lunes, 21 de agosto de 2023

Intensive Review of Internal Medicine: Enfermedad Ulcerosa Péptica

ENFERMEDAD ÚLCEROSA PÉPTICA

La enfermedad de úlcera péptica (peptic ulcer disease o PUD, por sus siglas en inglés), afecta el estómago o el duodeno y es una causa significativa de morbilidad y mortalidad tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo, con una prevalencia de por vida estimada en 5% a 15%. Durante buena parte del siglo XX, se consideró que la PUD era una condición relacionada con el estrés y los factores dietéticos. Más recientemente, nuestra comprensión de la PUD ha mejorado gracias a la investigación sobre el papel de la secreción de ácido gástrico y los beneficios de varias clases de medicamentos antisecretores y, quizás lo más importante, en 1984, por Warren y Marshall, quienes identificaron a Helicobacter pylori como un agente patógeno. en esta enfermedad. La terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los regímenes de erradicación de H. pylori han alterado la historia natural de lo que alguna vez fue una enfermedad crónica, y también han reducido las complicaciones de la úlcera péptica, lo que limita la necesidad de cirugía.

 

FISIOPATOLOGIA

La formación de úlceras gástricas y duodenales debe entenderse teniendo en cuenta la regulación de la producción de ácido y el entorno mucoso gastrointestinal (GI) normal que protege contra la formación de úlceras. Las células parietales del fondo gástrico y del cuerpo son responsables de la mayoría del ácido clorhídrico (HCl) secretado por el estómago. Hay tres estímulos principales para la producción de ácido en las células parietales: (1) acetilcolina secretada por el nervio vago en el sistema nervioso parasimpático; (2) estimulación endocrina por gastrina de células G en el antro gástrico; y (3) estimulación paracrina por células locales productoras de histamina. Existen múltiples vías de retroalimentación negativa superpuestas a través de las cuales la disminución del pH intraluminal en el estómago inhibe la secreción de HCl de las células parietales.

A pesar de la acidez de la luz gástrica, donde el pH cae por debajo de 2 durante la digestión, los revestimientos epiteliales del estómago y el duodeno están protegidos por varios factores. Las células mucosas del estómago secretan bicarbonato y un gel mucoso rico en glicoproteínas, lo que crea una barrera física y un gradiente de pH entre la interfase luminal ácida y el entorno superficial epitelial más neutral. La secreción de bicarbonato duodenal es fuerte y ayuda a normalizar el pH de los contenidos que llegan del estómago. La prostaglandina E también puede desempeñar un papel importante en la regulación del microambiente epitelial y de la mucosa porque parece aumentar la secreción de bicarbonato, inhibir la producción de ácido y regular el flujo sanguíneo local.

 

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

Las úlceras pépticas se forman cuando los factores protectores de la mucosa son superados por una variedad de factores agresivos de la mucosa, tanto endógenos como exógenos. El ácido, la pepsina y la bilis son potencialmente dañinos para el revestimiento mucoso del tracto gastrointestinal. Múltiples anomalías en la regulación homeostática de la producción de ácido gástrico se han implicado como posibles contribuyentes a la PUD. Estos factores han incluido producción de ácido basal anormal, producción de ácido máxima anormal (durante la ingestión de comida), nivel elevado de gastrina sérica y muchos otros. Aquí nos enfocamos en dos de los factores exógenos más importantes implicados en la PUD, a saber, la infección por H. pylori y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que ejercen efectos tóxicos directos sobre la mucosa y alteran los factores protectores de la mucosa. También se revisan el síndrome de Zollinger-Ellison y otras condiciones menos comunes implicadas en la PUD.

 

HELICOBACTER PYLORI

Estimaciones históricas han sostenido que H. pylori fue responsable de hasta el 90 % de las úlceras duodenales y hasta el 70 % de las úlceras gástricas; sin embargo, la prevalencia de H. pylori está disminuyendo en muchas partes del mundo desarrollado debido a una serie de factores que incluyen el surgimiento de regímenes efectivos de erradicación de H. pylori y saneamiento mejorado. De acuerdo con varios estudios recientes en los Estados Unidos, la prevalencia de H. pylori entre los pacientes con PUD oscila entre el 30 % y el 60 %, según la población estudiada, con una prevalencia más alta típicamente observada en individuos hispanos y afroamericanos. La prevalencia de la infección tiende a ser más alta en los países en desarrollo, con tasas que se acercan al 70% al 90% en la población general.

H. pylori es un bacilo gramnegativo helicoidal que reside principalmente dentro de la capa mucosa del estómago y, en ocasiones, se une directamente a las células epiteliales gástricas (ya sea dentro del estómago o en otras áreas del tubo digestivo con metaplasia gástrica). El modo de transmisión de H. pylori no se conoce bien, pero puede implicar la propagación oral-oral o fecal-oral. Los pasos patogénicos en la infección por H. pylori pueden incluir la rupturade la barrera mucosa, la producción bacteriana de amoníaco (por la enzima ureasa), la elaboración de citotoxinas y la estimulación de respuestas inflamatorias locales. Se han identificado múltiples factores de virulencia en el genoma de H. pylori, incluidos los genes vacA y cagA, que pueden inducir numerosos efectos locales, incluida la modulación de la actividad inflamatoria local y el daño directo de las células epiteliales. Estos factores de virulencia y otros pueden desempeñar un papel importante en la determinación del fenotipo clínico de la infección por H. pylori, que puede variar ampliamente.

Prácticamente en todos los pacientes, la infección por H. pylori provoca una gastritis crónica activa, lo que conduce a una reducción de la hormona reguladora del ácido somatostatina y al consiguiente aumento de la secreción de gastrina y la producción de ácido de las células parietales. Solo una minoría de pacientes infectados desarrollan PUD. En particular, la infección por H. pylori puede conducir a varios patrones de gastritis, incluida la gastritis con predominio antral (por lo general, un estado de alto gasto de ácido) y la gastritis atrófica con predominio del cuerpo (por lo general, un estado de bajo gasto de ácido), así como PUD y neoplasias malignas gástricas, incluido el adenocarcinoma gástrico y el linfoma del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) (fig. 70.1).

 


Figura 70. 1. 1 Historia natural de la infección por H. pylori. MALT, tejido linfoide asociado a mucosas. (De Suerbaum S, Michetti P. Progreso médico: Infección por Helicobacter pylori. N Engl J Med. 2002;347(15):1175-1186.)

 

La razón por la que H. pylori promueve la formación de úlceras en algunas personas, pero no en otras no se comprende bien. El mecanismo por el cual la infección por H. pylori en el estómago puede conducir a la formación de úlceras en el duodeno también es objeto de una intensa investigación. Parece que la presencia de metaplasia gástrica en el duodeno permite la colonización local de H. pylori, desencadenando efectos tóxicos directos y respuestas inflamatorias locales. Además, la infección por H. pylori puede conducir a un aumento de la acidez duodenal causado por la modulación de la secreción de gastrina y somatostatina en el estómago.

 

FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Después de H. pylori, los AINE son el segundo factor etiológico más importante en la PUD. Las estimaciones comunes son que hasta una cuarta parte de los pacientes que usan AINE crónicamente (incluida la aspirina) desarrollarán úlceras duodenales o gástricas. Se cree que el uso de AINE se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y muerte en PUD. Los efectos nocivos de los AINE son causados en parte por los efectos citotóxicos directos sobre las células epiteliales, así como por la inhibición de la ciclooxigenasa 1 (COX-1), con reducciones resultantes en la producción de prostaglandinas y la secreción de moco y bicarbonato, y alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa.

Los riesgos de formación de úlceras y sangrado inducidos por AINE son mayores en pacientes con PUD previa y en pacientes que usan medicamentos anticoagulantes como la warfarina. En pacientes con PUD relacionada con AINE, el cese de los AINE es la estrategia óptima para reducir la posibilidad de recurrencia de la úlcera. Entre los pacientes que requieren tratamiento continuo con AINE (incluida la aspirina), se ha demostrado que tanto el misoprostol como los PPI reducen el riesgo de complicaciones gastrointestinales, aunque se prefiere mucho el tratamiento con PPI debido a su tolerabilidad y facilidad de uso. Las recomendaciones varían con respecto a qué usuarios de AINE se benefician más de la terapia concomitante con IBP. En general, la coterapia con IBP se debe considerar entre los usuarios de AINE mayores de 65 años y se debe considerar seriamente para los pacientes con anticoagulación. Para los pacientes con PUD previa, la erradicación de H. pylori y la coterapia continua con PPI son obligatorias si se debe continuar con los AINE. Los AINE selectivos de la COX-2 conllevan un menor riesgo de ulceración GI, pero el perfil de riesgo cardíaco asociado de los agentes de la COX-2 limita su utilidad práctica. Para pacientes que requieren agentes antiplaquetarios por enfermedad cardiaca, se ha demostrado que la aspirina con terapia con IBP se asocia con un menor riesgo de eventos gastrointestinales que el clopidogrel solo. Para los pacientes que requieren tratamiento continuo con clopidogrel, también se puede considerar el tratamiento con IBP cuando esté clínicamente indicado. Hubo preocupaciones iniciales con respecto a la eficacia reducida de clopidogrel con la coterapia con IBP, pero estas preocupaciones han disminuido después de que se dispuso de datos de ensayos más sólidos que respaldan la seguridad de la administración conjunta de estos medicamentos.

 

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)

El hallazgo de PUD grave, en particular en ausencia de factores de riesgo obvios como el uso de AINE o la infección por H. pylori, debe desencadenar una evaluación para el síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). El síndrome de Zollinger-Ellison es raro y probablemente representa <1% de las PUD. Las úlceras múltiples, la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave y la malabsorción (que provoca diarrea y pérdida de peso) son hallazgos clásicos de este síndrome, aunque muchos pacientes solo tienen PUD. En ocasiones, los gastrinomas pueden ser una característica del síndrome de neoplasia endocrina múltiple y, por lo tanto, pueden ocurrir junto con tumores de paratiroides e hipófisis.

Si se sospecha Zollinger-Ellison, se debe medir el nivel de gastrina sérica en ayunas, preferiblemente después de que el paciente haya interrumpido la terapia supresora de ácido durante 7 días. Aunque un nivel de gastrina en ayunas >1000 pg/mL es virtualmente diagnóstico de Zollinger-Ellison, un nivel de gastrina moderadamente elevado (>100 pg/mL en nuestra institución) debe ser seguido por una prueba de estimulación con secretina, la prueba de provocación de elección debido a su alta sensibilidad. En el síndrome de Zollinger-Ellison, la secretina provoca un aumento anormal (>200 pg/mL) en el nivel de gastrina sérica en cuestión de minutos. Luego, las pruebas de confirmación incluyen una gammagrafía con octreótido (o una gammagrafía con el receptor de somatostatina) y una tomografía computarizada abdominal o una ecografía endoscópica para localizar el tumor, que generalmente se encuentra dentro del páncreas o el duodeno en una región anatómica denominada triángulo del gastrinoma. Aunque el tratamiento con PPI puede controlar la hipersecreción ácida, el riesgo de malignidad (es decir, diseminación metastásica local) es tal que los gastrinomas deben extirparse cuando sea posible.

 

OTRAS CAUSAS DE ÚLCERAS GASTRODUODENAL

Aunque la ingestión de AINE y la infección por H. pylori son las dos causas más comunes de PUD, muchas otras condiciones pueden contribuir a la formación de úlceras (Cuadro 70.1).

 


Cuadro 70. 1. Causas de úlceras gástricas y duodenales

 El término enfermedad de úlcera péptica se refiere específicamente a la ulceración que ocurre debido a la exposición al ácido/pepsina en el tracto GI; sin embargo, también hemos incluido otras condiciones que pueden causar ulceración gastroduodenal que pueden confundirse con PUD (es decir, enfermedad de Crohn y malignidad).

Es bien sabido, aunque quizás exagerado, que las úlceras gástricas o duodenales pueden surgir durante una enfermedad crítica. Las úlceras por estrés son generalmente superficiales y no son una causa importante de hemorragia gastrointestinal importante. La fisiopatología de la formación de úlceras por estrés es probablemente distinta de la de la PUD típica y se cree que implica isquemia, hipoperfusión y reperfusión de la mucosa. Los términos históricos han incluido úlceras de Cushing, que ocurren en el contexto de patología intracraneal, y úlceras de Curling, que ocurren en pacientes quemados. Los factores de riesgo conocidos para la formación de úlceras por estrés incluyen traumatismo craneoencefálico/neurocirugía, >30% de quemaduras, así como ventilación mecánica y coagulopatía. La terapia de supresión de ácido con PPI está indicada para la profilaxis de úlceras por estrés en estos entornos específicos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes hospitalizados en salas médicas o quirúrgicas generales, la profilaxis de las úlceras por estrés generalmente no es necesaria.

Los corticosteroides también están frecuentemente implicados en la formación de úlceras pépticas; sin embargo, no está claro que el uso de corticosteroides por sí solo aumente el riesgo de PUD. Sin embargo, el uso concomitante de AINE y corticosteroides parece conferir un mayor riesgo de formación de úlceras en comparación con el uso de AINE solo. Otros medicamentos, incluidos el sirolimus y los bisfosfonatos, parecen estar asociados con la PUD en algunos casos.

La isquemia mesentérica crónica puede causar ulceración de la mucosa en cualquier parte del tracto GI y debe ser una consideración en la evaluación de pacientes con úlceras gastroduodenales negativas para H. pylori que no cicatrizan. La edad avanzada, la enfermedad aterosclerótica conocida y el tabaquismo son factores de riesgo para la isquemia mesentérica crónica. La enfermedad aterosclerótica del tracto GI puede ser clínicamente asintomática hasta que dos de los tres vasos esplácnicos principales estén afectados debido a la extensa red colateral dentro de la vasculatura GI.

Las causas raras de formación de úlceras gástricas o duodenales incluyen el uso de cocaína (posiblemente causado por vasoconstricción y/o trombosis), infecciones por virus del herpes simple y citomegalovirus (principalmente en pacientes inmunodeprimidos) y enfermedad de Crohn. Finalmente, el adenocarcinoma gástrico siempre se incluye en el diagnóstico diferencial de las úlceras gástricas, y las biopsias endoscópicas múltiples son obligatorias para descartar malignidad en el contexto de una úlcera gástrica que no cicatriza.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El dolor abdominal es una característica clásica de la PUD, pero es un síntoma muy inespecífico. El dolor abdominal de la PUD es típicamente epigástrico, no irradiado y puede ocurrir en el período posprandial. Algunos pacientes reportarán mejoría con medicamentos antiácidos. La dispepsia, un término más amplio que se refiere a una constelación de síntomas abdominales (generalmente epigástricos) que incluyen dolor, distensión abdominal y náuseas, puede ser causada por una variedad de trastornos que incluyen PUD, dispepsia no nuclear (síntomas en ausencia de ulceración de la mucosa), enfermedades pancreaticobiliares , reflujo gastroesofágico y malignidad.

Las tres complicaciones principales de la PUD son hemorragia, perforación y obstrucción. Los tres ocurren con menos frecuencia en la era de la terapia antisecretora y la erradicación de H. pylori; sin embargo, PUD sigue siendo la causa más común de hemorragia importante del tracto GI superior. El sangrado generalmente ocurre cuando una úlcera en el estómago o el duodeno erosiona un vaso sanguíneo pequeño o mediano dentro de la submucosa. El sangrado masivo puede ser particularmente probable en las raras circunstancias en que una úlcera del bulbo duodenal posterior penetra en la arteria gastroduodenal o una úlcera gástrica penetra en la arteria gástrica izquierda. La melena (heces negras alquitranadas) generalmente es indicativa de sangrado del tracto gastrointestinal superior (por encima del ligamento de Treitz), y también puede ocurrir hematemesis. El sangrado GI superior masivo (típicamente >500 ml de pérdida de sangre) también puede causar hematoquecia (sangre roja en las heces). Existen varios sistemas de puntuación clínica que pueden predecir el resultado, la mortalidad y la necesidad de una intervención endoscópica en el sangrado de PUD. De estos, el puntaje de Rockall y el puntaje de Blatchlord son los más utilizados. La mayoría de los sistemas de puntuación identifican la edad avanzada, las comorbilidades médicas, el estado hemodinámico inestable y/o los hallazgos endoscópicos de sangrado reciente/activo como las características clave que predicen un mal resultado. El triaje adecuado a una unidad de cuidados intensivos, la reanimación rápida con líquidos y hemoderivados, los IBP y la terapia endoscópica temprana son pilares en el tratamiento de la UPP con sangrado, un escenario en el que la mortalidad puede acercarse al 10%.

Una úlcera péptica que erosiona completamente a través de la pared gástrica o duodenal y hacia el peritoneo se denomina úlcera perforante. Esto se distingue del término penetrante, que implica erosión en órganos adyacentes (páncreas, hígado, etc.). La pared anterior del duodeno y la curvatura menor del estómago son los sitios más comunes de perforación. El derrame de contenido luminal en el peritoneo generalmente provoca dolor abdominal intenso causado por peritonitis, que se acompaña de hipersensibilidad y rigidez abdominal en el examen físico. La perforación puede confirmarse identificando aire subdiafragmático en una radiografía de tórax en bipedestación o identificando aire extraluminal en una tomografía computarizada abdominal. La intervención quirúrgica urgente es obligatoria.

La obstrucción de la salida gástrica puede ocurrir de forma aguda o crónica en relación con la PUD. La ulceración aguda que conduce a edema dentro o cerca del píloro o del bulbo duodenal puede causar obstrucción. La ulceración crónica con cicatrización puede tener efectos similares. Los síntomas típicos de obstrucción incluyen náuseas, vómitos, saciedad temprana y, en situaciones crónicas, pérdida de peso. El examen físico puede revelar distensión y/o salpicadura de sucusión. El tratamiento de la obstrucción de la salida gástrica es inicialmente de apoyo, incluida la hidratación intravenosa, la descompresión por sonda nasogástrica y la terapia con IBP. La terapia conservadora puede ser suficiente para aliviar la obstrucción relacionada con la ulceración aguda y el edema en algunos casos, mientras que es más probable que la obstrucción causada por ulceración crónica o cicatrización requiera dilatación endoscópica o cirugía. La presencia de obstrucción de la salida gástrica exige una evaluación exhaustiva de malignidad con biopsias endoscópicas.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

En ausencia de complicaciones significativas como sangrado, perforación u obstrucción, los síntomas de la PUD pueden ser difíciles de diferenciar de otras causas de dolor abdominal o dispepsia. Si los antecedentes son muy sugestivos de enfermedad ácido péptica (es decir, malestar epigástrico posprandial, alivio con antiácidos, etc.), la terapia supresora de ácido empírica con un IBP o un antagonista del receptor H2 puede ser razonable en pacientes menores de 55 años en la ausencia de funciones de alarma (Recuadro 70.2).

 


Cuadro 70. 2. Características de alarma durante la evaluación de la dispepsia

Las pruebas serológicas de H. pylori también son razonables en este grupo de pacientes. Se deben realizar estudios adicionales comenzando con endoscopia digestiva alta si los síntomas no desaparecen con la terapia empírica o si hay síntomas de alarma.

 

PRUEBAS PARA HELICOBACTER PYLORI

La primera pregunta a considerar al discutir las pruebas de diagnóstico para H. pylori es ¿Quién debe hacerse la prueba? ¿Se debe evaluar a todos los pacientes con dispepsia para H. pylori, o se pueden identificar subgrupos específicos de pacientes para quienes las pruebas producirán el mayor beneficio? El American College of Gastroenterology aboga por un enfoque de prueba y tratamiento para H. pylori entre ciertos pacientes que presentan dispepsia no investigada previamente. Este enfoque es aceptable para pacientes de <55 años y sin características de alarma (ver Cuadro 70.2). La prueba no invasiva de H. pylori (es decir, antígeno en heces) es razonable en esta población, particularmente en regiones donde la prevalencia de H. pylori es alta. Una alternativa al enfoque de prueba y tratamiento de H. pylori en este grupo de pacientes es comenzar con una terapia antisecretora empírica (con antagonista del receptor H2 o IBP) y suspender el uso de cualquier AINE durante 4 semanas, seguido de una prueba de H. pylori si los síntomas persisten. La endoscopia está indicada para síntomas persistentes, para pacientes con características de alarma y en pacientes mayores de 55 años.

Las pruebas de diagnóstico no invasivas más comunes para H. pylori son la prueba serológica de H. pylori, el antígeno en heces de H. pylori y la prueba de aliento con urea. (Tabla 70. 1.

 


Cuadro 70. 1. Evaluación diagnóstica de Helicobacter pylori.

 

La prueba serológica para anticuerpos contra H. pylori está ampliamente disponible y tiene una sensibilidad de aproximadamente 80%, pero la especificidad es significativamente más baja y no necesariamente puede distinguir entre una infección activa y una previa. Por esta razón, las pruebas de antígeno en heces y de aliento con urea son generalmente preferidas cuando están disponibles porque solo identifican una infección activa. La prueba de aliento con urea es algo laboriosa e implica la ingestión de urea marcada radiactivamente, seguida de la medición del isótopo de carbono exhalado, que se libera sólo en presencia de actividad de ureasa de H. pylori. La prueba de antígeno fecal para H. pylori es una tercera opción y ofrece quizás el mejor equilibrio entre costo, conveniencia y precisión, con sensibilidad y especificidad similares a las de la prueba de aliento con ureasa. La prueba de aliento con ureasa y las pruebas de antígeno fecal son las mejores opciones cuando se requiere documentación de la erradicación de H. pylori, aunque la prueba de antígeno fecal puede permanecer positiva durante varias semanas después de la terapia de erradicación con antibióticos.

El examen histológico de las biopsias mucosas obtenidas durante la endoscopia se considera el estándar de oro para la evaluación de la infección por H. pylori con una sensibilidad y especificidad que supera el 95%. Se recomiendan múltiples muestras de biopsia para una sensibilidad óptima. Las muestras deben obtenerse del antro del estómago y del cuerpo. Las muestras de biopsia también se pueden evaluar para determinar la actividad de la ureasa de H. pylori a través de una prueba rápida de ureasa disponible comercialmente. La prueba rápida de ureasa puede ser una excelente opción si el procesamiento y la evaluación histológicos no están disponibles. El cultivo de H. pylori es otra opción de diagnóstico y puede proporcionar información sobre la sensibilidad a los antibióticos; sin embargo, el cultivo del organismo es un desafío técnico y la sensibilidad es generalmente más baja que la del examen histológico. También se están desarrollando pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que pueden tener la ventaja de una sensibilidad y especificidad muy altas y también pueden proporcionar información importante sobre la sensibilidad a los antibióticos.

 

EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA Y RADIOGRÁFICA

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es la modalidad diagnóstica de elección para la investigación de dispepsia en pacientes mayores de 55 años, para aquellos con síntomas de alarma (ver cuadro 70.2) y para pacientes con dispepsia que ha persistido a pesar de la terapia antisecretora y/o la prueba. y enfoque de tratamiento para H. pylori. La evaluación endoscópica proporciona varias ventajas sobre la radiografía con bario y la tomografía computarizada en la investigación de una posible PUD. La endoscopia proporciona una visualización directa de la mucosa, una oportunidad para tomar muestras de biopsia de cualquier hallazgo anormal, incluida la histología de H. pylori, y una oportunidad para la intervención en el caso de úlceras sangrantes activas. Las úlceras que no sangran pueden tener estigmas endoscópicos que sugieren una hemorragia reciente y una mayor probabilidad de que vuelva a sangrar. Es menos probable que una úlcera de base limpia (fig. 70.2B) vuelva a sangrar que una úlcera con sangrado activo en el momento de la evaluación endoscópica inicial (v. fig. 70.2A). Los estigmas, como un vaso visible que no sangra (v. fig. 70.2C), un coágulo de sangre adherido o una mancha plana pigmentada, también predicen una mayor probabilidad de hemorragia recurrente.

 


Figura 70. 2. Úlcera duodenal. (A) Úlcera duodenal de base limpia con exudación de sangre. (B) Úlcera que sangra activamente. (C) Vaso visible dentro de la base de una úlcera grande. (D) Úlcera duodenal después de la terapia de cauterio bipolar.

Entre los hallazgos endoscópicos de PUD, el sangrado activo durante la endoscopia inicial predice el mayor riesgo de resangrado.

No se requiere repetir la endoscopia en el caso de una úlcera duodenal si los síntomas se resuelven con terapia antisecretora y/o tratamiento de erradicación de H. pylori. Las úlceras gástricas se tratan de manera diferente porque la malignidad gástrica puede confundirse con PUD (fig. 70.3).

 


Figura 70. 3. Úlcera gástrica. Gran úlcera gástrica prepilórica. Las biopsias revelaron adenocarcinoma.

La enseñanza clásica es que las úlceras gástricas requieren al menos siete muestras de biopsia para descartar con eficacia la malignidad, y muchos médicos también recomiendan endoscopias de seguimiento para documentar la curación completa de la úlcera. Aunque es obligatorio obtener una muestra de biopsia adecuada, la rentabilidad de requerir endoscopias de seguimiento para todas las úlceras gástricas es controvertida, particularmente en pacientes con factores de riesgo claros para la formación de úlceras (p. ej., uso de NSAID o infección por H. pylori).

Las radiografías GI superiores con bario (es decir, serie GI superior) tienen una sensibilidad excelente para la identificación de úlceras gástricas y duodenales, pero no se utilizan con frecuencia en el

investigación de PUD debido a las ventajas de la visualización endoscópica y la biopsia. La endoscopia tiene la capacidad adicional de identificar anomalías más sutiles, como gastritis o erosiones, que pueden causar síntomas pero que no pueden identificarse radiográficamente.

La radiografía de tórax en bipedestación es la prueba inicial de elección si se sospecha perforación, y muchos recomiendan una segunda radiografía simple (ya sea una radiografía abdominal en decúbito supino o una radiografía en decúbito lateral izquierdo) para la detección óptima de aire libre. La TC abdominal y/o la ecografía abdominal a veces pueden proporcionar información adicional si la sospecha de perforación sigue siendo alta a pesar de que la radiografía de tórax es negativa. La sospecha de obstrucción de la salida gástrica se puede evaluar inicialmente mediante TC abdominal o endoscopia digestiva alta, pero la endoscopia sigue siendo obligatoria al principio de la evaluación para obtener biopsias para evaluar la malignidad.

 

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

Hay dos brazos en el enfoque de tratamiento para PUD: (1) terapia antisecretora y erradicación de H. pylori para curar úlceras y prevenir la recurrencia y (2) terapias médicas, endoscópicas y quirúrgicas para abordar las complicaciones de PUD.

 

TERAPIA ANTISECRETORIA

Los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2 son los pilares de la terapia médica para la PUD. Estas dos clases de medicamentos antisecretores reducen la producción de ácido de las células parietales y, por lo tanto, aumentan el pH gástrico. Otros medicamentos, como el misoprostol (una prostaglandina), el sucralfato y los antiácidos, son menos efectivos para inducir la cicatrización de las úlceras. Además, pueden requerir múltiples dosis por día y ya no juegan un papel central en el tratamiento de la PUD.

 

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Los IBP son la clase de medicamentos más eficaz para disminuir la secreción de ácido gástrico e inducir la curación rápida de las úlceras gástricas y duodenales. Los IBP inhiben directamente la secreción de HCl al inactivar de manera irreversible la adenosina trifosfatasa de hidrógeno y potasio en la superficie de las células parietales. Los cinco medicamentos PPI incluyen pantoprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y rabeprazol. De estos, el omeprazol y el pantoprazol han sido los más estudiados.

Para las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE, uno de los estudios más grandes disponibles ha demostrado una tasa de curación de la úlcera (en el contexto del uso continuo de AINE) de aproximadamente 80 % a las 8 semanas con omeprazol 20 o 40 mg al día, en comparación con una tasa de curación del 63 %. para ranitidina 150 mg dos veces al día. Sin el uso continuado de AINE, la tasa de curación a las 8 semanas con el tratamiento con IBP se acerca al 90 %. Existen datos similares para otros IBP, y tendemos a usar los medicamentos dentro de esta clase indistintamente.

Para las úlceras pépticas sangrantes, hay pruebas claras que respaldan un beneficio del tratamiento con IBP. Un ensayo inicial aleatorizado controlado con placebo de omeprazol oral solo (es decir, sin terapia endoscópica) para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes demostró que el riesgo de sangrado continuo o resangrado se redujo de aproximadamente 36 % con placebo a 11 % en el grupo de omeprazol oral. El omeprazol intravenoso (IV) administrado antes de la endoscopia para la hemorragia digestiva alta parece ayudar a iniciar la cicatrización de la úlcera y reduce la necesidad de tratamiento endoscópico para la hemorragia. Sin embargo, un estudio separado sobre el omeprazol intravenoso administrado después del tratamiento endoscópico de una úlcera sangrante redujo la tasa de nuevas hemorragias del 22 % al 7 %. La estrategia de dosificación utilizada en los dos estudios principales consistió en un bolo IV de 80 mg de omeprazol seguido de una infusión IV de 8 mg/h durante 72 horas. En el transcurso de los últimos años, estudios adicionales han brindado más apoyo para regresar a los PPI orales en dosis altas como una opción aceptable para pacientes hospitalizados con úlceras sangrantes de alto riesgo.

Después de la resolución de la hemorragia por úlcera péptica u otras complicaciones, no existe una estrategia claramente definida para determinar la duración del tratamiento con IBP por vía oral. Para úlceras grandes o sangrantes, generalmente recomendamos la terapia con IBP dos veces al día durante 4 a 6 semanas. Para los pacientes en los que parece probable la recurrencia de la úlcera (es decir, aquellos con PUD recurrente o pacientes que deben continuar la terapia con AINE), puede ser razonable continuar la terapia con IBP indefinidamente.

 

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2

Los antagonistas de los receptores H2, que incluyen ranitidina, famotidina, cimetidina y nizatidina, también son agentes eficaces para inducir la cicatrización de úlceras. Esta clase de medicamentos antagoniza el receptor de histamina de las células parietales, bloqueando uno de los estímulos para la secreción de HCl de las células parietales. Los antagonistas de los receptores H2 y los IBP son agentes razonables de primera línea para la dispepsia leve y la sospecha de enfermedad ulcerosa o gastritis. Los antagonistas de los receptores H2 no son la terapia preferida en el contexto de una enfermedad ulcerosa significativa identificada por endoscopia o úlceras sangrantes, porque los IBP inducen una cicatrización más rápida de la úlcera y reducen la posibilidad de que vuelva a sangrar.

 

TERAPIA DE ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

La terapia de erradicación es obligatoria en todos los pacientes con PUD que son diagnosticados con H. pylori. Existe evidencia sólida que sugiere que la erradicación de H. pylori reduce sustancialmente el riesgo de recurrencia de la úlcera, incluido un ensayo inicial que mostró una tasa de recaída de 1 año del 84 % en pacientes con PUD con H. pylori persistente versus una tasa de recaída del 21 % en pacientes con H. pylori persistente. quienes se erradicó H. pylori. La tasa de recurrencia es sustancialmente menor ahora que los regímenes de erradicación de H. pylori se han vuelto más efectivos utilizando cócteles de antibióticos triples o cuádruples.

En la tabla 70.2 se muestran varios regímenes estándar de erradicación de H. pylori.



Tabla 70. 2. Regímenes de tratamiento seleccionados para Helicobacter pylori.

Los tres regímenes estándar usados en los Estados Unidos tienen tasas de erradicación que son aproximadamente equivalentes (85%). Estamos a favor de una combinación de claritromicina/amoxicilina/IBP dos veces al día por su facilidad de uso y tolerabilidad. Para los pacientes alérgicos a la penicilina, se incorpora metronidazol al régimen en lugar de amoxicilina. La tercera combinación de la Tabla 70.2, la terapia cuádruple con bismuto, puede ser particularmente eficaz en dos grupos de pacientes: aquellos con H. pylori resistente al metronidazol y aquellos que tienen una infección recurrente/persistente a pesar de una terapia previa de combinación basada en macrólidos. La desventaja potencial de la terapia cuádruple de bismuto es el régimen de dosificación complicado (cuatro veces al día). Para todos los regímenes, generalmente se recomienda un curso de tratamiento de 10 a 14 días, aunque hay algunos datos que respaldan una duración más corta de la terapia. La continuación de la terapia con IBP después de la terapia de erradicación de H. pylor para la PUD es controvertida, pero la creciente evidencia sugiere que la terapia de erradicación es más importante que la terapia de mantenimiento con IBP en la prevención de la recurrencia de la úlcera.

 

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

La endoscopia superior es obligatoria en casi todos los pacientes con evidencia clínica de hemorragia digestiva alta. En el paciente hemodinámicamente inestable con sospecha de úlcera sangrante, se debe hacer todo lo posible para reanimar y estabilizar adecuadamente al paciente antes de intentar la endoscopia. Hay tres modalidades terapéuticas primarias en el tratamiento endoscópico de una úlcera péptica que sangra activamente: inyección de epinefrina, colocación de hemoclips y cauterización. Es probable que la inyección local de epinefrina funcione de manera temporal al causar taponamiento tisular y vasoconstricción. Luego se utilizan hemoclips y/o cauterio para un tratamiento más definitivo. Actualmente, el tratamiento endoscópico óptimo para una úlcera sangrante consiste en la inyección local de epinefrina alrededor de la base de la úlcera, seguida del uso de un segundo método hemostático (hemoclip o cauterización). La figura 70.2 muestra una úlcera duodenal sangrante antes (v. fig. 70.2B) y después (v. fig. 70.2D) del tratamiento endoscópico con inyección de epinefrina y cauterización bipolar.

Como se discutió anteriormente, la terapia con IBP en dosis altas (orales o IV) es claramente beneficiosa después del tratamiento endoscópico de una úlcera sangrante. Por lo general, no se obtienen biopsias para H. pylori cuando se realiza una endoscopia para el control hemostático de una úlcera sangrante; por lo tanto, se deben usar pruebas serológicas o de heces para H. pylori para evaluar la infección. Aunque la identidad de las úlceras duodenales generalmente no requiere confirmación por biopsia, las úlceras gástricas pueden albergar malignidad (es decir, adenocarcinoma gástrico; véase la fig. 70.3) y, por lo tanto, deben evaluarse cuidadosamente con múltiples muestras de biopsia como se describió anteriormente, ya sea durante la endoscopia inicial o durante la misma. un procedimiento de seguimiento.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

La necesidad de una intervención quirúrgica en la PUD ha disminuido drásticamente con el advenimiento de una potente terapia antisecretora y la identificación de H. pylori. Las cirugías electivas para reducir la secreción de ácido, como la antrectomía Billroth I o Billroth II (o gastrectomía subtotal) y las vagotomías troncales o selectivas, ahora son extremadamente raras. Estas cirugías reducen la secreción de ácido, ya sea eliminando la masa de células parietales (antrectomía) o interrumpiendo la estimulación vagal de las células parietales (vagotomía).

Ahora, el tratamiento quirúrgico de la PUD se centra principalmente en el tratamiento urgente de la perforación de la úlcera (típicamente en el bulbo duodenal anterior y la curvatura menor del estómago). La intervención quirúrgica generalmente implica el cierre simple, el parche omental y/o la escisión de la úlcera, todo lo cual puede realizarse por vía laparoscópica.

La cirugía también es una consideración cuando una úlcera péptica sangrante no puede controlarse por vía endoscópica o con embolización mediante angiografía mesentérica selectiva, en cuyo caso la úlcera sangrante puede suturarse. Finalmente, la obstrucción de la salida gástrica, que es una complicación rara de la PUD en la era de la terapia con IBP, se trata con mayor frecuencia mediante antrectomía con gastroyeyunoanastomosis (Billroth II), con o sin vagotomía. El gastroenterólogo y el cirujano deben realizar una evaluación cuidadosa de la malignidad en el contexto de la obstrucción de la salida gástrica. La dilatación neumática por endoscopia puede ser una opción terapéutica viable en pacientes cuidadosamente seleccionados con obstrucción de la salida gástrica causada por PUD.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

domingo, 20 de agosto de 2023

Varón de 43 años con nódulo pulmonar.

 

Un hombre de 43 años fue evaluado en la Clínica Multidisciplinaria de Nódulos Pulmonares de este hospital debido a un nódulo pulmonar encontrado incidentalmente.

 

Un mes antes de la evaluación actual, la paciente, que vivía en Panamá, fue vista en una clínica de atención primaria en Colombia para un examen físico anual de rutina. Se encontraba en su estado de salud habitual, pero debido a antecedentes familiares de cáncer, solicitó que se le realizaran estudios de imagen.

 

La tomografía computarizada (TC) de cuello, tórax y abdomen ( Figura 1 ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló un nódulo pulmonar (que mide 12 mm por 13 mm) en el lóbulo medio derecho. Figura 1.

 


Figura 1. TAC de tórax.

Se realizó TC de tórax tras la administración de material de contraste intravenoso. Las imágenes obtenidas en ventanas de pulmón muestran un nódulo pulmonar de 12 mm en el lóbulo medio derecho, contiguo a la cisura principal (Panel A, flecha). El nódulo tiene baja atenuación y no presenta calcificación, grasa macroscópica ni realce intenso (Panel B, flecha). Hay ganglios linfáticos de tamaño normal en el hilio derecho, el área subcarinal y la región paratraqueal derecha (Paneles C y D, flechas).

 

 

Durante el mes siguiente, se realizaron pruebas de seguimiento. Según los informes, el nivel de ácido 5-hidroxiindolacético en una muestra de orina de 24 horas y el nivel de cromogranina A en sangre fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función pulmonar y la colonoscopia.

 

La tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) ( Figura 2 ) revelaron captación de FDG en el nódulo del lóbulo medio derecho (que mide 14 mm de diámetro), con un valor de captación máximo estandarizado de 3.8. También hubo captación de FDG en múltiples ganglios linfáticos paratraqueales, subcarinales e hiliares inferiores derechos de tamaño normal. Un ganglio linfático hiliar derecho (que medía 8 mm de diámetro) tenía un valor de captación máximo estandarizado de 6,7.



Figura 2. PET scan.

Se realizó tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG). La captación intensa de FDG está presente en el nódulo del lóbulo medio derecho (Panel A, flecha) y en los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos derechos (Paneles B, C y D; flechas).

 

El paciente solicitó evaluación en Estados Unidos y fue derivado a la Clínica de Nódulos Pulmonares multidisciplinaria de este hospital. En la evaluación, el paciente se sentía bien. No presentaba fiebre, disnea, tos, sibilancias, hemoptisis, cefalea, alteraciones de la visión, úlceras orales, náuseas, vómitos, dolor abdominal, artralgias ni exantema. No reportó enfermedades recientes.

 

El paciente tenía antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Tres años antes de esta evaluación, la radiografía de tórax y la ecografía abdominal, realizadas a petición suya debido a antecedentes familiares de cáncer, no habían mostrado anomalías. El paciente no tomaba medicamentos y no tenía alergias medicamentosas conocidas. Trabajó en la industria financiera y anteriormente había sido trabajador de la salud. Nació en el norte de Sudamérica y se había mudado al sur de Centroamérica 5 años antes. Vivía en un área urbana con su esposa, hijo y perro.

 

El paciente había visitado casi todos los países de América del Norte, América Central, América del Sur y el Caribe. Cuatro años antes había viajado en motocicleta desde Alaska hasta Panamá; 6 meses antes había viajado en moto desde Colombia a Chile. El paciente también había viajado a varios países de Europa occidental y oriental, el norte de África, el Mediterráneo y las islas del Pacífico. Tenía un estilo de vida físicamente activo que incluía levantar pesas y andar en bicicleta al menos cuatro veces por semana. Había fumado dos cigarrillos diarios y un cigarro cada 3 meses durante 2 años. Su historial familiar de cáncer incluía cáncer de mama en su madre, cáncer de próstata y páncreas en su padre, cáncer de origen primario desconocido en su abuelo materno y cáncer de ovario en su abuela paterna.

 

En la evaluación, la temperatura temporal era de 36,2°C, la presión arterial de 133/82 mm Hg, el pulso de 68 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 27,1. Parecía bien, y los pulmones estaban claros en la auscultación. No había adenopatías palpables cervicales, supraclaviculares, axilares o inguinales. El recuento de glóbulos blancos fue de 6970 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11 000), el nivel de hemoglobina de 12,7 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5) y el recuento de plaquetas de 213 000 por microlitro (rango de referencia, 150 000 a 400 000). Los resultados de las pruebas de función renal, función hepática y coagulación fueron normales.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Cuando se detecta un nódulo pulmonar de 6 mm o más de diámetro en el examen de detección o se encuentra de manera incidental, el paciente es evaluado por un equipo en la Clínica de Nódulos Pulmonares de este hospital, que incluye especialistas de neumología, cirugía torácica, oncología médica, oncología radioterápica, neumología intervencionista y radiología torácica intervencionista, así como enfermeras practicantes, una enfermera navegadora de acceso y un especialista en tratamiento del tabaco. 1En la Clínica del Nódulo Pulmonar, consideramos aspectos sobresalientes de la historia del paciente, así como las características del nódulo en las imágenes. En este caso, los aspectos notables de la historia del paciente incluyen su historial familiar de cáncer, ocupación anterior como trabajador de la salud, residencia en América Central y del Sur y un amplio historial de viajes. Sobre la base de los hallazgos de la historia y las imágenes, construiré un diagnóstico diferencial que se centre en las posibles causas inflamatorias, neoplásicas e infecciosas del nódulo pulmonar de este paciente.

 

CAUSAS INFLAMATORIAS

La lista de condiciones inflamatorias que pueden causar nódulos pulmonares es extensa. Incluye, pero no se limita a, sarcoidosis, aspiración, enfermedad relacionada con IgG4, artritis reumatoide, vasculitis (p. ej., granulomatosis con poliangitis), amiloidosis, enfermedad inflamatoria intestinal e inmunodeficiencia común variable.

 

De estos diagnósticos, la sarcoidosis es el más probable en este caso, sobre la base de la presencia de ganglios linfáticos hiliares ávidos de FDG. Sin embargo, la sarcoidosis generalmente se asocia con nódulos más pequeños que se presentan en una distribución peribroncovascular y perifisural predominantemente en los lóbulos superiores. Además, la sarcoidosis se asocia típicamente con linfadenopatía hiliar simétrica bilateral. Aunque la sarcoidosis puede tener una presentación atípica con un solo nódulo grande, en general no es el diagnóstico más probable en este caso. 2

 

LESIONES BENIGNAS

Un nódulo redondo bien delimitado en el pulmón suele ser un hamartoma, un tumor benigno de tejido fibroso. La presencia de calcificación de grasa o palomitas de maíz en el nódulo en la TC es prácticamente diagnóstica de un hamartoma, pero la ausencia de este hallazgo no descarta el diagnóstico. 3 Los hamartomas pueden crecer muy lentamente, pero no son malignos y, por lo tanto, no estarían asociados con los ganglios linfáticos ávidos de FDG.

 

CAUSAS INFECCIOSAS

La residencia de este paciente en América Central y su extenso historial de viajes son factores de riesgo para muchas infecciones. Las infecciones bacterianas que pueden causar nódulos pulmonares solitarios, como la nocardiosis, son inusuales en pacientes que no están inmunocomprometidos y no tienen una enfermedad pulmonar estructural subyacente, por lo que tales procesos son poco probables en este caso.

 

La tuberculosis es una consideración, dada la ocupación anterior del paciente como trabajador de la salud y su residencia en América Central. Sin embargo, los tuberculomas típicamente ocurren en los lóbulos superiores y otras infecciones serían más comunes con sus exposiciones geográficas. 4

 

La infección por hongos es la causa más probable del nódulo pulmonar de este paciente. La criptococosis ocurre en todo el mundo, pero la enfermedad diseminada es rara en pacientes inmunocompetentes. La infección es asintomática en aproximadamente un tercio de los pacientes inmunocompetentes. 5 Los nódulos pulmonares que se desarrollan con la criptococosis pueden ser solitarios o múltiples, pero por lo general están ubicados en la periferia; Puede ocurrir linfadenopatía mediastínica, pero es poco frecuente. 5

 

La blastomicosis puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes y con frecuencia es una infección subclínica. Sin embargo, este paciente no había visitado regiones donde el hongo es endémico, como el valle del río Mississippi o el valle del río Ohio, y la infección no suele causar linfadenopatía mediastínica o hiliar. 6

 

La coccidioidomicosis puede ser causada por una de dos especies distintas: Coccidioides immitis , que es endémica en California, y C. posadasii , que es endémica en el suroeste de los Estados Unidos y en América Central y del Sur. 7 La infección es asintomática hasta en un 60% de los casos. Los pacientes pueden presentar neumonía autolimitada, pero con frecuencia también tienen un nódulo pulmonar solitario. 8 Como resultado, la evaluación de los nódulos pulmonares y la detección del cáncer de pulmón pueden ser un desafío en las regiones geográficas donde la enfermedad es endémica. 9,10

 

La paracoccidioidomicosis es endémica en América del Sur y puede ser aguda o crónica. La forma crónica tiene un largo período de latencia, con síntomas o signos que se manifiestan hasta varias décadas después de la exposición. 11 Los nódulos pulmonares que se desarrollan con paracoccidioidomicosis pueden ser grandes y cavitario o pequeños, distribuidos al azar y de forma irregular. 12

 

La histoplasmosis es una infección fúngica que es endémica en América Central y del Sur. 7 La enfermedad se describió por primera vez en un trabajador que ayudaba a construir el Canal de Panamá en 1906. 13 El histoplasma se encuentra en altas concentraciones en los excrementos de pájaros y murciélagos, por lo que las personas expuestas a gallineros o cuevas tienen un mayor riesgo de infección. Sin embargo, hasta el 90% de las personas expuestas al hongo solo tienen síntomas leves o ningún síntoma. 14

 

La histoplasmosis se asocia con una variedad de manifestaciones pulmonares. Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan histoplasmosis pulmonar aguda, que incluye manifestaciones pulmonares como fiebre, tos y disnea. De estos pacientes, el 5% también presenta manifestaciones cutáneas o articulares, como artralgias, artritis, eritema nodoso o eritema multiforme. 15 Con la histoplasmosis pulmonar aguda, se observan opacidades parcheadas difusas en las imágenes; Las adenopatías mediastínicas e hiliares son muy frecuentes. Otras manifestaciones pulmonares de la histoplasmosis incluyen histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica, que se observa principalmente en pacientes mayores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como granulomas mediastínicos y fibrosis mediastínica.

 

La histoplasmosis es una causa muy común de nódulos pulmonares. En una serie de casos centrada en infecciones que simulan cáncer de pulmón, la histoplasmosis fue la causa fúngica más común. 16 Las imágenes PET-CT no son particularmente útiles, dado que la especificidad de PET-CT para la evaluación de nódulos pulmonares en áreas donde el histoplasma es endémico es de aproximadamente 61%. 17El diagnóstico de histoplasmosis puede ser difícil en un paciente con un nódulo pulmonar aislado. Es poco probable que el cultivo haga crecer el organismo, aunque a veces se pueden ver formas de levaduras en gemación de base estrecha en el examen histopatológico. La prueba de antígeno de histoplasma en orina, suero o líquido de lavado broncoalveolar es eficaz en pacientes con histoplasmosis diseminada o histoplasmosis pulmonar aguda, pero es poco probable que sea útil en este caso. Las pruebas de anticuerpos, como la fijación del complemento o los ensayos de inmunodifusión, podrían ser útiles porque a menudo son positivas durante años después de la infección inicial. 15

 

Sobre la base de la edad de este paciente, su buena salud en general y los factores de riesgo epidemiológicos, sospecho que su nódulo pulmonar probablemente se deba a una infección fúngica asintomática como la histoplasmosis. Sin embargo, consultaría a un oncólogo, un radiólogo y un cirujano torácico para considerar otros diagnósticos y los próximos pasos en la evaluación.

 

Diagnóstico presuntivo

Nódulo pulmonar probablemente debido a una infección fúngica endémica.

 

Evaluación oncológica

Los hallazgos incidentales en la TC de tórax son comunes. Una preocupación principal con cualquier nódulo incidental es la posibilidad de cáncer. Al evaluar un nódulo en busca de un posible cáncer, es importante considerar los siguientes factores: el tamaño, la densidad (sólido, subsólido o mixto), la tasa de cambio de tamaño y densidad con el tiempo, la forma (redonda, ovoide o irregulares, con bordes lisos, lobulados o espiculados), la ubicación (periférica o central) y el riesgo de cáncer del paciente (según la edad, la exposición ambiental y la participación en la detección). Los nódulos neoplásicos pueden variar en características histológicas y en agresividad (desde benignos hasta malignos).

 

Una neoplasia premaligna, como la hiperplasia adenomatosa atípica, suele ser pequeña y subsólida. El carcinoma in situ, un grupo de lesiones no invasivas que es un precursor del adenocarcinoma invasivo o del carcinoma de células escamosas invasivo, suele ser más grande y subsólido o sólido. El nódulo pulmonar maligno más frecuente es el adenocarcinoma, que puede ser subsólido, mixto o sólido. El adenocarcinoma tiende a crecer más lentamente que otras neoplasias y, por lo tanto, se identifica con más frecuencia de manera incidental. Otros cánceres de pulmón de células no pequeñas, como el carcinoma de células escamosas, se pueden encontrar de manera incidental. Dichos diagnósticos son difíciles de distinguir en las imágenes y requieren una biopsia. 18

 

Los cánceres de pulmón neuroendocrinos se pueden encontrar incidentalmente en la TC de tórax. Van desde lesiones indolentes, como los tumores carcinoides típicos, hasta cánceres agresivos, como el cáncer de pulmón de células pequeñas. Los tumores carcinoides típicos suelen ser esféricos u ovoides y tienen bordes bien definidos que a veces son lobulados. Los tumores carcinoides atípicos pueden parecerse a los tumores carcinoides típicos o pueden tener la apariencia de los cánceres de pulmón tradicionales, con una forma irregular y bordes espiculados mal definidos; pueden presentarse múltiples lesiones y linfadenopatía. El carcinoma neuroendocrino de pulmón de células grandes a menudo es indistinguible de cualquier cáncer de pulmón de células no pequeñas en las imágenes. El cáncer de pulmón neuroendocrino más agresivo es el cáncer de pulmón de células pequeñas,19

 

Las lesiones metastásicas pueden ser nódulos pulmonares bien delimitados, redondos y localizados en la periferia. Los cánceres más comunes que resultan en nódulos pulmonares metastásicos incluyen cáncer de pulmón (que se origina en otra parte del pulmón), cáncer colorrectal, carcinoma renal, carcinoma pancreático, cáncer de mama y cáncer testicular. Además, los cánceres menos comunes que predominantemente hacen metástasis en el pulmón incluyen el coriocarcinoma, el sarcoma de Ewing, el melanoma, el osteosarcoma y el cáncer de tiroides. Para determinar el mejor enfoque para obtener un diagnóstico de tejido en este paciente, el siguiente paso es pedirle a un radiólogo y a un cirujano torácico que analicen las opciones para la biopsia.

 

Evaluación de radiología

La biopsia percutánea con aguja de lesiones focales del pulmón, el hilio, el mediastino, la pleura o la pared torácica se puede realizar con el uso de guía por TC y con el paciente bajo sedación moderada. Como regla general, los nódulos pulmonares que miden al menos 1 cm de diámetro se pueden biopsiar, siempre que la aguja pueda evitar los vasos grandes y los bronquios. En este paciente, el nódulo del lóbulo medio derecho es un objetivo adecuado para la biopsia percutánea con aguja. Sin embargo, los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos de tamaño normal no se pueden biopsiar con esta técnica.

 

La aspiración con aguja o la biopsia central se pueden realizar para el examen citológico y patológico, la citometría de flujo, el perfil molecular y el frotis y cultivo microbiológicos. El examen citopatológico in situ proporciona información rápida para aumentar el rendimiento del diagnóstico y facilitar el manejo de las muestras. Con la biopsia percutánea con aguja de nódulos pulmonares, se ha informado una sensibilidad del 93 al 98 % y una especificidad del 98 al 100 % para el diagnóstico de cáncer. Las principales complicaciones incluyen neumotórax (10 a 20%), la necesidad de colocación de un tubo torácico (1 a 7%) y hemoptisis y sangrado (5%). Las complicaciones raras incluyen embolia gaseosa, siembra de tumores y muerte. 20

 

Evaluación de Cirugía Torácica

Hay varios enfoques de diagnóstico a considerar en la evaluación del nódulo pulmonar y los ganglios linfáticos mediastínicos de este paciente. El primer enfoque es la ecografía endobronquial con aspiración transbronquial con aguja. La ecografía endobronquial permite la visualización en tiempo real de las estructuras mediastínicas mientras se realiza la aspiración transbronquial con aguja de un ganglio linfático mediastínico. Esta técnica tiene una sensibilidad del 91% para establecer el diagnóstico 21 y se asocia a un bajo riesgo de complicaciones. 22

 

Si es poco probable que la aspiración transbronquial con aguja produzca suficiente tejido para el diagnóstico, se puede realizar una mediastinoscopia cervical. En este procedimiento, se realiza una pequeña incisión cervical y se crea un plano de disección en la fascia pretraqueal. Se inserta un mediastinoscopio rígido y se pueden disecar y biopsiar los ganglios mediastínicos. Esta técnica tiene una alta sensibilidad (95,5%) y especificidad (100%), con un rendimiento diagnóstico del 98,3%. 23

 

Si el nódulo es más pequeño y está ubicado en la periferia, y es posible que no esté al alcance de un broncoscopio tradicional, la broncoscopia de navegación electromagnética puede ser útil para identificar la lesión para el muestreo. Un generador electromagnético con sensores, en combinación con la TC, permite la visualización en tiempo real mientras se obtiene una muestra de biopsia de un nódulo pulmonar. El rendimiento diagnóstico es aproximadamente del 73% (77% de sensibilidad y 100% de especificidad). 24

 

Con la broncoscopia robótica, una técnica introducida en 2019, se usa una broncoscopia de navegación electromagnética o tecnología de detección de forma para guiar un catéter muy pequeño (3,5 mm) hacia la periferia del pulmón. Este pequeño catéter puede llegar a los 18 segmentos del pulmón y permite la visualización en tiempo real de las vías respiratorias. Para la valoración de pequeños nódulos periféricos, esta técnica se ha asociado con un rendimiento diagnóstico superior al 80% y un bajo riesgo de complicaciones. 25

 

Este paciente se sometió a una ecografía endobronquial con aspiración transbronquial con aguja. Para confirmar el diagnóstico también se realizó una mediastinoscopia cervical.

 

Discusión patológica

La evaluación histológica de una muestra de biopsia obtenida del ganglio linfático de la estación 4R ( Figura 3A y 3B ) mostró histiocitos en empalizada con células gigantes raras y grandes áreas de necrosis central, hallazgos consistentes con inflamación granulomatosa necrosante. Tinción especial de plata con metenamina de Grocott-Gomori ( Figura 3C) destacaron numerosas formas fúngicas dentro de las áreas de necrosis. Las formas fúngicas eran redondas a ovoides, medían de 3 a 4 μm en su dimensión mayor y, al menos ocasionalmente, parecían tener brotes de base estrecha. Estos hallazgos morfológicos son consistentes, pero no diagnósticos, de histoplasma, dado que estas características también se pueden observar con cryptococcus. La ausencia de brotación de base amplia hace que los blastomices sean poco probables. La tinción de Fontana-Masson y mucicarmín mostró que el organismo fúngico no tenía cápsula, un hallazgo típico del histoplasma. Desafortunadamente, no se disponía de muestras para cultivo y frotis microbiológicos.

 


Figura 3. Muestra de biopsia de pulmón.

La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra una inflamación granulomatosa necrosante que borra el ganglio linfático residual. A mayor aumento (Panel B), se muestra inflamación histiocítica en empalizada con células gigantes raras y necrosis central. La tinción especial de plata con metenamina de Grocott-Gomori (Panel C) resalta numerosas formas fúngicas que son redondas u ovoides, miden de 3 a 4 μm en su dimensión mayor y tienen gemación focal de base estrecha. Los hallazgos generales son consistentes con histoplasmosis.

 

 Las pruebas de antígeno de histoplasma urinario fueron negativas, al igual que las pruebas serológicas para el antígeno de criptococo, el antígeno de histoplasma y el anticuerpo de histoplasma. Es probable que estas pruebas fueran negativas debido a la naturaleza local y aislada del proceso infeccioso. Sin embargo, un ensayo de fijación del complemento fue positivo para anticuerpos de histoplasma contra antígeno de levadura en una dilución de 1:64 y fue positivo para anticuerpos de histoplasma contra antígeno de micelio en una dilución de 1:8.

 

Tomados en conjunto, los hallazgos morfológicos y serológicos generales fueron consistentes con un diagnóstico de histoplasmosis.

 

Diagnóstico Patológico

Histoplasmosis.

 

Discusión de la atención multidisciplinaria

Este paciente se había sometido a una tomografía computarizada de tórax debido a antecedentes familiares de cáncer. Aunque los antecedentes familiares son parte de muchos modelos de predicción de riesgo para el cáncer de pulmón, es importante revisar las pautas actuales del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. para la detección del cáncer de pulmón. 26 Las pautas actuales recomiendan la detección anual de cáncer de pulmón con dosis bajas de TC en adultos de 50 a 80 años de edad que tienen antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes por año y actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. 26,27 Un número cada vez mayor de pacientes está participando en la detección del cáncer de pulmón con TC de baja dosis, pero la mayoría de los nódulos pulmonares todavía se encuentran de manera incidental, como fue el caso de este paciente.

 

El tratamiento de los nódulos pulmonares suele ser subóptimo, con tasas de seguimiento deficientes y un proceso que implica decisiones cada vez más complejas. En 2012 se fundó en este hospital la Clínica de Nódulos Pulmonares con el objetivo de mejorar el manejo de los nódulos pulmonares. El propósito de la clínica es facilitar la discusión multidisciplinaria y el tratamiento eficiente de pacientes con nódulos pulmonares de alto riesgo. El equipo multidisciplinario realiza un seguimiento longitudinal de los pacientes hasta que tienen un procedimiento o tratamiento definitivo, son elegibles para la detección anual de cáncer de pulmón ordenada por su equipo de atención primaria o ya no necesitan imágenes de seguimiento debido a la estabilidad del nódulo o la edad y las condiciones coexistentes.

 

Cada componente de la Clínica de Nódulos Pulmonares ( Figura 4 ) contribuye a brindar una opinión eficiente y expedita que se basa en la experiencia de múltiples especialistas. Este caso ilustra la necesidad de atención multidisciplinaria y es representativo de muchos de los casos vistos en la clínica. A medida que se amplían y mejoran las opciones de diagnóstico y tratamiento, el tratamiento de pacientes con nódulos pulmonares requerirá coordinación y conversación entre especialistas. Se ha demostrado que el manejo multidisciplinario de los nódulos pulmonares promueve la atención acorde con las pautas y facilita la desviación adecuada de las pautas sobre la base de aportes de expertos. 28

 


Figura 4. Estructura y Flujo de Pacientes en la Clínica Multidisciplinar de Nódulo Pulmonar.

El manejo de los nódulos pulmonares involucra el aporte de especialistas en varias disciplinas clínicas. Los pacientes con nódulos pulmonares (≥6 mm) detectados en el cribado o encontrados de forma incidental son remitidos a la Clínica de Nódulos Pulmonares. Los pacientes con nódulos pulmonares pueden interactuar con varios especialistas, según las características del nódulo y del paciente. Existen varias opciones para el manejo de los nódulos pulmonares, según el tamaño, la ubicación y la tasa de crecimiento del nódulo, así como la edad, las condiciones coexistentes y las preferencias del paciente. La discusión multidisciplinaria entre un neumólogo, un cirujano torácico, un radiólogo torácico y oncólogos médicos y de radiación produce un plan de tratamiento único para cada paciente.

 

 

El paciente fue derivado a la clínica de enfermedades infecciosas. Después de la evaluación, no se recomendó ningún tratamiento adicional para la histoplasmosis porque el paciente estaba asintomático y no había evidencia de enfermedad sistémica activa. Nuestro plan es seguir a este paciente hasta por 2 años para asegurar la estabilidad o la regresión continua del nódulo pulmonar.

 

La TC de tórax realizada 7 meses después de la evaluación inicial reveló una disminución en el tamaño del nódulo del lóbulo medio derecho, de 14 mm a 8 mm de diámetro.

 

Diagnostico final

Histoplasmosis.

 

Traducción de:

“A 43-Year-Old Man with a Pulmonary Nodule”

Angela J. Frank, M.D., M.P.H., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Inga T. Lennes, M.D., M.P.H., Lana Y. Schumacher, M.D., and Angela R. Shih, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300911?query=featured_home

 

 

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