jueves, 21 de julio de 2022

Mujer de 34 años con lesiones cavitarias pulmonares...


Una mujer de 34 años ingresó a este hospital con hipercortisolismo en el contexto de un tumor neuroendocrino pancreático metastásico.

 

La paciente había estado bien hasta 4 años antes de esta presentación, cuando desarrolló dolor abdominal, diarrea y ascitis. Finalmente se diagnosticó un tumor neuroendocrino pancreático con metástasis en hígado y bazo, iniciándose tratamiento con octreótido y everolimus.

 

Tres años antes de esta presentación, se inició tratamiento con radionúclidos receptores de péptidos; se completaron cuatro ciclos en el transcurso de los siguientes 2 años. Ocho meses antes de esta presentación, la paciente decidió dejar de tomar everolimus por fatiga.

 

Siete meses antes de esta presentación,  fue evaluada en otro hospital por aumento de peso, hiperglucemia y cambios de humor. Se encontró que tenía niveles elevados de corticotropina en la sangre y niveles elevados de cortisol en saliva y orina.

 

La resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza reveló una lesión pituitaria que medía 1,3 cm en su dimensión mayor. Una muestra de sangre obtenida del seno petroso inferior identificó una fuente hipofisaria de secreción de corticotropina.

 

Se suspendió el tratamiento con octreotida y 3 meses antes de esta presentación se realizó una resección transesfenoidal de la lesión hipofisaria. Después de la cirugía, los niveles de cortisol y corticotropina permanecieron elevados. La resonancia magnética repetida de la cabeza reveló una lesión pituitaria residual. Se realizó resección transesfenoidal de la lesión residual 2 meses antes de esta presentación.

 

Después de la segunda cirugía, los niveles de cortisol y corticotropina disminuyeron pero no se normalizaron. La evaluación patológica de una muestra pituitaria resecada reveló una arquitectura pituitaria anterior normal que no era consistente con un adenoma corticotropo. En una cita de seguimiento en la consulta de endocrinología después de que la paciente fuera dada de alta, el nivel de cortisol libre en orina de 24 horas volvió a estar elevado y se inició tratamiento con pasireotide.

 

Diez días antes de esta presentación, la paciente comenzó con confusión, incontinencia urinaria y caídas recurrentes. Fue evaluada en el servicio de urgencias de otro hospital. Su esposo notó comportamientos impulsivos atípicos, como compras en línea y comer en exceso.

 

La resonancia magnética de la cabeza reveló un pequeño foco de realce disminuido dentro de la cara inferior izquierda de la silla turca, un hallazgo que era consistente con cambios posquirúrgicos o adenoma residual.

 

Un nivel de cortisol en la sangre por la mañana fue de 80 μg por decilitro (4 a 23 μg por decilitro), y el nivel de corticotropina en la sangre fue de 519 pg por mililitro (rango de referencia, 7,2 a 63 pg por mililitro). El nivel de cortisol libre en orina de 24 horas fue de 9450 μg (rango de referencia, 3,5 a 45 μg).

 

La resonancia magnética del abdomen reveló una masa exofítica en la cola del páncreas que colindaba ampliamente con la glándula suprarrenal izquierda, engrosamiento de ambas glándulas suprarrenales, metástasis retroperitoneales en el lado izquierdo y metástasis hepáticas extensas con transformación cavernosa crónica de la vena porta.

 

Se suspendió el tratamiento con pasireotida y se inició tratamiento con ketoconazol, además de suplementos de potasio y espironolactona para la hipopotasemia. El décimo día en el otro hospital, la paciente fue trasladada a este hospital para recibir tratamiento adicional.

 

En la evaluación en este hospital, el paciente informó fatiga pero no fiebre, escalofríos, sudores nocturnos ni pérdida de peso. No presentaba tos, hemoptisis ni dolor torácico; sin síntomas reumatológicos; y sin antecedentes de disfagia o enfermedad por reflujo gastroesofágico. Su historial médico incluía asma y trombosis de la vena porta complicada con ascitis, así como hipotiroidismo y diabetes insípida central después de haber sido sometida a una resección transesfenoidal de las lesiones hipofisarias. Los medicamentos incluyeron atovacuona, colecalciferol, desmopresina, ketoconazol, levotiroxina, metformina, pantoprazol, espironolactona y cloruro de potasio. No tenía alergias conocidas a medicamentos. No bebía alcohol ni usaba tabaco ni productos de vapeo; ella fumaba marihuana ocasionalmente. Vivía con su esposo en Vermont y anteriormente había trabajado en un centro de atención médica. La paciente refirió que había sido sometida a varios test cutáneos para Mycobacterium tuberculosis debido a su trabajo en el ámbito sanitario, y ninguno había sido positivo. Antes de su enfermedad, con frecuencia había trabajado en el jardín y caminado localmente. Había viajado a Canadá, pero por lo demás no había viajado fuera de Nueva Inglaterra. Una tía paterna había tenido cáncer de ovario.

 

En el examen, la temperatura era de 36,9 °C, la presión arterial de 152/87 mm Hg, el pulso de 77 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 24,0. La paciente estaba alerta y orientada y respondía preguntas adecuadamente. Su cara era redondeada y presentaba acné y adelgazamiento del cabello. Abdomen con aumento de adiposidad y estrías palpables. Había varios moretones en sus brazos y piernas. Una radiografía de tórax obtenida al ingreso en este hospital mostró un dispositivo de acceso venoso implantado y una opacidad parcheada en la zona superior del pulmón derecho.

 

Se reinició tratamiento con octreótido y se continuó con el resto de medicamentos que venía recibiendo. Se pensó que el hipercortisolismo se debía a la secreción de corticotropina del tumor neuroendocrino pancreático metastásico. Se planificó una suprarrenalectomía bilateral, pero el segundo día de hospitalización, la paciente se volvió retraída y no hablaba, no tomaba ningún medicamento oral ni consumía ningún alimento. Fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos y se inició infusión de etomidato; la dosis se ajustó para alcanzar un nivel de cortisol en sangre entre 10 y 20 μg por decilitro. El tratamiento subsiguiente con lorazepam intravenoso dio como resultado una marcada mejoría en el estado mental de la paciente, de modo que seguía órdenes y respondía apropiadamente a las preguntas. En el sexto día de hospital, Se realizó suprarrenalectomía bilateral. En el postoperatorio se inició tratamiento con hidrocortisona endovenosa y al séptimo día de hospitalización se trasladó a la paciente a la unidad de medicina de este hospital para continuar con su atención.

 

En el octavo día de hospital, se desarrolló taquicardia sinusal. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso de acuerdo con un protocolo de embolia pulmonar ( Figura 1 ), reveló una consolidación parcheada en el lóbulo superior derecho con áreas de cavitación y opacidades en árbol en brote adyacentes. así como pequeños derrames pleurales bilaterales. No hubo evidencia de embolismo pulmonar. Aunque las imágenes anteriores no estaban disponibles para su revisión, las notas clínicas indicaron que la tomografía por emisión de positrones-TC realizada en otro hospital 8 meses antes de esta presentación había revelado un nuevo nódulo cavitario en el lóbulo superior derecho que medía 7 mm de diámetro.

 

 


Figura 1. TAC de Tórax.

Imágenes de tomografía computarizada del tórax, obtenidas después de la administración de contraste intravenoso (Paneles A a D), muestran una consolidación parcheada en el lóbulo superior derecho con áreas de cavitación (Paneles A, C y D, flechas negras) y opacidades de árbol en brote asociadas (Panel A, puntas de flecha negras), así como pequeños derrames pleurales bilaterales (Paneles B, C, y D, flechas blancas). Las imágenes axial, coronal y sagital que se muestran en los Paneles A, C y D, respectivamente, fueron obtenidas con ventanas de pulmón, y la imagen axial que se muestra en el Panel B se obtuvo con ventanas de tejidos blandos.


Un cultivo de esputo mostró pocas células epiteliales escamosas, leucocitos polimorfonucleares raros y pocos organismos mixtos grampositivos y gramnegativos sin predominio de ningún tipo específico; no se observaron bacilos acidorresistentes en un frotis de micobacterias de una muestra de esputo inducido. Los análisis de orina para antígenos de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae fueron negativos, al igual que un análisis de sangre para antígeno criptocócico. El nivel en sangre de 1,3-β- d - glucano fue inferior a 31 pg por mililitro (valor de referencia, <60), y el índice de galactomanano en sangre fue de 0,05 (rango de referencia, 0 a 0,49). En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

En el noveno día de hospitalización se realizó broncoscopia; Se obtuvieron muestras de lavados bronquiales y lavado broncoalveolar (BAL), y no se observaron secreciones purulentas. La tinción de Gram del líquido BAL reveló pocos organismos mixtos grampositivos y gramnegativos, y no se observaron organismos en un frotis de bacilos acidorresistentes o en un frotis de bacilos acidorresistentes modificado. El examen del líquido BAL para Pneumocystis jirovecii fue negativo.

 

En el día 11 de hospitalización, el cultivo del líquido BAL mostró el crecimiento de algunos organismos Staphylococcus aureus sensibles a la meticilina. Se inició tratamiento con vancomicina, cefepima y metronidazol intravenosos. En el día 12 de hospitalización, una prueba de orina para antígeno de histoplasma fue positiva, a un nivel de 2,25 ng por mililitro (rango de referencia, 0,00 a 0,10 [negativo]; 0,11 a 1,10 [indeterminado]; ≥1,11 [positivo]).

 

Se tomaron decisiones de gestión y se recibieron los resultados de una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta mujer de 34 años con un tumor neuroendocrino pancreático metastásico, complicado con secreción ectópica de corticotropina e hipercortisolismo, presenta hallazgos pulmonares progresivos en imágenes transversales. Aunque tiene una historia compleja y presenta una gran cantidad de datos clínicos, primero me concentraré en las características específicas de la presentación de esta paciente e intentaré eliminar parte de la información superflua para llegar a un diagnóstico de manera eficiente.

 

REPRESENTACIÓN DE PROBLEMAS — SEÑALES VERSUS RUIDO

Cuando los médicos se enfrentan a un caso complejo, a menudo tienen la tarea de clasificar las características más destacadas contenidas en grandes cantidades de datos, ya sea del paciente durante el encuentro o mediante la revisión del historial médico. El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial en este caso es diferenciar “señal” de “ruido”. El historial médico de esta paciente es notable por un tumor raro que se manifiesta por una complicación rara y por el cual ha recibido múltiples líneas de terapia. Su tratamiento incluye inmunomoduladores y análogos de somatostatina, y su tumor ha provocado otras afecciones, incluida la hipertensión portal no cirrótica resultante de la trombosis de la vena porta. Sin embargo, nuestra primera tarea es considerar las posibles causas de los hallazgos de imágenes pulmonares en el contexto de la producción de grandes cantidades de glucocorticoides endógenos en presencia de un tumor neuroendocrino secretor de corticotropina. Debido a la hipercortisolemia de esta paciente, se la puede considerar inmunocomprometida.

 

La creación de una representación de un problema implica la destilación de datos destacados de la narración de un paciente en una declaración breve que resume el problema clínico en cuestión. 1 Por lo general, la representación de un problema incluye información que caracteriza al paciente, como los factores de riesgo epidemiológicos para ciertas enfermedades, así como el ritmo del proceso de la enfermedad y el síndrome clínico de presentación. 2Sobre la base de la información proporcionada en este caso, construiría la representación del problema de la siguiente manera: una mujer de 34 años con un sistema inmunológico comprometido debido a un hipercortisolismo prolongado que ahora presenta opacidades de árbol en brote crónicas, insidiosas y progresivas y lesiones pulmonares cavitarias. Al crear una representación del problema, podemos enmarcar el enfoque de este caso y reducir nuestro diagnóstico diferencial sobre la base de los hallazgos de imagen del paciente.

 

PUNTOS DE PIVOTE: LESIONES PULMONARES CAVITARIAS Y OPACIDADES DE ÁRBOL EN BROTE

Un punto de pivote se define como una faceta de un caso que tiene un diagnóstico diferencial limitado en el que un diagnosticador puede enfocarse para llegar a un diagnóstico. 3 Los puntos de pivote pueden ser muy útiles en casos con datos clínicos extensos porque funcionan para minimizar la carga cognitiva y disminuir el número de posibilidades de diagnóstico. He elegido las lesiones pulmonares cavitarias de este paciente y las opacidades de árbol en brote como dos puntos de pivote para este caso.

 

Las lesiones pulmonares cavitarias son lesiones sólidas con cavidades llenas de gas, consolidaciones o masas en el pulmón que se pueden ver en estudios de imágenes y son causadas por una variedad de procesos. Las causas no infecciosas se pueden dividir en gran parte en enfermedad autoinmune y cáncer. Las enfermedades autoinmunes asociadas con la cavitación pulmonar incluyen granulomatosis con poliangitis, sarcoidosis y artritis reumatoide. Tanto los tumores pulmonares primarios como el cáncer metastásico pueden causar lesiones pulmonares cavitarias y son una consideración diagnóstica importante. Sin embargo, la mayoría de las lesiones pulmonares cavitarias son causadas por infecciones y la lista de patógenos potenciales es extensa, especialmente en huéspedes inmunocomprometidos. 4

 

Las opacidades de árbol en brote, que se pueden ver en la tomografía computarizada, son el resultado de inflamación o impactación en los bronquiolos distales del pulmón y no deberían estar presentes en pulmones sanos. Estas opacidades reciben su nombre por su patrón de nódulos agrupados alrededor de un bronquiolo central, que se asemeja a ramas de árboles rodeadas de hojas en ciernes. Las opacidades de árbol en brote con frecuencia son causadas por infección o aspiración de contenido bucofaríngeo o gástrico; sin embargo, en casos raros, estas opacidades también pueden ocurrir con ciertas enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Sjögren y la artritis reumatoide con compromiso pulmonar. Las causas infecciosas de las opacidades incluyen infecciones micobacterianas tuberculosas y no tuberculosas, infecciones fúngicas e infecciones causadas por patógenos bacterianos comunes como S. aureus y Haemophilus influenzae . 5

 

DIAGRAMAS SECUENCIALES DE VENN

A pesar del uso de estos dos puntos de pivote, el diagnóstico diferencial sigue siendo amplio. Como tal, necesitaremos implementar otra estrategia cognitiva, la construcción de un diagrama de Venn, para ayudar a reducir la lista de posibles diagnósticos. Los diagramas de Venn se usan comúnmente para resaltar características compartidas entre diferentes conjuntos de información. En el razonamiento clínico, nos permiten descartar diagnósticos que no están asociados con las características que aparecen en las regiones superpuestas del diagrama.

 

Si consideramos los diagnósticos que se manifiestan tanto por opacidades en árbol en brote como por lesiones cavitarias en el pulmón, podemos descartar cáncer y quedarnos con procesos infecciosos o autoinmunes ( Figura 2 ). Si agregamos un tercer círculo a nuestro diagrama de Venn que denota el sistema inmunológico comprometido de este paciente, las áreas superpuestas pueden ayudarnos a reducir aún más el diagnóstico diferencial a un proceso infeccioso. Este diagrama de Venn también nos permite centrarnos únicamente en las infecciones que causan tanto la opacidad del árbol en brote como la cavitación.

 

Figura 2. Diagramas de Venn.

Los diagramas de Venn se usan comúnmente para representar características compartidas entre diferentes conjuntos de información. En el razonamiento clínico, estos diagramas nos permiten descartar diagnósticos que no estén asociados a las características que aparecen en las regiones superpuestas del diagrama. Si consideramos los diagnósticos que son manifestados por opacidades de árbol en brote y lesiones cavitarias en el pulmón, podemos descartar cáncer y nos quedamos con procesos infecciosos o autoinmunes. Si añadimos un tercer círculo a nuestro diagrama de Venn que denota el compromiso del sistema inmunitario dañado, las áreas superpuestas pueden ayudarnos a enfocarnos más en la causa más probable de sus características de imagen: infección. Este diagrama de venn también nos permite centrarnos únicamente en las infecciones que causan tanto el árbol en brote  y cavitación. En última instancia, cuando agregamos un cuarto círculo a incluir el historial de exposición del paciente y también considerar el hecho de que su prueba de micobacterias fue negativa, podemos concluir que el hallazgo de imágenes, lo más probable es que las enfermedades sean causadas por una infección por hongos.

 

INFECCIÓN BACTERIANA

A pesar de que S. aureus se aisló de las muestras respiratorias de esta paciente y que puede asociarse con ambos patrones de imagen, la persistencia de los hallazgos de imagen combinados con la ausencia de síntomas en esta paciente proporcionan una fuerte evidencia de que S. aureus no es el patógeno causal en este caso. Aunque actinomyces o nocardia podrían ser compatibles con la presentación de esta paciente, las pruebas microbiológicas fueron negativas, lo que hace que las infecciones bacterianas típicas y atípicas sean poco probables.

 

INFECCIÓN MICOBACTERIANA

Tanto las micobacterias tuberculosas como las no tuberculosas pueden generar hallazgos de imágenes pulmonares compatibles con los observados en esta paciente y están presentes de manera desproporcionada en huéspedes inmunocomprometidos; por lo tanto, la infección por estos patógenos es difícil de descartar. Debido a que ha trabajado en centros de salud, se le han realizado varias pruebas cutáneas de tuberculina, y nos dicen que todas fueron negativas, aunque estas pruebas pueden ser falsamente negativas en pacientes con inmunodepresión. Quizás las pruebas más importantes a considerar con respecto a la posibilidad de una infección por micobacterias son que una muestra de esputo inducido y muestras de BAL obtenidas durante la broncoscopia fueron negativas para bacilos acidorresistentes. En presencia de enfermedad cavitaria,6 Por lo tanto, dada la ausencia de bacilos acidorresistentes en la tinción de sus muestras respiratorias, es poco probable que la infección de esta paciente sea causada por micobacterias.

 

INFECCIÓN MICÓTICA

Se nos dice que a esta paciente le gusta la jardinería y que ocasionalmente fuma marihuana, lo que nos permite agregar otro círculo a nuestros diagramas secuenciales de Venn. Las áreas superpuestas nos conducirán al diagnóstico. Ambas exposiciones la ponen en riesgo de inhalación de hongos. Por lo tanto, al considerar la totalidad del caso, lo que más me preocupa es una infección fúngica invasiva, específicamente aspergilosis, histoplasmosis o blastomicosis. Podemos utilizar sus factores de riesgo epidemiológicos y los resultados de las pruebas de diagnóstico proporcionadas para llegar a un diagnóstico.

 

Aspergillus es un moho ubicuo que afecta con mayor frecuencia a huéspedes inmunocomprometidos. La aspergilosis causa una variedad de síndromes clínicos que van desde la alergia hasta la invasión directa de los vasos sanguíneos; si ingresa a los pulmones, puede causar hemoptisis e insuficiencia respiratoria. La combustión de cannabis se ha asociado con aspergilosis pulmonar. 7Aunque se puede observar aspergilosis en pacientes que reciben tratamiento prolongado con glucocorticoides, la presencia de neutropenia prolongada confiere el mayor riesgo de enfermedad invasiva. El diagnóstico definitivo de aspergilosis se establece mediante el cultivo del organismo o mediante la visualización directa del moho en una muestra de biopsia o una muestra respiratoria. La prueba del líquido del BAL o de la sangre para detectar la presencia de galactomanano, un componente de la pared celular fúngica, suele ser un marcador sustituto útil de la infección por aspergillus, siempre que se tengan en cuenta las limitaciones de la prueba al interpretar el resultado. Esta paciente no tenía neutropenia y tenía una prueba de galactomanano en sangre negativa, lo que hace que el diagnóstico de aspergilosis sea poco probable en este caso.

 

Esta paciente tuvo una prueba de orina positiva para el antígeno de histoplasma. La histoplasmosis es una micosis endémica causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum. Aunque este organismo es endémico en los valles de los ríos Ohio y Mississippi, también se puede encontrar en el este de los Estados Unidos, Texas y América Central y del Sur. La infección primaria por histoplasma suele ser asintomática, aunque puede manifestarse por un síndrome neumónico con características extrapulmonares. Es importante señalar que la prueba de orina para el antígeno de histoplasma tiene reactividad cruzada con otros hongos dimórficos, lo que convierte a este antígeno en un marcador sensible pero no específico de infección aguda y diseminada. 8La presentación clínica de este paciente, los hallazgos de imagen y la prueba de orina positiva para el antígeno de histoplasma son consistentes con el diagnóstico de histoplasmosis. Sin embargo, el histoplasma produce 1,3-β- d - glucano, 9 un componente de la pared celular fúngica, y la medición del nivel sanguíneo de 1,3-β- d - glucano se usa a menudo como marcador de infección fúngica invasiva. Esta paciente tenía un nivel indetectable de 1,3-β- d - glucano en sangre, lo que hace que el diagnóstico de histoplasmosis sea menos probable.

 

La blastomicosis es una micosis endémica causada por el hongo dimórfico Blastomyces dermatitidis. Blastomyces comparte muchas características clínicas con el histoplasma, aunque su distribución en América del Norte está más concentrada a lo largo de la costa este de los Estados Unidos, extendiéndose hacia Canadá. A diferencia de histoplasma, blastomices no produce 1,3-β- d - glucano en su pared celular, 10una característica que es consistente con el resultado de la prueba de este paciente. Además, existe una reactividad cruzada conocida entre las pruebas de orina para antígenos de histoplasma y blastomices, lo que podría explicar la prueba positiva de antígeno de histoplasma de esta paciente. Junto con sus factores de riesgo epidemiológicos, incluida la exposición al suelo en Vermont y Canadá, sospecho que tiene blastomicosis. Para establecer el diagnóstico de blastomicosis esperaría la maduración de los cultivos fúngicos; si son negativos, buscaría una biopsia transbronquial de las lesiones cavitarias para tinción y cultivo de hongos.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

BLASTOMICOSIS.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico en este caso fue BAL. El examen citológico del fluido BAL ( Figura 3 ) reveló formas de levadura en gemación que eran más compatibles con blastomices. Aunque el examen microscópico de una preparación directa fúngica en húmedo de la misma muestra fue negativo, el cultivo fúngico produjo colonias de B. dermatitidis , que se identificaron morfológicamente y se confirmaron con el uso de una sonda de hibridación de ácido nucleico. Un análisis de sangre para antígeno de blastomices también fue positivo (0,25 ng por mililitro). En conjunto, estos hallazgos establecieron el diagnóstico de infección por B. dermatitidis.

 


Figura 3. Muestra de lavado broncoalveolar.

Tinción de Papanicolaou de un frotis citológico preparado de la muestra de lavado broncoalveolar (BAL) (Panel A) muestra grandes (8 a 12 micras de diámetro) de paredes gruesas células de levadura con gemación de base amplia. El cultivo de la muestra de BAL después de la incubación a 30 °C (Panel B) muestra colonias de moho que crecían lentamente y se volvían blancas y algodonosos a medida que maduraban. Examen microscópico de las colonias de moho con una tinción azul de algodón de lactofenol (Panel C) muestra hifas septadas con coni corto o largo dioforos rematados por reproducciones redondas en forma de pera estructuras reproductivas conocidas como conidios. (Imagen en Panel A)

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

INFECCIÓN POR BLASTOMYCES DERMATITIDIS .

 

DISCUSIÓN DE MANEJO

Varios aspectos de la condición de la paciente debían ser considerados en la selección de un régimen antimicótico. Primero, necesitábamos evaluar si había compromiso del sistema nervioso central (SNC) debido a las preocupaciones que teníamos con respecto al estado mental alterado en curso del paciente. Para ello se realizó una punción lumbar; los estudios del líquido cefalorraquídeo no mostraron evidencia de pleocitosis linfocítica, lo cual fue tranquilizador. Las preparaciones húmedas fúngicas y los cultivos del líquido cefalorraquídeo también fueron negativos. Además, con consultores de neurorradiología, revisamos retrospectivamente las imágenes de resonancia magnética de la cabeza y la columna vertebral que se habían obtenido anteriormente en el curso del hospital, y no hubo evidencia de compromiso del SNC. Segundo, necesitábamos determinar si los hallazgos pulmonares del paciente estaban asociados con alguna condición cutánea o extrapulmonar. No identificamos ninguna evidencia de tal compromiso y, por lo tanto, concluimos que la presentación del paciente probablemente representaba una infección pulmonar localizada leve. Finalmente, discutimos sus planes de quimioterapia a corto plazo con el equipo de oncología para evaluar el potencial de cualquier interacción farmacológica prohibitiva.

 

En última instancia, recomendamos el tratamiento con solución oral de itraconazol, que se prefiere a la formulación en comprimidos debido a su mayor biodisponibilidad. 11 También recomendamos un control estricto del nivel de itraconazol en la sangre y una evaluación cuidadosa de las interacciones farmacológicas. 12 Habíamos considerado el tratamiento inicial con anfotericina B liposomal, pero posteriormente decidimos no hacerlo después de sopesar los riesgos de efectos tóxicos relacionados con el medicamento con los beneficios potenciales en este caso particular, dado que la paciente estaba asintomática y tenía una infección pulmonar localizada.

 

Habíamos planeado que la paciente completara un ciclo prolongado de itraconazol (al menos 12 meses) con el potencial de un ciclo supresor a largo plazo de itraconazol, dependiendo de su grado de inmunosupresión en curso. Durante su ingreso hospitalario, también fue tratada con un curso de 14 días de agentes antibióticos para la neumonía por S. aureus superpuesta. Posteriormente fue trasladada a otro hospital para continuar con el tratamiento, donde completó la terapia antibacteriana y se cambió su tratamiento con itraconazol solución oral a itraconazol tabletas, dado que había comenzado a tener efectos secundarios molestos con la solución de itraconazol. Fue dada de alta a casa poco después.

 

Desafortunadamente, el cáncer del paciente progresó y, en consecuencia, se reinició la terapia con everolimus. La tomografía computarizada de tórax más reciente, que se realizó aproximadamente 6 meses después de haber comenzado el tratamiento con itraconazol, mostró una marcada disminución en la extensión de la consolidación en el lóbulo superior derecho y las opacidades de árbol en brote. Se espera que la paciente continúe tomando itraconazol indefinidamente, dada su inmunosupresión continua como resultado del tratamiento con everolimus.

 

DIAGNOSTICO FINAL

INFECCIÓN POR BLASTOMYCES DERMATITIDIS.

 


Traducción de:

“A 34-Year-Old Woman with Cavitary Lung Lesions”

Daniel Restrepo, M.D., Adina Haramati, M.D., Suzanne M. McCluskey, M.D., and John A. Branda, M.D.

 

 

  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201238?query=featured_home


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12

 

 


 

 

 

sábado, 16 de julio de 2022

Paciente de 19 años, sexo femenino, con fiebre y tos...

 

Una paciente de  17 años de edad, fue ingresada en este hospital, durante la pandemia por Covid 19, debido a fiebre y tos.  

La paciente había estado bien hasta 10 días antes de la admisión, cuando desarrolló fiebre y tos productiva de esputo claro. También tenía fatiga, enrojecimiento de los ojos, dolor de garganta, congestión nasal, rinorrea y mialgias.

 

Siete días antes de este ingreso, la paciente fue evaluada en la consulta de urgencias de otro hospital. En el examen, había inyección conjuntival en ambos ojos. Los pulmones estaban claros a la auscultación y, según los informes, el resto del examen físico era normal. La prueba de una muestra nasofaríngea para el ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. Se recomendó tratamiento con paracetamol y dextrometorfano.

 

Durante los siguientes 2 días, la fiebre disminuyó pero no se resolvió con el uso de paracetamol. Nueva molestia torácica leve ocurrió con tos. Una muestra de esputo expectorado contenía gotas de sangre y la paciente regresó a la clínica de atención de urgencias. El examen físico no se modificó y la prueba rápida de antígenos para influenza tipo A y B fue negativa. Se recomendó tratamiento adicional con ibuprofeno, benzonatato y guaifenesina.

 

Tres días antes de este ingreso, la paciente presentaba síntomas persistentes y no podía dormir a causa de la fiebre y la tos. Coenzó con nueva dificultad para respirar. Fue evaluada por un médico de atención primaria en el otro hospital en una visita de telesalud. Se inició tratamiento empírico con amoxicilina y se recomendó vigilancia estrecha. Durante los siguientes 3 días, la dificultad para respirar aumentó en severidad y se le indicó al paciente que se presentara al departamento de emergencias de este hospital.

 

En la evaluación, la paciente refirió tos que empeoraba con el esfuerzo y la respiración profunda, mejoraba con el reposo y se asociaba con dolor en el pecho y la espalda del lado izquierdo. El esputo tenía vetas de sangre roja brillante. Otros síntomas incluyeron fatiga, dolor de garganta, congestión nasal, rinorrea, mialgias y dolor en ambas rodillas al caminar. El enrojecimiento de los ojos se había resuelto, pero había un dolor leve en el ojo derecho. No hubo dolor de cabeza, dolor de oído, dificultad para tragar, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o erupción cutánea.

 

La paciente tenía antecedentes de displasia del desarrollo de la cadera y, por lo demás, estaba sano. Tenía un crecimiento y desarrollo normales y había recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Los medicamentos incluyeron amoxicilina, paracetamol, ibuprofeno, benzonatato, guaifenesina y dextrometorfano. No se conocen alergias a medicamentos. La paciente nació en Nueva Inglaterra y vivía en un área suburbana de Nueva Inglaterra con su madre, padre y hermano. Se desempeñó bien en la escuela secundaria, a la que asistía de forma remota debido a la pandemia de Covid-19; ella no tenía contactos enfermos conocidos. Ella había viajado a una isla del Caribe 1 año antes. Era vegetariana y no bebía alcohol, no fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Sus padres y su hermano estaban sanos.

 

En el examen, la temperatura era de 38,5 °C, la frecuencia cardíaca de 124 latidos por minuto, la presión arterial de 142/62 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 30 por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 35,9. La paciente parecía pálida y tosía y sollozaba con frecuencia. No usaba los músculos accesorios mientras respiraba y los sonidos respiratorios en los campos pulmonares inferiores estaban disminuidos. No había inyección conjuntival, linfadenopatía, hinchazón o sensibilidad articular, ni erupción cutánea; el resto del examen físico fue normal.

 

El nivel de creatinina fue de 2,00 mg por decilitro (rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro) y el nivel de proteína C reactiva de 77,5 mg por litro (valor de referencia, <8,0) . El nivel de hemoglobina fue de 6,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), el hematocrito 21,1% (rango de referencia, 36,0 a 46,0), el recuento de glóbulos blancos 11.890 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 13.000), y el recuento de plaquetas contar 526.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 450.000). El análisis de orina reveló 3+ sangre y 2+ proteína; el examen microscópico del sedimento urinario reveló más de 100 glóbulos rojos por campo de gran aumento (rango de referencia, 0 a 2) y de 10 a 20 glóbulos blancos por campo de alto aumento (valor de referencia, <10), así como cilindros granulares mixtos y cilindros de glóbulos rojos. La prueba de ácido nucleico de una muestra nasofaríngea para SARS-CoV-2, influenza tipo A y B y virus respiratorio sincitial fue negativa. Se llevó a cabo un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis y se obtuvieron hemocultivos. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La radiografía de tórax ( Figura 1A y 1B ) reveló opacidades irregulares prominentes en las zonas inferiores de los pulmones. La tomografía computarizada (TC) del tórax ( Figura 1C a 1F ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló una opacificación en vidrio esmerilado en parches periféricos con mayor compromiso de los lóbulos inferiores que de los lóbulos superiores, la língula (pulmón izquierdo) , y el lóbulo medio (pulmón derecho). También había áreas de pulmón de apariencia normal. Estos hallazgos no son específicos y se pueden observar con causas infecciosas como neumonía bacteriana y Covid-19, así como con causas no infecciosas como aspiración, hemorragia pulmonar y, menos probablemente, proteinosis alveolar.

 


Figura 1. Estudios de imagen de tórax.

Las radiografías frontal y lateral del tórax (Paneles A y B, respectivamente) muestran opacidades irregulares del espacio aéreo, predominantemente en las zonas pulmonares inferiores (ver recuadros). En la radiografía lateral, las opacidades son más prominentes en la parte media a la cara posterior de los pulmones. No hay evidencia de derrame pleural o linfadenopatía mediastínica. Las imágenes de reconstrucción de TC  de tórax (Paneles C y D), obtenidas sin la administración de contraste intravenoso muestran opacificación en vidrio deslustrado en parches periféricos con mayor compromiso de los lóbulos inferiores que de los lóbulos superiores, la língula (pulmón izquierdo) y el lóbulo medio (pulmón derecho). Imágenes de reconstrucción por TC coronales (Paneles E y F) muestran una distribución posterior de opacidades.

 

Se administraron ceftriaxona, azitromicina y líquidos intravenosos. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Esta adolescente previamente sana con obesidad se presentó en el departamento de emergencias durante la pandemia de Covid-19 con fiebre prolongada, tos, fatiga y otros síntomas de infección de las vías respiratorias superiores. Había ocurrido conjuntivitis y se había resuelto en ambos ojos, con dolor residual en el ojo derecho. Se había desarrollado dolor pleurítico y disnea. La tos, que inicialmente había sido productiva de esputo claro, había progresado a hemoptisis.

 

Sobre la base de la historia y el examen físico del paciente, los problemas predominantes que justificaron la hospitalización fueron la fiebre prolongada inexplicable con progresión a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la hemoptisis. Al desarrollar un diagnóstico diferencial, primero consideraré las causas de la fiebre prolongada, incluidas las infecciones y las enfermedades autoinmunes que se asocian con una respuesta inflamatoria sistémica. Aunque una historia de fiebre de 10 días es inusual para un proceso viral típico, no cumple con los criterios para ser clasificada como fiebre de origen desconocido. 1,2

 

Otras características de la presentación del paciente que finalmente deberán explicarse son la hemoptisis y la conjuntivitis bilateral con dolor ocular residual. La hemoptisis puede deberse a capilaritis por neumonía necrosante; también puede ser un componente de vasculitis sistémica. 3,4 La conjuntivitis bilateral de resolución espontánea con dolor ocular residual es un hallazgo inusual que podría reflejar una inflamación anterior del ojo como manifestación de una enfermedad inflamatoria sistémica. 5

 

Además, se deben considerar varios hallazgos de laboratorio notables, incluida la anemia grave con un recuento normal de glóbulos blancos, un aumento del recuento de plaquetas y resultados levemente elevados de las pruebas de coagulación. No se proporcionan los índices de glóbulos rojos ni una descripción de las características morfológicas de los glóbulos rojos; estos podrían ser útiles en la evaluación de la anemia.

 

CAUSAS DE ANEMIA Y OTROS HALLAZGOS

Las causas más probables de anemia en una adolescente previamente sana son la supresión de la médula ósea debido a una enfermedad prolongada, hemólisis debido al estrés oxidativo en presencia de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) o anemia por deficiencia de hierro debido a una menorragia no diagnosticada previamente. La pérdida de sangre por hemorragia pulmonar también es posible, pero inicialmente no parece probable, dada la descripción de la hemoptisis como “manchas” y “rayas” de sangre en lugar de sangrado sustancial.

 

El análisis de orina mostró un sedimento activo con cantidades clínicamente significativas de sangre, proteínas y cilindros de glóbulos rojos. Los análisis de sangre mostraron evidencia de lesión renal, incluido un nivel elevado de creatinina. Una proporción de nitrógeno ureico a creatinina de menos de 10 y la presencia de sangre, proteínas y cilindros de glóbulos rojos en la orina son características compatibles con un diagnóstico de glomerulonefritis. Un nivel elevado de lactato deshidrogenasa podría deberse a hemólisis, vasculitis o lesión muscular o hepática. Un nivel de proteína C reactiva de casi 10 veces el límite superior del rango normal es indicativo de inflamación sistémica severa. Las opacidades irregulares en los lóbulos inferiores pueden deberse a neumonía, edema pulmonar o hemorragia pulmonar.

 

INFECCIÓN POR ADENOVIRUS Y NEUMONÍA BACTERIANA

La infección por adenovirus, especialmente el adenovirus serotipo 14, comienza con síntomas de infección de las vías respiratorias altas, artralgias y mialgias y puede causar inflamación clínicamente significativa de la conjuntiva bulbar y palpebral. La infección por adenovirus serotipo 14 se ha asociado con neumonía necrosante mortal, hemorragia alveolar y hemoptisis. 6 En este paciente, las opacidades parcheadas bilaterales son consistentes con una inflamación pulmonar difusa. La anemia grave y las anomalías de la coagulación no son compatibles con una infección por adenovirus, y la glomerulonefritis aguda debida a una infección por adenovirus es extremadamente rara. 7

 

El adenovirus y otras infecciones virales pueden complicarse con una neumonía bacteriana secundaria, que a menudo se debe a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. La neumonía bacteriana secundaria puede causar fiebre prolongada y hemoptisis, especialmente si se complica con empiema o absceso. En este paciente, la ausencia de consolidación focal o derrame en las imágenes de tórax hace que la neumonía bacteriana sea poco probable. La anemia fue más grave de lo que se esperaría con supresión de la médula ósea debido a una infección, aunque una anemia tan grave podría deberse a hemólisis en presencia de deficiencia de G6PD. Las anormalidades de la coagulación pueden deberse a coagulación intravascular diseminada o sepsis, pero estas condiciones se asocian con una apariencia más enferma y un recuento elevado de glóbulos blancos con desviación a la izquierda. La glomerulonefritis posinfecciosa puede ocurrir después de una infección con ciertos estreptococos nefritogénicos del grupo A,8

 

COVID-19 Y SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN NIÑOS

Esta paciente tenía algunos factores de riesgo de complicaciones graves de covid-19, incluida su edad (es decir, el hecho de que no era una niña pequeña) y la obesidad. 9,10 Los problemas respiratorios, incluida la hemoptisis, y los síntomas sistémicos (fiebre prolongada, artralgias, mialgias y fatiga) son características clásicas de Covid-19. Los hallazgos en la radiografía de tórax también son consistentes con Covid-19, pero si la neumonitis difusa se debiera a Covid-19, se esperaría hipoxia en el momento de su presentación en el departamento de emergencias. 11,12 La anemia severa y la glomerulonefritis no son hallazgos comunes observados con el covid-19 agudo, y el dolor ocular unilateral persistente también es inusual.

 

El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) por Covid-19 es un diagnóstico posible en este caso, dado el compromiso sistémico multiorgánico y la evidencia de inflamación severa. El paciente cumplió con algunos de los criterios establecidos para MIS-C, incluida una edad menor de 21 años, una temperatura superior a 38 ° C durante al menos 24 horas y evidencia de laboratorio de inflamación. 13 Tenía una enfermedad grave con afectación de los sistemas renal, respiratorio y hematológico que motivó su hospitalización. El compromiso de los sistemas cardíaco y gastrointestinal es común con MIS-C, mientras que el tipo de compromiso renal y hematológico descrito en este paciente es atípico. 14 La lesión renal debida a necrosis tubular aguda por perfusión inadecuada es más común que la glomerulonefritis aguda.15 El inicio de la fiebre es más temprano de lo esperado con MIS-C, que generalmente se desarrolla un mínimo de 2 semanas después del inicio de los síntomas de Covid-19. 16,17 Además, esta paciente tenía múltiples pruebas negativas para Covid-19 y no tenía exposición conocida, ya que asistía a la escuela de forma remota.

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Este paciente tuvo muchos hallazgos consistentes con lupus eritematoso sistémico (LES), incluyendo inflamación severa, fiebre prolongada, artralgias, fatiga, glomerulonefritis y coagulopatía. 18 Las opacidades pulmonares, hemoptisis y anemia también son consistentes con este diagnóstico, aunque los derrames pleurales son más comunes que las opacidades pulmonares solas. 19El LES a menudo ocurre en niñas adolescentes, pero generalmente se asocia con un inicio insidioso de los síntomas, mientras que este paciente tuvo un inicio de síntomas relativamente agudo. Asimismo, la conjuntivitis con dolor ocular residual es una manifestación infrecuente. Para establecer el diagnóstico de SLE sobre la base de los criterios de Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics de 2012, un paciente debe cumplir al menos cuatro de los criterios clínicos y tener hallazgos de laboratorio asociados, a menos que haya un diagnóstico histológico de nefritis lúpica. 20Este paciente cumplió solo tres de los criterios clínicos: anemia hemolítica, enfermedad renal e inflamación de las articulaciones (rodilla), lo que hace que el diagnóstico de LES sea poco probable. Sin embargo, es importante realizar una evaluación de laboratorio para determinar si hay autoanticuerpos asociados con el LES.

 

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS

Este paciente cumplió con los criterios de 2008 para el diagnóstico de granulomatosis con poliangitis (GPA) de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología, la Organización Internacional de Ensayos de Reumatología Pediátrica y la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica. 21 Para establecer el diagnóstico de GPA, un paciente debe cumplir al menos tres de los siguientes seis criterios: compromiso pulmonar, 22 compromiso renal, 23afectación de la vía aérea superior, inflamación del tracto laringotraqueobronquial, prueba positiva de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) e inflamación granulomatosa localizada en una pared arterial o en el espacio perivascular o extravascular. Este paciente tenía afectación de los pulmones (infiltrados parcheados bilaterales y hemoptisis), riñones (glomerulonefritis) y vía aérea superior (rinorrea prolongada y congestión nasal). Además, su respuesta inflamatoria sistémica con fiebre y coagulopatía y su anemia grave que se determinó que se debía a una hemorragia pulmonar son compatibles con un diagnóstico de GPA. Sería útil conocer más sobre su “conjuntivitis” para determinar si se debió a una inflamación de la cámara anterior o a un proceso infeccioso. El inicio agudo de GPA en una niña previamente sana es un poco inusual,24 Aunque pruebas de laboratorio adicionales ayudarían a afinar el diagnóstico diferencial, la prueba definitiva en este caso sería una biopsia renal para establecer la causa de la enfermedad renal.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico en este caso fue una biopsia con aguja gruesa del riñón. En microscopía óptica de especímenes de biopsia ( Figura 2A, 2B y 2C), la corteza mostró 17 glomérulos, de los cuales 15 (88%) tenían semilunas celulares. Las semilunas ocurren después de la ruptura de la pared capilar glomerular y se asocian con la proliferación de células epiteliales y la infiltración de células inflamatorias en el espacio de Bowman. Algunos glomérulos tenían lesiones necrosantes, que se caracterizaban por fibrina, ruptura celular y destrucción de los capilares glomerulares. Los glomérulos no afectados tenían paredes capilares normales y no tenían hipercelularidad. Había lesión tubular y muchos cilindros de glóbulos rojos. La médula mostró inflamación intersticial compuesta por linfocitos, eosinófilos y neutrófilos. Una arteriola tenía inflamación de la pared y necrosis. En resumen, estos hallazgos son indicativos de glomerulonefritis necrosante y semilunar con vasculitis medular de vasos pequeños.

 


Figura 2. Muestra de biopsia renal.

En la tinción con hematoxilina y eosina, la corteza renal muestra muchos glomérulos anormales con lesiones necrotizantes  segmentarias a globales (Panel A, flechas). A mayor aumento, un glomérulo muestra fibrina (Panel B, flechas) asociada con fragmentación nuclear, así como una media luna celular (Panel B, punta de flecha). La médula renal muestra una arteriola con necrosis de la pared (Panel C). Un ensayo de inmunofluorescencia directa para IgG muestra trazas de tinción mesangiales segmentarias (Panel D).

 

Un ensayo de inmunofluorescencia directa de especímenes de biopsia para IgG ( Figura 2D ), IgA, IgM, C3, C1q y cadenas ligeras reveló una tinción segmentaria inespecífica a lo largo de las paredes capilares glomerulares y el mesangio, así como una tinción brillante e intensa de fibrina a lo largo de medias lunas glomerulares. Las membranas basales tubulares y los vasos fueron negativos para todos los reactivos. Estos hallazgos son indicativos de glomerulonefritis pauciinmune. Había falta de glomérulos en la muestra, por lo que no se realizó microscopía electrónica.

 

Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta realizado en neutrófilos fijados del suero del paciente mostró ANCA con un patrón de tinción citoplasmático (c-ANCA). Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas mostró anticuerpos contra la proteinasa 3 en niveles de hasta 21 504 unidades. Tomados en conjunto, estos hallazgos son diagnósticos de glomerulonefritis necrosante y semilunar asociada a ANCA.

 

En pacientes con vasculitis asociada a ANCA, la patogenia de la lesión aguda está mediada por neutrófilos y monocitos y está asociada con múltiples factores, incluidos la genética, la pérdida de regulación de las células T, factores ambientales y la variación en la respuesta a la lesión por parte de las células T y los macrófagos.  25 El mecanismo a través del cual ANCA causa vasculitis es impulsado por la activación de los neutrófilos. Los neutrófilos activados liberan factores que luego activan la vía alternativa y generan el quimioatrayente de neutrófilos C5a. 25 Esto da como resultado neutrófilos cebados y activados, que se adhieren y penetran en el endotelio y las paredes de los vasos, lo que provoca lesiones y necrosis. La vasculitis asociada a ANCA puede resolverse o provocar la cicatrización del órgano afectado. 25

 

Aunque se han identificado muchos antígenos ANCA, los principales son la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa. 26 Las vasculitis asociadas a ANCA pueden involucrar vasos medianos y pequeños, y dentro de cada tipo se pueden hacer diagnósticos más específicos, dependiendo de la afectación del órgano. 27 En general, las características clínicas y patológicas de este caso son consistentes con un diagnóstico de GPA.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

GLOMERULONEFRITIS NECROSANTE Y SEMILUNAR ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS CON ARTERIOLITIS MEDULAR FOCAL Y CAPILARITIS.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Una vez que se establece el diagnóstico de GPA, es fundamental iniciar la terapia lo antes posible. Sin tratamiento, es probable que la glomerulonefritis en semilunas de esta paciente progrese a una insuficiencia renal grave, lo que la pone en riesgo de sufrir una hemorragia alveolar mortal.

 

Las estrategias para tratar pacientes con GPA se basan en eliminar las células B y las células plasmáticas que producen ANCA, eliminar el anticuerpo y bloquear el efecto del anticuerpo sobre los neutrófilos, mitigando así el daño tisular. La terapia con pulsos de glucocorticoides disminuye los niveles de células B productoras de ANCA, células plasmáticas y blastos plasmáticos circulantes, y la terapia con glucocorticoides administrada de forma continua bloquea el cebado de los neutrófilos, lo que reduce la inflamación general.

 

Esta paciente fue tratada con terapia de inducción que consistió en altas dosis de glucocorticoides en combinación con ciclofosfamida y rituximab. La ciclofosfamida se dirige a las células plasmáticas productoras de ANCA y el rituximab se dirige a las células B productoras de ANCA. El tratamiento combinado con ciclofosfamida, rituximab y glucocorticoides se asocia con una tasa de remisión del 88 %, en comparación con una tasa del 60 % con rituximab y glucocorticoides. Además, la terapia combinada permite un curso más corto de ciclofosfamida, lo que reduce el riesgo de cáncer e infertilidad, y permite una disminución rápida del curso de glucocorticoides, lo que reduce el riesgo de acné, obesidad y osteoporosis. 28,29A pesar de estas intervenciones, el nivel de creatinina sérica del paciente aumentó a 4,38 mg por decilitro (387 μmol por litro) y el nivel de hemoglobina disminuyó a 6,0 g por decilitro. Su estado respiratorio era estable, pero comenzó a recibir oxígeno suplementario durante el sueño debido a la desaturación ocasional.

 

Se consideró el intercambio de plasma en esta paciente, pero no se realizó porque su estado respiratorio era relativamente estable mientras respiraba aire ambiente y el estudio PEXIVAS no mostró un beneficio. 30 En lugar de optar por el intercambio de plasma, administramos la terapia con eculizumab. Eculizumab se dirige a C5, bloqueando la activación del complemento y, por lo tanto, interrumpiendo el ciclo de necroinflamación microvascular, que es impulsado por la activación de neutrófilos y las trampas extracelulares de neutrófilos. 31Después de que el paciente recibió la primera dosis de eculizumab, la hematuria macroscópica se resolvió dentro de las 48 horas, el nivel de creatinina sérica disminuyó y el nivel de C3 aumentó. Aunque es posible que los pacientes con GPA no tengan niveles de complemento sérico manifiestamente bajos, un estudio mostró que cuando los pacientes se estratificaban según niveles altos o bajos de C3 dentro del rango normal, aquellos con niveles bajos tenían peores resultados. Los pacientes con niveles bajos de C3 (<120 mg por decilitro) tenían niveles de creatinina sérica más altos y una razón de probabilidad desfavorable de 3,5 para la enfermedad renal en etapa terminal. 32Antes de la administración de eculizumab, este paciente tenía un nivel de C3 de 116 mg por decilitro (rango de referencia, 81 a 157) y un nivel de C4 de 21 mg por decilitro (rango de referencia, 12 a 39). Después de la administración de eculizumab, el nivel de C3 del paciente aumentó a 158 mg por decilitro y el nivel de C4 a 48 mg por decilitro.

 

La paciente recibió terapia con eculizumab durante 3 meses sin efectos secundarios clínicamente significativos. También recibió vacuna antimeningocócica y penicilina oral profiláctica. La terapia con ciclofosfamida se suspendió después de 8 semanas, la terapia con glucocorticoides se redujo gradualmente y luego se suspendió dentro de los 6 meses, y el rituximab se suspendió después de 6 meses.

 

En la visita de seguimiento más reciente de la paciente, 14 meses después del diagnóstico de GPA, tenía un nivel de creatinina sérica de 1,10 mg por decilitro (97 μmol por litro) con proteinuria en resolución y un título de ANCA de menos del 1%. Actualmente estamos en el proceso de obtener autorización previa para avacopan, un inhibidor del receptor C5a administrado por vía oral que requiere autorización previa de la compañía de seguros de la paciente. La paciente está siendo monitoreada de cerca por la necesidad de repetir la infusión de rituximab. Su nivel de IgG disminuyó sustancialmente después del tratamiento con rituximab, por lo que se inició la terapia de reemplazo de IgG subcutánea.

 

DIAGNOSTICO FINAL

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.

 

 

Traducción de:

 "A 17-Year-Old Girl with Fever and Cough"

Mary C. Ottolini, M.D., M.P.H., M.Ed., Randheer Shailam, M.D., Amita Sharma, M.D., and Ivy A. Rosales, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115851

 

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