domingo, 8 de julio de 2018

MUJER DE 66 AÑOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA E INSUFICIENCIA RENAL


Una mujer de 66 años de edad fue internada en el hospital a causa de una insuficiencia cardíaca y renal.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 6 meses antes, cuando comenzó a presentar disnea de esfuerzo y edema en piernas pierna por lo cual le diagnosticaron  insuficiencia cardíaca. Dos meses antes de la evaluación actual, la disnea empeoró. La paciente fue internada. Un electrocardiograma (ECG) mostró inversión de la onda T en las derivaciones I y aVL. El nivel sérico de nitrógeno de urea fue de 38 mg por decilitro, y el nivel de creatinina era de 1,9 mg por decilitro; la tasa de filtración glomerular estimada fue de 27 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal. Los resultados de un recuento sanguíneo completo y de las pruebas de coagulación fueron normales, así como los niveles séricos de sodio, dióxido de carbono, glucosa, bilirrubina total, las aminotransferasas, y amilasa. Una radiografía de tórax fue normal, según los informes; La tomografía computarizada (TC) de tórax después de la administración de material de contraste reveló hallazgos que eran compatibles con edema pulmonar. Pruebas no invasiva para diagnóstico de trombosis venosa y embolia pulmonar fueron negativos. El análisis de orina en ese momento según los informes, revelaron proteínas (30 a 100 mg por decilitro), y en el urocultivo desarrolló estreptococos del grupo B. La ecografía de los riñones fue normal. Se le administraron  diuréticos, y la paciente fue dada de alta. La disnea de esfuerzo persistió y empeoró progresivamente.
Cinco días antes de su ingreso, la paciente acudió al servicio de urgencias. En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial 143/80 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Había edema leve en las piernas, y el resto del examen era normal. El estudio de sangre y los niveles de electrolitos y glucosa fueron normales; otros resultados de laboratorio son los siguientes: nitrógeno ureico 58  (mg/dl)  Creatinina 3,49 (mg/dl) Tasa de filtración glomerular estimada: 14 (ml/min/1.73 m2).
Fosfatasa alcalina: 189 (U/litro) (normal 30–100).
β2-Microglobulina: 16,30 (mg/liter) (normal  0.70–1.80).
γ-Glutamiltransferasa: 154 (U/liter) (normal 5–36).

N-terminal pro–BNP (brain natriuretic peptid) (pg/ml):  56,906 (normal 0–900)
IgG: 551 (mg/dl) (normal 614–1295)
IgA: 43 (mg/dl) (normal 69–309)
IgM (mg/dl) 53–334 17
Cadenas livianas  kappa libres: 2760  (mg/liter) (normal 3.3–19.4)
Cadenas livianas lambda libres: 21,9  (mg/liter) (normal 5.7–26.3)
Relación kappa/lambda libres: 126 (normal 0,3-1,7)

Orina
Nitrógeno ureico: 353 (mg/dl) (normal no definido)
Creatinina: 0,45 (mg/ml) (normal no definido)
Microalbúmina: 202 (mg/dl)(normal 0.0–2.0)
Relación  microalbúmina/creatinine: 4500 (mg/g of creatinine) (normal menos de 30.0)

Un ECG mostró ritmo sinusal a 62 latidos por minuto, con bajo voltaje de los complejos QRS, alteraciones de la onda T en las derivaciones precordiales V5 y V6, y posible dilatación de la aurícula izquierda. Una radiografía de tórax fue normal. Durante los siguientes 5 días, apareció una tos productiva con esputo amarillo, rinorrea, empeoramiento de la ortopnea  disnea de esfuerzo, y la paciente era incapaz de hacer mínimos esfuerzos sin presentar disnea por lo que regresó a la sala de urgencias.
La paciente informó que no había tenido dolor en el pecho o presión y tampoco  náuseas, dolor de garganta, erupciones, mialgias, hemoptisis, sinusitis, vómitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre, escalofríos, o disuria. Tenía como antecedentes  hipertensión arterial,  hiperlipidemia, osteoartritis, enfermedad arterial coronaria, y antecedente de infarto de miocardio varios años antes. Había nacido en Europa, y emigrado a los Estados Unidos hacía 40 años, vivía con su marido, y estaba jubilada. No fumaba, ni bebía alcohol,ni utilizaba drogas ilegales. Los medicamentos incluían furosemida, ezetimibe, atenolol, pravastatina, valsartán, y ácido acetilsalicílico. Su padre había tenido un infarto de miocardio a los 76 años de edad, su madre había sufrido un derrame cerebral a los 86 años de edad, y su hermano había tenido un accidente cerebrovascular a los 45 años de edad.
En el examen, la temperatura era de 38,3 ° C, la presión arterial 164/94 mm Hg, el pulso de 83 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 93% mientras respiraba aire ambiente. Las yugulares estaban distendidas 11 cm por encima de la aurícula derecha; los ruidos respiratorios estaban disminuidos con sibilancias bilaterales y rales en la base izquierda.  Un  soplo sistólico grado 2/6 se escuchaba en el borde esternal superior izquierdo y en la punta, que se irradiaba  a la axila; había edema 1+ con fóvea de las piernas, y el resto del examen era normal. Un ECG mostró baja voltaje, anomalías y hallazgos sugestivos de dilatación de la aurícula izquierda de la onda T no específicos. Una radiografía de tórax fue normal.
El hemograma y el recuento diferencial  fueron normales, al igual que los títulos de antistreptolisina  y las mediciones de electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, proteínas totales, albúmina, globulina, bilirrubina total y directa, transaminasas, complemento (C3 y C4), ferremia, capacidad de transporte de hierro, y la ferritina plasmática; las  pruebas para hepatitis B y virus C fueron negativas. La detección de las toxinas y las pruebas serológicas para el virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, y crioglobulinas fueron negativas; una prueba para anticuerpos antinucleares fue positivo a títulos de 1: 160, con un patrón moteado; anticuerpos anti-DNA de doble cadena, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, y anti- histona fueron negativos. El análisis de orina mostró orina clara orina, amarilla, con un peso específico de 1,012, pH 6,5, 2 + de sangre oculta +, albúmina 3+, de 20 a 50 células rojas, unas pocas células escamosas por campo de alto poder, y de 10 a 20 cilindros hialinos por  campo menor aumento. En los cultivos de esputo desarrolló flora respiratoria normal; en la orina creció flora mixta. Las pruebas para virus de influenza  A y B y antígenos del virus sincitial respiratorio fueron negativos.
Furosemida y levofloxacina le fueron administrados, y la paciente fue internada. Al día siguiente, la temperatura era normal y los estertores pulmonares bibasales persistían. La TAC de tórax reveló atelectasia en la língula, opacidades en vidrio esmerilado en parches en el lóbulo superior derecho, y engrosamientos  de la pared bronquial y de los septos interlobular, características que son consistentes con edema pulmonar o  neumonía atípica. La arteria pulmonar estaba levemente ensanchada  y había múltiples ganglios linfáticos de menos de 1 cm de diámetro  en el mediastino. Había osteopenia difusa. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del 56% con hipertrofia biventricular, dilatación auricular izquierda (55 mm en la mayor dimensión), presión de la aurícula izquierda elevada, y una fracción de eyección ventricular izquierda de 56%, y una presión sistólica del ventrículo derecho estimado de 49 mm Hg.
El tercer día de internación, las pruebas de función pulmonar revelaron una capacidad vital forzada de 1,77 litros (72% del valor predicho), y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo fue de 1,11 litros (57% del valor predicho). La ecografía renal fue normal. Un estudio óseo radiográfico en el sexto día reveló lesiones líticas en ambos húmeros y el cráneo.
Se realizó un procedimiento de diagnóstico, y se hicieron las decisiones de manejo.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
Un  ecocardiograma fue ordenado para  investigar  la función ventricular izquierda y excluir anormalidades valvulares en esta paciente, que se presentó con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Tanto el largo del eje como el eje corto de la vista paraesternal mostraron hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con predominio septal y la función sistólica normal del ventrículo izquierdo (Figura 1A y 1B




Figura 1 A: Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular [IVS]). 






Figura 1B: Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco). 






Figura 1 C:Una vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra  hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.

Figura 1
Ecocardiograma transtorácico.).
Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular [IVS]). Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco). Una vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra  hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.


El ventrículo derecho también estaba hipertrófico, y había leve engrosamiento tanto de las válvulas  mitral como de la tricúspide (Figura 1B y 1C). No fue visualizado un patrón granular moteado de las paredes ventriculares, y no había derrame pericárdico. La combinación de hipertrofia ventricular, función sistólica normal, y marcada dilatación auricular en un corazón dilatado era sugestivo de una miocardiopatía infiltrativa.
La paciente presentaba  dos grandes problemas: la insuficiencia cardíaca y renal. El péptido natriurético tipo B (BNP) era elevado, y un ECG mostró un patrón de bajo voltaje. El ecocardiograma mostró hallazgos sugestivos de miocardiopatía infiltrativa.
La paciente también tenía insuficiencia renal aguda con proteinuria. Una extensa evaluación de laboratorio reveló disminución de los niveles séricos de inmunoglobulinas, niveles elevados de la cadena liviana kappa libre, y una proporción anormal de cadenas livianas kappa/lambda libres. La presencia de niveles de cadena livianas kappa elevada era sugestivo de un diagnóstico de mieloma de células plasmáticas y llevó a realizar un estudio radiográfico del esqueleto.
Una radiografía esquelética general mostró osteopenia y lesiones osteolíticas pequeñas diseminadas, leves en el cráneo y mucho más visible en ambos húmeros (Figura 2)




Figura 2
Vista anteroposterior del húmero izquierdo revela múltiples pequeñas lesiones osteolíticas (flechas), comúnmente vistas en mieloma múltiple.




La causa más probable de estos resultados es un tumor maligno; el aspecto es característico de mieloma múltiple. En ocasiones, las metástasis óseas de los cánceres primarios que tienen una propensión a producir lesiones líticas, tales como cáncer de tiroides, pueden tener una presentación similar, pero estos se encuentran con poca frecuencia.
La presencia de un aumento en suero de cadenas livianas kappa libres y enfermedad ósea lítica en un examen del esqueleto aumenta las sospechas de mieloma múltiple. Además, la presencia de insuficiencia cardiaca y los hallazgos ultrasonográficos que fueron consistentes con una miocardiopatía infiltrativa son sugestivos de amiloidosis, una condición asociada con el mieloma múltiple. La insuficiencia renal puede ser debida a mieloma múltiple, sea por  nefropatía del mieloma por cilindros o amiloidosis o ambos. Los procedimientos de diagnóstico fueron la aspiración y biopsia de médula ósea y  biopsia de grasa abdominal.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MIELOMA MÚLTIPLE CON AMILOIDOSIS AL INVOLUCRANDO EL CORAZÓN Y LOS RIÑONES.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La muestra de biopsia de la médula ósea contenía aumentó células plasmáticas. De acuerdo con un recuento de aspirado de médula ósea,  17% de las células eran células plasmáticas, con restricción para  cadena ligera kappa por hibridación in situ para ARNm como la citometría de flujo (3A a 3D)




Figura 3
Un frotis del aspirado de médula ósea (Panel A, Wright-Giemsa) muestra número aumentado de células plasmáticas (flechas), que constituyen el 17% de las células nucleadas totales. En la muestra de biopsia (Panel B, hematoxilina y eosina), células plasmáticas forman racimos visibles (ovalados) y tienen características atípicas, incluyendo contornos nucleares irregulares y pequeños, con prominentes nucléolos eosinófílicos. Las células plasmáticas marcaron para CD138 (Panel C), y expresaron  cadena ligera kappa monoclonales (Panel D, hibridación in situ para la inmunoglobulina kappa de la cadena ligera ARN mensajero (mARN)); había muy pocas células plasmáticas lambda-positivas  (Panel D inserto,  en la hibridación in situ para la inmunoglobulina de cadena ligera lambda ARNm). La citometría de flujo dio resultados concordantes. La tinción con rojo Congo de una muestra de biopsia de la grasa de la pared abdominal, obtenidas por aspiración con aguja fina, fue positivo, con tinción roja difusa (Grupo E). Bajo el microscopio de luz polarizada, una birrefringencia verde manzana característico de amiloide (Grupo F, tinción Rojo Congo con luz polarizada).


El análisis citogenético de la médula ósea reveló un cariotipo normal de mujer con 20 células en metafase; un examen adicional celular por hibridación in situ fluorescente (FISH) mostró la presencia de monosomía 13, trisomía 4, y la trisomía 11. Estos hallazgos son diagnóstico de neoplasia de células plasmáticas.
Categorías de neoplasias de células plasmáticas incluyen gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), mieloma de células plasmáticas asintomático, mieloma sintomático de células plasmáticas, plasmocitoma solitario, y las enfermedades por depósito de inmunoglobulinas, incluyendo la amiloidosis AL (también llamada amiloidosis primaria).1 Estas condiciones tienen diferente pronóstico y se manejan de manera diferente. Otra clasificación de la condición de este paciente requiere correlación con los hallazgos y los resultados de otros estudios de laboratorio y de patología clínica y radiológica.
La electroforesis de proteínas en suero mostró una banda anormal, con marcada disminución de las inmunoglobulinas normales. Una proteína de Bence Jones Kappa sérica fue sospechada por inmunofijación y confirmada por nefelometría, inmunodifusión, e inmunoelectroforesis. La tinción con rojo Congo de la aspiración con aguja fina de la almohadilla  grasa abdominal emitía una característica birrefringencia color verde manzana bajo luz polarizada (Figura 3E y 3F), lo que confirmó la secreción de una cadena ligera de amiloidogénica por la neoplasia de células plasmáticas y depósito de amiloide en los tejidos .
En resumen, esta paciente tiene una neoplasia de células plasmáticas caracterizada por células plasmáticas clonales en la médula ósea, no tenía  proteína M monoclonal,  cadenas ligeras libres en suero, proteinuria de Bence Jones, lesiones óseas líticas, y  amiloidosis.
¿Esta paciente tiene mieloma de células plasmáticas, amiloidosis, o ambos? Las neoplasias de células plasmáticas han resultado difíciles de clasificar de una forma biológicamente correcta y clínicamente útil. Puesto que los productos de inmunoglobulina de células plasmáticas pueden ser detectados en el suero y la orina, la evidencia de pequeños clones de células plasmáticas puede detectarse mediante pruebas de laboratorio de rutina en pacientes sanos en los que los síntomas que requieren tratamiento nunca podrían desarrollar. Por lo tanto, la definición de mieloma de células plasmáticas se ha basado en la identificación de las características clínicas y de laboratorio que predicen cuando la carga de las células plasmáticas se ha acumulado hasta un grado tal que el paciente requiere tratamiento. De acuerdo con las directrices actuales del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma y la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas, en ausencia de daño de órgano relacionado con mieloma ( hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas), requiere la presencia de un suero nivel de proteína M de al menos 30 g por litro o al menos 10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea, el llamado mieloma asintomático. En contraste, si el daño de órgano final relacionado con mieloma está presente, el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas requiere sólo la presencia de una proteína M en el suero o en la orina en cualquier cantidad y cualquier número de células plasmáticas clonales en la médula ósea (por lo general superior al 10% de todas las células) 1-3 Esta paciente tiene lesiones óseas líticas y en la médula ósea más de 10% de  células plasmáticas, por lo que su enfermedad cumple los criterios de mieloma de células plasmáticas.
La amiloidosis, que este paciente también tiene, se produce cuando las cadenas livianas forman plegamientos  en láminas-beta de la inmunoglobulina secretada que se depositan en los tejidos, dando lugar a daño de órgano. 1La  amiloidosis AL es siempre el resultado de una neoplasia de células plasmáticas clonal, pero los síntomas debido a la deposición de amiloide en general se desarrollan en un momento en que todavía  la carga de células plasmáticas es baja - en la mayoría de los casos, la médula ósea contiene menos de 10% de células plasmáticas, con bajos niveles de proteína M (menos de 30 g por litro), similar a los niveles visto en MGUS. 1 Si los síntomas del paciente son totalmente atribuibles a daños en los órganos del depósito  de amiloide, la insuficiencia orgánica resultante no constituye un criterio para el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas. Sin embargo, la amiloidosis también ocurre hasta en el 10% de los pacientes con mieloma de células plasmáticas manifiesto.1,3
Los hallazgos de esta paciente son diagnósticos de mieloma de células plasmáticas con amiloidosis AL asociada.

DISCUSIÓN DEL MANEJO.
Sobre la base de los criterios del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma, 2 un diagnóstico de mieloma múltiple sintomático con amiloidosis se hizo en esta paciente. En la determinación de tratamiento, tenemos que evaluar la etapa de la enfermedad y los factores pronósticos de riesgo y abordar los problemas médicos asociados, como la insuficiencia renal y cardíaca.

Factores pronósticos en el mieloma de células plasmáticas
Hay tres estadios de mieloma múltiple. Los estadios se definen sobre la base de los niveles séricos de albúmina y β 2-microglobulina (Tabla 2)






Tabla 2


La beta 2-microglobulina de esta paciente fue de más de 5,5 mg por litro; por lo tanto, de acuerdo con el Sistema internacional de estadificación, 4 que tiene mieloma en estadio III. Hallazgos citogenéticos también afectan el pronóstico (Tabla 2) .5,6 Este paciente tenía hiperdiploidía y dleción 13 detectada por FISH pero no se detecta por análisis de la metafase. La presencia de la deleción 13 en el análisis de la metafase y la ausencia de un estado hiperdiploide se consideran características de mal pronóstico en el contexto de la quimioterapia convencional; esta paciente tampoco lo tenía.
Esta paciente también tiene amiloidosis AL. Amiloidosis se asocia con daño en órganos, que pueden dominar el cuadro clínico. La afectación cardíaca, vista en el 30% de los pacientes con amiloidosis AL, se asocia con una cardiomiopatía restrictiva, que se presenta con signos y síntomas similares a los de esta paciente, incluyendo  insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva, un modelo de bajo voltaje en el ECG, aumento del espesor de la pared ventricular en ausencia de hipertensión o de otras causas de hipertrofia ventricular izquierda, y fracción de eyección preservada o ligeramente disminuida. Las alteraciones  de la función hepática pueden ocurrir como resultado de insuficiencia cardiaca derecha o por infiltración amiloide del hígado. Elevación de los niveles de la fosfatasa alcalina y el nivel normal o sólo leve de las aminotransferasas, como se ha señalado en este paciente, se producen como consecuencia de la infiltración sinusoidal por amiloide. La participación de otros órganos puede ser visto, tal como el tracto gastrointestinal (en el 7% de los pacientes) y partes blandas (en el 3%), así como la afectación del sistema nervioso, causando  neuropatía autonómica periférica (en 5%); esta paciente no parece tener ninguna de estas complicaciones. La afectación renal se observa en el 46% de los pacientes con amiloidosis, pero también es común en el mieloma sin amiloidosis.7

MANIFESTACIONES RENALES DE MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
Esta paciente con mieloma múltiple tenía insuficiencia renal que se desarrolló durante un período de 6 meses, asociado con proteinuria en rango nefrótico, y empeoró en las semanas antes de la admisión. La insuficiencia renal es más probable una complicación de mieloma múltiple, que es una causa epidemiológicamente importante de insuficiencia renal, que afecta a casi 8.000 pacientes por año en los Estados Unidos.8 Las manifestaciones de la enfermedad renal asociada con el mieloma incluyen la disfunción tubular proximal y distal, debido a lesión celular por las cadenas livianas  filtradas, nefropatía mielomatosa por cilindros, amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas livianas o  pesadas y livianas, crioglobulinemia, infiltración intersticial por células plasmáticas, y en raras ocasiones, la glomerulonefritis proliferativa y nefritis intersticial. 9-12
La nefropatía por cilindros explica del 40 al 60% de los casos de insuficiencia renal asociada a mieloma y puede causar insuficiencia renal aguda, como se vio en esta paciente. Es debido a la sobrecarga de los mecanismos renales de reabsorción de las cadena livianas y las propiedades de las cadenas livianas excretadas en la orina. En la nefrona distal, las cadenas livianas interactúan con la proteína Tamm-Horsfall y la albúmina, conformando moldes, que se depositan en los túbulos distales y colectores, causando dilatación y atrofia tubular.11 Esta paciente tenía cilindros en su sedimento urinario e insuficiencia renal aguda, por lo tanto podría ser causada por nefropatía por cilindros. Sin embargo, proteinuria en rango nefrótico no se ve generalmente en este tipo de nefropatía.
Esta paciente también tenía  amiloidosis AL, que puede estar afectando a sus riñones; los depósitos de amiloide  pueden ocurrir en la membrana basal glomerular renal, 10,11 mesangio, y tejidos peritubulares. El treinta por ciento de los pacientes con amiloidosis renal tienen síndrome nefrótico, y 20% tienen un nivel de creatinina sérica mayor de 2 mg por decilitro en la presentación, similar a este paciente. Sin embargo, la insuficiencia renal que requiere diálisis se produce en menos de 5% de los pacientes con amiloidosis renal.10,11

RESUMEN
En esta paciente con proteinuria en rango nefrótico, una disminución acelerada de la función renal, y una alta concentración de cadenas ligeras kappa libres en suero, el diagnóstico clínico fue amiloidosis renal, complicada con nefropatía mielomatosa por mieloma. Dado que la paciente estaba gravemente comprometida y el riesgo de complicaciones  no se realizó una biopsia renal.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN MIELOMA
La comprensión de la fisiología renal y el procesamiento de cadenas livianas es importante en el tratamiento de un paciente tal como el que está bajo discusión. Las cadenas livianas libres en suero tienen una vida media corta en plasma de 4 a 6 horas y su concentración depende del equilibrio entre la producción y el aclaramiento renal. Las cadenas livianas libres son metabolizadas en las células epiteliales tubulares proximales y no aparecen en la orina en condiciones normales. Los tumores que producen un exceso monoclonal de cadenas livianas,  producen una sobrecarga abrumadora de la capacidad tubular. El exceso de cadenas livianas filtradas produce una injuria renal en muchos pero no en todos los casos.  En pacientes con insuficiencia renal, el aclaramiento de las cadenas livianas libres está reducida.13 Las supresión de la producción de cadenas livianas en la medida que sea posible es la clave para el éxito del tratamiento. También es importante optimizar la perfusión renal y mantener la orina se vuelva concentrada, tratar la hipercalcemia y las infecciones, y  evitar la exposición a nefrotoxinas, incluyendo agentes de contraste.
Para los pacientes como ésta que se presentan con insuficiencia renal avanzada, el papel de la plasmaféresis en la eliminación del exceso de cadenas livianas es controvertido. Varios estudios pequeños que combinan la plasmaféresis con la quimioterapia convencional han demostrado una respuesta equívoca o positiva.  Sin embargo, el mayor ensayo aleatorizado, controlado hasta la fecha no mostró ningún beneficio en términos de supervivencia. Un estudio reciente de 14 pacientes con nefropatía mielomatosa por cilindros tratados con bortezomib e intercambio de  plasma mostró que 12 pacientes (86%) tenían al menos recuperación parcial  de la función.
Se inició la hemodiálisis en esta paciente para tratar su insuficiencia cardíaca congestiva y la uremia. Ella tuvo una rápida mejoría en su disnea y edema. No se utilizó la plasmaféresis.

TRATAMIENTO DEL MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
El manejo del mieloma múltiple ha evolucionado en la última década por lo que hay varias opciones para esta paciente. La introducción de los inhibidores del proteasoma, como el bortezomib, y fármacos inmunomoduladores, como la talidomida y la lenalidomida, se ha traducido en una mejora en la tasa de supervivencia global de los pacientes con mieloma.20 Cinco combinaciones de fármacos están aprobados actualmente para el tratamiento del mieloma recién diagnosticado y recaídas de  mieloma. Estos nuevos agentes han afectado notablemente el resultado de los pacientes como esta que tenía insuficiencia renal y en los que los regímenes de quimioterapia mayores provocaron un pobre respuesta.21 En una serie de pacientes con insuficiencia renal relacionada con mieloma tratados con dexametasona en combinación con talidomida, bortezomib , o ambos, la insuficiencia renal se revirtió en 80% de los pacientes en una mediana de 0,8 meses.22
Además de la insuficiencia renal relacionada con mieloma, esta paciente tiene amiloidosis que está contribuyendo a su enfermedad renal y causando insuficiencia cardiaca. La terapia estándar para la amiloidosis ha sido la quimioterapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre, en los que podían tolerar ese tratamiento. En un estudio retrospectivo del uso de bortezomib en pacientes con diagnóstico reciente o previamente tratados con amiloidosis, la tasa de la respuesta hematológica global (es decir, la reducción del nivel de suero anormal de cadenas ligeras libres o evidencia de afectación de la médula ósea por células plasmáticas clonales ) fue 71%, con un 30% de los pacientes que tienen una respuesta en al menos un órgano afectado. 23
¿Cómo la insuficiencia renal afecta a la administración de estos medicamentos? El ajuste de la dosis de bortezomib no es necesario porque el aclaramiento es independiente de la función renal. Sin embargo, ya que la diálisis puede reducir el nivel de bortezomib en la sangre, el fármaco debe ser administrado después del procedimiento de diálisis. Los eventos adversos asociados con talidomida no son afectados por insuficiencia renal, pero hay un riesgo de hipercaliemia grave asociada a talidomida entre los pacientes que reciben diálisis. Aunque la tasa de aclaramiento de la talidomida se duplica durante la diálisis, la dosis no necesita ser cambiada en los pacientes que reciben diálisis. Lenalidomida, sin embargo, se excreta por los riñones; se requiere un ajuste de dosis cuidadoso en pacientes con insuficiencia renal, y se requiere una estrecha observación de los recuentos sanguíneos para reducir al mínimo el potencial toxicidad hematológica. 24
Esta paciente fue tratada con bortezomib y dexametasona  dos veces por semana. El curso del tratamiento se complicó por neuropatía dolorosa (en una escala de 0 a 4, con 4 indica la neuropatía más grave) durante el ciclo 5, después de lo cual el paciente se cambió a bortezomib semanal, con excelente tolerancia, durante tres ciclos adicionales.Tres meses después de que comenzó el tratamiento, el aclaramiento de creatinina se mantuvo a menos de 10 ml por minuto. A los 4 meses, aumentó  de 10 a 20 ml por minuto. A los 5 meses, la paciente fue capaz de interrumpir la diálisis. Actualmente, el nivel de creatinina es de 1,9 mg por decilitro y el nivel de proteínas en orina 240 mg por día. Los niveles libres de cadena ligera kappa suero han vuelto a la normalidad.
¿Qué tratamiento adicional podría ser considerado para este paciente? Algunos pacientes con amiloidosis AL han sido tratados con melfalán en dosis altas seguida de rescate periférico  con células madre, pero esta terapia se asocia con alta mortalidad relacionada con el trasplante. 26 Además, los pacientes seleccionados con amiloidosis han sido sometidos a un trasplante de órganos (por ejemplo, corazón  y el trasplante de células madre periféricas secuencial) .27 Esta paciente no era elegible para la terapia de dosis alta o trasplante de órganos, ya que tenía participación de dos órganos.
Después de la terapia a base de bortezomib, este paciente tuvo una respuesta hematológica completa y se convirtió en hemodiálisis-independiente. En la actualidad, ella no está recibiendo ningún tratamiento, y la remisión completa se ha mantenido durante más de 2 años desde el diagnóstico.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS CON AMILOIDOSIS AL INVOLUCRANDO EL CORAZÓN Y LOS RIÑONES.


Fuente
A 66-Year-Old Woman with Cardiac and Renal Failure
Noopur S. Raje, MD, David JR Steele, MD, Tara M. Lawrimore, MD, Amer M. Johri, MD, y Aliyah R. Sohani, MD


N Engl J Med 2011; 365: 1129-1138September 22, 2011
From the Divisions of Hematology–Oncology (N.S.R.), Nephrology (D.J.R.S.), and Cardiology (A.M.J.), the Department of Medicine; and the Departments of Radiology (T.M.L.) and Pathology (A.R.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (N.S.R., D.J.R.S., A.M.J.), Radiology (T.M.L.), and Pathology (A.R.S.), Harvard Medical School — both in Boston.


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viernes, 6 de julio de 2018

MUJER DE 33 AÑOS CON LEUCOCITOSIS POST PARTO Y BACTERIEMIA POR GRAM POSITIVOS


Una mujer de 33 años de edad fue admitida en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital 16,5 horas después del parto debido a leucocitosis y la presencia de bacilos gram-positivos en sangre.
La paciente había recibido atención prenatal de rutina en el mismo hospital. A las 5 y 7 semanas de gestación, la ecografía realizada a causa de un sangrado vaginal intermitente mostró un útero arcuato con hallazgos sugestivos de embarazo ectópico cornual (intersticial). En ese momento, se hizo una laparoscopía diagnóstica que no reveló  embarazo ectópico. Repetidos los exámenes de ultrasonido en 8 y 9 semanas mostraron un útero y feto normales, con un hematoma subcorial que parecía estar resolviéndose. La ecografía a las 18 semanas fue normal. Los análisis para sífilis y para  virus de la inmunodeficiencia humana y un cultivo de orina fueron negativos. Dos semanas antes de la internación, la paciente notó aumenta de la fatiga y mareos. Una semana más tarde, a las 36 semanas de gestación, la presión arterial en un examen prenatal de rutina fue 132/80 mm Hg (aumentada respecto de dos semanas antes que había sido  de 108/80 mm Hg); una muestra aislada de orina reveló proteínas 2+. Una semana más tarde, a las 37,1 semanas de gestación, la presión arterial era de 140/84 mm Hg, con edema en piernas 1+. La altura del fondo fue normal para la fecha de gestación, la actividad fetal y ruidos  cardíacos estaban  presentes, y el feto estaba en  presentación cefálica. El resto del examen era normal. El análisis de orina reveló proteinuria 4+. La paciente fue ingresada en el hospital para inducción del trabajo de parto.
Un embarazo anterior había terminado prematuramente en una edad gestacional desconocida; la razón no se determinó. La historia del paciente incluía alergias estacionales, migrañas ocasionales, y no había presentado enfermedades de transmisión sexual. Su única medicación eran vitaminas prenatales;  había recibido la vacuna contra la influenza estacional a las 20 semanas de gestación y para la gripe A (H1N1)  a las 28 semanas de gestación. No tenía alergias a medicamentos conocidas. Ella vivía con su esposo y había emigrado a los Estados Unidos desde el noreste de África, donde  había viajado por última vez 10 años antes. Su madre tenía antecedentes de hipertensión arterial y dolores de cabeza, una tía materna tenía hipertensión, y su padre había muerto de causa desconocida. La paciente no fumaba ni bebía alcohol, ni usaba drogas ilegales.
En el examen, la presión arterial era 153/98 mmHg, el pulso de 84 latidos por minuto, y la temperatura de 37.3 ° C. La altura fue consistente con la edad gestacional y el cuello del útero fue de 1 cm de dilatación y borramiento del 50%. El trazado de la frecuencia cardíaca fetal mostró una tasa de 130 a 139 latidos por minuto. El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B fue negativo, y el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos, y las pruebas de la función renal fueron normales; otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1





 Tabla 1. Datos de Laboratorio


El trabajo de parto se indujo con una sola dosis de misoprostol seguido por oxitocina y sulfato de magnesio. Durante el parto, la TA de la paciente osciló desde 121 hasta 159 mm Hg sistólica y 69 a 111 mm Hg diastólica, y la temperatura de 36,4-37,3 ° C. La rotura de las membranas se produjo 28,5 horas después de la admisión. Cuarenta y siete horas después del ingreso, se produjo un parto vaginal espontáneo de un niño sano (peso, 2.910 g; las puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos, 8 y 9, respectivamente). La paciente había recibido una inyección epidural de un agente anestésico y no se sometió a episiotomía. El líquido amniótico era claro y copioso.
Aproximadamente 90 minutos después del parto, la paciente refirió visión borrosa y fatiga. La temperatura era de 36,7 ° C, y la presión arterial 131/85 mm Hg. Había sangrado vaginal abundante con coágulos; misoprostol fue administrado, y se continuó con  magnesio. Los resultados del examen de sangre extraídas 5 horas antes del parto se revisaron (Tabla 1), y se tomaron muestras postparto de sangre y orina para cultivo. La diuresis disminuyó por lo que se administraron cristaloides por vía intravenosa. Doce horas después del parto, la temperatura era de 37,2 ° C, y la paciente dijo sentirse bien. Aproximadamente 15 horas después del parto, se aislaron bacilos gram-positivos  de los frascos de hemocultivos para anaerobios; los frascos de cultivo para aerobios permanecieron estériles. Clindamicina y penicilina G se administraron por vía intravenosa. El cultivo de orina mostró  crecimiento de pocos microorganismos (1000 a 10.000 unidades formadoras de colonias  por mililitro) que eran consistentes con enterococos, y muy pocas bacterias mixtas (100 a 1000 UFC por mililitro). Se realizó una  tomografía computarizada (TC) del abdomen y  pelvis se realiza después de la administración de material de contraste, la cual reveló derrames pleurales bilaterales leves, atelectasia basilar, un útero aumentado de tamaño con  aumento de la vascularización (en consonancia con el estado post-parto), y áreas hiperdensas dentro del canal de endometrio, con múltiples bolsillos de aire. Había una sonda de Foley con un nivel de aire-líquido en la vejiga urinaria, ascitis en la cavidad peritoneal,  y pocos  ganglios linfáticos retroperitoneales de menos de 1 cm, además de aire en el canal espinal que se interpretó como relacionada con la analgesia epidural.
Fue trasladada a la sala de cuidados intensivos quirúrgicos   16,5 horas después del parto. En el examen, la presión arterial era 161/93 mmHg, el pulso de 98 latidos por minuto, la temperatura de 36,9 ° C, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. El examen del abdomen y pelvis reveló hallazgos que eran compatibles con su estado después del parto, con dolor  mínimo a la palpación sobre el útero sin signos peritoneales. El resto del examen era normal.
Se recibieron los resultados de pruebas de diagnóstico, y se tomaron  decisiones de manejo.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
La TC del abdomen y la pelvis realizada después de la administración de contraste intravenoso, pero no oral, reveló un útero aumentado de tamaño con  aumento de la vascularización y múltiples bolsas de aire en la cavidad endometrial, resultados que son consistentes con estado de postparto reciente (Figura 1)





Figura 1. Imágenes de abdomen y pelvis.
TC de reconstrucción abdómino-pélvica coronal ( A) y sagital ( B)   después de la administración de contraste intravenoso, permitió mostrar un útero aumentado de tamaño, muy vascularizado y aire en la cavidad endometrial ( A y B, flecha), hallazgos que son normales en el post-parto. No hay aire en el miometrio uterino. Una pequeña cantidad de líquido pélvico libre (figura A, asterisco) es normal, y no hay colecciones tabicadas.


No hay aire en el miometrio, la presencia de la cual hubiese sugerido mionecrosis. El intestino parece normal, y no hay colecciones intraperitoneales. Hallazgos posparto esperados incluyen una sonda de Foley con un nivel aire-líquido en la vejiga urinaria, una pequeña cantidad de líquido libre en la cavidad peritoneal, y aire dentro del canal espinal muy probablemente relacionada con la analgesia epidural. Este examen no sirvió para demostrar un foco de infección.

ANÁLISIS
Esta mujer de 33 años de edad fue admitida para inducción del trabajo de parto a causa de preeclampsia. Los valores de laboratorio durante el parto fueron revisados después de que la paciente fue tratada por una hemorragia en el posparto temprano. Se vio leucocitosis, lo que provocó que los cultivos de sangre y orina fueran positivos. Según se informó, fueron  bacilos gram-positivos que  crecieron en el frasco de hemocultivos para anaerobios.
Sería conveniente analizar primero los posibles candidatos para bacilos gram-positivos anaeróbicos y posteriormente el diagnóstico diferencial de la presentación clínica y de cómo tratar a esta paciente. 

BACILOS ANAERÓBICOS GRAM-POSITIVOS.
Varios bacilos gram-positivos pueden crecen de forma rutinaria en un frasco de hemocultivo anaerobio. Sólo dos, especies de Listeria (un anaerobio facultativo) y especies de Clostridium (un anaerobio obligado), son dignos de consideración en este caso.

ESPECIES DE LISTERIA
Listeria monocytogenes es un patógeno  importante durante el embarazo. El microorganismo se transmite cuando la mujer embarazada consume alimentos contaminados. La bacteria se ha encontrado en una variedad de alimentos crudos (por ejemplo, carnes crudas y verduras) y en los alimentos procesados que se contaminan después de procesar (por ejemplo, los quesos blandos y los fiambres). La diseminación hematógena desde el tracto gastrointestinal conduce a la infección de la placenta y del feto. Listeria se ha asociado con síntomas similares a la gripe, trabajo de parto prematuro, y chorioamnionitis.1 Esta paciente no tuvo fiebre ni  síntomas de tipo gripales, ni exposición conocida a este microorganismo.  Además, dado que la listeria es un anaerobio facultativo, debe crecer tanto en los frascos de hemocultivo aerobios como en los de anaerobios. El hecho de que no haya habido crecimiento en los frascos para  microorganismos aeróbicos puede ser una pista importante en este caso.

ESPECIES DE CLOSTRIDIUM
Las especies de Clostridium son bacterias anaerobias obligadas que tienen una larga historia como provocadores de infecciones graves en el período de posparto o postaborto temprano. El recuento más alto de glóbulos blancos de este paciente fue de 42.900 por milímetro cúbico. Este grado de leucocitosis es común en pacientes infectados con especies de Clostridium y puede ser un dato útil para identificar el organismo en este caso.
En un estudio que involucró mujeres en edad reproductiva, Clostridium sordellii se cultivó de la vagina de 0,1% de las mujeres examinadas y desde el recto, en menos de 2% de la mujeres.2 Durante el período de periparto, C. sordellii puede causar una agresiva infección  de partes blandas que rara vez se asocia a bacteriemia o fiebre. Este microorganismo produce una toxina letal causante de edema (citotoxina L), que está asociada con un síndrome de shock tóxico que se caracteriza por hipotensión refractaria, extensión de edema a la vulva y  las extremidades, reacción leucemoide, y muerte.3-5 Afortunadamente, esta paciente  no se presentó con estas manifestaciones clínicas. Aunque C. sordellii siempre se debe considerarse, es poco probable en este caso.
El cribado de un grupo de mujeres en edad reproductiva mostró que C. perfringens fue más comúnmente aislado de la vagina en aproximadamente el 2% de las mujeres y del recto en aproximadamente el 10% que  C. sordellii.2 C. perfringens pueden causar endometritis posparto (que se manifiesta por la celulitis anaerobia de leve a severa), mionecrosis (cuando se produce su toxina alfa, lo que lleva a la hemólisis), o un síndrome de shock tóxico. La bacteriemia es más común en los pacientes con infección por C. perfringens que en aquellos con infección por C. sordellii 3,6,7; por lo tanto, C. perfringens es la opción lógica de microorganismo en este caso. Es el patógeno anaerobio grampositivo más común asociado con extensa infección postparto.

MICROBIOLOGÍA
En el día 2 de hospital, el laboratorio de microbiología recibió la orina de la paciente para cultivo, así como tres conjuntos de frascos  para cultivo bacteriano aeróbico y anaeróbico. El primer frasco para anaerobios del grupo de frascos recibidos  se obtuvo 3 horas después del parto, y en él crecieron bacilos gram-positivos en el hospital el día 3. El frasco para aeróbicos  y los dos conjuntos subsiguientes de los cultivos de sangre no mostraron crecimiento.
En la tinción de Gram, este organismo tenía una forma de bastón. El crecimiento en una placa de agar sangre mostró una doble zona de hemólisis (Figura 2B).






Figura 2. Características morfológicas de Clostridium perfringens a partir de un cultivo de referencia.
Tinción de Gram (Panel A) muestra típicos bacilos gram-positivos, en forma de furgón Una placa de agar sangre (Panel B) muestra una doble zona de hemólisis que rodea a las colonias de C. perfringens. Una placa de agar McClung Toabe (Panel C), que contiene yema de huevo, muestra un halo de precipitado alrededor de las colonias, que es característico de la actividad lecitinasa de C. perfringens.



La zona interior (hemólisis completa) se debe a la toxina theta de este organismo, y la zona exterior mayor (hemólisis incompleta) es debido a la toxina alfa, que también se conoce como lecitinasa. Lecitinasa es una fosfolipasa que divide lecitina (un componente normal de la yema de huevo que se encuentra en medios a base de yema de huevo) en diglicéridos insolubles, que forman un halo de opaco alrededor de las colonias sobre dichos medios (Figura 2C). Estas características ayudaron definitivamente a identificar el organismo como C. perfringens (antiguamente llamado  C. welchii), y el resultado se informó en el día 4 de internación.

C. perfringens es ubicuo en el medio ambiente. Se ha aislado de las vías genitales de 1 a 10% de las mujeres sanas.8,9 Antes de la legalización del aborto electivo en los Estados Unidos, se aislaba en una cuarta parte de las pacientes después de abortos.6,10 La mayoría de esas pacientes no tenían evidencia de sepsis. 11 Las bacteriemias clostridiales transitorias pueden ser observadas en pacientes con focos predisponentes del tracto gastrointestinal, biliar, o útero.   Una evaluación clínica de pacientes hospitalizadas con bacteriemias y cultivos positivos para C perfringens no fue clínicamente significativa en la mayoría de los casos. 12 Así, la evidencia microbiológica sola no es suficiente para hacer el diagnóstico de sepsis o infección relacionada clínicamente a C perfingens.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una vez establecido el diagnóstico de bacteriemia por C. perfringens, los diagnósticos diferenciales clínicos incluyen infección intraamniótica (también conocida como corioamnionitis), la endometritis posparto  manifestada ya sea como  celulitis por anaerobios  o como una mionecrosis uterina (gangrena gaseosa), y finalmente como  bacteriemia sin ningún foco séptico evidente. La infección intraamniótica es el resultado de los microorganismos que se encuentran en el tracto genital inferior y ascienden hacia el líquido amniótico, por lo general después de  rotura de las membranas corioamnióticas. 13 Los  factores de riesgo asociados incluyen la duración prolongada de la rotura de membranas,  más que el número habitual de los exámenes vaginales , y el uso de monitores internos. 14 El diagnóstico clínico se basa en la presencia de fiebre durante el parto, taquicardia fetal y materna, leucocitosis materna, dolor uterino, y  líquido amniótico maloliente. Esta paciente tenía leucocitosis pero sin fiebre o sensibilidad, y el líquido amniótico no se informó como maloliente.
La fisiopatología de la endometritis posparto es una infección ascendente similar, y los factores de riesgo son similares a los asociados con la infección intraamniótica; Sin embargo, el parto por cesárea es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de endometritis posparto.15 El diagnóstico de  endometritis posparto se basa en la presencia de fiebre, leucocitosis, dolor uterino, y loquios malolientes.16 Esta paciente no tuvo parto por cesárea y no tenía otro criterio además de la leucocitosis para apoyar el diagnóstico de infección intraamniótica o endometritis posparto.
Esto deja a la bacteriemia sin un foco séptico evidente como diagnóstico clínico más probable.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
El manejo de este caso requiere la consideración de las siguientes preguntas. ¿Cuál es el significado de la leucocitosis? ¿Debemos tratar la bacteriemia? ¿El paciente está séptico?  ¿Podemos hacer un diagnóstico precoz de infección grave y prevenir  secuelas asociadas? ¿Dbe someterse a esta paciente a un procedimiento quirúrgico?

LEUCOCITOSIS
El embarazo y el parto se asocian con una leucocitosis moderada. En el inicio del trabajo de parto, la media (± DE) recuento de leucocitos es de 10.500 ± 600 por milímetro cúbico; esto aumenta a una media de 14.600 ± 1.400 por milímetro cúbico después de 18 horas del parto.17 Una elevación de más de 2 SD es poco probable que represente una variación normal y sugiere la necesidad de una evaluación adicional. Un recuento de leucocitos mayor que 35.000 por milímetro cúbico, como se vio en este caso, es motivo de preocupación; recuento de este paciente se acercó a la definición de una reacción leucemoide (definida como más de 50.000 por milímetro cúbico). El diagnóstico diferencial de los pacientes con un recuento tan elevado de glóbulos blancos incluyen infección, exposición a toxinas, cáncer, hemorragia y hemólisis. Esta paciente tenía una hemorragia posparto moderada, pero la leucocitosis precedió a la hemorragia. Con estos valores de leucocitosis se debiera haber estado preocupados por la presencia de toxinas producidas por C. perfringens, dado  la bacteriemia por este germen se asocia con esta leucocitosis sustancial.
En este contexto, esta paciente después del parto relativamente asintomática tiene una marcada leucocitosis; Por lo tanto, la iniciación de la terapia antibiótica en respuesta a un cultivo de sangre positivo es apropiado. En este caso, la combinación de penicilina y clindamicina se elige apropiadamente, dada la posibilidad de que C. perfringens podría producir toxina, lo que lleva a mionecrosis y hemólisis intravascular. Aunque la penicilina es un antibiótico bactericida con excelente actividad frente a C. perfringens, un alto inóculo de microorganismos se asocia con una menor tasa de crecimiento, y como resultado, la penicilina es menos efectiva en este escenario (esta eficacia reducida de la penicilina en situaciones de alto inóculo se llama el efecto de Eagle).18 La clindamicina se utiliza comúnmente en combinación con la penicilina, porque actúa  en la subunidad 50S del ribosoma y tiene el beneficio añadido de suprimir la producción de toxina. 19 Dado que la mayoría de las infecciones post-parto son polimicrobianas, se recomienda agregar un tercer antibiótico, como la ceftriaxona, para cubrir aerobios gram-negativos, especialmente Escherichia coli. Aunque un solo microorganismo fue identificado por cultivo de sangre, otros microorganismos también pueden desempeñar un papel a nivel tisular.

SEPTICEMIA
¿Está séptica esta paciente? , Las infecciones serias que amenazan la vida pueden comenzar en pacientes que están clínicamente bien, y que luego se presentan con síntomas y signos de sepsis. Los primeros signos de sepsis incluyen elevaciones moderadas de la temperatura, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Signos progresivos de infección grave incluyen dolor abdominal desproporcionado con los hallazgos en el examen físico, así como un cambio en los signos vitales, como hipotensión y aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria. La aparición sutil de la acidosis puede ser útil para hacer un diagnóstico precoz de infección grave potencialmente mortal; por lo tanto, se debe prestar atención si el valor de la brecha de aniones es mayor de 13 o si el nivel de gases en sangre arterial indica acidosis (pH  menor a 7,40) o ambos. Las pacientes  en el periparto tienden a tener alcalosis respiratoria asociada con el embarazo, por lo que un pH  menor de 7,40 debiera ser motivo de preocupación. Por último, los resultados de los exámenes de serie y las pruebas de laboratorio son importantes en la toma de decisiones clínicas.20
Esta paciente estaba bien después del parto. Sus signos vitales se mantuvieron estables, sin evidencia de hipotensión, taquicardia, o taquipnea. El único valor de laboratorio de preocupante fue el recuento de leucocitos elevado. Su anión gap es normal. La conclusión es que esta paciente no está séptica, a pesar de la bacteremia.21

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Una infección grave de la endometrio con  mionecrosis asociada no debe ser manejad sólo con tratamiento médico. El  gran inóculo bacteriano y la ausencia de perfusión sanguínea, y por lo tanto una capacidad limitada para la llegada de la terapia antibiótica al sitio infectado, hacen que la indicación quirúrgica sea esencial para salvar la vida de estas pacientes.  Sin embargo, en el caso que nos ocupa la observación sería la conducta más adecuada  para una paciente, como esta, que no tiene evidencia de necrosis uterina o acidosis, especialmente si ella está interesada en el mantenimiento de la fertilidad. Los hallazgos de la TC son importantes en este caso. El gas visualizado en la TC es intrauterino y no intramiometrial. Estos resultados son normales en pacientes post-parto y no son una indicación para cirugía.22 La histerectomía puede salvar la vida, pero no es necesario en una paciente sin síntomas y signos de necrosis uterina y acidosis. Algunas mujeres que tienen sepsis postparto debido a C. perfringens han sido tratadas con éxito con  tratamiento médico solo, aunque este enfoque no es ideal.6

RESUMEN
Después de la inducción del trabajo de parto para la preeclampsia, esta mujer de 33 años de edad se sometió a un trabajo de parto prolongado. Ella tenía factores de riesgo para corioamnioitis como de endometritis posparto,  pero sin embargo  no tiene síntomas o signos de estos diagnósticos clínicos. El hemocultivo es positivo para C. perfringens, pero la paciente no tiene signos de sepsis y no hay evidencia de necrosis uterina o acidosis sistémica. Se inició un tratamiento antibiótico adecuado, aunque sería bueno añadir un antibiótico tal como una cefalosporina de tercera generación, para cubrir bacilos gramnegativos aerobios (por ejemplo, E. coli), dada la naturaleza polimicrobiana de muchas infecciones periparto. La paciente requiere un seguimiento cercano para detectar signos de deterioro clínico, tales como un cambio en los signos vitales o una acidosis sistémica progresiva. Si no hay deterioro clínico, la terapia de antibiótico solo debe tratar efectivamente esta bacteremia que no tiene ningún foco séptico.
Sin embargo, la indicación de la sala donde se atendió esta paciente con bacteriemia por clostridios, fue la histerectomía con examen patológico de la placenta. 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS SIN FOCO.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se realizó un examen histopatológico completo de placenta (Figura 3) dado el antecedente de sangrado durante el primer trimestre, la preeclampsia, y bacteriemia materna. El peso de la placenta fue normal (peso fresco, 500 g, con una media de peso para una edad gestacional de 37 semanas, 475 g). El aspecto macroscópico era normal excepto por un quiste simple en la superficie fetal. Los hallazgos en el examen histológico inicial incluyen un aumento irregular en fibrina perivellosa debajo de la placa coriónica y una corioamnionitis aguda leve con subchorionitis (Figura 3B) y con afectación vascular fetal (Figura 3C). Bacilos gram-positivos abundantes fueron identificados en la decidua capsular (Figura 3D y 3E), sin inflamación asociada. Aunque el hallazgo de abundantes bacilos gram-positivos es inusual, se pensó que las bacterias más probablemente representaron una contaminación vaginal adquirida durante el parto y no constituyen evidencia de infección placentaria, porque los hallazgos de infección (por ejemplo, vellonitis, absceso, o severa corioamnionitis) están ausentes. En la revisión, sin embargo, se identificó un número muy pequeño de bacilos gram-positivos que se morfológicamente similares a los de los decidua capsular en el espacio intervelloso en la circulación materna (Figura 3F) y estaban ausentes en la circulación fetal.





Figura 3. Examen patológico de la patológica de la placenta. En la placenta (Panel A), la fibrina subcoriónica  está infiltrada por neutrófilos maternos del espacio intervelloso (Panel B, hematoxilina y eosina). Este hallazgo, denominado subcorionitis, indica la forma más leve de la respuesta inflamatoria materna en corioamnionitis aguda. Los neutrófilos fetales están atravesando la pared de los vasos de la placa coriónica hacia la cavidad amniótica (Panel C, hematoxilina y eosina). Este hallazgo, llamada vasculitis de la placa coriónica , es una respuesta fetal leve vista en corioamnionitis aguda. Las membranas de la placenta muestran colonias de bacterias dentro de la decidua capsular (Panel D, hematoxilina y eosina), que son positivos en la tinción de Gram del tejido (Panel E, Brown y Hopps). Un muy pequeño número de bacilos gram-positivos se ven en el espacio intervelloso en la circulación materna (Grupo F, Brown y Hopps).

A pesar de la recomendación, esta paciente se negó a la histerectomía Fue observada de cerca en la UCI quirúrgica con un seguimiento intensivo hemodinámico. Durante los siguientes días, sus recuentos de células blancas continuaron mejorando y sus valores hemodinámicos  se mantuvieron estables. El día 8 después del parto, fue capaz de volver a su casa. El niño permaneció con hemocultivos negativos.
En resumen, es evidente que C. perfringens había colonizado la vagina de la paciente y luego ascendió durante el parto para infectar la placenta, lo que llevó a una corioamnionitis leve y al hallazgo de bacilos gram-positivos en la vasos de la placenta materna. Esto explica la leucocitosis durante el parto. El inicio temprano de la terapia con antibióticos muy probablemente evitó una infección grave potencialmente mortal por la supresión de la producción de toxinas y promovió la erradicación del microorganismo. El tratamiento médico fue un éxito, ya que se inició temprano, mientras que el útero todavía estaba bien perfundido  y no necrótico, como lo demuestra el TC que muestra un buen suministro de sangre y ausencia de gas intramiometrial.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS.


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