miércoles, 6 de septiembre de 2023

Intensive Review of Internal Medicine: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto gastrointestinal (GI) que puede afectar cualquier sitio desde la boca hasta el ano. Los dos tipos principales de EII son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).

 

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas de incidencia más altas de EC y CU se han informado en el norte de Europa, el Reino Unido y América del Norte. En América del Norte, las tasas de incidencia oscilan entre 2,2 y 14,3 casos por 100.000 personas-año para la CU y entre 3,1 y 14,6 casos por 100.000 personas-año para la EC. La prevalencia varía de 37 a 246 casos y de 26 a 199 casos por 100.000 personas-año para la CU y la EC, respectivamente. Los países del Pacífico, incluidos Nueva Zelanda y Australia, que comparten muchos posibles factores de riesgo ambientales y antecedentes genéticos similares a los del noroeste de Europa y América del Norte, tienen altas tasas de incidencia de EII. Asia está presenciando un aumento de la incidencia en paralelo con un rápido desarrollo socioeconómico. La incidencia más alta se reporta principalmente en el este de Asia (Japón, Corea, China, Hong Kong) y el sur de Asia (India). La mayor mortalidad se da durante los primeros años de la enfermedad y en la enfermedad de larga duración, provocada por el riesgo de cáncer de colon.

La edad máxima de aparición de la EII es entre los 15 y los 30 años. Un segundo pico se produce entre las edades de 60 y 80 años. La proporción hombre-mujer para la CU es de 1:1 y para la EC es de 1,1 a 1,8:1. La CU y la EC tienen una frecuencia de 2 a 4 veces mayor en las poblaciones judías de Estados Unidos, Europa y Sudáfrica y ocurren con más frecuencia en los asquenazíes que en los judíos sefardíes. La prevalencia disminuye progresivamente en poblaciones no judías, caucásicas, afroamericanas, hispanas y asiáticas.

Los efectos del tabaquismo son diferentes en pacientes con CU y EC. El riesgo de CU en los fumadores es el 40% del de los no fumadores, y los exfumadores tienen un riesgo 1,7 veces mayor de CU que aquellos que nunca han fumado. Por el contrario, fumar se asocia con un mayor riesgo (de 1,5 a 2 veces) de desarrollar EC. La apendicectomía, especialmente antes de los 20 años, protege contra la CU, pero probablemente aumenta el riesgo de EC. El uso de anticonceptivos orales se asocia con un mayor riesgo de EC con un índice de riesgo de 2,82 para el uso actual y de 1,39 para el uso anterior después de ajustar por múltiples factores de riesgo, incluido el tabaquismo. Los factores más probables que explican la variabilidad geográfica de las tasas de EII, especialmente la creciente incidencia en los países en desarrollo y las áreas urbanas, son los cambios en la dieta (efectos sobre la microbiota intestinal), la exposición a la luz solar o las diferencias de temperatura, y el estatus socioeconómico y la higiene.

La EII es hereditaria. Si un paciente tiene EII, el riesgo de por vida de que un familiar de primer grado se vea afectado es aproximadamente del 10%. Si ambos padres tienen EII, el riesgo de que un niño la desarrolle es aproximadamente del 36%. En estudios de gemelos, la concordancia de gemelos monocigóticos para EC es del 58% y la de gemelos dicigóticos es del 4%. Para la CU, existe una concordancia entre gemelos monocigóticos del 6% y ninguna concordancia en gemelos dicigóticos. El sitio anatómico y el subtipo clínico de EC también son concordantes dentro de las familias. La EII de aparición muy temprana ocurre en niños <6 años. Dentro de estos pacientes hay un subconjunto con EII infantil, que se define como EII que se desarrolla en niños <2 años. Este tipo de EII suele ser refractario al tratamiento estándar y está causado por raras mutaciones genéticas únicas en la interleucina 10 (IL-10) o el receptor de IL-10, así como por mutaciones en NCF2, XIAP, LRBA o TTC7, entre otras.

 

PATOLOGÍA

COLITIS ULCEROSA

La CU es una enfermedad de las mucosas que casi siempre afecta el recto y se extiende proximalmente hasta afectar parte o la totalidad del colon. Entre el 40% y el 50% de los pacientes tienen enfermedad limitada al recto (proctitis) y al colon rectosigmoide (proctosigmoiditis). Entre el 30% y el 40% de los pacientes tienen una enfermedad que se extiende más allá del sigmoide pero que no afecta todo el colon (colitis extensa), y el 20% tiene una colitis total o “pancolitis”. Cuando está afectado todo el colon, la inflamación puede extenderse de 1 a 2 cm hacia el íleon terminal. Esto se denomina ileítis por reflujo (backwash ileitis), y probablemente no tenga importancia clínica.

Cuando el colon está levemente inflamado, la mucosa tiene un aspecto granular. Con una inflamación más grave, la mucosa está edematosa, eritematosa y hemorrágica. Las ulceraciones francas se asocian con colitis fulminante y son una señal de advertencia de que el paciente requiere una intervención urgente para evitar la perforación. En la enfermedad de larga duración, pueden estar presentes pólipos inflamatorios (pseudopólipos) como resultado de la regeneración epitelial. En remisión, la mucosa puede parecer normal, pero en pacientes con muchos años de inflamación mal tratada, parece atrófica y sin rasgos distintivos, y todo el colon se estrecha y acorta.

 

ENFERMEDAD DE CROHN

La EC puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Entre el 30% y el 40% de los pacientes tienen enfermedad del intestino delgado únicamente, del 40% al 55% tienen enfermedad que afecta tanto al intestino grueso como al delgado, y entre el 15% y el 25% tienen colitis sola. En el 75% de los pacientes con enfermedad del intestino delgado, el íleon terminal está afectado en el 90%. A diferencia de la CU, que casi siempre afecta el recto, el recto a menudo no se afecta en la EC. La EC es segmentaria con áreas saltadas en el medio del intestino enfermo. Las fístulas perirrectales, las fisuras, los abscesos y la estenosis anal están presentes en un tercio de los pacientes con EC, en particular aquellos con afectación del colon. En raras ocasiones, la EC también puede afectar al hígado o al páncreas.

A diferencia de la CU, la EC es un proceso transmural. Desde el punto de vista endoscópico, la enfermedad leve se caracteriza por ulceraciones aftosas o pequeñas superficiales; en la enfermedad moderada, las ulceraciones estrelladas se fusionan longitudinal o transversalmente para delimitar islas de mucosa que con frecuencia son histológicamente normales. Esta apariencia de adoquín es característica de la EC. Al igual que en la CU, en la EC se pueden formar pseudopólipos. La EC activa se caracteriza por inflamación focal y formación de tractos fistulosos y eventual fibrosis y estenosis del intestino. Las obstrucciones intestinales crónicas y recurrentes son causadas por un estrechamiento y engrosamiento del intestino. Las proyecciones de mesenterio engrosado, “grasa reptante” (creeping fat”), recubren el intestino y la inflamación serosa y mesentérica promueve la formación de fístulas.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

COLITIS ULCEROSA

La presentación clínica de la CU depende de la ubicación de la enfermedad. Los principales síntomas de la CU son diarrea, hemorragia, tenesmo, expulsión de moco y dolor abdominal tipo cólico (tabla 72.1).

 




Tabla 72. 1. Colitis ulcerosa: presentación de la enfermedad

Los pacientes con proctitis sola tienden a tener sangrado y estreñimiento porque las heces se acumulan detrás de un recto inflamado. Los pacientes con colitis más extensa tienen sangre mezclada con las heces o diarrea con mucha sangre. Cuando la enfermedad es grave, los pacientes evacuan heces líquidas que contienen sangre, pus y materia fecal. La diarrea suele ser nocturna o posprandial y casi siempre es urgente. Aunque el dolor intenso no es un síntoma predominante, los pacientes suelen experimentar dolor abdominal tipo cólico de bajo grado que se alivia con la defecación. Otros síntomas de la enfermedad de moderada a grave incluyen anorexia, náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de peso.

El examen físico en pacientes con proctitis es importante para detectar dolor en el canal anal y sangre en el tacto rectal. Con una enfermedad más extensa, los pacientes presentan dolor a la palpación directamente sobre las partes inflamadas del colon. Los pacientes con colitis tóxica presentan dolor intenso y hemorragia, y aquellos con megacolon presentan timpanismo hepático. Ambos pueden tener signos de peritonitis si se ha producido una perforación.

 

COMPLICACIONES

Sólo el 15% de los pacientes con CU presentan inicialmente una enfermedad grave. Se produce una hemorragia masiva en el 1% de los pacientes y el tratamiento de la inflamación suele detener el sangrado. Una colectomía está indicada si un paciente requiere más de 6 a 8 unidades de sangre en 1 a 2 días. El megacolon tóxico ocurre cuando el colon transverso se dilata más de 5 a 6 cm y puede ocurrir en aproximadamente el 5% al 6% de los ataques. Puede ser precipitado por desequilibrios electrolíticos, reposo prolongado en cama y narcóticos. Alrededor del 50% de las dilataciones colónicas agudas se resolverán únicamente con tratamiento médico, pero el resto requerirá intervención quirúrgica. La perforación es la más peligrosa de las complicaciones y los síntomas de la peritonitis pueden quedar enmascarados por altas dosis de glucocorticoides. La tasa de mortalidad por megacolon tóxico perforado es del 15%. Un pequeño número de pacientes puede desarrollar una colitis tóxica con ulceraciones graves que pueden perforarse sin dilatarse primero. Las estenosis de colon que se forman en pacientes con CU tienen una alta probabilidad de ser malignas y se debe realizar una resección quirúrgica si no se puede pasar un colonoscopio a través de la estenosis.

 

HALLAZGOS DE LABORATORIO

La enfermedad activa se asocia con un aumento de los reactivos de fase aguda (proteína C reactiva [PCR]), la velocidad de sedimentación globular (ESR), el recuento de plaquetas y una disminución de la hemoglobina. En pacientes gravemente enfermos, la albúmina sérica disminuirá rápidamente. Puede haber leucocitosis, pero no es un indicador de la gravedad de la enfermedad. Se deben realizar cultivos de heces para detectar patógenos bacterianos, toxina de Clostridium difficile y huevos y parásitos (O&P). El diagnóstico se basa en un examen de heces negativo y una sigmoidoscopia y una biopsia, que revelan una inflamación crónica activa. La calprotectina fecal es una medida de la inflamación intestinal que se correlaciona bien con la inflamación endoscópica y puede usarse para ayudar a diagnosticar un brote de EII. Los niveles >150 μg/g pueden ayudar a distinguir la infección de la inflamación.

 

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y RADIOGRÁFICOS

La sigmoidoscopia se utiliza para evaluar la actividad de la enfermedad. Si el paciente no presenta un brote agudo, una colonoscopia completa es muy útil para evaluar la extensión de la enfermedad. La patología también es muy útil para clasificar la actividad de la enfermedad. La colonoscopia es más útil que el enema de bario y la tomografía computarizada para evaluar la extensión y la actividad de la CU.

 

ENFERMEDAD DE CROHN

La EC suele presentarse como una inflamación intestinal aguda o crónica y evoluciona hacia uno de dos fenotipos de la enfermedad: un patrón fibroestenótico-obstructivo o un patrón fistuloso penetrante (Cuadro 72.1).

 

 


Cuadro 72. 1. Clasificación de Viena de la enfermedad de Crohn

La ubicación y el fenotipo de la enfermedad dictan el tratamiento y el pronóstico.

 

ILEOCOLITIS

El sitio más común de inflamación es el íleon terminal y la presentación más común es antecedentes de diarrea, sudores nocturnos, pérdida gradual de peso y dolor en el cuadrante inferior derecho. El dolor suele ser tipo calambre y precede y se alivia con la defecación. Es poco común tener diarrea francamente con sangre. A veces, la presentación simulará una apendicitis aguda con dolor significativo en el cuadrante inferior derecho, una masa palpable, fiebre y leucocitosis. Generalmente la fiebre es baja; una fiebre alta sugiere que podría haber un absceso intraabdominal. Debido a que la EC tiene un inicio más insidioso que la CU, los síntomas pueden ignorarse hasta que se vuelven graves y, a menudo, se pierde entre el 10% y el 20% del peso corporal.

Se puede palpar una masa inflamatoria en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Esta masa se compone de intestino inflamado, mesenterio adherente y engrosado y ganglios linfáticos abdominales agrandados. La extensión de la masa puede causar inflamación del uréter derecho o de la vejiga u obstrucción de la trompa de Falopio derecha en las mujeres. Con un tratamiento inadecuado o sin tratamiento, puede ocurrir obstrucción intestinal. La inflamación puede causar edema de la pared intestinal y dolor intermitente y síntomas obstructivos. La pared intestinal inflamada eventualmente cicatrizará y formará una estenosis. En este escenario, la obstrucción es causada por alimentos o medicamentos impactados y puede resolverse mediante líquidos intravenosos (IV), descompresión nasogástrica y reposo intestinal.

La inflamación grave del área ileocecal puede provocar un adelgazamiento localizado de la pared con microperforación y formación de fístulas en el intestino, la piel, la vejiga adyacente o una cavidad de absceso en el mesenterio. Las fístulas enterovesicales suelen presentarse como disuria o infecciones vesicales recurrentes o, con menos frecuencia, con neumaturia o fecaluria. Las fístulas enterocutáneas suelen drenar a través de cicatrices quirúrgicas abdominales. Las fístulas enterovaginales son raras y solo ocurren en mujeres que se han sometido a una histerectomía. Las pacientes presentan dispareunia o flujo vaginal maloliente y a menudo doloroso.

 

COLITIS Y ENFERMEDAD PERIANAL

Los pacientes presentan fiebre leve, dolor abdominal, pérdida de peso, dolor abdominal tipo cólico y diarrea sin sangre. El dolor es causado por el paso de las heces a través de un colon estrechado e inflamado, y la diarrea puede ser causada en parte por inflamación rectal con menor distensibilidad. El megacolon tóxico es raro en la colitis de Crohn, al igual que el sangrado grave. La estenosis del colon ocurre entre el 4% y el 16% de los pacientes y puede causar síntomas de obstrucción intestinal. Si un colonoscopio no puede atravesar la estenosis, se recomienda la cirugía debido al riesgo de cáncer de colon oculto. La enfermedad del colon puede fístulizarse en el estómago o el duodeno, provocando vómitos feculentos, o en el intestino delgado, provocando diarrea por cortocircuito del contenido intestinal. El diez por ciento de las mujeres con colitis de Crohn desarrollarán una fístula rectovaginal.

Un tercio de los pacientes con colitis de Crohn desarrollan enfermedad perianal que se manifiesta por incontinencia, grandes marcas cutáneas hemorroidales, fístulas anorrectales, estenosis anales y abscesos perirrectales. No todos los pacientes con enfermedad perianal tendrán evidencia de inflamación del colon.

 

YEYUNOILEITIS

La EC extensa del intestino delgado se asocia con una pérdida de la superficie digestiva y de absorción, lo que resulta en malabsorción y pérdida de peso. Los pacientes a menudo tendrán deficiencias nutricionales que incluyen deficiencia de vitamina D, calcio, niacina y vitamina B12 y deben ser examinados para detectar estas y la osteoporosis. La malabsorción también puede causar hipoalbuminemia, hipomagnesemia, coagulopatía e hiperoxaluria con nefrolitiasis en pacientes con colon intacto. La diarrea es característica de la enfermedad activa y está causada por una combinación de inflamación activa, sobrecrecimiento bacteriano por estenosis de Crohn y malabsorción de ácidos biliares y, en ocasiones, de ácidos grasos, causada por una enfermedad ileal extensa.

 

ENFERMEDAD GASTRODUODENAL

Los síntomas y signos de enfermedad del tracto gastrointestinal superior incluyen náuseas, vómitos, dolor epigástrico y gastritis negativa para Helicobacter pylori. Los pacientes pueden presentar una obstrucción de la salida gástrica causada por una estenosis en el píloro o en el duodeno. La segunda porción del duodeno se ve afectada con mayor frecuencia que el bulbo duodenal. Las fístulas que afectan al estómago o al duodeno pueden surgir del intestino delgado o grueso y no necesariamente significan la presencia de afectación del tracto gastrointestinal superior.

 

COMPLICACIONES

Debido a que la EC es un proceso transmural, se desarrollan adherencias serosas que proporcionan vías directas para la formación de fístulas. La perforación libre es rara y ocurre en 1 a 2% de los pacientes, generalmente en el íleon o, con menos frecuencia, en el yeyuno o como complicación de un megacolon tóxico. La peritonitis de perforación libre puede ser mortal. Los abscesos intraabdominales y pélvicos ocurren en 10 a 60% de los pacientes y casi siempre requieren antibióticos por vía intravenosa y drenaje guiado por TC. La mayoría de los pacientes necesitarán eventualmente una cirugía para extirpar el segmento intestinal causante. Los glucocorticoides sistémicos aumentan el riesgo de abscesos intraabdominales y pélvicos en pacientes con Crohn que nunca han tenido una operación. Otras complicaciones incluyen obstrucción intestinal en 40%, enfermedad perianal grave, malabsorción y, en raras ocasiones, hemorragia masiva.

 

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Las anomalías de laboratorio incluyen una VSG y una PCR elevadas. Los hallazgos en enfermedades más graves incluyen hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis. La O&P de heces, el antígeno de Giardia, la toxina de C. difficile y los cultivos bacterianos deben ser negativos. La calprotectina fecal también puede ser útil para detectar la actividad de CD en el intestino delgado y grueso, y varios resúmenes han demostrado que es tan sensible y específica como la ileocolonoscopia y la cápsula endoscópica.

 

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y RADIOGRÁFICOS

Las características endoscópicas de la EC incluyen preservación del recto, ulceraciones aftosas, fístulas y lesiones macroscópicas y microscópicas. La colonoscopia permite el examen y la biopsia del colon y del íleon terminal. La cápsula endoscópica inalámbrica permite la visualización directa de toda la mucosa del intestino delgado, pero no se puede utilizar en el caso de una estenosis del intestino delgado. La retención de la cápsula ocurre en 4 a 6% de los pacientes con EC establecida, pero sólo en <1% de los pacientes con EC sospechada. Los primeros hallazgos radiológicos en el intestino delgado incluyen pliegues engrosados, ulceraciones aftosas y ulceraciones longitudinales y transversales. En la enfermedad más avanzada se pueden detectar estenosis, fístulas, masas inflamatorias y abscesos. El signo radiográfico de la cuerda representa áreas largas de inflamación y fibrosis circunferencial, lo que resulta en largos segmentos de estrechamiento luminal. Una causa rara de estrechamiento luminal es el cáncer intestinal. La naturaleza segmentaria de la EC da como resultado largos espacios de intestino normal o dilatado entre los segmentos afectados.

Tanto la TC como la RM del intestino delgado se realizan mediante enterografía por TC (CTE) o enterografía por RM (MRE) utilizando contraste oral e intravenoso. Aunque se ha demostrado que la ETC, la ERM y el seguimiento del intestino delgado (SBFT) son igualmente precisos en la identificación de la inflamación activa del intestino delgado, se ha demostrado que la ETC y la ERM son superiores al SBFT en la detección de complicaciones extraluminales, incluidas fístulas, tractos sinusales y abscesos. Actualmente, el uso de tomografías computarizadas es más común que la resonancia magnética debido a la disponibilidad y experiencia institucional. Sin embargo, se cree que la resonancia magnética ofrece un contraste superior de los tejidos blandos y tiene la ventaja adicional de evitar la exposición a la radiación. La falta de radiación ionizante es particularmente atractiva en pacientes más jóvenes y cuando se monitorea la respuesta a la terapia donde se obtendrán imágenes en serie. La resonancia magnética es superior para visualizar lesiones pélvicas como ístulas perirrectales y abscesos isquiorrectales.

 

COMPLICACIONES

Debido a que la EC es un proceso transmural, se desarrollan adherencias serosas que proporcionan vías para la formación de fístulas y reducen la influencia de la perforación libre. La perforación libre ocurre en 1 a 2% de los pacientes, generalmente en el íleon pero ocasionalmente en el yeyuno o como una complicación poco común del megacolon tóxico. La peritonitis de perforación libre, especialmente colónica, puede ser mortal. La peritonitis generalizada también puede deberse a la rotura de un absceso intraabdominal. Otras complicaciones incluyen obstrucción intestinal en 40% de los pacientes, hemorragia masiva, que es rara, malabsorción y enfermedad perianal grave.

 

MARCADORES SEROLÓGICOS

Se pueden utilizar varios marcadores serológicos para diferenciar entre EC y CU y ayudar a predecir el curso de la enfermedad. Los títulos elevados de anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) se han asociado con la EC, mientras que los niveles elevados de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (pANCA) se observan con mayor frecuencia en pacientes con CU. Sin embargo, cuando se evaluó en un metaanálisis de 60 estudios, la sensibilidad y especificidad de un patrón ASCA+/pANCA-para la identificación de EC fue del 55% y 93%, respectivamente. Además de ASCA, se han estudiado y asociado con la EC muchos otros anticuerpos contra proteínas bacterianas (Omp-C e I2), lagelina (CBir1) y carbohidratos bacterianos, incluidos el laminaribiósido (ALCA), el quitobiósido (ACCA) y el manobiósido (SMCA). Estos marcadores serológicos tienden a tener baja sensibilidad y especificidad y pueden estar elevados debido a otras enfermedades autoinmunes, infecciones e inflamación fuera del tracto gastrointestinal.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE CROHN

La CU y la EC tienen características similares a muchas otras enfermedades. Debido a que no existe una prueba diagnóstica clave, se requiere una combinación de observaciones clínicas, de laboratorio, histopatológicas, radiográficas y terapéuticas. Una vez que se realiza el diagnóstico de EII, distinguir entre CU y EC es difícil o imposible en entre el 10% y el 15% de los casos. Estos se denominan colitis indeterminada. Las enfermedades que comúnmente se confunden con la EII se detallan en el Cuadro 72.2.



Cuadro 72. 2. Enfermedades confundidas con la enfermedad de Crohn.

 

COLITIS INDETERMINADA

Hay algunos casos de EII que no pueden reconocerse ni como CU ni como EC y se denominan colitis indeterminada. El seguimiento a largo plazo durante un período de años reduce el número de pacientes etiquetados como indeterminados a aproximadamente el 10%. Los marcadores serológicos de ASCA, pANCA y anti-OmpC tuvieron una utilidad limitada para predecir el fenotipo posterior de la enfermedad de un paciente en un estudio. El curso de la enfermedad de la colitis indeterminada no está claro y las recomendaciones quirúrgicas son difíciles porque alrededor de 20% de las bolsas en estos pacientes fracasarán y eventualmente requerirán una ileostomía. Se recomienda una anastomosis anal con bolsa ileal en múltiples etapas (la etapa inicial consiste en una colectomía subtotal con bolsa de Hartmann) con una evaluación histológica cuidadosa de la muestra resecada para excluir EC. La terapia médica es similar a la CU y la EC.

 

COLITIS ATÍPICAS

Dos colitis atípicas, la colitis colágena y la colitis linfocítica, tienen apariencia endoscópica completamente normal. La colitis colágena tiene dos componentes histológicos principales: aumento del depósito de colágeno subepitelial y colitis con aumento de linfocitos intraepiteliales. La proporción hombre-mujer es de 9:1 y la mayoría de los pacientes se presentan en la sexta o séptima década de la vida. El síntoma principal es la diarrea acuosa crónica y, en ocasiones, la pérdida de peso. Los tratamientos son variables y van desde sulfasalazina o Imodium y Lomotil hasta bismuto, budesonida o glucocorticoides para la enfermedad refractaria.

La colitis linfocítica tiene características similares a la colitis colagenosa, incluida la edad de inicio y la presentación clínica, pero tiene una incidencia casi igual en hombres y mujeres y sin depósito de colágeno subepitelial en la sección patológica. Sin embargo, los linfocitos intraepiteliales aumentan. La enfermedad celíaca debe excluirse en todos los pacientes con colitis linfocítica porque la frecuencia oscila entre el 9% y el 27%. El tratamiento es el mismo que en la colitis colágena excepto por una dieta sin gluten en pacientes celíacos.

La colitis por derivación (diversión colitis), es un proceso inflamatorio que surge en segmentos del intestino grueso que están excluidos de la corriente fecal. La colitis por derivación suele ocurrir en pacientes con ileostomías o colostomías cuando se ha creado una fístula mucosa o una bolsa de Hartmann. La colitis por derivación es reversible mediante reanastomosis quirúrgica. Clínicamente, los pacientes tienen secreción mucosa o sanguinolenta por el recto y en la endoscopia se puede observar eritema, granularidad, friabilidad y, en casos más graves, ulceración. Hay áreas de inflamación activa con focos de criptitis y abscesos de criptas en la histopatología. La arquitectura de cripta es normal y esto la diferencia de la CU. Puede resultar imposible distinguirlo del EC. Los enemas de ácidos grasos de cadena corta ayudan en la colitis por derivación, pero este tratamiento es difícil de tolerar y el tratamiento es la reanastomosis quirúrgica.

 

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

La EII se asocia con una variedad de manifestaciones extraintestinales. Hasta un tercio de los pacientes tienen al menos uno. Los pacientes con EC perianal tienen mayor riesgo de desarrollar manifestaciones extraintestinales que otros pacientes con EII. Las manifestaciones extraintestinales se detallan en la tabla 72.2.

 


Tabla 72. 2. Manifestaciones extraintestinales.

 

TRATAMIENTO

AGENTES DEL ÁCIDO 5-AMINOSALICÍLICO

Uno de los principales tratamientos para la CU leve a moderada es la sulfasalazina y el otro, los agentes de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (tabla 72.3).

 


Tabla 72. 3. Preparaciones de 5-aminosalicílicos.

La sulfasalazina consiste en 5-ASA unido a una fracción de sulfapiridina. Es eficaz en el tratamiento de la CU leve a moderada, pero su alta tasa de efectos secundarios limita su uso. Con dosis más altas y eficaces, de 6 a 8 g/día, hasta 30% de los pacientes experimentan reacciones alérgicas o efectos secundarios intolerables como dolor de cabeza, anorexia, náuseas y vómitos atribuibles a la fracción sulfa. Muchos pacientes experimentan reacciones de hipersensibilidad como erupción cutánea, fiebre, hepatitis, agranulocitosis, neumonitis por hipersensibilidad, pancreatitis, empeoramiento de la colitis y anomalías reversibles de los espermatozoides. La sulfasalazina también puede alterar la absorción de folato y los pacientes deben recibir suplementos de ácido fólico.

Las formulaciones de aminosalicilato sin sulfa incluyen vehículos alternativos con enlaces azo, atenuadores 5ASA, tabletas dependientes del pH y preparaciones de liberación continua. Cada uno tiene la misma eficacia que la sulfasalazina cuando se usan concentraciones iguales. La balsalazida contiene una mesalamina con enlace azo, la molécula portadora 4-aminobenzoilbetaalanina; es eficaz en el colon.

Delzicol y Asacol HD son una forma de mesalamina con cubierta entérica, pero tienen un patrón de liberación ligeramente diferente con el 5-ASA liberado a pH >7. Se desintegran con total

ruptura de la tableta en muchas áreas diferentes del intestino, desde el intestino delgado hasta el ángulo esplénico. Alrededor del 50% al 75% de los pacientes con CU leve a moderada mejoran cuando se tratan con 2 g/día de 5-ASA. Mesalamina MMX (Lialda) es una formulación más nueva de mesalamina que viene en cápsulas de 1,2 g. Se puede administrar una o dos veces al día. Apriso es una forma más nueva de mesalamina que es eficaz a un pH >6. El efecto del tratamiento es el mismo que el de Delzicol y Asacol HD en dosis similares. Pentasa es otra formulación de mesalamina que utiliza un recubrimiento de etilcelulosa para permitir la absorción de agua en pequeñas perlas que contienen mesalamina. El agua disuelve el 5ASA, que luego se difunde fuera de la perla hacia el lumen. La cápsula se desintegra en el estómago y las microesferas luego se dispersan por todo el tracto gastrointestinal, desde el intestino delgado hasta el colon distal, tanto en condiciones de ayuno como de alimentación. Los enemas tópicos de mesalamina son eficaces en la CU leve a moderada. La respuesta clínica ocurre hasta en el 80% de los pacientes con CU con colitis distal al ángulo esplénico. Los supositorios de mesalamina en dosis de 1000 mg una o dos veces al día son eficaces para tratar la proctitis.

 

GLUCOCORTICOIDES

La mayoría de los pacientes con CU de moderada a grave se benefician de los glucocorticoides orales o parenterales. La prednisona suele iniciarse en dosis de 40 a 60 mg/día para la CU activa que no responde al tratamiento con 5-ASA. Los glucocorticoides intravenosos se pueden administrar como hidrocortisona intravenosa, 300 mg/día o metilprednisolona, 40 a 60 mg/día en dosis divididas. Un nuevo glucocorticoide para la CU, Uceris (budesonida), se libera completamente en el colon y tiene efectos secundarios mínimos o nulos. La dosis es de 9 mg/día durante 8 semanas y no es necesario reducirla gradualmente.

Los glucocorticoides aplicados tópicamente también son beneficiosos para la colitis distal y pueden servir como complemento en quienes tienen afectación rectal además de una enfermedad más proximal. Los enemas o la espuma de hidrocortisona pueden controlar la enfermedad activa, aunque no tienen una función comprobada como terapia de mantenimiento. Estos glucocorticoides se absorben significativamente en el recto y pueden provocar supresión suprarrenal con una administración prolongada. Los glucocorticoides también son eficaces para el tratamiento de la EC de moderada a grave e inducen una tasa de remisión del 60% al 70% en comparación con una respuesta al placebo del 30%. Los glucocorticoides no desempeñan ningún papel en la terapia de mantenimiento ni en la CU ni en la EC. Una vez inducida la remisión clínica, se debe disminuir gradualmente según la actividad clínica, normalmente a una velocidad no superior a 5 mg/semana. Por lo general, se pueden reducir gradualmente a 20 mg/día en 4 a 5 semanas, pero a menudo se necesitan varios meses para suspenderlos por completo. Los efectos secundarios son numerosos, incluyendo retención de líquidos, estrías abdominales, redistribución de grasa, hiperglucemia, cataratas subcapsulares, osteonecrosis, miopatía, trastornos emocionales y síntomas de abstinencia. La mayoría de estos efectos secundarios, excepto la osteonecrosis, están relacionados con la dosis y la duración del tratamiento.

La budesonida de liberación ileal controlada ha sido casi igual a la prednisona para la EC ileocolónica con menos efectos secundarios de los glucocorticoides. La budesonida se utiliza durante 2 a 3 meses a una dosis de 9 mg/día y luego se reduce gradualmente. La budesonida 6 mg/día es eficaz para reducir las tasas de recaída a los 3 a 6 meses, pero no a los 12 meses, en pacientes con EC con una remisión inducida médicamente.

 

ANTIBIÓTICOS

A pesar de numerosos ensayos, los antibióticos no tienen ningún papel en el tratamiento de la CU activa o inactiva. Sin embargo, en la reservoritis, que ocurre en alrededor del 30 al 50% de los pacientes con CU después de la colectomía, una anastomosis íleon-anal por lo general responde si se trata con metronidazol y/o ciproloxacina.

El metronidazol es eficaz en la EC inflamatoria, fistulizante y perianal activa. La dosis más eficaz es de 15 a 25 mg/kg/día dividida en tres dosis. Generalmente se continúa durante varios meses. Sin embargo, los efectos secundarios perjudican su uso. Incluyen náuseas, sabor metálico y reacciones similares al disulfiram. La neuropatía periférica puede ocurrir con la administración prolongada durante varios meses y, en raras ocasiones, es permanente a pesar de la interrupción. Cipro, 500 mg dos veces al día, también es beneficioso para la EC inflamatoria, perianal y fistulizante. Los efectos secundarios de la ciproloxacina incluyen artralgias y rotura del tendón de Aquiles y, por lo tanto, Cipro debe usarse a largo plazo sólo con precaución. Los medicamentos generalmente se usan para enfermedades leves en pacientes que no desean iniciar una terapia inmunosupresora o en pacientes con absceso perianal antes del drenaje.

 

AZATIOPRINA Y 6-MERCAPTOPURINA

La azatioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina (6-MP) son análogos de purina que se utilizan habitualmente en el tratamiento de la EII dependiente de glucocorticoides. La AZA se absorbe rápidamente y se convierte en 6-MP, que luego se metaboliza al producto final activo, ácido tioinosínico, un inhibidor de la síntesis de ribonucleótidos de purina y de la proliferación celular. Estos agentes también inhiben la respuesta inmune. La eficacia se observa entre las 6 y 12 semanas. La adherencia se puede controlar controlando los niveles de 6-tioguanina nucleótidos y 6-metilmercaptopurina, productos finales del metabolismo de 6-MP. AZA, 2 a 2,5 mg/kg/día, o 6-MP, 1 a 1,5 mg/kg/día, se han utilizado con éxito como agentes ahorradores de glucocorticoides en hasta dos tercios de los pacientes con EC y CU que antes no podían ser tratados. destetado de glucocorticoides. También son eficaces como terapia concomitante en pacientes que utilizan factor necrótico antitumoral (TNF) o fármacos antiintegrinos.

Aunque estos medicamentos suelen ser bien tolerados, la pancreatitis puede ocurrir hasta en 3 a 4% de los pacientes; Por lo general, ocurre dentro del primer mes de tratamiento y es completamente reversible una vez que se suspende el medicamento. Otros efectos secundarios de estos medicamentos incluyen náuseas, fiebre, sarpullido y hepatitis. La supresión de la médula ósea, en particular la leucopenia, está relacionada con la dosis y a menudo se retrasa, lo que requiere un seguimiento regular del hemograma completo. Además, 1 de cada 300 personas carece de tiopurina metiltransferasa, la enzima responsable del metabolismo de los fármacos. Un 11% adicional de la población son heterocigotos con actividad enzimática intermedia.

Ambos tienen un mayor riesgo de toxicidad debido a una mayor acumulación de metabolitos de tioguanina. Se puede comprobar el fenotipo de hiopurina metiltransferasa para descartar una deficiencia grave. En pacientes con actividad intermedia, AZA/6-MP se puede iniciar con un tercio o la mitad de la dosis habitual. Un metaanálisis demostró un riesgo 4 veces mayor de linfoma en pacientes con EII que recibían AZA/6-MP. No se ha documentado un mayor riesgo de tumores de órganos sólidos en pacientes con EII que toman estos medicamentos a largo plazo.

 

METOTREXATO

El metotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa, lo que altera la síntesis de ADN. El metotrexato intramuscular o subcutáneo en dosis de 25 mg/semana es eficaz para inducir la remisión y reducir la dosis de glucocorticoides, y 15 mg/semana es eficaz para mantener la remisión de la EC. Este medicamento se utiliza a menudo de forma concomitante con productos biológicos en pacientes intolerantes o refractarios a AZA/6-MP. Las posibles toxicidades incluyen leucopenia y fibrosis hepática, lo que requiere evaluaciones periódicas de hemogramas completos y enzimas hepáticas. El papel de la biopsia hepática en pacientes que reciben metotrexato a largo plazo es incierto. La neumonitis por hipersensibilidad es una complicación rara pero grave del tratamiento.

 

CICLOSPORINA

La ciclosporina (CSA) altera la respuesta inmune al actuar como un potente inhibidor de las respuestas mediadas por células T. Aunque la CSA actúa principalmente mediante la inhibición de la producción de IL-2 a partir de células T colaboradoras, también disminuye el reclutamiento de células T citotóxicas y bloquea otras citocinas, incluidas IL-3, IL-4, interferón-α y TNF. Tiene un inicio de acción más rápido que 6-MP y AZA.

La CSA es más eficaz administrada en dosis de 2 a 4 mg/kg/día en infusión continua en la CU grave refractaria a los esteroides intravenosos. En este escenario, alrededor del 80% de los pacientes responden. La CSA puede ser una alternativa a la colectomía, pero el éxito a largo plazo de la CSA oral no es tan espectacular. Si los pacientes comienzan a tomar 6MP o AZA en el momento del alta del hospital, se puede obtener la remisión. La CSA intravenosa es eficaz en 80% de los pacientes con fístulas refractarias, pero se deben utilizar 6-MP y AZA para mantener la remisión. Los niveles séricos deben controlarse y mantenerse dentro de un rango de 200 a 400 ng/ml, medido mediante un ensayo de cromatografía líquida de alta resolución. Los niveles deben estar entre 300 y 500 μg/ml, medidos mediante radioinmunoensayo monoclonal.

El CSA tiene el potencial de producir una toxicidad significativa y la función renal debe controlarse con frecuencia. Los efectos secundarios comunes son hipertensión, hiperplasia gingival, hipertricosis, parestesias, temblores, dolores de cabeza y anomalías electrolíticas. La elevación de creatinina requiere reducción o interrupción de la dosis. Las convulsiones pueden complicar el tratamiento, especialmente si el paciente tiene hipomagnesemia o si los niveles de colesterol sérico son <120 mg/dl. Se han producido infecciones oportunistas, en particular neumonía por Pneumocystis carinii, con el tratamiento inmunosupresor combinado. Luego se debe administrar profilaxis.

Para comparar CSA intravenoso versus inliximab, el grupo GETAID (Group d'Etudes Thérapeutiques des Afections Inlammatoires Digestives) realizó un gran ensayo en Europa. Los resultados indicaron tasas de respuesta idénticas a los 7 días entre CSA 2 mg/kg (con dosis ajustadas para niveles de 150 a 250 ng/ml) e infliximab 5 mg/kg, y ambos grupos alcanzaron tasas de respuesta del 85 %. Se produjeron infecciones graves en 5 de 55 pacientes con CSA y en 4 de 56 pacientes con inliximab. Las tasas de respuesta fueron similares en los dos grupos el día 98 entre los pacientes tratados con CSA oral versus infliximab con la dosis de inducción habitual y el régimen de dosis de mantenimiento (40 % y 46 %, respectivamente).

 

TERAPIA CON FACTOR ANTI-NECROSIS TUMORAL.

Infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra la citocina proinflamatoria TNF-α, está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para su uso en la EC de moderada a grave. De los pacientes con EC activa refractaria a los glucocorticoides, 6-MP o 5-ASA, el 65% responderá al infliximab intravenoso (5 mg/kg); un tercio entrará en remisión completa. De los pacientes que experimentan una respuesta inicial, el 40% mantendrá la remisión durante al menos 1 año con infusiones repetidas de inliximab cada 8 semanas. Inliximab también es eficaz en pacientes con EC con fístulas perianales y enterocutáneas refractarias, con una tasa de respuesta del 68% (reducción del 50% en el drenaje de la fístula) y una tasa de remisión completa del 50%. En muchos pacientes es necesaria la reinfusión, normalmente cada 8 semanas, para continuar con los beneficios terapéuticos.

El ensayo SONIC (Estudio de pacientes con EC sin tratamiento previo con inmunomoduladores y inmunomoduladores) comparó inliximab más AZA, infliximab solo y AZA solo en pacientes sin tratamiento previo con inmunomoduladores y biológicos con EC de moderada a grave. Al año, de 508 pacientes aleatorizados, el grupo de infliximab más AZA mostró una tasa de remisión sin esteroides del 46% en comparación con el 35% (inliximab solo) y el 24% (AZA solo). También hubo una mayor curación completa de la mucosa en la semana 26 con el enfoque combinado en comparación con infliximab o AZA solos (44 % frente a 30 % frente a 17 %). Los eventos adversos fueron iguales entre los grupos.

El desarrollo de anticuerpos contra inliximab (ATI) se asocia con un mayor riesgo de reacciones a la infusión y una menor respuesta al tratamiento. Los pacientes que reciben infusiones a demanda o episódicas en lugar de infusiones periódicas (cada 8 semanas) tienen más probabilidades de desarrollar ATI. Si inliximab se usa episódicamente para lares, los pacientes deben usar inmunosupresión concomitante con AZA, 6-MP o metotrexato en dosis terapéuticas para disminuir las consecuencias clínicas de la inmunogenicidad de los anticuerpos quiméricos. Además, la profilaxis con hidrocortisona antes de cada infusión de infliximab también disminuirá la formación de ATI. Cuando la calidad de la respuesta o la duración de la respuesta a la infusión de infliximab disminuyen, esto será causado por títulos elevados de ATI con formación de complejos y eliminación temprana. El aumento de la dosis administrada a 10 mg/kg puede restablecer la eficacia del fármaco. Los niveles mínimos de infliximab y los anticuerpos contra infliximab se pueden medir para determinar si un paciente necesita un aumento de dosis debido a niveles bajos o si un paciente tiene anticuerpos contra inliximab y, por lo tanto, necesita un medicamento anti-TNF diferente. Un metaanálisis reciente intentó cuantificar el riesgo de linfoma no Hodgkin asociado con el uso de anti-TNF en la EII. En 26 estudios que incluyeron casi 9.000 pacientes y más de 20.000 pacientes-año de seguimiento, la tasa de linfoma fue de aproximadamente 6 por 10.000 pacientes-año. Esto equivalía a una razón de incidencia estandarizada de 3,23 (intervalo de confianza del 95%, 1,5–6,9). La mayoría de los pacientes también habían estado expuestos a inmunomoduladores, por lo que no fue posible identificar si la monoterapia anti-TNF está asociada con un mayor riesgo de linfoma. Sin embargo, en este análisis el riesgo de linfoma fue mayor en pacientes expuestos a anti-TNF (principalmente terapia combinada) que a tiopurinas solas, lo que sugiere que probablemente existe un riesgo adicional de la terapia anti-TNF además de las tiopurinas.

Otras morbilidades del infliximab incluyen reacciones agudas a la infusión, enfermedad del suero grave y mayor riesgo de infecciones, en particular histoplasmosis y reactivación de la tuberculosis latente. En raras ocasiones, infliximab se ha asociado con neuritis óptica, convulsiones, nueva aparición o exacerbación de síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida la esclerosis múltiple. Puede exacerbar los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional III/IV de la New York Heart Association.

Las lesiones cutáneas psoriasiformes de nueva aparición se desarrollan en casi el 5% de los pacientes con EII tratados con terapia anti-TNF. En la mayoría de los casos, estos pueden tratarse tópicamente y, en raras ocasiones, la terapia anti-TNF debe reducirse, cambiarse o suspenderse. El riesgo de melanoma aumenta casi 2 veces con el uso de anti-TNF y no con tiopurinas. El riesgo de cáncer de piel no melanoma aumenta con tiopurinas y productos biológicos, en especial con ≥1 año de seguimiento. Los pacientes que toman estos medicamentos deben someterse a un examen cutáneo al menos una vez al año.

Infliximab también es el tratamiento estándar para la CU de moderada a grave. En dos grandes ensayos aleatorios controlados con placebo, entre el 37 % y el 49 % de los pacientes respondieron al infliximab, y el 22 % y el 20 % de los pacientes pudieron mantener la remisión después de 30 y 54 semanas, respectivamente. Los pacientes recibieron infliximab a las 0, 2 y 6 semanas y luego cada 8 semanas hasta el final del estudio.

El anticuerpo monoclonal totalmente humano adalimumab (Humira) y el anticuerpo monoclonal humanizado pegilado certolizumab pegol (Cimzia) también están aprobados para el tratamiento de la EC. Adalimumab es un anticuerpo IgG1 monoclonal humano recombinante que contiene únicamente secuencias peptídicas humanas y se inyecta por vía subcutánea. Adalimumab se une al TNF-α y neutraliza su función bloqueando la interacción entre el TNF y su receptor de superficie celular. Por tanto parece tener un mecanismo de acción similar al infliximab pero con menor inmunogenicidad. El certolizumab está formado por el fragmento Fab′ de un anticuerpo monoclonal humanizado contra el TNF-α unido a dos moléculas de polietilenglicol. Debido a que carece de la porción Fc del anticuerpo, el certolizumab pegol solo ejerce su actividad mediante la unión al TNF-α soluble y no puede unirse a los receptores de la superficie celular. Infliximab, adalimumab y certolizumab tienen aproximadamente la misma eficacia en la EC.

El adalimumab y, más recientemente, el golimumab (otro anticuerpo IgG1 totalmente humano contra el TNF-α) también están aprobados para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave.

 

INHIBIDORES DE LA ADHESIÓN DE LEUCOCITOS

Las integrinas se expresan en la superficie de los leucocitos y sirven como mediadores de la adhesión de los leucocitos al endotelio vascular. La integrina alfa-4 junto con su subunidad β1 o β7 interactúa con ligandos endoteliales denominados moléculas de adhesión. La interacción entre α4β7 y la molécula de adhesión celular de direccionamiento de la mucosa (MAdCAM-1) es importante en el seguimiento de los linfocitos hasta la mucosa intestinal. Natalizumab es un anticuerpo IgG4 humanizado recombinante contra la integrina α4 que ha demostrado ser eficaz en la inducción y el mantenimiento de pacientes con EC. Natalizumab está aprobado en la EC para el tratamiento de pacientes con enfermedad de moderada a grave que no han respondido o han perdido la respuesta a la terapia inmunosupresora y a los anticuerpos antiTNF. La tasa de respuesta y remisión a los 3 meses es de aproximadamente el 60% y el 40%, respectivamente, con una tasa de remisión sostenida de aproximadamente el 40% a las 36 semanas. Debido al riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), rara vez consideraremos natalizumab en pacientes en los que no hayan fallado previamente dos inhibidores del TNF, al menos uno en combinación con un inmunosupresor (AZA, 6-MP, metotrexato). Natalizumab se administra por vía intravenosa, 300 mg cada 4 semanas. Los requisitos de etiquetado exigen que no se use en combinación con ningún medicamento inmunosupresor.

La FDA aprobó un kit comercial de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para analizar anticuerpos anti-virus John Cunningham (JCV) (Stratify JCV Antibody ELISA, Focus Diagnostics, Cypress, CA) a principios de 2012. A los pacientes se les realiza una prueba para detectar si son portadores del JCV antes de iniciar el tratamiento. natalizumab y luego se volvió a controlar en los primeros 6 meses para excluir un resultado falso negativo, así como una nueva seroconversión. Los pacientes son monitoreados con serologías JCV anualmente, porque entre el 1% y el 2% de los pacientes se seroconvierten anualmente. Las posibilidades de que un paciente desarrolle leucoencefalopatía multifocal progresiva en ausencia de exposición al JCV son insignificantes o inexistentes. Por el contrario, un paciente con EC que ha sido tratado con natalizumab durante más de 2 años y ha estado expuesto al JCV tiene un riesgo excesivamente alto de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva (1/100).

 

TERAPIAS NUTRICIONALES

Los antígenos de la dieta pueden actuar como estímulos de la respuesta inmune de las mucosas. Los pacientes con EC activa responden al reposo intestinal junto con nutrición enteral total o parenteral total (NPT). El reposo intestinal y la NPT son tan eficaces como los glucocorticoides para inducir la remisión de la EC activa, pero no son tan eficaces como la terapia de mantenimiento. La nutrición enteral en forma de preparaciones elementales o basadas en péptidos también es tan eficaz como los glucocorticoides o la NPT, pero estas dietas no son apetecibles. A diferencia de la EC, la CU activa no se trata eficazmente ni con dietas elementales ni con NPT. Las terapias médicas para la EII se muestran en el Cuadro 72.3.

 


Cuadro 72. 3. Manejo médico de la enfermedad inflamatoria intestinal

 

TERAPIA QUIRÚRGICA

COLITIS ULCEROSA

Casi la mitad de los pacientes con CU crónica extensa se someten a cirugía dentro de los primeros 10 años de su enfermedad. Las indicaciones de la cirugía se enumeran en el cuadro 72.4.

 


Cuadro 72. 4. Indicaciones de Cirugía.

 

La morbilidad es de alrededor del 20% en la proctocolectomía electiva, del 30% en la urgente y del 40% en la de emergencia. Los riesgos son principalmente hemorragia, sepsis y lesión neural.

La anastomosis anal-bolsa ileal (IPAA) es la operación para preservar la continencia que se realiza con mayor frecuencia. Debido a que la CU afecta sólo a la mucosa, la mucosa del recto se puede diseccionar y eliminar hasta la línea dentada del ano o aproximadamente 2 cm proximal a ella. Luego, el íleon se transforma en una bolsa que sirve como neorrecto. Luego, esta bolsa se sutura circunferencialmente al ano de un extremo a otro. Si se realiza con cuidado, esta operación preserva el esfínter anal y mantiene la continencia. La morbilidad operatoria global es del 10% y la principal complicación es la obstrucción intestinal. La falla de la bolsa que requiere conversión a ileostomía permanente ocurre en 5 a 10% de los pacientes. Por lo general, queda algo de mucosa rectal inflamada y es necesaria la vigilancia endoscópica. Rara vez se ha producido displasia primaria de la mucosa ileal de la bolsa.

Los pacientes con IPAA suelen tener entre seis y ocho deposiciones al día y una por la noche. La complicación tardía más frecuente de la IPAA es la reservoritis. En aproximadamente el 30% al 50% de los pacientes con CU, este síndrome consiste en aumento de la frecuencia de las deposiciones, deposiciones acuosas, calambres, urgencia, pérdida nocturna de heces, artralgias, malestar general y fiebre. Aunque generalmente responde a los antibióticos entre el 3% y el 5% de las veces, es refractario incluso a los inmunomoduladores o al inliximab y requiere la retirada de la bolsa.

 

ENFERMEDAD DE CROHN

La mayoría de los pacientes con EC requieren al menos una operación en su vida. La necesidad de cirugía está relacionada con la duración de la enfermedad y el sitio de afectación. Los pacientes con enfermedad del intestino delgado por sí sola tienen un 80% de posibilidades de requerir cirugía; aquellos con colitis sola tienen un 50% de posibilidades. Las indicaciones de la cirugía se muestran en el cuadro 72.4.

 

ENFERMEDAD DEL INTESTINAL DELGADO

La EC es crónica y recurrente sin una cura quirúrgica clara, por lo que se reseca la menor cantidad de intestino posible. Para el tratamiento de la EC obstructiva, las alternativas quirúrgicas actuales son la resección o la estenuroplastia. La resección del segmento enfermo es la operación que se realiza con más frecuencia y, en la mayoría de los casos, se puede realizar una anastomosis primaria. Si se ha resecado gran parte del intestino delgado y la estenosis es corta, se puede realizar una estenuroplastia. En este procedimiento, se hace una incisión longitudinal en un área estenosis del intestino y la incisión se sutura transversalmente, ampliando así el área estrechada. Las complicaciones incluyen íleo, hemorragia, fístula, absceso, fuga y restricción.

 

ENFERMEDAD COLORECTAL

Hay varias alternativas disponibles que van desde el uso de una ileostomía temporal hasta la resección de segmentos de colon enfermo o incluso una proctocolectomía total. En 20 a 25% de los pacientes con colitis extensa, el recto está lo suficientemente preservado como para considerar la preservación rectal (construcción de bolsa en J). La mayoría de los cirujanos creen que una IPAA está contraindicada en pacientes con Crohn con una alta tasa de falla de la bolsa. Aunque una colostomía de derivación puede ayudar a curar la enfermedad perianal grave o las ístulas vaginales rectales, la enfermedad reaparece con la reanastomosis. A menudo estos pacientes requieren una proctocolectomía total e ileostomía.

 

CÁNCER EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

El riesgo de neoplasia en la CU crónica aumenta con la duración y extensión de la enfermedad. Para los pacientes con pancolitis, el riesgo de cáncer aumenta entre un 0,25% y un 0,5% por año después de 8 a 10 años de enfermedad. Este aumento observado en las tasas de cáncer ha llevado a respaldar la colonoscopia de vigilancia con biopsias para pacientes con CU crónica como estándar de atención. Se ha recomendado la colonoscopia anual o bienal con biopsias múltiples para pacientes con >8 a 10 años de pancolitis o 12 a 15 años de colitis izquierda y se ha utilizado ampliamente para detectar y evaluar displasia y carcinoma posteriores.

Los factores de riesgo para desarrollar cáncer colorrectal en la EC son antecedentes de afectación del colon (o ileocolónico) y larga duración de la enfermedad. Los riesgos de cáncer en la EC y la CU son probablemente equivalentes para una extensión y duración similar de la enfermedad. Para los pacientes con colitis de Crohn crónica se recomienda la misma estrategia de vigilancia endoscópica utilizada para la CU. Se puede utilizar un colonoscopio pediátrico para pasar estenosis estrechas en pacientes con EC, pero se debe considerar la cirugía en pacientes sintomáticos con estenosis intransitables.

Los pacientes con EII también tienen un mayor riesgo de sufrir otras neoplasias malignas. Los pacientes con EC pueden tener un mayor riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin y carcinoma de células escamosas de la piel. Existe un mayor riesgo de melanoma con la terapia anti-TNF y de cáncer de piel no melanoma con tiopurinas. Aunque los pacientes con EC tienen un riesgo 12 veces mayor de desarrollar cáncer de intestino delgado, este tipo de carcinoma es extremadamente raro.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

 

 

martes, 5 de septiembre de 2023

Casos Clínicos: Paciente masculino con riñón supernumerario hallado incidentalmente.

 

Dr es un paciente de 81 años. EPOC. HTA. ICC fracción de eyección 36%, quien ingresa por dolor abdominal. Ecografía abdominal no concluyente por interposición gaseosa. Se realiza TAC abdominal y se evidencia hallazgo casual de riñón numerario.









El motivo de enviar la TAC es para compartir, ya que es poco frecuente encontrar esto!!

 



 

 

 Dr. Lenin Pico Villamizar.

Táchira, Venezuela.

 



Opinión: Efectivamente se observan tres riñones. Además de este hallazgo incidental, que no explica en principio el motivo de consulta que es dolor abdominal, sin mayores detalles de las características del mismo como localización, tipo de dolor, intensidad, irradiación etcétera, me llama la atención algunos puntos en las imágenes:

Cardiomegalia global. Derrame pleural bilateral escaso. Hígado de superficie irregular, de aspecto macronodular. Ascitis libre, predominantemente en la región perihepática. Gran dilatación de vesícula biliar con edema parietal leve. Intenso meteorismo abdominal a expensas de todo el marco colónico. Abundante materia fecal en ciego. Aire en región central de la vejiga probablemente correspondiente a balón inflado de sonda Foley.

El riñón supernumerario es una rara malformación. Suele ser de menor tamaño y se encuentra situado generalmente caudal al ipsilateral, independiente de éste por su cápsula y con un sistema de irrigación y colector propio. No suele causar síntomas hasta la edad adulta cuando puede generar dolor, hipertensión, etc. Puede presentarse asociado a otros procesos patológicos como el síndrome VATER o anomalías cardiológicas. El tratamiento será el de los procesos acompañantes.


lunes, 4 de septiembre de 2023

Casos Clínicos: Ingesta de cuerpo extraño

Paciente masculino de 30 años de edad, que llegó al servicio de urgencias afirmando que se había "tragado su cadena de oro de 1.000 dólares", después de romperla en 3 pedazos y convertirla en pequeñas bolas tragables. Afirmó que estaba drogado con benzodiacepinas y cocaína y se volvió paranoico pensando que alguien iba a robarlo. En la radiografía simple de abdomen solicitada en la guardia aparece lo que vemos. Conducta?



 

Dra. Kristyn Dale, Médico Residente- Medicina de emergencia.



Opinión: Una imagen de densidad metálica, que se corresponde con la descripta por el paciente, se visualiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen en una radiografía simple. Probablemente se localice en cecoascendente, por lo que seguramente no quepa esperar complicaciones de aquí en más. Creo que la observación es la conducta más atinada por ahora, y estar atentos a aparición de síntomas nuevos. 

Creo además que debiera considerarse una consulta con psiquiatría para evaluar la personalidad del paciente.

 

domingo, 3 de septiembre de 2023

Casos Clínicos: varón de 24 años con erupción en región superior del tórax y hombros.






Buen día Dr. Le escribo desde Ucayali, Perú (selva), para presentar un caso respecto a un paciente masculino de 24 años de edad, con antecedentes de herpes genital desde hace 3 años quien diariamente toma 400mg aciclovir, amigdalitis crónica, niega otras enfermedades, pero antecedente de consumo de armadillo hace 1 mes y 1 semana. Desde hace 1 mes presenta lesiones puntiformes, papulares, rojas que progresivamente se extendieron desde hombros a región torácica y posteriormente abdominal. No en rostro ni miembros inferiores, las cuales no le causan prurito ni dolor, refiere que actualmente se oscurecen y se tornan elevadas, pero aparecen más lesiones. Se le hizo exámenes de VIH, SIFILIS, HEPATITS B (todos negativo). Al inició refiere que fue tratado como escabiosis, después empíricamente con corticoides (dexametasona 4mg c/24h x 10 dias) y antihistaminicos (loratadina 10mg c/12horas x 10 días). A la actualidad persisten lesiones, por lo que presento este caso clínico. Muchas gracias de antemano

 

Dra. Melina Mayo Flores.

Ucayali, Perú.


 

Opinión: Lo que se observa es múltiples pequeñas lesiones puntiformes elevadas, que se pueden describir como pápulas, alguna de las cuales parece tener contenido líquido (vesículas), con distribución predominantemente en la parte alta del tórax y hombros. A pesar de no ser demasiado nítidas las imágenes, parecen ser pápulas y pústulas foliculocéntricas, es decir que cada una se origina en íntima relación con el folículo piloso. El aspecto acneiforme que presentan, así como la distribución de las lesiones, permiten establecer un diagnóstico visual de FOLICULITIS.

La foliculitis se refiere a la inflamación de la porción superficial o profunda del folículo piloso. Los hallazgos clínicos clásicos de la foliculitis superficial son pápulas y/o pústulas foliculocéntricas inflamadas en la piel con pelo. El diagnóstico diferencial de las foliculitis es muy amplio, pero digamos que existen causas infecciosas y no infecciosas Entre las causas infecciosas figuran las bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias. Las bacterianas (estafilocócicas, foliculitis por pseudomona, foliculitis por gramnegativos), son las más comunes, pero también las micóticas (foliculitis por Malassezia ( Pityrosporum ), dermatofítica y foliculitis por Cándida), son frecuentes. Las foliculitis virales (herpéticas, o por molusco, son menos frecuentes, y dentro de las causas parasitaria, la foliculitis por Demodex. De todas ellas, las que suelen afectar más prevalentemente el tronco y las extremidades superiores son las foliculitis por S. aureus, pseudomona, adquiridas en jacuzzis o piscinas climatizadas), Malassezia, dermatofítica y Cándida.

Dentro de las causas no infecciosas, y sobre todo en jóvenes, hay que considerar las FOLICULITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS. Ejemplos de foliculitis inducida por fármacos están la FOLICULITIS POR CORTICOIDES (éste paciente recibió corticoides),  las FOLICULITIS INDUCIDAS POR ANABÓLICOS (jóvenes que toman anabólicos prescriptos en gimnasios), así como foliculitis inducidas por otras drogas como fenitoína , litio , isoniazida , ciclosporina etcétera.

En este paciente las lesiones, probablemente previas al uso de corticoides, pueden haber empeorado con el uso de dexametasona. Hay que interrogar sobre consumo de anabólicos, o alguno de los medicamentos mencionados arriba, sobre el uso de jacuzzis o piletas climatizadas. Si existe ingesta de algunas de dichas drogas, hay que suspenderlas y esperar la resolución espontánea. De lo contrario se puede aplicar eritromicina tópica si la sospecha es foliculitis bacteriana, aunque se puede utilizar ATB por vía oral (dicloxacilina, cefalexina, TMS, o clindamicina).En el caso, de foliculitis micótica se puede utilizar también terapia tópica o sistémica de acuerdo al caso.

 

 

 

 

 

 

 

sábado, 2 de septiembre de 2023

Paciente de 15 años, sexo femenino, con masa ovárica.

Una paciente de 15 años ingresó en este hospital debido a dolor abdominal y una masa ovárica.

 

La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 6 semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló dolor abdominal bajo a lo largo de la línea media. El dolor era agudo y tipo calambre, aumentaba con el movimiento y disminuía al acostarse. Durante las siguientes 24 horas, el dolor se desplazó desde la línea media hacia el lado derecho. El paciente fue trasladado al servicio de urgencias de un hospital afiliado a este hospital para su evaluación.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,7°C, la presión arterial de 125/82 mm Hg, el pulso de 102 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La parte inferior del abdomen tenía una sensibilidad leve que estaba presente en ambos lados pero era mayor en el lado derecho. El abdomen estaba blando y no distendido. Los ruidos intestinales eran normales y no había rebote, defensa ni dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. El recuento de glóbulos blancos fue de 14.270 por microlitro (rango de referencia, 4.500 a 13.500) y el nivel de hemoglobina de 10,9 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0). Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa y lactato deshidrogenasa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática. El análisis de orina fue normal. Una prueba de orina para gonadotropina coriónica humana fue negativa. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran enTabla 1 . Se realizaron estudios de imagen.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La ecografía transabdominal con análisis Doppler reveló un quiste complejo de paredes gruesas en el ovario derecho. Había múltiples quistes foliculares, que medían hasta 1,7 cm de diámetro, en el ovario izquierdo. El flujo Doppler fue normal en ambos ovarios. Había una pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis. El apéndice no fue visualizado.

 

Se administraron acetaminofén, ketorolaco y líquidos intravenosos. Se consideró un diagnóstico de rotura de quiste ovárico y la paciente fue dada de alta con planes de someterse a una nueva ecografía transabdominal 6 semanas después.

 

Después de que la paciente fue dada de alta del departamento de emergencias, el dolor abdominal desapareció lentamente. Tres días después del alta, el paciente reanudó la carrera competitiva de larga distancia. Cinco semanas después, y 4 días antes de la presentación actual, participó en una competencia de carrera. Al día siguiente, el dolor abdominal volvió a aparecer y el paciente no pudo ir a la escuela. Tomó ibuprofeno, pero no le alivió el dolor. Fue llevada al departamento de urgencias de este hospital para su evaluación.

 

La paciente informó que el episodio actual de dolor abdominal era similar al episodio que había ocurrido 6 semanas antes. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, náuseas, vómitos, anorexia, disuria, hematuria, micción frecuente ni sangrado o secreción vaginal. Había notado un aumento en el tamaño de su cintura durante las últimas 2 semanas y tenía dificultades para ponerse los pantalones.

 

El paciente no tenía antecedentes médicos destacables. No tomó medicamentos y no tenía alergias conocidas. Tuvo un crecimiento y desarrollo normal; la menarquia no había ocurrido. Había recibido todas las vacunas infantiles habituales. La paciente vivía en los suburbios de Nueva Inglaterra con sus padres y su hermana. No era sexualmente activa y no fumaba tabaco, bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Sus padres y su hermana estaban sanos; La menarca había ocurrido en su madre y su hermana cuando ambas tenían 12 años.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,7°C, la presión arterial de 141/89 mm Hg y el pulso de 95 latidos por minuto. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 18,7. La parte inferior derecha del abdomen estaba firme y distendida, con dolor leve a la palpación. Los ruidos intestinales eran normales y no hubo rebote, defensa ni evidencia de una masa discreta o hepatoesplenomegalia a la palpación. El desarrollo del vello púbico y de las mamas se clasificó como etapa 4 de Tanner (las etapas van del 1 al 5 y las etapas superiores indican un desarrollo puberal más avanzado). El recuento de glóbulos blancos fue de 16.120 por microlitro y el nivel de hemoglobina de 10,1 g por decilitro. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se realizaron estudios de imagen.

 

La ecografía transabdominal con análisis Doppler reveló una masa heterogénea, que medía 16,6 cm por 15,6 cm por 9,9 cm, que era inseparable del ovario derecho con el uso de maniobras de presión con sonda. La masa tenía flujo vascular normal y áreas de ecogenicidad aumentada. El ovario izquierdo era normal y había una cantidad de líquido libre de moderada a grande en la pelvis.

 

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis ( Figura 1 ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró una masa atenuante heterogénea, que medía 17,8 cm por 13,6 cm por 8,6 cm, que desplazaba el intestino y las vísceras pélvicas. La masa tenía componentes amorfos prominentes que realzaban periféricamente y vasculatura interna. El ovario derecho no fue identificado definitivamente por separado. Había gran cantidad de líquido ascítico. Imágenes por resonancia magnética (MRI) de la pelvis ( Figura 1), realizado antes y después de la administración de contraste intravenoso, también mostró una masa heterogénea con realce periférico nodular espeso que parecía originarse en el anejo derecho. El revestimiento endometrial parecía engrosado y medía hasta 22 mm de espesor.

 


Figura 1. Estudios de imagen.

Se realizó una resonancia magnética de la pelvis. Una imagen coronal potenciada en T2 (Panel A) muestra una lesión redonda, grande y heterogénea (flechas). La lesión tiene una intensidad de señal sólida interna, hipointensa e hiperintensa mixta y múltiples focos quísticos internos. Una imagen sagital ponderada en T2 (Panel B) muestra hipertrofia endometrial (22 mm de espesor). La lesión es sólo parcialmente visible anterosuperior al útero y a la ascitis de gran volumen (Paneles A y B, asteriscos). Se realizó TC de abdomen y pelvis tras la administración de material de contraste intravenoso. Las imágenes de reconstrucción coronal y sagital (Paneles C y D, respectivamente) muestran la extensión completa de la gran lesión heterogénea (flechas). La lesión tiene áreas de realce sólido y nodular. También se observa ascitis de gran volumen en el abdomen y la pelvis (Paneles C y D, asteriscos), junto con hipertrofia endometrial (Panel D, punta de flecha). No hay evidencia de engrosamiento o depósitos peritoneales.

 

La paciente fue ingresada en el hospital. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Seis semanas antes de la presentación actual, esta niña de 15 años, por lo demás sana, desarrolló un dolor abdominal agudo y tipo cólico. La evaluación en otro servicio de urgencias reveló leucocitosis. La ecografía transabdominal reveló un quiste complejo de paredes gruesas en el ovario derecho, en el sitio donde el dolor de la paciente era más prominente. Se consideró diagnóstico presuntivo de rotura de quiste ovárico.

 

La ecografía transabdominal no mostró evidencia de una anomalía mülleriana obstruida y la presencia de flujo sanguíneo normal a los ovarios en el análisis Doppler hizo que la torsión anexial fuera poco probable. Aunque el apéndice no se visualizó en la ecografía, era poco probable un diagnóstico de apendicitis en ausencia de náuseas, vómitos o anorexia. El paciente no era sexualmente activo. Una prueba de embarazo en orina negativa descartó un embarazo ectópico y los hallazgos en las imágenes no fueron consistentes con un absceso tuboovárico. Un quiste ovárico fisiológico que crece rápidamente o se rompe puede causar dolor, pero estos quistes suelen tener paredes delgadas. Los quistes ováricos fisiológicos se resuelven con el tiempo o permanecen igual, y se planificó repetir las imágenes al alta del departamento de emergencias.

 

El dolor abdominal se resolvió inicialmente pero recurrió 6 semanas después, y el paciente acudió para evaluación al departamento de urgencias de este hospital. Los estudios de imagen revelaron el desarrollo de una masa grande y heterogéneamente atenuante que desplazó el intestino y las vísceras pélvicas. Dado este nuevo hallazgo clínicamente significativo, centraré mi diagnóstico diferencial en las neoplasias de ovario, incluidos los tumores de células epiteliales, los tumores de células germinales y los tumores del estroma de los cordones sexuales (Figura 2 ) .

 


Figura 2. Orígenes de los tumores de ovario.

Las células epiteliales son células superficiales que recubren el ovario y que ayudan en la ovulación; Es más probable que el cáncer de ovario se origine a partir de células epiteliales. Las células germinales se encuentran dentro del ovario, se convierten en ovocitos y producen hormonas. Aunque el tumor de células germinales más común es el teratoma quístico maduro, que es benigno, esencialmente todos los demás tumores de células germinales tienen potencial maligno. Las células estromales forman el tejido que mantiene unido el ovario y activa los folículos primordiales; la mayoría de los tumores que se originan a partir de células del cordón sexual o del estroma, como los tumores de células de la granulosa, producen hormonas.

 

 

TUMORES DE CÉLULAS EPITELIALES

Los tumores epiteliales de ovario pueden ser malignos, benignos o dudosos. 1,2 En la ecografía, estos tumores se caracterizan por masas con componentes sólidos nodulares o papilares, septos gruesos y ascitis. Aunque los tumores epiteliales malignos de ovario son los cánceres de ovario más comunes en general, rara vez ocurren en adolescentes, especialmente en niñas menores de 17 años. 3,4 La edad de esta paciente hace que sea poco probable que se trate de un tumor epitelial de ovario maligno, pero el diagnóstico sigue siendo una posibilidad en este caso.

 

Los tumores epiteliales benignos de ovario más comunes son los cistoadenomas serosos y mucinosos. Los cistoadenomas mucinosos tienden a ser grandes y multiloculados, y los cistoadenomas serosos tienden a ser bilaterales y de paredes delgadas. Ninguno de estos tumores es probable en este paciente, dadas las características imagenológicas de la masa, la presencia de ascitis y el rápido crecimiento de la masa durante un período de seis semanas.

 

Los tumores de ovario epiteliales límite, también llamados tumores de bajo potencial maligno, tienen mayor probabilidad de ocurrir en pacientes mayores de 40 años. Estos tumores pueden ser grandes, con un diámetro medio de 14 cm. Los pacientes presentan con mayor frecuencia dolor pélvico, presión pélvica y distensión abdominal. Aunque esta paciente tenía distensión abdominal en presencia de una masa que medía casi 18 cm de diámetro, su edad hace que sea poco probable que se trate de un tumor ovárico límite.

 

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales son los tumores más comunes que se encuentran en las adolescentes y, por lo tanto, son una consideración importante en esta paciente. Estos tumores surgen de células germinales primitivas, que tienen origen embrionario o extraembrionario, y pueden ser benignos o malignos.

 

Los tumores de células germinales de ovario más comunes son los teratomas quísticos maduros, que son benignos. Los teratomas quísticos maduros están compuestos de material sebáceo, cabello, cartílago, hueso o dientes. 5 Los tumores malignos de células germinales del ovario más comunes son los teratomas inmaduros, que representan el 35% de todos los tumores malignos de células germinales. Los teratomas inmaduros contienen tejido inmaduro, con mayor frecuencia tejido neural inmaduro, lo que los diferencia de los teratomas quísticos maduros. 6 La masa en este paciente no contenía grasa ni calcificaciones, lo que se esperaría en ambos tipos de tumores.

 

El segundo tumor maligno de células germinales del ovario en frecuencia son los disgerminomas, que se presentan bilateralmente en aproximadamente el 15% de los casos. 7 Estos tumores están compuestos de células germinales inmaduras y aproximadamente un tercio se comportan de manera agresiva. Los disgerminomas pueden producir estrógeno o testosterona y los pacientes pueden tener un nivel sanguíneo elevado de gonadotropina coriónica humana. Los pacientes casi siempre tienen un nivel sanguíneo elevado de la enzima hepática lactato deshidrogenasa. 7 Aunque no se ha descrito el nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de este paciente obtenido en este hospital, la masa no tenía las regiones de necrosis, hemorragia o calcificaciones moteadas que se esperarían de los disgerminomas.

 

El tercer tumor maligno de células germinales del ovario en frecuencia son los tumores del seno endodérmico, altamente agresivos, que también se conocen como tumores del saco vitelino porque las características histológicas se asemejan a los sacos vitelino. Estos tumores tienen un crecimiento rápido con una extensa diseminación intraperitoneal. Los pacientes suelen tener un nivel sanguíneo elevado de alfafetoproteína, que normalmente se produce en el hígado y el saco vitelino del feto; el nivel de lactato deshidrogenasa en sangre también suele estar elevado. Aunque en este caso no se han descrito niveles sanguíneos elevados de alfafetoproteína y lactato deshidrogenasa, sigue siendo una posibilidad un tumor del saco vitelino. Otros tumores malignos de células germinales, como el carcinoma embrionario, el coriocarcinoma primario y el carcinoma poliembrionario, también son posibles, aunque muy raros.

 

TUMORES DEL ESTROMA DEL CORDÓN SEXUAL

Los tumores juveniles de células de la granulosa representan sólo del 2 al 5% de todos los tumores ováricos, pero son los tumores malignos del estroma de los cordones sexuales del ovario más comunes en adolescentes y ocurren a una edad promedio de 13 años. 8 Los tumores de células de la granulosa suelen ser unilaterales y aparecen como masas septadas, quísticas o sólidas en las imágenes. 9 Se asocian frecuentemente con ascitis y hemorragia intratumoral. Los pacientes suelen presentar dolor abdominal. Otros síntomas de presentación suelen estar relacionados con las hormonas secretadas por las células tumorales.

 

La inhibina A y B son glicoproteínas secretadas por las células de la granulosa para regular la hormona folículo estimulante, que induce tanto la síntesis como la secreción de inhibina. La inhibina B es secretada por las células de la granulosa de los folículos en desarrollo, y su nivel alcanza su punto máximo en la fase folicular temprana a media, mientras que la inhibina A es secretada por el cuerpo lúteo, y su nivel alcanza su punto máximo en la fase lútea media. En pacientes con tumores de células de la granulosa que secretan inhibina B, los niveles altos de inhibina B pueden suprimir la respuesta normal de la hormona estimulante del folículo, lo que a su vez puede provocar menstruaciones irregulares o incluso amenorrea. 10 Además, la mayoría de los pacientes con tumores de células de la granulosa tienen niveles elevados de estradiol debido tanto a la secreción de las células de la granulosa como a la conversión periférica de androstenediona secretada por las células de la granulosa. Los niveles elevados de estradiol pueden provocar pubertad precoz (temprana) en niños y pueden causar hipertrofia endometrial en pacientes pospuberales o peripuberales. 11

 

El diagnóstico más probable en este paciente (que tenía un tumor grande y de rápido crecimiento con ascitis asociada) es un tumor juvenil de células de la granulosa. Sospecho que el tumor de células de la granulosa provocó un nivel elevado de inhibina B, lo que provocó amenorrea, así como un nivel elevado de estradiol, que provocó la hipertrofia endometrial identificada en la resonancia magnética. Para establecer este diagnóstico, el siguiente paso sería la resección quirúrgica del ovario con o sin trompa de Falopio. Esto se puede hacer mediante laparoscopia o laparotomía. 10,12 El procedimiento quirúrgico también incluye la estadificación quirúrgica. 12,13

 

Diagnóstico Presuntivo

Tumor de células de la granulosa juvenil.

 

Impresión clínica y manejo inicial

En esta paciente de 15 años con una gran masa ovárica y ascitis asociada, lo que más nos preocupaba era el diagnóstico de cáncer. La TC de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló derrames pleurales y un nódulo realzado en la superficie pleural del hemidiafragma derecho. Aunque las pacientes con neoplasias ováricas benignas pueden presentar derrames tanto en la cavidad peritoneal como en la pleural (síndrome de Meigs), 14 el rápido crecimiento de la masa ovárica de esta paciente y la identificación del nódulo pleural aumentaron aún más nuestra preocupación sobre el cáncer.

 

El primer día de hospitalización, las pruebas de laboratorio revelaron niveles sanguíneos normales de alfafetoproteína y lactato deshidrogenasa, así como un nivel normal de gonadotropina coriónica humana en orina. El nivel de CA-125 en sangre fue de 109 U por mililitro (valor de referencia, <35) y el nivel de estradiol en sangre de 2708 pg por mililitro (rango de referencia, 27 a 156). Los niveles sanguíneos de inhibina A y B no estuvieron disponibles de inmediato. 15 Los niveles normales de alfafetoproteína y gonadotropina coriónica humana hacían que un tumor de células germinales fuera poco probable. El nivel marcadamente elevado de estradiol, junto con la presencia de hipertrofia endometrial y amenorrea primaria, sugirieron la posibilidad de un tumor funcional.

 

Independientemente del diagnóstico patológico de la gran masa ovárica, pensamos que la presentación fulminante de esta paciente justificaba una resección quirúrgica acelerada del ovario derecho enormemente agrandado y la trompa de Falopio asociada, junto con una muestra del líquido peritoneal para buscar evidencia de un derrame maligno. Este esfuerzo quirúrgico inicial se realizó con el entendimiento de que sería necesario un segundo procedimiento para tomar una muestra del nódulo pleural en el hemidiafragma derecho con fines de estadificación.

 

Se realizó laparotomía diagnóstica y salpingooforectomía derecha. Se tomaron muestras de múltiples implantes peritoneales descubiertos en el momento de la resección laparoscópica, junto con 2 litros de líquido peritoneal con sangre, y las muestras se enviaron para análisis citológico. En el momento de la movilización intraoperatoria del tumor, se tuvo mucho cuidado para mantener la integridad de la pared de la cápsula. Sin embargo, se descubrió que el tumor de ovario tenía sangre coagulada a lo largo de la porción posterior de la cápsula, cubriendo un área de alteración capsular. Aunque la cápsula desgastada podría haberse roto durante la operación, sospechamos que la ruptura pudo haber ocurrido durante la competencia de carrera que tuvo lugar inmediatamente antes de la hospitalización de este paciente, cuando el malestar abdominal recurrió.

 

Discusión patológica

La masa del ovario derecho medía 18,0 cm en su dimensión mayor y la superficie exterior era de color gris púrpura a rojo. La sección de la masa reveló una superficie de corte multilobulada de color blanco tostado y una cavidad quística llena de sangre ( Figura 3A ). En el examen microscópico, el tumor tenía una arquitectura multinodular y los nódulos contenían células tumorales con un crecimiento predominantemente laminar ( Figura 3B ). Se identificaron focalmente folículos de tamaño y forma variables con secreción basófila o eosinófila ( Figura 3C).). El estroma mostró muchas áreas de cambio mixoide. Las células tumorales eran poligonales y tenían un citoplasma abundante, pálido, eosinófilo, variablemente vacuolado y núcleos redondos, hipercromáticos y de apariencia primitiva. Las células tumorales tenían una intensa actividad mitótica y los cuerpos apoptóticos se identificaron fácilmente ( Figura 3D ). Estas características son características de los tumores juveniles de células de la granulosa. 8

 


Figura 3. Muestra de tumor de ovario.

La masa resecada muestra una superficie de corte multilobulada de color blanco tostado y una gran cavidad quística con hemorragia (Panel A). En la tinción con hematoxilina y eosina, el tumor tiene una arquitectura multinodular y hay un crecimiento difuso de células tumorales dentro de los nódulos (Panel B). También están presentes folículos con secreciones de tamaño y forma variables (Panel C, flechas). Las células tumorales tienen un citoplasma abundante, eosinofílico, vacuolado variablemente y núcleos de apariencia primitiva, así como abundantes mitosis (Panel D, flecha) y apoptosis (Panel D, puntas de flecha).

 

 

La designación de tumores de células de la granulosa juveniles se desarrolló hace aproximadamente 50 años para diferenciar estos tumores, que se encuentran en pacientes jóvenes, de las neoplasias más familiares que ocurren típicamente en los últimos años reproductivos y en los primeros años posmenopáusicos y que ahora se conocen como granulosa adulta. -Tumores celulares. Los tumores juveniles de células de la granulosa se caracterizan por núcleos más primitivos con actividad mitótica más intensa, un patrón de folículos más desordenado y un citoplasma más abundante, típicamente eosinófilo, de las células neoplásicas. La designación "juvenil" encapsula las características histológicas que típicamente ocurren en pacientes jóvenes, y la designación "adulta" encapsula aquellas que típicamente ocurren en pacientes mayores, pero como ocurre con tantos aspectos de las neoplasias, existen excepciones a estas reglas generales. Por ejemplo, los tumores de células de la granulosa en adultos pueden ocurrir en niños, 16 y en un estudio amplio de tumores de células de la granulosa juveniles, aproximadamente el 3% de los tumores ocurrieron en pacientes mayores de 30 años. 8

 

En este paciente, el análisis del líquido peritoneal y de los implantes peritoneales reveló cambios inflamatorios, sin evidencia de cáncer.

 

Diagnóstico patológico

Tumor de células de la granulosa juvenil.

 

Discusión del Manejo

Una semana después del ingreso del paciente a este hospital, se informó que el nivel de inhibina A en sangre era de 510 pg por mililitro (valor de referencia, <97,5) y el nivel de inhibina B en sangre de 58.889 pg por mililitro (valor de referencia, <224). . Como se señaló anteriormente, los niveles marcadamente elevados de inhibina son rasgos característicos que se observan en pacientes con tumores juveniles de células de la granulosa. Mientras que la etapa puberal avanzada y la hipertrofia endometrial de esta paciente son consistentes con un alto nivel de estradiol derivado del tumor, su amenorrea probablemente se explica por los niveles elevados de inhibina secretados por su tumor. 17

 

Una semana después de que la paciente se sometiera a salpingooforectomía derecha, se realizó una biopsia por escisión del nódulo pleural con muestra de líquido pleural para completar su evaluación de estadificación. Afortunadamente, tanto el nódulo pleural como el líquido pleural no contenían evidencia de diseminación tumoral, mostrando sólo las células miofibroblásticas inflamatorias que se habían observado en el peritoneo. Dada la tranquilizadora ausencia de evidencia citológica y basada en imágenes de diseminación tumoral al pulmón, el hígado o las superficies serosas, dirigimos nuestra atención a las implicaciones terapéuticas de la rotura capsular.

 

Existe consenso en que los tumores juveniles localizados de células de la granulosa pueden tratarse únicamente con cirugía y tener un pronóstico excelente. 18 Está igualmente claro que el tratamiento con quimioterapia está indicado cuando estos tumores se han diseminado más allá de la lesión primaria hasta los ganglios linfáticos mesentéricos, la superficie peritoneal o el hígado o el pulmón. 19 A pesar del uso de quimioterapia, la enfermedad diseminada se asocia con un resultado a largo plazo mucho peor. Sin embargo, en los casos en los que la cápsula tumoral se ha roto pero no hay evidencia clara de diseminación del tumor, el uso de quimioterapia como tratamiento adyuvante sigue siendo controvertido.

 

Después de consultar con colegas que se especializan en oncología ginecológica de adultos, propusimos un plan para la observación posoperatoria con pruebas de laboratorio seriadas para los niveles sanguíneos de CA-125, estradiol e inhibina A y B, así como una vigilancia frecuente con resonancia magnética abdominal y radiografía de tórax. Este plan se presentó a la paciente y su familia en el contexto de una discusión informada sobre el riesgo de diseminación de tumores ocultos asociada con la rotura capsular. Después de revisar los riesgos y beneficios de la observación, todos estuvimos de acuerdo en que el tratamiento adyuvante se diferiría y se introduciría sólo después de la identificación de pruebas de laboratorio o de imágenes de enfermedad recurrente.

 

Un mes después de la resección del tumor, la paciente reanudó sus actividades deportivas y llegó la menarca. El perfil genético de su tumor reveló una mutación somática en GNAS (el gen que codifica la subunidad alfa de la proteína G estimulante), un hallazgo que se asocia frecuentemente con tumores juveniles de células de la granulosa.

 

Durante los 6 meses transcurridos desde la resección del tumor, la paciente ha realizado exámenes de laboratorio mensuales, los cuales han mostrado niveles postoperatorios normales de CA-125, estradiol e inhibina A y B. Estudios de reestadificación con resonancia magnética abdominal y radiografía de tórax realizados a intervalos de 3 meses. no han revelado evidencia de enfermedad recurrente. Debido a nuestra preocupación por el riesgo de recaída asociado con la alteración capsular, continuaremos realizando pruebas de laboratorio e imágenes frecuentes durante los próximos 5 años.

 

Diagnostico final

Tumor de células de la granulosa juvenil.

 

 

Traducido de:

A 15-Year-Old Girl with Abdominal Pain and an Ovarian Mass

Andrea L. Zuckerman, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., David H. Ebb, M.D., and Baris Boyraz, M.D., Ph.D.

NEJM.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211422?query=featured_home

 

 

viernes, 1 de septiembre de 2023

Casos Clínicos: Varón de 33 años con placas hipocrómicas descamativas en manos.





Varón de 33 años que acude a consulta con placas hipocrómicas y descamativas en ambas manos de 2 semanas de evolución. Niega prurito o cualquier otro síntoma. Trabaja en una barbería. Nunca ha tenido ningún episodio previo.

 

 



 


Dr. Marvin Jesus Villanueva Marquez.

San Pedro Sula. Honduras.

 

 

Opinión: El diagnóstico en dermatología es visual la mayoría de las veces, mucho más que en la mayoría de las especialidades médicas. Sin embargo, el diagnóstico visual no requiere únicamente la imagen de las lesiones básicas, sino también la distribución, la localización en otros sitios, la mostración de las zonas afectadas Y DE LAS NO afectadas. Por ejemplo, en este caso, se observa la afectación del dorso de manos por placas eritematoescamosas bien delimitadas, que se localizan periféricamente, desde la región metacarpofalángica hacia distal. Pareciera existir onicolisis con hiperqueratosis subungueal en dedo índice derecho, pero no puedo asegurarlo porque la imagen se pixela al ampliarla. Frente a un paciente con estas lesiones, lo primero que debe hacerse es un examen completo de la superficie corporal. Examinar, por ejemplo, el cuero cabelludo, los codos, las rodillas, el surco interglúteo, el ombligo, el conducto auditivo externo, las áreas intertriginosas, los pies, las uñas etcétera. El compromiso en algunas de estas áreas, con lesiones similares a las de las manos, me harían pensar en PSORIASIS EN PLACAS. En tal caso, la aparición difusa de estas placas en forma rápida como en este caso de dos semanas de evolución, y sobre todo con afectación de manos y pies obliga a descartar la presencia de infección por HIV. 

Los diagnósticos diferenciales que podrían plantearse en este caso de acuerdo al aspecto de las lesiones son varios. Sin embargo, la ausencia de prurito aleja la posibilidad de muchos de ellos como la DERMATITIS ATÓPICA, y el LIQUEN SIMPLE CRÓNICO. No se puede descartar una INFECCIÓN SUPERFICIAL POR HONGOS (TIÑAS), por lo que sería de buena práctica realizar una preparación de OHK, o bien biopsia de una zona demostrativa de las lesiones. Menos probable todavía como diagnóstico diferencial estarían el LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO, PITIRIASIS RUBRA PILARIS, SARNA COSTROSA, y el LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS T. 

Creo que indicaría una biopsia de alguna placa demostrativa