viernes, 22 de abril de 2022

Mujer de 41 años con ataque isquémico transitorio y masas valvulares en válvula mitral...

 Una mujer de 41 años con disartria transitoria y caída facial fue trasladada a este hospital para evaluación de masas en la válvula mitral.

 

Tres semanas antes de esta presentación, la paciente acudió al departamento de emergencias de otro hospital debido a preocupaciones sobre el sangrado vaginal abundante que se había desarrollado 1 semana antes y se asoció con dolor abdominal tipo cólico, fatiga, disnea y mareos. En el examen se destacó una frecuencia cardíaca de 91 latidos por minuto, una presión arterial de 130/79 mm Hg y una saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente; por lo demás, según los informes, el examen fue normal, aunque no se realizó un examen ginecológico. Los resultados de laboratorio fueron notables por un nivel de hemoglobina de 8,2 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0; nivel previo 1 año antes, 9,1), un volumen corpuscular medio de 71,3 fl (rango de referencia, 80 a 94) y un recuento de plaquetas de 148.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 450.000). La gonadotropina coriónica humana en orina fue indetectable. Se administró solución salina normal por vía intravenosa y se prescribió un ciclo de acetato de medroxiprogesterona durante 5 días.

 

Once días después de que la paciente completó la terapia con acetato de medroxiprogesterona (9 días antes de esta presentación), recurrió el sangrado vaginal abundante y la disnea. Se prescribió un curso adicional de 3 días de acetato de medroxiprogesterona. La noche después de que la paciente terminó el segundo curso de tratamiento, dentro de 1 hora después de haberla visto y parecía estar bien, su esposo notó que tenía caída facial en el lado derecho y dificultad para hablar.  Llamó a los servicios médicos de emergencia. Cuando llegó al servicio de urgencias de un segundo hospital, dentro de 1 hora después del inicio de los síntomas, en su examen destacaba una frecuencia cardíaca de 91 latidos por minuto, una presión arterial de 173/83 mm Hg y una saturación de oxígeno de 99% mientras respiraba aire ambiente. Se observó que tenía caída facial en el lado derecho y habla ininteligible.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza ( Figura 1A ) no reveló evidencia de infarto agudo o hemorragia intracraneal. Se observaron pequeños infartos crónicos en el tálamo derecho y el hemisferio cerebeloso derecho. Un angiograma por TC (CTA) de la cabeza y el cuello no mostró estenosis de alto grado ni oclusión de grandes vasos.

 

 


Figura 1. Estudios de Neuroimagen.

Una imagen de tomografía computarizada axial inicial de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso (Panel A), no muestra anormalidad intracraneal. No hubo infarto grande ni hemorragia intracraneal. Al día siguiente, se realizó resonancia magnética de la cabeza. Las imágenes axiales ponderadas en T2 muestran infartos crónicos en el tálamo derecho (Panel B, flecha) y el hemisferio cerebeloso derecho (Panel C, flecha). Una imagen ponderada por difusión axial (Panel D) no muestra áreas de difusión restringida que sugieran una enfermedad aguda. Las imágenes de proyección de máxima intensidad se obtuvieron a partir de angiografía por resonancia magnética tridimensional (ARM), en tiempo de vuelo de la circulación intracraneal (Panel E) y ARM del cuello realzada con gadolinio (Panel F). Las imágenes no muestran estenosis de alto grado u oclusión de las principales arterias intracraneales o cervicales.

 

Se obtuvo una consulta de neurología; Se administró aspirina y atorvastatina. Los niveles sanguíneos de electrolitos, albúmina, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y hemoglobina glicosilada eran normales, al igual que el recuento de glóbulos blancos y el recuento diferencial y los resultados de las pruebas de función hepática y renal. La gonadotropina coriónica humana en orina fue indetectable y el análisis de orina mostró sangre 3+, sin proteínas ni cilindros. En la Tabla 1 se muestran resultados de pruebas de laboratorio adicionales . Dentro de los 45 minutos posteriores a la llegada del paciente al departamento de emergencias del segundo hospital, la asimetría facial y la disartria se resolvieron. La paciente fue ingresada en la unidad médica del segundo hospital.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Al día siguiente, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la angiografía de la cabeza y el cuello revelaron nuevamente infartos lacunares antiguos en el tálamo derecho ( Figura 1B ) y el hemisferio cerebeloso derecho ( Figura 1C ). No hubo evidencia de infarto agudo ( Figura 1D ), hemorragia intracraneal u oclusión cerebrovascular ( Figura 1E y 1F ).

 

Se transfundieron dos unidades de concentrados de glóbulos rojos. Los resultados de las pruebas de laboratorio posteriores a la transfusión se muestran en la Tabla 1 . Un ecocardiograma transtorácico ( Figura 2A y 2B ) mostró valvas de la válvula mitral engrosadas e insuficiencia mitral de leve a moderada, con una presión sistólica del ventrículo derecho estimada en 48 mm Hg .

 

En el tercer día de hospitalización, un ecocardiograma transesofágico ( Figura 2C ) mostró ecodensidades múltiples en el lado auricular de las valvas de la válvula mitral en las líneas de cierre que eran consistentes con vegetaciones. Se obtuvieron cultivos de sangre y se administró heparina por vía intravenosa.

 


Figura 2.Ecocardiogramas y TAC de Abdomen y Pelvis.

En la ecocardiografía transtorácica (Panel A), una vista de eje largo paraesternal muestra engrosamiento en las puntas de las valvas de la válvula mitral, un hallazgo sugestivo de vegetaciones (flecha). Una vista apical de tres cámaras en la ecocardiografía transtorácica (Panel B) nuevamente muestra engrosamiento en las puntas de las valvas de la válvula mitral en la superficie auricular. Un ecocardiograma transesofágico (Panel C) muestra las vegetaciones (flecha) en el lado atrial de las valvas de la válvula mitral en las líneas de cierre. Hubo insuficiencia mitral leve a moderada asociada (no se muestra). Las imágenes de TC coronal (Panel D) y sagital (Panel E) del abdomen y la pelvis, obtenidas sin la administración de material de contraste intravenoso, muestran un útero heterogéneo agrandado (Panel E, flecha). Una imagen de TC axial de la pelvis (Panel F) muestra masas uterinas calcificadas (flechas) que eran consistentes con fibromas. LA denota aurícula izquierda, ventrículo izquierdo LV y válvula mitral MV.

 

En el cuarto día de hospitalización, la tasa de infusión de heparina se redujo en intervalos de 6 horas cuando el tiempo de tromboplastina parcial excedía los 150 segundos, hasta que se detuvo la infusión. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 ; los niveles de complemento (C3 y C4) eran normales. Se obtuvieron cultivos de sangre adicionales.

 

Una nueva tomografía computarizada de la cabeza no reveló anomalías agudas. La TC de tórax mostró nódulos agrupados en los lóbulos inferiores que probablemente estaban relacionados con aspiración, y la TC de abdomen y pelvis ( Figura 2D, 2E y 2F ) reveló un útero heterogéneo agrandado con múltiples fibromas.

 

Al día siguiente, la paciente fue trasladada a este hospital. En una revisión de los sistemas, no informó recurrencia de disartria o caída facial y no notó otros síntomas neurológicos. Informó que había tenido sangrado menstrual abundante y disnea de esfuerzo en las semanas anteriores a esta presentación; erupciones maculares pruriginosas en el tronco, el cuero cabelludo, los brazos y las piernas con fotosensibilidad asociada que había persistido durante muchas semanas; nuevo fenómeno de Raynaud en los últimos 10 meses; y una larga historia de ojos secos y alergias estacionales. El historial médico fue notable por el rasgo de células falciformes, deficiencia de vitamina B 12, deficiencia de hierro que resultó en infusiones de hierro en el pasado, fibromas uterinos, ansiedad e hipertensión. Los antecedentes quirúrgicos incluían múltiples laparoscopias y dos laparotomías, incluida salpingo-ooforectomía por endometriosis. Debido a la infertilidad, se había sometido a una fecundación in vitro; tuvo un aborto espontáneo en el primer trimestre a los 25 años de edad. Durante su segundo embarazo a los 33 años de edad, una prueba de detección de reagina plasmática rápida (RPR) fue positiva en 1:8; sin embargo, una prueba confirmatoria treponémica específica para sífilis fue negativa. Se desarrolló hipertensión inducida por el embarazo, seguida de desprendimiento de la placenta a las 30 semanas, lo que resultó en un parto por cesárea. Los medicamentos incluyeron amlodipina, cianocobalamina, sulfato ferroso y acetato de medroxiprogesterona. No tenía alergias conocidas a medicamentos.

 

La paciente vivía en el este de Massachusetts con su esposo y su hijo. No bebía alcohol ni fumaba tabaco. Su madre tenía artritis reumatoide, hipertensión y antecedentes de aborto espontáneo. Una abuela tenía diabetes y la otra abuela había tenido un stroke. Una tía había tenido leucemia y luego cáncer de mama. Su hijo tiene psoriasis.

La temperatura era de 36,8°C, la frecuencia cardíaca de 74 latidos por minuto, la presión arterial de 155/98 mm Hg y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La altura era de 175 cm, el peso de 107 kg y el índice de masa corporal 34,9. Tenía varias máculas circulares pequeñas en la espalda ( Figura 3 ). Soplo holosistólico grado 2/6 en borde y ápex esternal izquierdo. No tenía linfadenopatía, petequias, cambios en las uñas o evidencia de artritis. El resto del examen fue normal, al igual que un examen neurológico.

 

 


Figura 3. Fotografía de las Máculas en la Espalda.

En la presentación en este hospital, varios pequeñas máculas circulares hiperpigmentadas, que la paciente describió como pruriginosas y fotosensibles, se observaron en la espalda.

 

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Todos los hemocultivos obtenidos en el segundo hospital no mostraron crecimiento. Un electrocardiograma fue normal.

 

Se recibieron los resultados de las pruebas de diagnóstico y se tomaron las decisiones de manejo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial en este caso es determinar si la presentación de este paciente está relacionada con una afección inflamatoria o no inflamatoria. Los trastornos no inflamatorios a considerar incluyen ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular debido a enfermedad aterosclerótica o embolia, endocarditis infecciosa con cultivo negativo, sangrado inducido por fibroma y cáncer. Las posibles causas inflamatorias incluyen endocarditis trombótica no bacteriana, síndrome antifosfolípido (SAF), lupus eritematoso sistémico (LES) y vasculitis. Me concentraré en las características individuales de la presentación de esta paciente y veré si hay alguna pista que apunte a uno o más de estos diagnósticos.

 

TIEMPO PROLONGADO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL Y SANGRADO

Una característica notable de la presentación de esta paciente es el sangrado vaginal en el contexto de un tiempo de tromboplastina parcial levemente prolongado. Esto puede deberse a la anticoagulación, a una deficiencia de factor intrínseco (como la que ocurre en pacientes con hemofilia) o a la presencia de un inhibidor de la coagulación. Los inhibidores adquiridos pueden desarrollarse durante el embarazo o en asociación con cáncer o enfermedades del tejido conjuntivo, pero también pueden observarse en personas sanas no embarazadas. Además, la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial puede indicar la presencia de anticoagulante lúpico, que generalmente se determina mediante pruebas secuenciales. En primer lugar, se realiza una prueba de detección dependiente de fosfolípidos, como la prueba de tiempo de veneno de víbora de Russell diluido o una prueba de tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT, por sus siglas en inglés) sensible al anticoagulante lúpico. Después, el fracaso de los estudios de mezcla para corregir la prolongación del aPTT indica la presencia de un inhibidor, en lugar de una deficiencia de factor. Finalmente, si la adición de exceso de fosfolípidos corrige la prolongación, se confirma la presencia de anticoagulante lúpico. A pesar del nombre, el anticoagulante lúpico generalmente provoca la coagulación en el sistema venoso o arterial y rara vez provoca sangrado. Por lo tanto, el sangrado vaginal en esta paciente puede ser causado por otro trastorno como los fibromas uterinos.  

 

RESULTADO FALSO POSITIVO EN LA PRUEBA RÁPIDA DE REAGINA PLASMÁTICA

Los resultados falsos positivos en pruebas serológicas no treponémicas para sífilis generalmente son de títulos bajos. Es importante confirmar cualquier prueba no treponémica reactiva, como la prueba RPR, con una prueba treponémica específica. Dado que la prueba RPR de este paciente no confirmó un diagnóstico de sífilis, es importante comprender las condiciones asociadas con un resultado RPR falso positivo. Puede producirse un resultado falso positivo debido a la detección de anticuerpos anticardiolipina, ya que el antígeno de la prueba RPR contiene cardiolipina. Un resultado RPR falso positivo también puede ocurrir en el contexto del embarazo, enfermedades febriles agudas (p. ej., endocarditis), enfermedad hepática crónica, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, inmunizaciones recientes, uso de drogas por vía intravenosa y enfermedades autoinmunes como SAF y LES.

 

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO E HISTORIAL DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

La causa más probable de AIT en esta paciente son los fenómenos embólicos de la vegetación valvular. Aunque las mujeres que han tenido un embarazo complicado anterior tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular que las mujeres con embarazos previos sin complicaciones, 1la combinación de complicaciones del embarazo, aborto espontáneo y fenómenos tromboembólicos en esta paciente despierta la sospecha de SAF. El SAF es un síndrome autoinmune caracterizado por trombosis venosa o arterial, complicaciones del embarazo, o ambas, en el contexto de una prueba de anticuerpos antifosfolípidos positiva. El SAF puede ser un trastorno primario o puede ser una consecuencia del LES u otra enfermedad autoinmune. Los criterios revisados ​​de Sapporo, también conocidos como criterios de Sydney, pueden ser útiles en el diagnóstico de SAF, que requiere que un paciente cumpla con un criterio clínico y un criterio de laboratorio. 2 Los criterios clínicos incluyen trombosis vascular o complicaciones del embarazo, y los criterios de laboratorio requieren la presencia de uno o más anticuerpos antifosfolípidos con pruebas de confirmación. 2Aunque aún no sabemos si esta paciente tiene anticuerpos antifosfolípidos, hubo preocupación por la presencia de dichos anticuerpos, dada la historia de una prueba de RPR positiva y un tiempo de tromboplastina parcial prolongado.

 

ERUPCIÓN FOTOSENSIBLE

La naturaleza fotosensible de la erupción de esta paciente aumenta la sospecha de enfermedad del tejido conjuntivo, en particular lupus eritematoso cutáneo subagudo, quizás la forma papuloescamosa, ya que la apariencia anular típica no es evidente. Una biopsia de la erupción puede ser útil, aunque no siempre es necesaria; una muestra de piel puede mostrar dermatitis de interfase vacuolar, que puede ocurrir con la enfermedad del tejido conectivo. El lupus eritematoso cutáneo subagudo a menudo se asocia con la presencia de anticuerpos anti-Ro (SSA). La erupción que se observa en el cuero cabelludo de esta paciente genera preocupación por el lupus discoide, que generalmente afecta la cara, el cuero cabelludo, las orejas y el cuello y puede estar asociado con taponamiento folicular y cicatrización. Estas erupciones en combinación con el fenómeno de Raynaud de nueva aparición pueden estar asociadas con una enfermedad del tejido conectivo como el LES.

 

ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA

Las vegetaciones valvulares identificadas en imágenes cardíacas en el contexto de hemocultivos negativos y sin signos claros de infección sugieren endocarditis trombótica no bacteriana. Esta condición se caracteriza por trombos de plaquetas estériles que comúnmente se adhieren a las válvulas mitral y aórtica. Esto es distinto de la endocarditis bacteriana con cultivo negativo, que es causada por microorganismos que son difíciles de cultivar. La endocarditis trombótica no bacteriana a menudo se asocia con cáncer avanzado, pero también puede ocurrir en pacientes con LES o SAF. La endocarditis trombótica no bacteriana se conoce comúnmente como endocarditis de Libman-Sacks en el contexto de LES o SAF, una entidad descrita por primera vez en 1924 por Emanuel Libman y Benjamin Sacks. 3 Hasta el 50% de los pacientes con LES o SAF tienen anomalías valvulares. 4

 

ESTABLECIENDO UN DIAGNÓSTICO

La constelación de AIT de esta paciente, infartos crónicos en las imágenes, complicaciones del embarazo, un tiempo de tromboplastina parcial prolongado y un resultado falso positivo en la prueba RPR es altamente sugestivo de SAF. Dado el informe de una erupción fotosensible y el fenómeno de Raynaud de nueva aparición, hubo preocupación por el diagnóstico de LES. Finalmente, las vegetaciones no bacterianas de la válvula mitral y el engrosamiento de la valva de la válvula mitral en el contexto de todos estos hallazgos son más consistentes con  endocarditis de Libman-Sacks. Juntando todas las características de este caso, lo más probable es que este paciente tenga endocarditis de Libman-Sacks con SAF y LES asociados.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA

El examen de esta paciente reveló dos formas morfológicas de erupción. Máculas eritematosas e hiperpigmentadas fotodistribuidas con escamas ligeras estaban presentes en el pecho, la espalda y la parte superior de los brazos y sugerían lupus eritematoso cutáneo subagudo. Se observó alopecia cicatricial en las regiones occipital, nucal, vértice izquierdo y parietal derecho del cuero cabelludo con hiperqueratosis asociada y áreas de hiperpigmentación e hipopigmentación. La paciente informó una erupción anterior similar que involucraba los pabellones auriculares. La alopecia cicatricial y los hallazgos asociados eran indicativos de lupus discoide. Se aplazó una biopsia de piel. La combinación de lupus discoide, lupus eritematoso cutáneo subagudo, endocarditis trombótica no bacteriana y los hallazgos de laboratorio que se describen a continuación sugieren el diagnóstico clínico de LES. Aunque los niveles sanguíneos de C3 y C4 eran normales, otros fenómenos inmunológicos apoyan el diagnóstico de LES.

 

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO ASOCIADO Y LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Las pruebas de laboratorio iniciales revelaron un tiempo de tromboplastina parcial levemente prolongado con un tiempo de protrombina normal. Las causas comunes de tiempo de tromboplastina parcial prolongado aislado incluyen la administración de heparina, ciertas deficiencias de factores de coagulación y la presencia de anticoagulante lúpico. No se detectó heparina en la muestra de sangre de este paciente, y los resultados de los estudios del factor de coagulación en el tiempo con tromboplastina parcial fueron normales ( Tabla 2). Una prueba de detección de aPTT sensible al anticoagulante lúpico fue positiva y la muestra de sangre no corrigió la prolongación del aPTT cuando se mezcló con plasma normal. La presencia de anticoagulante lúpico se confirmó cuando el tiempo de tromboplastina parcial se acortó después de la adición de un exceso de fosfolípido. Pruebas adicionales revelaron niveles elevados de anticardiolipina IgG y anti-β 2 -glucoproteína 1 IgG. Tomados en conjunto, estos resultados constituyen hallazgos "triplemente positivos" para la presencia de anticoagulante lúpico, la explicación más probable para el tiempo prolongado de tromboplastina parcial de este paciente. Para cumplir con los criterios de laboratorio para SAF, una prueba de anticoagulante lúpico o una prueba para cualquiera de los anticuerpos repetida al menos 12 semanas después debe mostrar un resultado positivo. 6

 


Tabla 2. Datos de laboratorio adicionales.

 

Algunas pruebas de laboratorio que se realizaron en el segundo hospital se repitieron al presentarse en este hospital, lo que resultó en conjuntos duplicados de resultados ( Tabla 2 ). Un ensayo en el que se utilizó sustrato de células HEp-2 para confirmar la presencia de anticuerpos antinucleares en una muestra evaluada en el laboratorio de nuestro hospital resultó positivo a un título de 1:160 con un patrón homogéneo. Una prueba de anticuerpos antinucleares que se había realizado en el segundo hospital 5 días antes fue positiva a un título de 1:320 con un patrón similar ( Tabla 2). Las pruebas de anticuerpos anti-Smith y anti-RNP fueron débilmente positivas cuando se realizaron en el segundo hospital; los resultados fueron normales en nuestro laboratorio. Los anticuerpos anti-Ro (SSA) estuvieron presentes en las muestras evaluadas en ambos laboratorios. Los resultados de las pruebas de anticuerpos anti-La (SSB) y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron normales en ambos laboratorios.

 

Los resultados obtenidos en el laboratorio del segundo hospital fueron similares pero no idénticos a los obtenidos en nuestro laboratorio; esto puede explicarse por la variación biológica a lo largo del tiempo, factores preanalíticos como la manipulación de muestras o la variabilidad entre ensayos. Las pruebas de competencia a nivel nacional, en las que se envían muestras idénticas a cientos de laboratorios para su comparación, muestran un grado similar de variabilidad entre plataformas. 7 Esta variabilidad agrava la dificultad de desarrollar criterios de laboratorio estrictos para el LES. 8 Aunque el diagnóstico de LES no depende de un resultado de laboratorio, 9la combinación de pruebas positivas de anticuerpos antinucleares, pruebas positivas de anticoagulante lúpico y la presencia de anticuerpos anti-Smith en este paciente respalda el diagnóstico clínico de LES.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

COMPATIBLE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La hidroxicloroquina se inició para el tratamiento del LES con lupus cutáneo activo, junto con un énfasis en la protección de la piel contra la luz ultravioleta. Con raras excepciones, la hidroxicloroquina está indicada para uso en todos los pacientes con LES; los estudios de observación han demostrado que el tratamiento con hidroxicloroquina se asocia con una mayor supervivencia, una menor actividad de la enfermedad, la prevención del daño orgánico y la prevención de la trombosis. 10,11 La prevención de la trombosis puede ocurrir debido a las reducciones resultantes en la activación plaquetaria y la disfunción endotelial. 12

 

El tratamiento adicional para el LES depende de las manifestaciones y la actividad específicas de la enfermedad. El diagnóstico de endocarditis trombótica no bacteriana no justifica por sí mismo el tratamiento inmunosupresor. Esta paciente fue evaluada por otras manifestaciones de órganos diana, incluida la enfermedad renal, que no estaba presente. Debido a que no hubo otros signos de compromiso orgánico activo, no fue tratado con glucocorticoides sistémicos o un inmunosupresor ahorrador de glucocorticoides. Sin embargo, requerirá un seguimiento a largo plazo para el desarrollo de otras manifestaciones de lupus.

 

MANEJO DE NEUROLOGÍA

Los síntomas del paciente de debilidad facial en el lado derecho y habla ininteligible se localizaron en la corteza frontal posterior izquierda. La breve duración de los síntomas sugería un AIT como mecanismo, probablemente debido a un émbolo, dada la presencia de múltiples infartos crónicos dispersos observados en las imágenes de la cabeza. La ausencia de lesiones isquémicas agudas en la RM potenciada por difusión no descarta el AIT, ya que las lesiones isquémicas suelen desarrollarse después de una isquemia más prolongada o grave.

 

En adultos jóvenes y de mediana edad, la isquemia cerebral suele deberse a causas relativamente poco comunes de accidente cerebrovascular, como las arteriopatías cerebrales no ateroscleróticas; tumores cardíacos, endocarditis valvular o embolia paradójica a través de un agujero oval permeable; y condiciones hematológicas, infecciosas, reumatológicas y otras. 13 En este paciente, la amplia distribución temporal y espacial de las lesiones isquémicas y la ausencia de anomalías arteriales en la Angio-TC de cabeza y cuello sugerían una embolia cardíaca en curso. 14 De hecho, las imágenes cardíacas revelaron vegetaciones valvulares que eran consistentes con SAF asociado a endocarditis trombótica no bacteriana.

 

La paciente fue evaluada en el segundo hospital dentro de 1 hora después del inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular. Las terapias para accidentes cerebrovasculares agudos, como el activador tisular del plasminógeno intravenoso y la trombectomía intraarterial, son efectivas y probablemente seguras en la población de adultos jóvenes y de mediana edad. Sin embargo, estas terapias se suspendieron, ya que los déficits del paciente eran leves y luego se resolvieron por completo y no hubo evidencia de un trombo en la angio-TC. Inicialmente fue tratada con aspirina y atorvastatina para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. Estudios recientes han demostrado un beneficio con la terapia antiplaquetaria dual a corto plazo en pacientes con ictus leve y AIT, 15pero este paciente pasó al tratamiento con heparina intravenosa cuando se hizo evidente el diagnóstico de endocarditis trombótica no bacteriana. Aunque las pautas basadas en la evidencia no respaldan el uso de heparina en el accidente cerebrovascular agudo, creemos que el beneficio supera el riesgo en ciertas afecciones, 16 incluida la endocarditis trombótica no bacteriana, que conlleva un riesgo particularmente alto de accidente cerebrovascular embólico recurrente.

 

Para la prevención a largo plazo del accidente cerebrovascular en esta paciente, recomendamos la anticoagulación oral con un antagonista de la vitamina K (en lugar de un anticoagulante oral directo) por tiempo indefinido si el sangrado vaginal no se vuelve más problemático. Desafortunadamente, los pacientes jóvenes y de mediana edad con accidente cerebrovascular e incluso AIT se enfrentan a importantes desafíos psicosociales y vocacionales de por vida, y se informa que la mortalidad en esta población llega al 25% en un período de 20 años. 13 Por lo tanto, brindamos consejería y seguimiento recomendado con un trabajador social. Finalmente, asesoramos a la paciente sobre el reconocimiento del inicio del accidente cerebrovascular, la eficacia dependiente del tiempo de las terapias para el accidente cerebrovascular agudo y las formas de minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular (p. ej., ejercicio regular, evitar fumar y evitar la terapia con estrógenos).

 

MANEJO DE LA ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA

El primer paso en el tratamiento de la endocarditis trombótica no bacteriana es identificar y tratar la causa subyacente. Faltan datos aleatorios que respalden el uso de terapia antiplaquetaria o anticoagulante en ausencia de embolia. Una guía basada en la evidencia recomienda el uso de anticoagulación sistémica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada si hay evidencia de endocarditis trombótica no bacteriana y embolismo pulmonar o sistémico. 17Sin embargo, sobre la base de datos retrospectivos que muestran altas tasas de embolización, algunos expertos recomiendan el uso de warfarina indefinidamente, independientemente de la evidencia de embolia. Además, faltan ensayos prospectivos que evalúen las indicaciones de la cirugía, así como su efectividad, por lo que la decisión de realizarla es individualizada. La mayoría de los expertos recomendarán la cirugía para indicaciones similares a la endocarditis infecciosa, como insuficiencia cardíaca debida a disfunción valvular, perforación aguda de valvas y prevención de embolización recurrente, con anticoagulación posoperatoria continua con warfarina. 18

 

Establecer pautas para el seguimiento de los pacientes es un desafío, porque no se ha demostrado que la presencia de enfermedad valvular esté temporalmente relacionada con las características clínicas del LES y la actividad de la enfermedad. 19 Aunque no existe una recomendación formal con respecto a las imágenes ecocardiográficas de vigilancia en pacientes en quienes se diagnostica LES, para aquellos en quienes se diagnostica endocarditis trombótica no bacteriana, algunos expertos sugieren repetir las imágenes cada 6 semanas a 3 meses para evaluar la progresión o resolución de las vegetaciones y por la presencia de disfunción valvular. Los pronósticos informados para pacientes con LES y endocarditis trombótica no bacteriana son malos. En un estudio transversal longitudinal de 6 años, el 16 % de los pacientes sufrieron un accidente cerebrovascular nuevo o recurrente, el 14 % presentaron discapacidad cognitiva y el 9 % fallecieron. 20

 

MANEJO DE GINECOLOGÍA

Se consultó al equipo ginecológico para obtener ayuda con el manejo del sangrado menstrual abundante y los fibromas en una paciente que necesitaba anticoagulación a largo plazo en el contexto de LES, SAF y accidentes cerebrovasculares embólicos relacionados con endocarditis trombótica no bacteriana. Las imágenes de ultrasonido pélvico mostraron un útero agrandado, que medía 11 cm por 10 cm por 8 cm, y dos fibromas (uno de 5,0 cm de diámetro y el otro de 5,6 cm de diámetro). Los fibromas probablemente eran de origen intramural, con un componente submucoso, y parecían haber distorsionado el endometrio. Dados los síntomas de AIT de esta paciente, inicialmente se suspendió el tratamiento con acetato de medroxiprogesterona. Afortunadamente, su abundante sangrado se había resuelto espontáneamente, a pesar de que había recibido heparina. Se realizó una evaluación ginecológica adicional;

 

Elegimos colocar un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel, ya que se asocia con una baja absorción sistémica, reduce la pérdida de sangre menstrual en pacientes que reciben anticoagulación, 21 y tiene un nivel de riesgo de categoría 2 (lo que indica que sus ventajas superan sus riesgos) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Criterios médicos de elegibilidad para la anticoncepción (US MEC) en pacientes con trombosis venosa profunda aguda y embolia pulmonar. En pacientes con LES en las que están presentes anticuerpos antifosfolípidos, los métodos anticonceptivos de progestina sola y el DIU liberador de levonorgestrel tienen cada uno un nivel de riesgo de categoría 3 de MEC de EE. UU. (lo que indica que los riesgos teóricos o comprobados de estos anticonceptivos generalmente superan las ventajas), dada mayor riesgo de tromboembolismo venoso.

 

Desafortunadamente, después de que la paciente fue dada de alta, dos DIU liberadores de levonorgestrel fueron expulsados ​​espontáneamente durante dos episodios separados de sangrado abundante. Luego eligió recibir acetato de medroxiprogesterona de depósito por vía intramuscular 1 mes y 3 meses después de la presentación actual, con una reducción posterior de la menstruación. Dado su deseo de evitar la intervención quirúrgica con histerectomía debido a preocupaciones sobre la menopausia y la necesidad de extirpación de ovarios, se sometió a una embolización de fibroma uterino 7 meses después de la presentación inicial en este hospital. Con el tiempo, la paciente ha optado por posponer la terapia hormonal adicional debido a los molestos efectos secundarios. Ella tiene la esperanza de una reducción en el sangrado después del procedimiento de embolización.

 

SEGUIMIENTO

Un examen de seguimiento 6 semanas después del alta de este hospital reveló una nueva artritis inflamatoria de codos, rodillas y tobillos, consistente con una manifestación clínica adicional de LES. La paciente continuó el tratamiento con hidroxicloroquina, con una notable disminución de las erupciones y de los síntomas del fenómeno de Raynaud. Un ecocardiograma transtorácico de seguimiento no mostró un aumento en la vegetación mitral y la regurgitación mitral se redujo a leve. Ocho meses después de la presentación en este hospital, el paciente está relativamente bien y continúa recibiendo terapia con hidroxicloroquina para el LES. Las pruebas repetidas para anticuerpos SAF han permanecido como "triple positivas". Ella también continúa recibiendo terapia de anticoagulación con un plan para continuar indefinidamente.

 

DIAGNOSTICO FINAL

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO.

 

 

Traducción de:

A 41-Year-Old Woman with Transient Ischemic Attack and Mitral Valve Masses

Mark A. Matza, M.D., Sandra P. Rincon, M.D., Evin Yucel, M.D., April M. Jorge, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., Carrie A. Coleman, M.D., and Sacha N. Uljon, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115855?query=featured_home

 

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domingo, 17 de abril de 2022

Angioedema.




Paciente de 23 años masculino, consulta por cuadro clínico que inició hace 1 mes, cuando presentó primer episodio de edema indoloro en párpado superior derecho que resolvió en 1 día con la administración de hidrocortisona 100mg IV. Hace 15 días presenta edema en labio superior que resuelve de forma espontánea en aprox 5 horas. Hace 1 semana presenta edema bipalpebral indoloro sin eritema o prurito que fue tratado con clemastina IV y dexametesona IV, Prednisolona 25 MG VO x 5 días con mejoría parcial, por lo cual el paciente compra gotas para los ojos (no recuerda nombre) con lo que presenta mejoría a la semana de haber iniciado síntomas. El día de ayer presenta edema de labio inferior con 1 día de duración que resolvió de forma espontánea, resto del examen físico normal, niega antecedentes familiares similares, no está consumiendo medicamentos, niega antecedentes familiares de episodios similares.

Antecedentes patológicos: espondilolisis que ha sido manejado con terapia física.

Diagnóstico clínico: Angioedema recurrente idiopático mediado por histamina.

 


 
Presentó

Dra. Karoll Vanessa Ladino.

Tolima Colombia


 

Se trata de angioedema que es un cuadro de hinchazón subcutánea localizada y autolimitado consecuencia de la extravasación de líquido intersticial en diferentes tejidos. Puede ocurrir en forma aislada o acompañado de urticaria o en el contexto de anafilaxia. Típicamente afecta áreas con escaso tejido conectivo como la cara, los labios, la boca, la garganta, úvula, extremidades y genitales. Cuando compromete el intestino puede acompañarse de dolor cólico. Se distingue de otras formas de edema porque se inicia en minutos a horas, a veces pocos días, es de distribución asimátrica, no se localiza en zonas dependientes de la gravedad, y en algunos casos se puede asociar con otros signos de alergia o anafilaxia. Se pueden distinguir dos tipos de angioedema, el mediado por mastocitos o células cebadas, también llamado histaminérgico, y el angioedema mediado por bradiquinina, aunque la mayoría de las veces el mecanismo no es fácil de determinar. En el angioedema mediado por mastocitos, reacciones alérgicas a alimentos, picaduras de insectos, suelen acompañarse de urticaria, flushing, prurito generalizado, broncoespasmo, cerrazón de garganta y/o hipotensión. Algunos pueden evolucionar a anafilaxia y pueden requerir tratamiento inmediato con epinefrina. Usualmente comienza dentro de minutos de la exposición al alérgeno, evoluciona en horas y se resuelve dentro de 24 a 48 horas. Existe asimismo un angioedema mediado por histamina sin evidencia de degranulación de mastocitos que es el llamado angioedema idiopático o espontáneo que puede ser el que se presenta en el paciente en cuestión. Ocurre solo, sin urticaria, sin hipotensión y sin ningún otro síntoma acompañante y a veces es recurrente tal como sucede en este paciente. El angioedema inducido por bradiquinina en cambio, no se asocia a urticaria, broncoespasmo ni ninguna otra manifestación alérgica. Es a veces más prolongado tanto en su instalación que tarda 24 a 36 horas como en su resolución que se toma de dos a cuatro días. El clásico angioedema por bradiquinina es el secundario a la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el que el cuadro puede aparecer dentro de la semana del comienzo de su uso y HASTA UN AÑO DESPUÉS DEL MISMO. El angioedema por IECA, clásicamente involucran la lengua, los labios, o la cara. Hay que recordar que también existe el angioedema por deficiencia adquirida del inhibidor de C1, sobre todo en pacientes mayores, muchos de ellos con trastornos linfoproliferativos, y también existe el angioedema hereditario, que debe ser sospechado en adolescentes o adultos sobre todo si existen antecedentes familiares de dolor abdominal recurrente

En la evaluación de un paciente con angioedema, hay que obtener una detallada historia clínica, así como determinar si existen episodios previos de angioedema. Interrogar sobre picaduras de insectos, actividades como ejercicio físico, alimentos u otras ingestas dentro de las 24 horas del inicio de síntomas. Interrogar sobre ingesta de AINES, IECA o inhibidores del receptor de angiotensina, estrógenos que pueden aumentar la frecuencia de ataques en pacientes con angioedema hereditario. Hay que sospechar deficiencia de inhibidor de C1 en pacientes que presentan angioedema después de un procedimiento dental o en pacientes con dolor abdominal episódico inexplicado.

Si bien el cuadro de angioedema en general no presenta problemas en el diagnóstico el cual es eminentemente clínico, hay que considerar algunas otras entidades que pueden ocasionalmente confundirse con él como dermatitis de contacto, celulitis, enfermedades autoinmunes y ocasionalmente el síndrome de vena cava superior, la queilitis granulomatosa de Miescher y el síndrome de Melkersson-Rosenthal,  la triquinosis y el signo de Romaña en la infección chagásica aguda.

En cuanto al tratamiento del angioedema, depende de la severidad del cuadro. Si compromete la vía aérea (lengua, úvula, paladar blando o laringe y la intubación es necesaria, esta debe ser realizada por personal entrenado dado esta puede ser dificultosa por la distorsión de la anatomía. Si no existe compromiso de la vía aérea, y el paciente está estable, se debe proceder a la observaciónhasta que el cuadro comience a remitir asegurándose que el paciente no esté evolucionando a una reacción alérgica generalizada. Si existe anafilaxia, esta debe ser tratada con epinefrina intramuscular, líquidos intravenosos y oxígenoterapia. En los cuadros de angioedema agudo menos severos que la anafilaxia que impresionan como mediados por histamina, el tratamiento consiste en antihistamínicos y corticosteroides, por ejemplo un antihistamínico H1 (cetirizina 20 mg 2 veces por día), y metilprednisona 60 a 80 mg oral durante 5 a 7 días en los adultos.

El caso de este paciente que parece tener un angioedema recurrente idiopático mediado por histamina por su comienzo y desaparición rápidos, la administración de antihistamínicos sin efectos adversos de sedación tales como cetirizina 10 mg dos veces por día o desloratadina 5 mg dos veces por día por 30 días debe ser administrados y el paciente ser referido a un alergista.

Fuente UpToDate 2022

 

 

 

 

jueves, 14 de abril de 2022

Mujer de 80 años con pancitopenia...

CASO CLÍNICO

Una mujer de 80 años ingresó en este hospital por pancitopenia y la identificación de esquistocitos en un frotis de sangre periférica.

 

Seis semanas antes de la admisión, desarrolló náuseas, vómitos y diarrea, junto con escalofríos y fiebre subjetiva. Los síntomas se resolvieron después de 4 días sin intervención específica, pero luego desarrolló disfagia intermitente con alimentos sólidos y saciedad temprana. Durante las siguientes 4 semanas, la paciente tuvo fatiga y mareos gradualmente progresivos. La fatiga progresó hasta el punto de que ya no podía permanecer en el trabajo más de unas pocas horas; se presentó a otro hospital para su evaluación.

 

La paciente refería tenía fatiga constante y había perdido 6 kg de peso durante un período de 5 semanas. En el examen, la temperatura era de 38,9°C, el peso de 55,5 kg y el índice de masa corporal de 21,9. Los estudios de laboratorio revelaron pancitopenia y el examen de un frotis de sangre periférica reveló esquistocitos. Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron estudios de imagen.

 




Tabla 1. Datos de laboratorio.

Una radiografía de tórax fue normal. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis, realizada tras la administración de medio de contraste intravenoso y oral, reveló una pequeña hernia de hiato, múltiples quistes simples en riñón derecho y masas pélvicas bilaterales indeterminadas de 4,8 cm de diámetro en el lado derecho y 6,3 cm de diámetro en el lado izquierdo ( Figura 1 ).

 


Figura 1. TAC de Abdomen y Pelvis.

 Una imagen axial a nivel de la pelvis muestra lesiones de partes blandas anexiales bilaterales indeterminadas (flechas), de 4,8 cm de diámetro en el lado derecho, donde se encuentran focos de calcificación, y de 6,3 cm de diámetro en el lado izquierdo.


Se administraron fluidos intravenosos y fue ingresada. El segundo día de hospitalización, el nivel de hemoglobina disminuyó a 6,6 g por decilitro y se transfundieron dos unidades de concentrados de glóbulos rojos. La esofagogastroduodenoscopia reveló inflamación esofágica difusa con exudados blancos en todo el esófago; el examen de los cepillados reveló levadura compatible con candidiasis y se inició tratamiento con fluconazol.

 

Durante los siguientes 3 días de hospitalización continuó sintiéndose mal, con fiebre persistente y limitación de la ingesta oral por odinofagia, por lo que se continuó con la administración de fluidos intravenosos. Los cultivos de sangre y orina no mostraron crecimiento. El día 5 de hospitalización, se inició la terapia empírica con doxiciclina debido a la preocupación por una posible enfermedad transmitida por garrapatas.

 

En el día 6 de hospitalización, la saturación de oxígeno disminuyó al 89 % respirando aire ambiente y luego aumentó al 94 % cuando se administró oxígeno a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto. La TC de tórax, realizada tras la administración de medio de contraste intravenoso, reveló opacidades en vidrio deslustrado y engrosamiento de septos interlobulillares, hallazgos compatibles con edema pulmonar, junto con derrames pleurales bilaterales de pequeño a moderado tamaño. Se suspendió la administración de líquidos intravenosos y se administró una dosis de furosemida intravenosa.

 

El día 7 de hospitalización, la fiebre se resolvió pero persistió la pancitopenia. El examen de un frotis de sangre periférica reveló una cantidad moderada de esquistocitos, anisocitosis severa, plaquetas grandes y una mayor cantidad de bandas sin blastos. Las pruebas de Coombs directas e indirectas fueron negativas, al igual que las pruebas de ácido nucleico para babesiosis y anaplasmosis. Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, cobalamina, folato, homocisteína y anticardiolipina IgG e IgM eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Los resultados de las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr fueron consistentes con una infección previa. La citometría de flujo de la sangre periférica mostró células mieloides fenotípicamente normales; hubo un aumento en la cantidad de mieloblastos CD34+ atípicos, que representaron menos del 1 % de los leucocitos y su significado clínico no estaba claro.

 

Se colocó un catéter tunelizado en la vena yugular interna derecha y se inició recambio plasmático para el tratamiento de una posible púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). También se inició nutrición parenteral total, ya que la ingesta oral seguía limitada por la odinofagia.

 

En el día 8 de hospital, aumentó la ingesta oral de alimentos blandos y líquidos. Un ecocardiograma transtorácico mostró tamaño y función del ventrículo izquierdo normales, así como una válvula aórtica levemente engrosada sin estenosis ni regurgitación; había trazas de regurgitación mitral y tricuspídea. El día 9 del hospital, se sometió a un intercambio de plasma adicional y fue trasladado a otro hospital para recibir atención adicional.

 

En la evaluación en dicho hospital, refirió que su nivel de energía había aumentado. Recordó que se había sentido un poco confusa en el otro hospital, pero la confusión se había resuelto desde entonces. No había tenido sangrado de las encías ni sangre en las heces ni en la orina. Otros antecedentes médicos incluían hipertensión y dislipidemia. Los antecedentes quirúrgicos incluían histerectomía a los 40 años de edad, sin sangrado vaginal desde el procedimiento.

 

Un año antes, las pruebas de laboratorio de rutina habían revelado trombocitopenia leve y anemia. Una biopsia de médula ósea realizada en ese momento había revelado una médula ligeramente hipercelular con hematopoyesis trilinaje en maduración pero con algunas anomalías eritroides y megacariocitos hipercromáticos ocasionales; el análisis citogenético mostró una pérdida de los cromosomas 3 y 5 y una ganancia del cromosoma 8 en el 65% de las células. A partir de entonces, los hemogramas monitoreados cada 4 meses, incluidos los 4 meses antes de esta presentación, se mantuvieron estables; los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 


Figura 2. Muestra de sangre.

La tinción de Wright de un frotis de sangre periférica muestra anisopoiquilocitosis con varios esquistocitos (flechas).

Los medicamentos incluían amlodipino, atorvastatina e hidroclorotiazida. No refería alergias a medicamentos. Bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Había fumado tabaco durante 50 años pero lo había dejado 5 años antes de esta presentación. Quedó viuda y vivía sola en Nueva Inglaterra; su trabajo consistía en limpiar una iglesia varios días a la semana. Su hermana había tenido cáncer de mama a los 30 años de edad, y un hermano había tenido cáncer de testículo a una edad temprana y cáncer de hígado a los 55 años de edad.

 

En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión arterial de 150/65 mm Hg, el pulso de 72 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras que el oxígeno se administraba a través de una cánula nasal a una tasa de 2 litros por minuto. La paciente estaba alerta y orientada, y no parecía enferma. No había petequias. No hubo sangrado en el sitio de colocación del catéter tunelizado en la vena yugular interna derecha. El primer y segundo ruido cardíaco eran normales; se escuchó un soplo sistólico grado 2/6 en el borde esternal inferior izquierdo. El resto del examen físico fue normal.

 

El examen de un frotis de sangre periférica reveló esquistocitos, anisocitosis y un recuento bajo de plaquetas, con presencia de plaquetas grandes; los glóbulos blancos parecían normales y no había blastos ( Figura 2). Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales. Los niveles de cadenas ligeras kappa y lambda libres en suero estaban aumentados, con una proporción normal. La detección de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. El análisis de orina mostró urobilinógeno 2+, sin bilirrubina, sangre, glucosa, cetonas, proteínas o nitratos; la densidad y el pH eran normales. Se obtuvo consulta del servicio de ginecología con respecto a las masas pélvicas bilaterales observadas en la TC de abdomen y pelvis. Los niveles sanguíneos de CA 125, CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario fueron normales, y se recomendó seguimiento en la consulta de ginecología para una evaluación adicional después del alta. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta mujer de 80 años, en quien se había detectado anemia y trombocitopenia 1 año antes, ingresó en otro hospital con un historial de 5 semanas de fatiga y pérdida de peso. Se descubrió que tenía pancitopenia y esquistocitos en un frotis de sangre periférica. El intercambio de plasma se inició por un diagnóstico presunto de PTT. Al evaluar a un paciente con una condición compleja que ya se sometió a una evaluación extensa y comenzó un tratamiento para un diagnóstico presuntivo, existe el riesgo de sesgo de anclaje. 1 Por lo tanto, daré un paso atrás y reevaluaré todos los detalles del caso, asegurándome de no sobrepriorizar los datos que respaldan el diagnóstico inicial.

 

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

Inicialmente se pensó que este paciente tenía PTT, una microangiopatía trombótica asociada con una mortalidad de hasta el 90 % si no se trataba. 2 Los pacientes con PTT se presentan con trombocitopenia grave, anemia hemolítica intravascular Coombs negativa y disfunción de órganos diana debido a la formación de trombos ricos en plaquetas en vasos pequeños.

 

La TTP fue descrita por primera vez en 1924 por el Dr. Eli Moschcowitz, quien escribió que la afección se debía a "un veneno poderoso... [con] propiedades tanto aglutinantes como hemolíticas". 3 En 1982, se determinó que la base fisiopatológica de la TTP era un defecto en la descomposición de los multímeros ultragrandes del factor de von Willebrand, 4 y en 2001, se descubrió que la enzima responsable de escindir estas moléculas grandes del factor de von Willebrand era ADAMTS13 (una desintegrina y metaloproteasa con repeticiones de trombospondina tipo 1, miembro 13). 5Las manifestaciones clínicas de la PTT son el resultado de una actividad reducida de ADAMTS13, lo que conduce a una disminución de la escisión del factor de von Willebrand y a una fuerte adherencia de las plaquetas a los multímeros del factor de von Willebrand por medio del receptor de glicoproteína Ib expresado en la superficie de las plaquetas. 6,7

 

Los esquistocitos, que resultan del corte de glóbulos rojos a través de hebras de fibrina en la microvasculatura, son un hallazgo por excelencia, pero no patognomónico, en pacientes con PTT. El reconocimiento rápido de la PTT es fundamental, y las herramientas de toma de decisiones clínicas, como la puntuación PLASMIC 6, pueden ser útiles mientras están pendientes los resultados de las pruebas de confirmación de los niveles de actividad de ADAMTS13. El estándar de atención, que incluye intercambio de plasma y tratamiento con dosis altas de glucocorticoides, puede salvar la vida y, por lo tanto, debe iniciarse sin demora cuando existe una alta sospecha clínica de PTT. 7,8

 

Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente no son consistentes con PTT. Con PTT, esperaría que el nivel de haptoglobina en sangre fuera bajo o incluso indetectable, y estaba elevado en esta paciente. Además, esperaría un nivel sanguíneo elevado de bilirrubina indirecta y un índice de reticulocitos elevado, hallazgos consistentes con destrucción de glóbulos rojos periféricos. El nivel de bilirrubina indirecta en la sangre de este paciente era normal y el índice de reticulocitos (calculado multiplicando el recuento de reticulocitos por el hematocrito y luego dividiendo el producto por un hematocrito normal) fue de 0,65, un resultado indicativo de un proceso hipoproliferativo más que destructivo periférico. Además, esta paciente tenía pancitopenia, que no es un rasgo característico de la PTT. A pesar de la identificación de esquistocitos en un frotis de sangre periférica, Sospecho que hay una explicación alternativa para los síntomas y hallazgos de laboratorio de este paciente. Mi siguiente paso para trabajar hacia el diagnóstico más probable es examinar las posibles causas de su pancitopenia.

 

PANCITOPENIA

El diagnóstico diferencial de la pancitopenia es amplio y puede ser útil dividirlo en categorías.

 

Enfermedades Sistémicas

Las enfermedades sistémicas que conducen a un aumento de los niveles circulantes de citocinas y hormonas inflamatorias (p. ej., interleucina-6, factor de necrosis tumoral α y hepcidina) pueden causar supresión de la médula ósea. Sin embargo, esta paciente no tenía antecedentes de una enfermedad sistémica, como un trastorno autoinmune o una infección crónica, que pudiera causar una disminución en la producción de células sanguíneas. Aunque esta paciente tenía una infección por cándida cuando se presentó en el otro hospital, sospecho que esto fue una consecuencia de su recuento bajo de glóbulos blancos, más que la causa.

 

Medicamentos y toxinas

La exposición a un medicamento o una toxina con propiedades mielosupresoras puede provocar recuentos sanguíneos bajos. Este paciente estaba tomando amlodipina, atorvastatina e hidroclorotiazida; ninguno de estos medicamentos se asocia típicamente con pancitopenia. El consumo excesivo de alcohol puede causar pancitopenia, pero la paciente bebía alcohol solo ocasionalmente. Las drogas ilícitas pueden contener adulterantes que causan citopenias (p. ej., levamisol en la cocaína), pero esta paciente no tenía antecedentes de consumo de drogas ilícitas. Trabajaba como limpiadora y era probable que tuviera exposición ocupacional a toxinas o productos químicos. Es difícil saber qué efecto, si es que hubo alguno, tuvo esta exposición en su presentación.

 

Destrucción periférica o secuestro de células sanguíneas

La destrucción periférica o el secuestro de células sanguíneas pueden provocar pancitopenia. Sin embargo, no hay evidencia clara de laboratorio de destrucción de glóbulos rojos. La trombocitopenia inmune y la neutropenia autoinmune pueden causar recuentos bajos aislados de plaquetas y neutrófilos, respectivamente, pero ninguno de estos trastornos explicaría un recuento bajo en las tres líneas celulares. La esplenomegalia puede provocar leucopenia y trombocitopenia, pero el bazo de este paciente no estaba agrandado y la esplenomegalia no explicaría la anemia.

 

Trastornos nutricionales

Las deficiencias nutricionales pueden resultar en una producción deficiente de células sanguíneas. La vitamina B 12 y el folato son necesarios para la síntesis de ADN, y la deficiencia de estos nutrientes hace que las células se detengan en la fase S (fase de síntesis) del ciclo celular. 9 Los pacientes con deficiencia grave de vitamina B 12 o folato pueden presentar megaloblastosis (asincronía nuclear-citoplasmática), pancitopenia y un nivel elevado de lactato deshidrogenasa; de hecho, las características clínicas pueden simular las de la leucemia mieloide aguda. 10,11

 

El cobre es un nutriente importante que juega un papel crítico en la formación de células sanguíneas. La deficiencia de cobre debe considerarse en la evaluación de pacientes con pancitopenia, especialmente aquellos con antecedentes de cirugía bariátrica, enfermedad inflamatoria intestinal o uso de suplementos de zinc. 12 Los niveles sanguíneos de vitamina B 12 , folato y cobre eran normales en esta paciente, y aunque informó que había perdido 6 kg de peso durante un período de 5 semanas, no esperaría que su estado nutricional actual explicara su bajo recuentos de sangre

 

Mieloptisis

La mieloptisis es la infiltración de la médula ósea por células no hematopoyéticas, lo que conduce a la interrupción de la hematopoyesis normal o al desarrollo de fibrosis de la médula ósea. Las causas de la mieloptisis incluyen tumores sólidos con metástasis en la médula ósea, trastornos granulomatosos y de almacenamiento de lípidos y mielofibrosis primaria. Esta paciente tenía antecedentes familiares extensos de cáncer, incluido el cáncer de mama de aparición temprana en su hermana. Además, presentó disfagia, pérdida de peso y masas pélvicas bilaterales. Se debe considerar un diagnóstico de cáncer gástrico difuso hereditario; una mutación germinal patógena en el gen supresor de tumores CDH1 (que codifica E-cadherina) podría manifestarse como cáncer gástrico difuso en esta paciente y como cáncer de mama en su hermana. 13La infiltración carcinomatosa de la médula ósea podría explicar la pancitopenia de la paciente, y las masas pélvicas bilaterales podrían ser tumores de Krukenberg de los ovarios. Sin embargo, la paciente no tenía evidencia de anomalías gástricas en la evaluación endoscópica, un nivel sanguíneo elevado de antígeno carcinoembrionario en las pruebas de laboratorio, hallazgos que sugirieran enfermedad metastásica en las imágenes o hallazgos compatibles con el cuadro leucoeritroblástico que se observa típicamente en pacientes con mieloptisis en el examen de un frotis de sangre periférica. Por lo tanto, es improbable un proceso infiltrativo de la médula ósea.

 

Anemia aplásica

La anemia aplásica es un término general que se refiere a una "médula ósea vacía", que puede ser causada por enfermedades autoinmunes, toxinas, infecciones o síndromes hereditarios de insuficiencia de la médula ósea. Se caracteriza por una médula ósea hipocelular, con ausencia de formas mieloides tempranas. Aunque las aberraciones citogenéticas se pueden encontrar tanto en formas congénitas como adquiridas de anemia aplásica, solo unos pocos genes se ven afectados típicamente, y la amplitud de las mutaciones moleculares es menos extensa que la larga lista de mutaciones impulsoras características del síndrome mielodisplásico (MDS). 14

 

¿Los resultados de la biopsia de médula ósea anterior de este paciente, realizada 1 año antes de esta presentación, ayudan a evaluar la posibilidad de anemia aplásica? La médula ósea no era hipocelular; de hecho, era hiperplásico y tenía evidencia de displasia y múltiples anomalías citogenéticas. Esta constelación de hallazgos sería muy inusual para la anemia aplásica.

 

Por lo tanto, reformularía el caso de esta paciente como una mujer de 80 años con antecedentes de pancitopenia y médula ósea hiperplásica y displásica que presentó citopenias que empeoraron y células anormales en un frotis de sangre periférica, hallazgos sugestivos de SMD.

 

Síndrome mielodisplásico

El SMD es una neoplasia mieloide primaria caracterizada por citopenias de sangre periférica, displasia de la médula ósea, proliferación clonal de células madre hematopoyéticas, anomalías moleculares adquiridas recurrentes y riesgo de transformación a leucemia aguda. 15,16Cada vez se reconoce más la importancia de las mutaciones conductoras moleculares recurrentes en la patogenia de los SMD. Estas firmas clonales son importantes para la estratificación del riesgo y también pueden ayudar a guiar la atención clínica (p. ej., predecir la respuesta a la terapia dirigida). La biopsia previa de médula ósea de esta paciente, realizada 1 año antes, muy probablemente proporcionó evidencia de SMD, y su presentación actual probablemente refleja la evolución de la enfermedad manifestada por el empeoramiento de las citopenias. Se debe realizar una biopsia de médula ósea para descartar definitivamente la progresión del SMD o la transformación a leucemia aguda.

 

ESQUISTOCITOS

¿Explicaría un diagnóstico de SMD los esquistocitos que se identificaron en el frotis de sangre periférica de este paciente? Los esquistocitos se asocian típicamente con destrucción microangiopática, que es característica de TTP, síndrome urémico hemolítico mediado por complemento y coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, el hallazgo de esquistocitos en un frotis de sangre periférica no es específico. Por ejemplo, pueden aparecer fragmentos de glóbulos rojos en pacientes con sepsis (independientemente de la coagulación intravascular diseminada) cuando la unión de los glóbulos rojos al ADN bacteriano provoca la deformación de la membrana de los glóbulos rojos. 17,18 También se han descrito esquistocitos en pacientes con SMD, presumiblemente como resultado de una eritropoyesis ineficaz y una mayor fragilidad de los glóbulos rojos. 19Por esta razón, creo que los esquistocitos son una “pista falsa” en este caso que sesgó el diagnóstico inicial hacia un proceso destructivo como PTT, en lugar de un problema de producción como SMD.

 

En general, la historia de este paciente y la presentación actual son consistentes con la progresión de SMD. Sospecho que la prueba diagnóstica fue una biopsia repetida de médula ósea con análisis citogenético y secuenciación de última generación.

 

Diagnóstico presuntivo

Síndrome mielodisplásico.

 

Discusión patológica

La prueba de diagnóstico en este caso fue una biopsia de médula ósea. El examen de una muestra de biopsia central de médula ósea reveló una celularidad del 50 al 60% con elementos mieloides desplazados a la izquierda y megacariocitos atípicos. Los megacariocitos tomaron una variedad de formas morfológicas anormales, que van desde pequeñas formas hipolobuladas hasta formas más grandes con núcleos hipercromáticos complejos ( Figura 3 ). Había células inmaduras grandes dispersas con núcleos agrandados, cromatina vesicular, nucléolos prominentes y citoplasma escaso, características sugestivas de blastos. La inmunotinción de CD34 y CD117 de la muestra de médula ósea confirmó la presencia de mieloblastos, que representaron aproximadamente el 10 % de la celularidad total de la médula.

 


Figura 3. Muestras de médula ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia central de la médula ósea (Panel A) muestra megacariocitos anormales, que incluyen pequeñas formas hipolobuladas así como formas más grandes con núcleos hipercromáticos (flechas). Inmunotinción CD34 de la muestra (Panel B) muestra una mayor cantidad de mieloblastos positivos en la médula ósea. Un gráfico que muestra los resultados de la citometría de flujo de la médula ósea la fila con respecto a la expresión de CD34 y CD117 (Panel C) indica una mayor cantidad de mieloblastos CD34+ CD117+ (en azul). La citometría de flujo se realizó con los antígenos conjugados peridinina clorofila proteína complejo (PerCP) y aloficocianina (APC).

 

 

El examen de un frotis de aspirado reveló 7,5% de blastos con maduración mieloide desplazada a la izquierda. La maduración eritroide se caracterizó por displasia leve con gemación nuclear e irregularidades y por asincronía nuclear-citoplasmática. El examen de un frotis de sangre periférica reveló pancitopenia con anisopoiquilocitosis, con una variedad de formas morfológicas de glóbulos rojos atípicos, incluidos los esquistocitos ( Figura 2 ). Se observaron plaquetas gigantes ocasionales. Algunos neutrófilos maduros mostraron hipogranulación e hipolobación. Se identificó un blasto raro con un núcleo agrandado, cromatina finamente dispersa, nucléolo prominente y escaso citoplasma basófilo.

 

La citometría de flujo de la médula ósea reveló mieloblastos al 6 % con el siguiente inmunofenotipo: CD13+ CD33+ MPO+/− CD34+ CD117+ HLA-DR+. No hubo evidencia de una población anormal de células B o células T. Las pruebas citogenéticas adicionales de la médula ósea revelaron un cariotipo complejo con trisomía 8, monosomía 5 y una deleción 5q. Un panel de hibridación in situ con fluorescencia específico para MDS confirmó la deleción 5q. La secuenciación de última generación identificó las siguientes variantes: DNMT3A c.2644C→T (p.Arg882Cys) con una frecuencia alélica del 36,8 %, TP53 c.646G→A (p.Val216Met) con una frecuencia alélica del 16,0 % y TP53 c .427G→A (p.Val143Met) a una frecuencia alélica del 29,4%. Tanto DNMT3A (que codifica la ADN metiltransferasa 3α) como TP53(que codifican la proteína tumoral p53) se consideran mutaciones impulsoras que confieren un pronóstico adverso. 20

 

Cabe destacar que el nivel de actividad de ADAMTS13 del paciente era normal (76 %; valor de referencia, ≥70). Este hallazgo argumenta en contra de un diagnóstico de PTT.

 

En resumen, este paciente tenía una médula ósea hipercelular (en comparación con la que se observa en personas sanas de la misma edad), con displasia multilinaje y una mayor cantidad de blastos. Había una población anormal de esquistocitos y otras formas morfológicas de glóbulos rojos atípicos, un hallazgo que rara vez se ha descrito en pacientes con neoplasias mieloides como MDS. 19,21-23 Los hallazgos morfológicos, inmunofenotípicos, citogenéticos y moleculares generales son consistentes con una neoplasia mieloide mejor clasificada como síndrome mielodisplásico con exceso de blastos 2 (MDS-EB2).

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

SÍNDROME MIELODISPLÁSICO CON EXCESO DE BLASTOS 2.

 

Discusión del manejo

La paciente fue dada de alta de este hospital y su atención se reanudó localmente, en el hospital donde se había presentado inicialmente. Su puntuación en el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico Revisado (IPSS-R) fue de 7,5 (rango de referencia, 0 a 4,0), que se considera de alto riesgo y se asocia con una mediana de supervivencia general de 0,8 años. Aunque no se pudieron ofrecer terapias curativas, el paciente optó por continuar con la terapia paliativa estándar con azacitidina intravenosa, un inhibidor de la metilación del ADN.

 

Después de tres ciclos de terapia, los recuentos sanguíneos del paciente mejoraron, con resolución de la neutropenia y no se necesitaron transfusiones de sangre. Un frotis de sangre periférica continuó mostrando algunos esquistocitos.

 

Después de 6 meses de tratamiento, se desarrolló una pancitopenia progresiva y luego se administraron transfusiones de sangre. Una nueva biopsia de médula ósea reveló progresión de la enfermedad; la muestra de biopsia central mostró 15 % de blastos, un aumento del 10 % de blastos visto en la muestra de biopsia central anterior. Se continuó tratamiento con azacitidina intravenosa.

 

Nueve meses después del diagnóstico de SMD, desarrolló debilidad y dificultad para respirar. La paciente fue evaluada en el hospital local, donde recibió el diagnóstico de exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y fiebre neutropénica. Se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro por fiebre neutropénica, pero no se identificó fuente de infección. Su estado clínico no mejoró y fue evaluada por el equipo de cuidados paliativos. La paciente decidió que ya no deseaba seguir con una atención agresiva en el hospital o continuar con el tratamiento de sus problemas cardíacos y hematológicos agudos subyacentes. Su principal deseo era ir a casa y pasar tiempo con su familia. Por lo tanto, de acuerdo con sus deseos, la paciente fue dada de alta con servicios de hospicio. Murió en paz varias semanas después,

 

DIAGNOSTICO FINAL

SÍNDROME MIELODISPLÁSICO.

 

 

Traducción de:

“An 80-Year-Old Woman with Pancytopenia”

Rebecca K. Leaf, M.D., Ranjodh S. Dhami, M.D., Nancy S. Chun, M.D., and Robert Ta, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201232?query=featured_home

 

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