jueves, 25 de febrero de 2021

VARÓN DE 68 AÑOS CON DELIRIUM E INSUFICIENCIA RENAL..

Un hombre de 68 años fue trasladado a este hospital por deterioro neurológico, insuficiencia renal progresiva y leucopenia.

Siete meses antes de este ingreso, el paciente fue ingresado en otro hospital después de que las pruebas de laboratorio de rutina identificaron anomalías, incluido un nivel de creatinina de 3,2 mg/dl ( rango de referencia, 0,50 a 1,40 mg/dl), un nivel de nitrógeno ureico en sangre de 54/dl (rango de referencia, de 7 a 30 mg/dl) y un nivel de calcio de 12,1 mg/dl ( intervalo de referencia, 8,8 a 10,6 mg/dl). Doce meses antes, el nivel de creatinina había sido de 1,7 mg/dl. Al ingresar en el otro hospital, refirió pérdida de peso no intencional de 14 kg durante los 12 meses anteriores, malestar general, despertarse cada 2 horas para vaciar la vejiga, y nueva disnea de esfuerzo leve. La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, la presión arterial de 117/74 mm Hg y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 68 kg y el índice de masa corporal  de 23,5. El examen fue notable por caquexia y hepatoesplenomegalia (con el hígado y el bazo palpables 6 cm por debajo del borde costal) sin linfadenopatía. Según los informes, el resto del examen fue normal. Los niveles sanguíneos de magnesio, bilirrubina, globulina, creatina quinasa, ácido úrico y péptido natriurético N-terminal pro-tipo B fueron normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente.; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales; La electroforesis de proteínas en orina reveló bandas policlonales de cadenas ligeras.

 

 





Tabla1.

 

La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló un engrosamiento focal nodular de los tejidos blandos a lo largo del arco aórtico, la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. Se presentaron esplenomegalia y adenopatía paraaórtica izquierda. Se observaron pequeños nódulos pulmonares y consolidación parcheada, junto con un pequeño derrame pleural izquierdo.

 

Después del tratamiento con solución salina normal intravenosa y furosemida, el nivel de calcio se normalizó y el nivel de creatinina disminuyó a 2,3 mg por decilitro. El paciente fue dado de alta al cuarto día de hospitalización.

 

Una biopsia de médula ósea realizada 2 semanas después en el primer hospital reveló médula hipercelular y múltiples granulomas no necrotizantes. La tinción para bacilos acidorresistentes y hongos fue negativa. No se obtuvieron cultivos.

 

El nivel de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) fue de 89 U por litro (rango de referencia, 9 a 67). Se consideró el diagnóstico de sarcoidosis y se inició tratamiento con prednisona oral en dosis altas.

 

Un mes después, el nivel de ACE disminuyó a 41 U por litro y el nivel de energía y el apetito del paciente mejoraron. Los intentos de reducir la dosis de prednisona no tuvieron éxito debido al aumento de la fatiga y la disnea de esfuerzo.

 

Tres meses después, el paciente fue evaluado por un neumólogo en el primer hospital por sarcoidosis pulmonar. Se inició trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis contra neumocistis mientras el paciente continuaba recibiendo prednisona en dosis altas. Las pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción leve, con una respuesta clínicamente significativa tras el uso de un broncodilatador, y restricción moderada, con capacidad de difusión del pulmón moderadamente reducida para el monóxido de carbono. Un segundo intento de disminuir gradualmente la dosis de prednisona no tuvo éxito debido al aumento de la fatiga y la disnea de esfuerzo.

 

Durante los siguientes 2 meses, se desarrolló confusión intermitente, debilidad progresiva en las piernas, pie derecho e inestabilidad creciente e inestabilidad de la marcha; el paciente comenzó a usar un andador para deambular. También tuvo al menos dos caídas. Necesitaba ayuda de su esposa para realizar las actividades de la vida diaria, como bañarse y vestirse.

 

El paciente fue evaluado por un reumatólogo en el primer hospital. Los niveles de complemento fueron normales, al igual que el nivel de factor reumatoide. Las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y anticuerpos antipéptido citrulinado anticíclico fueron negativas. Se inició tratamiento semanal con metotrexato oral y ácido fólico por presunta sarcoidosis.

 

Once días después, el paciente se presentó en un segundo hospital con una nueva desviación facial en el lado izquierdo, dificultad para hablar y confusión. La temperatura era de 36,4 ° C, la frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto, la presión arterial de 141/86 mm Hg y la saturación de oxígeno del 99% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. El peso fue de 63 kg y el IMC de 21,9. El paciente estaba orientado en persona,  lugar y  tiempo.  El examen neurológico se destacó por una leve caída facial en el lado izquierdo, tono muscular levemente aumentado, pie derecho caído y debilidad simétrica leve en los brazos y la parte superior de las piernas. Se observaron caquexia, taquicardia y esplenomegalia. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

La resonancia magnética (MRI) de la cabeza reveló un higroma subdural derecho de 12 mm con un desplazamiento de la línea media de 10 mm, una malformación cavernosa cerebelosa derecha y numerosos focos puntiformes (en la protuberancia, cerebelo izquierdo, lóbulo occipital derecho y tálamo izquierdo) caracterizado por hiperintensidad en las imágenes de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) y restricción de la difusión.

 

Se iniciaron clopidogrel y levetiracetam. La ecocardiografía no mostró trombos intracardíacos ni comunicaciones; la ecografía carotídea no mostró estenosis. La electromiografía reveló evidencia de radiculopatía leve L5-S1 y neuropatía cubital derecha y mediana, pero no había evidencia de miopatía o enfermedad de la neurona motora superior. Debido a la leucopenia progresiva (recuento de glóbulos blancos, 1390 por microlitro) y trombocitopenia (recuento de plaquetas, 51.000 por microlitro), se suspendieron el metotrexato, clopidogrel, levetiracetam y trimetoprim-sulfametoxazol; se inició cianocobalamina.

 

En el cuarto día de hospitalización, se desarrolló una fiebre con una temperatura de 38,3 ° C; Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo y se inició vancomicina y cefepima intravenosas. El nivel de proteína C reactiva fue de 101,8 mg por litro. Análisis de sangre para ANA, ANCA, factor reumatoide, antígenos de influenza tipo A y B, antígeno p24 del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, anticuerpos contra el VIH tipos 1 y 2, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos del núcleo del virus de la hepatitis B, ADN del citomegalovirus , El ADN del virus de Epstein-Barr y la IgM del parvovirus fueron negativos, al igual que las pruebas de orina para antígeno de legionella y antígeno de histoplasma. Una prueba rápida de reagina plasmática fue negativa y un ensayo de liberación de interferón-γ para la detección de Mycobacterium tuberculosis se informó como indeterminado.

 

La tomografía computarizada del tórax, abdomen y pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló opacidades en vidrio esmerilado dispersas en los pulmones, opacidades nodulares y consolidativas en los pulmones, ganglios linfáticos mediastínicos levemente agrandados, pequeños derrames pleurales y esplenomegalia (con el bazo midiendo 16 cm en la dimensión cefalocaudad; longitud normal, menos de 13 cm). También se observó engrosamiento focal de los tejidos blandos a lo largo del arco aórtico y la aorta torácica descendente y  prominencia del tejido blando que rodea la aorta abdominal infrarrenal.

 

Al día siguiente se realizó una angiografía por resonancia magnética. Una imagen con saturación grasa ponderada en T2 ( Figura 1A ) mostró hiperintensidad de señal en el tejido blando alrededor de la aorta infrarrenal y en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos adyacentes que era indicativa de adenopatía, con un pseudoaneurisma aórtico abdominal focal observado en las imágenes de tiempo de vuelo imágenes ( Figura 1B ).

 

 


Figura 1. Estudios de imagen inicial de abdomen y tórax.

Una imagen de saturación grasa ponderada en T2 de la resonancia magnética abdominal realizada en el segundo hospital antes de este ingreso muestra una lesión hiperintensa  a lo largo de la aorta torácica descendente (Panel A, flecha) e hiperintensidad en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos que es indicativa de adenopatía. (Panel A, punta de flecha). Una imagen de tiempo de vuelo muestra un pseudoaneurisma focal a lo largo de la pared posterior de la aorta descendente. (Panel B, flecha). Imágenes de tomografía por emisión de positrones y TC de tórax y abdomen tras el ingreso en este hospital muestran pequeños nódulos pulmonares (Panel C, flecha derecha), consolidación parcheada en el pulmón (Panel C, flecha izquierda) y un pequeño derrame pleural izquierdo. Hay avidez de 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en los sitios de nodularidad de los tejidos blandos a lo largo de las paredes del arco aórtico (Panel D, flecha), aorta torácica descendente (Panel E, flecha) y aorta abdominal (Panel F, flecha) y en los sitios de erosión ósea en el manubrio y en el cartílago costal anterior izquierdo (Panel D, puntas de flecha), así como en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos (Panel F, punta de flecha).

 

Al octavo día de hospitalización se realizó una biopsia de médula ósea. Al noveno día, el paciente fue trasladado a este hospital.

A la llegada del paciente, la revisión de los sistemas fue limitada debido al delirio y los antecedentes se obtuvieron en parte de la familia del paciente. La revisión fue notable por meses de fatiga, malestar general, debilidad de la pierna, pie derecho caído, confusión creciente y menguante, disnea de esfuerzo e incapacidad para caminar y realizar actividades de la vida diaria. Palpitaciones, tos seca, moretones fáciles y vejiga irritable estaban presentes, pero no tenía escalofríos, anorexia, dolor articular, eritema, erupciones, nódulos, mialgia, dolor en el pecho, mareos, tos productiva, hemoptisis, ortopnea, sibilancias, síntomas gastrointestinales, disuria, hematuria, síntomas oculares o nasales, cambios en la piel o las uñas o dolor de cabeza.

La historia clínica del paciente se destacaba por hipotiroidismo, hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad renal progresiva, enfermedad articular degenerativa de la columna lumbar, escoliosis, adenoma tubular y leucopenia. Ocho años antes de este ingreso, se observó en la ecografía una masa en la vejiga que medía 4,5 cm por 4,0 cm, que se había realizado para la evaluación de la hematuria. La resección transuretral del tumor de vejiga se realizó en otro hospital, pero al parecer la resección fue incompleta. El examen histológico reveló carcinoma urotelial papilar no músculo invasivo. Se repitió la cistoscopia y la resección transuretral, realizadas 3, 8 y 16 meses después de los procedimientos iniciales, cada una reveló fragmentos de carcinoma urotelial papilar no músculo invasivo y se administró bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical.

 

Los medicamentos ambulatorios incluían prednisona, metotrexato, ácido fólico, aspirina, levotiroxina, simvastatina, tamsulosina, colecalciferol, bicarbonato de sodio, carbonato de calcio, omeprazol, trimetoprim-sulfametoxazol, fluticasona-salmeterol y albuterol inhalado según sea necesario. La penicilina había provocado una reacción desconocida.

 

El paciente era farmacéutico jubilado y vivía con su esposa. Tenía un historial remoto de fumar medio paquete de cigarrillos al día durante 2 años y bebía alcohol con poca frecuencia. No había viajado recientemente y no había tenido exposiciones ambientales, animales o tóxicas. No había antecedentes familiares de trastornos autoinmunitarios, neurológicos, infecciosos o pulmonares.

 

La temperatura era de 36,8 ° C, la frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, la presión arterial de 122/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una tasa de 2 litros por minuto. El peso era de 54 kg y el IMC de 18,8. Estaba ansioso, caquéctico y parecía tener una enfermedad crónica. Informó correctamente su nombre, ubicación, hora y fecha; sin embargo, no pudo seguir órdenes simples de dos pasos. El examen de los pares craneales reveló una sutil caída facial en el lado izquierdo. Había temblores en brazos y piernas en reposo y con movimiento, así como pie derecho caído y tono aumentado difusamente. La prueba dedo-nariz-dedo mostró dismetría. Se escucharon crepitantes bibasilares (mayores en el pulmón izquierdo que en el derecho) en la auscultación pulmonar. Estaba presente hepatoesplenomegalia. Había equimosis difusas en tronco, brazos y piernas. El resto del examen era normal.

 

El RIN y los niveles sanguíneos de amoníaco, bilirrubina, creatina quinasa, ácido fólico, globulina, haptoglobina, lactato deshidrogenasa, ácido láctico y magnesio fueron normales. El nivel de ACE fue de 36 U por litro (rango de referencia, 8 a 53). La electroforesis de proteínas séricas no mostró bandas, pero se observó una disminución leve y difusa de la globulina. El nivel de cadena ligera kappa libre en orina fue 134,2 mg por decilitro (rango de referencia, 0,4 a 15,1), y el nivel de cadena ligera lambda libre en orina fue 35,6 mg por decilitro (rango de referencia, 0,8 a 10,1), con una relación normal ( 3,77; rango de referencia, 0,50 a 4,00). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron cultivos de sangre, orina y esputo. Durante los primeros 3 días de esta admisión, el paciente se volvió letárgico; cuando se despertó, su discurso era incoherente y disártrico.

 

En el tercer día de hospitalización, la resonancia magnética de la cabeza ( Figura 2 ) con angiografía por resonancia magnética reveló un higroma subdural derecho estable con un desplazamiento de la línea media de 10 mm, así como una malformación cavernosa cerebelosa derecha estable. Había focos puntiformes y parcheados caracterizados por hiperintensidad en las imágenes FLAIR y difusión restringida en el mesencéfalo, la protuberancia, la médula, el cerebelo izquierdo, el lóbulo occipital derecho y el tálamo izquierdo; los focos habían aumentado de tamaño y extensión desde el estudio anterior.

 

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.

Las imágenes ponderadas en difusión obtenidas el tercer día de hospitalización muestran focos hiperintensos puntiformes en la médula (Panel A, flecha), cerebelo izquierdo (Panel B, punta de flecha), protuberancia (Paneles B, C y D, flechas), lóbulo occipital derecho (Panel E, punta de flecha), mesencéfalo (Panel E, flecha) Y tálamo izquierdo (Panel F, flecha).

 

 

La tomografía por emisión de positrones (PET) -TC ( Figura 1D a 1F ) reveló múltiples focos de captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en tejidos blandos periaórticos y ganglios linfáticos paraaórticos, en el esqueleto axial (cuerpo vertebral cervical, costillas). , manubrio y sacro) y en el testículo izquierdo.

 

Los análisis de sangre para alfa-fetoproteína, 1,3-β- d -glucano, anticuerpos coxiella, citomegalovirus IgM e IgG, antígeno criptocócico, gonadotropina coriónica humana y anticuerpos contra Treponema pallidum fueron negativos, al igual que una prueba antígeno en orina para histoplasma.  La monitorización electroencefalográfica mostró descargas frecuentes delta y theta irregulares y agudas; Se inició tratamiento con levetiracetam.

 

Al cuarto día de hospitalización, la temperatura era de 38,3 ° C. Las imágenes ecográficas mostraron testículos de tamaño normal y ecotextura sin lesiones focales, pero los epidídimos estaban agrandados y heterogéneos. Los riñones eran de tamaño normal, con parénquima ecogénico difuso y un cálculo vesical de 19 mm. Un ecocardiograma transtorácico mostró una función ventricular normal, sin evidencia de enfermedad valvular clínicamente significativa y una aorta levemente dilatada. La citometría de flujo mostró un recuento de células T CD4 + notablemente reducido (11 por microlitro; rango de referencia, 348 a 1456). Las pruebas de anticuerpos para bartonella y brucella fueron negativas.

 

La somnolencia progresó y, al quinto día de hospitalización, se observó que la pupila derecha era un poco más grande que la izquierda y el paciente había aumentado el temblor. Se inició tratamiento con fosfenitoína y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos neurológicos. La saturación de oxígeno se redujo al 90% mientras estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto, y se observó un patrón de respiración de Cheyne-Stokes. Se intuba la tráquea y se inicia la ventilación mecánica.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el transcurso de casi 2 años, este hombre de 68 años perdió casi el 35% de su masa corporal; sufrió graves daños en sus pulmones, cerebro, bazo, hígado, médula ósea, testículos, sistema vascular y huesos; y se volvió incapaz de pensar con claridad, comunicarse con eficacia y cuidar de sí mismo. Este deterioro sin duda lo alarmó a él, a su familia y a sus médicos y generó una urgente necesidad de establecer el diagnóstico correcto.

 

Un enfoque eficaz para la abrumadora tarea de establecer un diagnóstico en un paciente con una enfermedad tan complicada es seleccionar primero la característica única que tiene el diagnóstico diferencial más limitado y luego considerar cómo la otra información clínica proporcionada en la historia clínica afecta la probabilidad de los diagnósticos que se están considerando. Creo que el hallazgo de aortitis proporciona el mejor punto focal para construir mi diagnóstico diferencial y espero que sea la clave para desentrañar este desafiante caso.

 

AORTITIS Y ANEURISMA MICÓTICO

Este paciente tiene aortitis, hallazgo respaldado por múltiples estudios de imagen ( Figura 1). Las pistas de imágenes de aortitis causada por infección incluyen afectación excéntrica en lugar de circunferencial de la aorta, múltiples "áreas salteadas" (“skip áreas”), o focos de inflamación aórtica (en lugar de tramos continuos de enfermedad aórtica), efusiones saculares en la aorta, captación intensa focal de FDG en PET y masas de tejidos blandos o inflamación alrededor de la aorta. Todas estas características ocurrieron en este paciente. Otros indicios de imágenes de aortitis causada por infección, que no se observan en todos los casos, incluyen la rápida progresión de la aortitis y la presencia de aire paraaórtico. Aunque estas últimas características estaban ausentes en este paciente, los hallazgos de imagen extensos indican fuertemente que tiene una aortitis causada por una infección y que las efusiones aórticas observadas en este paciente representan aneurismas micóticos.Tabla 2 ). 1

 

 


Tabla 2. Clasificación de la aortitis.

 

Algunos médicos reservan el término "aneurisma micótico" para los aneurismas infectados asociados con la endocarditis, mientras que otros usan el término de manera más general, como yo, para cualquier aneurisma infectado. Micótico es un nombre inapropiado, ya que las bacterias, en lugar de los hongos, causan la mayoría de los aneurismas micóticos. Antes del uso generalizado de la terapia antimicrobiana, la sífilis era la causa más común de aneurisma aórtico infectado; ahora, el estafilococo y la salmonela son las causas más comunes. Las infecciones causan aneurismas aórticos micóticos a través de la siembra de ulceraciones ateroscleróticas, la producción de una endarteritis obliterante de los vasa vasorum o la diseminación contigua desde un ganglio linfático paraaórtico infectado o desde un cuerpo vertebral.

 

HIPERCALCEMIA

El hallazgo de hipercalcemia ayuda a estrechar aún más el diagnóstico diferencial en este caso. Aproximadamente el 90% de los pacientes con hipercalcemia tienen hiperparatiroidismo o cáncer. Sin embargo, el bajo nivel de hormona paratiroidea de este paciente hace que sea poco probable el diagnóstico de hiperparatiroidismo. Aunque la ligera elevación en su nivel de proteína relacionada con la hormona paratiroidea sugiere que puede tener hipercalcemia humoral de malignidad, los niveles normales altos de fósforo y 1,25-dihidroxivitamina D indican que su hipercalcemia es probablemente causada por la presencia de macrófagos activados capaces de acelerar la conversión de 25-hidroxivitamina D en 1,25-dihidroxivitamina D. Los macrófagos activados y la hipercalcemia se pueden observar en casos de sarcoidosis, linfoma e infecciones granulomatosas.

 

SARCOIDOSIS

En casos muy raros, el linfoma y la sarcoidosis pueden causar aortitis; sin embargo, ninguna condición da como resultado aneurismas aórticos micóticos, que se observaron en este paciente. La sarcoidosis fue la explicación inicial de su enfermedad pulmonar, hipercalcemia y granulomas no caseificantes encontrados en la muestra de biopsia de médula ósea. La sarcoidosis también podría haber explicado su enfermedad del sistema nervioso central (SNC). Además de los aneurismas micóticos, otros hallazgos en este paciente no son consistentes con un diagnóstico de sarcoidosis. Estos incluyen la resistencia a dosis altas de prednisona y la presencia de derrames pleurales, que no ocurren en la sarcoidosis en ausencia de granulomatosis sarcoide necrotizante; la biopsia de médula ósea no mostró evidencia de granulomatosis sarcoide necrotizante. Juntos, los hallazgos descartan la sarcoidosis.

 

INFECCIÓN POR MICOBACTERIAS

Los hemocultivos negativos y las pruebas serológicas negativas para infecciones fúngicas indican que la causa probable de la aortitis de este paciente fue una infección por micobacterias. El candidato más probable es BCG, una cepa viva atenuada de M. bovis que se administra con mayor frecuencia durante la infancia como vacuna para prevenir la tuberculosis. También se usa comúnmente, como lo fue para este paciente, como terapia adyuvante para el tratamiento del cáncer de vejiga superficial. Las complicaciones locales y sistémicas de la instilación intravesical de BCG ocurren en menos del 5% de los pacientes que reciben dicho tratamiento. En una serie grande, el 96% de los pacientes con complicaciones del tratamiento con BCG eran hombres y la edad promedio fue de 67 años. 2Los aneurismas aórticos micóticos se desarrollaron en casi el 6% de los pacientes evaluados en esta serie. La aorta abdominal estaba más comúnmente afectada que la aorta torácica, pero puede haber afectación de ambas regiones de la aorta, como se vio en este paciente; la arteria ilíaca también puede verse afectada. En la mayoría de los pacientes, las manifestaciones sistémicas se desarrollan dentro de un año después del tratamiento con BCG, pero se han informado retrasos de casi una década. La presentación de este paciente de aneurisma aórtico micótico 7 años después de la instilación de BCG se encuentra dentro del intervalo de tiempo informado. En la serie descrita anteriormente, el 3,5% de los pacientes con aortitis asociada a BCG también tenían epididimitis-orquitis, similar a este paciente. 2

 

La única característica que fue prominente en este paciente pero, hasta donde sabemos, no se ha descrito previamente en pacientes con aneurisma aórtico micótico relacionado con BCG es la enfermedad del parénquima cerebral. Es posible que 6 meses de terapia con prednisona facilitaran la diseminación de la infección a su cerebro. Aunque faltan informes sobre la presencia de afectación del SNC en otros pacientes con aortitis relacionada con BCG, tales manifestaciones pueden ocurrir con BCG y con otras infecciones micobacterianas. De hecho, recientemente se describió un caso de vasculitis del SNC por BCG. 3 La infección por BCG también puede explicar fácilmente el curso lento de la enfermedad, la hepatoesplenomegalia, las lesiones óseas, los granulomas (que no siempre son caseificantes en la infección por micobacterias) y la hipercalcemia de este paciente.

 

No puedo descartar la posibilidad de que el paciente tuviera tuberculosis. Había trabajado como farmacéutico y podría haber tenido una exposición ocupacional a un paciente con tuberculosis. Aunque tal exposición es posible, su exposición al BCG es definitiva. Por esa razón, creo que lo más probable es que el paciente tuviera una infección diseminada como resultado del tratamiento con BCG. Para establecer el diagnóstico de infección por BCG diseminada, recomendaría el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de evidencia de infección por micobacterias.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA

El patrón de pancitopenia marcada, esplenomegalia, aortitis multinivel, avidez de FDG en la masa testicular en PET, opacidades en vidrio esmerilado en los pulmones y posible meningitis basilar y rombencefalitis con progresión a pesar de la terapia inmunosupresora despertó preocupación sobre un proceso granulomatoso infeccioso diseminado. Dada la exposición confirmada del paciente a BCG y enfermedad extrapulmonar prominente, la infección por BCG diseminada fue más alta en nuestro diagnóstico diferencial.

 

La infección por BCG diseminada a menudo es paucibacilar, lo que da lugar a un diagnóstico microbiológico basado en un frotis de bacilos acidorresistentes, un cultivo de micobacterias o ensayos basados ​​en la reacción en cadena de la polimerasa que se realizan sólo en 37,8% de los casos. 2,4 Dada la dificultad del diagnóstico combinada con la rapidez del declive clínico, seguimos un enfoque diagnóstico agresivo. En paralelo, se obtuvieron muestras de esputo, orina y sangre para pruebas microbiológicas; se consultó al servicio de urología para considerar la orquiectomía diagnóstica; y se solicitó una nueva biopsia de médula ósea. Una punción lumbar se consideró insegura, dado el riesgo de hernia del tronco encefálico. Por lo tanto, se solicitó al servicio de neurocirugía que obtuviera LCR a través de un agujero de trépano.

 

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

INFECCIÓN DISEMINADA POR BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN.

 

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La prueba de diagnóstico en este caso fue el examen de un frotis de esputo inducido, que reveló bacilos acidorresistentes poco frecuentes. Las pruebas de confirmación de ácido nucleico del esputo identificaron una micobacteria sensible a la rifampicina del complejo M. tuberculosis , un grupo de micobacterias que incluye tanto M. bovis como M. tuberculosis . Se enviaron 5 muestras de esputo a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para su especiación definitiva mediante pruebas de balizas (sondas)moleculares.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El tratamiento de la infección por BCG diseminada consiste en el tratamiento con fármacos antituberculosos y la supresión de la respuesta inmunitaria. El régimen farmacológico suele incluir rifampicina, isoniazida y etambutol, teniendo en cuenta un fármaco de la clase de fármacos fluoroquinolónicos. A diferencia de la tuberculosis, la infección por BCG es intrínsecamente resistente a la pirazinamida; por tanto, la resistencia aislada a pirazinamida en una micobacteria dentro del complejo M. tuberculosis debe despertar sospechas de infección por BCG. Los glucocorticoides se utilizan de forma rutinaria en casos menos graves de infección por BCG en los que se cree que la respuesta inmunitaria desempeña un papel importante en la patogenia de la enfermedad. 2Los ensayos controlados aleatorizados en los que participaron pacientes con meningitis tuberculosa han demostrado que el uso de glucocorticoides reduce la mortalidad. 6 Faltan datos sobre el uso de glucocorticoides en pacientes con afectación del SNC asociada a infección por BCG; sin embargo, se cree que dicho tratamiento es beneficioso. Por último, la reparación quirúrgica suele ser necesaria en casos de aneurismas aórticos micóticos debidos a una infección por BCG para evitar la rotura. 7

 

En este paciente, dado que no se podía descartar tuberculosis sin estudios microbiológicos adicionales, se inició rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida con glucocorticoides adyuvantes. Se consultó al servicio de cirugía vascular y se aplazó la reparación del aneurisma aórtico debido al mal estado clínico general del paciente y la ausencia de características de imagen que sugirieran una ruptura inminente.

 

A pesar de la terapia, no hubo mejoría en el estado mental del paciente. Se aumentaron las dosis de glucocorticoides para tratar una posible respuesta inmune paradójica a la terapia. Cinco días después del aumento de la dosis, la resonancia magnética repetida reveló la evolución de la hiperintensidad de la señal en la sustancia gris profunda, incluido el tallo cerebral, en las imágenes FLAIR. La familia decidió centrarse en la comodidad y el paciente fue extubado. Murió 2 días después. Con permiso de la familia, se realizó una autopsia.

 

AUTOPSIA

En el examen visual del cuerpo, el paciente parecía caquéctico; su peso era de 66 kg. El examen macroscópico de los órganos ( Figura 3A, 3B y 3C ) reveló innumerables lesiones de color blanco tostado que contenían material necrótico, compatibles con abscesos, en el corazón, pulmones, páncreas, riñones, próstata, testículo izquierdo, tejido blando periaórtico, protuberancia y corteza occipital. El examen microscópico de los abscesos ( Figura 3D y 3E ) reveló necrosis con inflamación mixta histiocítica y neutrofílica. La tinción acidorresistente mostró abundantes bacilos acidorresistentes en los histiocitos dentro de las áreas de necrosis que eran compatibles con micobacterias ( Figura 3F). También estaban presentes pequeños granulomas no necrotizantes dispersos, que no contenían microorganismos. No hubo evidencia de carcinoma de vejiga previo del paciente.

 

 



Figura 3. Muestras de autopsia.

El epidídimo izquierdo está reemplazado principalmente por necrosis (Panel A, flechas). Se observan hallazgos generales similares en muchos otros órganos. Se identifica un aneurisma aórtico infrarrenal (Panel B, flecha), con necrosis del tejido blando adyacente. La protuberancia  muestra áreas de coloración de color verde tostado, abultadas y mal definidas (panel C, flechas) que corresponden a las imágenes premortem. La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de protuberancia muestra focos irregulares de necrosis (Panel D, flecha) dispersos por todo el tejido pontino (punta de flecha). A mayor aumento, las regiones necróticas contienen un infiltradoinflamatorio que consiste predominantemente en histiocitos y neutrófilos (Panel E). Granulomas bien formados no se ven en esta sección pero estaban presentes en otros órganos. La tinción acidorresistente muestra innumerables bacilos acidorresistentes en histiocitos, un hallazgo consistente con micobacterias (Panel F).

 

Se informó que la causa de la muerte fue una infección micobacteriana diseminada. Después de la autopsia, se cultivaron micobacterias de sangre periférica, orina y LCR. Las pruebas de balizas moleculares realizadas en el CDC confirmaron posteriormente la identidad de la micobacteria como M. bovis .

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

INFECCIÓN DISEMINADA POR MYCOBACTERIUM BOVIS .

 

Traducción de

“A 68-Year-Old Man with Delirium and Renal Insufficiency”

David B. Hellmann, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Jacob H. Johnson, M.D., and Rory K. Crotty, M.B., B.Ch.

 

 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1913474



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viernes, 19 de febrero de 2021

UNA MUJER DE 70 AÑOS CON DISNEA DE ESFUERZO Y HALLAZGOS ANORMALES EN LAS IMÁGENES DE TÓRAX...

Una mujer de 70 años fue evaluada en un consultorio de neumonología de este hospital debido al aumento de la disnea de esfuerzo y hallazgos anormales en las imágenes del tórax.

 

En la infancia, la paciente presentó eccema, episodios recurrentes de bronquitis con tos con mucosidad y rinitis alérgica; estas condiciones disminuyeron en la edad adulta. Veinte años antes de esta evaluación, tuvo una neumonía adquirida en la comunidad. Quince años antes de esta evaluación, tuvo una exposición por inhalación de ladrillos y mortero en aerosol en un sitio de construcción cerca de su casa; posteriormente tuvo bronquitis que fue tratada con un ciclo de nebulizaciones y glucocorticoides inhalados.

 



Tabla 1.

Resultados de las pruebas de función pulmonar a lo largo de los años.

 

 

Doce años antes de esta evaluación, la paciente comenzó a tener episodios de coriza, congestión nasal, ojos llorosos y pruriginosos y sibilancias, especialmente en primavera o con exposición a gatos, perros o polvo. Fue atendida por un alergólogo. Las pruebas de punción en la piel provocaron una respuesta a los ácaros del polvo, y las pruebas intradérmicas provocaron una respuesta a la mezcla de árboles y la caspa de los perros. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. Se realizaron diagnósticos presuntivos de asma y alergias estacionales y ambientales. Recibió recetas de fexofenadina, mometasona y albuterol inhalado, que se tomaron según fuera necesario.

 

Once años antes de esta evaluación, la tomografía computarizada (TC) del abdomen reveló incidentalmente una leve atenuación en mosaico, un patrón irregular en vidrio esmerilado, en las bases de los pulmones. Diez años antes de esta evaluación, la paciente fue atendida por su médico de atención primaria debido a varias semanas de tos no productiva, congestión nasal y sibilancias intermitentes; recibió recetas de loratadina oral y pirbuterol inhalado, que se tomarán según sea necesario. Ocho años antes de esta evaluación, fue remitida a un alergólogo. Se consideró que tenía tos por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Seis años y 3 meses antes de esta evaluación, consultó con otro alergólogo. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. El nivel de IgE en sangre fue de 1532 kU por litro (rango de referencia menos de 127), con títulos positivos en respuesta a la caspa de gato, la caspa de perro y los ácaros del polvo. Se prescribió fluticasona inhalada. Tres meses después, presentaba leve disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. Las pruebas de función pulmonar mostraron cambios mínimos ( tabla 1 ); Se prescribió fluticasona-salmeterol inhalado.

 

Cinco años y nueve meses antes de esta evaluación, la paciente fue remitida para consulta pulmonar. Ella refirió sibilancias intermitentes, disnea de esfuerzo leve después de subir dos tramos de escaleras o cargar comestibles, reflujo gastroesofágico ocasional y ronquidos. La frecuencia cardíaca era de 72 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente en reposo. El examen reveló sibilancias en las vías respiratorias superiores y, por lo demás, fue normal. Después de que la paciente subió cuatro tramos de escaleras, la frecuencia cardíaca fue de 102 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 91% mientras respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. Según los informes, una radiografía de tórax fue normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina y hemoglobina eran normales, al igual que el recuento de plaquetas; el recuento de glóbulos blancos fue de 11.900 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000) y el recuento de eosinófilos fue de 390 por microlitro (rango de referencia, menos de 600), con un recuento relativo de eosinófilos del 3,2% (rango de referencia, 0 a 3). Los niveles de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fueron indetectables.

 

La TC de tórax, realizada sin la administración de contraste, reveló una atenuación en mosaico bilateral, así como varios nódulos pulmonares de 2 a 4 mm de diámetro. No había evidencia de bronquiectasias.

 

La  paciente fue vista por un otorrinolaringólogo. Los exámenes externos y de fibra óptica, incluido el examen de las cuerdas vocales, fueron normales. Un estudio del sueño reveló apnea del sueño leve, con un índice de apnea-hipopnea de 7,2 eventos por hora (rango de referencia, menos de 5). La paciente no pudo recibir oxígeno suplementario por la noche y ventilación con presión positiva debido a los efectos secundarios.

 

Cinco años antes de esta evaluación, la paciente se sometió a una evaluación cardíaca debido a disnea de esfuerzo. Un ecocardiograma transtorácico fue normal. Los resultados de una prueba de esfuerzo  fueron submáximos, con una frecuencia cardíaca máxima al 74% del valor predicho por la edad, pero sin hallazgos anormales en la electrocardiografía. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1 . Tres meses después, la paciente acudió a seguimiento con su neumólogo; La budesonida-formoterol inhalada se sustituyó por la fluticasona-salmeterol inhalada y se recomendó la pérdida de peso.

 

Cuatro años antes de esta evaluación, la TC de tórax repetida, realizada sin la administración de material de contraste, reveló una atenuación del mosaico bilateral y múltiples nódulos pulmonares bilaterales que medían de 2 a 4 mm de diámetro. Todos los hallazgos fueron estables desde la tomografía computarizada anterior.

 

La paciente fue vista por un segundo neumólogo, y la budesonida inhalada se sustituyó por budesonida-formoterol inhalada para el tratamiento del asma intermitente leve. Los resultados de las pruebas de función pulmonar obtenidas 4 años antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1 . Posteriormente, la paciente fue evaluada anualmente por su primer neumólogo, pero a los 3 años consultó con un tercer neumólogo por disnea de esfuerzo recurrente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar obtenidos 7 meses antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1.

 

En ese momento, la TC de tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló una atenuación en mosaico bilateral y un nódulo de 6 mm de diámetro en el lóbulo superior posterior derecho, junto con otros nódulos pulmonares difusos de 2 a 4 mm de diámetro.

 

El nivel de hemoglobina en sangre, el recuento de plaquetas y el recuento de glóbulos blancos eran normales; el recuento de eosinófilos fue de 437 por microlitro, con un recuento relativo de eosinófilos del 4,9%. El título de ANA fue de 1: 1280, con un patrón de tinción homogéneo. El nivel de IgE fue de 2685 kU por litro (rango de referencia en otra institución, menos de 114), con títulos positivos en respuesta a caspa de gato, caspa de perro, ácaros del polvo y Cladosporium herbarum Se inició tratamiento con montelukast oral y fluticasona-umeclidinio-vilanterol inhalado, junto con oxígeno suplementario para uso nocturno y con esfuerzo. Después de 1 mes, los síntomas del paciente no habían remitido y se le prescribió benralizumab subcutáneo.

 

Tres meses antes de esta evaluación, los síntomas del paciente se mantuvieron sin cambios. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. Un mes después, la tomografía por emisión de positrones y la TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) no revelaron áreas de avidez anormal de FDG en los pulmones. Ocho semanas después, la paciente fue remitida a la clínica pulmonar de este hospital.

 

El paciente refirió sibilancias intermitentes y disnea de esfuerzo leve progresiva después de subir uno o dos tramos de escaleras. Había dejado de practicar un deporte aeróbico en equipo debido a la dificultad para respirar. Los síntomas no remitieron con el uso del inhalador o benralizumab; nunca ocurrieron en reposo. Ocasionalmente tenía tos no productiva sin hemoptisis y tenía una voz "ronca" que había empeorado en los últimos meses. No había coriza, congestión nasal ni ojos llorosos. Había ganado 15 kg durante los 5 años anteriores.

 

La historia clínica del paciente incluía eccema, hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia, hipertensión, diabetes limítrofe, nefrolitiasis por oxalato cálcico, glaucoma y pólipos colónicos. Se había sometido a amigdalectomía y múltiples procedimientos para el tratamiento de la nefrolitiasis, incluida la litotricia por ondas de choque y la ureteroscopia.

 

Los medicamentos incluían aspirina oral, amlodipina, atenolol, atorvastatina, atovacuona, levotiroxina, loratadina, losartán y montelukast, junto con un multivitamínico; fluticasona-umeclidinio-vilanterol inhalado; y benralizumab subcutáneo. Las sulfamidas causaron anafilaxia, lisinopril causó tos y los macrólidos causaron diarrea.

 

La paciente trabajaba como educadora. No tenía exposición conocida al asbesto, moho, solventes o químicos. Ella fue una no fumadora de toda la vida y no tuvo exposición pasiva al tabaco; bebía una copa de vino a la semana y no consumía drogas ilícitas. Había viajado a zonas costeras de Florida y Massachusetts, así como a otras zonas de Nueva Inglaterra, pero no había viajado a otras zonas de Estados Unidos ni fuera del país. La paciente estaba casada y vivía en Massachusetts con su cónyuge. No había tenido mascotas en su casa durante aproximadamente 10 años. No había áreas húmedas en su casa; usó una aspiradora con un filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) y sábanas a prueba de alérgenos.

 

Los antecedentes familiares de la paciente eran notables de arteriopatía coronaria y arteriopatía periférica en su padre, una hermana y su hermano; cáncer de piel en su madre; cáncer de mama en una hermana; e hipertensión y diabetes en múltiples familiares. Tenía dos hijos adultos sanos. No había antecedentes de enfermedad alérgica, inmunológica, pulmonar o reumatológica.

 

La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca de 67 latidos por minuto, la presión arterial de 142/91 mm Hg y la saturación de oxígeno del 92% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Después de subir dos tramos de escaleras, la saturación de oxígeno fue del 87% mientras respiraba aire ambiente. Tenía una apariencia cushingoide. La mucosa nasal y oral parecía normal. No había desviación traqueal ni estridor. La auscultación pulmonar reveló ruidos respiratorios normales. No hubo hipocratismo ni edema. Leves placas eccematosas dispersas estaban presentes en los antebrazos y espinillas. Había nódulos de Heberden leves, pero ninguna otra anomalía en las articulaciones, la piel o las uñas. El resto del examen era normal.

 

El nivel de hemoglobina en sangre, el recuento de glóbulos blancos, el recuento diferencial (con 0% de eosinófilos), el recuento de plaquetas, la velocidad de sedimentación globular y el nivel de creatina quinasa fueron normales. El nivel de IgE fue de 1307 UI por mililitro (rango de referencia en este hospital, 0 a 100) y un panel de neumonitis por hipersensibilidad fue negativo. El nivel de tirotropina fue de 8.07 μIU por mililitro (rango de referencia, 0.40 a 5.00) y el nivel de aldolasa 9.3 U por litro (rango de referencia, menos de 7.7). El título de ANA fue 1: 5120, con un patrón de tinción homogéneo y moteado; el título de anticuerpos anticitoplasmáticos fue de 1: 1280, con un patrón de tinción filamentoso y granular; y la prueba de ANCA fue negativa. Un ecocardiograma transtorácico fue normal.

 

Diez semanas después de la evaluación, en el seguimiento en la clínica pulmonar, un panel de anticuerpos de miositis fue negativo, excepto por un título débilmente positivo en respuesta a los anticuerpos anti-Ku. Las pruebas fueron negativas para ANCA, péptido anticíclico citrulinado, factor reumatoide y anti-ADN de doble hebra, anti-Ro, anti-La, anti-Smith, antiribonucleoproteína, antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), antimitocondrial, antitiroperoxidasa y anticuerpos anti-histidil-transferencia de ARN sintasa (anti-Jo-1).

 





Figura 1. Estudios de imágenes del tórax.

Tomografía computarizada inspiratoria axial de cortes delgados en ventanas pulmonares a través de la parte superior del pulmón y el pulmón medio (paneles A y B, respectivamente) muestran una atenuación en mosaico del parénquima pulmonar. En ambos pulmones, hay múltiples áreas de radiolucencias  relativas asociada con la vasoconstricción de las arterias pulmonares subsegmentarias. Hay un nódulo que mide 6 mm de diámetro en el lóbulo superior derecho (Panel A, flecha). En comparación con la TC inspiratoria, la tomografías computarizadas espiratorias correspondientes en el mismo nivel (paneles C y D, respectivamente) muestran una disminución en volumen y un aumento en la atenuación dentro de múltiples áreas de pulmón normal; en contraste, las áreas de radiolucencias   de los pulmones muestran una atenuación persistentemente baja y sin disminución de volumen. Estos hallazgos son consistentes con  atrapamiento aéreo. Es de destacar que la membrana posterior de la tráquea está en diferentes posiciones durante la inspiración y la espiración (Panel C, flecha). Una imagen de reconstrucción coronal en ventana para pulmón a nivel de la carina (Panel E) muestra áreas geográficas de atenuación relativamente disminuida y áreas de atenuación relativamente aumentada dentro del pulmón, resultando en una atenuación en mosaico del parénquima pulmonar. Hay múltiples nódulos pulmonares que miden de 2 a 4 mm. de diámetro (Panel E, flecha).

 

 

 

La TC de tórax ( Figura 1A y 1B ), realizada sin la administración de contraste, reveló una atenuación difusa en mosaico bilateral y múltiples nódulos pulmonares bilaterales, incluido un nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho. No había evidencia de fibrosis pulmonar, bronquiectasia o linfadenopatía.

 

Cinco días después, la paciente fue evaluada por un reumatólogo en este hospital. Se prescribió un ciclo decreciente de prednisona oral para el tratamiento de una posible neumonía intersticial con características autoinmunes.

 

Diez semanas después de la visita al reumatólogo, el exantema eccematoso había mejorado pero la disnea de esfuerzo persistía durante las largas caminatas. Un examen en la clínica pulmonar se destacó por campos pulmonares claros y una saturación de oxígeno del 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1 .

 

La TC de tórax, realizada sin la administración de contraste, mostró nuevamente una atenuación extensa en mosaico bilateral y numerosos nódulos pulmonares sólidos bilaterales, siendo el nódulo más grande, de 6 mm de diámetro, ubicado en el lóbulo superior derecho. No había evidencia de bronquiectasias o reticulación. La TC espiratoria ( Figura 1C y 1D ) confirmó la presencia de atrapamiento de aire.

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La presentación de este paciente se caracteriza por múltiples problemas pulmonares que ocurrieron durante un período de casi seis décadas. En su curso prolongado de enfermedad, la disnea parece ser el problema dominante. Por lo tanto, primero enfocaré mi diagnóstico diferencial en las posibles causas de la disnea de esta paciente y luego integraré sus hallazgos de laboratorio y de imagen para llegar al diagnóstico más probable en este caso.

 

DISNEA

La paciente notó disnea de esfuerzo aproximadamente 8 años antes de su presentación en este hospital. En ese momento, tenía problemas relacionados con la atopia, con pruebas de alergia positivas, un nivel elevado de IgE en sangre, sibilancias ocasionales y resultados de pruebas de función pulmonar compatibles con una obstrucción moderada del flujo de aire. No existe una descripción de la caracterización del paciente de la sensación de disnea, que en muchas circunstancias puede ser útil para distinguir los trastornos fisiológicos subyacentes que podrían explicar el síntoma. 1-3 La opresión en el pecho, por ejemplo, es una manifestación común de broncoespasmo agudo, mientras que una sensación de sofoco o asfixia es más probable que se asocie con edema pulmonar. 2-5La falta de aire y la sensación de no poder respirar profundamente pueden ser indicativos de hiperinsuflación dinámica asociada con limitación de flujo y aumento del volumen pulmonar al final de la espiración con capacidad inspiratoria comprometida. 2,6 La paciente tiene un historial de hipertensión de larga duración, que puede conducir a disfunción diastólica y aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo con un aumento del retorno venoso  asociado al ejercicio (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada). La estimulación de los receptores vasculares pulmonares debido a las elevaciones agudas de la presión pulmonar junto con el edema intersticial agudo podría contribuir a su malestar respiratorio.

 

DISNEA DE ESFUERZO

Aproximadamente 2 años después del desarrollo de la disnea, la paciente refirió sibilancias y disnea de esfuerzo después de subir dos tramos de escaleras o cargar alimentos. Además, tuvo una disminución en la saturación de oxígeno después de subir escaleras. La actividad física se asocia con un aumento del impulso (drive) respiratorio y la ventilación, que subyace a la sensación de falta de aire. En el contexto de la carga mecánica del sistema respiratorio, que puede ocurrir, por ejemplo, con una mayor resistencia de las vías respiratorias y una disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio asociada con la hiperinsuflación dinámica, la actividad física también puede conducir a una sensación de mayor trabajo y esfuerzo para respirar. La desaturación de oxígeno relacionada con el ejercicio de esta paciente, observada aproximadamente 6 años antes de la presentación en este hospital, puede ser indicativa de un empeoramiento del desajuste entre la ventilación y la perfusión, que puede ocurrir con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, o puede ser indicativo de pérdida de la superficie alveolo-capilar, que se puede observar con enfermedad pulmonar intersticial o anomalías vasculares pulmonares. Sin embargo, su grado de hipoxemia no es suficiente para tener un efecto importante en su impulso respiratorio a través de la participación de los quimiorreceptores periféricos o mediante una reducción en el suministro de oxígeno a los tejidos, lo que estimularía los metaborreceptores.7 Además, el nivel normal de hemoglobina descarta que la anemia sea la causa de su malestar respiratorio.

 

Durante el año siguiente, la paciente se sometió a una evaluación cardíaca, incluida una prueba de esfuerzo. Su capacidad para hacer ejercicio estaba limitada por una frecuencia cardíaca máxima baja. Tenía un índice de masa corporal compatible con obesidad, había recibido un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y se le recomendó bajar de peso; Estos factores sugieren un gran hábito corporal y posiblemente un mal acondicionamiento cardiovascular, que es otra causa común de disnea, particularmente en pacientes con disnea inducida por el ejercicio que optan por controlar el síntoma evitando la actividad física. El resultado es a menudo una espiral: la disnea de esfuerzo conduce a una actividad reducida, lo que da como resultado un desacondicionamiento cardiovascular, que conduce a una disnea de esfuerzo más pronunciada y, por lo tanto, a una actividad más reducida, etc. La paciente fue tratada con broncodilatadores durante muchos años y finalmente recibió una terapia más agresiva para el asma con un inhibidor de la interleucina-5, pero no está claro si estas intervenciones tuvieron un efecto sobre sus sensaciones respiratorias; la espirometría mostró una obstrucción persistente de la vía aérea leve a moderada.

 

CRONOLOGÍA DE SÍNTOMAS Y HALLAZGOS ANORMALES EN LAS IMÁGENES DE TÓRAX

Ahora me centraré en los otros aspectos de la historia de este paciente. Desde la niñez hasta los 59 años tuvo diagnósticos de atopia y enfermedad reactiva de las vías respiratorias y fue tratada con antihistamínicos y broncodilatadores. Los resultados de sus pruebas de función pulmonar se caracterizaron inicialmente por una capacidad vital forzada baja (FVC) con una relación normal a alta de volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) a FVC, hallazgos que sugieren una anomalía restrictiva. Sin la capacidad de evaluar un bucle de flujo-volumen o una medición de volumen residual, no puedo decir si hubo una terminación temprana de la maniobra espiratoria o atrapamiento de aire que podrían explicar su baja CVF. Sin embargo, debe considerarse la enfermedad pulmonar intersticial. Dada su exposición a ladrillos y mortero en aerosol, se debe considerar una lesión por inhalación, aunque es poco probable que una sola exposición conduzca a una enfermedad pulmonar ocupacional como la silicosis. La neumonitis por hipersensibilidad está en el diagnóstico diferencial y podría haberse manifestado como una reacción aguda que se describe en la historia como bronquitis.

 

Varios años después de la exposición por inhalación, una tomografía computarizada abdominal mostró incidentalmente una atenuación en mosaico bilateral en las bases pulmonares. Este hallazgo podría ser consistente con una reacción de hipersensibilidad subaguda.

 

Cuando el paciente tenía 61 años, se desarrollaron niveles elevados de IgE y las pruebas de función pulmonar mostraron evidencia de obstrucción de las vías respiratorias. La combinación de enfermedad reactiva de las vías respiratorias y niveles elevados de IgE en sangre genera preocupación por la aspergilosis broncopulmonar alérgica o posiblemente granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. En el momento de la presentación en este hospital, sin embargo, solo hubo una elevación límite del recuento de eosinófilos y no hubo síntomas o hallazgos sugestivos de vasculitis.

 

Cuando el paciente tenía 63 años, la TC de tórax reveló una atenuación en mosaico bilateral, junto con varios pequeños nódulos pulmonares. La prueba ANCA negativa hace poco probable el diagnóstico de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. La neumonitis por hipersensibilidad sigue siendo una consideración diagnóstica, aunque los niveles elevados de IgE no son característicos de esta enfermedad.

 

Durante un período de varios años, cuando el paciente tenía entre 65 y 68 años de edad, el número de pequeños nódulos pulmonares aumentó en las tomografías computarizadas de vigilancia y hubo una elevación leve persistente en los recuentos de eosinófilos en sangre y los niveles de IgE. La capacidad pulmonar total se redujo levemente, con una proporción persistentemente baja de FEV 1 a FVC; estos hallazgos son indicativos de un patrón mixto obstructivo-restrictivo en las pruebas de función pulmonar.

 

En el momento de su presentación en este hospital, la paciente refirió empeoramiento de la disnea. La desaturación de oxígeno relacionada con el ejercicio fue mayor de lo que había sido en el pasado, lo que generó inquietudes acerca de la progresión del desajuste ventilación-perfusión con la actividad o destrucción del tejido pulmonar. Las pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción continua de las vías respiratorias; dada la ausencia de tabaquismo en la historia de la paciente y su enfermedad reactiva de las vías respiratorias de larga data, se debe considerar la posibilidad del síndrome de superposición de asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 8La eosinofilia ya no estaba presente y un panel de neumonitis por hipersensibilidad fue negativo. La paciente fue tratada con glucocorticoides sistémicos por una posible neumonía intersticial con características autoinmunes, pero no hubo cambios clínicamente significativos en su función pulmonar.

 

Revisión de una tomografía computarizada ( Figura 1) revela la atenuación del mosaico que se ha descrito. Al ver este patrón, a menudo es difícil determinar si el patrón en vidrio esmerilado representa un pulmón normal o anormal y también si hay evidencia de atrapamiento de aire. Las exploraciones espiratorias muestran que las áreas de opacidad relativa son, de hecho, pulmones normales y que el atrapamiento de aire clínicamente significativo está intercalado con el tejido normal; estas características son características de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, que puede ser un problema primario (p. ej., bronquiolitis constrictiva) o resultar de una enfermedad de las vías respiratorias grandes (p. ej., bronquiectasia) o enfermedad pulmonar parenquimatosa (p. ej., neumonitis por hipersensibilidad). No hay evidencia de bronquiectasias en las imágenes. La presencia de múltiples nódulos pulmonares pequeños no sería compatible con la bronquiolitis constrictiva clásica; no hay patrón de árbol en brote, lo que sugeriría bronquiolitis infecciosa. Se pueden observar pequeños nódulos pulmonares con neumonitis por hipersensibilidad, pero los nódulos que se observan en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienden a ser menos distintos que los nódulos bien delineados que se observan en este paciente.9 Finalmente, el paciente es un no fumador, lo que hace poco probable la bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial.

 

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICAS DIFUSAS

Sobre la base de toda la información disponible en este punto de la presentación de la paciente, puedo ajustar la representación del problema a una mujer mayor, no fumadora, con disnea y antecedentes de sibilancias, junto con un patrón obstructivo o mixto obstructivo-restrictivo en el pulmón- pruebas de funcionamiento y atrapamiento de aire y múltiples nódulos pulmonares pequeños en las imágenes. Estos hallazgos son compatibles con un diagnóstico de hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopáticas difusas (DIPNECH) (Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hiperplasia). Esta rara entidad se caracteriza por hiperplasia difusa de las células neuroendocrinas pulmonares bronquiolares y bronquiales, que aparecen como pequeñas densidades nodulares o "tumorlets". La entidad se asocia con fibrosis peribronquiolar que conduce a una bronquiolitis constrictiva obliterante. 9-11 Para establecer este diagnóstico, recomendaría realizar una biopsia de pulmón.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICA DIFUSA.

 

ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA BIOPSIA PULMONAR

Los nódulos pulmonares de esta paciente eran pequeños y redondos, con el nódulo más grande, de 6 mm de diámetro, ubicado en el lóbulo superior derecho cerca de una fisura incompleta. Los síntomas progresivos y un nódulo dominante justificaron una biopsia de tejido. Dada la disfunción pulmonar de este paciente, se realizó una resección en cuña limitada para preservar el parénquima pulmonar.

 

Antes de que la paciente se sometiera a una resección en cuña del nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho, se la remitió para la colocación de marcadores fiduciales para ayudar a localizar el nódulo durante el procedimiento quirúrgico. Se utilizó la guía por TC para identificar el nódulo y navegar gradualmente con una aguja coaxial a través de la pared torácica y hacia el pulmón derecho, hasta el área adyacente al nódulo. Se desplegaron dos marcadores fiduciales de oro a través del lumen de la aguja coaxial. Se retiró la aguja y se colocó al paciente en una posición dependiente. La radiografía de tórax confirmó la colocación de dos marcadores radiopacos en el pulmón medio derecho y no mostró evidencia de complicaciones, como neumotórax. El paciente fue trasladado al quirófano, donde se identificaron los marcadores mediante fluoroscopia y se resecaron junto con el nódulo adyacente. Figura 2 .

 


Figura 2. Estudios de imagen obtenidos para la resección en cuña de un nódulo en el lóbulo superior derecho.

Una tomografía axial computarizada obtenida para la localización (Panel A) muestra un nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho (flecha).

Las exploraciones obtenidas como guía TC axial (paneles B, C y D) muestran el avance incremental de una aguja coaxial de calibre 19 a través de los tejidos subcutáneos (Panel B), posicionamiento de la punta de la aguja coaxial adyacente al nódulo (Panel C), y colocación de marcadores fiduciales de oro radiopacos adyacentes al nódulo a través del lumen de la aguja coaxial, con posterior extracción de la aguja (Panel D). Una radiografía de tórax de seguimiento (Panel E) confirma la colocación de dos marcadores en el pulmón medio derecho (flecha) y no muestra evidencia de complicaciones, como neumotórax. Una radiografia de la pieza quirúrgica resecada (Panel F) confirma la eliminación de los dos marcadores (flechas).

 

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA




Figura 3. Muestra quirúrgica de resección en cuña.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra múltiples tumores carcinoides típicos (Panel A), incluido un tumor inmediatamente adyacentes a los marcadores fiduciales, así como múltiples tumorlets carcinoides (Panel B, flechas). Los tumores carcinoides y los tumorlets muestran fibrosis atípica. También hay fibrosis e inflamación crónica centrada en las vías respiratorias, con regiones de estrechamiento de las vías respiratorias alternando con dilatación de las vías respiratorias (Panel C). El parénquima pulmonar muestra fibrosis intersticial leve (Panel D, flechas). Múltiples focos de hiperplasia de células neuroendocrinas están presentes dentro de las paredes bronquiolares, subyacentes el epitelio respiratorio (Panel E, flechas). En la tinción inmunohistoquímica, los focos son positivos para sinaptofisina. (Panel F) y cromogranina A (no mostrada). En el contexto clínico apropiado, esta combinación de características histológicas es compatible con hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopática difusa.

El examen histológico de la muestra de resección en cuña del lóbulo superior derecho ( Figura 3 ) reveló múltiples tumores carcinoides típicos y tumorlets carcinoides. Hubo evidencia de fibrosis leve, en parches, centrada en las vías respiratorias con inflamación crónica asociada, estrechamiento de las vías respiratorias, bronquiectasias y fibrosis intersticial. En las regiones de fibrosis leve de las vías respiratorias y bronquiectasias, había múltiples focos microscópicos de hiperplasia de células neuroendocrinas dentro del epitelio de las vías respiratorias. La tinción inmunohistoquímica para sinaptofisina y cromogranina A fue positiva en los tumores carcinoides y tumorales, así como en los focos microscópicos de hiperplasia de células neuroendocrinas. En general, esta combinación de características es consistente con un diagnóstico de DIPNECH.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICA DIFUSA (DIPNECH)

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

 DIPNECH es una entidad poco común caracterizada por la proliferación generalizada de células neuroendocrinas pulmonares. 12 Es una condición premaligna clínicamente indolente que puede progresar para formar tumorlets localizados, tumores carcinoides invasivos o ambos, aunque se desconoce el tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta la transformación maligna. En una serie de casos, se encontró que aproximadamente el 40% de los pacientes con DIPNECH tenían tumores carcinoides sincrónicos. 13 DIPNECH afecta predominantemente a mujeres de mediana edad sin una asociación clara con la exposición al tabaquismo. 14,15 Los síntomas de presentación habituales incluyen tos y disnea, 16 pero en aproximadamente el 50% de los pacientes no se desarrollan síntomas y la enfermedad se detecta de forma incidental. 17

 

El tratamiento de los tumores neuroendocrinos del pulmón suele basarse en una combinación de factores específicos de la enfermedad (p. Ej., Características histopatológicas y estadificación) y factores específicos del paciente (p. Ej., Afecciones y síntomas coexistentes). La resección quirúrgica es la piedra angular del tratamiento de los pacientes con tumores neuroendocrinos de pulmón localizados de bajo grado (carcinoides típicos y atípicos) que tienen suficiente reserva pulmonar. El enfoque para el tratamiento de pacientes con DIPNECH se ha tomado en gran parte del paradigma de manejo de los tumores neuroendocrinos de bajo grado. Para los pacientes asintomáticos, comúnmente se recomienda la observación, dada la larga historia natural de la enfermedad. Entre los pacientes sintomáticos, se han investigado los análogos de la somatostatina, los inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR) y el trasplante pulmonar bilateral, pero los datos sobre los resultados asociados con estas estrategias se limitan en gran medida a pequeños estudios retrospectivos. 16,18-20 Sin embargo, varias series de casos han sugerido que el uso de análogos de somatostatina conduce a mejoras en los síntomas y el FEV 1 en pacientes con DIPNECH, 21,22 y las recomendaciones actuales de la National Comprehensive Cancer Network son considerar estos agentes en pacientes sintomáticos. 23

 

Después de una discusión con el paciente y en consulta con oncología, se tomó la decisión de administrar inyecciones mensuales de octreotida. Las inyecciones se interrumpieron temporalmente durante la primera parte de la pandemia de Covid-19, pero desde entonces se han reanudado. No ha mejorado su disnea crónica de esfuerzo, pero sus síntomas no han empeorado y su función pulmonar se mantiene estable. Los resultados de la repetición de imágenes de tórax tampoco han cambiado. Se suspendieron todos sus medicamentos para el asma, sin ningún cambio en sus síntomas. El paciente continúa asistiendo a visitas de seguimiento en las clínicas de oncología y neumología.

 

DIAGNOSTICO FINAL

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICA DIFUSA.

 

 

Traducción de

“A 70-Year-Old Woman with Dyspnea on Exertion and Abnormal Findings on Chest Imaging”

Richard M. Schwartzstein, M.D., Benjamin D. Medoff, M.D., Amita Sharma, M.D., Yolonda L. Colson, M.D., Justin Gainor, M.D., and Lida P. Hariri, M.D., Ph.D.

NEJM

 

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