domingo, 12 de agosto de 2018

Un marco de pensamiento equivocado...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


HISTORIA
Una mujer de 62 años con hipertensión y depresión se presentó en una clínica de urología con antecedentes de disuria, hematuria y poliuria episódica de 15 meses de evolución. Informó molestias suprapúbicas pero no dolor en el flanco, náuseas o saciedad temprana. No informó fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, disnea o tos. Ella visitó a cinco profesionales médicos por estos síntomas. Todos los análisis de orina mostraron más de 3+ de esterasas leucocitarias, nitritos, más de 10 glóbulos blancos por campo de alta potencia y de 1 a más de 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia. La paciente recibió tratamiento empírico por supuesta  infección del tracto urinario en cada ocasión. Se le recetó trimetoprim-sulfametoxazol dos veces y ciprofloxacina en tres ocasiones, pero no tuvo reducción en los síntomas. Todos los cultivos de orina fueron negativos. No tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual, cirugía abdominal, nefrolitiasis o infecciones del tracto urinario. Ella era ama de casa y vivía con su hijo. No tenía antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. Ella no era sexualmente activa.


PONENTE
La infección del tracto urinario puede ser recurrente debido a problemas estructurales (por ejemplo, deterioro del vaciado de la vejiga en mujeres posmenopáusicas), patrones de actividad sexual o reservorios de infección (por ejemplo, cálculos renales), pero a menudo no se determina la causa precisa de una infección recurrente. La atrofia urogenital, que es común entre las mujeres posmenopáusicas, confiere una predisposición a infecciones recurrentes del tracto urinario, pero también puede causar síntomas que imitan la infección del tracto urinario. Puede producirse un cultivo de orina falso negativo debido a la baja carga bacteriana o al uso de un agente antibiótico. Sin embargo, cinco cultivos de orina negativos consecutivos y  síntomas persistentes a pesar del uso de antibióticos hacen que la cistitis bacteriana sea un diagnóstico muy poco probable. Las infecciones alternativas a considerar con la evidencia epidemiológica apropiada son las infecciones de transmisión sexual, los patógenos intracelulares (por ejemplo, ureaplasma) y la tuberculosis. La ciprofloxacina puede tratar parcialmente una infección micobacteriana. Un tumor urotelial puede manifestarse como hematuria, piuria estéril (es decir, la presencia de glóbulos blancos en la orina a pesar de la ausencia de bacterias) y síntomas de irritación. La persistencia de piuria, hematuria y malestar suprapúbico del paciente sugieren una inflamación continua dentro o adyacente al tracto genitourinario. La apendicitis o diverticulitis aguda puede inducir piuria estéril, pero en una base más crónica, cualquier cáncer (p. Ej., Colorrectal, ovárico o endometrial) puede irritar el uréter o la vejiga; sin embargo, la ausencia de pérdida de peso durante el período de 15 meses hace que el  diagnóstico de cáncer sea poco probable.


EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente fue de 36.4 ° C, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto y la presión arterial de 134/72 mm Hg. Ella impresionaba en buen estado general. Los exámenes cardíacos y pulmonares fueron normales. Su abdomen era blando y sin hepatoesplenomegalia. No había dolor en fosa lumbar. El recuento de glóbulos blancos era 6800 por milímetro cúbico, con 65% de neutrófilos, 24% de linfocitos, 8% de monocitos y 3% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 12.7 g por decilitro, y el recuento de plaquetas fue de 239,000 por milímetro cúbico. Los niveles de electrolitos séricos fueron normales. El nivel de creatinina fue de 0.82 mg por decilitro. Los niveles de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina total fueron normales. Una radiografía de tórax reveló pulmones  sin consolidación ni edema. Los estudios de orina mostraron piuria (más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia), hematuria y un cultivo bacteriano negativo. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico en orina para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhea fueron negativas.


PONENTE
Las infecciones de transmisión sexual comunes han sido descartadas por pruebas altamente sensibles en el contexto de una baja probabilidad previa a la prueba. No hay evidencia clínica de enfermedad multiorgánica que sugiera endocarditis o vasculitis (por ejemplo, poliarteritis nodosa). La tuberculosis genitourinaria a menudo se manifiesta como hematuria y piuria estériles, pero con mayor frecuencia se desarrolla en pacientes que tienen factores de riesgo de tuberculosis. La radiografía no muestra evidencia de tuberculosis previa o activa, pero la tuberculosis genitourinaria a menudo progresa independientemente de la enfermedad en otros sitios del cuerpo.


EVOLUCIÓN
Los resultados de las pruebas citológicas de orina revelaron linfocitos urinarios pero no evidencia de cáncer. Un urograma por tomografía computarizada (TC), realizado de forma ambulatoria, mostró una masa heterogénea de 2,0 cm en el polo inferior del riñón derecho, engrosamiento ureteral multifocal con características de masa a lo largo del uréter derecho, hidronefrosis del riñón derecho, engrosamiento difuso de la pared gástrica, la opacidad a lo largo del epiplón anterior y numerosos ganglios linfáticos retroperitoneales subcentimétricos (Fig. 1).






Figura 1. Uro tomografía computarizada con contraste intravenoso. El panel A muestra el engrosamiento difuso de la pared gástrica, con densidad radiológica borrosa a lo largo del epiplón anterior y el mesenterio; Panel B, una masa de aumento heterogéneo en el polo inferior del riñón derecho; y Panel C, engrosamiento urotelial que involucra un segmento largo del uréter derecho.



PONENTE
Los hallazgos de imagen revelan una gran carga de enfermedad distribuida en cuatro órganos intraabdominales: el riñón, el uréter, el estómago y los ganglios linfáticos. La invasividad y la distribución despiertan preocupación por cáncer, aunque también es posible la infección crónica. Cualquiera de los órganos antes mencionados podría albergar una neoplasia primaria que se haya diseminado a otros órganos. El engrosamiento difuso de la pared gástrica podría representar un adenocarcinoma gástrico (particularmente la variante infiltrante linitis plástica) o un linfoma gástrico; sin embargo, el paciente no tiene dolor abdominal, náuseas o saciedad temprana. Aunque la diseminación metastásica hacia el epiplón y los ganglios linfáticos es plausible, las metástasis al riñón y al uréter serían inusuales para una neoplasia gástrica. La linfadenopatía restringida al retroperitoneo generalmente refleja cáncer metastásico o un linfoma que se origina en el retroperitoneo. La masa renal podría ser un carcinoma de células renales, que puede diseminarse a los ganglios linfáticos retroperitoneales adyacentes, pero por lo general no se extiende al estómago, epiplón ni a los uréteres distales. Si la masa en el polo inferior del riñón derecho surge de la pelvis renal, puede ser un carcinoma de células transicionales que ha invadido el uréter ipsilateral. El paciente no fuma, lo que la pone en un riesgo menor de cáncer urotelial.
La opacidad del epiplón en las imágenes puede reflejar un cáncer metastásico o una infección como la tuberculosis, pero también se puede observar en la serositis autoinmune (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico) o el mesotelioma peritoneal. Los cánceres gástricos u ováricos suelen causar carcinomatosis peritoneal y a menudo se acompañan de ascitis maligna. El engrosamiento ureteral unilateral multifocal con hidronefrosis asociada también es característico de la tuberculosis genitourinaria, que puede causar una masa renal granulomatosa.


EVOLUCIÓN
Un mes después, la cistouretroscopia, realizada de forma ambulatoria, mostró parches eritematosos en toda la vejiga. El uréter derecho tenía una inflamación sustancial con restos fibrinosos blancos pero sin lesiones objetivas. Se obtuvieron muestras de biopsia de la vejiga y el uréter. Se implantó un stent ureteral y la paciente fue dado de alta a casa.
Aproximadamente 12 horas después, ella se presentó al servicio de urgencias con fiebre, escalofríos y dolor abdominal. Su temperatura era de 39.5 ° C, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto y la presión arterial de 114/56 mm Hg. El hipogastrio estaba sensible. El recuento de glóbulos blancos fue de 10.200 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 10.2 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 114,000 por milímetro cúbico. Un análisis de orina mostró más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia. El nivel de creatinina fue de 1.0 mg por decilitro. No se realizaron pruebas bioquímicas hepáticas. Después de obtener los resultados de los análisis de sangre y orina, se prescribieron ceftriaxona y vancomicina por sospecha de  urosepsis periprocedimiento, y ella ingresó en el hospital.
Aproximadamente 48 horas después del ingreso, la orina y los hemocultivos fueron negativos, pero la fiebre del paciente persistió. La TC del abdomen y  pelvis mostró que la posición del stent ureteral era estable y que la masa renal, el engrosamiento ureteral, la hidronefrosis y la linfadenopatía retroperitoneal no se habían modificado.
Aproximadamente 72 horas después del ingreso, el nivel de bilirrubina total fue de 4.9 mg por decilitro (rango normal, 0.0 a 1.4 mg por decilitro), alanina aminotransferasa 233 U por litro (rango normal, 0 a 55), aspartato aminotransferasa 157 U por litro (normal rango, 5 a 34), y fosfatasa alcalina 353 U por litro (rango normal, 40 a 150). El RIN, fue de 1.2, y el nivel de albúmina fue de 2.6 g por decilitro (rango normal, 3.5 a 5.0). El recuento de glóbulos blancos fue de 3300 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 11.0 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 95,000 por milímetro cúbico.
El análisis anatomopatológico de muestras de biopsia de la vejiga y el uréter obtenidas durante la cistoureteroscopia mostró un urotelio benigno con inflamación crónica (Fig. 2). Una repetición de la radiografía del tórax mostró atelectasia bibasal. El paciente no tenía síntomas respiratorios o hipoxemia.





Figura 2. Muestra de biopsia de la vejiga. Una muestra de biopsia de la vejiga muestra un urotelio benigno con inflamación linfocítica crónica grave.


PONENTE
La vejiga o la perforación ureteral con derrame peritoneal y la translocación de patógenos (por ejemplo, bacterias, hongos o micobacterias) del sistema urinario al torrente sanguíneo son consideraciones inmediatas para su fiebre, rigidez y dolor abdominal. Los antibióticos periprocedimiento se administran comúnmente en el momento de los procedimientos urológicos y pueden dar como resultado cultivos negativos incluso cuando hay una infección bacteriana presente.
Los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas indican una lesión mixta colestática y hepatocelular sin disfunción hepática sintética. La pancitopenia aguda y la hepatitis concomitantes pueden surgir de una infección viral que afecta el hígado y la médula ósea simultáneamente (por ejemplo, virus de Epstein-Barr) o de una reacción adversa a un medicamento. La sepsis puede causar pancitopenia aguda, hepatitis e hiperbilirrubinemia.
Los hallazgos cistoureteroscópicos (tanto visualizados como histológicos) confirman la inflamación pero no distinguen entre infección y cáncer. La ausencia de células malignas en una muestra de biopsia hace que el carcinoma de células transicionales sea un diagnóstico poco probable, pero se debe considerar el error de muestreo. No se observaron granulomas en la muestra de la biopsia que sugirieran  tuberculosis, pero faltaban las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo de micobacterias y pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR) micobacteriana para evaluar mejor la posibilidad de tuberculosis. Las micosis endémicas, como la histoplasmosis, que podrían haber sido adquiridas o reactivadas recientemente pueden manifestarse como fiebre, hepatitis, citopenias y linfadenopatía; la participación genitourinaria, sin embargo, es inusual.


EVOLUCIÓN
La toma de antecedentes adicionales por re-interrogatorio reveló que el paciente había inmigrado a los Estados Unidos desde Guadalajara, México, 18 años antes. Durante su infancia, había trabajado  en la granja lechera de su familia, donde frecuentemente consumiría leche no pasteurizada. Ella no tenía ningún contacto conocido con personas que tuvieran tuberculosis, pero antes de emigrar, tuvo una prueba positiva de tuberculina en México. La isoniacida se recetó para la tuberculosis latente, pero no tomó la medicación porque le preocupaban sus efectos secundarios.


PONENTE
La nueva información epidemiológica y los antecedentes del paciente de haber tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva para la cual no recibió tratamiento aumentan sustancialmente la probabilidad de tuberculosis genitourinaria. El tracto genitourinario es un sitio común de tuberculosis extrapulmonar, y la infección puede progresar en ese sitio sin causar fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. Una historia de consumo de leche no pasteurizada sugiere patógenos adicionales posibles, que incluyen listeria, especies de Campylobacter, especies de brucella y Mycobacterium bovis. La probabilidad de cada patógeno se modifica por el momento de la última exposición del paciente. Sería importante preguntar si ha tenido una exposición más reciente a lácteos no pasteurizados, ya sea durante el viaje o por el consumo de productos importados. De los patógenos asociados con el consumo de leche no pasteurizada, solo M. bovis puede reactivarse después de décadas y es clínicamente indistinguible de la tuberculosis. La brucelosis causa fiebre, hepatitis y citopenias y puede afectar el sistema genitourinario; sin embargo, la forma crónica a menudo es una extensión de una enfermedad aguda, que el paciente no tenía. La fiebre Q, que surge de la exposición al ganado (y a su leche), se manifiesta de manera similar a la brucelosis, aunque la afectación genitourinaria es rara. Las especies de Listeria y Campylobacter usualmente causan una enfermedad gastrointestinal aguda y no tienen formas crónicas ni síntomas genitourinarios prominentes; además, las especies de listeria y campylobacter no serían responsables de las anomalías radiológicas. Sobre la base de la ausencia de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax no diagnóstica, el riesgo de transmisión de la tuberculosis podría evaluarse como bajo; sin embargo, el 50% de los pacientes con tuberculosis miliar tienen una radiografía de tórax normal. La fiebre alta y la participación multiorgánica sugieren una enfermedad micobacteriana ampliamente diseminada.


EVOLUCIÓN
Las pruebas de antígenos fúngicos, pruebas serológicas para Brucella y cultivos de orina bacterianos fueron negativos. La prueba del antígeno y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no fue reactiva. Seis muestras de orina revelaron de 1 a 9 bacilos acidorresistentes por cada 10 campos de inmersión en aceite. El tratamiento con rifampicina, isoniazida y etambutol se inició para la infección micobacteriana genitourinaria. No se prescribió pirazinamida, dada la presencia de hepatitis aguda y la posibilidad de infección por M. bovis, que es resistente a la pirazinamida.


PONENTE
La infección por Mycobacterium tuberculosis y M. bovis es clínicamente indistinguible en sus formas pulmonar y extrapulmonar. La paciente probablemente estuvo expuesta a ambos patógenos durante su juventud. La reactivación es una posibilidad más probable que la infección recién adquirida, y su edad más que la inmunosupresión es su factor de riesgo para la reactivación.
La hepatitis y la fiebre que se produjeron después de la cistoureteroscopia se asemejan a las reacciones que se observan después de la administración intravesicular de bacilo de Calmette-Guérin (una cepa atenuada de M. bovis) para los cánceres de vejiga superficiales. Es posible que el marcado engrosamiento de la pared gástrica pueda reflejar la carga gastrointestinal primaria por la ingestión de M. bovis. Estas observaciones, junto con el historial de exposición del paciente a productos lácteos no pasteurizados, respaldan la consideración de la infección por M. bovis. Sin embargo, la alta prevalencia de M. tuberculosis en México hace que la tuberculosis sea el diagnóstico más probable.


EVOLUCIÓN
Un análisis de PCR en orina para M. tuberculosis fue positivo. El tratamiento para la tuberculosis se complicó por náuseas, vómitos e hiperbilirrubinemia progresiva (se observó el nivel más alto de bilirrubina, 10,2 mg por decilitro). Una biopsia de hígado mostró granulomas necrotizantes en todo el parénquima hepático (Fig. 3).




Figura 3. Espécimen de biopsia del hígado. Una muestra de biopsia del hígado muestra uno de muchos granulomas necrotizantes localizados en todo el parénquima hepático en una distribución no zonal. Se puede observar un foco de hepatocitos inflamados y necróticos con linfocitos dispersos y neutrófilos. La esteatosis macrovascular implica el 25% del parénquima hepático.



El resultado de la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes fue negativo; La tinción con plata metenamina de Grocott-Gomori y la tinción con Warthin-Starry también fueron negativas. Las tinciones de tres muestras de esputo fueron negativas para bacilos acidorresistentes. Las náuseas y los vómitos disminuyeron después de que el tratamiento de la paciente cambió de rifampicina a rifabutina y sus niveles bioquímicos hepáticos se normalizaron gradualmente. Después de una hospitalización de 1 mes, fue dada de alta con recetas continuas de isoniazida, rifabutina, etambutol y levofloxacina. Se desconoce la sensibilidad del agente patógeno a las fluoroquinolonas en el momento del alta, pero se consideró que las alternativas eran demasiado riesgosas en presencia de hepatitis y pancitopenia existentes. Los cultivos de orina y un cultivo de esputo fueron positivos para tuberculosis pansensible. El tratamiento con levofloxacina y etambutol se suspendió. Después de 9 meses de tratamiento con isoniazida y rifabutina, la paciente tuvo una resolución completa de sus síntomas urinarios, piuria y anormalidades en las imágenes.


COMENTARIO
Entre los 3 billones de personas en el mundo que están infectadas con tuberculosis, la enfermedad activa se desarrollará en aproximadamente 10% .1 Dentro de los Estados Unidos, aproximadamente 10,000 casos de tuberculosis activa se diagnostican anualmente, y 20% de esos casos son extrapulmonares.2 La incidencia de la tuberculosis es 13 veces más alta entre personas nacidas en el extranjero que entre personas nacidas en los Estados Unidos, y México es el país de origen más común para pacientes estadounidenses nacidos en el extranjero con tuberculosis.2 El sistema genitourinario es el segundo sitio más común de diseminación (después del tejido linfático) y está involucrado en aproximadamente un tercio de los casos extrapulmonares3.
En una revisión de 39 estudios con un total de más de 9000 pacientes con tuberculosis genitourinaria en 23 países, el 50% de los pacientes presentaba síntomas del tracto urinario inferior, el 36% con hematuria y el 35% con dolor lumbar.4 En una serie que involucraba 41 pacientes con tuberculosis renal que se presentaron en un hospital académico de los EE. UU., Más del 70% presentaron síntomas que involucraban el tracto urinario inferior; el examen de la orina reveló piuria estéril en el 46% de los pacientes, piuria y hematuria en el 34% y hematuria aislada en el 12% .5 Entre los pacientes con tuberculosis genitourinaria, del 14 al 21% presentaron síntomas clásicos asociados con la infección tuberculosa, como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos, y solo un tercio de los pacientes tenían evidencia de tuberculosis previa en la radiografía de tórax.4,5 Las manifestaciones tardías de tuberculosis genitourinaria incluyen fístulas, abscesos, infertilidad, estenosis ureterales y nefropatía obstructiva. 6 Los síntomas de fiebre, pancitopenia y hepatitis de este paciente que ocurrieron después de la cistoureteroscopia probablemente reflejaron la sepsis de la bacilemia tuberculosa.7,8
El diagnóstico de tuberculosis genitourinaria se confirma generalmente por la evidencia microbiológica de bacilopatía por bacilos resistentes a la acidez o pruebas de PCR en orina o en base a un examen histopatológico que muestra cambios granulomatosos con o sin bacilos resistentes a los ácidos. La tinción para bacilos acidorresistentes es una prueba de detección rápida, pero su sensibilidad es baja en sitios extrapulmonares, incluso en la orina, donde la sensibilidad es del 25% .9 Las directrices recomiendan 6 meses de terapia con múltiples fármacos para el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar10. Aunque la elección de los agentes antimicobacterianos está influenciada por condiciones coexistentes, interacciones farmacológicas potenciales y la probabilidad de tuberculosis resistente a los medicamentos, la fase de inducción de 2 meses generalmente consiste en el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y es seguida por 4 meses de tratamiento de consolidación con isoniazida y rifampina
La tuberculosis genitourinaria viene a la mente cuando un paciente de México que ha tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva pero nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis presenta disuria no resuelta y piuria estéril. Sin embargo, durante el primer año de la enfermedad de este paciente, estas características aparentemente no se apreciaron en el contexto de citas de atención de urgencia aisladas con varios proveedores diferentes, cada uno de los cuales recetó antibióticos convencionales para la sospecha de cistitis bacteriana. La caracterización final de todos los resultados de la prueba de orina como piuria estéril condujo a una evaluación urológica y una tomografía computarizada. Solo cuando se desarrolló la sepsis después de que se sometió a cistoureteroscopía se acumuló un conjunto completo de datos, incluido el país de origen del paciente, su exposición potencial a patógenos durante la infancia y su resultado anterior de la prueba cutánea de tuberculina, y se reconoció como característica del genitourinario tuberculosis.
En la práctica habitual, la mayoría de los casos de disuria no justifican una exhaustiva historia clínica y un examen físico completo, y la piuria estéril rara vez refleja la tuberculosis11,12. Sin embargo, debido a las repetidas presentaciones, se describió detalladamente la historia del problema teniendo en cuenta la duración de la misma. los síntomas y la falta de respuesta a la terapia antibiótica previa estaban justificados y habrían cuestionado el diagnóstico de cistitis bacteriana. Sin este completo replanteamiento de todo el curso de la enfermedad y sin una apreciación de la información epidemiológica, algunos de los médicos que atendieron a la paciente  habían elaborado un marco de pensamiento equivocado.

Fuente 
The Wrong Frame of Mind

Joseph A. McBride, M.D., Alexander J. Lepak, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,
Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Nasia Safdar, M.D., Ph.D.
The New England Journal of Medicine




References
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017 (http://www .who .int/ tb/ publications/ global_report/ en/ ).
2. Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2015 (https:/ / www .cdc .gov/ tb/ statistics/ reports/ 2015/ ).
3. Figueiredo AA, Lucon AM, Srougi M. Urogenital tuberculosis. Microbiol Spectr 2017; 5: 1.
4. Figueiredo AA, Lucon AM, Junior RF, Srougi M. Epidemiology of urogenital tuberculosis worldwide. Int J Urol 2008; 15:  827-32.
5. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Genitourinary tuberculosis:  clinical features in a general hospital population. Am J Med 1977; 63: 410-20.
6. Daher Ede F, da Silva GB Jr, Barros EJ. Renal tuberculosis in the modern era. Am J Trop Med Hyg 2013; 88: 54-64.
7. Geiss HK, Feldhues R, Niemann S, Nolte O, Rieker R. Landouzy septicemia (sepsis tuberculosa acutissima) due to Mycobacterium microti in an immunocompetent man. Infection 2005; 33: 393- 6.
8. Michel P, Barbier C, Loubière Y, Hayon JH, Ricôme JL. Three cases of septic shock due to tuberculosis without HIV pathology. Intensive Care Med 2002; 28: 1827-8.
9. Ghaleb K, Afifi M, El-Gohary M. Assessment of diagnostic techniques of urinary
tuberculosis. Mediterr J Hematol Infect Dis 2013; 5(1): e2013034.
10. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/ Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63(7): e147-e195.
11. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287: 2701-10.
12. Saint S, Scholes D, Fihn SD, Farrell RG, Stamm WE. The effectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Am J Med 1999; 106: 636-41.


miércoles, 8 de agosto de 2018

VARÓN DE 64 AÑOS CON DEBILIDAD PROGRESIVA EN AMBAS PIERNAS, CAÍDAS RECURRENTES Y ANEMIA.



Un hombre de 64 años se internó por debilidad progresiva en piernas, caídas recurrentes y anemia. El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 8 meses antes, cuando comenzó a fatigarse durante el esfuerzo refiriendo debilidad subjetiva en ambas  piernas. Durante los siguientes 3 meses, la distancia que pudo caminar se hizo progresivamente más corta, y con frecuencia necesitaba parar y descansar; previo a su enfermedad actual el paciente caminaba largas distancias. Cinco meses antes, presentó  hipoestesias intermitentes y parestesias en pies. Cuatro meses antes, dos dientes inferiores se aflojaron y se cayeron, sin trauma previo.También por esa fecha refirió caída en su garaje que atribuyó a que “tropezó un objeto del suelo”. Refirió  no haberse golpeado la cabeza ni haber perdido el conocimiento, ni necesitar ayuda para levantarse. Fue evaluado médico de atención primaria a quien le informó sobre aumento del  consumo de alcohol (hasta 6 o 7 vasos de vino cada noche) y también le contó que hacía tres meses había restringido voluntariamente la ingesta de alimentos para lograr descenso de peso. En dicha consulta, los signos vitales eran normales La altura era de 166.6 cm, y el peso era 128,4 kg (6 meses antes, el peso había sido de 140,6 kg); el índice de masa corporal era de 46. Había  equimosis  en las rodillas. Dos incisivos inferiores estaban ausentes, y había  áreas de sangrado gingival; el resto del examen físico era normal El paciente fue aconsejado sobre el consumo de alcohol, pero se negó a una derivación  a un programa de cese de alcohol para pacientes ambulatorios.
Durante los siguientes 4 meses, la fatiga y la debilidad de las piernas progresaron gradualmente, y el paciente necesitaba usar sus brazos para levantarse desde una posición sentada. Presentó otras  tres caídas, que describió como que sus piernas "cedían" mientras caminaba.
Dos días antes de la actual internación, el paciente se cayó mientras cargaba una bolsa de comestibles y golpeó el lado izquierdo de su cara en el suelo. En ninguna de las caídas hubo  pérdida de conocimiento, mareos, dolor en el pecho, disnea, palpitaciones, náuseas o incontinencia.
El paciente alquiló una silla de ruedas para  evitar caminar largas distancias y consultó al hospital donde refirió dolor leve sobre el ojo izquierdo pero sin dolor de cabeza ni dolor en cuello, espalda, retención urinaria, incontinencia fecal, fiebre, escalofríos, rigidez matutina, dolores musculares, hinchazón muscular, heces oscuras, melena, o hematemesis. Él tenía antecedentes de fibrilación auricular, hipertensión, gota, osteoartritis de rodillas, enfermedad por reflujo gastroesofágico, y  esófago de Barrett, que había sido diagnosticado mediante biopsia 7 años antes de esta internación. Un by pass gástrico en Y de Roux había sido realizado 6 años antes. Los medicamentos que tomaba eran: alopurinol, amlodipina, furosemida, indometacina, losartán, metoprolol, omeprazol, rivaroxaban, bupropion, cianocobalamina, ergocalciferol, y un suplemento de tiamina. El paciente estaba divorciado, vivía solo y trabajaba como gerente de una tienda. No fumaba. Su padre y un hermano  habían muerto de cáncer de esófago.
En la evaluación en la clínica, la temperatura fue 36.3 ° C, la presión arterial 139/81 mm Hg, el pulso 98 latidos por minuto, la  frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno  98% respirando aire ambiente. El peso fue de 124.3 kg. Había una púrpura equimótica en el lado izquierdo de la cara y la región lumbar. Dos piezas dentarias anteriores  estaban ausentes (Fig. 1A).








Figura 1. Al ingreso, al paciente le faltaban dos dientes inferiores y tenía encías sangrantes (Panel A). Él también tenía afinamiento del pelo y fragilidad capilar con sangrado fácil (Panel B).



El examen cardíaco y respiratorio era normal. Elabdomen era blando depresible e indoloro sin visceromegalias La fuerza era de 3 en 5 bilateralmente en la flexión de caderas y 4 en 5 bilateralmente en la extensión de las caderas; el paciente no podía levantarse de una posición sentada, ni aun utilizando  sus brazos para ayudarse. El resto del examen motor era normal No había atrofia muscular. La  sensibilidad  superficial en las piernas estaba disminuida desde los dedos hasta por encima de las rodillas.   La propiocepción estaba disminuida en los dedos gordos del pie. Los reflejos eran normales, al igual que los resultados de la prueba dedo-nariz. No se evaluaron   signo de Babinski ni la prueba de Romberg. El cabello era delgado y frágil en los brazos y ausente en las piernas. La SOMF era negativa.  El resto del examen físico fera normal. El  laboratorio mostró niveles normales de calcio en la sangre, fósforo, magnesio, proteína total, albúmina, troponina T, creatina quinasa, vitamina B12, 1,25-dihidroxivitamina D, tirotropina y hemoglobina glicosilada. El análisis de orina reveló una densidad de  1.009, un pH de 5 y cetonas, sin proteínas, glucosa, bilirrubina o sangre. Análisis de sangre  para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, antígeno p24 y anticuerpos tipo 1 y tipo 2 del VIH fueron negativos; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. 





Tabla 1.Laboratorio. 

Se obtuvo una TC de cerebro sin contraste EV que fue normal. Una Rx  de tórax fue normal.
Alinternarse en el hospital se comienza una dosis alta de tiamina en  infusión, un suplemento de folato, y un multivitamínico, además de sus medicamentos habituales. Una hora después de internado, la presión arterial era 89/47 mm Hg y la frecuencia cardíaca era de 90 latidos por minuto, mientras que el paciente estaba sentado; al ponerse de pie, la presión arterial caía a 75/40 mm Hg y la frecuencia cardíaca era de 100 por minuto.  Se suspendió amlodipina, furosemida, losartan y metoprolol y se comenzó con líquidos por vía intravenosa. Dos días después, la presión arterial era 124/72 y la frecuencia cardíaca fue de 91 latidos por minuto mientras el paciente estaba sentado; al  ponerse de pie, la presión arterial era 80/50 mm Hg y la frecuencia cardíaca fue de 89 latidos por minuto. Él podía levantarse desde una posición sentada con un uso mínimo de sus brazos. Un área de moretones (10 cm de diámetro)
Se  realizó una prueba diagnóstica.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En este hombre de 64 años, presentó un cuadro de fatiga de esfuerzo, debilidad en las piernas,  seguido de hipoestesias y parestesias en pies. Durante una visita clínica de rutina con su médico   de cabecera, refirió haberse  caído en su casa pero que nunca había había perdido el conocimiento.
Las caídas son un problema común en atención primaria; 30% de adultos mayores de 65 años de edad caen al menos una vez al año.1,2 Al evaluar un paciente que ha presentado una caída, es importante determinar si el evento fue un accidente o si presenta una causa subyacente identificable.

CAÍDAS EN PACIENTES MAYORES
Este paciente atribuyó su caída a tropezar con un objeto en su garaje. Después de una caída, muchos pacientes desarrollan una narración o explicación para normalizar y justificar el evento. Caer siempre es una sorpresa para una persona, a pesar de tropezar o caminar sobre superficies resbaladizas. Mantener el equilibrio después de tropezar o trastabillar depende de la fuerza de los  flexores de la cadera y músculos glúteos, y tal fuerza disminuye gradualmente con el envejecimiento. Cuando los pacientes describen una caída como "solo un tropezón", la pregunta que habría que formular es si se hubiesen caído  si hubiera ocurrido el mismo evento 10 o 20 años antes.  Testear en este momento la fuerza con una prueba de  "levantarse y ponerse en marcha" (“get up and go”), es una forma de medir la movilidad que requieren equilibrio estático y dinámico y que es importante porque ayuda a determinar si el paciente se beneficiará con terapia física con un programa de entrenamiento de fuerza; este test mide el tiempo que toma  levantarse de una silla,caminar 3 m, dar la vuelta, regresar a la silla, y sentarse. Este paciente tenía osteoartritis en rodillas y el dolor en las articulaciones que soportan peso puede también aumenta el riesgo de caídas en adultos mayores.
Por otro lado las pruebas para evaluar la visión de este paciente, función vestibular, y la propiocepción podría ser informativa, ya que disminuciones relacionadas con la edad en estos sistemas sensoriales puede contribuir a la inestabilidad postural.


Test "Get up and go"



Scoring del test Get up and go


HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
¿Podrían  las caídas recurrentes de este paciente ser consecuencia de  hipotensión ortostática? Una evaluación para hipotensión ortostática sería útil, ya que estaba recibiendo antihipertensivos y diuréticos y este es  un efectos secundario común en los pacientes que reciben estas drogas que pueden ser causas de caídas en adultos mayores. En el momento de la internación, al paciente se le suministraron  sus medicamentos habituales, así como una multivitamina estándar, un suplemento de folato, y una infusión de tiamina. Dentro de la hora después de la infusión de tiamina, se volvió profundamente hipotenso.  Los antihipertensivos se suspendieron, y se administraron líquidos intravenosos; se descartaron en ese momento  hemorragia gastrointestinal, infarto de miocardio y sepsis. Aunque la presión arterial mejoró en las siguientes 48 horas, siguió con hipotensión ortostática persistente y sustancial por varios días. La infusión intravenosa rápida de tiamina puede causar hipotensión, pero tal hipotensión es transitoria.
 Sin embargo, aunque este paciente tenía factores de riesgo potenciales relacionados con la edad para caerse,  su consumo de alcohol fue el factor de riesgo más preocupante

CAÍDAS EN PACIENTES CON CONSUMO DE ALCOHOL
La primera impresión que despiertan las caídas de este paciente es que ellas hayan estado relacionadas con intoxicación alcohólica, ya que él admitió beber hasta 6 o 7 copas de vino diariamente durante los 3 meses previos a la evaluación.
El bypass gástrico en Y de Roux al que el paciente se había sometido en el pasado, lo predispone  al desarrollo de un alto nivel de alcohol en la sangre en segundos después ingerirlo.3 El trastorno por consumo de alcohol puede ocurrir después del bypass gástrico en Y de Roux  en pacientes  que no tienen un consumo excesivo de alcohol.4 La degeneración cerebelosa  alcohólica también puede conducir a un trastorno de la marcha y  caídas, pero por lo general ocurre después de al menos una década de un alto nivel de consumo de alcohol.5 La neuropatía periférico inducida por el alcohol puede causar parestesias e hipoestesias en los pies, y la pérdida de peso rápida puede conducir a la debilidad de las piernas; cada una de estas condiciones aumenta el riesgo de caerse


CAÍDAS EN PACIENTES CON DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Cuando el paciente regresó a la clínica 4 meses después de la caída inicial, refirió caídas múltiples, con lesiones, y había alquilado una silla de ruedas para realizar con seguridad sus actividades diarias. Su médico de atención primaria realizó un examen neurológico detallado que reveló debilidad en la flexión y la extensión de la cadera y alteraciones en la sensibilidad superficial y la propiocepción, hallazgos que plantearon preocupación por la posibilidad de  degeneración combinada subaguda  combinación subaguda relacionada con una deficiencia nutricional como la deficiencia de vitamina B12. El paciente tenía alto riesgo de deficiencias nutricionales como resultado tanto de la disminución de la ingesta de vitaminas y minerales en el contexto de consumo de alcohol como de la absorción de vitaminas y minerales en el contexto del bypass gástrico previo. El paciente refirió que tomaba los suplementos prescritos de vitamina B12 y vitamina D a diario, y tenía niveles normales de esas vitaminas. Sin embargo, él no estaba tomando el diario el complejo multivitamínico  que se recomienda después de una cirugía bariátrica, y podría haber tenido otras deficiencias El cobre ingerido por ejemplo, necesita ser estabilizado por el ácido gástrico para ser absorbido  absorbido por el estómago y el  intestino delgado proximal. Las deficiencia de cobre después de un bypass gástrico en Y de Roux es cada vez más reconocido como causa de mieloneuropatía que es similar a la deficiencia de vitamina B12. 6,7
El paciente estaba en riesgo de deficiencias de todas las vitaminas del complejo  B, pero refirió que era adherente al suplemento con tiamina y no tenía evidencia de encefalopatía. Por ejemplo, su decisión de alquilar una silla de ruedas mostró un alto funcionamiento ejecutivo. Él no estaba tomando suplementos de ácido fólico, y la deficiencia aislada de ácido fólico es una causa subestimada de neuropatía periférica  lentamente progresiva predominantemente sensitiva.8
Los test de laboratorio que se realizaron en la  internación,  descartan otras causas de neuropatías periféricas, como diabetes, neurosífilis, infección por VIH y enfermedad de Lyme. El nivel de creatina quinasa era normal, lo que descartaba un proceso puramente miopático.
Podría haber sido un dato de confusión el hecho de que los reflejos osteotendinosos profundos de este paciente eran normales, porque este hallazgo es contrario en la mayoría de las causas de neuropatías periféricas.  Es posible que sus reflejos fuesen normales debido a la presencia concomitante de neuropatía periférica(debido al uso de alcohol o deficiencia de folato), que tienden a abolir los reflejos  y la degeneración combinada  subaguda (debido a deficiencia de cobre o de vitamina B12), una condición que generalmente se asocia a hiperreflexia. En un estudio, 32% de los pacientes con alcoholismo crónico tenían evidencia de neuropatía periférica y 24% tenían evidencia de neuropatía autonómica en pruebas  electrofisiológica.9  En pacientes con  alcoholismo, las deficiencias nutricionales más comunes son de ácido fólico, tiamina y vitamina B6.
Dentro de 2 días después de iniciada la suplementación vitamínica, sin otra intervención, el paciente podía estar parado sin ayuda. Su fatiga y la fuerza mejoraron dramáticamente. Solo hay una causa de fatiga de esfuerzo lentamente progresiva y debilidad que responde tan rápidamente a la suplementación vitamínica, y esa causa  es el escorbuto, una condición causada por la deficiencia de vitamina C (ácido ascórbico).

ESCORBUTO
La vitamina C está presente en muchas frutas y verduras, pero la preparación adecuada de los alimentos es necesaria para evite degradar el contenido de vitamina C.  Este paciente es el prototipo de persona en riesgo de desarrollar "escorbuto de soltero" (“bachelor scurvy”), una condición que ocurre entre los hombres sin pareja que preparan sus propias comidas o comen fuera  con frecuencia, beben mucho, y no comen  virtualmente ninguna fruta o verduras.10 El tercer National Health and Nutrition  Examination Survey  estimó que el 14% de hombres y el 10% de las mujeres en los Estados Unidos tiene deficiencia de vitamina C.11
A diferencia de la mayoría de los otros mamíferos, los humanos  no sintetizan  vitamina C, un nutriente esencial que es necesario para muchas reacciones enzimáticas en su papel como  donante de electrones y es crítico en la síntesis de catecolaminas.12 Además, los experimentos in vitro han demostrado que la vitamina C se une al receptor alfa-adrenérgico, potenciando su activación con epinefrina.13 Se cree que la inestabilidad vasomotora con shock es  una de las principales causas de muerte súbita en pacientes con escorbuto.14
En este paciente, la hipotensión ortostática, las equimosis, el sangrado gingival con pérdida de dientes, fatiga progresiva y reversión rápida de la debilidad después del inicio de la suplementación multivitamínica fueron todos consistentes con el diagnóstico de escorbuto. Además, el consumo excesivo de alcohol disminuye la absorción de vitamina C, aumentando más la probabilidad de que desarrolle  escorbuto.15
El escorbuto no se asocia con neuropatía periférica, pero otros factores podrían explicar la neuropatía periférica en este paciente, como la deficiencia de ácido fólico y los efectos tóxicos de alcohol en el sistema nervioso periférico y sistema nervioso autónomo. Aunque en un paciente con escorbuto sería esperable  tener anemia macrocítica más pronunciada, este paciente tenía hiponatremia y un bajo nivel de sodio en la orina al ingreso, hallazgos más probablemente expresen  una contracción de volumen. Además, es muy probable que tuviera tanto deficiencia de hierro como deficiencia de folato, dando como resultado un volumen corpuscular medio  falsamente normal. El límite alto del ancho de distribución de células rojas admite la posibilidad que tenía glóbulos rojos con volúmenes variables. La absorción de hierro es facilitada por la vitamina C y es también limitado por el bypass gástrico en Y de Roux. A pesar de que el paciente no tenía manifestaciones cutáneas de la síntesis de colágeno alterada, que es un sello distintivo de  escorbuto, existe una evidencia abrumadora de que  escorbuto haya sido  el diagnóstico más probable en este caso. Dado la deficiencia de vitamina C no explicaría todas las características de la forma de presentación en este paciente, seguramente el paciente  tenía otras deficiencias vitamínicas que fueron causadas por el mismo problema subyacente que había llevado a la deficiencia de vitamina C.  Para establecer el diagnóstico de escorbuto, habría que dosar el nivel de vitamina C en sangre.


DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
DEFICIENCIA DE VITAMINA C (ESCORBUTO)  CAUSANDO DEBILIDAD PROGRESIVA Y CAÍDAS.
DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES CAUSANDO NEUROPATÍA Y ANEMIA.


PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Las  pruebas de laboratorio revelaron deficiencias en múltiples vitaminas y minerales. El paciente tenía niveles sanguíneos marcadamente bajos de folato (2 ng por mililitro, rango normal, mayor a 4.7), vitamina B6 (menos de 2 μg por litro, rango normal, 5 a 50), y vitamina C (menos de 0.1 mg por decilitro [menos 6 μmol por litro]; rango normal, 0.4 a 2.0 mg por decilitro [23 a 114 μmol por litro]). El nivel de zinc era levemente bajo, y los niveles de cobre y  selenio estaban en el extremo inferior del rango normal. Los niveles de vitamina B1 (tiamina), vitamina A, vitamina E y 25-hidroxivitamina D no fueron medidos.
Además del bajo nivel de folato sérico, este paciente tenía un bajo nivel de folato en glóbulos rojos. Sin embargo, la Sociedad Americana de Patología Clínica en sus guías recomienda sabiamente no dosar el nivel de folato de glóbulos rojos.16 El nivel de folato en suero puede variar de acuerdo con la ingesta reciente de folato, 17 y por lo tanto un nivel de folato sérico normal no  descarta la deficiencia de folato en un paciente con suplementación reciente o ingesta dietética. En teoría, el nivel de folato de glóbulos rojos tiene una ventaja sobre el nivel de folato sérico en que puede reflejar el nivel de folato a más largo plazo del paciente (durante el período de la vida útil de las células rojas) y puede ser menos sensible a la ingesta reciente de folato Sin embargo, los ensayos de folato de células rojas suelen ser menos precisos que los ensayos de folato sérico, 18 y por lo tanto en la práctica, obtener el nivel de folato de glóbulos rojos por lo general ofrece poca o ninguna ventaja diagnóstica sobre la obtención del nivel sérico de folato.16-18
Aunque el nivel de 25-hidroxivitamina D no se obtuvo, el nivel de 1,25-dihidroxivitamina D, que representa la forma activa de la vitamina D, era normal. Sin embargo, es apropiado obtener el nivel de 25-hidroxivitamina D para demostrar deficiencia de vitamina D.19 Dado que el nivel de la 1,25-dihidroxivitamina D puede ser normal incluso en el contexto de una marcada deficiencia de vitamina D, 20 no es apropiado  obtener el nivel de la 1,25-dihidroxivitamin D para evaluar la deficiencia de vitamina D. La Sociedad de Endocrinología  Elección sabiamente se manifiesta en contra de la obtención del nivel de  1,25-dihidroxivitamina D, excepto  ciertas indicaciones limitadas, como la evaluación de algunos pacientes con hipercalcemia o enfermedad renal.20 Tomado juntos, los diagnósticos patológicos finales en este caso fueron deficiencia de vitamina C (escorbuto), así como deficiencias de folato, vitamina B6 y zinc.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
Las  vitaminas esenciales y los nutrientes  se absorben en el estómago, intestino delgado, e intestino grueso, y los pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica están en riesgo de deficiencias vitamínicas.21 Después de la cirugía bariátrica, los pacientes deben recibir suplementos vitamínicos diarios de por vida, que incluye una multivitaminas, vitamina B12 y citrato de calcio con vitamina D3, así como vitamina D3 sola. Después de la cirugía bariátrica, la mayoría de las deficiencias comunes son en calcio, vitamina B12, vitamina D, e hierro, y las deficiencias menos comunes son de vitamina B1 (tiamina), cobre, y zinc.22
La cirugía bariátrica en Y de Roux , a la que este paciente había sido sometido, fue antes la cirugía bariátrica más común, pero ha sido superada por la gastrectomía en manga.22,23 Al evaluar a un paciente quien se ha sometido a una cirugía bariátrica, el clínico debe estar enterado  del tipo de procedimiento, ya que deficiencias asociadas de vitaminas y micronutrientes varían según el tipo de procedimiento. Por ejemplo, la deficiencia de cobre ocurre en 10 a 20% de los pacientes que se han sometido a un bypass gástrico en Y de Roux, pero solo hay un reporte de caso de deficiencia de cobre después de la gastrectomía en manga.24 Este paciente había estado tomando vitamina D y suplementos B12 y un suplemento de tiamina fue agregado después de que se descubrió el uso de alcohol. Sin embargo, él no había estado tomando un multivitamínico diario y estaba en riesgo de otras deficiencias, como deficiencias en vitamina C y ácido fólico.
Este paciente había estado sobrio durante años, pero comenzó a beber alcohol de nuevo en el contexto del estrés de su divorcio Esta condición pudo haber sido reconocida antes y hubiese alertado a los médicos  sobre las posibles consecuencias en la carencia de determinadas vitaminas.
A los 3 meses después del alta,  el paciente hizo una excelente recuperación y estaba manteniéndose fuera del consumo de alcohol. Caminaba sin  bastón y había vuelto a trabajar en tiempo completo. La hipotensión ortostática y la anemia se resolvieron, y el pelo en sus brazos había vuelto a crecer. Desafortunadamente, 3 meses después de esta visita ambulatoria, tuvo un recaída de su consumo de alcohol, a pesar de participar en  tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol. Durante esta recaída, se cayó mientras estaba intoxicado y murió de una hemorragia cerebral.


DIAGNÓSTICOS FINALES
DEFICIENCIA DE VITAMINA C (ESCORBUTO).
DEFICIENCIAS DE VITAMINA B6, FOLATO, ZINC Y SELENIO.
TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL.




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