Una mujer de 76 años fue ingresada en este hospital debido a dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, deterioro de la memoria e ideación suicida.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 2 meses antes de este ingreso, cuando comenzó a tener dolor
epigástrico y anorexia asociada a nuevo estreñimiento. Según los informes, los
resultados de la endoscopia superior e inferior fueron normales, al igual que
los resultados de las pruebas serológicas para enfermedad celíaca.
Quince días antes de este ingreso, el dolor
abdominal empeoró. Diez días antes de este ingreso, la paciente fue ingresada
en otro hospital por presentar dolor abdominal difuso asociado a náuseas y mala
ingesta oral. En el examen, la paciente parecía pálida. El abdomen era blando e
indoloro. Estaba alerta y orientada en tiempo, lugar y persona, pero tenía dificultades para
encontrar palabras. Los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales
fueron notables por anemia normocítica y un nivel elevado de bilirrubina; Otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Al ingreso en el otro hospital, se realizó
tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis ( Figura 1A y 1B ) luego de
la administración de material de contraste intravenoso. Había evidencia de una
colecistectomía previa, el colédoco medía 7 mm de diámetro (rango de
referencia, <10 mm después de la colecistectomía) y había anasarca leve con
edema mesentérico difuso. En la colangiopancreatografía por resonancia
magnética ( Figura 1C y 1D ), el colédoco midió nuevamente 7 mm de diámetro;
por lo demás, los hallazgos fueron normales.
Figura 1. Estudios de Imagen Inicial de Abdomen y
Pelvis, realizados en otro Hospital.
En el momento del ingreso al otro hospital,
imágenes coronales (Panel A) y axiales
(Panel B) de TC del abdomen y pelvis, realizada después de la administración de
material de contraste intravenoso. Clips quirúrgicos relacionados con una
colecistectomía previa son visibles (flecha negra), y el conducto colédoco mide
7 mm de diámetro, con un ahusamiento distal suave en la ampolla (puntas de flecha blancas).
Asas de intestino delgado normales de calibre
se ven en todo el abdomen (flechas blancas). Hay edema mesentérico (punta de
flecha negra) y anasarca (no mostrado). Un día después de la TC inicial, se
realizó una colangiopancreatografía por resonancia magnética ponderada en T2
coronal (Panel C) y axial (Panel D), sin
contraste EV. El conducto biliar común nuevamente mide 7 mm de diámetro
(puntas de flecha), sin coledocolitiasis. Se ve un quiste simple en el riñón
izquierdo de 1,9 cm (flecha). Ocho dias
después de la tomografía computarizada inicial, se realizaron nuevas imágenes
de TC con contraste EV de abdomen y pelvis coronal (Panel E) y axial (Panel F).
Hay asas de intestino delgado dilatadas, llenas de líquido que no se veían en
la TC inicial; las asas miden hasta 4 cm de diámetro, con un punto de
transición abrupto en el cuadrante inferior derecho (flechas).
Después de la admisión en el otro hospital, se
transfundió 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos y el nivel de hemoglobina
se mantuvo estable a partir de entonces. Al tercer día de hospitalización, la
paciente pudo ingerir pequeñas cantidades de comida. Al ser interrogada, la
paciente expresó una ideación suicida e informó un historial de abuso doméstico
prolongado; fue evaluada por el servicio de psiquiatría. Se realizó el
diagnóstico de trastorno por estrés postraumático y se administró lorazepam. La
ideación suicida se resolvió, pero se observó que necesitaba una ayuda
sustancial con el cuidado personal. Mientras se hacían planes para el alta de la
paciente a un centro de vida asistida, el estreñimiento empeoró y su ingesta
oral disminuyó. En el séptimo día de hospitalización, se desarrollaron vómitos
y la evaluación de laboratorio fue notable por hiponatremia, con un nivel de
sodio en sangre de 120 mmol por litro (rango de referencia, 135 a 145). Se
colocó sonda nasogástrica y se administró suero salino hipertónico al 3% por
vía intravenosa. Al octavo día en el otro hospital, se obtuvieron estudios de
imágenes adicionales.
Una TC repetida de abdomen y pelvis ( Figura 1E y 1F
), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso,
reveló múltiples asas de intestino delgado dilatadas y llenas de líquido que
medían hasta 4 cm de diámetro y la presencia de niveles hidroaéreos y un punto
de transición abrupto en el cuadrante inferior derecho.
Se enviaron muestras de orina para medir los niveles
de porfirina urinaria en el momento de la admisión al otro hospital; los
niveles resultantes fueron elevados ( Tabla 1 ), y el paciente fue trasladado a
este hospital para una evaluación adicional.
Al ingreso en este hospital, la paciente refirió
persistencia de dolor abdominal, estreñimiento y anorexia. Los vómitos se
resolvieron después de la inserción de la sonda nasogástrica. Ella informó una
pérdida de peso de 18 kg en el transcurso de los 4 meses anteriores mientras
seguía una dieta limitada. En un esfuerzo por mejorar la salud general de la
paciente, la hija de la paciente le proporcionó suplementos y recomendó una
dieta cetogénica que consistía en proteínas y verduras cocidas. La paciente
también informó que había tenido dificultades con la memoria durante 2 meses
antes de esta admisión.
La paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus
tipo 2, hipertensión y glaucoma. Su historial quirúrgico incluía
colecistectomía e histerectomía remotas. Los medicamentos incluían pantoprazol,
ondansetrón y carbonato de calcio en combinación con colecalciferol. Era
alérgica a ampicilina, penicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina,
tetraciclina, eritromicina, nitrofurantoína y nortriptilina, todos con
reacciones desconocidas. Vivía con su hermana en los suburbios de Nueva
Inglaterra y refirió que recientemente se había separado de su esposo debido a
un abuso doméstico de larga duración. La paciente tenía dos hijos. No tenía
contacto con su hijo y su hija vivía en la India pero la visitaba con
regularidad. Su madre había muerto de cáncer de mama. Su padre y su hijo tenían
trastorno afectivo bipolar. La paciente no fumaba, no bebía alcohol ni consumía
drogas ilícitas.
En el examen, la temperatura era de 36,1 ° C, la
frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial de 125/55 mm
Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación
de oxígeno del 97% mientras respiraba
aire ambiente. El índice de masa corporal era de 18,5. La paciente
impresionaba caquéctica. Había una sonda
nasogástrica colocada. Las conjuntivas estaban pálidas. El abdomen estaba
blando y difusamente sensible, sin defensa, rigidez ni sensibilidad de rebote.
No hubo sarpullido. Estaba alerta pero orientado de manera inconsistente en
tiempo, lugar y persona. Su discurso era tangencial y no podía decir los días
de la semana al revés. El resto del examen era normal.
El nivel de hemoglobina era de 9,1 g por decilitro
(rango de referencia, 12,0 a 16,0). Los resultados de las pruebas de
laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 . Un frotis de sangre
periférica mostró eritrocitos normocrómicos con eritrocitos ocasionales y sin
esquistocitos. Había reticulocitos, punteado basófilo y glóbulos rojos
nucleados raros; no había blastos y los glóbulos blancos eran morfológicamente
normales.
Una ultrasonografía del cuadrante superior derecho
mostró aumento de la ecogenicidad y leve del parénquima hepático (Fig. 2). El
conducto biliar común medía 5 mm de diámetro.
Figura 2. Estudios de imagen adicionales del
abdomen, este hospital.
Se realizó ecografía del cuadrante superior
derecho el día 2 de internación en este hospital. Una ecografía en escala de
grises imagen del lóbulo hepático derecho (Panel A) muestra leve aumento de la
ecogenicidad y leve engrosamiento del engrosamiento del parénquima
hepático. En una imagen Doppler color
del hilio hepático (Panel B,
calibradores), el conducto colédoco mide 5 mm de diámetro.
Se administraron líquidos intravenosos y hemina. En
el tercer día de hospitalización, el volumen de salida de la sonda nasogástrica
permaneció elevado. La paciente fue sometida a exploración quirúrgica por
posible obstrucción del intestino delgado. Se observaron asas dilatadas de
intestino delgado con un punto de transición cerca del íleon terminal; había un
asa de intestino delgado atada debajo de una banda de adhesión alrededor de la
cual el ciego se había volvulizado. Se lisó la adherencia y se liberó el asa de
intestino delgado. No había masa ni estenosis.
Se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 76 años tuvo una evaluación extensa
con una estadía prolongada en el hospital por síntomas gastrointestinales
progresivos crónicos de dolor abdominal generalizado, estreñimiento y pérdida
de peso. También tenía síntomas neurológicos crónicos con deterioro cognitivo y
deterioro de la memoria, así como ideación suicida. Además, se encontró que
tenía niveles elevados de porfirinas urinarias. La constelación de sus síntomas
impulsa la evaluación de porfiria aguda.
PORFIRIA
La porfiria se refiere a un grupo de trastornos
metabólicos que involucran la vía biosintética del hemo. El ochenta por ciento
del hemo se produce en la médula ósea, donde se combina con la globina para
formar células eritroides. El resto del hemo se produce en el hígado y en
células fuera del hígado para producir enzimas del citocromo P450 y otras
proteínas. 1,2
La síntesis de hemo comienza en las mitocondrias con
succinil-coenzima A y glicina. Consta de ocho pasos, cada uno con una enzima
única que hace avanzar los productos precursores a lo largo de la ruta. La
enzima que inicia la vía de síntesis, la sintasa de ácido delta-aminolevulínico
(ALAS), difiere en el hígado (ALAS1) y la médula ósea (ALAS2), al igual que el
control de retroalimentación reguladora. Las interrupciones en la vía que
resultan de deficiencias enzimáticas hacen que los precursores se acumulen. 1,2
La acumulación de precursores de porfirina (ácido
delta-aminolevulínico [ALA] o porfobilinógeno [PBG]) o porfirinas (es decir,
uroporfirina, coproporfirina o protoporfirina) conduce a las características
clínicas de la porfiria. 3 La acumulación de precursores de porfirina daña las
neuronas del intestino, el cerebro y el sistema nervioso periférico; La
acumulación de porfirinas causa fotosensibilidad y daño a la piel. La
deficiencia enzimática específica y la correspondiente acumulación de
precursores conducen a diferentes patrones de enfermedad en la porfiria (
Figura 3 ).
Figura 3. Vía biosintética del hemo.
Lo que se muestra en este esquema es la vía
biosintética del hemo, subrayando las enzimas afectadas en laporfiria aguda
intermitente y en la intoxicación por plomo. La inhibición de la dehidratasa delácido delta
aminolevulínico es considerada la enzima más importante inhibida en la
intoxicación por plomo.
La porfiria se puede clasificar como hepática aguda
(neurovisceral) o cutánea. Las cuatro porfirias hepáticas agudas son la
porfiria aguda intermitente, la porfiria variegada, la coproporfiria
hereditaria y la porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa. Dos de ellos, la
porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria, tienen características
neuroviscerales agudas y características cutáneas. 1 Este paciente tenía
síntomas gastrointestinales y neurológicos; por lo tanto, se debe considerar la
porfiria aguda intermitente.
PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE
La porfiria aguda intermitente es uno de los tipos
más comunes de porfiria. 4 Es causada por una deficiencia parcial en la tercera
enzima de la síntesis de hemo, PBG desaminasa. La porfiria aguda intermitente
es un trastorno autosómico dominante, aunque tiene una penetrancia baja; menos
del 10% de las personas con una mutación patógena presentan síntomas. 5 La
presentación clásica de la porfiria aguda intermitente ocurre en mujeres
jóvenes, con síntomas de fatiga, dificultad para concentrarse, dolor abdominal,
náuseas y vómitos.Las personas con porfiria aguda intermitente pueden tener
hipertensión, taquicardia y signos neurológicos sutiles con un examen físico
por lo demás normal. El dolor abdominal suele ser desproporcionado con los
hallazgos del examen, lo que a menudo provoca un retraso en el diagnóstico. Los
hallazgos de laboratorio comunes en pacientes con porfiria aguda intermitente
incluyen hiponatremia y elevaciones leves de los niveles de enzimas hepáticas.
Los estudios de imágenes pueden mostrar un íleo. El diagnóstico de porfiria
aguda intermitente se establece sobre la base de niveles elevados de porfirinas
y precursores de porfirina, específicamente PBG, en la orina. Los niveles
elevados de ALA y porfirinas no son específicos de la porfiria; La porfiria
hepática aguda se diagnostica por elevaciones sustanciales del nivel de PBG en
orina.Las pruebas genéticas pueden ser útiles para confirmar y establecer el
tipo de porfiria hepática aguda. Los ataques de porfiria aguda intermitente
pueden precipitarse por aumentos repentinos de progesterona asociados con la
menstruación, privación calórica o medicamentos.
Este paciente tenía una ingesta oral reducida
(inicialmente relacionada con la dieta y más tarde con la anorexia y las
náuseas), lo que podría haberle provocado una privación calórica. Sus niveles
de enzimas hepáticas estaban inicialmente elevados en el otro hospital y la
hiponatremia era parte de su presentación. Aunque tenía algunas características
de porfiria aguda intermitente, su edad avanzada, la cronicidad del dolor
abdominal y la presencia de anemia no son compatibles con la porfiria aguda
intermitente y me impulsan a buscar un diagnóstico alternativo.
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Después de conocer la dieta del paciente, puedo
ampliar el diagnóstico diferencial más allá de la porfiria y considerar las
deficiencias nutricionales y los efectos secundarios de los macronutrientes y
micronutrientes. Los macronutrientes son compuestos químicos dietéticos
importantes que se necesitan en grandes cantidades en el cuerpo; incluyen
carbohidratos, proteínas y grasas. Los micronutrientes se refieren a vitaminas
y minerales, que el cuerpo necesita en pequeñas cantidades.
Este paciente había estado siguiendo una dieta cetogénica
durante meses; tal dieta podría causar deficiencias tanto de macronutrientes
como de micronutrientes. Una dieta cetogénica es una dieta alta en grasas y
baja en carbohidratos que tiene como objetivo inducir la producción de cetonas
a través del metabolismo de las grasas. La dieta cetogénica se está estudiando
como terapia para muchas enfermedades médicas. 6 Históricamente, la dieta se ha
utilizado para tratar la epilepsia y se están realizando estudios para evaluar
su uso en la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, cánceres
múltiples, enfermedades cardiovasculares, diabetes y obesidad. Un efecto
secundario informado de una dieta cetogénica es la diarrea, que este paciente
no tenía. La constelación de los signos y síntomas de esta paciente no se
explicaría con una dieta cetogénica, y estoy seguro de que una deficiencia
nutricional no es la causa de su enfermedad.
ANEMIA Y ERITROPOYESIS
Este paciente tenía anemia normocítica, un recuento
elevado de reticulocitos y hallazgos anormales en un frotis de sangre
periférica, con eritrocitos nucleados y punteado basófilo. La reticulocitosis
es la respuesta fisiológica a la anemia; la producción de glóbulos rojos
nucleados y la presencia de punteado basófilo no lo son. 7 La extrusión nuclear
es el último paso antes de que un normoblasto ingrese a la circulación para
convertirse en un reticulocito. La presencia de glóbulos rojos nucleados en el
frotis de sangre periférica sugiere una anomalía en la médula ósea o en la
producción de glóbulos rojos.El punteado basófilo es causado por agregados
anormales de ribosomas y polirribosomas en reticulocitos. El punteado basófilo
ocurre cuando la síntesis de hemoglobina está alterada, generalmente en el
contexto de talasemia (alteración de la síntesis de globina) o intoxicación por
plomo (alteración de la síntesis de hemo). La presencia de punteado basófilo es
probablemente una pista importante en este caso.
ENVENENAMIENTO POR PLOMO
Hace décadas, el envenenamiento por plomo era una
gran amenaza para la salud pública que llevó a los esfuerzos nacionales para
proteger al público. 8 La exposición al plomo ocurre más comúnmente a través de
exposiciones ocupacionales asociadas con la remoción de pintura vieja,
demolición de edificios, minería de metales o fabricación de baterías. En los
niños, la ingestión accidental de pintura que contiene plomo tiene
consecuencias neurológicas devastadoras. Con una mayor conciencia ocupacional y
medidas preventivas, el envenenamiento por plomo es ahora menos común. Sin
embargo, hay muchos informes de casos de exposición inadvertida al plomo de una
variedad de fuentes, como tuberías de plomo, utensilios de cocina, platos,
cosméticos, balas retenidas, licor de "alcohol ilegal" y suplementos
a base de hierbas. Recientemente, se ha encontrado plomo en el opio que se
vendía en Oriente Medio. 9 También se encuentra en medicamentos ayurvédicos.
El ayurveda es una forma de medicina tradicional
india que utiliza el 80% de la población de la India y ha tenido una
popularidad creciente en los Estados Unidos. Rasa shastra es la antigua
práctica de agregar metales, como plomo, arsénico y mercurio, a las medicinas a
base de hierbas. El veinte por ciento de los medicamentos ayurvédicos
fabricados en los Estados Unidos y la India contienen plomo, arsénico y
mercurio. 10 Los pacientes pueden ser reacios a revelar que están tomando estos
medicamentos o pueden no darse cuenta de que se trata de un historial médico
relevante. Los médicos deben saber que las medicinas ayurvédicas, así como las
medicinas tradicionales de otras culturas, pueden ser una fuente de
intoxicación por metales pesados.
El envenenamiento por plomo causa una variedad de
síntomas inespecíficos, según el nivel de plomo en sangre. Los adultos con
niveles de plomo en sangre entre 30 y 50 μg por decilitro pueden presentar
síntomas leves, como fatiga, irritabilidad y dolor de cabeza. Los síntomas más
graves se observan con niveles altos de plomo (> 70 μg por decilitro) y pueden incluir
anemia, estreñimiento, dolor abdominal tipo cólico y neuropatía periférica; si
el nivel es superior a 100 μg
por decilitro, puede producirse edema cerebral, encefalopatía, coma o la
muerte. Los hallazgos de la exploración suelen ser inespecíficos. La exposición
prolongada al plomo puede causar líneas de Burton en las encías, deterioro
cognitivo y debilidad motora en brazos y piernas. Las anomalías de laboratorio
frecuentes incluyen anemia normocítica o microcítica, punteado basófilo y
anomalías en la función renal o hepática.
Se debe considerar la intoxicación por plomo en
cualquier paciente que presente signos y síntomas de porfiria. 1,2,11 Se ha
pensado que la intoxicación por plomo afecta a varias enzimas de la síntesis de
hemo, siendo el sitio principal de inhibición la ALA deshidratasa ( Figura 3 ).
2,12 Imita la presentación clínica de la porfiria aguda intermitente con
niveles anormales de porfirina urinaria, como se observa en este paciente.La
intoxicación por plomo podría explicar los síntomas gastrointestinales y
neurológicos crónicos del paciente, la ausencia de hallazgos focales en la
exploración y la presencia de anemia con punteado basófilo. Las asas dilatadas
del intestino delgado se explicaron posteriormente por adherencias resultantes
de cirugías previas. La hija de la paciente visitaba desde la India con
frecuencia y le había proporcionado suplementos en un esfuerzo por mejorar su
salud. Sospecho que este paciente tuvo intoxicación por plomo por ingestión de
medicamentos ayurvédicos y que la prueba de diagnóstico fue para un nivel de
plomo en sangre.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ENVENENAMIENTO POR PLOMO POR INGESTIÓN DE
MEDICAMENTOS AYURVÉDICOS.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Los niveles de porfirina urinaria, que se midieron
en el otro hospital, estaban elevados; los niveles de coproporfirina estaban
particularmente elevados. El aumento de los niveles de coproporfirina puede
estar asociado con la porfiria, pero también con otras afecciones médicas, como
intoxicación por metales pesados y enfermedad hepática, y con ciertos
medicamentos. 13-17 Para muchas de estas causas, las porfirinas específicas que
están elevadas y el grado y mecanismo de elevación no se han estudiado
sistemáticamente. Sin embargo, una elevación sustancial del nivel de PBG en
orina es específica de las tres porfirias hepáticas agudas más comunes. 2 ALA
(un aminoácido) y PBG (un pirrol) son los dos primeros intermedios en la vía
biosintética del hemo y ambos se acumulan durante los ataques de estas
porfirias.18 No son porfirinas, que son tetrapirroles, y normalmente no se
incluyen en un panel de porfirinas en orina. 18 Se recomienda la medición de
los niveles urinarios de PBG y de porfirina total durante un ataque agudo, con
los resultados normalizados por gramo de creatinina en orina, para la detección
de porfirias hepáticas agudas, y tales pruebas detectarán las cuatro porfirias
hepáticas agudas. 18
Este paciente fue tratado inicialmente con hemina
intravenosa por una porfiria hepática aguda debido a elevaciones informadas en
los niveles de ALA y PBG. El nivel de PBG en orina del paciente se midió en un
laboratorio de referencia con el uso de un método altamente sensible que
proporciona un límite superior bajo del rango de referencia; en consecuencia,
se informó que el nivel era elevado, de 14,7 μmol por litro (valor de referencia,
<1,3). Sin embargo, después de normalizar el valor al nivel de creatinina
medido en la misma muestra y comparar el valor con un límite superior más
típico, el nivel urinario de PBG fue de hecho normal, a 3,3 mg por gramo de
creatinina (valor de referencia, <4,0). Por el contrario, el nivel de ALA en
orina estaba muy elevado, a 83,7 mg por gramo de creatinina (valor de
referencia, <7,0). 19
Durante los ataques de porfiria aguda intermitente,
coproporfiria hereditaria y porfiria variegada, se espera que el nivel urinario
de PBG esté elevado, de 20 a 300 mg por gramo de creatinina, acompañado de
elevaciones en los niveles de ALA (típicamente aproximadamente la mitad del
nivel de PBG cuando expresada en mg por gramo de creatinina) y porfirina
urinaria total. 4 Una elevación en el nivel de ALA pero no en el nivel de PBG,
como fue el caso de este paciente, sugiere deficiencia de ALA deshidratasa, que
se asocia con porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa (una enfermedad
extremadamente rara), intoxicación por plomo y tirosinemia hereditaria. 20,21
Las elevaciones marcadas en los niveles de coproporfirina urinaria y
protoporfirina de zinc en eritrocitos también se asocian con estas afecciones.
20La inhibición de la ALA deshidratasa puede explicar completamente las
elevaciones en los niveles urinarios de ALA, coproporfirina y protoporfirina
eritrocitaria de zinc que se observan en personas con intoxicación por plomo.
17
El nivel de plomo en sangre de este paciente estaba
aumentado notablemente, a 104 μg
por decilitro (valor de referencia, <4,9), lo que confirmó un diagnóstico de
intoxicación por plomo. También se elevó el nivel de protoporfirina de zinc en
eritrocitos. 22
En el diagnóstico de enfermedades raras, son comunes
dos escollos opuestos. El primero es no considerar la enfermedad rara como un
posible diagnóstico. Para la porfiria y el envenenamiento por plomo, es
importante un umbral bajo para las pruebas. El segundo escollo es comprometerse
con el diagnóstico de una enfermedad rara demasiado rápido, como ocurrió en
este caso. El diagnóstico erróneo de porfiria hepática aguda ocurre en algunos
pacientes con dolor abdominal y hallazgos de laboratorio inespecíficos, como
elevaciones informadas en los niveles urinarios de ALA y porfirina. Este caso
destaca la importancia de realizar pruebas confirmatorias, consultar con
expertos y estar dispuesto a investigar diagnósticos alternativos.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
ENVENENAMIENTO POR PLOMO.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Esta paciente recibió dos intervenciones
farmacológicas principales: hemina cuando inicialmente se pensó que tenía una
porfiria hepática aguda, y luego terapia de quelación para el envenenamiento
por plomo. Químicamente, hemina se refiere a hem (hierro protoporfirina IX) con
un ligando de cloruro coordinado, y en medicina, es el término genérico para
hemo que forma complejo con un ion hidroxilo (hematina) o con arginina (hemo
arginato). Después de la administración intravenosa, los hepatocitos captan la
hemina; luego reconstituye el grupo de hemo regulador o "libre" que
reprime la síntesis de ALAS1, la enzima limitante de la velocidad en la
producción de hemo hepático. 23,24 El tratamiento de un ataque agudo de
porfiria hepática con hemina conduce a una rápida disminución de los síntomas y
da como resultado una marcada disminución de la excreción urinaria de PBG.25 El
tratamiento temprano es más eficaz y puede prevenir lesiones neurológicas
graves.
Aunque los síntomas de esta paciente imitaban la
porfiria hepática aguda y recibió 4 días de tratamiento empírico con hemina, el
diagnóstico final fue intoxicación por plomo. La estrategia principal para el
manejo del envenenamiento por plomo es eliminar la fuente de exposición. Sin
embargo, la terapia de quelación se recomienda para todos los pacientes adultos
con un nivel de plomo en sangre de 100 μg por decilitro o más, para la mayoría
de los pacientes adultos con un nivel de plomo en sangre de 80 μg por decilitro o más, y para
algunos pacientes adultos con síntomas de intoxicación por plomo. y un nivel de
plomo en sangre de 50 μg
por decilitro o más. 26
La terapia de quelación, derivada de la palabra
griega khele , o garra, consiste en compuestos que se unen a los iones
metálicos y promueven su excreción en la bilis o la orina. 25 Los quelantes de
plomo comúnmente utilizados incluyen EDTA de calcio disódico y ácido
2,3-dimercaptosuccínico (DMSA). El EDTA de calcio disódico se administra por
vía parenteral y puede causar nefrotoxicidad relacionada con la dosis; El DMSA
se administra por vía oral y puede provocar una elevación transitoria de los
niveles de aminotransferasas y reacciones cutáneas. 27 Este paciente fue
tratado con DMSA y se coordinó un seguimiento con un especialista en medicina
ambiental y ocupacional con experiencia en el tratamiento del envenenamiento
por plomo.
SEGUIMIENTO
Vi al paciente en mi clínica el día del alta.
Parecía frágil y mostraba algunos problemas de memoria al relatar su historia.
No tenía líneas de plomo en las encías y su examen abdominal no presentaba
complicaciones.
Seis semanas después de interrumpir la terapia de
quelación, el nivel de plomo en sangre fue de 52 μg por decilitro ( Figura 4 ). Dado
que faltan datos para respaldar la idea de que la eliminación más rápida del
plomo con el uso de la terapia de quelación alteraría cualquiera de sus riesgos
a largo plazo del plomo, y dado que no tenía síntomas actuales, rechazó un
tratamiento adicional. Informó que su dolor abdominal se había resuelto y que
su alimentación y pensamiento habían mejorado. Su nivel de hemoglobina estaba
aumentando.
Figura 4. Niveles de plomo en sangre y niveles de
hemoglobina durante y después de la terapia de quelación.
La anemia de la paciente revirtió (el nivel de
hemoglobina subió), a medida que el nivel de plomo en sangre disminuyó con la
terapia de quelación.
Quince meses después de interrumpir la terapia de quelación,
el nivel de plomo en sangre fue de 22 μg
por decilitro. Estaba siendo tratada por deterioro cognitivo en el contexto de
depresión, estrés y ansiedad relacionados con problemas sociales y legales.
Las posibles explicaciones para el nivel de plomo en
sangre persistentemente elevado de la paciente incluían exposición continua
(que ni ella ni su hija informaron), reservas óseas altas en equilibrio con la
sangre (aunque no había habido exposiciones conocidas antes de su uso de
medicamentos ayurvédicos), o más probablemente, insuficiencia renal crónica
leve con posible disminución de la excreción renal de plomo. El envenenamiento
por plomo pareció ser el principal contribuyente a su anemia; el nivel de
hemoglobina aumentó a medida que disminuyeron los niveles de plomo en sangre (
Figura 4). El envenenamiento por plomo puede tener efectos permanentes sobre la
cognición, incluso en adultos. La contribución del plomo a los problemas
cognitivos de esta paciente es difícil de determinar con certeza, dada su presentación
inicial con hiponatremia severa y angustia emocional y, posteriormente, la
presencia de estrés, ansiedad y depresión.
DIAGNOSTICO FINAL
ENVENENAMIENTO POR PLOMO.
Traducción
de: “A 76-Year-Old Woman with Abdominal
Pain, Weight Loss, and Memory Impairment”
Lisa L. Willett,
M.D., Gabrielle K. Bromberg, M.D., Ryan Chung, M.D., Rebecca K. Leaf, M.D.,
Rose H. Goldman, M.D., M.P.H., and Amy K. Dickey, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107354
REFERENCIAS
Lancet 2010; 375: 924-37.
2. Stölzel U, Doss MO, Schuppan D.
Clinical guide
and update on porphyrias.
Gastroenterology 2019; 157(2): 365-381.e4.
3. Di Pierro E, Granata F. Nutrients and
porphyria: an intriguing
crosstalk. Int J
Mol Sci 2020;
21(10): E3462.
4. Bissell DM,
Anderson KE, Bonkovsky
HL. Porphyria. N
Engl J Med 2017; 377:
862-72.
5. Chen B,
Solis-Villa C, Hakenberg J,
et al. Acute
intermittent porphyria: predicted
pathogenicity of
HMBS variants
indicates
extremely low penetrance of the
autosomal
dominant disease. Hum Mutat
2016; 37:
1215-22.
6. National
Institutes of Health. ClinicalTrials.
gov “ketogenic
diet” search. 2021
(https://clinicaltrials
.gov/
Search= Search).
7. Glassy EF.
Color atlas of hematology:
an illustrated
field guide based on proficiency
testing —
PUB210. Northfield, IL:
College of
American Pathologists, 1998.
8. Centers for
Disease Control and Prevention.
Childhood lead
poisoning prevention
program. 2021
(https://www .cdc
9. Wong J,
Bourke E, Roberts V, et al.
Lead poisoning
associated with illicit
opium use.
Intern Med J 2020; 50: 239-42.
10. Saper RB,
Phillips RS, Sehgal A, et al.
Lead, mercury,
and arsenic in US- and
Indian-manufactured
Ayurvedic medicines
sold via the
Internet. JAMA 2008; 300: 915-
23.
11. Kosnett M.
Lead. In: Brent J, Burkhart
K, Dargan P, et
al., eds. Critical care toxicology:
diagnosis and
management of the
critically
poisoned patient. New York:
Springer
International, 2017: 1-30.
12. Goldman RH,
Weissmann L. A diagnosis
to chew on. N
Engl J Med 2019; 381:
466-73.
13. Watson CJ,
Larson EA. The urinary
coproporphyrins
in health and disease.
Physiol Rev
1947; 27: 478-510.
14. Willson AT.
Coproporphyrin and oral
contraceptives.
Br Med J 1966; 1: 921.
15. Austin DW,
Shandley K. An investigation
of porphyrinuria
in Australian children
with autism. J
Toxicol Environ
Health A 2008;
71: 1349-51.
16. Apostoli P, Sarnico M, Bavazzano P,
Bartoli D.
Arsenic and porphyrins. Am J
Ind Med 2002;
42: 180-7.
17. Weissberg
JB, Lipschutz F, Oski FA.
Delta-aminolevulinic
acid dehydratase
activity in
circulating blood cells — a sensitive
laboratory test
for the detection of
childhood lead
poisoning. N Engl J Med
1971; 284:
565-9.
18. Balwani M,
Wang B, Anderson KE,
et al. Acute
hepatic porphyrias: recommendations
for evaluation
and long-term
management.
Hepatology 2017; 66: 1314-
22.
19. Bonkovsky
HL, Maddukuri VC, Yazici
C, et al. Acute
porphyrias in the USA: features
of 108 subjects
from porphyrias
consortium. Am J
Med 2014; 127: 1233-
41.
20. Akagi R,
Kato N, Inoue R, Anderson
KE, Jaffe EK, Sassa S. Delta-aminolevulinate
dehydratase
(ALAD) porphyria: the
first case in
North America with two
novel ALAD
mutations. Mol Genet Metab
2006; 87:
329-36.
21. Chinsky JM,
Singh R, Ficicioglu C,
et al. Diagnosis
and treatment of tyrosinemia
type I: a US and
Canadian consensus
group review and
recommendations.
Genet Med 2017;
19: 1380.
22. Lamola AA, Yamane T. Zinc protoporphyrin
in the
erythrocytes of patients
with lead
intoxication and iron deficiency
anemia. Science
1974; 186: 936-8.
23. Siegert SWK,
Holt RJ. Physicochemical
properties,
pharmacokinetics, and
pharmacodynamics
of intravenous hematin:
a literature
review. Adv Ther 2008; 25:
842-57.
24. Anderson KE,
Bloomer JR, Bonkovsky
HL, et al.
Recommendations for the diagnosis
and treatment of
the acute porphyrias.
Ann Intern Med
2005; 142: 439-
50.
25. Flora SJS,
Pachauri V. Chelation in
metal
intoxication. Int J Environ Res Public
Health 2010; 7:
2745-88.
26. Kosnett MJ,
Wedeen RP, Rothenberg
SJ, et al.
Recommendations for medical
management of
adult lead exposure. Environ
Health Perspect
2007; 115: 463-71.
27. Bradberry S,
Vale A. Dimercaptosuccinic
acid (succimer;
DMSA) in inorganic
lead poisoning.
Clin Toxicol (Phila) 2009;
47: 617-31.
