sábado, 15 de diciembre de 2018

VARÓN DE 60 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y ANEURISMAS AÓRTICOS.



Un hombre de 60 años de edad fue atendido en el servicio de urgencias de este hospital debido a dolor abdominal.
 El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 semanas antes del ingreso, cuando refirió “sentirse afiebrado”.  Una semana más tarde, presentó dolor abdominal  en la línea media y en ambos cuadrantes inferiores. El día de la internación, fue a otro hospital donde calificó el dolor en 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más intenso. La temperatura era de 38.4 ° C, y los otros signos vitales eran normales. El nivel sanguíneo de albúmina y las pruebas de función renal fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. La tomografía computarizada (TC) reveló un agrandamiento de la aorta abdominal infrarrenal (3,2 cm por 3,3 cm), con dos aneurismas (1,3 cm por 1,4 cm y 1,7 cm por 1,2 cm) a lo largo del borde lateral izquierdo . Se extrajeron hemocultivos y se administró morfina, vancomicina e imipenem. El paciente fue trasladado a este hospital donde fue internado.






Tabla 1 Datos de laboratorio.

El paciente refirió estreñimiento pero sin náuseas, vómitos, ictericia, diarrea, hematoquecia, hematuria, disnea o dolor en el pecho. No tomaba medicamentos y no tenía alergias conocidas. Era de ascendencia africana, había nacido en América Central y había emigrado a los EEUU 35 años antes. Vivía con su esposa, con quien era monógamo, y trabajaba en una oficina. Fumaba en pipa, bebía alcohol con moderación y no consumía drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de enfermedad reumatológica o vascular.

En el examen, la presión arterial fue de 139/80 mm Hg en el brazo derecho y 148/90 en el brazo izquierdo. El pulso fue de 81 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y la temperatura de 37.5 ° C. El paciente estaba prácticamente desdentado y tenía periodontitis severa y gingivitis marginal. No se escuchaban soplos en las arterias carótida, subclavia o femoral, y los pulsos periféricos fueron 2+ universalmente. El examen cardíaco reveló ruidos cardíacos normales sin soplos. Los pulmones estaban limpios. El abdomen era blando, con dolor periumbilical leve y difuso abdominal inferior, sin masas pulsátiles palpables. El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de ácido láctico, creatina quinasa, troponina I, amilasa y lipasa fueron normales, al igual que las pruebas de función renal. Otros resultados se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina no reveló sangre ni proteínas y las heces resultaron negativas para el guayaco. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal normal a 81 latidos por minuto, agrandamiento biauricular y un bloqueo incompleto de la rama derecha.

Se obtuvieron hemocultivos adicionales y se administraron imipenem, morfina y labetalol, seguidos de vancomicina, ciprofloxacina y metronidazol. Se administraron agentes antihipertensivos para mantener una presión arterial sistólica de 120 mm Hg o menos. La angiografía por tomografía computarizada (TAC) del tórax, el abdomen y la pelvis confirmó la aorta abdominal distal dilatada, pero no mostró evidencia de rotura o disección. Los ganglios linfáticos paraaórticos estaban ligeramente agrandados y realzaban. También había dilatación aneurismática de la aorta torácica distal (4,1 cm por 3,6 cm), con trombo mural, una colección de líquido periaórtico y una pequeña úlcera penetrante focal. Las paredes aórtica abdominal y torácica mostraron realce e infiltración de la grasa  periaórticas, características que aumentaron la sospecha de aneurismas micóticos.

Se transfundieron glóbulos rojos y plasma fresco congelado. Los cultivos de la mucosa nasal y el recto no mostraron evidencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o enterococo resistente a la vancomicina. La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del 61%, engrosamiento de las valvas mitral y aórtica (sin vegetaciones valvulares), regurgitación mitral traza, insuficiencia de la válvula tricuspídea y la válvula pulmonar, y protuberancia de ateromata en las aortas torácica y abdominal descendente.

En el segundo día, se realizó una operación de bypass axilobifemoral derecho, con resección de un aneurisma aórtico abdominal y desbridamiento de tejidos retroperitoneales y periaórticos. El examen patológico reveló evidencia de disección reciente, un hematoma adventicio organizado y aterosclerosis grave. La tinción para microorganismos fue negativa.

En el tercer día, los cultivos de sangre y las muestras quirúrgicas permanecieron estériles y las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y  bartonella,  sífilis (con el uso de reagina plasmática rápida) y tuberculosis (prueba de la piel de Mantoux y prueba de gamma interferón en sangre) fueron negativos. El  paciente fue dado de alta a los 16 días. Los medicamentos para el alta hospitalaria incluyeron vancomicina y ceftriaxona por vía intravenosa, tartrato de metoprolol y oxicodona.

Un mes después, el paciente fue atendido para seguimiento en consultorio externo de reumatología. Informó sentirse mejor en cuanto a la energía y el apetito. El dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo (calificado en 2 de 10) persistía en el esfuerzo, pero aliviaba con el reposo. No tenía dolor en el pecho, disnea, tos, fiebre, escalofríos, sudoración, náuseas, vómitos, erupción cutánea, lesiones de la mucosa o problemas musculoesqueléticos. La presión arterial era de 148/91. Los signos vitales eran normales. El abdomen era blando y sin dolor, las incisiones quirúrgicas estaban sanando, y el resto del examen se mantuvo sin cambios. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Cuatro días después, completó su curso de 6 semanas de antibioticos.
Cinco días después, el paciente regresó al departamento de emergencia debido dolor en el ladoizquierdo del pecho y dolor dorsal a la izquierda del pecho (valorado en 5 de 10). La presión arterial era de 157/107 mm Hg en el brazo derecho y 183/107 mm Hg en la izquierdo. El pulso era de 96 latidos por minuto; el resto de los signos vitales y el examen era normal Una radiografía de tórax mostró una opacidad mediastínica redonda que era inseparable de la silueta aórtica. Una angio-TC de tórax, abdomen y pelvis revelaron agrandamiento del aneurisma de la aorta torácica descendente (6,6 cm por 6,2 cm).  Se comenzó tratamiento con analgesia narcótica, lorazepam, ceftriaxona, vancomicina y metronidazol.  Nitroprusiato y esmolol fueron administrados con el objetivo de lograr una presión sistólica de entre 100 y 120 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 50 a 70 latidos por minuto. Los niveles en sangre de isoenzimas de creatina quinasa y troponina I fueron normales. Otros resultados se muestran en la Tabla 1. Un ECG se mantuvo sin cambios.
Se transfundieron glóbulos rojos y plasma fresco congelado.
Se realizó un procedimiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La angio-TC  del tórax, abdomen, y pelvis en la primera admisión del paciente a este hospital mostró un pequeño aneurisma aórtico abdominal con dos bolsillos focales llenos de sustancia de contraste a lo largo del borde lateral izquierdo (Fig. 1A y 1D). Densidades de tejidos blandos adyacentes a región de los “bolsillos” se interpretaron como que representaban líquido o trombos  rodeando la aorta agrandada. Había también un realce de la pared aórtica mal definida, con infiltración y engrosamiento de la grasa periaórtica con realce de los ganglios linfáticos paraaórticos (Fig. 1B). Se pensó que estos hallazgos representaban  aneurismas micóticos con rotura contenida. Además, se identificaron un aneurisma aórtico torácico distal con trombo mural, con realce mural, líquido periaortico y cambios inflamatorios (Fig. 1C). Esto sugería un segundo aneurisma  micótico.







Figura 1. Angiografía por TC de la aorta.
Imagen de angio-TC en fase arterial axial obtenida durante la primera internación  que  muestra un aneurisma aórtico abdominal con dos zonas  focales de sustancia de contraste (Panel A, flechas) y sin extravasación activa. En el panel B, una imagen de fase retardada axial muestra un realce difuso de la pared aórtica (flechas), engrosamiento de la grasa periaórtica, y ganglios linfáticos paraaórticos con agrandamiento leve (puntas de flecha). Una imagen de fase retardada axial muestra  aneurisma de la aorta torácica descendente, con realce de la pared arterial (panel C, flecha) y cambios inflamatorios periaórticos. Una imagen en proyección oblicua sagital de intensidad máxima (Panel D) muestra el aneurisma de la aorta torácica descendente (punta de flecha) y dos bolsas llenas de material de contraste en el aneurisma aórtico abdominal (flechas), con líquido periaórtico o trombo adyacente a las bolsas. Una imagen de angio-TC  en fase arterial axial (Panel E) y una Imagen de TC en la fase arterial sagital con reconstrucción multiplanar (Panel F) obtenido durante la segunda internación muestra un gran aneurisma de la aorta torácica descendente (flechas).




El diagnóstico diferencial para este caso incluye aneurisma aórtico micótico, aortitis y aneurisma inflamatorio. El aneurisma micótico es el más importante a considerar debido a los altos riesgos de ruptura y muerte que están asociados con el retraso del tratamiento. Osler utilizó por primera vez el término "aneurisma micótico" en 1885 para describir una infección aórtica causada por embolias sépticas causada por endocarditis.1 En la práctica contemporánea, los términos "infectado" y "micótico" se usan de manera indistinta, y se refieren a cualquier infección aórtica primaria o secundaria. Una variedad de patógenos bacterianos, treponémicos y fúngicos pueden causar aneurismas infectados (más comúnmente estafilococos, salmonela y estreptococos), pero los cultivos de sangre y tejidos de hasta el 25% de los aneurismas infectados son negativos. 2-4

La mayoría de los centros tratan solo a un pequeño número de pacientes con aneurismas micóticos cada año. Una serie informó sobre 43 pacientes, que representan el 0,7% de todos los aneurismas abdominales tratados durante un período de 25 años5. La presentación clínica a menudo incluye dolor abdominal o de espalda, fiebre, escalofríos, leucocitosis, reactantes de fase aguda elevados y rotura del aneurisma. 2,4-6 El diagnóstico de aneurisma micótico es sugerido por una forma sacular en oposición a la forma fusiforme del aneurisma, el realce en anillo, el engrosamiento irregular de la pared, la alteración del calcio mural, el líquido o gas periaórtico y la rápida expansión en las imágenes seriadas. 7,8 La presentación de este paciente fue altamente consistente con un aneurisma micótico.

La estrategia inicial para el tratamiento de la afección incluyó terapia antibiótica sistémica, la obtención de hemocultivos y exámenes abdominales seriados. Dado el deterioro clínico, el paciente fue llevado con urgencia para una cirugía (Figura 2A). Antes de resecar el aneurisma, realizamos una reconstrucción arterial extraanatómica con un bypass axilobifemoral derecho a través de planos tisulares no afectados. Luego, resecamos todos los tejidos involucrados, incluida la aorta infrarrenal, ambas arterias ilíacas comunes y todos los tejidos retroperitoneales involucrados entre la vena cava y el músculo psoas izquierdo. Se encontró material purulento dentro de la pared aórtica, y la tinción retroperitoneal con sangre sugirió una ruptura contenida. No intentamos una reparación simultánea del aneurisma en la aorta torácica descendente porque el riesgo de muerte intraoperatoria asociado con tal procedimiento se consideró inaceptablemente alto.






Figura 2 Manejo quirúrgico de los aneurismas aórticos.
La reconstrucción arterial extraanatómica con un bypass axilobifemoral derecho a través de planos tisulares no afectados se realizó antes de la exploración abdominal para resección del tejido aórtico y retroperitoneal afectado (Panel A); ePTFE denota politetrafluoroetileno expandido. La reconstrucción primaria de la aorta torácica descendente media se realizó con un injerto de Dacron impregnado en rifampicina en línea después de la resección de todos los tejidos afectados (Panel B).




Se enviaron numerosas muestras de tejido y líquido para cultivo, evaluación anatomopatológica y análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero los estudios para las enfermedades infecciosas fue negativo. A pesar del desbridamiento adecuado y la cobertura con antibióticos, la fiebre persistió después de la operación sin un foco  evidente. Finalmente fue dado de alta con antibióticos, sin un diagnóstico claro. Seis semanas después de su primera cirugía, regresó con un dolor severo en la pared torácica del lado izquierdo como resultado de un agrandamiento del aneurisma de la aorta torácica descendente.

El seguimiento de la angio-TC 45 días después de la cirugía reveló la expansión del aneurisma de la aorta torácica descendente, de 3,6 cm a 4,1 cm a 6,6 cm a 6,2 cm (Figura 1D, 1E y 1F).
El paciente fue readmitido en la unidad de cuidados intensivos con un diagnóstico de aneurisma micótico de la aorta torácica descendente. Algunos pacientes albergan aneurismas micóticos en múltiples localizaciones, 2,3 y la fiebre de este paciente  después de su primera resección aórtica fue interpretada como persistencia de la infección. Resecamos los tejidos aórticos y mediastínicos afectados. La reconstrucción primaria de la aorta torácica descendente se realizó con un injerto en línea de Dacron (poliéster) embebido en rifampicina (Figura 2B) y con el uso de perfusión aórtica distal, drenaje espinal y monitorización de los potenciales evocados motores de la médula espinal. Se encontró un aneurisma de la aorta descendente, con inflamación severa de los tejidos circundantes. El tejido afectado se extirpó junto con un manguito corto de tejido aórtico de aspecto normal proximal al aneurisma micótico y un manguito corto distal al aneurisma.

El diagnóstico es más probable al ingreso fue de un aneurisma micótico, el origen del cual podría haber sido el mal estado dentario del paciente.   Posteriormente se descartó un aneurisma micótico por las razones expuestas por lo cual una causa inflamatoria subyacente pareció probable.

Los aneurismas inflamatorios aórticos pueden ser protegidos por una variedad de afecciones sistémicas inmunomediadas. Además, dos entidades poco claras como son la aortitis aislada y los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios, también se pueden conducir a aneurismas en la aorta torácica y abdominal, respectivamente.


AFECCIONES SISTÉMICAS INMUNOMEDIADAS ASOCIADAS CON ANEURISMAS AÓRTICOS
Las afecciones sistémicas inmunomediadas que pueden generar  aneurismas aórticos se pueden dividir en trastornos granulomatosos y no granulomatosos. Las afecciones granulomatosas son la arteritis de células gigantes, la arteritis de Takayasu, la artritis reumatoide y la sarcoidosis. Los pacientes con arteritis  de células gigantes tienen un riesgo de aneurisma aórtico torácico que es 17 veces más alto que los controles pareados para edad y sexo y un riesgo de aneurisma aórtico abdominal que es dos veces más alto que el de los controles. 10 Sin embargo, la arteritis de células gigantes es inusual en pacientes de ascendencia africana y afrocaribeña. Además, en este paciente, ningún hallazgo en el examen físico ni en las imágenes sugiere una enfermedad en las ramas o brazos aórticos primarios. La mayoría de los pacientes con arteritis de células gigantes y aortitis también tienen pulsos periféricos disminuidos, así como en las arterias subclavia, carótida o femoral.

El paciente tiene el sexo y la edad incorrecta para la arteritis de Takayasu11 y no tiene ninguna de las características clínicas de  artritis reumatoide ni de  sarcoidosis.12,13 Por lo tanto, una enfermedad  granulomatosa parece improbable en este caso

Varias enfermedades no granulomatosas también pueden causar aneurismas aórticos. Estas afecciones, que suelen tener manifestaciones extraaórticas distintivas, incluyen policondritis recurrente, síndrome de Behçet’, el síndrome MAGIC, el síndrome de Cogan, el lupus eritematoso sistémico y la espondilitis anquilosante. La policondritis recurrente se asocia con inflamación de las porciones cartilaginosas del cuerpo, incluidas los pabellones auriculares, el tabique nasal, la esclerótica, la tráquea y los bronquios, las regiones costocondrales y las válvulas cardíacas, pero la aortitis ha sido también descrita tanto en la aorta torácica como en la abdominal. 14 ​​El síndrome de Behçet puede afectar a los vasos  sanguíneos de cualquier tamaño, ya sea en el territorio arterial como venoso de la circulación, y se sabe que se puede producir una aortitis.15 Sin embargo, el síndrome de Behçet se asocia casi invariablemente con úlceras aftosas dolorosas en la boca y con menos frecuencia en los genitales, así como otros hallazgos cutáneos (eritema nodoso o foliculitis), inflamación ocular (uveítis), enfermedad del sistema nervioso central y afectación gastrointestinal.
El síndrome de MAGIC (MAGIC SYNDROME),  tiene características que  superponen elementos o hallazgos  de la policondritis recidivante con elementos de la enfermedad  Behçet.16 Tanto la vasculitis de vasos grandes como la aortitis se ha descrito en el síndrome de MAGIC17. Aunque las características extraordinarias de estas tres afecciones afecciones ( enfermedad  Behçet, policondritis recidivante, y síndrome MAGIC)  a veces son sutiles hasta la presencia de  aortitis, la ausencia de características clásicas de  las mismas las hace altamente  improbables.
El síndrome de Cogan, la combinación de inflamación ocular (queratitis intersticial clásica) y pérdida auditiva neurosensorial, se asocia con una vasculitis de vasos grandes en aproximadamente el 10% de los casos.18 Sin embargo, los problemas oculares y auditivos asociados con el síndrome de Cogan son severos y es poco probable que no hayan consultado en busca de atención médica antes del desarrollo de vasculitis de grandes vasos. Consideraciones similares se aplican al lupus eritematoso sistémico y la espondilitis anquilosante19-22.


AORTITIS  INMUNOMEDIADA ASOCIADA A ANEURISMAS AÓRTICOS
 Este paciente podría tener aneurismas aórticos torácicos y abdominales asociados con una enfermedad inflamatoria que no es causada por una condición sistémica inmunitaria reconocida. En dos estudios de aneurismas de la aorta torácica, el 3% y el 4% de los aneurismas se asociaron con inflamación, pero no con una enfermedad subyacente que se sabe que cause aneurismas. Por lo tanto, los aneurismas se atribuyeron a aortitis aislada.23,24 Aproximadamente la mitad de estos casos tenían una inflamación linfoplasmocítica en la aorta que se consideró no específica. Dos pacientes en una serie también tenían fibrosis retroperitoneal, y uno de ellos tenía un pseudotumor orbitario, lo que plantea la posibilidad de una afección sistémica no identificada.

La entidad posiblemente relacionada con el aneurisma aórtico inflamatorio abdominal se describió por primera vez en 1972. El paciente clásico es un hombre de mediana edad a anciano con antecedentes de tabaquismo y la tríada clínica de dolor abdominal o de espalda, una tasa elevada de sedimentación eritrocítica y pérdida de peso, similares en algunos aspectos a este paciente.26 Las características anatómicas generales incluyen engrosamiento de la pared del aneurisma por una capa gruesa, densa y brillante de tejido fibroso27 que frecuentemente está rodeada por fibrosis perianeurismática y retroperitoneal. El duodeno, la vena cava inferior, la vena renal izquierda y los uréteres a menudo se adhieren a la pared aneurismática.28 En algunos casos, las características histopatológicas de los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios son distintas de las de los aneurismas aórticos abdominales ateroscleróticos, con un infiltrado linfoplasmocitario y una extensa fibrosis periadventicial.26


ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4 Y ANEURISMAS AÓRTICOS
 Este paciente tiene un nivel elevado de IgG4 en suero. En los últimos años, se ha establecido un vínculo entre la enfermedad relacionada con IgG4 y los aneurismas en la aorta abdominal y torácica. 29-37 Las características histopatológicas de la enfermedad relacionada con IgG4, que incluyen un infiltrado linfoplasmático, fibrosis estoriforme y flebitis obliterativa, 38 recuerdan fuertemente la inflamación linfoplasmocítica observada en la aortitis aislada y los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios, aunque la mayoría de los casos de aortitis aislada no muestran eosinofilia. Además, en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4, pueden estar involucrados otros tejidos y órganos, como las glándulas salivales y lagrimales, el páncreas, la fibrosis retroperitoneal o una combinación de estas.39 Parece probable que un porcentaje clínicamente significativo de pacientes con los diagnósticos de aortitis aislada y aneurisma aórtico abdominal inflamatorio en realidad tienen una enfermedad relacionada con IgG4. 40
Los niveles séricos de IgG4 pueden ser útiles para señalar un diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4, como en este caso, pero tanto la sensibilidad como la especificidad de los niveles séricos de IgG4 son subóptimas. En particular, el fenómeno de la prozona (es decir, la aglutinación inhibida a diluciones bajas debido a títulos muy altos de anticuerpos) en un paciente con niveles de IgG4 extremadamente altos puede dar lugar a informes de niveles falsamente bajos.41 A la inversa, una serie de otras afecciones pueden llevar a Niveles séricos elevados de IgG4. 42,43 Cuando se intenta realizar el diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4, es fundamental una estrecha correlación clínico-patológica, con especial énfasis en los hallazgos histopatológicos complementados por las características de inmunotinción del tejido afectado. Aunque nuestra sospecha de enfermedad relacionada con IgG4 fue alta, no pudimos realizar este diagnóstico sin un examen detallado de los tejidos aórticos.




DIAGNÓSTICO DEL DR. JOHN H. STONE

AORTITIS RELACIONADA CON IGG4, CON ANEURISMAS TORÁCICOS Y ABDOMINALES.




DISCUSION PATOLOGICA
La evaluación patológica de la aorta abdominal resecada reveló fragmentos de pared aórtica recubiertos con fibrina y un hematoma organizado. Los neutrófilos estaban presentes esporádicamente en todas las capas de la aorta (Figura 3A). Estos hallazgos son consistentes con la reciente alteración de la pared aórtica debido a la ruptura o disección. No había microorganismos presentes en la tinción especial. Había fibrosis adventicial densa y obstrucción de las venas adventicias, pero no se observó fibrosis estoriforme. Había áreas focales de inflamación crónica escasa con deposición de hemosiderina (Figura 3B). Presencia de aterosclerosis moderada. El análisis inmunohistoquímico reveló 22 ​​células plasmáticas positivas para IgG4 por campo de alta potencia, y el 35% de las células plasmáticas positivas para IgG expresaron IgG4. Este grado de tinción de IgG4 en la aorta no es específico para la enfermedad relacionada con IgG4. 31,36,44







Figura 3 Características patológicas de la aorta.
Los cortes histológicos de la aorta abdominal muestran una infiltración parcheada de neutrófilos (Panel A, hematoxilina y eosina), una característica que es compatible con la reciente ruptura de la pared, así como cambios más crónicos (Panel B, hematoxilina y eosina), incluida la fibrosis adventicia , inflamación crónica escasa y macrófagos cargados de hemosiderina. La aorta torácica descendente muestra aortitis linfoplasmocítica con inflamación densa y fibrosis predominantemente en la adventicia (Panel C, hematoxilina y eosina). La punta de flecha indica el borde entre los medios (izquierda) y la adventicia (derecha). La inflamación adventicia contiene numerosas células plasmáticas (Panel D, hematoxilina y eosina), la mayoría de las cuales expresan IgG (Panel E, inmunoperoxidasa) del subtipo IgG4 (Panel F, inmunoperoxidasa).


La aorta torácica descendente resecada mostró cambios similares. Sin embargo, además, se presentó una aortitis linfoplasmocítica densa, principalmente en la adventicia, que se asoció con fibrosis densa (Figura 3C y 3D). Presencia de venulitis adventicia y obstrucción venosa. No se observaron fibrosis estoriforme, obstrucción arterial adventicia (endarteritis obliterante) y eosinofilia prominente. Según el análisis inmunohistoquímico, hubo hasta 322 células plasmáticas positivas para IgG4 por campo de alta potencia, con expresión de IgG4 en el 95% de las células plasmáticas positivas para IgG y el 88% de las células plasmáticas positivas para CD138 (Figura 3E y 3F) .

Las características patológicas en este caso cumplen con los criterios de diagnóstico para la aortitis relacionada con IgG4, que requiere la presencia de una aortitis linfoplasmocítica con más de 50 células plasmáticas positivas para IgG4 por campo de alta potencia y expresión de IgG4 en más del 50% de las pruebas positivas para IgG células plasmáticas.38,45 Numerosas tinciones especiales y estudios de PCR de amplio rango fueron negativos para microorganismos. El cultivo de la aorta resecada no mostró crecimiento  de microorganismo. Aunque la aortitis infecciosa crónica puede estar asociada con un aumento focal en el número de células plasmáticas IgG4 positivas, 44 en este caso la naturaleza extensiva de los infiltrados linfoplasmocitarios, la tinción marcadamente alta de IgG4 y la falta de características definitivas de una infección  activa apoyan el diagnóstico de aortitis relacionada con IgG4. La aortitis puede tener una distribución irregular. Es probable que esta característica resulte en la falla para encontrar la aortitis relacionada con IgG4 diagnóstica en la resección aórtica abdominal inicial y subraya la necesidad de examinar las aortas resecadas en busca de características histológicas en los casos de sospecha de aortitis.46
La aortitis relacionada con IgG4 es ahora una forma reconocida de aortitis no infecciosa. Es probable que en el pasado reciente, los casos de aortitis relacionada con IgG4 se denominaran "aortitis aislada", 45,47, un trastorno controvertido que se define principalmente por la presencia de aortitis patológica en ausencia de manifestaciones clínicas de vasculitis sistémica24,48. En el pasado más remoto, la aortitis relacionada con IgG4 puede haberse atribuido erróneamente a la aortitis sifilítica. En este año del 200 aniversario de la revista, se han publicado revisiones de los avances en medicina a lo largo de la vida de la revista. Al revisar los registros de casos anteriores relacionados con aortitis, he encontrado casos en los que los patólogos hicieron un diagnóstico de aortitis sifilítica en ausencia de evidencia clínica de la enfermedad. El caso 22-1962 documenta el caso de una mujer de 73 años de edad que se presentó con un gran aneurisma del arco aórtico y murió de disección aórtica49. Una prueba premortem de Hinton para sífilis fue negativa. En la autopsia, la evaluación histológica del aneurisma aórtico reveló infiltrados linfoplasmáticos (Fig. 1A y 1B en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org), no muy diferente de los presentes en el caso actual. En 1962, el patólogo consideró que este hallazgo era suficiente para el diagnóstico de aortitis sifilítica, incluso en ausencia de pruebas de suero positivas confirmatorias para la sífilis. Hoy en día, la identificación de una aortitis linfoplasmocítica merece una evaluación exhaustiva de la presencia de aortitis relacionada con IgG4.

Dr. Henry M. Kronenberg (Medicina): ¿Es probable que los pacientes con aortitis relacionada con IgG4 tengan otra afectación de órganos por enfermedad relacionada con IgG4?

Dr. John Stone: Sí, la participación de múltiples órganos en la enfermedad relacionada con IgG4 es común pero a veces es subclínica. Además, la enfermedad en un órgano nuevo puede aparecer con el tiempo.

Dr. Stephen E. Goldfinger (Medicina): A menudo vemos una enfermedad relacionada con IgG4 en la gastroenterología en forma de pancreatitis autoinmune y nos hemos dado cuenta de la enfermedad extrapancreática en un porcentaje clínicamente significativo de pacientes. Por ejemplo, tenemos pacientes con fibrosis retroperitoneal coexistente o tejido inflamatorio que rodea la aorta.

Dr. John Stone: En casi el 60% de nuestros pacientes con fibrosis retroperitoneal, las características histopatológicas y la tinción inmunohistoquímica fueron compatibles con la enfermedad relacionada con IgG4. Estos pacientes también tenían afectación de órganos extraretroperitoneales (por ejemplo, en las órbitas, los pulmones, las glándulas salivales, los riñones, la aorta y los ganglios linfáticos) .39

Dra. Nancy Lee Harris (Patología): ¿Sabemos algo sobre el papel real de IgG4 en esta condición? ¿Se detectan complejos inmunes que contienen IgG4 en los tejidos?

Dr. James Stone: Los complejos inmunes se encuentran en el riñón en este trastorno y también pueden estar presentes en otros tejidos. El tejido aórtico no se ha evaluado mediante microscopía electrónica para este propósito. El papel de la IgG4 en la fisiopatología de la enfermedad (es decir, si su papel es primario o secundario) sigue sin estar claro.

Dra. Marlene Durand (Medicina): Como usted señaló, a menudo es difícil distinguir las causas inflamatorias de las infecciosas. ¿Estás seguro de que la infección ha sido descartada por completo?

Dr. James Stone: El punto es interesante, porque no tuvimos características de diagnóstico de aortitis relacionada con IgG4 en la primera muestra. Sin embargo, incluso en pacientes con aortitis infecciosa que han recibido antibióticos y tienen hemocultivos negativos antes de la cirugía, a menudo podemos ver organismos en el tejido resecado. En este paciente, no encontramos organismos, a pesar de una búsqueda cuidadosa en varios cortes. Además, una investigación de tejido aórtico para organismos infecciosos con el uso de cebadores de PCR de amplio rango fue negativa.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

AORTITIS RELACIONADA CON IGG4.


Traducción de
“A 60-Year-Old Man with Abdominal Pain and Aortic Aneurysms”
John H. Stone, M.D., M.P.H., Virendra I. Patel, M.D., M.P.H., George R. Oliveira, M.D., and James R. Stone, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2012; 367:2335-2346December 13, 2012DOI: 10.1056/NEJMcpc1209330


Este caso fue discutido en Medical Grand Rounds.

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viernes, 14 de diciembre de 2018

MUJER DE 82 AÑOS CON RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.


Paciente femenina de  82 años que ingresa con tiempo de evolución de 6 días de dolor abdominal, nauseas, vómitos.  Al examen físico destaca la presencia de extensa púrpura equimótica en región lumbar y abdominal.A la palpación se aprecia  una masa abdominal pulsátil  hipocondrio izquierdo




Haciendo más extensiva la historia refiere que presentaba a masa hace 5 años
Y durante el último mes presentaba dolor abdominal acompañado de vómitos
Los últimos seis días se acentúan y acude a un puesto de salud donde le dicen que tiene un tumor en el estómago, sin embargo pide su alta voluntaria y acude a la ciudad de Lima
con ese cuadro
Al ingreso presentaba las lesiones, el dolor abdominal  de una intensidad de 5/10
Hb  6,1
Con funciones vitales estables
Se llevó a cabo una angio-TC.









Angio-TC: se observa  un aneurisma que compromete la aorta abdominal infrarrenal.No se logra ver en las imágenes extravasación del contraste. Existe un voluminoso hematoma retroperitoneal izquierdo que desplaza al riñón y se extiende hasta la pelvis donde impresiona desplazar la vejiga hacia la derecha, tiene la particularidad este hematoma de ser denso.La densidad del hematoma puede ser  porque existe sangrado activo o porque hay extravasación del contraste que no estamos viendo (por esto hacemos imagenes sin contraste previamente). Existe derrame pleural bilateral con consolidaciones bilaterales de aspecto atelectasico.
La paciente es llevada de urgencia a cirugía pero lamentablemente falleció durante el procedimiento quirúrgico




Gentileza:
Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez
Médico
Universidad Nacional del Centro.
Lima. Perú.


domingo, 9 de diciembre de 2018

VARÓN DE 69 AÑOS CRÓNICAMENTE ENFERMO CON DEBILIDAD ANOREXIA Y DOLORES DIFUSOS



Un hombre de 69 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad cardíaca, enfermedad vascular periférica y trasplante renal fue ingresado en este hospital debido a un aumento de la debilidad, malestar general, anorexia, dolor difuso y antecedentes de caídas.
Veinte meses antes de este ingreso, se realizó trasplante renal debido a insuficiencia renal causada por nefroesclerosis diabética e hipertensiva; Un infarto de miocardio ocurrió intraoperatoriamente. La inmunosupresión se inició con la administración de globulina antitimocítica, tacrolimus, micofenolato mofetilo y prednisona. El mes siguiente, se realizó un injerto de derivación coronaria de tres vasos por  angina inestable. Durante los siguientes 18 meses, el paciente ingresó en este hospital varias veces por osteomielitis esternal recurrente; los cultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus sensible a meticilina, Candida tropicalis, y 3 meses antes del ingreso, estafilococos coagulasa negativos. El tratamiento incluyó agentes antimicrobianos, desbridamiento quirúrgico y reconstrucción de la pared torácica. Trece meses antes de esta admisión, el análisis de sangre para los ácidos nucleicos del virus BK fue positivo. Dos meses después, empeoró la insuficiencia renal y se produjo insuficiencia cardíaca congestiva. El examen patológico de una muestra de biopsia del  aloinjerto de riñón mostró glomerulitis, con células mononucleares, neutrófilos dispersos y células endoteliales inflamadas; también había capilares peritubulares dilatados que contenían células mononucleares, células plasmáticas y neutrófilos ocasionales. La microscopía de inmunofluorescencia reveló una tinción generalizada e intensa de los capilares peritubulares para C4d; Se pensó que los resultados representaban un rechazo agudo celular y humoral. Se realizó plasmaféresis y se administraron metilprednisolona, ​​inmunoglobulina y rituximab.

Cinco meses antes del ingreso, se desarrolló un aumento de la fatiga, la anorexia y pérdida de peso. El paciente tenía fiebre y escalofríos recurrentes y sentía frío, todo ello en asociación con infecciones esternales y con catéter central. Durante este tiempo, vio a numerosos médicos, incluidos generalistas y especialistas; sin embargo, su condición continuó deteriorándose. Los resultados de las pruebas 8 semanas antes del ingreso se muestran en la Tabla 1





Tabla 1  Datos de laboratorio.



El aumento de la fatiga y la debilidad difusa que era peor en las piernas se desarrolló 6.5 semanas antes del ingreso. El paciente tropezó, se golpeó la cabeza y se laceró el cuero cabelludo parietal en el lado derecho; los resultados de la tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada en otro hospital, se reportaron como normales. Durante las semanas restantes antes de esta admisión, el dolor crónico y la anorexia empeoraron, asociados con la pérdida de peso de 9.1 kg. El paciente informó dolor en la parte inferior del abdomen, estreñimiento, náuseas con arcadas recurrentes y disminución de la micción, y requirió un aumento de la analgesia narcótica. Una semana antes de la admisión, tuvo dificultades para levantarse de la cama y se cayó varias veces. Cuatro días antes de la admisión, vio a su médico de atención primaria para el dolor, la debilidad y la anorexia. La presión arterial fue de 112/70 mm Hg y el pulso de 70 latidos por minuto. El médico prescribió acetato de megestrol para la anorexia. Según la esposa del paciente, había tenido estreñimiento, depresión y pérdida de cabello durante los últimos meses. El día antes de esta presentación, su esposa notó palabra arrastrada y un aumento en la somnolencia.

La diabetes mellitus había sido diagnosticada 16 años antes. El paciente también tenía hipertensión, hipercolesterolemia, hipercalemia, enfermedad vascular periférica (para la cual se había realizado angioplastia de la arteria femoral superficial izquierda y colocación de stent bilateral en las arterias ilíacas comunes) e hipertrofia prostática. Los medicamentos al ingreso incluyeron tacrolimus (0,5 mg al día), micofenolato mofetil (250 mg dos veces al día), prednisona (5 mg al día), fluconazol, simvastatina, amlodipina, carvedilol, isosorbida mononitrato, acetilsalicílico ácido, acetaminofeno, furosemida, parches de fentanilo , omeprazol, insulina, fludrocortisona (prescrito 9 meses antes para la hiperpotasemia), acetato de megestrol, polietilenglicol, sulfato de zinc, bicarbonato de sodio, sulfato ferroso, analgesia narcótica, trimetoprim-sulfametoxazol, ablandadores de heces y fluticasona por inhalación. Vivía con su esposa y estaba jubilado. Bebía alcohol con moderación hasta esta reciente enfermedad y había dejado de fumar 7 años antes; No había usado drogas ilícitas. Su madre había tenido diabetes mellitus y murió a los 81 años de edad por cáncer de garganta; Su padre murió a los 80 años de edad de cáncer de próstata.
En el examen, el paciente estaba somnoliento pero se podía despertar. La presión arterial fue de 93/45 mm Hg, el pulso 43 latidos por minuto y regular, la temperatura 36.0 ° C, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se observó traza de eritema sobre la incisión esternal inferior y una laceración curativa sobre el cuero cabelludo parietal derecho. Había mínimos crepitantes en los campos pulmonares y pérdida muscular difusa; el resto del examen fue normal, aunque el examen neurológico fue limitado debido a la disminución de la capacidad del paciente para concentrarse.

El recuento de plaquetas y el tiempo de tromboplastina parcial activada fueron normales, al igual que los niveles en sangre de calcio, bilirrubina total y directa, aspartato y alanina aminotransferasa, amilasa, lipasa y ácido láctico. El nivel de tacrolimus fue de 7.0 ng por mililitro; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un pH de 5.0 y una densidad mayor de 1.030; los resultados fueron normales. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 44 latidos por minuto (disminuyó de 64 latidos por minuto 5 semanas antes), con un intervalo PR de 200 ms, un complejo QRS de 88 ms, e intervalos QT y QTc de 517 y 442 ms. , respectivamente; Nuevas anomalías no específicas de la onda T aparecieron en las derivaciones V1, V2 y V3 en comparación con 5 semanas antes. Una radiografía de tórax mostró edema pulmonar intersticial leve, con clips quirúrgicos en el mediastino y una aorta tortuosa con calcificación aterosclerótica. La TC de la cabeza sin la administración de material de contraste reveló cambios microangiopáticos periventriculares y subcorticales y aterosclerosis en los sifones carotídeos, sin evidencia de hemorragia intracraneal, lesión de masa o infarto territorial. La ecografía del riñón trasplantado reveló índices de resistencia de las arterias arcuatas en todo el riñón de 0,84 a 1,00 (rango normal, 0,6 a 0,7), que se incrementaron en comparación con un estudio de 5 meses previamente, que mostró índices de 0,74 a 0,83; Estos hallazgos sugieren la posibilidad de rechazo del trasplante.

Dentro de los 80 minutos posteriores a la llegada, la presión arterial del paciente disminuyó a 83/35 mm Hg y el pulso a 40 latidos por minuto. Se administró solución salina normal (4 litros por vía intravenosa en las primeras 6 horas), vancomicina, cefepima, fluconazol y metilprednisolona. Persistieron hipotensión y bradicardia. Se agregaron gluconato de calcio, atropina, dopamina (seguida de norepinefrina), vasopresina, glucagón y ondansetrón. La detección de toxinas en la sangre reveló la presencia de dextrometorfano, metilprednisolona y amlodipina. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos coronarios (UCI). La ciprofloxacina, el metronidazol, el bicarbonato de sodio, el gluconato de calcio,  insulina y  glucosa se administraron por vía intravenosa. Se produjo anuria, a pesar del desafío con bumetanida, y se inició hemofiltración venovenosa continua.

La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 64% y una presión sistólica estimada del ventrículo derecho de 68 mm Hg, que no se modificó con respecto a un estudio previo. Se mejoraron las anomalías regionales del movimiento de la pared observadas en el estudio anterior. Se obtuvieron cultivos de la sangre y la orina.

Se realizaron pruebas diagnósticas.

La radiografía de tórax obtenida en el momento del ingreso muestra una plenitud perihiliar y una pérdida de la definición de la vasculatura pulmonar, características compatibles con edema pulmonar intersticial leve (Figura 1).






Figura 1 Imagen de tórax.
Una radiografía de tórax frontal obtenida el día de ingreso muestra plenitud perihiliar y pérdida de definición de la vasculatura pulmonar, características compatibles con edema intersticial leve


La tomografía computarizada del cerebro sin la administración de material de contraste muestra hipodensidades periventriculares y subcorticales de la sustancia blanca, que probablemente representan cambios microangiopáticos crónicos. También hay una leve prominencia de los ventrículos y los surcos, una característica consistente con la pérdida de volumen parenquimatosa difusa (Figura 2).





Figura 2. TC de cerebro.
Una tomografía computarizada axial del cerebro a nivel de los ventrículos laterales, obtenida sin la administración de sustancia de contraste, muestra cambios microangiopáticos crónicos y pérdida de volumen parenquimatosa difusa.


La ecografía del riñón trasplantado en el momento del ingreso muestra índices de resistencia de las arterias arcuatas de 0,84 a 1,00, en comparación con 0,74 a 0,83 en la ecografía realizada 5 meses antes (Figura 3A y 3B).




Figura 3 ecografía renal. Este aumento en el índice de resistencia es preocupante con respecto al rechazo del trasplante.
Una ecografía Doppler del riñón trasplantado al ingreso (Panel A) muestra un aumento en los índices de resistencia (IR) de las arterias arcuatas en comparación con los 5 meses anteriores (Panel B). Este aumento en los índices de resistencia es preocupante con respecto al rechazo del trasplante




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Este caso es particularmente desafiante, ya que nuestro paciente presentó un curso de varios meses de los siguientes problemas en gran medida inespecíficos: debilidad, fatiga, pérdida de peso, estado de ánimo depresivo y malestar general. De acuerdo con el Instituto de Medicina, nuestro paciente tenía el síndrome clínico geriátrico de “failure to thrive”, o retraso en el desarrollo, que se define como “pérdida de peso, pérdida de apetito y mala nutrición, e inactividad, a menudo acompañada de deshidratación, síntomas depresivos, función inmunológica deteriorada y baja de colesterol. Ocurriendo en formas tanto agudas como crónicas, el síndrome de retraso en el desarrollo conduce a un estado funcional deteriorado, morbilidad por infección, úlceras por presión y, en última instancia, un aumento de la mortalidad 1. El abordaje de este síndrome es un desafío, ya que a menudo tiene múltiples causas contribuyentes, incluidas las clínicas Elementos psicosociales y ambientales. La identificación de las causas potenciales requiere tener en cuenta que el principio de la navaja de Occam puede no aplicarse. Es decir, pueden coexistir múltiples factores contribuyentes subyacentes.

Nos dan varias pistas que usaré para ayudar a enfocar mis diagnósticos diferenciales. El paciente estaba inmunodeprimido, tomaba 22 medicamentos y tenía antecedentes de enfermedad vascular, diabetes y pérdida reciente de cabello. Tenía hipotensión y bradicardia en la presentación, y la infusión de fluidos isotónicos, al menos en el curso inicial, no condujo a la estabilización hemodinámica. Tenía hipercapnia y anemia caracterizadas por variaciones notables en el tamaño, la forma y la tinción de los glóbulos rojos. Finalmente, su ecocardiograma mostró hipertensión pulmonar y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo que no había cambiado con respecto a estudios anteriores; sin embargo, el estudio actual del paciente se realizó mientras recibía medicamentos presores.

Todos estos factores ayudan a configurar los diagnósticos diferenciales que consideraré. Estas incluyen afecciones relacionadas con cuatro dominios principales: efectos de medicamentos, infecciones, afecciones malignas y endocrinopatías.


EFECTOS DE LA MEDICACIÓN
 A este paciente se le recetaron numerosos medicamentos, incluidos tacrolimus, micofenolato mofetilo y prednisona. Los efectos secundarios de tacrolimus incluyen dolor abdominal, anorexia, alopecia y bradicardia. Sin embargo, el nivel de tacrolimus del paciente estaba en el rango terapéutico apropiado, dado el tiempo desde el trasplante;en este rango, estos efectos secundarios son poco frecuentes. De manera similar, los efectos secundarios del micofenolato mofetilo podrían explicar las mialgias, el dolor abdominal, la bradicardia y la debilidad del paciente. Sin embargo, la dosis prescrita de micofenolato mofetilo en casos de trasplante renal suele ser más baja que la dosis en casos de trasplante de otros órganos sólidos; por lo tanto, los efectos secundarios son menos comunes. Ciertamente, la multiplicidad de otros medicamentos del paciente, como el inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (es decir, la estatina), el bloqueador beta, el bloqueador de los canales de calcio, el diurético y los venodilatadores, podrían también haber contribuido al complejo general de síntomas. Dada la edad avanzada de este paciente, la cuestión de la polifarmacia sintomática es una que no podemos descartar por completo.2

INFECCIONES
 Se deben considerar las infecciones asociadas a la inmunosupresión y otras infecciones, como la tuberculosis diseminada, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus (CMV) y la meningitis criptocócica. Estas infecciones pueden manifestarse de manera subaguda, pueden tener manifestaciones proteiformes y pueden pasarse por alto fácilmente. Además, dado que este paciente tenía el virus BK, un testimonio de la profundidad de su inmunosupresión, debemos considerar otras causas infecciosas. La infección por el virus JC, por ejemplo, es más común en pacientes que han recibido trasplantes y que están tomando micofenolato mofetilo; se puede manifestar de manera subaguda por palabra arrastrada y  debilidad. Esta afección es relativamente rara en pacientes que se han sometido a un trasplante renal y generalmente se manifiesta por convulsiones, ataxia, trastornos visuales, anomalías del nervio craneal o hemiparesia.3 Muchos de los síntomas que se presentan en este paciente podrían explicarse por varias de estas infecciones, pero Las infecciones no explican claramente la bradicardia y la hipotensión, a menos que se presente una sepsis superpuesta en el momento de la presentación.


CONDICIONES MALIGNAS
 Se deben considerar los cánceres relacionados con la inmunosupresión y otros cánceres comunes a un exfumador masculino de 69 años. Los medicamentos inmunosupresores aumentan el riesgo de cáncer, de manera que aproximadamente uno de cada cinco receptores de trasplantes renales o hepáticos tendrá un cáncer detectado en la primera década después del trasplante.4 El cáncer de piel es el cáncer más común después del trasplante, pero los trastornos linfoproliferativos posteriores al trasplante (PTLD) ocurre en aproximadamente el 1% de los receptores de trasplantes de órganos sólidos5 y tiene una mayor incidencia entre los que recibieron globulina antitimocítica y tacrolimus. Este diagnóstico debe permanecer en nuestra lista.

La presentación en gran medida no específica de este paciente también podría explicarse en parte por cánceres avanzados, como los cánceres de pulmón, colon o páncreas. No se nos da información sobre si el paciente alguna vez se realizó una colonoscopia de detección. La radiografía de tórax hace que el cáncer de pulmón avanzado sea poco probable. Ninguno de estos cánceres explica la pérdida de cabello, la bradicardia, la hipotensión o la falta de respuesta a la administración de fluidos cristaloides.


ENDOCRINOPATIAS 
Dos endocrinopatías, insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, merecen consideración. Juntos, pueden explicar una gran proporción de la presentación de este paciente. La insuficiencia suprarrenal en este paciente probablemente sería inducida por fármacos (por el uso a largo plazo de glucocorticoides) o causada por un trastorno autoinmune (enfermedad de Addison). La infección por CMV también podría causar insuficiencia suprarrenal.6 La dosis actual de prednisona, 5 mg al día, es casi fisiológica, pero puede afectar la capacidad de las glándulas suprarrenales para aumentar la producción de glucocorticoides en respuesta al estrés7. De hecho, con la herida esternal crónica y el torrente sanguíneo Infecciones que el paciente ha tenido durante muchos meses, es curioso que no haya mostrado signos de hipoadrenalismo previamente. O tal vez lo había hecho. La insuficiencia suprarrenal relativa causada por el estrés crónico de estas infecciones puede explicar su pérdida de peso, anorexia, náuseas y falta de energía. Sin embargo, si hubiera estado presente una insuficiencia suprarrenal clínicamente significativa, podríamos haber esperado los cambios pigmentarios que se ven a menudo en las manos y otros pliegues de la piel en relación con la coexpresión de la hormona estimulante de los melanocitos y la corticotropina secretada de la glándula pituitaria. Creo que esta condición estaba presente pero no fue la causa dominante de su enfermedad. A pesar de que la terapia de reemplazo de glucocorticoides se administró en la presentación, podría tomar horas para tener efecto, lo que podría explicar su falta inicial de respuesta a la reanimación con líquidos.
El hipotiroidismo podría explicar la presentación y el curso del paciente mejor que todos los otros diagnósticos considerados. Irónicamente, el hipotiroidismo no está relacionado con el estado del paciente como receptor de trasplante, lo que quizás dificulte la identificación de la enfermedad por parte de los médicos tratantes. El hipotiroidismo puede desarrollarse durante la progresión a enfermedad renal en etapa terminal, que se cree que es causada por trastornos metabólicos asociados con uremia progresiva. Dado el mal funcionamiento del injerto del paciente antes del ingreso, tal vez el hipotiroidismo inducido por la insuficiencia renal en etapa final contribuyó al cuadro. Sin embargo, el hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) sigue siendo el diagnóstico más probable y explica la debilidad del paciente (aunque las elevaciones típicas en el nivel de creatina quinasa que uno esperaría en casos de miopatía hipotiroidea no se ven en este paciente debido a su estado caquéctico), 9 síntomas depresivos, dolores no específicos generalizados, estreñimiento, bradicardia y pérdida de cabello. De hecho, la deficiencia de hormona tiroidea puede prolongar el efecto de cualquiera de las hormonas glucocorticoides suprarrenales existentes, potencialmente evitando las manifestaciones de insuficiencia suprarrenal.

El hipotiroidismo, hasta cierto punto, también ayudaría a explicar la hipertensión pulmonar, la disfunción cardíaca, la hipercapnia y la anemia en este paciente. Las presiones arteriales pulmonares continuamente altas están más probablemente relacionadas con la cardiopatía isquémica en el paciente. El hipotiroidismo es una causa reconocida de hipertensión pulmonar, pero el mecanismo no está bien explicado. De hecho, el tratamiento del hipotiroidismo puede conducir a reducciones en las presiones pulmonares. 10 Del mismo modo, el hipotiroidismo puede afectar la contractilidad cardíaca, que mejora con la terapia de reemplazo. Al igual que los músculos cardíacos y otros, los músculos respiratorios se ven afectados por el hipotiroidismo, lo que explica potencialmente la hipercapnia.

Los pacientes con hipotiroidismo suelen tener anemia, que se asocia con una menor actividad metabólica y conduce a una menor extracción de oxígeno por los tejidos y, por lo tanto, una menor secreción de eritropoyetina. Aunque la anemia es normocítica clásica, puede ser microcítica (causada en parte por una alta frecuencia de deficiencia de hierro concurrente debido a malabsorción o pérdida de sangre) o macrocítica (debido a anomalías lipídicas asociadas que conducen a la incorporación de exceso de lípidos en la membrana de glóbulos rojos o al aumento del riesgo de anemia perniciosa concurrente) .6,7

Creo que la presentación de este paciente con un retraso en el desarrollo fue debida a un hipotiroidismo grave con insuficiencia suprarrenal relativa, si no absoluta.




DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
HIPOTIROIDISMO GRAVE E INSUFICIENCIA SUPRARRENAL RELATIVA.




IMPRESION CLINICA DE LOS MÉDICOS TRATANTES
 Este paciente presentó un shock profundo, complicado por insuficiencia renal y anomalías electrolíticas. Lo más alto en nuestra lista de diagnóstico diferencial fue el shock distributivo.
Debido a la sepsis, especialmente dado su historial de infecciones repetidas y profunda inmunosupresión. Las causas cardiogénicas de shock también fueron altas en nuestra lista. El paciente tenía antecedentes de enfermedad arterial coronaria y tenía un nivel elevado de troponina en la presentación. En ocasiones, se puede observar hipotensión y bradicardia en pacientes con infarto de miocardio inferior. En este paciente con cambios electrocardiográficos inespecíficos, un ecocardiograma transtorácico de cabecera reveló una función ventricular izquierda y derecha muy normal, lo que hace menos probable la isquemia miocárdica. Otra posibilidad cardiogénica fueron los efectos adversos de la medicación, ya que pueden producirse hipotensión profunda y bradicardia con sobredosis de bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio, ambos en su lista de medicamentos de origen. Sin embargo, no tuvo una respuesta a la terapia con glucagón que se inició en el departamento de emergencias más temprano ese día.

El paciente había estado recibiendo prednisona y fludrocortisona a largo plazo. Debido a que tenía una descompensación aguda y una falla crónica de crecimiento, se planteó la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y se le administró una dosis empírica de hidrocortisona por estrés. Sin embargo, la bradicardia profunda era extraña y no tenía una causa fácilmente identificable. Como el paciente también tenía anorexia y cambios mentales subagudos, se planteó otra posibilidad de endocrinopatía (hipotiroidismo grave).

DISCUSION PATOLOGICA
 El nivel de tirotropina, medido en el momento del ingreso, fue muy elevado a 132 μU por mililitro (rango de referencia, 0,4 a 5,0). Los resultados de las pruebas de hormona tiroidea mostraron un nivel profundamente bajo de tiroxina total (T4) a 1.2 μg por decilitro ( rango de referencia, 4.5 a 10.9 μg por decilitro) y un bajo nivel de triyodotironina total (T3) de 26 ng por decilitro (rango de referencia, 60 a 181 ng por decilitro). Estos valores fueron consistentes con  hipotiroidismo primario. Se evaluó la enfermedad tiroidea autoinmune del paciente mediante la medición de autoanticuerpos dirigidos contra la peroxidasa tiroidea. No se detectaron anticuerpos anti peroxidasa tiroidea. Además de las pruebas negativas para los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, el paciente no tenía antecedentes de exposición a la radiación o cirugía del cuello y no estaba tomando medicamentos implicados como causa de hipotiroidismo. Por lo tanto, la causa del hipotiroidismo primario del paciente no está clara.

En la tarde del día de ingreso a este hospital, el nivel de cortisol era bajo, a 3.7 μg por decilitro (rango de referencia desde el mediodía hasta las 8 pm, de 5 a 15 μg por decilitro). Dado el estado crítico del paciente cuando se extrajo la muestra de sangre, este nivel de cortisol podría interpretarse como inadecuadamente bajo. Sin embargo, la prueba de cortisol por la tarde tiene un valor limitado en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Además, la muestra se obtuvo después de la administración de metilprednisolona, ​​que suprime la secreción de cortisol endógeno. Por lo tanto, el bajo nivel de cortisol, aunque sugiere insuficiencia suprarrenal, no es diagnóstico. El apoyo para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal estaría presente si el nivel de cortisol obtenido en la madrugada hubiera sido bajo.




SEGUIMIENTO
Después de que hicimos el diagnóstico de hipotiroidismo profundo, el paciente comenzó con levotiroxina intravenosa. Posteriormente fue destetado de los vasopresores en el día 3 del hospital. La hemofiltración venovenosa continua, que se había iniciado por acidosis severa y desequilibrio electrolítico, se suspendió en el día 4 del hospital. Ha quedado enmascarado por el hipotiroidismo. En el día 5 del hospital, debido a  fiebre recurrente, el paciente se sometió a una TC del tórax; La exploración mostró opacidades bilaterales de vidrio esmerilado, más marcadamente en el lóbulo superior izquierdo. Con el tiempo, los cultivos de esputo desarrollaron estenotrofomonas, pseudomonas y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se le administró un ciclo prolongado de vancomicina, cefepima, trimetoprim-sulfametoxazol y voriconazol.

El día 8 del hospital, el paciente fue trasladado de la UCI a una sala de medicina general. Se desarrolló un taponamiento mucoso intermitente de las vías respiratorias y el paciente regresó a la UCI, donde permaneció durante los días 17 a 21 en el hospital; Luego fue trasladado de nuevo a la sala. Su estado mental empeoró lentamente durante los siguientes 10 días, en asociación con infecciones en curso.

El equipo médico tuvo una discusión con la familia, y dado que el paciente estaba declinando desde un punto de vista tanto físico como mental, se tomó la decisión de cambiar su atención a medidas de confort únicamente. Murió en el hospital el día 31.


INTERROGANTES
¿El hipotiroidismo grave solo explicaría la hipotensión?

ENDOCRINOLOGÍA: No suele ser así. De hecho, en el paciente ambulatorio típico con hipotiroidismo, se esperaría hipertensión, predominantemente diastólica. En el coma por mixedema, puede producirse hipotensión. Sin embargo, en general, no querría atribuir hipotensión al hipotiroidismo. Apuesto a que probablemente haya una insuficiencia suprarrenal que podría explicar parte de esto.

UN MÉDICO: ¿Es posible que el paciente tuviera hipotiroidismo en el momento de su trasplante y que pudiera haber contribuido a su evento perioperatorio?
ENDOCRINOLGÍA: Sabemos que los pacientes que se someten a una cirugía mayor mientras se encuentran en un estado significativamente hipotiroideo o hipertiroideo tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y muerte. Creo que es un poco exagerado en este caso, pero ciertamente es posible.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO GRAVE.



Traducción de:
“A 69-Year-Old Chronically Ill Man with Weakness, Anorexia, and Diffuse Pain”
Jeffrey L. Greenwald, M.D., Shaunagh McDermott, M.D., and Anand S. Dighe, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2012; 367:1940-1948November 15, 2012DOI: 10.1056/NEJMcpc1209437


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