación de eritema nodoso, adenopatías hiliares, poliartralgias migratorias, y fiebre, visto generalmente en mujeres jóvenes. En general, el síndrome de Lofgren está asociado a buen pronóstico y a remisión espontánea.


Glándulas exócrinas.

Inflamación indolora de glándulas salivales ocurre en 4% de los pacientes con sarcoidosis. Se puede ver también xerostomía y queratoconjuntivitis sicca, similares a los vistos en el síndrome de Sjögren. Puede haber pancreatitis.


Riñón y electrolitos.

Las alteraciones en el metabolismo del calcio son las más comunes. El defecto en el metabolismo del calcio es debido a la producción extrarrenal de calcitriol por los macrófagos activados.
Hay aumento de la absorción intestinal de calcio, hipercalciuria (que ocurre en hasta 50% de los casos), hipercalcemia(que ocurre en 10 a 20% de los casos), y nefrocalcinosis. Si no es tratada la deposición de calcio renal puede conducir a insuficiencia renal crónica.
Aunque la infiltración parenquimatosa del riñón no es infrecuente, raramente es causa de disfunción renal por si sola. Otras complicaciones renales de la sarcoidosis incluyen la nefropatía membranosa, una glomerulonefritis con formación de semilunas, glomerulosclerosis, poliuria (debido a diabetes insípida central o nefrogénica), hipertensión y una variedad de defectos tubulares.


Cardiovascular.

El compromiso granulomatoso del septum ventricular y del sistema de conducción puede conducir a arritmias, incluyendo bloqueo cardíaco completo y muerte súbita. Tal compromiso puede ser precedido por palpitaciones, síncope, mareos, o dolor torácico.
Además, la hipertensión pulmonar puede sobrevenir, siendo consecuencia de severa cicatrización del parénquima pulmonar y obliteración pulmonar. En este contexto, la muerte por sarcoidosis usualmente resulta de fallo ventricular derecho.


Neurológico.

Aproximadamente 5% de los pacientes con sarcoidosis tienen compromiso neurológico, que puede, ocasionalmente ser el síntoma de presentación.
Las manifestaciones del sistema nervioso central ocurren tempranamente, mientras que los nervios periféricos se ve característicamente en estadios tardíos.
La meningitis granulomatosa de la base, con infiltración o compresión de estructuras adyacentes, es responsable de la mayoría de las manifestaciones del compromiso del sistema nervioso central incluyendo:

* Hipopituitarismo hipotalámico.
* Diabetes insípida central.
* Hidrocefalia.
* Meningitis linfocitaria. Parálisis de nervios craneales, particularmente parálisis facial.


Gastrointestinal.

Ocurre en 0,1 a 0,9% de los pacientes con sarcoidosis, aunque la incidencia de compromiso subclínico es mucho mayor. El estómago es la porción del tracto gastrointestinal más comprometido, pero se han descripto también la sarcoidosis de esófago, apéndice, colon, y recto. Puede también afectar el hígado y páncreas. El compromiso del intestino delgado ha sido reportada pero es muy rara.


Sistema reproductivo.

Hay reportes de compromiso de endometrio, ovario, o útero detectado durante la evaluación y tratamiento de metrorragias o masas pélvicas. La sarcoidosis generalmente no afecta la fertilidad, excepto cuando hay compromiso cardiopulmonar severo. Suele mejorar durante el embarazo, probablemente por aumento de los niveles de cortisol libre materno.
Puede comprometer testículos, y debe ser diferenciado del cáncer testicular y de la tuberculosis. La epididimitis recurrente raramente ocurre.


Tiroides.

Puede causar bocio difuso, o raramente un nódulo solitario. Casi todos los pacientes son eutiroideos, aunque algunos casos de hipotiroidismo por reemplazo del tejido tiroideo han sido reportados.


Fatiga.

Es un síntoma común en pacientes con sarcoidosis. Un estudio encontró mayor gasto energético en reposo y un nivel elevado de proteína C reactiva (PCR) en un subset de pacientes con fatiga.



Alteraciones de laboratorio

Una variedad de alteraciones de laboratorio están presentes en la sarcoidosis:
Anemia no es infrecuente, generalmente de los procesos crónicos aunque puede haber hiperesplenismo, o anemia hemolítica autoinmune.
Leucopenia (5 a 10%), eosinofilia (25%) y trombocitopenia (rara) pueden ser vistos.
La eritrosedimentación está frecuentemente elevada, pero no es útil en el seguimiento de la actividad de la enfermedad.
Hipercalciuria es más comúnmente observada en la hipercalcemia.
Hipergamaglobulinemia (30 a 80%), reactividad de los tests cutáneos disminuida, y test de factor reumatoideo positivo pueden existir.
Una moderada elevación de la fosfatasa alcalina generalmente es indicativo de compromiso granulomatoso hepático.
Los gases en sangre pueden ser normales, o raramente haber hipoxemia e hipocapnia (hiperventilación) El test de ejercicio puede acentuar esas anormalidades.
Nivel sérico de enzima convertidora de angiotensina (ECA) está elevada en 75% de los pacientes con sarcoidosis no tratada. Los resultados falsos positivos son inusuales (menos de 10%), pero lo suficientemente frecuentes para limitar la utilidad de la ECA como test diagnóstico. El valor de ECA tisular es típicamente muy alto. La utilidad en el seguimiento de la actividad de la enfermedad no está claro.

Tests de función pulmonar.
Característicamente revelan un patrón restrictivo con reducción de la capacidad de difusión de CO, aunque no es inusual que los tests de función pulmonares sean normales. La sarcoidosis con compromiso endobronquial puede dar un patrón obstructivo. El mayor valor de estos tests es medir el curso de la enfermedad en pacientes individuales por medidas secuenciales.

Lavado broncoalveolar (BAL)
Puede usarse como medida agregada a la batería de estudios diagnósticos de sarcoidosis, por demostrar un número reducido de células CD8 y elevación de CD4, con aumento de la relación CD4/CD8, con un aumento de las células T activadas, inmunoglobulinas, y células secretoras de IgG. Puede ayudar en descartar infección como diagnóstico alternativo. El hallazgo de linfocitosis en el BAL no es específico ni sensible para el diagnóstico de sarcoidosis. Hay hallazgos en el BAL que tienen interés, por ejemplo: en un líquido de BAL con más de 2% de neutrófilos o más de 1% de eosinófilos descarta sarcoidosis. Una relación CD4/CD8 menor de 1, tiene un valor predictivo negativo de 100% para sarcoidosis. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con precaución, sobre todo con recientes reportes de sarcoidosis con predominancia de CD8. La tríada de relación de CD4 a CD8 mayor de 4, un porcentaje de linfocitos mayor o igual a 16%, y una biopsia transbronquial que muestra granulomas no-caseosos fueron los tests más específicos para sarcoidosis. Esta combinación de hallazgos se asoció con 100% de valor predictivo positivo para distinguir sarcoidosis de otras enfermedades intersticiales pulmonares, y 81% de valor predictivo positivo para distinguir sarcoidosis de otras enfermedades.
El dímero-D en el BAL también sostiene el diagnóstico de sarcoidosis. Un estudio observacional encontró que 8 de cada 10 pacientes con sarcoidosis tienen dímero-D detectable en el líquido de BAL (más de 78 ng de dímero-D/ml de líquido concentrado de BAL) comparado con ninguno de 18 pacientes control.


Histopatología.

La característica morfológica típica de la sarcoidosis es el granuloma no caseoso en pulmón, que es más comúnmente encontrado en los septos alveolares, las paredes de los bronquios, y las arterias y venas pulmonares.
La formación de granulomas es probablemente precedida por una alveolitis que afecta el intersticio más los espacios alveolares y que se caracteriza por la acumulación de células inflamatorias, incluyendo monocitos, macrófagos, y linfocitos.
El granuloma es una reacción inflamatoria crónica focal formada por acumulación de células epiteliales, monocitos, linfocitos, macrófagos y fibroblastos. Las células gigantes multinucleadas son frrecuentemente encontradas entre las células epitelioides dentro de los folículos del folículo del granuloma y a menudo tienen inclusiones citoplasmáticas, tales como los cuerpos asteroides, los cuerpos de Schaumann, y las partículas cristalinas birrefringentes (oxalato de calcio y otras sales de calcio) La mayoría de los granulomas sarcoides se resuelven y dejan poca o ninguna manifestación residual de inflamación previa.


Diagnóstico

No existe un test diagnóstico definitivo para sarcoidosis. En cambio, el diagnóstico de sarcoidosis requiere 3 elementos:

* Manifestaciones clínico-radiográficas compatible.
* Exclusión de otras enfermedades que se puedan presentar de manera similar.
* Detección histopatológica de granulomas no caseosos.


Estos elementos se logran por una evaluación exhaustiva de todo paciente con sarcoidosis sospechada, seguida de procedimientos diagnósticos en la mayoría de los casos.
Las enfermedades que también pueden presentarse con alteraciones radiológicas predominantemente en lóbulo superior de características alveolares, intersticiales, nodulares, o quísticas, incluyen: neumonitis por hipersensibilidad, granuloma eosinofílico, enfermedad colágeno vascular, neumoconiosis, enfermedad pulmonar crónica por berilio (beriliosis), e infecciones, particularmente tuberculosis e histoplasmosis.
Afortunadamente, la mayoría de los casos son fácilmente reconocidos, y crean mínimos dilemas diagnósticos. Hay, sin embargo, situaciones donde es difícil la interpretación y el diagnóstico puede no ser tan claro. Por ejemplo, el diagnóstico puede ser dificultoso en ausencia de manifestaciones extrapulmonares, marcada linfadenopatía hiliar, o mediastinal. En forma similar, la presencia de infección por HIV, una exposición ocupacional al berilio, o agentes infecciosos, y/o prominentes síntomas sistémicos (por ejemplo fiebre o sudores nocturnos, y/o fatiga) aumenta la preocupación por infección o neoplasia.
Los pacientes con inmunodeficiencia común variable, pueden tener un cuadro sarcoidosis-like, con infiltración granulomatosa del hígado y pulmones, y elevaciones variables de ECA. Por lo tanto, los pacientes con aparente sarcoidosis, que tienen hipogamaglobulinemia y tienen infecciones recurrentes deben ser evaluados para descartar dicha entidad.


Evaluación inicial.

En todo paciente en quien se sospeche sarcoidosis se debe hacer una amplia evaluación inicial. El propósito de la misma busca obtener datos adicionales que confirmen el diagnóstico, y descarten otras alternativas.
Dicha evaluación, la mayoría de las veces comprende lo siguiente:

* Historia Clínica exhaustiva, incluyendo exposición ambiental y ocupacional.
* Examen Físico Completo.
* Rx de tórax.
* Tests de función pulmonar, incluyendo espirometría, y difusión de monóxido de carbono (DLCO).
* Recuentos citológicos en sangre periférica.
* Exámenes de rutina de laboratorio.
* Análisis de orina.
* Electrocardiograma.
* Examen oftalmológico.
* Test cutáneo de tuberculina.

Otros tests pueden ser considerados como nivel de enzima convertidora de angiotensina (ECA), y lavado broncoalveolar (BAL).


Procedimientos diagnósticos.

Los pacientes que se presentan con el clásico síndrome de Lofgren, fiebre, eritema nodoso, y linfadenopatía hiliar bilateral, pueden no requerir biopsia, sobre todo si las manifestaciones se resuelven rápida y espontáneamente, y no hay explicación alternativa para el cuadro. Para todos los demás pacientes con sospecha de sarcoidosis, la biopsia para confirmar el diagnóstico está indicada.
Las biopsias deben ser llevadas a cabo en lesiones accesibles, que pueden ser ganglios palpables, nódulos subcutáneos, lesiones cutáneas, glándulas parótidas o lagrimales agrandadas. El eritema nodoso no debe ser biopsiado debido a que la histopatología demostrará paniculitis y no granulomas, aún cuando la causa del mismo sea sarcoidosis.

La fibrobroncoscopía con biopsia de pulmón transbronquial (o biopsia de lesiones endobronquiales visibles) es actualmente el procedimiento preferido si no hay lesiones periféricas fácilmente accesibles. Las muestras deben enviarse tanto para cultivos como para examen histopatológico, incluyendo tinciones para hongos y bacilos ácido alcohol resistentes.

La aspiración transbronquial con aguja guiada por ultrasonografía puede ayudar a mejorar el rédito diagnóstico de una aspiración con aguja fina de un ganglio mediastinal. Esas técnicas pueden evitar una biopsia quirúrgica en algunos pacientes, pero requieren un equipamiento especial y una experiencia significativa del operador.

La biopsia de pulmón a cielo abierto, o biopsia pulmonar toracoscópica, o una biopsia ganglionar mediastinal deben llevarse a cabo si otros tests menos invasivos no proveen evidencias diagnósticas.


Monitoreo.

No hay datos sobre las indicaciones de tests específicos ni de la óptima frecuencia de monitoreo de la actividad de la enfermedad. Los pacientes con síntomas más significativos al comienzo necesitarán evaluación más frecuente, y aquellos con síntomas mínimos o ningún síntoma las evaluaciones deben ser más espaciadas. Por ejemplo, pacientes que comienzan con prednisona para enfermedad activa necesitarán ser reevaluados en intervalos de 4 a 8 semanas., pero los pacientes asintomáticos pueden ser vistos con intervalos de 3 a 4 meses por el primer año, y menos frecuentemente de allí en adelante.


Tratamiento de la Sarcoidosis Pulmonar.

El tratamiento de la sarcoidosis pulmonar permanece controversial por las siguientes razones:

Un gran número de pacientes tienen remisiones espontáneas o tienen un curso clínico benigno. Se ha estimado que estas remisiones ocurren en aproximadamente 60 a 80% de los pacientes en estadio I, 50 a 60% en estadio II, y menos de 30% en estadio III.

No hay forma fácil de evaluar actividad y severidad de la enfermedad, por lo que el curso y el pronóstico de la misma es dificultoso.
La marcada variabilidad en la presentación y curso clínico hace dificultoso desarrollar guías de tratamiento. La causa de la enfermedad es desconocida, y por lo tanto no existe tratamiento específico.

Pocos estudios han sido llevados a cabo para contestar muchas de las siguientes preguntas en referencia al manejo de la sarcoidosis pulmonar, tales como:

Cuales son las indicaciones para el tratamiento?
Cuándo debe ser comenzada la terapia?
Cuál es la mejor terapia?
Es beneficioso el tratamiento a largo plazo?
Cómo debe ser monitoreado el curso de la enfermedad?
El tratamiento, altera el curso del proceso granulomatoso?

La actual terapia de la sarcoidosis apunta a reducir la respuesta inflamatoria, reduciendo la “carga de granulomas” y previniendo el desarrollo de fibrosis.
Dado la capacidad de atenuar la respuesta inflamatoria, los glucocorticoides son considerados capaces de detener o disminuir la progresión de la fibrosis pulmonar que puede desarrollar en la sarcoidosis. Como resultado, los glucocorticoides han sido los agentes más comúnmente usados para el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar. Basados en la evidencia actual, su uso en este contexto está justificado para alivio de los síntomas y para controlar el compromiso sistémico.


Mecanismo de acción de los corticosteroides.

Los fagocitos mononucleares y los linfocitos T juegan un rol clave en la patogénesis de la sarcoidosis, y los glucocorticoides alteran la acción de ambas células.
Los glucocorticoides entran al citoplasma y se unen a sus receptores (formas inactivas unidas a moléculas de proteínas de choque térmico 90 kD) (HSP, del inglés Heat Shock Proteins). Siguiendo a la unión, las moléculas de las proteínas del choque térmico se disocian, y de esa manera exponen un dominio de unión a DNA. El complejo esteroide-receptor entra al núcleo y se une a los elementos de respuesta glucocorticoidea (localizados “corriente arriba” de la región promotora del gen), lo que resulta en la modulación de la transcripción génica.
Este efecto en la transcripción génica induce la síntesis de IkBa, una proteína que atrapa y de ese modo inactiva al factor nuclear kappa B (NF-κB). Esta última proteína es un activador de genes de citoquinas y un mediador de la acción proinflamatoria del factor de necrosis tumoral (TNF). La inactivación de este factor nuclear resulta en la inhibición de la síntesis de casi todas las citoquinas conocidas, produciéndose así el mayor efecto inmunosupresor de los corticosteroides. Entre las citoquinas inhibidas que son consideradas patogénicamente importantes en la sarcoidosis están el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), interleukina -1 (IL-1), factor estimulante de colonias granulocíticas, interleukina-2 (IL-2), e interferon-gama (IF- gama). La síntesis de prostaglandina E2 está también disminuida.


Uso racional de los corticosteroides y selección de pacientes.

El tratamiento de la sarcoidosis debe basarse en evidencias clínicas y de laboratorio de disfunción, que puede estar relacionada con manifestaciones pulmonares y extrapulmonares de sarcoidosis.


Indicaciones para el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar.

Las indicaciones usuales para la terapia de la sarcoidosis pulmonar son:

* Empeoramiento de los síntomas pulmonares incluyendo. Tos, dificultad respiratoria, dolor torácico, y hemoptisis.
* Deterioro de la función pulmonar cuando es medida con tests seriados a intervales de 3 a 6 meses que demuestran uno o más de los siguientes: una caída en la capacidad pulmonar total de 10% o más; una caída en la capacidad vital forzada de 15% o más; una disminución de la capacidad de difusión de 20% o más; o empeoramiento del intercambio de gases en reposo o en ejercicio.
* Cambios radiográficos progresivos, incluyendo: empeoramiento de las opacidades intersticiales, desarrollo de cavidades, progresión de la fibrosis con panalización, o desarrollo de hipertensión pulmonar.


La terapia no está indicada en los siguientes grupos de pacientes:

* Pacientes asintomáticos en estadio I (linfadenopatía hiliar con o sin eritema nodoso). Tales pacientes tienen una alta tasa de remisiones espontáneas.
* Pacientes asintomáticos en estadio II con función pulmonar normal o levemente anormal (leve restricción u obstrucción con intercambio de gase normales). Esos pacientes deben ser seguidos por 3 a 6 meses para demostrar algún grado de progresión de la enfermedad antes de comenzar tratamiento. Es importante en estos pacientes, documentar un deterioro de la función pulmonar o del intercambio de gases en este contexto antes de comenzar el tratamiento, debido a que aproximadamente 50% de los pacientes con estadio II radiográfico se resuelven espontaneamente en 36 meses.
* Los pacientes asintomáticos en estadio III y función pulmonar normal o casi normal deben ser seguidos de cerca por 3 a 6 meses. Sin embargo, debido a que solo el 33% de estos pacientes con estadio III radiográfico muestran resolución después de 5 años, la mayoría requerirá terapia.


Indicaciones para Tratamiento de Sarcoidosis Extrapulmonar.

Otras indicaciones para la terapia incluyen severo malestar o incapacidad para trabajar como resultado de fiebre, fatiga, artralgia, neuropatía enfermedad cutánea desfigurante, enfermedad de vías aéreas superiores, o insuficiencia hepática. El tratamiento de la sarcoidosis ocular, neurológica, miocárdica o renal, o la hipercalcemia está indicada aún cuando los síntomas son leves, debido a pérdida severa de la visión, arritmias fatales, o daño renal insidioso.


Protocolo de Uso de los Corticosteroides.

La dosis óptima de corticosteroides no se conoce, así que la dosis requiere balancear los riesgos de efectos adversos con la probabilidad de respuesta. Teóricamente uno desea elegir la menor dosis necesaria para obtener óptimos beneficios.
La terapia se inicia con relativamente alta dosis de corticosteroides, seguido por una reducción lenta hasta la menor dosis efectiva con una duración de entre 6 y 12 meses.
Las primeras 4 a 6 semanas se comienza con una dosis de 0,5 a 1 mg/kg de peso ideal (usualmente 30 a 60 mg/día).
Después de 4 a 6 semanas, el paciente debe ser reevaluado. Si la condición es estable o mejorada, la dosis se baja alrededor de 5 a 10 mg cada 4 a 8 semanas hasta llegar a 15 a 30 mg/día.
Si el paciente continua estable o mejorado, la dosis continúa bajándose hasta que una dosis de mantenimiento es alcanzada (aproximadamente 0,25 mg/kg de peso ideal por día, usualmente 10 a 15 mg/día.
Dado que las recidivas de síntomas tales como tos, disnea y dolor torácico son comunes (ocurren en 60% de los pacientes) se recomienda que la dosis de mantenimiento se continúe hasta 6 a 8 meses, con una duración total del tratamiento de alrededor de 1 año. Frecuentemente un breve curso de mayores dosis (aumentos de 10 a 20 mg por encima de la dosis de mantenimiento dadas por 2 a 4 semanas) son requeridas para aliviar la recurrencia de los síntomas.

Hay esquemas de días alternos que no han mostrado beneficios respecto de las dosis diarias.


Altas Dosis de Corticosteroides Orales.

En pacientes con compromiso cardíaco, neurológico, ocular o de vías aéreas superiores dosis de 80 a 100 mg/día pueden ser requeridas.

Los corticosteroides inhalados se pueden usar en el tratamiento de la sarcoidosis
pulmonar para modular la alveolitis y proveen beneficios clínicos en algunos pacientes. Se ha usado fluticasona 2000 ug/día, budesonida 800 a 1600 mcg dos veces por día etc.


Midiendo la Respuesta a la Terapia.

Para comprender el efecto de la terapia en el curso de la sarcoidosis, es importante reconocer aquellos factores que influencian el pronóstico de sarcoidosis, independientemente de la terapia. Los elementos de pronóstico favorable incluyen:
* Enfermedad en estadio I especialmente cuando está asociado a eritema nodoso.
* Ausencia de síntomas.

En contraste, los elementos de mal mall pronóstico incluyen:
* Presencia de síntomas y compromiso multisistémico (tres o más órganos comprometidos).
* Disnea, es aveces indicativa de disfunción pulmonar irreversible.
* Lesiones asociadas de piel, óseas (quistes), o artritis (especialmente si la edad es más de 30 años).
*Descendencia Africana.
* Aumento de los infiltrados pulmonares.

Aún teniendo en cuenta todos estos factores pronósticos, es a menudo dificultoso determinar si el tratamiento está produciendo el efecto deseado. Una respuesta favorable a los corticosteroides es definida por:
* Una disminución de los síntomas, especialmente disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico, o fatiga.
* Una reducción de las manifestaciones radiográficas.
* Un mejoramiento fisiológico, incluyendo 10 a 15% de mayor aumento en la FVC o TLC, un 20% de aumento en la DLCO, o un mejoramiento en el intercambio gaseoso (un aumento mayor de 4 mm Hg en la PO2 arterial).


Fuente: UpToDate
Autores
Talmadge E King, Jr, MD
Andrew Fontenot, MD
Kevin R Flaherty, MD, MS
Andrew Nicholson, MD
Helen Hollingsworth, MD

viernes, 6 de noviembre de 2009

Imágenes en Medicina.


Un paciente de 74 años con diabetes e hipertensión fue enviado al hospital para evaluación de una masa en el hemitórax derecho, identificado por una Rx (Panel A flecha). El paciente no refirió problemas pulmonares ni tenía historia de trauma torácico. El examen físico era normal.
En la TAC coronal (Panel B) y sagital (Panel C) se muestra el riñón derecho (flecha grande) y en la región posteromedial del hemitorax dercho, a través del foramen de Bochdalek (la cabeza de flecha indica el defecto de unión del diafragma).
Un riñón torácico es una rara anomalía congénita. Debido a la localización del hígado, el riñón torácico del lado derecho es mucho menos común que en el lado izquierdo. El riñón torácico es el doble más frecuente en el hombre que en la mujer. Típicamente, la presencia de riñón torácico es asintomático y no requiere intervención, como en este caso.


Fuente

Yoshitaka Doi, M.D., Ph.D.
Akihiko Sakamoto, M.D., Ph.D.
Chikugogawa Onsen Hospital
Ukiha, Japón.

viernes, 30 de octubre de 2009

Mujer de 48 años con dolor abdominal y debilidad, después de una cirugía de by-pass gástrico.

Una mujer de 57 años fue admitida a este hospital por dolor abdominal y debilidad.
Un mes antes se le había realizado un bypass gástrico en Y de Roux, y colecistectomía laparoscópicos para tratamiento de obesidad y litiasis vesicular. El examen histopatológico de una biopsia hepática realizada durante el procedimiento laparoscópico reveló una infiltración grasa del hígado no alcohólica.
El postoperatorio inmediato cursó sin complicaciones, y fue dada de alta 2 días después de la cirugía. En las visitas de seguimiento, ella refirió pobre ingesta oral, episodios de taquicardia (que habían ocurrido en forma intermitente en el pasado), evacuación intermitente de materia fecal acuosa y emisión de orina oscura, asociado a dolor suprapúbico y epigástrico; en dos ocasiones, se le administraron líquidos intravenosos en el departamento de emergencias. Dieciocho días antes de la actual internación, volvió al departamento de emergencias con intenso dolor cólico abdominal por lo que fue reinternada en el servicio de cirugía.
Los signos vitales y los resultados del examen físico fueron normales, excepto por un pulso de 56 por minuto. El electrocardiograma mostró bradicardia sinusal con una frecuencia de 41 latidos por minuto. La TAC de abdomen mostró dos nódulos adrenales: uno de 3,2 cm de diámetro, en el lado derecho, y otro en el lado izquierdo de 1,7 cm de diámetro. Ninguno de los dos pudieron ser mayormente caracterizados con las imágenes.
No había evidencias de obstrucción intestinal, ni de colecciones líquidas intra abdominales. Se le prescribieron líquidos intravenosos, acetaminofen, tramadol, gabapentin, con lo que el dolor disminuyó. Fue dada de alta al 4º día.
Ocho días antes de la actual internación, el dolor abdominal recurrió. La paciente fue readmitida al servicio de cirugía. En una muestra de orina desarrolló Klebsiella pneumoniae.
Los tests de laboratorio son mostrados en la Tabla 1.



Tabla 1. Resultado de los tests de laboratorio.
Clickear en la tabla para ampliar.


Se le administró levofloxacina y fenazopiridina. Después de la primera dosis presentó una convulsión tónico-clónica generalizada. Se comenzó tratamiento con difenilhidantoina. Una TAC de cerebro mostró áreas de atenuación disminuida en lóbulos occipitales, temporales posteriores y parietales. Una RMN de cerebro mostró áreas bilaterals corticales y subcorticales de hiperintensidad en T2, en los lóbulos occipitales, temporales posteriores y parietales. Esas áreas eran también hiperintensas en la secuencia de difusión, con elevada difusión, sugiriendo encefalopatía posterior reversible. No se pudo descartar que los cambios fuesen consecuencia de las convulsiones o encefalitis.
Se comenzó tratamiento con trimetoprima sulfametoxazol. Los hallazgos del electroencefalograma fueron normales.
La TAC de abdomen después de la administración de contraste oral e intravenoso no mostró nuevas alteraciones. Se discontinuó la difenilhidantoina, y la paciente fue dada de alta al 6º día.
Tres días más tarde, volvió al departamento de emergencias debido a persistencia del dolor abdomino-pélvico, asociado a orina roja. Fue readmitida al servicio de cirugía.
La paciente comentó que los dos días previos no había tenido apetito, se había sentido mareada, con debilidad generalizada, náuseas, sudor frio, constipación, con la emisión de orina rojiza, que en oportunidades tenía el color de la frambuesa. No había tenido disuria, cefalea, signos de foco neurológico ni visión doble.
Ella tenía antecedentes de obesidad desde la niñez, con un índice de masa corporal de 45 antes de la cirugía bariátrica.
Tenía diabetes mellitus, que era controlada con dieta; había tenido taquicardias intermitentes; hipertensión; hiperlipemia; reflujo gastroesofágico; trastorno de ansiedad; prurito con dermografismo; hiperpigmentación facial después de la exposición solar, e hirsutismo facial.
Una histerectomía por vía abdominal y ooforectomía habían sido llevadas a cabo por leiomiomas y metrorragias disfuncionales uterinas.
En el preoperatorio se le realizó un test de stress con cámara gamma que reveló una fracción de eyección de 72% con perfusión normal, pero que no pudo descartar isquemia por no haber alcanzado 85% de la frecuencia cardíaca máxima esperada.
Tomaba esomeprazol, tramadol, lisinopril, nadolol, y trimetoprima-sulfamatexazol.
La paciente era divorciada, vivía con una de sus hijas, trabajaba en una oficina, y tenía ascendencia Italiana. Había dejado de fumar 20 años antes, y no tomaba alcohol ni usaba drogas ilícitas. Había historia familiar de enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus, y colelitiasis. Su altura era de 157,5 cm, y el peso de 110 kg (BMI 44), presión sanguínea de 193/103, pulso 72 por minuto, y temperatura de 38,5 ºC. La frecuencia respiratoria de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 98% mientras respiraba aire ambiente. Había hiperpigmentación en la cara y pliegues palmares. El abdomen era prominente sin estrías. La fuerza muscular en los brazos y piernas era 4/5 con reflejos normales. El resto del examen era normal.
En un cultivo de orina desarrolló enterococo. Un análisis de sangre y niveles de glucemia, calcio, fósforo, magnesio, proteínas, albúmina, globulina, CPK, CKMb, troponina T, fosfatasa alcalina, amilasa, y lipasa fueron todos normales. El nivel de cortisol plasmático en ayunas era de 37,1 ug/dl (normal 5 a 25 ug/dl), el cortisol libre urinario en orina de 24 hs, fue de 456 ug (normal 20 a 70 ug/dl), y el nivel de epinefrina plasmática fue de 122 pg/ml (normal menos de 110 pg/ml). Otros tests de función adrenal, incluyendo hormona liberadora de corticotrofina (CRH) y test de estimulación con cosintropina fueron normales. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La TAC de abdomen no mostró evidencias de obstrucción intestinal, colecciones líquidas, o cálculos renales; las lesiones en adrenales no presentaban cambios. Se le indicó oxicodona y acetaminofen por vía oral, solución salina normal y vancomicina fueron administrados por vía endovenosa. La ingesta oral de agua se restringió, y se admnistró tabletas de cloruro de sodio solución salina hipertónica.
En el 2º día de hospital, comenzó a presentar debilidad, hormigueos y adormecimiento en las piernas; presentó caída mientras caminaba, y tuvo un episodio de confusión y de incontinencia urinaria.
En el 3º día de hospital, se le realizó una TAC de abdomen con administración de contraste oral e intravenoso para continuar estudiando sus glándulas suprarrenales. Dos pequeños nódulos fueron vistos en la glándula adrenal izquierda, representando probablemente adenomas adrenales.
Durante los siguientes 3 días, la paciente presentó una incapacidad de pararse o sentarse por sus medios, presentó incontinencia fecal, y refirió hormigueos y adormecimiento en la mitad inferior de su cuerpo; fue transferida al servicio de Clínica Médica en el 5º día. Se colocó un catéter central.
Un examen realizado por un neurólogo el 6º día, los pares craneales eran normales; la fuerza era de 4/5 en brazos, con rápida fatiga en miembros inferiores. Los reflejos osteotendinosos estaban abolidos en ambas piernas. La sensibilidad era normal respecto de la temperatura, vibración, propiocepción, y sensibilidad superficial discriminativa, pero la sensibilidad al pinchazo estaba disminuida en tronco y cintura pelviana. La RMN de columna, mostró múltiples extrusiones de disco de T5-T6 hasta T7-T8, con estrechamiento del foramen neural izquierdo a nivel de T5-T6 y leve indentación de la región anterior de la médula a nivel T5-T6 y T7-T8 sin compresión. Había una leve pérdidad de volumen e hiperintensidad en la médula en T7-T8 en las imágenes en T2, hallazgos sugestivos de mielomalacia crónica.
Una punción lumbar en el 7º día mostró u nivel de glucosa de 98 mg/dl (normal 50-75 mg/dl), y un nivel de proteína de 40 mg/dl (normal 5 a 55 mg/dl), con 1 célula por campo de alto poder; no se vieron organismos en el Gram.
La electromiografía y la velocidad de conducción mostraron cambios sugestivos de neuropatía aguda generalizada, predominantemente motora. La paciente fue transferida al servicio de neurología.
En el 8º día, la fuerza era de 1 a 3/5 en la región proximal de los brazos y de 0 a 4/5 en los dedos de las manos, 0/5 en la región proximal de los miembros inferiores y 2/5 en la región distal de las piernas.
El nivel de folato y vitamina B12 fueron normales.
Se inició un curso de 5 días de inmunoglobulinas intravenosas. La RMN de cerebro no mostró anormalidades en la pituitaria, y las alteraciones observadas en el estudio previo se habían resuelto. La paciente tenía dificultad respiratoria, y la frecuencia respiratoria aumentó; la tráquea fue intubada en forma programada, y se comenzó con ventilación mecánica. Se comenzó tratamiento con metirapona.
Durante las siguientes 4 semanas, presentó episodios de fiebre, infecciones del tracto urinario, infecciones de catéteres, y neumonía asociada al respirador, todos los cuales fueron tratados con antibióticos.
El día 14º se agregó dexametasona. Se llevó a cago traqueostomía y gastrostomía. Se repitió la punción lumbar que mostró un nivel de glucosa de 117 mg/dl, y un nivel de proteína de 53 mg/dl; no se detectó positividad en la PCR para virus de varicela-zoster ni para virs de Epstein-Barr. Los tests para enfermedad de Lyme y anticuerpos heterófilos, así como antígeno de citomegalovirus (CMV) fueron negativos. Un test de IgG para CMV fue positivo. Un test para autoanticuerpos y anticuerpos paraneoplásicos fueron negativos. El nivel de cadmio urinario fue de 6.0 ug/litro (normal 0 a 5); tests de screening para otros metales pesados fueron negativos.
Otro estudio electromiográfico llevado a cabo el 11º día demostró empeoramiento de la polineuropatía sensoriomotora, sin evidencias definidas de polineuropatía desmielinizante primaria; en el 32º día, las respuestas motoras cubitales y tibiales ya no se registraban, y el examen electromiográfico con aguja mostró potenciales de fibrilación sin potenciales de unidad motora voluntarios, hallazgos consistentes con severa neuropatía sensoriomotora. Una biopsia de nervio sural mostró severa neuropatía axonal; una muestra de biopsia del músculo gastrocnemio mostró cambios neurogénicos leves.
La paciente desarrolló hipotensión, que respondió a fenilefrina, y a dosis de stress de corticosteroides. Ocurrieron episodios de bradicardia y asistolia, que respondieron a la atropina; el electrocardiograma y la medición de los biomarcadores cardíacos no mostraron evidencias de isquemia. Un marcapaseo transcutáneo, y un tratamiento con teofilina fueron comenzados.
Se recibió el resultado de un test diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:


 La TAC de cerebro obtenida 8 días antes de la admisión revela áreas de disminución de la atenuación en los lóbulos occipitales (Figura 1 A). La RMN de cerebro obtenida el mismo día muestra múltiples regiones de hiperintensidad de señal en la corteza y en la sustancia blanca subcortical de los lóbulos temporales posteriores, occipitales y parietales en imágenes en señal T2 (Figura 1 B), con la correspondiente hiperintensidad en las imágenes de difusión (Figura 1 C). La distribución y características radiográficas de esos hallazgos son sugestivos de encefalopatía posterior reversible.

Figura 1. RMN de cerebro.
Una RMN de cerebro fue obtenida sin material de contraste. Una imagen en FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) (Panel A) muestra lesiones hiperintensas dentro de la corteza occipital y sustancia blanca subcortical (flecha). En las imágenes de difusión (Panel B), hay una correspondiente hiperintensidad (flecha); asimismo, una región con elevada difusión de agua (flecha) es hiperintensa en un mapa de aparente coeficiente de difusión (Panel C). Esos cambios son consistentes con encefalopatía posterior reversible, pero el diagnóstico diferencial incluye cambios que pueden ser vistos después de convulsiones, así como de otras causas.
El aspecto borroso de las imágenes es debido a movimientos de la paciente.


La TAC de abdomen fue obtenida para evaluación de las lesiones adrenales bilaterales muestran características consistentes con la presencia de adenomas.

Aproximadamente 1 mes después de la cirugía de bypass gástrico, esta mujer presentó dolor abdominal y pélvico recurrentes, y orina roja, seguidos de debilidad generalizada, que progresó a la cuadriparesia. Ella también tuvo hipertensión, un bajo nivel de sodio sérico, y episodios de bradicardia y asistolia.



Dolor abdominal




El diagnóstico diferencial de dolor abdominal cólico, difuso después de la cirugía bariátrica, incluye complicaciones de la cirugía (Tabla 2). En este caso, estudios apropiados que incluian estudios de imágenes y análisis de laboratorio, descartaron muchas de esas posibilidades.








Tabla 2. Diagnóstico diferencial de dolor abdominal después de cirugía de bypass gástrico por obesidad mórbida con colecistectomía.












Orina roja.


La causa más común de orina roja es la hematuria. Esta paciente tuvo cultivos de orina positivos, lo que hace que la hematuria asociada a cistitis sea una causa probable; ella también tuvo dolor suprapúbico, lo cual puede verse en las cistitis. Sin embargo, ella no tuvo disuria.
Otras causas de orina roja incluyen otras fuentes de hem, especialmente la mioglobina. Pigmentos rojizos pueden eliminarse por la orina secundariamente a la ingestión de drogas o alimentos. La paciente había tomado fenazopiridina por su infección del tracto urinario, pero esta droga puede teñir la orina de un color naranja más que rojo. La causa más común de orina roja por ingesta de alimentos es la remolacha, pero en este caso sabemos que no era la causa. Las porfirinas pueden causar una orina rosada o roja, y la presencia de orina roja, sin disuria, acompañada de dolor abdominal y pélvico, aumenta la sospecha de porfiria en este caso.


Debilidad rápidamente progresiva.

Una enfermedad neurológica con severa disfunción sensoriomotora de las piernas, confusión y delirio, así como incontinencia urinaria y fecal dominaron el cuadro clínico en este caso.
La debilidad de los músculos respiratorios requirieron intubación, seguidos por traqueostomía y gastrostomía.
Los estudios de imágenes mostraron anormalidades de los discos intervertebrales, pero nada que pudiera explicar la debilidad de esta paciente. Una evaluación neurológica más detallada incluyó estudios electromiográficos y estudios de conducción nerviosa.
Puedo ver esos estudios?


El electromiograma del brazo y pierna izquierdos, llevados a cabo el día 7º de internación mostró que la amplitud de la respuesta motora del nervio mediano estaba levemente reducida y las latencias distales estaban prolongadas. La respuesta F del nervio mediano y peroneos izquierdos estaban ausentes, y las latencias de las respuestas F del cubital y tibial estaban levemente prolongadas.
El potencial sensorial del nervio mediano era pequeña. Los potenciales sensitivos radial y cubital eran normales. El examen electromiográfico con aguja no mostró potenciales de fibrilación. Los potenciales de unidad motora parecían normales. Pero fue observado un patrón de reclutamiento neurogénico. Estos hallazgos son consistentes con una polineuropatía aguda predominantemente motora.
Cuatro días más tarde, las respuestas motoras del mediano y peroneo no pudieron ser registradas más. La amplitud de la respuesta motora cubital cayó de 11400 a 1000 uV. La amplitud de la respuesta motora del tibial cayó de 6600 a 1500 uV. La respuesta F del cubital y tibial estaban ausentes. Los potenciales sensitivos, previamente normales, se transformaron en no registrables. El examen electromiográfico con aguja no mostró potenciales de fibrilación, pero los potenciales de acción de unidad motora no pudieron ser registrados mas. Tres semanas más tarde, las respuestas motoras cubitales y tibiales estaban ausentes, y el examen electromiográfico con aguja mostró potenciales de fibrilación sin potenciales de unidad motora de reclutamiento en los músculos de brazo y pierna. Esos resultados están a favor primeramente de una polineuropatía axonal; sin embargo, dado que en las neuropatías desmielinizantes los nervios motores pueden ser inexcitables, este diagnóstico no puede ser totalmente descartado.

El diagnóstico diferencial de un cuadro de debilidad rápidamente progresivo es amplio (Tabla 3).






Tabla 3. Diagnóstico diferencial de debilidad rápidamente progresiva.

















La causa más común es el síndrome de Guillain-Barré. La presencia de convulsiones y cambios sensitivos, hacen que la miastenia gravis sea improbable, y los estudios de laboratorio descartan la mayoría de las otras causas posibles. Los médicos que atendieron a esta paciente administraron gamaglobulina inmune intravenosa, que junto con la plasmaféresis y el recambio de plasma son el tratamiento de elección del síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, su status neurológico no mejoró. La combinación de dolor abdominal, orina roja, y debilidad progresiva, asociada a severa neuropatía axonal, son todos consistentes con el diagnóstico de porfiria aguda.



Otros hallazgos de este caso


Al ingreso, el nivel de sodio sérico fue de 120 mmol/l cuando el sodio urinario era de 146 mmol/l y la osmolalidad urinaria era de 543 mOsm por kg. Esos resultados son sugestivos de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), como también lo es el hecho de que la restricción de agua libre, y el agregado de sodio adicional condujo a un mejoramiento gradual en la concentración de sodio sérico.
Los estudios de imágenes abdominales indicaron la presencia de adenomas adrenales; una extensiva evaluación endocrinológica fue llevada a cabo, y el único hallazgo notable fue el nivel de catecolaminas aumentada, como la que se ve en respuesta al stress sistémico. La SIADH puede ser vista en la porfiria aguda y esto sostiene más aún este diagnóstico.

Esta paciente tenía un antecedente de taquicardias intermitentes, y durante el curso de la enfermedad, ella tuvo episodios de bradicardia y asistolia. Además, su presión sanguínea estaba elevada al ingreso, a pesar del uso de dos agentes antihipertensivos. Taquicardia, bradicardia, y asistolia pueden ocurrir en asociación con ataques de porfiria aguda, y la hipertensión arterial sistólica es también característica.


Los hallazgos consistentes con leucoencefalopatía posterior reversible vistos en la RMN en la segunda internación. Aunque esos hallazgos no son específicos y pueden ser consecuencia de convulsiones recientes, también pueden ser vistos en ataques de porfiria aguda.

Porfiria aguda

Yo creo que esta paciente tuvo porfiria aguda, que se manifestó por primera vez después de una cirugía de bypass gástrico.



Diagnóstico de Porfiria.

La posibilidad de porfiria aguda debe ser considerada en pacientes con severo dolor abdominal recurrente, cuando la evaluación clínica no revela la causa. Hallazgos que deben aumentar el nivel de sospecha incluyen orina oscura o rojiza, hipertensión arterial, taquicardia y constipación. Desafortunadamente, todos esos hallazgos son también vistos en condiciones más comunes, por lo que es muy fácil pasarlos por alto, y el diagnóstico de porfiria es fácilmente pasado por alto.


El estudio diagnóstico de elección es la medida de ácido 5-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno en orina o en suero. Un test cualitativo rápido para porfobilinógeno en orina el (test de Hoesch o de Watson-Schwartz) está disponible en algunos laboratorios.

Un diagnóstico de porfiria aguda es más importante que la diferenciación de qué tipo de las cuatro variedades de porfiria tiene el paciente, porque el tratamiento es el mismo, independientemente del tipo.
Clasificación de las Porfirias.
Que tipo de porfiria tiene esta paciente? Las porfirias son debidas a deficiencias en la actividad de uno o más de las enzimas requeridas para la síntesis normal del hem (Figura 2).





Figura 2. La vía de la síntesis hepática del hem, y su regulación por el hem.




Se muestran las ocho enzimas y las porfirias asociadas a sus deficiencias.
El primer paso es la condensación de glicina y succinil-coenzima A (CoA) para formar ácido 5-aminolevulínico (ALA). Este paso es catalizado por la enzima ALA sintasa-1 codificada por un gen nuclear. El RNA mensajero (mRNA) de este gen forma la pre-ALA sintasa-1 en el retículo endoplásmico rugoso.
Una secuencia fundamental es el clivado de esta proteína y el procesamiento y captación por la mitocondria.
El ALA formado es transportado al citoplasma, donde la segunda enzima, la ALA dehidratasa (también conocida como porfobilinógeno sintasa), condensa dos moléculas de ALA para formar porfobilinógeno monopirrol.
La tercer enzima, la porfobilinógeno deaminasa (también conocida como hidroximetilbilano sintasa) forma un tetrapirrol linear, hidroximetilbilano, que es normalmente rápidamente convertido, principalmente a uroporfirinógeno III, por la enzima uroporfirinógeno sintasa (también conocida como uroporfirinógeno co-sintasa). Cuando hay deficiencia de uroporfirinógeno III sintasa, como en la porfiria eritropoyética congénita (enfermedad de Gunther), el hidroximetilbilano rápidamente se somete a cierre no enzimático del anillo para formar uroporfirinógeno I.
La enzima uroporfirinógeno decarboxilasa lleva a cabo la decarboxilación progresiva de uroporfirinógeno I o III para formar grupos carboxilos intermedios-7-6-5-4.
Coproporfirinógeno es el nombre común para los intermedios que contienen 4-carboxilo.
Coproporfirinógeno III es transportado nuevamente a la mitocondria, donde la enzima coproporfirinógeno III oxidasa lleva a cabo la progresivamente la decarboxilación oxidativa de las dos restantes cadenas beta propionato , en las posiciones 2 y 4 (en los anillos A y B respectivamente), a grupos vinilo, formando protoporfirinógeno IX.
En el paso siguiente, la enzima protoporfirinógeno oxidasa lleva a cabo la oxidación de protoporfirinógeno IX para formar protoporfirina IX, después de lo cual, la enzima ferroquelatasa (también llamada hem-sintasa) inserta hierro ferroso en la macrocicíclica protoporfirina IX para formar el producto final hem.
El hem, regula todo este proceso metabólico de su síntesis, a través de down-regulation de los niveles de ALA sintasa-1, que es lograda por la disminución de la estabilidad del mRNA de la ALA sintasa-1, e inhibiendo la captación de la enzima por la mitocondria. El hem, puede también disminuir la transcripción del gen de la ALA sintasa-1, aunque esto último es controversial.




Ahora bien, que tipo de porfiria tiene esta paciente? Las porfirias son debidas a deficiencias de actividad de una o más enzimas requeridas para la síntesis normal del hem (Figura 2). La mayoría de tipos de porfiria son heredadas, aunque el tipo más común, la porfiria cutánea tarda, es usualmente un trastorno adquirido, asociado con enfermedad hepática y sobrecarga de hierro.
Las porfirias son categorizadas de acuerdo a la principal fuente de sobreproducción de porfirinas y precursores porfirínicos (la médula ósea o el hígado), o de acuerdo a la presenatción clínica (cutánea o visceral) (Tabla 4). Los pacientes con cualquiera de los cuatro tipos de porfiria aguda pueden presentarse con manifestaciones neuroviscerales de la misma forma que la paciente de este caso, con dolor cólico abdominal, más a menudo en abdomen inferior que superior. Tanto la coproporfiria hereditaria, como la porfiria variegata pueden presentarse con manifestaciones neuroviscerales tales como dolor abdominal como con manifestaciones cutáneas (presentación variegata). La intoxicación con plomo, y la tirosinemia tipo I, ambas de las cuales se caracterizan por inhibición de la ALA dehidratasa con sobreproducción de ALA , pueden tener presentaciones similares.










Tabla 4. Clasificación de las Porfirias.






Causas de ataques agudos de Porfiria

Qué causó a esta paciente un ataque agudo de porfiria? Un número de factores precipitan o exacerban los ataques incluyendo ayunos prolongados, pobre ingesta de hidratos de carbono y dieta carente de energéticos, drogas, alcohol, tabaquismo, infecciones, y otras formas de stress.


Aunque la patogénesis no se conoce con exactitud, parece probable que muchos aspectos de tales ataques sean debidos a efectos adversos del exceso de ALA, que es estructuralmente similar al ácido gama-aminobutírico, el mayor inhibidor de la neurotransmisión de los vertebrados en el sistema nervioso central; El ALA, tiene efectos agonistas parciales y mayor efecto antagonista en los receptores del ácido gama-aminobutírico. El porfobilinógeno y sus productos parecen menos probables causales, en parte dado que pacientes con porfiria por déficit de ALA dehidratasa, pacientes con intoxicación por plomo, y pacientes con tirosinemia tipo 1, en los cuales se produce ALA en exceso pero no porfobilinógeno, pueden tener ataques agudos de porfira. (1)
La deficiencia de hem en los nervios, músculos, o ambos (2) parece menos probable, ya que un transplante ortotópico de hígado, que corrige la sobreproducción hepática de ALA pero que no corrige la deficiencia neuromuscular de hem, lleva a la resolución de los síntomas de porfiria en pacientes con porfiria intermitente aguda. (3)


Esta paciente tuvo un ataque agudo de porfiria probablemente precipitado por un balance energético negativo que es el objetivo de la cirugía bariátrica, (4) que condujo a la up-regulation de ALA sintasa-1 hepática, como resultado de la pérdida de el efecto represor de los carbohidratos sobre esta enzima en la síntesis hepática del hem. (Figura 2) (5,6,7,8) Yo tengo conocimiento de otros dos casos en que la porfiria aguda se puso de manifiesto después de la cirugía bariátrica. Los ataques agudos pueden ser disparados por drogas y químicos, los cuales conducen a la up-regulation descontrolada de ALA sintasa-1. (9) Desafortunadamente, la enfermedad de esta paciente puede haber sido exacerbada por drogas administradas para el manejo de sus síntomas incluyendo tramadol, trimetoprima-sulfametoxazol, y difenilhidantoina. (2,10,11) Las sulfamidas, barbitúricos, , e hidantoinas están entre las drogas más peligrosas para los pacientes con porfiria aguda. (9,11,12) Las hormonas sexuales femeninas, particularmente la progesterona, son porfirogénicas; así, las porfirias agudas se manifiestan clínicamente más a menudo en mujeres que en hombres, y es raro que los síntomas aparezcan antes de la pubertad. Sin embargo, esta mujer se había sometido en el pasado a ooforectomía en el pasado.


Manejo de los ataques agudos de Porfiria.


Cómo puede ser tratada esta paciente? El tratamiento de elección para las porfirias agudas es la administración intravenosa de hem. (13,14,15) El hem es captado por los hepatocitos, reponiéndose el pool regulatorio de hem, lo que hace que se “down-regule” la ALA sintasa-1. La reposición de hem puede también mejorar el metabolismo del 5-hidroxitriptófano y de la serotonina los cuales, se ha sugerido, juegan un rol esencial en la enfermedades del sistema nervioso central. (16) Si se da tempranemente, el hem previene la muerte axonal irreversible. (17) La cesación o evitación de las drogas porfirogénicas, el tratamiento de las infecciones con drogas seguras, y el mantenimiento de una adecuada ingesta de carbohidratos es esencial. Esta paciente probablemente tenga una más lenta y menos completa recuperación. La reversión de su bypass gástrico probablemente no afecte su status neurológico, pero probablemente disminuya el riesgo de futuros ataques.
La biopsia del nervio sural y del músculo gastrocnemius mostró hallazgos consistentes pero no diagnósticos de los cambios vistos en la porfiria. Yo sospecho que el resultado del test diagnóstico fue el informe del nivel sérico de ALA o de porfobilinógeno, solicitados al internarse la paciente.




Los síntomas tempranos de esta paciente, el dolor pélvico, y la orina roja impresionaron a los médicos que atendieron a esta paciente como infección del tracto urinario. Cuando yo la ví, consideré el diagnóstico de porfiria aguda; sin embargo, el diagnóstico clínico inicial de neurología fue síndrome de Guillain-Barré, y fue tratada como tal, mientras se esperaban los resultados de otros tests solicitados, que incluian estudios de porfirinas.


Diagnóstico de la Sala:
Síndrome de Guillain-Barré

Diagnóstico del Dr Herbert L. Bonkovsky:
Porfiria aguda (porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditaria, o porfiria variegata)





Discusión patológica:


La biopsia del nervio sural a la microscopía óptica reveló una degeneración axonal extensa con numerosos ovoides de mielina (Figura 3 A). Las fibras nerviosas revelaron la clásica degeneración walleriana (Figura 3 B). La preparación de microscopía electrónica confirmó la presencia de degeneración axonal, con preservación de la lámina basal de las células de Schwann, características de la degeneración axonal (Figura 3 C).


Figura 3. Biopsia del nervio sural.
La tinción con tricrómico de Gomori (Panel A) muestra una marcada pérdida de mielina, con numerosos ovoides de mielina (púrpura), indicativos de degeneración walleriana. En el panel B, en que la muestra de biopsia de nervio sural es fijada con tetróxido de osmio muestra múltiples ovoides de mielina, y varios estadios de desintegración de la mielina (negro). Una sección fijada con glutaraldehido y tetróxido de osmio y teñida con citrato de plomo (Panel C) muestra un axón degenerado mielinizado y una célula de Schwann todavía rodeada por una lámina basal, indicando degeneración axonal más que desmielinización.









No se detectó evidencia de trastorno desmielinizante. Los hallazgos son compatibles con degeneración axonal aguda, hallazgo característico de la neuropatía porfírica, (18) aunque el mecanismo permanece siendo desconocido. (19,20) Aunque la neuropatía porfírica es primariamente una neuropatía motora, el nervio sural, que es principalmente un nervio sensitivo, también está afectado. En contraste a la mayoría a la mayoría de las neuropatías axonales, la neuropatía porfírica está más a menudo asociada a compromiso más proximal que distal y los miembros inferiores más afectados que los superiores



Una muestra de orina de 24 horas fue enviada a otro laboratorio para el análisis de nivel de porfirinas (Tabla 5) Después de que esos resultados fueron recibidos, se obtuvieron otros tests adicionales en un intento de clasificar la porfiria.



Tabla 5. Resultados de los estudios de Porfirinas y Precursores de Porfirinas













La clasificación de porfirias requiere integración de elementos clínicos y de laboratorio, especialmente niveles urinarios y fecales de la actividad de ALA dehidratasa y porfobilinógeno deaminasa en eritrocitos. Los resultados en esta paciente son consistentes con porfiria intermitente aguda, con actividad normal de la porfobilinógeno deaminasa; esto ocurre en 5% a 10% de los pacientes con esta enfermedad, quienes tienen mutación en el segundo exón del gen de la porfobilinógeno deaminasa, que no es expresado en los eritrocitos. (21) Desafortunadamente en esta país, a diferencia de muchos paises Europeos, no hay laboratorios de referencia federales que lleven a cabo estudios basados en DNA para determinar la base genética de las porfirias.

Después de que se realizó el diagnóstico, se comenzaron inmediatamente infusiones de hematina, con gradual mejoramiento del status neurológico de la paciente. Ella recuperó la conciencia y la función respiratoria, y la traquea fue extubada. Tres meses después de la admisión fue transferida a una unidad de rehabilitación. Durante los siguientes 6 meses ella fue readmitida a este hospital varias veces por neumonía y crisis de porfiria que fueron tratadas con infusiones de hematina.
Un año más tarde, se comenzaron infusiones semanales de hematina.
Trece meses después del alta, desarrollaron en piel, lesiones bullosas en sus manos y pies. Dr Gonzalez, podría describirnos estos hallazgos?


 La paciente tenía ampollas en las áreas del cuerpo expuestas al sol, principalmente en la región dorsal de la mano, elemento típico de porfiria (Figura 4 A). Ella también tenía aumento de la pigmentación de la cara y otras zonas expuestas de la cara a la luz del sol. Las porfirias que producen lesiones de piel incluyen la porfiria cutánea tarda, y menos frecuentemente la porfiria variegata y la coproporfiria; la porfiria intermitente aguda no tiene manifestaciones en piel. Yo llevá a cabo varias biopsias de múltiples lesiones.


Figura 4. Manifestaciones cutáneas de Porfiria.








Hay hiperpigmentación de piel en la mano (Panel A), con áreas denudadas consecuencia de rupturas de ampollas. La muestra de biopsia de piel mostró engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos (realzado por tinción con PAS), que es característico de la porfiria (Panel B). Una tinción para colágeno tipo IV (inserto) muestra una membrana basal engrosada alrrededor de los vasos sanguíneos. Una muestra de biopsia de una ampolla de otro paciente con porfiria (Panel C, hematoxilina eosina) muestra una bulla subepidérmica con poca inflamación y conservación de la arquitectura de las papilas dérmicas, fenómeno conocido como “festooning” (“adornado”).



Las biopsias de piel mostraron engrosamiento de la pared de los vasos (Figura 4 B) con deposción de colágeno tipo 4 e inmunoglobulinas. Los cambios patológicos asociados con las porfirias incluyen engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos, y, si una ampolla es biopsiada, se puede ver una bulla subepidérmica, con respeto de las papilas dérmicas (Figura 4 C). Los hallazgos de esta paciente son consistentes con porfiria. (22,23,24) Nosotros fuimos incapaces de identificar el tipo de porfiria.


 La presencia de lesiones de piel sugiere que la paciente tiene una coproporfiria hereditaria o porfiria variegata. Sin embargo, la sobrecarga de hierro debido a las infusiones de hematina puede resultar en una porfiria cutánea tarda secundaria en pacientes con porfiria intermitente aguda.


Se han cumplido 2 ½ años desde que se realizó la cirugía bariátrica. La paciente lleva perdidos 45 kg de peso. Ella vive con su hija, usa una silla de ruedas motorizada, requiere asistencia hogareña, y no ha vuelto a trabajar. Puede levantar sus brazos y piernas, y usa sus manos con una agarradera para comer y llevar a cabo otras tareas. La sensibilidad de sus manos es normal, pero tiene alterada la sensibilidad en sus pies. Ella está convencida de que va mejorando con la rehabilitación. Un reciente test genético en el laboratorio de DNA Porfiria del Dr Robert J. Desnick, del Departamento de Ciencias Genéticas y Genómica, de la Escuela de Medicina del Mount Sinai en Nueva York, demostró genes normales para las enzimas responsables de todas las porfirias agudas excepto para la porfiria variegata; el gen para protoporfirinógeno oxidasa demostró tener una mutación en un sitio splice, IVS11+G—C, consistente con el diagnóstico de porfiria variegata.
El análisis de la uroporfirinógeno decarboxilasa no mostró mutaciones, hallazgo que descarta la porfiria cutánea tarda hereditaria pero no la adquirida.

Diagnóstico anatómico
Porfiria aguda (porfiria variegata)




CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Traducción de:
Case 20-2008 — A 57-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Weakness after Gastric Bypass Surgery
Herbert L. Bonkovsky, M.D., Peter Siao, M.D., Zulmarie Roig, M.D., E. Tessa Hedley-Whyte, M.D., and Thomas J. Flotte, M.D

Fuente
From the Departments of Medicine and Molecular, Microbial, and Structural Biology, University of Connecticut Health Center, Farmington; the Department of Medicine, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, and University of North Carolina, Chapel Hill; and the Department of Biology, University of North Carolina, Charlotte (H.L.B.); and the Departments of Neurology (P.S.), Radiology (Z.R.), and Pathology (E.T.H-W., T.J.F.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Neurology (P.S.), Radiology (Z.R.), and Pathology (E.T.H-W., T.J.F.), Harvard Medical School — both in Boston.
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