lunes, 11 de mayo de 2020

MUJER DE 38 AÑOS CON ANEMIA Y TROMBOCITOPENIA...



Una mujer de 38 años ingresó en este hospital debido a anemia y trombocitopenia.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 3 meses antes del ingreso, cuando  desarrolló fatiga, malestar general y mareos que atribuyó a una enfermedad viral. Tres semanas antes del ingreso, la fatiga empeoró y desarrolló disnea de esfuerzo, hematomas en las piernas, orina oscura y dolor de cabeza. Refería que "tenía ganas de quedarse en la cama todo el día" y necesitaba ayuda para bañarse. Dos días antes del ingreso, fue a otro hospital. Según los informes, el examen físico fue normal, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación. La detección de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y una prueba rápida de reagina plasmática fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1







TABLA 1
Datos de laboratorio.


Fue ingresada en el otro hospital.
Según los informes, el examen del frotis de sangre periférica reveló características morfológicas normales de los glóbulos blancos, un recuento reducido de plaquetas, esferocitos y glóbulos rojos policromáticos. Una prueba directa de antiglobulina (prueba de Coombs) fue positiva, y según los informes, estaban presentes autoanticuerpos con reacción en frío y reacción en caliente. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas y urinarias fueron normales. Se administraron glucocorticoides (metilprednisolona a una dosis de 150 mg dos veces al día durante 2 días, seguido de prednisona a una dosis de 70 mg dos veces al día), al igual que ondansetrón y ácido fólico, pero la condición de la paciente no mejoró (Tabla 1). Las tomografías computarizadas (TC) del abdomen y la pelvis con contraste EV, fueron normales. En la segunda noche, desarrolló hipotensión  pero mejoró después de la administración intravenosa de líquidos. Al tercer día, el hematocrito fue de 16,8%. Se transfundió una unidad de glóbulos rojos empaquetados y se administró pantoprazol. La paciente fue trasladada a este hospital debido a la dificultad para encontrar unidades de glóbulos rojos adicionales que fueran compatibles con su examen de anticuerpos.
Al ingreso, la paciente refirió una pérdida de peso de 2,3 kg durante la semana anterior, visión borrosa o doble intermitente en ambos ojos y, durante los 3 meses anteriores, lesiones vesiculares transitorias en los muslos que se resolvieron espontáneamente en 2 o 3 días. Ella no tenía hematuria, disuria, dolor en el pecho, dolor abdominal, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, artralgias, mialgias, melena o hematoquecia. Aproximadamente 3 años antes, había tenido una enfermedad similar, con disnea, aturdimiento y una pérdida de peso involuntaria de 18 kg, que se resolvió gradualmente de forma espontánea. Tenía antecedentes de depresión, anemia (un hematocrito 6 años antes de la admisión era normal), y durante la infancia y el embarazo, epistaxis; ella había tenido una histerectomía a los 22 años de edad debido a metrorragia después de una cesárea. Los medicamentos en el hogar incluían bupropión, un multivitamínico y ocasionalmente semillas de lino. Ella no tenía alergias conocidas. Había nacido en América del Sur, se mudó a los Estados Unidos más de 10 años antes y trabajaba con niños. Ella había viajado recientemente a América Central y el Caribe. No fumaba, no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. Su padre tenía hipertiroidismo y su madre tenía diabetes mellitus; Sus hermanos y su hijo estaban sanos.
En el examen, la presión arterial del paciente era de 105/55 mm Hg, y los otros signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales. Tenía ictericia conjuntival leve y una sola lesión vesicular (1 cm de diámetro) con una base eritematosa en el muslo derecho posterior. El resto del examen era normal. Los índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentración de hemoglobina corpuscular media) fueron normales, al igual que el tiempo de protrombina,  el RIN, los resultados de las pruebas de función renal y los niveles de electrolitos en la sangre, fósforo, magnesio, calcio, proteínas totales, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva, lipasa, amilasa, ácido fólico y vitamina B12. La prueba del tiempo de tromboplastina parcial para detectar un anticoagulante lúpico fue negativa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El examen del frotis de sangre periférica reveló macrocitos, policromatocitos, microesferocitos, muy pocos metamielocitos, plaquetas predominantemente normales y sin esquistocitos ni células malignas. El análisis de orina reveló urobilinógeno 3+ y por lo demás fue normal. El tipo de sangre era O, Rh positivo; una prueba de anticuerpos (prueba indirecta de antiglobulina) y una prueba directa de antiglobulina fueron positivas. Se continuó la administración de prednisona, ácido fólico y bupropión. Se envió un hisopado de la lesión en el muslo derecho para cultivo.
Se inició la transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos leucorreducidos, pero desarrolló dolor y  ardor inmediatamente en el sitio de la infusión. Se hizo otro intento, en el lado contralateral; sin embargo, después de la infusión de unos pocos mililitros, se produjo dolor, ardor y enrojecimiento facial, y la presión arterial sistólica cayó de 94 a 84 mm H dentro de los15 minutos. La transfusión se interrumpió y los síntomas se resolvieron. Los cultivos de la lesión en el muslo derecho reveló virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2). En un cultivo de orina creció más de 100,000 colonias de  flora mixta y los hemocultivos eran estériles Se muestran resultados de pruebas adicionales en la Tabla 1.
Se realizaron pruebas de diagnóstico y manejo.
Se tomaron decisiones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Una descripción general de la historia médica de la paciente  proporciona pistas sobre la causa de la enfermedad presente. Cuatro eventos notables entre  los antecedentes son la epistaxis durante la infancia, epistaxis durante el embarazo a los 21 años, una cesárea complicada por metrorragia que requirió histerectomía y una enfermedad  consistente en disnea, aturdimiento y  pérdida de peso de 18 kg 3 años antes de la admisión.
Estos cuatro eventos pueden ser episodios de una enfermedad crónica que esté relacionada con la enfermedad actual, o pueden no estar relacionados. Epistaxis durante la infancia y el embarazo pueden ser el resultado de graves enfermedades crónicas, como trastornos hemorrágicos, pero sin información más detallada, éstas no son pistas útiles. Sin embargo, una cesárea seguida de metrorragia que sea lo suficientemente grave para requerir histerectomía, en ausencia de complicaciones durante el parto o la cirugía, es altamente inusual1 y justificaría un estudio diagnóstico para un trastorno hemorrágico.
La enfermedad que ocurrió 3 años antes de la admisión, con disnea, aturdimiento y pérdida de peso, también es preocupante y genera preocupación de que la paciente tenga una enfermedad maligna, una enfermedad sistémica grave no maligna, o una enfermedad depresiva grave. Si ella previamente hubiese tenido  una enfermedad maligna como  causa de disnea, mareo, y pérdida de peso, probablemente no se habría recuperado sin tratamiento. Si ella previamente tenía una enfermedad sistémica no maligna, podría haber sido una enfermedad discreta que se resolvió y no se esperaría que se repita (por ejemplo, neumonía) o un episodio de una recaída y enfermedad remitente (p. ej anemia  hemolítica intermitente). Una enfermedad crónica podría explicar la epistaxis durante la infancia y el embarazo y el sangrado después de una cesárea. Un diagnóstico  de trastorno depresivo mayor podría establecerse  solo después de una búsqueda exhaustiva de haber descartado una enfermedad sistémica.
Al analizar la enfermedad actual, debemos recordar que la paciente puede tener  una condición recurrente y remitente asociada con un trastorno hemorrágico Durante un período de 3 meses, la paciente notó malestar general, mareos, y lesiones vesiculares transitorias en muslos, seguidos de fatiga severa, dolor de cabeza, síntomas visuales, disnea, moretones y orina oscura. Cuando se consideran individualmente, cada uno de estos síntomas no son específicos, pero  los síntomas no específicos  deben evaluarse en términos de su gravedad y en el contexto de síntomas concurrentes.  La constelación de fatiga, disnea, fácil moretones, y  orina oscura es consistente con anemia  hemolítica y un trastorno hemorrágico asociada. Ya hemos encontrado pistas en la historia para sugerir un diagnóstico, pero el diagnóstico debe ser confirmado por datos de laboratorio. Lo más llamativo de los datos de laboratorio en este caso son consistentes con anemia hemolítica (muy probablemente anemia hemolítica autoinmune) y trombocitopenia.

ANEMIA HEMOLÍTICA
La anemia hemolítica (anemia que se debe principalmente a la supervivencia reducida de los glóbulos rojos) 2 tiene numerosas causas (Tabla 2).





TABLA 2
Causas seleccionadas de anemia hemolítica.


En la presentación en el otro hospital, el paciente tenía un hematocrito del 20%. Los niveles de lactato deshidrogenasa y bilirrubina indirecta fueron elevados, y el nivel de haptoglobina fue bajo. Sobre la base de estos resultados, se puede hacer un diagnóstico de anemia hemolítica 4, y dicho diagnóstico es consistente con la fatiga incapacitante del paciente, la disnea y la orina oscura.
La primera pregunta que debe hacerse al considerar la causa de la anemia hemolítica es si los glóbulos rojos son intrínsecamente normales o anormales (Tabla 2). La anemia hemolítica asociada con glóbulos rojos normales puede ser causada por destrucción de los glóbulos rojos por anticuerpos o complemento, el cizallamiento de los glóbulos rojos en la microvasculatura o por prótesis valvulares cardíacas, e infecciones de los glóbulos rojos. Los glóbulos rojos anormales pueden descomponerse debido a problemas con su hemoglobina, maquinaria metabólica o membranas celulares, 4 y los trastornos asociados con los glóbulos rojos anormales son casi todos heredados. Nada en la historia de esta paciente sugiere que ella tenga un trastorno hereditario de glóbulos rojos; según los informes, tenía un hematocrito normal 6 años antes de la presentación y, por lo tanto, es poco probable que tenga glóbulos rojos intrínsecamente anormales.
La segunda pregunta que debe hacerse al considerar la causa de la anemia hemolítica es si se produce hemólisis dentro de los vasos sanguíneos o fuera de los vasos sanguíneos (en el hígado, el bazo o la médula ósea) (Tabla 2). Durante la hemólisis intravascular, la hemoglobina se libera en la sangre, uniéndose a la haptoglobina y reduciendo los niveles de haptoglobina, y los dímeros de alfa-globina y los dímeros de beta-globina no unidos hacen que tanto el plasma como la orina se vuelvan de color marrón rojizo. Si la hemólisis intravascular es incompleta, se forman esferocitos. En comparación con la lisis no controlada de glóbulos rojos que ocurre durante la hemólisis intravascular, la hemólisis extravascular es un proceso más controlado que involucra la fagocitosis de los glóbulos rojos por los macrófagos, la descomposición de la hemoglobina en bilirrubina y la liberación de bilirrubina, hierro y monóxido de carbono no conjugados  en la sangre Sin embargo, los niveles de haptoglobina pueden ser bajos y los niveles de bilirrubina no conjugada pueden elevarse en pacientes con hemólisis intravascular, hemólisis extravascular o ambas. Este paciente tiene evidencia de laboratorio consistente con hemólisis intravascular (por ejemplo, esferocitos y orina oscura) y también puede tener hemólisis extravascular (por ejemplo, niveles elevados de bilirrubina indirecta).

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
El frotis de sangre periférica, las pruebas de coagulación y la prueba directa de antiglobulina son útiles para determinar la causa de la anemia hemolítica (Tabla 2). En ésta paciente, la prueba de antiglobulina directa positiva con autoanticuerpos con reacción en frío y reacción en caliente, la presencia de esferocitos pero sin esquistocitos en el frotis de sangre periférica y los resultados normales en las pruebas de coagulación son hallazgos consistentes con anemia hemolítica autoinmune. La anemia hemolítica autoinmune puede ser idiopática o estar asociada con enfermedad del tejido conectivo (especialmente lupus eritematoso sistémico [LES]), infección viral, uso de drogas (especialmente el uso de cefalosporinas y piperacilina), enfermedades malignas (especialmente leucemia linfocítica crónica), inmunodeficiencia (p. Ej. , inmunodeficiencia variable común), o una transfusión o trasplante previo.5 Esta paciente no estaba tomando ninguno de los medicamentos que han estado implicados en la anemia hemolítica mediada por anticuerpos.6 Nada en su historia sugiere inmunodeficiencia. No tenía antecedentes de trasplante de órganos sólidos o células madre, y no se había sometido a una transfusión de sangre inmediatamente antes de la enfermedad actual.
Las infecciones virales y por micoplasma deben considerarse como posibles causas de anemia hemolítica autoinmune. En esta paciente, los resultados de las pruebas serológicas y de ADN para virus y micoplasma no sugirieron una causa infecciosa de anemia hemolítica autoinmune, pero algunos de los resultados de las pruebas son inconsistentes. Por ejemplo, las pruebas de ADN del virus de Epstein-Barr (EBV) fueron inicialmente positivas pero negativas en las pruebas repetidas; dado que otros resultados de la prueba para EBV son consistentes con una infección pasada, el resultado inicial probablemente sea un resultado falso positivo.7 Una segunda inconsistencia es que la prueba de anticuerpos de superficie del virus de la hepatitis B (HBV) fue inicialmente no reactiva y luego reactiva; la interpretación más plausible de los resultados de las pruebas serológicas y de ADN para el VHB es una infección resuelta.8 Finalmente, un cultivo de la lesión vesicular en el muslo fue positivo para HSV-2. La transitoriedad de las lesiones en el muslo de la paciente es más consistente con la infección recurrente por HSV que con la infección primaria.9 Ni la infección primaria ni la infección recurrente han estado involucradas en el desarrollo de anemia hemolítica autoinmune. Por un proceso de eliminación y basados en la historia y los datos de laboratorio pensamos que se trata de anemia hemolítica autoinmune con  LES como enfermedad de base. 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
De acuerdo con las guías del  Colegio Americano de Reumatología, 10,11 al menos 4 de 11 criterios deben ser reunidos  para establecer  un diagnóstico de LES. En este caso, se han cumplido 3 de los criterios: la presencia de un trastorno hematológico (anemia hemolítica, con reticulocitosis y trombocitopenia [un recuento de plaquetas de más de 100.000 por milímetro cúbico]), un trastorno inmunológico (es decir, un positivo prueba de anticuerpos antifosfolípidos), y un anormal título de anticuerpos antinucleares (ANA).
Estos 3 criterios, tomados en el contexto de una enfermedad fluctuante,  sangrado durante y después del embarazo, las pruebas positivas transitorias para anticuerpos contra SSA (Ro), y la presencia de anemia hemolítica autoinmune, indican que la paciente lo más probable es que tenga LES o una afección similar.

TROMBOCITOPENIA
La  paciente no solo tenía anemia hemolítica autoinmune sino también trombocitopenia; el recuento de  plaquetas fue de 53,000 por milímetro cúbico en la presentación y se elevó a un recuento  máximo de 122,000 por milímetro cúbico después del tratamiento con glucocorticoides. Ella tuvo epistaxis durante la infancia y el embarazo,  sangrado severo después de una cesárea, y hematomas recientes. A la luz de estos factores, nos preguntamos si sus eventos de sangrado anteriores están  relacionados con los eventos  actuales de trombocitopenia, y si la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmune están causalmente relacionados No podemos responder la primera pregunta sin más información de su historia. Sin embargo, creo que la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmune están relacionadas causalmente; la paciente tiene evidencia de  destrucción activa de glóbulos rojos mediada por el sistema inmune, normales índices de coagulación y marcadores de fibrinólisis, y una respuesta reticulocítica robusta que sugiere médula ósea sana.  Pacientes con anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia autoinmune, neutropenia oambas  fueron descriptas por Evans y Duane en 1949 y por Evans et al. en 1951. El síndrome de Evans puede ser primario (es decir, idiopático) o asociado con LES u otro trastornos inmunes, inmunodeficiencias o trastornos  linfoproliferativos.  En una revisión de 2009 de 68 casos, la mitad de los casos fueron primarios, y muchos de los casos secundarios se asociaron con LES.14
En resumen, mi diagnóstico en este caso es el de Síndrome de Evans, posiblemente asociado con LES.

DIAGNÓSTICO  PRESUNTIVO
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Y TROMBOCITOPENIA
(SÍNDROME DE EVANS), POSIBLEMENTE DEBIDO A UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA
LUPUS ERITEMATOSO.



DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El día de la admisión, se envió una muestra de sangre del paciente al banco de sangre para su tipado y examen de rutina. El tipo de sangre era O, Rh positivo. Se realizó un examen de anticuerpos (prueba de antiglobulina indirecta) para detectar anticuerpos inesperados contra antígenos de glóbulos rojos que no forman parte del grupo sanguíneo ABO. Se mezcló una muestra de plasma con un panel de detección de tres glóbulos rojos reactivos de tipo O, cada uno con una composición antigénica conocida, y se incubaron a 37 ° C. Se añadió un reactivo antiglobulina que contenía anti-IgG y, después de la centrifugación, se evaluó la aglutinación de los glóbulos rojos. El cribado de anticuerpos mostró reactividad a las tres células en el panel de cribado.
Se realizó una prueba directa de antiglobulina para detectar anticuerpos unidos, complemento o ambos en los glóbulos rojos del paciente. Los glóbulos rojos se lavaron e incubaron con un reactivo antiglobulina que contenía anti-IgG y anti-C3d, y se evaluó la aglutinación. La prueba directa de antiglobulina fue muy positiva tanto para IgG como para complemento. Las pruebas de seguimiento incluyeron un paso de elución, en el que el anticuerpo unido se eliminó de los glóbulos rojos. La resultante de la elución fue reactivo a un panel extendido de glóbulos rojos reactivos en una prueba de antiglobulina indirecta.
Estos hallazgos fueron consistentes con la presencia de un autoanticuerpo de reacción en caliente, con o sin la presencia de un autoanticuerpo con reacción en frío. Los autoanticuerpos que reaccionan en caliente son óptimamente reactivos a 37 ° C; Por lo general, se unen a los antígenos proteicos y pueden estar asociados con la hemólisis. En contraste, los autoanticuerpos que reaccionan en frío son óptimamente reactivos a 0 a 4 ° C; Por lo general, se unen a los antígenos de carbohidratos y rara vez se asocian con hemólisis. Los autoanticuerpos que reaccionan en frío asociados con la anemia hemolítica generalmente tienen un amplio rango térmico que les permite unirse a los antígenos objetivo a temperaturas casi fisiológicas. En vista de la reacción inusual del paciente de dolor agudo durante la transfusión y el informe del otro hospital de la presencia de un autoanticuerpo que reacciona al frío, evaluamos los autoanticuerpos que reaccionan al frío; el título de autoanticuerpos que reaccionan en frío, obtenido a una dilución 1:16 a 4 ° C, fue negativo.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Identificar una causa secundaria del síndrome de Evans en ésta paciente podría ayudar a determinar la estrategia de tratamiento. Se han informado causas secundarias en el 50% de los pacientes14; la mayoría son enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias, linfomas o infecciones (tabla 3).






TABLA 3
Causas secundarias del síndrome de Evans.


 En este caso, no hubo evidencia clara de un trastorno sistémico asociado, por lo que nos queda un diagnóstico de síndrome de Evans idiopático.
Encontrar un tratamiento efectivo para el síndrome idiopático de Evans puede ser difícil por varias razones. Primero, pueden ocurrir remisiones espontáneas o exacerbaciones de la enfermedad, y la respuesta al tratamiento varía, incluso entre diferentes episodios en un paciente individual. En segundo lugar, hay una falta de investigación de alta calidad; no conocemos ensayos aleatorizados y controlados y solo unos pocos ensayos prospectivos y estudios de seguimiento a largo plazo. No hay criterios establecidos sobre cómo definir una respuesta completa. Finalmente, la estrategia de tratamiento se basa en gran medida en la estrategia para la púrpura trombocitopénica inmune aislada o la anemia hemolítica autoinmune. Es apropiado y generalmente necesario tratar a pacientes sintomáticos, como este, que tienen recuentos sanguíneos bajos; el tratamiento de pacientes asintomáticos con recuentos bajos no es tan sencillo y depende de las elecciones del paciente y del médico.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PARA PACIENTES CON SÍNDROME DE EVANS
Una de las primeras preguntas que debe hacerse antes de tratar a un paciente con el síndrome de Evans es si se requiere una transfusión de glóbulos rojos. Esta decisión se basa en la gravedad de la anemia y la edad y el estado clínico del paciente. Esta paciente recibió una transfusión cuando el hematocrito estaba en el punto más bajo del 16,8% y tenía disnea, fatiga severa y dolores de cabeza.
No conocemos ensayos clínicos aleatorios que muestren la efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del síndrome de Evans, pero los glucocorticoides han seguido siendo la opción de tratamiento estándar desde que Dameshek et al describieron por primera vez esta indicación. en el Journal en 1950.14-18 La prednisona generalmente se administra (a una dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso corporal por día) hasta que el hematocrito sea superior al 30% o el nivel de hemoglobina sea superior a 10 g por decilitro; La prednisona se reduce posteriormente a una tasa de 10 mg por semana, siempre que el nivel de hematocrito y hemoglobina sea estable, a una dosis de 20 mg por día. Luego, el objetivo principal es disminuir lentamente el medicamento durante un período de varios meses y, finalmente, suspenderlo. Si el hematocrito todavía está por debajo del 30% después de 1 mes, generalmente se indica el inicio de la terapia de segunda línea.
Esta paciente fue tratada con glucocorticoides e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) durante su hospitalización. Después de que fue dada de alta, comenzó la disminución gradual de prednisona. Desafortunadamente, tuvo una recaída 3 meses después, mientras todavía estaba tomando prednisona.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA PARA PACIENTES CON SÍNDROME DE EVANS
El tratamiento de segunda línea puede incluir IGIV, esplenectomía, agentes inmunosupresores, anticuerpos terapéuticos y quimioterapia (Tabla 4 ) No conocemos estudios de IVIG de agente único, pero hay varios estudios que muestran la efectividad de IVIG junto con glucocorticoides.14,16,19,20 En este paciente, la dosis de prednisona se incrementó y otro curso de IVIG fue administrado; sin embargo, determinamos que ella necesitaba tratamiento adicional, en vista de la naturaleza refractaria de la enfermedad.




TABLA 4
Terapias de segunda línea para el síndrome de Evans.



RITUXIMAB
Se ha informado que el rituximab, un anticuerpo monoclonal para el antígeno de células B CD20, es un tratamiento efectivo de segunda línea para el síndrome de Evans en informes de casos únicos y series de casos. Los eventos adversos incluyen, entre otros, reacciones a la infusión, reactivación del VHB, infecciones y, en raras ocasiones, leucoencefalopatía multifocal progresiva. La duración de la respuesta varía de 11 semanas a 42 meses.14,21-24 Se han observado remisiones segunda y tercera con dosis repetidas.
El paciente recibió rituximab después de que las pruebas de ADN del VHB fueran negativas. La dosis habitual de rituximab es de 375 mg por metro cuadrado de superficie corporal por semana durante 4 semanas, pero después de dos infusiones, el hematocrito fue del 14% y el paciente presentó síntomas. Fue readmitida en este hospital. Se desarrollaron artralgias y mialgias severas, fiebres de bajo grado y derrames de rodilla bilaterales sin cristales (determinados por artrocentesis rotuliana). Tenía niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina (nivel de anticuerpos anticardiolipina IgM, 142.5 unidades de fosfolípidos IgM [unidades MPL] [valor normal, menos de15]; nivel de anticuerpos anticardiolipina IgG, 23.8 unidades de fosfolípidos IgG [unidades GPL] [valor normal, menos de 15]) , niveles elevados de β-glicoproteínas (más de 100 U por mililitro [valor normal, menos de 15]), niveles bajos de complemento (nivel C3, 82 mg por decilitro [rango normal, 86 a 184]; nivel C4, 8 mg por decilitro [rango normal, 16 a 38]) y pruebas positivas para ANA (a diluciones 1:40 y 1: 160). Las pruebas para detectar enfermedades infecciosas (VIH, citomegalovirus, EBV y parvovirus) fueron negativas, al igual que las pruebas realizadas como parte de un estudio reumatológico, incluidas las pruebas de anticuerpos contra SSA (Ro), SSB (La), ADN bicatenario, músculo liso y ribonucleoproteína. Los niveles de tirotropina y los resultados de las pruebas de coagulación y la electroforesis de proteínas séricas fueron normales, y las pruebas de crioglobulinas fueron negativas. Una muestra de biopsia de médula ósea reveló una médula hipercelular con hematopoyesis trilinaje madura. Debido al curso refractario de la enfermedad, consideramos la esplenectomía.

ESPLENECTOMÍA
El papel de la esplenectomía en el tratamiento del síndrome de Evans no está claramente establecido.25 En pequeñas series de casos del síndrome de Evans (anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénica inmune), generalmente se produce una respuesta inmediata, pero puede ser transitoria y la remisión general las tasas son del 20 al 40% .12,14 Las vacunas preoperatorias, incluidas las vacunas contra el neumococo, el meningococo y la Haemophilus influenzae, son necesarias. Los riesgos asociados con el procedimiento incluyen la muerte y los efectos habituales asociados con la anestesia general, así como sangrado postoperatorio, sepsis, tromboembolismo venoso y un riesgo de infecciones de por vida. Después de que se administraron las vacunas apropiadas al paciente, se realizó una esplenectomía.
El examen patológico de la muestra de biopsia de médula ósea (Figura 1, ) mostraron médula hipercelular con hematopoyesis trilinaje de maduración normal. Los hallazgos fueron consistentes con una respuesta compensatoria de la médula a las citopenias, sin evidencia de una anormalidad subyacente en la médula ósea. El análisis citogenético reveló un cariotipo femenino normal. El examen patológico del bazo (Figura 1B y 1C) mostró congestión, hematopoyesis extramedular y macrófagos cargados de hemosiderina, hallazgos consistentes con el secuestro esplénico de glóbulos rojos y una respuesta compensatoria a la destrucción periférica de las células sanguíneas.



FIGURA 1
Médula ósea: muestras de biopsia y esplenectomía (hematoxilina y eosina).
Examen patológico de una biopsia de médula ósea muestra (Panel A) muestra médula hipercelular con hematopoyesis trilinaje de maduración normal. Los resultados son consistentes con una respuesta compensatoria de la médula a las citopenias, sin evidencia de una anormalidad subyacente de la médula ósea. Patológicamente el examen del bazo (paneles B y C) muestra congestión, hematopoyesis extramedular y macrófagos cargados de hemosiderina , hallazgos consistentes con secuestro esplénico de glóbulos rojos y un compensatorio respuesta a la destrucción periférica de las células sanguíneas.


Después de la esplenectomía, la administración de glucocorticoides se redujo y se detuvo. Las vacunas fueron readministradas. Desafortunadamente, 5 meses después, la paciente tuvo una recaída.

SÍNDROME DE EVANS RECURRENTE DESPUÉS DE ESPLENECTOMÍA
Un estudio para el síndrome de Evans recurrente después de la esplenectomía implica descartar la presencia de un bazo accesorio y continuar buscando causas secundarias. Las opciones de tratamiento incluyen el retratamiento con glucocorticoides o rituximab (si ha pasado más de 1 año desde la última perfusión), agentes inmunosupresores, quimioterapia, danazol, azatioprina y trasplante de médula ósea (tabla 4) .14,16,26-33
La repetición de la prueba reveló resultados positivos persistentes en la prueba directa de antiglobulina y resultados negativos en la detección de aglutininas frías, una exploración del hígado y el bazo y una prueba serológica viral. El paciente continuó teniendo niveles altos de anticuerpos anticardiolipina (nivel de anticuerpos IgM anticardiolipina, 189 unidades de MPL), niveles altos de glicoproteínas β2 (más de 100 U por mililitro) y niveles bajos de complemento (nivel C3, 69 mg por decilitro; C4 nivel, 6 mg por decilitro). El título de ANA aumentó a 1: 320, y los anticuerpos contra el ADN bicatenario se elevaron a una dilución 1:20 (valor normal, más de 1:10). El departamento de reumatología fue nuevamente consultado.

OPINIÓN DEL DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGÍA
Al considerar un diagnóstico de LES, comenzamos con una evaluación exhaustiva de las manifestaciones clínicas que pueden atribuirse al LES. La guía que requiere 4 de 11 criterios para el diagnóstico de LES10,11 es útil, pero estos criterios fueron creados para su uso en estudios clínicos; En la práctica clínica, un paciente con LES a menudo no cumple 4 criterios a la vez.
Inicialmente, el diagnóstico de LES no se pudo hacer con confianza en esta paciente porque las únicas manifestaciones eran anormalidades hematológicas, que tienen un diagnóstico diferencial amplio y un título bajo de ANA. Posteriormente, los títulos crecientes de anticuerpos antifosfolípidos, hipocomplementemia, marcadores inflamatorios elevados y prueba positiva de anticuerpos contra el ADN bicatenario (que es más del 95% específico para el LES en el entorno clínico apropiado) hicieron que el diagnóstico de LES sea mucho más probable. Es posible que no haya tenido otras manifestaciones de LES debido a los agentes inmunosupresores que recibió durante su enfermedad.
Los autoanticuerpos pueden estar presentes en pacientes con LES durante una década antes del inicio de los síntomas34 y pueden continuar desarrollándose después del inicio de los síntomas. Este paciente tenía un título bajo de ANA y un nivel moderado de anticuerpos IgM anticardiolipina al inicio de los síntomas; A medida que la enfermedad progresaba, los autoanticuerpos continuaban para desarrollar, con títulos crecientes de ANA y anticuerpos antifosfolípidos y una prueba positiva para anticuerpos contra el ADN bicatenario, hallazgos que finalmente confirmaron el diagnóstico.
Iniciamos la administración de azatioprina como un agente ahorrador de glucocorticoides. Existen informes sobre la eficacia de la azatioprina en pacientes con síndrome de Evans y en aquellos con LES, aunque faltan ensayos controlados grandes para el tratamiento de las manifestaciones de LES no relacionadas con el riñón. Recomendamos agregar hidroxicloroquina, que se ha demostrado que previene los brotes de LES. Debido al riesgo elevado de trombosis en pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípidos, se inició la administración de una aspirina diaria para bebés. Un aspecto importante del tratamiento de pacientes con LES es el monitoreo de manifestaciones de enfermedad adicionales; el más notable de estos es la nefritis, que requiere monitoreo con análisis de orina periódicos.
Inicialmente administramos una dosis baja de azatioprina (50 mg por día). El genotipo de tiopurina metiltransferasa del paciente fue normal; A medida que disminuimos la dosis de prednisona, aumentamos la azatioprina a una dosis terapéutica (de 2 a 2.5 mg por kilogramo por día). Después de varios meses, mientras se reducía la dosis de prednisona, el hematocrito volvió a caer. Aumentamos la dosis de prednisona y agregamos hidroxicloroquina. Seis meses después, la paciente ya no estaba tomando glucocorticoides. Los niveles de hematocrito y plaquetas se han mantenido normales, y ella continuó tomando azatioprina e hidroxicloroquina sin ningún evento adverso.

DIAGNOSTICO FINAL
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Y TROMBOCITOPENIA (SÍNDROME DE EVANS) DEBIDO A LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.


Traducción de:
 A 38-Year-Old Woman with Anemia and Thrombocytopenia
Douglas E. Wright, M.D., Ph.D., Rachel P. Rosovsky, M.D., M.P.H., and Mia Y. Platt, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:2032-2043November 21, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1215972

REFERENCES
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viernes, 8 de mayo de 2020

TUBERCULOSIS CUTÁNEA


TUBERCULOSIS CUTÁNEA








La palabra Tuberculosis significa “ pequeña protuberancia “ y fue acuñada por el médico alemán J.L Schlonlein en 1839, anterior a esta denominación a la enfermedad se le llamaba Tisis que significa “consumir” es decir el enfermo se consumía, se deterioraba.
Pero a diferencia de lo que pensamos no es exclusiva de los pulmones (90%), ya que existen formas extra pulmonares ( 9%) menos frecuentes con afectación de riñones, huesos, intestinos, tracto urinario y también la piel (1%)
En la piel se puede manifestar de varias formas como

  1. Lupus vulgar ( el lupus original )
  2. Escrofuloderma. Que es cuando los ganglios linfáticos afectados forman abultamientos y se vacían a través de la piel, la mayoría a nivel axilar.
  3. Tuberculosis verrugosa cutánea que es el de las imágenes mostradas.


Es un tipo de de tuberculsis que se considera de reinfeccion exógena por autoinoculacion o por infección exógena en niños que juegan en tierra contaminada o en personas en contacto con ganado vacuno.
Como su nombre lo indica se forman placas verrugosas que se llegan a confundir con otras patologías como cromomicosis y hasta con verrugas vulgares.






Presentó                                                                       

Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

jueves, 7 de mayo de 2020

VARÓN DE 20 AÑOS CON DOLOR DE GARGANTA, FIEBRE, MIALGIAS Y DERRAME PERICÁRDICO.



Un varón de 20 años ingresó en este hospital debido a fiebre y derrame pericárdico.
El paciente había estado bien hasta 5 semanas antes de esta admisión, cuando desarrolló dolor de garganta, fiebre subjetiva, malestar general y mialgias difusas. En la evaluación realizada por su médico de atención primaria en el segundo día de la enfermedad, se realizó un diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica y se prescribió un ciclo de penicilina oral de 7 días.
Tres días después, el paciente fue atendido en urgencias debido a fatiga y empeoramiento de las mialgias. Refirió que el dolor de garganta y la fiebre habían mejorado. Una prueba rápida de antígeno para el estreptococo del grupo A fue negativa y el paciente regresó a casa.
Quince días después, el paciente regresó a urgencias con mialgias y malestar persistentes y un historial de 5 días de aumento de dolor de garganta y fiebre. Un cultivo de garganta para estreptococo beta-hemolítico del grupo A fue positivo, y un hemocultivo fue negativo. Se le recetó levofloxacina oral y el paciente regresó a casa.
Cuatro días después, presentó dificultad para respirar y dolor en el lado izquierdo del tórax. El paciente regresó a su médico de atención primaria. El dolor en el pecho, que calificó de 6 en una escala de 0 a 10, aumentaba con la inspiración profunda y  se irradiaba al hombro izquierdo y la espalda. El dolor de garganta había mejorado, pero la fiebre, las mialgias y el malestar persistían. El paciente impresionaba enfermo. El recuento de glóbulos blancos fue de 23.800 por milímetro cúbico, el nivel de proteína C reactiva fue de 29.5 mg por decilitro, la velocidad de sedimentación globular fue de 96 mm por hora, y se obtuvo un hemocultivo.
Al día siguiente, el paciente fue ingresado en un hospital cerca de su casa. La temperatura era de 39,4 ° C y estaba taquicárdico. Las pruebas para el virus de la influenza y el virus sincitial respiratorio fueron negativas. Según los informes, una tomografía computarizada (TC) del cuello y un ecocardiograma transtorácico fueron normales. Se administraron azitromicina oral y vancomicina intravenosa, ceftriaxona e hidromorfona.
El dolor del paciente mejoró un poco, pero la fiebre y la dificultad para respirar persistieron. En el tercer día de hospitalización, la TC del tórax reveló adenopatía hiliar y mediastínica derecha, pequeños derrames pleurales bilaterales, atelectasia bibasilar y ninguna evidencia de embolia pulmonar aguda. Una prueba para el virus de inmunodeficiencia humana fue negativa. Se detectaron anticuerpos indicativos de infección previa con el virus de Epstein-Barr. Durante los siguientes 2 días, desarrolló dolor abdominal. El quinto día de hospitalización, se realizó una TC del abdomen y la pelvis; no se observaron anormalidades en el abdomen o la pelvis, pero se observaron derrames pleurales bilaterales moderados, opacidades bibasilares dependientes y un derrame pericárdico moderado en la porción visualizada del tórax inferior. Un ecocardiograma transesofágico que se obtuvo al día siguiente mostró un pequeño derrame pericárdico circunferencial con algunas hebras fibrinosas; no se observaron vegetaciones y la fracción de eyección estimada fue del 65%. Una prueba cutánea de tuberculina fue negativa. Indometacina y  colchicina se administraron por vía oral.
Se desarrolló inflamación de los hombros y los codos, rigidez de los hombros y una leve erupción eritematosa en la cara, el cuello y los brazos. La fiebre (con temperaturas entre 38.9 ° C y 39.4 ° C) y las mialgias persistieron, y la disnea aumentó progresivamente. Se inició la administración de fluidos intravenosos y oxígeno suplementario (a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto). Un título de antistreptolisina O fue de 289 UI por mililitro (valor de referencia, menor de 530). El undécimo día de hospitalización, un ecocardiograma transtorácico repetido mostró un gran derrame pericárdico anterior y un derrame pericárdico posterior moderado, así como una marcada variación respiratoria del flujo de entrada tricúspide. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardíacos de este hospital.
Al ingresar a este hospital, el paciente informó dolor en el lado izquierdo del tórax y en el hombro izquierdo, disnea, mialgias difusas, anorexia y heces blandas. Sus padres también informaron que había tenido movimientos bruscos durante el sueño durante los últimos 2 días. El paciente era un estudiante universitario y vivía con compañeros de cuarto. Era sexualmente activo y usaba condones constantemente. No había estado expuesto a animales y no había viajado fuera de Nueva Inglaterra durante los 4 años anteriores. No usaba tabaco, pero fumaba marihuana aproximadamente dos veces al mes y bebía cinco o seis cervezas una vez por semana. No tenía alergias conocidas. Su hermano había muerto recientemente a los 32 años de edad por el uso de drogas intravenosas que se complicó por endocarditis fúngica con un absceso del anillo de la válvula mitral.
En el examen, el paciente parecía pálido y fatigado. La temperatura era de 37,7 ° C, el pulso 102 latía por minuto, la presión arterial de 162/83 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una frecuencia de 2 litros por minuto. El pulso peradójico medido era de 14 mm Hg. Los ruidos del corazón eran distantes. La presión venosa yugular era mayor de 19 cm de agua, y el signo de Kussmaul (distensión de las venas yugulares durante la inspiración) estaba presente. Había matidez en la percusión en ambas bases pulmonares, y el signo de Ewart (opacidad inferior a la escápula izquierda, con sonidos bronquiales de la respiración y broncofonía) estaba presente. Había edema  en las piernas debajo de las rodillas e inflamación leve alrededor de los hombros y los codos, sin derrames articulares. Había débiles máculas rosadas en los antebrazos y la fosa antecubital derecha (Figura 1) que ya no eran visibles después de 1 hora.



FIGURA 1
Fotografía clínica
Se desarrolló una erupción macular rosa tenue en los antebrazos del paciente que ya no era visible 1 hora después.


El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de magnesio, fósforo, glucosa, globulina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, bilirrubina directa, amilasa y lipasa. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1







TABLA 1 Datos de laboratorio.

Los resultados del análisis de orina fueron normales. Se obtuvieron un hemocultivo, radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma.
Una radiografía de tórax anteroposterior (Figura), obtenida con el paciente en posición vertical, mostró que la silueta cardíaca estaba simétricamente agrandada y tenía una apariencia que era consistente con el “signo del botellón”. No había signos de agrandamiento específicos de las cámaras cardíacas, aunque una dilatación cardíaca también podría causar la silueta cardíaca simétricamente agrandada. La presencia de cefalización de la vasculatura pulmonar, marcas vasculares indistintas y manguitos peribronquiales fue consistente con edema pulmonar intersticial. Había reducción de los ángulos costofrénicos y opacificación de las zonas pulmonares inferiores bilateralmente; Estos hallazgos son consistentes con derrames pleurales bilaterales pequeños (más grandes en el lado izquierdo que en el derecho) y atelectasias asociadas.





FIGURA 2
Estudios de imagen y cardiología del tórax.
Una radiografía de tórax anteroposterior (Panel A), obtenida con el paciente en posición vertical, muestra que la silueta cardíaca está simétricamente agrandada; Este hallazgo es consistente con el “signo del botellón”, que se asocia clásicamente con derrame pericárdico. La presencia de cefalización de la vasculatura pulmonar, marcas vasculares indistintas y manguitos peribronquiales es consistente con el edema pulmonar intersticial. Hay embotamiento de los ángulos costofrénicos y opacificación de las zonas pulmonares inferiores bilateralmente; Estos hallazgos son consistentes con derrames pleurales bilaterales pequeños (más grandes en el lado izquierdo que en el derecho) y atelectasias asociadas. Un electrocardiograma (Panel B) muestra la elevación del segmento PR en la derivación aVR, la depresión sutil del segmento PR en las derivaciones I y II, y las inversiones de la onda T en el precordio medio. Un ecocardiograma transtorácico (Panel C) muestra un derrame pericárdico circunferencial moderado (asteriscos), con inversión auricular derecha durante la diástole auricular temprana (flecha). LA denota aurícula izquierda, ventrículo izquierdo LV, aurícula derecha RA y ventrículo derecho RV.




Un electrocardiograma (Figura 2B) que se obtuvo al ingreso mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 87 latidos por minuto, elevación del segmento PR en la derivación aVR, depresión sutil del segmento PR en las derivaciones I y II, submilímetro elevación del punto J (la unión entre el final del complejo QRS y el comienzo del segmento ST) en las derivaciones laterales e inversiones menores de la onda T precordial media. Los cambios isquémicos del segmento ST, el alargamiento del segmento PR, las elevaciones cóncavas del segmento ST, el voltaje QRS bajo y las alternativas eléctricas estuvieron ausentes, pero hubo una pequeña variación respiratoria en el voltaje QRS. Estos hallazgos, particularmente la resolución de los cambios del segmento PR y la primera aparición de una inversión menor de la onda T, podrían ser consistentes con un proceso pericardítico en etapa III que se había estado desarrollando durante varias semanas.
Un ecocardiograma transtorácico (Figura 2C) mostró función biventricular normal y tamaño de cámara, solo trazas de insuficiencia tricuspídea y ninguna otra anomalía valvular. Se observó derrame pericárdico circunferencial, con dimensiones diastólicas máximas de 3,6 cm posterior a la aurícula derecha, 2,5 cm en la pared lateral del ventrículo izquierdo y 2,0 cm en sentido anterior. Se unieron hebras de fibrina al pericardio visceral, pero esta capa no parecía engrosada ni tenía movimiento paralelo con la capa pericárdica parietal en los trazados en modo M (un hallazgo que habría sugerido  constricción). Derrames pleurales bilaterales estaban presentes. La vena cava inferior medía 2,3 cm de diámetro y no colapsaba con la inspiración, y hubo variaciones respirofásicas exageradas en las velocidades del flujo transtricúspide y transmisor que sugirieron una presión intrapericárdica elevada. Se observó inversión auricular derecha e inversión diastólica tardía intermitente, transitoria, de la pared libre del ventrículo derecho. Estos hallazgos son consistentes con derrame pericárdico hemodinámicamente significativo.
 Se estableció  un diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aproximadamente 5 semanas antes del traslado a este hospital, este joven previamente sano tenía síntomas que sugerían faringitis. Sus síntomas permanecieron relativamente inespecíficos y subagudos hasta que se desarrollaron dolor torácico, disnea, fiebre, artralgias y mialgias. A pesar de la administración de tratamientos típicos para la pericarditis, incluidos los antibióticos de amplio espectro,  indometacina y colchicina, la enfermedad evolucionó rápidamente y el diagnóstico siguió siendo difícil.

ENFERMEDAD PERICÁRDICA
De las características asociadas con la presentación de este paciente, el proceso pericárdico es el más mortal y debe estar en la parte superior de nuestra lista de síntomas, signos y hallazgos (Tabla 2





TABLA 2
Síntomas, signos y hallazgos del paciente.


Este proceso comenzó aproximadamente 3.5 semanas después del desarrollo inicial de la faringitis. Es evidente que también se desarrolló la enfermedad pericárdica progresiva; un derrame pericárdico moderadamente grande fue evidente en un ecocardiograma que se obtuvo antes de que el paciente fuera trasladado a este hospital y se confirmó en un ecocardiograma repetido que se obtuvo al ingreso en este hospital. La inversión auricular derecha en la ecocardiografía, el fracaso del colapso de la vena cava inferior, las variaciones respirofásicas exageradas en las velocidades del flujo intracardíaco y la presencia de disnea, taquipnea y taquicardia constituyen evidencia de taponamiento cardíaco.
Me preocupa la presencia del  signo de Kussmaul. Muchos libros de texto indican que el signo de Kussmaul no ocurre en pacientes con taponamiento, sino que es típico de la pericarditis constrictiva. Me pregunto si este paciente tuvo un derrame pericárdico que resultó en taponamiento y constricción debido a la marcada actividad inflamatoria que involucra el pericardio visceral. La pericarditis efusiva-constrictiva se ha descrito en la literatura y está presente en un pequeño subconjunto de pacientes con enfermedad pericárdica2,3. Sin embargo, la pericarditis efusiva-constrictiva se asocia con una variedad de enfermedades y no nos acerca a un diagnóstico.
Sobre la base de los algoritmos actuales para el manejo de las complicaciones de la pericarditis, hubo suficiente evidencia clínica y ecocardiográfica en este caso para justificar la pericardiocentesis, y sospecho que esta fue la primera prioridad después de que el paciente fue trasladado a este hospital.4 Sin embargo, No creo que el posterior análisis de laboratorio del líquido pericárdico conduzca al diagnóstico. La lista de enfermedades asociadas con la pericarditis es extensa, 4 y antes de buscar cada una de estas posibilidades con pruebas específicas, debemos pensar en enfermedades que puedan explicar los síntomas, signos y hallazgos del paciente (Tabla 2). Puede ser útil condensar la descripción de la enfermedad de este paciente en la siguiente narrativa: un joven previamente sano con una enfermedad subaguda pero acelerada caracterizada por serositis, poliartralgia, fiebre, leucocitosis marcada y marcadores inflamatorios elevados.

INFECCIÓN
Hay varios procesos infecciosos que deben considerarse en nuestro diagnóstico diferencial. El curso prolongado (5 semanas) de la enfermedad del paciente argumenta en contra de una causa viral, al igual que el recuento de glóbulos blancos marcadamente elevado con predominio de neutrófilos. Los cultivos bacterianos presumiblemente negativos y la progresión de la enfermedad, a pesar de la administración de antibióticos de amplio espectro, argumentan en contra de una infección bacteriana. Inicialmente, me preocupaba la posibilidad de pericarditis purulenta, pero el curso de la enfermedad es mucho más subaguda de lo que se esperaría en un paciente con esta afección.

ENFERMEDAD REUMÁTICA
¿Este paciente tiene una enfermedad reumatológica? Los hallazgos no son típicos de la artritis reumatoide, y el factor reumatoide fue negativo. Aunque el paciente tenía serositis y afectación articular, no tenía otras características que sugirieran lupus eritematoso sistémico, y una prueba de anticuerpos antinucleares fue negativa. Tampoco tenía evidencia de compromiso de órganos isquémicos para sugerir vasculitis. Se podía considerar el cáncer, pero no tenía linfadenopatía dominante para sugerir linfoma, no había hallazgos de laboratorio que sugirieran un trastorno mieloproliferativo y no había evidencia clínica o radiográfica de un tumor sólido. La fiebre reumática también se debe considerar dada la faringitis reciente, el cultivo positivo de garganta para el estreptococo del grupo A y los movimientos bruscos informados durante el sueño. Sin embargo, los estudios ecocardiográficos sugieren que la afectación cardíaca se limita al pericardio, que sería atípico en un paciente con cardiopatía reumática.

ENFERMEDAD DE STILL EN LA EDAD ADULTA
¿Qué pistas hemos pasado por alto en este caso? Deberíamos tratar de explicar la erupción, que desapareció 1 hora después de que se describió inicialmente, aunque afortunadamente fue documentada por fotografía (Figura 1). Una erupción evanescente como esta se ha asociado con algunos diagnósticos.
Cuando me enfrento a un caso desafiante, a menudo realizo una búsqueda en Internet para desarrollar hipótesis para el diagnóstico. Para este caso, realicé una búsqueda usando los siguientes términos: erupción evanescente, artritis, hiperferritinemia, leucocitosis y pericarditis. Los primeros 10 resultados que recibí usando estos términos de búsqueda estaban relacionados con la enfermedad de Still de inicio en adultos. ¿Este diagnóstico explica la presentación de este joven?
La enfermedad de Still de inicio en el adulto se caracteriza clásicamente por cuatro síntomas cardinales: fiebre en picos, erupción maculopapular rosa salmón evanescente, artritis y un recuento de glóbulos blancos mayor de 10,000 por milímetro cúbico, con predominio de células polimorfonucleares neutrofílicas.5 Esto parece un consideración razonable en este caso. Además, muchos pacientes afectados presentan dolor de garganta, linfadenopatía, anemia y resultados anormales de las pruebas de función hepática, y aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tienen pleuritis o pericarditis. La mayoría de los pacientes tienen niveles de ferritina notablemente elevados5,6. Se han propuesto dos conjuntos de criterios para ayudar con el diagnóstico de la enfermedad de Still de inicio en el adulto.7 Los criterios de Yamaguchi enfatizan la necesidad de descartar otros diagnósticos, 8 pero este paciente cumple claramente con los requisitos de los  criterios y no hay otras consideraciones diagnósticas obvias. Este paciente también cumple con los criterios de clasificación propuestos en 2002 por Fautrel et al.9.
¿La enfermedad de Still del adulto explica el aparente taponamiento pericárdico? El derrame pericárdico ocurre en aproximadamente el 4% de los pacientes con enfermedad de Still de inicio en adultos, y el derrame pleural ocurre en aproximadamente el 18% .10 Varios informes de casos indican una asociación entre el taponamiento y la enfermedad de Still de inicio en adultos.11,12 Un informe de caso describe un paciente con enfermedad de Still de inicio en el adulto y pericarditis constrictiva reversible.13
En resumen, creo que este paciente tenía enfermedad de Still del adulto; Este diagnóstico explica todos los hallazgos principales, con la excepción de los movimientos bruscos, que probablemente fueron sacudidas mioclónicas acentuadas por su enfermedad. Creo que fue necesario que el paciente se sometiera a un drenaje del líquido pericárdico para mejorar su hemodinámica mientras esperaba que el tratamiento de la enfermedad de Still del adulto tuviera efecto, pero no creo que este procedimiento haya llevado a un diagnóstico. En cambio, creo que la prueba diagnóstica de elección fue el razonamiento clínico.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE INICIO EN LA EDAD ADULTA.

No hay pruebas de laboratorio específicas para la enfermedad de Still de inicio en adultos y, por lo tanto, el diagnóstico de este trastorno se basa en la presencia de una constelación de hallazgos clínicos. Debido a que la enfermedad de Still de inicio en el adulto sigue siendo un diagnóstico de exclusión, a menudo hay un retraso considerable para establecer el diagnóstico. Los hallazgos típicos incluyen niveles elevados de proteína C reactiva y ferritina, una tasa de sedimentación globular elevada, resultados anormales de las pruebas de función hepática y la presencia de leucocitosis con neutrofilia. La presencia de citopenias aumentaría la preocupación sobre el síndrome de activación de macrófagos. Una fracción baja de ferritina glicosilada puede tener especificidad para la enfermedad de Still de inicio en adultos, pero ésta prueba  no está ampliamente disponible. La erupción asociada con la enfermedad de Still del adulto es rosa salmón, maculopapular y no pruriginosa; ocurre con fiebre y comúnmente involucra el tronco, los brazos y las piernas. Sin embargo, también pueden ocurrir erupciones persistentes y atípicas. Las artralgias y la artritis asociadas con la enfermedad de Still de inicio en el adulto generalmente involucran las articulaciones más grandes (es decir, rodillas, muñecas, codos, tobillos y hombros). Este paciente tenía mialgias y artralgias, pero claramente no tenía artritis. Aunque no se realizó en este caso, la ecografía musculoesquelética puede usarse para la detección de sinovitis. En pacientes con enfermedad de Still del adulto, los líquidos sinoviales o pleuropericárdicos son exudados inflamatorios estériles. Además, las muestras de biopsia de piel o de ganglios linfáticos no tienen una apariencia histológica específica.
La diferenciación entre la enfermedad de Still de inicio en el adulto y la fiebre reumática aguda ha sido durante mucho tiempo un desafío clínico debido a sus características clínicas superpuestas. Los pacientes con enfermedad de Still de inicio en adultos pueden tener una temperatura máxima más alta y cambios de temperatura mayores que los pacientes con fiebre reumática aguda.14 Los criterios de Yamaguchi8 son los criterios de diagnóstico más validados para la enfermedad de Still de inicio en adultos, y los criterios de Jones15 siguen siendo los criterios aceptados. para diagnosticar la fiebre reumática aguda (tabla 3)






TABLA 3
Criterios de diagnóstico para la enfermedad de Still  del adulto y la fiebre reumática aguda.


Éste paciente cumplió al menos siete de los criterios de Yamaguchi, pero solo cumplió tres de los criterios menores de Jones, todos los cuales se superponen con los criterios de Yamaguchi. Sin embargo, los criterios de Yamaguchi se consideran válidos solo en ausencia de infección. Pensamos que era poco probable que este paciente tuviera una infección subyacente porque sus síntomas y hallazgos anormales de laboratorio persistieron y empeoraron con el tiempo, a pesar de la administración de antibióticos. El cultivo de garganta positivo para el estreptococo beta-hemolítico del grupo A probablemente reflejó un estado de portador; Las pruebas de anticuerpos anti-desoxirribonucleasa B (anti-DNasa B) y antistreptolisina O, que son marcadores muy sensibles para la fiebre reumática aguda, fueron negativas. Además, la presencia de pericarditis sin miocarditis o valvulitis concomitantes sería altamente atípica en un paciente con fiebre reumática aguda.
Por lo tanto, nuestro diagnóstico clínico y el diagnóstico final en este caso fue enfermedad de Still de inicio en adultos. La enfermedad de Still de inicio en adultos tiene dos fenotipos clínicos: una forma sistémica, que se caracteriza predominantemente por síntomas sistémicos (p. Ej., Fiebre alta y erupción cutánea), y una forma crónica, que se caracteriza predominantemente por artritis que puede deformarse. Este paciente tenía la forma sistémica, que se asocia con un mejor pronóstico y puede ser monofásico.
La enfermedad de Still del adulto aparece en el mismo espectro que la artritis idiopática juvenil sistémica, aunque su asociación no se comprende completamente. Ambas enfermedades se caracterizan por inflamación, y la interleucina-1 parece ser el mediador dominante. Los agentes biológicos que bloquean la actividad de la interleucina-1 son altamente efectivos en el tratamiento de personas con enfermedad de Still del adulto. Sin embargo, la evidencia para el tratamiento de la enfermedad de Still del adulto se basa en pequeños estudios y series de casos. Para la enfermedad leve, los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser efectivos. Para la enfermedad moderada, los glucocorticoides se combinan típicamente con metotrexato para formas crónicas o se combinan con agentes biológicamente activos para formas sistémicas. Para la enfermedad grave, la evidencia es limitada. Dado que este paciente presentaba un taponamiento cardíaco potencialmente mortal, recomendamos el tratamiento con glucocorticoides en dosis altas y un antagonista del receptor de interleucina-1.

DIAGNOSTICO CLINICO Y FINAL
ENFERMEDAD DE STILL DE INICIO EN LA EDAD ADULTA.


Cuando el paciente llegó inicialmente a la unidad de cuidados intensivos cardíacos, nos preocupaba un derrame pericárdico hemodinámicamente significativo y se colocó un drenaje pericárdico. El paciente fue inicialmente tratado por fiebre reumática con varios días de dosis altas de aspirina y penicilina, pero su condición no mejoró.
Cuando las pruebas de antistreptolisina O y anticuerpos anti-DNasa B fueron negativas y los cultivos de sangre y líquido pericárdico fueron estériles, la enfermedad de Still de inicio en adultos se convirtió en nuestro diagnóstico principal e iniciamos la terapia con dosis altas de glucocorticoides. Los síntomas mejoraron rápidamente; Las fiebres, el dolor en el pecho y el dolor en el hombro se resolvieron. El paciente comenzó a caminar por los pasillos y se sintió más animado. La terapia con un antagonista del receptor de interleucina-1 se inició antes del alta.
El paciente está notablemente bien ahora. Está de regreso en la universidad, tomando varias clases y jugando baloncesto. Todavía tiene dolor torácico pleurítico ocasional, pero no limita sus actividades. Ahora está haciendo un seguimiento en la clínica de reumatología; la terapia con glucocorticoides se está reduciendo gradualmente y está recibiendo inyecciones de un antagonista del receptor de interleucina-1.

¿Qué mostró el análisis del líquido pericárdico?
La tinción de Gram del líquido pericárdico mostró algunos neutrófilos, pero el cultivo del líquido fue estéril, lo que respalda la decisión de suspender el tratamiento antimicrobiano e iniciar la terapia con glucocorticoides.

Traducción de:
A 20-Year-Old Man with Sore Throat, Fever, Myalgias, and a Pericardial Effusion
Daniel P. Hunt, M.D., Jonathan A. Scheske, M.D., David M. Dudzinski, M.D., and Sheila L. Arvikar, M.D.
N Engl J Med 2015; 373:263-271July 16, 2015
DOI: 10.1056/NEJMcpc1501310

REFERENCIAS
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martes, 5 de mayo de 2020

IMÁGENES DE AORTITIS EN VARÓN DE 70 AÑOS.


Historia: un hombre de unos 70 años presenta sudores nocturnos durante el último mes. No tiene fiebre ni antecedentes de enfermedad previa. El análisis de sangre revela una velocidad de sedimentación elevada, proteína C reactiva y fosfatasa alcalina.
Lo derivan para una tomografía computarizada del tórax y el abdomen. Las imágenes axiales de TC se muestran a continuación.














HALLAZGOS
Las imágenes no muestran malignidad. No hay coartación, disección aórtica ni aneurisma. Sin embargo, las imágenes muestran un engrosamiento más o menos circunferencial de la pared de la aorta. En algunos cortes, se observa una reacción difusa de la grasa circundante (anterior y lateralmente en la imagen 1 anterior, así como también una atenuación más baja en la pared aórtica), y en la vista coronal (imagen 2), se observa un mayor número de ganglios linfáticos son vistos, aunque no están agrandados. (Figuras 10 y 11)

DIAGNÓSTICO:  AORTITIS / VASCULITIS



DISCUSIÓN
AORTITIS / VASCULITIS
Teniendo en cuenta el historial clínico del paciente (sin pérdida de peso) y el análisis de sangre (especialmente la tasa de sedimentación elevada), el diagnóstico correcto es aortitis / vasculitis. El aneurisma micótico no es un diagnóstico diferencial ya que no hay dilatación y el paciente no tiene fiebre.

Es importante tener en cuenta la vasculitis en casos de velocidad de sedimentación elevada, incluso con hallazgos sutiles en las imágenes de TC. Aunque MRI y PET / CT se consideran el estándar de oro, a menudo solo se realizan cuando se sospecha este diagnóstico. Los hallazgos en este caso fueron confirmados en PET / CT (realizado en otra institución).

Fuente: Aunt Minnie.com

REFERENCIAS
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Restrepo CS, Ocazionez D, Suri R, Vargas D. Aortitis: Imaging spectrum of the infectious and inflammatory conditions of the aorta. Radiographics. 2011;31(2):435-451.