jueves, 9 de abril de 2020

VARÓN DE 18 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y HEMATOQUECIA


Un atleta profesional masculino de 18 años fue internado por fiebre, dolor abdominal y hematoquecia.
El paciente había estado bien hasta 20 días antes, cuando aparecieron  fiebre y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen  durante un viaje al sureste de los EE UU para entrenamiento atlético. Un día después, el paciente tuvo náuseas  posprandiales leves  y heces blandas por lo que acudió al departamento de emergencias del primer hospital. Allí,  el pulso era de 59 latidos por minuto, la presión arterial 114/65 mm Hg, y el peso 72,1 kg. Los resultados del resto del examen físico no fue documentado. Los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y lipasa fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los resultados de la tomografía (TC) del abdomen y  pelvis, realizada después de contraste oral e intravenoso, según los informes, eran normales. Después de 5 horas de observación, el paciente fue dado de alta a su hotel sin diagnóstico.
Durante las siguientes 2 semanas, el dolor abdominal disminuyó y la fiebre y las heces sueltas se resolvieron,  persistiendo náuseas leves. El paciente viajó con su equipo al oeste de los Estados Unidos y participó en entrenamiento atlético de intensidad reducida.
Cuatro días antes de esta internación, el dolor en el cuadrante inferior derecho recurrió y se asoció con dolor lumbar del lado derecho. Comenzó a eliminar heces bien formadas pero con sangre. Al día siguiente, el dolor abdominal y lumbar abdomen y la espalda persistía. Dado  que el paciente no había defecado, su  entrenador recomendó que se aplicara un supositorio rectal. Después de colocarse el supositorio, tuvo una evacuación intestinal que consistía en heces sueltas mezcladas con sangre y moco. Esa noche presentó fiebre  de 39.7 ° C, lo que hizo que consultara  a la sala de emergencias de un segundo hospital.
En la sala de urgencias del segundo hospital, el paciente informó dolor en la región lumbar derecha y abdomen y pérdida de apetito. La temperatura era 38.9 ° C, el pulso 110 latidos por minuto, la presión arterial 124/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. El  cuadrante inferior derecho del abdomen y la región lumbar derecha eran dolorosos; el resto del examen fue normal. La brecha aniónica y los  niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y lipasa fueron normales; se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio en la Tabla 1. Imágenes por resonancia magnética (MRI) del abdomen y la pelvis, realizado después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló asas del intestino delgado levemente distendidas, y llenas de líquido en la mitad izquierda del abdomen y la presencia de niveles de aire-líquido en el recto. Acetaminofeno y líquidos intravenosos fueron administrados, y la fiebre y la taquicardia se resolvieron. El internista del equipo alentó al paciente para regresar a Nueva Inglaterra para más evaluaciones médicas. Dos días después y 1 día antes de esta internación, el paciente fue visto por el internista del equipo en una clínica ambulatoria de este hospital. Él paciente refirió  que el dolor abdominal y de espalda persistía. También informó que, ese mismo día, había tenido una temperatura de 38.9 ° C, que había disminuido después de la administración de acetaminofén, y evacuó heces bien formadas que contenían sangre.  El paciente impresionaba inquieta . La temperatura era 36.3 ° C, el pulso 84 latidos por minuto, y la presión arterial 110/74 mm Hg. El abdomen estaba blando. con ruidos intestinales normales; había dolor  en el cuadrante inferior derecho y en la región  suprapúbica, sin defensa ni dolor a la descompresión. El resto del examen fue normal.  Se hicieron arreglos para una colonoscopia acelerada para ser realizada por un gastroenterólogo en este hospital la tarde siguiente.
A la mañana siguiente, el paciente llamó al internista del equipo e informó que, después de haber tomado la preparación intestinal para la colonoscopía, había tenido un movimiento intestinal que contenía un gran volumen de sangre. También refirió escalofríos y fiebre, con temperaturas de 39.4 ° C, así como empeoramiento del dolor en el cuadrante inferior derecho. Se le aconsejó que se presentara a la emergencia de este hospital.
En el departamento de emergencias de este hospital, el paciente refirió mareos y malestar general. Sus medicamentos incluían ibuprofeno y acetaminofeno según necesidad. No refería alergias Una revisión de los sistemas fue negativa para emesis, diarrea, tenesmo, síntomas genitourinarios, artralgias, erupción cutánea ni ulceraciones cutáneas u orales. El paciente era un atleta profesional. que vivía con su familia en una zona urbana de Nueva Inglaterra y viajaba con frecuencia por todo los Estados Unidos.  No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni usaba  drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o enfermedad inflamatoria intestinal.
El paciente impresionaba  cansado. La temperatura era  37.6 ° C, el pulso 122 latidos por minuto, la presión arterial 110/56 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 72,3 kg, la altura 185 cm, y el índice de masa corporal  de 21.1. El abdomen estaba blando con ruidos intestinales normales; había dolor a la palpación del cuadrante inferior derecho y la región suprapúbica, sin defensa, rigidez, distensión o masas. El examen del recto reveló algunas hemorroides externas, y había escasa sangre roja brillante en la bóveda rectal; no había lesiones de piel o fisuras o masas palpables. No había dolor  testicular, calor o eritema, pero había un ganglio inguinal derecho agrandado. El resto del examen fue normal.
Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Las muestras de heces, que eran líquidas y con sangre se enviaron para cultivo, y para examen de huevos  y parásitos, pruebas para antígenos de Clostridium Difficile y Shiga toxinas 1 y 2, y medición del nivel de calprotectina. La brecha aniónica y los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, magnesio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, bilirrubina directa, y la lipasa eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Pruebas para infección con virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis Virus B, virus de la hepatitis C y Helicobacter pylori fueron negativos. Se comenzó con líquidos intravenosos  y se indicó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis. La interpretación inicial de la tomografía computarizada, no mostró  evidencias de un proceso agudo en el abdomen ni en la pelvis,  y el apéndice no era visible.
El paciente fue ingresado en el hospital. Esa tarde,  desarrolló una temperatura de 40.2 ° C, con escalofríos asociados, y pareció estar confundido. El pulso fue de 145 latidos por minuto, la presión arterial 109/52 mm Hg, la frecuencia respiratoria 35 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Había un soplo sistólico nuevo grado 2/6 que se escuchaba mejor en el borde esternal superior izquierdo; el resto del  examen no había cambiado. Otra muestra de sangre fue obtenida para cultivo. La lactato deshidrogenasa fue normal; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se comenzó con cefepima, metronidazol, acetaminofeno y fluidos intravenosos, y los signos vitales y mentales se normalizaron. Noventa minutos después del inicio del tratamiento, el laboratorio de microbiología informó que en los cultivos de sangre que se habían obtenido en el servicio de urgencias 11,5 horas antes habían crecido bacilos gramnegativos.
Durante el día siguiente, siguió con  fiebre, con temperaturas de hasta 40,6 ° C y con escalofríos asociados. Los cultivo de  sangre mostraron desarrollo de Klebsiella pneumoniae  y cocos grampositivos, y en otro  hemocultivos que se había tomado repetido con una hora de diferencia  habrían crecido un segundo tipo de bacilo gramnegativo.
Los estudios de imágenes que habían sido informados inicialmente como normales fueron revistos y se notó un hallazgo sutil que era una probable colección extraluminal con aire de 20 por 10 mm, anterior a la columna vertebral entre el colon sigmoides y la arteria ilíaca común derecha , con un engrosamiento adyacente de un segmento corto de la pared arterial (Fig. 1). No había engrosamiento de la pared intestinal, distensión intestinal, ni diverticulosis colónica; el apéndice no era visible.






Figura 1 Tomografía computarizada del abdomen y pelvis.
Una imagen axial obtenida a nivel de la pelvis (Panel A) e imágenes de reconstrucción coronal obtenidas a bajo y gran magnificación (paneles B y C, respectivamente) muestran una colección contenida, extraluminal, llena de aire (puntas de flecha) medial a la arteria ilíaca común derecha (RCIA), con focos de gas lineales adyacentes (punta de flecha doble) que se extienden al colon sigmoide (S). Una imagen  axial obtenida a nivel del margen superior de la colección (Panel D, puntas de flecha) muestra densidad de partes blandas adicionales contigua (flechas) que rodea a la RCIA, un hallazgo que indica inflamación de la pared arterial En comparación, la arteria ilíaca común izquierda (LCIA) es normal, con una pared imperceptible. Una imagen de reconstrucción sagital (Panel E) muestra la colección (puntas de flecha) inmediatamente anteriores al cuerpo  vertebral L5 y espacio en disco intervertebral L5-S1; no hay evidencia de discitis u osteomielitis. En retrospectiva, una imagen  coronal magnificada (Panel F) muestra una estructura lineal de baja densidad baja densidad  (punta de flecha doble) adyacente a la colección (puntas de flecha) atravesando la RCIA.

Se realizó una prueba de diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se trata de un paciente  masculino de 18 años previamente sano,   atleta profesional, quien presentó fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho delabdomen, heces sueltas y náuseas. Intentaremos explicar qué le pasó a este joven y por qué tres hospitales en diferentes partes del país tuvieron problemas para establecer un diagnóstico, incluso con el uso de estudios sofisticados  de imagen. La dificultad en hacer un diagnóstico basado en imágenes es una pista adicional que ayudarán a llegar un diagnostico final.
Entre los pacientes que se presentan al departamento de emergencias, 5 a 7% tienen dolor abdominal agudo.abdomen agudo. 1,2  Aproximadamente el 50% de estos pacientes son diagnosticados de gastroenteritis aguda,  una  condición asociada con heces sueltas y náuseas, además del dolor abdominal. Otro 25% de los pacientes reciben un diagnóstico de una infección viral o bacteriana en función de los resultados de pruebas microbiológicas.4 El resto, incluido este paciente, que se presentó con dolor que se localizó en el cuadrante inferior derecho,   necesitan someterse a más pruebas y estudios de imagen para establecer un diagnóstico.
¿Cuáles son las causas comunes de dolor en el cuadrante inferior derecho en un paciente de 18 años previamente sano?

APENDICITIS
Al considerar un diagnóstico de apendicitis en este paciente, habría que hacer  las siguientes preguntas. ¿El dolor en el cuadrante inferior derecho fue precedido por dolor epigástrico y después se localizó en el punto de McBurney?  ¿Tuvo el paciente una pérdida de apetito antes de desarrollar heces blandas y náuseas? ¿Había dolor a la palpación suave  del cuadrante inferior derecho, un hallazgo que sugiere compromiso  del peritoneo parietal?,  ¿El dolor se exacerbaba  al toser o sacudiendo la cama?1,2 Es notable que el apéndice no fuera  visible en los estudios de imágenes iniciales de este paciente; esto sería inusual en un paciente con apendicitis, en quien el apéndice típicamente aparece engrosados ​​e hinchado en la ecografía, así como en la TC y la RMN.5-8

DIVERTICULITIS
¿Podría este paciente tener diverticulitis? Podría ser útil para conocer el origen étnico del paciente, porque los pacientes asiáticos con mayor frecuencia tienen diverticulitis en el lado derecho, en el ciego o colon ascendente, mientras que los pacientes norteamericanos y  europeos con mayor frecuencia tienen diverticulitis en el lado izquierdo, en el colon sigmoide,  presentándose  con esta condición personas de mayor edad 9,10 Las diverticulitis que se encuentran cerca de la rodilla sigmoide pueden  estar asociadas con dolor en el lado derecho. Sin embargo, los estudios de imagen de este paciente no muestran evidencia de un divertículo en el colon ni infiltración grasa, que serían  hallazgos  esperables en un paciente con un proceso  inflamatorio adyacente al colon, como la diverticulitis.


ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
¿Tiene el paciente antecedentes familiares de enfermedad  inflamatoria intestinal? Esta enfermedad es de 3 a 20 veces más probable de desarrollarse en familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn que en la población  general.11 Una enfermedad de Crohn de reciente diagnóstico es sin duda una posible explicación para la presentación de este paciente,  dada la hemorragia rectal, dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas y heces blandas, siempre que tanto el colon como el intestino delgado estuviesen  involucrados. Sin embargo, los estudios de imagen no muestran engrosamiento transmural o inflamación del intestino,  lesiones salteadas, infiltración grasa u otras características de la enfermedad de Crohn, como un tracto fistuloso.12 La ausencia de los hallazgos de imagen son particularmente importantes en descartar  el diagnóstico de enfermedad de Crohn en este paciente. Anomalías clínicamente significativas en la TC (por  ej absceso intraabdominal, estenosis, perforación, fístula y obstrucción del intestino delgado) se detectan en el 47% de los pacientes en el departamento de urgencias  que tienen  enfermedad de Crohn, el 81% de quienes inicialmente presentan dolor abdominal.13
Es posible un diagnóstico de colitis ulcerosa, dado el sangrado rectal y la secreción mucosa.  Sin embargo, las ulceraciones asociadas con la colitis ulcerosa es mucosa y es muy poco probable que dé  lugar a una perforación intestinal, a menos que sea un megacolon tóxico.14

COLITIS INFECCIOSA
Deben también considerarse en éste caso las colitis infecciosas  debidas  a organismos como Salmonella enterica, Campylobacter jejuni o Yersinia enterocolítica. Se enviaron muestras de heces al laboratorio para ser testeados  para salmonella y campylobacter, pero no se ha mencionado el test para  yersinia. El paciente había estado viajando y presumiblemente comiendo la mayoría de sus comidas fuera de su casa, lo que lo pondría en riesgo de una infección. Y. enterocolitica es una consideración particularmente importante en este caso, ya que este organismo puede causar dolor en el cuadrante inferior derecho y linfadenopatía mesentérica.  Este paciente tenía agrandamiento de un ganglio linfático inguinal derecho pero no hay otros signos de colitis en la TC, y su diarrea disminuyó espontáneamente. En la mayoría de los laboratorios, las pruebas para Y. enterocolitica debe ser solicitado específicamente.15

COLITIS ASOCIADA  DROGAS ANTIINFLAMATORIAS NO ESTEROIDEOS
Las colitis asociadas a AINES   deben estar entre los diagnósticos diferenciales en este caso, dada la historia de uso de ibuprofeno. ¿Cuánto ibuprofeno  había estado tomando éste  paciente? ¿Podría el uso de ibuprofeno haber producido colitis y dolor abdominal? 16 Esto a su vez podría haber provocado un sangrado por ulceraciones en el colon.

DIVERTÍCULO DE MECKEL
El divertículo de Meckel con perforación es un diagnóstico convincente en este caso, dado la edad del paciente. Sin embargo, el divertículo de Meckel con perforación generalmente ocurre al comienzo de la infancia.17 Además, los estudios de imagen no muestran  evidencia de esta condición específica del  intestino delgado, a excepción de las asas delgadas dilatadas en la resonancia magnética del abdomen en el segundo hospital, un hallazgo que sugiere una obstrucción parcial del  intestino  o íleo.

COLITIS ISQUÉMICA
La enfermedad isquémica intestinal es una condición rara y grave  que puede  causar sangrado  gastrointestinal  y  ha sido descrita  en corredores de  maratón.18 En atletas, la enfermedad intestinal  isquémica reversible compromete el ciego  y el colon ascendente con dolor asociado del lado derecho y puede ser causada por shunteo  fisiológico causado por vasoconstricción esplácnica o reducción de volumen intravascular, o puede ser el resultado de otros factores.18

VÓLVULO SIGMOIDEO O CECAL
El vólvulo, que es un giro en el intestino grueso, representa del 10 al 15% de los casos de obstrucción del  intestino grueso.19 El vólvulo sigmoideo es más común que el vólvulo cecal. Los estudios de imagen de este paciente no muestran evidencias de una torsión  en el intestino.

CÁNCER DE COLON
El cáncer de colon ascendente o ciego con perforación debe estar en el diagnóstico diferencial  en este caso, aunque el paciente solo tiene 18 años. Dada la creciente incidencia del cáncer de colon entre los jóvenes en los Estados Unidos 20, este diagnóstico debe descartarse. Aunque los estudios de imagen de este paciente no muestran  una lesión de masa o evidencia de perforación o cáncer, el uso de colonografía por TC o colonoscopia proporcionaría una evaluación más precisa para una lesión de masa en el colon.

HERNIA INGUINAL DERECHA
El riesgo de una hernia inguinal con encarcelamiento intermitente, que puede conducir a isquemia intestinal, puede incrementarse en atletas. Sin embargo, en este paciente los estudios de imagen no muestran evidencia de hernia y un examen físico dirigido y la ecografía de la ingle no han sido mencionada una hernia.

CUERPO EXTRAÑO
Creo que la perforación del intestino grueso por un cuerpo extraño es el diagnóstico más probable en este caso, dado el ritmo lento del curso de la enfermedad, hallazgos de imagen y cuadro clínico desconcertante. 21-33 Dado que la historia no proporciona ninguna pista sobre lo que pudo haber causado la perforación del intestino, le preguntaría al paciente que describa lo que había comido antes del inicio del dolor abdominal.23-30 Le preguntaría específicamente si había comido pescado con espinas; alitas de pollo u otras partes de pollo con hueso; mariscos como cangrejos, langostas o mejillones; o sándwiches unidos con palillos de dientes.19,20,24-29 El diagnóstico de perforación por un cuerpo extraño tiene más sentido en este caso porque es la única causa de perforación intestinal asociada, tanto a la ausencia de hallazgos de imagen y la ausencia de un intestino de aspecto inflamado en el sitio donde la perforación ha ocurrido. 19,20
Dos semanas después del episodio inicial de dolor en este joven atleta, tuvo una repetición del episodio que fue acompañado de dolor de espalda. Retrospectivamente, este nuevo dolor probablemente estaba asociado con el desarrollo de un absceso, que podría explicar los hallazgos en la tomografía computarizada obtenida en el departamento de emergencias de este hospital. Es probable que La colección extraluminal,  llena de aire adyacente al  colon sigmoide  se encuentre en el sitio de la perforación y se la causa de sepsis polimicrobiana. Sin embargo, el paciente probablemente también tuvo una fístula arterioentérica 34-37 entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha que fue causada por penetración del vaso por un cuerpo extraño.34 En la tomografía computarizada, la arteria ilíaca común derecha tiene una pared claramente anormal. Estas complicaciones de perforación por un cuerpo extraño con absceso  y una conexión fistulosa a la arteria ilíaca común derecha con hemorragia resultante en el intestino y sepsis polimicrobiana  explicarían todos los síntomas y signos en este joven.34
Pacientes con perforación por un cuerpo extraño generalmente no pueden recordar haber ingerido el cuerpo extraño.24-28 La mayoría de los cuerpos  extraños  ingeridos pasan sin consecuencia, pero  del 10 al 20% necesitan  ser extirpados endoscópicamente y 1% quirúrgicamente.
En este caso, recomendaría el drenaje de absceso adyacente al colon sigmoide, evaluación para una fístula arterioentérica que involucra arteria ilíaca común derecha y corrección quirúrgica del área perforada del colon sigmoide.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Perforación del colon sigmoide por un cuerpo extraño, con un absceso adyacente y una posible fístula arterioentérica que afecta la arteria ilíaca derecha común con hemorragia intestinal resultante.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Sobre la base de la interpretación inicial de la tomografía computarizada, se realizó una colonoscopia. La colonoscopia reveló una gran cantidad de sangre fresca en el colon sigmoide (Fig. 2A), que fue lavado Un escarbadientes de madera de 5 cm fue encontrado alojado en el colon sigmoide proximal, a 25 cm del borde anal, y había evidencia de que había erosionado la pared del colon en un extremo (Fig. 2B y 2C).






Figura 2 . Imágenes obtenidas durante la endoscopia
Durante la colonoscopia, se encontró sangre en todo el colon sigmoide (Panel A). Se veía un palillo de madera a 25 cm del borde anal, con evidencia de que había erosionado la pared del colon (paneles B y C). Después de la retirada  del palillo de dientes (Panel D), ocurrió un sangrado pulsátil (Panel E). El sangrado se trató con colocación de nueve clips hemostáticos y administración de un total de 10 ml de epinefrina (paneles F y G). Al final del procedimiento  se observó sangrado activo, y por lo tanto se realizó una consulta quirúrgica de emergencia.





La extracción endoscópica del palillo condujo a un sangrado pulsátil inmediato (Fig. 2D y 2E), que se abordó inicialmente  con colocación de nueve clips hemostáticos y administración de un total de 10 ml de epinefrina (Fig. 2F y 2G). A pesar de estas medidas, en curso se observó sangrado al final del procedimiento y por lo tanto se realizó una consulta quirúrgica de emergencia.  La ingestión de un palillo de dientes se asocia con un alto riesgo de complicaciones; 79% de los casos conducen a perforación y 10% a muerte38. La gravedad de las complicaciones en este caso no es atípica. Se recomienda la exploración quirúrgica en casos que han conducido a perforación o absceso. La extracción endoscópica de cuerpos extraños afilados extraños deben intentarse en pacientes que están en una condición estable y todavía no tienen complicaciones evidentes de la ingestión. La evaluación endoscópico se realizó en este caso porque ni el palillo de dientes ni la perforación resultante fueron inicialmente evidentes en la tomografía computarizada.
Al estar el paciente con sangrado activo  en peligro la vida, el paciente fue llevado urgentemente a una sala de operaciones híbrida, que está equipada con una variedad de dispositivos médicos avanzados. El servicio de radiología intervencionista realizó  angiografía, que reveló extravasación de material de contraste de la arteria ilíaca común derecha en el colon sigmoide (Fig. 3A). Se tomó una decisión de realizar una laparotomía exploratoria con reparación de la lesión de la arteria  ilíaca común derecha, ya que había una contraindicación relativa a la colocación endovascular de un injerto sintético en un campo presumiblemente contaminado y la lesión del colon necesitaba ser abordada. Un balón de  oclusión se colocó en la arteria ilíaca común derecha para el control temporal del sangrado (Fig. 3B).







Figura 3: Imágenes obtenidas durante la angiografía.
Debido a sangrado incontrolado, una angiografía de emergencia de la arteria ilíaca común derecha se realizó. Ella reveló extravasación en el colon sigmoide (Panel A). Para detener temporalmente el sangrado, un globo de oclusión se colocó en la arteria ilíaca común derecha (Panel B)




Al explorar el abdomen, encontramos una conexión arterioentérica entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha (Fig. 4). Se realizó reparación primaria del colon, y el servicio de cirugía vascular fue consultado para el manejo de la lesión arterial.
El segmento arterial  no era viable, y por lo tanto un segmento de arteria de 3 cm fue extirpado. Se utilizó entonces un injerto de la vena femoral superficial de la pierna ipsilateral para servir como injerto de interposición. Dado que hubo un tiempo de isquemia de 3.5 horas, esa ligadura de la vena femoral superficial  ipsilateral causó hipertensión  venosa,  que hizo que el paciente debiera permanecer  permanecer intubado, con un riesgo asociado de desarrollo de síndrome compartimental, por lo que se realizó  fasciotomía profiláctica de los cuatro compartimentos del miembro inferior derecho. Como realizamos ligadura del sistema venoso profundo, mapeamos fuera de la vena safena mayor para protegerla durante la fasciotomía, ya que esta vena debía servir como su tracto de salida venosa principal hasta el desarrollo de venas colaterales.
Al final del procedimiento, nosotros no pudimos cerrar el abdomen, y así realizó un cierre abdominal temporal con terapia de heridas de presión negativa (asistida por vendaje al vacío). El paciente se sometió a diuresis durante fue llevado de vuelta a quirófano al día siguiente para cierre  abdominal y cierre de piel sobre los sitios de fasciotomía.







Figura 4. Anatomía de la lesión del palillo de dientes.
La ilustración muestra la lesión del paciente, incluida la perforación del colon sigmoide por un palillo de dientes y una fístula arterio entérica asociada (recuadro).



Al paciente le fue bien después de la cirugía y fue dado de alta el décimo día de hospitalización, 6 días después de la segunda cirugía. En el momento del alta, podía caminar sin ayuda. Completó un curso de 14 días de vía intravenosa de ceftriaxona y vancomicina junto con metronidazol y fluconazol oral  y luego recibió un curso de 4 semanas de cefpodoxime y metronidazol. Bajo la dirección del equipo internista, se organizó un seguimiento adicional con fisioterapia, cirugía vascular, cirugía general y servicios de enfermedades infecciosas.
Una vez que la condición del paciente se había estabilizado, pudimos adaptar con seguridad el programa de rehabilitación con el objetivo de restaurar su estatus de atleta de élite. La primera etapa de su recuperación implicó un programa de bajo impacto con caminatas en terreno llano. Después de 6 semanas, progresó a la terapia acuática y al ejercicio en una estación bicicleta como sus anastomosis vasculares e intestinales curadas.  La segunda etapa implicó un incremento gradual de la resistencia. La tercera etapa implicó un programa de mayor impacto con trotar, entrenamiento con pesas y carreras intermitentes. Como la resistencia y la fuerza del paciente mejoraron, fue avanzado a actividades deportivas específicas. Las etapas finales involucraban entrenamiento ligero y controlado con selectos compañeros de equipo. Después de una evaluación final en el que recibió autorización del equipo internista y subespecialistas, se le permitió participar en entrenamientos y juegos competitivos. Siete meses después de su lesión, jugó en su primer juego profesional, y él continúa teniendo  un papel sustancial en su deporte

DIAGNOSTICO FINAL

PERFORACIÓN DEL COLON SIGMOIDE POR UN CUERPO EXTRAÑO  (PALILLO DE DIENTES) QUE CAUSÓ UNA FÍSTULA EN LA ARTERIA ILÍACA COMÚN DERECHA.


Traducción de:
"An 18-Year-Old Man with Abdominal Pain and Hematochezia"

Helen M. Shields, M.D., Fabian J. Scheid, M.D., Ph.D., Theodore T. Pierce, M.D., Karin L. Andersson, M.D., M.P.H., Mark F. Conrad, M.D., Martin G. Rosenthal, M.D., and Scott D. Martin, M.D.
NEJM



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miércoles, 1 de abril de 2020

FRENTE A NUESTROS PROPIOS OJOS...




En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 64 años se presentó al departamento de emergencias en el verano con fiebre intermitentes  que comenzó  7 semanas después de que se sometió a un trasplante de corazón en éste hospital. El paciente tenía antecedentes de miocardiopatía isquémica por la cual había recibido un dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartMate II (DAVI) que permaneció implantado por 2 años. Una infección con estafilococo coagulasa negativo se había desarrollado en la línea de conducción del dispositivo, un hallazgo que llevó a colocar el nombre del paciente más arriba en la lista de espera para trasplante; antes del trasplante, había recibido tratamiento a largo plazo con doxiciclina para supresión. Su postoperatorio inicial transcurrió sin incidentes. Después de recibir la terapia de inducción con basiliximab, el paciente fue tratado con micofenolato  mofetilo, tacrolimus y prednisona para prevenir el rechazo de aloinjerto. Recibió trimetoprima-sulfametoxazol y valganciclovir para la profilaxis contra las infecciones por neumocistis y citomegalovirus (CMV) ( el paciente y el donante fueron ambos CMV-seropositivos). Cuatro semanas después del trasplante de corazón, una biopsia endomiocárdica mostró rechazo celular agudo de grado 2, que provocó la administración de terapia de pulso con metilprednisolona durante 3 días y aumento de las dosis de mantenimiento de la terapia inmunosupresora. Su tratamiento con tacrolimus se cambió a ciclosporina debido a  temblores. Siete semanas después del trasplante, comenzó a tener fiebre alta intermitente con temperaturas de hasta 40 ° C, junto con escalofríos, náuseas y dolores de cabeza.


PONENTE
Los receptores recientes de trasplantes de órganos sólidos corren el riesgo de una amplia gama de infecciones, tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad, incluidas las infecciones del sitio quirúrgico, que en este caso incluiría infecciones de la herida esternal o mediastinitis. Dado que  en este paciente se había sospechado una infección crónica por DAVI antes de someterse a un trasplante, una recrudescencia o reactivación de una infección por estafilococo coagulasa-negativa debe ser considerada en el contexto de  interrupción de antibióticos supresores que controlaban el cuadro. Infecciones derivadas de donantes también puede manifestarse durante este período; por lo tanto, es necesario contactarse con la organización procuradora  de órganos para obtener información adicional sobre los donantes, incluido  el historial médico, historias de viaje y de exposición del donante y también averiguar si se han producido infecciones en otros receptores de órganos de ése donante. La reactivación de infecciones latentes (en particular, infección por CMV) también puede ocurrir en el receptor. La seropositividad al CMV de éste paciente antes del trasplante lo pone en riesgo de reactivación, aunque el riesgo está marcadamente reducido, dado que está recibiendo profilaxis con valganciclovir.


EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital para su evaluación. Sus medicamentos en el momento de admisión incluían lisinopril, prednisona, ciclosporina, micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol y valganciclovir. El paciente estaba jubilado, había vivido en Connecticut toda la vida, y reportó no haber viajado  fuera de los Estados Unidos. No informó contactos enfermos, exposición a animales o picaduras de insectos. En la presentación, al hospital su temperatura era de 39.1 ° C, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial 100/70 mm Hg, y la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente. El examen de los sistemas neurológico, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal y ganglios linfáticos fueron normales y sólo existía edema leve en miembros inferiores. No había evidencia de infección de la herida esternal. El recuento de glóbulos blancos fue de 8500 por cúbico milímetro, el nivel de hemoglobina 11.5 g por decilitro, y el recuento de plaquetas 375,000 por milímetro cúbico. Los niveles séricos de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato estaban dentro de lo normal.   El nivel de nitrógeno ureico fue de 45 mg por decilitro, el nivel de creatinina 1,4 mg por decilitro (el nivel previo a la infección era de 0.8 mg por decilitro),  aspartato aminotransferasa  de 55 U/L (rango normal, 11 a 33), la alanina aminotransferasa de 40 U por litro (rango normal de 6 a 34), y el nivel total de bilirrubina 1.0 mg por decilitro. Además de expansión con líquidos para  reanimación, el paciente fue tratado empíricamente con vancomicina y piperacilina-tazobactam.
Al ingreso, los hemocultivos se mantuvieron negativos. En un cultivo de orina creció Escherichia coli sensible a piperacilina-tazobactam. A pesar de un ensayo negativo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV, el paciente recibió gamaglobulina inmune específica para CMV. Poco después, aparecieron grandes placas  eritematosas desarrollados en los brazos, tórax  y abdomen. Una TC Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis mostraron derrames pleurales  bilaterales y una pequeña colección  retroesternal pero sin evidencia de anormalidades parenquimatosas  o linfadenopatías. Una TC de  senos paranasales mostró opacificación parcial de las celdas aéreas  mastoideas en el lado izquierdo.
Un ensayo de ELISA para anticuerpos contra Borrelia burgdorferi fue negativo, al igual que pruebas de IgM para  Mycoplasma pneumoniae y  Chlamydophila pneumoniae. Las pruebas de IgG e IgM para toxoplasma  y un ensayo de PCR para toxoplasma fue negativo, al igual que una VDRL, un ensayo combinado para VIH (antígeno  p24  y anticuerpos), pruebas de herpesvirus humano 6 (HHV-6) IgM e IgG y un ensayo de PCR para HHV-6, y pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, galactomanano y 1,3-β-d-glucano. Prueba de antígeno urinario para Legionella pneumophila, citometría de flujo de sangre periférica  y estudios  serológicos para lupus y artritis reumatoide fueron todos negativos.


PONENTE
La fiebre que ocurre  meses después de un trasplante se debe con mayor frecuencia  a una causa infecciosa; en raros casos, puede ser causada por fiebre por drogas o cáncer. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante puede ocurrir en pacientes que se han sometido a trasplante de órgano, pero esta enfermedad rara vez ocurre durante el primer año después del trasplante, y generalmente se manifiesta con un síndrome linfadenopático.  Las infecciones posquirúrgicas comunes, como las infecciones del sitio quirúrgico o mediastinitis, fueron descartadas. La residencia en el noreste de los Estados Unidos pone a este paciente en riesgo de enfermedades transmitidas por garrapatas como la enfermedad de Lyme, babesiosis y anaplasmosis, aunque no tiene los hallazgos característicos de laboratorio  de las dos últimas dos (p. ej., citopenia o transaminasitis).
Dado que los síntomas del paciente comenzaron temprano en el curso posterior al trasplante, debería existir preocupación por una infección derivada del donante. La infección por Mycobacterium tuberculosis es uno de esos motivos de preocupación; sería útil saber si el donante tenía factores de riesgo para tuberculosis. La reactivación de una infección por M. tuberculosis en el receptor puede ocurrir, pero generalmente se manifiesta meses después del trasplante y además los hallazgos en las imágenes de tórax y abdomen  en éste paciente no sugieren  tal infección. Las infecciones parasitarias son relativamente poco frecuentes entre los receptores de trasplantes de corazón, pero dos agentes patógenos justifican consideración especial. Toxoplasma gondii puede reactivarse en un receptor de trasplante seropositivo o puede ser recientemente adquirido a través del donante o de exposiciones tradicionales (p. ej., a gatos o comer carne cruda) después del trasplante y puede manifestarse como un síndrome infeccioso similar a la mononucleosis, neumonía, miocarditis o enfermedad del sistema nervioso central. Sin embargo, el  ensayo de PCR  para toxoplasma negativo del paciente no es compatible con este diagnóstico, y además el paciente recibía profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol, que tiene actividad contra T. gondii. Otro parásito, Trypanosoma cruzi, que causa la enfermedad de Chagas, a menudo es asintomática en huéspedes inmunocompetentes, aunque los parásitos están presentes en tejido muscular en grandes cantidades. Por lo tanto, los pacientes que se someten a un trasplante de corazón están en riesgo de infección aguda derivada del donante.  La infección latente asintomática  asintomáticos Infección latente asintomática en el receptor  también puede progresar a reactivación sintomática en el contexto de inmunosupresión. Sería útil saber si el donante o el receptor vivían o viajaron  a regiones donde T. cruzi es endémico; si no se dispone de esos datos son necesarias pruebas para descartar ésta entidad.



EVOLUCIÓN
Durante las 5 semanas de hospitalización del paciente,  la fiebre persistió comenzó a presentar alteraciones del sensorio que iban desde la letargia a la confusión. Los hemocultivos diarios permanecieron estériles, y  un frotis de sangre periférica fue normal. Una resonancia magnética (MRI) de la cabeza reveló la presencia de cambios en la sustancia blanca (leucoaraiosis). Se realizó una punción lumbar, y el análisis del líquido cefalorraquídeo  no mostró pleocitosis, los niveles  de proteína y glucosa fueron normales y los cultivos para  bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos. Los ensayos de PCR en  LCR para virus del herpes simple y CMV fueron negativos Una exploración con galio no mostró áreas de aumento anormal de la captación. Los resultados de una biopsia de médula ósea no mostró células atípicas; en un  cultivo creció estafilococo coagulasa negativo que se consideró un contaminante. La ecocardiografía mostró una función normal del aloinjerto. El examen de una muestra de una  biopsia endomiocárdica de rutina reveló solo un pequeño foco de infiltrado linfocítico perivascular sin lesión miocárdica.


PONENTE
La fiebre del paciente y la alteración del  estado mental  despiertan sospechas de  infección del sistema nervioso central. La resonancia magnética de la cabeza no mostró evidencia de infección, y el perfil de LCR fue normal y  los cultivos negativos  hacen que las causas bacterianas o fúngicas sean poco probables. Dado que el paciente recibió profilaxis con valganciclovir y los ensayos de PCR para virus del herpes simple y CMV, fueron negativos,  infecciones asociadas con estos virus son poco probables. Un test  para encefalitis  del Nilo Occidental no se realizó y el mismo es necesario  en éste contexto de fiebre y confusión, particularmente dada la historia del trasplante. Sin embargo, la ausencia de pleocitosis y una proteína elevada en el LCR son característicos del del virus del Nilo Occidental y no se observaron en este caso. La enfermedad de Chagas también puede manifestarse por encefalitis. Aunque anteriormente se realizó un frotis de sangre periférica reportado como negativo para parásitos, la sensibilidad varía con el grado de parasitemia. Un frotis de sangre periférica también puede facilitar el diagnóstico de otras infecciones (p. ej., babesiosis y ehrlichiosis) y debe realizarse en todo paciente sometido a trasplante que presente  un síndrome febril no diagnosticado. Raras infecciones derivadas de donantes que pueden causar encefalitis incluyen infección por lissavirus de la rabia, la infección por el virus de la coriomeningitis linfocitaria  y la infección por Balamuthia mandrilar. Dado las malas evoluciones y el mal pronóstico  asociados con estas infecciones, se necesita mucha precaución al adquirir órganos de donantes fallecidos que habían tenido una meningitis o encefalitis inexplicables.



EVOLUCIÓN
Alrededor de  la semana 12 posterior al trasplante, el grado y la frecuencia de la fiebre del paciente había disminuido, su estado mental había mejorado y, a pesar de presentar malestar persistente, se sintió lo suficientemente bien como para ser dado de alta a su hogar. Una semana después del alta,  el paciente se volvió cada vez más letárgico y confuso. Desarrolló disartria. Su familia lo trajo al departamento de emergencias de un segundo hospital. Allí se lo vio letárgico. Su temperatura era 38.9 ° C, la presión arterial 80/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca 150 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 90% mientras respiraba aire ambiente. La fuerza fue de 2/5 en brazos y piernas, con difusa hiperreflexia y mioclono. Sus ruidos cardíacos eran regulares y no se notó ningún soplo. Una erupción eritematosa irregular todavía estaba presente. El recuento de glóbulos blancos fue de 10,700 por milímetro cúbico, con 96% de neutrófilos. El nivel de hemoglobina fue 10.5 g por decilitro, el recuento de plaquetas 292,000 por milímetro cúbico, el nivel de sodio 126 mmol por litro, el nivel de potasio 6.0 mmol por litro, el nivel de nitrógeno ureico 60 mg por decilitro, el nivel de creatinina 1.7 mg por decilitro, el nivel total de bilirrubina 1.0 mg por decilitro, el nivel de alanina aminotransferasa 48 U por litro, y la aspartato aminotransferasa nivel 141 U por litro.



PONENTE
El paciente muestra signos de empeoramiento de la sepsis, con hipotensión, taquicardia y leucocitosis. En éste momento están indicados la reanimación con fluidos y antibióticos de amplio espectro. La presencia de hipercalemia puede estar relacionado con una lesión renal aguda o insuficiencia suprarrenal (especialmente dada la asociada presencia de hiponatremia); un tratamiento rápido para reducir el nivel de potasio se impone  si su nivel de permanece elevada después de la reanimación con líquidos o si hay alteraciones electrocardiográficas asociados.  Una investigación adicionalpara un cuadro infeccioso no detectado se impone en éste punto incluyendo hemocultivos, revisión de un frotis de sangre periférica y punción lumbar.





EVOLUCIÓN
El paciente ingresó en la unidad de cuidados  intensivos cardíacos y  comenzó a recibir vancomicina, piperacilina-tazobactam, e inotrópicos. El frotis de sangre periférica reveló numerosos parásitos extracelulares, cada uno exhibiendo un gran cinetoplasto posterior, un núcleo central, una membrana ondulante, y un flagelo anterior, hallazgos consistentes con Tripanosoma cruzi (Fig. 1).  Se comenzó con benznidazol  a una dosis de 200 mg dos veces al día. El paciente fue sometido a una punción lumbar 3 días después. El LCR mostró 308 glóbulos rojos por milímetro cúbico, 2 células nucleadas por microlitro (valor normal, menos de  6), un nivel de glucosa de 101 mg por decilitro (rango normal, 40 a 70 mg por decilitro); nivel de glucosa en suero, 190 mg por decilitro), y un nivel de proteína de 76 mg por decilitro (rango normal, 15 a 45). Se observaron formas parasitarias en el LCR (Figura 2). Ensayos de PCR de sangre y LCR para T. cruzi, realizado en los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención, fueron positivos.





Figura 1. Frotis de sangre periférica antes de la iniciación de benznidazol.
Un frotis de sangre periférica muestra parásitos extracelulares. (Tinción de Wright – Giemsa). Las características morfológicas incluyen un flagelo anterior, un núcleo central y un gran cinetoplasto posterior, hallazgos consistentes con Trypanosoma cruzi.







Figura 2. Muestra de LCR y frotis de sangre periférica después de la iniciación de benznidazol.
Una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) (Panel A, Tinción de Wright-Giemsa) y un frotis de sangre periférica  (Panel B, tinción de Wright-Giemsa) se obtuvieron 3 días después del inicio del tratamiento con benznidazol. En cuerpo fluidos, los tripomastigotes de T. cruzi aparecen redondos pero aún mantiene características reconocibles, como un núcleo, cinetoplasto y flagelo.





PONENTE
La infección por T. cruzi explica la presentación del cuadro de este paciente que probablemente fue  adquirida corazón trasplantado La infección primaria es típicamente adquirida en áreas de América Latina en las que el parásito es endémico; el paciente no tenía antecedentes de viaje a estas áreas. La enfermedad también puede ser transmitida por transfusiones de sangre, pero esta situación es rara dado que la detección de productos sanguíneos para este organismo es recomendado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).



EVOLUCIÓN
Información adicional obtenida sobre el donante reveló que el país de origen del donante era Mexico. Una prueba del suero del donante de IgG para T. cruzi, que se solicitó retrospectivamente, fue positivo. Detección previa al trasplante para T. cruzi no se había realizado porque no es parte de la sistemática estándar de  detección  de donantes y pruebas adicionales no se habían solicitado. La organización procuradora de  de órganos fue notificada y el personal comenzó una  evaluación de otros destinatarios de los órganos del donante.
El paciente permaneció críticamente enfermo. Tuvo empeoramiento del estado mental, y desarrolló insuficiencia renal anúrica, que condujo al inicio de diálisis. La electroencefalografía reveló hiperexcitabilidad cortical multifocal y un enlentecimiento general  de fondo, sin evidencia de actividad convulsiva. Neumonía por aspiración y fallo respiratorio aparecieron en el curso de la evolución, que condujeron  a la intubación y ventilación mecánica. Después de 1 semana de terapia con benznidazol, ya no se veían parásitos en el frotis de sangre periférica, pero ensayos de PCR en sangre para T. cruzi, repetida tres veces durante el curso hospitalario, se mantuvo positivo. El paciente se sometió a una punción lumbar repetida 40 días después de la inicial y el LCR fue negativo para T. cruzi en microscopía y ensayo de PCR. La inserción de un tubo de gastrostomía se complicócon por perforación del estómago hacia el peritoneo y por candidemia Debido a la persistencia de la necesidad del  paciente de ventilación mecánica, dependencia de diálisis y deseos expresados ​​previamente, su familia decidió trasladar su cuidado a medidas de comodidad, y el paciente murió de fracaso multiorgánico.


COMENTARIO
La enfermedad de Chagas es una enfermedad transmitida por vectores causada por el parásito protozoario T. cruzi y propagación a través del contacto con las heces contaminadas u orina de triatominos. Es un problema de salud pública importante  en América Latina, donde más de 5,7 millones de personas están infectadas, lo que resulta en morbilidad y mortalidad sustanciales.1 La infección con T. cruzi se ha informado cada vez más en los Estados Unidos2; la prevalencia entre personas quienes provienen de áreas en las que T. cruzi es endémica y que actualmente viven en Estados Unidos se ha estimado en 1.2% .1 Insectos triatominos también están presentes en  Estados Unidos; se proyecta que el rango se expanda con el cambio climático, aunque actualmente hay pocos informes de infección adquirida en el país.3 La enfermedad de Chagas aguda es subclínica en la mayoría de pacientes inmunocompetentes pero pueden manifestarse como una enfermedad febril inespecífica.4 De ocho a 12 semanas después de que se desarrolla una infección aguda, los pacientes ingresan a la fase crónica.  Es posible que no tengan evidencia de enfermedad durante muchos años (una llamada "forma indeterminada "de la enfermedad de Chagas) .5 Sin embargo, en aproximadamente el 30% de los pacientes afectados, enfermedades cardíacas (por ejemplo, miocardiopatía dilatada, arritmias, o muerte súbita cardíaca) o enfermedad gastrointestinal (por ejemplo, acalasia o megacolon) o ambos se desarrollarán4,6. En pacientes sometidos trasplante y que tienen una  infección aguda, los síntomas iniciales son a menudo inespecíficos e incluyen fiebre persistente, malestar y falta de apetito. 4,5 Casos raros de erupción morbiliforme se han reportado en el curso de infecciones agudas, mientras que nódulos o placas eritematosas que se asemejan a paniculitis se han  informado en asociación con la reactivación de la enfermedad7; si la erupción del paciente fue relacionado con su infección aguda u otros factores no esta claro. La asociación de meningoencefalitis tanto con infección aguda como reactivada en la enfermedad de Chagas está bien descrita, típicamente entre pacientes inmunosuprimidos. Resultados del LCR en tales pacientes comúnmente incluyen una proteína alta nivel, un nivel bajo de glucosa y pleocitosis linfocítica, pero el perfil CSF puede ser normal.8
T. cruzi asume  dos formas morfológicamente distintas en el huésped humano. Durante la fase aguda, durante la cual hay sustancial parasitemia, los tripomastigotes móviles extracelulares pueden ser observados a través del examen de sangre fresca, en un frotis de sangre periférica en  capa delgada y gruesa teñida con Giemsa,  o, en casos de meningoencefalitis, en el LCR. En tejidos  (más comúnmente en el corazón, el cerebro y el músculo), los amastigotes  intracelulares son visibles con el uso de microscopía óptica. 4 En contraste, la parasitemia está ausente durante la fase crónica, momento en el que se realizan pruebas serológicas para T. cruzi como  IgG es el método preferido para el diagnóstico. Para las pruebas de screening de detección en donantes de órganos, la sangre puede ser testeada con el uso de uno de los dos kits de ELISA aprobados por la FDA, ambos con alta sensibilidad; un resultado negativo con el uso de cualquiera de estos kits se considera que son suficientes para descartar infección crónica.5 Para hacer un diagnóstico clínico de infección crónica, se requieren dos ensayos serológicos positivos basado en diferentes antígenos. En la fase crónica, los amastigotes tisulares pueden estar presentes pero no siempre se ven en el examen histopatológico, lo que subraya la importancia de las pruebas serológicas. En receptores de trasplante de corazón, la  enfermedad de Chagas aguda o crónica reactivada puede manifestarse histológicamente por un infiltrado linfocítico inespecífico visto en el examen de una muestra de biopsia endomiocárdica; tales hallazgos pueden ser indistinguibles del rechazo del trasplante, lo que podría conducir a una intensificación inapropiada de la terapia inmunosupresora.9
Las guías actuales recomiendan la detección dirigida a los  donantes de riesgo, que generalmente están definidos como personas que nacieron o residieron en áreas donde T. cruzi es endémico5,6,10
La enfermedad de Chagas conocida en el donante es una contraindicación absoluta para el trasplante de corazón, debido a la alta carga de parásitos latentes en tejido cardíaco, lo que resulta en malos resultados en los receptores de órgano, como lo demuestran los datos derivado de informes de casos y pequeñas series de casos. 5,6,10,11 Trasplante de órganos que confieren un menor riesgo de transmisión del donante, tales como riñones e hígados, pueden ser aceptables si se obtiene el consentimiento informado de los destinatarios después de haber recibido información sobre el riesgo de infección y si se realiza un seguimiento cercano, incluyendo  pruebas regulares de PCR para T. cruzi.5,6 Los estudios sugieren resultados favorables en pacientes quienes han tenido detección temprana y tratamiento de la infección. En una serie de 19 personas que recibieron trasplantes de órganos sólidos de donantes seropositivos para T cruzy, y cuya atención posterior al trasplante incluyó monitoreo prospectivo para la infección por T. cruzi, no se atribuyeron muertes por la enfermedad de Chagas, aunque solo uno de estos pacientes era un receptor de trasplante de corazón.11 Por el contrario, en casos en el que un donante infectado tampoco fue examinado o fue positivo pero el destinatario no se sometió  a un seguimiento prospectivo, diagnóstico y el tratamiento se retrasó, los resultados fueron malos, particularmente en casos de trasplante cardíaco. 5,9,11
Cuando la infección por T. cruzi es confirmada por un análisis de PCR positivo, seroconversión de anticuerpos o visualización directa del parásito, se recomienda el inicio inmediato de la terapia antiparasitaria. El benznidazol se recomienda como terapia de primera línea y es el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Chagas6,12. Los efectos adversos comunes del benznidazol incluyen erupción cutánea, neuropatía periférica, supresión de la médula ósea, y angioedema. La terapia alternativa nifurtimox, puede causar trastornos gastrointestinales, pérdida de peso, trastorno del estado de ánimo y síntomas del sistema nervioso central. Comparación de datos de estos agentes en huéspedes inmunosuprimidos son limitados, y generalmente se prefiere benznidazol ya que tiene menos efectos adversos. La duración de la terapia en pacientes inmunocomprometidos no ha sido bien definida; si es posible, se recomienda una reducción en la terapia inmunosupresora.
Este caso destaca la importancia de la selección de donantes y receptores de áreas en que la  enfermedad de Chagas es endémica y evita trasplante de corazones de donantes infectados. También subraya la necesidad de considerar la posibilidad de infecciones derivadas de donantes o reactivación de infección crónica en cualquier paciente que haya sido sometido a un trasplante y tiene fiebre. Como en este caso, incluso cuando el diagnóstico está justo debajo nuestros ojos en un frotis de sangre periférica, puede ser perdido por falta de conciencia de esta infección potencialmente mortal que puede ocurrir después de un trasplante.


Traducción de:
"Under Our Very Eyes."
Clinical Problem-Solving
NEJM
Alan Koff, M.B., B.S., Maricar Malinis, M.D., Santiago Delgado, M.D., Matthew Grant, M.D., and Tariq Ahmad, M.D., M.P.H.


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