jueves, 9 de mayo de 2013

EL EXAMEN DE LA FUNCIÓN COGNITIVA EN LA CONSULTA CLÍNICA.


INTRODUCCIÓN.
A pesar de los avances tecnológicos en neuroimágenes, no existe todavía forma de evaluar  la función cognitiva. Los especialistas en neurociencias y los clínicos continúan confiando en el examen  clínico y la evaluación neuropsicológica para evaluar las funciones cerebrales.
Los métodos de los que disponemos para evaluar el estado cognitivo de un paciente incluyen:
  •      Examen clínico y tests al pie de la cama del paciente.
  •       Escalas de evaluación del estado mental.
  •       Tests neuropsicológicos para una evaluación más exhaustiva del estado mental
En definitiva lo que el médico persigue con esta metodología es distinguir entre una cognición normal o un estado alterado de la misma, discriminar entre una demencia y un síndrome confusional agudo (delirium), o una enfermedad psiquiátrica entre otras cosas.

ENTREVISTA CLÍNICA
La evaluación del estatus mental  tanto en el consultorio como al lado de la cama del paciente comienza con un interrogatorio dirigido y una cuidadosa observación del paciente durante la entrevista: la atención, la velocidad en las respuestas, y la capacidad de contestar preguntas y de dar información relevante, y sirve también para tener una primera impresión  del aspecto general del paciente y su grado de cooperación en la consulta. Esta primera aproximación frente al paciente e inclusive datos aportados por miembros de la familia es la que debe guiar al médico sobre la necesidad de llevar a cabo un examen más exhaustivo del estado mental del paciente o no.  
La historia clínica provee  información importante a los fines del estado mental del paciente como son la edad, el nivel educacional, y las condiciones premórbidas así como medicaciones actuales. Es importante saber cómo funciona el paciente en su vida diaria así como cualquier cambio en su personalidad, en su conducta y en las relaciones interpersonales con la familia y amigos son tópicos importantes sobre los que hay que interrogar. Para tal cosa es importante tener una entrevista individual con un familiar que viva con el paciente o alguien que lo conozca muy bien y que esté muy ligado a la vida del paciente.
La entrevista clínica también brinda la posibilidad de establecer un vínculo con el paciente y hacerlo sentir confortable. La información recabada que relativamente corriente y funcional  es menos chocante que cualquier test de evaluación cognitiva y puede contribuir al conocimiento del paciente.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Una evaluación del estado mental debe evaluar las siguientes esferas:
  • ·         Nivel de conciencia.
  • ·         Atención y concentración.
  • ·         Memoria.
  • ·         Lenguaje.
  • ·         Percepción viso-espacial.
  • ·         Funcionamiento ejecutivo
  • ·         Humor y contenido del pensamiento
  • ·         Praxis
  • ·         Cálculo
Esas esferas son algo arbitrarias y en cierta medida se superponen a medida que se van haciendo las sucesivas pruebas.
Cada vez que sea posible, es ideal que este examen del estatus mental y los tests neuropsicológicos se realicen en un ambiente tranquilo, silencioso y sin distracciones. Esto puede ser dificultoso de hacer en el ambiente de un hospital.

Nivel de conciencia.
Mientras tomamos la historia clínica vamos observando si el paciente está alerta, atento, somnoliento, o directamente no responde. Para un adecuado examen del estado mental es muy importante como prerrequisito que el paciente esté vigil. El examen de un paciente estuporoso o comatoso no son temas a considerar en este apartado. 

Atención y concentración.
La atención es la capacidad de enfocar y dirigir el proceso cognitivo y resistirse a la distracción;  la concentración es la capacidad de enfocar y sostener la atención en un período de tiempo. La evaluación de la atención es crítica para la interpretación de otros elementos del examen neurocognitivo ya que los pacientes que no estén atentos exhibirán alteraciones en la performance cognitiva particularmente en la memoria y en las funciones cognitivas confundiendo así la interpretación.
Las alteraciones de la atención  son frecuentes en la consulta clínica; son también comunes las dificultades en la concentración.
El test más elemental es el llamado intervalo de dígitos abarcados (digit span) en el cual  el examinador lee una secuencia de cinco números a un ritmo de uno por segundo, luego de haber dado las siguientes instrucciones: "Le voy a leer una serie de números, y cuando haya terminado, me gustaría que repita estos números en el mismo orden en el que yo los he dicho".  Y por ejemplo lee 9,7, 2,5 y 8.  Cuanto más larga la serie de números, lógicamente la dificultad es  mayor. Lo normal para un adulto es recordar 7 dígitos más o menos dos independientemente del nivel educacional.
Otros tests como deletrear palabras simples al revés,  o decir los meses del año en sentido inverso son también útiles para evaluar atención y concentración.
Hay otros tests más complejos de atención sostenida también sirve para evaluar la velocidad del proceso cognitivo.  En este sentido el Trailmaking Test o test del sendero (Figura 1), el test de los símbolos (Figura 2) y el test d cancelación de letras (Figura 3) Mientras esos tests pueden ser parte de una evaluación en consultorio se usan más frecuentemente en gabinetes especiales que se dedican exclusivamente a realizar tests neuropsicológicos.



Figura 1.
Test del sender o Trailmaking Test. Atención visual.
En la version “A” del test el paciente conecta 25 puntos consecutivos numerados (1,2,3 etc). En la versión “B” del test el paciente alterna entre números y letras (1,A,2,B,3,C etc)
Los resultados del test son calificados en velocidad y precisión. 







Figura 2. Test de los símbolos. (Digit symbols)
En el test de los símbolos el paciente tiene nueve pares de símbolos (arriba), y entonces se le pide que escriba un símbolo correcto para una serie d dígitos (abajo).
Los resultados del test son calificados en velocidad y precisión. 








Figura 3. Test de cancelación de letras.
El test de cancelación de letras es usado para evaluar la presencia, patrón y severidad de los déficits de barrido visual. En este ejemplo el paciente tiene que tachar todas las letras A.



Los déficits importantes de atención y concentración  son típicos de pacientes con encefalopatías tóxico-metabólicas y con trastornos psiquiátricos agudos pero son menos evidentes en las etapas precoces de las enfermedades neurodegenerativas.


Memoria.
Las alteraciones de la memoria son una queja común de los pacientes y de sus familiares. La memoria tiene múltiples áreas.
La memoria inmediata es evaluada por tests de atención que incluyen el test de dígitos abarcados (digit span) ya visto en atención y concentración más arriba.
La memoria reciente involucra el aprendizaje de nuevos conocimientos. Tests de orientación en tiempo y lugar e interrogar al paciente acerca de eventos del día, son herramientas útiles en el consultorio para evaluar memoria reciente. (1,2)   Un test más explícito de memoria reciente es solicitar al paciente que recuerde tres o cuatro palabras pidiéndole que las repita para asegurarse atención y memoria inmediata, y después pedirle que las repita luego de 5 a 10 minutos de distracción.  Para pacientes que son incapaces de recordar las palabras se les puede ayudar con nombrarle la categoría de lo que se quiere que recuerde (por ejemplo “animal”), o más pistas (por ej “vaca, caballo o perro”), lo cual sirve para cuantificar la severidad del déficit. Los adultos normales deben ser capaces de recordar tres de tres palabras sin ayuda y hasta ocho palabras con ayuda. (2)  El test de memoria  “tres palabra tres formas” ("three-words three-shapes") es otro test de memoria reciente que puede ser útil en el consultorio. (12) En este test se le solicita al paciente que copie tres palabras (por ej justicia, coraje, sed), junto a tres formas abstractas. A los 5, 15 y 30 minutos se le pide al paciente que recuerde.
La memoria remota o de recuperación se le pregunta al paciente que nombre presidente del país en orden inverso hasta donde recuerde, o interrogar acerca de eventos históricos importantes y fechas así como eventos deportivos y shows televisivos populares. (1,2) El paciente puede ser interrogado sobre  detalles de su vida personal tales como su fecha de nacimiento, el número y edades de sus hijos y nietos, historia laboral etc siempre que se tenga disponibilidad de la verificación de estos datos.
Las funciones de la memoria pueden ser separadas en memoria episódica (para eventos específicos y contextos), versus la memoria semántica (para vocabulario y conceptos). Estas dos funciones de la memoria pueden ser afectadas en forma diferencial por diversas enfermedades neurológicas. La memoria semántica es evaluada interrogando al paciente sobre el significado de palabras, frases y símbolos. La prueba de nominación bidireccional en la que el paciente no sólo nombra un objeto sino que describe su uso o función, es otra herramienta para la memoria semántica.  
La evaluación de las funciones de la memoria deben incluir el aprendizaje de información visual así como de información verbal. En el consultorio o al lado de la cama de un paciente utiliza principalmente información verbal. En el contexto de la realización de  un test neuropsicológico la memoria visual se explora usando figuras simples y complejas (por ejemplo las figuras complejas de Rey-Osterrieth) (Figura 4). (9)



Figura 4. Figuras complejas de Rey-Osterrieth.
El paciente es instruido para dibujar este diagrama, primero copiándolo y después tatando de dibujarlo de memoria.

Al paciente se le pide que construya la figura inmediatamente después de exponérsela y después reproducirla otra vez luego de un intervalo de tiempo. Otras herramientas  para exploración de memoria incluyen el uso de fotografías; recordar eventos de fotografías mostradas al paciente estudia memoria reciente mientras que la memoria remota se puede explorar mostrando fotografías de individuos famosos. Sin embargo, el fracaso en reconocer caras familiares puede ser también un problema de percepción como se discutirá más adelante.
El llamado “supraspan learning task” incluye una lista de palabras utilizadas en el contexto de una evaluación  neuropsicológica. (13) El ensayo de aprendizaje recurre a la repetición de una lista de 15 a 20 palabras en varios ensayos para evaluar si el paciente exhibe una curva de aprendizaje. Una segunda lista es usualmente administrada para que actúe como elemento distractor seguido de un corto intervalo y después se solicita que repita primera la lista de palabras. Un nuevo test con intervalo más largo, 20 a 30 minutos es seguido por la solicitud de una nueva repetición de las palabras de la lista.
Puede haber muchos patrones de pérdida de memoria. Los trastornos amnésicos se caracterizan por trabajar normalmente pero con un deterioro de la memoria reciente e implican una disfunción límbica e hipocampal.  Este es típico en el comienzo de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con la psicosis de Korsakoff pueden tener una más profunda pérdida de memoria reciente que es acompañada pero no siempre de fabulación. Los síndromes de déficits de recuperación son más típicos de aquellos con disfunción de los circuitos frontal-subcortical.

Lenguaje
La evaluación de las funciones del lenguaje comienzan con escuchar el lenguaje y el discurso espontáneo del paciente durante la entrevista clínica. La función del lenguaje oral  y escrito es evaluada más tarde por tests más formales que pueden demostrar déficits en los siguientes dominios:
  • ·         Fluidez. La fluidez es evaluada escuchando al paciente en su lenguaje espontáneo.
  • ·         Contenido. Los errores de lenguaje durante el discurso espontáneo o el discurso incluyen los errores parafásicos y los neologismos.
  • ·         Repetición. Los pacientes son instruidos para repetir frases de complejidad creciente.
  • ·         Nominación. Los pacientes son típicamente instruidos para nombrar una imagen que se le presenta, y nuevamente comenzando con palabras usadas frecuentemente y progresando hasta aquellas menos comunes.
  • ·         Comprensión. Comprender tanto el lenguaje oral como escrito es evaluado dando una secuencia de comandos comenzando por un paso (“cierre sus ojos”) y progresando a comandos múltiples.
  • ·         Lectura. Se le indica al paciente que lea un periódico o una lista de palabras en voz alta.
  • ·         Escritura. Se le pide al paciente que escriba una oración espontáneamente.
La fluidez  verbal es evaluada también alentando al paciente a generar palabras dentro de un período determinado de tiempo. Los pacientes llevan a cabo diferentes tests de fluidez (por ejemplo lista de animales) y tests de fluidez de letras (por ejemplo listas de palabras que comienzan con F). La performance normal está relacionada con la edad con al menos 15 en un minuto a los 65 años. (14)
Escalas de validación tales como la Boston diagnostic aphasia examination  y la  Western aphasia battery  son utilizadas a menudo en estudios clínicos y como parte de las baterías de tests neuropsicológicos;  estas pruebas llevan tiempo en una consulta clínica en consultorio. (15-17)
Una pérdida de la capacidad de producir o comprender el lenguaje escrito o hablado se usa para clasificar la afasia de acuerdo a uno de los clásicos síndromes del lenguaje (Tabla 1)







Tabla 1. Alteraciones del lenguaje adquirido por injuria cerebral.
Las primeras ocho filas son síndromes afásicos. Numerados en la columna llamada 'Wernicke-Lichtheim model' se refiere a los niveles de lesión.
Flu: fluidez. Rep: repetición. Comp: comprensión. Read: lectura. Write: escritura.
(+): relativamente respetado. (-): afectado. ACA: arteria cerebral anterior. MCA: arteria cerebral media. PCA: arteria cerebral posterior.


Una pérdida de la capacidad de producir y/o comprender lenguaje escrito o hablado es llamado afasia. Esta puede ser un hallazgo aislado u ocurrir en el contexto de deterioro cognitivo. En la primer situación la evaluación del lenguaje como se describió arriba es utilizado para clasificar la afasia de acuerdo  a uno de los clásicos síndromes del lenguaje mostrados en la Tabla 1.

Percepción viso-espacial.
Problemas con la percepción viso espacial son sugeridos por el hecho de que el paciente suele perder objetos, perderse él mismo o presenta dificultades para manejarse en terrenos que le son familiares.
Los pacientes pueden también exhibir desatención cuando son observados por familiares o amigos o ignorarlos desde un campo visual (usualmente el izquierdo), lo mismo cuando buscan objetos en la heladera  o ignoran lo que existe en la mitad del plato a la hora de comer.
Las funciones visoespaciales están en relación con las capacidades perceptuales y construccionales que son típicamente evaluadas a través de ejercicios de  copiar/dibujar, y construir/ensamblar. (2) En el primer ejercicio los pacientes son instruidos para copiar estímulos visuales tales como diamantes, pentágonos superpuestos, cubos tridimensionales o diseños más complejos (por ejemplo el diagrama de Rey-Osterrieth) (Figura 4). (8,9) La “line bisection” o el test de cancelación de letras (Figura 3) pueden ser útiles para desenmascarar una alteración visoespacial. (10,11)  



Figura 4. Figura compleja de Rey-Osterrieth.
Los pacientes son alentados a dibujar este diagrama, primero copiarlo y después dibujarlo de memoria.

La prueba del reloj (clock drawing) es otra herramienta sensible para problemas visoespaciales pero también involucra capacidades de otras esferas cognitivas. Algunos recomiendan este ejercicio simple como herramienta para demencia. Los pacientes dibujan un reloj  y se los instruye primero a que pongan los números del reloj, y después que pongan una hora (por ej la hora 11 y 10).
Una cuidadosa observación de las relaciones espaciales anormales, ausencia de detalles, estímulos ambientales , pérdida de la perspectiva tridimensional o la ignorancia de parte del dibujo puede ayudar a distinguir entre fallos de percepción, confusión espacial o apraxia.
El diseño de bloques (Block Design) del test de inteligencia de Wechsler de adultos, tercera edición) (WAIS-III) es usado típicamente como parte de una batería de tests neuropsicológicos e involucra la construcción de bloques para comparar diseños abstractos. (1) Mientras que los déficits en el dibujo o ensamblado  pueden ocurrir simultáneamente, los dos tipos de actividades son más probablemente disociativos y pueden ayudar a discriminar entre la parte espacial y visual de la afectación construccional y estimar en qué medida contribuye cada una.
Los problemas más importantes en el componente visual que están fuera de proporción respecto de otros déficits cognitivos, particularmente cuando  existe desinterés o negligencia sugieren injuria en lóbul parietal no dominante.

Praxia.
La praxia o más específicamente la praxia ideomotora se refiere a la performance de movimientos motores aprendidos en ausencia de déficits motrores primarios y capacidades espaciales. (2,18) Los problemas francos en la praxia ideomotora puede hacerse obvia cuando el paciente o los miembros de la familia reportan dificultades para vestirse, comer, y bañarse que no pueden ser explicados por problemas motores.
En los tests la praxia ideomotora se evalúa diciéndole al paciente que lleve a cabo pruebas de complejidad creciente. Como ejemplo se le pide al paciente que use un objeto (por ejemplo un peine, martillo o tenedor) con y sin el objeto en la mano. La dificultad con este tipo de ejercicio es denominada apraxia ideomotriz. (1,18,19) La serie de pasos de tareas combinadas , por ejemplo: “tome una pieza de papel, dóblelo por la mitad, y colóquelo en un sobre” es otra forma de demostrar la praxia, en este caso praxia ideacional que se refiere a la capacidad de llevar a cabo acciones secuenciales para lograr un objetivo.
Un trastorno significativo del lenguaje o déficit motor puede afectar la capacidad de evaluar la praxia.
Los errores comunes incluyen el uso de objetos equivocados o partes equivocadas del cuerpo. Muchos pacientes que no pueden llevar a cabo funciones motoras de acuerdo a las indicaciones pueden hacerlo espontáneamente o por imitación. 
Los pacientes con enfermedades neurodegenerativas pueden también tener dificultades para llevar a cabo ejercicios combinados. Los problemas más específicos o aislados con la praxia sugieren compromiso del lóbulo parietal. (19) La apraxia ideomotora es un hallazgo muy prominente de la degeneración córticobasal. (18)

Cálculo.
Se le proporcionan al paciente problemas matemáticos simples para evaluar su capacidad de llevar a cabo cálculos. Ellos incluyen agregar una serie de fichas, y la prueba serial de los siete (sustraer secuencialmente de a 7 comenzando de 100). El test de cálculos es sensible para trastornos de la atención y para evaluar ansiedad así como nivel educacional del paciente.
La acalculia es la incapacidad de llevar a cabo cálculos matemáticos. Hay muchas formas de acalculia, la más específicas de las cuales se asocia con lesiones del gyrus angular.
La acalculia es también un hallazgo de demencia neurodegenerativa que ocurre con otros déficits cognitivos. 


Función Ejecutiva.
La function ejecutiva es un grupo de capacidades complejas que incluyen la volición, el planeamiento, la acción intencional, y la performance efectiva que le permite a las personas involucrarse en conductas apropiadas dirigidas a un fin. (4) La corteza prefrontal  y su conexión a través del núcleo caudado son los principales orígenes de las funciones ejecutivas.
Una revisión o resumen de la función ejecutiva se obtiene en la historia a través de interrogar al paciente y su familia sobre la función en cada día de la vida. Las alteraciones en la comprensión y el juicio son indicadores tempranos de disfunción ejecutiva; ellos son mejor evaluados en la historia clínica (por ejemplo “cuál es el problema que usted cree tener?”)
La evaluación de las funciones ejecutivas son dificultosas; la evaluación neuropsicológica formal de este aspecto o dominio se divide en forma amplia en cinco ejercicios mentales(20):
·         Memoria a corto plazo es la capacidad de mantener información en mente y manipular la información para llevar a cabo ejercicios cognitivos complejos. A menudo es testeado con varios ejercicios reversos (por ejemplo digit backwards), o secuencias de números mixtos y/o letras del alfabeto en order acendente.
·         La capacidad de dividir la atención y la capacidad de cambiar (flexibilidad mental). Ejemplos de ello incluyen el Trailmaking Test  parte B (Figura 1) y le Wisconsin Card Test (Figura 5)  (3,20,21)



Fig 5. Wisconsin card sort test.
El Wisconsin Card Sorting Test evalúa la capacidad de dividir la atención y cambiar el set.
La tarjeta tiene diferentes números, color, y tipo de forma en la cara. Un número de tearjeta (en este ejemplo, cuatro) son presentados al paciente. El administrador del test decide pero no le dice al paciente si las susecuentes tarjetas están  combinadas basados en el número, color o forma. Se le indica al paciente que haga una confrontación y después si la comparación es correcta o errónea. En intentos subsecuentes la regla de confrontación es aprendida. Durante el test las reglas se van cambiando  y se ve la adaptación del paciente. El tiempo tomado para que el paciente se vaya adaptando y aprendiendo las nuevas reglas es analizado y calificado por computadora.

·         La ideación generativa a través de medidas de fluidez verbal y de diseño (20). La fluencia verbal está descrita más arriba (ver lenguaje arriba). Análogamente el test de fluidez del diseño evalúa la capacidad del paciente  para generar diseños nuevos dentro de un período de tiempo definido.
·         Programación motora. Los tests de programación motora incluyen interrogar al paciente para imitar ritmos simples (por ej clap, clap, tap, knock) o copiar una secuencia de emes y enes (1,2,20).
·         La capacidad de inhibir respuestas. Esto puede ser testeado por el test go/no go (2,20). Como ejemplo se le solicita que el paciente golpee con su mano en el escritorio cuando el examinador golpea una vez y no golpee cuando el examinador golpea dos veces. Otro test de esta función es el Stroop Color-Word Interference (Figura 6). (20,22)







Figura 6. The Stroop Color Word Interference Test.
Este test examina la capacidad de atención directa. Primero después de confirmar que el paciente puede leer el nombre de los colres y nombrar los colores (los dos paneles superiores), al paciente se le pide que nombre el color de la tinta en que está impresa la palabra en el tercer panel. Como ejemplo el paciente debe decir del tercer panel "azul, verde, azul, azul, rojo, verde". El test es calificado en base a velocidad y precisión. 

El razonamiento abstracto está relacionada con una función ejecutiva y usualmente evaluado pidiendo al paciente para interpretar similitudes y diferencias. (1,20)

Humor y Contenido del pensamiento.
El humor y el estado emocional tiene un fuerte impacto en el estatus mental y en el funcionamiento cognitivo. Los pacientes y la familia deben ser interrogados acerca del humor  y la actitud. La afectividad del paciente (por ejemplo la forma de expresar su humor) debe ser interrogado. La depresión puede presentarse con deterioro cognitivo y es sugerido por timidez lo cual se manifiesta con mirada huidiza, llanto monotonía.  La apatía suele ser difícil de diferenciar de la depresión. El humor y la afectividad  pueden ser incongruentes en caso de parálisis pseudobulbar donde el llanto y la risa son desproporcionados al sentimiento que los provoca y en la injuria cerebral y en la esclerosis múltiple donde la euforia en algunos casos encubre una depresión clínica. (2)
El contenido del pensamiento del paciente expresado a través del lenguaje espontáneo en la entrevista clínica y en el examen deben ser evaluados. Cualquier intromisión anormal, actitudes perseverantes, ilusiones o alucinaciones deben ser constatadas para la comprensión del proceso de base.
En el contexto de tests neuropsicológicos el examinador puede utilizar listas pre impresas y otros instrumentos  que pueden servir en pacientes poco comunicativos. Algunos de  ellos son:
 
  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory
  • Beck Depression Inventory
  • Geriatric Depression Scale
  • Neuropsychiatric Inventory

BREVE EVALUACIÓN COGNITIVA.
Como se dijo antes, una entrevista clínica en el consultorio puede proveer un adecuado tamizaje del estado mental en muchos sino en todos los individuos.

El minimental state examination (MMSE) es popular y bien conocido. Esta herramienta es evaluada en una escala de 0 a 30. Incluye cobertura para la mayoría de las áreas cognitivas particularmente aquellas capacidades más relevantes para demencia de tipo Alzheimer. El MMSE puede ser llevado a cabo en un período de tiempo relativamente corto (5 a 10 minutos).
Dibujar relojes con distintas horas se ha transformado en una herramienta para detección de problemas cognitivos.  


REFERENCIAS.
1.Strub RL, Black FW. The Mental Status Examination in Neurology, 2nd ed, FA Davis, Philadelphia 1989.
2.Mendez MF, Cummings JL. Mental status assessment. In: Dementia: A Clinical Approach, Butterworth Heinemann, Philadelphia 2003.
3.Reitan RM, Wolfson D. he Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and Clinical Interpretation, Neuropsychology Press, Tucson, AZ 1989.
4.Lezak MD. Neuropsychological Assessment, 4th ed, Oxford University Press, New York 2004.
5.Corrigan JD, Hinkeldey NS. Relationships between parts A and B of the Trail Making Test. J Clin Psychol 1987; 43:402.
6.Gaudino EA, Geisler MW, Squires NK. Construct validity in the Trail Making Test: what makes Part B harder? J Clin Exp Neuropsychol 1995; 17:529.
7.O'Donnell WE, Reynolds DM, De Soto CB. Neuropsychological impairment scale (NIS): initial validation study using trailmaking test (A & B) and WAIS digit symbol (scaled score) in a mixed grouping of psychiatric, neurological, and normal patients. J Clin Psychol 1983; 39:746.
8.Wechlser, D. Wechsler Adult Intelligence Scale, 3rd edition: Administration and Scoring Manual, Psychological Corporation, San Antonio 1997.
9.Meyers J, Meyers K. Rey Complex Figure and Recognition Trial: Professional Manual, Psychological Assessment Resources, Odessa, Fl 1995.
10.Uttl B, Pilkenton-Taylor C. Letter cancellation performance across the adult life span. Clin Neuropsychol 2001; 15:521.
11.Weintraub S. Neuropsychological assessment of mental state. In: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Mesulam MM (Ed), Oxford University Press, New York 2000.
12.Weintraub S, Peavy GM, O'Connor M, et al. Three words three shapes: A clinical test of memory. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22:267.
13.Turcotte J, Gagnon S, Poirier M. The effect of old age on the learning of supraspan sequences. Psychol Aging 2005; 20:251.
14.Cerhan JH, Ivnik RJ, Smith GE, et al. Diagnostic utility of letter fluency, category fluency, and fluency difference scores in Alzheimer's disease. Clin Neuropsychol 2002; 16:35.
15.Berthier ML. Poststroke aphasia : epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging 2005; 22:163.
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17.Benton AL, Hamsher KdeS. Multilingual Aphasia Examination. AJA Associates, Iowa City 1989.
18.Gross RG, Grossman M. Update on apraxia. Curr Neurol Neurosci Rep 2008; 8:490.
19.Wheaton LA, Hallett M. Ideomotor apraxia: a review. J Neurol Sci 2007; 260:1.
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21.Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, et al. Wisconsin Card Sorting Test Manual: Revised and Expanded, Psychological Assessment Resources, Odessa, FL 1993.
22.COMALLI PE Jr, WAPNER S, WERNER H. Interference effects of Stroop color-word test in childhood, adulthood, and aging. J Genet Psychol 1962; 100:47.

lunes, 29 de abril de 2013

Out of África.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

 Un hombre de 42 años con antecedentes de una historia reciente de insomnio y problemas de concentración durante el día, consultó al hospital por estrés emocional  y malestar general. Negó antecedentes de problemas médicos,  quirúrgicos o psiquiátricos. No tomaba medicación, no tomaba alcohol ni utilizaba drogas ilícitas.
El paciente era un profesor Francés y líder de derechos humanos en la República Democrática de Congo (ex Zaire). Había estado prisionero y había sido torturado durante la guerra civil de 1998 pero logró escapar y permaneció escondido un año en la selva. Había estado refugiado en Canadá 15 meses antes de la actual evaluación. El estrés inducido por la separación de su esposa y de sus cuatro hijos sumado a dificultades financieras y a la incertidumbre relacionadas con su estatus inmigratorio había minado su estado general.  
Mientras respondía preguntas en el hospital, el paciente tenía una afectividad lábil, con un discurso tangencial, aunque era capaz de relatar sus experiencias fácilmente. En un examen de su estado mental el paciente tenía un delirio religioso y alucinaciones auditivas y visuales que se referían a personas que trataban de asesinarlo. El examen físico era normal. Los estudios de rutina revelaron anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 10,9 g/dl) con reticulocitos, glóbulos blancos y plaquetas normales. 


Este paciente tiene claramente sobrados motivos para una depresión reactiva en el contexto de la cual  puede haber tenido un breve episodio psicótico. Un diagnóstico de estrés post traumático puede ser una alternativa para explicar sus síntomas psicóticos, los cuales parecen ser principalmente de naturaleza persecutoria. Sin embargo, llama la atención que el paciente no tuvo dificultad ni inhibición para relatar sus horrorosas experiencias.  Lo cual no es típico en pacientes con estrés post traumático. (1)
Otras posibilidades tales como enfermedades médicas de base, o abuso de sustancias necesitan ser cuidadosamente considerados en pacientes de esta edad con un primer episodio de psicosis.  Una leve anemia normocítica normocrómica fue el único hallazgo anormal de laboratorio. Hubiera sido interesante tener un estudio de tamizado de sustancias. Existe una condición sistémica que resulta en anemia y que afecta el sistema nervioso central pudiendo producir alteraciones psiquiátricas, aunque el resultado del examen físico sea normal. Yo lo trataría con antidepresivos y monitorearía de cerca para ver si aparecen otros signos o síntomas.

Se inició tratamiento con el antidepresivo sertralina combinado con un curso corto de olanzapina un agente neuroléptico y clonacepan prescripto este último por el insomnio. Sus síntomas psicóticos no se resolvieron completamente y en las semanas siguientes aparecieron anorexia y fatiga generalizada así como cefalea y crisis de mareos intermitentemente. El paciente dejó de trabajar después de un trauma menor que le produjo una lumbalgia severa. Su depresión empeoró y tres meses después de su visita inicial al hospital desarrolló ideación suicida.

Los pacientes con síntomas psiquiátricos no siempre tienen una respuesta inmediata al tratamiento, pero la aparición de síntomas adicionales me obliga a reconsiderar el diagnóstico. Una enfermedad de base explicaría los síntomas generales, y una colagenopatía tal como el lupus eritematoso sistémico o una vasculitis primaria del sistema nervioso central podrían explicar sus alteraciones conductuales y la cefalea. Dado que el lupus puede estar asociado tanto a anemia normocítica como a anemia hemolítica, deberían buscarse otros elementos de hemólisis intravascular. Otras posibilidades incluyen cáncer como por ejemplo linfoma, glioma y enfermedad metastásica. Dado que los pacientes que tienen neoplasias cerebrales pueden tener alteraciones cognitivas sin ningún otro signo o síntoma, es muy importante obtener imágenes en este punto.
Las infecciones del sistema nervioso central son importantes consideraciones en este paciente. Los pacientes infectados con HIV con o sin infecciones concurrentes pueden presentarse con fiebre y meningismo. La meningitis criptocóccica, la toxoplasmosis cerebral y la neurosífilis son también otras posibilidades. Las enfermedades infecciosas tropicales de origen parasitario también deben ser consideradas dado que el paciente residió antes en África, aunque sólo unos pocos infecciones por Plasmodium falciparum, hidatidosis, cisticercosis, infección por especies de paragonimus,esquistosomiasis, e  infección por Tripanosoma brucei gambiense, se manifiestan por alteraciones del sistema nervioso central después de un año de exposición.

El paciente fue reinternado. El examen físico reveló marcado achatamiento de la afectividad, así como debilidad leve en brazo derecho pero ninguna otra anormalidad.
Los resultados de los análisis de laboratorio no mostraron cambios. La eritrosedimentación era de 60 mm por hora. Un análisis para factor reumatoideo fue negativo, los FAN fueron positivos 1:320 con un patrón nucleolar,  los ANCA c negativos, y los ANCA p  positivos. La electroforesis proteica mostró una gamapatía policlonal con aumento de la IgG de 3675 mg/dl (normal 680 a 1530), IgA 386 mg/dl (normal 75 a 373), e IgM 1727 mg/dl (normal 43 a 174).
Una TC de tórax y abdomen reveló adenomegalias mediastinales, hiliares, paraaóticas y axilares, pero no hepatoesplenomegalia, derrame pleural ni ascitis. La TC de columna lumbar fue normal. Una RMN de cerebro mostró alteraciones de la señal profunda en la sustancia blanca y gris (Figura 1). Una angiografía cerebral fue normal.






Figura 1.  RMN de cerebro en este paciente con depresion, psicosis y síntomas constitucionales.
Una RMN en T1 con gadolinio muestra realce con señal hiperintensa en los ganglios basales a la izquierda (Panel A). Un FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery image),  que también comprometen la parte anterior de ls pedúnculs cerebrales junto al tracto córticospinal (Panel B). 



No se observaron parásitos de malaria en el frotis de sangre periférica y un test  antigénico para Plasmodium falciparum fue negativo. Los tests serológicos para Toxoplasma gondii dio un resultado de 12 por ciento (positivo se define como más de 6 por ciento), pero fue negativo para HIV y Treponema pallidum. Un ELISA para  Strongyloides stercoralis  fue de 15 por ciento (positivo más de 8 por ciento).

El paciente tiene ahora signos neurológicos adicionales en las neuroimágenes  compatibles con vasculitis inmunomediadas, neoplasia o infección. Para lupus eritematoso sistémico el paciente tiene tres elementos que son anemia, compromiso de sistema nervioso central y anticuerpos antinucleares; se requieren cuatro criterios para establecer el diagnóstico. Sin embargo, la anemia del lupus debe ser hemolítica  autoinmune y además este paciente tiene un nivel estable de hemoglobina. Una angiografía cerebral obtenida para investigar la probabilidad de vasculitis de sistema nervioso central fue negativa, aunque la misma tiene una sensibilidad de sólo 50 por ciento, y por lo tanto no descarta definitivamente la vasculitis primaria del sistema nervioso central. (2)
La ausencia de lesión ocupante de espacio en la RMN de cerebro elimina la probabilidad de la mayoría de las neoplasias en el diagnóstico diferencial, aunque las adenomegalias vistas en la TC son llamativas y preocupantes. Los linfomas y los gliomas difusos del sistema nervioso central pueden presentarse con cambios difusos de la señal y la presencia de adenopatías hace que el diagnóstico de linfoma no pueda descartarse. La exposición previa a T. gondii puede ser inferido de los resultados serológicos positivos pero las infecciones activas del sistema nervioso central  por este parásito se ven típicamente en inmunocomprometidos y tienen aspecto diferente en la RMN. De la misma forma, S. stercoralis puede causar una infección intestinal crónica pero no compromete al sistema nervioso central a menos que el huésped esté inmunocomprometido.
El resultado de la electroforesis proteica es francamente  anormal, con un nivel de IgM que es más de 10 veces el valor normal sugiriendo infección activa o recurrente. Considerando las enfermedades tropicales mencionadas, la hidatidosis y la cisticercosis producen lesiones ocupantes de espacio y no alteraciones difusas de la sustancia gris profunda como tiene este paciente. La tripanosomiasis africana puede explicar tanto los síntomas cognitivos de este paciente, así como los niveles elevados de IgM. Desafortunadamente los hallazgos en la RMN de esta y de otras parasitosis no han sido bien descriptas.
Una punción lumbar es esencial en este punto, y el LCR debe ser enviado a laboratorio para análisis citológico,  tests de antígeno criptocóccico y anticuerpos contra T. gondii además de los estudios de rutina en LCR.

Se recomendó una punción lumbar pero el paciente se negó. El paciente comenzó a presentar fiebre de 39,9°C que coincidió con un deterioro general del cuadro clínico neurológico. En los días siguientes tuvo aumento de la fatiga y debilidad, alteraciones del equilibrio lo cual le ocasionó caídas, alteraciones de memoria, actividad mental lenta y dificultades en la comprensión. Comenzó a tener episodios de agitación alternando con períodos de somnolencia e incontinencia de orina ocasional.
El examen físico reveló linfadenopatía cervical bilateral más prominente en el triángulo posterior. El discurso era hipofonético. No había edema de papila y el resto delos pares craneales no tenían alteraciones. Había aumento del tono muscular y mioclonus en brazo derecho con leve disminución de la fuerza (4+/5). Los reflejos osteotendinosos estaban ligeramente vivos y no había Babinski. La marcha era lenta y la postura encorvada.
Un análisis de sangre mostró marcada trombocitopenia (33.000 plaquetas/mm3) además de anemia normocítica (hemoglobina 10 g/dl). El recuento de glóbulos blancos era de 9000/mm3 con 1.000 eosinófilos/mm3. Durante uno de los intervalos de lucidez el paciente accedió a someterse a una punción lumbar. La misma se realizó después de la transfusión de plaquetas. El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró 219 glóbulos rojos por mm3, 342 glóbulos blancos/mm3 (92 por ciento de linfocitos, 7 por ciento de monocitos y 1 por ciento de neutrófilos), 103 mg de proteínas7dl, y 45,5 mg de glucosa/dl. Los resultados de los análisis citológicos fueron normales. Una PCR para herpes virus fue negativa, así como también fueron negativos los tests para T.gondii y de antígeno criptocóccico. No se observaron bandas oligoclonales. La biopsia de uno de los ganglios cervicales mostró hiperplasia inespecífica.

Cuál es el diagnóstico?


El paciente ahora tiene fiebre, linfadenopatías cervicales, trombocitopenia y deterioro neurológico. Antes de llevar a cabo una biopsia de médula ósea yo revisaría los hallazgos del laboratorio y los hallazgos del examen físico.
El paciente tiene eosinofilia leve, que puede ser compatible con neoplasias(particularmente linfoma), enfermedad colágeno vascular, o infección por helmintos (como indica el test serológico positivo para S. stercoralis). Sin embargo, dado la naturaleza crónica progresiva  de la enfermedad, la presencia de adenopatías cervicales aumenta la probabilidad de infección o neoplasia. En África, las linfadenopatías que ocurren en el triángulo cervical posterior en pacientes con tripanosomiasis se conoce  como el signo de Winterbottom. Más aún,la pleocitosis linfocítica y el elevado nivel de proteínas en el LCR son hallazgos consistentes con proceso inflamatorio o infección mientras que linfoma es menos probable dado el resultado de la citología.
Si un diagnóstico de vasculitis cerebral fuera fuertemente sospechado, el tratamiento con altas dosis de corticosteroides y ciclofosfamida serían requeridos. Sin embargo, los signos extrapiramidales que indican compromiso de los ganglios basales no son típicos de las vasculitis cerebrales. El mioclono del brazo derecho es también inusual y puede indicar irritabilidad cortical como se vería en una infección en curso.
Aunque no se identificaron tripanosomas en las muestras del ganglio ni en el líquido cefalorraquídeo, en África, un elevado nivel de IgM es considerado virtualmente patognomónico de tripanosomiasis. Los signos extrapiramidales son comunes tardíamente en la forma occidental africana de la enfermedad. Yo realizaría una punción lumbar y centrifugaría el líquido en un intento de aislar cualquier organismo que pueda estar presente. Más aún, otros tests especializados en laboratorios de parasitología clínica serían de ayuda.

Una nueva punción lumbar arrojó 569 células por mm3 (502 glóbulos blancos de los cuales todos eran linfocitos), 99 mg de proteínas /dl, y 34,5 mg de glucosa/dl. Escasos tripanosomas, así como muchas “Mott cells” (las Mott cells son células plasmáticas caracterizadas por acumulación de múltiples cuerpos de Russell, inclusiones citoplasmáticas globulares compuestas de inmunoglobulinas) (Figura 2). Una cuidadosa y detallada revisión de la gota fina y la gota gruesa en sangre periférica también reveló algunos escasos tripanosomas. Tests parasitológicos especializados adicionales, incluyendo PCR de sangre y LCR y los tests de aglutinación para tripanosomiasis fueron psitivos para T. brucei.






Figure 2. Tripanosoma (Panel A; Giemsa, ×3000) and Mott Cell (Panel B; Hematoxilina Eosina, ×1200)
El Panel A muestra un tripanosoma en líquido cefalorraquídeo adyacente a un número de glóbulos rojos. El Panel B muestra una célula morular (Mott cell). Las Mott cells son células plasmáticas con inclusiones citoplasmáticas que contienen inmunoglobulinas.


Se solicitó Eflornithine  a la OMS en Ginevra, y el paciente recibió además ivermectina por una presunta infección por strongiloides. Un tratamiento de 14 días de eflornithine (7 gramos IV cada 6 horas) fueron administrados, además de 300 mg de fenitoína para profilaxis de convulsiones. El paciente tuvo una respuesta excelente al tratamiento y sus síntomas predominantes fueron prurito y dolor en hombro que respondió bien al acetaminofén.  Durante los años siguientes su LCR volvió a lo normal, la PCR en el LCR se negativizó y sus síntomas psicológicos desaparecieron. Su memoria y concentración mejoraron mucho aunque todavía presenta dificultad para dormir de noche.

Comentario.
En el Congo de habla francesa, "maladie du sommeil" es el término de la  tripanosomiasis Africana Occidental. Una enfermedad que se disemina por la mosca tsetse y causada por el tripanosoma Brucei gambiense.  La enfermedad, más ampliamente conocida como enfermedad del sueño de África Occidental tiene un curso más lento en su forma Africana del Este en la cual los primeros síntomas pueden aparecer varios meses y aun después de un año de la infección. (3)
El diagnostico diferencial en cualquier caso incluye tanto presentaciones inusuales de las enfermedades comunes y las presentaciones típicas o aun clásicas  de las enfermedades raras. En el caso de este paciente el diagnóstico diferencial fue completamente amplio y las investigaciones iniciales estrecharon un poco las posibilidades pero no apuntaron a ninguna entidad en particular. El reconocimiento de los llamados signos patognomónicos sugieren el diagnóstico correcto. La linfadenopatía cervical posterior o signo de Winterbottom es ampliamente reconocido en África como indicador de infección del sistema nervioso central con T. brucei. (3) Los pacientes con tripanosomiasis Africana también refieren intensísimo dolor después de un trauma menor en partes blandas. Este fenómeno conocido como hiperestesia de Kerandel puede haber sido la causa de la lumbalgia de este paciente sin una causa identificable.
Los síntomas neurológicos de este paciente eran característicos de tripanosomiasis Africana Occidental. Inicialmente la alteración del ritmo circadiano con inversión del ciclo sueño-vigilia se asocia ocasionalmente con síntomas neuropsiquiátricos. (4,5) Los signos neurológicos más tardíos son sugestivos de compromiso del sistema extrapiramidal  y obedecen a la tendencia de los tripanosomas a ser secuestrados en los espacios de Virchow-Robin, rodeando a las arterias penetrantes  que irrigan los ganglio de la base. El mioclono focal y aun las convulsiones pueden ocurrir y se atribuyen a irritabilidad cortical. (3)
El alto grado de variación antigénica de la superficie de glicoproteínas en el T. bruce, provoca una robusta respuesta de IgM por parte del huésped. (6) El alto nivel sérico de IgM fue considerado una pista para el diagnóstico. (7) Los complejos de inmunoglobulinas son considerados como que tienen un rol en los fenómenos hemolíticos de los eritrocitos (8), y el secuestro esplénico de las plaquetas (9) que ocurren en estadios tardíos de la enfermedad. 
El diagnóstico de tripanosomiasis requiere técnicas y conocimientos que no están disponibles en la mayoría de los hospitales fuera del África. Por ejemplo, una biopsia de un ganglio cervical de rutina no tiene sensibilidad diagnóstica. Una coloración de Giemsa de un aspirado de un ganglio cervical en cambio, es un test más sensible para tripanosomiasis. (3) Una doble centrifugación en LCR se usa de rutina para aumentar la probabilidad de encontrar tripanosomas. (10) Las células morulares de Mott que son células plasmáticas con grandes inclusiones eosinofílicas (3), son a menudo pasadas por alto por técnicos de zonas donde la tripanosomiasis no es común. Las células de Mott son encontradas más comúnmente en aspirados de médula de pacientes con enfermedades mieloproliferativas tales como mieloma múltiple. Su presencia en LCR es altamente indicativa de tripanosomiasis Africana. (7) En este caso, los tests moleculares y serológicos especializados confirmaron el diagnóstico. (11)
El clima de agitación civil que se vive en países  tales como la República Democática del Congo ha hecho que se abandonen medidas introducidas en la década de 1950 para frenar la proliferación de la mosca tsetse y ha contribuido a aumentar la incidencia de tripanosomiasis Africana. (12)
Más que una presentación atípica de una enfermedad común, este caso fue una presentación clásica de una  enfermedad  encontrada raramente en este continente. El conocimiento del background  del paciente, los hallazgos del examen físico fueron cruciales para sospechar el diagnóstico correcto de esta rara enfermedad.


Conclusiones del caso.
Más allá de lo exótico del diagnóstico final establecido en este paciente de 42 años, de una patología que la mayoría de los médicos nunca veremos un caso, es interesante la forma de presentación de la enfermedad que consistió para decirlo en forma genérica y tratando de ser inclusivo, en alteraciones del estado mental.
Las alteraciones del estado mental o de la mentación son formas de presentación comunes de muchas enfermedades de orden psicológico, psiquiátricas, neurológicas y sistémicas las cuales muchas veces involucran al sistema nervioso central pero otras veces no lo hacen.
Los síntomas iniciales de alteraciones de la afectividad e insomnio hicieron sospechar la presencia de dos alteraciones en este paciente con una vida llena de sobresaltos y expuesta a todo tipo de riesgos, el estrés post traumático y la depresión. Estas hipótesis diagnósticas fueron rápidamente desechadas con la aparición de otros elementos clínicos, humorales e imagenológicos que argumentaban en favor de algún proceso  orgánico/estructural de base. Sin embargo en este apartado vamos a comentar brevemente estas dos entidades teniendo en cuenta que pueden ser la primera manifestación o la carta de presentación de muchos cuadros que se presentan en la clínica médica.
El estrés post traumático se ha descripto con detalle en los últimos años y consiste en un complejo somático cognitivo afectivo y conductual secundario a un trauma psicológico generalmente severo y en el que las alteraciones del sueño son un componente casi constante. Los pacientes afectados de estrés post traumático son reacios a confesar esos hechos del pasado por lo cual hay que tener un alto índice de sospecha para dirigir recurrentemente el interrogatorio sobre el punto. Generalmente se trata de situaciones de extrema violencia como lo son los combates militares, asaltos y agresiones personales,  violaciones, incesto, abuso sexual en la niñez, accidentes automovilísticos, pero otras veces son causas de extrema frecuencia que a veces los médicos no valoramos en su real magnitud,  tal el caso de una internación en terapia intensiva, el diagnóstico de una enfermedad incurable o la presencia de una severa discapacidad o injuria a la estética corporal.  Estos pacientes con estrés post traumático experimentan una marcada reacción cognitiva, afectiva y conductual a los estímulos, que les producen recuerdos recurrentes, cuadros de severa ansiedad, y conductas combativas o fugas.  Intentan evitar experiencias que le reproduzcan estos síntomas lo cual los lleva progresivamente a la disminución del interés por las actividades cotidianas. Pueden experimentar somatizaciones y conductas autodestructivas y aun suicidas. Existe una prevalencia creciente de este trastorno, y países como los Estados Unidos con un estado de involucramiento en conflictos bélicos internacionales casi permanentes, ha visto aumentada en forma exponencial su incidencia por lo que están invirtiendo muchos recursos en la investigación de esta entidad.
La depresión por otro lado, es un problema de salud pública mucho más frecuente que el estrés post traumático y una causa importante de discapacidad y aun de mortalidad. La mayoría de estos enfermos consultan al clínico y no al psiquiatra, neurólogo o psicólogo. Eso puede ser la explicación de por qué a veces estos pacientes quedan subdiagnosticados y/o subtratados durante mucho tiempo con lo cual puede cambiar sustancialmente el pronóstico. 
La depresión mayor se manifiesta por cinco o más de los siguientes síntomas: humor depresivo, pérdida del interés o el placer por la mayoría de las actividades, insomnio o hipersomnia,  cambios en el apetito o el peso, retardo psicomotor o agitación, pérdida de energía,  mala concentración, sensación de inutilidad o culpa, e ideas recurrentes de muerte o suicidio.
Conceptualmente los síntomas de la depresión pueden agruparse en: emocionales (humor deprimido, pérdida de interés o del placer), de la ideación (inutilidad o culpa), y neurovegetativos o somáticos ( alteraciones en el sueño, apetito, o peso, energía, psicomotor, concentración). Estos síntomas neurovegetativos de la depresión son a veces el motivo de por qué es consultado el médico de cabecera en primera instancia y muchas veces la presentación con un síndrome de repercusión general, adelgazamiento, o a veces hiperfagia y aumento de peso mimetizan trastornos orgánicos que desvían la atención de los médicos tratantes y hacen que el diagnóstico de depresión sea inicialmente esquivo.  Este paciente en cuestión desarrolló alucinaciones visuales y auditivas las cuales son más propias de las psicosis, pero que sin embargo no descartan totalmente la depresión ya que están descriptas en pacientes con la llamada “depresión mayor con síntomas psicóticos”. Por otro lado debemos recordar que la depresión es a veces una acompañante de enfermedades de base como son el cáncer, el stroke, enfermedades neurodegenerativas, cardiovasculares, inflamatorias etc, y su relación con estas entidades es recíproca. Por ejemplo la diabetes y la enfermedad cardiovascular tienen una incidencia aumentada en los pacientes con depresión, y los pacientes deprimidos tienen peor evolución de cualquier condición médica incluyendo aumento de mortalidad. Siempre es motivo de interés el buscar explicaciones para este aumento de la morbimortalidad en estos pacientes. Actualmente existen varias hipótesis que son a su vez origen de varias líneas de investigación. Entre estas causas se plantean la falta de adherencia a las recomendaciones terapéuticas, el efecto directo del estado depresivo sobre el tono autonómico, la agregación plaquetaria y las respuestas inflamatorias e inmunes alteradas.  
Este paciente desarrolló en el curso de la evolución como dijimos, una serie de manifestaciones que hicieron descartar rápidamente  depresión por lo menos como única consideración, y el camino que se transitó hasta llegar al diagnóstico está muy bien descripta en la evolución y es historia conocida.
En la próxima entrada haremos una aproximación sobre el tema de la conducta del clínico frente a un paciente con alteraciones del estado mental.


Fuente
Department of Medicine, Sunnybrook and Women's College Hospital, Toronto (D.J.S.); McGill University Centre for Tropical Diseases, Montreal General Hospital, Montreal (J.D.M.); the Department of Medicine, Mount Sinai Hospital, University Health Network, Toronto (J.J., A.S.D.); and the Departments of Medicine and Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto (A.S.D.) — all in Canada.
References
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