martes, 14 de abril de 2020

EL DIABLO ESTÁ EN LOS DETALLES...




En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una mujer de 75 años ingresó en el hospital con un cuadro de pérdida de 8 kg de  peso en 4 meses acompañado de sudoración nocturna.  No refirió fiebre, artralgias, tos, dolor abdominal o diarrea.


PONENTE
La  paciente presenta síntomas inespecíficos pero alarmantes. El diagnóstico diferencial  es amplio. La pérdida de peso y los sudores nocturnos pueden estar asociados con enfermedades malignas  como el linfoma, afecciones inflamatorias como la vasculitis, o procesos infecciosos.

EVOLUCIÓN
La paciente había nacido en Marruecos. Ella era una cocinera retirada y vivía sola. Tenia antecedentes de  diabetes mellitus desde hacía 4 años complicada por microalbuminuria; los niveles de glucosa estaban bien controlados con metformina. No fumaba ni consumía  alcohol ni drogas ilícitas. No tenía contactos con enfermos ni exposición a  animales.  Seis años antes, había visitado Marruecos, pero no había viajado desde entonces.
En el examen físico, ella parecía estar bien. Su temperatura era 36.6 ° C, la TA 150/74 mm Hg,  la frecuencia cardíaca 88 latidos por minuto y frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 98% mientras respiraba aire ambiente. El fondo de ojo no mostró signos de retinopatía. No había tiromegalia. Los ruidos cardíacos eran normales, aparte de un soplo sistólico. (grado 2/6) en lapunta, y los pulmones estaban claros. El abdomen era blando, sin organomegalias.  No había linfadenopatías.


PONENTE
Dado que la paciente era originaria de Marruecos y había visitado ese país 6 años antes, se debe considerar la tuberculosis, incluso en ausencia de síntomas El soplo puede sugerir endocarditis infecciosa, aunque no había fiebre. Aún se debe considerar un trastorno maligno o una vasculitis subyacente.


EVOLUCIÓN
El hematocrito era de 28%, el volumen corpuscular medio de 85 fl y el ancho de distribución de glóbulos rojos de 13.5%. El recuento de glóbulos blancos fue de 5700 por milímetro cúbico, con 79% de neutrófilos segmentados, 6% de monocitos, 11% de linfocitos y 4% de eosinófilos. El recuento de plaquetas era de 180,000 por milímetro cúbico. El frotis de sangre fue normal. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 27 mg por decilitro, y el nivel de creatinina 1.45 mg por decilitro. Cuatro meses antes, el nivel de nitrógeno ureico en sangre había sido de 19,6 mg por decilitro, y el nivel de creatinina 0.82 mg por decilitro. La glucemia era 160 mg por decilitro, sodio 134 mmol por litro, potasio 4.9 mmol por litro, calcio 9 mg por decilitro, albúmina 3.7 g por decilitro y las proteínas totales de 8.3 mg por decilitro. La alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, γ-glutamiltransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina estaban  normales. La hemoglobina glucosilada fue del 6,9%. La velocidad de sedimentación globular era de 60 mm por hora. Hierro, transferrina, ferritina, los niveles de ácido fólico y vitamina B12 estaban dentro del rango normal. El análisis de orina con tira reactiva mostró +1 sangre y +3 proteínas. El examen del sedimento de orina mostró unos pocos glóbulos rojos pero ningún cilindro. La proporción  proteína a creatinina en la orina fue 6682 mg de proteína por gramo de creatinina (normal menos de 200), y la relación de albúmina a creatinina en la orina fue de 2652 mg de albúmina por gramo de creatinina (normal, 0 a 30). Dos conjuntos de hemocultivos fueron estériles. Una radiografía de tórax fue normal, y una ecografía abdominal mostró riñones de tamaño normal, sin hidronefrosis. El hígado y el bazo no estaban agrandados.


PONENTE
La paciente tiene anemia normocítica, empeoramiento de la función renal y proteinuria de rango nefrótico. La nefropatía diabética es una causa principal de proteinuria en los ancianos, pero el inicio relativamente agudo de proteinuria sustancial, insuficiencia renal, y síntomas sistémicos en un paciente con buen control la diabetes sugiere una enfermedad glomerular diferente. La nefropatía  membranosa, y la enfermedad de cambios mínimos, la  glomeruloesclerosis focal y  segmentaria, y otras glomerulonefritis pueden ser causas primarias o secundarias de proteinurias de rango nefrótico en adultos. La pérdida de peso de la paciente y los sudores nocturnos despiertan preocupación por enfermedad glomerular como síndrome paraneoplásico. Por ejemplo, nefropatía membranosa, una causa común de síndrome nefrótico en personas de edad avanzada que puede estar asociada con tumores sólidos, y la enfermedad de cambios mínimos que  puede estar asociada con la enfermedad de Hodgkin. Es importante realizar una TC de tórax, abdomen y pelvis  para determinar si hay cáncer presente. La marcada discrepancia entre la relación proteína  creatinina urinaria y la relación de albúmina  creatinina pueden indicar la presencia de una paraproteína y una gamapatía monoclonal relacionada con la enfermedad renal  como el mieloma múltiple También debe ser considerada una proteinuria tubular debe, pero es poco probable que explique una proteinuria de rango nefrótico. El hallazgo de células rojas en la orina pueden sugerir un componente nefrítico, pero este hallazgo no es específico, y  no hay cilindros. Enfermedades del tejido conectivo como vasculitis asociada ANCA y  el LES también deben ser considerados. Una  radiografía de tórax normal hace que tuberculosis sea menos probable, y la ausencia de fiebre con hemocultivos negativos  argumentan contra la endocarditis, aunque  no se puede descarar endocarditis con cultivo negativo.


EVOLUCIÓN
Se realizó una TC de tórax, abdomen y  pelvis sin contraste EV  que no mostró masas, linfadenopatía u organomegalia. Los FAN fueron positivos en un título de 1: 200, con un  patrón  homogéneo; prueba de anti-DNA nativo , anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, y ANCA fueron negativos. Los niveles de complemento (C3 y C4) fueron normales. Pruebas de crioglobulinas, factor reumatoide y virus de hepatitis B y C fueron negativos El nivel de IgG fue de 2453 mg por decilitro (normal 650 a 1600), IgM 101 mg por decilitro (normal 50 a 300) e IgA 419 mg por decilitro (normal, 70 a 400). La inmunofijación en suero y orina mostró un patrón policlonal.. La relación kappa: lambda libre fue normal.


PONENTE
La TC no muestra evidencia de cáncer ni de infección focal; sin embargo, el hecho de que el estudio fuese sin contraste contraste limita la sensibilidad. El bajo título de anticuerpos antinucleares y la prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA, con niveles normales de complemento no son compatibles con diagnóstico de LES y la prueba negativa para ANCA aleja  el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA. La gammapatía policlonal es inconsistente con mieloma múltiple y no es específico en condiciones linfoproliferativas o infecciosas.


EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia renal y la paciente fue dada de alta para un seguimiento por nefrología clínica. Se observaron tres glomérulos en la microscopía de luz. Proliferación de células mesangiales, sin proliferación endocapilar, ni semilunas ni necrosis fibrinoidea. Se vio un infiltrado intersticial de linfocitos pequeños, células plasmáticas y un pequeño número de eosinófilos.  La inmunofluorescencia  fue positiva para la IgG mesangial (2+), IgM (2+) y C3 (1+), así como algunas cadenas livianas  lambda y kappa. La inmunotinción no mostró IgA ni C1q. La microscopía electrónica mostró expansión mesangial y  paramesangial con depósitos subendoteliales electrón-densos  (Fig. 1). Se conservaron las características morfológicas de los podocitos. La tinción roja del Congo no identificó ningún amiloide.





Figura 1. Muestra de biopsia renal.
La microscopía electrónica muestra depósitos  electrón densos subendoteliales (asterisco) Las características morfológicas de los procesos de pie de podocitos se conservan (flechas).


PONENTE
En general, se recomienda la evaluación de al menos 8 a 10 glomérulos para el diagnóstico. Dado que en la muestra solo se observaron  3 glomérulos, la interpretación de la biopsia renal es limitada. El depósito mesangial de IgM, IgG y C3 sugiere un proceso inmunocomplejos. La proliferación de células mesangiales, junto con deposición inmune de IgM y complemento, plantea la posibilidad de nefropatía por IgM, pero  depósitos electrón-densos subendoteliales no se encuentran en este trastorno. El predominio de depósito de cadenas ligeras lambda puede sugerir enfermedad renal por gammapatía monoclonal, pero no se detectó gammapatía monoclonal ni  en sangre ni orina.  Los hallazgos en microscopía electrónica de depósitos mesangiales y subendoteliales electrón densos son consistentes con, pero no diagnostican, glomerulonefritis membranoproliferativa, que puede estar mediado por inmunocomplejos (como puede verse en infecciones crónicas, gamapatías monoclonales y enfermedades autoinmunes) o, menos comúnmente, por complemento (como en la glomerulopatía C3). Los hallazgos en microscopía óptica, que son típicamente vistos den la glomerulonefritis  membranoproliferativa (incluyendo proliferación celular y cambios característicos de la membrana basal glomerular, como " splitting” o “tram-tracking”), no seinforman, pero es posible que estos hallazgos jayan sido pasados por alto por la escasez de la muestra de biopsia.


EVOLUCIÓN
En una cita de seguimiento 1 mes después del  alta hospitalaria, el nivel de nitrógeno ureico en sangre había aumentado a 50 mg por decilitro, y el nivel de creatinina había aumentado a 2,2 mg por decilitro.  Una muestra de orina de 24 horas  mostró 7 g de proteínuria.  El hematocrito era de 28% y el recuento de glóbulos blancos era 5300 por milímetro cúbico, con un 74.5% neutrófilos segmentados, 7% de monocitos y 15% de linfocitos. Se comenzó un  régimen de prednisona (60 mg diarios.
Dos semanas más tarde, la paciente fue ingresada en el hospital con fiebre, escalofríos y disuria. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 67 mg por decilitro, y el nivel de creatinina fue 2,1 mg por decilitro. Salmonela enteritidis se aisló de orina y hemocultivos. La paciente refirió que había tenido dos episodios de diarrea una semana antes. En el interrogatorio dijo haber consumido huevos poco cocidos comprados directamente de un granjero cerca de su hogar. Se administró ceftriaxona intravenosa que  dio lugar a una rápida mejoría clínica. La dosis de prednisona se redujo. La fiebre se resolvió y la repetición de los cultivos de orina y sangre fueron estériles. Una tomografía computarizada obtenida sin material de contraste mostró leve infiltración de lagrasa perinéfrica izquierda y cambios  ateroscleróticos a lo largo del arco aórtico y la aorta descendente. Después de recibir por vía intravenosa ceftriaxona durante 2 semanas, la  paciente fue  dada de alta con instrucciones para tomar amoxicilina oral por 4 semanas.


PONENTE
El consumo de huevos poco cocidos puede suponer un riesgo de infección por salmonella y el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de enfermedad invasiva. La fuente más probable de la  bacteriemia es el tracto gastrointestinal. La presencia de síntomas urinarios, un urocultivo positivo para S. enteritidis y una infiltración perinéfrica del  riñón izquierdo puede sugerir una infección del  tracto urinario ascendente, aunque esta ruta de infección es rara. Una bacteriemia por salmonella no tifoidea en un paciente anciano debe ser disparador de más estudios  para descartar infección endovascular; la TC sin contraste es insensible para este diagnóstico.


EVOLUCIÓN
Dos semanas después del alta, se vio a la paciente por  consulta externa. Ella refirió durante las 2 semanas  previas había presentado una erupción pruriginosa eritematosa y violácea difusa con pequeñas placas con escamas y descamación. Esta erupción afectaba predominantemente la espalda, brazos y pies  (Figura 2). No había eosinofilia.






Figura 2. Fotografía del rash.
Un rash eritematoso y violáceo con pequeñas placas descamativas desarrolló predominantemente en la espalda de la paciente y también brazos y pies.


PONENTE
Los antibióticos betalactámicos pueden causar rash, pero la erupción suele ser un exantema maculopapular; placas, escamas y descamación no son típicos de una reacción cutánea adversa a un medicamento. En el contexto de los sudores nocturnos y la pérdida de peso, preocupa la posibilidad de linfoma cutáneo de células T y las vasculitis. Estas últimas se asocian a insuficiencia  renal. 


EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia de piel. La microscopía reveló un infiltrado perivascular mononuclear leve clusters  de linfocitos en la dermis superior (Fig. 3). Análisis de reacción en cadena de la polimerasa para detectar reordenamiento del gen del receptor de células T reveló un pico de células T monoclonales posiblemente compatible con linfoma cutáneo de células T. Un frotis de sangre periférica fue normal. Se realizó una biopsia de médula ósea y los resultados mostraron una médula  hipercelular (40 a 50% de celularidad). La tinción de reticulina mostró agregados fibróticos paratrabeculares focales. No se observaron células atípicas o displásicas. El análisis inmunohistoquímico no mostró linfoma cutáneo de células T. La tinción inmunohistoquímica para  cadenas livianas revelaron policlonalidad. La proporción de células que se tiñeron positivamente para CD138 (un marcador universal de células plasmáticas) fue del 5%. La tinción de Rojo Congo no mostró amiloide. La paciente fue derivada a la clínica de hematología.




  

Figura 3: La tinción con hematoxilina y eosina muestra acantosis e hiperqueratosis en la epidermis, con focos de vacuolización de células basales y un leve infiltrado mononuclear perivascular con exocitosis de linfocitos dispersos en la parte superior de la dermis. A mayor aumento (recuadro), grupos de linfocitos (flecha) pueden ser vistos


PONENTE
El diagnóstico de linfoma cutáneo de células T es UN desafío  porque muchos de sus características clínicas y patológicas son inespecíficas. El discreto infiltrado linfocítico perivascular en la parte superior dermis (junto con grupos de linfocitos) y el pico monoclonal de células T puede sugerir micosis fungoide.  Sin embargo, los reordenamientos del gen del receptor clonal de células T se pueden detectar en ancianos sanos  y en pacientes con dermatosis benignas. No se observaron células anormales en un frotis de sangre periférica ni en la muestra de biopsia de médula ósea. Aunque la médula ósea es hipercelular, la anemia normocítica y leucopenia relativa pueden sugerir síndrome mielodisplásico, la ausencia de displasia de glóbulos rojos y glóbulos blancos en el frotis de sangre periférica  y la ausencia de aumento de blastos, sideroblastos en anillo y características citológicas displásicas en la biopsia de médula ósea argumentan en contra de este diagnóstico. Además, un síndrome mielodisplásico no explicaría la disfunción renal ni la erupción cutánea El bajo porcentaje de células plasmáticas y la policlonalidad de las cadenas livianas es inconsistente con mieloma.  La tinción con rojo  Congo no muestró amiloide lo que argumenta contra amiloidosis.


EVOLUCIÓN
La  paciente tenía fiebre y escalofríos recurrentes y fue  readmitida al hospital antes de su visita planificada a la clínica de hematología. Los cultivos de orina y sangre obtenidos al ingreso mostraron desarrollo de  Salmonella. enteritidis. La paciente informó que no había tomado amoxicilina oral según lo recomendado y que  había seguido comiendo huevos de la granja cercana. Un ecocardiograma transesofágico no mostró vegetaciones valvulares. Una tomografía por emisión de positrones no mostró signos de infección endovascular u otra infección. La ecografía abdominal no mostró cálculos biliares


PONENTE
La infección recurrente por salmonella de la paciente puede ser explicado por su falta de adherencia a la terapia antibiótica, por exposición repetida a sustancias potencialmente contaminadas  como huevos, o por colonización de la vesícula biliar o un foco endovascular de infección. Su edad avanzada  y la terapia prolongada con glucocorticoides también pueden haber contribuido. Las imágenes revelaron que no había cálculos biliares y tampoco foco endovascular de infección. La  bacteriemia recurrente por salmonella no tifoidea es una condición definitoria del  síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y  especialmente dada la inexplicable enfermedad renal y la erupción cutánea, que sugieren un linfoma cutáneo de células T. Por lo tanto debe descartarse infección por  virus de inmunodeficiencia humana (VIH).


EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos fue de 6000 por milímetro cúbico, con un recuento absoluto de linfocitos de 972 por milímetro cúbico (rango normal, 1200 a 3400). El recuento de CD4 fue de 110 por milímetro cúbico.  La prueba serológica para  VIH tipo 1 fue positiva, con una carga viral de  156,000 copias por mililitro. Las pruebas serológicas para los virus tipo 1 y 2 de leucemia linfoma de células T del adulto  fueron negativos. Se inició tratamiento antirretroviral (ART) con abacavir, lamivudina, y  dolutegravir. Los datos de su  historia sexual y los factores de riesgo para infección por VIH se obtuvieron  después del alta del paciente del hospital. El esposo de la paciente había muerto súbitamente 10 años antes ella no tenía información sobre su historial médico. La paciente informó que ella no tenía relaciones sexuales con otras parejas y no recordaba haber  recibido productos sanguíneos. Seis meses después del inicio de ART, la carga viral era indetectable, la  paciente se sintía bien, la erupción se resolvió, y la función renal había mejorado (el nivel de  nitrógeno ureico en sangre era de 25 mg por decilitro y la  creatinina de  1,6 mg por decilitro.


PONENTE
La documentación de la infección por VIH junto con bajo recuento de CD4 e infecciones recurrentes por salmonella es consistente con el diagnóstico de SIDA. La seroconversión probablemente había ocurrido varios años antes de la primera internación, como lo refleja el bajo recuento de CD4 y la presencia de complicaciones que normalmente se manifiestan tarde en el curso de la infección por VIH.


COMENTARIO
La principal preocupación en esta mujer de 75 años quien presentó pérdida de peso, sudores nocturnos y  anemia era un trastorno maligno, y las pruebas se centraron en esa sospecha  diagnóstica.
Este caso ilustra un sesgo cognitivo basado en reconocimiento de patrones.1,2 Presumiblemente debido a la edad avanzada, la posibilidad de SIDA, que hubiese  explicado bien todas sus manifestaciones clínicas, fue considerada solo tarde en el curso de la enfermedad.
En retrospectiva, había muchas pistas sobre el diagnóstico de infección por VIH. El recuento de célula blanca de la paciente  mostraron linfocitopenia relativa, aunque el tratamiento con glucocorticoides podría haber  explicado este hallazgo. La nefropatía era otra pista. La nefropatía asociada al VIH con proteinuria de rango nefrótico suele ser una manifestación tardía de la infección por VIH.3 El clásico hallazgo histomorfológico es el hallazgo de la glomerulopatía colapsante, una variante distintiva de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria  con enfermedad tubulointersticial.4 Las enfermedades renales por inmunocomplejos asociadas al VIH también se ha informado cada vez más frecuentemente.5  Se tomaron muestras insuficientes de glomérulos en la biopsia renal para determinar la causa de la insuficiencia renal y la proteinuria
Además, las erupciones pruriginosas son comunes en los pacientes con VIH.  Paradójicamente, el linfoma de  células T cutáneas, una neoplasia positiva para CD4, ha sido reportado en asociación con infección por VIH.6,7  Un trastorno linfoproliferativo cutáneo atípico (una condición inflamatoria principalmente reactiva que imita el linfoma cutáneo de células T),  también ha sido descrito en pacientes infectados por el VIH y rara vez progresa a linfoma maligno.6,8 La  distinción entre las dos entidades puede ser difícil. Varias semanas después de la administración de glucocorticoides e iniciación de ART, los hallazgos cutáneos se resolvieron. Esto apoya el diagnóstico de un trastorno linfoproliferativo cutáneo atípico. 6,8 La hipercelularidad y fibrosis de reticulina, como fue vista en esta paciente, son inespecíficos pero están bien descritos en muestras de biopsia de médula ósea de personas con infección por VIH.9 Finalmente, aunque la recurrencia de bacteriemia por salmonella no tifoidea puede haber estado relacionado con la falta de adherencia del paciente a antibióticos y posibles exposiciones repetidas a una fuente de infección por salmonella, es una condición definitoria de SIDA 10 y en este caso señaló a los médicos el diagnóstico correcto.
El SIDA fue considerado en nuestra paciente solo tardíamente en el curso de su enfermedad. El retraso en el diagnóstico. en este caso probablemente esté relacionado, en parte, con el hecho de que diferentes médicos manejaron diferentes problemas sin considerar la imagen completa.
Destaca el fracaso de los médicos tratantes  para obtener un historial sexual o preguntar sobre factores de  riesgo de infección por  VIH hasta después de establecerse el  diagnóstico. Frecuentemente, una historia sexual no se obtiene en pacientes de edad avanzada; algunos médicos se sienten incómodos abordando este tema.11,12 En una muestra de probabilidad nacional de 3005 adultos mayores en los Estados Unidos, más de la mitad de los encuestados de 65 a 74 años de edad y 26% de los encuestados 75 a 85 años de edad informaron que eran sexualmente activos, sin embargo, solo el 38% de los hombres y el 22% de las mujeres informaron que habían tenido una charla con un médico sobre actividad sexual desde la edad de 50.11 Sin embargo, la historia puede no ser reveladora en muchos pacientes (incluidos ancianos) pueden ser reacios a revelar que tienen factores de riesgo para el VIH, y también es cierto que algunos pueden ignora cuáles son los factores de riesgo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos  actualmente recomienda examen anual  de rutina del VIH en personas 15 a 65 años de edad.13 En 2016, casi el 5% de los 39,782 pacientes quien recibió un nuevo diagnóstico de infección por VIH en los Estados Unidos tenían 60 años de edad o mayores.14 Este caso subraya la necesidad de rutinariamente considerar la posibilidad de infección por VIH, independientemente de la edad del paciente.

Traducción de
The Devil Is in the Details
Eli Ben-Chetrit, M.D., Linda Shavit, M.D., Ariella Tvito, M.D., Maya Korem, M.D., and Alon Bnaya, M.D.
NEJM


References
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2. Groopman JE. How doctors think.
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3. Atta MG, Choi MJ, Longenecker JC,
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count as noninvasive indicators of HIVassociated
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4. Fogo AB. Causes and pathogenesis of
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5. Nobakht E, Cohen SD, Rosenberg AZ,
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United States and dependent areas, 2016.
Atlanta: Centers for Disease Control and


domingo, 12 de abril de 2020

IMÁGENES TOMOGRÁFICAS DE TUBERCULOSIS GANGLIONAR



Historia: una mujer de 22 años que emigró de Etiopía hace cinco meses presentó hinchazón / masas bilaterales en el cuello y dificultad para tragar. La paciente negó fiebre, dolor de garganta o falta de aire.

Se muestran imágenes de tomografía computarizada axial, coronal y sagital del cuello con contraste y una Rx de tórax.












HALLAZGOS
TC CUELLO CON CONTRASTE:
Nódulos linfáticos bilaterales necróticos masivamente agrandados de nivel 2 y nivel 3
Tejido linfoide nasofaríngeo prominente y amígdalas palatinas
Sin masa focal del tracto aerodigestivo
Sin masa focal de las principales glándulas salivales
Glándula tiroides no notable
Pulmones limpios

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
No hay evidencia radiográfica de enfermedad activa en el tórax, pulmones limpios, y no hay derrame pleural o neumotórax
Tamaño cardíaco y contornos mediastínicos dentro de los límites normales.
Sin anormalidad ósea aguda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Linfadenitis cervical infecciosa (infección por micobacterias tuberculosas versus no tuberculosas)
Metástasis necróticas (carcinoma de células escamosas, cáncer papilar de tiroides, carcinoma nasofaríngeo)
Linfoma
Ganglios linfáticos supurativos
Infección micótica
Mononucleosis infecciosa
Bartonella (enfermedad por arañazo de gato)
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

DIAGNÓSTICO:  LINFADENITIS CERVICAL TUBERCULOSA


DISCUSIÓN
LINFADENITIS CERVICAL TUBERCULOSA

FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA.
Los ganglios linfáticos cervicales son el sitio más común de linfadenopatía tuberculosa extrapulmonar. La linfadenitis tuberculosa en la región cervical se conoce como escrófula y se caracteriza por granulomas caseificantes. En los Estados Unidos, aproximadamente el 20% de los pacientes con tuberculosis (TB) tienen enfermedad extrapulmonar, y la linfadenitis es un síntoma de presentación en aproximadamente el 30% al 40% de los casos. La linfadenitis cervical como manifestación extrapulmonar de tuberculosis se observa con mayor frecuencia en pacientes con VIH / SIDA, pacientes inmunodeprimidos y pacientes inmigrantes de países donde la tuberculosis es endémica. La linfadenitis cervical por TB se observa con mayor frecuencia en pacientes concurrentes con enfermedad pulmonar y otras manifestaciones sistémicas, en lugar de un hallazgo aislado. Cuando la linfadenitis cervical por TB aislada está presente,


PRESENTACIÓN CLÍNICA
Agrandamiento indoloro de los ganglios linfáticos cervicales.
Otras manifestaciones sistémicas de TB pueden estar presentes:
Fiebre
Tos
Sudores nocturnos
Pérdida de peso
Funciones de imagen

TC CON CONTRASTE DEL CUELLO:
Los ganglios linfáticos cervicales necróticos agrandados y conglomerados están presentes con bordes gruesos que realzan.
La calcificación puede o no estar presente.
Hay cambios inflamatorios circundantes en el tejido blando del cuello.
Los hallazgos de TB pulmonar pueden o no estar presentes en los vértices pulmonares en una tomografía computarizada del cuello.

TRATAMIENTO

Terapia médica de cuatro regímenes de medicamentos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE).

Referencias
Alvarez S, McCabe WR. Extrapulmonary tuberculosis revisited: a review of experience at Boston City and other hospitals. Medicine. 1984;63:25. 
Moon WK, Han MH, Chang KH, et al. CT and MR imaging of head and neck tuberculosis. Radiographics. 1997;17(2):391-402.
Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006. Cin Infect Dis. 2009;49:1350.
Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis. 1990;141-347.
Tuberculosis (TB): Reported tuberculosis in the United States, 2013. Centers for Disease Control and Prevention website. http://www.cdc.gov/tb/statistics/reports/2013/default.htm. Accessed April 4, 2020.


jueves, 9 de abril de 2020

VARÓN DE 18 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y HEMATOQUECIA


Un atleta profesional masculino de 18 años fue internado por fiebre, dolor abdominal y hematoquecia.
El paciente había estado bien hasta 20 días antes, cuando aparecieron  fiebre y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen  durante un viaje al sureste de los EE UU para entrenamiento atlético. Un día después, el paciente tuvo náuseas  posprandiales leves  y heces blandas por lo que acudió al departamento de emergencias del primer hospital. Allí,  el pulso era de 59 latidos por minuto, la presión arterial 114/65 mm Hg, y el peso 72,1 kg. Los resultados del resto del examen físico no fue documentado. Los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y lipasa fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los resultados de la tomografía (TC) del abdomen y  pelvis, realizada después de contraste oral e intravenoso, según los informes, eran normales. Después de 5 horas de observación, el paciente fue dado de alta a su hotel sin diagnóstico.
Durante las siguientes 2 semanas, el dolor abdominal disminuyó y la fiebre y las heces sueltas se resolvieron,  persistiendo náuseas leves. El paciente viajó con su equipo al oeste de los Estados Unidos y participó en entrenamiento atlético de intensidad reducida.
Cuatro días antes de esta internación, el dolor en el cuadrante inferior derecho recurrió y se asoció con dolor lumbar del lado derecho. Comenzó a eliminar heces bien formadas pero con sangre. Al día siguiente, el dolor abdominal y lumbar abdomen y la espalda persistía. Dado  que el paciente no había defecado, su  entrenador recomendó que se aplicara un supositorio rectal. Después de colocarse el supositorio, tuvo una evacuación intestinal que consistía en heces sueltas mezcladas con sangre y moco. Esa noche presentó fiebre  de 39.7 ° C, lo que hizo que consultara  a la sala de emergencias de un segundo hospital.
En la sala de urgencias del segundo hospital, el paciente informó dolor en la región lumbar derecha y abdomen y pérdida de apetito. La temperatura era 38.9 ° C, el pulso 110 latidos por minuto, la presión arterial 124/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. El  cuadrante inferior derecho del abdomen y la región lumbar derecha eran dolorosos; el resto del examen fue normal. La brecha aniónica y los  niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y lipasa fueron normales; se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio en la Tabla 1. Imágenes por resonancia magnética (MRI) del abdomen y la pelvis, realizado después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló asas del intestino delgado levemente distendidas, y llenas de líquido en la mitad izquierda del abdomen y la presencia de niveles de aire-líquido en el recto. Acetaminofeno y líquidos intravenosos fueron administrados, y la fiebre y la taquicardia se resolvieron. El internista del equipo alentó al paciente para regresar a Nueva Inglaterra para más evaluaciones médicas. Dos días después y 1 día antes de esta internación, el paciente fue visto por el internista del equipo en una clínica ambulatoria de este hospital. Él paciente refirió  que el dolor abdominal y de espalda persistía. También informó que, ese mismo día, había tenido una temperatura de 38.9 ° C, que había disminuido después de la administración de acetaminofén, y evacuó heces bien formadas que contenían sangre.  El paciente impresionaba inquieta . La temperatura era 36.3 ° C, el pulso 84 latidos por minuto, y la presión arterial 110/74 mm Hg. El abdomen estaba blando. con ruidos intestinales normales; había dolor  en el cuadrante inferior derecho y en la región  suprapúbica, sin defensa ni dolor a la descompresión. El resto del examen fue normal.  Se hicieron arreglos para una colonoscopia acelerada para ser realizada por un gastroenterólogo en este hospital la tarde siguiente.
A la mañana siguiente, el paciente llamó al internista del equipo e informó que, después de haber tomado la preparación intestinal para la colonoscopía, había tenido un movimiento intestinal que contenía un gran volumen de sangre. También refirió escalofríos y fiebre, con temperaturas de 39.4 ° C, así como empeoramiento del dolor en el cuadrante inferior derecho. Se le aconsejó que se presentara a la emergencia de este hospital.
En el departamento de emergencias de este hospital, el paciente refirió mareos y malestar general. Sus medicamentos incluían ibuprofeno y acetaminofeno según necesidad. No refería alergias Una revisión de los sistemas fue negativa para emesis, diarrea, tenesmo, síntomas genitourinarios, artralgias, erupción cutánea ni ulceraciones cutáneas u orales. El paciente era un atleta profesional. que vivía con su familia en una zona urbana de Nueva Inglaterra y viajaba con frecuencia por todo los Estados Unidos.  No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni usaba  drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o enfermedad inflamatoria intestinal.
El paciente impresionaba  cansado. La temperatura era  37.6 ° C, el pulso 122 latidos por minuto, la presión arterial 110/56 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 72,3 kg, la altura 185 cm, y el índice de masa corporal  de 21.1. El abdomen estaba blando con ruidos intestinales normales; había dolor a la palpación del cuadrante inferior derecho y la región suprapúbica, sin defensa, rigidez, distensión o masas. El examen del recto reveló algunas hemorroides externas, y había escasa sangre roja brillante en la bóveda rectal; no había lesiones de piel o fisuras o masas palpables. No había dolor  testicular, calor o eritema, pero había un ganglio inguinal derecho agrandado. El resto del examen fue normal.
Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Las muestras de heces, que eran líquidas y con sangre se enviaron para cultivo, y para examen de huevos  y parásitos, pruebas para antígenos de Clostridium Difficile y Shiga toxinas 1 y 2, y medición del nivel de calprotectina. La brecha aniónica y los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, magnesio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, bilirrubina directa, y la lipasa eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Pruebas para infección con virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis Virus B, virus de la hepatitis C y Helicobacter pylori fueron negativos. Se comenzó con líquidos intravenosos  y se indicó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis. La interpretación inicial de la tomografía computarizada, no mostró  evidencias de un proceso agudo en el abdomen ni en la pelvis,  y el apéndice no era visible.
El paciente fue ingresado en el hospital. Esa tarde,  desarrolló una temperatura de 40.2 ° C, con escalofríos asociados, y pareció estar confundido. El pulso fue de 145 latidos por minuto, la presión arterial 109/52 mm Hg, la frecuencia respiratoria 35 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Había un soplo sistólico nuevo grado 2/6 que se escuchaba mejor en el borde esternal superior izquierdo; el resto del  examen no había cambiado. Otra muestra de sangre fue obtenida para cultivo. La lactato deshidrogenasa fue normal; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se comenzó con cefepima, metronidazol, acetaminofeno y fluidos intravenosos, y los signos vitales y mentales se normalizaron. Noventa minutos después del inicio del tratamiento, el laboratorio de microbiología informó que en los cultivos de sangre que se habían obtenido en el servicio de urgencias 11,5 horas antes habían crecido bacilos gramnegativos.
Durante el día siguiente, siguió con  fiebre, con temperaturas de hasta 40,6 ° C y con escalofríos asociados. Los cultivo de  sangre mostraron desarrollo de Klebsiella pneumoniae  y cocos grampositivos, y en otro  hemocultivos que se había tomado repetido con una hora de diferencia  habrían crecido un segundo tipo de bacilo gramnegativo.
Los estudios de imágenes que habían sido informados inicialmente como normales fueron revistos y se notó un hallazgo sutil que era una probable colección extraluminal con aire de 20 por 10 mm, anterior a la columna vertebral entre el colon sigmoides y la arteria ilíaca común derecha , con un engrosamiento adyacente de un segmento corto de la pared arterial (Fig. 1). No había engrosamiento de la pared intestinal, distensión intestinal, ni diverticulosis colónica; el apéndice no era visible.






Figura 1 Tomografía computarizada del abdomen y pelvis.
Una imagen axial obtenida a nivel de la pelvis (Panel A) e imágenes de reconstrucción coronal obtenidas a bajo y gran magnificación (paneles B y C, respectivamente) muestran una colección contenida, extraluminal, llena de aire (puntas de flecha) medial a la arteria ilíaca común derecha (RCIA), con focos de gas lineales adyacentes (punta de flecha doble) que se extienden al colon sigmoide (S). Una imagen  axial obtenida a nivel del margen superior de la colección (Panel D, puntas de flecha) muestra densidad de partes blandas adicionales contigua (flechas) que rodea a la RCIA, un hallazgo que indica inflamación de la pared arterial En comparación, la arteria ilíaca común izquierda (LCIA) es normal, con una pared imperceptible. Una imagen de reconstrucción sagital (Panel E) muestra la colección (puntas de flecha) inmediatamente anteriores al cuerpo  vertebral L5 y espacio en disco intervertebral L5-S1; no hay evidencia de discitis u osteomielitis. En retrospectiva, una imagen  coronal magnificada (Panel F) muestra una estructura lineal de baja densidad baja densidad  (punta de flecha doble) adyacente a la colección (puntas de flecha) atravesando la RCIA.

Se realizó una prueba de diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se trata de un paciente  masculino de 18 años previamente sano,   atleta profesional, quien presentó fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho delabdomen, heces sueltas y náuseas. Intentaremos explicar qué le pasó a este joven y por qué tres hospitales en diferentes partes del país tuvieron problemas para establecer un diagnóstico, incluso con el uso de estudios sofisticados  de imagen. La dificultad en hacer un diagnóstico basado en imágenes es una pista adicional que ayudarán a llegar un diagnostico final.
Entre los pacientes que se presentan al departamento de emergencias, 5 a 7% tienen dolor abdominal agudo.abdomen agudo. 1,2  Aproximadamente el 50% de estos pacientes son diagnosticados de gastroenteritis aguda,  una  condición asociada con heces sueltas y náuseas, además del dolor abdominal. Otro 25% de los pacientes reciben un diagnóstico de una infección viral o bacteriana en función de los resultados de pruebas microbiológicas.4 El resto, incluido este paciente, que se presentó con dolor que se localizó en el cuadrante inferior derecho,   necesitan someterse a más pruebas y estudios de imagen para establecer un diagnóstico.
¿Cuáles son las causas comunes de dolor en el cuadrante inferior derecho en un paciente de 18 años previamente sano?

APENDICITIS
Al considerar un diagnóstico de apendicitis en este paciente, habría que hacer  las siguientes preguntas. ¿El dolor en el cuadrante inferior derecho fue precedido por dolor epigástrico y después se localizó en el punto de McBurney?  ¿Tuvo el paciente una pérdida de apetito antes de desarrollar heces blandas y náuseas? ¿Había dolor a la palpación suave  del cuadrante inferior derecho, un hallazgo que sugiere compromiso  del peritoneo parietal?,  ¿El dolor se exacerbaba  al toser o sacudiendo la cama?1,2 Es notable que el apéndice no fuera  visible en los estudios de imágenes iniciales de este paciente; esto sería inusual en un paciente con apendicitis, en quien el apéndice típicamente aparece engrosados ​​e hinchado en la ecografía, así como en la TC y la RMN.5-8

DIVERTICULITIS
¿Podría este paciente tener diverticulitis? Podría ser útil para conocer el origen étnico del paciente, porque los pacientes asiáticos con mayor frecuencia tienen diverticulitis en el lado derecho, en el ciego o colon ascendente, mientras que los pacientes norteamericanos y  europeos con mayor frecuencia tienen diverticulitis en el lado izquierdo, en el colon sigmoide,  presentándose  con esta condición personas de mayor edad 9,10 Las diverticulitis que se encuentran cerca de la rodilla sigmoide pueden  estar asociadas con dolor en el lado derecho. Sin embargo, los estudios de imagen de este paciente no muestran evidencia de un divertículo en el colon ni infiltración grasa, que serían  hallazgos  esperables en un paciente con un proceso  inflamatorio adyacente al colon, como la diverticulitis.


ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
¿Tiene el paciente antecedentes familiares de enfermedad  inflamatoria intestinal? Esta enfermedad es de 3 a 20 veces más probable de desarrollarse en familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn que en la población  general.11 Una enfermedad de Crohn de reciente diagnóstico es sin duda una posible explicación para la presentación de este paciente,  dada la hemorragia rectal, dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas y heces blandas, siempre que tanto el colon como el intestino delgado estuviesen  involucrados. Sin embargo, los estudios de imagen no muestran engrosamiento transmural o inflamación del intestino,  lesiones salteadas, infiltración grasa u otras características de la enfermedad de Crohn, como un tracto fistuloso.12 La ausencia de los hallazgos de imagen son particularmente importantes en descartar  el diagnóstico de enfermedad de Crohn en este paciente. Anomalías clínicamente significativas en la TC (por  ej absceso intraabdominal, estenosis, perforación, fístula y obstrucción del intestino delgado) se detectan en el 47% de los pacientes en el departamento de urgencias  que tienen  enfermedad de Crohn, el 81% de quienes inicialmente presentan dolor abdominal.13
Es posible un diagnóstico de colitis ulcerosa, dado el sangrado rectal y la secreción mucosa.  Sin embargo, las ulceraciones asociadas con la colitis ulcerosa es mucosa y es muy poco probable que dé  lugar a una perforación intestinal, a menos que sea un megacolon tóxico.14

COLITIS INFECCIOSA
Deben también considerarse en éste caso las colitis infecciosas  debidas  a organismos como Salmonella enterica, Campylobacter jejuni o Yersinia enterocolítica. Se enviaron muestras de heces al laboratorio para ser testeados  para salmonella y campylobacter, pero no se ha mencionado el test para  yersinia. El paciente había estado viajando y presumiblemente comiendo la mayoría de sus comidas fuera de su casa, lo que lo pondría en riesgo de una infección. Y. enterocolitica es una consideración particularmente importante en este caso, ya que este organismo puede causar dolor en el cuadrante inferior derecho y linfadenopatía mesentérica.  Este paciente tenía agrandamiento de un ganglio linfático inguinal derecho pero no hay otros signos de colitis en la TC, y su diarrea disminuyó espontáneamente. En la mayoría de los laboratorios, las pruebas para Y. enterocolitica debe ser solicitado específicamente.15

COLITIS ASOCIADA  DROGAS ANTIINFLAMATORIAS NO ESTEROIDEOS
Las colitis asociadas a AINES   deben estar entre los diagnósticos diferenciales en este caso, dada la historia de uso de ibuprofeno. ¿Cuánto ibuprofeno  había estado tomando éste  paciente? ¿Podría el uso de ibuprofeno haber producido colitis y dolor abdominal? 16 Esto a su vez podría haber provocado un sangrado por ulceraciones en el colon.

DIVERTÍCULO DE MECKEL
El divertículo de Meckel con perforación es un diagnóstico convincente en este caso, dado la edad del paciente. Sin embargo, el divertículo de Meckel con perforación generalmente ocurre al comienzo de la infancia.17 Además, los estudios de imagen no muestran  evidencia de esta condición específica del  intestino delgado, a excepción de las asas delgadas dilatadas en la resonancia magnética del abdomen en el segundo hospital, un hallazgo que sugiere una obstrucción parcial del  intestino  o íleo.

COLITIS ISQUÉMICA
La enfermedad isquémica intestinal es una condición rara y grave  que puede  causar sangrado  gastrointestinal  y  ha sido descrita  en corredores de  maratón.18 En atletas, la enfermedad intestinal  isquémica reversible compromete el ciego  y el colon ascendente con dolor asociado del lado derecho y puede ser causada por shunteo  fisiológico causado por vasoconstricción esplácnica o reducción de volumen intravascular, o puede ser el resultado de otros factores.18

VÓLVULO SIGMOIDEO O CECAL
El vólvulo, que es un giro en el intestino grueso, representa del 10 al 15% de los casos de obstrucción del  intestino grueso.19 El vólvulo sigmoideo es más común que el vólvulo cecal. Los estudios de imagen de este paciente no muestran evidencias de una torsión  en el intestino.

CÁNCER DE COLON
El cáncer de colon ascendente o ciego con perforación debe estar en el diagnóstico diferencial  en este caso, aunque el paciente solo tiene 18 años. Dada la creciente incidencia del cáncer de colon entre los jóvenes en los Estados Unidos 20, este diagnóstico debe descartarse. Aunque los estudios de imagen de este paciente no muestran  una lesión de masa o evidencia de perforación o cáncer, el uso de colonografía por TC o colonoscopia proporcionaría una evaluación más precisa para una lesión de masa en el colon.

HERNIA INGUINAL DERECHA
El riesgo de una hernia inguinal con encarcelamiento intermitente, que puede conducir a isquemia intestinal, puede incrementarse en atletas. Sin embargo, en este paciente los estudios de imagen no muestran evidencia de hernia y un examen físico dirigido y la ecografía de la ingle no han sido mencionada una hernia.

CUERPO EXTRAÑO
Creo que la perforación del intestino grueso por un cuerpo extraño es el diagnóstico más probable en este caso, dado el ritmo lento del curso de la enfermedad, hallazgos de imagen y cuadro clínico desconcertante. 21-33 Dado que la historia no proporciona ninguna pista sobre lo que pudo haber causado la perforación del intestino, le preguntaría al paciente que describa lo que había comido antes del inicio del dolor abdominal.23-30 Le preguntaría específicamente si había comido pescado con espinas; alitas de pollo u otras partes de pollo con hueso; mariscos como cangrejos, langostas o mejillones; o sándwiches unidos con palillos de dientes.19,20,24-29 El diagnóstico de perforación por un cuerpo extraño tiene más sentido en este caso porque es la única causa de perforación intestinal asociada, tanto a la ausencia de hallazgos de imagen y la ausencia de un intestino de aspecto inflamado en el sitio donde la perforación ha ocurrido. 19,20
Dos semanas después del episodio inicial de dolor en este joven atleta, tuvo una repetición del episodio que fue acompañado de dolor de espalda. Retrospectivamente, este nuevo dolor probablemente estaba asociado con el desarrollo de un absceso, que podría explicar los hallazgos en la tomografía computarizada obtenida en el departamento de emergencias de este hospital. Es probable que La colección extraluminal,  llena de aire adyacente al  colon sigmoide  se encuentre en el sitio de la perforación y se la causa de sepsis polimicrobiana. Sin embargo, el paciente probablemente también tuvo una fístula arterioentérica 34-37 entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha que fue causada por penetración del vaso por un cuerpo extraño.34 En la tomografía computarizada, la arteria ilíaca común derecha tiene una pared claramente anormal. Estas complicaciones de perforación por un cuerpo extraño con absceso  y una conexión fistulosa a la arteria ilíaca común derecha con hemorragia resultante en el intestino y sepsis polimicrobiana  explicarían todos los síntomas y signos en este joven.34
Pacientes con perforación por un cuerpo extraño generalmente no pueden recordar haber ingerido el cuerpo extraño.24-28 La mayoría de los cuerpos  extraños  ingeridos pasan sin consecuencia, pero  del 10 al 20% necesitan  ser extirpados endoscópicamente y 1% quirúrgicamente.
En este caso, recomendaría el drenaje de absceso adyacente al colon sigmoide, evaluación para una fístula arterioentérica que involucra arteria ilíaca común derecha y corrección quirúrgica del área perforada del colon sigmoide.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Perforación del colon sigmoide por un cuerpo extraño, con un absceso adyacente y una posible fístula arterioentérica que afecta la arteria ilíaca derecha común con hemorragia intestinal resultante.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Sobre la base de la interpretación inicial de la tomografía computarizada, se realizó una colonoscopia. La colonoscopia reveló una gran cantidad de sangre fresca en el colon sigmoide (Fig. 2A), que fue lavado Un escarbadientes de madera de 5 cm fue encontrado alojado en el colon sigmoide proximal, a 25 cm del borde anal, y había evidencia de que había erosionado la pared del colon en un extremo (Fig. 2B y 2C).






Figura 2 . Imágenes obtenidas durante la endoscopia
Durante la colonoscopia, se encontró sangre en todo el colon sigmoide (Panel A). Se veía un palillo de madera a 25 cm del borde anal, con evidencia de que había erosionado la pared del colon (paneles B y C). Después de la retirada  del palillo de dientes (Panel D), ocurrió un sangrado pulsátil (Panel E). El sangrado se trató con colocación de nueve clips hemostáticos y administración de un total de 10 ml de epinefrina (paneles F y G). Al final del procedimiento  se observó sangrado activo, y por lo tanto se realizó una consulta quirúrgica de emergencia.





La extracción endoscópica del palillo condujo a un sangrado pulsátil inmediato (Fig. 2D y 2E), que se abordó inicialmente  con colocación de nueve clips hemostáticos y administración de un total de 10 ml de epinefrina (Fig. 2F y 2G). A pesar de estas medidas, en curso se observó sangrado al final del procedimiento y por lo tanto se realizó una consulta quirúrgica de emergencia.  La ingestión de un palillo de dientes se asocia con un alto riesgo de complicaciones; 79% de los casos conducen a perforación y 10% a muerte38. La gravedad de las complicaciones en este caso no es atípica. Se recomienda la exploración quirúrgica en casos que han conducido a perforación o absceso. La extracción endoscópica de cuerpos extraños afilados extraños deben intentarse en pacientes que están en una condición estable y todavía no tienen complicaciones evidentes de la ingestión. La evaluación endoscópico se realizó en este caso porque ni el palillo de dientes ni la perforación resultante fueron inicialmente evidentes en la tomografía computarizada.
Al estar el paciente con sangrado activo  en peligro la vida, el paciente fue llevado urgentemente a una sala de operaciones híbrida, que está equipada con una variedad de dispositivos médicos avanzados. El servicio de radiología intervencionista realizó  angiografía, que reveló extravasación de material de contraste de la arteria ilíaca común derecha en el colon sigmoide (Fig. 3A). Se tomó una decisión de realizar una laparotomía exploratoria con reparación de la lesión de la arteria  ilíaca común derecha, ya que había una contraindicación relativa a la colocación endovascular de un injerto sintético en un campo presumiblemente contaminado y la lesión del colon necesitaba ser abordada. Un balón de  oclusión se colocó en la arteria ilíaca común derecha para el control temporal del sangrado (Fig. 3B).







Figura 3: Imágenes obtenidas durante la angiografía.
Debido a sangrado incontrolado, una angiografía de emergencia de la arteria ilíaca común derecha se realizó. Ella reveló extravasación en el colon sigmoide (Panel A). Para detener temporalmente el sangrado, un globo de oclusión se colocó en la arteria ilíaca común derecha (Panel B)




Al explorar el abdomen, encontramos una conexión arterioentérica entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha (Fig. 4). Se realizó reparación primaria del colon, y el servicio de cirugía vascular fue consultado para el manejo de la lesión arterial.
El segmento arterial  no era viable, y por lo tanto un segmento de arteria de 3 cm fue extirpado. Se utilizó entonces un injerto de la vena femoral superficial de la pierna ipsilateral para servir como injerto de interposición. Dado que hubo un tiempo de isquemia de 3.5 horas, esa ligadura de la vena femoral superficial  ipsilateral causó hipertensión  venosa,  que hizo que el paciente debiera permanecer  permanecer intubado, con un riesgo asociado de desarrollo de síndrome compartimental, por lo que se realizó  fasciotomía profiláctica de los cuatro compartimentos del miembro inferior derecho. Como realizamos ligadura del sistema venoso profundo, mapeamos fuera de la vena safena mayor para protegerla durante la fasciotomía, ya que esta vena debía servir como su tracto de salida venosa principal hasta el desarrollo de venas colaterales.
Al final del procedimiento, nosotros no pudimos cerrar el abdomen, y así realizó un cierre abdominal temporal con terapia de heridas de presión negativa (asistida por vendaje al vacío). El paciente se sometió a diuresis durante fue llevado de vuelta a quirófano al día siguiente para cierre  abdominal y cierre de piel sobre los sitios de fasciotomía.







Figura 4. Anatomía de la lesión del palillo de dientes.
La ilustración muestra la lesión del paciente, incluida la perforación del colon sigmoide por un palillo de dientes y una fístula arterio entérica asociada (recuadro).



Al paciente le fue bien después de la cirugía y fue dado de alta el décimo día de hospitalización, 6 días después de la segunda cirugía. En el momento del alta, podía caminar sin ayuda. Completó un curso de 14 días de vía intravenosa de ceftriaxona y vancomicina junto con metronidazol y fluconazol oral  y luego recibió un curso de 4 semanas de cefpodoxime y metronidazol. Bajo la dirección del equipo internista, se organizó un seguimiento adicional con fisioterapia, cirugía vascular, cirugía general y servicios de enfermedades infecciosas.
Una vez que la condición del paciente se había estabilizado, pudimos adaptar con seguridad el programa de rehabilitación con el objetivo de restaurar su estatus de atleta de élite. La primera etapa de su recuperación implicó un programa de bajo impacto con caminatas en terreno llano. Después de 6 semanas, progresó a la terapia acuática y al ejercicio en una estación bicicleta como sus anastomosis vasculares e intestinales curadas.  La segunda etapa implicó un incremento gradual de la resistencia. La tercera etapa implicó un programa de mayor impacto con trotar, entrenamiento con pesas y carreras intermitentes. Como la resistencia y la fuerza del paciente mejoraron, fue avanzado a actividades deportivas específicas. Las etapas finales involucraban entrenamiento ligero y controlado con selectos compañeros de equipo. Después de una evaluación final en el que recibió autorización del equipo internista y subespecialistas, se le permitió participar en entrenamientos y juegos competitivos. Siete meses después de su lesión, jugó en su primer juego profesional, y él continúa teniendo  un papel sustancial en su deporte

DIAGNOSTICO FINAL

PERFORACIÓN DEL COLON SIGMOIDE POR UN CUERPO EXTRAÑO  (PALILLO DE DIENTES) QUE CAUSÓ UNA FÍSTULA EN LA ARTERIA ILÍACA COMÚN DERECHA.


Traducción de:
"An 18-Year-Old Man with Abdominal Pain and Hematochezia"

Helen M. Shields, M.D., Fabian J. Scheid, M.D., Ph.D., Theodore T. Pierce, M.D., Karin L. Andersson, M.D., M.P.H., Mark F. Conrad, M.D., Martin G. Rosenthal, M.D., and Scott D. Martin, M.D.
NEJM



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