viernes, 21 de julio de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 37 años con eritema facial e inflamación de pabellones auriculares de tres meses de evolución.

 

Un colega de Portoviejo, Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Hola doctor, buenas tardes.

Tengo un caso intrigante para discusión




Una mujer de 37 años sin antecedentes médicos significativos acude hoy para seguimiento por eritema hemifacial y en el oído izquierdo.

La paciente recuerda que el primer episodio fue hace 3 meses, presentaba eritema y quemazón bilateral en pabellones auriculares, fue tratada como infección fúngica y recibió tratamiento tópico con triamcinolona y nistatina. Parecía mejorar en 2-3 semanas. Tan pronto como terminó el tratamiento, los síntomas recayeron.

 

La paciente consultó nuevamente por la misma sintomatología, empeorando en el pabellón auricular izquierdo, siendo remitido por médico tratante a dermatología y reumatología. Comenzaron tratamiento con prednisona 5 mg VO BID (que la paciente tomó solo un par de días) y el dermatólogo prescribió tetraciclina por 10 días y cambió a doxiciclina por 14 días sin mejoría significativa. El reumatólogo ordenó estudios de laboratorio, los resultados no fueron concluyentes, siendo el hallazgo más significativo: ANA positivo.

El dermatólogo realizó una biopsia del pabellón auricular izquierdo con resultados no concluyentes, el informe denominado: Hallazgos compatibles con dermatitis.

La paciente también probó durante un par de días con metronidazol tópico pero no funcionó y lo suspendió.

La paciente vino hace dos días con otro brote, y le recetaron un paquete de dosis de Medrol, solo tomó la dosis inicial (60 mg) y la suspendió hoy.

C3, C4, Anti Ro, Anti La, Anti Sm, Anticuerpo anticardiolipina IgG, IgM, VIH, Hep C, B, VDRL, Anticoagulante lupico
Hemograma, perfil hepático y renal, uroanalisis, LDH, PCR normal, VSG solo se elevo a 50 durante el primer brote, anti DNA todos negativos

Su estado de ánimo es plano hoy, todavía se queja de una sensación de ardor en el oído izquierdo.

La paciente niega ideas o planes suicidas u homicidas, también niega fiebre, tos, SOB, palpitaciones, dolor torácico, dolor abdominal, cambios en el calibre de las heces.

Estamos en la duda si es una Relapsing polychondritis y que sea seronegativa

Por cuestiones de hippa si déjeme anónimo esta vez profesor, solo intento dar una solución al problema de la paciente.

Clínicamente y como se comporta la enfermedad da para pensar en autoimmune, más la biopsia y los complementarios no ayudan, y no respondió a una semana de prednisona a dosis de 2 mg/kg

Es un verdadero enigma

 

 

 

Opinión: Las imágenes muestran inflamación de pabellón auricular izquierdo, al cual parece afectar casi en su totalidad, excepto el lóbulo de la oreja, que parece bastante respetado, asociado a eritema en la región hemifacial homolateral. El antecedente de que el cuadro tiene tres meses de evolución, y que ha tenido durante ese período de tiempo, momentos de remisión, seguidos por períodos de exacerbación, son interesantes al momento de plantear hipótesis diagnósticas. La paciente fue tratada con corticoides tópicos tópicos y sistémicos, antimicóticos y antibióticos con escasos resultados. Sin embargo, el efecto de los corticoides sobre el proceso no pueden ser evaluados ya que cuando fueron administrados en dosis adecuadas para el proceso sospechado, la paciente tomó sólo una dosis, suspendiéndolos.

El proceso sospechado, policondritis recidivante (PR), podría presentarse de esta manera, especialmente expresándose por compromiso inflamatorio del cartílago auricular.

Por ahora, la historia no hace referencia a afectación de otros sistemas, que suelen verse comprometidos en PR, como articulaciones, grandes vías respiratorias, valvulopatías cardíacas, riñón, sistema ocular, gastrointestinal etcétera, pero hay que tener en cuenta que aproximadamente la mitad de los pacientes con PR comienzan con condritis auricular, antes de afectar oras localizaciones.

El laboratorio en PR es de valor intermedio dado que no existen elementos patognomónicos o específicos de la enfermedad.  Los FAN positivos, que este paciente presenta, suelen ser un hallazgo frecuente en PR, y sería importante saber los títulos de positividad y el patrón de los mismos, teniendo en cuenta que PR suele tener un patrón moteado. Sin embargo, la presencia de FAN positivos es un hallazgo de poca especificidad para el diagnóstico de PR. El resto de los hallazgos humorales en este paciente son negativos, excepto por un aumento moderado de la VSG. Hay un dato interesante en este caso, que es el aumento de la VSG con PCR normal. En general, cuando existe un cuadro inflamatorio/infeccioso/neoplásico… con aumento consecuente de los reactantes de fase aguda, un aumento de la VSG, casi siempre va acompañado del aumento de la PCR. Más aún, a veces la PCR aumenta antes o durante parte del proceso, sin un aumento significativo de la VSG. De hecho, procesos eminentemente inflamatorios como la arteritis de células gigantes, puede, aunque raramente, tener VSG normal, y esos pacientes tienen alta la PCR. Esta situación puede verse hasta en un 30% de los casos de ACG. La situación inversa, (VSG elevada con PCR normal), como `presenta esta paciente, es mucho más rara, y hasta donde yo sé, el lupus eritematoso sistémico (LES), es una de las pocas entidades que pueden dar esta combinación de hallazgos. Sin embargo, esta paciente no reúne los criterios mínimos actualmente para el diagnóstico de LES, y el laboratorio, excepto por la positividad de los FAN, no aporta datos que refuercen esta consideración diagnóstica. Hay que recordar que la VSG, depende del aumento del fibrinógeno, y en menor medida de las gamaglobulinas, mientras que la PCR depende más, del aumento de IL6. El resto del laboratorio en esta paciente es normal. Sin embargo, el laboratorio carece de un dato que creo muy importante, como son los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA), no sólo porque se pueden ver en policondritis recidivante, sino porque su presencia, hace pensar en otro diagnóstico que es un diferencial importante con PR, y que es la granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Wegener), con la cual la PR, comparten muchos síntomas o afectaciones sistémicas a saber: enfermedad laringo-tráqueo-bronquial, glomerulonefritis, epiescleritis, afectación del cartílago nasal con nariz “en silla de montar”, y especialmente, porque viene al caso con esta paciente, la condritis auricular. Es decir que ANCA c, y ANCA p deberían ser solicitados en este caso, ya que su presencia, en el caso de un paciente en quién se sospecha PR, es sugerente de granulomatosis con poliangeítis, o poliangeítis microscópica y no de PR. Los casos de PR con ANCA c  positivos por inmunofluorescencia suelen estar presentes a títulos bajos, y algo muy importante, suelen asociarse a anticuerpos contra la proteinasa 3 negativos, a diferencia de la granulomatosis con poliangeítis donde son positivos. En cambio, los pacientes con PR que tuvieron ANCA p positivos, fueron positivos para anticuerpos anti-mieloperoxidasa, como se ve en la poliangeitis microscópica. Por lo tanto, creo que hay que agregar al laboratorio, la solicitud de ANCA c, ANCA p, Ac anti-Proteinasa 3, y anti-mieloperoxidasa.

Es decir, que en este momento yo plantearía un diagnóstico presuntivo de PR, pero trataría de descartar granulomatosis con poliangeítis en primer término, y poliangeítis microscópica en segundo. Infección o malignidad : la inflamación auricular que simula la PR puede ser secundaria a un proceso infeccioso granulomatoso crónico o piógeno agudo, como tuberculosis, enfermedad fúngica, sífilis o lepra. La ausencia de adenopatías regionales debe hacer sospechar un proceso no infeccioso como el . La leucemia cutis y el linfoma también pueden presentarse como condritis auricular unilateral. Estas condiciones se pueden distinguir por biopsia y cultivo de RPC.

 

Otros diagnósticos diferenciales de esta paciente son las pericondritis infecciosas (generalmente secundarias a una infección por Pseudomonas aeruginosa ), pero también,  por hongos, tuberculosis , sífilis y lepra. Creo que la bilateralidad de la presentación de la condritis auricular, y sobre todo la remisión espontánea con exacerbación posterior, aleja la probabilidad de estos diagnósticos de etiología infecciosa. A veces, la enfermedad de Addison puede producir calcificación e inflamación del cartílago auricular por lo que debiera investigarse en la historia, si existen elementos que puedan hacer sospechar insuficiencia suprarrenal crónica (por ejemplo hipotensión ortostática, casi obligada en Addison no tratado). La ocronosis, que puede afectar el cartílago auricular en forma bilateral, así como la acromegalia, debieran ser considerados sólo, si de la historia se desprende alguna conexión con estas entidades (pigmentación, en caso de ocronosis, o crecimiento acral, mandibular etc en caso de acromegalia).

Existe un cuadro muy poco frecuente, el síndrome del oído rojo (red ear syndrome), que se caracteriza por episodios unilaterales o bilaterales de eritema auricular y ardor que duran de segundos a horas. A diferencia de la PR, las manifestaciones no persisten durante días y los episodios no responden a las terapias antiinflamatorias. Los pacientes con esta afección informan con frecuencia antecedentes de migraña, trastornos del dolor temporomandibular o del trigémino. Los pacientes mayores pueden tener espondilosis cervical sintomática.

 

Siempre que se sospecha PR, hay que considerar que, hasta un tercio de pacientes con PR, pueden presentar vasculitis sistémica, enfermedades del tejido conectivo, enfermedades autoinmunes, o condiciones malignas, y no se sabe con certeza si estas asociaciones son casuales, por compartir alguna predisposición genética

Finalmente, cómo confirmamos el diagnóstico de PR. Clásicamente, si bien la sospecha es clínica, existen criterios que se exigen para que el diagnóstico quede firme, además de descartar las entidades que mencioné antes. Los criterios utilizados son los de Criterios de  McAdam: los criterios originales (McAdam) requerían la presencia de tres o más de las siguientes características clínicas:

  1. Condritis auricular bilateral
  2. Poliartritis inflamatoria seronegativa no erosiva
  3. Condritis nasal
  4. Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, escleritis/episcleritis, uveítis)
  5. Condritis del tracto respiratorio (cartílagos laríngeos y/o traqueales)
  6. Disfunción coclear y/o vestibular (pérdida auditiva neurosensorial, tinnitus y/o vértigo)

Posteriormente fueron aceptados los Criterios modificados de Damiani, que requieren:

  1.  Al menos tres de los criterios diagnósticos de McAdam
  2. Uno o más de los hallazgos clínicos incluidos en los criterios de McAdam, con confirmación histológica positiva
  3. Condritis en dos o más localizaciones anatómicas separadas con respuesta a glucocorticoides y/o dapsona

Hay que decir que la histología en el caso de esta paciente, no se puede aceptar como criterio, ya que la descripción de la misma fue absolutamente inespecífica, y en PR debiera haber un infiltrado pericondral pleomórfico de linfocitos con una proporción variable de células polimorfonucleares, monocitos/macrófagos y células plasmáticas en la unión condrodérmica, junto con depósitos granulares gruesos que consisten principalmente en inmunoglobulina (Ig) y complemento. Las regiones contiguas de cartílago muestran evidencia de agotamiento de proteoglicanos

 

 

 

 

jueves, 20 de julio de 2023

Casos Clínicos: Varón de 22 años con máculas eritematovioláceas en región dorsolateral del tórax.

 

El Dr. “Jean Pierre”, de Lima, Perú,  envía esta imagen y el siguiente texto:

Buenos días Dr. Macaluso. Soy interno de medicina de Perú, y quería adjuntarle una foto para que nos ayude con el diagnóstico de un paciente de 22 años quien presenta esa mancha desde los 7 años, que en los últimos días aumentó en número y presenta un halo eritematoso, además de que presenta prurito leve.. el paciente no refiere ningún antecedente de importancia, y no refiere haber tomado ningún médicamento

Muchas gracias de antemano Dr... Si es posible lo podría poner en el grupo



 

 

 

Opinión: Las lesiones mostradas son máculas redondas a ovales, bien delimitadas, de color eritemato-violáceas, conformadas por un anillo eritematoso y un centro más oscuro, de color violáceo-púrpura, que son típicas del ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS.

El hecho de que el paciente refiera que no ha tomado medicamentos, no descarta el diagnóstico, que para mí es firme. Lo que sucede muchas veces, es que los pacientes no consideran fármacos a algunas sustancias como AINES, o en el caso de las mujeres los anticonceptivos orales etcétera. Hay que ser muy minucioso en el interrogatorio, para determinar cuál es el agente responsable de las lesiones. Una vez conocido, debe por supuesto suspenderlo y enfatizar sobre la evitación en el futuro del agente causante del cuadro.  En este caso, que presenta las lesiones desde los 7 años,  pero que ahora se han exacerbado, probablemente haya incorporado la droga responsable, que con las reexposiciones repetidas suelen aumentar en tamaño, en número y en agresividad, pudiendo en ocasiones ulcerarse.

 

El Eritema pigmentado fijo (Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .

Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.

 

El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redondeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal.

 

Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.

Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .

Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

miércoles, 19 de julio de 2023

Mujer de 32 años con dolor abdominal, sudoración nocturna y adelgazamiento.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 

Una mujer de 32 años acudió al servicio de urgencias con un historial de empeoramiento de su dolor abdominal de 6 meses de evolución. Calificó el dolor como 10 en una escala de 10 puntos de gravedad; el dolor se localizó en el epigastrio y se caracterizó por ser de naturaleza intermitente y tipo calambre, sin radiación sustancial. No se asoció con comer o hacer ejercicio, pero se asoció con una pérdida de peso involuntaria de 9 kg (20 lb). Informó escalofríos, sudores nocturnos, tos no productiva y disnea intermitente y sibilancias que no respondían al albuterol inhalado. Informó que no había tenido fiebre, cefaleas, alteraciones de la visión, dolor torácico, náuseas, emesis, cambios en los hábitos intestinales ni síntomas genitourinarios. Sus ciclos menstruales eran normales.

 

 

PONENTE

Los trastornos gastrointestinales localizados (p. ej., gastritis, úlcera péptica y pancreatitis) podrían causar dolor abdominal crónico, pero no explicarían los síntomas sistémicos de esta paciente. Escalofríos, sudores y pérdida de peso sugieren una enfermedad sistémica infecciosa, inflamatoria o neoplásica. Una infección indolente, como tuberculosis o histoplasmosis, también podría explicar sus síntomas pulmonares. Un cáncer, como un linfoma, podría causar una constelación similar de síntomas como resultado de la linfadenopatía pulmonar y abdominal. Los síntomas adicionales que sugieran una enfermedad autoinmune (fenómeno de Raynaud, artritis, úlceras orales y cambios en los ojos o la piel), exposiciones infecciosas y antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria o cáncer ayudarían a refinar el diagnóstico diferencial.

 

 

EVOLUCIÓN

La paciente notó dolor articular intermitente en ambas manos, pero no informó cambios de color en los dedos ni dolor en otras partes de sus extremidades. Informó que había tenido cambios en la piel de sus piernas en el transcurso de 6 meses, con protuberancias no dolorosas presentes en los sitios de tatuajes recientes. No tenía ojos secos, boca seca, úlceras bucales, dolor torácico pleurítico, fotosensibilidad ni alopecia. Su historial médico era notable por reflujo gastroesofágico y estreñimiento. No tenía antecedentes de cirugía. Sus medicamentos incluían paracetamol dos veces al día para el dolor abdominal, con un efecto modesto. No tenía alergias conocidas. Se identificó como negra y vivía en Boston; trabajaba como asistente de atención al paciente y no viajaba fuera de Massachusetts. Era sexualmente activa con una pareja masculina y usaba condones constantemente. Había fumado medio paquete de cigarrillos al día durante 13 años, y rara vez usaba marihuana o vapeaba. No tenía exposiciones conocidas a partículas inhaladas como sílice o polvos metálicos, incluido el berilio. Consumía ocho bebidas alcohólicas a la semana. Informó que no consumía otras drogas. No había antecedentes familiares de cáncer o enfermedad gastrointestinal; una tía tenía sarcoidosis.

 

 

PONENTE

El reflujo y el estreñimiento podrían contribuir al dolor abdominal, pero no explicarían los sudores nocturnos ni la pérdida de peso. La ausencia de viajes fuera de Massachusetts reduce la preocupación por una micosis endémica como la histoplasmosis, pero su ocupación en el cuidado de la salud aumenta el riesgo de tuberculosis. Aunque su consumo de alcohol excede modestamente la ingesta "saludable" (<7 bebidas por semana en mujeres), es poco probable que cause complicaciones relacionadas con el alcohol a esta edad. Los cambios en la piel relacionados con los tatuajes se pueden observar en condiciones infecciosas e inflamatorias o granulomatosas, más clásicamente en la sarcoidosis; los antecedentes familiares aumentan la preocupación por la sarcoidosis.

 

 

EVOLUCIÓN

La temperatura oral de la paciente era de 36,5°C, la frecuencia cardíaca de 62 latidos por minuto, la presión arterial de 122/66 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. Su altura era de 163 cm y su peso de 58 kg, para un índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 21,8. Tenía buen aspecto, sin caquexia. Las conjuntivas, orofaringe y glándulas parótidas eran normales. Había linfadenopatía no dolorosa bilateralmente en las cadenas cervical, supraclavicular, axilar e inguinal. Los exámenes cardíaco y pulmonar fueron normales. El abdomen estaba blando y no distendido, con leve dolor a la palpación profunda en el epigastrio sin rebote, defensa, organomegalia u otras masas. Las extremidades mostraban sensibilidad leve a la palpación en el codo izquierdo y la rodilla derecha, con un rango completo de movimiento y sin eritema, hinchazón o derrame; las articulaciones restantes no tenían nada especial. El examen neurológico fue normal. La piel del paciente estaba caliente y seca; Había pápulas eritematosas y violáceas dispersas, firmes, ligeramente erosionadas, no dolorosas, en los brazos y las piernas, con agrupamiento o cluster en la rodilla derecha y tatuajes bilaterales suprayacentes en las piernas (Figura 1 ).


 

Figura 1. Cambios en la piel.

Los paneles A y B muestran cambios en la piel que recubren los tatuajes en la parte lateral de la pierna derecha (Panel A) y en la parte posterior de la pierna izquierda (Panel B). El panel C muestra un grupo de pápulas en la superficie medial de la rodilla derecha.

 

 

PONENTE

Aunque la linfadenopatía difusa puede reflejar procesos infecciosos o inflamatorios, el linfoma es motivo de especial preocupación. La combinación de artralgias, linfadenopatías y exantemas podría explicarse por lupus eritematoso sistémico incluso sin fenómeno de Raynaud, fotosensibilidad o alopecia. La erupción papular eritematosa puede ser causada por una infección como la borreliosis o una enfermedad micobacteriana, cánceres como el linfoma cutáneo de la zona marginal o el linfoma de células T, o una reacción inflamatoria dérmica. La asociación con la tinta del tatuaje es característica de la sarcoidosis, pero también puede verse en el contexto de un pseudolinfoma cutáneo (linfoproliferación benigna en respuesta a antígenos cutáneos) o infecciones relacionadas con la inoculación local.

 

 

EVOLUCIÓN

Los resultados de las pruebas de función hepática y los niveles séricos de electrolitos, creatinina, calcio, lipasa y hormona estimulante de la tiroides fueron normales, al igual que el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. El recuento de glóbulos blancos fue de 5240 por microlitro, con 36,1 % de neutrófilos (rango de referencia, 48 a 76), 36,8 % de linfocitos (rango de referencia, 18 a 41), 11,6 % de monocitos (rango de referencia, 4 a 11) y 14,5 % eosinófilos (rango de referencia, 0 a 5); el nivel de hemoglobina era de 13,6 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 338.000 por microlitro. La velocidad de sedimentación globular era de 50 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20) y el nivel de proteína C reactiva era normal. El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 294 U por litro (rango de referencia, 135 a 225), el nivel de enzima convertidora de angiotensina de 146 U por litro (rango de referencia, 16 a 85), y el nivel de IgG total 2243 mg por decilitro (rango de referencia, 700 a 1600). Un ensayo de liberación de interferón gamma para tuberculosis fue negativo, al igual que la prueba de inmunoglobulina para sífilis. Las pruebas serológicas para los virus de la hepatitis A, B y C, el virus de la inmunodeficiencia humana, los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y los anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron negativos; los niveles de C3 y C4 eran normales. El análisis de orina fue normal y una prueba de embarazo en orina fue negativa.

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PONENTE

Muchas de estas pruebas sugieren una mayor activación no específica del sistema inmunitario. Una velocidad de sedimentación globular elevada con un nivel normal de proteína C reactiva se puede observar en el contexto de infecciones, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y cánceres con sobreproducción de inmunoglobulinas (p. ej., macroglobulinemia de Waldenstrom y mieloma múltiple). La eosinofilia puede ocurrir con cánceres, incluidos los linfomas; en trastornos inflamatorios, como la sarcoidosis; o en infecciones (típicamente infecciones parasitarias, pero también otras, incluidas infecciones fúngicas). Un nivel sérico elevado de enzima convertidora de angiotensina también es inespecífico e inadecuado para el diagnóstico de sarcoidosis; puede estar elevado en el contexto de linfoma de Hodgkin, coccidioidomicosis y beriliosis, entre otras condiciones. El ensayo de liberación de interferón gamma negativo hace que la tuberculosis sea menos probable, pero este ensayo puede ser falso negativo en pacientes con tuberculosis diseminada. La negatividad para anticuerpos antinucleares básicamente descarta el lupus eritematoso sistémico. La ausencia de proteinuria o hematuria descarta glomerulonefritis. En general, sigo preocupado por el linfoma, con sarcoidosis como posible diagnóstico alternativo.

 

 

EVOLUCIÓN

La tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen realizada después de la administración de material de contraste ( Figura 2A a 2D ) mostró adenopatías peritoneales y retroperitoneales difusas torácicas y voluminosas extensas, así como opacidades pulmonares nodulares subcentimétricas en el lóbulo inferior que eran compatibles con un posible "signo de la galaxia". ” (es decir, granulomas pulmonares coalescentes que crean una apariencia de masa) ( Figura 2A ). La tomografía por emisión de positrones (PET) de cuerpo entero mostró ganglios linfáticos intensamente hipermetabólicos en las regiones cervical, retrofaríngea, mediastínica, mamaria interna, subcarinal, axilar, abdominopélvica, periaórtica, mesentérica, ilíaca e inguinal. Se observaron lesiones hipermetabólicas adicionales en áreas de hueso, pulmón y piel ( Figura 2E a 2H ).

 


Figura 2. Tomografías computarizadas y PET de tórax, abdomen y pelvis.

Las tomografías computarizadas mostraron nódulos pulmonares coalescentes en el lóbulo superior derecho (marcados con un círculo en el Panel A), nódulos pulmonares en el lóbulo inferior en ambos pulmones (Panel B), linfadenopatía mediastínica e hiliar (Panel C) y linfadenopatía intraabdominal (Panel D). Las tomografías por emisión de positrones (PET) mostraron linfadenopatía en los ganglios cervicales hipermetabólicos (Panel E); ganglios axilares, pulmonares y mediastínicos (Panel F); ganglios intraabdominales y mesentéricos (Panel G); y ganglios inguinales (Panel H). La flecha en el Panel H indica el ganglio linfático inguinal del que se realizó la biopsia.

 

 

PONENTE

La linfadenopatía extensa es altamente sugestiva de un trastorno linfoproliferativo, en particular linfoma, y ​​el hipermetabolismo que se observa en la PET, respalda aún más este diagnóstico. La linfadenopatía de un tumor sólido metastásico, como el cáncer de mama o de pulmón, es poco probable en esta paciente joven sin evidencia de un tumor primario. La linfadenopatía hipermetabólica también puede estar asociada con procesos infecciosos o inflamatorios, incluidas infecciones bacterianas o fúngicas diseminadas o respuestas autoinmunes, como en el lupus eritematoso sistémico. La sarcoidosis sigue siendo posible, dadas las adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales simétricas, y también podría explicar la afectación cutánea y ósea; La sarcoidosis también es una causa bien reconocida de un signo de galaxia, aunque este hallazgo también puede ocurrir en otras afecciones, como la tuberculosis.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente se sometió a una biopsia por escisión de un ganglio linfático de la ingle derecha. La citometría de flujo de la muestra de tejido no mostró evidencia de un trastorno linfoproliferativo. El análisis patológico mostró borramiento de los ganglios linfáticos por linfadenitis granulomatosa no necrotizante sin células malignas ( Figura 3 ). La tinción Gram y ácido-resistente fue negativa, al igual que los cultivos bacterianos y fúngicos.

 


Figura 3. Tejido del ganglio linfático inguinal derecho con cambios granulomatosos difusos.

La imagen en el Panel B se muestra con un aumento de 5 veces el que se muestra en el Panel A. Las flechas indican granulomas no necrotizantes individuales.

 

 

PONENTE

El borramiento de la arquitectura de los ganglios linfáticos por granulomas con un núcleo no necrosante es característico, pero no específico, de la sarcoidosis. Las infecciones por hongos y micobacterias deben descartarse con cultivos microbiológicos y tinciones. Es posible que se necesiten múltiples muestras de biopsia para identificar la tuberculosis; sin embargo, el riesgo de tuberculosis de este paciente es relativamente bajo, y clásicamente tanto la tuberculosis como la infección fúngica aparecerían histológicamente como granulomas necrotizantes (caseificantes). Las reacciones granulomatosas de tipo sarcoide también se pueden observar en asociación con el linfoma de Hodgkin, los linfomas no Hodgkin, el seminoma en los hombres y una variedad de carcinomas; la correlación clínica es esencial para excluir esta posibilidad.En este caso, la combinación de hallazgos histológicos (incluida la ausencia de cáncer o infección), signos radiográficos y manifestaciones cutáneas son diagnósticos de sarcoidosis.

 

 

EVOLUCIÓN

Se prescribió prednisona a una dosis de 40 mg diarios y la paciente mejoró rápidamente de sus síntomas abdominales y pulmonares. No informó palpitaciones, mareos o síncope; un electrocardiograma no mostró alteraciones de la conducción. Una evaluación oftalmológica no mostró uveítis ni anomalías retinianas como lesiones de "goteo de cera de vela" (exudados perivenosos asociados con periflebitis en pacientes con sarcoidosis ocular aguda). Los cultivos de biopsia fueron negativos para micobacterias después de 60 días.

 

La paciente estuvo bien durante 1 año, pero tuvo una recurrencia de los síntomas después de completar una reducción gradual de prednisona. Se reinició el tratamiento con prednisona y se pasó al paciente a metotrexato (un inmunosupresor ahorrador de glucocorticoides).

 

Comentario

Esta mujer joven se presentó con dolor abdominal, sudoración y pérdida de peso involuntaria y se encontró que tenía linfadenopatía difusa, lo que despertó la preocupación por un linfoma. El diagnóstico diferencial de la linfadenopatía difusa es amplio, pero en última instancia, el hallazgo de granulomas no necrotizantes en la biopsia de ganglio linfático por escisión con el descarte de cáncer e infección condujo a un diagnóstico de sarcoidosis, el inicio de un tratamiento eficaz y la disminución de los síntomas.

 

La sarcoidosis se puede diagnosticar con una presentación clínica apropiada, evidencia de granulomas no necrotizantes en la biopsia de tejido y descartando otras causas de enfermedad granulomatosa. La sarcoidosis generalmente involucra los pulmones (en el 95 % de los pacientes en una serie grande 1 ), la piel (en el 24 %), los ganglios linfáticos (en el 15 %), los ojos (en el 12 %) y el hígado (en el 12 %), pero también puede involucrar otros órganos. Aunque las manifestaciones clínicas de compromiso cardíaco son raras, un estudio que involucró autopsias de personas con sarcoidosis mostró evidencia de granulomas (a menudo microscópicos) en aproximadamente una cuarta parte de los casos. 2Según un estudio que involucró una gran base de datos de atención médica de los EE. UU., la incidencia general de sarcoidosis es de 8 por 100 000 habitantes en los Estados Unidos, pero varía ampliamente según el sexo, la edad y la raza; Se encontró que las mujeres, las personas mayores de 45 años y las personas que se identificaron como negras tenían un riesgo elevado. 3El diagnóstico suele ser un desafío porque muchos pacientes, como en este caso, tienen una enfermedad que progresa gradualmente y, a menudo, síntomas inespecíficos. El examen anatomopatológico que muestre granulomas no necrotizantes y el descarte de cáncer e infección son necesarios para el diagnóstico de sarcoidosis en la mayoría de los casos; las excepciones incluyen pacientes con síndrome de Lofgren (una forma de sarcoidosis caracterizada por fiebre aguda, eritema nodoso, linfadenopatía hiliar bilateral y periartritis) o síndrome de Heerfordt (también llamado fiebre uveoparotídea, otra forma de sarcoidosis), en quienes la biopsia puede diferirse. 4

 

Se debe obtener una muestra de biopsia del sitio más accesible de presunto compromiso. Histológicamente, los granulomas están bien formados y tienen necrosis nula o mínima, como se observó en este caso. Los granulomas están compuestos por macrófagos epitelioides (macrófagos activados que se asemejan a células epiteliales), células gigantes multinucleadas y linfocitos T CD4+, a menudo rodeados de infiltrados linfocíticos limitados sin inflamación neutrofílica pronunciada. Debido a que los granulomas pueden formarse en respuesta a partículas o patógenos, se necesitan tinciones y cultivos especiales para descartar otras causas de enfermedad granulomatosa, incluida la infección por hongos y micobacterias. Se ha propuesto un papel para los microbios en la instigación de la reacción granulomatosa en la sarcoidosis. 5Las reacciones granulomatosas de tipo sarcoide también pueden ocurrir en cánceres, incluidos el cáncer de pulmón, el cáncer de mama y los linfomas. 6

 

Las lesiones cutáneas en los sitios del tatuaje, como en este paciente, son características de la sarcoidosis; pueden ocurrir en respuesta a pigmentos específicos 7 y pueden desarrollarse mucho después de colocarse un tatuaje. Las lesiones también pueden ocurrir en sitios de trauma ("sarcoidosis cicatricial"). Otras manifestaciones dermatológicas incluyen eritema nodoso (nódulos subcutáneos sensibles debido a paniculitis, a menudo sobre las espinillas), pápulas faciales cerosas y lupus pernio (placas violáceas crónicas, a menudo en la nariz y las mejillas). 8

 

La sarcoidosis pulmonar a menudo aparece radiográficamente como enfermedad pulmonar intersticial o nódulos pulmonares (granulomas). Estas anomalías en las imágenes suelen predominar en el lóbulo superior, a diferencia de las anomalías de este caso. Las anomalías pulmonares a menudo muestran un engrosamiento del tabique peribronquial e interlobulillar en un patrón que sigue a los tractos linfáticos. 9 Los nódulos pulmonares observados en pacientes con sarcoidosis pueden mostrar coalescencia, en un patrón conocido como signo de galaxia, como se observa en las imágenes de este paciente, aunque en este paciente había menos lesiones satélite alrededor de la masa que las que se observan clásicamente (Figura 2A ) . 10

 

Después del diagnóstico de sarcoidosis, se debe realizar una evaluación de otros sitios de afectación, incluidos el corazón y los ojos. La afectación cardíaca es una de las principales causas de muerte, relacionada con las arritmias. Como se hizo en este caso, los pacientes deben someterse a un examen electrocardiográfico y evaluar síntomas como palpitaciones, mareos y síncope. Si existe preocupación acerca de la afectación cardíaca, se debe buscar la monitorización Holter, la ecocardiografía y, posiblemente, imágenes adicionales mediante resonancia magnética cardíaca o PET. Debido a que la afectación ocular puede ser asintomática, todos los pacientes deben someterse a una evaluación oftalmológica. 11 Directrices recientes 4También recomienda la detección de calcio sérico para el metabolismo anormal del calcio causado por la activación de la vitamina D por parte de los macrófagos, lo que puede provocar lesión renal y aumento de la resorción ósea.

 

Las imágenes a menudo revelan compromiso asintomático de otros tejidos, incluidos huesos y músculos, como se observó en este paciente. La afectación ósea puede afectar el esqueleto axial, las manos y los pies, así como la artritis de las articulaciones grandes y pequeñas, 12 que pueden haber causado las artralgias de este paciente. Cuando se toman muestras, el líquido sinovial muestra un recuento de glóbulos blancos moderadamente elevado y el tejido sinovial muestra infiltrados de células mononucleares inespecíficos, aunque no necesariamente granulomas. 13

 

El tratamiento de la sarcoidosis no es necesario de forma rutinaria, pero está indicado en personas con síntomas progresivos o lesión de órganos. Dada la extensión de los síntomas de esta paciente y la linfadenopatía sospechosa de causar su dolor abdominal, se inició el tratamiento con terapia con glucocorticoides. Los datos de ensayos clínicos y las guías de consenso respaldan el uso de primera línea de glucocorticoides, generalmente prednisona en una dosis de 20 a 40 mg diarios, que generalmente se reduce después de 3 a 6 meses (o antes si ocurren efectos adversos importantes). 14 Si el tratamiento con glucocorticoides no puede reducirse con éxito, se pueden agregar agentes inmunosupresores como metotrexato, inhibidores del factor de necrosis tumoral u otros medicamentos (micofenolato de mofetilo, leflunomida o azatioprina).

 

Este caso destaca el amplio diagnóstico diferencial de la linfadenopatía difusa, el valor de la toma de muestras de tejido y la importancia de considerar la sarcoidosis en el diagnóstico diferencial. En este caso, inicialmente se sospechó fuertemente de linfoma, pero los resultados del examen anatomopatológico descartaron este diagnóstico y apuntaron a la sarcoidosis como la causa de las manifestaciones multisistémicas de este paciente.

 

 

Traducido de:

A Bumpy Road to Diagnosis

Jacob J. Cedarbaum, M.D., M.S.Ed., Deepak A. Rao, M.D., Ph.D., Hiroto Hatabu, M.D., Ph.D., Katherine H. Walker, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2304844?query=featured_home

 

 

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martes, 18 de julio de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL

Las enfermedades renales parenquimatosas se pueden considerar anatómicamente bajo los títulos de enfermedad glomerular, tubular, tubulointersticial y vascular. La mayoría de los pacientes presentan un síndrome clínico de lesión de la nefrona. Otras manifestaciones del síndrome nefrótico dependen de cómo esté afectado el riñón; por ejemplo, la glomerulonefritis (GN) se presenta con empeoramiento de la función renal, hipertensión, hematuria, proteinuria y cilindros de glóbulos rojos. La nefritis tubulointersticial se presenta con azotemia, piuria y/o cilindros de glóbulos blancos.

 

SÍNDROMES DE LESIÓN NEFRONAL

HEMATURIA GLOMERULAR AISLADA

La hematuria glomerular aislada se define como hematuria microscópica persistente con glóbulos rojos dismórficos (GR), “tira reactiva” negativa para proteinuria, concentración sérica de creatinina normal y presión arterial normal. Las causas comunes incluyen nefropatía por IgA, nefritis hereditaria y enfermedad de la membrana basal delgada (fig. 63.1).

 


Figura. 63. 1. Estudio de hematuria. ANA, Anticuerpo antinuclear; ANCA, anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo; Anti-GBM, membrana basal antiglomerular; CBC, hemograma completo; Dx, diagnóstico; IgA, inmunoglobulina A; PCR: relación proteína creatinina; PT, tiempo de protrombina; PTT, tiempo parcial de tromboplastina; RBC/hpf, glóbulos rojos/campo de alta potencia; Rx, reacción; ITU, infección del tracto urinario.

 

PROTEINURIA NO NEFRÓTICA AISLADA

La proteinuria no nefrótica aislada se define como proteinuria >150 mg/dl (60% de la cual suele ser albuminuria). La figura 63.2 muestra las causas de la proteinuria persistente y funcional.

 


Fig. 63. 2. Estudio de proteinuria.

 

Una biopsia renal rara vez está indicada en pacientes con proteinuria de bajo grado (<500-1000 mg/d) si no hay hematuria, ausencia de evidencia clínica o serológica de enfermedad sistémica que pueda causar GN y función renal normal (ver Figura 63.2).

 

SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico se define como proteinuria intensa (≥3,5 g/d/1,73 m2 de superficie), edema, hipoalbuminemia e hiperlipidemia.

Las causas del síndrome nefrótico se muestran en el cuadro 63.1.

 


 Cuadro 63. 1. Causas del síndrome nefrótico

 Las causas más comunes del síndrome nefrótico en adultos son la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria y la GN membranosa. En los niños, la causa más común del síndrome nefrótico es la enfermedad de cambios mínimos. Las causas seleccionadas del síndrome nefrótico se discuten más adelante.

 

SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO

Se caracteriza por hematuria, cilindros de glóbulos rojos, azotemia, proteinuria variable, oliguria, edema e hipertensión. A menudo es causada por una enfermedad sistémica que requiere una biopsia renal para establecer su diagnóstico y orientar el tratamiento. El ejemplo clásico de esto es la GN posinfecciosa aguda (PIGN). Los ejemplos incluyen lupus eritematoso sistémico (SLE), poliangeítis microscópica, granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis) y enfermedad de la membrana basal antiglomerular (anti-GBM).

 

LESIÓN RENAL AGUDA SIN EXPLICACIÓN

La mayoría de las veces, el diagnóstico no se basa en una biopsia renal. La biopsia está indicada en aquellas situaciones en las que el diagnóstico es incierto, como puede ser en ocasiones el caso de la nefritis intersticial aguda secundaria a fármacos.

 

 

CAUSAS IMPORTANTES DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS

La enfermedad de cambios mínimos (MCD, por sus siglas en inglés) es una de las principales causas del síndrome nefrótico en niños y representa del 15 al 20 % de los casos en adultos. La causa subyacente exacta de la MCD no está clara. La evidencia acumulada sugiere que la disfunción sistémica de las células T da como resultado la producción de un factor de permeabilidad circulante o una anomalía en las citocinas. La interleucina (IL)-13, una citocina h2 antiinflamatoria, está implicada. Estos factores circulantes afectan directamente a los podocitos, lo que da como resultado un borramiento del proceso del pie y una marcada proteinuria. Aunque la MCD idiopática (primaria) es la forma más común, las formas secundarias de MCD ocurren en varios entornos que incluyen la enfermedad de Hodgkin y otros trastornos linfoproliferativos, respuesta alérgica (picadura de abeja, inmunización, medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos) e infecciones (VIH) .

El inicio repentino de un síndrome nefrótico (proteinuria glomerular >3.5 g/día en un adulto o >40 mg/h/m2 en un niño, hipoalbuminemia y edema) es la presentación típica de la MCD. La hematuria y/o la hipertensión pueden estar presentes en alrededor del 20% de los casos. La función renal (evaluada por la creatinina sérica o la tasa de filtración glomerular estimada [eGFR]) suele ser normal, pero entre el 15 % y el 30 % de los adultos (generalmente mayores de 40 años) pueden presentar o desarrollar lesión renal aguda (AKI). La patología renal se caracteriza por anomalías glomerulares mínimas o ausentes en el microscopio óptico o inmunofluorescente (fig. 63.3).

 


Figura 63. 3. Comparación normal (A) versus enfermedad de cambios mínimos (B).

 

La observación más consistente se ve en la microscopía electrónica: simplificación de las células epiteliales viscerales con borramiento generalizado y difuso de los procesos podocitarios. El tratamiento consiste en una prueba de prednisona a 1 mg/kg/día. La respuesta a los esteroides suele ser espectacular.

El tratamiento en niños consiste en prednisona 60 mg/m2/d (dosis máxima de 80 mg/m2/d) hasta que se haya inducido una remisión (o durante 4 semanas, lo que sea más corto) y luego 35 a 40 mg/m2 en días alternos durante unas 12 semanas seguidas de una disminución gradual. Los adultos con MCD establecida se tratan con 1 mg/kg/día de prednisona hasta la remisión (o durante 6 semanas, lo que sea más corto), seguido de una disminución gradual. Por lo general, el tratamiento se continúa durante aproximadamente 8 semanas en niños y 16 semanas en adultos, con una disminución gradual a partir de entonces. Cerca del 95 % de los niños y alrededor del 90 % de los adultos responderán con una remisión completa de la proteinuria con este régimen inicial, más temprano en los niños y más tarde en los adultos. Sin embargo, muchos pacientes (40%–60%) recaerán durante la fase de disminución del tratamiento (recaídas dependientes de esteroides) o semanas, meses o incluso años después. Las infecciones o alergias intercurrentes pueden desencadenar una recaída. Algunos pacientes tienen recaídas frecuentes (>2 años) y requieren tratamientos repetidos.

 

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es un patrón de lesión que resulta de la lesión de los podocitos glomerulares. La categoría amplia incluye formas primarias y secundarias. La GEFS primaria es un diagnóstico clinicopatológico caracterizado por la ausencia de evidencia clínica o histológica de un antecedente de GN, depósito de inmunocomplejos o enfermedad sistémica con afectación glomerular. La forma primaria de GEFS es causada por una lesión podocitaria de origen desconocido. Las formas secundarias de GEFS pueden ser causadas por anomalías familiares/genéticas (mutaciones de α-actinina-4), inducidas por fármacos (heroína, pamidronato), respuestas estructurales y funcionales adaptativas del glomérulo (en el contexto de una masa reducida de nefronas, como la agenesia renal). , displasia, necrosis cortical, oligomeganefronia) o masa normal de nefronas (p. ej., obesidad, hipertensión), o virus (p. ej., VIH).

La presentación clínica típica es con el inicio insidioso de proteinuria no nefrótica o síndrome nefrótico. La hipertensión y la insuficiencia renal son comunes en el momento de la presentación. La excreción urinaria de proteínas puede ser muy alta, a veces ≥20 g/día, y la proteinuria no es selectiva con una excreción fraccional alta de IgG (a menudo >0.2). Los componentes del complemento sérico son normales.

Es importante diferenciar las formas primarias de las secundarias de GEFS. Una historia de proteinuria en rango subnefrótico, un inicio más lento de los síntomas y factores predisponentes acompañados de hallazgos típicos de biopsia son útiles para hacer el diagnóstico de GEFS secundaria.

Los hallazgos de la biopsia renal de la GEFS son variables. Hay varias variantes histológicas: colapsante, tip, celular, perihiliar y GEFS (NOS). En la FSGS (no especificada [NOS]) hay al menos un glomérulo con expansión segmentaria de la matriz con obliteración de la luz capilar (fig. 63.4).

 


Figura 63. 4. Glomeruloesclerosis segmentaria focal.

La variante colapsante, que se observa en la nefropatía relacionada con el VIH, es menos común y muestra el colapso del segmento o de todo el penacho glomerular con hiperplasia e hipertrofia de los podocitos suprayacentes. En la variante de punta, la microscopía electrónica es útil para diferenciar formas primarias y secundarias de GEFS. En las formas primarias de FSGS, además de las anomalías en el microscopio óptico, existen anomalías distintas en el microscopio electrónico, borramiento difuso de los pies de las células epiteliales incluso en áreas donde no hay anomalías en el microscopio óptico y microscopía electrónica en ausencia de degeneración de microvellosidades. , y desprendimiento focal de los pies de los GBM. La GEFS secundaria se caracteriza por la preservación relativa de los procesos podocitarios en los glomérulos no esclerosados.

A diferencia de MCD, GEFS generalmente es resistente a la terapia con esteroides. Si los esteroides se usan solos, se administra prednisona oral en una dosis de 1 mg/kg/d o 2 mg/kg en días alternos durante 2 a 3 meses con disminución gradual durante otros 2 a 3 meses. Sin embargo, sólo alrededor de la mitad de los pacientes responden al tratamiento con esteroides y con frecuencia los pacientes necesitan un tratamiento complementario, como ciclosporina (4 a 5 mg/kg/día durante tres a seis meses).

Acthar gel (hormona adrenocorticotrópica, inyección de corticotropina de depósito) ha demostrado ser eficaz en una variedad de situaciones de síndrome nefrótico refractario, incluso en pacientes con GEFS resistente. Desafortunadamente, la evidencia se basa en gran medida en datos de observación y el tratamiento es costoso (Madan et al., 2016; Tune et al., 1997). Entre los niños, ofatumumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 humanizado, se ha mostrado prometedor, aunque se necesitarán estudios más amplios para sacar conclusiones definitivas. La resistencia al tratamiento (ausencia de una remisión completa o parcial) está fuertemente asociada con un alto riesgo de progresión a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), que puede ser muy rápida si la proteinuria es >15 a 20 g/d. Los pacientes con FSGS pueden recaer después de una remisión completa o parcial. También se presenta una mayor incidencia de recurrencia después del trasplante.

 

GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA

La nefropatía membranosa (MN) es una de las causas más comunes del síndrome nefrótico en adultos no diabéticos mayores de 40 años. La MN puede ser primaria/idiopática (75%–85% de los adultos). Solo alrededor del 25% de los niños con MN tienen la forma idiopática.

La naturaleza autoinmune de la MN fue demostrada por Beck et al. en 2009 con la identificación de la IgG depositada en el glomerular (un autoanticuerpo predominantemente IgG4, anti-PLA2R) contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R) en el podocito glomerular en ≈70% de los pacientes con MN primaria. El anticuerpo anti-PLA2R se puede ensayar y utilizar en el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de pacientes con MN. En 2014, se identificó un segundo autoantígeno, el dominio 7A que contiene la trombospondina tipo 1.

La MN puede ser secundaria a otras enfermedades como la antigenemia de la hepatitis B, las enfermedades autoinmunes, la tiroiditis, las neoplasias malignas, el uso de ciertos fármacos como el oro, la penicilamina, el captopril y los antiinflamatorios no esteroideos, y más recientemente se ha asociado a enfermedades relacionadas con la IgG4.

MN puede afectar a todos los grupos de edad, pero tiene una incidencia máxima en los años 40 y 50. No tiene predilección racial. En la presentación, 60% a 70% de los pacientes tienen síndrome nefrótico y el resto tiene proteinuria subnefrótica (<3,5 g/24 h). La hematuria microscópica es común (30% a 40%), pero la hematuria macroscópica y los cilindros de glóbulos rojos son raros. Al momento de la presentación, la mayoría de los pacientes no son hipertensos (<20 %) y la mayoría no tiene insuficiencia renal (<20 %). En pacientes con síndrome nefrótico grave, pueden surgir manifestaciones clínicas de hipercoagulabilidad (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o trombosis de la vena renal).

En la biopsia renal, la lesión característica en el microscopio óptico es un engrosamiento global, uniforme y difuso de la GBM en ausencia de hipercelularidad mesangial o endocapilar significativa (fig. 63.5).

 


Figura 63. 5. Glomerulopatía membranosa.

 Los picos y los cráteres se identifican en las tinciones de plata. El engrosamiento es causado por depósitos subepiteliales con respuesta de la membrana basal. La membrana basal encierra los depósitos subepiteliales, lo que resulta en una “formación de espigas”. Hay cuatro etapas de evolución: la etapa 1 es depósitos subepiteliales irregulares densos en electrones sin respuesta de la membrana basal. Cuando el material GBM se acumula entre los depósitos que forman picos, es la etapa 2. La membrana basal rodea completamente e incorpora los depósitos (etapa 3), y luego ocurre la resolución de los depósitos con reabsorción parcial y áreas de transparencias (etapa 4).

El tratamiento con glucocorticoides solos es una terapia insuficiente para la glomerulopatía membranosa. El tratamiento recomendado es con una combinación de esteroides y agentes alquilantes como ciclofosfamida o clorambucilo. Se desconoce la eficacia del micofenolato mofetilo para el tratamiento de la MN. Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, se ha encontrado eficaz en series de casos e informes de casos, y actualmente se está realizando un ensayo controlado aleatorizado (el estudio MENTOR [Membranous Nephropathy Trial of Rituximab] dirigido por Fervenza et al.). Un estudio piloto de Waldman et al. del NIH ha informado resultados alentadores usando una combinación de ciclosporina y rituximab (Kidney Int Rep, 2016). Una serie de casos reciente de 15 pacientes (Cortazar et al., 2017) con una mediana de seguimiento de 37 meses apoya el uso de una terapia combinada con rituximab, dosis bajas de ciclofosfamida oral y una disminución acelerada de prednisona (revlimid ciclofosfamida prednisona [RCP ]). El cien por ciento de los pacientes lograron una remisión parcial y el 93% de los pacientes lograron una remisión completa en una mediana de tiempo de 2 y 13 meses. Los autores citan la importancia de realizar estudios más amplios antes de sacar conclusiones definitivas. El bloqueo de angiotensina en dosis altas con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) debe usarse para tratar la hipertensión y controlar la proteinuria. La enfermedad puede recurrir en el trasplante renal, pero esto es relativamente poco frecuente (10-15%).

El pronóstico de la MN depende en gran medida de la cantidad de proteinuria. Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico, más de 6 g durante más de 6 meses, tienden a seguir un curso progresivo. Las mujeres jóvenes con proteinuria moderada tienden a evolucionar muy bien; a los machos mayores les va peor. Las remisiones completas o parciales espontáneas de la proteinuria ocurren en aproximadamente el 40% de los pacientes, generalmente dentro de los 3 a 5 años posteriores al diagnóstico. En general, 20 años después del diagnóstico, alrededor de un tercio de los pacientes habrá desarrollado ESRD, alrededor de un tercio estará en remisión y alrededor de un tercio tendrá niveles variables de proteinuria persistente y función renal. Entre los que experimentan remisión espontáneamente o con fármacos, alrededor del 67 % permanece en remisión, mientras que el resto tiene recaídas recurrentes sin progresión a insuficiencia renal (20 %) o progresión a insuficiencia renal (13 %).

 

SÍNDROME NEFRÍTICO

La glomerulonefritis se define como la inflamación aguda del compartimento glomerular. La nefritis resulta de la lesión de uno o más de los tipos de células o estructuras que componen el glomérulo; células endoteliales, epiteliales o mesangiales; o la membrana basal. La lesión se puede clasificar en varios patrones patológicos diferentes, que se agrupan ampliamente en tipos no proliferativos o proliferativos. La etiología de estos diferentes tipos de nefritis puede ser de causas primarias, es decir, intrínsecas al riñón, o de causas secundarias, que están asociadas a ciertas infecciones (bacterianas, virales o parasitarias), fármacos, trastornos sistémicos ( LES, vasculitis) o diabetes (Cuadro 63.2).

 


Cuadro 63. 2. Causas de nefritis.

Las pruebas serológicas para autoanticuerpos y la evaluación del patrón de hipocomplementemia suelen ser muy útiles en el estudio de los pacientes (tabla 63.1).




Tabla 63. 1. Hipocomplementemia en el estudio de enfermedad glomerular

En última instancia, sin embargo, la biopsia renal suele ser necesaria para hacer un diagnóstico definitivo.

El síndrome nefrítico se caracteriza por hematuria, cilindros de glóbulos rojos, azotemia, proteinuria variable, edema e hipertensión.

 

CAUSAS IMPORTANTES DEL SÍNDROME NEFRÍTICO

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA AGUDA (GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA)

Este síndrome se observa con mayor frecuencia en niños y con menos frecuencia en adultos. Los varones se ven afectados con mayor frecuencia (proporción hombre:mujer [M:F] 2:1). La presentación es esporádica o epidémica, de 1 a 3 semanas después de la infección con cepas nefritogénicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A (cepas faríngeas 12, 2, 1 y 25) que afectan la garganta o de 3 a 6 semanas después de una infección cutánea. infección (pioderma cepas 49, 2, 42). El retraso en los síntomas renales después de la infección de garganta o piel está relacionado con el período de tiempo requerido para producir los anticuerpos que median la enfermedad renal.

La presentación clínica se caracteriza por un inicio repentino de orina de color cola, hinchazón de la cara y los párpados, proteinuria moderada e hipertensión.

Las pruebas de laboratorio incluyen títulos elevados de antiestreptolisina O (ASLO) (en casos de infecciones de la piel, la anti-ADNasa-B y la antihialuronidasa son más a menudo positivas) y disminución de C3 y CH50. Los hallazgos positivos adicionales en PIGN incluyen velocidad de sedimentación globular elevada, glóbulos rojos dismórficos en la orina y cilindros de glóbulos rojos. La reducción de C3 rara vez persiste durante >8 semanas (un hallazgo importante para diferenciarlo de la glomerulonefritis membranoproliferativa, que muestra una disminución persistente en los niveles de complemento). En niños, con manejo sintomático, el 95% se recupera clínicamente a los 2 meses del inicio y morfológicamente a los 3 años, aunque algunos pueden progresar a la cronicidad.

Muchas otras infecciones pueden producir GNIP que se asemejan a la GN posestreptocócica. Estos incluyen, entre otros, Mycoplasma pneumoniae, citomegalovirus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis, Salmonella, toxoplasmosis, difteroides, especies de Propionibacter y Staphylococcus aureus y albus.

La patología renal se caracteriza por una hipercelularidad global de las células endoteliales y mesangiales en los glomérulos y un aumento de la matriz mesangial. Hay abundante infiltración de células polimorfonucleares dentro de los capilares glomerulares; esto a menudo se denomina GN "exudativa". Pueden estar presentes medias lunas ocasionales. La inmunofluorescencia muestra tres patrones de depósitos inmunitarios: un patrón de cielo estrellado, que es el más típico, un patrón de guirnalda y un patrón mesangial. Los depósitos son IgG y C3 con presencia variable de IgM. La microscopía electrónica muestra “jorobas” subepiteliales y depósitos mesangiales.

El tratamiento debe centrarse en eliminar la infección estreptocócica con antibióticos y brindar terapia de apoyo hasta que ocurra la resolución espontánea de la inflamación glomerular. Incluso si el paciente presenta AKI, el pronóstico a corto plazo es bueno y >95% de los niños se recuperarán del episodio inicial. La terapia inmunosupresora y la diálisis rara vez son necesarias. Los adultos con PIGN tienen un 60 % de posibilidades de recuperación. La proteinuria persistente es un signo de mal pronóstico.

La PIGN en los ancianos es causada con mayor frecuencia por una infección estafilocócica y, a menudo, ocurre en un contexto de diabetes. El alcoholismo y el uso de drogas por vía intravenosa también son factores predisponentes.

 

NEFROPATÍA IGA O ENFERMEDAD DE BERGER

En 1968 Berger y Hinglais describieron un grupo de pacientes con macrohematuria episódica, microhematuria persistente y proteinuria moderada. Sus biopsias renales revelaron una lesión glomerular proliferativa con depósito dominante de IgA en los glomérulos. La forma aguda fue caracterizada por Volhard y Fahr como un episodio “sinfaringítico” (casi siempre causado por S. aureus y albus) de hematuria, por lo general sin azotemia, edema ni hipertensión.

La nefropatía por IgA (IgAN) tiene una prevalencia estimada de 25 a 50 casos por cada 100 000 personas (considerada por algunos como la forma más común de GN en todo el mundo). Es más común entre las poblaciones asiáticas y nativas americanas y poco frecuente en los afroamericanos. Todas las edades pueden verse afectadas; sin embargo, la IgAN es más prominente en la segunda y tercera décadas (80% entre los 16 y los 35 años). Los hombres se ven más afectados que las mujeres. La predisposición genética es probablemente cuestionable porque no hay asociaciones consistentes con el antígeno leucocitario humano (HLA), excepto que HLA-B35 es más común en pacientes franceses. También hay casos raros descritos de una forma familiar de IgAN que se asocia con sordera. La púrpura de Henoch-Schönlein es una forma sistémica de NIgA con vasculitis que se manifiesta como lesiones purpúricas palpables, dolores abdominales y dolores articulares.

La hematuria macroscópica suele ser el primer síntoma de presentación 24 a 48 horas después de una infección faríngea o gastrointestinal, vacunación o ejercicio extenuante. Los casos asintomáticos se presentan con hematuria microscópica durante un examen físico de rutina. Hay una variedad de presentaciones que van desde hematuria macroscópica intermitente hasta microhematuria persistente. Los síntomas constitucionales (fiebre, dolores musculares, malestar general, fatiga y dolor en el flanco/abdomen) a menudo acompañan a la nefritis.

No hay pruebas específicas aparte de una biopsia renal que sean diagnósticas de IgAN.

Aunque no específicos, los niveles de IgA pueden estar elevados en >50% de los pacientes. C3/C4 puede ser normal o incluso elevado en algunos pacientes. El hallazgo anatomopatológico típico es una GN mesangioproliferativa focal o difusa y depósitos inmunitarios de IgA mesangiales difusos en la inmunofluorescencia (fig. 63.6), que se depositan en un patrón granular difuso localizado principalmente dentro del mesangio.

 


Figura 63. 6. Nefropatía por IgA. (A) Microscopía óptica. (B) Tinción mesangial IgA en inmunofluorescencia.

 

Existen clasificaciones patológicas, como la clasificación de Haas, que clasifican la NIgA en cinco clases: (I) celularidad mesangial mínima o nula; (II) lesiones de la GEFS; (III) GN proliferativa focal; (IV) GN proliferativa difusa; y (V) >40% de glomeruloesclerosis global y atrofia tubular. La clasificación de Oxford enfatiza características histológicas pronósticas como hipercelularidad mesangial, hipercelularidad endocapilar y esclerosis segmentaria.

No existe un tratamiento específico para la NIgA. Los inhibidores de la ECA retardan la progresión del deterioro renal (algunos estudios sugieren que esto ocurre más particularmente en pacientes con genotipo DD del gen de la ECA). Se ha utilizado el tratamiento con esteroides y algunos estudios sugieren eficacia. Sin embargo, el uso de esteroides sigue siendo controvertido y puede ser más efectivo en pacientes IgA con síndrome nefrótico y enfermedad de cambios mínimos. El tratamiento con aceite de pescado es controvertido; un metaanálisis sugiere que los pacientes con alto riesgo de progresión (sexo masculino, hipertensión, presencia de microhematuria, presencia de proteinuria e insuficiencia renal) pueden beneficiarse. Una combinación de ciclofosfamida oral, dipiridamol y warfarina en dosis bajas no ha demostrado beneficios a largo plazo. De manera similar, la ciclosporina no ha demostrado beneficio. Un reciente ensayo aleatorizado de Rauen et al. (2015) que compararon la inmunosupresión con la atención de apoyo (bloqueo del sistema renina-angiotensina) demostraron una tasa de remisión completa tres veces mayor, una tasa más alta de resolución de la hematuria y una reducción de la proteinuria entre los pacientes tratados con inmunosupresión en comparación con los asignados a cuidado de apoyo solo. Sin embargo, no hubo cambios en la disminución de la TFGe entre los dos grupos, y los pacientes tratados con inmunosupresión tuvieron una tasa más alta de infecciones graves y otros eventos adversos.

Adaptando las recomendaciones de una revisión reciente de Pozzi (2016), se puede considerar el siguiente enfoque en pacientes con NIgA:

1. En pacientes con hematuria macro-microscópica y proteinuria < 0,3 g/d, seguimiento anual

2. En pacientes con proteinuria entre 0,3 y 0,9 g/d, ACE-I y/o ARB, con titulación de los fármacos para reducir al máximo la proteinuria según la tolerancia

3. En pacientes con proteinuria >1 g/día, hipertensión y TFG >30 ml/min/1,73 m2, curso de 6 meses de corticosteroides además de ACE-I o ARB

4. En pacientes con GFR <30 ml/min, ACE-I/ARB con corticosteroides considerados para pacientes con proteinuria persistentemente alta o creciente

5. En pacientes con IgAN rápidamente progresiva o lesiones vasculíticas en la biopsia renal, se pueden considerar inmunosupresores (ciclofosfamida y azatioprina).

El pronóstico general es variable y depende de la clase histológica al inicio del estudio. Entre todos los que presentan IgAN, del 20 % al 50 % de los pacientes eventualmente desarrollarán ESRD dentro de los 20 años. Los marcadores de peor pronóstico son hipertensión persistente, proteinuria, síndrome nefrótico, microhematuria persistente, edad avanzada y sexo masculino (presente en la presentación inicial).

 

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA O EN SEMILUNAS

La presentación es una nefritis aguda de inicio abrupto caracterizada por una rápida disminución de la función renal (una duplicación de la creatinina sérica o una reducción del 50% en la TFG dentro de un período de 3 meses). Por lo general, los pacientes progresan rápidamente a insuficiencia renal en cuestión de semanas. Un diagnóstico certero y urgente es fundamental en estos pacientes. La biopsia renal y el control de serologías (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], anticuerpos anti-GBM, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-dsDNA y complementos) son fundamentales. La biopsia renal revela una GN en media luna.

 

CUATRO CLASES DE GLOMERULONEFRITIS CRESCENTIC BASADAS EN MECANISMOS PATOGENÉTICOS

Cuatro clases de GN semilunar son el tipo 1 (anti-GBM positivo), el tipo 2 (enfermedad por inmunocomplejos; anti-GBM y ANCA negativos), el tipo 3 (pauciinmune; ANCA positivo) y el tipo 4 (enfermedad con doble anticuerpo positivo). , que tiene características de ambos tipos 1 y 3).

 

NEFRITIS DE LA MEMBRANA BASAL ANTIGLOMERULAR (TIPO 1)

La nefritis anti-GBM se presenta con insuficiencia renal rápidamente progresiva con hematuria y cilindros de glóbulos rojos. Una presentación que incluye disnea y hemoptisis (es decir, hemorragia pulmonar) se denomina síndrome de Goodpasture. Hay una distribución bimodal con el primer pico a los 30 años y el segundo pico a los 60 años. En 20% a 60% de los pacientes, hay un pródromo de una infección del tracto respiratorio superior que precede a la enfermedad. Los pacientes suelen tener proteinuria subnefrótica (< 3 g/24 h), hematuria, sedimento urinario nefrítico y anemia microcítica hipocrómica del tipo ferropénico. La hipertensión es poco común (20% de los pacientes). Los factores de riesgo para la nefritis anti-GBM incluyen antecedentes de exposición a hidrocarburos, tabaquismo, polvo metálico, d-penicilamina, cocaína e infecciones por influenza A2.

La nefritis anti-GBM es causada por la presencia de autoanticuerpos anti-GBM que reaccionan con el dominio no colagenoso de la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV. También se pueden observar autoanticuerpos contra el dominio 1 no colagenoso de la cadena alfa-5 del colágeno tipo IV. Este colágeno se expresa predominantemente en la membrana basal capilar alveolar glomerular y pulmonar. Los autoanticuerpos anti-GBM se unen al antígeno después de una lesión crónica de GBM. Esta reacción induce la activación del complemento y el reclutamiento de leucocitos, lo que resulta en GN proliferativa segmentaria necrosante, ruptura de las paredes capilares y, finalmente, formación de medias lunas.

Las anomalías patológicas son llamativas (fig. 63.7).

 


Figura 63. 7. Nefritis antimembrana basal glomerular. (A) Microscopía óptica. (B) Tinción lineal de IgG en inmunofluorescencia.

 

El microscopio óptico muestra una GN en forma de media luna difusa con depósitos lineales de IgG a lo largo de la GBM en la inmunofluorescencia (se observa un patrón de inmunofluorescencia similar en las biopsias de la membrana basal alveolar). La mayoría de las veces es IgG1. Se ha informado IgG4, pero en tales casos, es una afectación débil de los riñones.

El curso clínico es de rápido deterioro de la función renal (días a semanas), frecuentemente con necesidad de diálisis. Una radiografía de tórax que muestre sombreado intersticial basilar e hiliar bilateral anormal indicaría claramente una hemorragia pulmonar asociada y un diagnóstico de síndrome de Goodpasture. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) anti-GBM se puede utilizar para detectar anticuerpos anti-GBM circulantes; el ensayo es específico para el dominio NCI de la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV. Este anticuerpo se detecta en más del 90% de las personas con nefritis anti-GBM. El nivel de creatinina plasmática suele ser un buen indicador del grado de progresión. El estándar de oro para el diagnóstico es la biopsia renal.

Sin tratamiento, los pacientes con nefritis anti-GBM y/o síndrome de Goodpasture tienen un pronóstico muy pobre. La mayoría de los pacientes mueren por complicaciones renales o pulmonares graves. La ESRD no es infrecuente en pacientes que son oligúricos, anúricos o presentan una creatinina sérica de >5 a 7 mg/dL. El objetivo de la terapia es suprimir la formación de nuevos anticuerpos y eliminar los anticuerpos preexistentes. Esta estrategia ha reducido notablemente la mortalidad (<10% a 1 año). El tratamiento consiste en plasmaféresis con plasmaféresis durante 2 semanas en días consecutivos, 1 mg/kg de prednisona (después de un pulso inicial de metilprednisona de 1 g/día durante 3 días consecutivos) y 2 a 3 mg/kg de ciclofosfamida por vía oral una vez al día. Los pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN) tienen un peor pronóstico. En pacientes que presentan hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture), se recomienda la plasmaféresis de urgencia. El punto final del tratamiento es cuando los anticuerpos anti-GBM son indetectables en la sangre.

 

NEFRITIS LÚPICA (EJEMPLO DE TIPO 2)

La afectación renal se observa con frecuencia en pacientes con LES. La prevalencia global de LES es de 12 a 64 casos por 100.000. La nefritis lúpica (NL) afecta predominantemente a mujeres en edad fértil (relación M:F = 1:9); El 85% de los pacientes tendrán una edad <55 años. El SLE parece ser más común y tener una afectación renal más grave en la población afroamericana. Entre el 40% y el 85% de los pacientes con LES tendrán complicaciones que involucran el riñón (NL), pero el espectro de la enfermedad renal (clase histológica) es muy variable. No existe un patrón genético claramente definido para la predisposición al LES. Sin embargo, un porcentaje importante de familiares de pacientes con LES desarrollan la enfermedad (5-12%). Además, existe evidencia de un papel predisponente de los factores hormonales, incluido el fuerte predominio de mujeres en edad fértil y la mayor incidencia de LES en mujeres posmenopáusicas que toman estrógenos. Otros factores predisponentes incluyen la exposición a la luz solar, la radiación ultravioleta, los medicamentos y la exposición viral/bacteriana.

El LES puede afectar a cualquier sistema orgánico (ver cuadro 63.3).

 


Cuadro 63. 3. Afectación de órganos en el lupus eritematoso sistémico

 

La afectación renal a menudo se desarrolla al mismo tiempo o poco después del inicio del LES y puede seguir un curso prolongado con períodos de remisión y exacerbaciones. Un subgrupo raro especial de pacientes ("NL silencioso") no tiene hallazgos clínicos de afectación renal, pero presentará NL proliferativa en la biopsia. La transformación de una clase a otra es relativamente frecuente.

El diagnóstico de LES se basa tanto en criterios clínicos como de laboratorio. La American Rheumatism Association ha desarrollado criterios bajo los cuales se requieren 4 de los 11 hallazgos para una sensibilidad y especificidad del 96% para diagnosticar SLE (Tabla 63.2).

 


Tabla 63. 2. Criterios de la American Rheumatism Association para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.

 

Los criterios abarcan las siguientes características clínicas y de laboratorio: erupción malar; lupus discoide; enfermedad dérmica; fotosensibilidad; ulceraciones orales o nasales; artritis no deformante; serositis, incluyendo pleuritis y pericarditis; enfermedad del sistema nervioso central, como convulsiones o psicosis; compromiso hematológico manifestado por la presencia de anemia, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia; marcadores inmunológicos de enfermedad manifestados por una prueba de banda de lupus positiva, una prueba de anticuerpos anti-ADN o anti-Sm positiva, una prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas con resultado positivo falso o una reacción de anticuerpos antinucleares (ANA) positiva; y afectación renal, definida como proteinuria persistente superior a 500 mg diarios (3+ en la tira reactiva), o la presencia de cilindros celulares, consistentes en eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.

La biopsia renal es una parte importante del tratamiento de la NL y debe considerarse en todos los pacientes tanto para el diagnóstico como para el tratamiento (fig. 63.8).

 


Figura 63. 8. Nefritis lúpica clase IV. Microscopía de luz.

 

La Clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología Renal (ISN/RPS) se utiliza para clasificar la NL. Esta clasiicación divide a LN en varias clases (Tabla 63.3).

Tabla 63. 3. Clasificación de la nefritis lúpica de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología Renal (Clasificación ISN/RPS)

 

La clase más común (en casi el 50% de los pacientes) es la nefritis lúpica proliferativa difusa (NL clase IV). La enfermedad de clase IV generalmente se presenta con todas o la mayoría de las características del síndrome nefrítico agudo o RPGN.

La presencia de actividad y la cronicidad de la enfermedad se incorporan a la clasificación ISN/RPS LN. Las características de actividad incluyen hipercelularidad endocapilar, lesiones en asa de alambre, necrosis fibrinoide, semilunas celulares e inflamación intersticial. La cronicidad incluye esclerosis glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial y semilunas fibrosas. La enfermedad de clase II conlleva un buen pronóstico y es posible que no esté indicado el tratamiento. Es difícil predecir el curso y pronóstico de los pacientes clase III debido a su curso variado. Los esteroides y la terapia citotóxica suelen ser necesarios para tratar la NL de clase III. Los pacientes con clase IV requieren esteroides y terapia citotóxica. El estándar de atención en muchos hospitales para las formas graves de la enfermedad de clase IV son tres dosis consecutivas de metilprednisona en pulsos (1 g por vía intravenosa cada día), seguidas de una dosis alta de prednisona que comienza con 1 mg/kg/d y se reduce durante 3 meses hasta aproximadamente 10 a 30 mg/día. Se recomienda la terapia citotóxica adyuvante. Existe debate sobre si debe administrarse ciclofosfamida en pulsos por vía oral o intravenosa. En muchos centros, ahora se prefiere el ácido micofenólico (MMF) a la ciclofosfamida debido a su eficacia similar pero al perfil de riesgo adverso más bajo. También se prefiere el MMF a la azatioprina. Sin embargo, algunos centros continúan usando la ciclofosfamida en dosis completa o en la mitad de la dosis (este último régimen se denomina protocolo Euro-Lupus).

 

VASCULITIS ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTINEUTRÓFILOS CITOPLÁSMICOS (EJEMPLO DE TIPO 3): GRANULOMATOSIS DE WEGENER (RENOMBRADA COMO GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS)

La vasculitis puede afectar los vasos sanguíneos grandes, medianos o pequeños. La vasculitis de vasos pequeños puede clasificarse adicionalmente como vasculitis asociada o no asociada con ANCA. La vasculitis de vasos pequeños asociada con ANCA incluye poliangeítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis, síndrome de Churg-Strauss (también conocido como granulomatosis eosinofílica con poliangeítis) y vasculitis inducida por fármacos.

La granulomatosis con poliangeítis puede ocurrir a cualquier edad de la vida; la incidencia máxima es en la cuarta a sexta década de la vida. La granulomatosis con poliangeítis se asocia con títulos elevados de ANCA. Los ANCA están dirigidos contra antígenos presentes dentro de los gránulos primarios de neutrófilos y monocitos. Sigue siendo controvertido si los ANCA son la causa o un epifenómeno.

La presentación clínica de la granulomatosis con poliangeítis es bastante variable y va desde una presentación subclínica con afectación progresiva de las vías respiratorias y hallazgos renales leves hasta una presentación más fulminante con GN aguda o GNRP.

La granulomatosis con poliangeítis afecta predominantemente a las vías respiratorias, pero no es infrecuente la afectación vasculítica multisistémica. La afectación de las vías respiratorias superiores incluye sinusitis, tinnitus y pérdida de la audición con secreción ótica y dolor. Los síntomas del tracto respiratorio inferior incluyen tos con disnea que progresa a hemoptisis y hemorragia alveolar.

La enfermedad multisistémica puede incluir piel (p. ej., pápulas, púrpura), articulaciones (artralgias, artritis), ojos (conjuntivitis, epiescleritis), sistema nervioso, hígado, tiroides, vesícula biliar y corazón. La presentación renal varía desde una RPGN e insuficiencia renal hasta una disminución más gradual de la TFG con proteinuria de rango no nefrótico, hematuria y cilindros de glóbulos rojos.

La anormalidad serológica clave es la presencia de ANCA detectados en inmunofluorescencia indirecta o ELISA. Hay dos tipos principales de anticuerpos definidos por su patrón de tinción en la inmunofluorescencia indirecta: citoplasmáticos o C-ANCA y perinucleares o P-ANCA. El antígeno proteinasa-3-ANCA produce un patrón de tinción citoplasmático (C-ANCA), mientras que la mieloperoxidasa-ANCA produce un patrón de tinción perinuclear (P-ANCA). Entre el 88% y el 96% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis son ANCA positivos, más comúnmente C-ANCA, pero también se observa P-ANCA. La patología típica en la biopsia renal es una glomerulonefritis necrotizante y semilunar segmentaria focal. La vasculitis puede afectar las arterias, venas y capilares renales de tamaño pequeño y mediano. La inmunofluorescencia muestra un patrón inmunitario pobre (es decir, con un depósito mínimo de inmunoglobulina).

Los pacientes no tratados tienen una tasa de supervivencia de 1 año de 20% a 50%. Recomendó que el tratamiento inicial sea metilprednisona (500-1000 mg por vía intravenosa al día durante 3 días consecutivos) seguido de dosis altas de prednisona oral (1 mg/kg/día) y ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día, sin exceder los 200 mg/día). d). La ciclofosfamida intravenosa en pulsos es un régimen alternativo aceptable, pero puede asociarse con una mayor tasa de recaída, especialmente si la dosis total acumulada es menor que la utilizada en la terapia oral continua. La remisión con corticosteroides y ciclofosfamida ocurre en 85% a 95% de los pacientes. La ciclofosfamida intravenosa con plasmaféresis puede ser mejor en pacientes con hemorragia pulmonar o en los que están gravemente enfermos. Sin embargo, no todos los pacientes tratados con ciclofosfamida responden, y hasta la mitad de todos los pacientes tratados con ciclofosfamida recaen dentro de los 5 años.

En un análisis post hoc de rituximab para el ensayo de vasculitis asociada a ANCA, los pacientes con vasculitis asociada a ANCA y afectación renal respondieron de manera similar a la inducción de la remisión con rituximab más glucocorticoides en comparación con ciclofosfamida/azatioprina más glucocorticoides durante 18 meses de seguimiento. Además, los eventos adversos son similares. Una revisión Cochrane (Walters et al., 2015) que examinó la efectividad de varios tratamientos para la vasculitis asociada a ANCA con afectación renal llegó a las siguientes conclusiones:

1. La plasmaféresis fue eficaz en pacientes con LRA grave secundaria a vasculitis.

2. La ciclofosfamida en pulsos da como resultado un mayor riesgo de recaída en comparación con el uso oral continuo pero con una dosis total reducida.

3. La ciclofosfamida es el tratamiento de inducción estándar, pero el rituximab y el MMF también fueron efectivos. La azatioprina, el metotrexato y la leflunomida son eficaces como terapia de mantenimiento.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD