lunes, 21 de noviembre de 2022

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO. (LECS)

El LECS puede verse como un trastorno aislado o en conjunto con LES. Los pacientes con LECS desarrollan una erupción que ocurre en áreas expuestas al sol; principalmente brazos, tronco y cuello, aunque la cara y las extremidades inferiores pueden verse afectadas en gran medida en menor grado. Existen dos tipos de erupciones: lesiones anulares de aspecto anillado y lesiones papuloescamosas, psoriasiformes.

Las erupciones graves pueden sobreinfectarse y la afectación del cuero cabelludo puede provocar la caída del cabello. La biopsia de las lesiones cutáneas de LECS revela hiperqueratosis y un infiltrado de células mononucleares en la unión dermoepidérmica. La mayoría de los pacientes con LECS tienen anticuerpos anti Ro (SSA) y anti-La (SSB). Mientras que ≤50% de estos pacientes también tendrán síntomas sistémicos, aunque es raro que los pacientes tengan afectación significativa de órganos, como riñón o SNC.

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas se centra en primer lugar en evitación del sol. Limitar la exposición al sol a las horas no pico, el uso de ropa protectora contra el sol y el uso de bloqueador solar con FPS alto son fundamentales. Interrupción del tabaquismo, lo que aumenta el riesgo de brotes en la piel, también es importante, y los pacientes deben ser asesorados en consecuencia. Medicamentos tales como los antipalúdicos se pueden usar para prevenir erupciones, y los esteroides tópicos se pueden usar para brotes leves. En individuos que tienen erupciones que son refractarias a estas terapias, puede usarse inmunosupresión sistémica con glucocorticoides, azatioprina o micofenolato mofetilo. Talidomida, metotrexato y el belimumab, que es un agente biológico, se emplean para casos severos.


A continuación, una Tabla que muestra las manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso sistémico más frecuentes. 




Tabla. Manifestaciones cutáneas del LES


 


Imagen 1. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Placas anulares eritematosas con escamas.

 


Imagen 2. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Múltiples pápulas eritematosas y escamosas están presentes en la parte superior de la espalda.

 



Imagen 3. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Micrografía de luz que muestra una dermatitis de interfase vasculopática sin taponamiento folicular notorio. El infiltrado se limita en gran medida a la mitad superficial de la dermis.

 



Imagen 4. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Micrografía de luz de biopsia de piel que demuestra linfocitosis suprabasilar prominente acompañada de disqueratosis suprabasilar en un paciente con lupus eritematoso subagudo. Estos hallazgos reflejan una lesión mediada por células dependiente de anticuerpos de los queratinocitos suprabasilares que manifiestan una mayor expresión del antígeno Ro debido a la exposición a los rayos UV.

 


Fuente: UpToDate 2022

domingo, 20 de noviembre de 2022

Varón de 60 años con disnea progresiva, hinchazón en el cuello, y masa pulmonar.

Un hombre de 60 años fue trasladado a este hospital para evaluación de nuevos síntomas de disnea, tos, inflamación del cuello y una masa pulmonar.

 

Tres días antes del ingreso actual, el paciente fue trasladado a otro hospital en ambulancia. Tenía una historia de 5 días de dolor de garganta, hinchazón del cuello y ambos brazos y ortopnea. Informó que había tenido disnea progresiva al caminar o levantar objetos en su trabajo durante el último año; la disnea había sido más prominente durante los 4 meses anteriores a esta evaluación y se había acompañado de tos no productiva persistente. Su hija, trabajadora de la salud, llamó a los servicios médicos de emergencia cuando notó que tenía enrojecimiento y rubor en la cara y se enteró de la hinchazón en el cuello y los brazos.

 

En la evaluación en el otro hospital, la temperatura era de 35,6 °C, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la presión arterial de 121/57 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 19 por minuto y la saturación de oxígeno de 96 % mientras el paciente respiraba. aire ambiente. La cara estaba enrojecida y el cuello hinchado. Ausencia de ruidos respiratorios en los campos pulmonares derechos. Los niveles sanguíneos de troponina I y amilasa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una nueva masa en la región hiliar del lóbulo superior derecho que medía 9,2 cm en su dimensión mayor. Había evidencia de efecto de masa en la arteria pulmonar principal derecha y los bronquios del lóbulo superior derecho y del tronco principal derecho, encapsulamiento del bronquio intermedio derecho, oclusión de la vena cava superior (VCS) y estrechamiento de la vena pulmonar superior derecha, pulmonar. Émbolos en la arteria pulmonar del lóbulo inferior izquierdo, consolidación y atelectasia en el lóbulo superior derecho, edema de la pared torácica y vasos colaterales venosos extensos, y derrames pleurales bilaterales de tamaño moderado. El paciente ingresó en el otro hospital y se le administró piperacilina-tazobactam y heparina por vía intravenosa.

 

Al día siguiente se realizó toracocentesis y se extrajeron 500 ml de líquido amarillo turbio. En el análisis del líquido pleural, el nivel de glucosa en líquido fue de 98 mg por decilitro (5,4 mmol por litro), el nivel de proteína de 3,4 g por decilitro, el nivel de lactato deshidrogenasa de 74 U por litro y el pH de 7,5. La tinción de Gram del líquido pleural no reveló organismos y no se identificaron células malignas en el análisis citológico. La ecografía de las piernas no mostró evidencia de trombosis venosa profunda. La tomografía computarizada de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, no mostró hemorragia ni accidente cerebrovascular, y la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis reveló áreas lucentes subcentimétricas en los huesos ilíacos. Al día siguiente, el paciente fue trasladado a la unidad de oncología de este hospital para su posterior evaluación y atención.

 

Al ingresar a este hospital, el paciente informó que, durante los últimos 3 días, había tenido hinchazón progresiva en ambos brazos, así como dolor en el hombro y brazo derechos. Observó pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en los últimos 6 meses, anorexia, voz ronca, mareos con los cambios de posición (incluso inclinarse hacia adelante) y disnea de esfuerzo. La revisión de sistemas fue negativa para hemoptisis, dolor torácico, palpitaciones, náuseas, cambios en los hábitos intestinales, vómitos, dolor abdominal, sudores nocturnos, cefalea y diplopía.

 

El historial médico incluía cirugía en el hombro y la pierna. El paciente no tomaba medicamentos y no hubo reacciones adversas conocidas a los medicamentos. Trabajaba por cuenta propia y había trabajado en fontanería e ingeniería. Había fumado dos paquetes de cigarrillos por día durante 40 años y fumaba marihuana ocasionalmente. Bebía cinco cervezas al día dos veces por semana. Entre sus antecedentes familiares destacaba un cáncer de páncreas en su madre.

 

La temperatura era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, la presión arterial de 114/66 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 90 kg, la altura de 172 cm y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 30,6. Había hinchazón y eritema en el cuello, sin estridor. Había distensión venosa yugular. A la auscultación, los ruidos cardíacos eran taquicárdicos pero distantes, y los ruidos pulmonares del lado derecho estaban marcadamente disminuidos. Había edema de los brazos, con hinchazón más pronunciada en el brazo derecho que en el brazo izquierdo, así como eritema en el pecho y evidencia de congestión venosa en la pared torácica.

 

El nivel de glucosa en sangre era normal, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . El electrocardiograma reveló taquicardia sinusal con latidos auriculares prematuros, voltaje de cable precordial en el límite bajo y cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T.

 

La TC de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una gran masa central persistente en el lóbulo superior derecho con oclusión del bronquio del lóbulo superior derecho y colapso del lóbulo superior derecho. Había múltiples ganglios linfáticos hiliares derechos y mediastínicos derechos aumentados de tamaño ( Figura 1A ). Las venas braquiocefálicas y la VCS no mostraban opacificación, y la presencia de venas colaterales extensas en la pared torácica derecha era compatible con oclusión venosa y síndrome de VCS ( Figura 1B y 1C ).). Se observó un quiste incidental en el polo superior del riñón izquierdo. No había evidencia de derrame pericárdico. No había otra evidencia de cáncer en el abdomen. Las posibilidades diagnósticas incluían cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), cáncer de pulmón de células pequeñas, metástasis de cáncer extratorácico y linfoma. La infección granulomatosa y la mediastinitis fibrosante fueron menos probables en este caso, dados los hallazgos de imagen.

 


Figura 1. TAC de Tórax.

A su ingreso en este hospital se realizó una TC de tórax tras la administración de medio de contraste intravenoso. Una imagen transversal (Panel A) muestra una masa central en el lóbulo superior derecho (asterisco) con ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos derechos agrandados (flecha). Las imágenes transversal y coronal (Paneles B y C, respectivamente) muestran que las venas braquiocefálicas (Panel B, asterisco) y la vena cava superior (VCS) (Panel C, flecha) están distendidas, sin opacificación. Hay venas colaterales extensas en la pared torácica derecha (Panel C, punta de flecha). Las imágenes coronales (Paneles D y E) muestran stents (flechas) en las venas yugulares internas, las venas braquiocefálicas y la VCS.

 

La angiografía realizada al día siguiente confirmó que no había opacificación de las venas subclavia y braquiocefálica ni de la VCS y que había venas colaterales extensas en los brazos. Después de retirar algunos de los coágulos, se colocaron múltiples stents superpuestos en las venas yugulares internas, las venas braquiocefálicas y la VCS ( Figura 1D y 1E).

 

En el cuarto día de hospitalización, la broncoscopia rígida reveló una mucosa difusamente friable y un estrechamiento dinámico de las vías respiratorias del bronquio principal derecho. Gran parte del estrechamiento de las vías respiratorias parecía deberse a compresión extrínseca ( Figura 2 ). Se realizó la dilatación con globo de las vías respiratorias, pero no dio como resultado la resolución del estrechamiento de las vías respiratorias; por lo tanto, no se colocó un stent endobronquial. La ecografía endobronquial reveló una masa de 1,5 cm cerca de la carina, por lo que se realizó una aspiración transbronquial con aguja.

 


Figura 2. Fotografía obtenida durante una broncoscopia.

El bronquio principal derecho (óvalo azul) está completamente obstruido como resultado de la compresión extrínseca y el edema de la mucosa. La membrana posterior de la tráquea está marcada con un asterisco.

 

Durante la aspiración con aguja fina de la masa subcarinal, se realizó una evaluación rápida in situ de la muestra. La tinción con hematoxilina y eosina ( Figura 3A y 3B ) mostró grupos de células epitelioides grandes con anisonucleosis, núcleos de contorno irregular, nucleolos prominentes y formas binucleadas ocasionales. Había una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico delgado y delicado con mucina intracitoplasmática ocasional. Estos hallazgos son consistentes con adenocarcinoma pobremente diferenciado. No se observaron características morfológicas de carcinoma de células pequeñas y la tinción inmunohistoquímica para marcadores neuroendocrinos y para el ligando 1 de muerte programada (PD-L1) fue negativa.

 


Figura 3. Muestras de aspiración con aguja fina.

Se muestran la tinción con hematoxilina y eosina del aspirado (Panel A) y una preparación de bloque celular (Panel B). Las células tumorales (Panel A, flechas) muestran características citomorfológicas de adenocarcinoma, incluidos núcleos grandes de contorno irregular con cromatina fina y nucléolos prominentes, así como un citoplasma delgado y translúcido.

 

Se tomaron decisiones de manejo de oncología médica y radiación.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

ADENOCARCINOMA DE PULMÓN POBREMENTE DIFERENCIADO.

 

DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERAPÉUTICA

Esta paciente tenía un adenocarcinoma de pulmón pobremente diferenciado que se complicó con el síndrome de VCS. La radioterapia juega un papel crítico en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón, con más del 50% de los pacientes recibiendo radioterapia durante su curso de tratamiento. Para los pacientes con cáncer de pulmón metastásico, la radioterapia se usa con mayor frecuencia para paliar los síntomas, incluidos el dolor, el sangrado, la disnea y los síntomas neurológicos. La paliación de la enfermedad intratorácica es particularmente importante, dado el efecto sustancial sobre la calidad de vida. 1Este paciente tenía una compresión vascular clínicamente significativa, una indicación para el inicio urgente de radioterapia paliativa. La radioterapia es el principal método de tratamiento para este tipo de compresión. La respuesta a la radioterapia entre los pacientes con síndrome de SVC es de aproximadamente el 70 %, con una reducción de los síntomas que generalmente se observa dentro de las 72 horas posteriores al inicio del tratamiento. 2,3

 

La radioterapia paliativa generalmente produce efectos secundarios limitados y se puede administrar en un período corto de tiempo. Se han estudiado regímenes de tratamiento que incluyen 30 Gy en 10 fracciones, 20 Gy en 5 fracciones y 8 Gy en 1 fracción para paliar los síntomas. Aunque la respuesta inicial a la radioterapia es similar independientemente de la dosis, la durabilidad de la respuesta aumenta con dosis mayores y ciclos más prolongados de radioterapia. 4 Por lo tanto, la selección del régimen es individualizada e incluye una evaluación de los síntomas, el sitio de tratamiento, las opciones de terapia sistémica disponibles y el pronóstico general.

 

Debido a los síntomas clínicamente significativos de este paciente, la radioterapia se inició inmediatamente después de la colocación del stent, antes de la realización de la PET-TC de estadificación. Su presentación en ese momento era compatible con NSCLC de al menos estadio III o enfermedad localmente avanzada. Para pacientes como este con NSCLC inoperable en estadio III, el tratamiento consiste en quimiorradioterapia con intención curativa seguida de inmunoterapia adyuvante. La posibilidad de que se necesitara un ciclo curativo de radioterapia en ausencia de metástasis a distancia influyó en la selección de la dosis y el fraccionamiento de la radioterapia. Esto se debe a que cada órgano normal, como la médula espinal, los pulmones, el esófago y el corazón, solo puede soportar una cierta dosis de radioterapia. El uso de un régimen paliativo tradicional, como 20 Gy en 5 fracciones, limitaría nuestra capacidad para administrar una dosis curativa de radioterapia tal como sería 60 Gy en 30 fracciones.

 

 

La PET-TC de estadificación, realizada después de la administración intravenosa de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), y la TC de diagnóstico revelaron que un stent en la vena yugular interna derecha había migrado hacia la aurícula derecha. La imagen PET-CT ( Figura 4 ) mostró aumento de captación de FDG en la masa localizada en la región hiliar del lóbulo superior derecho y en los ganglios mediastínicos derechos, así como un foco adicional de captación intensa de FDG en un nódulo suprarrenal derecho, hallazgos que eran sugestivos de enfermedad oligometastásica. No había lesiones óseas compatibles con metástasis.

 


Figura 4. Estadificación PET-TC.

Una imagen PET-TC de estadificación, obtenida después de la administración intravenosa de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), muestra una captación intensa de FDG en el lóbulo superior derecho central y los ganglios mediastínicos derechos (flecha blanca) y en la glándula suprarrenal derecha (flecha negra).

 

Dada la avidez de FDG en la lesión suprarrenal derecha, este paciente tenía NSCLC en estadio IV con un sitio de metástasis. Sobre la base del único sitio de metástasis, su presentación sugería una enfermedad oligometastásica. Históricamente, la enfermedad oligometastásica se definía por la presencia de un tumor pulmonar primario resecable quirúrgicamente, sin evidencia de metástasis ganglionar, y una metástasis suprarrenal o cerebral solitaria. En series retrospectivas, se informaron mejores resultados cuando los pacientes con enfermedad oligometastásica fueron tratados con terapias locales con intención curativa, como resección quirúrgica o radioterapia, además de terapia sistémica. 5Sin embargo, a medida que han mejorado la terapia sistémica y las opciones de tratamiento local, ha habido interés en ampliar la definición de enfermedad oligometastásica para incluir múltiples sitios de metástasis. Por ejemplo, un grupo de consenso multidisciplinario sugirió que los pacientes con hasta un total de cinco metástasis en tres órganos podrían considerarse que tienen enfermedad oligometastásica sincrónica. Sin embargo, los autores enfatizaron que esta recomendación estaba limitada por la falta de datos prospectivos en esta área. 6

 

Para intentar explicar la incertidumbre con respecto a la definición de enfermedad oligometastásica, la inscripción en ensayos aleatorios que incluyeron pacientes con esta enfermedad se limitó a aquellos cuya enfermedad no había progresado después de la terapia sistémica de primera línea. En esta cohorte, los ensayos aleatorizados de fase 2 han mostrado mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión con la adición de radioterapia a la terapia sistémica. 7-9 Los resultados a largo plazo de estos ensayos también han mostrado mejoras en la supervivencia general entre los pacientes que reciben terapia local intensiva. 7,10Cabe señalar que, aunque estos ensayos permitieron la inscripción de pacientes con tres a cinco metástasis, la mayoría de los pacientes tenían una o dos metástasis. Se están realizando ensayos adicionales en los que se inscriben pacientes con un mayor número de sitios metastásicos.

 

Este paciente tenía enfermedad intratorácica irresecable, pero dada la presencia de la metástasis suprarrenal aislada, recomendamos la administración de una dosis más alta de radioterapia en los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares derechos con el objetivo de lograr un control local más duradero. Este enfoque requirió una revisión de su plan de radioterapia. Inicialmente había comenzado el tratamiento con radioterapia conformada tridimensional, la técnica estándar para la radioterapia paliativa porque se puede planificar rápidamente. Sin embargo, en pacientes con cáncer de pulmón, esta técnica se asocia con un aumento de los efectos tóxicos cuando se utiliza para administrar dosis curativas de radioterapia. 11Los avances en las técnicas de planificación y administración de radioterapia durante los últimos 15 años han permitido administrar dosis más altas de radioterapia durante períodos de tiempo más cortos con menos efectos secundarios. En este paciente, un plan que continuara incluyendo el uso de radioterapia conformada tridimensional habría resultado en un mayor riesgo de efectos tóxicos a corto y largo plazo, incluidas neumonitis y esofagitis. Dada su edad relativamente joven, su estado clínico en mejora y el sitio aislado de la metástasis, hicimos la transición a un plan de tratamiento que utilizaba terapia de arco volumétrica modulada. Con este plan, la entrega de una dosis más alta de radioterapia fue factible. El paciente fue finalmente tratado con un curso hipofraccionado de radioterapia a una dosis de 50 Gy en 20 fracciones. Se aplazó el tratamiento local de la lesión suprarrenal,

 

DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO MÉDICO ONCOLÓGICO.

Para optimizar la atención de los pacientes con NSCLC metastásico, es importante que los oncólogos se concentren en una variedad de factores. Estos incluyen determinar si el paciente necesita tratamiento local, como cirugía o radioterapia; identificar una opción de terapia sistémica apropiada (es decir, terapia contra el cáncer por vía intravenosa u oral con el objetivo de tratar todos los sitios de la enfermedad); evaluar el estado de salud del paciente y las condiciones coexistentes para determinar si existen contraindicaciones para la terapia sistémica; obtener los objetivos y valores del paciente para garantizar que la atención esté alineada con sus prioridades; y abordar las necesidades de cuidados paliativos y de apoyo del paciente y los miembros de la familia.

 

Aunque la terapia sistémica con el objetivo de prolongar la vida es el pilar del tratamiento para los pacientes con NSCLC metastásico, consideramos el uso de terapias locales, como la radioterapia o la cirugía, para los sitios de la enfermedad que requieren un tratamiento urgente, como las metástasis óseas con extensa destrucción cortical, o metástasis cerebrales. Después de que este paciente se sometiera a la colocación de un stent y radioterapia para el síndrome de SVC, no identificamos áreas adicionales de enfermedad para las cuales se justificaba una terapia local adicional. Por lo tanto, buscamos identificar la terapia sistémica que tendría la mayor probabilidad de controlar el crecimiento y la propagación del cáncer del paciente durante el mayor tiempo posible. Las pruebas genéticas somáticas son necesarias para elegir la terapia sistémica para pacientes con NSCLC metastásico,12Desafortunadamente, las pruebas genéticas de este paciente no revelaron ninguna mutación objetivable. En los casos en los que no se identifican mutaciones específicas, evaluamos el nivel de expresión de PD-L1 para determinar si el paciente es candidato para el tratamiento con un inhibidor de muerte programada 1 (PD-1) o PD-L1 (es decir, un inhibidor del punto de control inmunitario), solo o si el paciente debe recibir quimioterapia en combinación con un inhibidor del punto de control inmunitario. La expresión de PD-L1 se evalúa mediante tinción inmunohistoquímica y se puede informar como una puntuación de proporción tumoral, que se basa en el porcentaje de células tumorales con tinción membranosa para PD-L1. Este paciente tenía una puntuación de proporción tumoral de cero, por lo que se determinó que la mejor opción de terapia sistémica para tratar su cáncer era la quimioterapia en combinación con un inhibidor del punto de control inmunitario.13

 

El paciente no tenía condiciones de salud coexistentes ni citopenia o disfunción renal preexistentes. Por lo tanto, se consideró candidato para la terapia sistémica para NSCLC, subtipo adenocarcinoma, que incluye carboplatino y pemetrexed. 14Tampoco tenía fibrosis pulmonar preexistente ni condiciones autoinmunes que impidieran el uso de un inhibidor del punto de control inmunitario. Después de explicar los riesgos y beneficios del carboplatino, el pemetrexed y el pembrolizumab al paciente y su familia, obtuvimos sus objetivos y valores para garantizar que continuar con el tratamiento fuera acorde con sus preferencias. Es particularmente importante que los pacientes que tienen cánceres avanzados con un mal pronóstico entiendan qué esperar del tratamiento del cáncer con respecto a los efectos secundarios, la probabilidad de hospitalización debido a los efectos secundarios, el efecto en su calidad de vida y función, y el estimado de esperanza de vida. 15Aunque a menudo es difícil ser preciso al describir estos riesgos y beneficios, analizar la variedad de resultados (el mejor y el peor de los casos) ayuda a garantizar que los pacientes puedan tomar decisiones que estén alineadas con sus prioridades. 16 El paciente manifestó que, aunque entendía que su cáncer no era curable, su prioridad era alargar su vida. Por ello, recomendamos iniciar tratamiento con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab.

 

Después de que el paciente completó la radioterapia torácica para el síndrome de SVC, desarrolló fatiga clínicamente significativa, por lo que retrasamos el inicio de la terapia sistémica hasta que mejoró su nivel de energía. Sobre la base de los datos que mostraron los beneficios de la participación temprana de médicos especialistas en cuidados paliativos en el cuidado de pacientes con NSCLC metastásico, 17 recomendamos la derivación para cuidados paliativos. El paciente se mostró reacio a recibir cualquier servicio de atención de apoyo y rechazó las referencias para cuidados paliativos y servicios sociales y nutricionales.

 

SEGUIMIENTO

Después de la administración de carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab, el paciente evolucionó bien y solo presentó fatiga leve. Sin embargo, aproximadamente 8 semanas después de que comenzó el tratamiento, se desarrolló un absceso pulmonar. Inicialmente estaba asintomático, por lo que intentamos tratar su infección con agentes antibióticos orales. Mientras estaba recibiendo tratamiento con antibióticos orales, tuvo un empeoramiento de la fatiga y los síntomas respiratorios y fue ingresado en el hospital para recibir tratamiento con antibióticos intravenosos. Después de la resolución de su infección pulmonar, reiniciamos la terapia con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab, pero las imágenes radiográficas posteriores revelaron un crecimiento progresivo y la diseminación de su cáncer. Dado que su estado de salud era adecuado para recibir tratamiento adicional y que continuaba expresando que su objetivo era alargar su vida el mayor tiempo posible, se procedió con quimioterapia de segunda línea con docetaxel. Desafortunadamente, el paciente tenía fatiga marcada con docetaxel que no disminuyó a pesar de la modificación de la dosis y el horario. En ese momento, su prioridad cambió al deseo de concentrarse en su trabajo, lo que no creía que pudiera hacer mientras estaba recibiendo tratamiento contra el cáncer. Aplazó el tratamiento adicional y volvió a trabajar con un horario completo durante varias semanas. Posteriormente, su estado de salud empeoró y se inscribió en cuidados paliativos aproximadamente 6 semanas después de suspender la terapia contra el cáncer. Murió 3 meses después, 15 meses después de su diagnóstico inicial.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ADENOCARCINOMA DE PULMÓN POBREMENTE DIFERENCIADO COMPLICADO CON SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR.

 

 

Traducción de:

“A 60-Year-Old Man with Progressive Dyspnea, Neck Swelling, and a Lung Mass”

Jennifer S. Temel, M.D., David M. Dudzinski, M.D., Subba R. Digumarthy, M.D., Colleen M. Keyes, M.D., Florence K. Keane, M.D., and Daniel Shepherd, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211354?query=featured_home

 

 

References

1. Higginson DS, Chen RC, Tracton G,

et al. The impact of local and regional dis[1]ease extent on overall survival in patients

with advanced stage IIIB/IV non-small

cell lung carcinoma. Int J Radiat Oncol

Biol Phys 2012;84(3):e385-e392.

2. Armstrong BA, Perez CA, Simpson JR,

Hederman MA. Role of irradiation in the

management of superior vena cava syn[1]drome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;

13:531-9.

3. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radio[1]therapy, chemotherapy and stents for su[1]perior vena caval obstruction in carcino[1]ma of the bronchus: a systematic review.

Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002;14:338-51.

4. Fairchild A, Harris K, Barnes E, et al.

Palliative thoracic radiotherapy for lung

cancer: a systematic review. J Clin Oncol

2008;26:4001-11.

5. Ashworth AB, Senan S, Palma DA, et al.

An individual patient data metaanalysis

of outcomes and prognostic factors after

treatment of oligometastatic non-small[1]cell lung cancer. Clin Lung Cancer 2014;

15:346-55.

6. Dingemans AC, Hendriks LEL, Bergh[1]mans T, et al. Definition of synchronous

oligometastatic non-small cell lung can[1]cer — a consensus report. J Thorac Oncol

2019;14:2109-19.

7. Gomez DR, Tang C, Zhang J, et al. Lo[1]cal consolidative therapy vs. maintenance

therapy or observation for patients with

oligometastatic non-small-cell lung can[1]cer: long-term results of a multi-institu[1]tional, phase II, randomized study. J Clin

Oncol 2019;37:1558-65.

8. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al.

Stereotactic ablative radiotherapy versus

standard of care palliative treatment in

patients with oligometastatic cancers

(SABR-COMET): a randomised, phase 2,

open-label trial. Lancet 2019;393:2051-8.

9. Iyengar P, Wardak Z, Gerber DE, et al.

Consolidative radiotherapy for limited

metastatic non-small-cell lung cancer:

a phase 2 randomized clinical trial. JAMA

Oncol 2018;4(1):e173501.

10. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al.

Stereotactic ablative radiotherapy for the

comprehensive treatment of oligometa[1]static cancers: long-term results of the

SABR-COMET phase II randomized trial.

J Clin Oncol 2020;38:2830-8.

11. Bradley JD, Paulus R, Komaki R, et al.

Standard-dose versus high-dose confor[1]mal radiotherapy with concurrent and

consolidation carboplatin plus paclitaxel

with or without cetuximab for patients

with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung

cancer (RTOG 0617): a randomised, two[1]by-two factorial phase 3 study. Lancet On[1]col 2015;16:187-99.

12. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al.

Using multiplexed assays of oncogenic

drivers in lung cancers to select targeted

drugs. JAMA 2014;311:1998-2006.

13. Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gad[1]geel S, et al. Pembrolizumab plus chemo[1]therapy in metastatic non-small-cell lung

cancer. N Engl J Med 2018;378:2078-92.

14. Arbour KC, Riely GJ. Systemic therapy

for locally advanced and metastatic non[1]small cell lung cancer: a review. JAMA

2019;322:764-74.

15. Bernacki RE, Block SD; American

College of Physicians High Value Care

Task Force. Communication about seri[1]ous illness care goals: a review and syn[1]thesis of best practices. JAMA Intern Med

2014;174:1994-2003.

16. Taylor LJ, Nabozny MJ, Steffens NM,

et al. A framework to improve surgeon

communication in high-stakes surgical

decisions: best case/worst case. JAMA

Surg 2017;152:531-8.

17. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A,

et al. Early palliative care for patients

with metastatic non-small-cell lung can[1]cer. N Engl J Med 2010;363:733-42.

 

 

 

sábado, 19 de noviembre de 2022

Paciente femenina de 12 años, con probable diagnóstico de Síndrome de McCune-Albright.

 

Paciente de 12 años de edad que acude por faringitis, pero al examen físico y al interrogatorio presenta lo siguiente:

Menarquia a los 5 años, prominencia frontal, estatura de 160 cm y manchas irregulares en forma de parches grandes de color "café con leche" en pierna derecha región posterior...

A priori, se interpreta el cuadro como  síndrome de McCune-Albright.

 


Manchas café con leche en "Costa de Maine"





Discusión

El síndrome de McCune-Albright es una posibilidad diagnóstica muy interesante, ya que cuenta con dos de los componentes de la triada del síndrome, es decir, la pubertad precoz y la pigmentación cutánea con manchas café con leche como se describen (en “Costa de Maine”). Habría que ver cómo están además los caracteres sexuales secundarios, es decir si además de la menarquia que esta paciente tiene, presenta desarrollo mamario precoz (telarquia), así como desarrollo del vello pubiano precoz (pubarquia). Faltaría las alteraciones óseas descriptas en el síndrome (displasia fibrosa), pero hay que tener en cuenta que a veces las alteraciones cutáneas como óseas se van instalando y desarrollándose con los años.

La pubertad precoz se clasifica en: de causa central, o dependiente de gonadotrofinas, o periférica, dependiente de hormonas sexuales (estrógenos o andrógenos). En el caso del síndrome de McCune-Albright la pubertad precoz es de causa periférica. En el caso de las pacientes con sangrado vaginal precoz como en este caso, suele haber en la ecografía ginecológica, agrandamiento ovárico que a veces se confunde con tumores de ovario y llevan a ovariectomías innecesarias.

Creo que habría que solicitar dosajes de hormonas sexuales femeninas especialmente estradiol, así como gondaotrofinas (FSH, LH). Realizar radiografías óseas panorámicas, por supuesto una Rx de cráneo dada la procidencia de la región frontal, y eventualmente, si se trata de una pubertad precoz de causa periférica, solicitar el estudio de mutación del gen GNAS para la confirmación diagnóstica.

Se solicitaron estudios para la confirmación diagnóstica, que iremos agregando a medida que los vayamos recibiendo.

 


Presentó:

El Dr. Fabian Vivar.

Cuenca Ecuador


 

 

SÍNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT

El síndrome  de  McCune-Albright (MAS); (MIM n.º 174800 ) es un trastorno raro definido como la tríada de pubertad precoz periférica, pigmentación irregular de la piel, con manchas color café con leche (en "costa de Maine") ( imagen 1 ) y displasia fibrosa del hueso ( imagen 2 ).

 


Imagen 1. Manchas café con leche en el síndrome de McCune-Albright

 (A) Una lesión típica en la cara, el tórax y el brazo de una niña de cinco años con síndrome de McCune-Albright, que muestra bordes dentados de "costa de Maine" y la tendencia de las lesiones a respetar la línea media y seguir las líneas de desarrollo de Blaschko (una configuración de lesiones cutáneas caracterizadas por arcos en la parte superior del tórax, formas de S en el abdomen y formas de V sobre la línea media posterior, causadas por patrones de inactivación del cromosoma X).

 

(B) Se muestran las lesiones típicas que a menudo se encuentran en la nuca y el pliegue de las nalgas (flechas).

 

 


Imagen 2. Aspecto radiográfico de la displasia fibrosa en el síndrome de McCune-Albright

 (A) Un fémur proximal con aspecto típico de vidrio deslustrado y deformidad en cayado de pastor característica de DF en un niño de 10 años.

(B) La aparición de FD en el fémur de un hombre de 40 años no tratado demuestra la tendencia de la FD a aparecer más esclerótica con el tiempo.

(C) Se muestra la apariencia típica de vidrio deslustrado de FD en la región craneofacial en una imagen de TC de un niño de 10 años. Las flechas blancas indican los nervios ópticos, que normalmente están revestidos con FD.

(D) Una imagen de TC de una mujer de 40 años muestra el aspecto típico de la DF craneofacial en una persona mayor, con lesiones mixtas sólidas y "quísticas". Las mediciones de la Unidad de Hounsfield de las lesiones "quísticas" son muy útiles para distinguir las lesiones "quísticas" de los tejidos blandos de los verdaderos quistes llenos de líquido, que son mucho menos comunes y tienden a comportarse agresivamente con una rápida expansión y compresión de las estructuras vitales.

(E a G) Gammagrafía ósea en DF. Se muestran exploraciones óseas representativas con 99Tc-MDP, que muestran la captación del marcador en los sitios esqueléticos afectados y la puntuación de la carga de la enfermedad esquelética asociada.

(E) Una mujer de 50 años con DF monostótica confinada a un solo foco que involucra huesos contiguos en la región craneofacial.

(F) Un hombre de 42 años con FD poliostótica muestra la tendencia a que la FD sea predominantemente (pero no exclusivamente) unilateral e involucre la base del cráneo y el fémur proximal.

(G) Se muestra un niño de 16 años con síndrome de McCune-Albright y afectación de prácticamente todos los sitios del esqueleto (panostótica).

DF: displasia fibrosa; TC: tomografía computarizada.

Se debe considerar el SAM en mujeres con formación recurrente de quistes foliculares y menstruación cíclica. Las manifestaciones cutáneas y las lesiones óseas pueden aumentar con el tiempo. En las mujeres que presentan sangrado vaginal, el agrandamiento de los ovarios a menudo se confunde con un tumor de ovario, lo que conduce a ovariectomías innecesarias. Por lo tanto, las mujeres que presentan sangrado vaginal prematuro deben ser evaluadas en busca de características de MAS para evitar este posible error.

 

El fenotipo clínico varía notablemente, dependiendo de los tejidos afectados por la mutación, pero la pubertad precoz es la manifestación notificada con más frecuencia. Al igual que en otras formas de precocidad periférica, la secuencia de la progresión puberal puede ser anormal, ya que el sangrado vaginal suele preceder a un desarrollo mamario significativo. La exposición prolongada a niveles elevados de esteroides sexuales puede provocar un crecimiento acelerado, una maduración esquelética avanzada y una estatura adulta comprometida. Aunque la pubertad precoz suele ser precocidad periférica, se puede desarrollar un componente secundario de pubertad precoz central, debido a la abstinencia de esteroides sexuales que conduce a la activación del eje hipotálamo-pituitario-gonadal. En los hombres con MAS, aunque la precocidad sexual es menos común, existe una alta prevalencia de patología testicular en la ecografía, incluidas lesiones hiperecoicas e hipoecoicas (lo más probable es que representen áreas de hiperplasia de células de Leydig), microlitiasis y calcificaciones focales.

 

Los pacientes con MAS tienen una mutación somática (postcigótica) de la subunidad alfa de GNAS , que codifica la proteína Gs que activa la adenilil ciclasa. Esta mutación conduce a la estimulación continua de la función endocrina, lo que incluye pubertad precoz, tirotoxicosis, exceso de hormona del crecimiento (gigantismo o acromegalia), síndrome de Cushing y pérdida renal de fosfato (raquitismo hipofosfatémico) en diversas combinaciones. Se pueden encontrar mutaciones en otros órganos no endocrinos (hígado y corazón) que dan como resultado colestasis y/o hepatitis, pólipos intestinales y arritmias cardíacas, respectivamente. También se ha informado un mayor riesgo de malignidad. Presumiblemente, las ocurrencias de esta mutación en la línea germinal serían letales.

 

FUENTE: UPTODATE

 

 

 

viernes, 18 de noviembre de 2022

Parálisis del tercer par craneal en adultos.

INTRODUCCIÓN

La disfunción del tercer nervio craneal (nervio oculomotor) puede resultar de lesiones en cualquier lugar a lo largo de su trayecto entre el núcleo oculomotor en el mesencéfalo y los músculos extraoculares dentro de la órbita. El diagnóstico y manejo de la parálisis del tercer nervio varía según la edad del paciente, las características de la parálisis del tercer nervio y la presencia de signos y síntomas asociados.

 

ANATOMÍA

El tercer par craneal inerva el músculo elevador del párpado y cuatro músculos extraoculares: el recto medial, el recto superior, el recto inferior y el oblicuo inferior. Estos músculos aducen, deprimen y elevan el ojo. El músculo oblicuo superior está inervado por el nervio craneal IV y el músculo recto lateral por el nervio craneal VI. Además, el tercer par craneal contrae la pupila a través de sus fibras parasimpáticas que inervan el músculo liso del cuerpo ciliar y el esfínter del iris.

 

El tercer nervio comienza como un núcleo en el mesencéfalo que consta de varios subnúcleos que inervan los músculos extraoculares individuales, los párpados y las pupilas. Cada subnúcleo, excepto el subnúcleo del recto superior, inerva al músculo ipsolateral.

 

  • El subnúcleo del recto superior inerva al músculo recto superior contralateral.
  • El subnúcleo del elevador es un único núcleo caudado central e inerva ambos músculos del elevador del párpado superior (que controlan los párpados).
  • El núcleo parasimpático de la pupila (núcleos de Edinger-Westphal) controla la constricción de la pupila

 

El fascículo del tercer nervio sale del núcleo y pasa ventralmente cerca de estructuras importantes en el mesencéfalo (p. ej., núcleo rojo, tracto corticoespinal). Luego, el tercer nervio ingresa al espacio subaracnoideo, pasa a la pared lateral del seno cavernoso y finalmente se divide en ramas superior e inferior cuando ingresa a la fisura orbitaria superior en la órbita para inervar los músculos extraoculares ( figura 1 ).

 


Figura 1. Anatomía del tercer nervio

El tercer nervio craneal comienza como un núcleo en el mesencéfalo. El fascículo del tercer nervio sale del núcleo y pasa ventralmente cerca de estructuras importantes en el mesencéfalo (p. ej., núcleo rojo, fascículo corticoespinal). Luego ingresa al espacio subaracnoideo, pasa a la pared lateral del seno cavernoso y finalmente se divide en ramas superior e inferior cuando ingresa a la fisura orbitaria superior en la órbita. Se muestran las fibras de la pupila; no se muestra la inervación de músculos individuales (recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior).

 

La división superior del tercer nervio inerva el músculo elevador del párpado y el recto superior, mientras que la división inferior inerva los músculos rectos medial e inferior, el oblicuo inferior y el esfínter pupilar. Debido a que las fibras están organizadas topográficamente dentro del fascículo y el nervio del tercer nervio, un patrón de déficit que representa una parálisis divisional no es útil en la localización anatómica.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Características generales:  los pacientes con una parálisis aguda adquirida del tercer par craneal generalmente se quejan de la aparición repentina de diplopía binocular horizontal, vertical u oblicua y un párpado caído. Con poca frecuencia, el paciente es consciente de una pupila agrandada. Los pacientes con parálisis crónica del tercer par craneal (especialmente con regeneración aberrante primaria) pueden permanecer asintomáticos. El dolor que acompaña al inicio de la parálisis del tercer nervio es común, excepto en las lesiones del mesencéfalo, y no es útil para distinguir entre etiologías. Un dolor repentino e intenso ("el peor dolor de cabeza de mi vida") podría sugerir una hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura de un aneurisma como la causa de la parálisis del tercer par craneal. El dolor intenso también puede estar presente en lesiones inflamatorias o apoplejía hipofisaria, pero el dolor leve o moderado también es común en lesiones isquémicas.

 

En el examen, los pacientes con una parálisis completa del tercer nervio que no respeta la pupila tienen ptosis, una pupila grande no reactiva y parálisis de la aducción, la elevación y la depresión. El ojo descansa en una posición de abducción, ligera depresión e intorsión "hacia abajo y hacia afuera" ( Figura 2 ).

 


Figura 2. Parálisis del tercer par craneal sin preservación de la pupila.

Midriasis derecha en un paciente con parálisis del III nervio derecho secundaria a un aneurisma comunicante posterior. El paciente también tenía una ptosis leve y se quejaba de diplopía con reducción de la aducción, elevación y depresión del ojo derecho. La abducción y la torsión eran normales en el ojo derecho.

 

En las lesiones parciales, la pupila puede ser de tamaño normal y normalmente reactiva (sin disfunción interna), dilatada y poco reactiva (disfunción interna parcial) o dilatada y no reactiva a la luz y al estímulo cercano (disfunción interna completa). La asimetría del tamaño de la pupila es mayor en la luz que en la oscuridad. Puede haber compromiso completo o incompleto de los músculos extraoculares (disfunción externa) inervados por el tercer nervio, produciendo diversos grados de ptosis así como debilidad de la aducción ipsilateral (recto medial), elevación (recto superior, oblicuo inferior) y/o depresión (recto inferior). Se muestra una parálisis parcial del tercer nervio con pupila normal, ptosis y mirada hacia arriba restringida ( Figura 3 ).

 


Figura 3. Parálisis parcial del tercer nervio

Este paciente tiene ptosis del párpado superior derecho. Tenga en cuenta que el ojo derecho no se eleva bien, lo que indica una parálisis del tercer nervio de la división superior.

 

El resto de la presentación clínica varía según la ubicación y el tipo de lesión ( tabla 1 ).

 


Tabla 1. Lesiones adquiridas del tercer nervio: causas más comunes.

 

CLASIFICACIÓN:  a los efectos de la evaluación clínica, clasificamos las parálisis del tercer par craneal como neurológicamente aisladas o neurológicamente no aisladas según la presencia de otros déficits neurológicos o síntomas sistémicos. Además, caracterizamos las lesiones neurológicamente aisladas como que tienen una función interna normal (con preservación de la pupila) o una función interna anormal (sin preservación de la pupila). La disfunción externa completa se identifica cuando hay deterioro de la mayor parte de la función de todas las ramas somáticas del nervio oculomotor y la ptosis es completa o casi completa; de lo contrario, la disfunción externa es incompleta (p. ej., parálisis divisional).

 

LESIONES DEL MESENCÉFALO:  las lesiones del núcleo del tercer nervio son raras y generalmente se asocian con otros déficits neurológicos localizados en el mesencéfalo. El hallazgo más característico de una lesión nuclear es una parálisis unilateral completa del tercer par craneal con debilidad del recto superior ipsilateral y contralateral (porque se cruza el subnúcleo del recto superior) y ptosis incompleta bilateral. Los músculos elevadores del párpado superior están controlados por un único subnúcleo central. Así, en pacientes con lesiones nucleares, si hay ptosis, es bilateral.

 

Se pueden observar otros patrones de déficits del tercer nervio en las lesiones nucleares, incluidas las parálisis bilaterales del tercer nervio con preservación de los párpados y la ptosis bilateral aislada con preservación de los músculos extraoculares y las pupilas. En ocasiones, las parálisis del tercer nervio nuclear pueden asociarse con ptosis ipsilateral y retracción del párpado contralateral (síndrome del párpado más-menos) si se interrumpe la entrada inhibidora supranuclear al tercer nervio y ocurre ptosis por una lesión fascicular en el lado contralateral.

 

Las lesiones nucleares también pueden causar afectación aislada de músculos extraoculares. Sin embargo, es poco probable que la parálisis del recto interno unilateral o bilateral aislada sea causada por una lesión nuclear porque las neuronas del recto interno probablemente se encuentran en tres ubicaciones diferentes dentro del núcleo oculomotor. Por esta razón, los pacientes con presunta paresia aislada del recto medial deben ser evaluados para detectar oftalmoplejía internuclear.

 

Las lesiones nucleares causadas por infarto a menudo se acompañan de lesiones del fascículo del tercer nervio debido a que ambas estructuras están irrigadas por las ramas paramedianas de la arteria basilar.

 

Una lesión del tercer nervio nuclear o fascicular casi siempre ocurre con otros signos o síntomas neurológicos, lo que identifica la ubicación de la lesión en el mesencéfalo:

 

  • La ataxia contralateral estará presente si el núcleo rojo/pedúnculo cerebeloso superior está involucrado.
  • El temblor cerebeloso puede estar presente en el síndrome de Claude (parálisis del tercer par craneal ipsolateral y signos cerebelosos contralaterales).
  • La hemiparesia contralateral puede estar presente en una lesión del pedúnculo cerebral (síndrome de Weber).
  • Hay movimientos coreiformes o temblores contralaterales cuando se produce afectación del núcleo rojo/sustancia negra (síndrome de Benedikt)

 

ESPACIO SUBARACNOIDEO:  las parálisis aisladas del tercer nervio a menudo se localizan en una lesión dentro del espacio subaracnoideo. En adultos, las parálisis extraaxiales del tercer nervio por lo general son causadas por isquemia. Por el contrario, la isquemia es una causa rara de parálisis del tercer nervio en los niños. Además de la isquemia, otras causas incluyen compresión aneurismática, infección, inflamación, neoplasia, hernia uncal y trauma (incluidos los procedimientos neuroquirúrgicos) ( tabla 1 ).

 

Las características clínicas de las lesiones en esta área son hasta cierto punto específicas de la etiología:

  •  Los trastornos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos que afectan las meninges a menudo producen otras deficiencias de los nervios craneales junto con una parálisis del tercer nervio; de lo contrario, estas lesiones suelen estar neurológicamente aisladas.
  • Las lesiones isquémicas del tercer nervio típicamente se presentan con una función pupilar intacta (80 a 90 por ciento de los casos), probablemente debido a la falta de daño en la periferia superficial del tercer nervio donde se cree que pasa la mayoría de las fibras pupilomotoras. Cuando la pupila está involucrada, el deterioro suele ser incompleto. En una serie de 26 pacientes con parálisis isquémica del tercer par craneal, la mayoría de los pacientes con alteración de la función pupilar tenían solo anisocoria leve (<1 mm) y ninguno tenía la pupila completamente dilatada.
  • Por el contrario, la compresión aneurismática de las fibras superficiales de la pupila del tercer nervio en el espacio subaracnoideo suele provocar una pupila dilatada que no responde. Sin embargo, los aneurismas rara vez pueden presentarse sin afectación de la pupila, especialmente si existe una disfunción externa incompleta (p. ej., parálisis divisional). Cuando existe una disfunción externa incompleta, la ausencia de afectación pupilar no tiene la misma importancia diagnóstica que la verdadera conservación de la pupila en el contexto de una parálisis del tercer par craneal con disfunción externa completa.
  • Los signos de regeneración aberrante o sincinesia oculomotora son comunes con lesiones causadas por compresión nerviosa o después de un trauma y son raros con lesiones isquémicas. Estos signos incluyen retracción del párpado con aducción o mirada hacia abajo, retracción y/o aducción del globo ocular con intento de mirada vertical y constricción de la pupila con el movimiento de los ojos utilizando músculos inervados por el tercer nervio.
  • La mejoría espontánea de los síntomas no debe ser tranquilizadora en cuanto al diagnóstico; esto se ha descrito con lesiones aneurismáticas.

 

LESIONES DEL SENO CAVERNOSO:  las lesiones del tercer nervio en el seno cavernoso y la fisura orbitaria superior a menudo involucran otros nervios craneales y tienen las siguientes manifestaciones clínicas:

 

  • Cuarto nervio craneal: diplopía vertical (busque la falta de torsión en la mirada hacia abajo en un paciente con parálisis completa del tercer nervio y posible déficit del cuarto nervio).
  • Sexto nervio craneal - diplopía horizontal; esotropía (desviación hacia adentro).
  • Primera rama (oftálmica) del nervio trigémino: dolor o entumecimiento.
  • Fibras oculosimpáticas: síndrome de Horner (busque una pupila más pequeña en el lado de la parálisis del tercer par craneal)

 

FISURA ORBITARIA SUPERIOR/LESIONES ORBITARIAS:  las lesiones dentro de la órbita que producen disfunción del tercer nervio generalmente producen otros signos orbitarios, que incluyen neuropatía óptica, quemosis, inyección conjuntival o quemosis y proptosis.

 

ETIOLOGÍA

Las etiologías de las parálisis del tercer nervio son específicas de la ubicación ( tabla 1 ). Estos incluyen una amplia variedad de patologías, incluidas lesiones estructurales, enfermedad cerebrovascular, afecciones inflamatorias o infecciosas y traumatismos. En este sentido, algunos merecen un comentario específico.

 

  • Aneurisma intracraneal: la causa más temida de una parálisis del tercer nervio es la compresión por un aneurisma intracraneal que se agranda. El sitio más común de un aneurisma que causa una parálisis del tercer nervio es la arteria comunicante posterior; sin embargo, los aneurismas que involucran la arteria carótida interna y la arteria basilar también producen parálisis del tercer nervio. En el contexto de una parálisis aguda del tercer par craneal, se cree que el aneurisma está aumentando de tamaño y, por lo tanto, corre el riesgo de una ruptura inminente. En este contexto, la hemorragia subaracnoidea puede ocurrir a las pocas horas o días de la presentación inicial de la parálisis del tercer par craneal. La edad media de presentación de la hemorragia subaracnoidea aneurismática es de 55 años; sin embargo, se han informado aneurismas en niños pequeños y en ancianos.
  • Isquemia: las parálisis isquémicas del tercer nervio, también llamadas parálisis diabéticas del tercer nervio, son el subconjunto etiológico más común de la parálisis del tercer nervio en adultos. Se cree que la patogenia es microvascular; la hipertensión y la edad avanzada también son factores de riesgo. Mientras que algunas parálisis isquémicas aisladas del tercer par craneal se deben a un infarto del mesencéfalo, la mayoría son periféricas.
  • Trauma: la parálisis traumática del tercer nervio por lo general surge solo de golpes severos en la cabeza, con fractura de cráneo y/o pérdida del conocimiento. Por lo tanto, una parálisis del tercer nervio asociada con un traumatismo craneoencefálico leve debe impulsar la evaluación de la patología asociada.
  • Migraña: la 'migraña' oftalmopléjica, una afección que afecta a niños y adultos jóvenes, se reclasificó como neuralgia craneal en el sistema revisado de clasificación de dolores de cabeza de la International Headache Society (IHS) publicado en 2004. Esto afecta más comúnmente al tercer nervio craneal, a veces con déficits permanentes [ 25 ]. Se han informado varios casos en los que la 'migraña' oftalmopléjica está asociada con el aumento de gadolinio en la resonancia magnética nuclear (RMN) del segmento cisternal del nervio craneal afectado en pacientes con una presentación clínica típica, lo que sugiere que la afección puede ser una neuropatía desmielinizante recurrente.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Varias condiciones pueden imitar la disfunción extraocular de la parálisis del tercer nervio.

 

  • Si bien se considera a menudo, es muy poco probable que la parálisis del tercer par craneal sea la causa de una midriasis aislada. La pupila tónica, el daño del esfínter del iris y la midriasis farmacológica deben excluirse específicamente mediante una evaluación neurooftalmológica cuidadosa y pruebas farmacológicas en este contexto. También se debe realizar una evaluación completa del párpado y la motilidad ocular para asegurar que la anisocoria sea un hallazgo aislado.
  • La enfermedad orbitaria, por ejemplo, fractura orbitaria, tumor e inflamación, puede afectar directamente a los músculos extraoculares. Las ducciones forzadas, la rotación pasiva de los ojos con pinzas oftálmicas, podrían confirmar el carácter restrictivo de la oftalmoplejía provocada por estos problemas.
  • La miastenia grave puede simular cualquier oftalmoplejía indolora con conservación de la pupila y debe considerarse en todos los pacientes con parálisis del tercer par craneal con conservación de la pupila. Otros signos de miastenia gravis, como ptosis, variabilidad y fatiga, suelen estar presentes. La "prueba del hielo" (una aplicación de hielo durante dos minutos en el párpado con ptosis) puede ayudar a diferenciar la miastenia de otras causas de ptosis. Una prueba positiva (mejora de ≥2 mm en la ptosis) fue 80 % sensible y 100 % específica en un estudio.
  • La desviación oblicua es una desalineación vertical causada por la interrupción de las conexiones vestibulooculares y puede provocar hipertropía. Por lo general, se asocia con otros signos de la fosa posterior (p. ej., otras neuropatías craneales, pérdida hemisensorial o hemiparesia).

 

EVALUACIÓN

La evaluación del paciente con parálisis del tercer nervio depende de los síntomas y signos asociados y del patrón de compromiso del nervio oculomotor, los cuales ayudan a localizar anatómicamente la lesión ( tabla 1 ). La edad del paciente y otras características históricas también ayudan a distinguir condiciones congénitas, traumáticas o infecciosas. Las condiciones inflamatorias y neoplásicas tienen un inicio más insidioso en comparación con el infarto cerebral.

 

PARÁLISIS DEL TERCER NERVIO NO AISLADA:  las parálisis del tercer nervio que se acompañan de otros déficits neurológicos, signos orbitarios o meningismo requieren una evaluación que generalmente incluye neuroimagen. También se puede requerir una punción lumbar (LP) para evaluar una posible meningitis infecciosa, inflamatoria o carcinomatosa.

 

  • Un estudio de imágenes por resonancia magnética (IRM) cerebral está indicado para pacientes con hallazgos que sugieran una lesión del curso nuclear o fascicular del nervio dentro del tronco encefálico. Estos hallazgos incluyen ptosis bilateral, parálisis del recto superior contralateral, hemiparesia, ataxia y temblor.
  • Los signos meníngeos acompañantes (p. ej., dolor de cabeza, rigidez en el cuello y nivel de conciencia deprimido) u otra afectación de los nervios craneales, especialmente si es bilateral, deben impulsar la evaluación del líquido cefalorraquídeo por LP para una posible meningitis.
  • La aparición súbita de parálisis dolorosa del tercer nervio con signos meníngeos asociados exige una evaluación urgente, independientemente de la edad del paciente o la extensión de la afectación del tercer nervio, incluidos aquellos que respetan la función pupilar. El estudio de emergencia debe incluir una tomografía computarizada (TC) de la cabeza sin contraste en busca de sangre en el espacio subaracnoideo. Si la tomografía computarizada de la cabeza no revela nada, se debe realizar una punción lumbar para descartar una hemorragia subaracnoidea. En ausencia de hemorragia subaracnoidea, se deben realizar pruebas para excluir un aneurisma intracraneal no roto.
  • Los signos que se localizan en el seno cavernoso o en el vértice orbitario indican una resonancia magnética cerebral con gadolinio.

 

PARÁLISIS AISLADA DEL TERCER NERVIO:  el enfoque de diagnóstico para el paciente con una parálisis aislada del tercer nervio difiere entre los médicos y algunos temas siguen siendo controvertidos. Las consideraciones incluyen el grado de disfunción interna y externa del tercer nervio, la edad del paciente y la comorbilidad médica. Si bien aquí se presenta un enfoque selectivo de las imágenes, algunos médicos recomiendan la neuroimagen para todas las parálisis del tercer nervio independientemente de la afectación de la pupila, el dolor, la edad o la presencia/ausencia de factores de riesgo vasculopáticos.

 

EVALUACIÓN DE ANEURISMA INTRACRANEAL:  en la presentación, la primera consideración es evaluar el riesgo de un aneurisma intracraneal subyacente debido al riesgo potencial de hemorragia subaracnoidea inminente. Los estudios de imagen utilizados para diagnosticar o excluir un aneurisma intracraneal incluyen resonancia magnética con contraste con angiografía por resonancia magnética (MRA), angiografía por tomografía computarizada (CTA) y angiografía cerebral. La angiografía cerebral sigue siendo la prueba estándar de oro, pero es invasiva y se asocia con un riesgo poco frecuente pero significativo. Por lo tanto, el riesgo de la angiografía con catéter debe sopesarse frente al riesgo de pasar por alto un aneurisma en el paciente individual. Los factores a considerar incluyen:

 

  • La resonancia magnética con contraste con MRA o CTA tiene una sensibilidad de hasta 95 a 98 por ciento para la detección de aneurisma en el contexto de una parálisis del tercer nervio. La calidad y la fiabilidad de cada uno de estos estudios y su interpretación son, hasta cierto punto, específicos de la institución y deben solicitarse en consulta con el neurorradiólogo que los interprete. Mientras que algunos centros prefieren la ATC como primer estudio para descartar un aneurisma, la RM es superior para las etiologías no aneurismáticas de una parálisis del tercer par craneal. En este sentido, podría ser necesaria una combinación de CTA y MRI (con o sin MRA).
  • El riesgo de la angiografía con catéter estándar también depende de factores específicos de la institución, así como de la edad del paciente y la comorbilidad médica.
  • El riesgo relativo de un aneurisma subyacente se evalúa basándose en gran parte en el grado de disfunción externa e interna del tercer nervio, como se analiza en las siguientes secciones ( tabla 2 ).

 


Tabla 2. Riesgo de aneurisma basado en disfunción interna y externa del tercer nervio

 

Cuando esté indicado, las pruebas para descartar un aneurisma intracraneal deben realizarse de manera urgente, ya que el riesgo de ruptura del aneurisma puede ser inminente.

 

DISFUNCIÓN EXTERNA COMPLETA CON FUNCIÓN INTERNA NORMAL (PARÁLISIS COMPLETA DEL TERCER NERVIO CON PRESERVACIÓN DE LA PUPILA):  una parálisis neurológicamente aislada del tercer nervio con un esfínter pupilar normal y músculos extraoculares completamente paralizados (disfunción externa completa) casi nunca es causada por un aneurisma. Se ha informado un solo caso debido a un aneurisma de la arteria basilar, pero esto es excepcional.

 

En los adultos mayores, esta presentación suele deberse a una lesión isquémica. La observación por sí sola es una opción de diagnóstico apropiada para pacientes mayores con factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes). Sin embargo, la resonancia magnética y la resonancia magnética cerebral con contraste deben considerarse seriamente en pacientes sin factores de riesgo vascular cuyos déficits progresan o no mejoran entre 6 y 12 semanas de seguimiento o en aquellos con signos de regeneración aberrante. En algunos hospitales, el examen combinado con CT y CTA puede ser superior a la ARM para la evaluación de aneurismas. Sin embargo, la RM es superior a la TC para obtener imágenes del seno cavernoso, la fosa posterior y las meninges, y es el estudio de imagen preferido para la parálisis del tercer par craneal.

 

Los pacientes mayores (>55 años) deben ser evaluados para detectar signos o síntomas de arteritis de células gigantes (dolor de cabeza, claudicación de la lengua o la mandíbula, polimialgia reumática, pérdida visual). Estos pacientes pueden requerir velocidad de sedimentación globular sérica y proteína C reactiva, tratamiento con esteroides y biopsia de la arteria temporal.

 

Si persiste una parálisis del tercer par craneal en un paciente con estudios de imagen normales, se debe considerar una punción lumbar (LP), especialmente si las características del historial o del examen sugieren un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico que afecta las meninges.

 

PARÁLISIS DEL TERCER NERVIO CON DISFUNCIÓN INTERNA COMPLETA (COMPROMISO DE LA PUPILA) Y DISFUNCIÓN EXTERNA COMPLETA O INCOMPLETA:  se debe suponer que la parálisis del tercer nervio con disfunción interna completa (compromiso de la pupila) se debe a la compresión aneurismática hasta que se demuestre lo contrario. Los pacientes deben someterse a MRI y MRA (o CTA); sin embargo, incluso si el estudio no invasivo es negativo, se debe considerar seriamente una angiografía con catéter para descartar un aneurisma.

 

Una vez que se han excluido el aneurisma y otras lesiones de masa, se debe realizar una evaluación de arteritis de células gigantes en pacientes mayores; y se debe considerar un LP para déficits persistentes o progresivos cuando la causa no está clara.

 

OTROS PATRONES DE DÉFICITS AISLADOS DEL TERCER NERVIO:  otros patrones de déficits aislados del tercer nervio incluyen disfunción externa incompleta sin afectación de la pupila (p. ej., parálisis divisional) y disfunción externa incompleta o completa con disfunción interna parcial (conservación pupilar relativa). Estos pacientes deben someterse a una resonancia magnética del cerebro con contraste para excluir una lesión de masa, con una MRA o CTA para buscar un aneurisma u otra lesión de masa. Si es negativa, se debe considerar la angiografía con catéter para investigar más a fondo la presencia de un aneurisma o la posibilidad menos probable de una fístula del seno carótido-cavernoso con drenaje posterior. En esta categoría de riesgo intermedio, las evaluaciones de riesgos y beneficios individuales y específicas de la institución determinan la elección de la prueba.

 

Como se discutió anteriormente, se debe realizar una evaluación de la arteritis de células gigantes en pacientes mayores, y se debe considerar una PL para los déficits persistentes o progresivos cuando la causa sigue sin estar clara después de las neuroimágenes.

 

PARÁLISIS AISLADA DEL TERCER NERVIO CON SIGNOS DE REGENERACIÓN ABERRANTE:  los signos de regeneración aberrante son poco probables en las lesiones isquémicas y sugieren la presencia de una lesión compresiva, incluido un aneurisma (ver 'Espacio subaracnoideo' más arriba). La MRI cerebral con contraste con MRA (o CTA) es el procedimiento de elección para estos pacientes.

 

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

La terapia se dirige a la etiología subyacente de la parálisis del tercer par craneal.

 

En la mayoría de los casos, los déficits del tercer nervio, la diplopía y la ptosis se recuperan en semanas o meses. Los déficits que están presentes a los seis meses suelen ser persistentes en el tiempo.

 

La intervención para una parálisis aneurismática del tercer nervio está dirigida principalmente a prevenir la hemorragia subaracnoidea. La recuperación de la función del tercer nervio se produce en la mayoría de los que se someten a un clipaje neuroquirúrgico o a una embolización endovascular, pero puede ser incompleta. El curso temporal de la recuperación varía de unas pocas semanas a varios meses, y puede verse influido por el grado y/o la duración del déficit antes de la operación.

 

La mayoría de las parálisis isquémicas del tercer par craneal, incluidas las relacionadas con las migrañas, suelen mejorar en tres a seis meses. Los factores de riesgo vascular deben tratarse; generalmente se proporciona terapia antiplaquetaria.

 

Los pacientes con parálisis traumática del tercer par craneal, en particular los que tienen parálisis parciales, pueden experimentar una resolución espontánea, pero el pronóstico no es tan favorable como el de las lesiones isquémicas.

 

DÉFICITS PERSISTENTES:  el parche de un ojo es útil para aliviar la diplopía, especialmente a corto plazo.

 

La terapia con prismas se puede emplear para desviaciones pequeñas, concomitantes y de larga duración. Las desviaciones "comitantes" son aquellas en las que la distancia entre las imágenes dobles se ve poco afectada por la dirección de la mirada. Se coloca un prisma de presión temporal (Fresnel) de potencia suficiente para alinear los ojos en la lente del anteojo del niño afectado. Los prismas se pueden esmerilar en la lente de las gafas si el paciente tiene una desviación estable pero sintomática aliviada con el prisma.

 

La cirugía de estrabismo puede ser útil en pacientes que fallan en la terapia con prismas. Sin embargo, esta cirugía es difícil de realizar, particularmente en aquellos con parálisis completa del tercer nervio, porque están involucrados múltiples músculos; La alineación ocular en la posición principal podría lograrse, pero podría requerir múltiples procedimientos.

 

La cirugía de ptosis puede ser necesaria en algunos pacientes.

 

FUENTE: UPTODATE 2022