lunes, 12 de agosto de 2013

HERPES ZÓSTER HEMORRÁGICO EN PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA AUTOINMUNE.

Un hombre de 61 años de edad, que estaba recibiendo tratamiento crónico con prednisona por púrpura trombocitopénica idiopática refractaria requirió un aumento de la dosis después de una importante caída en el  número de plaquetas. Había sido esplenectomizado 7 años antes. No tomaba ningún  otro medicamento y no había evidencia de pseudotrombocitopenia, enfermedad linfoproliferativa, tumores malignos, o infección por Mycobacterium tuberculosis. Las pruebas serológicas fueron negativas para VIH, virus de Epstein Barr, citomegalovirus, anticuerpos antinucleares y anticoagulante lúpico. Un muestra de heces fue negativa para Helicobacter pylori. Veinticuatro horas más tarde  desarrolló vesículas pigmentadas mostradas en las imágenes.

La distribución segmentaria de las lesiones cutáneas dolorosas sugirió el herpes zóster hemorrágico. La prednisona se suspendió y el paciente fue tratado con inmunoglobulina intravenosa G (1 g / kg al día durante 4 días) y valaciclovir (1 g tres veces al día). Tuvo  un rápido aumento en el recuento de plaquetas y  recuperación sin complicaciones. El herpes zóster hemorrágico es una forma atípica de presentación que se correlaciona con inmunodepresión, con coagulopatía y especialmente con trombocitopenia. 






Fuente:
Lancet edición online

sábado, 10 de agosto de 2013

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HIPERTENSIVA MASIVA CON INUNDACIÓN VENTRICULAR.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul
Paciente de 51 años con extensa hemorragia parenquimatosa temporoparietal izquierda abierta a ventrículos, con desplazamiento de la línea media e hidrocefalia importante. Hemorragia en fosa posterior que involucra tronco y cerebelo.
La interpretación fue de una hemorragia intraparenquimatosa con inundación ventricular. Factores de riesgo implicados en este caso la HTA y el alcoholismo intenso.El paciente falleció rápidamente y no dio tiempo de realizar otros estudios ni de intentar terapéuticas invasivas
Es visible asimismo céfalohematoma derecho en relación probablemente a caída pos ACV.











jueves, 8 de agosto de 2013

SÍNDROME DE HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD.


Cuando estamos frente a un paciente con hiperlaxitud o hipermovilidad articular debemos saber si esta anomalía se objetiva en una o pocas articulaciones, o si por el contrario, el paciente padece hipermovilidad generalizada. Esto tiene importancia porque ALGUNOS PACIENTES CON HIPERMOVILIDAD GENERALIZADA PUEDEN PRESENTAR ENFERMEDADES POTENCIALMENTE PELIGROSAS DEL CONECTIVO COMO EL SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS O EL SÍNDROME DE MARFAN. 
La hiperlaxitud de la muñeca permite la aproximación del pulgar del paciente sobre el antebrazo homolateral, la hiperlaxitud del codo con más de 10° de extensión articular, la hiperlaxitud de la rodilla con más de 10° de extensión, y también algunos pacientes con hiperlaxitud pueden apoyar las palmas en el piso teniendo las rodillas totalmente extendidas (figuras).




Hiperlaxitud o hipermovilidad articular es la capacidad de llevar a cabo movimientos articulares más allá del rango normal de movimiento de esa articulación sin dolor. Esto puede ocurrir en cualquier articulación.
Para saber si nuestro paciente tiene hipermovilidad generalizada que es lo que nos interesa se utiliza en la práctica el score de Beighton.
En el score de Beighton se exploran la aposición pasiva del pulgar sobre el antebrazo en cada mano (figura), asignándose 1 punto por mano si esta es positiva, la hiperextensión pasiva de los dedos, con igual puntaje, la hiperextensión de uno o ambos codos y una o ambas rodillas (figuras) más de 10° con el mismo puntaje y finalmente la capacidad de apoyar las manos en el piso teniendo las rodillas extendidas (figura), a lo que también se le asigna un punto. El máximo de esta tabla es 9.




Decimos que nuestro paciente tiene hipermovilidad cuando tiene cuatro puntos o más.
Clínicamente debemos explorar todas las articulaciones desde la mandíbula y la columna cervical hasta los tobillos.


PATOGÉNESIS
La movilidad de las articulaciones está limitada por la extensibilidad de las estructuras tales como la cápsula articular, los ligamentos y los tendones. La proteína mayor que contribuye a la fuerza ténsil es el colágeno. La hipermovilidad generalizada se considera un trastorno del colágeno que contribuye a la pérdida de la fuerza ténsil y a la consecuente fragilidad aumentada de los tejidos comprometidos. 
Algunos pacientes con hipermovilidad tienen deficiencia de la proteína de la matriz tenascina-X. La ausencia de tenascina-X debida a mutaciones o deleciones homocigotas del gen de la tenascina-X se lo ha visto asociado a muchas características del síndrome de hipermovilidad del tipo del síndrome de  Ehlers-Danlos. (18) Aunque las mutaciones en el gen del tenascina-X puede ser responsable de las articulaciones hipermóvilesen algunos pacientes, la causa de la hipermovilidad articular generalizada en la mayoría de las personas afectadas es desconocida y se sospecha que se trate de un rasgo poligénico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Las manifestaciones clínicas asociadas a síndrome de hipermovilidad incluyen:

Manifestaciones musculoesqueléticas.
Los pacientes con síndrome de hipermovildad se presentan con una variedad de condiciones traumáticas y de sobreutilización. Pueden tener por ejemplo antecedentes de “inflamación” articular que dura períodos demasiado breves para ser una inflamación, de dolor articular simétrico durante el uso que es aliviado con el reposo, y artralgias y mialgias sin ninguna otra anormalidad aparente. Los síntomas son a menudo minimizados si no se detecta hipermovilidad en el examen físico. Los síntomas articulares comienzan a menudo después de una enfermedad, de un embarazo, o de actividad sedentaria prolongada que causa pérdida de fuerza en las piernas y desacondicionamiento físico. Igualmente pueden estar presentes debido a la recurrencia de injurias articulares de partes blandas por subluxaciones o dislocaciones.

Osteoartritis.
La osteoartritis puede ser más frecuente en pacientes mayores quienes tienen laxitud articular y condrocalcinosis. (21,22) Sin embargo, la presencia de hipermovilidad en los niños no necesariamente confiere un riesgo aumentado de osteoartritis de manos más adelante en la vida; en cambio la hipermovilidad puede conferir una disminución modesta del riesgo de padecer osteoartritis. (23,24)

Asociaciones extraarticulares.
Los tejidos y órganos extraarticulares  que descansan en la fuerza ténsil del colágeno normal pueden verse afecatdos en los síndromes de hipermovilidad.


  • La piel puede ser blanda y desarrollar estrías.
  • Los párpados superiores pueden ser laxos. (25)
  • Puede haber debilidad en el piso del abdomen y de la pelvis. (7) Las patologías mecánicas incluyen hernias, reflujo gastroesofágico, y megacolon con constipación por hipomotilidad intestinal con constipación. Prolapso de la pared de la pelvis puede ocasionar disfunción urinaria tal como incontinencia de estrés.
  • Una asociación con prolapso de válvula mitral ha sido reportado aunque los estudios han arrojado resultados conflictivos. (26,27)
  • Hábito Marfanoide ha sido descripto en algunos pacientes con síndrome de hipermovilidad, y se han descripto casos con elementos de síndrome de Marfan y de Ehlers-Danlos tales como laxitud articular, lesiones valvulares cardiacas, estrías simétricas (imagen),  y paladar arqueado. (28-30) En general los pacientes con hipermovilidad articular paladar arqueado y estrías no suelen tener alteraciones cardiacas.
  • El dolor dorsolumnar es frecuente en pacientes con hipermovilidad articular particularmente entre mujeres. (31) Se ve en pacientes que tienen que permanecer sentados o parados por largos períodos. (32)
  • Algunos pacientes con síndrome de hipermovilidad tienen elementos adicionales de fibromialgia, caracterizado por múltiples puntos dolorosos que se presentan con una incidencia de 30 por ciento en pacientes con hipermovilidad versus el 8 por ciento en otros pacientes.  
  • Los trastornos de la articulación témporomandibular es  más común en pacientes con síndrome de hipermovilidad.
  • El síndrome del túnel carpiano es común en pacientes con síndrome de hipermovilidad. (35,36)


Otros síntomas asociados.
Varios síntomas son más prevalentes en pacientes con síndrome de hipermovilidad incluyendo síntomas de distress psicológico así como aumento de la intensidad de síntomas somáticos comparados con los controles sanos. (38) Los trastornos del funcionamiento del sistema nervioso autónomo han sido nombrados como explicación de esos síntomas. (39,40)
Entre las manifestaciones extraarticulares asociadas a síndrome de hipermovilidad están las siguientes: (41,42)
  • Ansiedad.
  • Ataques de pánico.
  • Trastornos cognitivos.
  • Palpitaciones.
  • Dolor torácico.
  • Dificultad respiratoria.
  • Temblor
  • Fatiga
  • Síntomas ortostáticos de hipotensión (síncope, visión borrosa)


DIAGNÓSTICO
Muchas personas con hipermovilidad generalizada son por otro lado sanos y no tienen síntomas relacionados con sus articulaciones hipermóviles. Por lo tanto hay que tener cuidado de atribuir  los síntomas a la hipermovilidad articular sin antes una cuidadosa evaluación de otras causas. Por otro lado, la hipermovilidad generalizada a veces puede ser parte de enfermedades que pongan en riesgo la vida del paciente.   
Un grupo de criterios que incorporan el score de Beighton de hipermovilidad (tabla 1), así como síntomas seleccionados y hallazgos que pueden ocurrir en síndrome de hipermovilidad pueden ser usados para diagnosticar síndrome de hipermovilidad una vez que se han excluido enfermedades asociadas (tabla 2). El diagnóstico de síndrome de hipermovilidad puede establecerse si el paciente tiene dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. (21,23,43,45) El score de hipermovilidad de Beighton (tabla1), usado como determinante de los criterios mayores y menores relacionados a la movilidad articular se discutió antes. Un score de 4 a 6 puntos se encuentran usualmente en pacientes asintomáticos. (46)





Tabla 1. Score de Beighton. 





Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de síndrome de hipermovilidad generalizada. Se diagnostica con dos criterios mayores, uno mayor y dos menores o cuatro criterios menores. 


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Como se mencionó antes, enfermedades que tienen hiperlaxitud articular generalizada como hallazgo clínico se incluyen en el diagnóstico diferencial de síndrome de hipermovilidad. Ellas son: acromegalia, fiebre reumática aguda, pié equino varo, síndrome de Ehlers-Danlos, luxación recidivante de hombro, de cadera o de rótula, deformidades familiares, homocistinuria, hiperlisinemia, síndrome de Marfan, miotonía congénita, osteogénesis imperfecta, poliomielitis, pseudoxantoma elástico, artritis reumatoidea, tabes dorsal.  Cada uno de estos cuadros con excepción del síndrome de Ehlers-Danlos tiene uno o más características que sirven para distinguirlos del síndrome de hipermovilidad.

Síndrome de Marfan.
Aunque hay una variable expresión fenotípica del síndrome de Marfan, hay ciertos hallazgos que afectan el esqueleto, los sistemas cardiovascular y ocular que son considerados manifestacaciones mayores de la enfermedad. Resumiendo brevemente ellos incluyen relación reducida entre los segmentos superiores del cuerpo sobre los inferiores (0,85 vs 0,93 en normales), la envergadura de brazos excediendo la altura, aracnodactilia en dedos de manos y pies, escoliosis, cifosis, dilatación de la raíz aórtica, disección aórtica, luxación del cristalino, o ectasia dural. 


Síndrome de Ehlers-Danlos.
El síndrome de Ehlers-Danlos incluye un grupo de condiciones caracterizadas generalmente por hiperelasticidad y fragilidad de la piel, asociado a hipermovilidad articular. 



La ruptura espontánea de arterias grandes y medianas, usualmente sin disección es la complicación cardiovascular más seria y se ve en  el tipo vascular del síndrome de Ehlers-Danlos (antes llamado tipo IV).




Figura. Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV. (A): ruptura espontánea de la arteria epigástrica inferior. (B): hematoma hepático espontáneo, (C) tronco celíaco ectásico y disecado con ruptura de aneurisma de vena esplénica (flecha), y (D): ruptura de pseudoaneurisma de la arteria ileocólica confirmada por la exploración (flecha).

La excesiva elasticidad y cicatrices atróficas de la piel (símil papel de cigarrillos) son hallazgos de muchos tipos de síndrome de Ehlers-Danlos, pero esos hallazgos cutáneos son menos notables en el síndrome de hipermovilidad del síndrome de Ehlers-Danlos (antes llamado tipo III). 


En ausencia de hallazgos cutáneos el síndrome de hipermovilidad del síndromed e Ehlers-Danlos no puede ser diferenciado del síndrome de hipermovilidad articular primario. La hiperelasticidad de la piel aunque considerada un test fácilmente llevado a cabo para diferenciar entre el síndrome de Ehlers-Danlos de otras causas de hipermovilidad articular ha mostrado tener pobre confiabilidad interobservador. 




Tests de mayor objetividad están siendo investigados actualmente. (51,52)
Si se sospecha síndrome de hipermovilidad asociado a síndrome de Ehlers-Danlos se debn realizar testeo genético o análisis de colágeno obtenido de cultivos de fibroblastos obtenidos de biopsia de piel. 

MANEJO DEL SÍNDROME DE HIPERMOVILIDAD
A pesar de la prevalencia del síndrome de hipermovilidad hay pocos estudios de cohorte que comparen diferentes estrategias terapéuticas. El manejo se basa en principios fundamentales de rehabilitación adaptados a la hipermovilidad. [40,43,54,55].

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS.

Educación del paciente.
Cuando ocurre síndrome de hipermovilidad es esencial explicar a los pacientes la naturaleza de la condición y asegurarle de que no existe una enfermedad del tejido conectivo de base. Para muchos pacientes el mejor plan terapéutico pasa por un programa de acondicionamiento físico. Ejercicios de fortalecimiento de grupos musculares individualizados  y un programa de protección articular en general deben estar supervisados por un especialista de medicina de rehabilitación y un fisioterapeuta con experiencia en hipermovilidad.  
La importancia de los mecanismos corporales y el valor de la protección articular deben ser enfatizadas dado que tales medidas pueden reducir el dolor y la discapacidad. Los pacientes deben ser advertidos respecto al dolor durante las actividades repetitivas. Aquellos que tienen la actitud de : "voy a terminar este ejercicio o esta prueba o esta competencia aunque después muera", hay que explicarles que estas actividades son capaces de dañar el cartílago articular debido a la hiperlaxitud ligamentosa y al sobreuso.
Dado que estos pacientes pueden adoptar posturas inusuales para sentarse, acostarse, y para descansar o poturas de reposo, el clínico debe revisar cada una de esas posturas y discutirlas con el paciente. Por ejemplo estos pacientes no deben sentarse sobre sus piernas cruzadas al estilo indio Calzado adecuado debe ser recomendado si existe pie plano.
Debe educarse sobre higiene del sueño, técnicas de relajación son útiles en el manejo del dolor crónico. Derivar a estos pacientes a un psicólogo con experiencia en terapias cognitivo-conductuales puede ayudar a los pacientes a manejar el dolor crónico secundario a síndrome de hipermovilidad, particularmente aquellos que tienen además fibromialgia, ansiedad o pánico.  
En general el fortalecimiento muscular y la educación postural son preferidos al uso de ortesis. Sin embargo, el uso de ortesis que restringen la movilidad de la rótula a veces son necesarios para aquellos con subluxación patelar o aquellos con marcado genu recurvatum. Si los miembros inferiores duelen durante la caminata y no son aliviados por una simple férula de neopren y un plan de ejercicios de fortalecimiento muscular, debe considerarse la consulta ortopédica para excluir daños en el aparato articular de la rodilla. 
Algunas ortesis se aconsejan para pacienes con inestabilidad del pie y del tobillo basados en que estos pueden repercutir en el dolor de la rodilla cadera o región lumbar. (40) 

TERAPIA FARMACOLÓGICA
Los medicamentos utilizados incluyen AINES para dolor (56). Además, los pacientes con prolapso de válvula mitral deben ser considerados para profilaxis antibiótica de endocarditis y evaluación y si fuera necesario tratamiento de arritmias si las hubiere. 
Algunos pacientes se benefician con el uso de drogas utilizadas en fibromialgia.



REFERENCIAS.
1.Grahame R. Joint hypermobility--clinical aspects. Proc R Soc Med 1971; 64:692.
2.Dequeker J. Benign familial hypermobility syndrome and Trendelenburg sign in a painting "The Three Graces" by Peter Paul Rubens (1577-1640). Ann Rheum Dis 2001; 60:894.
3.Grahame R, Hakim AJ. The rheumatological heritable disorders of connective tissue. Medicine – Rheumatology II 2009; 38:205.
4.Tinkle BT, Bird HA, Grahame R, et al. The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome). Am J Med Genet A 2009; 149A:2368.
5.Juul-Kristensen B, Røgind H, Jensen DV, Remvig L. Inter-examiner reproducibility of tests and criteria for generalized joint hypermobility and benign joint hypermobility syndrome. Rheumatology (Oxford) 2007; 46:1835.
6.Kirk JA, Ansell BM, Bywaters EG. The hypermobility syndrome. Musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Ann Rheum Dis 1967; 26:419.
7.el-Shahaly HA, el-Sherif AK. Is the benign joint hypermobility syndrome benign? Clin Rheumatol 1991; 10:302.
8.Thompson TR, Andrish JT, Bergfeld JA. A prospective study of preparticipation sports examinations of 2670 young athletes: method and results. Cleve Clin Q 1982; 49:225.
9.Al-Rawi ZS, Al-Aszawi AJ, Al-Chalabi T. Joint mobility among university students in Iraq. Br J Rheumatol 1985; 24:326.
10.Larsson LG, Baum J, Mudholkar GS, Srivastava DK. Hypermobility: prevalence and features in a Swedish population. Br J Rheumatol 1993; 32:116.
11.Grahame R, Bird H. Hypermobility in New Zealand. Rheumatology (Oxford) 2003; 42:491; author reply 491.
12.Raskin RJ, Lawless OJ. Articular and soft tissue abnormalities in a "normal" population. J Rheumatol 1982; 9:284.
13.McCormack M, Briggs J, Hakim A, Grahame R. Joint laxity and the benign joint hypermobility syndrome in student and professional ballet dancers. J Rheumatol 2004; 31:173.
14.Dolan AL, Hart DJ, Doyle DV, et al. The relationship of joint hypermobility, bone mineral density, and osteoarthritis in the general population: the Chingford Study. J Rheumatol 2003; 30:799.
15.Hudson N, Starr MR, Esdaile JM, Fitzcharles MA. Diagnostic associations with hypermobility in rheumatology patients. Br J Rheumatol 1995; 34:1157.
16.Hakim AJ, Cherkas LF, Grahame R, et al. The genetic epidemiology of joint hypermobility: a population study of female twins. Arthritis Rheum 2004; 50:2640.
17.Finkelstein H. Joint hypotonia: with congenital and familial manifestations. New York Med J 1916; 104:942.
18.Schalkwijk J, Zweers MC, Steijlen PM, et al. A recessive form of the Ehlers-Danlos syndrome caused by tenascin-X deficiency. N Engl J Med 2001; 345:1167.
19.Zweers MC, Bristow J, Steijlen PM, et al. Haploinsufficiency of TNXB is associated with hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome. Am J Hum Genet 2003; 73:214.
20.Zweers MC, Hakim AJ, Grahame R, Schalkwijk J. Joint hypermobility syndromes: the pathophysiologic role of tenascin-X gene defects. Arthritis Rheum 2004; 50:2742.
21.Bird HA, Tribe CR, Bacon PA. Joint hypermobility leading to osteoarthrosis and chondrocalcinosis. Ann Rheum Dis 1978; 37:203.
22.Brown AR, Rose BS. Familial precocious polyarticular osteoarthrosis of chondrodysplastic type. N Z Med J 1966; 65:449.
23.Kraus VB, Li YJ, Martin ER, et al. Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:2178.
24.Chen HC, Shah SH, Li YJ, et al. Inverse association of general joint hypermobility with hand and knee osteoarthritis and serum cartilage oligomeric matrix protein levels. Arthritis Rheum 2008; 58:3854.
25.Mishra MB, Ryan P, Atkinson P, et al. Extra-articular features of benign joint hypermobility syndrome. Br J Rheumatol 1996; 35:861.
26.Grahame R, Edwards JC, Pitcher D, et al. A clinical and echocardiographic study of patients with the hypermobility syndrome. Ann Rheum Dis 1981; 40:541.
27.Yazici M, Ataoglu S, Makarc S, et al. The relationship between echocardiographic features of mitral valve and elastic properties of aortic wall and Beighton hypermobility score in patients with mitral valve prolapse. Jpn Heart J 2004; 45:447.
28.Jessee EF, Owen DS Jr, Sagar KB. The benign hypermobile joint syndrome. Arthritis Rheum 1980; 23:1053.
29.Walker BA, Beighton PH, Murdoch JL. The marfanoid hypermobility syndrome. Ann Intern Med 1969; 71:349.
30.GOODMAN RM, WOOLEY CF, FRAZIER RL, COVAULT L. EHLERS-DANLOS SYNDROME OCCURRING TOGETHER WITH THE MARFAN SYNDROME. REPORT OF A CASE WITH OTHER FAMILY MEMBERS AFFECTED. N Engl J Med 1965; 273:514.
31.Howes RG, Isdale IC. The loose back: an unrecognized syndrome. Rheumatol Phys Med 1971; 11:72.
32.Larsson LG, Mudholkar GS, Baum J, Srivastava DK. Benefits and liabilities of hypermobility in the back pain disorders of industrial workers. J Intern Med 1995; 238:461.
33.Bridges AJ, Smith E, Reid J. Joint hypermobility in adults referred to rheumatology clinics. Ann Rheum Dis 1992; 51:793.
34.Ofluoglu D, Gunduz OH, Kul-Panza E, Guven Z. Hypermobility in women with fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol 2006; 25:291.
35.Hirsch C, John MT, Stang A. Association between generalized joint hypermobility and signs and diagnoses of temporomandibular disorders. Eur J Oral Sci 2008; 116:525.
36.De Coster PJ, Van den Berghe LI, Martens LC. Generalized joint hypermobility and temporomandibular disorders: inherited connective tissue disease as a model with maximum expression. J Orofac Pain 2005; 19:47.
37.Aktas I, Ofluoglu D, Albay T. The relationship between benign joint hypermobility syndrome and carpal tunnel syndrome. Clin Rheumatol 2008; 27:1283.
38.Ercolani M, Galvani M, Franchini C, et al. Benign joint hypermobility syndrome: psychological features and psychopathological symptoms in a sample pain-free at evaluation1. Percept Mot Skills 2008; 107:246.
39.Gazit Y, Nahir AM, Grahame R, Jacob G. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am J Med 2003; 115:33.
40.Grahame R, Hakim AJ. Hypermobility. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:106.
41.Bulbena A, Duró JC, Porta M, et al. Anxiety disorders in the joint hypermobility syndrome. Psychiatry Res 1993; 46:59.
42.Martín-Santos R, Bulbena A, Porta M, et al. Association between joint hypermobility syndrome and panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155:1578.
43.Finsterbush A, Pogrund H. The hypermobility syndrome. Musculoskeletal complaints in 100 consecutive cases of generalized joint hypermobility. Clin Orthop Relat Res 1982; :124.
44.Wolfe F. Clinical, laboratory, and radiographic assessments. Curr Opin Rheumatol 1993; 5:138.
45.Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol 2000; 27:1777.
46.Beighton PB, Grahame R, Bird HA. Hypermobility of Joints, 2nd, Springer, New York 1989.
47.Fairbank JC, Pynsent PB, Phillips H. Quantitative measurements of joint mobility in adolescents. Ann Rheum Dis 1984; 43:288.
48.Gedalia A, Person DA, Giannini EH, Brewer EJ. Joint hypermobility in juvenile episodic arthritis/arthralgia. Paper presented to the Central Region Interim Meeting, American Rheumatism Association, Chicago 1984.
49.Adib N, Davies K, Grahame R, et al. Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder? Rheumatology (Oxford) 2005; 44:744.
50.Viswanathan V, Khubchandani RP. Joint hypermobility and growing pains in school children. Clin Exp Rheumatol 2008; 26:962.
51.Remvig L, Duhn PH, Ullman S, et al. Skin extensibility and consistency in patients with Ehlers-Danlos syndrome and benign joint hypermobility syndrome. Scand J Rheumatol 2009; 38:227.
52.Heidbreder AE, Ringelstein EB, Dittrich R, et al. Assessment of skin extensibility and joint hypermobility in patients with spontaneous cervical artery dissection and Ehlers-Danlos syndrome. J Clin Neurosci 2008; 15:650.
53.www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/ (Accessed on February 10, 2010).
54.Sheon RP, Kirsner AB, Farber SJ, Finkel RI. The hypermobility syndrome. Postgrad Med 1982; 71:199.
55.Hakim AJ, Keer R, Grahame R. Hypermobility, Fibromyalgia, and Chronic Pain, 1st, Churchill Livingston, 2010.
56.Beighton PH, Horan FT. Dominant inheritance in familial generalised articular hypermobility. J Bone Joint Surg Br 1970; 52:145.


martes, 6 de agosto de 2013

INMUNODEFICEINCIA COMÚN VARIABLE ASOCIADO A DIARREA POR HIPERPLASIA NODULAR LINFOIDEA


Este paciente de 32 años con antecedentes frecuentes de sinusitis, bronquitis, amigdalitis desde los 12 años de edad consultó por diarrea de más de 2 semanas de duración. Al paciente se le había diagnosticado de INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE  6 años antes por lo que actualmente estaba siendo tratado con inmunoglobulinas mensuales.
Dado el cuadro de diarrea reciente  se llevaron a cabo entre otros estudios un tránsito gastrointestinal, y una ileoscopía con biopsia ileal. El tránsito gastrointestinal (figura), mostró un tránsito acelerado y varios defectos de repleción en el íleon terminal compatible con hiperplasia nodular linfoidea. La ileoscopía y la biopsia confirmaron la  hiperplasia linfoide.


Entre las enteropatías asociadas a inmunodeficiencia común variable, el moderado aumento de del número de linfocitos intraepiteliales o hiperplasia linfoide puede ser una causa de diarrea en estos pacientes. El diagnóstico diferencial incluye las enfermedades linfoproliferativas y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Fuente: The Lancet, Early Online Publication, 19 July 2013
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Carretera de Colmenar Viejo, Madrid, Spain

Hospital Universitario La Paz, Paseo de la Castellana, Madrid, Spain


miércoles, 31 de julio de 2013

INFECCIONES PULMONARES EN INMUNOCOMPROMETIDOS

INTRODUCCIÓN.
El espectro de patógenos potenciales que se sabe causan infecciones pulmonares en individuos inmunocomprometidos ha crecido como resultado de la intensificación de la inmunosupresión, la supervivencia prolongada paciente, la aparición de patógenos resistentes a los antimicrobianos, y la mejora de los ensayos de diagnóstico. Los huéspedes inmunocomprometidos se definen por la susceptibilidad a la infección con organismos de poca virulencia nativa en individuos normales. Cada grupo de huéspedes (por ejemplo, pacientes con SIDA, receptores de trasplantes de órganos sólidos, o receptores de trasplante de células hematopoyéticas), tienen aumentada la susceptibilidad a determinados  agentes patógenos, dependiendo de la naturaleza de los defectos inmunes subyacentes. El impacto de las terapias basadas en anticuerpos contra la normal función de linfocitos T y B y factor de necrosis tumoral-alfa deben ser considerados en la evaluación de riesgo.
La supervivencia de los pacientes con inmunocompromiso ha mejorado con la disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos como antifúngicos azólicos, macrólidos, antivirales y fármacos antirretrovirales. A pesar de estos avances, la infección pulmonar sigue siendo la forma más común de infección invasiva tisular documentada observada en estos huéspedes [1-5].


CONSIDERACIONES GENERALES.
Una serie de consideraciones generales se aplican en el paciente inmunodeprimido con una infección pulmonar:

  1. Múltiples procesos infecciosos simultáneos son comunes. Estos pueden incluir la infección dual con Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) y el citomegalovirus, o superposición de otro proceso (lesión pulmonar o toxicidad  medicamentosa). Las infecciones secuenciales (por ejemplo, infección viral anterior a infección bacteriana o fúngica), también son comunes.
  2. Imágenes tempranas (tomografía computarizada [TC]) y diagnósticos microbiológicos específicos son esenciales para el cuidado de pacientes inmunocomprometidos. Los procedimientos invasivos (biopsias y broncoscopia) a menudo son necesarios para establecer un diagnóstico microbiológico. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y las pruebas de diagnóstico avanzado incluyendo inmunohistología y ensayos moleculares cuantitativos son componentes esenciales del tratamiento de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos. La importancia de los diagnósticos microbiológicos específicos en la atención de personas inmunocomprometidas es capital en el pronóstico de estos pacientes.
  3. Deben iniciarse tratamientos microbicida tan pronto como sea posible. La terapia empírica debe basarse en los datos que están disponibles antecedentes epidemiológicos, tinción de Gram en esputo, tinciones  especiales, son importantes también los datos microbiológicos previos así como los tratamientos antimicrobianos ya usados antes). La idea es reducir el espectro de la terapia empírica utilizada inicialmente en la medida que se van recibiendo los resultados de los estudios microbiológicos solicitados y así ser más específicos con la cobertura.
  4. La reducción del nivel de inmunosupresión puede ser tan importante como la terapia antimicrobiana en el éxito final del tratamiento.




Susceptibilidad del huésped
El riesgo de cada patógeno específico es influenciado por los defectos inmunes de base del paciente, aunque  en la práctica, la mayoría de los pacientes tienen múltiples defectos en la inmunidad combinados. 

Las bacterias encapsuladas como grupo son de máxima preocupación en pacientes con inmunodeficiencias humorales de base o inducidas por tratamientos y se acompañanan de  capacidad de opsonización disminuida. La neumonía grave secundaria a Streptococcus pneumoniae está descripta en pacientes con asplenia funcional, neoplasias hematopoyéticas, trasplantados o en déficits de inmunoglobulinas. Hay que tener en cuenta que la misma deficiencia inmune que predispone a infecciones bacterianas graves por este gérmen hace que la adquisición de inmunidad post vacunación sea menos efectiva aunque casi siempre menos grave que en los no inmunizados. [6,7].

La presencia de organismos intracelulares (por ejemplo, micobacterias (figura 1), Legionella (figura 2), Nocardia (figuras 3 y 4), Strongyloides (figura 5)  y la infección debida a levaduras (por ejemplo, Histoplasma (figura 6), Cryptococcus (figura 7 y 8) o mohos (hongos filamentosos)  (por ejemplo, Aspergillus (figura 9), reflejan la disminución de la inmunidad mediada por células o la función de los macrófagos. Tales infecciones se han vuelto prominentes en pacientes que reciben terapias que deplecionan o afectan la función de los linfocitos T, que se usan por ejemplo en enfermedades reumatológicas o enfermedad inflamatoria intestinal. Las infecciones por Nocardia y estafilococos son más comunes en pacientes con disfunción de los neutrófilos (enfermedad granulomatosa crónica) o en neutropénicos, pero también pueden ocurrir en pacientes que reciben glucocorticoides y / o supresión de células T. A modo de ejemplo, los receptores de trasplantes de órganos que requieren inmunosupresión a largo plazo están en mayor riesgo de contraer infecciones inusuales (por ejemplo, Nocardia, micobacterias no tuberculosas), que los adultos inmunocompetentes.

El paciente inmunodeprimido tiene también más probabilidad de presentar una enfermedad diseminada, incluyendo  participación del sistema nervioso central (por ejemplo, por especies de Aspergillus, micobacterias o infecciones por Nocardia). Cuando se piensa o sospecha enfermedad diseminada, la RMN del SNC así como el estudio del líquido cefalorraquídeo junto al estudio óseo por imágenes (por ejemplo, gammagrafía ósea) son útiles en la detección de la infección metastásica  y para la evaluación de la eficacia del tratamiento.




Figura 1. Infección por Mycobacterium kansaii.
La tuberculosis y la lepra son las enfermedades micobacterianas mejor conocidas, pero hay al menos otras 30 mycobacterias identificadas. Las mycobacterias atípicas o no tuberculosas pueden encontrarse en una amplia variedad de diferentes medios ambientales, y son responsables de un proceso de enfermedad que suele confundirse con otros agentes etiológicos.  Las infecciones por mycobacterias atípicas van en aumento en poblaciones con inmunocompromiso.  En general la mortalidad por causa de estas infecciones es baja pero la morbilidad es alta dependiendo de la enfermedad de base. La Rx de tórax mostrada aquí pertenece a un paciente con Mycobacterium kansasii, una mycobacteria no tuberculosa; se ve cavitación consolidación con pérdida de volumen  en lóbulo superior derecho.




Figura 2. Condensación lóbulo superior derecho con broncograma aéreo de un paciente con neumonía por Legionella pneumophila





Figura 3. Nódulos pulmonares en nocardiosis
Múltiples nódulos pulmonares bilaterales en una Rx de tórax en una paciente con lupus eritematoso sistémico y corticoterapia crónica. La paciente tenía lesiones cutáneas como manifestación inicial de infección generalizada.




Figura 4. Infiltrado pulmonar en nocardiosis
Radiografía de tórax revelando infiltrados pulmonares en un paciente con nocardiosis diseminada y absceso cerebeloso.




Figura 5. Hiperinfección por Strongyloides en pulmón en una paciente inmunocomprometido. El patron radiológico es de edema pulmonary bilateral. El examen anatomopatológico mostró inflamación y hemorragia. La hiperinfección por Strongyloides es una de muchas causas de enfermedad pulmonar amplia en inmunocomprometidos.  




Figura 6. Histoplasmosis. Radiografía de tórax mostrando nodularidad pulmonar difusa en un paciente inmunocomprometido con histoplasmosis.





Figura 7. TC en una mujer de 46 años con criptococosis que muestra varios nódulos en las bases pulmonares. La mayoría de los nódulos son de márgenes lisos



Figura 8. Un hombre de 68 años que tenía una biopsia pulmonar que probó la existencia de neumonía criptocóccica 19 años antes fue internado después de haber estado limpiando un palomar con un cuadro de disnea, tos no productiva, disminución de la capacidad de realizar esfuerzos y fiebre.  Su primer episodio de neumonía había sido tratado con anfotericina B pero solo había tolerado 1,5 gramos de la droga por acidosis tubular renal, uremia, y alteraciones electrolíticas. Había estado asintomático en todo este tiempo.
Al internarse, la radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares en los cinco lóbulos. Se realizó una fibrobroncoscopía que mostró criptococo.  A pesar del tratamiento con grandes dosis de anfotericina B y fluconazol el paciente falleció.





Figura 9. Aspergilosis pulmonar invasiva.
Signo del halo (A) evolucionando a signo del menisco, de la media luna o del cuarto creciente (air-crescent sign) (B), después de la recuperación neutrofílica. LA Rx de tórax no tiene sensibilidad para detector los estadios tempranos de la enfermedad pulmonar pero la tomografía computada demuestra lesiones focales típicas. El tipo  alteración radiológica es variable dependiendo del huésped y del tipo de enfermedad: bronconeumonía, aspergilosis angioinvasiva, traqueobronquitis, o aspergilosis necrotizante crónica.



PATRONES DE INFECCIÓN
La exposición del paciente y la naturaleza de los defectos inmunes del huésped influyen en el comportamiento de la infección pulmonar. Estas infecciones se pueden dividir en las siguientes categorías generales:

  • Adquiridas en la comunidad
  • Nosocomiales
  • Reactivación
  • Exposición ambiental


INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
La neumonía bacteriana en el huésped inmunocomprometido generalmente involucra a los mismos patógenos adquiridos en la comunidad en inmunocompetentes [8]. Sin embargo, la neumonía de la comunidad en el paciente inmunocomprometido a menudo sigue a una infección causada por virus respiratorios comunes, a agentes patógenos atípicos, o a infección por citomegalovirus (CMV) [2]. Estas infecciones post virales son de mayor gravedad, con rápida aparición de progresión de la enfermedad y alta morbilidad y mortalidad. El conocimiento de la epidemiología de la infección (por ejemplo, la prevalencia de metapneumovirus o  gripe A en la comunidad) puede orientar el enfoque del diagnóstico y el tratamiento.
La resistencia a los antibióticos en la población de huéspedes inmunocomprometido supera la de la población general, en parte debido a la exposición frecuente a ambientes hospitalarios y en parte también a  los agentes antimicrobianos para tratamiento y/o profilaxis,  a la que estos pacientes son sometidos [9,10]. La terapia inicial empírica inadecuada o errónea de la neumonía se ha relacionado con aumento de la mortalidad [10].

INFECCIONES NOSOCOMIALES
La siembra hematógena de los pulmones asociada a bacteriemia o fungemia es común en neutropénicos, y a menudo está asociada a catéteres de acceso vascular, o a lesiones de   piel o lesiones gastrointestinales. Estas infecciones pulmonares nosocomiales asientan en pacientes con antecedentes de lesiones pulmonares (EPOC, bronquiectasias), pueden injertarse durante la intubación, o aparecer después de la aspiración broncopulmonar, que es un problema frecuente en pacientes debilitados, con disfunción hepática o renal, encefalopatía, o aquellos que son incapaces de proteger sus vías respiratorias.
Tales neumonías suelen implicar bacilos gram-negativos relativamente resistentes u hongos [11]. Por ejemplo, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia (figura 10), Burkholderia cepacia, son organismos particularmente resistentes que pueden colonizar la piel, catéteres, tubos endotraqueales, hematomas, heridas y anastomosis traqueales. Los pacientes con fibrosis quística y pulmonar y receptores de trasplante hepático son especialmente vulnerables a la infección por estos organismos. Una vez que estos organismos causan una infección pulmonar, una combinación de cirugía ablativa (resección de áreas infectadas)  y agentes antimicrobianos bactericidas pueden ser requeridos para la curación. Estreptococos, incluyendo aquellos que son resistentes a  fluoroquinolonas utilizadas para profilaxis, también se los ha visto  implicados en las neumonías de estos huéspedes.




Figura 10. Neumonía por Stenotrophomonas maltophilia después de trasplante de médula ósea. 
(A) TC de alta resolución demostrando áreas multifocales de consolidación del espacio aéreo, alguna de las cuales tiene broncograma aéreo (flecha), asociado a áreas de vidrio esmerilado y algunos pequeños nódulos centrolobulillares. (B) Consolidaciones del espacio aéreo, vidrio esmerilado y pequeños nódulos centrolobulillares son visualizados así como engrosamiento de la pared bronquial. Los pacientes trasplantados de pulmón tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección pulmonar que los receptores de trasplantes de otros órganos.



Esto ocurre por varias razones, incluyendo:
  1. Intubación prolongada  y  colonización del tracto respiratorio inferior
  2. Trauma quirúrgico del pulmón trasplantado (infección de la línea de sutura, alteración del drenaje linfático con el suministro vascular disminuido)
  3. Factores mecánicos (disminución de la función ciliar y el reflejo de la tos)
  4. Inmunosupresión.



EXPOSICIÓN AMBIENTAL.
Las principales fuentes de patógenos ambientales que conducen a la infección pulmonar en pacientes inmunodeprimidos son el aire, el suelo y el agua potable.

Neumonía epidémica por gram negativos.
Estas son causadas por organismos tales como Legionella pneumophila y Pseudomonas aeruginosa se produce en estos pacientes debido a equipos de suministro de aire o agua contaminada. Las  micobacterias no tuberculosas también se encuentran comúnmente en los suministros de agua. La exposición al suelo se ha relacionado con infecciones por Aspergillus y Nocardia spp, o Penicillium marneffei y Burkholderia pseudomallei en el sudeste de Asia. Cepas de Burkholderia cepacia del suelo se han demostrado en pacientes con fibrosis quística [12].
Se debe realizar una historia epidemiológica (viajes, jardinería) para considerar el riesgo de ciertos hongos endémicos (Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces) en comparación con los hongos ubicuos (Aspergillus, Cryptococcus neoformans).

REACTIVACIÓN
Los pacientes inmunocomprometidos pueden reactivar muchas infecciones latentes incluyendo citomegalovirus, estrongiloidiasis, criptococosis, toxoplasmosis, infección por micobacterias, mucho después de la exposición inicial como resultado de defectos inmunes.
Las pruebas serológicas para Strongyloides o Toxoplasma en general demuestran anticuerpos IgG en consonancia con la exposición previa. Una vez expuesto, los anticuerpos IgG permanecen detectables de por vida.

El conocimiento de las pruebas de la tuberculina  antes del desarrollo del inmunocompromiso es útil. Si se realiza la prueba de PPD, una respuesta de 5 mm se considera positiva en pacientes que ya están inmunocomprometidos severamente.
Aunque las tasas de infección por micobacterias no tuberculosas (MNT) son bajas en comparación con otros tipos de infección, cuando se producen infecciones por MNT en receptores de trasplante pueden causar morbilidad y mortalidad significativas.

PATÓGENOS DE LAS INFECCIONES PULMONARES DE PACIENTES  INMUNOCOMPROMETIDOS
El diagnóstico diferencial de las infecciones pulmonares en el huésped
inmunocomprometido es amplio, e incluye infecciones bacterianas, fúngicas, virales y parasitarias. La siguiente discusión se refiere a los patógenos más comunes que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial.

BACTERIAS
Las bacterias adquiridas en la comunidad incluyen patógenos como S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, y otros. El aumento de la resistencia del neumococo a la penicilina y otros antimicrobianos es notable en estos pacientes.
La tuberculosis debe ser considerada en estos pacientes con infiltrados pulmonares (13).

HONGOS.
Las tres causas más importantes de la infección pulmonar por hongos son Pneumocystis jirovecii (antes conocido como P. carinii), la especie Aspergillus (especialmente A. fumigatus) y Cryptococcus neoformans [2,14-22].

Pneumocystis jirovecii.
El riesgo de Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) (Figura 11), es mayor en los primeros seis meses después de un trasplante y durante períodos de intensificación de la inmunosupresión [14-17,23]. El reservorio natural de la infección sigue siendo desconocida. Se ha demostrado la transmisión por aerosolización de secreciones respiratorias[24,25]. Se ha visto grupos de infectados o clusters de infecciones por este hongo en pacientes infectados por VIH, receptores de trasplante renal y en pacientes con neoplasias hematológicas, donde se demostró el mismo genotipo del agente. De todas maneras esta forma de transmisión, de persona a persona es poco frecuente [26]. Tanto las nuevas exposiciones como  la reactivación de infecciones previas subtratadas siguen siendo los factores más importantes en la incidencia de la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos.



Figura 11. Neumonía por Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA.
Paciente con neumonía por Pneumocystis jirovecii que comenzó con tos, fiebre y disnea de esfuerzo. Una Rx de tórax (figA) tiene un infiltrado intersticial y alveolar perihiliar. En pacientes con SIDA el BAL demuestra la carga de células inflamatorias ricas en linfocitos T CD8+, y macrófagos, con relativa escasez de neutrófilos (tinción de Wright-Giemsa en imagen B). Una tinción con metenamina de plata de un líquido de un BAL de otro paciente con SIDA (imagen C) revela abundantes formas quísticas de Pneumocystis. 
En inmunocomprometidos con SIDA, la neumonía por P.jirovecii puede evolucionar rápidamente a fallo respiratorio. La Rx de tórax de ese paciente (imagen D) tiene infiltrados pulmonares difusos en un patrón consistente con injuria pulmonar severa, mientras que el BAL tiene (ver tinción de Wright-Giemsa imagen E), tiene abundancia de células inflamatorias, particularmente neutrófilos. Una tinción de metenamina de plataen una muestra de BAL (imagen F), muestra formas quísticas aunque generalmente en menos cantidad que en los pacientes con SIDA (comparar con la imagen C).


En pacientes que no reciben profilaxis, la aparición de la infección por Pneumocystis está muy asociada con la infección por CMV, posiblemente debido al efecto inhibitorio del CMV de los macrófagos alveolares y sobre la función de los linfocitos T. El riesgo de infección está fuertemente asociada con la inmunosupresión que incluye la administración crónica de glucocorticoides o el agotamiento del número y función de los linfocitos T; los pulsos de glucocorticoides  y el uso inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus, sirolimus) también puede contribuir al riesgo de infección y aumento de la mortalidad. Siempre se debe administrar profilaxis para neumonía a menos que existan contraindicaciones.
La característica de la infección por P. jirovecii es la presencia de una marcada hipoxemia, disnea y tos con una escasez de hallazgos físicos o radiológicos. En los receptores de trasplante, esta infección es generalmente una infección aguda o subaguda. En los receptores de trasplante de pulmón, el aislamiento asintomático de P. jirovecii se aproxima a los dos tercios del total en algunas series. De ellos se espera que la mitad desarrolle enfermedad sintomática si no se  trata. Para otros pacientes inmunocomprometidos sin infección por el VIH, de 5 a 12 por ciento de los pacientes que no están recibiendo profilaxis desarrollará neumocistosis [15]. En los pacientes con VIH, la neumonía por P jirovecii es un proceso más rápidamente progresivo con una carga mayor de microorganismos que en pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH. El riesgo de esta enfermedad ha disminuido en los pacientes con infección por el VIH desde el advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad.

Aspergillus
La aspergilosis pulmonar invasiva puede presentarse como una infección primaria adquirida de una fuente nosocomial o adquirida en medio ambiente, o puede ocurrir debido a un fallo en el control o aclaramiento de los microorganismos ya preexistentes en las vías respitatorias, como consecuencia de la alteración anatómica producida por la cirugía a nivel de suturas, anastomosis o alguna otra enfermedad de base. La infección por cepas de Aspergillus no  fumigatus y otros mohos u hongos filamentosos puede dar lugar a cuadros clínicos similares y por lo tanto, el diagnóstico microbiano específico es esencial para guiar la terapia.
El riesgo de aspergilosis pulmonar invasiva parece ser alta una vez que el tracto respiratorio, los senos nasales, o la tráquea están colonizados y se mantiene la inmunosupresión. El tratamiento antifúngico "preventivo" puede estar indicado cuando se observó o se demostró la colonización.
El curso clínico está determinado por las características anatomopatológicas de la infección.  Una bronconeumonía necrotizante con invasión vascular es común, hemorragia e  invasión extrapulmonar ocurre en algunos pacientes, especialmente aquellos que están neutropénicos (Figura 9 y 12). Algunos pacientes tienen enfermedad extrapulmonar en el momento del diagnóstico, y en esos casos el cerebro y la piel son los sitios más comúnmente afectados.




Figura 12. Bronquiolitis y bronconeumonía Aspergilar.
TC de alta resolución (cortes de 1 mm) a nivel del bronquio del lóbulo medio (A) y el domo hepático (B), que muestra consolidación peribronquial, nódulos centrolobulillares, ramificaciones lineales (flechas). Formación de cavidades en ambos lóbulos superiores. 

Cryptococcus
La infección criptocócica se suele apreciar cuando se detecta un nódulo pulmonar asintomático o existe agrandamiento de los ganglios linfáticos en una radiografía de tórax de rutina. En ocasiones, se puede observar consolidación subaguda asociados a síntomas similares a una gripe. Sin embargo, en una revisión retrospectiva, los síntomas clínicos estaban presentes en el 74 por ciento de los 38 pacientes con criptococosis pulmonar, la mayoría de los cuales eran receptores de trasplantes de órganos sólidos [27]. Los síntomas más frecuentes fueron falta de aire, tos y fiebre (Figura 7). La presencia de un derrame pleural fue un factor de mal pronóstico en el análisis de regresión multivariado, y la mortalidad global fue del 24 por ciento (Figura 12A). La infección asintomática sigue siendo común [28].



Figura 12A. Biopsia pleural con criptococo
Tinción con hematoxilina eosina de una biopsia pleural de un paciente con neumonía criptocóccica.

La principal importancia de la infección pulmonar criptocócica es que el pulmón es la puerta de entrada para la infección diseminada, que con frecuencia afecta al sistema nervioso central. Por lo tanto hay que realizar sin dilaciones una evaluación agresiva para confirmar el diagnóstico incluso para la infección asintomática.

Cándida.
A pesar de que especies de Cándida son frecuentemente aisladas de esputo, los casos de enfermedad invasiva pulmonar son muy raras, incluso en huéspedes inmunocomprometidos (Figura 13). Por lo tanto, un cultivo de esputo positivo para Candida albicans no debe conducir a una terapia específica contra Candida spp; otros procesos deben buscarse para explicar los síntomas pulmonares.


Figura 13. Neumonía por Cándida.
Una mujer de 45 años con leukemia aguda mieloblástica se presentó con fiebre. La radiografía de tórax muestra consolidación de lóbulo superior derecho. Se aisló C.albicans en la punción por aguja fina

Por el contrario, la siembra hematógena de los pulmones durante fungemia puede ocurrir con especies de Cándida. La fungemia comúnmente resulta de la infección de catéteres de acceso vascular e infecciones relacionadas con cirugía de trasplante (particularmente trasplante hepático o pancreático). Otras especies de Cándida no albicans (por ejemplo, Cándida glabrata y Candida krusei), se han convertido en los patógenos más frecuentes en estos huéspedes, posiblemente como resultado de la exposición nosocomial y exposición previa a agentes profilácticos, incluyendo fluconazol.

Mucormicosis.
Los agentes de la mucormicosis, como Rhizopus, Mucor y Absidia spp, causan enfermedad invasiva a menudo con la órbita y el paladar, especialmente en pacientes diabéticos. Los diabéticos, los pacientes en tratamiento con deferoxamina, o aquellos con neutropenia prolongada o sinusitis crónica tienen un mayor riesgo de contraer estas infecciones. Estas especies causan lesiones pulmonares a menudo solitarias, rápidamente expansivas (Figura 14). La neumonía es hemorrágica con infarto; la diseminación metastásica a la piel es común. La escisión quirúrgica es necesaria generalmente además de la terapia antifúngica.




Figura 14. Mucormicosis pulmonar.
Consolidación de la base izquierda con nivel líquido y desviación del mediastino hacia el lado derecho. Se realizó cistodebridamiento, resección pulmonar parcial y aseo del espacio pericárdico, donde se encontraba escasa cantidad de líquido. Los resultados de la anatomía patológica mostraron parénquima pulmonar con extensas áreas de necrosis de coagulación y presencia de hifas de tamaño variable no septadas, ramificadas en ángulo recto, ubicadas en forma difusa; otras áreas con infiltrado inflamatorio polimorfonuclear formando abscesos con necrosis". Se interpretó como una mucormicosis pulmonar con infartos y formación de abscesos. Los cultivos para hongos del aspirado bronquial, herida operatoria y nasal fueron negativos.

Otros hongos.
El espectro de hongos patógenos en pacientes inmunocomprometidos también pueden incluir los hongos atípicos patrones distintos de sensibilidad antifúngica.  Estos incluyen Scedosporium apiospermum (P. boydii) y Scedosporium prolificans, Drechslera, Fusarium spp, Trichosporon spp y Geotrichum candidum. La falta de respuesta al tratamiento puede sugerir estos hongos patógenos poco comunes para que se pueda requerir pruebas de sensibilidad.
Hongos dematiáceos
Mohos dematiáceos tales como Aureobasidium, Alternaria, Curvularia, Phialophora, Wangiella, Cladosporium están cada vez más implicados como causas de infecciones de senos paranasales, pulmón y sistema nervioso central en pacientes trasplantados y leucémicos. [29]. Estos organismos filamentosos plantean problemas terapéuticos especiales porque a menudo son resistentes a una serie de agentes antifúngicos, incluyendo anfotericina B.

VIRUS.
El CMVes el virus más común y causa de  mayor  preocupación en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en receptores de trasplante. Sin embargo, otros virus tales como la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio se diagnostican con mayor frecuencia en función de la disponibilidad de la prueba rápida antigénica.
La mayoría de las infecciones virales pulmonares en pacientes inmunocomprometidos comienzan en forma  insidiosa con síntomas generales tales como fiebre y tos seca no productiva, y algunos pacientes desarrollan diferentes grados de taquipnea, disnea e hipoxemia [1-3].


Citomegalovirus (CMV)
La neumonitis por CMV ocurre generalmente uno a cuatro meses después de un trasplante [2,30]. (Figuras 15 y 16)



Figura 15
CMV pulmonar en inmunocompromiso.
Paciente inmunocomprometido post trasplante de pulmón.
Ay B. Neumonitis por CMV. Parches o zonas en vidrio esmerilado son visibles bilateralmente





Figura 16.
(A, B) TAC de alta resolución (imágenes con cortes de 1.0 mm) a nivel de la arcada de la ácigos (A), y bronquio intermedio (B) que muestra opacidades en vidrio esmerilado y nódulos pequeños mal definidos (flechas). Un pequeño derrame pleural derecho está presente.
(C) Fotomicrografía de una biopsia que muestra moderada fibrosis intersticiale inflamación crónica (flecha blanca) como tapones de tejido fibroblástico en las luces de varios espacios aéreos (flechas negras)
(D) Fotomicrografía magnificada que muestra grandes células que contienen inclusiones intranucleares consistentes en CMV (flechas negras). (Comparar el tamaño con neumatocitos tipo 2 hiperplásicos (flecha blanca) Este era un paciente de 28 años con leucemia mieloide aguda.


La tasa de ataque y la gravedad de la neumonía es mayor en los receptores de aloinjertos de pulmón que en los otros grupos de trasplantados. La probabilidad general de desarrollar enfermedad por CMV (infección o enfermedad) en los receptores de trasplante de pulmón es aproximadamente 50 por ciento.
El receptor de órgano sólido con mayor riesgo de infección primaria por CMV es aquel seronegativo que recibe el órgano de un seropositivo. En contraste, el mayor riesgo de neumonitis por CMV en el trasplante de médula ósea ocurre en receptores seropositivos que reciben una stem cell seronegativa. La incidencia de CMV está relacionada con la intensidad de la terapia inmunosupresora. Las infecciones por CMV se han incrementado por el aumento de las terapias que deplecionan o alteran los linfocitos T, terapias utilizadas en todas las formas de trasplantes de órganos sólidos y trasplante de células madre [31]. Gran parte de la lesión pulmonar en el receptor células madres hematopoyética es debido a las respuestas inmunes frente a antígenos de CMV. Por lo tanto, un síndrome neumonitis puede no ocurrir hasta después de la reaparición de la función inmune del injerto hematopoyético.
Las manifestaciones radiográficas de neumonía por CMV puede dar muchas formas, pero un proceso bilateral, simétrico, peribroncovascular y alveolar con predominio en los lóbulos inferiores es lo más frecuente. Menos comúnmente, una consolidación focal más sugestiva de una infección bacteriana o fúngica o incluso un nódulo pulmonar solitario puede ser causada por el CMV [2]. Patrones mezclados en la radiografía de tórax deben sugerir infección dual, CMV y neumonía por P jirovecii o Aspergillus son infecciones comunes que pueden coexistir en estos huéspedes.
Virus respiratorios adquiridos en la comunidad.
El paciente inmunodeprimido también está en mayor riesgo de neumonía por virus respiratorios adquiridos en la comunidad en comparación con los huéspedes normales. Influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, y las infecciones por adenovirus son de especial importancia. El metapneumovirus humano es un patógeno reconocido cada vez más en los niños y adultos inmunocomprometidos.
La historia clínica es clave en la determinación de la posibilidad de superinfección bacteriana o de otro tipo. Marcada hipoxemia o purulencia del esputo pueden sugerir la coinfección bacteriana. Los datos de estudios retrospectivos permiten algunas generalizaciones sobre las infecciones virales respiratorias en los pacientes trasplantados.

SARS
Además de los virus respiratorios adquiridos en la comunidad, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) producido por un nuevo coronavirus, también se ha asociado con una mayor probabilidad de progresión a la enfermedad invasiva y  muerte en los pacientes inmunocomprometidos. Las tasas más altas de morbilidad puede ser debido a niveles más altos de viremia y replicación persistente. Figuras 17 y 18



Figura 17.Neumonía por coronavirus (SARS) (severe acute respiratory syndrome)
Radiografía de tórax que muestra consolidación bilateral asimétrica que afecta principalmente las zonas medias de ambos campos pulmonares.





Figura 18
High-resolution computed tomography (CT) scan shows extensive bilateral ground-glass opacities. The patient was a 48-year-old man with SARS coronavirus pneumonia.


Herpes simplex y virus de la varicela zoster.
En pacientes con infecciones por virus del herpes simple cutáneo (HSV) y varicela zoster (VZV),  la diseminación viral al hígado, a los pulmones, y al cerebro o tracto gastrointestinal pueden ocurrir en el 10 por ciento de los pacientes. Las infecciones nasal, orofaríngea por HSV, o infecciones por VZV esofágico pueden extenderse directamente a los pulmones con el desarrollo de lesiones vesiculares en la tráquea.

La neumonía primaria por varicela puede acompañar a la varicela en adultos normales y en pacientes inmunocomprometidos [34]. La afectación pulmonar se produce dentro de los primeros siete días de la enfermedad con mortalidad cercana al 18 por ciento [35,36]. Las radiografías de tórax revelarán infiltrados nodulares o intersticiales en hasta 16 por ciento de los adultos con varicela, mientras que sólo el 10 a 25 de ellos tendrán síntomas clínicos. La afectación pulmonar con HSV y VZV en el huésped inmunocomprometido debe ser considerada una emergencia potencialmente mortal.

PARÁSITOS
Los parásitos patógenos no son una causa común de afectación pulmonar en huéspedes inmunocomprometidos. Sin embargo, la infección por Strongyloides stercoralis y Toxoplasma gondii son consideraciones diagnósticas importantes, ya que pueden dar lugar a infecciones que amenazan la vida.

Strongyloides.
La hiperinfección por  estrongiloidiasis se asocia generalmente con condiciones de depresión inmunidad celular del huésped como inmunodeficiencias congénitas, enfermedades malignas de base, desnutrición, alcoholismo, trasplante de médula ósea o la administración de glucocorticoides o inmunosupresores. Aun un curso corto de corticosteroids de 6 a 17 días puede llevar a syndrome de hiperinfección y a la muerte. Por lo tanto es importante detector antes del tratameinto la presencia de infección y erradicarla.
La autoinfección en el tracto gastrointestinal comienza cuando las larvas se transforman en larvas rabditiformes filariformes, que penetran en la pared intestinal para entrar en el torrente sanguíneo. La difusión masiva de larvas filariformes a los pulmones, el hígado, corazón, sistema nervioso central, y glándulas endocrinas induce la inflamación que puede resultar en disfunción sintomática de estos órganos. La radiografía de tórax revela infiltrados pulmonares que constan de focos de hemorragia, neumonitis, y edema (Figuras 5 y  19)




Figura 19. Infiltración alveolar difusa en un pacientecon estrongiloidiasis pulmonar.
Paciente con lupus eritematoso sistémico e infiltrados pulmonares que se interpretaron como neumonitis lúpica por lo que se aumentó el régimen inmunosupresor. El esputo fue positivo para larvas de Strongyloides stercoralis y el paciente evolucionó a la insuficiencia respiratoria y muerte a pesar de la institución del tratamiento con ivermectina y tiabendazol.

La reproducción rápida o hiperinfección se produce como dijimos en:
·         Pacientes que reciben glucocorticoides o inhibidores de calcineurina
·         Receptores órganos sólidos o de trasplantes hematopoyéticos
·         Víctimas de quemaduras
·         Alcohólicos
·         Personas con hipogammaglobulinemia.

Toxoplasmosis.
La neumonía por Toxoplasma gondii es poco común, pero cuando se produce, por lo general representa la reactivación de  infección latente. Por lo tanto, los pacientes en riesgo suelen ser seropositivos para este patógeno (40 por ciento de los adultos en los Estados Unidos y 70 por ciento en Europa, América del Sur y África). Más del 95 por ciento de la enfermedad clínica se limita al sistema nervioso central, pero T. gondii puede causar coriorretinitis y neumonía.
Del corazón y de los pulmones trasplantados que son seronegativas y recibir un órgano de un donante seropositivo parecen ser un grupo de alto riesgo para la infección por T. gondii, con una incidencia que se acerca el 80 por ciento sin profilaxis [14]. La mayoría de las infecciones sólo afectan al órgano trasplantado, pero algunos de estos casos se difunden.



MICROORGANISMOS RELACIONADOS A DIFERENTES DEFICIENCIAS  INMUNES.


TRASTORNOS DE LOS NEUTRÓFILOS

1) Neutropenia (quimioterapia, leucemia, SIDA, síndrome de Felty, infecciones virales).
Los microorganismos implicados en los pacientes neutropénicos son: bacilos gram-negativos (entéricos y no entéricos), Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos, hongos (Aspergillus spp, Cándida spp).

2) Alteraciones de la quimiotaxis neutrofílica (diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo, uremia, enfermedad de Hodgkin, trauma, quemaduras, síndrome del leucocito perezoso).
Los microorganismos implicados son: S. aureus, Candida spp, estreptococos, mucorales.

3) Lisis neutrofílica (enfermedad granulomatosa crónica, déficit de mieloperoxidasa).
Los microorganismos implicados en los defectos de la lisis neutrofílica son S. aureus, Escherichia coli, y hongos (Aspergillus spp, Cándida spp)

ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS T.
HIV/SIDA, linfomas, quimioterapia, trasplante, glucocorticoides, infecciones virales
anticuerpos anti células-T.
Los microorganismos implicados en estas situaciones son:   virus (herpes virus latentes, papilomavirus, virus respiratorios), bacterias intracelulares (Legionella spp, mycobacterias), Nocardia spp, hongos (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum), parásitos (Strongyloides spp, Toxoplasma spp).

ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS B.
Mieloma múltiple, leucemia aguda, quemaduras, alteraciones congénitas, drogas (terapias anti células-B, azatioprina, micofenolato), enteropatías, plasmaféresis, glucocorticoides
Los microorganismos implicados son las bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), salmonella spp, campylobacter, giardia.

ALTERACIONES DEL BAZO.
Esplenectomía, anemia de células falciformes, cirrosis.
Los microorganismos implicados en las alteraciones funcionales del bazo son:  bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), capnocytophaga.

ALTERACIONES DEL COMPLEMENTO.
Deficiencias congénitas y adquiridas.
Los microorganismos implicados en las alteraciones del complemento son S. aureus, y las bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae, y Neisseria meningitidis).


REFERENCIAS
1.Ettinger NA, Trulock EP. Pulmonary considerations of organ transplantation. Part I. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1386.
2.Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 1998; 338:1741.
3.Ramsey PG, Rubin RH, Tolkoff-Rubin NE, et al. The renal transplant patient with fever and pulmonary infiltrates: etiology, clinical manifestations, and management. Medicine (Baltimore) 1980; 59:206.
4.Rosenow EC 3rd. Diffuse pulmonary infiltrates in the immunocompromised host. Clin Chest Med 1990; 11:55.
5.Winston DJ, Emmanouilides C, Busuttil RW. Infections in liver transplant recipients. Clin Infect Dis 1995; 21:1077.
6.Kumar D, Rotstein C, Miyata G, et al. Randomized, double-blind, controlled trial of pneumococcal vaccination in renal transplant recipients. J Infect Dis 2003; 187:1639.
7.Blumberg EA, Brozena SC, Stutman P, et al. Immunogenicity of pneumococcal vaccine in heart transplant recipients. Clin Infect Dis 2001; 32:307.
8.Camps Serra M, Cervera C, Pumarola T, et al. Virological diagnosis in community-acquired pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir J 2008; 31:618.
9.de Bruyn G, Whelan TP, Mulligan MS, et al. Invasive pneumococcal infections in adult lung transplant recipients. Am J Transplant 2004; 4:1366.
10.Fernández Guerrero ML, Ramos JM, Marrero J, et al. Bacteremic pneumococcal infections in immunocompromised patients without AIDS: the impact of beta-lactam resistance on mortality. Int J Infect Dis 2003; 7:46.
11.Gastmeier P, Groneberg K, Weist K, Rüden H. A cluster of nosocomial Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in a neonatal intensive care department: Identification of transmission and intervention. Am J Infect Control 2003; 31:424.
12.LiPuma JJ, Spilker T, Coenye T, Gonzalez CF. An epidemic Burkholderia cepacia complex strain identified in soil. Lancet 2002; 359:2002.
13.Kamboj M, Sepkowitz KA. The risk of tuberculosis in patients with cancer. Clin Infect Dis 2006; 42:1592.
14.Fishman JA. Pneumocystis carinii and parasitic infections in transplantation. Infect Dis Clin North Am 1995; 9:1005.
15.Fishman JA. Prevention of infection due to Pneumocystis carinii. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:995.
16.Fishman JA. Treatment of infection due to Pneumocystis carinii. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:1309.
17.Fishman JA, Roth RS, Zanzot E, et al. Use of induced sputum specimens for microbiologic diagnosis of infections due to organisms other than Pneumocystis carinii. J Clin Microbiol 1994; 32:131.
18.George MJ, Snydman DR, Werner BG, et al. The independent role of cytomegalovirus as a risk factor for invasive fungal disease in orthotopic liver transplant recipients. Boston Center for Liver Transplantation CMVIG-Study Group. Cytogam, MedImmune, Inc. Gaithersburg, Maryland. Am J Med 1997; 103:106.
19.Hadley S, Karchmer AW. Fungal infections in solid organ transplant recipients. Infect Dis Clin North Am 1995; 9:1045.
20.Collins LA, Samore MH, Roberts MS, et al. Risk factors for invasive fungal infections complicating orthotopic liver transplantation. J Infect Dis 1994; 170:644.
21.Hadley S, Samore MH, Lewis WD, et al. Major infectious complications after orthotopic liver transplantation and comparison of outcomes in patients receiving cyclosporine or FK506 as primary immunosuppression. Transplantation 1995; 59:851.
22.Weiland D, Ferguson RM, Peterson PK, et al. Aspergillosis in 25 renal transplant patients. Epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and management. Ann Surg 1983; 198:622.
23.Rodriguez M, Fishman JA. Prevention of infection due to Pneumocystis spp. in human immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2004; 17:770.
24.Dei-Cas E, Brun-Pascaud M, Bille-Hansen V, et al. Animal models of pneumocystosis. FEMS Immunol Med Microbiol 1998; 22:163.
25.Wakefield AE, Stringer JR, Tamburrini E, Dei-Cas E. Genetics, metabolism and host specificity of Pneumocystis carinii. Med Mycol 1998; 36 Suppl 1:183.
26.Helweg-Larsen J, Tsolaki AG, Miller RF, et al. Clusters of Pneumocystis carinii pneumonia: analysis of person-to-person transmission by genotyping. QJM 1998; 91:813.
27.Vilchez RA, Irish W, Lacomis J, et al. The clinical epidemiology of pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients at a tertiary care medical center. Medicine (Baltimore) 2001; 80:308.
28.Mueller NJ, Fishman JA. Asymptomatic pulmonary cryptococcosis in solid organ transplantation: report of four cases and review of the literature. Transpl Infect Dis 2003; 5:140.
29.Tashiro T, Nagai H, Nagaoka H, et al. Trichosporon beigelii pneumonia in patients with hematologic malignancies. Chest 1995; 108:190.
30.Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007; 357:2601.
31.Issa NC, Fishman JA. Infectious complications of antilymphocyte therapies in solid organ transplantation. Clin Infect Dis 2009; 48:772.
32.Ison MG, Hayden FG. Viral infections in immunocompromised patients: what's new with respiratory viruses? Curr Opin Infect Dis 2002; 15:355.
33.Machado CM, Boas LS, Mendes AV, et al. Low mortality rates related to respiratory virus infections after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2003; 31:695.
34.Triebwasser JH, Harris RE, Bryant RE, Rhoades ER. Varicella pneumonia in adults. Report of seven cases and a review of literature. Medicine (Baltimore) 1967; 46:409.
35.Escalante CP, Rubenstein EB, Rolston KV. Outpatient antibiotic therapy for febrile episodes in low-risk neutropenic patients with cancer. Cancer Invest 1997; 15:237.
36.WEBER DM, PELLECCHIA JA. VARICELLA PNEUMONIA: STUDY OF PREVALENCE IN ADULT MEN. JAMA 1965; 192:572.