Complemento desde el pulmón...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

 

Un hombre de 26 años se presentó al hospital para una evaluación de dolor en el pecho. Seis semanas antes, había sido ingresado en otro hospital para el manejo de una neumonía de lóbulo inferior izquierdo  adquirida en la  comunidadad que se complicó con insuficiencia respiratoria hipoxémica  que llevó al tratamiento con ventilación con presión positiva no invasiva. En las semanas posteriores al alta, la tos y la dificultad para respirar se resolvieron después de completar un curso de levofloxacina. Dos semanas antes de la presentación actual, desarrolló dolor en el pecho, que aumentaba de manera constante en severidad. El dolor era  agudo, se localizaba en la pared torácica inferior izquierda y se exacerbaba por la inspiración pero no por el esfuerzo o la posición del cuerpo. Además, el paciente tenía escalofríos y sudores nocturnos, pero no notó fiebre. El dolor se asociaba con náuseas y emesis episódica. No refirió hemoptisis, dolor abdominal, diarrea, disuria, poliuria, hematuria macroscópica, hinchazón de piernas o pies, dolores musculares, dolores articulares, erupciones, dolor de cuello o dolores de cabeza.

 

PONENTE

El dolor torácico pleurítico puede surgir a través de dos mecanismos. Primero, inflamación del pulmón distal como resultado de neumonía, neumonitis no infecciosa o infarto causado por embolia pulmonar puede producir irritación de la pleura visceral. En segundo lugar, los derrames pleurales y la pleuritis pueden producir irritación pleural de forma independiente. La presencia de escalofríos y sudores nocturnos aumentan la posibilidad de infección. Aunque el paciente fue tratado con antibióticos, es posible que el patógeno que causó su neumonía reciente no haya sido eliminado, y su nueva sintomatología podría explicarse por una infección persistente que afecta a los pulmones periféricos y posiblemente el espacio pleural. Otras posibilidades incluyen una nueva infección viral o pericarditis. Síndromes agudos de dolor torácico (p. Ej., Infarto de miocardio, disección aórtica, o neumotórax) son poco probables dada la aparición gradual de los síntomas.

 

EVOLUCIÓN

El historial médico del paciente fue notable por diabetes mellitus tipo 1, que fue diagnosticada aproximadamente 4 años antes de la admisión, complicada con mal control glucémico y varios episodios de cetoacidosis diabética; también había tenido asma en su infancia. En los últimos años, el paciente había tenido múltiples infecciones de piel y tejidos blandos, incluyendo un absceso axilar izquierdo y celulitis 18 meses antes de la admisión, un absceso periamigdalino derecho 9 meses antes del ingreso, y un absceso auricular posterior derecho 6 meses antes del ingreso. Su historia familiar fue notable por diabetes mellitus de tipo desconocido en su madre, hermana y tío materno; no había antecedentes familiares de enfermedad renal. El paciente era sexualmente activo con mujeres que usaban anticoncepción de barrera y no tenía antecedentes de infecciones transmitidas sexualmente. Nunca había usado tabaco, no bebía alcohol y usaba sustancias ilícitas de cualquier tipo. Nunca había sido encarcelado. Sus medicamentos incluían una mezcla de insulinas regular y neutra NPH administradas  dos veces por día. El paciente también refirió que había tomado naproxeno para el dolor de pecho durante varios días antes de la presentación actual. No tenía alergia a ninguna droga conocida.

 

PONENTE

El historial del paciente de infecciones bacterianas recurrentes es llamativo. Aunque la diabetes está asociada con un mayor riesgo de infección, se justifica realizar pruebas para determinar si existe otra condición que contribuya a las mismas.

 

EVOLUCIÓN

En el examen físico, la temperatura  era 37,4 ° C, pulso de 86 latidos por minuto, TA 118/64 mm Hg, frecuencia respiratoria 20 por minuto, y LA saturación de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. Se sentía  bien y no mostraba signos de dificultad respiratoria. Las conjuntivas eran normales y las las escleróticas estaban  anictéricas. Las membranas mucosas estaban húmedas y la orofaringe no tenía ulceraciones. No había linfadenopatía  cervical ni supraclavicular. La presión venosa yugular se estimó en 7 cm de agua. El examen cardiaco reveló una frecuencia y ritmo regulares con primeros y segundos ruidos cardíacos normales; no había soplos, frotes o galope. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos y había leves crepitantes en base pulmonar  izquierda así como matidez a la percusión. El abdomen era blando y no distendido, con dolor a la palpación profunda en el cuadrante superior izquierdo. Los ruidos intestinales eran normales. Las piernas y los pies estaban calientes y sin edema. La piel estaba seca y sin rash. Un examen neurológico era normal.

 

PONENTE

La frecuencia respiratoria del paciente es ligeramente más alta  que el rango normal para un adulto sano. El examen pulmonar localiza un proceso focal involucrando el lóbulo inferior izquierdo; matidez a la percusión en esta área indica probable  consolidación o derrame. La evaluación del frémito táctil puede ayudar a diferenciar entre estos dos condiciones porque se espera que aumente sobre un área de consolidación y disminuya sobre un derrame.

 

EVOLUCIÓN

Una radiografía de tórax obtenida en emergencias mostró una opacidad del lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural adyacente (fig. 1). El nivel de sodio en suero era  de 130 mmol por litro, potasio 4,5 mmol por litro, cloruro 90 mmol por litro, bicarbonato 23 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre  27 mg por decilitro, creatinina 2,2 mg por decilitro (nivel de base, 0,6 a 0,7 mg por decilitro) y glucosa 275 mg por decilitro. El recuento de glóbulos blancos fue de 15.100 por milímetro cúbico con 86% de polimorfonucleares, 6% linfocitos, 7% monocitos y eosinófilos al 0,5%. La hemoglobina fue de 11,0 g por decilitro, el hematocrito fue 34,7%, y el recuento de plaquetas fue de 451.000 por cúbico milímetro. Las pruebas de función hepática fueron normales, con la excepción de un nivel bajo de albúmina de 2,4 g por decilitro. El nivel de ácido láctico fue de 1,2 mmol por litro (rango de referencia, 0.5 a 2.2), lactato deshidrogenasa (LDH) 292 U por litro (rango de referencia, 135 a 225) y hemoglobina glucosilada 10,8%. El análisis de orina fue notable por la presencia de proteína 2+ y 3+ sangre; la microscopía reveló más de 100 glóbulos rojos (de las cuales algunas eran dismórficas), de 20 a 50 glóbulos blancos, 5 a 10 cilindros granulares y 0 a 2 cilindros hialinos por campo de alta potencia.

 

Figure 1. Imagen de la Rx de tórax.

Una Rx anteroposterior (Panel A) and lateral (Panel B), muestra una opacidad inferior izquierda con derrame adyacente.  

 

PONENTE

Además de un infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo y derrame  acompañante, la presencia de injuria renal  aguda y glóbulos rojos dismórficos sugiere  glomerulonefritis; los cilindros de glóbulos rojos serían virtualmente patognomónico para la condición, pero  no estaban presentes. Dado el rápido progreso, pero potencialmente reversible, la naturaleza de ciertas causas de glomerulonefritis, es necesario realizar un estudio crítico rápido. Los cilindros granulares detectados en el sedimento de orina indican lesión tubular, que a menudo se asocia a estados hipovolémicos, pero puede ser visto en otras enfermedades renales. Aunque la nefritis intersticial parece menos probable, el paciente ha tomado levofloxacina y naproxeno, ambos  se han relacionado con esta condición.

 

EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento con vancomicina, levofloxacina, y metronidazol y fue admitido en el hospital. Una tomografía computarizada de tórax sin  contraste reveló un derrame  pleural loculado en el lado izquierdo con engrosamiento de la pared pleural, una opacidad consolidada en el lóbulo inferior izquierdo y opacidades parenquimatosas a todo lo largo de los lóbulos medio e inferior derecho  (Fig.2). Una recolección de orina de 24 horas mostró 1,8 g de proteína en 1,7 litros de orina. Una ecografía renal mostró una mayor ecogenicidad de ambos riñones sin hidronefrosis. El suero El nivel del factor C 3 del complemento (C3) fue de 121 mg por decilitro (rango de referencia, 90 a 180), y el nivel del factor C 4 del complemento fue de 33 mg por decilitro (rango de referencia, 10 a 40). Los Ac antiestreptolisinas O fueron  de 200 UI por mililitro, que es generalmente considerado como el límite superior de la rango normal. Pruebas de hepatitis B, C, y los virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativo. Los niveles de inmunoglobulina sérica se habían evaluado durante su hospitalización anterior y estaban dentro del rango normal. Los ANCA Antinuclear, antimieloperoxidasa, antiproteinasa 3 y anti membrana basal glomerular negativos.  La electroforesis de proteínas séricas no mostró componentes monoclonales, o pico  M, pico y no había  evidencia de gammapatía monoclona  en la inmunofijación.

 

Figura 2.  Tomografía computarizada de tórax.

Una TC de tórax obtenida con ventanas para pulmón muestra consolidación de lóbulo inferior izquierdo. (Panel A) (vista superior del tórax) y B (vista inferior del tórax)), y un scan obtenido con ventana para mediastino muestra un derrame pleural adyacente (panel C (vista tórax superior) y D (vista de tórax inferior)).

 

PONENTE 

Producción importante de orina y proteinuria intensa en la  orina de 24 horas, así como el aumento ecogenicidad en la ecografía renal, son consistentes con glomerulonefritis. Los hallazgos renales, junto con los hallazgos en las imágenes de tórax, despiertan la preocupación por un síndrome pulmón-riñon. Sin embargo, la ausencia de rash y púrpura, así  como ANCA negativos, sugieren que la vasculitis es poco probable. Los anticuerpos anti-membrana basal anti-glomerular negativa descartan de manera efectiva enfermedad  de Goodpasture. Los anticuerpos antinucleares negativos sugieren que el lupus eritematoso sistémico es menos probable. Los hallazgos en las imágenes de tórax no son compatibles con sarcoidosis y no hay colestasis o pancreatitis que sugieran enfermedad  relacionada con IgG4. Dado que los factores del complemento son reactantes de fase aguda, el nivel de C3 sérico del paciente, que se encuentra en el extremo inferior del rango normal, es notable dada su infección sustancial y es compatible con glomerulonefritis con depósitos de inmunocomplejos. El título de antiestreptolisina O está en el límite y no es diagnóstico de glomerulonefritis posestreptocócica.

 

EVOLUCIÓN

Pruebas de patógenos respiratorios virales comunes fueron  negativos. Prueba de antígeno en orina para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila fue negativa. La toracocentesis diagnóstica reveló líquido purulento que era demasiado viscoso para el análisis de pH, que impulsó la colocación de un tubo torácico. La glucosa del líquido pleural, fue 5 mg por decilitro,  amilasa 8 U por litro, y la LDH superior a 2500 U por litro. La tinción de Gram mostró 4+ polimorfonucleares y sin microorganismos.

 

PONENTE

Se hace el diagnóstico de derrame exudativo cuando al menos uno de los siguientes está presente: una proporción de LDH en líquido pleural a LDH sérica de más del 60%, nivel de LDH en el líquido pleural más de dos tercios del límite superior de LDH sérica, o una proporción de líquido pleural proteína a proteína sérica de más del 50%. El nivel de LDH notablemente elevado en la pleura del paciente cumple dos de estos criterios y por lo tanto indica un derrame exudativo. Además, el aspecto del líquido y el predominio de neutrófilos en la tinción de Gram son consistentes con un derrame paraneumónico complejo o empiema.

Aunque los hallazgos de la toracocentesis plantean de nuevo la posibilidad de glomerulonefritis postestreptocócica, esta condición generalmente se desarrolla 1 a 4 semanas después de la infección bacteriana inicial, lo que haría que esto fuera una manifestación inusualmente tardía. Una infección con una glomerulonefritis asociada  IgA  a menudo ocurre al mismo tiempo con la infección y se asocia con frecuencia con infección estafilocócica, que es plausible aquí a la luz de la historia de las infecciones de piel del paciente y las infecciones de tejidos blandos con este organismo y la infección pulmonar invasiva que provocó su hospitalización. Una glomerulonefritis aguda causada por nefropatía por IgA parece menos probable dada la ausencia de antecedentes personales o familiares de esta enfermedad.

 

EVOLUCIÓN

Al tercer día de hospitalización, la creatinina del paciente había aumentado a 3,2 mg por decilitro y se realizó una biopsia renal. La microscopía óptica mostró necrosis fibrinoide focal y un patrón de lesión temprano en  semiluna;  el intersticio mostró inflamación focal, y  pocos túbulos contenían restos de células necróticas, aislados cilindros granulares o cilindros de glóbulos rojos (Fig. 3A). La microscopía de inmunofluorescencia mostró una fuerte tinción para C3 e IgA (Fig. 3B y C), y allí fue sólo deposición de trazas C1q e IgG.  La microscopía electrónica de los glomérulos reveló moderado borramiento de los procesos de pies podocitarios, así como hinchazón focal y pérdida de fenestración en las células endoteliales.  Pequeños y mal definidos depósitos electrón-densos fueron observados en capilares aislados (Fig. 3D); depósitos subepiteliales en forma de “joroba” estaban también presentes.Injuria tubular aguda con áreas focales de necrosis y nefritis intersticial focal leve  fueron también notados. El paciente desarrolló fiebre durante la noche  fiebre desarrollada en el paciente durante la noche después de la biopsia renal; en los hemocultivos posteriormente creció Staphylococcus aureus sensible a la meticilina que era resistente a las fluoroquinolonas, tetraciclinas y penicilina. Dado que esta bacteria era susceptible a las cefalosporinas, se inició cefazolina y los otros antibióticos fueron interrumpidos.

 

Figura 3. Biopsia renal.

La microscopía óptica (panel A) muestra glomerulonefritis con necrosis focal y formación de semilunas temprana. La inmunofluorescencia (panel B),  muestra depósitos de IgA en el mesangio y la pared capilar. La inmunofluorescencia para C3 (panel C),  muestra el depósito de manera similar a IgA. La microscopía electrónica (Panel D) muestra depósitos electrón densos. (flecha roja).

 

PONENTE

La biopsia renal indica un diagnóstico de glomerulonefritis  IgA dominante asociada a infección, que probablemente sea impulsado por la subyacente infección estafilocócica. Elmanejo debe ser centrado  en lograr el control de la fuente de la infección.

 

EVOLUCIÓN

Dada la naturaleza loculada del empiema, el paciente fue sometido a toracoscopia asistida por video. Una cirugía con decorticación pleural y lavado. Fue tratado con un curso extenso de cefazolina intravenosa. Su función renal gradualmente mejoró en las semanas posteriores al alta y volvió a la línea de base aproximadamente 6 meses después del inicio de la infección.

 

COMENTARIO

Este paciente se presentó al hospital con neumonía.  y glomerulonefritis, y las pruebas adicionales llevaron rápidamente al diagnóstico de empiema.

Aunque la enfermedad pulmonar invasiva del paciente fue causada por una infección bacteriana, fue importante descartar causas no infecciosas de la glomerulonefritis a través de pruebas de laboratorio iniciales. La biopsia renal reveló una glomerulonefritis  IgA dominante asociada a infección, que puede atribuirse a la infección pleural del paciente y bacteriemia por S. aureus.

La presencia de glomerulonefritis en el contexto de  infección bacteriana es la característica central de la presentación del paciente. El timing y la trayectoria de la infección inicial proporciona información de la causa probable de la glomerulonefritis subsiguiente.1 La glomerulonefritis aguda en pacientes con nefropatía por IgA generalmente ocurre poco después la aparición de una infección viral del tracto respiratorio superior eso en sí misma suele ser de corta duración. La glomerulonefritis posestreptocócica ocurre característicamente días a semanas después de que la infección desencadenante se ha resuelto. Por el contrario, la glomerulonefritis con predominancia de IgA asociada a infección  a menudo se desarrolla durante semanas en el contexto de una infección persistente. En nuestro caso, el paciente presentó empiema y lesión renal aguda con cambios patológicos indicativo de glomerulonefritis con  infección asociada a IgA dominante. A la luz del diagnóstico final y la duración prolongada de los síntomas del paciente, parece probable que la infección del paciente antes de su ingreso en el hospital por varias semanas. Dado que se había recetado levofloxacino para tratar la neumonía del paciente 6 semanas antes, y la cepa de S. aureus aislada durante esta hospitalización fue resistente a este antibiótico, es probable que su infección pulmonar no hubiese sido tratada  lo suficientemente, y finalmente invadió elespacio  pleural, produciendo un empiema, y ​​precipitó una glomerulonefritis asociada a infección con IgA dominante.

La deposición de complejos inmunes es un sello distintivo de glomerulonefritis asociada con infección.

La biopsia renal juega un papel importante en la realización de un diagnóstico preciso. La glomerulonefritis posestreptocócica, el tipo prototípico de glomerulonefritis asociado con la infección, se caracteriza por depósito de C3 y, en menor medida, IgG. La observación de depósitos de IgA en inmunofluorescencia (como se vio en este caso), condujo al reconocimiento de la glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante IgA  como una condición asociada con infección concurrente.2 Además de los depósitos de IgA presentes en en la glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante, también se pueden ver en la glomerulonefritis causada por nefropatía por IgA o vasculitis por IgA (antes púrpura de Henoch-Schönlein). El grado de depósito de C3 puede ayudar a distinguir  entre una glomerulonefritis asociada  a infección por IgA dominante, de la nefropatía por IgA,  o de la vasculitis por  IgA, dado que el intenso depósito de C3 es el marcador de la glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA  dominante.  2-6  Además, los bajos niveles séricos de C3 y los depósitos electrón densos subepiteliales son sugestivos del diagnóstico de glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante en lugar de nefropatíaprimaria por IgA.6

 

El grado de depósito  de C3 puede ayudar a distinguir la glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante, de la nefropatía por IgA

La fisiopatología de la glomerulonefritis asociada a infección por  IgA dominante es incompletamente entendida. El debate está en curso sobre si es un proceso discreto impulsado completamente por la infección o representa una exacerbación de una nefropatía por IgA hasta ese momento  silenciosa. La hipótesis inicial fue que los complejos inmunes formados por antígenos bacterianos y anticuerpos formados en la circulación y atrapados en el glomérulo, desencadenan una lesión renal; sin embargo, los complejos inmunes circulantes no son detectados universalmente en pacientes con glomerulonefritis postestreptocócica y tales complejos se han identificado en pacientes con  infecciones estreptocócicas no complicadas.5,7 La formación de inmunocomplejos in situ  y la activación directa de la plasmina por antígenos bacterianos se cree que son ahora son ahora los principales mecanismos que conducen a la activación del complemento y la  inflamación dentro del glomérulo en la glomerulonefritis  asociada a infección por IgA dominante.5

En series de casos, se identificó un patógeno causante en al menos el 75% de los pacientes con glomerulonefritis  asociada a infección con IgA dominante2,4. S. aureus fue, con mucho, el patógeno más común, y representó al menos la mitad de las iinfecciones identificadas.  Las especies de estreptococos fueron las segundas más común. Piel y tracto respiratorio fueron los sitios de infección más frecuentes, aunque  se informó sobre una amplia gama de sitios. La glomerulonefritis asociada a infección con IgA dominante parece verse con más frecuencia en hombres que en mujeres y en pacientes con diabetes; aunque hubo un amplio rango en la edad de los pacientes, la mediana parecía estar a finales de los 50, y los niños se vieron afectados con poca frecuencia, lo que representa un contraste clave con la glomerulonefritis posestreptocócica.2,4,6

El tratamiento principal para la infección por glomerulonefritis asociada ainfección con IgA dominante consiste en control efectivo de la fuente de la infección precipitante. En el caso actual, el paciente se sometió a una extensa cirugía torácica para evacuar el espacio pleural y recibió un curso prolongado de antibióticos intravenosos para erradicar su infección.

Sobre la base de la experiencia con glomerulonefritis postestreptocócicas, los glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores se han utilizado  en el tratamiento de la glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante; sin embargo, los resultados han sido deficientes, tal vez porque una infección activa a menudo está presente en esta última.1 Los datos son limitado con respecto a los resultados clínicos;en una serie de casos, aproximadamente la mitad los pacientes recuperaron su función renal inicial, mientras que la enfermedad renal en etapa terminal se desarrolló en aproximadamente el 20% .4

El caso actual de un hombre de 26 años con antecedentes de diabetes mellitus mal controlada que se presentó con una infección invasiva por estafilocócico  y glomerulonefritis es un prototipo de la presentación de un paciente con esta entidad, con la excepción de que el paciente era de un edad temprana. El diagnóstico deglomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante debe ser sospechado en pacientes que se presentan con con glomerulonefritis aguda en el contexto de una infección, especialmente en pacientes con infección por S. aureus y en pacientes con diabetes.

 

Traducción de:

“Complements from the Lung”

Nicholas S. Downing, M.D., Ciaran J. McMullan, M.D., Helmut G. Rennke, M.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1802644

 

Referencias

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6. Satoskar AA, Suleiman S, Ayoub I, et al.

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poststreptococcal glomerulonephritis and

in patients with streptococcal impetigo.

Clin Nephrol 1986; 26: 61-5.

Imágenes de la sala. Síndrome de Leser-Trelat en adenocarcinoma de colon avanzado.

Hospital Municipal "ÁngelPintos" de Azul

Este paciente de 82 años por un cuadro de distensión abdominal generalizada y alteraciones del sensorio. Como antecedentes es diabético tipo 2 desde hace 15 años, EPOC, y cáncer de colon izquierdo operado hace 4 años (Dukes C). Recibió posteriormente quimioterapia y ha estado desde entonces libre de enfermedad. Hace dos años presentó un episodio de paraparesia con incontinencia de orina que se estudió y se concluyó secundario a aplastamiento vertebral no neoplásico?

En el examen físico el paciente está en regular estado general, dificultades para comunicarse impresiona como afasia de comprensión, afebril, TA 125/78 mm Hg frecuencia cardiaca 89 por minuto regular, frecuencia respiratoria de 18 por minuto. Existe edema sacro y en miembros inferiores 3+. Llama la atención la distensión abdominal generalizada con timpanismo en casi todo el abdomen excepto en la región inferior donde impresiona ascitis libre de escasa cuantía. No se queja de dolor espontáneo ni a la palpación profunda del abdomen. En el examen de piel se observa la presencia de numerosas lesiones pigmentadas de aspecto queratosis seborreica que en principio podrían tener instalación reciente aunque el interrogatorio del paciente y de sus familiares no es muy confiable.

 

La Rx de abdomen es de pésima calidad pero en principio existe dilatación universal de colon, interpretándose inicialmente como megacolon vs síndrome de Ogilvie.

Finalmente supimos que las lesiones dermatológicas habían sido de instalación en los últimos 2 meses y el paciente fue diagnosticado de carcinomatosis peritoneal con ascitis neoplásica y metástasis hepáticas de adenocarcinoma de colon.

Se interpretó el cuadro dermatológico como síndrome  de Leser Trelat.

Signo de Leser-Trélat 

El signo de Leser-Trélat, que se describe clásicamente como el inicio explosivo de múltiples queratosis seborreicas pruriginosas, a menudo con una base inflamatoria, puede ser un signo ominoso de malignidad interna. Es característico el desarrollo abrupto de las queratosis seborreicas (a menudo dentro de los tres a seis meses). La acantosis nigricans es una característica clínica asociada común.

El signo de Leser-Trélat ocurre con mayor frecuencia antes del diagnóstico de malignidad, pero también puede reconocerse después o al mismo tiempo que el diagnóstico de malignidad. Se ha informado de la aparición de una amplia variedad de neoplasias malignas asociadas con el signo de Leser-Trélat. El adenocarcinoma gastrointestinal (p. Ej., Adenocarcinoma de estómago, hígado, colorrectal o pancreático) es la clase más común de neoplasia maligna asociada. Sin embargo, las neoplasias linfoides (incluido el linfoma cutáneo de células T), el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y otros cánceres pueden aparecer en asociación con el signo de Leser-Tréla. Es probable que diversas citocinas y otros factores de crecimiento producidos por la neoplasia sean responsables de la aparición abrupta de las queratosis seborreicas. En alrededor del 50 por ciento de los pacientes, la erupción se resuelve después del tratamiento de la neoplasia maligna subyacente.

 Es de destacar que hay informes de casos de erupciones de queratosis seborreica que se producen en asociación con el embarazo, neoplasias benignas y otros trastornos, así como en ausencia de una enfermedad asociada. También se ha producido inflamación de queratosis seborreicas existentes y nuevas erupciones de queratosis seborreicas inflamadas durante la quimioterapia.

Fuente: UpToDate 2021

 

Una embarazada de 33 años con fiebre, dolor abdominal y cefalea...

Una mujer embarazada de 33 años con colitis ulcerosa ingresó en este hospital durante el verano a las 10 semanas de gestación debido a fiebre, náuseas, vómitos, dolor y sensibilidad abdominal y dolor de cabeza.

 

La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3 días antes de este ingreso, cuando presentó fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. Durante los siguientes 3 días, los síntomas empeoraron; la paciente no podía comer, beber ni tomar medicamentos. Refirió dolor abdominal y calambres en el lado izquierdo del abdomen que describió como similares a brotes anteriores de colitis ulcerosa; ella también tenía diarrea no sanguinolenta. La paciente llamó a la clínica de obstetricia y se le indicó que buscara una evaluación en el departamento de emergencias de este hospital.

 

Una revisión de los sistemas se destacó por fatiga, el dolor de cabeza leve, dolor de cuello y fotofobia. La paciente no refirió hematoquecia, dolor pélvico, sangrado vaginal, disuria o dolor articular. La colitis ulcerosa se había diagnosticado 11 años antes; en el momento del diagnóstico, inició el tratamiento con azatioprina, pero lo dejó al cabo de 1 año debido a una fatiga intensa. La  paciente había tomado mesalamina y sulfasalazina de forma intermitente para los brotes de la enfermedad, pero por lo general suspendía después de unos meses de tratamiento. Las exacerbaciones de  colitis ulcerosa ocurrieron aproximadamente cada año y se asociaron con fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea con sangre.

 

Nueve meses antes de esta admisión,  desarrolló colitis por Clostridium difficile y la paciente fue tratada con éxito con vancomicina oral. Tres semanas antes del ingreso actual, fue ingresada en este hospital por un brote de colitis ulcerosa; se administraron metilprednisolona, ​​hidromorfona y ondansetrón por vía intravenosa y se reinició la mesalamina. La sigmoidoscopia flexible reveló eritema leve y mucosa friable con patrón vascular disminuido en el colon sigmoide.

 

Una imagen de ultrasonido transvaginal obtenida durante ese ingreso mostró un embarazo único intrauterino viable a las 7 semanas de gestación y trazas de hemorragia subcoriónica.

 

La paciente fue dada de alta a los 7 días una vez que la mayoría de los síntomas habían remitido, aunque persistieron las náuseas. La paciente había tenido dos embarazos exitosos previos que resultaron en partos por cesárea a término. La paciente informó que había recibido todas las vacunas habituales de la infancia. El cribado serológico prenatal de rutina durante el embarazo actual mostró inmunidad a la varicela pero no a la rubéola. Las pruebas de sífilis, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, gonorrea, clamidia y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. Otros antecedentes incluyeron anemia, dolor de espalda crónico, migrañas, trastorno de estrés postraumático, depresión y ansiedad.

 

En el momento de la admisión actual, los medicamentos incluían prednisona, mesalamina, omeprazol, ondansetrón, hidromorfona, tramadol, ciclobenzaprina, sumatriptán, gabapentina, lorazepam, sertralina, piridoxina, colecalciferol y vitaminas prenatales. No se conocán alergias a medicamentos. La paciente vivía en una zona urbana de Nueva Inglaterra con su pareja masculina, con quien era monógama, y sus dos hijos. Trabajaba como administradora. No comía sushi ni carne cruda, y no consumía leche ni queso sin pasteurizar. No tenía contactos enfermos conocidos ni exposición a animales. No fumaba, no bebía alcohol ni consumía sustancias ilícitas. Su madre tenía enfermedad de las arterias coronarias, su padre enfermedad inflamatoria intestinal y su hermana depresión. Su hermano y sus dos hijos estaban bien.

 

En el examen, la temperatura era de 38,2 ° C, la presión arterial de 118/61 mm Hg, el pulso de 116 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Parecía cansada e incómoda. El examen abdominal fue notable por una cicatriz quirúrgica curada; había hipersensibilidad difusa que era más dolorosa en los cuadrantes inferiores. El resto del examen era normal. El nivel de hemoglobina fue de 7,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), que era similar al nivel inicial de la paciente. El análisis de orina fue normal. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo microbiológico. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

La ecografía Doppler color del abdomen reveló una leve plenitud en el sistema pielocalicial del lado derecho ( Figura 1A ) que probablemente sea un hallazgo fisiológico durante el embarazo. Había trazas de líquido en el cuadrante inferior derecho; sin embargo, no se visualizó el apéndice ( Figura 1B ).

Figura 1. Una imagen de ultrasonido Doppler en color del riñón derecho muestra una leve plenitud del sistema pielocalicial (Panel A) que probablemente sea un hallazgo  fisiológico en una mujer embarazada. Una imagen de ecografía Doppler color sagital del cuadrante inferior derecho (Panel B) muestra trazas de líquido; sin embargo, el apéndice no se visualiza. Imagen de resonancia magnética abdominal, realizada sin la administración de intravenosa material de contraste, revela un útero grávido normal. Una imagen sagital de eco de espín rápido (SSFSE) de un solo disparo ponderada en T2 del útero (Panel C) muestra áreas redondeadas de engrosamiento miometrial con baja intensidad de señal (flecha), compatibles con contracciones miometriales focales. Una imagen SSFSE coronal ponderada en T2 de gran ventana del útero (Panel D) muestra una banda delgada de baja intensidad de señal (flechas) que rodea el feto que es compatible con la separación corioamniótica, un hallazgo normal en el primer trimestre. Una imagen SSFSE ponderada en T2 axial del abdomen (Panel E) y una imagen axial del abdomen obtenida con los parámetros de recuperación de la inversión de tau corta (STIR), (Panel F) revelan un apéndice normal (Panel E, puntas de flecha) sin engrosamiento de la pared, dilatación o cambios inflamatorios adyacentes. El recto, que puede ser visto en el Panel C, no muestra engrosamiento de la pared, estratificación mural o proliferación de grasa mesorrectal, aunque la evaluación del intestino es limitada en ausencia de material de contraste oral e intravenoso.

 

Se administraron líquidos intravenosos, ondansetrón, acetaminofén e hidromorfona; se continuó con mesalamina y se inició una disminución gradual de la dosis de prednisona. La paciente fue ingresada en el hospital para su posterior evaluación y atención.

 

Al día siguiente, el dolor abdominal persistió y fue más severo en los cuadrantes superior e inferior derecho. El dolor de cabeza había aumentado en severidad; era de calidad pulsante y peor en la región frontal, con irradiación a la región occipital y posterior del cuello. Había fotofobia leve pero sin rigidez en el cuello ni limitación en el rango de movimiento del cuello. Se inició tratamiento empírico con ampicilina-sulbactam intravenoso y profilaxis con vancomicina oral.

 

En el tercer día de hospitalización, la presión arterial sistólica disminuyó a 70 mm Hg; después de que se administraron líquidos por vía intravenosa, la presión arterial sistólica aumentó a 100 mm Hg. Las imágenes de ultrasonido del útero obtenidas al lado de la cama confirmaron latidos fetales. Se realizó una punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo (LCR) era transparente e incoloro, con un nivel de glucosa de 63 mg por decilitro (3,5 mmol por litro; rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro) y un nivel de proteína de 17 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55). Había 0 células nucleadas por microlitro (rango de referencia, 0 a 5). La tinción de Gram del LCR no reveló neutrófilos y muy pocas células mononucleares; no se identificaron organismos.

 

Tres días después, una resonancia magnética abdominal ( Figura 1C a 1F), realizada sin la administración de contraste intravenoso, reveló un útero grávido normal. En las imágenes ponderadas en T2, había áreas redondeadas de engrosamiento del miometrio con baja intensidad de señal que coincidían con las contracciones focales del miometrio, así como una banda delgada de baja intensidad de señal que rodeaba al feto que era compatible con separación corioamniótica; Ambos hallazgos se consideraron normales en el primer trimestre. El apéndice era normal, sin engrosamiento de la pared, dilatación ni cambios inflamatorios adyacentes. Aunque la evaluación del intestino fue limitada en ausencia de material de contraste oral e intravenoso, el recto también parecía normal, sin signos evidentes de inflamación activa o crónica.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer embarazada de 33 años presentó fiebre, náuseas, vómitos y dolor y sensibilidad abdominal a las 10 semanas de gestación. También refirió dolor de cabeza y fotofobia, pero no había meningismo en el examen. La evaluación de los síntomas de esta paciente es un desafío debido a su historial reciente de un brote de colitis ulcerosa 3 semanas antes de esta admisión. Entre sus síntomas, la fiebre tiene el diagnóstico diferencial más amplio; cuando ocurre durante el embarazo, lo más probable es que se deba a una infección. Dado que la infección puede tener serias complicaciones para la madre y el feto, centraré mi diagnóstico diferencial en las posibles causas de fiebre e infección durante el embarazo.

 

EMBARAZO NORMAL

Primero, es útil considerar algunos aspectos clave del embarazo normal y cómo se relacionan con las condiciones que pueden causar fiebre e infección. A las 10 semanas de gestación, la placenta pesa aproximadamente 50 g la conexión vascular con la circulación materna está bien establecida. 1 Por tanto, en esta paciente se deben considerar los microorganismos con tropismo conocido por el tejido placentario. Aunque los cambios inmunológicos que ocurren durante el embarazo no se comprenden completamente, se cree que se produce un cambio de las respuestas inmunitarias con un desvío  de células T auxiliares tipo 1 (Th1) (que promueven la inmunidad mediada por células), hacia  las células T auxiliares tipo 2 (Th2) (que promueve la respuesta alérgica y la inmunidad mediada por anticuerpos), lo cual puede aumentar el riesgo de infección con patógenos intracelulares. 2 Una infección durante el embarazo puede pasarse por alto fácilmente, porque muchas características del embarazo normal imitan las de una infección temprana. Estos incluyen reducciones en la resistencia vascular sistémica y la presión arterial, un nivel más bajo de albúmina y leucocitosis leve, y un aumento de la frecuencia respiratoria mediado por progesterona que puede conducir a alcalosis respiratoria con excreción renal compensadora de bicarbonato. Estos mismos cambios fisiológicos también confieren una predisposición al rápido deterioro clínico en mujeres embarazadas con infección grave; por lo tanto, es importante que los médicos tengan un umbral bajo para sospechar y tratar una presunta sepsis en mujeres embarazadas. 3 Sin embargo, la mayoría de estos cambios fisiológicos ocurren al final del tercer trimestre y, aunque es importante considerarlos cuando se atiende a pacientes cercanas al término, es poco probable que afecten a esta paciente, que se presentó durante el primer trimestre del embarazo.

 

FIEBRE DURANTE EL EMBARAZO

Además de las causas comunes de fiebre que deben considerarse en asociación con los síntomas de esta paciente, es útil delinear categorías amplias de infecciones para descartar al evaluar la fiebre en una mujer embarazada. Éstas incluyen infecciones que pueden provocar complicaciones graves en el feto o el lactante (infecciones TORCH [descritas a continuación], paludismo, listeriosis e infección aguda por VIH); infecciones que pueden provocar complicaciones graves en la mujer embarazada (malaria, infección por el virus de la hepatitis E, influenza, infección primaria por el virus del herpes simple [HSV], sarampión, infección por el virus de la varicela-zóster [VZV] e infección bacteriana grave); infecciones que conducen a complicaciones a las que las mujeres embarazadas son más susceptibles que otros pacientes (malaria, listeriosis y quizás infección aguda por VIH);Infección por C. difficile en esta paciente, dado su historial de estas condiciones.

 

La paciente no había viajado fuera de los Estados Unidos en muchos años, por lo que probablemente podamos descartar la malaria y la hepatitis E. Además, tenemos datos radiográficos muy útiles obtenidos durante su enfermedad actual, incluidos los hallazgos de la resonancia magnética abdominal, que se había realizado a evaluar mejor el apéndice, ya que el apéndice no se había visualizado bien en la ecografía. La ausencia de colitis visualizada hace poco probable un brote de colitis ulcerosa o la recurrencia de una infección grave por C. difficile .

 

INFECCIONES TORCH

El acrónimo TORCH significa toxoplasmosis, "otros" (incluida la sífilis, la infección por el virus del Zika, la infección por parvovirus B19 y la infección por VZV), la rubéola, la infección por citomegalovirus (CMV) y la infección por HSV. La infección por el virus del Zika, la rubéola, la infección por VZV y la toxoplasmosis son raras entre las mujeres embarazadas en los Estados Unidos, con incidencias de menos de 0.2 casos por cada 1000 embarazos. 4-7 Aunque la sífilis y la toxoplasmosis ocasionalmente causan hepatitis durante el embarazo, ninguna de estas infecciones suele causar dolor abdominal y diarrea. La infección primaria por HSV es común durante el embarazo y las mujeres embarazadas tienen riesgo de hepatitis asociada a HSV; sin embargo, la infección por HSV rara vez produce diarrea y es poco probable que ocurra en ausencia de una erupción. 8Entre las infecciones por TORCH, la infección por parvovirus B19 (con una incidencia de 30 a 160 casos por 1000 embarazos) 9,10 y la infección por CMV (con una incidencia de 20 a 240 casos por 1000 embarazos) 11 permanecen como posibles causas de los síntomas de esta paciente.

 

El parvovirus B19 causa eritema infeccioso, que se asocia con la clásica erupción de "cachetes" en los niños. En los adultos, se asocia con fiebre, coriza y dolor de cabeza. La aplasia pura de glóbulos rojos suele limitarse a pacientes con hemoglobinopatías subyacentes. Aunque la artralgia se observa raramente en pacientes con infección por parvovirus (notificada en <10% de los pacientes adultos afectados), los síntomas gastrointestinales son frecuentes (con náuseas, vómitos o diarrea hasta en el 40% de los pacientes afectados). La infección por parvovirus B19 en el embarazo no se asocia con alteración de la embriogénesis, pero confiere riesgo de anemia fetal y trombocitopenia, insuficiencia cardíaca de gasto elevado (hidropesía fetal) y muerte fetal intrauterina. 12

 

La infección por CMV es común durante el embarazo. Aunque la seroprevalencia es alta en muchas poblaciones de pacientes de EE. UU., la incidencia de infección primaria entre mujeres embarazadas no inmunes varía del 2,3% en la población general de EE. UU,  al 8,5% (en las guarderías) y al 24% (en padres de niños que excretan CMV en orina o saliva). 11En los adultos, incluidas las mujeres embarazadas, la infección por CMV a menudo es asintomática o causa una enfermedad febril leve. La mononucleosis por CMV causa faringitis, mialgia y fatiga, con un curso febril más prolongado y adenopatías menos prominentes que las que suelen observarse con la mononucleosis por virus de Epstein-Barr. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los brotes de colitis sintomática que no responden como se esperaba a la terapia antiinflamatoria a veces se han atribuido a infección por CMV, sobre la base de muestras de biopsia de colon que muestran CMV y cuando hay una respuesta clínica al ganciclovir. 13La ausencia de evidencia de colitis en las imágenes abdominales no respalda esta entidad en este paciente; incluso si la colitis hubiera estado presente, faltan datos para determinar el efecto de la colitis por CMV asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal en el feto. Es importante tener en cuenta la infección por CMV durante el embarazo, porque una infección por CMV confirmada puede conducir a una amplia gama de resultados fetales, que van desde la ausencia de síntomas hasta un síndrome similar a una sepsis grave o un deterioro neurológico a largo plazo. Además, la infección materna por CMV durante el embarazo es la principal causa no genética de pérdida auditiva en todo el mundo. Aunque la terapia neonatal inmediata con ganciclovir puede mejorar los resultados en los lactantes, las opciones de tratamiento prenatal son extremadamente limitadas y el asesoramiento sobre la prevención de la infección por CMV durante el embarazo es fundamental.

 

INFECCIÓN AGUDA POR VIH

Es importante considerar la infección aguda por VIH cuando existe alguna enfermedad febril aguda. Aunque la diarrea puede estar asociada con el síndrome retroviral agudo, los síntomas más comunes incluyen fiebre, exantema, faringitis y linfadenopatía. 14 Es fundamental descartar la infección aguda en mujeres embarazadas, ya que pueden tener un mayor riesgo de contraer la infección por el VIH que las mujeres no embarazadas, y la infección aguda que ocurre durante el embarazo o la lactancia confiere un alto riesgo de transmisión al feto o infantil.

 

SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2

Este paciente se presentó para recibir atención antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Si se hubiera presentado durante la pandemia de Covid-19, sería importante considerar la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en un paciente con fiebre y síntomas gastrointestinales. Carecemos de datos suficientes para comprender si las mujeres embarazadas son más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 que las mujeres no embarazadas, como se ve con la influenza y otras infecciones graves por coronavirus como el síndrome respiratorio de Oriente Medio coronavirus y el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 1. 15Aunque los datos de principios de 2020 sugirieron que los resultados clínicos no fueron más graves durante el embarazo, los informes más recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sugieren que las mujeres embarazadas hospitalizadas pueden tener más probabilidades que las mujeres no embarazadas hospitalizadas de ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos y recibir ventilación mecánica. 16,17 Aún se están evaluando los datos sobre los resultados fetales; la literatura incluye solo datos limitados sobre los resultados después de las infecciones por SARS-CoV-2 que ocurren al principio del embarazo y después de una infección leve o asintomática. Los datos existentes no han sugerido teratogenicidad, pero pueden sugerir un mayor riesgo de muerte fetal y parto prematuro, y la verdadera transmisión en el útero es rara. 18Las vacunas de ARN mensajero para Covid-19 no se han asociado con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, generan altos niveles de anticuerpos en la sangre materna y la leche materna y conducen a una transferencia eficaz de anticuerpos transplacentarios a los fetos. 19

 

INFLUENZA

La influenza sigue siendo una causa importante de muerte y complicaciones entre las mujeres embarazadas, con un mayor riesgo de enfermedad grave más adelante en el embarazo. La vacunación de mujeres que estarán en cualquier etapa del embarazo durante la temporada de influenza brinda protección tanto contra enfermedades maternas graves como contra infecciones en los recién nacidos, que reciben protección pasiva de anticuerpos hasta que puedan vacunarse a los 6 meses de edad. Aunque un síndrome de fiebre, vómitos y diarrea es compatible con la influenza, la presentación de este paciente en el verano hace que la influenza sea poco probable. 20

 

SARAMPIÓN

Dadas las crecientes tasas de rechazo de la vacuna en los Estados Unidos y en todo el mundo, el sarampión debe estar nuevamente en el diagnóstico diferencial de la fiebre durante el embarazo. El embarazo aumenta el riesgo de enfermedades graves relacionadas con el sarampión, que incluyen neumonía y encefalitis, y la muerte. Aunque el sarampión no está asociado con defectos de nacimiento, su presencia durante el embarazo puede causar aborto espontáneo o muerte fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer. Esta paciente informó haber recibido las vacunas infantiles habituales, pero no recordaba ni proporcionaba documentación específica sobre la vacunación contra el sarampión; su prueba serológica para rubéola fue negativa. Las pruebas serológicas para la rubéola, pero no para el sarampión, son parte de nuestra evaluación prenatal de rutina. Aunque la presencia de IgG contra la rubéola sugeriría la recepción de al menos una dosis de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola para los pacientes nacidos en los Estados Unidos, no se ha validado como marcador sustituto de la inmunidad contra el sarampión. La gastroenteritis puede ocurrir con el sarampión, generalmente durante la fase en la que aparecen tanto la erupción como la fiebre; la ausencia de erupción en este paciente hace que el sarampión sea poco probable.21

 

INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES

La sepsis es la segunda causa principal de muerte materna en los Estados Unidos. 22 La sepsis periparto también se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal y parto prematuro. 3,23 Los sitios más comunes de infección son los riñones (pielonefritis), los pulmones (neumonía) y el útero (corioamnionitis, infección causada por productos retenidos de la concepción y endometritis posparto). La infección por los patógenos bacterianos más comunes depende del sitio y el momento de la enfermedad: la infección por Escherichia coli es más común antes del parto; infecciones por estreptococos del grupo B, E. coli y  anaerobios ocurren con mayor frecuencia durante la etapa intraparto; y las infecciones por estos mismos microorganismos más estreptococos del grupo A y estafilococos son más frecuentes durante el período posparto. Aunque cualquiera de estos patógenos puede causar sepsis en mujeres embarazadas, la infección por Listeria monocytogenes es de particular preocupación en esta paciente debido a su fiebre, dolor de cabeza, fotofobia y síntomas gastrointestinales.

 

LISTERIA MONOCYTOGENES

La presentación de esta paciente tiene varias características clave que son consistentes con  infección por listeria. En un huésped inmunocompetente, la ingestión de alimentos contaminados con listeria suele provocar una infección asintomática o una gastroenteritis febril leve. 24 Sin embargo, esta paciente tiene un mayor riesgo de infección invasiva por listeria porque está embarazada, tiene una enfermedad inflamatoria intestinal y toma terapia inmunosupresora. 25 La listeria tiene un mecanismo único de propagación de célula a célula que permite que el organismo traspase la barrera epitelial intestinal y entre al torrente sanguíneo, donde posteriormente puede cruzar la barrera hematoencefálica para causar meningoencefalitis en personas de edad avanzada o inmunodeprimidas o atravesar la barrera placentaria para causar infección fetal en mujeres embarazadas ( Figura 2). 27

 

Figura 2. Patogenia de la listeriosis en mujeres embarazadas.

Los resultados del embarazo se derivan de 101 infecciones materno-neonatales informadas en el estudio MONALISA (Multicentric Estudio Nacional Observacional sobre Listeriosis y Listeria) y se presentan según el trimestre de embarazo en el momento del diagnóstico. Los investigadores definieron el parto anormal a término como parto con fiebre, meconio líquido o frecuencia cardíaca fetal anormal.26 SNC denota sistema nervioso central y GI gastrointestinal.

 

La infección por Listeria suele ser leve durante el embarazo. Aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas con listeriosis tienen bacteriemia, pero la afectación del sistema nervioso central (SNC), como la rombencefalitis observada en pacientes inmunodeprimidos, es rara. 26 Aproximadamente dos tercios de las mujeres embarazadas con infección por listeria tienen síntomas; los más comunes son fiebre, enfermedades similares a la influenza, dolor abdominal, dolor de cabeza y vómitos o diarrea. 28 Aunque la infección por listeria en mujeres embarazadas suele ser leve, las infecciones fetales e infantiles pueden ser graves. El riesgo de aborto espontáneo o muerte fetal es aproximadamente del 20%. Entre los recién nacidos vivos, el parto prematuro es común y aproximadamente dos tercios presentarán síntomas al nacer, como bacteriemia, neumonía, meningitis o erupción maculopapular. Los abscesos o granulomas en la piel, hígado, bazo, pulmones, riñones o cerebro pueden caracterizar el síndrome de granulomatosis infantiseptica, que a menudo conduce a muerte fetal o neonatal. En una minoría de bebés que parecen asintomáticos al nacer, la enfermedad, incluida la bacteriemia o la meningitis, se desarrollará después de 5 días de vida. Aunque el riesgo de infección sintomática por listeria aumenta más adelante en el embarazo, el riesgo de un resultado fetal adverso grave parece ser mayor cuando la infección ocurre al principio del embarazo. 29

 

La terapia con antibióticos para la infección por listeria difiere levemente para las mujeres embarazadas y las pacientes no embarazadas y depende de la presentación clínica. La gastroenteritis aislada en pacientes no embarazadas menores de 65 años sin inmunodepresión no siempre justifica el uso de antibióticos. Por el contrario, en el embarazo, se recomienda el tratamiento de la gastroenteritis para prevenir la bacteriemia y la infección placentaria. En las pacientes no embarazadas, la bacteriemia a menudo se trata con dos antibióticos para prevenir la siembra del SNC, mientras que en las mujeres embarazadas, dado que la enfermedad del SNC es poco común durante el embarazo, la bacteriemia generalmente se trata con un solo fármaco. Muchos expertos recomiendan que las mujeres embarazadas con infección por listeria retrasen el parto tanto como sea posible para maximizar la duración de la terapia antibiótica prenatal; este enfoque difiere del utilizado para otras formas de corioamnionitis bacteriana, en las que a menudo está indicada la rápida terminación del embarazo. 26,30

 

El riesgo de infección sintomática por listeria aumenta durante el transcurso del embarazo, lo que hace que dicha infección sea algo poco probable en una paciente a las 10 semanas de gestación. 29 Sin embargo, dado los síntomas gastrointestinales predominantes de esta paciente y la falta de una clara evidencia de otra causa, la infección por listeria es el diagnóstico más probable en este caso.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

INFECCIÓN POR LISTERIA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se obtuvieron hemocultivos en el momento de la admisión. Después de 24 horas de incubación, se detectó crecimiento microbiano en un frasco de hemocultivo anaeróbico, con crecimiento posterior en cuatro frascos aeróbicos y anaeróbicos adicionales. Una tinción de Gram del caldo de hemocultivo ( Figura 3A ) reveló bacilos grampositivos. Los bacilos, que eran rectos y de tamaño pequeño a mediano y se presentaban solos o en parejas, sugerían especies de listeria, a diferencia de las especies de corynebacterium, que tienden a aparecer como bacilos pleomórficos y en forma de maza, o especies de bacilos, que aparecen como bacilos grandes y en forma de caja. El caldo de hemocultivo se subcultivó en una placa de agar sangre ( Figura 3B); las colonias grisáceas resultantes estaban rodeadas por una zona estrecha de hemólisis. El organismo produce catalasa y es móvil. Una colonia aislada fue identificada como L. monocytogenes por medio de espectrometría de masas de ionización por desorción láser asistida por matriz y tiempo de vuelo. La susceptibilidad a ampicilina y penicilina se confirmó con el uso de un panel de microdilución en caldo.

 

Figura 3. Muestra de hemocultivo.

Una tinción de Gram del caldo de hemocultivo positivo (Panel A) muestra barras de tamaño pequeño a mediano que ocurren individualmente o en parejas. Subcultivo del caldo de sangre de oveja placa de agar (Panel B) muestra una zona estrecha de hemólisis que rodea las colonias.

 

 

Debido a que L. monocytogenes se asocia con una mortalidad sustancial en mujeres inmunodeprimidas y embarazadas, muchos países, incluido Estados Unidos, realizan un seguimiento de brotes en tiempo real mediante la secuenciación del genoma completo de los aislados de L. monocytogenes . 31 La secuenciación rutinaria del genoma completo del aislado de esta paciente no reveló vínculos con ningún otro caso, y la fuente de su infección sigue siendo desconocida. El cultivo de heces de rutina para detectar L. monocytogenes tiene poca sensibilidad y poca especificidad y no se realizó en este paciente.

 

SEGUIMIENTO

Cuando se estableció el diagnóstico de listeriosis, el régimen de antibióticos del paciente se redujo a ampicilina intravenosa; Se continuó con vancomicina profiláctica oral. Durante los siguientes 2 días, continuaron la fiebre, el fuerte dolor de cabeza y el dolor abdominal difuso. Se agregó gentamicina a su régimen de tratamiento. El séptimo día de hospitalización, las imágenes de ultrasonido del útero obtenidas al lado de la cama no mostraron latidos cardíacos fetales. El aborto fallido se diagnosticó a las 11 semanas y 2 días de gestación. Se realizó dilatación y evacuación.

 

EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE LA PLACENTA

El examen macroscópico de la placenta no fue notable, sin un olor dulce ni microabscesos notables. El examen microscópico reveló decidua inflamada y necrótica ( Figura 4A ) sin formación de abscesos vellosos o inflamación intervellosa ( Figura 4B ). La tinción de Brown-Hopps reveló posibles bacterias en el margen de la muestra, pero L. monocytogenes no se recuperó con cultivo placentario, posiblemente debido al uso de terapia con antibióticos.

 

Figura 4. Muestra placentaria.

La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra áreas de inflamación aguda marcada (flecha) en la decidua materna; el asterisco indica decidua normal. En mayor aumento (Panel B), las vellosidades coriónicas son inmaduras, como se esperaba a las 11 semanas de gestación, sin abscesos o inflamación dentro de las vellosidades (flecha) o entre las vellosidades (asterisco).

 

Después de que se realizó la dilatación y la evacuación, las fiebres se resolvieron. El día 10 de hospitalización, cuando los síntomas remitieron, la paciente fue dada de alta con planes de apoyo al trabajo social y seguimiento estrecho.

 

DIAGNOSTICO FINAL

BACTEREMIA POR LISTERIA MONOCYTOGENES QUE RESULTA EN LA PÉRDIDA DEL FETO.

 

Traducción de

“A 33-Year-Old Pregnant Woman with Fever, Abdominal Pain, and Headache”

Andrea L. Ciaranello, M.D., M.P.H., Kathy M. Tran, M.D., Craig R. Audin, M.D., and Melis N. Anahtar, M.D., Ph.D.

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107344

 

 

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