lunes, 13 de marzo de 2023

Casos clínicos: paciente femenina con erupción en región anterior de piernas.

Estimado Dr Macaluso y miembros del Rincón de la Medicina Interna.



Les saludo desde Ecuador, con el caso de una niña de 9 años sin antecedentes personales presenta lesiones eruptiva desde hace un mes sin causa aparente. No se si me podría guiar al diagnóstico ya que presente varios tratamientos con antimicoticos y corticoides  tópicos sin efecto

 





Dr. Byron Llongo Cali.

Guano, Ecuador.

 






Opinión: Creo que sería importante saber entre otras cosas, si la localización de las lesiones se limita a la región mostrada en la imagen (cara anterior de las piernas), o bien existe compromiso en otras áreas. Es importante saber si existe prurito, y en tal caso, en qué momento del día o de la noche empeora. Por supuesto, saber si existen antecedentes de importancia en la niña, o si existe algún miembro de la familia con lesiones similares.

Las lesiones impresionan como maculopapulares de distribución simétrica, algunas con leve ulceración, y la mayoría cubiertas con costras y rodeadas de un halo eritematoso.

Podría tratarse de un prurigo por picaduras de insectos (cimiciasis), las cuales pueden ser producidas por mosquitos,  pulgas, chinches, garrapatas. Si existe además, otras localizaciones más características, habría que considerar escabiosis.

 

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domingo, 12 de marzo de 2023

Un dolor en el abdomen...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia

Una mujer de 70 años se presentó con una historia de 2 meses de dolor abdominal progresivo en el cuadrante superior derecho. El dolor era sordo e irradiado a la parte media de la espalda y la parte inferior del abdomen, y 2 semanas antes de la presentación, el dolor se había vuelto constante. También informó fiebre intermitente, sudoración, náuseas, anorexia y fatiga durante el mismo período de 2 semanas y una pérdida de peso no intencional de 9 kg durante los 6 meses anteriores. No refirió trauma abdominal, cambios en los hábitos intestinales, tos, dificultad para respirar, sibilancias, artralgias o erupciones cutáneas.

 

 

PONENTE

El diagnóstico diferencial inicial del dolor abdominal en el cuadrante superior derecho es amplio e incluye una variedad de enfermedades que involucran los sistemas de órganos (pulmonar, hepatobiliar, intestinal y renal) que ocupan este espacio, así como la piel, los tejidos blandos y el esquelético. estructuras externas a ellos. La edad de la paciente, la naturaleza crónica y progresiva de su dolor y los síntomas sistémicos asociados con la pérdida de peso involuntaria despiertan preocupación por cáncer, infección crónica o enfermedad autoinmune.

 

 

EVOLUCIÓN

La paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Era una maestra de preescolar jubilada y nunca había consumido tabaco, alcohol u otras drogas. Sus medicamentos incluían lisinopril, simvastatina y omeprazol; el paracetamol tomado según sea necesario para el dolor abdominal fue solo parcialmente útil. No tenía alergias conocidas a medicamentos. Su historia familiar era notable solo por hipertensión en múltiples familiares de primer grado.

 

Se había mudado de Albania a los Estados Unidos 3 años antes de la presentación; sin embargo, continuó visitando Albania con regularidad. Su dolor abdominal se desarrolló por primera vez durante una visita reciente a Albania, de la que regresó 3 semanas antes de la presentación actual. En Albania, tenía numerosos perros como mascotas y vivía tanto en entornos rurales como urbanos, el primero rodeado de tierras de cultivo. Informó que no había tenido interacción directa con ganado vacuno, ovino o porcino. No tenía antecedentes de tuberculosis ni exposición confirmada a la tuberculosis.

 

 

PONENTE

La fiebre y el dolor en el cuadrante superior derecho pueden sugerir una infección hepatobiliar, incluidos los abscesos hepáticos piógenos, que comúnmente son causados ​​por la translocación hematógena de bacterias (p. ej., Klebsiella pneumoniae ) al hígado, a menudo debido a una infección biliar o intestinal, una neoplasia o un traumatismo. El uso a largo plazo de un inhibidor de la bomba de protones puede aumentar la susceptibilidad a la infección hepatobiliar e intestinal al reducir la acidificación gástrica. Un absceso hepático amebiano (causado por Entamoeba histolytica), quiste hidatídico y otras infecciones endémicas en la región del Mediterráneo también deben considerarse dada la residencia anterior a largo plazo del paciente en Albania, así como la aparición de síntomas durante una visita reciente allí. El cáncer también es posible, incluido el carcinoma hepatocelular asociado con el virus de la hepatitis B (VHB), especialmente porque nació antes de la implementación generalizada de los programas de vacunación contra el VHB.



EVOLUCIÓN 

Tres años antes de la presentación, la paciente había sido evaluada por dolor atípico en el lado izquierdo del tórax, momento en el cual una radiografía del tórax reveló incidentalmente una calcificación densa en el cuadrante superior derecho (Figura 1 ) .

 



Figura 1. Radiografía simple de tórax.

Una vista anteroposterior muestra una calcificación densa en el cuadrante superior derecho (flecha).

 

 

PONENTE

La causa más común de calcificación hepática focal es la inflamación crónica asociada con procesos granulomatosos crónicos de una enfermedad infecciosa (p. ej., histoplasmosis o tuberculosis) o una causa no infecciosa (p. ej., sarcoidosis). Las causas menos comunes incluyen neoplasias (principalmente masas benignas), calcificaciones vasculares y hematomas remotos. En este paciente, un quiste hidatídico hepático degenerado podría producir hallazgos radiográficos similares y el síndrome clínico actual podría ser compatible con una infección bacteriana superpuesta.

 

 

EVOLUCIÓN

En el examen físico, la temperatura era de 36,5°C, la presión arterial de 110/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 19. Estaba levemente diaforética pero no comprometida en forma aguda. Las conjuntivas eran claras y anictéricas. No había adenopatías. Los resultados de los exámenes cardíaco y pulmonar fueron normales. El examen del abdomen reveló dolor a la palpación y leve defensa del cuadrante superior derecho y el epigastrio medio. No había hepatoesplenomegalia ni masa intraabdominal. Los exámenes musculoesquelético, neurológico y de la piel fueron normales.

 

El recuento de glóbulos blancos fue de 6500 por milímetro cúbico con un diferencial normal, el nivel de hemoglobina de 10,2 g por decilitro con un volumen corpuscular medio de 85,6 fl y el recuento de plaquetas de 520.000 por milímetro cúbico. Los resultados de un panel metabólico básico y los niveles de alanina y aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, proteína total y albúmina estaban dentro de los rangos normales. El nivel de fosfatasa alcalina fue de 194 U por litro (rango de referencia, 40 a 130). La velocidad de sedimentación globular fue de 29 mm por hora (rango de referencia, ≤18), y el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad fue de 6,7 mg por litro (rango de referencia, ≤3).

 

 

PONENTE

Los síntomas constitucionales, la pérdida de peso, la anemia normocítica, la trombocitosis y los marcadores inflamatorios levemente elevados son compatibles con un proceso inflamatorio crónico. La ausencia de eosinofilia periférica es un argumento en contra de la parasitosis biliar (p. ej., Fasciola hepatica ). El nivel elevado de fosfatasa alcalina es más sugestivo de un proceso hepatobiliar en este contexto, pero también podría representar compromiso óseo de una infección o una neoplasia. La aclaración de la fuente del nivel elevado de fosfatasa alcalina podría buscarse obteniendo niveles fraccionados además de realizar una ecografía abdominal o imágenes transversales.

 

 

EVOLUCIÓN

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste mostró una gran lesión hipoatenuante en el lóbulo hepático derecho con una posible estructura quística calcificada ( Figura 2 ). Se observaron focos calcificados adicionales a lo largo del ligamento falciforme. La TC de tórax con contraste reveló pulmones limpios y múltiples ganglios linfáticos pequeños y calcificados en las regiones supraclavicular y axilar izquierdas.

 

 


Figura 2. Tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis en la presentación.

La TC con contraste muestra una masa intrahepática hipoatenuante (asterisco) con calcificación multifocal (puntas de flecha).

 

 

PONENTE

La lesión hipoatenuante con una estructura quística calcificada podría representar un quiste hidatídico degenerado ( Echinococcus granulosus ) con sobreinfección. La equinococosis alveolar podría tener una apariencia similar y E. multilocularises enzoótico en partes de Europa. La sífilis gomosa y la fiebre Q granulomatosa crónica son posibles pero menos probables. También se debe considerar la tuberculosis, dada la calcificación de los ganglios linfáticos intrahepáticos y extraabdominales multifocales, pero los abscesos hepáticos tuberculosos aislados son raros. Finalmente, la brucelosis, que es muy endémica en la región mediterránea y presenta comúnmente afectación hepatoesplénica, puede producir lesiones calcificadas capaces de reactivarse tardíamente. Aunque este paciente no había tenido contacto directo con animales huéspedes comunes (bovinos, ovinos, caprinos y porcinos), la ingestión de productos lácteos no pasteurizados representa el mecanismo dominante de inoculación. Se deben realizar hemocultivos y pruebas serológicas para enfermedad equinocócica y brucelosis. Si estas pruebas no son reveladoras, se puede realizar una biopsia y aspiración de la lesión.

 

 

EVOLUCIÓN

La paciente refirió que no había consumido leche cruda u otros productos lácteos no pasteurizados. Un ensayo de liberación de interferón-gamma para tuberculosis fue negativo. Las pruebas serológicas para echinococcus y E. histolytica fueron negativas y el título de anticuerpos contra brucella por aglutinación sérica fue inferior a 1:20. Posteriormente, fue ingresada en el hospital para una biopsia central electiva guiada por TC y aspiración de la masa hepática quística, que arrojó un líquido purulento macroscópico. La tinción de Gram del material aspirado reveló 4+ linfocitos polimorfonucleares pero ningún organismo.

 

 

PONENTE

El aspirado purulento es consistente con un diagnóstico preliminar de un absceso hepático piógeno. En casos de posible enfermedad equinocócica, las muestras deben examinarse en busca de evidencia microscópica de elementos hidatídicos, incluidos ganchos, protoescólices (larvas de parásitos) y cuerpos calcáreos. Los antibióticos intravenosos dirigidos a estreptococos, bacterias gramnegativas entéricas y anaerobios deben iniciarse mientras se esperan los resultados del cultivo. Dada su sensibilidad imperfecta cuando un paciente presenta síntomas crónicos, los resultados serológicos negativos para equinococos y brucelar no descartan una infección activa. Las pruebas de liberación de interferón gamma son útiles para diagnosticar tuberculosis latente, pero pueden ser negativas en pacientes con tuberculosis activa.

 

 

EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam y vancomicina. El análisis citológico del aspirado reveló abundantes restos acelulares y calcificados, hallazgo compatible con necrosis celular. No se observaron parásitos, elementos parasitarios o células de apariencia maligna. La tinción de una muestra de biopsia hepática con hematoxilina y eosina mostró tejido fibroso con inflamación granulomatosa y necrosis caseosa ( Figura 3 ). No se observaron elementos de la pared del quiste hidatídico. Los resultados de la tinción con ácido resistente y metenamina de plata realizada en el material de la biopsia fueron negativos. Los resultados de cultivos de aspirado de sangre y hígado para patógenos aeróbicos, anaeróbicos y fúngicos fueron negativos. Se enviaron cultivos de micobacterias para su análisis.

 

 


Figura 3. Muestra de biopsia del absceso hepático.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra un infiltrado inflamatorio mixto y fibrosis (flecha) y granulomas necrosantes con histiocitos en empalizada (puntas de flecha) adyacentes a un foco de necrosis caseosa (asterisco). No se observaron organismos en la tinción histológica.

 

 

PONENTE

Los granulomas caseificantes son compatibles con tuberculosis o brucelosis. La tinción acidorresistente de tejidos para micobacterias y hemocultivos para brucella tienen baja sensibilidad; Se podrían realizar pruebas moleculares para ayudar a identificar el patógeno causante. Aunque la combinación de piperacilina-tazobactam y vancomicina proporcionaría una cobertura antibacteriana empírica adecuada, sería preferible la combinación de una cefalosporina de tercera generación o posterior (p. ej., ceftriaxona), metronidazol y vancomicina debido a un menor riesgo de nefrotoxicidad.

 

 

EVOLUCIÓN

El tejido embebido en parafina obtenido de la biopsia hepática se envió para amplificación y secuenciación del gen 16S rRNA, y arrojó una coincidencia a nivel de género con la especie brucella. La paciente rechazó un régimen basado en aminoglucósidos y se cambió a doxiciclina oral en una dosis de 100 mg y rifampicina en una dosis de 300 mg, cada uno tomado dos veces al día durante 3 meses. Debido a los efectos secundarios inaceptables, la doxiciclina finalmente se reemplazó por ciprofloxacina oral en una dosis de 500 mg dos veces al día. Dos meses después de la presentación, las molestias abdominales de la paciente habían disminuido, su apetito había mejorado y su peso había aumentado. Las imágenes repetidas mostraron una disminución del absceso hepático ( Figura 4 ). En el seguimiento de 1 año, la hemoglobina y los marcadores inflamatorios eran normales.

 

 


Figura 4. TC de Abdomen y Pelvis 2 Meses después de la Presentación.

El componente líquido de la lesión ha disminuido de tamaño. Las calcificaciones intralesionales siguen siendo detectables.

 

 

Comentario

Esta paciente presentó dolor abdominal progresivo en hipocondrio derecho en el contexto de un síndrome inflamatorio caracterizado por fiebre, fatiga, anorexia y pérdida de peso. Aunque es raro, las imágenes hepáticas y la residencia previa del paciente en una región en la que la brucelosis es endémica sugirieron un diagnóstico de brucelosis reactivada en forma de bruceloma hepático. Aunque los cultivos y las pruebas serológicas para brucelosis fueron negativos, el diagnóstico finalmente se confirmó mediante pruebas moleculares de una muestra de biopsia hepática.

 

Las especies de Brucella son cocobacilos facultativos, intracelulares, gramnegativos, y B. melitensis , B. abortus , B. suis y, en menor medida, B. canis pueden causar brucelosis humana. Los animales huéspedes comunes son cabras, ovejas, vacas, cerdos y perros. La brucelosis es la zoonosis más común en todo el mundo, pero es rara en los Estados Unidos (con aproximadamente 100 casos al año) debido a los programas de erradicación federales y estatales que se han basado en la identificación y el sacrificio de los rebaños infectados, las normas estrictas de pasteurización de la leche y la vacunación del ganado. 1-3 Las áreas en las que la brucelosis es altamente endémica incluyen América Latina, la región mediterránea y el sur y este de Asia. 2

 

La exposición ocurre más comúnmente por la ingestión de productos lácteos no pasteurizados. La exposición también puede ocurrir después de la inhalación de aerosoles infecciosos o la inoculación directa con tejido animal infectado (p. ej., lana cruda) a través de membranas mucosas (p. ej., conjuntivas) o abrasiones de la piel. Por lo tanto, las personas con un riesgo epidemiológico particularmente alto incluyen veterinarios, granjeros, trabajadores de mataderos y personas que trabajan en laboratorios de animales. 4,5 Cabe señalar que la infección puede ocurrir con inóculos tan bajos como 10 a 100 organismos. 6

 

Después de la invasión y el transporte a los ganglios linfáticos regionales, las especies de brucella absorbidas por los macrófagos fagocitadores pueden diseminarse por todo el sistema reticuloendotelial del huésped hasta la médula ósea, el hígado y el bazo. 5 El patógeno sobrevive en las vacuolas de los macrófagos, donde evita la fusión vacuo-lisosomal y la muerte celular programada de los macrófagos, lo que favorece la evasión inmunitaria. 7

 

La presentación clínica de los pacientes con brucelosis es muy variable, con una enfermedad que va desde autolimitada hasta grave. 2 La aparición de síntomas dentro de los 3 meses posteriores a la exposición significa brucelosis aguda, con presentaciones crónicas (síntomas que duran más de 12 meses) que a menudo reflejan un tratamiento inadecuado. 2 Los síntomas subclínicos son comunes en regiones en las que la enfermedad es endémica, y los pacientes pueden no recordar una enfermedad previa compatible con brucelosis aguda. En grandes series de casos, se informan síntomas inespecíficos como diaforesis, fatiga, dolor de cabeza, malestar general y sudoración en más del 80% de los casos agudos. 5Del mismo modo, la fiebre está presente casi universalmente y clásicamente es intermitente con aumento y disminución graduales (de ahí uno de los nombres alternativos de la brucelosis, "fiebre ondulante"). En ausencia de complicaciones focales, el examen físico suele ser poco revelador, pero puede haber hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. 4,8

 

Al igual que la sífilis y la tuberculosis, la brucelosis puede afectar a todos los sistemas orgánicos. Las complicaciones osteoarticulares, incluidas la sacroileítis y la artritis periférica, son las más frecuentes y están presentes en el 20 al 30% de los casos. 4,8 La espondilitis y la osteomielitis vertebral son menos prevalentes pero se asocian con graves secuelas funcionales. La afectación del tracto genitourinario puede provocar un aborto espontáneo en las mujeres y orquiepididimitis en los hombres. 4,5 La afectación gastrointestinal o pulmonar directa es rara. 5 Las complicaciones cardíacas (p. ej., endocarditis) y las complicaciones neurológicas (p. ej., meningitis y absceso cerebral) también son poco frecuentes, pero explican la preponderancia de enfermedades graves y muertes atribuibles a la brucelosis. 5,8

 

La afectación hepatoesplénica es evidente en 30 a 60% de los casos y generalmente se caracteriza por hepatitis leve. 2 Los brucelomas hepáticos son infrecuentes, ocurren en menos del 2% de los casos en una gran serie de casos y generalmente representan formas crónicas de la enfermedad. 9 Como es probable en este caso, los brucelomas hepáticos también pueden representar la reactivación de una enfermedad previamente inactiva. 10 A partir de 2013, hubo aproximadamente 60 casos registrados de brucelomas hepáticos en todo el mundo, y se han asociado con B. melitensis , B. suis y B. abortus . 2

 

Cuando se sospecha brucelosis, se deben realizar hemocultivos y pruebas serológicas. Dado que se ha notificado infección en hasta el 40 % del personal de laboratorio clínico expuesto a cultivos de brucela o materiales infectados, se debe notificar al personal de laboratorio sobre el riesgo de brucelosis para garantizar una manipulación adecuada de los materiales con un nivel de bioseguridad 3. Los hemocultivos tienen una sensibilidad de 46 al 90%, según el estadio de la infección y la carga patógena 5 ; la centrifugación por lisis de la sangre periférica antes del cultivo puede mejorar el rendimiento. Los cultivos de material de absceso también pueden tener una sensibilidad limitada. 2,11 Los cultivos de médula ósea exhiben una alta sensibilidad (hasta 80 a 95%) debido al fuerte tropismo de las especies de brucella por el sistema reticuloendotelial. 4Dados los desafíos logísticos asociados con la obtención de muestras de médula ósea, el diagnóstico con frecuencia se basa en pruebas serológicas y moleculares.

 

La prueba de aglutinación en suero es el método de serodiagnóstico más utilizado y detecta anticuerpos contra el lipopolisacárido liso en la membrana externa. El valor absoluto del título, así como su evolución, puede ser de utilidad diagnóstica. Los títulos superiores a 1:160 fuera de las áreas endémicas y superiores a 1:320 dentro de las áreas endémicas se consideran positivos. 4 Una cuadruplicación del título entre el suero obtenido en la etapa aguda y el obtenido en la etapa de convalecencia también puede ayudar a confirmar el diagnóstico después de resultados iniciales negativos o equívocos de la prueba.

 

Las limitaciones de la prueba de aglutinación en suero incluyen falsos positivos debido a la reactividad cruzada de los lipopolisacáridos con otras especies bacterianas y falsos negativos debido a la inmunosupresión, infección temprana o el fenómeno de prozona (en el que una proporción alta de anticuerpos a antígenos impide la formación de complejos inmunes necesarios para detección por aglutinación). Esta prueba también tiene un uso limitado en la detección de infecciones crónicas (p. ej., debido a la disminución del título con el tiempo, lo que puede explicar el falso negativo de la prueba de anticuerpos contra la brucela en este caso), la recaída o la reinfección. 4,5 Además, la prueba de aglutinación en suero no puede usarse para detectar B. canis, para lo cual se necesitan pruebas serológicas específicas. Se prefieren otras formas de prueba que distinguen la infección aguda de la crónica al diferenciar IgM de IgG, incluido el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), para infecciones crónicas o complicadas como la neurobrucelosis, debido al rendimiento diagnóstico superior de estas pruebas que se muestra en estudios comparativos. . 5 Para disminuir la reactividad cruzada observada con los ensayos basados ​​en lipopolisacáridos, algunos kits ELISA detectan anticuerpos formados contra antígenos citosólicos bacterianos más específicos. 5

 

La reacción en cadena de la polimerasa y la secuenciación del gen 16S rRNA pueden facilitar el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Los ensayos moleculares han mostrado mayor sensibilidad que los cultivos y mayor especificidad que los métodos serológicos. 12 Se prefiere la secuenciación del gen 16S rRNA para la detección molecular y puede respaldar la discriminación a nivel de género a especie cuando se pueden obtener más de 1000 pares de bases de datos de secuencia. El material genético de tejidos fijados con formalina y bloques de parafina suele estar más fragmentado que el material genético de tejidos frescos congelados, pero puede permitir la discriminación de especies de brucella de otros géneros estrechamente relacionados, incluido ochrobactrum. 13,14

 

El tratamiento de la brucelosis requiere una terapia a largo plazo con antibióticos que puedan mantener la eficacia después de la penetración en las vacuolas intracelulares ácidas que contienen brucela. Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios mostró que la doxiciclina (administrada durante 6 semanas) combinada con un aminoglucósido intravenoso (administrado durante la primera semana) resultó en menores riesgos de fracaso del tratamiento y recaída que la doxiciclina y la rifampicina. 15 A pesar de mostrar una menor efectividad, el tratamiento con doxiciclina y rifampicina durante 6 semanas es un régimen alternativo aceptado cuando las barreras logísticas y los posibles efectos adversos asociados con los aminoglucósidos intravenosos son motivo de preocupación, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. 4,15Se pueden usar fluoroquinolonas en lugar de doxiciclina en caso de efectos secundarios inaceptables. 4 Los estudios observacionales han demostrado que el tratamiento de infecciones complicadas generalmente debe incluir una terapia de tres agentes (que a menudo incluye ceftriaxona durante 4 a 6 semanas) y tratamientos de mayor duración (hasta 6 meses). Dada su rareza, no existe un abordaje estándar para el tratamiento de los brucelomas, aunque habitualmente se realiza escisión o drenaje percutáneo dada la alta tasa de fracaso del tratamiento (en aproximadamente un 75 a 80% de los casos) con antibióticos solos. 2 Es imperativo un seguimiento estrecho para monitorear la adherencia y los efectos secundarios y para detectar evidencia clínica de recaída. 4 También se pueden considerar imágenes transversales en serie.

 

Este caso destaca la importancia de mantener un alto índice de sospecha de enfermedades endémicas en pacientes con factores de riesgo epidemiológico, incluso en el contexto de presentaciones atípicas o raras, así como la creciente utilidad de las técnicas moleculares en casos diagnósticamente esquivos.

 

 

 

Traducido de

A Rocky Resurgence

John W. Ostrominski, M.D., Thomas E. Clancy, M.D., Lynn Bry, M.D., Ph.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2107002?query=featured_home

 

 

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Traducido de:

 

domingo, 26 de febrero de 2023

Varón de 68 años con strokes recurrentes.

 Un hombre de 68 años ingresó en este hospital debido a un empeoramiento de su cuadro  confusional.

 

El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial y enfermedad arterial coronaria. Había ocurrido un infarto de miocardio 18 años antes del ingreso actual; fibrilación auricular también había sido diagnosticada en ese momento. Había tomado warfarina durante muchos años, pero había dejado de tomarla 10 años antes de esta admisión.

 

Siete semanas y media antes del ingreso actual, el paciente se presentó en otro hospital con afasia. Su puntaje en la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de la Salud fue de 3, con puntajes que van de 0 a 42 y puntajes más altos que indican una mayor gravedad. La puntuación de 3 se debió a la pérdida parcial del campo visual derecho,  afasia y disartria leves a moderadas.

 

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, no reveló anomalías. La angiografía por TC de cabeza y cuello reveló aterosclerosis calcificada a lo largo del arco de la aorta, el origen de la arteria vertebral izquierda, la porción intracraneal de la arteria vertebral izquierda, las bifurcaciones de carótidas y las porciones cavernosas de ambas arterias carótidas internas; no hubo estenosis hemodinámicamente significativa. Se inició tratamiento con aspirina y clopidogrel. El paciente ingresó en el hospital y la afasia se resolvió el segundo día de hospitalización.

 

La resonancia magnética (RM) de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló algunos focos pequeños de infarto agudo que afectaban los lóbulos frontales, el brazo posterior de la cápsula interna derecha y el pedúnculo cerebeloso medio derecho. También había un pequeño foco de hemorragia petequial remota en la sustancia blanca subcortical del lóbulo parietal izquierdo.

 

Aunque la telemetría continua no reveló evidencia de fibrilación auricular, se pensó que los accidentes cerebrovasculares del paciente eran cardioembólicos, como resultado de la fibrilación auricular. Se continuó tratamiento con aspirina, se suspendió clopidogrel y se inició apixabán; Se reanudó el tratamiento antihipertensivo prescrito previamente con amlodipino y lisinopril. El paciente fue dado de alta a su domicilio el segundo día de hospitalización.

 

Cuatro días después del alta y 7 semanas antes del ingreso actual, el paciente se presentó en otro hospital con afasia leve transitoria. Según los informes, los resultados de la TC de la cabeza (realizada sin la administración de material de contraste intravenoso) y la RM de la cabeza (realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso) no cambiaron con respecto a los estudios obtenidos 6 días antes. La presión arterial sistólica del paciente era inferior a 100 mm Hg y se pensó que sus síntomas se debían a la hipoperfusión o al recrudecimiento de los síntomas de un accidente cerebrovascular anterior. Se suspendió el tratamiento con amlodipino y lisinopril y aumentó la presión arterial sistólica. El paciente fue dado de alta a su domicilio al cuarto día de hospitalización.

 

Tres semanas después del alta y 3,5 semanas antes del ingreso actual, la hija del paciente notó que el paciente tenía confusión y letargo, y lo llevó al otro hospital para evaluación. Ella informó que tenía incontinencia urinaria nueva, marcha inestable y afecto retraído. La resonancia magnética de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló nuevos focos de infarto agudo que involucraban el centro semioval y la corona radiata bilateralmente.

 

La TC de tórax ( Figura 1A ) reveló cambios enfisematosos difusos, incluyendo una masa espiculada (1,7 cm de diámetro) con marcas rectilíneas perilesionales en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. La TC de abdomen ( Figura 1B ) reveló una masa hiperdensa exofítica (1,6 cm de diámetro) que se originaba en la corteza anterior del riñón izquierdo.

 



Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Dos semanas antes del ingreso actual se realizó TAC de tórax y abdomen con administración de medio de contraste. Una imagen axial de TC de tórax (Panel A) muestra una masa (1,7 cm de diámetro) con marcas rectilíneas perilesionales en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo (flecha). Una imagen coronal de TC del abdomen (Panel B) muestra una masa exofítica hipodensa (1,6 cm de diámetro) que surge de la corteza anterior del riñón izquierdo (flecha). En el ingreso actual, se realizaron una angiografía por TC y una RM de la cabeza. Una imagen de proyección de intensidad máxima de la angiografía por TC (Panel C) muestra calcificación de los sifones carotídeos, pero no una estenosis significativa desde el punto de vista radiológico. Una imagen de recuperación de inversión atenuada por fluido axial (FLAIR), de MRI (Panel D) muestra una atenuación baja confluente de la sustancia blanca periventricular y la corona radiada (flecha) Una RMN en secuencia de difusión (Panel E), muestra múltiples nuevos focos de infartos agudos que involucran el tálamo izquierdo, el núcleo lentiforme izquierdo, y la sustancia blanca frontal derecha.  

 

En el cuarto día de hospitalización, el paciente fue trasladado a un centro de rehabilitación con planes para una evaluación oncológica después del alta. Después de 10 días en el centro de rehabilitación, fue dado de alta a su domicilio.

 

Tres días después del alta del centro de rehabilitación y 1 semana antes de la admisión actual, se desarrollaron entumecimiento y hormigueo en la mano y el antebrazo derechos, y la hija del paciente lo llevó nuevamente al otro hospital. En el examen, tenía desviación del pronador del brazo derecho y dismetría en la prueba de dedo a nariz. La resonancia magnética de la cabeza reveló nuevos focos de infarto agudo que afectaban el tálamo izquierdo, la sustancia blanca subcortical del lóbulo frontal derecho y la sustancia blanca periventricular del lado izquierdo, pero no había hemorragia. Se suspendió tratamiento con apixabán y se inició enoxaparina. El paciente fue dado de alta a su domicilio al tercer día de hospitalización.

 

Cinco días después del alta, la hija del paciente notó que el paciente presentaba nuevas dificultades para tragar pastillas y empeoraba la confusión, por lo que lo llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación. El paciente no pudo proporcionar antecedentes adicionales, pero su hija informó que su afasia y dificultad con el equilibrio habían empeorado desde el alta del otro hospital. Otros antecedentes médicos incluyen hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus y obesidad. Los medicamentos incluían enoxaparina, aspirina, atorvastatina y metformina. No se conocían alergias a medicamentos. El paciente vivía solo en un suburbio de Boston y estaba jubilado. Había fumado cigarrillos durante 40 años, pero recientemente había disminuido el consumo de tabaco de un paquete por día a tres cigarrillos por día. Fumaba marihuana de vez en cuando y rara vez bebía alcohol.

 

La temperatura temporal era de 36,6°C, la presión arterial de 158/75 mm Hg, el pulso de 70 por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 25,1. El paciente estaba alerta e interactivo. Pudo responder correctamente a las preguntas de orientación, aunque tardó en responder. Hablaba con fluidez, sin errores parafásicos. Tuvo algunas dificultades para seguir órdenes simples y no pudo seguir órdenes complejas. Hubo disminución de la activación del pliegue nasolabial derecho con arrugas preservadas de la frente. Había deriva del pronador del brazo derecho y hemiparesia leve en el lado derecho. El resto del examen era normal.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos y factor reumatoide eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. El nivel de hemoglobina fue de 12,7 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5); el resto del hemograma completo con recuento diferencial fue normal. La velocidad de sedimentación de eritrocitos fue de 15 mm por hora (rango de referencia, 0 a 13). El nivel de dímero D fue de 912 ng por mililitro (valor de referencia, <500). El análisis de orina mostró más de 100 glóbulos blancos por campo de alta potencia (valor de referencia, <10). Una prueba para anticoagulante lúpico fue negativa, al igual que las pruebas para anticuerpos contra cardiolipina y β 2 -glucoproteína 1. Los anticuerpos antinucleares estaban presentes en un título de 1:160 en un patrón moteado. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La angiografía por TC de cabeza y cuello ( Figura 1C ), realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló encefalomalacia focal dentro de la corona radiada frontal izquierda y el pedúnculo cerebral derecho. Los cambios ateromatosos habían resultado en un estrechamiento leve multifocal de las arterias cervicales e intracraneales. Resonancia magnética de la cabeza ( Figura 1D y 1E), realizado sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló numerosos nuevos focos pequeños de infarto agudo que involucran el centro semioval y la corona radiata bilateralmente, el tálamo izquierdo, la cápsula interna izquierda y el núcleo lentiforme, la región subinsular izquierda, la circunvolución precentral medial derecha , el lóbulo frontal anterior derecho, las circunvoluciones frontales superiores y el lóbulo temporal derecho. También hubo varios parches dispersos de mayor intensidad de señal en la sustancia blanca periventricular y subcortical en imágenes de recuperación de inversión atenuadas por líquido y en imágenes ponderadas en T2, hallazgos que son indicativos de enfermedad moderada de vasos pequeños.

 

El paciente ingresó en el hospital y se le administró heparina intravenosa. La ecocardiografía transtorácica realizada el segundo día de hospitalización reveló una fracción de eyección normal y sin vegetaciones valvulares ni foramen oval permeable. Los hemocultivos no mostraron crecimiento. Se realizó un diagnóstico y decisiones de manejo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En este hombre de 68 años, se desarrollaron múltiples déficits neurológicos focales y no focales durante un período de 7 semanas, junto con deterioro cognitivo. Las imágenes revelaron lesiones isquémicas pequeñas multifocales acumuladas y lesiones en la sustancia blanca. Además, se identificaron masas pulmonares y renales sugestivas de cáncer. Es importante determinar la causa de los accidentes cerebrovasculares en este paciente para evaluar el riesgo de recurrencia e iniciar la terapia preventiva adecuada. La correlación entre los hallazgos clínicos y de imagen proporciona importantes pistas diagnósticas, al igual que la distribución de las lesiones isquémicas. Los esquemas de clasificación de accidentes cerebrovasculares 1,2 pueden ser útiles para considerar los mecanismos potenciales de los accidentes cerebrovasculares en este paciente.

 

MECANISMOS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Enfermedad de vasos pequeños

Aunque este paciente tenía pequeños infartos, la enfermedad de pequeños vasos puede descartarse como la causa de sus accidentes cerebrovasculares porque no tenía un síndrome lacunar. Los pacientes con un accidente cerebrovascular causado por una enfermedad de los vasos pequeños suelen tener infartos únicos en la distribución de las arterias cerebrales penetrantes, que se han visto afectadas por la lipohialinosis asociada con la hipertensión crónica y se han ocluido. 3

 

Cardioembolismo

Este paciente tenía fibrilación auricular desde hace mucho tiempo, que es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular en los Estados Unidos. En el momento de su presentación inicial, 7,5 semanas antes del ingreso actual, no estaba recibiendo anticoagulación terapéutica, lo que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 60 %. Tenía afasia y hemianopsia, típicas de cardioembolismo en la arteria cerebral media izquierda. Sin embargo, las imágenes revelaron pequeños infartos dispersos en regiones profundas del cerebro y no los infartos más grandes en forma de cuña que son más típicos del accidente cerebrovascular relacionado con la fibrilación auricular.

 

La afasia reapareció unos días después, pero las imágenes no revelaron nuevas lesiones cerebrales. La afasia se atribuyó al recrudecimiento posterior al ictus, que es consecuencia de un ictus previo que se ha caracterizado en la última década. 4 El tercer y cuarto ingreso hospitalario de este paciente se debieron a confusión y cambios en su afecto y marcha, que no encajan en los síndromes clínicos típicos de accidente cerebrovascular. 5 En cambio, probablemente padecía encefalopatía embólica. 6

 

La presentación clínica rápidamente progresiva y la distribución del infarto sugieren la posibilidad de una embolia causada por una condición diferente a la fibrilación auricular, como púrpura trombocitopénica trombótica, ateroma del arco aórtico (embolia de colesterol), endocarditis infecciosa, endocarditis trombótica no bacteriana, tumor cardíaco o miocardiopatía Sin embargo, el paciente tenía un recuento de plaquetas normal, hemocultivos negativos y sin anomalías en la ecocardiografía, y no tenía síntomas de infección sistémica. La endocarditis trombótica no bacteriana sigue siendo una posibilidad, dada la probabilidad de cáncer subyacente. Sin embargo, esta condición invariablemente da como resultado infartos multifocales mucho más grandes, que presumiblemente se deben a la carga embólica asociada con la hipercoagulabilidad subyacente relacionada con el cáncer y las vegetaciones valvulares friables.6

 

Aterosclerosis de grandes arterias

Este paciente tenía varios factores de riesgo de aterosclerosis: edad avanzada, fibrilación auricular no tratada, arteriopatía coronaria, hipertensión crónica, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, consumo de marihuana y antecedentes familiares de arteriopatía coronaria de aparición temprana. No fue sorprendente que las imágenes mostraran aterosclerosis en las arterias extracraneales e intracraneales, así como lesiones en la sustancia blanca, que posiblemente se debieron a isquemia microvascular crónica. Sin embargo, tuvo episodios frecuentes en un período de 4 semanas, lo que no sería típico de un ictus causado por aterosclerosis, especialmente en el contexto de tratamiento con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes. 7Es posible que la aterosclerosis subyacente y la isquemia microvascular crónica reduzcan el umbral de accidente cerebrovascular asociado con otros mecanismos.

 

Causas indeterminadas y otras

Este paciente podría haber tenido una condición conocida como accidente cerebrovascular embólico criptogénico de fuente indeterminada. Estudios recientes han aclarado las causas ocultas de esta condición que se pueden identificar con pruebas enfocadas. 8

 

En este paciente, el diagnóstico diferencial general puede reducirse sobre la base de la rápida progresión clínica, la distribución del infarto y la ausencia de arteriopatía no aterosclerótica en la angiografía por TC. Es importante tener en cuenta la ubicación de los infartos en las regiones profundas del cerebro (p. ej., el pedúnculo cerebral y fórceps menor). Las lluvias embólicas de una fuente embólica central (p. ej., un trombo en la orejuela auricular izquierda en un paciente con fibrilación auricular que no está recibiendo anticoagulación) por lo general viajan a las regiones corticales distales. Por el contrario, la localización profunda de los infartos en este paciente favorece la trombosis arterial como causa de sus ictus.

 

ARTERIOPATÍAS CEREBRALES DE PEQUEÑO VASO

Enfoque del diagnóstico

Este paciente probablemente tenía arteriopatía cerebral de pequeños vasos. El diagnóstico diferencial de la arteriopatía cerebral de pequeños vasos es amplio ( Tabla 1).

 


Tabla 1. Causas de Arteriopatía Cerebral de Vasos Pequeños

 

El diagnóstico de una arteriopatía específica se basa en factores como la edad del paciente, los antecedentes familiares, el ritmo de progresión, la presencia de signos sistémicos (p. ej., lesiones cutáneas y retinianas) y déficits neurológicos extracerebrales (p. ej., neuropatía), las características observadas en imágenes del cerebro y la vasculatura, y los resultados de las pruebas de diagnóstico, incluidas las pruebas de biomarcadores inflamatorios y de cáncer, las pruebas genéticas, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la biopsia de la piel, la arteria temporal y el cerebro. 9

 

Infecciones, inflamación, radiación y drogas

En este paciente, las causas infecciosas y reumatológicas de la arteriopatía cerebral de pequeños vasos son improbables debido a la ausencia de fiebre, síntomas constitucionales, lesiones cutáneas y signos de irritación meníngea. Sin embargo, se necesitarían análisis de LCR y estudios adicionales para descartar estas condiciones. La arteriopatía inducida por radiación o fármacos puede descartarse porque el paciente no tenía antecedentes de exposición a radiación o uso de fármacos vasoconstrictores. Aunque había fumado marihuana, esta droga tiene solo propiedades vasoconstrictoras débiles y es poco probable que cause infartos multifocales recurrentes. 10

 

Condiciones monogénicas

¿Podría este paciente tener una arteriopatía genética? Los pacientes con arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), causada por una mutación NOTCH3 en el cromosoma 19p, pueden tener alteraciones del estado de ánimo, migrañas y accidentes cerebrovasculares de vasos pequeños. 11 Los hallazgos esperados de la RM son pequeños infartos y cambios en la sustancia blanca que afectan la cápsula externa y el lóbulo temporal anterior. Los pacientes con vasculopatía retiniana con leucoencefalopatía cerebral y manifestaciones sistémicas (RVCL-S), causada por una mutación TREX1 , pueden tener síntomas de visión, infartos retinianos y cerebrales pequeños y disfunción hepática y renal leve. 12CADASIL, RCVL-S y otras arteriopatías genéticas son raras y en conjunto causan menos del 1% de todos los accidentes cerebrovasculares. Además, los síntomas suelen desarrollarse cuando el paciente tiene entre 25 y 50 años y la progresión de la enfermedad es mucho más lenta que la observada en este paciente. 13 Por lo tanto, la arteriopatía monogénica es poco probable.

 

Angeítis Primaria del Sistema Nervioso Central

La presentación de este paciente es consistente con angeítis primaria del sistema nervioso central (PACNS), una vasculitis rara que está restringida a las arterias y venas pequeñas y medianas del cerebro, la médula espinal y las leptomeninges. 14-16 PACNS es más probable que ocurra en pacientes de 40 a 60 años de edad. Ocurre con el doble de frecuencia en hombres que en mujeres. La encefalopatía aguda a subaguda y los déficits neurológicos multifocales que se observaron en este paciente son consistentes con el diagnóstico de PACNS. Este paciente no informó dolor de cabeza, pero también es común.

 

Los infartos punteados multifocales que se observaron en la resonancia magnética de este paciente son típicos de PACNS. Otros hallazgos potenciales de la resonancia magnética incluyen hiperintensidades bihemisféricas difusas de la sustancia blanca, realce leptomeníngeo y lesiones de masa que simulan tumores. 17 El análisis del LCR revela un nivel elevado de proteína y pleocitosis linfocítica. La angiografía cerebral, cuando es positiva, revela irregularidades arteriales multifocales no concéntricas, por lo general en las ramas distales. Sin embargo, la sensibilidad de la angiografía cerebral para el diagnóstico de PACNS es solo del 10 al 20% porque PACNS afecta predominantemente a las arterias de pequeño calibre, que no se pueden visualizar. La MRI de la pared de los vasos intracraneales puede mostrar un engrosamiento concéntrico de la pared y realce del contraste, características que pueden distinguir la PACNS de otras arteriopatías inflamatorias y no inflamatorias. Sin embargo, se necesita una biopsia cerebral para el diagnóstico definitivo de PACNS. 18

 

El curso clínico de PACNS es típicamente progresivo. 19 Las estrategias de tratamiento incluyen terapia de inducción con glucocorticoides y ciclofosfamida intravenosa, seguida de terapia de mantenimiento con agentes inmunomoduladores como ciclofosfamida oral, azatioprina, micofenolato mofetilo, rituximab o metotrexato. Un imitador importante de PACNS es el linfoma intravascular del sistema nervioso central (SNC); Se necesitan análisis de LCR para células malignas y biopsia cerebral para descartar esta entidad.

 

Vasculitis paraneoplásica

Aunque PACNS es una posibilidad en este caso, los hallazgos en las imágenes del tórax y el abdomen indicaron un probable cáncer. Los cánceres de pulmón, gastrointestinales y de otro tipo se identifican hasta en el 10 % de los pacientes con accidente cerebrovascular, y el accidente cerebrovascular es la primera manifestación del cáncer en aproximadamente el 5 % de los casos. 20 Los mecanismos comunes del accidente cerebrovascular relacionado con el cáncer incluyen la hipercoagulabilidad, así como la endocarditis trombótica no bacteriana (marántica), que generalmente causa infartos grandes y pequeños multifocales, ampliamente distribuidos. 6En casos raros, una vasculitis paraneoplásica similar a la PACNS puede resultar de uno de los siguientes procesos: una reacción inmunológica contra el endotelio vascular (mimetismo molecular), daño endotelial debido a la liberación de citocinas proinflamatorias por parte de las células tumorales o hipersensibilidad a los depósitos de proteína tumoral o inmunocomplejos circulantes que contienen antígenos tumorales en la pared del vaso. 21,22

 

RESUMEN

Lo más probable es que este paciente haya tenido accidentes cerebrovasculares trombóticos multifocales de pequeños vasos debido a una vasculitis cerebral paraneoplásica en el contexto de un cáncer de pulmón. Sospecho que, además de la biopsia de pulmón, riñón y cerebro, las pruebas de diagnóstico incluyeron análisis de LCR y resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales como estudios complementarios para evaluar la vasculitis del SNC y descartar diagnósticos que simulan esta afección.

 

Impresión Clínica

El paciente presentó múltiples accidentes cerebrovasculares recurrentes, a pesar de recibir anticoagulación terapéutica. Sobre la base de los infartos cerebrales subcorticales y la leucoencefalopatía progresiva, se sospechó una vasculopatía de pequeños vasos. Más concretamente, se sospechó una vasculitis de pequeño vaso asociada a un cáncer subyacente, dadas las masas identificadas en su pulmón y riñón. Los siguientes pasos en las pruebas de diagnóstico incluyeron resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales, análisis del LCR y biopsia de las masas pulmonares y renales.

 

 

Diagnóstico Presuntivo

Infartos cerebrales trombóticos multifocales por vasculitis paraneoplásica del sistema nervioso central en el contexto del cáncer de pulmón.

 

ESTUDIOS DE IMAGEN

Resonancia magnética intracraneal de la pared de los vasos.

La resonancia magnética de la pared del vaso con contraste y alta resolución es una técnica de imagen que se implementó hace relativamente poco tiempo. Este método destaca las características de las paredes de los vasos arteriales y venosos, como la inflamación, el engrosamiento de la pared, la hemorragia y la calcificación. En este paciente, la resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales ( Figura 2 ) reveló un realce concéntrico segmentario de las arterias carótidas internas y las arterias cerebrales medias bilateralmente, hallazgos que posiblemente indicaban un proceso inflamatorio inespecífico, como una vasculitis de causa indeterminada.

 


Figura 2. Resonancia magnética intracraneal de la pared de los vasos.

Se realizó una resonancia magnética de la pared del vaso con contraste de alta resolución. Las imágenes coronales muestran realce concéntrico de los segmentos M1 de las arterias cerebrales medias bilateralmente (Panel A, flechas) y del extremo de la arteria carótida derecha (Panel B, flecha).

 

Pruebas de diagnóstico

El análisis del LCR reveló un nivel de glucosa normal (50 mg por decilitro; rango de referencia, 5 a 55) y un nivel de proteína levemente elevado (80 mg por decilitro; rango de referencia, 50 a 75), así como un recuento de células nucleadas de 31 células (con 97% de linfocitos). Los estudios microbiológicos fueron negativos.

Las muestras de biopsia central de la masa pulmonar y los ganglios linfáticos mediastínicos ( Figura 3A y 3B ) mostraron un adenocarcinoma que estaba compuesto por grupos de células atípicas con núcleos irregulares agrandados y citoplasma escaso. Las células tumorales fueron positivas para TTF1 en la tinción inmunohistoquímica; este hallazgo es compatible con adenocarcinoma de pulmón primario. Una muestra de biopsia de la masa renal ( Figura 3C, 3D y 3E) mostró células poligonales blandas que formaban estructuras tubulares. Las células tumorales fueron positivas para PAX8; este hallazgo es compatible con una neoplasia renal primaria, más que con una metástasis del adenocarcinoma de pulmón. Las células tumorales también expresaron AMACR y CD117. Las características morfológicas y el inmunofenotipo fueron compatibles con una neoplasia renal papilar de bajo grado, que tiene un diagnóstico diferencial de adenoma papilar y carcinoma de células renales papilares. Para distinguir entre estas dos entidades, los hallazgos patológicos deberían correlacionarse con los resultados de los estudios de imagen. Sin embargo, en general, era poco probable que esta lesión de bajo grado fuera la causa de los síntomas del paciente.

 

 


Figura 3. Muestras de biopsia de pulmón y riñón.

Se obtuvo una muestra de biopsia central de un ganglio linfático mediastínico. La tinción con hematoxilina y eosina muestra un adenocarcinoma metastásico compuesto por grupos de células atípicas con núcleos irregulares agrandados y citoplasma escaso (Panel A, flechas). La tinción inmunohistoquímica muestra la expresión de TTF1 en los núcleos de células neoplásicas (Panel B), un hallazgo compatible con adenocarcinoma de pulmón metastásico. También se obtuvo una muestra de biopsia de la masa renal. La tinción con hematoxilina y eosina muestra células poligonales blandas con citoplasma rosa granular y núcleos redondos que forman estructuras tubulares (Panel C). La tinción inmunohistoquímica muestra la expresión nuclear de PAX8 (Panel D), AMACR (Panel E) y CD117 (Panel F).

 

Diagnóstico Patológico

Adenocarcinoma de pulmón primario con metástasis que afecta a los ganglios linfáticos mediastínicos.

 

Discusión de Manejo y Seguimiento

La pleocitosis linfocítica del LCR y los hallazgos en la resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales fueron consistentes con un diagnóstico de vasculitis. Tomados junto con los resultados de la biopsia de pulmón, los hallazgos fueron más consistentes con un diagnóstico clínico de vasculitis paraneoplásica del SNC que se asoció con adenocarcinoma de pulmón. No se realizó biopsia cerebral por nuestra alta sospecha de vasculitis del SNC en el contexto de cáncer.

 

En consulta con el equipo de neuroinmunología, administramos terapia inmunosupresora para la vasculitis del SNC. El paciente recibió un curso de 5 días de metilprednisolona intravenosa, seguido de prednisona oral diaria. Recibió una dosis de ciclofosfamida intravenosa y había planes para una terapia adicional. Se continuó con la terapia de anticoagulación debido a su historial de fibrilación auricular, su cáncer recién descubierto y la posibilidad de un estado de hipercoagulabilidad subyacente. El paciente fue tratado con heparina intravenosa durante su hospitalización. Antes del alta, se cambió el tratamiento a enoxaparina y se obtuvo el nivel de factor Xa para confirmar que se había establecido un estado terapéutico. Se continuó la terapia con aspirina en dosis bajas debido a su historial de enfermedad de las arterias coronarias.

 

El paciente fue trasladado a un hospital de rehabilitación. Cuatro días después ingresó en este hospital con hipoxemia. La TC de tórax reveló una embolia pulmonar y agrandamiento del tumor en el lóbulo inferior izquierdo. Se inició tratamiento con infusión de heparina intravenosa. El paciente presentaba hemoptisis de gran volumen, insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipotensión arterial que motivó tratamiento con vasopresores para soporte hemodinámico. Después de consultar a su apoderado de atención médica, los objetivos de la atención cambiaron a un enfoque en la comodidad y el paciente murió en el hospital. Se realizó una autopsia.

 

Autopsia

En la autopsia, el cerebro pesaba 1470 g y tenía múltiples infartos, principalmente dentro de la sustancia blanca. Estos iban desde infartos subagudos, que estaban compuestos por láminas de macrófagos ( Figura 4A ), hasta infartos más remotos, que estaban compuestos por cavidades que contenían macrófagos y estaban rodeadas por un borde de gliosis reactiva ( Figura 4B ). Un infiltrado linfoide perivascular e intramural estaba presente en vasos dispersos, tanto en áreas asociadas a infarto como en áreas no asociadas a infarto ( Figura 4C ). La tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD20 reveló que los linfocitos estaban compuestos predominantemente por células T ( Figura 4D ), con células B dispersas ( Figura 4E). La tinción para CD68 reveló macrófagos perivasculares dispersos y también macrófagos destacados en los infartos ( Figura 4F ). La combinación de infartos multifocales de diferentes edades y un infiltrado perivascular de células T fue más consistente con una vasculitis previamente tratada.

 


Figura 4. Muestras de autopsia.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra infartos multifocales en el cerebro. Un infarto subagudo está compuesto por láminas de macrófagos y en el centro hay una arteriola con un infiltrado linfocítico mural (Panel A, flecha). Un infarto de subagudo a remoto se compone de una cavidad que contiene macrófagos y tiene un borde de astrocitos reactivos (Panel B, flecha). Hay una arteriola con un denso infiltrado linfocitario mural que no está asociado con infarto (Panel C, flecha). En la tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD20, los linfocitos se componen predominantemente de células T CD3+ (Panel D), con células B dispersas (Panel E, flecha). La tinción para CD68 resalta los macrófagos en áreas de infarto (Panel F).

 

La vasculitis no podría clasificarse más, dado que el tratamiento previo con glucocorticoides puede alterar la apariencia. Sin embargo, la PACNS tiende a ser más granulomatosa y la arteritis de células gigantes estaría asociada con la inflamación de las arterias musculares de mayor calibre en las leptomeninges o la corteza cerebral. Además, no hubo evidencia de afectación del SNC por carcinoma metastásico.

 

El examen anatomopatológico de los pulmones confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma que afectaba a dos ganglios linfáticos hiliares izquierdos. En el examen del riñón izquierdo destacaba un nódulo bien delimitado (1,5 cm de diámetro), hallazgo compatible con neoplasia renal papilar de bajo grado y más compatible con adenoma papilar.

 

Los hallazgos de la autopsia fueron consistentes con vasculitis del SNC con cambios relacionados con el tratamiento. Aunque el tratamiento con glucocorticoides limitó la clasificación adicional, no hubo características en el examen patológico que se observan típicamente con PACNS o con vasculitis sistémica. La presencia de cáncer de pulmón recién diagnosticado en asociación con accidente cerebrovascular recurrente debido a vasculitis de pequeños vasos hizo que la causa paraneoplásica fuera el diagnóstico más probable.

 

Diagnostico final

Vasculitis paraneoplásica del sistema nervioso central.

 

 Traducido de:

A 68-Year-Old Man with Recurrent Strokes

Aneesh B. Singhal, M.D., M.B., B.S., Scott B. Silverman, M.D., Javier M. Romero, M.D., and Melanie Lang-Orsini, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211368?query=featured_home

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