lunes, 8 de enero de 2024

Casos Clínicos: Paciente diabética con lesiones costrosas en dorso de mano y antebrazo de 20 días de evolución.




Dr buen día, soy el Dr. Félix López, le tengo una consulta sobre una paciente. Paciente diabética que no toma medicamentos, solo hace dieta baja en calorías, además de ser hipertensa y tener artrosis de rodillas, vive en una zona urbana de Perú, niega viajes recientes, niega alergias o toma de medicamentos recientes, no percatarse de picadura de insectos, presenta desde hace 20 días aproximadamente. Lesión eritematosa, más edema en brazo y antebrazo izquierdo más fiebre que le catalogan como celulitis, además de un valor de creatinina 1.9, le indican manejo hospitalario recibiendo 2 días clindamicina ev sin mejoría, le rotan a vancomicina por 7 dias donde cede la fiebre, en el transcurso de hospitalización presentó disminución de eritema,  pero aparición de lesiones costrosas y ampollosas, le indican alta con tratamiento oral de sulfametoxazol. No tengo datos de exámenes de lab. dentro de hospitalizacion, acude a consulta por presentar las lesiones en piel evidenciada en la foto. Cuál sería el tratamiento más oportuno. Gracias.

 

Dr. Féliz López.

Lima. Perú.

 

 

 

Opinión: En las imágenes se observan extensas zonas de costras localizadas en la cara palmar y dorsal del antebrazo así como dorso de la mano. Lógicamente hubiese sido importante tener imágenes del inicio del proceso 20 días antes, cuando la paciente fue diagnosticada de celulitis. En este momento del proceso, lo que más me llama la atención es la distribución anatómica de las lesiones, que recuerdan el compromiso metamérico de las raíces cervicales C7 y C8, por lo que un diagnóstico a considerar es HERPES ZÓSTER, en etapa costrosa. Apoyan este diagnóstico, lo que la historia menciona sobre lesiones “ampollosas” en algún momento de la evolución. Por eso dije antes de la importancia de haber visto el comienzo del proceso, donde obligadamente debería haber habido vesículas para sostener el diagnóstico. A veces el zóster puede evolucionar a necrosis y costras importantes en etapas no iniciales del proceso, donde además, en este caso, la condición de diabética de la paciente, puede haber contribuido a dicha evolución. Hay que decir que hay dos elementos que me siembran alguna duda respecto del diagnóstico y son la ausencia de dolor y la presencia de fiebre, ambos datos muy en contra de zóster (puede sí haber febrícula inicial). Pero también hay que decir que la historia no dice que no haya dolor, y tampoco está especificada la fiebre en cuanto a intensidad ni duración de la misma. Diagnósticos a considerar, basado exclusivamente en el aspecto, la distribución, el color, etcétera, son LOXOCELISMO, y si no fuera por el corto tiempo de evolución, MELANOMA DEL DORSO DE LA MANO CON METÁSTASIS LINFÁTICO/CUTÁNEAS ASCENDENTES.

Creo que la observaría, vería el estado metabólico y general de la paciente, y  recurriría a tratamiento sintomático si fuese necesario. Creo que después de 20 días de evolución, no se justifica el uso de antivirales en el caso de que zóster fuese el diagnóstico sospechado.

 

 

domingo, 7 de enero de 2024

QUERATOLISIS PUNCTATA.




La queratólisis punctata es un trastorno de la piel caracterizado por lesiones crateriformes que afectan principalmente las zonas que soportan presión en la superficie plantar de los pies.

Las manifestaciones de queratólisis punctata se deben a una infección bacteriana  en el estrato corneo de la piel.

Fue descrita por primera vez por Castellani en 1910.

Es causada por una infección cutánea por Kytococcus sedentarius, Dermatophilus congolensis ; o especies de Corynebacterium, Actinomyces o Streptomyces .

En condiciones apropiadas como el clima húmedo, el uso continuo de calzado cerrado e hiperhidrosis sucede que estas bacterias proliferan y producen proteinasas que destruyen el estrato córneo y crean fosas.

Se supone que el mal olor asociado con la queratólisis punctata es la producción de subproductos de compuestos de azufre, como tioles, sulfuros y tioésteres.

Su distribución es mundial no hay predominio de raza.

Siendo más frecuente en zonas cálidas y húmedas, en verano, en los deportistas, los adultos jóvenes y los varones.

Clínicamente, presenta una tríada característica: hiperhidrosis,  bromhidrosis ( mal olor)  y  lesiones superficiales queratoliticas ( hoyuelos) en  las plantas de los pies.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Es necesario realizar diagnóstico diferencial principalmente con verrugas  plantares y  con la  dermatomicosis plantar.

Ante cualquier enfermedad en la piel acuda con un Dermatólogo en su región.


 

Presentó:

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.


 

 

sábado, 6 de enero de 2024

Casos Clínicos: Varón de 55 años con tos, insuficiencia respiratoria y síndrome de repercusión general.

Paciente masculino de 55 años de edad con toxicomanias múltiples consumo de marihuana y cristal durante aproximadamente 15 años diario, vive en situación de calle. Acude con cuadro de tos de aproximadamente 1 año de evolución inicialmente de moderada intensidad no productiva que progresa a gran intensidad productiva con expectoracion mucoide, acompañado de disnea de medianos esfuerzos que progresa a pequeños esfuerzos con pérdida de peso de aproximadamente 5 kg en el año, alzas termicas no cuantificadas esporádicas,  refiere además rigidez matinal debido a exposición a la intemperie , llega sat 78% fr 24x ta 126/ 75 t axilar 36.8 . Al examen físico se aprecia conjuntivas palidas,  cianosis central piezas dentales en mal estado con múltiples caries dentales. Cuello con adenomegalia cervical no dolorosa lateral derecha móvil tiroides 0A. Tórax, expansibibidad disminuida apical y basal bilateral con estertores crepitantes difusos, corazón rscsrs con soplo holosistolico g2 en foco tricuspideo, abdomen, asignologico, extremidades, manos con nódulos de bouchard y cianosis periférica.





 



 


Dr. Andrés Vásquez.

Quito Ecuador.





Opinión: En las imágenes hay un notable compromiso pulmonar bilateral y principalmente bibasal, por numerosas imágenes aéreas redondas de tamaño variable, que van desde pocos milímetros a 1 o 2 cm de diámetro. Estas tienen una localización subpleural predominante con severa panalización, asociada a fibrosis pulmonar y algunas distorsiones bronquiales que se pueden describir como bronquiectasias por tracción. El primer diagnóstico que plantean estas imágenes es el de NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL, también conocida como FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA/ALVEOLITIS FIBROSANTE en etapa avanzada. Siempre que tenemos estas imágenes en una TC de alta resolución pulmonar, debemos plantearnos algunos diagnósticos diferenciales como la HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS, y otras neumonías intersticiales idiopáticas. La presencia de nódulos de Bouchard que están descriptos en la historia de este paciente, debe hacernos considerar al menos una ENFERMEDAD PULMONAR ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDEA. Otros diagnósticos a considerar siempre ante este tipo de imágenes son la NEUMONÍA CRÓNICA POR HIPERSENSIBILIDAD (antes conocida como AVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA), ASBESTOSIS, SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAK, y ENFERMEDAD PULMONAR INDUCIDA POR FÁRMACOS.

La clínica y los antecedentes epidemiológicos de este paciente en situación de calle y múltiples adicciones, con episodios de alza térmica de causa hasta ahora no conocidas, obligan a descartar TUBERCULOSIS PULMONAR, inmunodeficiencias especialmente SIDA, con INFECCIONES OPORTUNISTAS (especialmente aquellas producidas por P JIROVECI, que en algunos casos puede ocasionar quistes pulmonares similares a los que presenta este paciente.

La presencia de un soplo holosistólico en foco tricuspídeo plantea especulaciones sobre su mecanismo fisiopatológico si es que asumimos insuficiencia tricuspídea como el sustrato del sonido auscultado. Una explicación obvia sería dilatación del anillo tricuspídeo en el contexto de hipertensión pulmonar secundaria a su intersticiopatía. Otra explicación sería endocarditis tricuspídea en el contexto de drogadicción endovenosa. Por último, hay que tener en cuenta que una de las causas de muerte más prevalente en estos pacientes con neumonitis intersticial usual es decir con fibrosis pulmonar idiopática es el CÁNCER DE PULMÓN, por lo que si el paciente logra superar la situación crítica de insuficiencia respiratoria que cursa en este momento, deberá ser sometido a estudios tendientes a evaluar los diagnósticos mencionados arriba. Respecto del ganglio cervical, si el examen clínico muestra que sus características son sospechosas, debiera realizarse biopsia excisional del mismo, o en su defecto una PAAF con análisis citológico del mismo. Ambos procedimientos se pueden realizar aunque el estado del paciente sea crítico. 

viernes, 5 de enero de 2024

Casos Clínicos: Varón de 45 años con erupción máculo ampollar

Buenos días doctor.

Aquí le envío unas fotos de un paciente masculino joven, de 45 años que prestan estas lesiones en piel. Hace un tiempo presentó las mismas lesiones en el mismo lugar, aunque más pequeñas. Ahora nuevamente ha vuelto a presentarlas.

El paciente refiere que hace unos días, había tenido una extracción de una pieza dentaria, un molar), para lo que sólo estaba recibiendo paracetamol. No tienen ningún antecedente de enfermedad, que pudiesen ser relacionadas con estos hallazgos dermatológicos.






 

Dra. Yiganis Blanco Blanco.

La Habana. Cuba

 

 

Opinión: Dice un adagio médico que una imagen vale más que mil palabras. Eso es así especialmente en dermatología. En este caso, el aspecto de las lesiones, caracterizadas por ser máculas redondeadas a ovales, bien delimitadas de color eritematovioláceo y erosión central, son típicos del ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS. El diagnóstico, es, además, coherente con la clínica respecto a que anteriormente había presentado las mismas lesiones, además de estar recibiendo un fármaco, paracetamol, el cual está dentro de la lista de los capaces de ocasionar este trastorno. Junto con la urticaria, el exantema medicamentoso, y el eritema multiforme, el eritema fijo por drogas, es una farmacodermia. El interrogatorio es muy importante dado que seguramente, en las dos ocasiones en las que se presentó el cuadro, el paciente estuvo sometido a alguna droga, en este caso al paracetamol, aunque hay que interrogar sobre alguna otra como por ejemplo antibióticos. El eritema pigmentado fijo por drogas suele verse principalmente en adultos jóvenes, aunque puede afectar pacientes de todas las edades, pudiendo involucrar no sólo piel sino también mucosas, sobre todo mucosa oral, genital y perianal. Los fármacos que con más frecuencia son capaces de ocasionar esta entidad son los antimicrobianos principalmente el trimetoprim-sulfametoxazol, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc. El tratamiento es fundamentalmente preventivo, por lo que una vez individualizada la droga responsable, debe explicarse al paciente de la importancia de eliminarlo de la lista de medicamentos a utilizar en el futuro, explicándole que cada nueva exposición puede generar lesiones más graves y agregar nuevas localizaciones, además de dejar una hiperpigmantación postinflamatoria. El tratamiento sintomático, está dirigido a aliviar el prurito si este existiese. En el caso de pacientes con una única o pequeña cantidad de lesiones, como es este caso, se puede usar corticosteroides tópicos de potencia media a alta asociados a antihistamínicos sistémicos. Los corticosteroides tópicos se aplican dos veces al día durante 7 a 10 días. Si en cambio hubiese una erupción más amplia, o ampollar generalizada, y sobre todo si existiesen síntomas sistémicos, se puede utilizar un ciclo corto de corticosteroides sistémicos en dosis moderadas (p. ej., prednisona , 0,5 a 1 mg/kg por día durante tres a cinco días).

jueves, 4 de enero de 2024

Juntando las piezas del rompecabezas.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 Un hombre de 64 años acudió a la clínica de alergia e inmunología para una evaluación de una erupción urticariana. Durante los 7 años anteriores, había tenido brotes de una erupción cutánea no pruriginosa e indolora aproximadamente una vez al mes. La erupción afectaba principalmente al torso y los muslos y se extendió esporádicamente a otras áreas del cuerpo, salvo la cara y las manos. Cada brote duraba de 5 a 7 días, después de los cuales desaparecía por completo, sin coloración residual. Aunque el paciente no tenía lesiones cutáneas en el momento de la presentación, proporcionó fotografías tomadas con un teléfono inteligente que mostraban episodios anteriores en los que se presentaba un patrón de urticaria clásico ( Figura 1A y 1B ).

 


Figura 1. Rash urticariano del paciente.

Se muestran erupciones cutáneas de urticaria en la espalda del paciente (Panel A) y el muslo izquierdo (Panel B).

 

PONENTE

Aunque las fotografías parecen compatibles con urticaria, la ausencia de prurito es atípica. La urticaria típicamente se manifiesta como hinchazones superficiales pruriginosas, bien circunscritas, de diferentes tamaños y formas, rodeadas de eritema; Las lesiones individuales se resuelven en su mayoría dentro de las 24 horas posteriores a su aparición. El diagnóstico diferencial de una erupción urticaria generalizada es amplio e incluye alergia a alimentos o fármacos, urticaria crónica inducible (p. ej., dermatografismo, que ocurre en respuesta a fricción o presión firme, y urticaria inducida por el frío), urticaria crónica espontánea y vasculitis urticaria. Esta última condición es de particular preocupación si las lesiones individuales duran más de 24 horas.

 

EVOLUCIÓN

El paciente tenía antecedentes de rinoconjuntivitis alérgica, hipertensión, hiperlipidemia y artritis en la rodilla. Sus medicamentos incluían hidroclorotiazida, lisinopril y atorvastatina. No tenía alergias conocidas a alimentos o medicamentos, y no informó ninguna asociación conocida entre los episodios de erupción y su ingesta de alimentos o medicamentos. Como ex empleado de la industria del petróleo y el gas, tenía antecedentes de viajes extensos, aunque la aparición de la erupción no correspondía a ninguno de sus viajes. El paciente dijo que antes de que se desarrollara la erupción, no había habido ningún precipitante aparente, como estímulos físicos, cambios en el estilo de vida o ambientales (incluidos cambios de temperatura y la adquisición de nuevas mascotas), consumo de alcohol o uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Informó que las lesiones individuales normalmente habían durado más de 24 horas. No tenía antecedentes familiares de urticaria o angioedema, y ​​ningún otro familiar que viviera con él había reportado lesiones cutáneas similares.

 

PONENTE

La falta de desencadenantes identificables hace que la alergia a alimentos o medicamentos y la urticaria crónica inducible sean poco probables. La falta de una relación temporal entre su viaje y la aparición de la erupción, junto con la ausencia de manifestaciones cutáneas similares en familiares cercanos, minimiza la posibilidad de picaduras de chinches u otra hipersensibilidad a los insectos. La urticaria crónica espontánea o la vasculitis urticaria siguen siendo un diagnóstico posible, pero la persistencia de una lesión urticaria más allá de 24 horas sugiere que este último diagnóstico es más probable.

 

EVOLUCIÓN

El paciente refirió haber recibido previamente un diagnóstico de urticaria crónica espontánea. Había sido tratado con altas dosis de antihistamínicos sin ningún beneficio. También le habían administrado un ciclo corto de glucocorticoides orales durante 4 a 5 días en dos ocasiones distintas y la erupción había desaparecido por completo durante varios meses. Sin embargo, en ambas ocasiones, la erupción había recurrido con un mayor número de lesiones que antes. El paciente había rechazado seguir tratamiento con glucocorticoides debido a los posibles efectos adversos, ya que la erupción no le había causado molestias. Una prueba posterior de 9 meses con omalizumab no resultó en ninguna reducción en la frecuencia, gravedad o duración de su erupción. También se había iniciado un ensayo con ciclosporina, pero este tratamiento se suspendió debido a un aumento de su presión arterial. En el momento de la presentación actual, estaba recibiendo inmunoterapia con alérgenos para su rinoconjuntivitis alérgica y había tenido reducciones en los síntomas de su rinoconjuntivitis, pero ningún cambio en la erupción.

 

Tras una mayor investigación, el paciente dijo que no había tenido angioedema, fiebre, fatiga o pérdida de peso e informó que 2 años antes de la presentación actual, había comenzado a tener dolores sordos nocturnos en la parte inferior de las piernas sin hinchazón. Había visitado especialistas en medicina vascular y ortopedia; Se había realizado una radiografía simple, pero los resultados no fueron notables y no se había realizado ningún diagnóstico. El paciente había probado la terapia con ibuprofeno, que sólo alivió parcialmente el dolor de su pierna.

 

PONENTE

La persistencia de las lesiones urticarianas durante más de 24 horas, la ausencia de prurito y la resistencia a los antihistamínicos y al omalizumab son sugestivos de vasculitis urticariana. Sin embargo, la falta de pigmentación residual o púrpura o una sensación de ardor o dolor a la palpación es menos consistente con este diagnóstico. Además, la vasculitis urticariana se observa con mayor frecuencia en mujeres de 30 a 40 años de edad, mientras que la urticaria crónica espontánea, aunque tiene predominio femenino, es más común entre personas mayores de 40 años. Tanto la urticaria crónica espontánea como la vasculitis urticaria suelen responder al tratamiento con glucocorticoides sistémicos, por lo que esto no ayuda a diferenciarlas. La vasculitis urticaria puede asociarse con artralgias migratorias y transitorias, pero el dolor del paciente no parece compatible con eso.

 

EVOLUCIÓN

Al examen físico el paciente se encontraba afebril y con signos vitales dentro de límites normales. El índice de masa corporal era de 25. No se observó erupción en el momento de la visita a la clínica y el resto del examen físico, incluida una evaluación musculoesquelética, fue normal, sin que se observe hepatoesplenomegalia ni linfadenopatía.

 

La velocidad de sedimentación globular fue de 65 mm por hora (rango de referencia, ≤20) y el nivel de proteína C reactiva fue de 32,7 mg por litro (rango de referencia, ≤8). El hemograma fue normal, con recuento diferencial normal. Los resultados del panel metabólico básico y los niveles de alanina y aspartato aminotransferasas, fosfatasa alcalina, triptasa y tirotropina se encontraron dentro de rangos normales. Debido a la preocupación de que el paciente presentara mieloma múltiple como causa de dolor óseo inexplicable, se realizó electroforesis sérica y reveló una gammapatía monoclonal que se confirmó mediante inmunofijación como del tipo de cadena ligera IgM- κ (nivel sérico de cadena ligera IgM- κ , 0,6 g por decilitro ).

 

PONENTE

La elevada velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva sugieren inflamación sistémica. Estos resultados aumentan la sospecha de vasculitis urticaria. Sin embargo, combinados con la historia clínica atípica, también despiertan preocupación por enfermedades autoinflamatorias raras que se asocian con episodios recurrentes de urticaria y dolor articular. Una posibilidad es el síndrome periódico asociado a la criopirina, pero los síntomas como fiebre, erupción cutánea y artralgia suelen ser inducidos por el frío. El inicio suele tener lugar en la infancia o la primera infancia y, a menudo, hay antecedentes familiares. Una explicación más probable es el síndrome de Schnitzler, que se caracteriza por erupción urticaria crónica, fiebre y dolor de huesos o articulaciones; los marcadores inflamatorios elevados y la gammapatía monoclonal también son consistentes con este diagnóstico. Para confirmar el síndrome de Schnitzler y descartar vasculitis urticaria se debe realizar una biopsia de piel y una gammagrafía ósea.

 

EVOLUCIÓN

Una muestra de biopsia de piel mostró un infiltrado intradérmico mononuclear y neutrofílico con linfocitos perivasculares, sin evidencia de vasculitis leucocitoclástica de los vasos pequeños, necrosis celular o depósito de fibrina ( Figura 2 ).

 


Figura 2.Muestra de biopsia de piel.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por sacabocados (dos vistas diferentes) mostró un infiltrado mononuclear y neutrófilo intradérmico con linfocitos perivasculares (asteriscos), sin evidencia de vasculitis, necrosis celular y depósito de fibrina.

 

La gammagrafía ósea reveló una captación anormal en los fémures distales bilaterales y las tibias proximales, un hallazgo raro pero clásico asociado con el síndrome de Schnitzler ( Figura 3 ).

 


Figura 3. Gammagrafía ósea.

Las gammagrafías óseas, obtenidas en vistas anterior (Panel A) y posterior (Panel B), mostraron una mayor captación en el fémur distal y la tibia proximal en ambas piernas (flechas).

 

PONENTE

Los hallazgos combinados del análisis histopatológico de la muestra de biopsia de piel y la gammagrafía ósea apuntan a un proceso autoinflamatorio más que a una vasculitis urticaria. Junto con las manifestaciones clínicas, apoyan el diagnóstico del síndrome de Schnitzler.

 

EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento con canakinumab, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina-1, a dosis de 150 mg cada 8 semanas. El paciente tuvo una resolución completa de su erupción y dolor en las piernas dentro de las primeras 2 semanas después de iniciar la terapia. Una evaluación adicional de la gammapatía monoclonal por parte de un hematólogo-oncólogo no reveló poblaciones de células hematopoyéticas inmunofenotípicamente anormales y hallazgos normales en la biopsia de médula ósea. Estos resultados descartaron el linfoma linfoplasmocítico (también conocido como macroglobulinemia de Waldenström) y otros trastornos linfoproliferativos que pueden ocurrir en asociación con el síndrome de Schnitzler. Durante 2 años de seguimiento, el paciente permaneció asintomático y sin evidencia de ningún trastorno linfoproliferativo mientras continuaba recibiendo canakinumab cada 8 semanas.

 

Comentario

Este hombre de 64 años presentó una historia de 7 años de erupciones urticarias intermitentes no pruriginosas. Inicialmente se consideró que la erupción del paciente era consistente con urticaria crónica espontánea, pero la ausencia de prurito y la falta de respuesta a dosis altas de antihistamínicos y omalizumab llevaron a pruebas adicionales y finalmente al diagnóstico de síndrome de Schnitzler.

 

Las recomendaciones de los expertos para el tratamiento de la urticaria crónica incluyen la realización de pruebas de laboratorio limitadas que implican un hemograma completo con recuento diferencial y mediciones de la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva. 1 Una evaluación más temprana de estos marcadores inflamatorios probablemente habría evitado el retraso diagnóstico que ocurrió en este paciente. Muchos pacientes con síndrome de Schnitzler tienen un retraso en el diagnóstico de 5 años o más desde el momento del primer síntoma o síntomas . 2 El reconocimiento tardío de la relación entre el dolor inexplicable en la pierna del paciente y su erupción es atribuible a la rareza de esta afección. Este caso subraya los riesgos del sesgo de anclaje, en el que los médicos se "anclan" en un diagnóstico inicial a pesar de la evidencia contradictoria.

 

El síndrome de Schnitzler es una enfermedad autoinflamatoria poco común que ocurre típicamente en la quinta década de la vida y tiene una incidencia ligeramente mayor entre los hombres que entre las mujeres. Las manifestaciones típicas incluyen erupción urticaria, fiebre periódica, dolor óseo o articular, linfadenopatía y gammapatía monoclonal, en particular del tipo de cadena ligera IgM- κ .

 

Todos los pacientes con síndrome de Schnitzler tienen erupciones urticarias crónicas recurrentes. 3,4 La duración de estos episodios varía y se informa que las lesiones individuales duran desde menos de 24 horas hasta 48 horas; el angioedema es raro. 4 La biopsia de piel revela un infiltrado dérmico neutrofílico, un hallazgo que se considera un criterio diagnóstico menor para el síndrome de Schnitzler, pero que también puede estar presente en otras enfermedades autoinflamatorias, como el síndrome periódico asociado a criopirina.

 

En series de casos, aproximadamente del 55 al 75% de los pacientes con síndrome de Schnitzler tienen dolor de huesos o articulaciones. 3,4 Los huesos más comúnmente afectados son el fémur, la tibia y el ilíaco, y la gammagrafía ósea es el método preferido para mostrar la remodelación ósea. La fiebre (que no estaba presente en nuestro paciente) también es común y típicamente intermitente, sin un patrón establecido; la fatiga es común durante los episodios de fiebre. 2 También pueden presentarse linfadenopatía, pérdida de peso y hepatomegalia o esplenomegalia. 4

 

Las pruebas de laboratorio en casi todos los pacientes revelan marcadores inflamatorios elevados y gammapatía monoclonal IgM- κ ; La gammapatía monoclonal IgG está presente en menos del 10% de los casos. 3 Otros hallazgos pueden incluir leucocitosis neutrofílica, anemia, trombocitosis y marcadores elevados de remodelación ósea, como la fosfatasa alcalina específica del hueso y la osteocalcina. Los pacientes con síndrome de Schnitzler tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos linfoproliferativos, que se desarrollan en aproximadamente el 15 al 20% de los pacientes, por lo general 10 años o más después de las manifestaciones iniciales de la enfermedad. 4,5 Entre estos trastornos, el linfoma linfoplasmocítico es el más común y los niveles elevados de componentes monoclonales deben despertar sospechas de esta afección. En casos raros, la amiloidosis por amiloide A también puede desarrollarse debido a una inflamación crónica. 4,5

El diagnóstico del síndrome de Schnitzler es un desafío debido a su rareza y la superposición de síntomas con otras afecciones. Establecer el diagnóstico requiere la presencia de erupción urticaria y gammapatía monoclonal como criterios definitorios ( Tabla 1 ). 3,6 Se utilizan pruebas de laboratorio, biopsia de piel e imágenes óseas para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas potenciales. Un estudio multicéntrico validó ambos conjuntos de criterios. 7

 


Tabla 1. Criterios diagnósticos del síndrome de Schnitzler.

 

Los mecanismos fisiopatológicos del síndrome de Schnitzler siguen siendo inciertos. La evidencia actual respalda la autoinflamación causada por un sistema inmunológico innato hiperactivo, mediado por una producción excesiva de interleucina-1, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral α , junto con una reducción en la función de las células T que puede restaurarse mediante el bloqueo de la interleucina-1. terapias. 8 Aunque el síndrome de Schnitzler comparte varias características clínicas y biológicas con el síndrome periódico asociado a la criopirina, que es causado por mutaciones de ganancia de función en el gen NLRP3 , no se han informado tales mutaciones en el síndrome de Schnitzler. En unos pocos casos se ha identificado mosaicismo somático de NLRP3 , pero es posible que estos pacientes tuvieran un síndrome periódico asociado a criopirina de aparición tardía en lugar de un síndrome de Schnitzler. 9 Aún no está claro si la gammapatía monoclonal característica del síndrome de Schnitzler es un resultado o una causa del proceso de la enfermedad. Se ha informado una mutación somática en MYD88 L265P en aproximadamente el 90 % de los pacientes con linfoma linfoplasmocítico, pero sólo en aproximadamente el 30 % de los pacientes con síndrome de Schnitzler. 10

 

El tratamiento del síndrome de Schnitzler tiene como objetivo aliviar los síntomas, reducir la inflamación y mejorar la calidad de vida. Aunque no existe un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el síndrome de Schnitzler, la anakinra, un antagonista del receptor de interleucina-1, está aprobado en el Reino Unido para tratar la enfermedad. En un estudio de cohorte retrospectivo, la condición clínica de los 29 pacientes que habían sido tratados con anakinra mejoró y se informó una remisión completa en el 83%; ninguno de los 13 pacientes que no recibieron esta terapia tuvo remisión. 11 Los estudios también han respaldado los beneficios de otros inhibidores de la interleucina-1, incluido un pequeño estudio abierto de rilonacept, 12 y un pequeño ensayo aleatorizado y controlado con placebo de canakinumab 13 que incluyó una extensión abierta a largo plazo. 14 El uso de tocilizumab, que inhibe la unión de la interleucina-6 a su receptor, fue seguido por una remisión completa en 3 pacientes que no tuvieron respuesta a la terapia bloqueadora de la interleucina-1. 15

 

El presente caso subraya la necesidad de considerar las enfermedades autoinflamatorias en pacientes con erupciones recurrentes y síntomas sistémicos acompañantes. En términos más generales, este caso destaca el riesgo de anclarse a un diagnóstico sobre la base de impresiones iniciales y la importancia de reevaluar los diagnósticos a medida que se dispone de más información, particularmente cuando el curso clínico es inusual.

 

Traducido de:

Collecting Puzzle Pieces

Chen-Hsing Lin, M.D., and David P. Huston, M.D.

The New England Journal of Medicine

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2308355?query=featured_home



 Bibliografía

1. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/

GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2022; 77: 734-66.

2. Lipsker D. The Schnitzler syndrome. Orphanet J Rare Dis 2010; 5: 38.

3. Simon A, Asli B, Braun-Falco M, et al. Schnitzler’s syndrome: diagnosis, treatment, and follow-up. Allergy 2013; 68: 562-8.

4. de Koning HD. Schnitzler’s syndrome: lessons from 281 cases. Clin Transl Allergy 2014; 4: 41.

5. Gusdorf L, Lipsker D. Schnitzler syndrome: a review. Curr Rheumatol Rep 2017; 19: 46.

6. Lipsker D, Veran Y, Grunenberger F, Cribier B, Heid E, Grosshans E. The Schnitzler syndrome: four new cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2001; 80: 37-44.

7. Gusdorf L, Asli B, Barbarot S, et al. Schnitzler syndrome: validation and applicability of diagnostic criteria in real-life patients. Allergy 2017; 72: 177-82.

8. Masson Regnault M, Frouin E, Jéru I, et al. Cytokine signature in Schnitzler syndrome: proinflammatory cytokine production associated to Th suppression. Front Immunol 2020; 11: 588322.

9. Rowczenio DM, Pathak S, Arostegui JI, et al. Molecular genetic investigation, clinical features, and response to treatment in 21 patients with Schnitzler syndrome. Blood 2018; 131: 974-81.

10. Pathak S, Rowczenio DM, Owen RG, et al. Exploratory study of MYD88 L265P, rare NLRP3 variants, and clonal hematopoiesis prevalence in patients with Schnitzler syndrome. Arthritis Rheumatol 2019; 71: 2121-5.

11. Néel A, Henry B, Barbarot S, et al. Long-term effectiveness and safety of interleukin-1 receptor antagonist (anakinra) in Schnitzler’s syndrome: a French multicenter study. Autoimmun Rev 2014; 13: 1035-41.

12. Krause K, Weller K, Stefaniak R, et al. Efficacy and safety of the interleukin-1 antagonist rilonacept in Schnitzler syndrome: an open-label study. Allergy 2012; 67: 943-50.

13. Krause K, Tsianakas A, Wagner N, et al. Efficacy and safety of canakinumab in Schnitzler syndrome: a multicenter randomized placebo-controlled study.

J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1311-20.

14. Krause K, Bonnekoh H, Ellrich A, et al. Long-term efficacy of canakinumab in the treatment of Schnitzler syndrome. J Allergy Clin Immunol 2020; 145(6): 1681-1686.e5.

15. Krause K, Feist E, Fiene M, Kallinich T, Maurer M. Complete remission in 3 of 3 anti-IL-6-treated patients with Schnitzler syndrome. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 848-50.

 

 

 

 

miércoles, 3 de enero de 2024

Intensive Review of Interna Medicine: Hipertensión Pulmonar.

La hipertensión pulmonar (HP) se define por una presión media elevada de la arteria pulmonar (PAPm) ≥25 mm Hg en reposo medida durante el cateterismo arterial pulmonar. Es importante destacar que esta definición hemodinámica abarca un grupo heterogéneo de enfermedades con etiologías, patobiologías y estrategias de tratamiento dispares. La Organización Mundial de la Salud (OMS) divide la HP en cinco categorías amplias basadas en características y mecanismos clínicos compartidos (fig. 88.1).

 


Figura 88. 1. Clasificación de hipertensión pulmonar de la Organización Mundial de la Salud. (De Kiely DG, Elliot CA, Sabroe I, Condliffe R. Hipertensión pulmonar: diagnóstico y tratamiento. BMJ 2013;346:f2028.)

Estos incluyen hipertensión arterial pulmonar (HAP) (grupo 1), HP causada por enfermedad del corazón izquierdo (grupo 2), HP causada por enfermedad pulmonar crónica o hipoxemia (grupo 3), hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) (grupo 4) e HP causada por mecanismos multifactoriales poco claros (grupo 5). Aunque en la práctica clínica suele ser difícil asignar pacientes individuales a un solo grupo de la OMS (por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] con una resistencia vascular pulmonar [RVP] marcadamente elevada que sugiere una vasculopatía primaria), esta clasificación El sistema proporciona un esquema útil para este capítulo.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Se requiere la medición directa de mPAP para el diagnóstico de HP; sin embargo, la ecocardiografía proporciona una evaluación razonable y no invasiva de las presiones arteriales pulmonares. Como resultado, muchos de los datos epidemiológicos relacionados con la HP se basan en evaluaciones ecocardiográficas. Utilizando mediciones no invasivas de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP), la prevalencia informada de HP oscila entre el 2% y el 14%. Es probable que este amplio rango sea consecuencia de diferentes poblaciones de estudio, comorbilidades médicas y diseños de estudio. La prevalencia de HP aumenta con la edad, desde el 3% en sujetos <45 años hasta el 30% en sujetos >65 años. No existe una asociación clara entre la HP en general y el sexo o la raza. Los pacientes con obesidad y otras afecciones cardiovasculares o pulmonares tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Un PASP elevado se asocia con un aumento de 1,4 veces en la mortalidad en la población general.

La HAP del grupo 1 es una forma particularmente grave de HP caracterizada por un engrosamiento progresivo de la pared arterial pulmonar, un estrechamiento de la luz y un aumento de la RVP que culmina en insuficiencia ventricular derecha. La HAP afecta entre 15 y 50 personas por millón. Los registros de HAP indican que la edad promedio de aparición es entre 35 y 55 años con un 70% de predominio femenino. La mediana de supervivencia en pacientes no tratados es de 3 años, aunque ha aumentado algo con el tratamiento vasodilatador pulmonar moderno.

Aunque la HP tiende a ser menos grave en los grupos 2 y 3, un número sustancialmente mayor de pacientes se ven afectados. La HP del grupo 2 se acepta generalmente como la forma más común de HP, aunque las estimaciones precisas de la prevalencia se complican por las diferencias en las poblaciones y los diseños de los estudios. Más del 40% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen HP y se asocia más comúnmente con una fracción de eyección conservada que reducida. La PASP elevada aumenta drásticamente la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedades pulmonares (p. ej., EPOC, enfermedad pulmonar intersticial y apnea obstructiva del sueño) se ven afectados por la HP. La prevalencia y gravedad de la HP aumentan con la gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente.

La HPTEC se desarrolla en <2% de los pacientes diagnosticados con embolia pulmonar (EP). Los factores de riesgo incluyen enfermedad tromboembólica venosa recurrente, esplenectomía, derivación o cuerpos extraños. Además, el anticoagulante lúpico, los anticuerpos antifosfolípidos y el aumento del factor VIII también aumentan el riesgo. Se están realizando esfuerzos de investigación para identificar características predictivas del desarrollo de HPTEC después del diagnóstico de EP.

Independientemente de las condiciones asociadas, la HP se reconoce cada vez más como un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad en los pacientes afectados. Por lo tanto, es imperativo que los médicos mantengan un alto índice de sospecha de HP, particularmente en poblaciones de pacientes en riesgo, e inicien una evaluación diagnóstica oportuna y la derivación a un centro con experiencia en el tratamiento de la HP.

 

FISIOPATOLOGÍA

La remodelación vascular pulmonar es la característica distintiva de la HP (fig. 88.2) y es la causa patológica del aumento de la PVR.

 


Figura 88. 2. Remodelado vascular pulmonar en la hipertensión de la arteria pulmonar.

La arteria pulmonar muestra hipertrofia de la íntima y medial, estrechamiento luminal e infiltrado inflamatorio perivascular característico de la hipertensión arterial pulmonar idiopática.

La HAP es predominantemente una enfermedad progresiva de las arterias pulmonares distales, que se obliteran cada vez más con el tiempo, aumentando así la poscarga del ventrículo derecho (VD). Se produce una cascada de cambios patológicos que incluyen vasoconstricción arterial pulmonar inapropiada, inflamación perivascular, remodelación hipertrófica concéntrica de la media vascular, proliferación de células del músculo liso de la arteria pulmonar, depósito de colágeno fibrilar en la pared de los vasos sanguíneos y la adventicia, trombosis in situ y angiogénesis aberrante que da lugar a lesiones patognomónicas “plexiformes”. La remodelación vascular adversa disminuye el área transversal de la circulación pulmonar. El agotamiento de la interfaz alveolar-capilar introduce un desajuste entre ventilación y perfusión, lo que perpetúa la hipoxemia. Un aumento de la relación entre el espacio muerto y el volumen corriente conduce a una ventilación ineficiente y a un aumento del trabajo respiratorio. Además, se puede observar hipoxemia de esfuerzo en el contexto de limitación de la difusión debido a la disminución del tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de la circulación pulmonar aberrante.

La patogénesis molecular de la HAP es compleja y una variedad de mecanismos contribuyen a la remodelación vascular pulmonar. Una característica distintiva del trastorno es un desequilibrio en mediadores de la vasodilatación y vasoconstricción pulmonar, con disminución de las moléculas vasodilatadoras óxido nítrico y prostaciclina y aumento del péptido vasoconstrictor endotelina-1. La mayoría de las terapias dirigidas para la HAP actúan sobre estas vías de señalización. Las células vasculares pulmonares que proliferan en la HAP también exhiben cambios metabólicos que se han observado en algunas neoplasias malignas, y hay evidencia de que las células endoteliales de la arteria pulmonar enfermas derivan de células progenitoras comunes. Además, la inflamación vascular y perivascular es característica de la HAP y muchos mediadores proinflamatorios contribuyen a la patogénesis de la enfermedad. Datos recientes de Chen et al. (Circulation, 2017) sugieren que la nicotinamida fosforribosiltransferasa (NAMPT), una citozima que regula los niveles intracelulares de nicotinamida adenina dinucleótido y el estado redox celular, promueve la remodelación vascular pulmonar y que la inhibición de NAMPT podría atenuar el PH. Aún no se dispone de terapias dirigidas al metabolismo y la inflamación para el tratamiento de la HAP, pero son áreas activas de investigación.

 

CLASIFICACIÓN

Históricamente, la HP se clasificaba como primaria (causa desconocida) o secundaria (causa conocida). En 1998 la OMS propuso una reclasificación de la HP basada en similitudes en patología, hemodinámica y estrategias de tratamiento. Este sistema se ha perfeccionado varias veces, la última vez en 2013 (ver Fig. 88.1). Esta clasificación proporciona un marco útil para la evaluación clínica de un paciente con sospecha de HP.

 

GRUPO I: HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

La HAP es una forma distinta de HP, caracterizada por un patrón “precapilar” de RVP elevada en ausencia de hipertensión auricular izquierda. La HAP se define como mPAP ≥25 con una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP) ≤15 mm Hg y una RVP >240 dyn·s·cm-5 (3 unidades Wood). Según la clasificación de la OMS, la HAP se subclasifica en idiopática (anteriormente “HP primaria”), hereditaria, mediada por fármacos y toxinas o HAP asociada con una afección predisponente (fig. 88.3).

 


Figura 88. 3. Distribución de prevalencia de hipertensión arterial pulmonar del grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud.

Estos datos se derivan de la actualización de 2015 del registro multicéntrico con sede en EE. UU. para evaluar el manejo temprano y a largo plazo de la enfermedad de PAH (registro REVEAL) y son consistentes con lo que se ha observado en otras cohortes.

 

Estas afecciones incluyen enfermedades del tejido conectivo, cardiopatías congénitas, hipertensión portal e infecciones crónicas como el VIH y la esquistosomiasis. Enfermedades raras como la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVP) y la hemangiomatosis capilar pulmonar también se incluyen en el grupo 1 de la OMS, aunque la fisiopatología y el tratamiento son distintos de los de la HAP.

Las mutaciones en el receptor de proteína morfogenética ósea tipo 2 (BMPR2) representan la mayoría de los casos de HAP hereditaria. Estas mutaciones se encuentran en el 70% de las personas con antecedentes familiares de HAP, aunque la penetrancia clínica variable, entre el 20% y el 80%, sugiere una relación compleja con otros factores moduladores del riesgo. Los pacientes con HAP asociada a BMPR2 se presentan aproximadamente 10 años antes, tienen un compromiso hemodinámico más grave en el momento del diagnóstico y tienen un tiempo más corto hasta el trasplante de pulmón o la muerte que sus homólogos con HAP idiopática. Curiosamente, se ha descubierto que alrededor del 15% de los pacientes que se cree que tienen HAP idiopática, dados unos antecedentes familiares negativos, portan mutaciones hereditarias de la línea germinal en el gen BMPR2.

Además de las mutaciones en BMPR2, en la HAP hereditaria se han descrito mutaciones en el receptor de activina A, como el tipo 1 (ACVRL1) y la endoglina (ENG). Estos hallazgos genéticos implican una sobreactivación de las vías de señalización del factor de crecimiento transformante (TGF)-β en la patogénesis de la enfermedad.

Estas mutaciones también explican la prevalencia de HAP en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria. Más allá de la señalización de TGF-β, recientemente se han identificado mutaciones en un canal de potasio (KCNK3), un regulador negativo de la traducción de proteínas (EIF2AK4) y una proteína de andamiaje de membrana (CAV1). Estos hallazgos subrayan la fisiopatología molecular compleja y multifactorial de la enfermedad.

La HAP causada por los estimulantes supresores del apetito aminorex y dexfenluramina son ejemplos prototípicos de enfermedades inducidas por fármacos y toxinas. Aunque estos medicamentos ya no se usan comúnmente, la HAP se ha asociado con metanfetaminas, cocaína y agentes quimioterapéuticos, entre otros (tabla 88.1).

 


Tabla 88. 1. Riesgo de fármacos y toxinas para la hipertensión arterial pulmonar

La enfermedad del tejido conectivo, especialmente la esclerosis sistémica, es un importante factor de riesgo para el desarrollo de HP precapilar y poscapilar. La prevalencia de HAP en la esclerosis sistémica se estima entre el 5% y el 9% y es una causa importante de mortalidad en esta población. En comparación con los pacientes con HAP idiopática, la HAP asociada a esclerosis sistémica confiere un peor pronóstico y respuesta al tratamiento vasodilatador a pesar de un perfil hemodinámico menos grave. Los posibles impulsores de esta tendencia pueden incluir una mayor prevalencia de disfunción sistólica y diastólica comórbida del ventrículo izquierdo, que afecta a un tercio de los pacientes con esclerosis sistémica; enfermedad pulmonar intersticial; complicaciones renales o gastrointestinales; disfunción intrínseca del ventrículo derecho, que es independiente del grado de poscarga del VD; y PVOD. La HAP también se puede observar en otras afecciones reumatológicas, incluido el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad mixta del tejido conectivo, incluido el síndrome antisintetasa, la artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren. La verdadera prevalencia de la HAP en estas enfermedades es menos clara porque las estimaciones se basan en evaluaciones ecocardiográficas y no invasivas de las presiones arteriales pulmonares. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos también puede aumentar el riesgo de HPTEC.

La HAP es una complicación común de la cardiopatía congénita como consecuencia de una derivación de izquierda a derecha (p. ej., comunicación interauricular o interventricular, conducto arterioso persistente o malformaciones más complicadas). La remodelación vascular pulmonar y la disfunción endotelial ocurren en respuesta al aumento del flujo sanguíneo pulmonar, lo que aumenta la PVR y las presiones de la arteria pulmonar. A medida que avanza la enfermedad, las presiones pulmonares pueden exceder las presiones sistémicas, lo que provoca una inversión del flujo sanguíneo a través de la derivación (es decir, síndrome de Eisenmenger). El síndrome de Eisenmenger es una enfermedad multisistémica caracterizada por cianosis, trombosis, embolia, isquemia y muerte súbita. El tratamiento óptimo implica reparar el defecto y restablecer los niveles normales lo antes posible en la vida; sin embargo, el 10% de los adultos con cardiopatía congénita tienen HP y el 4% desarrolla el síndrome de Eisenmenger. La HAP se asocia con aumentos sustanciales de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con cardiopatía congénita. El tratamiento es similar al de otras formas de HAP.

Los pacientes con enfermedad hepática pueden tener presiones elevadas en la arteria pulmonar por tres razones: (1) sobrecarga de volumen asociada con elevaciones de la PAWP; (2) gasto cardíaco elevado como consecuencia de la vasodilatación intrapulmonar (es decir, el síndrome hepatopulmonar); y (3) aumento de la RVP causado por cambios patológicos indistintos de la HAP idiopática y asociado con hipertensión portal (es decir, hipertensión portopulmonar). La hipertensión portopulmonar se observa en 5 a 9% de los pacientes con enfermedad hepática avanzada y se asocia con una peor supervivencia en comparación con la HAP idiopática. La hipertensión portopulmonar también aumenta la mortalidad perioperatoria en el contexto de un trasplante de hígado. Se justifica un tratamiento médico agresivo para lograr mPAP <35 mm Hg para permitir el trasplante de hígado en pacientes que de otro modo serían elegibles.

La prevalencia de HAP en pacientes infectados por VIH probablemente oscila entre 0,5% y 10% en la población infectada por VIH según criterios ecocardiográficos. Se desconoce el impacto de la terapia antirretroviral en la historia natural de la HAP asociada al VIH.

Aunque es poco común en los países desarrollados, la HAP asociada con la esquistosomiasis es una de las etiologías más comunes de la HAP en todo el mundo (aproximadamente 200.000 pacientes afectados). Se han sugerido tres mecanismos de enfermedad: (1) embolización de huevos en el pulmón con destrucción inflamatoria directa de los lechos vasculares pulmonares; (2) arteritis inflamatoria autoinmune; y (3) una arteriopatía similar a la hipertensión portopulmonar, ya que los pacientes con esquistosomiasis crónica desarrollan enfermedad hepatoesplénica que es un requisito previo para el desarrollo de HAP. El tratamiento de la HAP asociada a la esquistosomiasis incluye la erradicación del parásito y el tratamiento con vasodilatadores pulmonares.

En la década de 1980, la mediana de edad de supervivencia de los pacientes con HAP no tratados era <3 años. En la era moderna, la supervivencia ha mejorado, probablemente debido a la atención prestada al diagnóstico temprano, una mejor atención de apoyo y la llegada de la terapia vasodilatadora pulmonar. En el registro REVEAL, los datos de supervivencia a 5 años para los pacientes incidentes fueron del 68 %, idiopáticos; el 74%, cardiopatías congénitas; 34%, hipertensión portal; 47%, enfermedad del tejido conectivo (40%, esclerosis sistémica; 64% otras); y el 73%, infección por VIH. La supervivencia agregada a 5 años para los pacientes recién diagnosticados fue del 61%. La clasificación funcional de la New York Heart Association predijo el resultado a largo plazo, con el 72% de los pacientes de clase I vivos a los 5 años, en comparación con el 44% de los de clase IV.

La EVOP y la hemangiomatosis capilar pulmonar son entidades patológicas distintas que actualmente se incluyen como grupo 1 del esquema de clasificación actual de la OMS. PVOD es una causa rara de HP caracterizada por la obliteración progresiva de las vénulas pulmonares y las venas pequeñas. Clínicamente, la EVOP es indistinguible de la HAP en términos de presentación, aunque puede asociarse con anomalías radiológicas en la tomografía computarizada de tórax de alta resolución y un aumento de macrófagos cargados de hemosiderina en el lavado broncoalveolar y se asocia con una menor capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) en comparación con HAP. Por lo tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha en pacientes de riesgo, incluidos aquellos tratados con agentes quimioterapéuticos, aquellos con neoplasias malignas hematológicas o de órganos sólidos, aquellos con enfermedades autoinmunitarias y aquellos que se han sometido a un trasplante de células madre u órganos sólidos. Por lo general, la PVOD se diagnostica basándose en el empeoramiento clínico después del inicio de la terapia vasodilatadora pulmonar. Como consecuencia de la vasodilatación de la arteria pulmonar, la presión hidrostática transcapilar aumenta y provoca la formación de edema pulmonar, que puede poner en peligro la vida. Una minoría de pacientes responde al tratamiento con vasodilatadores pulmonares; sin embargo, la supervivencia más allá de los dos años después del diagnóstico es poco común y el trasplante de pulmón es actualmente el único tratamiento verdadero para esta enfermedad.

La hemangiomatosis capilar pulmonar es un trastorno igualmente raro que causa HP definida por una proliferación extensa de capilares pulmonares con tabiques alveolares, que pueden infiltrar las paredes de arterias y venas pequeñas. La enfermedad es realmente indistinguible de PVOD fuera de la evaluación histológica de muestras de biopsia de pulmón, incluidas las posibles consecuencias adversas graves de la terapia con vasodilatadores pulmonares.

 

GRUPO 2: HIPERTENSIÓN PULMONAR POR ENFERMEDAD CARDÍACA IZQUIERDA

La HP causada por una enfermedad del corazón izquierdo se considera la forma más común de HP. Se distingue por un patrón hemodinámico “poscapilar” con mPAP ≥25 y PAWP ≥15 mm Hg, también conocida como hipertensión venosa pulmonar. En el grupo 2 de HP, el gradiente transpulmonar (mPAP-PAWP) es estrecho y la RVP suele ser normal o mínimamente elevada. La enfermedad a menudo surge en el contexto de insuficiencia cardíaca con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada o reducida, miocardiopatía o valvulopatía cardíaca. El tratamiento para pacientes con este tipo de HP generalmente se centra en la lesión cardíaca subyacente y en el mantenimiento de la euvolemia.

 

GRUPO 3: HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA POR ENFERMEDAD PULMONAR O HIPOXEMIA

Este grupo comprende HP atribuida a enfermedad pulmonar parenquimatosa crónica y/o hipoxemia e incluye aquellos con trastornos respiratorios durante el sueño y HP en el contexto de exposición crónica a gran altitud. La terapia puede incluir oxígeno suplementario o abordar causas reversibles de HP (p. ej., presión positiva en las vías respiratorias para pacientes con apnea obstructiva del sueño).

 

GRUPO 4: HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA

La HPTEC es una forma potencialmente curable de enfermedad vascular pulmonar caracterizada por trombosis y aumento de la fibrosis vascular de las arterias pulmonares medianas y pequeñas. La HPTEC se ha descrito como una complicación a largo plazo de la EP; la incidencia de HPTEC en este contexto es del 1% al 5%. No está claro por qué muchos pacientes resuelven su tromboembolismo agudo, mientras que otros desarrollan HPTEC. Aún no se ha dilucidado la patobiología detallada de esta afección. El tratamiento principal de la HPTEC es la endarterectomía quirúrgica, que suele ser curativa. Sin embargo, la carga de la obstrucción vascular debe ocupar los vasos proximales para que la endarterectomía sea anatómicamente factible. La cirugía incluye esternotomía mediana y paro circulatorio hipotérmico profundo. Los resultados quirúrgicos pueden ser mejores en centros de gran volumen. Para pacientes con HPTEC con obstrucción inoperable o refractaria a la endarterectomía, están clínicamente indicados vasodilatadores pulmonares seleccionados. La angioplastia pulmonar con balón también puede ser otra alternativa terapéutica para pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía o tienen enfermedad distal.

 

GRUPO 5: HIPERTENSIÓN PULMONAR POR MECANISMOS DESCONOCIDOS O MULTIFACTORIALES

El grupo 5 incluye pacientes con HP debida a mecanismos desconocidos o multifactoriales e incluye trastornos hematológicos (esplenectomía, anemias hemolíticas crónicas, hemoglobinopatías), enfermedades metabólicas (enfermedad de Gaucher, enfermedades por almacenamiento de glucógeno), enfermedad renal crónica, embolias tumorales y trastornos fibrosantes del mediastino. No existe un tratamiento estandarizado para la HP del grupo 5 de la OMS y, por lo general, está dirigido a la fisiopatología de la enfermedad de forma individualizada.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La HP puede ser una afección difícil de diagnosticar porque los síntomas de presentación de disnea, fatiga e intolerancia al ejercicio no son específicos y comunes. Incluso con un mayor reconocimiento de la enfermedad, se informa un retraso de 3 a 5 años entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico de HP. El reconocimiento exitoso de la HP requiere un alto índice de sospecha clínica y debe ocurrir antes de la aparición de la insuficiencia cardíaca derecha para mejorar el resultado. Al principio de su evolución, los síntomas son predominantemente de esfuerzo y pueden no ocurrir en reposo. La HP debe considerarse en el contexto de síntomas progresivos o cuando los síntomas no responden a las terapias convencionales para otras enfermedades. Por ejemplo, muchos pacientes con HP son tratados durante años con betaagonistas inhalados para el “asma” antes de su diagnóstico final. La desaturación arterial por esfuerzo, el aturdimiento, la angina y el síncope son características de una enfermedad más avanzada. Se cree que estos reflejan isquemia subendocárdica del ventrículo derecho y gasto cardíaco reducido. De manera similar, en el contexto de disfunción del VD se pueden observar edema de las extremidades inferiores, distensión abdominal, anorexia, ascitis y aumento de peso.

Se informan otros síntomas atípicos. En algunos casos se puede observar hemoptisis, especialmente en el contexto de colateralización aortopulmonar, como se observa en ciertas cardiopatías congénitas. La hemoptisis también puede ser más común en la EVOP o la hemangiomatosis capilar pulmonar. La dilatación de la arteria pulmonar proximal puede presentarse con ronquera por la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o con angina e isquemia miocárdica debido a la compresión de la arteria coronaria principal izquierda. Algunos pacientes también tienen tos seca.

La HP debe considerarse en el diagnóstico diferencial de intolerancia al ejercicio, disnea e insuficiencia cardíaca congestiva del lado derecho, especialmente cuando se acompaña de hipoxemia significativa. La HP también debe considerarse en el contexto de enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas cuando la discapacidad o la hipoxemia parecen desproporcionadas con la afección subyacente. Aunque históricamente se asocia con personas más jóvenes, especialmente mujeres (aproximadamente 2:1 mujeres frente a hombres), y aquellos con enfermedades del tejido conectivo, la HAP se puede observar a lo largo de toda la vida, debido a la diversidad de condiciones predisponentes, una mayor conciencia de la enfermedad y terapias mejoradas.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

HISTORIA ENFOCADA

La evaluación diagnóstica de la sospecha de HP comienza con una anamnesis y un examen físico completos, prestando atención al carácter, la calidad y la duración de los síntomas comentados anteriormente. Además, la línea de investigación debería intentar identificar etiologías específicas de la enfermedad utilizando como marco la clasificación de la OMS.

Un historial médico de enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o reumatológica debe plantear la cuestión de la HP en pacientes afectados que presentan disnea de esfuerzo. Una historia completa de cardiopatía congénita incluye el tipo de malformación, el tipo de reparación quirúrgica, si se realiza, y la edad en el momento de la reparación. Los pacientes con antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o EP tienen riesgo de padecer HPTEC. Se deben obtener antecedentes de exposición a anfetaminas, anorexígenos (fenluramina, dexfenluramina) e inhibidores de la tirosina quinasa (dasatinib), además de drogas ilícitas. Debido a que la HAP puede ser hereditaria, son relevantes los antecedentes familiares de enfermedad vascular pulmonar o factores de riesgo. Dada la baja penetrancia de la enfermedad familiar, los antecedentes familiares deben extenderse más allá de los parientes directos cuando sea posible. Los antecedentes de viaje pueden sugerir que la HAP surge en el contexto de una infección crónica; la esquistosomiasis es endémica de Asia, África y América del Sur, y la histoplasmosis puede causar mediastinitis fibrosante asociada con HP. De manera similar, la historia social debe incluir factores de riesgo de VIH y tuberculosis. Una revisión detallada de los sistemas guiará la necesidad de pruebas de diagnóstico adicionales y también debe centrarse en los sistemas cardíaco, pulmonar, hepático y reumatológico.

 

EXAMEN FÍSICO

El examen físico puede influir en la probabilidad de HP, aunque los hallazgos son insensibles y no deben utilizarse para excluir el diagnóstico. Los hallazgos más destacados pueden incluir un impulso del VD, un golpe en la arteria pulmonar, un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco (es decir, un P2 fuerte), un S3 o S4 del lado derecho, un soplo de regurgitación tricúspide y venas yugulares distendidas con venas yugulares prominentes. ondas auriculares o ventriculares (por mala distensibilidad del VD o insuficiencia tricúspide, respectivamente). El reflujo hepatoyugular puede reflejar una sobrecarga de volumen en el contexto de insuficiencia del VD. Además, la insuficiencia del VD puede ser sugerida por edema periférico, hepatomegalia y ascitis. El derrame pericárdico puede observarse en la HP avanzada, es un marcador de mal pronóstico y puede ser sugerido por ruidos cardíacos distantes. Las telangiectasias o los hemangiomas cutáneos pueden sugerir telangiectasia hemorrágica hereditaria o esclerosis sistémica. Además, la calcinosis, el fenómeno de Raynaud o la esclerodactilia también pueden sugerir una enfermedad del tejido conectivo asociada a HAP. Los estigmas de cirrosis pueden indicar un diagnóstico de hipertensión portopulmonar. Los crepitantes inspiratorios y las acropaquias digitales pueden ser signos de enfermedad pulmonar intersticial, aunque los crepitantes pueden anunciar un edema pulmonar causado por insuficiencia cardíaca izquierda, y las acropaquias pueden observarse en enfermedades cardíacas congénitas y otros procesos.

 

PRUEBAS DE OFICINA

El electrocardiograma en la HAP puede incluir arritmias auriculares (la fibrilación auricular y el aleteo auricular son comunes), desviación del eje derecho, bloqueo de rama derecha, hipertrofia ventricular derecha, elevación o depresión del segmento ST precordial e inversiones de la onda T, así como arritmia auricular derecha. ampliación.

La radiografía de tórax puede demostrar pérdida del espacio claro retroesternal (que corresponde al agrandamiento del VD), prominencia de las arterias pulmonares proximales y oligoemia periférica causada por la “poda” de arteriolas enfermas.

La insuficiencia del VD puede presentarse en las pruebas de laboratorio con una elevación del péptido natriurético tipo B (BNP o NTproBNP) o anomalías en la función renal o hepática. Las pruebas reumatológicas para antígenos antinucleares y extraíbles deben considerarse en el contexto apropiado.

 

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía Doppler transtorácica puede proporcionar información considerable sobre la probabilidad de HP, así como sobre el mecanismo, y se acepta como la prueba de detección más útil. La presión sistólica de la arteria pulmonar se puede estimar mediante la velocidad máxima del chorro de regurgitación tricúspide, la ecuación de Bernoulli modificada y la presión auricular derecha estimada. En algunas instituciones se informa la presión sistólica del VD (PSVD). Suponiendo que no haya estenosis pulmonar, PASP puede considerarse intercambiable con RVSP. Aunque la PASP obtenida mediante ecocardiografía es una prueba de detección práctica y accesible, se correlaciona mal con las mediciones invasivas de la presión de la arteria pulmonar. Por tanto, el cateterismo cardíaco derecho es el estándar de oro para el diagnóstico y la orientación terapéutica. Se debe prestar especial atención a la morfología y función del lado derecho e izquierdo, y estos hallazgos pueden ser incluso más informativos que el PASP per se. El agrandamiento de la aurícula y el ventrículo derechos, la función deteriorada del VD, el aplanamiento del tabique interventricular en sístole o diástole y una aurícula izquierda y un ventrículo izquierdo (VI) mal llenos con función del VI hiperdinámica pueden sugerir HAP, mientras que el agrandamiento de la aurícula izquierda, la disfunción sistólica o diastólica y la disfunción significativa la patología de la válvula mitral o aórtica es compatible con HP en el contexto de una enfermedad del corazón izquierdo.

 

CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR

Se requiere cateterismo de la arteria pulmonar para el diagnóstico de HP. Los pacientes con evidencia ecocardiográfica de HP deben ser remitidos a un médico y a un centro con experiencia en cateterismo del corazón derecho y en la atención de pacientes con enfermedad vascular pulmonar. Se requieren mediciones hemodinámicas cuidadosas porque estos datos constituyen la piedra angular del tratamiento de la HP. Un estudio retrospectivo sugiere que el cateterismo se puede realizar de forma segura en esas manos con una mortalidad periprocedimiento <0,1% y una tasa de complicaciones graves no mortales del 1%. En el contexto apropiado, el cateterismo del corazón derecho puede ir acompañado de angiografía pulmonar, cateterismo del corazón izquierdo y pruebas con ejercicio, maniobras de provocación o vasodilatador pulmonar. En particular, se debe administrar óxido nítrico inhalado para evaluar la vasorreactividad pulmonar. El óxido nítrico, los análogos de la prostaciclina o la adenosina dilatan preferentemente las arterias pulmonares y se utilizan para evaluar la vasorreactividad en pacientes seleccionados en la práctica clínica. Los pacientes vasorreactivos demostrarán una disminución de la mPAP de al menos 10 mm Hg para alcanzar un valor absoluto <40 mm Hg sin cambios en el gasto cardíaco. Aunque son poco frecuentes (10 a 15% de los pacientes), los pacientes vasorreactivos son candidatos para el tratamiento con antagonistas de los canales de calcio y tienen un pronóstico más favorable.

 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Según las características de la anamnesis y el examen físico, es posible que se justifiquen estudios adicionales para clasificar a los pacientes con HP según la agrupación de la OMS. Se deben obtener pruebas de función pulmonar, incluida la espirometría, la medición del volumen pulmonar y la capacidad de difusión, para evaluar enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas que puedan estar asociadas con la HP del grupo 3 de la OMS. Además, una DLCO reducida, aunque inespecífica, puede ser un signo de enfermedad vascular pulmonar, especialmente cuando su reducción no guarda proporción con otros índices de enfermedad pulmonar parenquimatosa. En la HAP, la espirometría y los volúmenes pulmonares suelen ser normales, observándose una reducción aislada de la DLCO.

La polisomnografía puede diagnosticar la apnea obstructiva del sueño, que puede precipitar o exacerbar la HP; sin embargo, la apnea obstructiva del sueño normalmente sólo causa elevaciones leves en la mPAP. Por lo tanto, se deben considerar otros procesos, como la HAP idiopática o la enfermedad del corazón izquierdo, en el contexto de elevaciones moderadas o graves de las presiones pulmonares.

Se debe realizar una gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) al considerar un diagnóstico de HPTEC, y generalmente se considera una prueba más sensible que la angiografía por TC para esta afección. Los defectos de perfusión incomparables en la exploración V/Q en el contexto de HP deben impulsar una evaluación para tromboendarterectomía quirúrgica en un centro experto.

Las pruebas de esfuerzo pueden respaldar un diagnóstico de HP o evaluar el estado funcional cuando la enfermedad está establecida. La prueba de esfuerzo submáxima con una distancia de caminata de 6 minutos se ha utilizado durante mucho tiempo como criterio de valoración clínico primario en los ensayos con vasodilatadores pulmonares. Es una prueba sencilla y reproducible que se correlaciona con los parámetros hemodinámicos y la supervivencia en la HAP. La prueba de ejercicio cardiopulmonar formal ofrece una evaluación más detallada. La reducción del consumo de oxígeno durante el ejercicio máximo, la ineficiencia respiratoria, el nivel bajo de dióxido de carbono al final de la espiración y la desaturación de la hemoglobina arterial pueden sugerir un diagnóstico de enfermedad vascular pulmonar e informar el pronóstico. En centros selectos, se pueden realizar pruebas de esfuerzo cardiopulmonar invasivas con catéteres arteriales pulmonares y radiales colocados para evaluar la HP inducida por el ejercicio. Aunque actualmente no se incluye en la definición de HP debido a las dificultades para definir el rango normal de respuestas hemodinámicas al ejercicio y estandarizar el protocolo de prueba, la HP inducida por el ejercicio puede representar una forma temprana de enfermedad.

 

GESTIÓN

El manejo de la HP comienza con una atención médica general meticulosa. Se deben abordar las comorbilidades para prevenir influencias perjudiciales sobre la vasculatura pulmonar, el VD o el estado del volumen. La atención de esta población de pacientes puede ser un desafío y se recomienda encarecidamente la derivación a un centro con experiencia, especialmente cuando se utiliza terapia vasodilatadora.

 

TERAPIA DE ANTECEDENTES

DIURÉTICOS

Como en otras formas de insuficiencia cardíaca congestiva, los diuréticos son una terapia fundamental para prevenir y aliviar la congestión vascular en la HP. Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torsemida y ácido etacrínico) generalmente se inician en aquellos pacientes con HP que demuestran manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca. Se pueden agregar agentes ahorradores de potasio para disminuir la necesidad de suplementos de potasio, y hay datos que sugieren que el antagonismo de la aldosterona con la espironolactona o la eplerenona puede ser beneficioso. Se pueden agregar los diuréticos tiazídicos metolazona o clorotiazida para potenciar la diuresis en pacientes que se vuelven refractarios a la monoterapia con diuréticos de asa. Algunos pacientes, especialmente aquellos con PAH, son propensos a la sobrecarga de volumen pero también a la depleción de volumen, a medida que el VD hipertrofiado y con mala distensibilidad se vuelve dependiente de presiones de llenado más altas.

 

OXÍGENO

La hipoxemia aumenta la RVP y puede empeorar la función del VD. La hipoxemia de esfuerzo y, eventualmente, de reposo es un hallazgo común en pacientes con enfermedad vascular pulmonar. Se debe prescribir oxígeno a aquellos pacientes con una saturación arterial <88% en reposo o con esfuerzo, aunque no existen ensayos controlados aleatorios en HP que respalden esta práctica. Se debe considerar una prueba de simulación de gran altitud en aquellos pacientes que planean viajar en avión o viajar a grandes alturas para ayudar con la titulación de oxígeno. Los trastornos respiratorios del sueño deben considerarse y tratarse cuando sea apropiado.

 

ANTICOAGULACIÓN

Históricamente, la anticoagulación con warfarina fue el tratamiento principal para la HAP, debido a la preocupación de que la trombosis o el tromboembolismo in situ puedan perpetuar la remodelación vascular y la eventual insuficiencia del VD. La perspectiva moderna es más prudente porque los datos originales a favor de la anticoagulación procedían de pequeños estudios observacionales, y los informes más recientes han mostrado resultados mixtos e incluso daños en algunas poblaciones de HAP, como aquellas con enfermedades del tejido conectivo. por lo tanto, la decisión de buscar anticoagulación en la HAP debe ser individualizada, no reflexiva. No obstante, la anticoagulación sigue siendo una terapia crucial en el tratamiento de la HPTEC.

 

MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS

Las arritmias supraventriculares son comunes en la HP y son un precipitante frecuente de insuficiencia descompensada del VD y hospitalización. Se debe tener cuidado de equilibrar las propiedades de control de la frecuencia de los medicamentos antiarrítmicos, como los antagonistas de los receptores beta y los antagonistas de los canales de calcio, con sus efectos inotrópicos negativos sobre el VD. Se puede considerar la cardioversión eléctrica. Las arritmias ventriculares son poco comunes en la HP fuera de la enfermedad del corazón izquierdo.

 

REHABILITACIÓN Y EJERCICIO

El entrenamiento con ejercicios puede mejorar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y el estado funcional en la HP. De hecho, los beneficios del entrenamiento físico pueden superar los logrados con la terapia vasodilatadora pulmonar sola en términos de la distancia alcanzada en una prueba de caminata de 6 minutos. No se ha demostrado que el ejercicio mejore la hemodinámica pulmonar.

 

EMBARAZO Y SALUD REPRODUCTIVA

El embarazo se asocia con un riesgo significativo de mortalidad en la HAP, quizás hasta el 50%. La educación del paciente y la utilización de métodos anticonceptivos fiables son esenciales. Se debe considerar la interrupción en caso de embarazo. Los antagonistas de los receptores de endotelina, como bosentan, macitentan y ambrisentan, son teratogénicos y se debe evitar a toda costa su uso en pacientes en edad fértil sin un plan anticonceptivo definitivo. En las mujeres con HAP, se prefiere la anticoncepción hormonal que sólo contiene progestágenos frente a las formulaciones que contienen estrógenos debido al potencial protrombótico de estas últimas. Se puede considerar la colocación de un dispositivo intrauterino, aunque se debe tener cuidado para evitar una reacción vasovagal al insertarlo porque esto puede precipitar la inestabilidad hemodinámica.

 

INMUNIZACIÓN

Los pacientes con HP deben vacunarse anualmente contra la influenza. Además, todos los pacientes deben recibir la vacuna neumocócica 23 valente y revacunación después de 5 años. Los pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos también deben recibir la vacuna trecevalente. Esto incluye pacientes con anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías, infección por VIH, neoplasias malignas, insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico, entre otros, o aquellos que reciben terapias inmunomoduladoras como esteroides crónicos, radiación o metotrexato.

 

SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO

La deficiencia de hierro es común en la HP y puede estar asociada con una disminución de la capacidad de ejercicio. Puede ser necesaria la repleción intravenosa en pacientes con alteración de la absorción gastrointestinal.

 

CUIDADO PSICOSOCIAL

La HP es una enfermedad de deterioro progresivo. El pronóstico puede ser variable pero debe discutirse abiertamente con los pacientes. Se deben suscitar y abordar las preocupaciones sobre la salud mental. Se puede considerar la derivación a cuidados paliativos en el contexto de una enfermedad avanzada. Se anima a los médicos a discutir las preferencias de cuidados al final de la vida con sus pacientes en la clínica, antes de que una descompensación aguda requiera hospitalización y/o cuidados intensivos.

 

VASODILATADORES

La terapia vasodilatadora pulmonar está indicada para pacientes con HAP (grupo 1) y HPTEC (grupo 4) que no son candidatos a cirugía o aquellos con HPTEC residual después de una endarterectomía pulmonar. No se ha demostrado que la terapia vasodilatadora mejore los resultados en otras formas de HP. Fuera de la HAP, estos medicamentos pueden causar daños cuando se usan de manera inapropiada. No obstante, los vasodilatadores pueden considerarse de forma individualizada en pacientes con síntomas graves. Todos los pacientes que reciben tratamiento con vasodilatadores pulmonares deben ser tratados en un centro de referencia de HP. Los vasodilatadores pulmonares se dividen en cuatro categorías amplias según su mecanismo de acción (tabla 88.2).

 


Tabla 88. 2. Terapias para la hipertensión pulmonar

 

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

Un pequeño porcentaje de pacientes con HAP con pruebas de vasorreactividad positivas en el momento del cateterismo cardíaco derecho pueden beneficiarse del tratamiento a largo plazo con diltiazem, nifedipino o amlodipino. Sin embargo, este tratamiento suele estar limitado por hipotensión sistémica, edema de las extremidades inferiores y bradicardia.

 

POTENCIADORES DE MONOFOSFATO DE GUANOSINA CÍCLICA

Las células endoteliales de la arteria pulmonar liberan óxido nítrico en respuesta al esfuerzo cortante, que atraviesa la membrana celular y se dirige a otros tipos de células, incluidas las plaquetas y las células del músculo liso de la arteria pulmonar. Dentro de la célula del músculo liso, el óxido nítrico activa la guanilil ciclasa soluble, que convierte el trifosfato de guanosina (GTP) en monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). El cGMP estimula la relajación de las células del músculo liso y se hidroliza para formar GMP inactivo a través de las enzimas fosfodiesterasa (PDE). La isoforma fosfodiesterasa 5 (PDE5) está presente en mayor concentración en el cuerpo cavernoso del pene y el lecho vascular pulmonar. Sildenafil y tadalafil son terapias orales que aumentan la concentración de cGMP bioactivo al inhibir la PDE5. Como monoterapia, estos fármacos mejoran el estado funcional en la HAP. Los efectos secundarios incluyen hipotensión, dolor de cabeza y enrojecimiento. Los inhibidores de la PDE5 están contraindicados en pacientes con indicación clínica de nitratos orgánicos o riociguat causada por el riesgo de hipotensión potencialmente mortal que puede ocurrir con el uso simultáneo de estos medicamentos.

Riociguat estimula la producción de cGMP por la guanilil ciclasa soluble independientemente del óxido nítrico. Riociguat está aprobado para su uso en HAP o HPTEC inoperable o HPTEC con HP residual después de tromboendarterectomía pulmonar. Riociguat puede causar hipotensión, síncope, dolor de cabeza y hemoptisis y está contraindicado en pacientes que toman nitratos o inhibidores de la PDE5.

 

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ENDOTELINA

Ambrisentan, bosentan y macitentan son medicamentos orales que atenúan los efectos vasoconstrictores y proliferativos del péptido endotelina-1. En ensayos clínicos, se ha demostrado que estos mejoran el estado funcional y aumentan el tiempo hasta el empeoramiento clínico. Los resultados a largo plazo mejoran cuando se usa en combinación con inhibidores de la PDE5. Los efectos secundarios comunes incluyen edema, pruebas anormales de la función hepática (especialmente bosentan, que requiere un control mensual de las transaminasas hepáticas), anemia y dolor de cabeza. Todos son teratogénicos y están contraindicados durante el embarazo (categoría X de embarazo).

 

ANÁLOGOS DE PROSTACICLINA

Las prostaciclinas para la HAP están disponibles para regímenes de dosificación oral (treprostinil), inhalada (iloprost, treprostinil, epoprostenol), subcutánea continua (treprostinil) e intravenosa continua (treprostinil, epoprostenol). Selexipag es un agonista del receptor de prostaciclina oral no prostanoide. Estos medicamentos promueven la vasodilatación y tienen efectos antiplaquetarios y antiproliferativos. Las prostaciclinas intravenosas retardan la progresión de la enfermedad de la HAP y mejoran la mortalidad en pacientes con síntomas graves (clase funcional III y IV de la New York Heart Association). Los efectos secundarios comunes incluyen hipotensión sistémica, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mialgias y dolor de mandíbula. La retirada brusca de prostaciclinas puede provocar una crisis de hipertensión pulmonar de "rebote". Las prostaciclinas administradas mediante infusión intravenosa continua requieren la colocación de un catéter de acceso vascular a largo plazo, que puede predisponer a trombosis o infecciones asociadas al catéter.

 

TERAPIA DE COMBINACIÓN

Tradicionalmente, los vasodilatadores se agregaban secuencialmente en respuesta a la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el histórico ensayo AMBITION, publicado en 2015, desafió este paradigma. Los resultados del ensayo AMBITION demostraron la superioridad de la terapia combinada inicial con ambrisentan más tadalafilo en comparación con la monoterapia con cualquiera de los agentes solos en pacientes con HAP sin tratamiento previo (fig. 88.4).

 


Figura 88.4.

Curvas de Kaplan-Meier para el tiempo transcurrido hasta el fracaso clínico en pacientes que reciben tratamiento combinado con ambrisentan y tadalafil versus monoterapia combinada con cualquiera de los agentes. El criterio de valoración principal se definió como muerte, hospitalización asociada a hipertensión arterial pulmonar, progresión de la enfermedad o respuesta clínica deficiente a largo plazo.

 

En un análisis del tiempo hasta el evento, la terapia combinada inicial disminuyó el riesgo de muerte, hospitalización asociada a HAP, progresión de la enfermedad o respuesta clínica deficiente en un 50%. La eficacia de la triple terapia inicial con inhibidor de la PDE5, antagonista del receptor de endotelina y prostaciclina es un área activa de investigación.

 

TRASPLANTE DE PULMÓN

El trasplante bilateral de pulmón o de corazón/pulmón es la terapia definitiva para los pacientes con HAP. Se debe considerar el trasplante en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva o clase funcional deficiente a pesar del tratamiento parenteral máximo. Además, los pacientes con EVOP o hemangiomatosis capilar pulmonar deben considerarse para trasplante dada la mala respuesta de estas enfermedades al tratamiento vasodilatador pulmonar. La HAP representa <5% de los trasplantes de pulmón por año, y estos pacientes tienen la mortalidad posoperatoria a los 30 días más alta de todos los diagnósticos de trasplante, acercándose al 20%. La supervivencia a 5 años después del trasplante es aproximadamente del 50%.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD