viernes, 21 de abril de 2023

Varón de 67 años con linfoma de células del manto, e hipoxemia.

 Un hombre de 67 años ingresó en este hospital con hipoxemia.

 

Seis años antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado por melena y anemia. La esofagogastroduodenoscopia reveló úlceras duodenales; la biopsia de una de las úlceras reveló cambios compatibles con adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La tomografía computarizada (TC) del abdomen mostró una masa localmente invasiva en la cabeza del páncreas. Se realizó un diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas con metástasis a duodeno y el tratamiento incluyó quimioterapia, quimiorradiación y pancreaticoduodenectomía. Dos meses después de la cirugía, la TC de vigilancia de tórax mostró una embolia pulmonar segmentaria en el lóbulo inferior derecho. Se recomendó tratamiento con heparina de bajo peso molecular, pero el paciente declinó.

 

Durante los siguientes 5 años, se realizaron TC de vigilancia de tórax, abdomen y pelvis cada 6 meses. Seis meses antes de la presentación actual, la TC del abdomen mostró una nueva masa en el colon sigmoide con nodularidad y linfadenopatía asociadas. La colonoscopia reveló dos masas fúngicas, no obstructivas, de tamaño mediano, una en la válvula ileocecal y la otra en el colon sigmoide. Se realizó una biopsia y se estableció el diagnóstico de linfoma de células del manto. El paciente fue evaluado en la consulta de oncología de este hospital y se hicieron planes para el tratamiento con quimioterapia. Cinco meses antes de la presentación actual, apareció dolor en la pierna derecha después de un largo viaje en automóvil. La ecografía de la pierna derecha reveló una trombosis venosa profunda distal, por lo que se inició tratamiento con apixabán.

 

Nueve semanas antes de la presentación actual, se administró el ciclo 1 de quimioterapia con rituximab, dexametasona, citarabina en dosis altas y cisplatino (R-DHAP), junto con filgrastim. Además, se inició la administración de aciclovir y trimetoprima-sulfametoxazol para profilaxis; sin embargo, se desarrolló una erupción en el tronco después de 1 semana y se reemplazó la trimetoprima-sulfametoxazol con atovacuona para la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii .

 

Seis semanas antes de la presentación actual, se administró el ciclo 2 de quimioterapia R-DHAP. Dos días después presentó melena, fatiga y disnea de esfuerzo. Las pruebas de laboratorio revelaron anemia (hematocrito, 26,8%; rango normal, 41,0 a 53,0). El paciente recibió 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos y la fatiga y la disnea se resolvieron. Se inició tratamiento con omeprazol. Cuatro semanas antes de la presentación actual, se suspendió la administración de atovacuona por el costo del medicamento y se inició dapsona para la profilaxis de la neumonía por P. jirovecii .

 

Tres semanas antes de la presentación actual, se administró el ciclo 3 de quimioterapia R-DHAP. La ecografía de la pierna derecha reveló la resolución de la trombosis venosa profunda distal y se suspendió el tratamiento con apixabán. Dos semanas antes de la presentación actual, recurrieron la fatiga y la disnea de esfuerzo, pero no la melena. Las pruebas de laboratorio nuevamente revelaron anemia (hematocrito, 28,7%) y el paciente recibió 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos; la fatiga se resolvió, pero la disnea no.

 

El día de la presentación, el paciente fue evaluado antes de la administración del ciclo 4 de quimioterapia R-DHAP. Informó disnea continua de esfuerzo pero sin tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico ni ortopnea. Tenía heces sueltas desde la pancreaticoduodenectomía. Otros antecedentes médicos incluyen hipertensión y esferocitosis hereditaria, que había sido tratada con esplenectomía. Los medicamentos incluyeron aciclovir, dapsona, lisinopril y omeprazol. Trimetoprim-sulfametoxazol había causado una erupción; no hubo otras alergias conocidas a medicamentos. El paciente bebía alcohol raramente; había fumado tabaco durante 2 años pero lo había dejado 20 años antes de esta presentación. Estaba divorciado, vivía solo en un suburbio de Boston y trabajaba como abogado. Su madre había tenido cáncer de mama.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,6°C, la presión arterial de 134/82 mm Hg, el pulso de 90 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 92 % mientras el paciente estaba en reposo y respirando aire ambiente, del 88 al 90 % mientras caminaba y respiraba aire ambiente, y del 93 % mientras estaba en reposo y recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 6 litros por minuto. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 25,4. El paciente tenía taquipnea pero no aumento del trabajo respiratorio. Los ruidos pulmonares eran normales y el pulso venoso yugular no estaba elevado. Las piernas no tenían edema.

 

Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación, función renal y función hepática. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . La prueba de un hisopo nasofaríngeo para el ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo fue negativa, al igual que un panel viral respiratorio. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La angiografía pulmonar por TC de tórax ( Figura 1 ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró defectos de llenado en el lóbulo superior derecho y en ambos lóbulos inferiores, hallazgos compatibles con embolia pulmonar. En los lóbulos superiores estaban presentes sutiles opacidades de árbol en brote y de vidrio esmerilado. Los nódulos pulmonares dispersos estaban presentes bilateralmente; eran de tamaño estable en comparación con los nódulos observados en estudios de imagen previos. La arteria pulmonar principal medía 2,6 cm de diámetro proximal a la bifurcación.

 


Figura 1. Angiografía pulmonar por TC obtenida en la presentación.

En los lóbulos superiores se observan opacidades leves en árbol en brote y en vidrio deslustrado (Panel A, en un círculo), hallazgos que probablemente sean indicativos de cambios inflamatorios. Pequeños defectos de llenado están presentes en las arterias pulmonares subsegmentarias del lóbulo superior derecho (Panel B, flecha) y ambos lóbulos inferiores (Panel C, flechas), hallazgos que son compatibles con embolia pulmonar. El corazón (Panel C) y la arteria pulmonar (Panel D) son normales, sin evidencia radiológica de tensión en el lado derecho del corazón.

 

 

El ciclo 4 de la quimioterapia R-DHAP se retrasó. Se inició tratamiento con heparina intravenosa y el paciente fue ingresado en el hospital. En el segundo día de hospitalización, la saturación de oxígeno era del 91% mientras estaba en reposo y recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 67 años con linfoma de células del manto y antecedentes de embolia pulmonar ingresó en este hospital por hipoxemia que no disminuyó con la administración de oxígeno suplementario. Desarrollaré un diagnóstico diferencial para identificar la causa de la hipoxemia, que puede definirse ampliamente como un estado de disminución del contenido de oxígeno en la sangre. Si persiste la hipoxemia, se compromete el suministro mitocondrial de oxígeno, lo que conduce a hipoxia tisular y disfunción orgánica. Por lo tanto, la evaluación y el tratamiento rápidos de la hipoxemia son prioritarios en el cuidado de un paciente gravemente enfermo.

 

La enfermedad pulmonar es una causa común de hipoxemia. De hecho, el complejo historial médico de este paciente podría sugerir numerosas posibles enfermedades pulmonares. Tenía antecedentes de dos cánceres diferentes, y ambas enfermedades son capaces de extenderse a la circulación pulmonar o al parénquima pulmonar, aunque esto sería poco común. Estaba inmunocomprometido debido a los efectos combinados del cáncer, la quimioterapia en curso y la esplenectomía remota, por lo que estaba en riesgo de infecciones pulmonares oportunistas y adquiridas en la comunidad. Había tenido múltiples eventos tromboembólicos venosos en el contexto de un cáncer, por lo que tenía riesgo de embolia pulmonar aguda o crónica. Finalmente, es importante considerar si su régimen quimioterapéutico podría causar neumonitis.

 

Para acotar este amplio diagnóstico diferencial, puede ser útil recurrir a principios fisiológicos. En lugar de intentar determinar inmediatamente el diagnóstico pulmonar, primero determinaré el proceso fisiológico específico que probablemente explique su hipoxemia. En general, consideraré cinco mecanismos principales de hipoxemia ( Tabla 2 ).

 


Tabla 2. Cinco mecanismos fisiológicos de la hipoxemia.

 

REVISIÓN DE LOS MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA

Presión atmosférica ambiente baja

Cualquier disminución de la presión atmosférica conduce a una disminución de la presión parcial de oxígeno alveolar (Pao 2 ) . No hay nada malo con los pulmones cuando esto ocurre. Como tal, el gradiente alveolar-arterial (Aa), la diferencia entre la Pao 2 y la presión parcial de oxígeno arterial (Pa o 2 ), es normal. Esta forma de hipoxemia se puede corregir aumentando la fracción de oxígeno inspirado (F io 2 ) con la administración de oxígeno suplementario. Debido a que este paciente vive al nivel del mar, puedo descartar fácilmente una disminución de la presión atmosférica como causa de su hipoxemia.

 

Cabe señalar que este mecanismo de hipoxemia se refleja en la ecuación del gas alveolar: Pao 2 = [presión atmosférica − presión de vapor de agua] × F io 2 − Pa co 2 /cociente respiratorio. (Pa co 2 denota presión parcial de dióxido de carbono arterial.)

 

Hipoventilación

La ecuación del gas alveolar también es útil para comprender el mecanismo de la hipoxemia en pacientes con hipoventilación. El dióxido de carbono se difunde libremente en los alvéolos. Así, un aumento de la Pa co 2 conduce a una disminución de la Pao 2 . No hay nada malo en los pulmones cuando esto ocurre y el gradiente Aa es normal. Esta forma de hipoxemia también se puede corregir aumentando la F io 2. Aunque no se proporcionan los resultados del análisis de gases en sangre arterial para este paciente, y la hipercarbia arterial no se puede descartar formalmente, no hay evidencia en su historial que sugiera hipoventilación. Además, en pacientes con hipoventilación, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso aumenta cuando se administra oxígeno suplementario. Por lo tanto, la hipoventilación no puede explicar la hipoxemia de este paciente.

 

Pérdida de capacidad de difusión

Cuando la hipoxemia se debe a la pérdida de la capacidad de difusión, la Pao 2 es adecuada, pero la capacidad del oxígeno para difundirse hacia la sangre arterial es limitada o está alterada. La pérdida de la capacidad de difusión ocurre en pacientes que tienen condiciones que se caracterizan por una disminución en el área efectiva para el intercambio de gases, como aquellos que se han sometido a una neumonectomía (que disminuye el área alveolar absoluta para el intercambio de gases) o aquellos con fibrosis pulmonar (que disminuye la efectividad del área alveolar para el intercambio gaseoso). El proceso se define por un gradiente Aa elevado. Esta forma de hipoxemia se puede corregir con la administración de oxígeno suplementario; una Pao 2 supranormal puede superar un gradiente de Aa elevado para oxigenar adecuadamente la sangre.

 

La pérdida de la capacidad de difusión es más evidente durante el ejercicio. Cuando aumenta la velocidad a la que los eritrocitos se mueven a través de los alvéolos, disminuye el tiempo disponible para la difusión de gas, lo que amplifica los efectos nocivos de la difusión deficiente de oxígeno. En este paciente, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso no respondió a un aumento en la F io 2 y la hipoxemia empeoró solo modestamente con el ejercicio. Por lo tanto, la pérdida de la capacidad de difusión no parece ser el mecanismo principal de su hipoxemia.

 

Desajuste ventilación-perfusión

El desajuste entre ventilación y perfusión es un mecanismo fisiológico complejo. Incluso las personas sanas tienen heterogeneidad en la ventilación alveolar: muchos alvéolos están bien ventilados, pero otros no lo están. Esta ineficiencia de referencia en la ventilación puede contribuir en parte a la presencia de un gradiente Aa en el contexto de un flujo de aire normal. En estados patológicos que se caracterizan por flujo de aire deteriorado o desorganizado, aumenta la proporción de alvéolos subventilados, lo que conduce a un mayor desajuste entre la ventilación y la perfusión y, en última instancia, a un gradiente Aa elevado. Debido a que los alvéolos subventilados todavía están ventilados (y, por lo tanto, se puede acceder a ellos con oxígeno inhalado), esta forma de hipoxemia se puede corregir con la administración de oxígeno suplementario. Este paciente no tenía anomalías aparentes en la ventilación/perfusión en el examen.

 

Shunting o derivación.

La derivación es un concepto que puede entenderse considerando la cardiopatía congénita cianótica. En pacientes con tetralogía de Fallot, la sangre desoxigenada en el ventrículo derecho fluye a través de un defecto del tabique ventricular hacia el ventrículo izquierdo, desviándose efectivamente del pulmón aireado. Los glóbulos rojos nunca encuentran alvéolos oxigenados; el efecto es similar a un gradiente Aa elevado. Además, los glóbulos rojos no se ven afectados por ninguna cantidad de oxígeno suplementario que llegue a los alvéolos porque nunca encontrarán el oxígeno. Es notable que pequeñas derivaciones anatómicas dentro de la circulación bronquial y las venas de Tebesio están presentes en personas sanas y contribuyen a la presencia de un gradiente Aa normal.

 

La derivación también ocurre cuando la circulación pulmonar lleva sangre desoxigenada a un área completamente consolidada (y por lo tanto no aireada) del pulmón. La sangre fluye desde el lado derecho del corazón hacia el lado izquierdo sin encontrarse con el pulmón aireado. En este paciente, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso no aumentó con la administración de oxígeno suplementario, por lo que la derivación es el mecanismo más probable para explicar su hipoxemia.

 

La revisión de los mecanismos de la hipoxemia sugiere que es más probable que la presentación de este paciente esté asociada con la derivación. Mi próxima tarea, por lo tanto, es encontrar la fuente de la derivación. ¿Podría el paciente tener una consolidación alveolar sustancial por una infección oportunista o una neumonitis inducida por fármacos? ¿Podría tener insuficiencia cardiaca derecha aguda por embolia pulmonar que condujo a un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable? El siguiente paso es revisar la imagen del tórax para responder una pregunta específica: ¿dónde está la derivación?

 

REVISIÓN DE IMÁGENES DE TÓRAX

La revisión de las imágenes del tórax de este paciente brinda la oportunidad de integrar mejor la historia y los hallazgos clínicos con los hallazgos de las imágenes para establecer un diagnóstico. Aunque este paciente tenía algunas opacidades dispersas en vidrio esmerilado en las imágenes de tórax, esta característica no causaría un cortocircuito intrapulmonar suficiente para explicar la falta de respuesta al oxígeno suplementario. 1 Además, aunque tenía embolia pulmonar, el tamaño normal de la arteria pulmonar y el ventrículo derecho sugiere que es improbable un gradiente de presión de derecha a izquierda de magnitud suficiente para abrir un foramen oval permeable.

 

Por lo tanto, me quedo con una discrepancia. La falta de respuesta observada al oxígeno suplementario en la oximetría de pulso sugiere la posibilidad de una derivación fisiológica sustancial, pero tal derivación no es evidente en las imágenes. Esta discrepancia me lleva a reevaluar si el paciente realmente tiene una derivación fisiológica. La oximetría de pulso no es infalible; puede confundirse con factores como el color de la piel 2 y las anomalías de la hemoglobina. 3

 

METAHEMOGLOBINEMIA

Este paciente estaba recibiendo dapsona, una de las causas adquiridas más comunes de metahemoglobinemia. 3 En la oximetría de pulso, la metahemoglobina tiene un coeficiente de extinción de rojo (660 nm) a infrarrojo (940 nm), que es equivalente al de la hemoglobina oxigenada al 85%. 4 A medida que el nivel de metahemoglobina se acerca al 30 %, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso se acerca al 85 % y no se ve afectada por el oxígeno suplementario, un proceso que imita una derivación fisiológica. 4 El análisis de gases en sangre arterial por cooximetría no se confunde con la presencia de metahemoglobina y, por lo tanto, se puede utilizar para cuantificar el nivel de metahemoglobina.

 

Es importante reconocer que, en la oximetría de pulso, este paciente tenía una saturación de oxígeno de 91 a 92% mientras estaba en reposo y recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto. Si esta saturación de oxígeno es puramente un artefacto de la metahemoglobinemia, esperaría un nivel de metahemoglobina de menos del 30 % y ningún síntoma. Sin embargo, este paciente tenía disnea además de anemia, lo que podría deberse a los efectos de la quimioterapia o podría ser anemia hemolítica inducida por dapsona, una condición respaldada por el nivel elevado de lactato deshidrogenasa y el volumen corpuscular medio del paciente. Los niveles de metahemoglobina tan bajos como el 8% se han asociado con síntomas en pacientes con anemia concurrente. 3Además, este paciente tenía pequeños émbolos pulmonares, que es poco probable que expliquen su falta de respuesta al oxígeno suplementario, pero es probable que al menos contribuyan a su disnea.

 

Sospecho que el diagnóstico es metahemoglobinemia debida a dapsona en un paciente con embolia pulmonar concurrente. Mi prueba diagnóstica sería la gasometría arterial por cooximetría, que permite cuantificar la metahemoglobina.

 

Diagnóstico presuntivo

Metahemoglobinemia inducida por dapsona.

 

Pruebas de diagnóstico

La prueba de diagnóstico en este caso fue la medición del nivel de metahemoglobina en sangre, que fue del 9,7% (rango de referencia, 0 a 1,5). La metahemoglobina se mide mediante el módulo de cooximetría de los analizadores de gases en sangre con espectros de absorbancia característicos de los derivados de la hemoglobina y se expresa como porcentaje del nivel de hemoglobina total.

 

La hemoglobina normal contiene hierro en estado ferroso (Fe 2+ ) en la molécula de hemo. La oxidación del hierro al estado férrico (Fe 3+ ) da lugar a una forma aberrante de hemoglobina llamada metahemoglobina. El hierro férrico es incapaz de unir oxígeno. Además, la presencia de hierro férrico provoca cambios alostéricos en la molécula de hemoglobina para aumentar la afinidad del hierro ferroso restante por el oxígeno, lo que conduce a un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación oxígeno-hemoglobina. Los efectos duales de liberación de oxígeno reducida y capacidad de unión de oxígeno disminuida dan como resultado hipoxia tisular. 5,6

 

Los glóbulos rojos están bajo exposición continua al estrés oxidativo que convierte la hemoglobina en metahemoglobina. Sin embargo, un nivel normal de metahemoglobina generalmente se mantiene a través de vías de reducción enzimática, más importante aún, la vía de la citocromo b 5 reductasa. La elevación en los niveles de metahemoglobina ocurre con deficiencias enzimáticas congénitas, variantes de hemoglobina (enfermedad de la hemoglobina M) o exposición a agentes oxidantes exógenos. 5,6 La dapsona es un medicamento común que causa metahemoglobinemia adquirida. 3 Induce estrés oxidativo a través de su metabolito N -hidroxilamina altamente reactivo, que a su vez puede oxidar la hemoglobina a metahemoglobina. 3,6,7La causa más probable de metahemoglobinemia en este paciente es la dapsona.

 

Diagnóstico Patológico

Metahemoglobinemia inducida por dapsona.

 

Seguimiento

Se obtuvo un ecocardiograma transtorácico antes de que estuviera disponible el nivel de metahemoglobina en sangre. Durante la ecocardiografía, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso fue del 94% mientras el paciente estaba en reposo y recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 6 litros por minuto. Después de administrar solución salina intravenosa agitada mientras estaba en reposo, hubo evidencia de un foramen oval permeable con un pequeño cortocircuito de derecha a izquierda. El tamaño y la función del ventrículo derecho eran normales, sin evidencia de tensión aguda del ventrículo derecho. La función sistólica del ventrículo izquierdo también era normal.

 

La anemia del paciente se mantuvo estable y no se transfundieron concentrados de glóbulos rojos. El examen de un frotis de sangre periférica no reveló evidencia de hemólisis.

 

Después de conocer el nivel de metahemoglobina en sangre, se administró azul de metileno por vía intravenosa. Doce horas más tarde, al paciente se le retiró el oxígeno suplementario; la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso se había normalizado y las pruebas de laboratorio repetidas revelaron que el nivel de metahemoglobina había disminuido al 1,5 %. El paciente recibió el ciclo 4 de quimioterapia R-DHAP, que se había retrasado durante la evaluación de la hipoxemia. Se suspendió la administración de dapsona y se reinició la atovacuona para la profilaxis de la neumonía por P. jirovecii . Se indicó al paciente que evitara la dapsona en el futuro.

 

El paciente completó cuatro ciclos totales de R-DHAP. La tomografía por emisión de positrones-TC y la colonoscopia que se realizaron después del tratamiento mostraron evidencia de remisión completa. Dieciocho meses después, el paciente no ha tenido evidencia de recurrencia de la enfermedad.

 

Pregunta de un colega: Si el paciente hubiera tenido presiones arteriales pulmonares elevadas, ¿habría sido seguro tratarlo con azul de metileno?

 

El azul de metileno es un tratamiento para la metahemoglobinemia, pero a veces también se usa como terapia de rescate para el shock vasopléjico refractario. Al inhibir la guanilil ciclasa soluble (sGC; un efector aguas abajo del óxido nítrico), el azul de metileno previene la producción de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) en el músculo liso vascular, lo que atenúa la vasodilatación. Aunque este efecto puede ser beneficioso en el tratamiento de la vasoplejía sistémica, el bloqueo de las GCs podría tener efectos adversos en pacientes con hipertensión pulmonar. De hecho, la señalización de óxido nítrico pulmonar-sGC-cGMP promueve la vasorrelajación de la arteria pulmonar y, por lo tanto, puede ser beneficiosa en pacientes con hipertensión pulmonar. Los fármacos que aumentan la producción de cGMP (p. ej., riociguat, un activador de sGC) o previenen la degradación de cGMP (p. ej., sildenafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa-5) se usan comúnmente en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Por lo tanto, el bloqueo de sGC con azul de metileno podría tener efectos no deseados sobre la vasoconstricción pulmonar, lo que empeoraría la hipertensión pulmonar.

A pesar de estas preocupaciones teóricas, los estudios en animales sugieren que el azul de metileno puede tener un efecto mínimo sobre la señalización del óxido nítrico pulmonar. 8 Sin embargo, en la práctica, si este paciente hubiera tenido hipertensión pulmonar clínicamente significativa, habría evitado el uso de azul de metileno. Mi decisión estaría menos impulsada por el riesgo percibido del azul de metileno y más por la falta de una indicación convincente para el tratamiento. Dado el nivel de metahemoglobina relativamente bajo de este paciente en las pruebas repetidas y la ausencia de disfunción orgánica, sería razonable simplemente suspender la terapia con dapsona y brindar atención de apoyo.

 

Pregunta: ¿El hallazgo de una derivación de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable en un ecocardiograma transtorácico sugiere que la derivación contribuyó a la hipoxemia de este paciente?

 

Respuesta: Si las burbujas dentro de la solución salina agitada pueden pasar de la aurícula derecha a la aurícula izquierda sin ser interceptadas por la circulación pulmonar, es casi seguro que se está produciendo una derivación de la hemoglobina desoxigenada y que estaría contribuyendo a la hipoxemia. Sin embargo, en este paciente, solo se observó un tránsito de “trazas” de burbujas. ¿Sería suficiente para explicar su falta de respuesta al oxígeno suplementario? Los diagramas fisiológicos clásicos de “iso-derivación” muestran que se necesita una fracción sustancial de derivación (>25 %) para inducir una falta de respuesta al oxígeno suplementario. 9Por lo tanto, dudo que trazas de burbujas en el lado izquierdo del corazón indiquen la presencia de una derivación lo suficientemente importante como para explicar completamente la presentación de este paciente. Además, el uso de azul de metileno resolvió rápidamente la hipoxemia observada, lo que concuerda con que la metahemoglobinemia es la causa principal.

 

Diagnostico final

Metahemoglobinemia inducida por dapsona.

 

 

 

Traducido de:

A 67-Year-Old Man with Mantle-Cell Lymphoma and Hypoxemia

Eric P. Schmidt, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., and Li Liu, M.D., Ph.D.

NEJM.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211516?query=featured_home

 

 

References

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9. Benatar SR, Hewlett AM, Nunn JF.

The use of iso-shunt lines for control of

oxygen therapy. Br J Anaesth 1973;45:

711

 

 

jueves, 20 de abril de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 58 años con tos crónica.

 

Buen día doctor. Quiero ver si pudiese apoyarme a publicar este caso en su grupo de Facebook, soy médico recién egresado y no tengo tanta experiencia con las radiografías y me intriga el caso de esta paciente con tos crónica con inicio descrito hace alrededor de 7 años.




Femenino de 58 años quien radica en la región de la sierra norte de Puebla, México.

Paciente sin antecedentes personales patológicos .

Antecedentes heredofamiliares : desconoce

Refiere exposición a biomasa positiva desde la infancia .

Inmunizaciones : SARS-COV 2 (-), influenza (-)

Refiere múltiples tratamientos con antibióticos , antiinflamatorios y antitusivos, estos últimos disminuyen insatisfactoriamente el cuadro.

En octubre del 2021 acude con facultativo quien indica realizarse prueba de BAAR en esputo seriado resultando negativo.

Acude a valoración por referir tos sin presencia de expectoración, también refiere disnea de medianos esfuerzos, opresión torácica,dolor torácico, astenia y sudoraciones nocturnas, no refiere perdida de peso.

En la inspección se encuentra paciente consciente, orientada en tiempo, lugar y espacio . En posición sentada en forma de trípode. Paciente con tez morena sin presencia de palidez conjuntival ,sin datos de cianosis peribucal, faringe hiperemica, con presencia de hipertrofia amigdalina grado 2, lengua saburral, con ausencia de varias piezas dentarias. Cuello cilíndrico sin datos de ingurgitacion yugular , sin presencia de adenomegalias palpables. Tórax de apariencia en tonel , sin presencia de tiraje intercostal , a la auscultacion se encuentra ruidos cardíacos rítmicos de buen tono ,intensidad y frecuencia sin agregados aparentes; campos pulmonares con disminución de los ruidos ventilarorios , sin agregados aparentes, con adecuada transmisión de las vibraciones vocales, frecuen cia cardíaca de 88lpm, frecuencia respiratoria de 22 rpm, presión arterial 130/70mmHg, saturación al aire ambiente :97%

Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, no doloroso con presencia de timpanismo en marco cólico, sin presencia de megalias. Extremidades superiores íntegras, normotróficas, normotermicas , sin presencia de edema , dedos sin presencia de acropaquia o cianosis. Extremidades inferiores íntegras normotróficas,normotermicas sin presencia de edema maleolar.

Trae consigo estudios de laboratorio en los, citoíetria hemática y química sanguínea en los cuales no se evidencia anormalidad alguna. Se le realiza solicitud para teleradiografía de tórax y radiografía lateral de cuello de partes blandas

De antemano, muchas gracias.

 



 

 

 Dr. Froylan Hernández Ruiz.

Ciudad de México. México.

 


Opinión: En resumen es una paciente de 58 años con tos crónica, de carácter seca, a la que en el curso de la enfermedad se agrega disnea CF 2/3, dolor torácico, astenia y sudoración nocturna, sin repercusión ponderal.  La paciente no tiene antecedentes de tabaquismo pero sí, exposición a biomasa desde la infancia.

De los datos que se rescatan de la historia es un tórax de aspecto enfisematoso, o al menos de hiperinsuflación pulmonar (“se describe como tórax en tonel” en la historia), con una posición sentada en “forma de trípode” que suele verse en pacientes con EPOC o enfisema.  En el examen físico es de destacar la presencia de disminución de los ruidos respiratorios. En la Rx de tórax s observa un aumento de los diámetros laterales a nivel superior del tórax como suele verse en los cuadros de hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento aéreo. Las bases están un poco descendidas ya que son visibles en el frente hasta los arcos posteriores de las décimas costillas. Una radiografía lateral, es más específica para enfisema que una anteroposterior, ya que puede verse aplanamiento de los diafragmas o aun concavidad hacia arriba (este último signo específico de enfisema), así como un aumento del aire pre cardíaco y rteroesternal. En la zona del hueco supraclavicular es visible una imagen densa que podría corresponder a un catéter arrollado en el cuello.

Muy probablemente esta paciente presente enfisema, y como causa del mismo, una exposición a biomasa desde la infancia. Los estudios funcionales respiratorios, sobre todo volúmenes pulmonares por pletismografía, confirmarán el diagnóstico de enfisema.

La palidez de las conjuntivas, obligan a descartar anemia (si es que los estudios que trae la paciente que son normales, no están actualizados), que de existir podría estar contribuyendo a la disnea de esfuerzo de la paciente.

No sé por qué se solicitó Rx de partes blandas de cuello pero en esa Rx me llama la atención es la ausencia de los huesos propios de la nariz, aunque podría ser un problema de incidencia de los rayos o de penetración de la placa.

 Un ecocardiograma con estudio Doppler, podría ayudar a descartar un componente de insuficiencia cardíaca izquierda, como explicación de la tos seca y la disnea de esfuerzo, aunque en la radiografía de tórax no existen signos de congestión venocapilar.

 

 

miércoles, 19 de abril de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 66 años con erupción cutánea después de un estudio radiológico.

Buenas tardes estimado Dr.

Le escribo desde Colombia, soy Manuela Valencia Salinas, médica general, quiero saber su opinión y la del grupo, sobre el caso de una paciente.

Paciente de 66 años, sin antecedentes de importancia, en octubre de 2022 inicia con dolor para la abducción y rotación externa del hombro, motivo por el cual realizan Rx de hombro con hallazgo incidental de nódulo pulmonar. Presenta además amaurosis fugax, poliartralgias, por lo que se toman paraclínicos con único hallazgo de vitamina D baja. Fue valorada por oftalmología quien indicó iridotomía por riesgo de glaucoma, ecocardiograma TT, Holter y Doppler de carótidas. El 17 de enero se realiza TAC contrastado con omipaque, el resultado es el siguiente:














 

1.     Granuloma calcificado en lóbulo inferior del pulmón izquierdo

2.     Discretos tractos de fibrosis y engrosamiento septal basales bilaterales

3.     Cardiopatía dilatada

4.     Espondiloartropatía degenerativa la columna dorsal

El día 17 de enero presenta tras administración de contraste dolor intenso a nivel de region medial de pierna izquierda con aparición de macula violácea.

Fue valorada por medicina interna quien refiere que presentó vasculitis tras administración de contraste y para dolor a este nivel de carácter neuropático envía pregabalina 75 mg diarios con mejoría de dolor hasta el día 30 de marzo, con aparición de las siguientes lesiones:

 



 

Dra. Manuela Valencia Salinas.

Pereira.  Colombia.



Opinión: Existe una relación causa efecto entre la administración del Omnipaque, que es un medio de contraste iodado, y la aparición de los síntomas, especialmente el dolor intenso con la aparición de la mácula eritemato-violácea de la pierna. Lo primero que hay que preguntarse es por qué vía EV se le administró el medio de contraste. La aparición de dolor intenso en la región maleolar interna de la pierna, que evoluciona con intenso eritema y vesiculación, inmediatamente después de la administración endovenosa de un contraste iodado, obligan a descartar extravasación de la solución, por un efecto irritante químico local. El resto de la reacción eritematosa generalizada que presentó posteriormente la paciente, probablemente obedezcan a reacciones inmediatas o diferidas (tardías), en relación a contrastes iodados.

La aparición de enrojecimiento de la piel en relación a la exposición de contrastes iodados, no tienen que ver sólo con alergia al iodo sino que a veces son respuestas fisiológicas y dependen de la concentración y probablemente estén relacionados con la quimiotoxicidad directa, la osmotoxicidad o la unión con moléculas endógenas. Este tipo de reacciones no responden a los corticoides como sí lo hacen,  las reacciones alérgicas al iodo. Para las manifestaciones cutáneas, un antihistamínico H1, como la difenhidramina , en dosis de 25 a 50 mg, administrados por vía IM o IV, proporciona un alivio sintomático del prurito y la urticaria.  Si las reacciones son más severas o generalizadas, la epinefrina está indicada.

 

 

martes, 18 de abril de 2023

Casos Clínicos: Paciente de 13 años, sexo masculino, con dolor en la lengua...

 

Buenas noches esperando contar con su ayuda, paciente masculino de 13 años de edad sin app, refiere que hace 3 años aproximadamente presenta dolor en lengua que incrementa a consumir cítricos, con presencia de lesiones blanquecinas, hace 15 días presenta masa en región submentionana de lado izquierdo no dolorosa de aproximadamente 1,4 cm de diámetro se realiza ecografía que reporta lo siguiente







 




Dra.  Johana Aguayo.

Riobamba Ecuador

 

 

Opinión: La imagen solo permite ver el tercio distal de la lengua por lo que habría que intentar obtener una imagen propulsando la lengua hacia delante y con mayor apertura mandibular. De cualquier manera parece apreciarse profundos surcos en la superficie de la lengua, lo que configura una lengua plicata, llamada también lengua escrotal, o lengua fisurada. Se observan en el borde libre de la lengua unas placas blancas de aspecto leucoplásico, que no impresionan como candidiasis. La lengua fisurada es una alteración benigna que puede ser denominada lengua escrotal o lengua plicata. Se caracteriza por numerosas fisuras sobre la superficie dorsal del órgano, de profundidad variable que puede ser una condición congénita o adquirida.  Siempre que exista esta anomalía deben descartarse el síndrome de Sjogren, síndrome de Melkerson Rosenthal, así como el síndrome de Down. Si bien esta lesión es en general asintomática, la mala higiene de la lengua, puede ocasionar halitosis e inflamación dolorosa, y puede complicarse con glositis migratoria y candidiasis. La presencia de dolor en este paciente, así como exacerbación con el consumo de irritantes como los cítricos, probablemente sean ocasionados por glositis, la cual se asocia frecuentemente con lengua fisurada. La presencia de adenopatías en la región submentoniana probablemente obedezca a la presencia de inflamación en la lengua.

Se debe realizar una cuidadosa higiene de la boca que incluya cepillado de la lengua y evitar consumo de sustancias irritantes como en este caso los cítricos, pero también las comidas picantes o condimentadas, alcohol etcétera. 

 

 

lunes, 17 de abril de 2023

Paciente femenina de 82 años con erupción en miembro inferior izquierdo de 2 semanas de evolución...

Buenas tardes estimado doctor





Paciente femenina de 82 años, estas lesiones tienen 2 semanas evolución

Solo en miembro inferior izquierdo

PCR y VSG elevadas

Mis diferenciales son Herpes Zoster vs Vasculitis

 




 Dr. Daniel Vélez Sarmiento.

Cuenca, Ecuador.

 

 



Opinión: La unilateralidad, el agrupamiento de las lesiones característicamente herpéticas, y la distribución metamérica, son sugerentes de zóster. Sería importante saber si existe dolor para determinar cómo vamos a tratarlo, si cupiese tratamiento. Respecto al tratamiento antiviral, sólo está indicado en pacientes que tienen menos de 72 horas de evolución, lo cual no sería el caso de este paciente, excepto que aparecieran nuevas lesiones en el curso del proceso lo que estaría hablando de replicación viral.

Hay un concepto repetido en Medicina, respecto de la necesidad de descartar procesos neoplásicos ocultos de base en estos pacientes. Personalmente nunca he encontrado neoplasias precedidas de zóster. Sí en cambio, al revés, es decir, zóster de aparición en el curso de enfermedades neoplásicas o en cualquier otra entidad con inmunocompromiso. En ese sentido, digamos que la ancianidad, es una forma de inmunocompromiso, y por eso es muy prevalente la aparición de herpes zóster en éste grupo etario. Según la sintomatología, podría caber tratamiento analgésico, corticoides, gabapentin, amitriptilina etcétera, según el caso. 

Respecto, al aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR), hay que saber de qué niveles hablamos, y decir además que la ancianidad suele aumentarlos moderadamente, especialmente la velocidad de sedimentación globular.

 

 

 

 

domingo, 16 de abril de 2023

Varón de 72 años con erupción pruriginosa en miembro superior de una semana de evolución...

 

Una colega de Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Buenas noches, no sé cómo enviar el mensaje al grupo, soy de Ecuador estoy haciendo mi año de salud rural, que sea anónimo por favor, hoy me llegó este caso, paciente femenina de 72 años refiere que hace aproximadamente 7 días presenta lesiones pruriginosas en brazo izquierdo que se extienden a dedos de la mano.




 

 

Opinión: La lesión parece tener distribución metamérica. Si bien no se observan vesículas, existen lesiones que podrían ser vesículas destechadas, y algunas con costras sobre todo en eminencia tenar. También en algunas áreas existe agrupamiento de tipo herpético. Creo que se trata de  zóster braquial de varios días de evolución. La ausencia de dolor no descarta zóster (a veces refieren sólo prurito), aunque habría que interrogar sobre el mismo. Es muy frecuente la presentación de zóster a esta edad. Como siempre decimos frente a un zóster, y sobre todo en éste grupo etario, hay que descartar enfermedades de base especialmente neoplásicas que predispongan a la reactivación de esta virosis. Sin embargo, en mi experiencia no he podido confirmar ese concepto. Hay que tener en cuenta que la ancianidad por sí misma es un factor de inmunocompromiso y justifica el cuadro. El tratamiento con antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir), están indicados cuando el zóster tiene menos de 72 horas de evolución, durante 7 días. Como aquí lleva 7 días desde el comienzo, estarían indicados sólo en el caso de que siguieran apareciendo nuevas lesiones, lo que sería expresión de replicación viral prolongada. De lo contrario, en un paciente con más de 72 horas de evolución, inmunocompetente, no está indicado tratamiento antiviral. Sí en cambio, está indicado tratamiento analgésico en caso de dolor, eventual uso de corticoides, gabapentin, amitriptilina etcétera, según el caso particular.  

sábado, 15 de abril de 2023

Casos Clínicos: Paciente femenina de 8 meses de vida con erupción generalizada...

 

Una colega de Venezuela envía estas imágenes con el siguiente texto:






 

Buenos días doctor, espero se encuentre bien, soy médico en Venezuela, quisiera enviarle un caso que se mantenga anónimo mi nombre, es de una lactante femenina de 8 meses de edad, sin antecedentes patológicos personales. Sus padres refieren IEA hace 3 semanas caracterizado por presentar lesiones tipo pústulas en cara, cuello, miembros superiores e inferiores, refieren además que dos días después evidencian dos lesiones similares de aproximadamente 3 cm de diámetro forma circular, se visualiza tipo costra ambas, días posteriores las últimas lesiones descritas se evidencia una puerta de entrada la cual se evidencia salida de secreciones color hialino.  Todas las lesiones resultan ser pruriginosas y eritematosas, le indican antibiótico cefadroxilo en suspensión, además de gentamicina tópico 3 veces al día,  pero persisten las lesiones. Son pacientes de bajos recursos. Hasta el momento solo le han realizado hematólogia completa la cual reporta leucocitos 7000 neutrofilos 32,8% eosinófilos 51% monocitos 4,4% linfocitos 55,9% HB 10,3gr/dl (las medidas hematimetricas evidencias anemia ferropenica) plaquetas 434.000 he discutido el caso con varios colegas y pediatras lo cual hemos discutido que puede ser alergia a la proteína de vaca, debido que la alimentación de la pequeña ha sido mixta y efectivamente han añadido a la dieta desde temprana edad leche completa, también se habla de leishmaniasis, por las lesiones secundarias, sindrome de job, sifilis, le envío las imágenes, agradezco publique el caso para que sea motivo de discusión.

Aquí le envío las fotos antes de iniciar tratamiento

La lesión del dorso de la mano de la última imagen es reciente

 

 

Opinión: Se trata de un rash máculo-pápulo-vesicular generalizado, se observa la presencia de costras sobre algunas lesiones papulares. El prurito, si bien inespecífico, en este caso obliga a descartar una forma ampollar de escabiosis, o bien escabiosis con impetiginización secundaria. Algunas lesiones, las más grandes y redondeadas tienen aspecto de eccema numular.

La alergia a la proteína de la leche podría ser una consideración, pero cabría esperar alguna manifestación digestiva asociada, como enteropatía, proctitis, proctocolitis, o bien constipación, reflujo gastroesofágico, dolor abdominal cólico, hemosiderosis pulmonar etcétera,  inducidas por proteínas de la alimentación, así como alguna repercusión en el crecimiento normal. Si nada de eso existe, sería difícil justificar su florido cuadro dermatológico por alergia a las proteínas de la leche. Un dosaje de IgE específica contra la proteína de la vaca podría ayudar a apoyar o descartar el diagnóstico. Sería importante aclarar el hemograma ya que existe un error evidente en la transcripción de su resultado ( neutrofilos 32,8% eosinófilos 51% monocitos 4,4% linfocitos 55,9%). Si la eosinofilia se confirmara, en el caso a alergia a la proteína de la vaca, podría estar asociada a esofagitis o colitis eosinofílica con lo cual cabría esperar síntomas de esas entidades. La anemia ferropénica podría ser expresión de malabsorción en el caso de alergia a la proteína de la vaca, y la trombocitosis, como sabemos, puede también estar relacionada con ferropenia. Otras causas prevalentes de eosinofilia (en el caso de que ésta exista), son las parasitosis, por lo tanto un estudio parasitológico en heces estaría indicado. La ancilostomiasis o la necatoriasis podría explicar ferropenia a través de pérdidas por el tubo digestivo, asociado a eosinofilia.

Creo que habría que comenzar con una dermatoscopía para descartar o confirmar escabiosis, un estudio de frotis de sangre periférica para confirmar o descartar eosinofilia, y en el caso de que esta sea real, un estudio coproparasitológico seriado.

La dermatitis atópica, el prurigo por picadura de insectos podrían ser diagnósticos diferenciales a considerar.  

 

viernes, 14 de abril de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 35 años con hiperpigmentación aguda en cuello.

 

Un colega de Quevedo, Ecuador, envió esta imagen con el siguiente texto:

Dr. Buenos días !

Les escribo por un caso q le presento a una compañera en la medicatura rural por Quevedo/Los Ríos/

Paciente de 35 años Femenino acude a consulta porque hace horas presenta esta “mancha”a nivel del cuello sin causa aparente. No dolorosa No ocasiona elevaciones, ni prurito o algún tipo de molestia. Únicamente acude porque presenta esa mancha

Sin antecedentes personales de importancia

Sin antecedentes familiares

No toma ninguna medicación, no toma ningún anticonceptivo

Al Examen físico: se evidencia únicamente la hiperpigmentacion de piel como se aprecia en la imagen, no se evidencia cambios a la digitopresion bordes irregulares, ni elevación de la misma

Gracias doctor, y  muy buen día !



 

 

 

 

 

Opinión: Efectivamente, se trata de una lesión hiperpigmentada que afecta la región posterior del cuello descendiendo en forma de pendiente por la cara anterior del tórax. Es la típica dermatitis Berloque tanto por su localización, distribución, como por la forma de aspecto serpiginoso, a la manera de un líquido “chorreando”. La dermatitis de Berloque es un fenómeno dermatológico caracterizado por irritación de causa no inmunológica, considerada una reacción fototóxica inducida por los rayos ultravioletas, sobre el principal componente del aceite de bergamota, el 5 metoxipsoraleno, que se utiliza en muchos productos cosméticos. Al principio puede presentar un componente inflamatorio,  que desaparece lo mismo que la hiperpigmentación aunque esta última puede ser más persistente (puede durar hasta años).

No tiene mayor importancia excepto estética