jueves, 13 de abril de 2023

Casos Clínicos: Varón de 15 años con erupción pruriginosa en axila.

 

Saludos cordiales Dr. Esperando tengan un buen día y me pudieran ayudar con este caso. Quería compartir cuadro clínico de paciente masculino ecuatoriano de 15 años de edad que acude a consulta por presentar cuadro clínico hace 4 días de evolución caracterizado por la aparición de lesiones de color rojizo que luego evolucionan ampolla posterior se revientan y tienden a desaparecer para luego reaparecer. Paciente menciona prurito y dolor.





Paciente previamente tratado con betametasona el cuál alivia prurito,  pero las lesiones continúan apareciendo. Paciente menciona que hermana tuvo hace tiempo atrás lesiones semejantes a nivel de manos.  A continuación anexo imágenes

Así ha ido evolucionando

Lesiones ubicadas en región axilar, paciente no refiere app de importancia.

 





Dra. Isabel Vivanco Vega.

Guayaquil, Ecuador.

 



Opinión: El intenso prurito, en el contexto de un familiar cercano (hermana), con lesiones similares en manos la aparición de pápulas y algunas vesículas fláccidas hacen sospechar escabiosis  ampollosa. La segunda consideración podría ser impétigo bulloso. Menos probable pero dentro de la lista de diferenciales hay que considerar una dermatitis de contacto o dermatitis alérgica en relación a algún producto cosmético utilizado en la zona como antitranspirantes, desodorantes etcétera. Los cuatro días de evolución, alejan la posibilidad de entidades que cursan con gran prurito en la zona como la enfermedad de Hailey-Hailey.

miércoles, 12 de abril de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 50 años con hipertensión pulmonar...

Una colega de Ecuador envía esta imagen con el siguiente texto:

Para “El Rincón”doctor:

Mujer de 50 años con hipertensión pulmonar secundaria a embolismo pulmonar complicada con cardiopatía pulmonar. ¿Qué opinan de su electrocardiograma?



 

 

Opinión: Ritmo regular, sinusal, frecuencia 55 por minuto. Eje eléctrico a la derecha (aproximadamente entre 90 y 100 º). Se observa sobrecarga de aurícula y ventrículo derecho, hipertrofia de ventrículo derecho, y trastornos de repolarización en cara inferior y precordiales derechas, expresados por infradesnivel ST, por probable hipertrofia y sobrecarga sistólica de ventrículo derecho. Imagen de bloqueo incompleto de rama derecha.

No sabemos mucho de la historia de la paciente, pero la desviación del eje a la derecha, la presencia de ondas P pulmonares, así como la sobrecarga sistólica de ventrículo derecho, apoyan el diagnóstico de hipertensión pulmonar crónica, es decir, de cierto tiempo de evolución, ya que han dado tiempo a la hipertrofia, lo cual no cabría esperar en embolismo pulmonar agudo. El embolismo pulmonar subagudo, o silente, es causa de hipertensión pulmonar, así que con el dato de que esta paciente tiene embolismo pulmonar, podría tratarse de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. De lo contrario, podría ser cualquier causa de hipertensión pulmonar crónica, sobre la cual se agrega embolismo pulmonar agudo. La clasificación de la etiología de hipertensión pulmonar incluye 5 categorías dentro de las cuales las más  prevalentes son las de cualquier enfermedad broncopulmonares como EPOC, enfisema etcétera. También hay que descartar cardiopatías congénitas o adquiridas sobre todo las que cursan con comunicación derecha-izquierda, causas de hipoxemia crónica, enfermedades del intersticio pulmonar, enfermedades sistémicas con compromiso pulmonar, drogas, enfermedad por VIH,  y causas misceláneas. Una historia clínica completa puede ayudar a la generación de hipótesis diagnósticas sobre la causa de la hipertensión pulmonar, así como a diseñar un plan de estudio apropiado para el caso.


martes, 11 de abril de 2023

Casos Clínicos: Varón de 35 años con placas hipomelanóticas de distribución universal.

Doctor Macaluso buena tarde.

Doctor tengo un paciente de 35 años particular, sin antecedentes de patalogias crónicas.





Que presenta estás pecas - maculas pequeñas en piel hipocromicas respecto a su color de piel (negro) quisiera por favor saber su apreciación y la del grupo.






Dr. Jeison Tovar.

Pasto. Colombia

 

 

 

Opinión: Lo que se ve en ambos videos son lesiones hipomelánicas de aspecto puntiforme, la mayoría de las cuales miden menos de 1 cm de diámetro, redondeadas, bien definidas, y por lo que se aprecia, de distribución universal en toda la superficie corporal. Es muy importante si estas zonas de hipomelanosis son adquiridas, o si el paciente refiere que las presentó desde su nacimiento.

El diagnóstico que podría explicar estas lesiones es la hipomelanosis guttata idiopática, lo cual es un trastorno muy prevalente en la población, comienzan a verse en la edad media de la vida y van aumentando su incidencia con la edad. Se cree que la hipomelanosis guttata puede representar una manifestación de fotoenvejecimiento cutáneo por exposición solar. Los diagnósticos  diferenciales que hay que considerar son el vitíligo en gotas (es importante observar si existen pelos sin pigmentación en las lesiones, lo que apoya el diagnóstico de vitíligo), la pitiriasis versicolor,  

El examen con lámpara de Wood es muy útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones hipomelanóticas de la piel. Bajo la luz de Wood, las lesiones despigmentadas debido a la ausencia total de melanina, como las lesiones de vitíligo, aparecen de color blanco brillante y claramente delineadas, como resultado de la autofluorescencia del colágeno dérmico. Las lesiones hipopigmentadas debidas a la disminución de melanina en la epidermis también aumentan notablemente. Por el contrario, no se acentúan las hipopigmentaciones de causa vascular (p. ej., nevo anémico), en las que el contenido de melanina epidérmica es normal.

El otro examen a realizar sería una obtención del raspado de una de las lesiones y tinción con OHK para descartar tiña versicolor.

 

 

lunes, 10 de abril de 2023

Casos Clínicos: Niña de 2 años con dolor en las piernas

Una colega envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr, quisiera comentar un caso en el grupo.

Niña de 2 años presenta dificultad para respirar, sibilancias y temperatura baja. La historia  incluye estreñimiento, posible asma, piernas arqueadas con dolor. Cumpliendo todos los hitos de crecimiento adecuadamente y plan de vacunación al día. La mamá dice que la paciente se ha estado despertando por la noche con informes de dolor en las rodillas, los pies y los dedos de los pies, así como durante el día. Se cae con frecuencia cuando está al aire libre debido a los tropiezos, pero otros colegas le dijeron que lo más probable es que supere estos síntomas de crecimiento con el tiempo. Tiene dos hermanas, y ninguna de ellas tiene las piernas arqueadas, sin embargo, todas tienen problemas de asma y estreñimiento. ¿Alguna recomendación? ¿Consejo? ¿Algo para aliviar su dolor? He solicitado consulta con ortopedia pediátrica, pero no he logrado conseguir un especialista confiable todavía y además hay una lista de espera, así que me comunico para tener alguna otra opinión de los integrantes del grupo.





 

 

Opinión: Los síntomas respiratorios podrían ser asma, basado en los síntomas de sibilancias, asociado a fuertes antecedentes familiares (dos hermanas con diagnóstico de asma). La Rx de tórax no muestra hiperinsuflación pulmonar como cabría esperar en asma, pero hay que tener en cuenta que eso suele verse exclusivamente durante las crisis. La confirmación de asma debería realizarse con pruebas funcionales que no detallaremos aquí.

Respecto a los síntomas “ortopédicos” o “reumatológicos”, digamos que tenemos pocos elementos para generar hipótesis diagnósticas, pero aun así intentaremos razonar con los datos de la historia. Una causa frecuente de dolores en las piernas durante la infancia, son los denominados "dolores de crecimiento". Estos dolores, también denominados "dolores nocturnos idiopáticos de la niñez" o "dolores recurrentes de las extremidades de la niñez", suelen presentarse un poco más avanzados en edad que esta niña de 2 años, suelen verse después de los 3, pero aun así hay que considerarlos. Estos dolores son benignos y generalmente se resuelven dentro de uno o dos años desde el inicio. Siempre frente a este tipo de dolores hay que tener en cuenta una larga lista de causas de dolores en las piernas en niños, pero que tienen carácter patológico y no deben pasarse por alto. En este caso se agrega “arqueamiento” de las piernas, y “caídas por tropiezos frecuentes”. Respecto al “arqueamiento” de las piernas que se menciona en la historia, obliga a descartar el genu varo del raquitismo. Lamentablemente la imagen de las piernas no está tomada en sentido anteroposterior que suele ser más demostrativa en casos de raquitismo. Lo que se ve en la imagen es las puntas de los pies orientada hacia dentro, es decir intrarrotación o metatarso aducido, lo cual puede ser normal hasta el año. Después de ese tiempo habría que considerar pie zambo o equinovaro que en ocasiones puede requerir tratamientos especiales con estiramiento con vendaje o yeso. La opinión de un ortopedista pediátrico es muy importante en este caso ya que la niña ya tiene 2 años.

Es por supuesto importante frente a un niño con dolores en piernas y caídas, un minucioso examen físico, examen de la fuerza y del tono muscular, determinar si existe síndrome de hipermovilidad, si existe atrofia muscular, hipotonía, alteraciones de los reflejos osteotendinosos así como de la sensibilidad, ver si existe caída espontánea del ante pie cuando se eleva pasivamente la pierna, o si existe “stepagge” en la marcha que explique los tropiezos frecuentes así como las caídas. Observar la marcha puede ser muy reveladora, así como también ver  la forma en que el niño adopta la posición de pie después de estar sentado en el suelo, lo cual a veces orienta hacia miopatías.

Si efectivamente existe arqueamiento en varo de las piernas, un estudio del metabolismo fosfocálcico básico, junto a una rutina de laboratorio están indicados. Estos deben incluir dosajes de calcio, fósforo, PTH, Vitamina D (25OHD), y fosfatasa alcalina ósea, para descartar raquitismo. Si existe cualquier dato en el examen físico que hagan sospechar miositis o miopatías, podría estar indicado la solicitud de enzimas musculares. En fin, de una historia adecuada, junto a un  prolijo examen físico, se desprenderán seguramente hipótesis diagnósticas que habrá que abordar con planes de estudio que apunten a confirmar o descartar las sospechas.

 

 

 

domingo, 9 de abril de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Diabetes Mellitus. Una actualización.

La diabetes mellitus (DM) es uno de los problemas más desafiantes que enfrentan los proveedores de atención médica en la actualidad. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), aproximadamente 29 millones de personas o el 9,3 % de la población adulta de los Estados Unidos tenía diabetes en el año 2012. Otros 86 millones de adultos estadounidenses tenían prediabetes, una afección que aumenta sustancialmente el riesgo para la futura diabetes tipo 2.

La alta prevalencia de la diabetes conduce a una enorme carga general de enfermedad porque la diabetes se asocia con múltiples complicaciones que incluyen enfermedad cardiovascular (ECV), ceguera, insuficiencia renal, amputaciones de las extremidades inferiores, resultados adversos del embarazo, aumento de fracturas y muerte prematura. El costo financiero es asombroso, ya que uno de cada cinco dólares de atención médica se gasta en el tratamiento de la diabetes o sus complicaciones. La verdadera carga de la enfermedad supera las estimaciones de costos porque no incluyen el costo social de intangibles como el dolor y el sufrimiento, la atención brindada por cuidadores no remunerados, los costos médicos excesivos asociados con la diabetes no diagnosticada y los costos atribuidos a la diabetes para las categorías de gastos de atención médica no estudiadas. 

Este capítulo comienza con una discusión sobre el diagnóstico y la clasificación de la diabetes. Se revisan las estrategias para prevenir la diabetes y sus complicaciones. El enfoque principal de la presentación será el manejo de la glucosa.

 

CLASIFICACIÓN

La DM es un grupo de anomalías metabólicas caracterizadas por hiperglucemia que resulta de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas (tabla 52.1).

 


Tabla 52.1. Clasificación de la Diabetes Mellitus

 

La mayoría de los casos se dividen en dos grandes categorías: diabetes tipo 1 (T1DM) y diabetes tipo 2 (T2DM). Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente en ninguna categoría debido a la superposición entre ellas (Tabla 52.2).

 


Tabla 52.2. Pistas clínicas de la diabetes tipo 1 frente a la diabetes tipo 2.

 

Es clínicamente importante tratar de distinguir entre los dos tipos porque esto afectará la elección de la terapia. Los pacientes con DM1 requieren tratamiento con insulina de por vida. Los pacientes con DMT2 se controlan con frecuencia con agentes no insulínicos, al menos inicialmente. En última instancia, muchos pueden requerir la adición de insulina para lograr un control glucémico óptimo.

 

DIABETES TIPO 1 

La DM1 representa aproximadamente el 5% de los casos de diabetes en los Estados Unidos. La condición resulta de una deficiencia absoluta de la secreción de insulina, típicamente causada por la destrucción autoinmune mediada por células de las células beta pancreáticas. Los marcadores de la destrucción inmunitaria incluyen anticuerpos contra antígenos caracterizados bioquímicamente como la insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2 (IA-2) y el transportador de zinc 8 (ZnT8). Uno o más de estos autoanticuerpos están presentes en la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico. La tasa de destrucción de las células beta puede ser bastante variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente bebés y niños) o lenta en otros (principalmente adultos).

 

DIABETES TIPO 2

La DM2, que representa aproximadamente el 95 % de la diabetes en los Estados Unidos, es una enfermedad heterogénea que resulta de múltiples vías metabólicas desreguladas. Las dos anomalías principales son (1) la resistencia a la insulina en el músculo esquelético, el hígado y los adipocitos y (2) una disminución progresiva de la secreción de insulina por parte de las células beta. La resistencia a la insulina resulta tanto de factores ambientales (p. ej., obesidad e inactividad física) como de factores genéticos que aún no se han identificado por completo. En las primeras etapas de la historia natural de la DM2, los individuos prediabéticos resistentes a la insulina lo compensan secretando mayores cantidades de insulina. Por lo tanto, los niveles de insulina tienden a ser altos en la prediabetes y en la DM2 temprana. A medida que se deteriora la capacidad del páncreas para secretar insulina, la producción endógena de insulina es insuficiente para superar la resistencia a la insulina y se produce hiperglucemia. En etapas posteriores de DM2, los niveles de insulina pueden ser bajos o estar ausentes. Además de la resistencia a la insulina y la deficiencia relativa de insulina, otros factores fisiopatológicos que pueden contribuir a la hiperglucemia en la DM2 incluyen el efecto deficiente de incretina, niveles altos de glucagón, vaciamiento gástrico rápido, aumento del estímulo nervioso central para la producción de glucosa hepática y umbral renal más alto para la glucosuria.

 

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La DM gestacional (DMG) se refiere a la intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. La DMG complica aproximadamente el 4% de los embarazos en los Estados Unidos, con una prevalencia que oscila entre el 1% y el 14% según la población estudiada y la definición utilizada. Los pacientes que desarrollan DMG tienden a tener factores de riesgo para DM2, que incluyen edad avanzada, obesidad y etnia no blanca. La DMG generalmente se reconoce durante el tercer trimestre y se resuelve después del parto. Sin embargo, la DMG es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo futuro de la DM2.

 

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS

Cuando la diabetes ocurre como resultado de otra condición médica o tratamiento, se clasifica como diabetes secundaria u otro tipo específico. Los ejemplos incluyen enfermedades del páncreas exocrino (p. ej., fibrosis quística, pancreatitis crónica), síndromes diabéticos monogénicos (p. ej., diabetes juvenil que se inicia en la madurez) y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas (p. ej., uso de esteroides, tratamiento del VIH/SIDA). SIDA, o después de un trasplante de órganos).

 

 DIAGNÓSTICO

La diabetes en pacientes no embarazadas se puede diagnosticar mediante una de las siguientes formas: hemoglobina A1c (HbA1c), glucosa plasmática en ayunas (FPG), prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) por sus siglas en inglés,  o un valor de glucosa aleatorio (Tabla 52.3).

 


Tabla 52.3. Categorías de tolerancia a la glucosa

 

Los síntomas de hiperglucemia y glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL pueden utilizarse para hacer el diagnóstico sin necesidad de repetir la prueba. Para la detección de rutina en personas asintomáticas, HbA1c o FPG se usan con mayor frecuencia. La HbA1c es una opción atractiva porque se puede obtener en cualquier momento del día sin ayuno, es una medida de la glucemia a largo plazo y se puede utilizar para tomar decisiones de tratamiento. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que existen condiciones que requerirán un método de análisis de HbA1c específico o impedirán la prueba de HbA1c. Por ejemplo, ciertas hemoglobinopatías interfieren con algunos métodos de análisis de HbA1c. Además, la HbA1c no reflejará con precisión la glucemia en ninguna condición que cambie el recambio de glóbulos rojos (p. ej., anemia hemolítica, paludismo crónico, pérdida importante de sangre o transfusiones de sangre). Finalmente, los niveles de HbA1c pueden variar según la raza/origen étnico de los pacientes. Por ejemplo, con niveles similares de glucosa en ayunas y después de la carga de glucosa, los afroamericanos pueden tener niveles más altos de HbA1c que los blancos no hispanos. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se debe repetir y confirmar una prueba positiva para diabetes. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda repetir la misma prueba que se obtuvo en la primera instancia. Por ejemplo, si se obtuvo HbA1c para la detección y se encontró que era anormal, se debe repetir la HbA1c. Si se obtuvo FPG para la detección y se encontró que era anormal, entonces se debe repetir FPG. Sin embargo, si ya se dispone de dos resultados anormales de diferentes pruebas (p. ej., FPG y HbA1c), se puede realizar el diagnóstico sin repetir las pruebas.

No hay consenso sobre cómo detectar y diagnosticar mejor la DMG. Se utilizan varias estrategias y todas requieren una OGTT para la mayoría de los pacientes. La evaluación generalmente se realiza al comienzo del tercer trimestre. Para hacer el diagnóstico de DMG se utilizan valores de corte de glucosa más bajos que los utilizados para pacientes no embarazadas.

 

CATEGORÍAS DE RIESGO PARA LA DIABETES

La ADA reconoce un grupo intermedio de personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los criterios para la diabetes, pero aún así son demasiado altos para considerarse normales (consulte la Tabla 52.3). Estas personas a veces se etiquetan como prediabéticas. Otros factores de riesgo importantes para la diabetes incluyen edad avanzada, exceso de adiposidad, estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de diabetes, grupo étnico de alto riesgo, antecedentes de DMG, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico y antecedentes de enfermedad vascular (Cuadro 52.1).

 


Recuadro 52.1. Factores de riesgo de la diabetes tipo 2.

 

DETECCIÓN DE LA DIABETES

Se recomienda la detección periódica de DM2 en adultos asintomáticos con sobrepeso y uno o más factores de riesgo adicionales, como se muestra en el Cuadro 52.1. En personas sin estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a los 45 años. Si las pruebas son normales, se deben repetir las pruebas al menos cada 3 años.

 

PREVENCIÓN DE LA DIABETES Y SUS COMPLICACIONES

PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 1

Se han evaluado múltiples estrategias para prevenir la DM1 (p. ej., insulina parenteral, insulina oral, antígeno GAD-alumbre y nicotinamida oral) en grandes ensayos controlados aleatorios. Desafortunadamente, no se ha encontrado ninguna estrategia que sea efectiva. Sin embargo, esta sigue siendo un área de intensa investigación. Actualmente se están realizando ensayos adicionales destinados a prevenir la DM1 o a retrasar la pérdida progresiva de la función de las células beta en pacientes recién diagnosticados.

 

PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2

Las personas con alto riesgo de desarrollar T2DM pueden disminuir significativamente este riesgo con una modificación intensiva del estilo de vida y con ciertos medicamentos. El Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) demostró que, después de 3 años, la incidencia general de diabetes se redujo en un 58 % con la intervención en el estilo de vida y en un 31 % con metformina. Hubo reducciones sostenidas en la incidencia de diabetes en los 10 años posteriores a la aleatorización de DPP: 34 % en el grupo de estilo de vida y 18 % en el grupo de metformina. En particular, DPP demostró que ciertos subgrupos diferían en su respuesta a las intervenciones. La metformina fue igualmente eficaz como modificación del estilo de vida en participantes con índice de masa corporal (IMC) ≥35 y en mujeres con antecedentes de DMG. La metformina no fue significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años. Por lo tanto, se recomienda la metformina para la prevención de la diabetes en pacientes con prediabetes de edad <60 años e IMC ≥35. Aunque se ha encontrado que muchos otros agentes farmacológicos (p. ej., inhibidores de la alfaglucosidasa, orlistat y tiazolidinedionas) reducen la aparición de diabetes en personas de alto riesgo, por lo general no se recomiendan debido al costo o los efectos secundarios.

La modificación del estilo de vida, con el objetivo de lograr una pérdida de peso moderada (5%–10% del peso corporal) y actividad física regular (30 min/d de aumento moderado de la actividad física), sigue siendo el enfoque preferido para la prevención de la diabetes en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, debido a que la modificación del estilo de vida es difícil de lograr y mantener, se debe considerar la metformina en pacientes de muy alto riesgo, especialmente en aquellos con un IMC> 35, menores de 60 años y mujeres con DMG previa (Cuadro 52.2).

 


Recuadro 52.2. Recomendaciones para la Prevención de la Diabetes

 

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Las complicaciones de la diabetes generalmente se clasifican como resultado de una enfermedad microvascular (es decir, retinopatía, neuropatía, nefropatía) o enfermedad macrovascular (es decir, ECV, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular). El control glucémico mejorado reduce claramente las complicaciones microvasculares de la diabetes tanto en la DM1 como en la DM2. Los beneficios potenciales del control de la glucemia en la enfermedad macrovascular no están tan bien establecidos y parecen ser más modestos. Por lo tanto, los pacientes deben recibir un tratamiento intensivo con otras estrategias de reducción del riesgo de ECV (ver más adelante). La tabla 52.4 resume los efectos microvasculares y macrovasculares a corto y largo plazo del control intensivo de la glucemia observados en los principales ensayos clínicos. Se ha encontrado que algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos (es decir, metformina, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón [GLP-1] e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT-2]) (consulte las secciones posteriores) reducen los eventos cardiovasculares.


 

Tabla 52.4.

 

PRÁCTICAS GENERALES DE ATENCIÓN PREVENTIVA

Los pacientes con diabetes deben someterse a exámenes de detección de complicaciones relacionadas con la diabetes con regularidad para que se pueda iniciar un tratamiento temprano cuando sea apropiado. Se recomiendan exámenes anuales de ojos, pies, dentales, de microalbúmina y de creatinina. Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar signos y síntomas de ECV. Sin embargo, no se recomiendan estudios de imagen cardiovascular en pacientes diabéticos asintomáticos. Los pacientes también deben ser evaluados y tratados por comorbilidades frecuentemente asociadas con la diabetes, incluyendo enfermedad del hígado graso, apnea obstructiva del sueño, cáncer (especialmente hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama y vejiga), fracturas óseas, niveles bajos de testosterona en hombres, enfermedad periodontal, deterioro auditivo, deterioro cognitivo y depresión o angustia por diabetes. Se recomienda la vacuna anual contra la influenza para todos los pacientes mayores de 6 meses. Se recomienda la vacuna antineumocócica polisacárida 23 para pacientes de edad ≥2 años. La vacuna antineumocócica conjugada 13 se recomienda para pacientes mayores de 65 años. Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B para todos los adultos.

 

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

El riesgo cardiovascular es de 2 a 4 veces mayor en pacientes con diabetes. El tratamiento agresivo de los factores de riesgo de ECV establecidos sigue siendo un componente esencial del control de la diabetes. Para la mayoría de los pacientes, la presión arterial debe tratarse para lograr objetivos de <140/90 mm Hg.

Los regímenes farmacológicos para pacientes con hipertensión deben incluir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina, pero no ambos. Los pacientes diabéticos mayores de 40 años deben ser considerados para el tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta, según los riesgos adicionales de ECV. La terapia con aspirina para la prevención primaria generalmente se recomienda para hombres diabéticos mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años. El tratamiento de los factores de riesgo de CVD se presenta en detalle en otros capítulos y no se discutirá más aquí.

 

 

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

El resto de este capítulo se centrará en el tratamiento de la hiperglucemia. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el control intensivo de la glucemia en la DM1 (HbA1c 7,2 % frente a 9,1 %) redujo el riesgo de retinopatía en un 76 %, el riesgo de microalbuminuria en un 34 % y el riesgo de neuropatía en un 69 %. . Aunque las tasas de eventos de CVD no se redujeron en el estudio inicial, los estudios de seguimiento observacional de los participantes de DCCT después de completar el ensayo inicial revelaron reducciones significativas en CVD entre los participantes que originalmente habían sido asignados a terapia intensiva. Los beneficios del tratamiento intensivo inicial se han mantenido incluso después de más de 20 años del final del DCCT.

En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido de pacientes con DMT2 recién diagnosticada, después de aproximadamente 10 años de seguimiento, una reducción del 1 % en la HbA1c se asoció con una reducción del 25 % en las complicaciones microvasculares en el grupo tratado de forma intensiva (mediana de la HbA1c = 7,0 %). en comparación con el grupo tratado convencionalmente (mediana de HbA1c = 7,9 %). Hubo una tendencia no significativa (p = 0,052) para una reducción del 16 % en el infarto de miocardio (IM) en los grupos tratados intensivamente con sulfonilureas (SU) o insulina. La tasa de infarto de miocardio se redujo significativamente solo en el subgrupo de pacientes tratados con metformina (p = 0,01). Diez años adicionales de seguimiento después del cese de las intervenciones aleatorias demostraron beneficios persistentes, a pesar de la falta de una diferencia duradera en el control de la glucosa entre los grupos de terapia intensiva y estándar. Esto se ha denominado un “efecto heredado”. Además, el seguimiento posterior al ensayo de 10 años demostró reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas (13 %) y el IM (15 %) en pacientes tratados con SU e insulina (p = 0,01).

Recientemente, tres grandes ensayos clínicos (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation [ADVANCE], y Veterans Afairs Diabetes Trial [VADT]) no lograron mostrar una disminución en eventos cardiovasculares dirigiendo la HbA1c al rango normal (<6%–6.5%) en pacientes diabéticos tipo 2 con ECV o con alto riesgo de ECV. De hecho, el ensayo ACCORD mostró un aumento de la mortalidad general y la mortalidad por ECV en el grupo de tratamiento intensivo.

 

OBJETIVOS GLUCÉMICOS

Los objetivos glucémicos recomendados para adultos no embarazadas se muestran en la Tabla 52.5.

 


Tabla 52.5. Resumen de objetivos glucémicos

 

HbA1c, una medida del control glucémico a largo plazo, es el predictor principal de complicaciones de la diabetes y, por lo tanto, el objetivo principal de la terapia. Algunas medidas sustitutas de ECV, como la inflamación y la disfunción endotelial, pueden estar asociadas con un aumento de la glucosa posprandial, independientemente de los niveles de glucosa en ayunas. Sin embargo, ningún estudio de intervención ha demostrado que el tratamiento específico de la hiperglucemia posprandial mejore los resultados. Por lo tanto, se recomienda que la glucosa posprandial solo sea el objetivo del tratamiento con el objetivo de reducir la HbA1c.

Los objetivos glucémicos descritos en la Tabla 52.5 deben interpretarse como pautas generales. Los datos disponibles no identifican el nivel óptimo de control para pacientes individuales. Estudios epidemiológicos sugieren una asociación continua entre HbA1c y complicaciones diabéticas, sin ningún umbral. Por lo tanto, puede haber un beneficio incremental (aunque pequeño) al reducir la HbA1c del 7% al rango normal en pacientes seleccionados si se logra sin una hipoglucemia significativa o una carga de estilo de vida. Por otro lado, algunos pacientes pueden tener mayores riesgos asociados con la hipoglucemia y otros efectos adversos de las terapias antihiperglucemiantes. Por lo tanto, los objetivos glucémicos deben individualizarse, como se describe en la Tabla 52.6.

 

 


Tabla 52.6. Individualización de los objetivos de HbA1c

 

Mientras que un objetivo por debajo del 7% es razonable en la mayoría de los adultos, los objetivos de tratamiento menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes con expectativas de vida limitadas, condiciones comórbidas graves y/o recursos financieros y sistemas de apoyo limitados. El tratamiento de los pacientes mayores es de especial preocupación, porque tienen un mayor riesgo de efectos adversos asociados con la polifarmacia y la hipoglucemia. La American Geriatric Society, junto con la ADA, recomienda objetivos de HbA1c de alrededor de <7,5% en pacientes con pocas enfermedades crónicas coexistentes y estado funcional cognitivo e intacto. En pacientes con esperanza de vida limitada, los objetivos de HbA1c de <8,5 % pueden ser más apropiados.

 

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

En esta sección se revisan las estrategias para el tratamiento de la hiperglucemia en adultos no embarazadas. El tratamiento de las formas secundarias de diabetes debe dirigirse a la causa subyacente. Si esto no es posible, las estrategias de tratamiento son similares a las descritas aquí para T1DM y T2DM.

 

DIABETES TIPO 1

Debido a que los pacientes con DM1 producen poca o ninguna insulina, se requiere tratamiento con insulina. El tratamiento se inicia con el objetivo de imitar los patrones fisiológicos de la insulina en la mayor medida posible.

 

PREPARACIONES DE INSULINA

Ahora hay más de 20 tipos de insulina que se venden en los Estados Unidos. Además de las diferencias en el tiempo de inicio, el pico y la duración de la acción, los productos difieren en cómo se fabrican, qué tan concentrados están, cuánto cuestan, si contienen uno o dos tipos de insulina y si se mezclan. con otro medicamento, como un agonista del receptor GLP-1.

Las características de las insulinas disponibles se resumen en la Tabla 52.7. Los productos idénticos a la insulina humana fabricados con tecnología de ADN recombinante son las opciones menos costosas. Las insulinas análogas son formulaciones de ingeniería molecular diseñadas para mejorar la farmacocinética, el perfil de absorción y la duración de la acción. Aunque existe evidencia de que las propiedades farmacocinéticas de los análogos de insulina pueden traducirse en una mayor eficacia clínica, las ventajas potenciales son modestas, especialmente en la DM2.

 

 




Tabla 52.7. Duración aproximada de la acción de las insulinas de uso común

 

Las posibles ventajas clínicas que ofrecen los análogos sobre la NPH humana y la insulina regular pueden no compensar las desventajas de sus costos considerablemente más altos. Los productos "biosimilares" están disponibles recientemente. Estos son biológicamente similares al producto de referencia, con la misma secuencia de proteínas y un efecto hipoglucemiante similar. Son más caros de fabricar que los genéricos tradicionales, y el precio suele ser solo entre un 15 % y un 20 % más bajo que el del fármaco de referencia. Los problemas regulatorios relacionados con la sustitución, la nomenclatura, la intercambiabilidad y la equivalencia terapéutica de los biosimilares siguen sin resolverse. Varias insulinas ahora están en concentraciones variables, incluidas 100, 200, 300 o 500 U/mL. Las concentraciones más altas de insulina permiten a los pacientes que usan dosis más altas inyectar volúmenes más pequeños. Por lo general, se recomiendan cuando la dosis diaria total de insulina supera las 200 U. Las insulinas también están disponibles en mezclas de dosis fijas con otras insulinas o productos que no son insulina (Cuadro 52.3). Estas preparaciones de “premezcla” pueden proporcionar facilidad de uso y mejorar la adherencia. En este momento, los productos que contienen agonistas del receptor GLP-1 (GLP-1 RA) no están aprobados para su uso en T1DM.

 

 


Recuadro 52.3. insulinas premezcladas

 

OPCIONES DE ENTREGA DE INSULINA

Ahora hay disponibles múltiples opciones de administración de insulina. Las jeringas son la opción menos costosa. Las plumas de insulina generalmente se asocian con una mayor facilidad de uso y satisfacción del paciente. La insulina inhalada está disponible pero no ha sido ampliamente adoptada. La insulina también se puede administrar a través de una bomba de insulina.

 

REGÍMENES DE INSULINA PARA LA DIABETES TIPO 1

Los regímenes efectivos de insulina para la DM1 suelen consistir en múltiples inyecciones diarias (MDI) de insulina o terapia con bomba de insulina. La elección entre MDI y la terapia con bomba de insulina depende de múltiples consideraciones, incluido el costo, la preferencia del paciente y el perfil glucémico personal de un individuo. Ninguna estrategia puede considerarse superior para todos los pacientes.

Una persona con DM1 generalmente requiere aproximadamente de 0,5 a 0,7 U/kg/día de insulina. Hay tres componentes de los regímenes de insulina efectivos para pacientes con DM1: (1) insulina basal, que se usa para suprimir la producción de glucosa hepática y controlar los niveles de glucosa en ayunas y entre comidas; (2) insulina nutricional, que se utiliza para controlar la hiperglucemia que resulta de fuentes nutricionales; y (3) bolos de insulina complementarios, que se utilizan para corregir la hiperglucemia que se produce a pesar del tratamiento con insulina basal y nutricional.

 

MÚLTIPLES INYECCIONES DIARIAS

La mayoría de los pacientes son tratados con MDI. La insulina basal generalmente se proporciona mediante una o dos inyecciones por día de una preparación de acción intermedia a acción prolongada (es decir, NPH, glargina, degludec o detemir). La insulina basal controla los valores de glucosa en ayunas y antes de las comidas al inhibir la producción excesiva de glucosa hepática. La insulina nutricional y suplementaria generalmente se proporciona mediante una preparación de insulina de acción corta (es decir, regular) o de acción rápida (es decir, lispro, aspart o glulisina) que se administra antes de las comidas.

 

BOMBAS DE INSULINA

La terapia con bomba de insulina, también conocida como infusión continua de insulina subcutánea (CSII), es una forma en evolución de administración de insulina que es apropiada para personas seleccionadas que están motivadas y totalmente comprometidas con el cuidado personal. La insulina de acción corta o rápida infundida continuamente se administra por vía subcutánea a través de una bomba de insulina para proporcionar cobertura de insulina basal. Las bombas proporcionan una dosificación flexible. Se pueden programar índices basales múltiples para tener en cuenta las diferentes necesidades basales en diferentes momentos del día; por ejemplo, se puede necesitar menos insulina basal durante el ejercicio o el sueño, y se puede necesitar más insulina basal para cubrir los fenómenos del amanecer. Los bolos de insulina nutricional y suplementaria también se administran a través de la bomba. Por ahora, los pacientes deben ser capaces y estar dispuestos a insertar y quitar correctamente el equipo de infusión y rotar los sitios cada pocos días, ajustar la configuración de la bomba para adaptarse a la actividad física, la inactividad, los días de enfermedad y el estrés, desatar de forma segura los tubos del equipo de infusión para eventos especiales, implementar un plan de respaldo en caso de falla del equipo, protegerse a sí mismos y a su bomba, equipo de infusión y sitio de infusión durante ciertas actividades físicas y al someterse a algunas pruebas médicas, como una tomografía computarizada, una resonancia magnética o una radiografía, cargar datos para su revisión por su equipo de atención médica a intervalos regulares, preparar y empacar los suministros necesarios para el viaje y comunicarse con el soporte técnico y el personal médico cuando sea necesario. Se están desarrollando sistemas de “bucle cerrado” cada vez más automatizados. La mayoría de las bombas ahora tienen medidores asociados para el autocontrol de la glucosa en sangre que pueden enviar automáticamente lecturas de glucosa en sangre a la bomba y contienen algoritmos para sugerir dosis de bolo basadas en gramos de carbohidratos y niveles de glucosa en sangre estimados por el usuario. Otros sistemas incorporan sistemas de monitorización continua de glucosa que intentan imitar un páncreas artificial. La insulina administrada por CSII se puede asociar con un mejor control glucémico y resultados clínicos en individuos seleccionados, principalmente aquellos con DM1.

 

ANÁLOGOS DE AMILINA

La pramlintida, un análogo sintético de la amilina, es el único agente además de la insulina que está aprobado para el tratamiento de la DM1. Es un agente inyectable aprobado para su uso tanto en T1DM como en T2DM. Sin embargo, rara vez se usa debido a su eficacia muy modesta, efectos secundarios frecuentes y necesidad de inyección antes de cada comida.

 

 

DIABETES TIPO 2

MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA

La dieta y el ejercicio son los componentes centrales de cualquier régimen terapéutico para la diabetes. Una alimentación saludable y un estilo de vida físicamente activo mejoran la sensibilidad a la insulina y permiten que la insulina endógena o exógena ejerza un mayor efecto hipoglucemiante.

Dieta. Se recomienda que no se utilice el término “dieta ADA” porque la ADA no respalda un solo plan de nutrición. Los planes de alimentación deben individualizarse para adaptarse a las preferencias personales, los regímenes de medicación y para proporcionar flexibilidad y adaptarse al estilo de vida, la edad y el estado general de salud.

Debido a que la mayoría de los pacientes con DM2 tienen sobrepeso, la principal estrategia dietética para optimizar el control glucémico es disminuir la ingesta de calorías para promover la reducción de peso. Las pautas nutricionales de la ADA no brindan objetivos específicos para las cantidades de carbohidratos, proteínas y grasas en la dieta. En cambio, se enfocan en que los pacientes mejoren los patrones de alimentación (es decir, elijan opciones saludables con más frecuencia y minimicen las opciones no saludables). El control de los carbohidratos, ya sea mediante el conteo de carbohidratos, los intercambios o la estimación basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control de la glucemia en pacientes que ajustan la insulina antes de las comidas. Sin embargo, la restricción de carbohidratos no debe recomendarse de forma rutinaria para todos los pacientes. Se recomienda una dieta que incluya carbohidratos de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres y leche baja en grasa.

Ejercicio. El ejercicio en la diabetes está asociado con riesgos potenciales así como con beneficios. Se debe asesorar a los pacientes sobre qué tipos de ejercicios se pueden realizar y cuánto ejercicio se recomienda. Se debe realizar una evaluación previa al ejercicio para determinar si el paciente tiene alguna complicación diabética a largo plazo que pueda constituir una contraindicación para ciertos ejercicios. Por ejemplo, los pacientes con retinopatía diabética grave deben tener cuidado con los ejercicios que involucran Valsalva (p. ej., levantar objetos pesados), golpes (p. ej., tenis) o deportes de contacto (p. ej., boxeo). Los pacientes con neuropatía periférica grave deben evitar el ejercicio repetitivo de pasos (por ejemplo, trotar), lo que puede aumentar el riesgo de úlcera en el pie. Debido a la alta prevalencia de CVD en pacientes con diabetes, todos los pacientes deben ser evaluados para determinar si está indicado realizar una prueba cardíaca formal. Aquellos con síntomas cardíacos típicos o atípicos o un electrocardiograma en reposo anormal deben someterse a más pruebas cardíacas.

En ausencia de contraindicaciones, el programa de ejercicios debe incluir tanto ejercicios aeróbicos como de resistencia (Cuadro 52.4).

 


Recuadro 52.4. Resumen de recomendaciones de ejercicios.

 

También se debe asesorar a los pacientes sobre cómo coordinar el tiempo de ejercicio, las comidas, los medicamentos y el control de la glucosa. Afortunadamente, se ha demostrado que el ejercicio de intensidad baja a moderada, como caminar, tiene beneficios significativos y riesgos asociados mínimos. Siempre que no haya contraindicaciones, los beneficios de caminar casi seguramente superan los riesgos en la mayoría de las personas con diabetes. Sin embargo, se debe alentar a los pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar la intensidad y la duración lentamente.

 

Medicamentos sin insulina

Once clases de medicamentos no insulínicos están actualmente aprobados para tratar la hiperglucemia en la DM2. Dentro de cada clase, numerosos agentes están disponibles. Seis clases (es decir, inhibidores de alfa-glucosidasa, colesevelam, bromocriptina, pramlintida, meglitinidas y tiazolidinedionas) se usan con poca frecuencia debido a su modesta eficacia, alto costo, dosificación inconveniente y/o efectos secundarios limitantes. Los agentes más utilizados se resumen a continuación y en la Tabla 52.8.

 

 


Tabla 52.8. Características de los medicamentos antihiperglucémicos de uso común

 

Agentes no insulínicos de uso común para la diabetes tipo 2

Biguanidas. La metformina, la única biguanida disponible en los Estados Unidos, funciona principalmente al disminuir la producción de glucosa hepática. La metformina es un potente agente hipoglucemiante de bajo costo y pocos efectos secundarios. La metformina tiene la ventaja de no causar hipoglucemia y de estar asociada con la pérdida de peso. Se asocia con menos eventos CVD y muerte. Los efectos adversos más comunes son gastrointestinales. La acidosis láctica, un efecto adverso potencialmente fatal, es extremadamente rara y se asocia casi exclusivamente con otros factores de riesgo, como enfermedad renal o hepática.

Sulfonilureas. Aunque las SU han sido un pilar de la farmacoterapia para la DM2 durante muchos años, numerosos estudios que datan de la década de 1970 han planteado los posibles efectos adversos de las SU. Las etiquetas de los envases de todas las SU llevan una advertencia de riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, su eficacia para reducir el azúcar en la sangre, su tolerabilidad y su bajo costo han contribuido a su éxito y uso continuo. Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, que parece ocurrir con mayor frecuencia en los ancianos. Un aumento de peso de aproximadamente 2 kg se asocia comúnmente con la terapia SU, y esto podría tener un impacto adverso en el riesgo de ECV.

Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón. Exenatida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida, dulaglutida, lixisenatida y albiglutida son miembros de esta clase de agentes que actúan estimulando los efectos similares a GLP-1. GLP-1 es una hormona que normalmente se produce en el intestino que aumenta la secreción de insulina dependiente de la glucosa, suprime la secreción de glucagón, retarda el vaciamiento gástrico y reduce la ingesta de alimentos. Los AR GLP-1 son resistentes a la degradación por la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), la enzima que normalmente inactiva el GLP1. Estos medicamentos no causan hipoglucemia por sí mismos y están asociados con una pérdida de peso significativa. Uno de estos agentes, la liraglutida, de hecho recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) como medicamento para la obesidad en personas no diabéticas. La dosis aprobada para la obesidad es superior a la dosis de hiperglucemia. Las principales limitaciones de esta clase son la frecuencia relativamente alta de efectos secundarios gastrointestinales y la necesidad de inyecciones una vez (liraglutida) o dos veces (exenatida) al día o una vez a la semana (exenatida de liberación prolongada). Hay preocupaciones persistentes sobre la asociación de los agonistas de GLP1 con pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda y también la asociación de liraglutida con carcinoma medular de tiroides. Sin embargo, si estos efectos adversos ocurren, son muy raros.

Los AR GLP-1 han recibido recientemente mucha atención por sus posibles efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares. Por ejemplo, el ensayo Liraglutide Efect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) demostró beneficios cardiovasculares significativos con liraglutida en pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular establecido o alto. El resultado compuesto de la primera aparición de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal, ocurrió con menos frecuencia en el grupo de liraglutida en comparación con placebo (13 % frente a 14,9 %, respectivamente), y hubo menos muertes por causas cardiovasculares en el grupo de liraglutida en comparación con el placebo (4,7 % y 6,0 %, respectivamente). Están en curso otros ensayos que investigan los resultados cardiovasculares de esta clase. Actualmente, el fabricante está buscando una indicación para la reducción del riesgo de ECV para la liraglutida y se espera una decisión de la FDA a finales de 2017.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV. La sitagliptina, la linagliptina, la alogliptina y la saxagliptina están actualmente aprobadas en los Estados Unidos. Al inhibir la DPP-IV, estos agentes prolongan las acciones glucorreguladoras del GLP-1 endógeno. Los inhibidores de la DPP-IV reducen modestamente los niveles de HbA1c, generalmente se toleran muy bien, no se asocian con hipoglucemia y son neutrales en cuanto al peso.

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2. La canaglifozina, la dapaglifozina y la empaglifozina están actualmente aprobadas en los Estados Unidos. Al inhibir SGLT-2, estos fármacos evitan la reabsorción de glucosa en los túbulos renales proximales, aumentando así la glucosuria. Como resultado de la pérdida neta de calorías, el uso de estos medicamentos se asocia con una pérdida de peso moderada. Los inhibidores de SGLT-2 también reducen la presión arterial, presumiblemente al causar una diuresis osmótica leve. En un estudio reciente de resultados cardiovasculares, la empaglifozina redujo significativamente la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal en pacientes con DM2 con alto riesgo cardiovascular en comparación con placebo (10,5 % y 12,1 %, respectivamente). La FDA aprobó recientemente la empaglifozina para la indicación de reducir el riesgo de muerte cardiovascular en adultos con DM2 y ECV establecida. Hay varios estudios grandes en curso que evalúan los efectos CVD de otros inhibidores de SGLT-2.


Agentes no insulínicos menos utilizados para la diabetes tipo 2.

Glinidas. Dos agentes, repaglinida y nateglinida, están disponibles en esta clase. Al igual que las SU, estimulan la secreción de insulina al unirse al receptor SU. Tienen un inicio de acción más rápido y una duración de acción más breve que los SU y están diseñados para combatir la hiperglucemia posprandial. Deben tomarse justo antes de las comidas. En comparación con las SU, el riesgo de hipoglucemia es similar con repaglinida pero menos frecuente con nateglinida. Las glinidas no se usan comúnmente en los Estados Unidos debido a su mayor costo, dosificación más frecuente y eficacia reducida (nateglinida) en comparación con las SU.

Tiazolidinedionas. Actualmente se encuentran disponibles dos tiazolidinedionas (TZD, también conocidas como glitazonas), rosiglitazona y pioglitazona. Mejoran la glucemia principalmente al aumentar la captación de glucosa mediada por insulina en el músculo y los adipocitos. En menor medida, disminuyen la producción de glucosa hepática. Las TZD no causan hipoglucemia cuando se usan como monoterapia. Los principales efectos secundarios son el aumento de peso, la retención de líquidos y la fractura ósea. El uso de TZD se caracteriza por fuertes descensos recientes en los Estados Unidos durante los últimos años. Desde 2010, varios países han suspendido las ventas debido a la preocupación de que los riesgos generales de la rosiglitazona y la pioglitazona excedan sus beneficios.

Inhibidores de alfa-glucosidasa. La acarbosa y el miglitol son los dos agentes de la clase de inhibidores de la alfa-glucosidasa (AGI) de compuestos antihiperglucémicos. Los AGI reducen la tasa de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal. Cuando se usan antes de las comidas, retrasan la absorción de carbohidratos complejos y reducen la hiperglucemia posprandial, lo que da como resultado reducciones modestas en la HbA1c. No están asociados con cambios de peso o hipoglucemia Los AGI se usan con poca frecuencia en los Estados Unidos. Las principales limitaciones para su uso generalizado son la necesidad de dosificación frecuente, la mala tolerabilidad causada por los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales y los efectos antihiperglucémicos moderados.

Secuestrantes de ácidos biliares. Colesevelam, un secuestrante de ácidos biliares que se ha utilizado durante algún tiempo como agente reductor de lípidos, recibió la aprobación de la FDA para la indicación de mejora del control glucémico en pacientes con DM2. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el colesevelam mejora el control glucémico. Se ha demostrado que reduce los niveles de HbA1c en aproximadamente un 0,3 %, en relación con el valor inicial.

Agonistas de la dopamina. La bromocriptina está aprobada para el tratamiento de la DM2. Su mecanismo de acción para el efecto hipoglucemiante no está claro pero implica efectos dopaminérgicos en el hipotálamo. Se ha demostrado que reduce los niveles de HbA1c en un 0,4 % en comparación con el placebo. Además, tiene un historial de seguridad comprobado para CVD.

 

Regímenes de insulina en la diabetes tipo 2

A diferencia de los pacientes con DM1, la mayoría de los pacientes con DM2 secretan algo de insulina endógena. Debido a esto, con frecuencia se pueden controlar con una sola inyección diaria de insulina. La secreción de insulina endógena residual de los pacientes ayuda a afinar el control glucémico. En etapas posteriores de T2DM, los pacientes pueden producir muy poca insulina. Por lo tanto, pueden requerir MDI de insulina similares a los regímenes utilizados para la DM1.

La estrategia más recomendada para iniciar la insulina en la DM2 es agregar una inyección única de insulina basal antes de acostarse (es decir, NPH, glargina, detemir, degludec) (Cuadro 52.5).

 

 


Recuadro 52.5. Estrategia potencial para la iniciación y el avance de la insulina en la diabetes tipo 2

Se ha encontrado que este régimen es eficaz en numerosos estudios y controla la hiperglucemia en hasta el 60% de los pacientes. A pesar de la idea errónea predominante de que la NPH debe administrarse dos veces al día, durante mucho tiempo se ha reconocido que en la DM2, una sola inyección diaria de NPH produce mejoras en el control similares a las de dos inyecciones diarias. Aunque el tratamiento inicial con MDI de insulina también puede ser eficaz, no se ha demostrado que esta estrategia inicial sea superior a una sola inyección y puede ser menos aceptable para los pacientes. Si el paciente recibe tratamiento con una sola inyección de insulina a la hora de acostarse y el nivel de glucosa en ayunas está dentro del rango objetivo, pero el nivel de HbA1c permanece por encima del objetivo, es probable que las inyecciones adicionales de insulina sean beneficiosas. Por lo general, las inyecciones adicionales se administran como bolos antes de las comidas de insulina de acción rápida (es decir, lispro, aspart, glulisina).

El factor clave que contribuye al éxito del régimen no es qué tipo de insulina se administra o la cantidad de inyecciones que se usan inicialmente. Más bien, el factor clave para el éxito es si se administra suficiente insulina. Para que un régimen sea eficaz, la dosis de insulina debe aumentarse con frecuencia hasta alcanzar los objetivos. Se ha encontrado que múltiples protocolos para iniciar y aumentar la insulina son efectivos. Además, hacer que los pacientes titulen sus propias dosis, de acuerdo con el protocolo, parece ser tan efectivo como que un proveedor de atención médica ajuste la insulina.

SELECCIÓN Y PROGRESIÓN DE LA TERAPIA EN DIABETES TIPO 2

La elección de la terapia es compleja y depende de múltiples factores, incluidos la HbA1c inicial del paciente, el efecto del agente sobre la disminución de la glucosa, los efectos secundarios, las contraindicaciones, la frecuencia de dosificación, la aceptabilidad de los pacientes y el costo de la medicación. En la Tabla 52.9 se muestra un ejemplo de estrategia para iniciar e intensificar la terapia.

 


Tabla 52.9. Algoritmo de tratamiento potencial para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

 

Existe un fuerte consenso de que la metformina es el fármaco preferido para la monoterapia debido a su largo historial de seguridad probado, bajo costo, beneficio de reducción de peso y posibles ventajas cardiovasculares. Si no hay contraindicaciones (es decir, tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m2), se debe recomendar metformina junto con una intervención en el estilo de vida en el momento del diagnóstico de diabetes. Aparte de la metformina, la evidencia es limitada para el uso óptimo de la creciente variedad de agentes disponibles, especialmente en combinaciones dobles o triples. La investigación ahora está comenzando a centrarse más en cuál debería ser el número y la secuencia ideales de medicamentos. El estudio Glycemic Reduction Approach in Diabetes (GRADE), que comparará los beneficios y riesgos a largo plazo de los cuatro medicamentos antihiperglucémicos más utilizados en combinación con metformina, ya está en marcha. Las cuatro clases que se estudiarán son SU, inhibidores de DPPIV, GLP1 RA y una insulina basal de acción prolongada.

Incluso si la monoterapia con agentes orales es inicialmente efectiva, es probable que el control glucémico se deteriore con el tiempo debido a la pérdida progresiva de la función de las células beta en la DM2. Actualmente no hay consenso sobre cuál debería ser el agente de segunda línea. La selección de un segundo agente debe hacerse en base a las posibles ventajas y desventajas de cada agente para cualquier paciente dado. Se prefiere un enfoque centrado en el paciente a un algoritmo fijo. Los SU son los agentes de segunda línea más utilizados, aunque los inhibidores de SGLT-2, los miméticos de incretina y los inhibidores de DPP-IV se utilizan cada vez más. Se puede preferir la insulina basal si el paciente tiene niveles iniciales de glucosa en sangre muy altos, tiene bajo peso, está perdiendo peso o está cetónico.

Si los pacientes progresan hasta el punto en que la terapia dual no proporciona un control adecuado, se puede agregar un tercer agente no insulínico o insulina. En pacientes con un nivel de HbA1c moderadamente elevado (por debajo de ~8%), la adición de un tercer fármaco no insulínico puede ser tan eficaz como la adición de insulina (pero más costosa). Los pacientes con niveles significativamente elevados de HbA1c en dos agentes no insulínicos generalmente deben agregar insulina a sus regímenes.

 

CIRUGÍA METABÓLICA (PÉRDIDA DE PESO)

Se ha encontrado que la cirugía metabólica, o de pérdida de peso, está asociada con mejoras rápidas y dramáticas en el control de la glucosa en sangre. Se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora el control de la glucosa de forma más eficaz que cualquier enfoque farmacéutico o conductual conocido. Se ha demostrado que la cirugía bariátrica conduce a una normalización casi total o completa de la glucemia en ~40% a 95% de los pacientes con DM2, según el estudio y el procedimiento quirúrgico. Una declaración conjunta de 2016 de numerosas organizaciones internacionales de diabetes recomienda considerar la cirugía metabólica como tratamiento para la DM2 y la obesidad. Se debe recomendar la cirugía metabólica para tratar la DM2 en pacientes con un IMC ≥40 y en aquellos con un IMC de 35,0 a 39,9 cuando la hiperglucemia no se controla adecuadamente con el estilo de vida y el tratamiento médico óptimo. También se debe considerar la cirugía para pacientes con DMT2 e IMC de 30,0 a 34,9 si la hiperglucemia no se controla adecuadamente a pesar del tratamiento óptimo con medicamentos orales o inyectables. Estos umbrales de IMC deben reducirse en 2,5 para los pacientes asiáticos.

 

MEDICAMENTOS PARA LA OBESIDAD

Debido a que la pérdida de peso se asocia con un mejor control glucémico, un área de interés emergente es el uso de medicamentos contra la obesidad para controlar la diabetes. Aunque la mayoría de los medicamentos para bajar de peso más antiguos solo estaban aprobados para uso a corto plazo, algunos agentes más nuevos están aprobados para uso a largo plazo. La lorcaserina y los medicamentos combinados topiramato/fentermina y naltrexona/bupropión están aprobados para terapia crónica, siempre que se cumplan ciertas condiciones.

 

POBLACIONES ESPECIALES

El embarazo

Las pacientes con diabetes durante el embarazo generalmente se consideran que tienen diabetes pregestacional o DMG. La hiperglucemia durante el primer trimestre, que puede ocurrir con la diabetes pregestacional, aumenta el riesgo de malformaciones congénitas en el feto. Por tanto, se debe aconsejar a las pacientes diabéticas que utilicen métodos anticonceptivos eficaces hasta que se controle la HbA1c. La hiperglucemia que ocurre durante el tercer trimestre, cuando generalmente se diagnostica DMG, aumenta el riesgo de macrosomía fetal y complicaciones asociadas. El control estricto de la glucosa durante el embarazo reduce este riesgo. Aunque la opinión de los expertos varía sobre los niveles de glucosa objetivo específicos, los objetivos de glucosa durante el embarazo son considerablemente más bajos que para las adultas no embarazadas. Las recomendaciones para los valores en ayunas y antes de las comidas generalmente son <95 mg/dL, y las recomendaciones para los valores posprandiales generalmente son <120 mg/dL a las 2 horas después de comer. Los medicamentos preferidos en DMG son la insulina. Se puede usar gliburida, pero puede tener una tasa más alta de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina. La metformina también se puede utilizar para la DMG, pero es menos eficaz que la gliburida para controlar la hiperglucemia. Otros agentes no han sido adecuadamente estudiados.

 

Pacientes hospitalizados

La DM y/o la hiperglucemia hospitalaria son condiciones comórbidas comunes en pacientes hospitalizados. Los estudios observacionales han demostrado que la hiperglucemia en pacientes hospitalizados se asocia con resultados adversos que incluyen infecciones, mayor duración de la estadía y mayor mortalidad. Con base en los datos disponibles, la ADA recomienda un control metabólico moderado como se muestra en la Tabla 52.10.

 


Tabla 52.10. Objetivos de glucosa en pacientes hospitalizados

 

La insulina es el agente preferido en vista de los requisitos que cambian rápidamente.

Los goteros de insulina se recomiendan para pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En pacientes que no están en la UCI, los regímenes de insulina subcutánea deben incluir cada uno de los tres componentes: (1) insulina basal, que controla los niveles de glucosa en ayunas y entre comidas; (2) insulina nutricional, que controla la glucosa a partir de fuentes nutricionales como comidas discretas o alimentación por sonda; y (3) insulina suplementaria (también conocida como “escala móvil”), que controla la hiperglucemia inesperada que ocurre a pesar de la insulina basal y nutricional programada. Los regímenes que usan insulina de escala móvil sola no son efectivos y no deben usarse

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD