lunes, 25 de septiembre de 2023

Paciente masculino de 37 años con rash cutáneo

 

Un hombre de 37 años ingresó en este hospital debido a un sarpullido.

 

El paciente había estado bien hasta 9 días antes de este ingreso, cuando desarrolló una erupción difusa en las manos y los pies. Durante los siguientes 3 días, la erupción se extendió proximalmente a los brazos y las piernas, y luego se extendió a la ingle, el tronco y la cara. Seis días antes de este ingreso, el paciente notó nueva opresión en la garganta e hinchazón de los labios. Tres días antes de este ingreso, cuando desarrolló dificultad para tragar y dificultad para respirar, el paciente buscó evaluación en el departamento de emergencias de otro hospital.

 

En la evaluación en el otro hospital, el paciente informó que había recibido una vacuna contra la enfermedad del coronavirus 2019 (Covid-19) basada en ARNm el día antes de que apareciera la erupción. Los signos vitales y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales. Se administró tratamiento con dexametasona, difenhidramina, famotidina y líquidos intravenosos. El paciente fue dado de alta a su domicilio.

 

Durante los siguientes 3 días, los síntomas no disminuyeron. El día de este ingreso, el paciente buscó evaluación en el servicio de urgencias de este hospital. Describió tener dificultades para abrir la boca debido al dolor en los labios, así como una leve dificultad para tragar y respirar. La erupción se había vuelto más confluente en los brazos, las piernas, el pecho, la espalda, la cara y la ingle, y había un aumento del enrojecimiento y la hinchazón. El paciente describió la erupción como levemente dolorosa y con picazón y afirmó que sentía la piel afectada "tensa". Una revisión de los sistemas destacó por fatiga, malestar general, escalofríos y sudores nocturnos, así como náuseas intermitentes, dolor abdominal, heces acuosas y disuria. No presentó fiebre, cefalea, tos, mialgias ni artralgias.

 

El paciente no tenía condiciones médicas conocidas, no tomaba medicamentos y no tenía alergias a medicamentos conocidas. Había nacido en la costa de América del Sur y había emigrado a los Estados Unidos 17 años antes de esta admisión. Vivía en los suburbios de Nueva Inglaterra con familiares extendidos y no tenía mascotas; no había viajado recientemente y no tenía contactos enfermos conocidos. El paciente trabajaba en servicios medioambientales y usaba guantes siempre que utilizaba productos de limpieza. Había fumado medio paquete de cigarrillos diario durante 5 años; no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Era sexualmente activo e informó que su último episodio de relaciones sexuales sin protección había sido con una pareja femenina 2 años antes de este ingreso. Ningún miembro de la familia tenía enfermedades autoinmunes o afecciones de la piel.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 105 latidos por minuto, la presión arterial de 138/92 mmHg y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había fisuras en las comisuras orales y la orofaringe posterior tenía una apariencia de adoquín; no se observaron lesiones mucosas. No hubo inyección conjuntival. Los pulmones estaban limpios a la auscultación. No había inflamación articular ni linfadenopatía cervical, pero tenía linfadenopatía inguinal bilateral no dolorosa. Se observaron máculas, pápulas y placas morbiliformes en brazos, piernas, pecho, espalda, cara, cuero cabelludo, ingle y pene ( Figura 1) .)

 


Figura 1. Fotografías de la piel.

Las fotografías de la piel muestran máculas, pápulas y placas morbiliformes que afectan las manos (Paneles A y B), piernas y pies (Panel C), pecho y brazos (Panel D) y espalda (Panel E). La erupción confluye en el dorso y las palmas de las manos y en el dorso y las plantas de los pies. No hay descamación de la piel, erosiones, úlceras, vesículas o ampollas.

 

La erupción confluyó en el dorso y las palmas de las manos y en el dorso y las plantas de los pies. No se observaron desprendimientos de piel, erosiones, úlceras, vesículas o ampollas. El hemograma completo, los niveles sanguíneos de electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales. El nivel de proteína C reactiva fue de 16,7 mg por litro (rango de referencia, 0,0 a 8,0) y la velocidad de sedimentación globular de 30 mm por hora (rango de referencia, 0 a 13). El análisis de orina fue normal. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La paciente ingresó en este hospital y se le realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

jEste hombre de 37 años tenía antecedentes de 9 días de erupción maculopapular progresiva que afectaba las palmas de las manos y las plantas de los pies (sin descamación), así como síntomas sistémicos moderados y una brecha de globulina elevada (la diferencia entre el nivel de proteína total y el nivel de albúmina total). Al construir un diagnóstico diferencial, consideraré las reacciones cutáneas a medicamentos y los exantemas infecciosos. Específicamente, consideraré erupciones que afectan las palmas y las plantas.

 

REACCIÓN A LA VACUNACIÓN COVID-19

Los síntomas del paciente comenzaron 1 día después de haber recibido la vacuna Covid-19. Es común que los pacientes asocien temporalmente la vacunación contra el Covid-19 con la aparición de una enfermedad sistémica, probablemente debido al gran volumen de vacunas contra el Covid-19 que se han administrado. La reacción más común a la vacuna Covid-19 es una reacción local temprana que ocurre entre 1 y 2 días después de la vacunación; podría producirse una reacción local tardía hasta 8 días después de la vacunación. Las reacciones locales suelen ocurrir después de la primera dosis y la segunda dosis se puede administrar de manera segura. 1,2En algunos casos se producen reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato; tales reacciones se caracterizan por urticaria, enrojecimiento y, en raras ocasiones, opresión en el pecho o la garganta que se resuelve por sí sola. Aunque este paciente presentó sarpullido y opresión en la garganta, la extensión de la erupción y la duración de los síntomas no son consistentes con una reacción local, una reacción de hipersensibilidad o una reacción anafiláctica a la vacuna Covid-19.

 

REACCIÓN CUTÁNEA A MEDICAMENTOS

Debido a la apariencia de la erupción de este paciente, se debe considerar una erupción farmacológica morbiliforme (también llamada maculopapular). Una erupción medicamentosa es la reacción de hipersensibilidad a los medicamentos más común. Por lo general, ocurre de 1 a 2 semanas después de la exposición a un medicamento nuevo, pero puede ocurrir antes si el paciente ha estado expuesto previamente al medicamento. Las erupciones farmacológicas morbiliformes tienden a ocurrir en una distribución simétrica y a menudo se propagan de manera centrífuga, comenzando en el tronco y extendiéndose a los brazos y piernas. Sin embargo, la dirección de propagación de la erupción de este paciente es centrípeta, ya que comenzó en las manos y los pies y se extendió hacia el tronco.

 

El eritema multiforme es un trastorno de hipersensibilidad que puede asociarse con medicamentos, pero con mayor frecuencia se asocia con una infección por el virus del herpes simple. Este paciente no presenta las erupciones cutáneas en diana ni las ampollas mucosas típicas del eritema multiforme.

 

Entre las reacciones cutáneas más graves a los medicamentos se encuentran el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. Estas afecciones se caracterizan por una extensa necrosis epidérmica y descamación y, con mayor frecuencia, afectan a las membranas mucosas además de a la piel. El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica dan lugar a un espectro de anomalías cutáneas: el desprendimiento de la piel ocurre en menos del 10% de la superficie corporal en el síndrome de Stevens-Johnson y en más del 30% en la necrólisis epidérmica tóxica. La erupción de este paciente es difusa y generalizada; sin embargo, es poco probable que tenga alguna de estas afecciones porque las membranas mucosas están intactas, no hay desprendimiento de la piel y no ha estado expuesto recientemente a nuevos medicamentos.

 

EXANTEMA INFECCIOSO

Una de las causas más comunes de exantemas infecciosos es el virus varicela-zóster (VZV), que puede causar una infección primaria (varicela) o la reactivación del virus latente, lo que resulta en herpes zoster (culebrilla). La infección primaria por VZV se caracteriza por múltiples cultivos de vesículas pruriginosas que aparecen en diversas etapas de desarrollo y se distribuyen por todo el cuerpo. El herpes zoster se caracteriza por una o varias vesículas que generalmente se limitan a un solo dermatoma, y ​​su desarrollo está precedido por dolor y ardor. La infección por VZV es poco probable en este paciente, dado que su erupción es de naturaleza morbiliforme, más que vesicular.

 

El sarampión causa una erupción morbiliforme y las lesiones suelen aparecer en la cabeza y el cuello antes de extenderse al torso y al resto del cuerpo. Se acompaña de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis, todos los cuales están ausentes en este paciente.

 

La enfermedad de manos, pies y boca y la herpangina están asociadas con la infección por virus coxsackie, y la fiebre y el dolor de garganta son manifestaciones comunes. El exantema asociado con la enfermedad de manos, pies y boca se manifiesta como lesiones indoloras, no pruriginosas, maculares y maculopapulares o vesiculares en las manos y los pies que rara vez se diseminan en forma centrípeta. Las lesiones orales asociadas con la enfermedad de manos, pies y boca se caracterizan por máculas que progresan a vesículas dolorosas y finalmente a úlceras. Este paciente tiene dolor de garganta, pero la erupción no es compatible con la enfermedad de manos, pies y boca o herpangina.

 

Covid-19 causa una amplia variedad de manifestaciones cutáneas, que incluyen erupciones maculopapulares y papulovesiculares, lesiones acras de sabañones (también conocidas como “dedos de los pies de Covid”), necrosis vascular, púrpura, petequias y erupciones similares a livedo. Este paciente ya estaba mucho antes de que apareciera su sarpullido, lo que hace que el diagnóstico de Covid-19 sea poco probable.

 

ERUPCIÓN QUE AFECTA LAS PALMAS Y LAS PLANTAS

Una característica definitoria de la erupción de este paciente es que afecta las palmas y las plantas de los pies. El diagnóstico diferencial de las erupciones que afectan las palmas y las plantas es mucho más limitado que el de las erupciones maculopapulares.

 

Los pacientes con endocarditis bacteriana subaguda pueden presentar petequias y hemorragias en astilla o lesiones de Janeway (máculas eritematosas en las palmas y las plantas) o nódulos de Osler (nódulos violáceos dolorosos en los dedos de manos y pies). Estas características son el resultado de una oclusión microvascular que es de naturaleza aguda o subaguda.El síndrome de shock tóxico puede manifestarse con erupciones maculares rojas y difusas que se asemejan a quemaduras solares en las palmas y las plantas de las manos y que pueden progresar hasta la descamación. La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas generalmente se manifiesta con dolor de cabeza, fiebre alta y malestar, seguido del desarrollo de una erupción en un plazo de 24 a 72 horas. La erupción es pálida y de apariencia macular, comienza en los tobillos y las muñecas y luego se propaga centrípetamente antes de volverse petequial o, en su forma más grave, progresar a necrosis confluente. Ni la endocarditis bacteriana ni la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas encajan bien con la presentación de este paciente.

 

INFECCIÓN POR VIH Y SÍFILIS

La infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se manifiesta frecuentemente con síntomas sistémicos, que incluyen fatiga, fiebre, mialgias, linfadenopatía y faringitis o mucositis, que pueden causar ulceraciones orales. Los pacientes también pueden tener dolor de cabeza, náuseas, diarrea o una erupción maculopapular que puede afectar las palmas y las plantas. Muchas de las características de la presentación de este paciente encajan perfectamente con los síntomas de la infección aguda o temprana por VIH.

 

Cuando se sospecha una infección aguda por VIH, es importante considerar también la coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual. Muchos síntomas de la infección aguda por VIH se superponen con los de la sífilis secundaria, como fatiga, malestar general, dolor de garganta y linfadenopatía. La manifestación cutánea más grave de la sífilis secundaria es una afección cutánea ulcerosa conocida como lues maligna, pero la manifestación más común de la sífilis secundaria es una erupción maculopapular difusa que clásicamente incluye las palmas y las plantas, como se observa en este paciente.

 

Los síntomas constitucionales de este paciente, la brecha de globulinas y la erupción maculopapular difusa que afecta las palmas y las plantas de los pies hacen que la infección aguda por VIH con o sin sífilis secundaria sea la causa más probable de su presentación. Sin embargo, los antecedentes sexuales que relata no serían consistentes con esta presentación; por lo tanto, recomendaría preguntar nuevamente al paciente sobre su historia social. Para establecer el diagnóstico de infección aguda por VIH, realizaría una prueba de detección de antígeno y anticuerpo del VIH, así como una prueba de carga viral de ARN del VIH tipo 1 (VIH-1). Además, me realizaría una prueba treponémica específica para detectar sífilis.

 

Diagnóstico Presuntivo

Infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis secundaria.

 

Pruebas de diagnóstico

El paciente se sometió a pruebas de amplificación de ácido nucleico para Covid-19, gonorrea y clamidia, así como a una evaluación serológica para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis A, B y C. También se obtuvieron hemocultivos. Los resultados de las pruebas de virus de Epstein-Barr y citomegalovirus fueron consistentes con una infección pasada y el resto de las pruebas fueron negativas. Una prueba de detección del antígeno del VIH-1 y de anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH tipo 2 (VIH-2) fue positiva.

 

Una prueba de detección que detecta el antígeno p24 del VIH además de los anticuerpos es la prueba inicial de elección para el diagnóstico de la infección por VIH, ya que puede detectar evidencia de infección antes que las pruebas de anticuerpos solas. El antígeno p24 del VIH suele ser detectable aproximadamente entre 15 y 20 días después de la infección viral, mientras que los anticuerpos contra el VIH generalmente no son detectables hasta 20 a 30 días después de la infección. 3Por lo tanto, los ensayos combinados de antígeno y anticuerpo mejoran la sensibilidad para diagnosticar la infección aguda por VIH, que se define como el período de infección por VIH antes del desarrollo y detección de anticuerpos específicos del VIH. Sin embargo, un ensayo de detección positivo por sí solo no establece el diagnóstico de infección por VIH. El valor predictivo positivo del ensayo depende de la prevalencia del VIH dentro de la población del paciente que se realiza la prueba. Según los antecedentes que nos brindan, este paciente no parece provenir de una comunidad con una prevalencia de VIH particularmente alta, lo que resalta aún más la importancia de confirmar el diagnóstico con un inmunoensayo de diferenciación de VIH-1 y VIH-2, como se recomienda. para todos los pacientes con una prueba de detección positiva. 4

 

En este caso, el ensayo de diferenciación del VIH fue positivo para VIH-1, confirmando así el diagnóstico de infección por VIH-1. La carga viral de ARN VIH-1 del paciente era de 3.420.000 copias por mililitro de plasma y el recuento de células T CD4+ era de 700 por microlitro (rango de referencia, 500 a 1.500). Los niveles de ARN del VIH-1 que están elevados a este grado generalmente ocurren durante la infección aguda o temprana por el VIH, pero pueden ocurrir en una etapa tardía del curso de la enfermedad. Dado el recuento de células T CD4+ conservado, lo más probable es que el paciente hubiera adquirido la infección recientemente; sin embargo, su infección no cumplía con la definición de infección aguda por VIH porque el ensayo de diferenciación confirmó la presencia de anticuerpos contra el VIH-1 y, por lo tanto, documentó que se había producido seroconversión.

 

Aunque no son específicas, la elevada brecha de globulina y la linfopenia observadas en este caso fueron pistas para el diagnóstico. A menudo se observa una brecha de globulina superior a 4 g por decilitro en pacientes con infección por VIH y refleja activación policlonal de células B. 5 La linfopenia es común incluso en las primeras etapas de la infección y generalmente se asocia con una inversión de la proporción de células T CD4:CD8. 6

 

El paciente también se sometió a pruebas de sífilis. Treponema pallidum , el agente causante de la sífilis, no se puede visualizar con la tinción de Gram o la microscopía estándar. Aunque se puede visualizar con microscopía de campo oscuro, esta prueba depende en gran medida del operador y los microscopios de campo oscuro no están disponibles en muchos laboratorios clínicos. Como tal, el diagnóstico de sífilis se basa en pruebas serológicas, que pueden clasificarse en pruebas treponémicas y no treponémicas. Debido a que las pruebas treponémicas son más sensibles que las pruebas no treponémicas en las primeras etapas de la enfermedad y tienen una especificidad general mayor, muchos laboratorios clínicos han adoptado el algoritmo de detección “inversa”, en el que la prueba de detección inicial es una prueba treponémica. 7A este paciente se le realizó una prueba inicial con un inmunoensayo treponémico de IgM e IgG, que arrojó un resultado positivo.

 

Al igual que con las pruebas de diagnóstico del VIH, el diagnóstico inicial de sífilis no se puede realizar con una sola prueba serológica; se requiere confirmación con un ensayo serológico adicional. Una prueba treponémica positiva debe confirmarse con una prueba no treponémica; La prueba más común es la prueba rápida de reagina plasmática (RPR), que detecta anticuerpos contra antígenos lipídicos, a diferencia de los anticuerpos contra la propia bacteria. Las pruebas no treponémicas, que carecen de especificidad, son positivas en aproximadamente 2% de las personas examinadas en Estados Unidos. Las pruebas no treponémicas positivas falsas son particularmente comunes en mujeres embarazadas y en personas con enfermedad hepática u otras afecciones inflamatorias agudas o crónicas. Una ventaja de las pruebas no treponémicas es que los resultados se informan como un título, que se puede seguir a lo largo del tiempo para evaluar la respuesta terapéutica. Este paciente tuvo una prueba RPR positiva, con un título de 1:8. Debido a que el paciente nunca había recibido un diagnóstico de sífilis, este resultado confirma el diagnóstico.

 

No es posible saber definitivamente el estadio de la sífilis que representa este resultado. Clínicamente, la erupción del paciente es muy sugestiva de sífilis secundaria, aunque cabe señalar que los títulos de RPR suelen ser más altos durante esta etapa de la infección.

 

Diagnóstico de laboratorio

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y sífilis.

 

Discusión del manejo

Nos pidieron que brindáramos consultas sobre el manejo de la afección de este paciente en el contexto de su erupción progresiva. Al momento de nuestra evaluación, tuvimos el beneficio de conocer los resultados de las pruebas de VIH y sífilis. Un componente importante del tratamiento en el caso de este paciente fue obtener una historia social completa y comprensiva.

 

Al interrogarlo más a fondo, el paciente compartió detalles adicionales sobre su historia sexual, incluido el hecho de que había tenido relaciones sexuales con hombres y que recientemente había terminado una relación porque su pareja no había sido monógama. Anteriormente había estado tomando tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina diariamente como profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH, aunque había suspendido la medicación debido a limitaciones en su capacidad para pagar la medicación y el seguimiento necesario. Las barreras del seguro, junto con otros factores sistémicos, se citan comúnmente como razones para suspender la profilaxis previa a la exposición entre personas que son elegibles para recibir el medicamento. 8La última prueba de VIH de este paciente se había realizado al menos 2 años antes de esta presentación. Se recomienda repetir la prueba del VIH, al menos una vez al año, a todos los hombres sexualmente activos que tienen relaciones sexuales con hombres y a otras personas que puedan tener un mayor riesgo de infección. 9

 

Sobre la base del examen y los hallazgos de laboratorio de este paciente, pensamos que el diagnóstico más probable era sífilis secundaria e infección temprana por VIH; sin embargo, también consideramos otras infecciones oportunistas, dado que algunos pacientes con infección aguda por VIH tienen una disminución transitoria pero clínicamente significativa en el recuento de células T CD4+. 10 Se administró penicilina benzatínica intramuscular para tratar la sífilis secundaria. También se inició la terapia antirretroviral con bictegravir en combinación con tenofovir alafenamida y emtricitabina para tratar la infección por VIH del paciente de acuerdo con las pautas de tratamiento. 11,12

 

Al día siguiente del inicio del tratamiento presentó fiebre con una temperatura de 39,6°C, junto con taquicardia persistente y malestar clínicamente significativo. Inicialmente sospechamos que el paciente tenía una reacción de Jarisch-Herxheimer a la penicilina que había recibido para el tratamiento de la sífilis. Dos días después, sus síntomas persistieron y evaluamos otras posibles coinfecciones, incluida la infección gonocócica diseminada y la reactivación del VZV. Al final, sus síntomas disminuyeron gradualmente sin iniciar ningún tratamiento adicional y fue dado de alta con planes de seguimiento ambulatorio continuo.

 

En las semanas posteriores a la hospitalización, el paciente tuvo dificultades para establecer atención ambulatoria y no se presentó para el seguimiento, a pesar de los importantes esfuerzos realizados por el equipo clínico para contactarlo. Aunque fue dado de alta con un suministro inicial de terapia antirretroviral para 30 días, no se presentó en este hospital para recibir recetas adicionales.

 

Diagnostico final

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y sífilis.

 

 

Traducción de:

“A 37-Year-Old Man with a Rash”

Frank M. Volpicelli, M.D., Robert H. Goldstein, M.D., Ph.D., and E. Zachary Nussbaum, M.D.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211421?query=featured_home

 

 

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