sábado, 4 de junio de 2016

MUJER DE 20 AÑOS CON TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE PERONÉ


Paciente femenina de 20 años que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 6 meses de evolución consistente en aparición de masa en tercio proximal anterolateral externo de pierna izquierda.  Refiere haber sido manejada con terapia física, la cual decidió de forma voluntaria pensando en un "desgarro muscular"


Se realizó Rx.















Se sometió a cirugía que confirmó el diagnóstico de tumor de células gigantes de hueso











Presentó
Dr. Jhonathan Medina Osorio
Tuluá

Colombia









TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
El tumor de células gigantes del hueso (TCGH), es una neoplasia ósea osteolítica relativamente rara, benigna pero localmente agresiva de los adultos jóvenes. Reconocida por primera vez en 1818, no, no fue hasta 1940 que se distinguió formalmente de otros tumores de hueso, como el quiste óseo aneurismático, el condroblastoma, y el fibroma no osificante y.

Aunque se considera un tumor benigno, representa un continuo de la neoplasia, y el comportamiento clínico no es predecible basándose en datos clínicos, radiológicos o características histológicas.El TCGH  puede ser localmente agresivo, y tiene una propensión a recurrir localmente después de un legrado solo. Además, en aproximadamente 2 a 3 por ciento de los casos, se producen metástasis a distancia, lo más a menudo a los pulmones. Sin embargo, las metástasis pulmonares no llevan la misma connotación de las metástasis asociados con los tumores malignos, tales como cáncer de pulmón o sarcoma. En la mayoría de los casos, el comportamiento clínico es benigno, y la enfermedad metastásica no conduce a la muerte del paciente, por lo tanto, la designación "implantes pulmonares benignos". En raras ocasiones, el TCGH sufre una verdadera transformación maligna.

EPIDEMIOLOGÍA
En los Estados Unidos, el TCGH  representa aproximadamente el 3 al 5 por ciento de todos los tumores óseos primarios y de 15 a 20 por ciento de todos los tumores óseos benignos.

Las poblaciones asiáticas tienen una incidencia significativamente más alta que la población occidental. En China, el TCGH representa aproximadamente el 20 por ciento de todos los tumores óseos primarios.
El TCGH por lo general se produce después de la madurez esquelética, con un pico de incidencia en los años 20 y 30, y hay un ligero predominio femenino. La enfermedad es extremadamente rara antes de los 20 años. Los pacientes que desarrollen una TCGH antes del cierre epifisario tienden a tener una mayor incidencia de tumores primarios vertebrales y multicentricidad en comparación con aquellos que desarrollan la lesión después de la madurez esquelética. Sin embargo, esto no se ha visto en todas las series.

Hay un aumento en la incidencia de tumores de células gigantes en los pacientes con enfermedad de Paget del hueso. Por lo general se producen en el cráneo o huesos de la pelvis pacientes que tienen enfermedad poliostótica de larga data y también puede surgir en los tejidos no óseos (osteoclastoma extraesquelético). Hay informes de agrupación familiar tanto de la enfermedad de Paget como del TCGH.


PRESENTACIÓN CLÍNICA E  IMÁGENES
La presentación más común de un el TCGH  es el dolor, hinchazón y limitación de movimiento de la articulación en el sitio primario. Los sitios más comúnmente afectadas son las epífisis de los huesos largos; aproximadamente la mitad de todos los casos afectan el fémur distal o la tibia proximal. Los sitios menos comúnmente Involucrados  incluyen vértebras,  pelvis,  sacro,  cráneo,  los huesos craneofaciales, y los pequeños huesos de las manos y los pies. Los pacientes con tumores en el esqueleto axial pueden presentar signos y síntomas neurológicos.

En aproximadamente 10 a 35 por ciento de los pacientes, el adelgazamiento de la corteza del hueso en las regiones de soporte de peso puede resultar en una fractura patológica . La superficie articular puede estar involucrada.

La mayoría de los casos son solitarios; los TCGH multicéntricos representan menos del 1 por ciento del total de casos. Como se señaló anteriormente, los pacientes con enfermedad multicéntrica tienden a ser más jóvenes que los que tienen un TCGH solitario. .

En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar con la enfermedad metastásica, sobre todo en el pulmón. Sin embargo, en general, las metástasis pulmonares son más comunes en el contexto de la enfermedad localmente recurrente.

ESTUDIOS DE IMÁGENES
Modernas técnicas de imagen para determinar el grado de afectación de la enfermedad incorporar una combinación de anatómica (radiografía, tomografía computarizada [TC], imágenes por resonancia magnética [RM]) y funcionales (gammagrafía ósea, tomografía por emisión de positrones [PET]) y otras exploraciones . En radiografías simples, el TCGH aparece típicamente como un área lítica excéntricamente expansiva, que es el resultado de  hemorragia intratumoral. La lesión implica normalmente la epífisis y la metáfisis adyacente, y no hay extensión frecuente a la placa subcondral, a veces con participación conjunta. La calcificación de la matriz y la formación de hueso nuevo perióstico reactivos están típicamente ausentes.

En comparación con las radiografías simples, las TC da una evaluación más precisa del adelgazamiento y la penetración cortical, y la presencia o ausencia de la mineralización ósea. la formación de hueso dentro del tumor primario sugiere la presencia de un osteosarcoma primario.

La RMN es particularmente útil para evaluar la integridad de los tejidos blandos circundantes, incluyendo las estructuras neurovasculares, y el grado de extensión subcondral en las articulaciones adyacentes. Los hallazgos característicos en la RM son una masa expansiva hipervascularizada con cambios quísticos y baja heterogénea de intensidad de señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y intermedia a alta intensidad en las imágenes ponderadas en T2. Grandes cantidades de hemosiderina están a menudo presentes, que son las que representan áreas de baja intensidad de señal en T1 y T2.

Basándose en los hallazgos radiológicos, el diagnóstico diferencial puede incluir una metástasis lítica (particularmente una metástasis expansiva altamente vascular de células renales o carcinoma de tiroides), un tumor óseo primario, un tumor pardo del hiperparatiroidismo, un quiste óseo aneurismático, o fibroma no osificante.
La TC de tórax puede estar indicada para evaluar la presencia de metástasis pulmonares. Sin embargo, dado que la diseminación metastásica es más común en el contexto de una recurrencia local, de manera rutinaria el pedido una TC de tórax sólo debe ser indicada en pacientes que tienen enfermedad localmente recurrente.

La gammagrafía ósea puede ser útil en la estadificación de la enfermedad multicéntrica. Los cambios en la gammagrafía ósea, por lo general menor captación de radiotrazador en el centro del tumor, no son específicos de TCGH. quistes óseos aneurisma tienen un aspecto similar. Al igual que con la TC de tórax, no hay consenso en cuanto a las indicaciones para la obtención de una gammagrafía ósea.

Existen datos limitados en cuanto a la utilidad del PET con  flúor-18 fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) para TCGH recién diagnosticado. A diferencia de muchos tumores óseos benignos, los TCGH acumulan el trazador FDG, presumiblemente porque las células gigantes tipo osteoclasto intensamente son metabólicamente activas. Sin embargo, si hay alguna ventaja en la evaluación con FDG PET en comparación a los métodos convencionales con la TC, la RM y la gammagrafía ósea no está claro.

Los cambios en la captación de FDG en el tiempo se correlaciona con el metabolismo del tumor y la actividad angiogénica. En nuestra experiencia, la FDG-PET es un biomarcador altamente sensible de respuesta a terapias dirigidas.

CLASIFICACIÓN
Se han propuesto diferentes clasificaciones de TCGH  basadas en histología y clínica y / o radiológica. A modo de ejemplo, el sistema de clasificación Campanacci estratifica a los pacientes según el aspecto clínico y radiográfico de la siguiente manera [16]:

● Grado I - lesiones intraóseas con bordes bien marginados, y una corteza intacta
● Grado II - lesiones intraóseas más extensas que tienen una corteza fina y sin pérdida de continuidad cortical
● Grado III – lesiones extraósas  que se rompen a través de la corteza y se extienden en los tejidos blandos
Sin embargo, los sistemas de clasificación tales como éstos son de utilidad clínica limitada. Ellos no se correlacionan bien con el aspecto histológico, y proporcionan poca información sobre el pronóstico en relación con el riesgo de recurrencia local o comportamiento metastásico.

HISTORIA NATURAL 
A pesar de la naturaleza generalmente benigna de la mayoría de los TCGH, el espectro de comportamiento de la enfermedad es muy variable e impredecible. Hay diferentes grados de agresividad local y síntomas focales normalmente son el resultado de la destrucción ósea, avance cortical, y la expansión en los tejidos blandos. Enfermedad dentro del esqueleto axial,  a menudo no resecable, puede causar complicaciones locales graves y debilitantes.

Algunos casos se comportan de una forma maligna. Sin embargo, el término TCGH "maligno" incluye múltiples entidades y, por tanto, puede ser confuso:

● En alrededor de 2 a 3 por ciento de los casos, las metástasis a desarrollar, con mayor frecuencia en el contexto de la enfermedad localmente recurrente, y con mayor frecuencia a los pulmones. Sin embargo, en general, las metástasis pulmonares de un TCGH no tienen la misma connotación que las metástasis de otros tumores sólidos, como el sarcoma. Para la mayoría de los pacientes, los resultados clínicos siguen siendo compatibles con el carácter generalmente benigno del tumor, de ahí su designación como implantes pulmonares "benignos". Sin embargo, en un pequeño número de casos, las metástasis pulmonares (particularmente si se acompañan de metástasis en otros sitios) contribuyen a la muerte.

HISTOLOGÍA, HISTOGÉNESIS, Y PATOGÉNESIS MOLECULAR
Macroscópicamente, el TCGH es un tumor carnoso, de color rojizo que contienen a menudo áreas quísticas y hemorrágicos. El tumor puede contravenir la corteza y se extienden en los tejidos blandos, y hay poca o ninguna reacción perióstica.

Microscópicamente, el tumor se compone de hojas de redondos u ovalados células mononucleares o poligonales alargadas que se intercalan con grandes células gigantes osteoclastos uniformemente distribuidos. Cuando el tumor está presente en el pulmón, las características histológicas son idénticas al tumor primario, incluyendo la presencia de células gigantes.

Las células multinucleadas prominentes, que pueden superar 50 por ciento del contenido total de células del tumor, se cree que se derivan de monocitos que han convertido en los osteoclastos en el entorno óseo circulante. Esta conclusión es apoyada por la luz, ultraestructurales y estudios con marcadores inmunológicos.

En general se acepta que las grandes células gigantes osteoclásticas características no son neoplásicas. Las células mononucleares, que representan el componente neoplásico, se cree que surgen de las células estromales mesenquimales primitivas. Estas células tienen características de progenitores de osteoblastos [43,44] y expresan RANKL (activador del receptor del factor nuclear kappa B (NF-kB) ligando), un factor de crecimiento que es esencial para el reclutamiento de osteoclastos por los osteoblastos y su maduración bajo fisiológica normal condiciones.


El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de la TCGH  incluye otros tumores de células gigantes, incluyendo quiste óseo aneurismático, defectos metafisiarias fibrosos, gigante rica osteosarcoma, condroblastoma celular y tumor pardo asociado con hiperparatiroidismo

La distinción entre benigno y  "maligno" puede ser difícil ya que el elemento transformado (células atípicas) puede ser relativamente difícil de detectar en un "mar" de células gigantes reactivas. Este problema se ve agravado por las limitaciones de muestreo que son inherentes en el uso de núcleo o biopsias con aguja fina.

RANKL (activador del receptor del factor nuclear kappa B [NF-kB] ligando) parece ser fundamental para la patogénesis del TCGH. En condiciones fisiológicas normales, la formación de osteoclastos requiere una interacción con las células del linaje osteoblástico, que puede depender de contacto célula-célula, y la interacción de RANKL (un miembro del factor de necrosis tumoral [TNF] familia de ligandos, que también se conoce como factor de diferenciación de los osteoclastos  o TRANCE, MIM 602642) con su receptor RANK . RANK es altamente expresado en monocitos, mientras que su ligando, RANKL, se expresa por una variedad de tipos de células, incluyendo las células del estroma y linfocitos. Una variedad de moléculas correguladoras también participan en la formación de osteoclastos, incluyendo monocitos factor estimulante de colonias (CSF1), vitamina D, hormona paratiroidea,  la proteína relacionada con la hormona paratiroidea, y las prostaglandinas. El tema de desarrollo del esqueleto se discute en detalle en otra parte.

Varios estudios identifican RANKL como altamente expresado por las células estromales dentro de un TCGH. Las células estromales también parecen secretar factores que pueden prevenir o regular la osteoclastogénesis; esto incluye la osteoprotegerina que bloquea la interacción de osteoblastos / osteoclastos y funciona como un regulador negativo natural segregada de RANKL.

Se cree que la expresión de RANKL por las células mononucleares del estroma similares a osteoblastos estimula el reclutamiento de las células osteoclásticas de células pre-osteoclastos monocítica normal. Las células gigantes osteoclástica luego absorben activamente hueso huésped a través de un proceso de la catepsina K y metaloproteinasas de matriz, lo que explicaría la osteolisis asociada con estos tumores. Los datos más convincentes que apoyan la importancia de la señalización de RANKL a la patogénesis de GCTB proviene de un ensayo de fase II de denosumab que proporciona una prueba de concepto de que la interdicción de la señalización de RANKL es una estrategia poderosa y eficaz en esta enfermedad.

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TRATAMIENTO

Cirugía
La cirugía es el tratamiento de elección para un tumor resecable células gigantes del hueso. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen curetaje intralesional (solo o seguido de relleno del defecto con cemento óseo con o sin injerto óseo), la escisión marginal, una amplia escisión local o resección en bloque con o sin cirugía reconstructiva. El tipo de cirugía elegido depende de la localización y tamaño del tumor en relación con las estructuras circundantes y la extensión del tumor, y si ha ocurrido o no una fractura patológica, que puede poner en peligro las opciones reconstructivas.
Las tasas de recurrencia local varían sustancialmente dependiendo de la extensión de la resección y si es o no un adyuvante se utiliza en conjunción con el curetaje intralesional (véase más adelante). En general se acepta que el estado de los márgenes de resección quirúrgica es el mejor predictor de los resultados.
Tomados en conjunto, estos datos sugieren que la cirugía intralesional (curetaje) es el tratamiento de elección para TCGH intraóseo potencialmente resecable. El  relleno de la cavidad con un adyuvante tal como cemento óseo disminuye el riesgo de una recurrencia local. Las indicaciones para la cirugía más extensa pueden incluir la extensión extraósea, un tumor que involucra el peroné proximal o distal del cúbito, una fractura patológica dislocada, o uno en el que la superficie articular está groseramente dañado.

MANEJO DE LA RECIDIVA LOCAL
Tres cuartas partes de todas las recurrencias locales se desarrollan dentro de dos años, y el resto dentro de los cinco años. Por lo tanto, no es necesaria una vigilancia más allá de cinco años, excepto para el seguimiento de los resultados funcionales, sobre todo después de la cirugía reconstructiva.

En general, localmente recurrente potencialmente resecable GCTB puede ser tratado con éxito por más curetaje y la terapia adyuvante local con sólo un riesgo menor de aumento de la morbilidad. Una cirugía más extensa está indicada para una segunda o posterior recurrencia. Para los pacientes con enfermedad localmente recurrente no resecable, las opciones incluyen radioterapia, embolización arterial, y la terapia sistémica.

Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de metástasis pulmonares se desarrollan en pacientes que tienen enfermedad localmente recurrente, una TC de tórax de cribado es razonable en el contexto de una recidiva local [11].

RADIOTERAPIA
El TCGH es un tumor sensible a la radiación, y la radioterapia es muy eficaz, lo que resulta en tasas de control local a largo plazo de 60 a 84 por ciento; las tasas son más bajas para los tumores> 8,5 cm y para la enfermedad localmente recurrente.

La radioterapia es una opción razonable si la cirugía está contraindicada, o en una situación donde los márgenes quirúrgicos negativos sólo pueden lograrse con una morbilidad inaceptable. Un ejemplo de que este podría ser el caso es un gran GCTB sacra línea media. La resección de un tumor pequeño sacral a un lado de la línea media puede ser posible sin la morbilidad inaceptable si un conjunto de nervios sacros se puede conservar, proporcionando función de la vejiga y el intestino postoperatoria razonable.

La radiación también se ha usado como una terapia adyuvante para reducir la tasa de recidiva local después de la cirugía intralesional para GCTB espinal. No existen ensayos que comparaban la radioterapia adyuvante frente a un local, tales como cemento óseo o formación de protuberancias en este entorno.

Dada la corta edad de la mayoría de estos pacientes, una de las principales preocupaciones con RT es el riesgo de transformación maligna inducida por la radiación. La magnitud del riesgo no se conoce con exactitud. Aunque varios informes citan no aumenta el riesgo de cáncer en estos pacientes, al menos una serie señala un riesgo de sarcoma inducido por la radiación 11 por ciento entre los pacientes sometidos a radioterapia para un TCGH primaria o recurrente .

TUMORES SACROS Y EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
Como se señaló anteriormente, grandes TCGH de la línea media del sacro son difíciles de tratar. La cirugía conlleva un alto riesgo de morbilidad y discapacidad, y la radiación lleva como mínimo el posible riesgo de transformación maligna a largo plazo. El éxito del tratamiento con embolización arterial se ha descrito, aunque la experiencia publicada es limitada.

METÁSTASIS PULMONARES –
La recidiva local se acompaña de un aumento del riesgo de los implantes pulmonares "benignos". En muchas series, todos los casos de metástasis pulmonares siguen una recurrencia local, sin embargo, esto no es un hallazgo universal. En una serie de 470 pacientes  diagnosticados durante un período de 20 años en el Hospital Memorial Tata en la India, 24 desarrollaron metástasis a distancia, 21 involucraban  pulmón. Sólo 13 tenían una recurrencia local antes o en el momento de la diseminación metastásica. Otros sitios implicados eran el cuero cabelludo, el músculo de la pantorrilla, y los ganglios linfáticos regionales.

Los resultados clínicos de los pacientes con metástasis pulmonares en general siguen siendo compatibles con el carácter generalmente benigna del tumor. Sin embargo, se reportan casos mortales. La regresión espontánea de las metástasis pulmonares también se descriBE

Dada la incertidumbre en cuanto a la historia natural de las metástasis pulmonares, algunos centros simplemente observan estos pacientes. Sin embargo, más a menudo se recomienda la resección quirúrgica, principalmente debido a la posibilidad de un desenlace fatal, y el hecho de que las metástasis pulmonares no tratadas pueden causar hemoptisis. Si se elige la observación, es necesaria una estrecha vigilancia con TC de tórax para la detección temprana de la progresión del tumor.

El pronóstico tras la cirugía es generalmente bueno, pero el curso individual sigue siendo impredecible.

Algunos bajas dosis de radioterapia total del pulmón defensor de los pacientes con metástasis pulmonar que son candidatos para cirugía pobres o que se niegan cirugía torácica, aquellos cuya enfermedad es técnicamente no resecable, o si reaparece o progresa la enfermedad después de la cirugía. Otra opción para estos pacientes es el tratamiento con el inhibidor de denosumab RANKL, en la actualidad está disponible sólo a través de la participación en un ensayo terapéutico.
Agentes terapéuticos más nuevos y prometedores para pacientes en los que las terapias locales no son adecuadas. La caracterización de la función del eje de RANK / RANKL en la mediación del reclutamiento y la función de las células similares a osteoclastos ha proporcionado una fuerte razón fundamental para el uso de terapias dirigidas, tales como denosumab, que afectan a esta ruta. Teniendo en cuenta el peso actual de la evidencia de la eficacia y la seguridad, sugerimos denosumab como una alternativa razonable a otras formas de terapia sistémica para los pacientes con enfermedad no resecable o metastásico persistentemente (Grado 2B). Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo de denosumab en pacientes tratados por GCTB. (Ver "inhibidores de RANKL: El denosumab 'más arriba).
El papel de otras terapias sistémicas aún no está definido.

FUENTE: UPTODATE 2016
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sábado, 21 de mayo de 2016

MUCOCELE DE LABIO INFERIOR


Paciente de 19 años con formación blanda redondeada  en la mucosa labial inferior, asintomatica, indolora de  2 semanas de evolución
Refiere que extirpo con sus dedos la lesión y dentro de una semana volvió a aparecer





Se diagnosticó mucocele 


MUCOCELES
Los mucoceles son cavidades llenas de líquido con glándulas mucosas que recubren el epitelio. Por lo general son vistos por vía oral después de un traumatismo leve como consecuencia de la interrupción del conducto de la glándula salival, con mayor frecuencia del labio inferior (como resultado de morder del labio). Se observa con mayor frecuencia en pacientes menores de 20 años de edad, los mucoceles son variables en tamaño, y pueden tener un líquido gelatinoso Dentro Esto presenta clínicamente como pápulas rosadas / azules suaves o nódulos.


La rotura espontánea puede dar lugar a la resolución completa. La eliminación con crioterapia o escisión de todo el quiste también puede llevarse a cabo si las lesiones son sintomáticas. La vaporización con láser CO2  también ha mostrado buenos resultados con una baja tasa de recurrencia, y es una opción para los médicos con experiencia en esta modalidad. La aspiración por sí sola puede aliviar los síntomas inicialmente, pero rara vez es indicación excepto para ayudar en el diagnóstico o para el alivio a corto plazo de irritación, ya que la recurrencia es común.

lunes, 16 de mayo de 2016

PIGMENTACION DE PAPILAS FUNGIFORMES

Un colega colombiano envía estas imágenes coin el siguiente texto:



Se trata de una paciente de 34 años que presenta en elxexamen de la lengua  su lengua,  lesiones puntiformes hipercrómicas no dolorosas sin edema ni eritema ni alteración del gusto . Refiere presentarlas  desde la infancia. 




Se estableció el diagnóstico de Pigmentación de Papilas Fungiformes 


PIGMENTACIÓN DE PAPILAS FUNGIFORMES
La pigmentación de las papilas fungiformes de la lengua fue descrita en 1905 y se consideró inicialmente relacionada con la anquilostomiasis. Otros autores la han observado en asociación a procesos dermatológicos como ictiosis lineal circunfleja y liquen plano y se ha descrito también en relación con algunas enfermedades sistémicas como hemocromatosis, esclerodermia, anemia perniciosa y anemia ferropénica. Sin embargo, todas estas presuntas asociaciones se proponen a partir de casos individuales, sin ningún estudio sistemático al respecto. De hecho, teniendo en cuenta que en un amplio estudio realizado en Sudáfrica se detectó pigmentación confinada a papilas fungiformes en el 6% de varones y el 8% de mujeres, es probable que sean casuales. En otro estudio más reciente el 30% de las mujeres y el 25% de varones de raza negra presentaban pigmentación de las papilas fungiformes.

Clínicamente, la pigmentación de las papilas fungiformes suele desarrollarse en la segunda o tercera décadas de la vida, aunque puede iniciarse en la infancia. Además de haberse observado en los individuos de raza negra y en los japoneses, también se ha descrito en los aborígenes australianos6 y en individuos de la etnia hindú. La incidencia en estas razas es desconocida, pero se considera sustancialmente inferior a la de la raza negra.


La patogenia de la pigmentación de las papilas fungiformes es desconocida. Werchniack et al9, a partir de la presencia de pigmentación de las papilas fungiformes en madre e hija sugieren una herencia autosómica dominante que no ha sido previamente descrita ni corroborada por otros artículos. La razón por la que las alteraciones están limitadas a las papilas fungiformes es también desconocida. 

Hallazgos dermatoscópicos

Histológicamente en la pigmentación de las papilas fungiformes se observan numerosos melanófagos en el corion de las papilas fungiformes, sin la presencia de infiltrado inflamatorio. El pigmento localizado en el interior de los melanófagos muestra positividad para melanina con la tinción de Fontana-Masson y negatividad para hierro con la tinción azul Prusia. La naturaleza adquirida de las lesiones y la presencia de melanófagos sugiere un periodo transitorio de inflamación, pero la falta de infiltrado inflamatorio es uno de los marcadores histológicos de la entidad.

El diagnóstico diferencial debería establecerse con respecto a otras pigmentaciones de la mucosa oral tales como la observada en la hemocromatosis, la anemia perniciosa, los tatuajes por amalgama o la enfermedad de Addison. Sin embargo, en todos los casos bien la distribución y características clínicas, bien las manifestaciones acompañantes permiten su diagnóstico de forma clara.

No se ha descrito ningún tratamiento eficaz de la pigmentación de las papilas fungiformes9, aunque en un caso asociado a anemia ferropénica se observó una moderada reducción de la pigmentación después del tratamiento de la misma.

Describimos el primer caso de pigmentación de las papilas fungiformes en un individuo de origen étnico sudamericano y consideramos que puede observarse en todas las razas intensamente pigmentadas. Debido a la creciente migración cada vez veremos más casos en Europa, y es importante reconocer la pigmentación de las papilas fungiformes de la lengua para evitar presunciones diagnósticas erróneas y estudios complementarios innecesarios".

Fuente:
Actas Dermo Sifílográficas.


miércoles, 11 de mayo de 2016

ARTROPATÍA PSORIÁSICA.


Hospital Municipal "Dr ÁngelPintos" de Azul

Paciente de sexo masculino de 35 años, de profesión militar, sin antecedentes personales de importancia, desde  que hace 6 meses presenta dolor en la inserción del tendón de Aquiles izquierdo  en la región posterior del calcáneo (entesitis), con mala respuesta a la medicación antiinflamatoria. Ha presentado talalgia homolateral donde radiológicamente presenta espolón calcáneo. Hace 2 meses comenzó con gonalgia izquierda sin signos inflamatorios. En la RMN sólo se objetivó aumento de líquido en la cavidad articular.
En el examen físico presenta uñas en dedal, hiperqueratosis subungueal e hiperqueratosis en palmas de manos. 



















No tiene lesiones compatibles con psoriasis en ninguna otra área
Tiene una hermana con psoriasis
Se hizo diagnóstico de artropatía psoriásica y se comenzó con metotrexato 7,5 mg/semana y AINES según necesidad.





Presentó el   Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico Especialista en Reumatología

Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul

viernes, 15 de abril de 2016

ESQUIZENCEFALIA. A PROPÓSITO DE UN CASO

El Dr Leo Zamora envía estas imágenes y el siguiente texto:

Se trata de una niña 9 años de edad sin antecedentes familiares o personales de importancia, consulta emergencia por súbita alteración del comportamiento (agitación psicomotriz) con posterior lipotimia con recuperación del estado de conciencia 5 minutos después, examen físico incluido neurológico completamente normal, hemorragia y química sanguínea normal, por motivo de un posible TEC por la caída se decide realizar TAC simple cráneo con estos hallazgos... Un saludo desde Cuenca - Ecuador






Básicamente lo destacarse era los hallazgos neurológicos absolutamente normales, se trató finalmente de una esquizencefalia de labio abierto.


La esquizencefalia es un trastorno encefálico poco común, caracterizado por surcos o hendiduras anormales en los hemisferios cerebrales. La esquizencefalia es un tipo de porencefalia. Los individuos con hendiduras en ambos hemisferios, o hendiduras bilaterales, a menudo presentan retrasos en el desarrollo y en las capacidades del habla y del idioma y disfunciones córticoespinales. Los individuos con hendiduras más pequeñas, unilaterales (hendiduras en un hemisferio), pueden presentar debilidaClinica
Ecuadord en un lado del cuerpo y poseer una inteligencia promedio o casi promedio. Los pacientes con esquizencefalia también pueden tener grados variables de microcefalia, retraso mental, hemiparesia (debilidad o parálisis que afecta a un lado del cuerpo) o cuadriparesia (debilidad o parálisis que afecta las cuatro extremidades) y una reducción del tono muscular (hipotonía). La mayoría de los pacientes sufre convulsiones y algunos pueden presentar hidrocefalia.

En la esquizencefalia las neuronas se sitúan al borde de la hendidura, lo cual indica una interrupción muy temprana en el desarrollo. Se ha descubierto el origen genético de un tipo de esquizencefalia cuyas causas pueden incluir exposiciones ambientales durante el embarazo, tales como medicamentos administrados a la madre, la exposición a toxinas o una falla vascular. A menudo existen heterotopias relacionadas (islas aisladas de neuronas) que indican una falla en la migración de las neuronas a su posición final en el cerebro.

El tratamiento para los individuos con esquizencefalia consiste generalmente en una terapia física, tratamiento para las convulsiones y una derivación (shunt) en los casos que son complicados por hidrocefalia. El pronóstico para los individuos con esquizencefalia varía dependiendo del tamaño de las hendiduras y del grado del déficit neurológico.


Presentó el Dr Leo Zamora
Hospital José Carrasco Arteaga - IESS y Latino 
Cuenca
Ecuador


lunes, 11 de abril de 2016

MENINGIOMATOSIS MÚLTIPLE. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.

Paciente n° 1
Pacientete de  sexo femenimo de 56 años. Hipertensa hace 1 año tratada con enalapril. No refiere antecedentes familiares de interés.
Síntoma de consulta:  Cefalea holocraneana intermitente intensidad 4 sobre 10 de varios años de evolución tratada con medicación que desconoce pero que le ayudan. La paciente tiene un  examen neurológico prácticamente normal. Ansiosa de que se resuelva su cuadro.
Las hijas de la paciente (2). Viven en España pero por el cuadro, se solicitó que se hagan un análisis genético familiar. Ojo más enfoque en las hijas que en su hijo.















Se realizó un estudio genético mas que todo a mujeres de 2 generaciones hacia adelante y hacia atrás como lo indica la literatura. Se enfocó  más elestudio genético  a las hijas mujeres porque es algo más frecuente en el sexo femenino. En el acto quirúrgico se observaron abundantes masas meníngeas pero solo se resolvieron las más accesibles.
El diagnóstico de sospecha preoperatorio fue:  Meningiomas múltiples.
Si observamos la imagen la gran mayoría de las masas se encuentran cercanas a las zonas periféricas incluso hay una que se encuentra en la línea media rodeando la falx cerebral.. en el transoperatorio se extrajeron 3 a 4 meningiomas que habian erosionado la duramadre.. eran uno solo. Se realizó una incisión en herradura más una craneotomía frontoparietotemporal ya que la duramadre estaba totalmente comprometida. Se realizó una plastia de duramadre con galea aponeurótica.. la paciente se recuperó satisfactoriamente. Se realizó estudio genetico de 2 generaciones hacia atrás (las que viven) y hacia adelante siendo negativos, se realizara controles en elfuturo... la paciente  aun no es dada de alta pero se realizará controles tomograficos de cerebro de x vida para controlar los que quedan aún y ver recidivas .Se programa interconsulta a oncologia para radioterapia y neurología para descartar  neurofibromatosis tipo 2.


Paciente n° 2
Este es otro paciente pero el mismo cuadro. Meningiomatosis (meningiomas multiples ).. mas de 1 meningioma.. aqui hay 2.



















Presentó:
Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de Guayaquil (Ecuador)
Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.

Rusia





jueves, 7 de abril de 2016

SÍNDROME DE BOUVERET POST CIRUGÍA DE DERIVACIÓN GÁSTRICA




El Dr. Maximiliano Barraza envía este interesante  caso de su hospital en San Miguel de Tucumán en el Noroeste Argentino (NOA).
Buen día Doctor, le paso un ateneo en word de un caso  que vi en el Hospital Centro de Salud, para compartirlo en el grupo. Lo único que no pude conseguir son las imagenes de la TAC. 



DATOS FILIATORIOS.
Nombre y apellido: xxxx
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 25/05/1978
Edad: 37 años
Procedencia: (San Miguel de Tucumán)
Ocupación: enfermero
Fecha de internación: 09/03/2016

MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal y vómitos.
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que por guardia, donde es atendido por el médico a cargo, refiere dolor tipo cólico de comienzo insidioso, de intensidad creciente en hipocondrio derecho, que se irradia a epigastrio, acompañada de diarrea líquida con restos alimenticios muy abundantes.
Este cuadro tuvo 20 días de evolución y no calmaba con analgésicos ni con colecistoquinéticos.
Refiere no relacionarse con la ingesta de comidas grasas.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: no refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES: Cirugía bariatrica en 2013.Depresión post cirugía. Síndrome Metabólico,  Hipertenso sin tratamiento. Consume alcohol, tabaco. No refiere alergias. Ex adicto a Opiáceos.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: padre y madre con HTA.

FUNCIONES FISIOLÓGICAS: apetito disminuido, sueño disminuido, recibe medicación para inducción del sueño (zolpidem), las restantes conservadas.

EXAMEN FÍSICO GENERAL: paciente en regular estado general, afebril, hemodinámicamente estable, vigil, colabora con interrogatorio y examen físico, facies dolorosa.

EXAMEN FÍSICO ESPECIAL:
Piel y faneras: tono, trofismo y elasticidad cutáneas conservadas.
Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas y reactivas, fosas nasales permeables, fauces rosadas, húmedas y permeables, oído permeable, cuello centrado, simétrico, no se palpan ganglios ni glándula tiroides.

Miembros: simétricos, motilidad activa y pasiva conservadas.

Nutrición e hidratación: normohidratado. (IMC 34,7).

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:
Respiratorio: FR 19/min, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Cardiovascular: FC 78/min, PA 130/80 mmHg, R1 y R2 presentes, normofonéticos, silencios libres, sin ruidos agregados. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos.

Abdomen: deformaciones y cicatrices en la región umbilical, ombligo deformado por cx de by pass, tono conservado. No se palpa vesícula, hígado ni riñón. No presenta zonas dolorosas, ni dolor a la    descompresión.  Abdomen sonoro a la percusión y se auscultan RHA

Sistema nervioso: paciente lúcido, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, motilidad activa y pasiva de miembros superiores e inferiores conservada, reflejos musculotendinosos conservados. Impresiona eupsíquico.

Estudios complementarios:
1) Laboratorio: GB: 8,0 x10 ³mu. GR: 5,10 x10 ³mu. HB: 14,3 gr/dl. HTO: 46,5 %.  VCM:91,2 fl . HbCM: 28,8 pg. CHbCM: 31,6 gr/dl. plaqueta: 247 x10 ³mu. Segmentados: 58 %. Eosinofilos:2 %. Basfilo:0 %. Monocito: 4 %. Linfocito:36 . glucosa: 86mg/dl. Urea:28,7 mg/dl. Creatininemia:0,69 mg/dl. Sodio:143 mmol. Potasio:3,77 mmol. Cloruro: 100 mmol. TGO: 22 u/l. TGP: 10 u/l. Fosfatasa alcalina: 120 u/l. GGT: 25 u/l. Amilasemia: 58 u/l

2)Ecografia


















Informe:
Hígado: forma y tamaño conservado de eco estructura homogénea. Vasculatura intrahepática de calibre conservado, vías biliares intrahepática conservadas. Colédoco: 6mm. Vesícula biliar: antecedentes quirúrgicos. En su lodge se visualiza imagen liquida de 36x27 mm que impresiona con pequeños litos en su interior. Páncreas: ecoestructura homogénea cabeza de 30 mm. Se visualiza en epigastrio gran imagen liquida en relación al borde anterior pancreático, y hacia retroperitoneal de aproximadamente 200x186mm


3) Colangioresonancia: no pudo realizarse
4) TAC: Nodisponible


Se indica cirugía 









Hallazgo operatorio:macrolitiasis de más de 3 cm de diámetro alojada en porción proximal de duodeno. Se repara la fístula colecistoduodenal. 

DX: SD. BOUVERET
Consiste en una obstrucción a nivel del estómago o el duodeno causada por un cálculo biliar de gran tamaño. El cálculo pasa al estómago o duodeno debido a la formación de una fístula colecistogastroduodenal, es decir una fístula que forma un trayecto anómalo que une la vesícula biliar con el estómago o el duodeno.
Tratamieento: quirúrgico.










Presentó
Dr.Maximiliano Barraza
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN
FACULTAD DE MEDICINA
ROTACIÓN DE CIRUGIA
MARZ0- 2016