miércoles, 26 de diciembre de 2018

VARÓN DE 20 AÑOS CON DOLOR DE OÍDO RECURRENTE, FIEBRE Y CEFALEA.



 Un hombre de 20 años fue trasladado a este hospital debido a un dolor de oído recurrente, fiebre y dolor de cabeza.
 El paciente había estado bien hasta 8 meses antes, cuando apareció dolor en el oído derecho; se realizó un diagnóstico de otitis media y se administraron antibióticos. Durante los siguientes 7 meses, el dolor recidivó intermitentemente, a pesar de terapias antimicrobianas adicionales. Un mes antes de la internación, una tomografía computarizada (TC) de la cabeza reveló opacificación de las células aéreas mastoideas bilateralmente con cambios erosivos y destructivos, más en el lado derecho que en el lado izquierdo. Se administró amoxicilina durante 3 semanas. Dos semanas antes del ingreso, apareció un dolor de cabeza  que aumentó gradualmente en gravedad. Cinco días antes de la admisión, el paciente consultó a otro hospital donde se le administró tramadol, sin mejoría. Esa noche, se despertó con dolor de cabeza y rigidez occipital severos, con fotofobia, fonofobia, fiebre, escalofríos y mareos. Fue al servicio de urgencias de otro hospital.

La temperatura era de 37.6 ° C en el examen y aumentó a 38.3 ° C más tarde ese mismo día; La presión arterial era de 118/79 mm Hg y el pulso de 130 latidos por minuto, con respiraciones normales y saturación de oxígeno normal. El conducto auditivo externo derecho estaba eritematoso y con cicatrices retráctiles, la membrana timpánica estaba opaca y retraída, sin drenaje purulento, y el área mastoidea estaba dolorosa. El cuello estaba rígido y el paciente no podía girar la cabeza lateralmente. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.








Tabla 1 Datos de laboratorio.




 Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, a una velocidad de 133 latidos por minuto. La TC de la cabeza, sin la administración contraste, mostró opacificación tanto de las cavidades del oído medio como de las células aéreas mastoideas, con erosión de la pared inferomedial del hueso temporal derecho, contiguo al espacio meníngeo. Se realizó punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1. La tinción de Gram del LCR no mostró organismos, y la prueba de antígenos para Haemophilus influenzae, estreptococo del grupo B, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis fueron negativas. Se cultivaron muestras de sangre y LCR. Se administraron vancomicina, ceftriaxona, dexametasona, paracetamol y un analgésico narcótico, y se establecieron precauciones con barbijo por la diseminación de las microgotas.
La tomografía computarizada de los huesos temporales, realizada después de la administración de contraste, reveló realce de los tejidos blandos en el conducto auditivo externo superior del oído derecho. Las imágenes de TC también mostraron opacificación de las celdas aéreas mastoideas y las cavidades del oído medio, con cambios óseos líticos y escleróticos en el mastoideo derecho y dehiscencia mastoidea que se comunica con la duramadre de la fosa craneal media.
Al día siguiente, se colocó un tubo de timpanostomía derecho a través de una membrana timpánica marcadamente engrosada. Se observó edema de la pared posterior del canal; la aspiración reveló líquido sanguinolento pero sin pus ni moco. El análisis del líquido reveló muchos glóbulos rojos, muy pocos neutrófilos y ningún organismo en la tinción de Gram; el cultivo estaba siendo  estéril. Se administró una solución ótica de ciprofloxacina e hidrocortisona. De dosos series de hemocultivos obtenidos el primer día crecieron Proteus mirabilis, sensible a todos los antibióticos probados; peptostreptococcus y un posible bacilo gramnegativo anaeróbico (negativa para betalactamasas) crecieron en una botella de hemocultivo. En un cultivo del líquido del oído derecho crecieron cantidades moderadas de bacilos gramnegativos anaeróbicos y cocos grampositivos anaerobios. Los cultivos del LCR se mantuvieron estériles. Se inició la administración de metronidazol. El dolor de cabeza, la rigidez del cuello y el dolor en el oído derecho y la región mastoidea persistieron.

En el curso del cuarto día, la temperatura subió a 38.8 ° C. La TC del hueso temporal y el cerebro, realizada después de la administración de contraste, mostró trombosis del seno sigmoideo derecho, que se extendía  hacia el seno transverso y la vena yugular interna. La resonancia magnética (RMN) del cerebro confirmó una señal anormal de líquido que rodea el cerebelo contralateral. El paciente fue trasladado a este hospital el quinto día. Los medicamentos para la transferencia incluyeron ceftriaxona, metronidazol, fludrocortisona, hidromorfona, ondansetrón, paracetamol, ibuprofeno y una solución ótica de neomicina, polimixina e hidrocortisona.

El paciente informó una cefalea hemisférica derecha severa y calificó el dolor en 9.5 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. También informó dolor retroorbitario (peor en el lado derecho que en el izquierdo), dolor de cuello en el lado derecho asociado con un rango limitado de movimiento, fotofobia leve, incomodidad al tragar y visión doble al pararse. El paciente había estado bien y no había tomado medicamentos antes de esta enfermedad. No tenía alergias conocidas. Había nacido en un país caribeño, vivía con su familia y se había graduado recientemente de la universidad. Rara vez bebía alcohol y no fumaba ni usaba drogas ilícitas.

En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial de 151/99 mm Hg, el pulso 83 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 23 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había proptosis en el ojo derecho, las pupilas tenían de 2 a 3 mm de diámetro y eran lentamente reactivas, y había exoforia (estrabismo) ocasional del ojo derecho. La función facial era normal de manera bilateral, pero el paciente no podía abrir la boca por completo debido al dolor; la lengua estaba en la línea media. La mastoides derecha era dolorosa, sin fluctuación ni edema. El conducto auditivo externo derecho era edematoso y dificultando en parte la visión del tímpano. La región anterior del tímpano estaba engrosada y eritematosa, sin marcas. Había un tubo de timpanostomía colocado,el cual era permeable y estaba seco. Se usó un diapasón para mostrar que la prueba de Rinne fue negativa bilateralmente (es decir, la conducción ósea fue mayor que la conducción por aire) y que, en la prueba de Weber, el sonido se lateralizó hacia la derecha. La audición estaba reducida bilateralmente. El cuello estaba sensible a la palpación en el lado derecho, y el movimiento del cuello era limitado y doloroso; El resto del examen era normal. La marcha no fue explorada.

Los niveles de hemoglobina glucosilada, proteína total, globulina, fósforo, calcio, amilasa, lipasa, troponina T y isoenzimas de creatina quinasa  MB fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; La detección de toxinas fue negativa. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax mostró atelectasia subsegmentaria bibasal, cardiomegalia leve a moderada y “plenitud” mediastínica inespecífica.

Se realizó un procedimiento diagnóstico y se tomaron decisiones de manejo.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mastoiditis, meningitis, bacteriemia por proteus y peptostreptococcus, y trombosis venosa extensa del seno venoso desarrollaron en este hombre previamente sano de 20 años de edad, con 8 meses de otalgia y dolores de cabeza que aumentaron en forma  gradual. Sus síntomas y signos son consistentes con una causa infecciosa, y otras causas (por ejemplo, procesos neoplásicos o granulomatosos) son extremadamente improbables. Su historia y las bacterias identificadas en su sangre son compatibles con otitis media crónica, en oposición a la otitis media aguda recurrente. Tanto los aerobios como los anaerobios se pueden cultivar a partir de oídos con infección crónica; La flora mixta es la más común.1 Los aerobios más frecuentes asociados con la otitis media crónica son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y proteus, mientras que los anaerobios más comunes son bacteroides, peptococcus o peptostreptococcus y Propionibacterium acnes.1 En contraste,  los patógenos más comúnmente asociados con la otitis media aguda son S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. 2

¿Cómo podemos explicar el desarrollo de la otitis media crónica grave que finalmente condujo a múltiples complicaciones intracraneales en este hombre? El diagnóstico diferencial incluye un colesteatoma adquirido, un colesteatoma congénito y tejido de granulación sin colesteatoma. Un colesteatoma es una masa similar a un quiste de restos (escombros) epiteliales escamosos en el oído medio. Un colesteatoma adquirido típicamente se desarrolla a partir de una retracción de la membrana timpánica debido a una infección crónica. Dicha retracción se produce típicamente en el cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica, en la pars flaccida, y puede estar asociada con una perforación de la membrana timpánica o purulencia. Aunque no se observó un colesteatoma en el examen otoscópico en este paciente, es el diagnóstico más probable debido al edema del conducto auditivo externo posterosuperior y los hallazgos radiológicos asociados, que podrían haber sido causados ​​por un colesteatoma infectado.

Un colesteatoma congénito, que se cree que asienta y tiene origen en restos epidermoides en el oído medio en desarrollo, debe ser considerado como diagnóstico diferencial en este caso porque se produce con un tímpano intacto. Sin embargo, los colesteatomas congénitos son típicamente unilaterales y típicamente en la parte anterosuperior del oído medio. En ausencia de un colesteatoma visible, debe ser considerada la otitis media crónica con tejido de granulación como posibilidad. Sin embargo, la ausencia de tejido de granulación visible en este paciente al examinar el conducto auditivo, el tímpano o el oído medio durante la colocación del tubo de timpanostomía hace que este diagnóstico sea el menos probable.

La otitis media crónica asociada con cualquiera de estas afecciones puede causar complicaciones intracraneales y extracraneales por uno de los siguientes cuatro mecanismos: erosión directa a través del hueso, que generalmente conduce a absceso extradural, absceso subperióstico, meningitis o trombosis del seno venoso; tromboflebitis, que generalmente conduce a un absceso cerebral; extensión a través de caminos anatómicos normales (por ejemplo, ventanas redonda y oval coclear), que generalmente conducen a pérdida auditiva neurosensorial y vértigo; y extensión a través de defectos óseos traumáticos o iatrogénicos.3 El primer mecanismo parece ser dominante en este paciente debido a sus síntomas y porque no tuvo traumatismo craneal, cirugía otológica previa, vértigo o hipoacusia neurosensorial sustancial. Las complicaciones de la otitis media crónica se observan con mayor frecuencia en personas menores de 25 años, como este paciente4.
La extensión de las complicaciones intracraneales dicta en gran medida el tratamiento, incluida la extensión y la urgencia de una posible intervención quirúrgica. Por lo tanto, decidimos repetir los estudios de imágenes a la llegada del paciente a este hospital.
Este caso ilustra el uso de imágenes de cabeza y cuello para la detección de las complicaciones que podrían ayudar a guiar el manejo, más que a generar  diagnósticos diferenciales. Como era de esperar, la TC, la angiografía por TC y la venografía por TC de la cabeza (Figura 1) revelaron opacificación de las cavidades del oído medio y las celdas aéreas  mastoideas bilateralmente y otomastoiditis coalescente en el lado derecho.
Había un pequeño absceso de Bezold (un absceso que erosiona a través de la apófisis mastoidea hacia el músculo esternocleidomastoideo) en el lado derecho (Figura 1A). Había hernia amigdalina cerebelosa debida a colecciones infratentoriales bilaterales de líquido subdural (Figura 1E), que resultaron en estenosis del acueducto e hidrocefalia simétrica moderada de los cuernos temporales (Figura 1D), tercer ventrículo y ventrículos laterales, con edema transependimario. Había probable erosión osicular en el oído derecho (Figura 1B) y una leve reducción del scutum derecho. Había dehiscencia de la placa sigmoidea del oído derecho (Figura 1C), y una venografía por TC mostró una trombosis asociada del seno venoso dural sigmoideo derecho  y de la vena yugular (Figura 1F).






Figura 1 TC, angiografía por TC y venografía por TC de la cabeza que muestra la opacificación de la cavidad del oído medio y de las celdas aéreas mastoideas bilaterales y otomastoiditis coalescente derecha.
La angiograma por TC en el Panel A muestra un pequeño absceso de Bezold inferior y medial a la apófisis mastoidea derecha (flecha), con hernia amigdalina cerebelosa (punta de flecha). La imagen de TC coronal en el Panel B muestra una probable erosión osicular en el oído derecho (flecha) y una leve reducción del scutum derecho (cabeza de flecha) en comparación con el scutum izquierdo. El panel C muestra dehiscencia de la placa sigmoidea derecha (flecha). El angiograma por TC en el Panel D muestra estenosis del acueducto e hidrocefalia simétrica moderada de los cuernos temporales (flecha), tercer ventrículo y ventrículos laterales, con edema transependimario, y el angiograma por TC coronal en el Panel E muestra colecciones infratentoriales bilaterales de líquido subdural, aproximadamente 6 mm de espesor (flecha). En el Panel F, un venograma de TC obtenido con el uso de un algoritmo de proyección de intensidad máxima muestra la trombosis asociada del seno sigmoideo derecho y la vena yugular (flecha).







La imagen identificó las siguientes tres complicaciones intracraneales, además de meningitis y trombosis extensa del seno venoso sigmoideo: empiemas subdurales de la fosa posterior, hernia de las amígdalas cerebelosas e hidrocefalia no comunicante. La imagen también ha ayudado a definir el grado de complicaciones extracraneales como el absceso de Bezold y la mastoiditis coalescente.

DIAGNÓSTICO  CLÍNICO: OTITIS MEDIA CRÓNICA CON COLESTEATOMA Y MÚLTIPLES COMPLICACIONES INTRACRANEALES Y EXTRACRANEALES.


DISCUSIÓN DEL MANEJO

Dado el potencial de complicaciones intracraneales potencialmente mortal, solicitamos una consulta de neurocirugía.


MANEJO NEUROQUIRÚRGICO
 Las infecciones bacterianas intracraneales pueden ser causadas por bacteriemia (particularmente en pacientes con derivación de derecha a izquierda, como con un foramen oval permeable o malformaciones arteriovenosas pulmonares grandes), inoculación directa (a través de heridas traumáticas o quirúrgicas), y diseminadas desde los senos infectados, las celdas aéreas mastoideas  o el oído medio, como en este caso. El absceso intracraneal y el empiema se asocian con un alto riesgo de complicaciones graves y muerte si no se tratan rápidamente. Las complicaciones incluyen meningitis bacteriana; compresión cerebral (e incluso hernia debido al efecto de masa, si hay un absceso subdural o epidural grande); hidrocefalia, que puede llevar a una presión intracraneal elevada; trombosis del seno dural y tromboflebitis, que pueden conducir a infartos venosos secundarios, todos vistos en este paciente; y convulsiones asociadas con muchos de estos mecanismos.5,6 La condición del paciente era muy grave y requería una intervención urgente.

En este paciente, los dos hallazgos siguientes fueron pertinentes desde un punto de vista neurológico: hidrocefalia con presión intracraneal elevada y empiema subdural infratentorial. Dos temas deben ser abordados por el neurocirujano. Primero, el enfoque primario para el empiema es el drenaje estereotáctico, tanto para aliviar el efecto de la masa como para obtener un diagnóstico microbiológico. Un absceso epidural a menudo se puede drenar a través de los orificios de las rebabas (prominencias), pero el empiema subdural generalmente requiere una craneotomía. En segundo lugar, la hidrocefalia puede tratarse inicialmente mediante ventriculostomía y luego con una derivación permanente, si es necesario.

Se realizaron dos procedimientos, una ventriculostomía frontal derecha para tratar la hidrocefalia y una craneotomía suboccipital de línea media. No se identificó pus epidural. Cuando la duramadre se abrió sobre la fosa posterior, se encontró pus líquido sobre el cerebelo el cual se drenó. Se encontró empiema organizado a lo largo de la superficie del cerebelo y se eliminó con el uso de succión y fórceps. La duramadre se cerró con un injerto pericraneal. Una vez que el paciente se recuperó de la infección aguda, la hidrocefalia se resolvió y se eliminó el drenaje de ventriculostomía.


MANEJO OTOLÓGICO INICIAL

El tratamiento otológico de la otitis media crónica con complicaciones es principalmente quirúrgico una vez que el paciente está neurológicamente y hemodinámicamente estable. Un absceso de Bezold no drenado puede extenderse a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y los planos fasciales hasta la laringe, el mediastino y el espacio retrofaríngeo. Se procedió con la mastoidectomía del lado derecho y la descompresión del seno sigmoideo para disminuir la carga infecciosa, establecer un diagnóstico y drenar el absceso de Bezold a través de la apófisis mastoidea erosionada.

Los hallazgos intraoperatorios incluyeron hueso mastoideo derecho difusamente friable y necrótico con pus secuestrado, una placa sigmoidea en gran parte dehiscente cubierta por granulaciones fibrosas, y un colesteatoma que llenaba el antro mastoideo derecho y el oído medio y erosionaba el corto proceso del yunque (Figura 2). El colesteatoma estaba recubierto por un tejido de granulación fibrosa y densa, que rastreaba el tegmen mastoideo, y había erosionado la apófisis mastoides y la pared posterior del conducto auditivo derecho, causando edema de la piel del conducto. Después de descomprimir el seno sigmoideo difusamente inflamado, la aspiración del seno condujo a aspiración, sin purulencia, una característica consistente con un trombo no infectado. Por lo tanto, no se indicó una mayor evacuación quirúrgica del trombo.3 En cambio, se siguió un tratamiento médico agresivo con antibióticos y anticoagulación. Aunque la anticoagulación es controvertida para la trombosis limitada al seno sigmoide, 7 se recomienda cuando la trombosis se extiende más allá del seno sigmoideo o cuando un trombo está asociado con cambios neurológicos o fiebre persistente, como en este paciente.

También realizamos una mastoidectomía en el lado izquierdo debido a la opacificación de la cavidad del oído medio izquierdo y las celdas aéreas de la mastoides izquierda en la imagenología y para la prevención de una trombosis del seno venoso potencialmente letal en el lado izquierdo, si el oído izquierdo fuera afectado por una enfermedad similar. Proceso infeccioso agresivo como el oído derecho. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron una membrana timpánica opaca retraída y mucosa mastoidea inflamada de forma aguda sin destrucción ósea ni colesteatoma. El espacio del oído medio estaba tan contraído y la mucosa tan hiperémica que no se podía colocar un tubo de timpanostomía incluso después de realizar una miringotomía.








Figura 2 Representaciones esquemáticas de la propagación de la infección por otitis media (panel A) y hallazgos operativos (panel B).
El panel B muestra la vista de un cirujano, con el paciente en posición supina y el oído derecho hacia arriba.



El curso postoperatorio fue sencillo, sin ninguna secuela neurológica, excepto por paresia transitoria del pliegue vocal izquierdo, una característica consistente con una lesión vagal alta asociada con infección intracraneal. La parálisis se manejó de forma conservadora, con precauciones de aspiración y finalmente se resolvió por completo.

Para prevenir la pérdida auditiva neurosensorial, una secuela conocida de meningitis bacteriana, el paciente fue tratado con 4 mg de dexametasona diariamente durante una semana. Los agentes antiinflamatorios esteroideos y no esteroides han demostrado ser eficaces para disminuir la probabilidad de pérdida auditiva neurosensorial debida a la meningitis. 8 Los resultados de una prueba de audición posterior en este paciente mostraron una audición neurosensorial normal bilateralmente y una pérdida auditiva conductiva de aproximadamente 30 dB bilateralmente.

Además de los problemas quirúrgicos agudos, el tratamiento médico de la infección es un componente crítico del plan general. Para el tratamiento médico, obtuvimos consulta de enfermedades infecciosas.


MANEJO DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA

Este caso ilustra que la otitis media en adultos puede asociarse con complicaciones graves y muerte.9 Este paciente tuvo episodios de síntomas durante un período de varios meses durante los cuales recibió al menos dos ciclos de antibióticos orales. Los antibióticos proporcionaron una cobertura adecuada para la otitis media aguda y se modificaron razonablemente cuando los síntomas persistieron. Los antibióticos que se administraron cubren los organismos más comunes de otitis media aguda, estreptococo y H. influenzae.

Las características microbiológicas de la otitis media crónica son diferentes de las de la otitis media aguda. Los organismos más comunes asociados con la otitis media crónica son S. aureus, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina y pseudomonas. Los bacilos gramnegativos entéricos (por ejemplo, proteus) y los anaerobios también pueden ser causantes, al igual que los hongos (por ejemplo, aspergillus) y las levaduras (por ejemplo, especies de candida) en raras ocasiones. 10
Debido a la variedad de organismos que podrían estar involucrados, se deben administrar antibióticos de amplio espectro, como en este caso. Este paciente recibió vancomicina y ceftriaxona, y se le administraron glucocorticoides en el otro hospital como parte de un protocolo para el tratamiento de la meningitis, que el análisis del LCR sugirió fuertemente como un posible diagnóstico antes de que el paciente fuera trasladado a este hospital. A su llegada a este hospital, meropenem se agregó brevemente, pero se suspendió cuando el paciente no mejoró. Cuando lo vimos, no había crecido ningún organismo a partir de las muestras cultivadas de LCR, pero P. mirabilis ya había crecido en una de las cuatro botellas de hemocultivo. Cambiamos al paciente de ceftriaxona a ceftazidima para tratar el proteus y continuamos la cobertura de antibióticos de amplio espectro con vancomicina y metronidazol para estafilococos y anaerobios. Cuando tuvimos los resultados de las pruebas de sensibilidad en el proteus, volvimos a la ceftriaxona.

Una consideración especial en este paciente fue su origen caribeño. En un paciente con un estado inmunitario desconocido, bacteriemia gramnegativa y meningitis, así como infecciones crónicas aparentemente recurrentes, se indica la necesidad de considerar una infección parasitaria con el helminto strongyloides.11 Los pacientes con strongyloides generalmente están inmunocomprometidos y las larvas filariformes penetrando el tracto gastrointestinal permite que organismos gramnegativos siembren la sangre y en algunos casos las meninges (durante este proceso inicial, la eosinofilia no se observa necesariamente, debido a la abrumadora leucocitosis). Aunque este escenario no era especialmente probable en este paciente debido a la naturaleza contigua de la infección, desde el oído medio hasta la mastoides y las meninges hasta el cerebro, todavía era una consideración, y se recomendó realizar una prueba para detectar Strongyloides. También recomendamos pruebas de virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Es una buena práctica incorporar las pruebas de VIH en la atención de rutina del paciente, especialmente cuando se desconoce el estado inmunológico de un paciente con una infección inusualmente grave, como en este caso.12 Estas dos pruebas dieron negativo en este paciente.

En este paciente con infección ósea, meníngea e intracraneal, generalmente es necesario un ciclo prolongado (de 6 a 8 semanas) de antibióticos. Se administraron ceftriaxona intravenosa y metronidazol por vía oral durante 6 semanas y luego se suspendieron debido a la mejoría clínica y la evidencia de la resolución en la imagen.


IMÁGENES POSTOPERATORIAS
 La RMN en el día 1 después de la cirugía (después de la craneotomía suboccipital, el drenaje subdural del empiema, la mastoidectomía bilateral y la ventriculostomía) mostró una mejoría de la hidrocefalia (Figura 3A), en comparación con la TC al ingreso (Figura 1D), y una reducción en la cantidad del líquido en las cavidades de la mastoidectomía (Figura 3B y 3C), en comparación con la TC al ingreso (Figura 1C). Durante un período de 3 meses, el realce y engrosamiento tentorial se resolvieron casi por completo (Figura 3D, 3E y 3F), pero la obstrucción del seno sigmoideo derecho y la vena yugular persistieron en la venografía por resonancia magnética (Figura 3G y 1F).




Figura 3. Imagen después de una craneotomía suboccipital con drenaje de empiema subdural, mastoidectomías bilaterales y ventriculostomía.
Se observa  mejoría de la hidrocefalia en la RMN 1 día después de la cirugía (Panel A, flecha). Se observa una reducción en la cantidad de líquido en las cavidades de la mastoidectomía en imágenes de RMN axiales 1 día después de la cirugía (Panel B, flecha) y en TC 8 días después de la cirugía (Panel C, flecha). Hubo una resolución casi completa del realce y engrosamiento tentorial durante un período de 3 meses, como se observó en las imágenes de RMN reconstruidas coronales obtenidas 1 día después de la cirugía (Panel D, flecha), 16 días después de la cirugía (Panel E, flecha) y 3 Meses después de la cirugía (Panel F, flecha). Sin embargo, hubo una obstrucción persistente del seno sigmoideo derecho y la vena yugular en la venografía por resonancia magnética (Panel G, flecha).






SEGUNDA SERIE DE MANEJO OTOLÓGICO
 Después de que el paciente se recuperó por completo de las secuelas de otitis media que pusieron en peligro la vida y completó el curso apropiado de terapia con antibióticos, llegó el momento de abordar definitivamente el colesteatoma. Es de destacar que el paciente no se adhirió al régimen de anticoagulación después de ser dado de alta el 18º día postoperatorio, y el rango internacional normalizado  para el tiempo de protrombina nunca fue terapéutico fuera del período hospitalario, por lo que toda la anticoagulación se suspendió dentro de las 3 semanas posteriores al alta.

Los objetivos de la cirugía para la otitis media crónica con colesteatoma son, por orden de importancia, eliminar la enfermedad para crear un oído seguro y seco, alterar la anatomía para prevenir la recurrencia y optimizar la limpieza, y realizar una timpanoplastia para lograr una audición estable y reparable. 13 Debido a que el colesteatoma en este paciente se extendía medial y lateralmente en relación con el martillo y el yunque y se había erosionado a través de la pared posterior del canal auditivo, se sometió a una mastoidectomía de canal hacia abajo con extirpación del martillo y elyunque, junto con la extirpación completa del colesteatoma. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron tejido de granulación y granulomas de colesterol a lo largo del tegmen mastoideo y el seno sigmoideo, que fueron menos prominentes que durante la primera cirugía, 3 meses antes. La reconstrucción se realizó con un colgajo perióstico de base inferior que cubre el seno sigmoideo trombosado y parcialmente destruye la cavidad mastoidea. La timpanoplastia se realizó colocando un trozo de cartílago conchal adelgazado sobre el  estribo, seguido de un injerto de fascia temporal e injertos de piel de espesor parcial recogidos del brazo del paciente.

DISCUSION PATOLOGICA
 Se realizaron dos operaciones para extraer materiales de la cavidad timpanomastoidea derecha. El examen general de cada muestra reveló algo de tejido blando hemorrágico y friable, que se agregaba hasta 2 cm. Este fue presentado en su totalidad para revisión histológica.

El examen microscópico de la primera muestra mostró mucosa escamosa con tejido de granulación asociado y restos de queratina descamada (Figura 4A). El hueso mastoideo tenía un aspecto irregular, de aspecto apolillado (Figura 4B), una característica consistente con la destrucción ósea por tejido de granulación en asociación con un granuloma de colesterol. Un granuloma de colesterol es una colección de tejido de granulación, con espacios en forma de hendidura, con forma de aguja, rodeados por histiocitos y células gigantes de cuerpo extraño, que aparecen en respuesta a la ruptura de la sangre dentro del tejido de granulación.14 Los macrófagos cargados de hemosiderina están presentes en asociación Con los bolsillos de colesterol (Figura 4C). El examen del material de la segunda operación mostró hallazgos similares de un granuloma de colesterol (Figura 4D) y una amplia queratinización de la mucosa escamosa engrosada (Figura 4E).







Figura 4 Examen patológico de muestras quirúrgicas (hematoxilina y eosina).
Una muestra de material obtenido del contenido de la cavidad timpanomastoidea derecha (Panel A) revela mucosa escamosa (S) con tejido de granulación asociado (asteriscos) y restos de queratina (K). Una imagen de mayor potencia (Panel B) muestra la destrucción "apolillada" de hueso trabecular (asteriscos) por tejido de granulación, con hendiduras de colesterol asociadas en el tejido de granulación (flecha). Una segunda muestra revela los dos procesos más claramente a baja potencia (Panel C); Las vistas de mayor poder del granuloma de colesterol (Panel D) muestran hendiduras de colesterol (flechas) y depósito de hemosiderina (asteriscos), así como restos de queratina descamada que recubren una mucosa escamosa engrosada pero citológicamente suave en el colesteatoma (Panel E).






La abundante queratina descamada es diagnóstica de un colesteatoma, que no es una verdadera neoplasia y no tiene nada que ver con el colesterol, sino que es un queratoma (un seudotumor de la queratina) resultante del desplazamiento de la membrana timpánica de revestimiento escamoso. 14 Aunque estos pseudotumores pueden ser invasivos y conducir a la destrucción de los huesos y tejidos circundantes, no existen anomalías genéticas asociadas con el tejido lesional15,16 y no se consideran neoplásicas. Se necesita la presencia de epitelio escamoso queratinizante con estroma subyacente o tejido de granulación para el diagnóstico de colesteatoma; los restos de queratina sin evidencia de un revestimiento escamoso subyacente no remarcable no son diagnósticos. Un granuloma de colesterol carece de un revestimiento epitelial escamoso14; este granuloma puede estar presente en asociación con un colesteatoma, pero no es diagnóstico de colesteatoma.

El paciente acudió a las dos primeras citas postoperatorias después de la segunda cirugía de oído y luego se perdió en el seguimiento. No tenía deficiencias neurológicas detectables en sus citas postoperatorias y reportó una mejor audición. Los resultados de las pruebas de diapasón fueron consistentes con una pérdida auditiva conductiva leve en el lado derecho y una audición normal en el lado izquierdo. Los últimos estudios de imagen del cerebro antes de la segunda cirugía otológica revelaron una trombosis persistente del seno sigmoideo derecho y la vena yugular interna proximal, con cierta recanalización del seno transverso.

Este caso ilustra que el dolor asociado con la otitis media crónica es una señal ominosa que anuncia complicaciones, en comparación con la otalgia que suele acompañar a la otitis media aguda. La obtención rápida de imágenes del hueso temporal y el cerebro es crítica cuando un paciente con otitis media crónica presenta otalgia o fiebres en picos mientras recibe antibióticos de amplio espectro.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

COLESTEATOMA Y GRANULOMA DE COLESTEROL ASOCIADO A OTITIS MEDIA CRÓNICA, CON COMPLICACIONES INTRACRANEALES Y EXTRACRANEALES.



Traducción de:
“A 20-Year-Old Man with Recurrent Ear Pain, Fever, and Headache”
Konstantina M. Stankovic, M.D., Ph.D., Emad Eskandar, M.D., Joseph B. El Khoury, M.D., Michael H. Lev, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 368:267-277 January 17, 2013






References

1

Brook I, Finegold SM. Bacteriology of chronic otitis media. JAMA 1979;241:487-488
CrossRef | Web of Science
.

2

Celin SE, Bluestone CD, Stephenson J, Yilmaz HM, Collins JJ. Bacteriology of acute otitis media in adults. JAMA 1991;266:2249-2252
CrossRef | Web of Science
.

3

Harris JP, Kim DW, Darrow DH. Complications of chronic otitis media. In: Nadol JB Jr, McKenna MJ, eds. Surgery of the ear and temporal bone. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:219-40.

.

4

Rupa V, Raman R. Chronic suppurative otitis media: complicated versus uncomplicated disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991;111:530-535
CrossRef | Web of Science
.

5

Penido Nde O, Borin A, Iha LC, et al. Intracranial complications of otitis media: 15 years of experience in 33 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:37-42
CrossRef | Web of Science
.

6

Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:448-456
CrossRef | Medline
.

7

Thornton MA, Hughes J, McConn-Walsh R, Walsh MA. The changing face of lateral sinus thrombosis. Ir Med J 2005;98:206-208

.

8

Rappaport JM, Bhatt SM, Burkard RF, Merchant SN, Nadol JB Jr. Prevention of hearing loss in experimental pneumococcal meningitis by administration of dexamethasone and ketorolac. J Infect Dis 1999;179:264-268
CrossRef | Web of Science
.

9

Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 34-2007). N Engl J Med 2007;357:1957-1965
Full Text | Web of Science | Medline
.

10

Yeo SG, Park DC, Hong SM, Cha CI, Kim MG. Bacteriology of chronic suppurative otitis media -- a multicenter study. Acta Otolaryngol (Stockh) 2007;127:1062-1067
CrossRef | Web of Science
.

11

Ghoshal UC, Ghoshal U, Jain M, et al. Strongyloides stercoralis infestation associated with septicemia due to intestinal transmural migration of bacteria. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:1331-1333
CrossRef | Web of Science
.

12

Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-17
Medline
.

13

Merchant SN, Incesulu A, Glynn RJ, Nadol JB Jr. Histologic studies of the posterior stapediovestibular joint in otosclerosis. Otol Neurotol 2001;22:305-310
CrossRef | Web of Science
.

14

Wenig BM. Atlas of head and neck pathology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2008:732-6.

.

15

Desloge RB, Carew JF, Finstad CL, et al. DNA analysis of human cholesteatomas. Am J Otol 1997;18:155-159

.

16

Albino AP, Kimmelman CP, Parisier SC. Cholesteatoma: a molecular and cellular puzzle. Am J Otol 1998;19:7-19

lunes, 24 de diciembre de 2018

ENDOCARDITIS BACTERIANA AÓRTICA EN VARÓN DE 36 AÑOS. A PROPÓSITO DE UN CASO.


Paciente varón de 36 años con antecedentes de nefrectomia izquierda por TBC renal hace 4 años, enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal por una fístula arteriovenosa hace 4 años e hipertensión arterial hace un año.
Ingresa con un tiempo de enfermedad de 1 mes caracterizado por dolor lumbar derecho, sensación de alza termina, cefalea y fatiga motivo por el que acude al servicio de emergencias, presenta una TA de 130/60 FC 124x’ FR 22 x’ T 38,7 Sat O 92%
Al examen físico: despierto en regular estado general, piel tibia, palidez terrosa, TyP: sin alteraciones, CV: se ausculta soplo diastolico y sístolico en foco pulmonar y aortico 3/6
Abdomen: doloroso a la palpación en flanco derecho.
Puño percusión lumbar derecha (+)
Neurológico: sin alteraciones
Ojos: hemorragia conjuntival bilateral (imágenes)





Exámenes de laboratorio: Hb: 7,5 leucocitos: 15800, PCR: 1/8
Hemocultivos positivos para staphylococcus epidermidis. Sensible solo a vancomicina y linezolid
Se le realizó una tomografía abdomino pélvica donde se evidencia un absceso renal

Fue evaluado por el oftalmogo y en el fondo de ojo se evidenciaba Manchas de Roth, por tal motivo se realizó ecocardiografia transtoracica y se encuentra lo siguiente (ver video)







La masa mide 18mm
Y está con FEVI en 37%
En el fondo de ojo se vieron manchas de Roth

RESUMEN DEL CASO Y COMENTARIO
En resumen, el  paciente está cursando una insuficiencia aórtica aguda por endocarditis de válvula aórtica con repercusión hemodinámica expresado por aumento de la diferencial. En este sentido la TAD es un buen parámetro clínico de seguimiento de esta enfermedad en relación a la severidad de la valvulopatía que muchas veces es un proceso muy dinámico y que puede cambiar en horas a y que puede  generar una indicación de cirugía de urgencia de reemplazo valvular.  En el ecocardiograma se aprecia claramente la vegetación  en la aorta. El soplo sistólico puede ser por hiperflujo, o bien por una valvulopatía aórtica previa del paciente que aquí no se aprecia (estenosis aórtica, aorta bicúspide etc). El soplo diastólico lógicamente es el producido por la incompetencia valvular.
El hecho de que este paciente tenga manchas de Roth, hemorragias subconjuntivales y especialmente un absceso renal agravan más aún el pronóstico dado que muestra el potencial y el “genio” embolígeno de la enfermedad y puede ser un determinante importante a la hora de tomar decisiones. A propósito, la lumbalgia, que fue el comienzo de la sintomatología de este paciente es una manifestación  muy prevalente como presentación de endocarditis infecciosa, aun sin tener un absceso renal macroscópico como en este caso.
Finalmente hay que hacer alguna consideración sobre el mecanismo o  la fisiopatología de la endocarditis de este paciente.  Muy probablemente, la fístula AV que está utilizando para dializarse debe ser considerada el foco infeccioso primario, con o sin valvulopatía aórtica previa. Recordemos que el estafilococo más allá de que este sea una variedad coagulasa negariva es un microorganismo que no requiere de una patología valvular para injertarse allí y de hecho es la principal causa de endocarditis bacteriana con válvula normal. 
Creo que se trata de un cuadro grave en cuanto a su potencial evolución y creo que va a ser motivo de debate muchos aspectos del caso, entre ellos, en qué momento (si es que cabe), está indicada la cirugía de reemplazo valvular, qué hacer con la FAV si se confirma que es la causa y el foco primario, etc etc. Debe ser controlado muy de cerca desde el punto de vista no sólo infectológico sino hemodinámico (probablemente con ecocardiogramas seriados), para que la toma de decisiones sea acertada y oportuna.  Del tratamiento médico no hablaremos porque es obvio que debe recibir vancomicina, y queda a consideración de infectología la necesidad de  conocer la sensibilidad del microorganismo, la concentración inhibitoria mínima, y aun elementosmás sofisticados como el poder bactericida del suero etc.





Presentó
Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez
Médico
Universidad Nacional del Centro.
Lima. Perú.

domingo, 23 de diciembre de 2018

VARÓN DE 30 AÑOS CON FIEBRE Y ADENOPATÍAS




Un hombre de 30 años fue atendido en una clínica ambulatoria en este hospital debido a fiebre y linfadenopatía.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 semanas antes de la presentación, cuando se notó un bulto blando y agrandado en la base posterior del cuello en el lado derecho. Dos días antes de la presentación, tuvo fiebre  de 39.4 ° C, dolor de cabeza leve, mialgias, escalofríos y fatiga. Tomó ibuprofeno, pero su condición no mejoró y fue al hospital para una evaluación.
El paciente no informó antecedentes de dolor de garganta, coriza ni dolor de oído. Había tenido un nivel bajo de hemoglobina en el pasado, pero actualmente estaba sano. Según informes, en el pasado se había realizado una prueba cutánea de tuberculina la cual había sido negativa y no había recibido vacuna contra la gripe durante el año anterior. No tomaba otros medicamentos y no tenía alergias conocidas. Había  nacido en la India y había venido a los Estados Unidos 4 años antes para estudiar  en la Universidad; su visita más reciente a la India había sido 6 meses antes de la enfermedad actual. Trabajaba en una oficina y vivía con un compañero de cuarto. No era sexualmente activo y no tenía ninguna exposición conocida a contactos enfermos, animales o productos sanguíneos. Había dejado de fumar 2 años antes de esta presentación, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Sus padres tenían diabetes mellitus; no había antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo.
En el examen, la temperatura era de 38.9 ° C, la presión arterial de 129/80 mm Hg y el pulso de 104 latidos por minuto. Un grupo de cinco ganglios linfáticos dolorosos, cada uno de aproximadamente 1 cm de diámetro, estaban presentes en la cadena cervical posteroinferior del lado derecho, y además,  ganglios linfáticos en la cadena cervical posterior en el lado izquierdo y en ambas regiones inguinales,  que no eran dolorosos.  No había ganglios linfáticos anormales en las regiones supraclavicular o axilar. Se escuchaba un soplo de eyección sistólica (grado 1 de 6) en la base cardíaca; El resto del examen era normal. Durante la evaluación, la temperatura subió a 39.5 ° C y se asoció con escalofríos. Los niveles sanguíneos de glucosa, proteína total, albúmina y globulina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; Las pruebas para detectar anticuerpos heterófilos y las pruebas rápidas para la faringitis estreptocócica y el virus de la gripe resultaron negativas. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1







TABLA 1
Datos de laboratorio.




Un hemocultivo fue estéril. Se recomendó la administración de paracetamol alternado con ibuprofeno, al igual que líquidos y reposo. El paciente regresó a casa, pero se le recomendó regresar a la clínica ambulatoria si su condición no mejoró.
Dos días después, el paciente regresó a la clínica. Informó de disminución del apetito, escalofríos, sudores relacionados con fiebres, dolores de cabeza leves y dolores corporales, y una tos nueva no productiva. En el examen, los ganglios linfáticos del lado derecho eran ligeramente más grandes que en el examen anterior y eran ligeramente confluentes; Los ganglios linfáticos del lado izquierdo y un ganglio linfático submentonianos eran blandos y móviles. Se escuchaban ruidos respiratorios bronquiales sobre el lado derecho del tórax anteriormente, y el resto del examen no se modificó. La electroforesis de hemoglobina y el análisis de la secuencia de ADN revelaron hemoglobina D Punjab, una variante anormal de la cadena de globina β-globina de hemoglobina, en un nivel de 91.8%, así como un nivel de hemoglobina A de 0% (rango de referencia, 95.8 a 98.0), nivel de hemoglobina A2 de 7.0% (rango de referencia, 2.0 a 3.3), y un nivel de hemoglobina F de 1.2% (rango de referencia, 0.0 a 0.9); otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. El paciente rechazó las pruebas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina de un ganglio linfático cervical agrandado, y el aspirado mostró una población mixta de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas ocasionales. Algunos de los histiocitos contenían restos celulares y núcleos angulares y crecientes. La composición polimorfa del aspirado y la apariencia madura de los linfocitos sugirieron un proceso reactivo (Figura 1).





FIGURA 1
Aspirado con aguja fina de un ganglio linfático cervical.
Los frotis citológicos del aspirado con aguja fina mostraron una población mixta de linfocitos e histiocitos, incluidos histiocitos fagocíticos con núcleos en forma de semiluna (flecha).





 La tinción del aspirado con Gram y ácido-rápido no reveló organismos. La citometría de flujo del aspirado no mostró anomalías inmunofenotípicas.
Un hemocultivo y un cultivo del aspirado fueron estériles. Una radiografía de tórax era normal. El paciente regresó a su hogar nuevamente, con instrucciones de regresar a la clínica si persistía la fiebre.
Dos días después, el paciente reportó fiebre persistente y un dolor de cabeza sordo y fue ingresado en el hospital. No refirió sudores nocturnos, pérdida de peso, rinorrea, rigidez del cuello, dolor de cuello, cambios en la visión, debilidad o entumecimiento y no presentaba síntomas respiratorios, gastrointestinales o genitourinarios.
En el examen, la presión arterial fue de 106/58 mm Hg y el pulso de 104 latidos por minuto; Las respiraciones fueron de 20 respiraciones por minuto, con una saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había una úlcera superficial en el lado derecho del labio inferior, y la punta del bazo era palpable aproximadamente 3 cm por debajo del margen costal; el resto del examen se mantuvo sin cambios. Los niveles en sangre de ácido láctico, C3, C4, haptoglobina, creatina quinasa y tirotropina fueron normales; las pruebas para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativos. Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un líquido amarillo, transparente, con microhematuria 1+, albúmina traza y pocas células escamosas por campo de alta potencia, y por lo demás era normal. Líquidos se administraron por vía intravenosa y se obtuvo otra muestra de sangre para cultivo. La temperatura máxima diaria fue de 40.7 ° C el primer día. En el segundo día, la temperatura subió a 40.8 ° C.
Las tomografías computarizadas (TC) del cuello y el tórax obtenidas después de la administración de contraste (Figura 2) mostraron ganglios linfáticos que medían hasta 9 mm de diámetro en las cadenas submentonianas, submandibular y yugular y a nivel cervical posterior; Ganglios mediastínicos e hiliares, el más grande, a nivel subcarinal, que medía 9 mm de diámetro; ganglios linfáticos axilares bilaterales agrupados que medían hasta 10 mm de diámetro; un pequeño derrame pericárdico anterior; un nódulo de tejido blando, de 4 mm de diámetro, en el lóbulo inferior izquierdo; enfisema centrilobular leve, predominantemente en el lóbulo superior; e imágenes  quísticas hiperclaras subcentimétricas ocasionales, predominantemente en la lingula paramediastínica y en el lóbulo superior derecho. Las tomografías computarizadas de abdomen y pelvis obtenidas después de la administración de material de contraste mostraron esplenomegalia, midiendo 16,5 cm en la dimensión craneocaudal máxima (rango normal, menos de 14 cm); una estructura quística, de 3.5 cm por 2.6 cm, en la región interpolar del riñón derecho; sin evidencia de linfadenopatía en el abdomen o la pelvis.





FIGURA 2
Tomografías computarizadas del cuello y el tórax.
Una imagen de reconstrucción coronal a partir de una tomografía computarizada del cuello con contraste muestra múltiples ganglios linfáticos cervicales de refuerzo bilateral, el más grande mide 9 mm de diámetro (Panel A, flecha). Una imagen reformateada coronal de una tomografía computarizada del tórax (Panel B) confirma la presencia de pequeños ganglios linfáticos axilares dispersos bilateralmente (puntas de flecha blancas) y ganglios linfáticos subcarinales (flecha negra), así como esplenomegalia (flecha).
Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos permanecieron estériles. La fiebre se repetía diariamente. Una prueba cutánea de tuberculina fue negativa después de 48 horas.
Se realizaron pruebas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cada vez que escuchamos la historia de una enfermedad y la presentación del caso, ya sea que estén siendo descritos por otro médico o por el paciente, ciertas palabras y frases parecen tener más peso que otras. En este caso, la impresión inicial estuvo dominada por la corta edad del paciente y la buena salud anterior, la breve duración de su enfermedad actual, su reciente viaje a la India y, por supuesto, la fiebre y la linfadenopatía. Construiremos un diagnóstico diferencial en torno a la presencia de desarrollo de linfadenopatías y luego reduciremos la lista sobre la base de lo que sabemos sobre este paciente.

LINFADENOPATÍA
Un enfoque es comenzar con una discusión de las causas de la linfadenopatía que se centra en las características patológicas. Sin embargo, parece más relevante desde el punto de vista clínico centrarse en el tamaño y la distribución de los ganglios linfáticos. ¿La linfadenopatía es generalizada o localizada? ¿Qué tamaño tienen los ganglios y qué otras características tienen?
La linfadenopatía localizada es común, y el 55% de todos los casos involucran ganglios linfáticos en la cabeza y el cuello, incluida la región cervical.1 En contraste, el 1% de todos los casos de linfadenopatía se atribuyen a ganglios linfáticos supraclaviculares, el 5% a  ganglios axilares y 14% a los ganglios inguinales. 1 Afortunadamente, los aproximadamente 600 ganglios linfáticos que existen en el cuerpo humano se dividen en grupos que drenan sitios anatómicos particulares; por lo tanto, la ubicación puede guiar la investigación inicial. En este paciente, la presencia de ganglios linfáticos cervicales agrandados debe incitar como primer approach un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello, específicamente la laringe, la tiroides, el paladar, el esófago, los senos paranasales, las amígdalas, las adenoides, el cuero cabelludo posterior, el cuello y la nariz. Sin embargo, el examen físico y la historia clínica no sugieren que el paciente tenga afecciones como abscesos dentales, faringitis, otitis media u otitis externa.
La presencia de linfadenopatía siempre genera preocupación por la posibilidad de cáncer. Los pacientes con ganglios linfáticos palpables en la región supraclavicular tienen un alto riesgo de cáncer2,3; sin embargo, existe una tendencia a sobrestimar el riesgo. Entre los pacientes con ganglios linfáticos periféricos palpables, el riesgo de cáncer es de solo 1 a 2% en la primera presentación. Este paciente tenía linfadenopatía cervical, y hasta lo que sabemos del  paciente no se nos ha dado ninguna razón para preocuparnos por un cáncer de cabeza o cuello.
Los propios ganglios linfáticos tienen ciertas características a tener en cuenta, como el tamaño, la tasa de crecimiento, la sensibilidad y la consistencia (por ejemplo, "duro"). En este paciente, los ganglios linfáticos eran dolorosos y habían crecido rápidamente, características que a veces se consideran señales tranquilizadoras de que no hay un proceso maligno en curso. Sin embargo, un ganglio linfático maligno también puede agrandarse y doler si se produce una hemorragia en un centro necrótico. El tamaño es la característica más importante de un ganglio linfático, y en este caso, los ganglios linfáticos tienen menos de 1 cm de diámetro. En general, 1 cm es el diámetro mínimo en el que un ganglio linfático se designa como patológico, ya que el cáncer no se encuentra típicamente en los ganglios linfáticos más pequeños.4
La edad es la variable más útil cuando se evalúa la linfadenopatía, y la edad temprana de este paciente es tranquilizadora.2,3 Los pacientes con linfadenopatía de 40 años o más tienen un riesgo de cáncer del 4%, mientras que los menores de 40 años tienen un riesgo de cáncer. 0,4%.2

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA.
Antes de decidir si este paciente debe someterse a una biopsia de ganglio linfático, es importante pensar en el paciente como un todo e identificar cualquier pista en su historia. Presentó un historial de 2 semanas de linfadenopatía sensible a lapalpación, fiebre, dolor de cabeza, mialgias y escalofríos, pero una revisión de los sistemas no fue nada notable. Algunos medicamentos, como la fenitoína, pueden causar linfadenopatía; Sin embargo, no estaba tomando ningún medicamento. El paciente era de origen indio y había viajado recientemente a la India. Por lo tanto, tendremos que considerar cualquier infección, como la tuberculosis, que podría haber adquirido durante su visita y que podría persistir durante 6 meses o más.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sobre la base de los aspectos clínicos de la historia del paciente y los datos de laboratorio pertinentes, podemos descartar la mayoría de las causas comunes de linfadenopatía5 (Tabla 2).






TABLA 2
Causas comunes de  linfadenopatía.




 Las infecciones localizadas deberían haberse manifestado durante la historia clínica y el examen físico.
Las personas inmunocompetentes con toxoplasmosis rara vez son sintomáticas, y sus ganglios linfáticos cervicales generalmente son bilaterales y no dolorosos. Los resultados anormales de las pruebas de laboratorio son inusuales en pacientes con toxoplasmosis, pero en ocasiones se observa linfocitosis en lugar de leucopenia. En este paciente, los hallazgos en el examen del aspirado de ganglios linfáticos no sugirieron toxoplasmosis. La probabilidad de que el paciente tenga una infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) es pequeña debido a la prueba negativa para anticuerpos heterófilos.
La infección por citomegalovirus (CMV) rara vez es sintomática en personas inmunocompetentes, y cuando existe una infección grave por CMV, a menudo se asocia con afección oftálmica, gastrointestinal o neurológica, que no se observó en este paciente. No es probable que el adenovirus cause una enfermedad tan grave como la que se observa en este paciente, y aunque la fiebre faringoconjuntival puede causar linfadenopatía cervical, el síndrome generalmente se acompaña de síntomas característicos de los ojos y la garganta. El linfoma y los cánceres metastásicos parecen poco probables en este caso, dada la composición polimorfa del aspirado de ganglios linfáticos, la corta edad del paciente, el tamaño relativamente pequeño de los ganglios linfáticos, el ritmo rápido de progresión de la enfermedad y la presencia de otros síntomas (por ejemplo, tos leve, fiebre y úlcera oral).
Los pacientes con enfermedad de Castleman unicéntrica rara vez presentan linfadenopatía periférica; En el 80% de estos pacientes, la linfadenopatía se encuentra en el tórax. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden presentar una variedad de síntomas y signos, pero el diagnóstico de LES es dudoso en este paciente porque tuvo una presentación dramática sin anticuerpos antinucleares detectables y con un nivel de complemento normal. La sarcoidosis se encuentra a menudo durante una evaluación de la linfadenopatía hiliar, pero no se observaron ganglios linfáticos intratorácicos voluminosos en las tomografías computarizadas de este paciente. Los síntomas respiratorios de la sarcoidosis suelen ser prominentes, pero este paciente solo tuvo una tos leve que se había desarrollado 2 días después de su presentación inicial.


USANDO UNAVISIÓN GLOBAL
Como todas las enfermedades mencionadas anteriormente son poco probables, solo nos quedan por considerar la tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (también conocida como linfadenitis histiocítica necrotizante). A primera vista, puede parecer que nos estamos enfocando solo en enfermedades raras, pero considerar estas enfermedades en el contexto geográfico apropiado puede cambiar esa perspectiva. En un contexto norteamericano o europeo, el cáncer y los tumores benignos serían los diagnósticos más probables, seguidos de cerca por las infecciones, el LES y la sarcoidosis6. Sin embargo, en un contexto asiático, los diagnósticos más probables son la linfadenitis no específica, la tuberculosis y el cáncer. y las enfermedades raras, como la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y la enfermedad de Kimura, también forman parte de la lista.7,8
Debido a que este paciente era de origen indio y había viajado a la India 6 meses antes de la presentación, afecciones como la tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto son posibles diagnósticos. India tiene el 20% de la carga mundial de tuberculosis, y algunas estimaciones sugieren que hasta el 40% de la población puede tener una infección activa o latente de tuberculosis.9 En un hospital de la India, aproximadamente el 64% de los casos de linfadenopatía cervical se asociaron a tuberculosis.10 La tuberculosis extrapulmonar que afecta a los ganglios linfáticos se asocia comúnmente con la infección por VIH. Aunque no conocemos el estado de VIH de este paciente, las personas con infección por VIH tienden a ser sintomáticas durante mucho tiempo, con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.11 Este paciente tuvo una aparición muy repentina de síntomas, lo cual no es compatible con la tuberculosis, y sus pruebas de derivados de proteínas purificadas (ppd),  fueron negativas tanto en este hospital como, según se informa, en el pasado.
La enfermedad de Kimura, que a menudo se confunde con la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, es un trastorno inflamatorio crónico, benigno y poco común de causa desconocida que afecta principalmente a hombres asiáticos jóvenes. Los pacientes con enfermedad de Kimura tienen una presentación indolente, con adenopatías indoloras en la cabeza y el cuello. Es común ver infiltrados eosinófilos en las muestras de biopsia.12 El diagnóstico de la enfermedad de Kimura no es totalmente compatible con la aparición repentina de síntomas del paciente.
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se describió por primera vez en 1972, se observa en jóvenes asiáticos. Las características clínicas son consistentes con la presentación de este paciente, que incluye el inicio de los síntomas en un período de 2 a 4 semanas, fiebre, linfadenopatía (generalmente cervical), leucopenia (en alrededor de 58% de los casos, según la descripción original de la enfermedad realizada por Kikuchi) , síntomas respiratorios, artralgias y mialgias y manifestaciones cutáneas (p. ej., úlceras, placas eritematosas y pápulas) .13-17 La biopsia por aspiración con aguja fina de un ganglio linfático no es una prueba diagnóstica confiable para detectar la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto;
Aunque la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se ajusta a casi todos los aspectos de la enfermedad del paciente, la anemia profunda y los signos de hemólisis permanecen sin explicación. Después de revisar los resultados de la electroforesis de hemoglobina, creo que la anemia está más probablemente relacionada con la enfermedad de hemoglobina D homocigótica, que puede provocar anemia microcítica crónica, anemia hemolítica leve, esplenomegalia y hallazgos anormales en un frotis de sangre periférica, incluidas las células diana. Esferocitos, y anisocitosis. Sospecho que el inicio repentino de la enfermedad de este paciente afectó su capacidad para mantener una tasa alta y constante de producción de glóbulos rojos, y esta sospecha está respaldada por el recuento de reticulocitos anormalmente bajo en relación con su anemia.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO (LINFADENITIS NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA) Y ENFERMEDAD DE HEMOGLOBINA D HOMOCIGOTA.


DISCUSION PATOLOGICA
Una semana después de la biopsia por aspiración con aguja fina, se realizó una biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical. El examen microscópico de la muestra de biopsia mostró áreas eosinófilas parcheadas que contenían residuos necróticos y apoptóticos, con linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos e histiocitos fagocíticos (Figura 3A y 3B).








FIGURA 3
Muestra de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical.
La muestra de biopsia y ganglios linfáticos contiene áreas eosinofílicas parcheadas que alternan con áreas de expansión paracortical (Panel A, hematoxilina y eosina). Con un gran aumento (Panel B, hematoxilina y eosina), las áreas eosinofílicas contienen residuos necróticos y apoptóticos, con linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos (flechas) e histiocitos crecientes (puntas de flecha). Con un gran aumento (Panel C, hematoxilina y eosina), el paracortex contiene varios inmunoblastos (flechas) y grupos de células de tamaño mediano con núcleos excéntricos y cromatina pálida, características compatibles con células dendríticas plasmocitoides. También se realizó análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia y ganglios linfáticos. La tinción para CD123 (Panel D) confirma la presencia de agregados de células dendríticas plasmocitoides. La tinción de CD3 para células T (Panel E) muestra que la población de células linfoides, incluida la mayoría de los inmunoblastos (recuadro, flechas), consiste predominantemente en células T en las regiones necrótica y paracortical del ganglio linfático. La tinción de CD20 para células B (Panel F) muestra que las áreas necróticas están virtualmente desprovistas de células B, y muy pocos inmunoblastos de células B pueden identificarse en la paracorteza (recuadro, flecha).



Los histiocitos fagocíticos contenían restos proteicos eosinófilos y eran notables por núcleos excéntricos y crecientes similares a los observados en el aspirado con aguja fina. Muy pocos neutrófilos y eosinófilos estaban presentes. Adyacente a las áreas necróticas, había expansión paracortical, con zonificación entre linfocitos pequeños y agregados de células linfoides más grandes compuestas de inmunoblastos y células dendríticas plasmocitoides (Figura 3C). La tinción inmunohistoquímica para CD123 (el receptor de interleucina-3) confirmó que el ganglio linfático contenía un mayor número de células dendríticas plasmocitoides (Figura 3D), una característica compatible con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto21,22.
La constelación de características histológicas fue más consistente con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y el diagnóstico diferencial incluyó linfoma, linfadenitis relacionada con LES y linfadenopatía infecciosa. Las tinciones inmunohistoquímicas para células T (CD3) y células B (CD20) revelaron que las áreas necróticas estaban virtualmente desprovistas de células B y los linfocitos grandes eran predominantemente células T (Figura 3E y 3F). Estos resultados, tomados junto con la observación de la expresión de la cadena ligera politípica en la citometría de flujo, se oponen enérgicamente a un diagnóstico de linfoma de células B. La población ampliada de células T grandes sugirió que se debería investigar el posible diagnóstico de linfoma de células T periféricas. El linfoma de células T generalmente implica la eliminación de la arquitectura de los ganglios linfáticos por las células T atípicas, pero en este ganglio linfático, la arquitectura se conservó en su mayor parte, y el grado de necrosis fue desproporcionado al nivel de proliferación de células T. En la mayoría de los pacientes con linfoma de células T periféricas, las células T grandes son células T CD4 + uniformemente, pero en este paciente, los inmunoblastos consistían en células T CD8 + y células T CD4 +, una mezcla más típica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y otros procesos reactivos que de linfoma.13,23 La presencia de abundantes histiocitos crescentic también es más típica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto que de linfoma.
En los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, en comparación con los pacientes que tienen otras causas no neoplásicas de linfadenitis necrotizante, los ganglios linfáticos generalmente contienen una escasez de neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y granulomas, y una gran cantidad de histiocitos con forma de medialuna 24-26. En este paciente, la tinción de la muestra de biopsia para hongos y micobacterias fue negativa. La hibridación in situ para el ARN codificado por EBV fue positiva en unas pocas células linfoides pequeñas y grandes dispersas, lo que sugiere una infección latente. Los resultados de las pruebas serológicas para EBV fueron consistentes con una infección pasada. La extensión de la infección por EBV en los ganglios linfáticos fue limitada y se consideró insuficiente para explicar la gravedad de la linfadenitis necrotizante.
La linfadenitis relacionada con LES es la condición histológicamente más cercana a la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Los cuerpos de hematoxilina (condensaciones basófilas de residuos nucleares y citoplásmicos) y el efecto Azzopardi (que se produce cuando los residuos nucleares se adhieren a la superficie de los vasos sanguíneos) son hallazgos específicos de la linfadenitis relacionada con el LES, pero son infrecuentes13,27.  En las linfadenitis relacionadas con LES, los ganglios linfáticos tienden a contener más neutrófilos y células plasmáticas que los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto; la presencia de vasculitis fuera de áreas necróticas también es más común en pacientes con linfadenitis relacionada con LES. Ninguna de estas características estaba presente en este paciente; sin embargo, se recomiendan pruebas serológicas para el LES en todos los pacientes con resultados de biopsia que sugieran la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ya que es difícil distinguir entre las dos enfermedades solo por las características histológicas. En este paciente, las pruebas serológicas para LES fueron negativas. Hay algunos casos reportados de LES diagnosticados meses o años después de que los resultados de una biopsia de ganglios linfáticos sugirieron la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y es probable que algunos pacientes que reciben un diagnóstico inicial de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto en realidad tengan una forma temprana de LES . Sin embargo, rara vez se desarrolla LES en pacientes con títulos de autoanticuerpos dentro del rango normal cuando los resultados de una biopsia de ganglios linfáticos sugieren la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Sobre la base de los hallazgos en el examen del ganglio linfático, la muestra de biopsia y el aspirado con aguja fina, así como los estudios serológicos, el diagnóstico final fue linfadenitis necrotizante, con características compatibles con linfadenitis histiocítica necrotizante (enfermedad de Kikuchi-Fujimoto).
Elpaciente  fue tratado con medidas sintomáticas  y no se le indicaron antibióticos ni glucocorticoides. Se administraron acetaminofeno, ibuprofeno y meperidina para tratar la fiebre y los escalofríos. Pasó 1.5 semanas en el hospital, y finalmente su fiebre se resolvió.
Después de que el paciente fue dado de alta, lo vieron en una visita de seguimiento 3 semanas más tarde, y para entonces, su recuento de neutrófilos se había recuperado, su linfadenopatía casi se había resuelto, y se sentía bien y había regresado al trabajo. Sin embargo, su médico de atención primaria estaba preocupado por la disminución de la amplitud de movimiento del brazo derecho durante la abducción, dado que se había sometido a una biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical. El paciente fue evaluado en la clínica ortopédica. Se realizó un estudio de conducción nerviosa y se diagnosticó una lesión del nervio accesorio espinal. Se sometió a una reparación del nervio accesorio espinal derecho y luego notó una mejora en la fuerza de su brazo derecho.

CONCLUSIONES DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA:
Me gustaría felicitar a los cuidadores de la paciente tanto en la clínica ambulatoria como en el hospital por resistir la tentación de administrar antibióticos a esta paciente gravemente enferma que tuvo linfadenopatía cervical. Casi todas las muestras de biopsia de un ganglio linfático cervical que veo en mi trabajo como hematopatólogo provienen de un paciente que ha sido tratado con un ciclo o más de antibióticos que se administraron bajo el supuesto de que el paciente tenía una infección bacteriana.
Quiero hacer dos puntos sobre el diagnóstico patológico de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Primero, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto puede diagnosticarse erróneamente como linfoma de células T. Este es un escollo importante para el patólogo que un experto clínico puede prevenir. Los linfomas periféricos de células T se observan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años. El diagnóstico de un linfoma de células T, que no sea el linfoma linfoblástico, el linfoma anaplásico, la quinasa, el linfoma anaplásico de células grandes, o (en casos raros) el linfoma hepatosplénico de células T, en un paciente menor de 35 años de edad, debe considerarse con Máxima sospecha por parte de los clínicos. En segundo lugar, es virtualmente imposible distinguir la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto del LES en una muestra de biopsia de un ganglio linfático. En ocasiones, se puede desarrollar LES en pacientes meses o años después de que los hallazgos en una biopsia de ganglios linfáticos sugirieran la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Dichos pacientes y sus cuidadores deben saber que si se desarrollan nuevos síntomas, puede estar indicada la reevaluación de las pruebas serológicas para el LES y la repetición de las pruebas serológicas.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFADENITIS NECROTIZANTE, CON CARACTERÍSTICAS COMPATIBLES CON LINFADENITIS NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA (ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO) Y CÉLULAS DISPERSAS POSITIVAS A EBV.




Traducción de:
“A 30-Year-Old Man with Fever and Lymphadenopathy”
Alaka Ray, M.D., Victorine V. Muse, M.D., and Daniel F. Boyer, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:2333-2343December 12, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1310002

REFERENCES
1Allhiser JN, McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a family practice. J Fam Pract 1981;12:27-32
Web of Science | Medline
2Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27:373-376
Web of Science | Medline
3Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol 1980;14:53-60
CrossRef | Web of Science | Medline
4Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-582
Web of Science | Medline
5Motyckova G, Steensma DP. Why does my patient have lymphadenopathy or splenomegaly? Hematol Oncol Clin North Am 2012;26:395-408
CrossRef | Web of Science | Medline
6Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer 2003;88:354-361
CrossRef | Web of Science | Medline
7Mohan A, Reddy MK, Phaneendra BV, Chandra A. Aetiology of peripheral lymphadenopathy in adults: analysis of 1724 cases seen at a tertiary care teaching hospital in southern India. Natl Med J India 2007;20:78-80
Web of Science | Medline
8Kim BM, Kim EK, Kim MJ, Yang WI, Park CS, Park SI. Sonographically guided core needle biopsy of cervical lymphadenopathy in patients without known malignancy. J Ultrasound Med 2007;26:585-591
Web of Science | Medline
9TB India 2009: Revised National Tuberculosis Control Programme status report. New Delhi, India: Ministry of Health and Family Welfare, 2009 (http://www.tbcindia.nic.in/pdfs/TB%20India%202009.pdf).
10Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77:185-187
CrossRef | Web of Science | Medline
11Handa U, Mundi I, Mohan S. Nodal tuberculosis revisited: a review. J Infect Dev Ctries 2012;6:6-12
Web of Science
12Chen H, Thompson LD, Aguilera NS, Abbondanzo SL. Kimura disease: a clinicopathologic study of 21 cases. Am J Surg Pathol 2004;28:505-513
CrossRef | Web of Science | Medline
13Hutchinson CB, Wang E. Kikuchi-Fujimoto disease. Arch Pathol Lab Med 2010;134:289-293
Web of Science | Medline
14Ramkumar A. Kikuchi-Fujimoto disease as a differential diagnosis for cervical lymphadenopathy in India: a case report and review of literature. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2011;63:Suppl 1:110-112
CrossRef
15Prignano F, D'Erme AM, Zanieri F, Bonciani D, Lotti T. Why is Kikuchi-Fujimoto disease misleading? Int J Dermatol 2012;51:564-567
CrossRef | Web of Science | Medline
16Kucukardali Y, Solmazgul E, Kunter E, Oncul O, Yildirim S, Kaplan M. Kikuchi-Fujimoto disease: analysis of 244 cases. Clin Rheumatol 2007;26:50-54
CrossRef | Web of Science | Medline
17Yasukawa K, Matsumura T, Sato-Matsumura KC, et al. Kikuchi's disease and the skin: case report and review of the literature. Br J Dermatol 2001;144:885-889
CrossRef | Web of Science | Medline
18Tong TR, Chan OW, Lee KC. Diagnosing Kikuchi disease on fine needle aspiration biopsy: a retrospective study of 44 cases diagnosed by cytology and 8 by histopathology. Acta Cytol 2001;45:953-957
CrossRef | Web of Science | Medline
19Jang YJ, Park KH, Seok HJ. Management of Kikuchi's disease using glucocorticoid. J Laryngol Otol 2000;114:709-711
Web of Science | Medline
20Mahajan VK, Sharma NL. Kikuchi-Fujimoto disease: immediate remission with ciprofloxacin. Int J Dermatol 2004;43:370-372
CrossRef | Web of Science | Medline
21Kishimoto K, Tate G, Kitamura T, Kojima M, Mitsuya T. Cytologic features and frequency of plasmacytoid dendritic cells in the lymph nodes of patients with histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease). Diagn Cytopathol 2010;38:521-526
CrossRef | Web of Science | Medline
22Pilichowska ME, Pinkus JL, Pinkus GS. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease): lesional cells exhibit an immature dendritic cell phenotype. Am J Clin Pathol 2009;131:174-182
CrossRef | Web of Science | Medline
23Menasce LP, Banerjee SS, Edmondson D, Harris M. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease): continuing diagnostic difficulties. Histopathology 1998;33:248-254
CrossRef | Web of Science | Medline
24Kuo TT. Kikuchi's disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis): a clinicopathologic study of 79 cases with an analysis of histologic subtypes, immunohistology, and DNA ploidy. Am J Surg Pathol 1995;19:798-809
CrossRef | Web of Science | Medline
25Tsang WY, Chan JK. Fine-needle aspiration cytologic diagnosis of Kikuchi's lymphadenitis: a report of 27 cases. Am J Clin Pathol 1994;102:454-458
Web of Science | Medline
26Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis: an analysis of 108 cases with emphasis on differential diagnosis. Semin Diagn Pathol 1988;5:329-345
Web of Science | Medline
27Hu S, Kuo TT, Hong HS. Lupus lymphadenitis simulating Kikuchi's lymphadenitis in patients with systemic lupus erythematosus: a clinicopathological analysis of six cases and review of the literature. Pathol Int 2003;53:221-226
CrossRef | Web of Science | Medline