sábado, 10 de noviembre de 2018

CUERNO CUTÁNEO.


CASO
Paciente de 37 años sexo masculino el cual consulta  por cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución consistente en aparición de pequeña lesión papular en frente región interciliar, acompañada de prurito esporadico  alrededor de la lesión, la cual aumenta de tamaño. Paciente indica que lesión crece cada día más hasta llegar a su tamaño actual, además indica que ya en dos ocasiones a mutilado dicha lesión y esta reaparece en un periodo no mayor a 15 días al tamaño actual.
Paciente sin antecedentes de importancia
Al examen físico se puede apreciar pequeña masa de crecimiento irregular, con pelos, indolora y con base eritematosa.









Se estableció diagnóstico clínico de cuerno cutáneo. 

Gentileza:
Dr.Hugo Cabrera
Médico
Tumaco. Colombia


CUERNO CUTÁNEO
El cuerno cutáneo es un diagnóstico clínico que se refiere a una proyección cónica de material cornificado sobre la superficie de la piel que se asemeja a un cuerno en miniatura. Históricamente, también se le conoce por su nombre en latín, cornu cutaneum , y con menos frecuencia, como cornu cutaneum de Rokitansky, después de la descripción del patólogo alemán Baron Carl von Rokitansky. (1)

El cuerno está compuesto de queratina compactada. La base del cuerno puede ser plana, nodular o crateriforme. Se han documentado varias lesiones histológicas en la base del montículo de queratina, y la confirmación histológica a menudo es necesaria para descartar cambios malignos. No hay características clínicas que distingan de forma fiable entre lesiones benignas y malignas. La sensibilidad o el sangrado en la base y las lesiones de mayor tamaño, sin embargo, favorecen la malignidad.

Históricamente, cirujano de Londres Everard Home fue acreditado con las primeras descripciones de los cuernos cutáneos en 1791. Sin embargo, los casos de tan temprano como en los siglos 16 y 17 han sido descritos en la literatura médica. El más notable entre ellos fue el anatomista danés Thomas Bartholin en 1670. (2)

FISIOPATOLOGIA
Los cuernos cutáneos generalmente surgen en la piel expuesta al sol, pero pueden ocurrir incluso en áreas protegidas por el sol. La hiperqueratosis que resulta en la formación de cuernos se desarrolla sobre la superficie de una lesión hiperproliferativa. Si bien la queratina sobresaliente y compacta puede ser la característica clínica más prominente, lo más importante es el proceso en la base de la lesión.
Muy a menudo, esta es una verruga benigna o queratosis seborreica; sin embargo, los cuernos cutáneos complican una serie de afecciones, incluidas las queratosis actínicas premalignas y la neoplasia maligna franca. Más de la mitad de todas las lesiones incitantes en la base de los cuernos cutáneos son benignas, y un 23-37% adicional se deriva de las queratosis actínicas. Se ha informado una malignidad en la base de un cuerno cutáneo en hasta el 20% de las lesiones. (3 , 4 , 5 , 6)
La verdadera patobiología para la formación de cuernos cutáneos sobre cada lesión de base subyacente sigue siendo desconocida.
Las lesiones benignas asociadas con los cuernos cutáneos incluyen angioqueratoma , angioma, queratosis liquenoide benigna, leishmaniasis cutánea , (7)  dermatofibroma , lupus discoide , ( 8) quiste infundibular, nevo epidérmico, (9) acantoma  epidermolítico, fibroma , tumor de células granulares, (10), queratosis folicular invertida, balanitis pseudoepiteliomatosa queratósica y micácea , nevo organoide, prurigo nodular , granuloma piógeno, (11)  adenoma sebáceo , queratosis seborreica , tricilemoma, (12) y verruga vulgar. (13)


Las lesiones con potencial premaligno o maligno que pueden dar lugar a cuernos cutáneos incluyen adenoacantoma , queratosis actínica , queratosis arsenical , carcinoma de células basales, (14)  enfermedad de Bowen , sarcoma de Kaposi, (15)  queratoacantoma, (16 , 17)  melanoma maligno, (18 , 19)  enfermedad de Paget, (20)  carcinoma de células renales, (21, 22)  carcinoma sebáceo, (23 , 24) y carcinoma de células escamosas. (25)

ETIOLOGÍA
Las lesiones malignas en la base del cuerno cutáneo generalmente son carcinomas de células escamosas, aunque rara vez se ha informado carcinoma de células basales. Estos son predominantemente precipitados por la radiación ultravioleta. Los tumores raros en la base incluyen enfermedad de Paget de mama, adenoma sebáceo y tumor de células granulares. La lesión premaligna, la queratosis actínica, es un hallazgo frecuente en la base. El virus del papiloma humano con mayor frecuencia causa etiología infecciosa que resulta en una verruga vulgar. (26). El  molusco contagioso del grupo de poxvirus ocasionalmente ha formado un cuerno cutáneo. La única otra causa infecciosa ha sido la leishmaniasis.
Las causas idiopáticas benignas son frecuentes e incluyen la queratosis seborreica, el nevo epidérmico, el quiste tricilemal, el tricilemoma, el nódulo prurigo y el nevo intradérmico.

EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia
Si bien estas lesiones se mencionan casi uniformemente como "raras" en la literatura, ni la incidencia ni la prevalencia verdaderas han sido bien descritas. (16 , 27)

Raza
Debido a la proporción de cuernos cutáneos que surgen de las queratosis actínicas y los carcinomas de células escamosas, las razas con tez más clara tienden a verse afectadas de manera preferencial. Sin embargo, se han notificado varios casos de cuernos cutáneos en pacientes de tez más oscura, incluidos los de ascendencia africana y mexicana. (1 , 28 , 29)

Sexo
No se ha demostrado sistemáticamente una predilección sexual por el cuerno cutáneo. En los hombres, la tasa de tumores malignos en la base de la lesión aumenta en comparación con las mujeres de la misma edad, y algunos estudios también han demostrado que las lesiones premalignas son ligeramente más comunes en los hombres. (30)

Edad
El pico de aparición de la trompa cutánea es en personas de 60 años a mediados de los 70. Las lesiones con malignidad en la base ocurren con más frecuencia en pacientes de 70 años o más.
Pronóstico
El pronóstico depende de la clasificación de la lesión proliferativa subyacente en la base del cuerno (p. Ej., Queratosis actínica, carcinoma de células escamosas)

Los cuernos cutáneos a menudo causan poca incomodidad física a menos que sean traumatizados o si surgen en áreas propensas a la irritación física. Estéticamente, sin embargo, pueden causar una preocupación significativa para el paciente, ya que pueden ser socialmente desconcertantes. De hecho, históricamente, antes de la medicina moderna, las personas con cuernos cutáneos gigantes habían sido perseguidas por tener "poder mágico" y, a menudo, se mostraban como atracciones secundarias. (16 , 2)

La lesión en la base del montículo de queratina es benigna en la mayoría de los casos. La malignidad está presente en hasta el 20% de los casos, siendo el carcinoma de células escamosas el tipo más común. La incidencia de carcinoma de células escamosas aumenta a 33% cuando el cuerno cutáneo está presente en el pene. (26 , 31) La sensibilidad en la base de la lesión a menudo es un indicio de la presencia de un posible carcinoma de células escamosas subyacente. (4) Se ha sugerido el sangrado en la base de la lesión, así como un tamaño más grande, como una indicación de malignidad subyacente. (2 , 30)
Historia
Los cuernos cutáneos suelen ser asintomáticos. Debido a su altura excesiva, pueden traumatizarse. Esto puede resultar en inflamación en la base con el dolor resultante. El rápido crecimiento es común en la presentación.

EXAMEN FÍSICO
Los cuernos cutáneos pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Sin embargo, la distribución más típica es en áreas expuestas al sol, particularmente en cara, pabellón, nariz, antebrazos y manos dorsales. Se ha visto que el treinta por ciento de los casos se presentan en el cuero cabelludo y la cara superior. (2 , 32 , 33).  Suelen ser una lesión solitaria.

Es una pápula hiperqueratósica con una altura superior a la mitad del ancho de la base. Por lo general, un cuerno cutáneo tiene una longitud de varios milímetros, pero puede llegar a ser bastante grande, hasta 25 cm en algunos casos y 36 cm de diámetro en casos históricos. (1 , 34)

CONSIDERACIONES DE DIAGNÓSTICO
También considerar el pilomatricoma perforante en el diagnóstico diferencial. (35)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Verrugas no genitales

ESTUDIOS DE LABORATORIO
La determinación de la histología de la lesión subyacente es crucial para descartar la malignidad y para determinar el seguimiento adecuado, ya que no hay características clínicas confiables que delineen claramente la etiología de la lesión en la base del cuerno. El diagnóstico se confirma con una biopsia de piel. Generalmente, se puede obtener una muestra adecuada con una biopsia de afeitado simple. Lamuestra debe tener la profundidad suficiente para garantizar que la base del epitelio se obtenga para el examen histológico.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
El cuerno está compuesto de hiperqueratosis compacta, que puede ser de naturaleza ortoqueratósica o paraqueratótica.
La acantosis asociada es un hallazgo común. La base mostrará las características del proceso patológico responsable de la lesión subyacente.

CUIDADO QUIRURGICO
La recomendación de tratamiento depende del tipo de lesión en la base. Para descartar un tumor maligno, es esencial realizar una biopsia de la lesión que incluya la base del cuerno. En el caso de lesiones benignas en la base del cuerno, la biopsia es tanto diagnóstica como terapéutica.
La destrucción local con criocirugía es un tratamiento de primera línea para la verruga vulgar, la queratosis actínica y el molusco contagioso. Las lesiones benignas no requieren ningún tratamiento adicional después de la biopsia de diagnóstico.
MONITOREO A LARGO PLAZO
En pacientes con carcinoma de células escamosas o carcinoma de células basales, se recomiendan exámenes de seguimiento para detectar una recurrencia o un nuevo primario durante los primeros 3 años después del diagnóstico. Otros diagnósticos requieren un seguimiento como se recomienda rutinariamente para esa entidad.


Citas
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4)         Zhou Y, Tang Y, Tang J, Xia B, Dai Y. Progression of penile cutaneous horn to squamous cell carcinoma: A case report. Oncol Lett. 2014 Sep. 8(3):1211-1213. [Medline]. [Full Text].
5)         Fatani MI, Hussain WM, Baltow B, Alsharif S. Cutaneous horn arising from an area of discoid lupus erythematosus on the scalp. BMJ Case Rep. 2014 Apr 3. 2014:[Medline].
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viernes, 9 de noviembre de 2018

MUJER DE 70 AÑOS CON LUMBALGIA Y FIEBRE.


Una mujer de 70 años ingresó en este hospital debido a fiebre intermitente de 11 semanas de evolución y dolor de espalda y pierna de inicio reciente.
 Según los informes, la paciente había estado en su estado de salud habitual, con diabetes e hipertensión, hasta 11 semanas antes, cuando comenzó con sensación de fiebre subjetiva y  escalofríos poco después de recibir las vacunas contra el neumococo, tétanos, la difteria y la tos ferina; después de un curso de antibióticos comenzó con  diarrea episódica. El examen bacteriológico de las heces reveló Campylobacter jejuni. No se dio tratamiento; la diarrea y la fiebre se resolvieron según los informes. Dos semanas antes de la presentación, comenzó a tener dolor en la parte baja de la espalda que se irradiaba hacia su muslo izquierdo. Ella no reportó traumas o lesiones asociadas. El dolor aumentó gradualmente, sin mejoría después de tomar paracetamol, y evolucionó a dificultad para caminar. Su familia llamó al personal de servicios médicos de emergencia. A su llegada, ella reportó dolor de intensidad de 10 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo. La presión arterial fue de 140/90 mm Hg, el pulso 76 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto. La llevaron al departamento de emergencia de este hospital. No informó debilidad, pérdida de sensibilidad, disfunción intestinal o vesical, fiebre o escalofríos.

La paciente impresionaba incómoda. La temperatura era de 36.2 ° C, y la columna torácica inferior, la columna lumbar y los músculos paraespinales lumbares estaban sensibles a la palpación; otros signos vitales y el resto del examen fueron normales. Un electrocardiograma fue normal. Las radiografías de la columna torácica y lumbosacra revelaron cambios degenerativos leves sin evidencia de fractura, deformidad por compresión o subluxación. Fue admitida para observación. Se administró ibuprofeno, analgesia narcótica y diazepam, y se realizó consulta con fisioterapia. La paciente informó una disminución en el nivel de dolor a 4 en 10, y  pudo volver  a deambular sin ayuda. Le recetaron oxicodona, ibuprofeno y un relajante muscular, y fue dada de alta a su casa, con instrucciones de seguimiento con su médico.

Durante los siguientes 6 días, el dolor en la espalda baja aumentó a 10 de 10 e irradió a ambas rodillas. Aproximadamente 3 días antes del ingreso, la temperatura subió de 39.4 a 40.6 ° C cada tarde, asociada con escalofríos, sudores, dolor abdominal y disminución del apetito. La familia de la paciente la llevó a un centro de salud asociado con este hospital, donde informó que las fiebres eran similares a las que había tenido en el pasado en relación con malaria que había padecido. En el examen, la temperatura fue de 39.2 ° C, la presión arterial de 184/68 mm Hg, el pulso 102 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Parecía incómoda acostada en la cama. Había molestias en el cuadrante inferior derecho del abdomen, sin dolor de rebote. El análisis de orina reveló de 50 a 100 glóbulos blancos por campo de alta potencia con pocas bacterias y células epiteliales escamosas y, por lo demás, era normal. Un electrocardiograma fue normal. Fue trasladada al departamento de emergencias de este hospital.

A su llegada, se obtuvieron más datos con una historia adicional. La paciente informó que sus episodios de fiebre nunca se habían resuelto completamente desde el inicio 11 semanas antes y se asociaron con una pérdida de peso de 4,5 kg y disuria durante los 2 a 3 meses anteriores. Había tenido diabetes mellitus tipo 2 (no dependiente de la insulina) durante más de 10 años, hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, dolores de cabeza, edema periférico crónico, deficiencia de vitamina D, osteoartritis y exposición al virus de la hepatitis B. Ella había tenido una infección por Helicobacter pylori 4 meses antes, que fue tratada con amoxicilina, claritromicina y omeprazol, y había tenido malaria en el pasado. En la inmigración inicial a este país 13 años antes, una prueba cutánea de tuberculina resultó positiva; estaba asintomática y, según los informes, no tomó isoniazida debido a su edad. Los medicamentos incluyeron atenolol, lisinopril, metformina, simvastatina, diazepam, ibuprofeno, oxicodona, aspirina, ergocalciferol y calcio. Ella no tenía alergias conocidas. La paciente había nacido en el este de África; cuando tenía unos 50 años, se mudó a un campo de refugiados durante 5 años y luego emigró a los Estados Unidos. Aproximadamente 4 años antes de la internación actual, se mudó a Medio Oriente, donde consumió leche de camello sin pasteurizar; ella había regresado a Nueva Inglaterra 5 meses antes de la admisión y vivía con familiares. Ella no hablaba inglés; Sus parientes interpretaban por ella. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas. No tenía ninguna exposición conocida a garrapatas, mascotas o contactos enfermos. Sus hijos estaban bien.
En el examen, la temperatura era de 36.8 ° C y la presión arterial de 150/63 mm Hg; Otros signos vitales eran normales. Había sensibilidad sobre los músculos paraespinales inferiores en el lado derecho con palpación, sensibilidad en el ángulo costovertebral bilateralmente y ausencia de sensibilidad en la línea media a lo largo de la columna vertebral. Los reflejos osteotendinosos y el resto del examen, incluida la elevación de la pierna recta (Lasegue), fueron normales. Los niveles de plaquetas y los índices de glóbulos rojos fueron normales, al igual que los niveles séricos de calcio, fósforo, magnesio, bilirrubina total y directa, proteína total, globulina, lipasa y fosfatasa alcalina y pruebas de función renal; Otros resultados se muestran en la Tabla 1.





Tabla 1Datos de laboratorio.


as radiografías de tórax revelaron una elevación del hemidiafragma derecho, que fue nuevo en comparación con los estudios realizados 6 días antes. Se administraron morfina y ceftriaxona. La paciente ingresó en este hospital y se establecieron precauciones respiratorias.

El primer día, la temperatura aumentó a 40.0 ° C y se escuchó un soplo sistólico de grado 2/6 en el borde esternal superior derecho; el examen se mantuvo sin cambios. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis mostró cambios degenerativos de la columna vertebral, más prominentes en el nivel L5-S1, y calcificaciones subcutáneas dispersas en la región de los glúteos, pero por lo demás era normal. Las imágenes ponderadas en T2 de una imagen de resonancia magnética (RMN) de la columna vertebral revelaron una señal hiperintensa y un realce que involucran las placas vertebrales terminales adyacentes al espacio del disco L5-S1, con líquido en el espacio del disco, realce en los tejidos blandos paravertebrales con posible extensión al espacio epidural ventral a este nivel, y estenosis foraminal derecha severa con compresión de las raíces nerviosas derechas L5. También había cambios degenerativos más leves en otros niveles de la columna lumbar. En el cultivo de orina crecieron  pocas colonias de bacterias mixtas y se suspendió la administración de agentes antimicrobianos. El examen de frotis gruesos y delgados de sangre periférica no mostró organismos, y las pruebas de detección de virus respiratorios y anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos.

En el tercer día, la temperatura subió a 38.2 ° C. La induración en el sitio de una prueba cutánea de tuberculina midió 10 mm de diámetro a las 48 horas. Tres muestras de esputo inducido no mostraron bacilos ácido alcohol resistentes. La TC de tórax reveló múltiples nódulos pulmonares no calcificados (≤ 4 mm de diámetro), así como ganglios linfáticos subcarinales calcificados, características compatibles con una infección granulomatosa previa. Un ecocardiograma transtorácico no mostró evidencia de vegetaciones valvulares. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas y las pruebas para el factor reumatoide fueron normales; las pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C fueron negativas y no se detectaron proteínas de Bence Jones en la orina. Un análisis de liberación de interferón-γ (IGRA), una prueba para detectar la liberación de interferón-γ en respuesta al antígeno Mycobacterium tuberculosis, fue negativo.

En el quinto día, se recibió un resultado diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PONENTE
Hace treinta y nueve años, cuando estaba entrenando en esta institución, un compañero residente de último año me dijo: "Nunca te enamores de un diagnóstico". Me temo que, lo hice en este caso. Me enamoré de un diagnóstico. Incluso cuando he vuelto a leer la historia del caso muchas veces, confieso que no puedo sacar ese diagnóstico de la cabeza. Pero, como veremos, ya no estoy tan seguro, lo que probablemente sea algo bueno.

¿podemos ver los estudios de imagen?

Las radiografías de la columna torácica y lumbar obtenidas durante la visita inicial del paciente al servicio de urgencias mostraron cambios degenerativos en varios niveles, más pronunciados en el nivel L5-S1, incluido el estrechamiento del espacio de disco, la esclerosis de la placa terminal y grandes osteofitos marginales; sin embargo, no se observa erosión cortical a lo largo de las placas terminales adyacentes (Figura 1A, Figura 1). 
Una radiografía de tórax fue normal. Después de que la paciente ingresó en este hospital, una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis no mostró evidencia de infección. La evaluación de la columna vertebral mostró un estrechamiento del espacio de disco y cambios degenerativos de la placa terminal en el nivel L5-S1. Se observó un engrosamiento del espacio epidural anterior a ese nivel, un hallazgo que se puede observar con la enfermedad de disco degenerativa convencional (Figura 1B).

Luego, la paciente se sometió a RMN de la columna lumbar con la administración de gadolinio; esto reveló hipointensidad en imágenes ponderadas en T1, hiperintensidad en imágenes ponderadas en T2 y mejora dentro de los cuerpos vertebrales adyacentes al espacio de disco L5-S1 (Figura 1C, 1D y 1E). Además, se notó fluido en el espacio del disco. El espacio epidural anterior aparece engrosado a ese nivel, con una hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 y una mejora en el espacio epidural adyacente a los cuerpos vertebrales L5 y S1. También se observaron edema y realce de tejidos blandos leves anteriores a los cuerpos vertebrales L5 y S1. Como se señaló en las radiografías y tomografías computadas anteriores, el paciente tenía osteofitos circunferenciales grandes que surgían de las placas extremas adyacentes al espacio del disco L5-S1. Es de destacar que el paciente tuvo otros hallazgos de IRM que podrían haber contribuido al dolor de espalda con síntomas radiculares, incluido un gran complejo de disco-osteofito y artropatía facetaria en el nivel L5-S1 que causó un estrechamiento foraminal bilateral, especialmente en el lado derecho, con impactación resultante de las raíces nerviosas L5 (Figura 1F).






Figura 1. Imágenes.
Una radiografía lateral de la columna lumbar muestra una enfermedad degenerativa del disco multinivel, más pronunciada en el nivel L5-S1 (Panel A, punta de flecha), que incluye estrechamiento del espacio de disco, esclerosis de la placa terminal y osteofitos marginales grandes. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis muestra cambios degenerativos en el nivel L5-S1 (Panel B, punta de flecha), con engrosamiento circundante de tejidos blandos pero sin evidencia de cambios destructivos en las placas terminales. Las imágenes sagitales de una resonancia magnética de la columna lumbar obtenida con gadolinio muestran una señal hipointensa T1 (Panel C, imagen ponderada T1), una señal hiperintensa T2 (Panel D, imagen ponderada T2) y un realce con contraste (Panel E) a lo largo las placas terminales adyacentes al espacio discal L5-S1 (puntas de flecha) y se extienden hacia delante en los tejidos blandos paraespinales adyacentes y posteriormente hacia el espacio epidural anterior (Panel E, flecha). El líquido está presente en el espacio del disco. Una imagen ponderada en T1 en un plano parasagital derecho muestra el estrechamiento del foramen neuronal L5-S1 derecho con el impacto de las raíces nerviosas que salen (Panel F, flecha).




Se ordenó a la RMN que abordara específicamente la cuestión de si el paciente podría tener una infección en la columna vertebral, y en este punto había algunos desacuerdos entre los radiólogos involucrados en el cuidado de esta paciente. Los cambios en la placa terminal, como los que se observan en esta paciente, son comunes en la enfermedad degenerativa del disco, y también se pueden observar cambios inflamatorios en el espacio epidural adyacente y en los tejidos blandos paraespinales. El paciente no tuvo la destrucción cortical obvia que se observa típicamente con la osteomielitis bacteriana o la disquitis (infección del espacio de disco). Algunos radiólogos pensaron que la infección era poco probable. Otros observaron que el líquido en el espacio del disco y la extensión de la inflamación paraespinal sugerían una infección. Los hallazgos son equívocos, pero creo que sería razonable considerar la infección, particularmente una más indolente o atípica, como una posibilidad.


¿Podría el paciente haber tenido una enfermedad no infecciosa?
 Aunque la fiebre puede ocurrir con los tumores, es poco probable que una neoplasia se disemine entre las vértebras y el espacio del disco y los tejidos blandos circundantes, como ocurrió en este paciente. Algunos informes han demostrado que la gota puede simular una infección epidural, 1-4, pero ese proceso sería más localizado. La vasculitis puede causar temperaturas elevadas y niveles de marcadores inflamatorios, pero no las anomalías anatómicas presentes en este caso. La sarcoidosis puede afectar el tejido linfático y puede estar presente en el hueso, pero creo que la manifestación sería diferente de la manifestación de la enfermedad de este paciente. No puedo ver una relación entre la enfermedad actual y las vacunas recientes.


INFECCIONES PIÓGENAS
 Es probable que la paciente tenga una infección piógena o granulomatosa. Si la infección piógena (debido a, por ejemplo, el patógeno más común, Staphylococcus aureus) se hubiera propagado tan ampliamente como la infección en este caso, habría esperado signos clínicos más flagrantes de respuesta inflamatoria sistémica y de impacto local en la médula espinal o nervios que los que ocurrieron en esta paciente después de un período de 11 semanas. Creo que la infección piógena es muy poco probable.

Esta paciente tiene antecedentes de enteritis por C. jejuni. Existen pocos informes de casos de osteomielitis debida a Campylobacter, 5-7, pero ese organismo es común en el intestino y rara vez produce bacteriemia o infección secundaria con hematógeno.


INFECCIONES GRANULOMATOSAS
 El diagnóstico que primero me atrajo en este caso fue la tuberculosis. El paciente tuvo amplia oportunidad de adquirir la infección en África. Ella había pasado 5 años en un campamento de refugiados, sin duda viviendo en condiciones de hacinamiento y tal vez con acceso limitado a atención médica, condiciones asociadas con un alto riesgo de adquisición de tuberculosis.

¿Qué pasa con los resultados de la prueba cutánea de tuberculina y el IGRA? Según un estudio, en pacientes con tuberculosis activa, la sensibilidad de un IGRA es aproximadamente del 83% y la sensibilidad de una prueba cutánea de tuberculina es del 89% aproximadamente. 8 En otro estudio, la prueba cutánea de tuberculina fue positiva en el 95% de los pacientes, la IGRA en el 89% y una u otra prueba en el 99% .9 El valor predictivo negativo de una IGRA ha demostrado ser del 79%. 10 Esto sugiere que en los pacientes con tuberculosis activa, tanto la prueba de IGRA como la de la prueba de tuberculina generalmente, pero no siempre, son positivas. La inmunización previa con bacilo Calmette-Guérin puede dar lugar a la prueba cutánea de tuberculina positiva e IGRA negativa observada en este paciente, pero también tenía evidencia de enfermedad granulomatosa en las imágenes de tórax, por lo que creo que nos vemos obligados a ver la prueba cutánea de tuberculina como una verdadera positivo y el IGRA como un falso negativo. La piuria estéril podría deberse a tuberculosis genitourinaria concurrente. Por lo tanto, la tuberculosis sigue siendo un diagnóstico muy plausible, aunque existe cierta incertidumbre diagnóstica.

Debe decirse algo sobre la suposición de que uno puede ser demasiado viejo para el tratamiento de la tuberculosis latente. Aunque las reacciones adversas a la isoniacida ocurren con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad, la edad sola no se considera una contraindicación para el tratamiento.

Ahora llegamos a la entidad que está tratando de desplazar a la tuberculosis como mi diagnóstico preferido. Cuanto más pienso en este caso y presto mucha atención a los intervalos de tiempo, más me siento atraído por otro organismo. En primer lugar, tenemos la leche de camello. Si uno hace una búsqueda en Google de "leche de camello", 195 de los primeros 200 items exaltan los beneficios nutricionales y otros beneficios putativos de ese producto alimenticio. Los 5 restantes se refieren al daño potencial asociado con el consumo de leche de camello no pasteurizada. Sin embargo, cuando uno busca en PubMed usando los mismos términos de búsqueda, uno encuentra brucelosis en la segunda cita. ¿Pudo nuestra paciente adquirir brucelosis por tomar leche de camello sin pasteurizar?


BRUCELOSIS
La brucelosis es común en una amplia región, desde Irán hasta Somalia y Túnez.12 Los estudios serológicos han demostrado que entre el 2 y el 15% de los camellos en esta área geográfica tienen anticuerpos contra la brucella. 13-16 Un informe reciente describe la brucelosis en dos personas que regresan a su hogar en Singapur después de beber leche de camello no pasteurizada durante la peregrinación del Hajj.17 En los animales del Medio Oriente, Brucella melitensis (serovar 2 o 3) predomina; en los humanos, serovar 3 es la causa de la mayoría de los casos.12

¿Cómo encaja la brucelosis con la enfermedad de esta paciente? 
La fiebre es el síntoma principal de la brucelosis, a menudo con escalofríos; La enfermedad osteoarticular es la complicación más común cuando se diagnostica una infección focal. Esta paciente tenía fiebre y enfermedad osteoarticular. Un tercio de los pacientes con brucelosis tienen agrandamiento hepático o esplénico, y el 10% tiene afectación genitourinaria, lo que puede explicar la piuria de nuestra paciente.18 La brucelosis a menudo afecta la columna vertebral19; en los niños, la articulación sacroilíaca es la más afectada; en pacientes mayores, como ésta, la infección espinal es más frecuente, y el 60% de los casos son lumbares, con mayor frecuencia en el nivel L4 o L5. Es posible que los cambios radiológicos no se manifiesten hasta 2 a 8 semanas después de que comiencen los síntomas, siendo comunes las erosiones anteriores y superiores de los cuerpos vertebrales. La formación ósea perilesional en las placas terminales vertebrales anteriores puede producir el llamado aspecto de pico de loro. La marcada destrucción de los cuerpos vertebrales, generalmente en el área torácica o toracolumbar, es más común en la tuberculosis, mientras que la destrucción del disco se observa con mayor frecuencia en la brucelosis. Comparé los hallazgos en este caso con los reportados en casos de infección por brucella, infección tuberculosa e infección vertebral piógena y encontré que los signos y síntomas de este paciente parecen alinearse más con la brucelosis que con la tuberculosis (Tabla 2) 20





Tabla 2 Signos y síntomas clínicos de brucelosis, tuberculosis e infección piogénica que afecta la columna vertebral.



Los abscesos paravertebrales son menos comunes en la brucelosis que en la tuberculosis, pero pueden ocurrir.18 Se ha sugerido que la constelación de dolor de espalda,  elevaciones en la tasa de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva en suero, una historia de tuberculosis previa, y la participación de los elementos espinales posteriores en las imágenes es patognomónica de la tuberculosis. 21 En la RMN, una señal anormal de la columna vertebral bien definida y una pared del absceso delgada y suave sugieren una infección tuberculosa.22 En realidad, me resulta bastante difícil distinguir entre tuberculosis, brucelosis e infección piógena solo por la imagen.
¿Podría el paciente también tener endocarditis? Tenía un soplo de salida, posiblemente originado en la válvula aórtica. Esto puede deberse a un aumento del flujo relacionado con la fiebre, pero también podría connotar una enfermedad valvular estructural. La duración de la fiebre podría haber indicado bacteriemia prolongada. No se revelaron vegetaciones en la ecocardiografía transtorácica. Sin embargo, la sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica para detectar endocarditis infecciosa es de aproximadamente 60% o 70%, por lo que un resultado normal no descarta la endocarditis infecciosa23. Menos de 2% de los pacientes con brucelosis tienen endocarditis18. Un ecocardiograma transesofágico puede ayudar al diagnóstico.23

El período de incubación para la brucelosis varía de 1 a 2 semanas para la enfermedad aguda a meses para la enfermedad tardía. 18 Los síntomas de esta paciente comenzaron aproximadamente 2 meses después de su regreso de Medio Oriente.

El diagnóstico de brucelosis puede resultar difícil. En los sistemas automatizados de hemocultivos, el crecimiento a menudo se puede detectar después de 3 a 5 días de incubación.18 Se debe alertar al personal de laboratorio sobre la necesidad de mantener los cultivos por más tiempo que los 5 días habituales y también de tomar precauciones para evitar la infección por ellos mismos24. , 25 Si los cultivos son negativos, un diagnóstico presuntivo se puede hacer serológicamente, aunque la seropositividad puede derivar de una infección previa y no necesariamente indica una infección activa, especialmente en personas que han residido en regiones endémicas. 18

La prueba de diagnóstico es muy probablemente un hemocultivo que produjo el crecimiento de brucella. Es posible que una prueba serológica para anticuerpos contra la brucella se haya reportado como positiva, pero eso no hubiera sido definitivo. Si estoy equivocado acerca de la brucella, sospecho que la tuberculosis es el siguiente diagnóstico más probable.

Si se hubiera demostrado que la paciente tenía brucelosis, habría recetado un tratamiento inicial con doxiciclina y estreptomicina, tal vez seguido de una terapia oral prolongada con doxiciclina y rifampicina. Si se hubiera mostrado endocarditis, habría buscado una consulta quirúrgica cardiotorácica.

En resumen, inicialmente elegí la espondilitis tuberculosa como el diagnóstico más probable; La inflamación paraspinosa prominente apunta en esa dirección. Sin embargo, reflexionando, estoy dispuesto a abandonar ese diagnóstico en favor de uno mucho menos común, la brucelosis, porque parece ser la mejor opción en función de la información que recibimos.

CONSULTOR DE INFECTOLOGÍA
Vimos a este paciente la noche de ingreso. Debido a las dificultades de lenguaje, hubo confusión sobre qué países visitó recientemente el paciente, por lo que la malaria fue una consideración. Sin embargo, una prueba rápida para la malaria fue negativa.

Enfocamos nuestro pensamiento en la piuria en ausencia de pielonefritis en las imágenes abdominales, la historia de tuberculosis latente no tratada y el consumo de leche de camello no pasteurizada. La tuberculosis fue inicialmente alta en nuestra lista. Sin embargo, cuando consideramos el consumo de leche no pasteurizada, fiebre prolongada y dolor sacroilíaco del paciente, la brucelosis se convirtió en nuestro diagnóstico principal. Debido a su nuevo soplo cardíaco, también nos preocupaba la endocarditis.




DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO


ESPONDILITIS, INFECCIÓN PARAESPINOSA  Y DEL  DISCO-ESPACIO ASOCIADA, Y POSIBLEMENTE ENDOCARDITIS, TODO DEBIDO A BRUCELLA MELITENSIS.




DISCUSION PATOLOGICA
El resultado del diagnóstico provino de tres series de frascos de hemocultivos para cultivos bacterianos aerobios y anaerobios. La sangre se obtuvo en el hospital el día 1 mientras el paciente estaba en el servicio de urgencias. Después de 5 días en el sistema automatizado de cultivo de sangre, las tres botellas aeróbicas se volvieron positivas. La tinción de Gram mostró pequeñas barras de cocos gramnegativos, que son características de B. melitensis (Figura 2A




FIGURA 2. ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS.
La tinción representativa de Gram de una colonia bacteriana muestra pequeñas barras de cocos gramnegativos, características compatibles con las especies de brucella (Panel A). En una placa de agar con sangre, se aislaron colonias bacterianas no hemolíticas, lisas, translúcidas,  después de 48 horas de incubación (Panel B).
Después de 48 horas de incubación, los cultivos del aislado en agar de sangre de caballo y placas de agar chocolate mostraron colonias puntiagudas, translúcidas, no hemolíticas lisas (Figura 2B); los organismos fueron fuertemente positivos para catalasa, oxidasa y ureasa, hallazgos compatibles con las especies de brucella. El aislamiento se envió al Instituto Estatal de Laboratorios del Departamento de Salud Pública de Massachusetts y a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), donde un extenso análisis bioquímico y la detección de ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real identificaron al organismo como B. melitensis.

También se enviaron muestras de suero pareadas a los CDC para la microaglutinación de brucella, que reveló altos títulos de anticuerpos totales indicativos de presunta brucelosis. La temporalidad de la infección es difícil de determinar debido a la presentación tardía.

En resumen, los hallazgos de laboratorio, junto con el historial de la paciente de beber leche de camello no pasteurizada y sus síntomas clínicos, son consistentes con el diagnóstico de bacteriemia por B. melitensis y posible discitis u osteomielitis debida a brucella.

¿CÓMO MANEJÓ LA ATENCIÓN DE ESTE PACIENTE?
 Existen varios regímenes de tratamiento para la brucelosis. Nos dirigimos al tratamiento de brucella que involucra la columna vertebral. Hubo un debate en curso sobre si este paciente también tenía endocarditis y qué significaría eso para la intervención quirúrgica. El paciente tenía un ecocardiograma transtorácico normal y declinó un ecocardiograma transesofágico. Nuestro régimen de tratamiento inicial incluyó estreptomicina (durante 2 semanas) y rifampicina y doxiciclina concurrentes26,27.

También se discutió la cuestión de cuánto tiempo tratar. Decidimos tratar por un total de 6 meses. Después de 2 semanas de estreptomicina, el paciente había mejorado dramáticamente. Por lo tanto, descontinuamos la estreptomicina después de 15 días y continuamos con la doxiciclina y la rifampicina por el tiempo.

Cuando vimos por primera vez a la paciente, no podía moverse en la cama, mucho menos  levantarse de la cama y, después de 2 semanas de tratamiento, se movió. Después de 1 mes de terapia, ya no tenía fiebres ni sudores nocturnos, la anorexia había mejorado, estaba aumentando de peso y estaba mucho más móvil. Después de 5 meses de terapia, no requirió ningún dispositivo de asistencia y solo tuvo un dolor leve.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

BACTERIEMIA POR BRUCELLA MELITENSIS.

Traducción de: “A 70-Year-Old Woman with Fever and Back Pain”
Mark S. Drapkin, M.D., Ravi S. Kamath, M.D., Ph.D., and Ji Yeon Kim, M.D.
N Engl J Med 2012; 367:754-762August 23, 2012


Source Information

From the Infectious Diseases Service, Newton–Wellesley Hospital, Newton, MA (M.S.D.); and the Departments of Radiology (R.S.K.) and Pathology (J.Y.K.), Massachusetts General Hospital; the Department of Medicine, Tufts University School of Medicine (M.S.D.); and the Departments of Radiology (R.S.K.) and Pathology (J.Y.K.), Harvard Medical School — all in Boston.

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