domingo, 9 de abril de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Diabetes Mellitus. Una actualización.

La diabetes mellitus (DM) es uno de los problemas más desafiantes que enfrentan los proveedores de atención médica en la actualidad. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), aproximadamente 29 millones de personas o el 9,3 % de la población adulta de los Estados Unidos tenía diabetes en el año 2012. Otros 86 millones de adultos estadounidenses tenían prediabetes, una afección que aumenta sustancialmente el riesgo para la futura diabetes tipo 2.

La alta prevalencia de la diabetes conduce a una enorme carga general de enfermedad porque la diabetes se asocia con múltiples complicaciones que incluyen enfermedad cardiovascular (ECV), ceguera, insuficiencia renal, amputaciones de las extremidades inferiores, resultados adversos del embarazo, aumento de fracturas y muerte prematura. El costo financiero es asombroso, ya que uno de cada cinco dólares de atención médica se gasta en el tratamiento de la diabetes o sus complicaciones. La verdadera carga de la enfermedad supera las estimaciones de costos porque no incluyen el costo social de intangibles como el dolor y el sufrimiento, la atención brindada por cuidadores no remunerados, los costos médicos excesivos asociados con la diabetes no diagnosticada y los costos atribuidos a la diabetes para las categorías de gastos de atención médica no estudiadas. 

Este capítulo comienza con una discusión sobre el diagnóstico y la clasificación de la diabetes. Se revisan las estrategias para prevenir la diabetes y sus complicaciones. El enfoque principal de la presentación será el manejo de la glucosa.

 

CLASIFICACIÓN

La DM es un grupo de anomalías metabólicas caracterizadas por hiperglucemia que resulta de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas (tabla 52.1).

 


Tabla 52.1. Clasificación de la Diabetes Mellitus

 

La mayoría de los casos se dividen en dos grandes categorías: diabetes tipo 1 (T1DM) y diabetes tipo 2 (T2DM). Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente en ninguna categoría debido a la superposición entre ellas (Tabla 52.2).

 


Tabla 52.2. Pistas clínicas de la diabetes tipo 1 frente a la diabetes tipo 2.

 

Es clínicamente importante tratar de distinguir entre los dos tipos porque esto afectará la elección de la terapia. Los pacientes con DM1 requieren tratamiento con insulina de por vida. Los pacientes con DMT2 se controlan con frecuencia con agentes no insulínicos, al menos inicialmente. En última instancia, muchos pueden requerir la adición de insulina para lograr un control glucémico óptimo.

 

DIABETES TIPO 1 

La DM1 representa aproximadamente el 5% de los casos de diabetes en los Estados Unidos. La condición resulta de una deficiencia absoluta de la secreción de insulina, típicamente causada por la destrucción autoinmune mediada por células de las células beta pancreáticas. Los marcadores de la destrucción inmunitaria incluyen anticuerpos contra antígenos caracterizados bioquímicamente como la insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2 (IA-2) y el transportador de zinc 8 (ZnT8). Uno o más de estos autoanticuerpos están presentes en la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico. La tasa de destrucción de las células beta puede ser bastante variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente bebés y niños) o lenta en otros (principalmente adultos).

 

DIABETES TIPO 2

La DM2, que representa aproximadamente el 95 % de la diabetes en los Estados Unidos, es una enfermedad heterogénea que resulta de múltiples vías metabólicas desreguladas. Las dos anomalías principales son (1) la resistencia a la insulina en el músculo esquelético, el hígado y los adipocitos y (2) una disminución progresiva de la secreción de insulina por parte de las células beta. La resistencia a la insulina resulta tanto de factores ambientales (p. ej., obesidad e inactividad física) como de factores genéticos que aún no se han identificado por completo. En las primeras etapas de la historia natural de la DM2, los individuos prediabéticos resistentes a la insulina lo compensan secretando mayores cantidades de insulina. Por lo tanto, los niveles de insulina tienden a ser altos en la prediabetes y en la DM2 temprana. A medida que se deteriora la capacidad del páncreas para secretar insulina, la producción endógena de insulina es insuficiente para superar la resistencia a la insulina y se produce hiperglucemia. En etapas posteriores de DM2, los niveles de insulina pueden ser bajos o estar ausentes. Además de la resistencia a la insulina y la deficiencia relativa de insulina, otros factores fisiopatológicos que pueden contribuir a la hiperglucemia en la DM2 incluyen el efecto deficiente de incretina, niveles altos de glucagón, vaciamiento gástrico rápido, aumento del estímulo nervioso central para la producción de glucosa hepática y umbral renal más alto para la glucosuria.

 

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La DM gestacional (DMG) se refiere a la intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. La DMG complica aproximadamente el 4% de los embarazos en los Estados Unidos, con una prevalencia que oscila entre el 1% y el 14% según la población estudiada y la definición utilizada. Los pacientes que desarrollan DMG tienden a tener factores de riesgo para DM2, que incluyen edad avanzada, obesidad y etnia no blanca. La DMG generalmente se reconoce durante el tercer trimestre y se resuelve después del parto. Sin embargo, la DMG es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo futuro de la DM2.

 

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS

Cuando la diabetes ocurre como resultado de otra condición médica o tratamiento, se clasifica como diabetes secundaria u otro tipo específico. Los ejemplos incluyen enfermedades del páncreas exocrino (p. ej., fibrosis quística, pancreatitis crónica), síndromes diabéticos monogénicos (p. ej., diabetes juvenil que se inicia en la madurez) y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas (p. ej., uso de esteroides, tratamiento del VIH/SIDA). SIDA, o después de un trasplante de órganos).

 

 DIAGNÓSTICO

La diabetes en pacientes no embarazadas se puede diagnosticar mediante una de las siguientes formas: hemoglobina A1c (HbA1c), glucosa plasmática en ayunas (FPG), prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) por sus siglas en inglés,  o un valor de glucosa aleatorio (Tabla 52.3).

 


Tabla 52.3. Categorías de tolerancia a la glucosa

 

Los síntomas de hiperglucemia y glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL pueden utilizarse para hacer el diagnóstico sin necesidad de repetir la prueba. Para la detección de rutina en personas asintomáticas, HbA1c o FPG se usan con mayor frecuencia. La HbA1c es una opción atractiva porque se puede obtener en cualquier momento del día sin ayuno, es una medida de la glucemia a largo plazo y se puede utilizar para tomar decisiones de tratamiento. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que existen condiciones que requerirán un método de análisis de HbA1c específico o impedirán la prueba de HbA1c. Por ejemplo, ciertas hemoglobinopatías interfieren con algunos métodos de análisis de HbA1c. Además, la HbA1c no reflejará con precisión la glucemia en ninguna condición que cambie el recambio de glóbulos rojos (p. ej., anemia hemolítica, paludismo crónico, pérdida importante de sangre o transfusiones de sangre). Finalmente, los niveles de HbA1c pueden variar según la raza/origen étnico de los pacientes. Por ejemplo, con niveles similares de glucosa en ayunas y después de la carga de glucosa, los afroamericanos pueden tener niveles más altos de HbA1c que los blancos no hispanos. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se debe repetir y confirmar una prueba positiva para diabetes. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda repetir la misma prueba que se obtuvo en la primera instancia. Por ejemplo, si se obtuvo HbA1c para la detección y se encontró que era anormal, se debe repetir la HbA1c. Si se obtuvo FPG para la detección y se encontró que era anormal, entonces se debe repetir FPG. Sin embargo, si ya se dispone de dos resultados anormales de diferentes pruebas (p. ej., FPG y HbA1c), se puede realizar el diagnóstico sin repetir las pruebas.

No hay consenso sobre cómo detectar y diagnosticar mejor la DMG. Se utilizan varias estrategias y todas requieren una OGTT para la mayoría de los pacientes. La evaluación generalmente se realiza al comienzo del tercer trimestre. Para hacer el diagnóstico de DMG se utilizan valores de corte de glucosa más bajos que los utilizados para pacientes no embarazadas.

 

CATEGORÍAS DE RIESGO PARA LA DIABETES

La ADA reconoce un grupo intermedio de personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los criterios para la diabetes, pero aún así son demasiado altos para considerarse normales (consulte la Tabla 52.3). Estas personas a veces se etiquetan como prediabéticas. Otros factores de riesgo importantes para la diabetes incluyen edad avanzada, exceso de adiposidad, estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de diabetes, grupo étnico de alto riesgo, antecedentes de DMG, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico y antecedentes de enfermedad vascular (Cuadro 52.1).

 


Recuadro 52.1. Factores de riesgo de la diabetes tipo 2.

 

DETECCIÓN DE LA DIABETES

Se recomienda la detección periódica de DM2 en adultos asintomáticos con sobrepeso y uno o más factores de riesgo adicionales, como se muestra en el Cuadro 52.1. En personas sin estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a los 45 años. Si las pruebas son normales, se deben repetir las pruebas al menos cada 3 años.

 

PREVENCIÓN DE LA DIABETES Y SUS COMPLICACIONES

PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 1

Se han evaluado múltiples estrategias para prevenir la DM1 (p. ej., insulina parenteral, insulina oral, antígeno GAD-alumbre y nicotinamida oral) en grandes ensayos controlados aleatorios. Desafortunadamente, no se ha encontrado ninguna estrategia que sea efectiva. Sin embargo, esta sigue siendo un área de intensa investigación. Actualmente se están realizando ensayos adicionales destinados a prevenir la DM1 o a retrasar la pérdida progresiva de la función de las células beta en pacientes recién diagnosticados.

 

PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2

Las personas con alto riesgo de desarrollar T2DM pueden disminuir significativamente este riesgo con una modificación intensiva del estilo de vida y con ciertos medicamentos. El Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) demostró que, después de 3 años, la incidencia general de diabetes se redujo en un 58 % con la intervención en el estilo de vida y en un 31 % con metformina. Hubo reducciones sostenidas en la incidencia de diabetes en los 10 años posteriores a la aleatorización de DPP: 34 % en el grupo de estilo de vida y 18 % en el grupo de metformina. En particular, DPP demostró que ciertos subgrupos diferían en su respuesta a las intervenciones. La metformina fue igualmente eficaz como modificación del estilo de vida en participantes con índice de masa corporal (IMC) ≥35 y en mujeres con antecedentes de DMG. La metformina no fue significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años. Por lo tanto, se recomienda la metformina para la prevención de la diabetes en pacientes con prediabetes de edad <60 años e IMC ≥35. Aunque se ha encontrado que muchos otros agentes farmacológicos (p. ej., inhibidores de la alfaglucosidasa, orlistat y tiazolidinedionas) reducen la aparición de diabetes en personas de alto riesgo, por lo general no se recomiendan debido al costo o los efectos secundarios.

La modificación del estilo de vida, con el objetivo de lograr una pérdida de peso moderada (5%–10% del peso corporal) y actividad física regular (30 min/d de aumento moderado de la actividad física), sigue siendo el enfoque preferido para la prevención de la diabetes en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, debido a que la modificación del estilo de vida es difícil de lograr y mantener, se debe considerar la metformina en pacientes de muy alto riesgo, especialmente en aquellos con un IMC> 35, menores de 60 años y mujeres con DMG previa (Cuadro 52.2).

 


Recuadro 52.2. Recomendaciones para la Prevención de la Diabetes

 

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Las complicaciones de la diabetes generalmente se clasifican como resultado de una enfermedad microvascular (es decir, retinopatía, neuropatía, nefropatía) o enfermedad macrovascular (es decir, ECV, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular). El control glucémico mejorado reduce claramente las complicaciones microvasculares de la diabetes tanto en la DM1 como en la DM2. Los beneficios potenciales del control de la glucemia en la enfermedad macrovascular no están tan bien establecidos y parecen ser más modestos. Por lo tanto, los pacientes deben recibir un tratamiento intensivo con otras estrategias de reducción del riesgo de ECV (ver más adelante). La tabla 52.4 resume los efectos microvasculares y macrovasculares a corto y largo plazo del control intensivo de la glucemia observados en los principales ensayos clínicos. Se ha encontrado que algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos (es decir, metformina, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón [GLP-1] e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT-2]) (consulte las secciones posteriores) reducen los eventos cardiovasculares.


 

Tabla 52.4.

 

PRÁCTICAS GENERALES DE ATENCIÓN PREVENTIVA

Los pacientes con diabetes deben someterse a exámenes de detección de complicaciones relacionadas con la diabetes con regularidad para que se pueda iniciar un tratamiento temprano cuando sea apropiado. Se recomiendan exámenes anuales de ojos, pies, dentales, de microalbúmina y de creatinina. Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar signos y síntomas de ECV. Sin embargo, no se recomiendan estudios de imagen cardiovascular en pacientes diabéticos asintomáticos. Los pacientes también deben ser evaluados y tratados por comorbilidades frecuentemente asociadas con la diabetes, incluyendo enfermedad del hígado graso, apnea obstructiva del sueño, cáncer (especialmente hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama y vejiga), fracturas óseas, niveles bajos de testosterona en hombres, enfermedad periodontal, deterioro auditivo, deterioro cognitivo y depresión o angustia por diabetes. Se recomienda la vacuna anual contra la influenza para todos los pacientes mayores de 6 meses. Se recomienda la vacuna antineumocócica polisacárida 23 para pacientes de edad ≥2 años. La vacuna antineumocócica conjugada 13 se recomienda para pacientes mayores de 65 años. Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B para todos los adultos.

 

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

El riesgo cardiovascular es de 2 a 4 veces mayor en pacientes con diabetes. El tratamiento agresivo de los factores de riesgo de ECV establecidos sigue siendo un componente esencial del control de la diabetes. Para la mayoría de los pacientes, la presión arterial debe tratarse para lograr objetivos de <140/90 mm Hg.

Los regímenes farmacológicos para pacientes con hipertensión deben incluir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina, pero no ambos. Los pacientes diabéticos mayores de 40 años deben ser considerados para el tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta, según los riesgos adicionales de ECV. La terapia con aspirina para la prevención primaria generalmente se recomienda para hombres diabéticos mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años. El tratamiento de los factores de riesgo de CVD se presenta en detalle en otros capítulos y no se discutirá más aquí.

 

 

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

El resto de este capítulo se centrará en el tratamiento de la hiperglucemia. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el control intensivo de la glucemia en la DM1 (HbA1c 7,2 % frente a 9,1 %) redujo el riesgo de retinopatía en un 76 %, el riesgo de microalbuminuria en un 34 % y el riesgo de neuropatía en un 69 %. . Aunque las tasas de eventos de CVD no se redujeron en el estudio inicial, los estudios de seguimiento observacional de los participantes de DCCT después de completar el ensayo inicial revelaron reducciones significativas en CVD entre los participantes que originalmente habían sido asignados a terapia intensiva. Los beneficios del tratamiento intensivo inicial se han mantenido incluso después de más de 20 años del final del DCCT.

En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido de pacientes con DMT2 recién diagnosticada, después de aproximadamente 10 años de seguimiento, una reducción del 1 % en la HbA1c se asoció con una reducción del 25 % en las complicaciones microvasculares en el grupo tratado de forma intensiva (mediana de la HbA1c = 7,0 %). en comparación con el grupo tratado convencionalmente (mediana de HbA1c = 7,9 %). Hubo una tendencia no significativa (p = 0,052) para una reducción del 16 % en el infarto de miocardio (IM) en los grupos tratados intensivamente con sulfonilureas (SU) o insulina. La tasa de infarto de miocardio se redujo significativamente solo en el subgrupo de pacientes tratados con metformina (p = 0,01). Diez años adicionales de seguimiento después del cese de las intervenciones aleatorias demostraron beneficios persistentes, a pesar de la falta de una diferencia duradera en el control de la glucosa entre los grupos de terapia intensiva y estándar. Esto se ha denominado un “efecto heredado”. Además, el seguimiento posterior al ensayo de 10 años demostró reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas (13 %) y el IM (15 %) en pacientes tratados con SU e insulina (p = 0,01).

Recientemente, tres grandes ensayos clínicos (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation [ADVANCE], y Veterans Afairs Diabetes Trial [VADT]) no lograron mostrar una disminución en eventos cardiovasculares dirigiendo la HbA1c al rango normal (<6%–6.5%) en pacientes diabéticos tipo 2 con ECV o con alto riesgo de ECV. De hecho, el ensayo ACCORD mostró un aumento de la mortalidad general y la mortalidad por ECV en el grupo de tratamiento intensivo.

 

OBJETIVOS GLUCÉMICOS

Los objetivos glucémicos recomendados para adultos no embarazadas se muestran en la Tabla 52.5.

 


Tabla 52.5. Resumen de objetivos glucémicos

 

HbA1c, una medida del control glucémico a largo plazo, es el predictor principal de complicaciones de la diabetes y, por lo tanto, el objetivo principal de la terapia. Algunas medidas sustitutas de ECV, como la inflamación y la disfunción endotelial, pueden estar asociadas con un aumento de la glucosa posprandial, independientemente de los niveles de glucosa en ayunas. Sin embargo, ningún estudio de intervención ha demostrado que el tratamiento específico de la hiperglucemia posprandial mejore los resultados. Por lo tanto, se recomienda que la glucosa posprandial solo sea el objetivo del tratamiento con el objetivo de reducir la HbA1c.

Los objetivos glucémicos descritos en la Tabla 52.5 deben interpretarse como pautas generales. Los datos disponibles no identifican el nivel óptimo de control para pacientes individuales. Estudios epidemiológicos sugieren una asociación continua entre HbA1c y complicaciones diabéticas, sin ningún umbral. Por lo tanto, puede haber un beneficio incremental (aunque pequeño) al reducir la HbA1c del 7% al rango normal en pacientes seleccionados si se logra sin una hipoglucemia significativa o una carga de estilo de vida. Por otro lado, algunos pacientes pueden tener mayores riesgos asociados con la hipoglucemia y otros efectos adversos de las terapias antihiperglucemiantes. Por lo tanto, los objetivos glucémicos deben individualizarse, como se describe en la Tabla 52.6.

 

 


Tabla 52.6. Individualización de los objetivos de HbA1c

 

Mientras que un objetivo por debajo del 7% es razonable en la mayoría de los adultos, los objetivos de tratamiento menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes con expectativas de vida limitadas, condiciones comórbidas graves y/o recursos financieros y sistemas de apoyo limitados. El tratamiento de los pacientes mayores es de especial preocupación, porque tienen un mayor riesgo de efectos adversos asociados con la polifarmacia y la hipoglucemia. La American Geriatric Society, junto con la ADA, recomienda objetivos de HbA1c de alrededor de <7,5% en pacientes con pocas enfermedades crónicas coexistentes y estado funcional cognitivo e intacto. En pacientes con esperanza de vida limitada, los objetivos de HbA1c de <8,5 % pueden ser más apropiados.

 

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

En esta sección se revisan las estrategias para el tratamiento de la hiperglucemia en adultos no embarazadas. El tratamiento de las formas secundarias de diabetes debe dirigirse a la causa subyacente. Si esto no es posible, las estrategias de tratamiento son similares a las descritas aquí para T1DM y T2DM.

 

DIABETES TIPO 1

Debido a que los pacientes con DM1 producen poca o ninguna insulina, se requiere tratamiento con insulina. El tratamiento se inicia con el objetivo de imitar los patrones fisiológicos de la insulina en la mayor medida posible.

 

PREPARACIONES DE INSULINA

Ahora hay más de 20 tipos de insulina que se venden en los Estados Unidos. Además de las diferencias en el tiempo de inicio, el pico y la duración de la acción, los productos difieren en cómo se fabrican, qué tan concentrados están, cuánto cuestan, si contienen uno o dos tipos de insulina y si se mezclan. con otro medicamento, como un agonista del receptor GLP-1.

Las características de las insulinas disponibles se resumen en la Tabla 52.7. Los productos idénticos a la insulina humana fabricados con tecnología de ADN recombinante son las opciones menos costosas. Las insulinas análogas son formulaciones de ingeniería molecular diseñadas para mejorar la farmacocinética, el perfil de absorción y la duración de la acción. Aunque existe evidencia de que las propiedades farmacocinéticas de los análogos de insulina pueden traducirse en una mayor eficacia clínica, las ventajas potenciales son modestas, especialmente en la DM2.

 

 




Tabla 52.7. Duración aproximada de la acción de las insulinas de uso común

 

Las posibles ventajas clínicas que ofrecen los análogos sobre la NPH humana y la insulina regular pueden no compensar las desventajas de sus costos considerablemente más altos. Los productos "biosimilares" están disponibles recientemente. Estos son biológicamente similares al producto de referencia, con la misma secuencia de proteínas y un efecto hipoglucemiante similar. Son más caros de fabricar que los genéricos tradicionales, y el precio suele ser solo entre un 15 % y un 20 % más bajo que el del fármaco de referencia. Los problemas regulatorios relacionados con la sustitución, la nomenclatura, la intercambiabilidad y la equivalencia terapéutica de los biosimilares siguen sin resolverse. Varias insulinas ahora están en concentraciones variables, incluidas 100, 200, 300 o 500 U/mL. Las concentraciones más altas de insulina permiten a los pacientes que usan dosis más altas inyectar volúmenes más pequeños. Por lo general, se recomiendan cuando la dosis diaria total de insulina supera las 200 U. Las insulinas también están disponibles en mezclas de dosis fijas con otras insulinas o productos que no son insulina (Cuadro 52.3). Estas preparaciones de “premezcla” pueden proporcionar facilidad de uso y mejorar la adherencia. En este momento, los productos que contienen agonistas del receptor GLP-1 (GLP-1 RA) no están aprobados para su uso en T1DM.

 

 


Recuadro 52.3. insulinas premezcladas

 

OPCIONES DE ENTREGA DE INSULINA

Ahora hay disponibles múltiples opciones de administración de insulina. Las jeringas son la opción menos costosa. Las plumas de insulina generalmente se asocian con una mayor facilidad de uso y satisfacción del paciente. La insulina inhalada está disponible pero no ha sido ampliamente adoptada. La insulina también se puede administrar a través de una bomba de insulina.

 

REGÍMENES DE INSULINA PARA LA DIABETES TIPO 1

Los regímenes efectivos de insulina para la DM1 suelen consistir en múltiples inyecciones diarias (MDI) de insulina o terapia con bomba de insulina. La elección entre MDI y la terapia con bomba de insulina depende de múltiples consideraciones, incluido el costo, la preferencia del paciente y el perfil glucémico personal de un individuo. Ninguna estrategia puede considerarse superior para todos los pacientes.

Una persona con DM1 generalmente requiere aproximadamente de 0,5 a 0,7 U/kg/día de insulina. Hay tres componentes de los regímenes de insulina efectivos para pacientes con DM1: (1) insulina basal, que se usa para suprimir la producción de glucosa hepática y controlar los niveles de glucosa en ayunas y entre comidas; (2) insulina nutricional, que se utiliza para controlar la hiperglucemia que resulta de fuentes nutricionales; y (3) bolos de insulina complementarios, que se utilizan para corregir la hiperglucemia que se produce a pesar del tratamiento con insulina basal y nutricional.

 

MÚLTIPLES INYECCIONES DIARIAS

La mayoría de los pacientes son tratados con MDI. La insulina basal generalmente se proporciona mediante una o dos inyecciones por día de una preparación de acción intermedia a acción prolongada (es decir, NPH, glargina, degludec o detemir). La insulina basal controla los valores de glucosa en ayunas y antes de las comidas al inhibir la producción excesiva de glucosa hepática. La insulina nutricional y suplementaria generalmente se proporciona mediante una preparación de insulina de acción corta (es decir, regular) o de acción rápida (es decir, lispro, aspart o glulisina) que se administra antes de las comidas.

 

BOMBAS DE INSULINA

La terapia con bomba de insulina, también conocida como infusión continua de insulina subcutánea (CSII), es una forma en evolución de administración de insulina que es apropiada para personas seleccionadas que están motivadas y totalmente comprometidas con el cuidado personal. La insulina de acción corta o rápida infundida continuamente se administra por vía subcutánea a través de una bomba de insulina para proporcionar cobertura de insulina basal. Las bombas proporcionan una dosificación flexible. Se pueden programar índices basales múltiples para tener en cuenta las diferentes necesidades basales en diferentes momentos del día; por ejemplo, se puede necesitar menos insulina basal durante el ejercicio o el sueño, y se puede necesitar más insulina basal para cubrir los fenómenos del amanecer. Los bolos de insulina nutricional y suplementaria también se administran a través de la bomba. Por ahora, los pacientes deben ser capaces y estar dispuestos a insertar y quitar correctamente el equipo de infusión y rotar los sitios cada pocos días, ajustar la configuración de la bomba para adaptarse a la actividad física, la inactividad, los días de enfermedad y el estrés, desatar de forma segura los tubos del equipo de infusión para eventos especiales, implementar un plan de respaldo en caso de falla del equipo, protegerse a sí mismos y a su bomba, equipo de infusión y sitio de infusión durante ciertas actividades físicas y al someterse a algunas pruebas médicas, como una tomografía computarizada, una resonancia magnética o una radiografía, cargar datos para su revisión por su equipo de atención médica a intervalos regulares, preparar y empacar los suministros necesarios para el viaje y comunicarse con el soporte técnico y el personal médico cuando sea necesario. Se están desarrollando sistemas de “bucle cerrado” cada vez más automatizados. La mayoría de las bombas ahora tienen medidores asociados para el autocontrol de la glucosa en sangre que pueden enviar automáticamente lecturas de glucosa en sangre a la bomba y contienen algoritmos para sugerir dosis de bolo basadas en gramos de carbohidratos y niveles de glucosa en sangre estimados por el usuario. Otros sistemas incorporan sistemas de monitorización continua de glucosa que intentan imitar un páncreas artificial. La insulina administrada por CSII se puede asociar con un mejor control glucémico y resultados clínicos en individuos seleccionados, principalmente aquellos con DM1.

 

ANÁLOGOS DE AMILINA

La pramlintida, un análogo sintético de la amilina, es el único agente además de la insulina que está aprobado para el tratamiento de la DM1. Es un agente inyectable aprobado para su uso tanto en T1DM como en T2DM. Sin embargo, rara vez se usa debido a su eficacia muy modesta, efectos secundarios frecuentes y necesidad de inyección antes de cada comida.

 

 

DIABETES TIPO 2

MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA

La dieta y el ejercicio son los componentes centrales de cualquier régimen terapéutico para la diabetes. Una alimentación saludable y un estilo de vida físicamente activo mejoran la sensibilidad a la insulina y permiten que la insulina endógena o exógena ejerza un mayor efecto hipoglucemiante.

Dieta. Se recomienda que no se utilice el término “dieta ADA” porque la ADA no respalda un solo plan de nutrición. Los planes de alimentación deben individualizarse para adaptarse a las preferencias personales, los regímenes de medicación y para proporcionar flexibilidad y adaptarse al estilo de vida, la edad y el estado general de salud.

Debido a que la mayoría de los pacientes con DM2 tienen sobrepeso, la principal estrategia dietética para optimizar el control glucémico es disminuir la ingesta de calorías para promover la reducción de peso. Las pautas nutricionales de la ADA no brindan objetivos específicos para las cantidades de carbohidratos, proteínas y grasas en la dieta. En cambio, se enfocan en que los pacientes mejoren los patrones de alimentación (es decir, elijan opciones saludables con más frecuencia y minimicen las opciones no saludables). El control de los carbohidratos, ya sea mediante el conteo de carbohidratos, los intercambios o la estimación basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control de la glucemia en pacientes que ajustan la insulina antes de las comidas. Sin embargo, la restricción de carbohidratos no debe recomendarse de forma rutinaria para todos los pacientes. Se recomienda una dieta que incluya carbohidratos de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres y leche baja en grasa.

Ejercicio. El ejercicio en la diabetes está asociado con riesgos potenciales así como con beneficios. Se debe asesorar a los pacientes sobre qué tipos de ejercicios se pueden realizar y cuánto ejercicio se recomienda. Se debe realizar una evaluación previa al ejercicio para determinar si el paciente tiene alguna complicación diabética a largo plazo que pueda constituir una contraindicación para ciertos ejercicios. Por ejemplo, los pacientes con retinopatía diabética grave deben tener cuidado con los ejercicios que involucran Valsalva (p. ej., levantar objetos pesados), golpes (p. ej., tenis) o deportes de contacto (p. ej., boxeo). Los pacientes con neuropatía periférica grave deben evitar el ejercicio repetitivo de pasos (por ejemplo, trotar), lo que puede aumentar el riesgo de úlcera en el pie. Debido a la alta prevalencia de CVD en pacientes con diabetes, todos los pacientes deben ser evaluados para determinar si está indicado realizar una prueba cardíaca formal. Aquellos con síntomas cardíacos típicos o atípicos o un electrocardiograma en reposo anormal deben someterse a más pruebas cardíacas.

En ausencia de contraindicaciones, el programa de ejercicios debe incluir tanto ejercicios aeróbicos como de resistencia (Cuadro 52.4).

 


Recuadro 52.4. Resumen de recomendaciones de ejercicios.

 

También se debe asesorar a los pacientes sobre cómo coordinar el tiempo de ejercicio, las comidas, los medicamentos y el control de la glucosa. Afortunadamente, se ha demostrado que el ejercicio de intensidad baja a moderada, como caminar, tiene beneficios significativos y riesgos asociados mínimos. Siempre que no haya contraindicaciones, los beneficios de caminar casi seguramente superan los riesgos en la mayoría de las personas con diabetes. Sin embargo, se debe alentar a los pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar la intensidad y la duración lentamente.

 

Medicamentos sin insulina

Once clases de medicamentos no insulínicos están actualmente aprobados para tratar la hiperglucemia en la DM2. Dentro de cada clase, numerosos agentes están disponibles. Seis clases (es decir, inhibidores de alfa-glucosidasa, colesevelam, bromocriptina, pramlintida, meglitinidas y tiazolidinedionas) se usan con poca frecuencia debido a su modesta eficacia, alto costo, dosificación inconveniente y/o efectos secundarios limitantes. Los agentes más utilizados se resumen a continuación y en la Tabla 52.8.

 

 


Tabla 52.8. Características de los medicamentos antihiperglucémicos de uso común

 

Agentes no insulínicos de uso común para la diabetes tipo 2

Biguanidas. La metformina, la única biguanida disponible en los Estados Unidos, funciona principalmente al disminuir la producción de glucosa hepática. La metformina es un potente agente hipoglucemiante de bajo costo y pocos efectos secundarios. La metformina tiene la ventaja de no causar hipoglucemia y de estar asociada con la pérdida de peso. Se asocia con menos eventos CVD y muerte. Los efectos adversos más comunes son gastrointestinales. La acidosis láctica, un efecto adverso potencialmente fatal, es extremadamente rara y se asocia casi exclusivamente con otros factores de riesgo, como enfermedad renal o hepática.

Sulfonilureas. Aunque las SU han sido un pilar de la farmacoterapia para la DM2 durante muchos años, numerosos estudios que datan de la década de 1970 han planteado los posibles efectos adversos de las SU. Las etiquetas de los envases de todas las SU llevan una advertencia de riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, su eficacia para reducir el azúcar en la sangre, su tolerabilidad y su bajo costo han contribuido a su éxito y uso continuo. Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, que parece ocurrir con mayor frecuencia en los ancianos. Un aumento de peso de aproximadamente 2 kg se asocia comúnmente con la terapia SU, y esto podría tener un impacto adverso en el riesgo de ECV.

Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón. Exenatida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida, dulaglutida, lixisenatida y albiglutida son miembros de esta clase de agentes que actúan estimulando los efectos similares a GLP-1. GLP-1 es una hormona que normalmente se produce en el intestino que aumenta la secreción de insulina dependiente de la glucosa, suprime la secreción de glucagón, retarda el vaciamiento gástrico y reduce la ingesta de alimentos. Los AR GLP-1 son resistentes a la degradación por la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), la enzima que normalmente inactiva el GLP1. Estos medicamentos no causan hipoglucemia por sí mismos y están asociados con una pérdida de peso significativa. Uno de estos agentes, la liraglutida, de hecho recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) como medicamento para la obesidad en personas no diabéticas. La dosis aprobada para la obesidad es superior a la dosis de hiperglucemia. Las principales limitaciones de esta clase son la frecuencia relativamente alta de efectos secundarios gastrointestinales y la necesidad de inyecciones una vez (liraglutida) o dos veces (exenatida) al día o una vez a la semana (exenatida de liberación prolongada). Hay preocupaciones persistentes sobre la asociación de los agonistas de GLP1 con pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda y también la asociación de liraglutida con carcinoma medular de tiroides. Sin embargo, si estos efectos adversos ocurren, son muy raros.

Los AR GLP-1 han recibido recientemente mucha atención por sus posibles efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares. Por ejemplo, el ensayo Liraglutide Efect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) demostró beneficios cardiovasculares significativos con liraglutida en pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular establecido o alto. El resultado compuesto de la primera aparición de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal, ocurrió con menos frecuencia en el grupo de liraglutida en comparación con placebo (13 % frente a 14,9 %, respectivamente), y hubo menos muertes por causas cardiovasculares en el grupo de liraglutida en comparación con el placebo (4,7 % y 6,0 %, respectivamente). Están en curso otros ensayos que investigan los resultados cardiovasculares de esta clase. Actualmente, el fabricante está buscando una indicación para la reducción del riesgo de ECV para la liraglutida y se espera una decisión de la FDA a finales de 2017.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV. La sitagliptina, la linagliptina, la alogliptina y la saxagliptina están actualmente aprobadas en los Estados Unidos. Al inhibir la DPP-IV, estos agentes prolongan las acciones glucorreguladoras del GLP-1 endógeno. Los inhibidores de la DPP-IV reducen modestamente los niveles de HbA1c, generalmente se toleran muy bien, no se asocian con hipoglucemia y son neutrales en cuanto al peso.

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2. La canaglifozina, la dapaglifozina y la empaglifozina están actualmente aprobadas en los Estados Unidos. Al inhibir SGLT-2, estos fármacos evitan la reabsorción de glucosa en los túbulos renales proximales, aumentando así la glucosuria. Como resultado de la pérdida neta de calorías, el uso de estos medicamentos se asocia con una pérdida de peso moderada. Los inhibidores de SGLT-2 también reducen la presión arterial, presumiblemente al causar una diuresis osmótica leve. En un estudio reciente de resultados cardiovasculares, la empaglifozina redujo significativamente la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal en pacientes con DM2 con alto riesgo cardiovascular en comparación con placebo (10,5 % y 12,1 %, respectivamente). La FDA aprobó recientemente la empaglifozina para la indicación de reducir el riesgo de muerte cardiovascular en adultos con DM2 y ECV establecida. Hay varios estudios grandes en curso que evalúan los efectos CVD de otros inhibidores de SGLT-2.


Agentes no insulínicos menos utilizados para la diabetes tipo 2.

Glinidas. Dos agentes, repaglinida y nateglinida, están disponibles en esta clase. Al igual que las SU, estimulan la secreción de insulina al unirse al receptor SU. Tienen un inicio de acción más rápido y una duración de acción más breve que los SU y están diseñados para combatir la hiperglucemia posprandial. Deben tomarse justo antes de las comidas. En comparación con las SU, el riesgo de hipoglucemia es similar con repaglinida pero menos frecuente con nateglinida. Las glinidas no se usan comúnmente en los Estados Unidos debido a su mayor costo, dosificación más frecuente y eficacia reducida (nateglinida) en comparación con las SU.

Tiazolidinedionas. Actualmente se encuentran disponibles dos tiazolidinedionas (TZD, también conocidas como glitazonas), rosiglitazona y pioglitazona. Mejoran la glucemia principalmente al aumentar la captación de glucosa mediada por insulina en el músculo y los adipocitos. En menor medida, disminuyen la producción de glucosa hepática. Las TZD no causan hipoglucemia cuando se usan como monoterapia. Los principales efectos secundarios son el aumento de peso, la retención de líquidos y la fractura ósea. El uso de TZD se caracteriza por fuertes descensos recientes en los Estados Unidos durante los últimos años. Desde 2010, varios países han suspendido las ventas debido a la preocupación de que los riesgos generales de la rosiglitazona y la pioglitazona excedan sus beneficios.

Inhibidores de alfa-glucosidasa. La acarbosa y el miglitol son los dos agentes de la clase de inhibidores de la alfa-glucosidasa (AGI) de compuestos antihiperglucémicos. Los AGI reducen la tasa de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal. Cuando se usan antes de las comidas, retrasan la absorción de carbohidratos complejos y reducen la hiperglucemia posprandial, lo que da como resultado reducciones modestas en la HbA1c. No están asociados con cambios de peso o hipoglucemia Los AGI se usan con poca frecuencia en los Estados Unidos. Las principales limitaciones para su uso generalizado son la necesidad de dosificación frecuente, la mala tolerabilidad causada por los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales y los efectos antihiperglucémicos moderados.

Secuestrantes de ácidos biliares. Colesevelam, un secuestrante de ácidos biliares que se ha utilizado durante algún tiempo como agente reductor de lípidos, recibió la aprobación de la FDA para la indicación de mejora del control glucémico en pacientes con DM2. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el colesevelam mejora el control glucémico. Se ha demostrado que reduce los niveles de HbA1c en aproximadamente un 0,3 %, en relación con el valor inicial.

Agonistas de la dopamina. La bromocriptina está aprobada para el tratamiento de la DM2. Su mecanismo de acción para el efecto hipoglucemiante no está claro pero implica efectos dopaminérgicos en el hipotálamo. Se ha demostrado que reduce los niveles de HbA1c en un 0,4 % en comparación con el placebo. Además, tiene un historial de seguridad comprobado para CVD.

 

Regímenes de insulina en la diabetes tipo 2

A diferencia de los pacientes con DM1, la mayoría de los pacientes con DM2 secretan algo de insulina endógena. Debido a esto, con frecuencia se pueden controlar con una sola inyección diaria de insulina. La secreción de insulina endógena residual de los pacientes ayuda a afinar el control glucémico. En etapas posteriores de T2DM, los pacientes pueden producir muy poca insulina. Por lo tanto, pueden requerir MDI de insulina similares a los regímenes utilizados para la DM1.

La estrategia más recomendada para iniciar la insulina en la DM2 es agregar una inyección única de insulina basal antes de acostarse (es decir, NPH, glargina, detemir, degludec) (Cuadro 52.5).

 

 


Recuadro 52.5. Estrategia potencial para la iniciación y el avance de la insulina en la diabetes tipo 2

Se ha encontrado que este régimen es eficaz en numerosos estudios y controla la hiperglucemia en hasta el 60% de los pacientes. A pesar de la idea errónea predominante de que la NPH debe administrarse dos veces al día, durante mucho tiempo se ha reconocido que en la DM2, una sola inyección diaria de NPH produce mejoras en el control similares a las de dos inyecciones diarias. Aunque el tratamiento inicial con MDI de insulina también puede ser eficaz, no se ha demostrado que esta estrategia inicial sea superior a una sola inyección y puede ser menos aceptable para los pacientes. Si el paciente recibe tratamiento con una sola inyección de insulina a la hora de acostarse y el nivel de glucosa en ayunas está dentro del rango objetivo, pero el nivel de HbA1c permanece por encima del objetivo, es probable que las inyecciones adicionales de insulina sean beneficiosas. Por lo general, las inyecciones adicionales se administran como bolos antes de las comidas de insulina de acción rápida (es decir, lispro, aspart, glulisina).

El factor clave que contribuye al éxito del régimen no es qué tipo de insulina se administra o la cantidad de inyecciones que se usan inicialmente. Más bien, el factor clave para el éxito es si se administra suficiente insulina. Para que un régimen sea eficaz, la dosis de insulina debe aumentarse con frecuencia hasta alcanzar los objetivos. Se ha encontrado que múltiples protocolos para iniciar y aumentar la insulina son efectivos. Además, hacer que los pacientes titulen sus propias dosis, de acuerdo con el protocolo, parece ser tan efectivo como que un proveedor de atención médica ajuste la insulina.

SELECCIÓN Y PROGRESIÓN DE LA TERAPIA EN DIABETES TIPO 2

La elección de la terapia es compleja y depende de múltiples factores, incluidos la HbA1c inicial del paciente, el efecto del agente sobre la disminución de la glucosa, los efectos secundarios, las contraindicaciones, la frecuencia de dosificación, la aceptabilidad de los pacientes y el costo de la medicación. En la Tabla 52.9 se muestra un ejemplo de estrategia para iniciar e intensificar la terapia.

 


Tabla 52.9. Algoritmo de tratamiento potencial para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

 

Existe un fuerte consenso de que la metformina es el fármaco preferido para la monoterapia debido a su largo historial de seguridad probado, bajo costo, beneficio de reducción de peso y posibles ventajas cardiovasculares. Si no hay contraindicaciones (es decir, tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m2), se debe recomendar metformina junto con una intervención en el estilo de vida en el momento del diagnóstico de diabetes. Aparte de la metformina, la evidencia es limitada para el uso óptimo de la creciente variedad de agentes disponibles, especialmente en combinaciones dobles o triples. La investigación ahora está comenzando a centrarse más en cuál debería ser el número y la secuencia ideales de medicamentos. El estudio Glycemic Reduction Approach in Diabetes (GRADE), que comparará los beneficios y riesgos a largo plazo de los cuatro medicamentos antihiperglucémicos más utilizados en combinación con metformina, ya está en marcha. Las cuatro clases que se estudiarán son SU, inhibidores de DPPIV, GLP1 RA y una insulina basal de acción prolongada.

Incluso si la monoterapia con agentes orales es inicialmente efectiva, es probable que el control glucémico se deteriore con el tiempo debido a la pérdida progresiva de la función de las células beta en la DM2. Actualmente no hay consenso sobre cuál debería ser el agente de segunda línea. La selección de un segundo agente debe hacerse en base a las posibles ventajas y desventajas de cada agente para cualquier paciente dado. Se prefiere un enfoque centrado en el paciente a un algoritmo fijo. Los SU son los agentes de segunda línea más utilizados, aunque los inhibidores de SGLT-2, los miméticos de incretina y los inhibidores de DPP-IV se utilizan cada vez más. Se puede preferir la insulina basal si el paciente tiene niveles iniciales de glucosa en sangre muy altos, tiene bajo peso, está perdiendo peso o está cetónico.

Si los pacientes progresan hasta el punto en que la terapia dual no proporciona un control adecuado, se puede agregar un tercer agente no insulínico o insulina. En pacientes con un nivel de HbA1c moderadamente elevado (por debajo de ~8%), la adición de un tercer fármaco no insulínico puede ser tan eficaz como la adición de insulina (pero más costosa). Los pacientes con niveles significativamente elevados de HbA1c en dos agentes no insulínicos generalmente deben agregar insulina a sus regímenes.

 

CIRUGÍA METABÓLICA (PÉRDIDA DE PESO)

Se ha encontrado que la cirugía metabólica, o de pérdida de peso, está asociada con mejoras rápidas y dramáticas en el control de la glucosa en sangre. Se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora el control de la glucosa de forma más eficaz que cualquier enfoque farmacéutico o conductual conocido. Se ha demostrado que la cirugía bariátrica conduce a una normalización casi total o completa de la glucemia en ~40% a 95% de los pacientes con DM2, según el estudio y el procedimiento quirúrgico. Una declaración conjunta de 2016 de numerosas organizaciones internacionales de diabetes recomienda considerar la cirugía metabólica como tratamiento para la DM2 y la obesidad. Se debe recomendar la cirugía metabólica para tratar la DM2 en pacientes con un IMC ≥40 y en aquellos con un IMC de 35,0 a 39,9 cuando la hiperglucemia no se controla adecuadamente con el estilo de vida y el tratamiento médico óptimo. También se debe considerar la cirugía para pacientes con DMT2 e IMC de 30,0 a 34,9 si la hiperglucemia no se controla adecuadamente a pesar del tratamiento óptimo con medicamentos orales o inyectables. Estos umbrales de IMC deben reducirse en 2,5 para los pacientes asiáticos.

 

MEDICAMENTOS PARA LA OBESIDAD

Debido a que la pérdida de peso se asocia con un mejor control glucémico, un área de interés emergente es el uso de medicamentos contra la obesidad para controlar la diabetes. Aunque la mayoría de los medicamentos para bajar de peso más antiguos solo estaban aprobados para uso a corto plazo, algunos agentes más nuevos están aprobados para uso a largo plazo. La lorcaserina y los medicamentos combinados topiramato/fentermina y naltrexona/bupropión están aprobados para terapia crónica, siempre que se cumplan ciertas condiciones.

 

POBLACIONES ESPECIALES

El embarazo

Las pacientes con diabetes durante el embarazo generalmente se consideran que tienen diabetes pregestacional o DMG. La hiperglucemia durante el primer trimestre, que puede ocurrir con la diabetes pregestacional, aumenta el riesgo de malformaciones congénitas en el feto. Por tanto, se debe aconsejar a las pacientes diabéticas que utilicen métodos anticonceptivos eficaces hasta que se controle la HbA1c. La hiperglucemia que ocurre durante el tercer trimestre, cuando generalmente se diagnostica DMG, aumenta el riesgo de macrosomía fetal y complicaciones asociadas. El control estricto de la glucosa durante el embarazo reduce este riesgo. Aunque la opinión de los expertos varía sobre los niveles de glucosa objetivo específicos, los objetivos de glucosa durante el embarazo son considerablemente más bajos que para las adultas no embarazadas. Las recomendaciones para los valores en ayunas y antes de las comidas generalmente son <95 mg/dL, y las recomendaciones para los valores posprandiales generalmente son <120 mg/dL a las 2 horas después de comer. Los medicamentos preferidos en DMG son la insulina. Se puede usar gliburida, pero puede tener una tasa más alta de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina. La metformina también se puede utilizar para la DMG, pero es menos eficaz que la gliburida para controlar la hiperglucemia. Otros agentes no han sido adecuadamente estudiados.

 

Pacientes hospitalizados

La DM y/o la hiperglucemia hospitalaria son condiciones comórbidas comunes en pacientes hospitalizados. Los estudios observacionales han demostrado que la hiperglucemia en pacientes hospitalizados se asocia con resultados adversos que incluyen infecciones, mayor duración de la estadía y mayor mortalidad. Con base en los datos disponibles, la ADA recomienda un control metabólico moderado como se muestra en la Tabla 52.10.

 


Tabla 52.10. Objetivos de glucosa en pacientes hospitalizados

 

La insulina es el agente preferido en vista de los requisitos que cambian rápidamente.

Los goteros de insulina se recomiendan para pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En pacientes que no están en la UCI, los regímenes de insulina subcutánea deben incluir cada uno de los tres componentes: (1) insulina basal, que controla los niveles de glucosa en ayunas y entre comidas; (2) insulina nutricional, que controla la glucosa a partir de fuentes nutricionales como comidas discretas o alimentación por sonda; y (3) insulina suplementaria (también conocida como “escala móvil”), que controla la hiperglucemia inesperada que ocurre a pesar de la insulina basal y nutricional programada. Los regímenes que usan insulina de escala móvil sola no son efectivos y no deben usarse

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

viernes, 7 de abril de 2023

Una explicación alternativa...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Un hombre de 48 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución (nivel reciente de hemoglobina glicosilada, 6,5 %) y enfermedad renal crónica (nivel de creatinina basal, 3,3 mg por decilitro; tasa de filtración glomerular, 24 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal) se presentó a su médico de atención primaria con un historial de 3 meses de entumecimiento, hormigueo y leve coloración violácea en las puntas de múltiples dedos de manos y pies. Su examen físico mostró una sensación de tacto ligero reducida en una distribución de guantes y medias; se palpaban los pulsos radial y pedio. La vitamina B 12el nivel fue de 260 pg por mililitro (192 pmol por litro; rango normal, 190 a 950 pg por mililitro [140 a 701 pmol por litro]). No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Un mes después, se desarrolló una herida no traumática en el pie izquierdo. El índice tobillo-brazo (ITB) fue de 1,2 en ambos lados (rango normal, 0,91 a 1,3). Se inició el cuidado de la herida por una presunta úlcera neuropática.

 

 

PONENTE

La parestesia y los déficits sensoriales son característicos de una neuropatía de fibras pequeñas. La diabetes mellitus es una causa frecuente de polineuropatía sensitiva distal. Sin embargo, la afectación de las manos en combinación con síntomas en los pies que se limitan a los dedos de los pies es inusual. Otras causas comunes de neuropatía sensorial incluyen el consumo de alcohol, la deficiencia de vitaminas y el uso de ciertos medicamentos; muchas neuropatías sensoriales no tienen explicación. Un nivel de vitamina B 12 en suero bajo o normal debería impulsar la medición del nivel de ácido metilmalónico para evaluar con mayor precisión la deficiencia de vitamina B 12. Los pulsos periféricos palpables y el ITB de 1,2 sugieren que la enfermedad macrovascular no es responsable de los síntomas en los dedos de manos y pies. Sin embargo, las arterias altamente calcificadas (que son comunes en el contexto de la diabetes y la enfermedad renal crónica) pueden no ser comprimibles y, por lo tanto, pueden conducir a una elevación falsa del ITB a pesar de la presencia de enfermedad arterial periférica. El índice dedo del pie-brazo (IDB) puede ser una medida más precisa de la perfusión distal en el contexto de estas enfermedades.

 

La coloración en los dedos de manos y pies podría reflejar una interrupción en la microcirculación (p. ej., vasoespasmo o crioglobulinemia). Las úlceras en los pies suelen surgir de una insuficiencia arterial o venosa o de una lesión relacionada con la neuropatía. La enfermedad renal crónica del paciente probablemente fue causada por su diabetes, pero se justifica una evaluación adicional para confirmar que no es parte de un proceso sistémico que también explicaría las ulceraciones y la neuropatía (p. ej., granulomatosis con poliangitis).

 

EVOLUCIÓN

Aproximadamente 1 mes después de la aparición de la úlcera en el pie izquierdo, el paciente ingresó en un hospital con disnea aguda. Su esposa notó que con frecuencia había estado somnoliento y menos activo en general en las semanas anteriores. Refería exacerbación de lumbalgia crónica, por lo que había estado tomando ibuprofeno intermitentemente durante el mes anterior. Su otro historial médico incluía hiperlipidemia y obesidad (que había sido tratada con bypass gástrico en Y de Roux 13 años antes). Estaba tomando aspirina en dosis de 81 mg diarios, atorvastatina en dosis de 40 mg diarios, gabapentina en dosis de 200 mg tres veces al día y un multivitamínico. Su padre tenía diabetes mellitus tipo 2 y su madre demencia avanzada.

 

La temperatura oral del paciente era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 94 latidos por minuto, la presión arterial de 92/50 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 93% mientras respiraba aire ambiente. El examen reveló edema con fóvea en ambos pies y una escara que se había formado sobre la úlcera inicial en el mediopié dorsal izquierdo que se extendía hasta las puntas de los primeros tres dedos sin eritema ni induración circundantes.

 

El nivel de hemoglobina fue de 6,8 g por decilitro (nivel inicial, 7,5); el recuento de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas eran normales. El nivel de potasio era de 6 mmol por litro y el nivel de creatinina de 5,6 mg por decilitro (495 μmol por litro) (tasa de filtración glomerular estimada, 12 ml por minuto). El nivel de bilirrubina total fue de 1,1 mg por decilitro (18,8 μmol por litro; rango normal, 0,3 a 1,2 mg por decilitro [5,1 a 20,5 μmol por litro]), el nivel de lactato deshidrogenasa 196 U por litro (rango normal, 105 a 290) , y el nivel de haptoglobina 114 mg por decilitro (rango normal, 50 a 200 mg por decilitro). El nivel de troponina T fue de 0,03 ng por mililitro (rango normal, 0 a 0,04). No se obtuvo un frotis de sangre. El análisis de orina mostró proteína 2+. Dos conjuntos secuenciales de hemocultivos resultaron estériles. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal. La ecografía renal descartó el diagnóstico de hidronefrosis. Se inició hemodiálisis por insuficiencia renal aguda sobre crónica con hipervolemia e hiperpotasemia.

 

PONENTE

Además de una herida progresiva en el pie, el paciente ahora presenta disnea, hipotensión y lesión renal. La disnea puede ser multifactorial y puede ser el resultado de anemia progresiva e hipervolemia; Otras posibles causas, como embolia pulmonar o taponamiento cardíaco, justifican una consideración urgente. La hipotensión surge por causas cardiovasculares, distributivas o hipovolémicas. La lesión renal aguda puede surgir por hipotensión de cualquier causa, incluida la sepsis (p. ej., una infección que se origina en la úlcera del pie), o por lesión glomerular progresiva, que se sugiere por la presencia de proteinuria. Los resultados de la ecografía renal hacen que la lesión renal aguda posrenal sea poco probable. La anemia inicial del paciente probablemente sea atribuible a la anemia de la enfermedad renal crónica, y la progresión podría reflejar una hemorragia o hemólisis. Aunque la hemólisis es poco probable sobre la base de los resultados de las pruebas de laboratorio, un frotis de sangre periférica sería útil para descartar microangiopatías trombóticas, como el síndrome urémico hemolítico o la púrpura trombocitopénica trombótica, que pueden conducir a una lesión renal aguda. Una úlcera cutánea, isquemia digital, lesión renal y (posible) neuropatía son compatibles con una vasculopatía sistémica.

 

EVOLUCIÓN

La ecografía reveló una trombosis venosa profunda en la vena femoral derecha. Se identificó una embolia pulmonar en una gammagrafía de ventilación-perfusión. Se inició tratamiento con infusión de heparina y warfarina. El empeoramiento de la insuficiencia renal del paciente se atribuyó a su uso previo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. No se realizó biopsia renal por uso de terapia anticoagulante. Al día siguiente, se desarrollaron lesiones necróticas en los dedos de las manos, los pies, y el pene. Se sospechó necrosis cutánea inducida por warfarina. Se suspendió el tratamiento con warfarina y se pautó apixabán.

 

PONENTE

El desarrollo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en el contexto de una enfermedad subaguda puede indicar un cáncer subyacente o vasculopatía autoinmune con hipercoagulabilidad asociada. Sin embargo, la trombosis también podría ser el resultado de una enfermedad o inflamación subaguda y una movilidad reducida por la ulceración del pie.

 

La necrosis cutánea inducida por warfarina es un estado hipercoagulable transitorio inducido por el antagonismo de la vitamina K y conduce a la oclusión vascular y la necrosis cutánea, pero este proceso suele ocurrir después de unos días de tratamiento. Otras preocupaciones, dada la aparición de lesiones necróticas a pesar del uso de anticoagulantes, incluyen una forma grave subyacente de hipercoagulabilidad (p. ej., síndrome antifosfolípido) o una vasculitis (p. ej., poliarteritis nodosa).

 

EVOLUCIÓN

Durante las siguientes 2 semanas, todas las heridas necróticas permanecieron secas excepto la escara en el pie izquierdo, que se volvió maloliente, con una mayor cantidad de drenaje y edema en el área circundante. En un cultivo de heridas creció Pseudomonas aeruginosa . A pesar del tratamiento con agentes antibióticos intravenosos, la cantidad de drenaje de la herida y la profundidad de la herida aumentaron. El control urgente de la fuente requirió una amputación debajo de la rodilla izquierda. No se realizaron estudios angiográficos. Dos semanas después de la operación, fue dado de alta a su casa con un plan para recibir cuidado de heridas y completar un ciclo de apixabán de 3 meses. Se coordinó el seguimiento con su médico de atención primaria y un especialista en medicina vascular.

Dos meses después del alta hospitalaria y 5 meses después de la presentación inicial del paciente a su médico de atención primaria, fue evaluado en una clínica de medicina vascular. Informó el desarrollo gradual de múltiples heridas indoloras después del alta. Tenía una gran escara que no cicatrizaba en la rodilla izquierda. Tres dedos del pie derecho estaban necróticos y se había producido una autoamputación del segundo dedo; también había una herida necrótica en el talón derecho. Tres dedos de la mano derecha estaban necróticos, con preservación del pulgar y el quinto dígito, y cuatro dedos de la mano izquierda estaban necróticos, con preservación del pulgar ( Figura 1 ). Los pulsos radial y pedal no eran palpables.

 

 


Figura 1. Fotografías de heridas que no cicatrizan y necróticas.

Se muestran fotografías clínicas de una herida que no cicatriza cerca del área de la amputación por debajo de la rodilla izquierda (Panel A), heridas necróticas en el talón y los dedos del pie derechos (Panel B) y heridas necróticas en los dedos de ambas manos (Panel C).

 

PONENTE

Múltiples mecanismos pueden conducir a la isquemia de órganos diana, que incluyen aterosclerosis, embolia, trombosis, disección, vasoespasmo y vasculitis. Entre estas condiciones, la embolia, la trombosis y la vasculitis son las más probables de ocurrir en esta distribución generalizada durante un curso de tiempo subagudo.

 

No sería característico de una infección endovascular afectar casi todos los dedos en ausencia de sepsis con coagulación intravascular diseminada, y es poco probable que ocurra sepsis en el transcurso de varios meses sin fiebre, leucocitosis o bacteriemia. Es concebible que un proceso embólico no infeccioso, como la embolia de colesterol o el mixoma auricular, haya lesionado tanto los riñones como los lechos vasculares distales. Con la presencia de lesión renal grave y oclusión microvascular difusa, se debe considerar la calcifilaxis (también conocida como arteriolopatía urémica calcificante), aunque las lesiones cutáneas asociadas suelen ser dolorosas, a diferencia de las que se desarrollaron en este paciente. Junto con las evaluaciones de anemia, neuropatía, lesión renal e hipercoagulabilidad, una ecocardiografía y un examen histopatológico de una porción de tejido amputado de la pierna sería informativo.

 

 

EVOLUCIÓN

Después de un curso de 3 meses de apixabán, se realizó una evaluación de trombofilia. No se detectó la mutación de protrombina 20210A; la actividad de proteína C y proteína S fue 114% y 116%, respectivamente (rango normal, 70 a 150); el nivel en sangre de homocisteína total fue de 10 μmol por litro (rango normal, 5 a 15); no se detectó la mutación del factor V Leiden; el nivel en sangre de lipoproteína (a) fue de 17 mg por decilitro (rango normal, 5 a 29); y la actividad de antitrombina III fue del 91% (rango normal, 80 a 130). Prueba de anticoagulante lúpico, β 2-anticuerpos glicoproteína 1, anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares y citoplasmáticos fue negativo, al igual que las pruebas de ADN de doble cadena, anti-Smith, anti-Scl-70, anti-ARN polimerasa III, y anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína. Los niveles de complemento eran normales. El tromboembolismo venoso se atribuyó al limitado nivel de actividad del paciente en el contexto de lesiones gangrenosas.

 

Un ecocardiograma transtorácico no mostró masas ni vegetaciones. El IDB y el ITB  estaban por encima del límite superior del rango normal, hallazgos que se atribuyeron a arterias no comprimibles en las piernas y los pies. Las grabaciones de volumen de pulso mostraron formas de onda monofásicas amortiguadas en todos los niveles de ambas piernas debajo de los muslos. En la ecografía dúplex, se produjo una interrupción difusa de las ondas sonoras como resultado de la sombra acústica de la calcificación arterial. La angiografía por tomografía computarizada (TC) del abdomen y las piernas reveló una extensa calcificación arterial en ambas piernas sin evidencia de aterosclerosis ( Figura 2 ). Un mes después de la cita de medicina vascular del paciente, hubo una expansión proximal significativa del área necrótica de su pie derecho, y se sometió a una amputación debajo de la rodilla derecha.

 


Figura 2. Angiografía por TC con Runoff.

El panel A muestra una imagen bidimensional de proyección de máxima intensidad de ambas piernas (después de la amputación por debajo de la rodilla izquierda). El panel B muestra una reconstrucción tridimensional de ambas arterias femorales superficiales. El panel C muestra una imagen bidimensional de las arterias poplítea derecha y debajo de la rodilla. L denota izquierda y R derecha.

 

PONENTE

Las pruebas de ITB y IDB, la ecografía dúplex y la angiografía por TC indican colectivamente una calcificación arterial grave difusa. La enfermedad renal crónica y la diabetes lo ponen en riesgo de enfermedad aterosclerótica, pero no se observó evidencia de aterosclerosis en los estudios de imágenes.

 

Un trastorno que involucra calcificación arterial generalizada y trombosis es la causa más probable de su isquemia y necrosis generalizadas. Las pruebas serológicas autoinmunes negativas y los ensayos de trombofilia hacen improbable una vasculitis autoinmune o una trombofilia hereditaria.

 

EVOLUCIÓN

El examen histopatológico de una muestra quirúrgica de la amputación debajo de la rodilla derecha reveló una calcificación arterial medial densa sin depósito de calcio en las paredes capilares de la dermis o subcutis (Figura 3 ) . No hubo evidencia de vasculitis, trombosis o aterosclerosis. El nivel de calcio en sangre fue de 9,0 mg por decilitro (rango normal, 8,5 a 10,2) y el nivel de fosfato de 4,3 mg por decilitro (rango normal, 3,5 a 4,7). Los niveles de magnesio, 25-hidroxivitamina D y hormona paratiroidea (PTH) eran normales.

 

Figura 3. Muestra de biopsia de la amputación por debajo de la rodilla derecha.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra proliferación capilar reactiva (flecha) y calcificación medial en vasos de paredes gruesas (punta de flecha). (Imagen cortesía de Ryanne A. Brown, MD).

 

PONENTE

La combinación de calcificación arterial medial extensa, necrosis generalizada (posiblemente como resultado del uso de warfarina) y enfermedad renal crónica avanzada es característica de la calcifilaxis. Sin embargo, la presencia de heridas en tejido no adiposo, la ausencia de dolor y los niveles normales de calcio, fósforo y PTH son atípicos. Además, la pieza quirúrgica no muestra trombosis microvascular, una condición que media parcialmente la necrosis asociada con la calcifilaxis, aunque la trombosis puede ser dispersa y transitoria. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y diabetes pueden tener calcificación de la arteria media que es distinta de la calcificación de la íntima que ocurre con la aterosclerosis, pero aún contribuye a la isquemia crítica de las extremidades.

 

EVOLUCIÓN

La necrosis progresiva de los dedos y la pérdida adicional de extremidades continuaron, incluida la autoamputación de varios dedos en cada mano. Dado que los hallazgos clínicos no eran consistentes con la calcifilaxis, se buscó un diagnóstico alternativo. La secuenciación del genoma completo del tejido arterial reveló una mutación de sentido erróneo en NT5E (Fig. 4), que conduce a una deficiencia de CD73, una enzima que tiene un papel en el metabolismo del fosfato y la calcificación tisular. El paciente recibió un diagnóstico de calcificación arterial por deficiencia de CD73, también conocido como ACDC.

 


Figura 4. La secuenciación del genoma completo identifica una mutación sin sentido de adenina a guanina (c.1126AàG) en el gen NT5E, que es coherente con las variaciones de nucleótido único identificadas asociadas con enfermedades genéticas de calcificación arterial.

 

Fue tratado con cuidado de heridas e infusiones del quelante de calcio tiosulfato de sodio durante la hemodiálisis sobre la base de informes de beneficio de este agente en pacientes con calcificación vascular, aunque no específicamente en aquellos con ACDC. Posteriormente, todas sus heridas abiertas comenzaron a sanar y sus dedos no necróticos fueron salvados (Fig. 5). Un año después, todas las heridas habían sanado y no habían aparecido nuevas heridas. El paciente continuó recibiendo infusiones de tiosulfato de sodio durante cada sesión de hemodiálisis.

 


Figura 5. Aspecto de las manos y piernas curadas.

 

Comentario

Este paciente presentó heridas periféricas e isquemia de las extremidades que evolucionaron rápidamente hasta la pérdida de los dedos y las extremidades. La identificación de calcificación vascular extensa sin aterosclerosis replanteó el diagnóstico diferencial. Una vez descartada la calcifilaxis, el estudio genómico condujo al diagnóstico de calcificación arterial por deficiencia de CD73.

 

La arteriopatía periférica provoca un estrechamiento luminal de las arterias, altera la perfusión de los brazos y las piernas y puede conducir a una isquemia crítica de las extremidades. La arteriopatía periférica es causada con mayor frecuencia por aterosclerosis y calcificación de la íntima, que puede culminar en la ruptura de la placa y la trombosis. Los pacientes con factores de riesgo de aterogénesis, como diabetes, hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y enfermedad renal crónica, son especialmente susceptibles a la enfermedad arterial periférica y sus secuelas clínicas. Sin embargo, cada vez se reconoce más que un mecanismo no aterosclerótico, la calcificación de la arteria media, también puede causar la oclusión de los vasos. 1

 

Los mecanismos moleculares que impulsan la calcificación arterial medial son distintos de las vías que impulsan la calcificación de la placa aterosclerótica, aunque ambos fenotipos están asociados con eventos trombóticos. 1 Las consecuencias hemodinámicas de la calcificación vascular derivan de una pérdida de elasticidad de los vasos sanguíneos, 2 que puede conducir a isquemia, disfunción de órganos diana y necrosis tisular. 3 En el paciente actual, los vasos sanguíneos no comprimibles en las piernas, la sombra acústica en la ecografía dúplex y los hallazgos de la angiografía por TC apuntaban a una calcificación vascular grave. El desarrollo rápido y severo de las heridas sugirió que la enfermedad arterial periférica del paciente difería de la calcificación arterial asociada a la aterosclerosis.

 

Una consideración temprana fue la calcifilaxis, un trastorno raro que se caracteriza por calcificación vascular y se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal terminal 4 y se asocia con hiperparatiroidismo 5 , aunque se han informado casos en pacientes con función renal normal y niveles normales de calcio, fosfato y PTH. Típicamente, las lesiones cutáneas comienzan como un exantema violáceo y progresan a úlceras necróticas dolorosas en áreas centrales de distribución alta de tejido adiposo. 5,6 Los hallazgos histopatológicos incluyen calcificación de arterias de pequeño y mediano calibre, depósito de calcio en las paredes capilares de la dermis y subcutis y trombosis microvascular.

 

En este paciente, la ausencia de dolor; la localización de heridas en manos, piernas y pies; y el nivel normal de PTH llevó a los proveedores de salud a considerar causas alternativas. Además, la evaluación histológica del espécimen quirúrgico de la amputación por debajo de la rodilla derecha mostró una calcificación arterial medial densa de vasos de paredes gruesas, pero no manifestaciones típicas de calcifilaxis, como depósito de calcio o trombosis microvascular en la dermis o tejido adiposo subcutáneo.

 

La secuenciación del genoma completo identificó una mutación sin sentido en NT5E (c.1126A→G, p.Thr376Ala), 7 una de varias variantes de secuencia que se sabe que causan ACDC. NT5E codifica CD73, que convierte el monofosfato de adenosina en adenosina y fosfato inorgánico. Las mutaciones de pérdida de función que dan como resultado niveles bajos de CD73 conducen a una disminución de la producción de adenosina y un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina no específica de tejido, lo que resulta en una mayor señalización de los mediadores aguas abajo que estimulan la calcificación ectópica 8,9 ( Figura 6 ).

 

 


Figura 6. Calcificación ectópica en la calcificación arterial por deficiencia de CD73 (ACDC).

Se muestra una representación de la cascada de señalización que conduce a la calcificación ectópica en ACDC. Las flechas muestran el cambio en los niveles de CD73 y de fosfatasa alcalina no específica de tejido (TNAP) en ACDC. AMP denota monofosfato de adenosina.

 

El ACDC es un trastorno genético raro, autosómico recesivo, de inicio en la edad adulta que causa calcificaciones periarticulares y calcificación de las arterias periféricas (ilíaca, femoral y tibial) sin afectar las arterias centrales más grandes, como la aorta y las arterias carótida y coronaria. 10,11 El análisis histológico de tejido de pacientes con ACDC revela calcificación de la capa arterial media que es distinta de la calcificación de la íntima que acompaña a la aterosclerosis.

 

Las manifestaciones clínicas de la ACDC incluyen artralgias en las manos y los pies, heridas, claudicación e isquemia crítica de las extremidades. 10,12 En las primeras series de casos, se informó que la mayoría de los pacientes tenían entre 20 y 50 años de edad y tenían función renal normal, niveles normales de glucosa en sangre y niveles normales de calcio, fosfato y PTH.

 

Este paciente tuvo una marcada mejoría en el proceso isquémico después de que comenzó a recibir infusiones del tiosulfato de sodio quelante de calcio. El subproducto de la reacción del tiosulfato de sodio con el exceso de calcio se elimina fácilmente del cuerpo. Un estudio observacional que involucró a pacientes con calcifilaxis mostró una menor incidencia de muerte entre los que recibieron tiosulfato de sodio que la incidencia reportada sobre la base de datos históricos entre pacientes que no habían recibido tiosulfato de sodio, así como una reducción en el tamaño de la lesión asociada con su uso . 13La eficacia del tiosulfato de sodio en este paciente sugiere que los agentes que afectan el metabolismo del calcio pueden ser útiles en el tratamiento de trastornos de calcificación rápidamente progresivos. Los bisfosfonatos son inhibidores competitivos de la actividad de la fosfatasa alcalina no específica de tejido y actualmente están bajo investigación como tratamiento para ACDC (Número de ClinicalTrials.gov, NCT01585402. se abre en una pestaña nueva).

 

El reconocimiento temprano de la enfermedad vascular de este paciente que fue causada por un trastorno de calcificación vascular podría haber llevado a la administración más temprana de tiosulfato de sodio y puede haber resultado en la salvación de la extremidad. En el contexto de una herida en una pierna o un pie, un resultado de IDB normal es insuficiente para descartar enfermedad arterial periférica y debe combinarse con el uso de registros de volumen de pulso y análisis de forma de onda, que pueden revelar insuficiencia vascular. El desarrollo de lesiones gangrenosas durante la hospitalización ameritó una evaluación angiográfica para investigar su causa y asegurar una perfusión adecuada a las heridas recién desarrolladas.

 

Este caso destaca el hecho de que otras vías además de la aterosclerosis pueden conducir a una isquemia crítica de las extremidades. Para este paciente, la secuenciación de genes dirigió a los médicos a un diagnóstico alternativo: ACDC.

 

 

 

 

Traducido de:

“An Alternate Explanation”

Tom Alsaigh, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Eri Fukaya, M.D., Ph.D., Nicholas J. Leeper, M.D., and Nazish Sayed, M.D., Ph.D.

The New England Journal of Medicine.

 

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2210419?query=featured_home

 

References

1. St Hilaire C. Medial arterial calcification: a significant and independent contributor of peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2022;42:253-60.

2. Demer LL, Tintut Y. Vascular calcification: pathobiology of a multifaceted

disease. Circulation 2008;117:2938-48.

3. Giachelli CM. Vascular calcification

mechanisms. J Am Soc Nephrol 2004;15:

2959-64.

4. Yerram P, Chaudhary K. Calcific uremic arteriolopathy in end stage renal disease: pathophysiology and management.

Ochsner J 2014;14:380-5.

5. Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med

2018;378:1704-14.

6. Nigwekar SU, Zhao S, Wenger J, et al.

A nationally representative study of calcific uremic arteriolopathy risk factors.

J Am Soc Nephrol 2016;27:3421-9.

7. National Center for Biotechnology Information. ClinVar (VCV001175159.7), 2022

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/

variation/1175159/?new_evidence=true).

8. Lanzer P, Boehm M, Sorribas V, et al.

Medial vascular calcification revisited: review and perspectives. Eur Heart J 2014;

35:1515-25.

9. Jin H, St Hilaire C, Huang Y, et al. Increased activity of TNAP compensates

for reduced adenosine production and

promotes ectopic calcification in the genetic disease ACDC. Sci Signal 2016;9:

ra121.

10. St Hilaire C, Ziegler SG, Markello TC,

et al. NT5E mutations and arterial calcifications. N Engl J Med 2011;364:432-

42.

11. Rutsch F, Buers I, Nitschke Y. Hereditary disorders of cardiovascular calcification. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2021;

41:35-47.

12. Cudrici CD, Newman KA, Ferrante EA,

et al. Multifocal calcific periarthritis with

distinctive clinical and radiological features in patients with CD73 deficiency.

Rheumatology (Oxford) 2021;61:163-73.

13. Nigwekar SU, Brunelli SM, Meade D,

Wang W, Hymes J, Lacson E Jr. Sodium

thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopa

jueves, 6 de abril de 2023

Casos Clínicos: varón de 32 años con prurito generalizado de un mes de evolución.

 

Cómo está doctor buenas noches, quería pedirle una ayuda inmensa, de publicar mi caso en su grupo de Facebook para ser discutido.

 






Me llego un paciente masculino de 32 años, sin antecedentes de importancia y sin alergias previas, refiere que desde hace un mes sin causa aparente presenta pápulas y dermatitis en miembros superiores, inferiores y espalda, refiere que esto ocasiona mucho prurito, ha acudido a varios médicos que han recetado corticoides vía oral, tópicos e inyectables y antihistamínicos que calman momentáneamente, pero cuadro no cede y en últimos días aumenta, se ha realizado pruebas serológicas que han salido negativas, coproparasitario normal, hemograma y química sanguínea con parámetros normales, le pido que me oriente en que se podría recomendar. Adjunto fotos

 




Dr. Andrew RV.

Baños, Tungurahua. Ecuador.

 

 

 

Opinión: Estamos frente a un paciente con prurito agudo, ya que tiene un mes de evolución. El prurito se considera arbitrariamente como crónico, cuando tiene más de 6 semanas desde el comienzo. Las imágenes no muestran lesiones demasiado significativas, pero sí, son visibles pequeñas pápulas de menos de 1 cm, distribuidas en cara interna y posterior de muslos, dorso de manos, y brazos, es decir, de distribución universal. En cara interna de muslo parece haber un fondo de piel eritematosa de base, pero esto no se repite en otras localizaciones y puede ser producto de la imagen o bien signos inespecíficos de rascado, y no podemos hablar de que las lesiones papulares asienten en piel enferma. Tampoco se ven túneles o surcos sugerentes de escabiosis, ni las pápulas presentan las excoriaciones típicas, aunque creo que esta entidad no puede descartarse con estas imágenes. Creo que trataría de descartar escabiosis intentando sumar nuevos datos del examen con un examen dermatoscópico y posterior confirmación con acaroscopía. Eventualmente lo trataría empíricamente con ivermectina una sola dosis oral, o permetrina tópica.

La urticaria aguda es otra consideración que hay que hacer en este caso. Si bien no se ven las típicas placas urticarianas clásicas o ronchas, o habones,  con la clásica depresión central pálida edematosa, rodeadas de intenso eritema, a veces la urticaria se expresa con lesiones menores en tamaño como es el caso de pápulas de medio cm o menores. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la urticaria es un fenómeno cíclico, que puede aparecer y desaparecer varias veces, cambiar de localización sin dejar secuelas a veces varias veces por día. Por lo tanto no es infrecuente que cuando vemos al paciente, éste no esté cursando un momento de reactivación de las lesiones. Es importante pedirle al paciente que obtenga fotografías del momento de acmé del cuadro para tener otra referencia.  Por lo tanto, hay que interrogar al paciente sobre causas probables de urticaria, desde las más comunes como uso de medicamentos (ATB, AINES!!!), consumo de alimentos alergénicos (por ejemplo pescados, mariscos, huevos, maní), picaduras de insectos etcétera. También interrogar sobre infecciones recientes o actuales, virales, bacterianas o parasitarias. En este sentido hay que considerar siempre la asociación de infección por coronavirus (COVID-19), y urticaria, así como las vacunas utilizadas en la prevención del covid,  pero también otros virus como picornavirus, sincitial respiratorio en niños, Mycoplasma pneumoniae, hepatitis A,B,C, VIH. Parasitosis capaces de causar urticaria como Ancylostoma , Strongyloides , Filaria , Echinococcus , Trichinella , Toxocara , Fasciola , Schistosoma mansoni y Blastocystis hominis. El contacto con múltiples sustancias como látex, son causas frecuentes de urticaria.

En cuanto al manejo, como dije antes, además de suspender toda medicación probablemente responsable del cuadro y de una alimentación hipoalergénica, creo que consideraría tratamiento empírico de escabiosis si no puedo confirmarlo, creo que no indicaría corticoides de entrada, sino que me manejaría con antihistamínicos H1 (difenhidramina, clorfeniramina , hidroxizina ) y agentes más nuevos de segunda generación (p. ej., cetirizina , loratadina , fexofenadina). A veces es necesario combinar con antihistamínicos H2 como ranitidina para tener bloqueado el efecto de la histamina en forma más completa.

 

Se puede opinar del caso en Publicar Comentario

 

miércoles, 5 de abril de 2023

Casos Clínicos: Paciente femenina de 16 años con fiebre, rash cutáneo, cefalea y poliartralgias.

 

Dr buenos días. Por favor necesito que me ayude con un caso publicándolo en su grupo de Facebook



Es una paciente de 16 años con antecedentes de salud acude por presentar desde hace 3 dias cefalea tipo pulsatil de moderada intensidad. Hace 1 dia se suma dolor intenso en articulaciones además de placas eritematosas en miembros inferiores mostradas en la imagen que le envío. 

Alza térmica de 38.5. En orofaringe no se observa alteración, no presenta adenomegalias submaxilares ni en ninguna otra localización.

Vivimos en la sierra no hay antecedentes de viajes. Hoy acudió a control, las altralgias han disminuido un 70 % al igual que la fiebre. Las lesiones se han limitado a la cara anterior de ambos muslos en menor número, y no se encuentra en el examen físico ningún signo de infección.

 




Dra. Mayte Ochoa Crespo.

Quito. Ecuador.





Opinión: Lo primero que debemos considerar frente a un paciente con fiebre, cefalea, rash cutáneo y dolores articulares de pocos días de evolución, es un cuadro infeccioso. El espectro de causas infecciosas capaces de producir este tipo de manifestaciones, es tan amplio, que es muy importe la historia clínica, para poder hacer un primer filtro rápido, y descartar un número grande de causas y seguir pensando en otras. La historia clínica como digo, se transforma en la herramienta más poderosa, mucho más que cualquier estudio complementario, y es importante sacar el mayor provecho de ella, para poner luz sobre sombras en cuanto al diagnóstico diferencial, diseñar un plan de estudios (si cupiese), adecuado a ése paciente en particular, y ahorrar recursos, a la vez que ser eficiente en nuestro trabajo. Esta historia debe comenzar por los aspectos epidemiológicos del paciente, hábitat, enfermedades infecciosas endemo-epidémicas en la región que habita, contacto con enfermos, casos similares en el entorno del paciente etcétera.

Este paciente vive en zona rural en la Región de Sierras del Ecuador, donde se puede ver una diversidad de causas infecciosas especialmente aquellas producidas por arbovirosis (dengue, zika, chicungunya), por lo que creo, que debieran ubicarse estas entidades, muy alto en nuestra lista de probabilidades. Probablemente esté indicado estudio serológico para estas virosis mencionadas. Hay enfermedades virales capaces de manifestarse en forma similar a este paciente como sarampión, rubeola, enterovirus, herpes virus, síndrome retroviral agudo, estado preictérico de hepatitis viral aguda (triada de Caroli, fiebre urticaria, artralgias), etcétera, para los cuales la historia y el examen físico son muy orientadores y son de inestimable ayuda para poner sobre la pista de la etiología. Enfermedades bacterianas capaces de manifestarse en forma similar a esta, existen innumerables, entre otras la leptospirosis, la sífilis secundaria, tifus exantemático, etcétera.   El paciente parece estar mejorando en forma espontánea, por lo que creo que debiera observarse y tratarse en forma sintomática mientras no exista algún elemento preocupante en la evolución.

Dependiendo de la evolución será la conducta adoptada como dijimos, y para hacer el ejercicio clínico de diagnóstico diferencial frente a un paciente con fiebre, rash cutáneo y poliartralgias, digamos que las lesiones mostradas corresponden según creo a placas urticarianas. Habiendo descartado causas infecciosas, dos consideraciones obligadas ante cualquier urticaria febril con síntomas sistémicos como cefalea, dolores articulares severos, es la vasculitis urticariana, la enfermedad del suero, y/o la “enfermedad del suero like”. La ausencia de adenomegalias en este paciente aleja la probabilidad de enfermedad del suero/enfermedad de suero like.

Siempre que hay fiebre en un paciente joven, asociado a rash y artralgias hay que considerar la enfermedad de Still, aunque yo esperaría la evolución antes de solicitar estudios más específicos.

 El síndrome de Schnitzler, es una enfermedad autoinflamatoria rara que cursa con fiebre, rash cutáneo urticariano, y artralgias, asociado con una gamapatía monoclonal (generalmente IgM.

Si el cuadro no se resolviese en las próximas horas y le solicitaría una rutina completa de laboratorio con VSG, sedimento urinario, función renal y hepática, serología para virus A B y C, complementemia (C1q, C3, C4), FAN. Ferritina plasmática, VDRL. Serología para VIH de cuarta generación. Hay que decir que hay estudios como serología para arbovirosis, VDRL, y serología para HIV es de buena práctica solicitar, estos dos últimos especialmente si existiesen motivos que se desprendan de la historia para hacerlo.


Se puede opinar sobre el caso publicando un comentario más abajo

 

lunes, 3 de abril de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 33 años con erupción facial.

 

Una colega de Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor Macaluso tenga ud. Un buen día le escribo de Perú, por un caso en particular













Mujer de 33 años sin antecedentes patológicos más que rinitis alergica, presenta lesiones a nivel perinasal con evolución de 6 meses, sin mejoría, refiere picor y al tacto dolor, zona enrojecida, quisiera saber un diagnóstico, ya que hace 4 años tuvo un erupción  similar, cabe mencionar que ahora se hizo un cultivo de rapado de piel el cual indicó mucor como agente encontrado, sin embargo ya son 6 meses de la lesión y no se observa necrosis , a la consulta con la dermatóloga refiere que es aparentemente dermatitis. Otro colega indica tratamiento con cefalexina cada 8 horas, metrodinazol 1 vez al día estos por una semana y luego continuar con doxiciclina, también aplicación de los primeros 15 días con mupirocina.

Es necesario mencionar que antes de acudir al consultorio dermatológico se aplicó en la zona por tiempo prolongado mometasona, betametasona, terbinafina, aciclovir, sin mejoría.

Espero usted pueda ayudarme y guardar en confidencialidad mi identidad gracias

Foto antes de recibir tratamiento (imagen 1)

Fotografia en el 7 día de tratamiento (imágenes 2,3,4,5,6).

Se nota que ha empeorado el cuadro

Y por si acaso le dejo la foto del 2019 (imágenes 7,8,9,10)

 Muchas gracias a usted y a todos los integrantes de este maravilloso grupo de Facebook que es El Rincon de la Medicina Interna.

 




Opinión: Las últimas imágenes, (7 a 10), que presentó en 2019, me impresionan como dermatitis perioral, y se pueden distinguir de las actuales (imágenes 1 a 6), que son lesiones papulares, de color rojo intenso que rodean la zona de la narina, ala de la nariz y piel adyacente.  Estas lesiones presentan intensa inflamación, piel engrosada, liquenificación y descamación, lo que representa dermatitis eccematosa de cierta cronicidad. Podría representar dermatitis atópica relacionada con su rinitis alérgica. Su probable condición atópica, asumida dado su diagnóstico previo de rinitis alérgica, podría predisponer este tipo de lesiones eccematosas dado la asociación entre rinitis alérgica crónica con dermatitis atópica. La dermatitis perioral, también puede afectar la región perinasal así como la periocular (dermatitis periorificial), por lo que su condición actual de las lesiones, podrían estar relacionadas con las que presentó en 2019. Existe una variante de dermatitis periorificial que se llama dermatitis granulomatosa periorificial, que tiene cierta similitud con la de esta paciente, aunque esta variante se ve más en niños y suele tener mayor simetría.

El uso de corticoides tópicos puede empeorar las lesiones de dermatitis periorificial, probablemente por dañar la barrera epidérmica, y, por lo tanto, es recomendable suspender toda terapia local, limitándose a lavar la zona con agua y jabones suaves, hipoalergénicos, y eventualmente limitarse a humedecer la piel con algún agente humectante suave (“terapia cero”).  Habría que interrogar sobre el uso de corticoides inhalados por su condición de rinitis alérgica, ya que estos también pueden estar involucrados en la patogenia de la dermatitis periorificial, así como también el uso de pastas dentales fluoradas, y los anticonceptivos orales también se relacionan con dermatitis perioral. Durante la pandemia por coronavirus (COVID-19), se ha notado un aumento de la prevalencia de dermatitis perioral debido al uso de mascarillas, lo cual podría deberse a cambios en el microbioma local de la piel bajo oclusión.

 


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