miércoles, 4 de enero de 2017

ENFERMEDAD DE WILSON. UNA RARA ENFERMEDAD CON UNA RARA PRESENTACIÓN.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Mujer estudiante de la universidad de 21 años consultó por debilidad, disnea de esfuerzo, mareos, estado presincopal y fatiga de una semana y media de evolución asociado a cambios en el color de la orina. Presentó asimismo un episodio sincopal.
La  paciente tenía antecedentes de períodos menstruales irregulares y sin menorragia. Su único medicamento era un anticonceptivo oral. Ella no fumaba, ni tomaba alcohol, suplementos de hierbas, sustancias ilícitas, o drogas por vía intravenosa. No era sexualmente activa. No refería viajes recientes. No había historia familiar de enfermedad. En la exploración física, la temperatura era de 38,1 ° C, la frecuencia cardíaca de 105 latidos por minuto y regular, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, TA 127/59 mm Hg  y la saturación de oxígeno del 99%, mientras respiraba aire ambiente. Había ictericia en las escleróticas. La auscultación cardíaca mostraba taquicardia regular sin ruidos agregados. La paciente estaba alerta y orientada, con su fuerza y sensibilidad  normales lo mismo que  la marcha y la coordinación. El resto del examen era normal.
En el laboratorio los  glóbulos blancos eran de 46.800/mm3, 67% PMN y 7% en cayado. El nivel de hemoglobina fue de 3,9 g/dl, el VCM 136 u3, y el recuento de plaquetas 249.000 por milímetro cúbico. Reticulocitos 36%. Creatinina sérica era de 2,1 mg por decilitro,  albúmina 2,6 g por decilitro, TGO 50 U por litro (normal, de 19 a 45), la TGP  9 U/L , la fosfatasa alcalina  8 U por litro, bilirrubina 6,8 mg por decilitro, bilirrubina directa de 2.7 mg por decilitro. El RIN era de 1,6, y el tiempo de tromboplastina parcial fue de 38,0 segundos (normal, 22.0 a 32.0). El análisis de orina mostró 3+ de sangre y  2+ de  proteínas; había 4 a 10 eritrocitos por campo de gran aumento.
Se transfundieron tres unidades de GR  y la Hb aumentó a 7,8 g por decilitro. Un frotis de sangre periférica obtenida después de la transfusión mostró  granulocitos inmaduros y  eritrocitos nucleados, marcada anisopoiquilocitosis, y numerosos esferocitos y equinoesferocitos ( Figura 1 ).








FIGURA 1
Frotis de sangre periférica del ingreso.
Este frotis obtenido después de la transfusion de eritrocitos reveló granulocitos inmaduros y eritrocitos nucleados, marcada anisopoiquilocitosis y numerosos esferocitos y equinoesferocitos.




PONENTE
La profunda anemia  explica los síntomas que presenta la paciente. La hiperbilirrubinemia indirecta y la reticulocitosis sugieren hemólisis (aunque no se espera que la hiperbilirrubinemia directa esté alta como en este caso) , y el hecho de que el nivel elevado de aspartato aminotransferasa está fuera de proporción con el nivel de alanina aminotransferasa  corrobora el diagnóstico de hemólisis. La anemia hemolítica puede ser adquirida a través de un fenómeno inmunológico, microangiopática, o por procesos infecciosos, o puede ser congénita debido a una anormalidad en la membrana de los eritrocitos, enzimas, o hemoglobina. Los esferocitos se ven en la hemólisis mediada inmunológicamente y en la esferocitosis hereditaria. Los esferocitos, que son eritrocitos contraídos irregularmente, y las células mordidas se pueden identificar en los casos de hemólisis oxidativa relacionadas con quemaduras graves o deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Los equinosferocitos pueden ser vistos después de una transfusión de eritrocitos, ya que los eritrocitos pueden cambiar de forma durante el almacenamiento.
Dado la fiebre, leucocitosis y coagulopatía, la posibilidad de sepsis desencadenando  coagulación intravascular diseminada debe tratarse de inmediato. La bilirrubina y las transaminasas elevadas, la coagulopatía y la hipoalbuminemia son también compatibles con enfermedad hepática crónica. El único factor de riesgo de enfermedad  hepática de la paciente es su uso de un anticonceptivo oral, que puede causar colestasis. Los médicos también deben considerar  la posibilidad de exposición hepatotóxicos no reportados.
La leucocitosis también puede reflejar una reacción leucemoide, que puede ocurrir en asociación con hemólisis, tumores sólidos, o infección. La  reticulocitosis marcada indica una respuesta dinámica de la médula ósea y muy probablemente explica la macrocitosis. El frotis no contiene células blásticas sugestivas de  leucemia aguda. La lesión renal puede indicar nefropatía por pigmento secundarios  a  hemólisis intravascular.



EVOLUCIÓN
El nivel de hierro en suero fue de 111 mg por decilitro, la capacidad total de fijación del hierro-190 microgramos por decilitro, y la saturación de transferrina 58%. La vitamina B 12  era de 1790 pg por mililitro (1321 pmol por litro), el nivel de ácido fólico 12,7 ng por mililitro (28,8 nmol por litro), el nivel de lactato deshidrogenasa sérica 735 U por litro (rango normal, 120 a 240), y el nivel de haptoglobina en suero inferior a 8 mg por decilitro (rango normal, de 22 a 239). Los resultados de la prueba de antiglobulina directa fueron negativos. Beta gonadotropina coriónica humana no era detectable en la orina. El electrocardiograma y la radiografía de tórax no tenían datos de interés. La ecografía de abdomen reveló un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar; el hígado, el bazo y los riñones fueron normales.





PONENTE
El nivel de LDH elevada y el bajo nivel de haptoglobina apoyan el diagnóstico de la hemólisis; evaluación de la hemoglobina libre en la orina o plasma es una forma más específica para distinguir entre hemólisis  intravascular y extravascular. El resultado negativo en la prueba de antiglobulina directa ayuda a descartar la anemia hemolítica autoinmune, aunque esta prueba es negativa en hasta el 10% de los casos de AHA. La esferocitosis hereditaria es poco probable dado la   presentación dramáticamente aguda de esta paciente en la edad adulta y la ausencia de esplenomegalia. El engrosamiento de la vesícula biliar podría sugerir que la paciente tenga colecistitis aguda. Teniendo en cuenta este hallazgo y las pruebas de función hepática anormales, una tomografía computarizada (TC) o colescintigrafía podrían ser considerados.



EVOLUCIÓN
El nivel de hemoglobina de la paciente se redujo rápidamente a 4,8 g por decilitro. Una biopsia de médula ósea  y una punción reveló un 70% de celularidad con  maduración hematopoyética de las tres líneas sin evidencia de displasia o neoplasia. Los cultivos de sangre y orina fueron estériles.
El segundo día de internación se comenzó con metilprednisolona por vía intravenosa (1 mg por kilogramo de peso corporal al día), como  para tratamiento de una supuesta  anemia hemolítica autoinmune. Sin embargo, la paciente continuó requiriendo múltiples transfusiones de eritrocitos por la refactariedad de la anemia. El nivel de G6PD fue normal, al igual que los resultados en un frotis de sangre para la detección de organismos parásitos, las pruebas serológicas para micoplasma, un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas para el virus de la inmunodeficiencia humana, electroforesis de hemoglobina, la citometría de flujo para hemoglobinuria paroxística nocturna, cariotipo y la  repetición de la prueba de antiglobulina directa también fueron  negativos. El nivel de creatinina sérica alcanzó un máximo de 2,7 mg por decilitro en el cuarto día de hospitalización y posteriormente se normalizó.




PONENTE
Dado la preocupación por la infección y los resultados negativos de la prueba de antiglobulina directa en dos ocasiones separadas, hubiese sido razonable suspender el tratamiento con glucocorticoides. El examen de la médula ósea no muestra evidencia de un cáncer hematológico que podría explicar la leucocitosis y confirma que la médula ósea no es la causa de la anemia. Un nivel de G6PD normal durante la hemólisis no descarta  deficiencia de la enzima, ya que los eritrocitos más jóvenes, sobrevivientes están completamente replecionados  de G6PD; es necesaria la repetición del estudio de la enzima semanas después del curso de la enfermedad   cuando se supone va a estar presente todo el espectro de los eritrocitos. La consideración de una posible enfermedad hepática subyacente podría iluminar un diagnóstico unificador. En una paciente joven con hemólisis intravascular, disfunción hepática, y un nivel muy bajo de  fosfatasa alcalina, la enfermedad de Wilson debe ser considerada.





EVOLUCIÓN
El recuento de plaquetas disminuyó a un nadir de 141.000 por milímetro cúbico en el quinto día de hospitalización. El nivel de fibrinógeno en suero, los resultados de las pruebas serológicas y un ensayo de PCR para el parvovirus, y la actividad de ADAMTS13  eran normales. Una prueba del dímero D cualitativa fue positiva, y el nivel de productos de degradación de la fibrina era elevados. A la paciente se le dio una dosis intravenosa de rituximab (375 mg por metro cuadrado de superficie corporal) por presunta anemia hemolítica refractaria en el séptimo día de hospitalización. El nivel de hemoglobina se estabilizó en 8,4 g por decilitro a partir de entonces, y en el hospital de día noveno del paciente fue la transición de metilprednisolona a la prednisona, con un descenso de la dosis lento y prolongado. Fue dada de alta en el hospital de día 10º. Ella recibió tres dosis semanales adicionales de rituximab, y sus síntomas desaparecieron. Resultados de Laboratorio 4 semanas después del alta reveló un nivel de hemoglobina de 12,1 g por decilitro, un recuento de plaquetas de 203.000 por milímetro cúbico, un nivel de lactato deshidrogenasa de 244 U por litro, un nivel de haptoglobina de menos de 8 mg por decilitro, un nivel de aspartato aminotransferasa de 59 U por litro, un nivel de alanina aminotransferasa de 79 U por litro, y un nivel de bilirrubina total de 2,2 mg por decilitro .





PONENTE
Una coagulación intravascular diseminada parece ser poco probable dado el nivel de fibrinógeno normal; elevaciones en los niveles de dímero-D y la degradación de la fibrina productos son hallazgos inespecíficos y son comunes en pacientes hospitalizados. La actividad de ADAMTS13 fue normal, mientras que es característicamente baja en la púrpura trombocitopénica trombótica adquirida.
El rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20 en las células B, puede ser un tratamiento de segunda línea eficaz para la anemia hemolítica autoinmune en pacientes que no tienen respuesta o una respuesta insuficiente a la terapia con glucocorticoides; el tiempo medio de respuesta es de 4 a 6 semanas desde el momento de la primera infusión. La rápida mejoría en este paciente después de la administración de rituximab es atípico, pero puede sugerir que la autoinmunidad, de forma independiente o en asociación con un trastorno linfoproliferativo subyacente, está jugando un papel. Una respuesta parcial a rituximab plantea la posibilidad de linfoma, pero los resultados de las pruebas de imagen básicos y examen de médula ósea no sugieren un cáncer hematológico subyacente.
Aunque varios resultados de las pruebas parecen ser consistentes con hemólisis, el patrón de los niveles de aminotransferasas - es decir, el nivel de alanina aminotransferasa es mayor que la de la aspartato aminotransferasa - junto con el nivel de bilirrubina elevada y coagulopatía continuar para sugerir un trastorno hepático subyacente. La detección de la enfermedad de Wilson se justifica, con mediciones de ceruloplasmina sérica y los niveles de cobre en orina y un examen oftalmológico para los anillos de Kayser-Fleischer. La hepatitis autoinmune es posible, a pesar de que los niveles de transaminasas no han mejorado a pesar del uso de medicamentos inmunosupresores potentes.



EVOLUCIÓN
Tres meses después de la admisión, la paciente notó orina de color oscuro, fatiga, ictericia en  esclerótica  que avanzó a  ictericia generalizada. El recuento de glóbulos blancos era de 20.100 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 10.1 g por decilitro, y el recuento de plaquetas de 189.000 por milímetro cúbico. Los reticulocitos representaron el 5,3% de los eritrocitos. El nivel de creatinina en suero fue de 0,4 mg por decilitro, el nivel de albúmina 2,6 g por decilitro, el nivel de aspartato aminotransferasa 123 U por litro, el nivel de alanina aminotransferasa 40 U por litro, el nivel de fosfatasa alcalina 57 U por litro , el total de los niveles de bilirrubina 28,3 mg por decilitro, el nivel de bilirrubina directa 18,7 mg por decilitro, el RIN 2,2, y el tiempo de tromboplastina parcial de 39,6 segundos.





PONENTE
La leucocitosis, anemia y reticulocitosis son menos pronunciadas que cuando se presentó por primera vez este paciente, pero siguen siendo compatibles con una reacción leucemoide y hemólisis intravascular; se justifica repetir el examen del frotis de sangre periférica. La disfunción hepática aguda sobre crónica puede explicar la coagulopatía. Dada su inmunosupresión, la búsqueda de una posible infección bacteriana aguda tales como colangitis nueva o injertada debe ser una prioridad. Si la infección se descarta, la enfermedad de Wilson es la consideración principal en este paciente joven con enfermedad hepática grave y hemólisis. La recaída de un trastorno linfoproliferativo parcialmente tratadas o trastorno autoinmune  (ambos de los cuales podrían haber sido estabilizado con glucocorticoides y rituximab), son menos probables posibilidades.




EVOLUCIÓN
Se repitió la ecografía del abdomen reveló innumerables pequeños nódulos hepáticos ecogénicos, un contorno ligeramente nodular del hígado, el bazo de 12,7 cm (ligeramente agrandado), y  normalidad del flujo sanguíneo hepático ( Figura 2 ).




FIGURA 2
Ecografía del hígado. La ultrasonografía muestra multiples nódulos ecogénicos (flechas), micronodularidad sutil en la superficie del hígado (puntas de flecha), y heterogeneidad parenquimatosa.




La reevaluación de la ecografía inicial reveló sutil heterogeneidad del parénquima hepático.
Una TC del abdomen y pelvis con  administración de medio de contraste reveló ascitis moderada y micronodularidad hepática ( Figura 3 ).








FIGURA 3
TC de abdomen y la pelvis.
La TC muestra ascitis moderada (flechas finas), agrandamiento esplénico borderline (fleche gruesa), y sutil micronodularidad del parénquima hepático (puntas de flecha).  





El nivel de ferritina sérica fue de 4304 ng por mililitro. Las pruebas  para el virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B y C, el anticuerpo anti-músculo liso, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos anti-microsomales de hígado y riñón, y anticuerpos antinucleares fueron todos negativos. El nivel de ceruloplasmina en suero fue de menos de 4 mg por decilitro (rango normal, de 18 a 42).




PONENTE
El bajo nivel de ceruloplasmina en suero sugiere, pero no establece definitivamente el diagnóstico de la enfermedad de Wilson. La detección de los anillos de Kayser-Fleischer, un bajo nivel de cobre en suero, o un nivel elevado urinario de cobre corroboraría el diagnóstico. Si se confirma la enfermedad de Wilson, se recomienda el cribado clínico y bioquímico de los familiares de primer grado, dado el patrón de transmisión autosómica recesiva de esta enfermedad.





EVOLUCIÓN

Un nivel de cobre en orina de 24 horas fue de 4703 g (valor normal, menor a 55), y el examen oftalmológico  con lámpara de hendidura reveló anillos de Kayser-Fleischer. La  paciente fue tratada con  acetato de zinc y Trientina, pero a pesar de ello desarrolló insuficiencia renal progresiva, disfunción hepática, trombocitopenia y coagulopatía. Fue tratada con plasmaféresis y hemodiálisis. En el sexto día de internación, se sometió a un trasplante hepático ortotópico. El examen patológico del hígado explantado reveló cirrosis con cobre coloreable en hepatocitos periseptales( Figura 4 ). La concentración de cobre en el hígado era 526 g por gramo de hígado (peso seco) (rango normal, de 10 a 35). Un año más tarde, el paciente no presenta síntomas reportados, y tenía la función renal y hepática normal.













FIGURA 4
Examen histopatológico de muestras del hígado explantado.
En A (tinción con tricrómico), se ve fibrosis consistente con cirrhosis. En B, (tinción con rhodanna) se ve una pequeña cantidad de cobre identificado como gránulos citoplásmicos rojo amarronados(flechas), en los hepatocitos periseptales.





COMENTARIO
La enfermedad de Wilson, un trastorno autosómico recesivo caracterizado por el metabolismo hepático de cobre ineficaz, afecta aproximadamente a 1 de cada 40.000 personas. Es causada por   mutaciones inactivadoras del gen ATP7B, que codifica una trifosfatasa de adenosina  transportadora de cobre. La deficiencia de esta proteína lleva a la alteración de la excreción de cobre en la bilis y la reducción de la incorporación de cobre en precursores de la ceruloplasmina, la principal proteína que transporta cobre en la circulación. El cobre se acumula en los hepatocitos, se libera en el plasma, y se deposita en otros órganos, especialmente el cerebro, los ojos, los riñones y la piel. 1
Las terapias para la enfermedad de Wilson incluyen agentes quelantes que inducen la excreción urinaria de cobre (por ejemplo, Trientina, penicilamina) y los inhibidores de la absorción de cobre (por ejemplo, acetato de zinc). Penicilamina debe evitarse en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos, ya que hasta un 50% de los pacientes han empeorado  estos síntomas, que son con frecuencia irreversibles. El zinc está aprobado para el tratamiento de mantenimiento y se utiliza a menudo solo en pacientes pre-sintomáticos o aquellos con elevaciones aisladas de aminotransferasas. En pacientes con disfunción hepática de leve a moderada, agentes quelantes de cobre con o sin zinc son efectivos para la reducción rápida de los niveles de cobre. Cada uno de estos agentes ha sido informado que reduce la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes con enfermedad de Wilson, pero debe administrarse indefinidamente para evitar que vuelva a acumular el cobre. Tetratiomolibdato es un fármaco experimental que forma complejos estables con el cobre y la albúmina y por lo tanto disminuye la absorción de cobre y su deposición. Si la disfunción hepática grave ha desarrollado, los medicamentos no suelen ser efectivas, y se pueden requerir un trasplante de hígado, como  fue lo que pasó en esta paciente.
La enfermedad de Wilson es fatal sin tratamiento, pero amplias variaciones en su presentación clínica representan un reto para el diagnóstico rápido. 2 Los pacientes con enfermedad de Wilson pueden presentarse al  generalista, al gastroenterólogo, al reumatólogo, al neurólogo, al psiquiatra, al oftalmólogo, o hasta a un hematólogo. Más de la mitad de los pacientes tienen anomalías hepáticas, que pueden incluir elevaciones de los niveles de enzimas hepáticas, hepatomegalia, hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática aguda. 3 Cerca de un tercio de los pacientes tienen manifestaciones neurológicas,  específicamente trastornos del movimiento (por ejemplo, distonía, temblor y ataxia), disartria, disfagia y pérdida de memoria. Alteraciones psiquiátricas, vistas en aproximadamente el 10% de los pacientes, incluyen trastornos del comportamiento, depresión y psicosis. Los depósitos  de cobre en los ojos da como resultado  los anillos de Kayser-Fleischer (anillos de color  oro-marrón en la unión corneoscleral) o cataratas en girasol ( opacidades centrales radiadas  multicolores); estos hallazgos oculares, que no interfieren con la visión, son más comunes en los pacientes con síntomas neurológicos que en aquellos sin esos síntomas. Se evalúan mejor en el examen con lámpara de hendidura, pero en algunos casos de enfermedad avanzada, se pueden ver a simple vista.
La lesión del parénquima hepático por efecto oxidante del cobre conduce a un daño hepatocelular y a niveles de transaminasas elevadas. El nivel normal o bajo de la fosfatasa alcalina es potencialmente explicada por el daño oxidativo de los radicales libres o por la competencia en el sitio activo de la enzima fosfatasa alcalina. 4 La combinación de una relación FAL/bilirrubina total de menos de 4, y una relación Aspartato aminotransferase/alanine aminotransferase de más de 2,2 se report como de 100% de especificidad y sensibilidad para enfermedad de Wilson en un pequeño estudio de pacientes  con disfunción hepática aguda  pero esos resultados requieren validación.5
La combinación de la hemólisis intravascular inexplicable y disfunción hepática debería llevar a la consideración de la enfermedad de Wilson. Ante un paciente con  resultado negativo en la prueba de antiglobulina directa y un patrón de hemólisis intravascular se debería conducir a una investigación de las causas alternativas de  hemólisis, aunque anemia hemolítica extravascular con un resultado negativo en esta prueba se puede producir en 5 a 10% de los casos. 6 Este paciente tenía anemia hemolítica intravascular con un resultado negativo en la prueba de antiglobulina directa antes de que se haga el diagnóstico de la enfermedad de Wilson - una presentación que se ha informado en sólo un 7 a un 12% de los pacientes. 7-10  La necrosis hepatica libera cantidades masivas de cobre que a su vez inhibe las enzimas eritrocitarias y causan dañooxidativo a las membranas de los eritrocitos. 11 La resultante hemoglobin desnaturalizada forma inclusions intracelulares  que pueden ser identificadas en un frotis de sangre periférica  pormedio de medios especializados,cuerpos de Heinz. 12 Otros hallazgos consistentes con oxidación induciendo hemólisis incluye esfercitos irregularmente contraídos  y células mordidas. 13
Un recuento de glóbulos blancos elevado, como se observó en esta paciente, no es un componente de las directrices actuales de diagnóstico para la enfermedad de Wilson 7 , pero se ha notificado a ser un predictor independiente de la mortalidad entre los niños con enfermedad de Wilson e insuficiencia hepática aguda. 14 Una reacción leucemoide puede ocurrir en los casos de anemia hemolítica severa. 15 Sospechamos que los episodios hemolíticos en estapaciente fueron impulsados por elevaciones en los niveles séricos de cobre durante los episodios  de  necrosis hepática y que la mejora fue casual en lugar de causal por rituximab, lo que no sería de esperar que mitigara el daño oxidativo.
En retrospectiva, la combinación de hemólisis intravascular y  enfermedad hepática en una paciente joven parecería indicar claramente al diagnóstico de la enfermedad de Wilson. Sin embargo, el caso fue difícil de resolver, ya que se desarrolló en tiempo real. La hemólisis es una manifestación inicial inusual de esta enfermedad poco común, las manifestaciones bioquímicas de hemólisis se superponen con los de la enfermedad hepática, extensas evaluaciones iniciales para ambas condiciones eran poco reveladoras, y parecía que había una respuesta clínica al tratamiento inmunosupresor (trastornos distintos de la enfermedad de Wilson sugiere ). En última instancia, el patrón de empeoramiento de la función hepática, anemia hemolítica, y corroborar los resultados de pruebas establecieron que el exceso de cobre es el elemento esencial que une las anormalidades multisistémicas en este paciente.

Fuente:


The Essential Element
Nathan Houchens, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Frederick Askari, M.D., Ph.D., Benjamin Kim, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 2013; 368:1345-1351April 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMcps1203173


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DERMOGRAFISMO


El  dermografismo (también llamado dermatografismo, urticaria  facticia, o urticaria dermográfica) literalmente significa "escribir sobre la piel." Los pacientes con esta enfermedad desarrollan la rápida aparición de una pápula y reacción de eritema  después de frotar ligeramente firme, rascarse, o la aplicación de presión a la piel. El dermografismo es la más común de las urticarias físicas y suele ser un hallazgo incidental en la evaluación de otras condiciones de la piel, con mayor frecuencia dermatitis atópica, urticaria idiopática crónica, y las otras urticarias físicas descritas en este tema.





Hay dos  formas de dermografismo:

  1. dermografismo simple es el trastorno más común, en la que se ven ronchas de urticaria que se forman en la piel con el rascado u otro estímulos físicos, pero la piel no es pruriginosa.
  2. dermografismo sintomático es menos común. En este trastorno, la piel afectada muestra ronchas de urticaria pero produce  prurito .


EPIDEMIOLOGÍA 
El dermografismo simple  se cree que ocurre en aproximadamente el 2 al 5 por ciento de la población general . Las formas sintomáticas de dermografismo son mucho menos comunes y generalmente ocurren de forma esporádica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
En dermografismo simple, una roncha es provocado por acariciar, rascarse o frotarse la piel. La roncha aparece típicamente dentro de 6 a 7 minutos y comienza a desvanecerse de 15 a 30 minutos más tarde. El dermografismo sintomático es sólo ligeramente diferente, con lesiones que aparecen en menos de 5 minutos y una duración de 30 minutos . Además de las ronchas clásicas, las variantes de dermografismo sintomático se han descrito en el que las reacciones son foliculares o inflamadas e hinchadas (dermografismo rojo).




Aunque un caricias propósito de la piel es la forma más común de obtener los síntomas, los pacientes a menudo no son conscientes de la acción incitación. De vez en cuando, prurito idiopático o prurito causado por la piel seca puede ser el evento que provoca el rascado y  posterior dermografismo. En esta configuración, los habones son típicamente lineales. Las acciones simples, tales como arañazos, apoyado contra un objeto sólido, o irritación de la ropa o ropa de cama, pueden provocar ronchas. En una serie de casos, dermografismo puede ser exacerbada por el agua caliente, la emoción, el ejercicio o la exposición al frío.




El dermografismo es típicamente idiopático y comienza sin un evento desencadenante claro. Sin embargo, las perturbaciones inflamatorias pueden preceder a la aparición de vez en cuando, tal como se han descrito casos en los que dermografismo sintomático que parecía ser desencadenada por infecciones con bacterias, hongos y sarna o después de recibir la penicilina o  famotidina.

PATOGÉNESIS 
La causa de dermografismo es desconocida. La liberación de mediadores vasoactivos de los mastocitos cutáneos se supone que está involucrado, y los niveles elevados de histamina en suero se han demostrado después de un episodio ronchas. Los experimentos en los que el suero de un paciente con dermografismo provocado inyectado por vía intradérmica en un mono transfirió dermografismo lo que sugieren que la reacción puede ser mediada por  inmunoglobulina E (IgE), aunque ningún alérgeno se ha identificado.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICAS 
En dermografismo simple, una roncha es provocado por acariciar la piel con un paño limpio. La roncha aparece típicamente dentro de 6 a 7 minutos y comienza a desvanecerse de 15 a 30 minutos más tarde. Material para pruebas especiales están disponibles . El paciente debe abstenerse de tomar antihistamínicos durante varios días antes de la prueba.

TRATAMIENTO 
El dermografismo simple que es no pruriginoso y no requiere ningún tratamiento, y el tratamiento consiste en evitar los desencadenantes que incitan. Si la piel está seca, emolientes (tales como vaselina hidratado se aplica a diario inmediatamente después del baño), pueden ser útiles.

● antihistamínicos H1 se han demostrado ser eficaces para el tratamiento del prurito y la reducción de las ronchas  y son el medicamento de elección inicial. Tanto los antihistamínicos de primera generación, como la hidroxizina , y antihistamínicos H1 de segunda generación, tales como cetirizina , han demostrado un beneficio, aunque los estudios que comparan diferentes regímenes de antihistamínico se carece.
Es una práctica  iniciar la terapia para dermografismo sintomático con antihistamínicos H1 de segunda generación como se ha descrito anteriormente.
● La adición de un antihistamínico H2 fue beneficiosa en varios estudios, aunque no todos llegaron a la conclusión de que no había un efecto aditivo. Un ensayo de la terapia de combinación con un antihistamínico H1 y H2 se justifica si la respuesta a los antihistamínicos H1 por sí sola es insuficiente.
● Algunos pacientes informan que la exposición al sol mejora la condición, y un estudio no controlado de 43 pacientes informaron que el 39 mejoraron  con ultravioleta B (UVB) tratamiento de luz. Dicha terapia agresiva podría considerarse en un paciente refractario a los medicamentos estándar y con una severa disminución de la calidad de vida (por ejemplo, falta de sueño, bajo rendimiento en el trabajo o la escuela, el efecto negativo en la vida social).

● Los informes de casos describen el éxito del tratamiento con omalizumab



Fuente:UpToDate 2017

CLARO COMO EL BARRO...

Claro como el barro.

Un paciente de 17 años se presentó a su medico refiriendo cuatro días de lumbalgia baja, fiebre de 40°C, cefalea, mialgias difusas y vómitos. El paciente había estado previamente sano. Era alumno secundario. No usaba drogas ni alcohol y no era sexualmente activo. Jugaba en el equipo de Rugby del colegio.
Los resultados de los tests de laboratorio mostraron una creatinina de 7,5 mg/dl, con una urea de 58 mg/dl. El sodio era de 133 meq/l. El análisis de orina mostró 20 a 50 células por campo de alto poder, sin cilindros. La hemoglobina fue de 12,2 g/dl, y las plaquetas y los glóbulos blancos fueron normales, con un recuento diferencial normal. El nivel de bilirrubina fue de 10 mg/dl y la FAL de 146 (normal de 30 a 130), TGO 24U/l (normal 2 a 35) y TGP 69U/l (normal 0 a 45), los niveles de amilasa sérica eran normales.
El paciente fue admitido al hospital para hidratación. Se obtuvieron hemocultivos y el paciente comenzó a recibir piperacilina-tazobactam.
Una ecografía abdominalreveló riñones de tamaño normal sin evidencias de obstruction. Había hepatomegalia con ecogenicidad aumentada del hígado; la vesicular era pequeña y contraída, y no había dilatación de la vía biliar. Al día siguiente la creatinina aumentó a 10,4 mg/dl y el paciente fue transferido a un hospital de referencia.
A su arribo al hospital de referencia, el paciente estaba en moderado distress y dijo tener lumbalgia y Dolores musculares. Su temperature era de 37,4°C y su frecuencia cardiaca de 98 por minuto, su TA de 131/72. Sus conjuntivas estaban inyectadas. Sus pulmones estaban claros a la auscultación y no había soplos ni ruidos cardiacos agregados. Su abdomen no era doloroso. Había excoriaciones visibles en sus pies y abdomen. En la entrevista con sus padres ellos revelaron que había tenido un tenuerash eritematoso en tronco al comienzo de sus síntomas iniciales, y lo habían observado rascándose. El rash se resolvió en 2 días. El paciente no tenía exposiciones conocidas a animales o toxinas, ni había tenido contacto con gente enferma. Tampoco había viajado recientemente, ni había antecedentes familiars de enfermedades reumáticas. A mediados de Julio, 2 semanas antes del comienzo de su enfermedad, él y un amigo habían conducido un vehículo todo terreno, en un área recreacional que incluia lagos y regiones pantanosas. Su madre lo había notado cubierto de barro al volver a casa.
Los resultados de estudios de laboratorio realizados en un hospital del pueblo habían detectado un recuento de plaquetas de 60000/mm3, esquistocitos en el frotis de sangre periférica, y nivel elevado de fibrinógeno de 679 mg/dl con tiempo de protrombina normal, KPTT normal, LDH y CPK normales. La eritrosedimentación era de 64 mm/hora, y los resultados de la Coobs directa e indirecta fueron negativos. La Rx de tórax campos pulmonares chicos y possible cardiomegalia.
Se agregó doxiciclina a la piperacilina-tazobactam y se comenzó la hemodiálisis. La TAC llevada a cabo sin la administración de sustancia de contrastereveló pequeños derrames pleurales bilaterales con infiltrados bibasales y pequeña cantidad de líquido libre pelviano. El ecocardiograma mostró leve aumento de tamaño del ventrículo izquierdo sin anormalidades valvulares, derrame ni engrosamiento pericárdico. Las imágenes repetidas de ecografía mostraron riñones de tamaño normal y hepatomegalia con parénquima hepático heterogeneo compatible con edema. Una biopsia renal reveló un marcado infiltrado de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos en el intersticio. Los estudios con inmunofluorescencia y microscopía electrónica de los glomérulos no revelaron anormalidades. Los resultados de tests adicionales que incluian serología para hepatitis, FAN, anticuerpos IgG antimembrana basal glomerular, factor reumatoideo, HIV, y anticuerpos antileptospira por hemaglutinación indirecta fueron todos negativos. El complemento estaba en valores normales. Una proteinuria de 24 hs fue de 678 mg.
El paciente comenzó a tomar prednisone 1 mg por kg de peso corporal por día, y el tratamiento con piperacilina-tazobactam fue cambiado a penicilina g sódica. La terapia con doxiciclina fue continuada. . Dentro de las 48 hs el estado mental del paciente volvió a lo normal, su apetito mejoró y se resolvió la fiebre. Una semana mas tarde la bilirrubina era de 1,4 mg/dl, y el recuento de plaquetas era de 276000/mm3.
Después de 10 días de tratamiento se discontinuó la doxiciclina y la penicilina endovenosa fue cambiada a penicilina oral. El gasto de orina aumentó y la dialysis fue discontinuada después de 16 días. Los cultivos de sangre y orina para leptospira continuaban siendo negativos y los tests serológicos para fiebre manchada de las montañas rocosas y ehrlichiosis fueron negativos.
Cual es el diagnóstico?
El descenso de prednisona fue comenzado; todos los antibióticos fueron discontinuados cuando se completó un curso de 3 semanas con penicilina. Justo antes del alta un test serológico para leptospira enviado 10 días después de la admission fue positivo a un título de 1/6000. El departamento de salud del condado donde el paciente había conducido el vehículo todo terreno así como la familia del joven que había compartido la travesia fueron contactados. No se reportaron otros casos. El paciente fue examinado en una visita de seguimiento 3 semanas después su creatinina sérica fue de 1,1 mg/dl y excepto por hipertension leve que requirió tratamiento medicamentoso, volvió al estado normal de salud.
Comentario:
Un marcador de destreza clínica es la capacidad de identificar rápidamente un patrón sugestivo de un diagnóstico dado cuando se enfrenta a la información clínica. Aunque el aprendizaje de cómo reconocer patrones es una habilidad que se aprende durante la formación médica y el entrenamiento durante la residencia, una experiencia clínica sustancial es requerida hasta que esta destreza sea masterizada. En este caso, la inyección conjuntival, la hiperbilirrubinemia aislada y el fallo renal siguiendo a una enfermedad febril en un hombre joven por otro lado sano hicieron que los médicos tratantes reconocieran el patrón típico de la leptospirosis. Crucial en el proceso de reconocimiento del patrón fue el reconocimiento de la historia de exposición. Debido a que no había uso de drogas ni exposición a tóxicos o venenos, tales como hongos, era muy improbable que alguna de estas condiciones fueran la causa del fallo renal. En contraste, su antecedente de haber estado en contacto con aguas estancadas fue la pista clave que despertó la hipótesis diagnóstica y cerró el reconocimiento del patrón. La exposición a areas pantanosas pone en riesgo al ser humano de contraer leptospirosis, enfermedades por ricketsias, tularemia, ehrichiosis, hantavirus, histoplasmosis o babesiosis.
El diagnóstico de una enfermedad poco común asienta en el reconocimiento de una inusual combinación de hallazgos clínicos (reconocimiento del patrón), como ocurrió en el caso bajo discussion, o en obtener los resultados de tests diagnósticos altamente específicos.
El diagnóstico de leptospirosis descansa generalmente en los tests serológicos, aunque los cultivos de orina, sangre, o líquido cefalorraquideo pueden ser cultivados precozmente en el curso de la infección. La terapia antibiótica reduce la probabilidad de obtener la positividad de estos cultivos, y así, no es sorprendente que en este caso hayan sido negativos.
La reacción de PCR permite un diagnóstico temprano pero no es un test de amplia disponibilidad. El test de aglutinación microscópica que es el gold standard de los test serológicos requiere personal muy familiarizado con el método y lleva mucho tiempo de procesamiento. El test de hemaglutinación indirecta, usado en este caso, se basa en la aglutinación de células rojas humanas cubiertas por antígenos de leptospiras, cuando se le agrega suero con anticuerpos del paciente en estudio. El test no distingue entre IgG e IgM y la sensibilidad varía de acuerdo al serogrupo de leptospira presente en un área geográfica en particular. En comparación con otros tests, la IgM por Elisa detectan anticuerpos inmediatamente después de adquirida la infección, pero tienen una sensibilidad de 70% o menos en la enfermedad aguda. La seroconversión puede ocurrir tardiamente, y en 10% de los pacientes se produjo a los 30 días. Por lo tanto, el diagnóstico temprano no es muy fácil de establecer y ese fue el caso del paciente en cuestión.
La leptospirosis es una enfermedad por espiroquetas que tiene una amplia distribución mundial. Las leptospiras infectan una amplia variedad de animales salvajes y domésticos que después de adquirir la infección siguen eliminando leptospiras en la orina
La leptospirosis es una enfermedad por espiroquetas distribuida ampliamente en el mundo. Las leptospiras infectan una amplia variedad de animales domésticos y silvestres, los cuales siguen después eliminando bacterias por la orina durante toda su vida, contaminando lagos o aguas estancadas. La infección humana ocurre usualmente cuando hay contacto con estas aguas. Tiene un período de incubación de 5 a 14 días. Aunque la mayoría de los casos son leves y autolimitados, hay un 10% de los casos en que hay disfunción hepática y renal, asociándose a una mortalidad de hasta 40% de los casos. Además puede ocurrir hemorragia pulmonar, situación en la cual se plantea el diagnóstico diferencial con otras causas de síndrome pulmón-riñón. Los pacientes que sobreviven a la infección se recuperan sin secuelas, aunque un pequeño porcentaje de los pacientes puede quedar con una disfunción renal leve.
La doxiciclina oral, ampicilina, o penicilina son recomendadas paras las formas leves, y la penicilina endovenosa para las formas mas severas. Un metaanálisis de 3 ensayos randomizados controlados que compararon penicilina o doxiciclina con placebo, no mostró efecto significativo sobre mortalidad pero si en la estadia hospitalaria, la duración de la fiebre y el número de espiroquetas en la orina. Además, la profilaxis con doxiciclina ha demostrado prevenir la enfermedad en soldados en entrenamiento en áreas endémicas. Como en otras enfermedades causadas por espiroquetas, tales como sífilis secundaria, o fiebre recurrente, el tratamiento con antibióticos puede producir una reacción de Jarich-Herxheimer, caracterizada por fiebre, escalofríos e hipotensión.
Diagnosticar correctamente una enfermedad infecciosa particular, especialmente una causada por un organismo dificultosos de cultivar, a menudo requiere una detallada historia dirigida a detectar potenciales exposiciones a cualquier variedad de agentes. Ocasionalmente es sólo después de interrogar sobre “barro” el cuadro clínico se aclara.
Fuente:



Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School ,Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence — both in Ann Arbor, Mich.

sábado, 10 de diciembre de 2016

HERPES ZÓSTER ABDOMINAL





Paciente con dolor urente - paciente lo describe como quemante.. similar a latigazos)
Colaboración











Dr. Carlos Rios Rosillo

Piura. Perú





jueves, 8 de diciembre de 2016

SIGNO DELPLIEGUE DIAGONAL O SIGNO DE FRANK.





El signo de Frank consiste en una hendidura diagonal que se inicia en el borde inferior delconducto auricular externo y se dirige con una angulación de 45º hacia el borde del lóbulo del pabellón auricular. Se ha descrito como marcador de enfermedad coronaria.












Colaboración
Dr. Santiago Osorio Del Rio

Villavicencio. Colombia

viernes, 18 de noviembre de 2016

ATENEO HOSPITAL PINTOS 17/11/2016. MUJER DE 71 AÑOS CON SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

Sexo: Femenino          Edad: 71 años

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
MOTIVO DE CONSULTA
Consulta el 25/10/2016 por disnea clase funcional II, que comienza hace 24 hs. por lo que consulta a guardia, solicitando Rx. Tx. En la misma se aprecia infiltrado pulmonar indicándose internación.

ANTECEDENTES PERSONALES
Hipoacusia severa.
Depresión.
Hipotiroidismo.
Dislipemia.
Internación desde el 7/11/15 hasta el 22/12/15, ingresando por Síndrome confusional agudo precedido de lumbalgia, por la cual recibió tratamiento con 1 inyección I.M.  de diclofenac, betametasona y vitamina B12.
Realizándose TAC de cerebro con contraste, no comprobándose lesión alguna.
Se constata oliguria y valores de Urea de 196 mg, Creatina 8.45 mg. Hto 36% Hb 12 grs. Leucocitos 12.000 N 77 L 18 M 5. Plaquetas 277.000 Gluc 121 Na 129 K 5,11 Cl 91.
Desarrolla Insuficiencia renal oligoanúrica de 12 días requiriendo hemodiálisis.
Ecg: ritmo normal, T picudas (hiperpotasemia?).
Ecocardiograma: HVIzq. FS: normal.
Ecografía abdominal: Aorta normal, Vena cava normal.  Riñones de tamaño normales sin dilatación de vías urinarias. Vejiga normal. Se interpreta como IRA por AINES y/o contraste.
Dia 6º. de internación: leucocitosis de 28.800 elementos con neutrofilia, anemia Hto 16% Hb 6.14 grs. Urea 106, creat 6.14.
Dia 10º. Síndrome coronario agudo con infradesnivel de ST en cara anterior y lateral, CPK 916 LDH 1056. Edema agudo de pulmón. Hematomas generalizados, se suspende heparina. Uro y hemocultivos negativos. Bilirrubina normal, Reticulocitos 7,8%.
Hematología: N 88% L20M10. Sin atipias, con granulaciones tóxicas.
Sedimento urinario por Nefrologia GR 10-15 por campo eumórficos. Leucocitos 50-60 por campo Bacterias y piocitos aislados Cilindros leucocitarios ++. No acantocitos ni cilindros hemáticos ni eritrocitarios , diuresis 570 cc/d.
Nuevo Urocultivo Enterobacter sensible a Piperacilina tazobactam y ciprofloxacina. (con sonda vesical).
20º. dia diuresis 2700 cc/d. Diarreas Melena? hipotensión, descenso de Hto 10%, Clearence de creat 7 ml/m (diuresis 200 ml/d. Urea 204 mg creat 4.13 Toxinas A+B Clostridium Difficcille negativas Antígeno positivo. FAN, Anca C y P, Anti Dna, Complemento (Ch50, C3, C4) AC AMBasal glomerular negativos.
Mejora progresivamente la función renal, con poliuria de hasta 6000 ml/d, nuevos hemo y retrocultivos negativos. Ecocardiograma Acinesia de punta de VI. Fracción de eyección normal(aneurisma). ECG supra ST en cara anterior. Alta a los 44 días.
Posterior estudio cardiológico  no demuestra alteraciones de motilidad del VI y el ECG se normaliza.
El 13/1/16 Se reinterna por Trombosis venosa profunda ileofemoral derecha. Clearence de creatinina 30 ml/m. Anticoagulación con Enoxaparina.
 Urocultivo Proteus.
 A los 7 días se aprecia recanalización dela trombosis venosa.
Alta anticoagulada con acenocumarol.

EXAMEN FÍSICO
Afebril, lúcida, pálida, pulso 90/m. regular, igual, simétricos. TA 120/60. SAT O2 94% AA.
Buena entrada bilateral con escasos ralles crepitantes en ambas bases pulmonares. Sin disnea de reposo.
Dos tonos en cuatro focos sin soplos, ni ruidos agregados. Resto de examen normal.


DIAGNÓSTICO

  • T.E.P
  • Síndrome coronario agudo

EVOLUCIÓN
26/10
La paciente luego de la TVP, se encontraba anticoagulada, habiendo suspendido acenocumarol durante una semana, 10 días antes de internarse, y reiniciado los 3 días previos.
RIN: 1.2. Frecuencia respiratoria en reposo 20/m, sin disnea.GR: 3.740.000 Hb. Hb. 10,7 Hto. 32.6 VCM 87. L 6700 N 60 L 30 M 9. PLq. 228.00 Gases en sangre: PH: 7.43 PCO2 26. PO2 62. SAT 92%. Gluc 112. Urea 87. Creatinina 1,76. LDH 576. CPK 215 TGO 31 TGP 36.
ECG supradesnivel ST en cara anterior. Rx Tx atelectasia laminar o derrame pleural en base der y/o Izq.
Se indica Enoxaparina 60 mg cada 12 hs.

RX Tórax F y P 25/10/16(Figuras 1 y 2)





RX Tórax F. 26/10/16 (Figura 3)




TC de tórax 28/10/16 (Figura 4,5,6,7)













CARDIOLOGÍA
Diámetros de VI normal, con marcado deterioro de función ventricular. Se observa hipoquinesia septal , medial ,apical y lateral.
Dilatación auricular izq. Insuficiencia mitral severa.
VD. Normal. Aurícula derecha levemente dilatada, P.P. estimada 15 mm Hg,
Dilatación de venas suprahepáticas con colapso inspiratorio.
Se aprecian cambios significativos de motilidad y función ventricular del VI. con respecto a estudio anterior (Isquemia).

HEMATOLOGÍA
Anticuerpos antifosfolípidos IGM positivo 62 MPL ( positivo > 38).
Anticuerpos antifosfolípidos IGG negativo 10 GPL ( positivo >27)
Anticuerpos anticardiolipinas IGG e IGM negativos.
Anticoagulante Lúpico negativo.
Hematología: probable Síndrome antifosfolípido (SAF) a confirmar en tres meses con nuevas determinaciones.
Una hija que sufrió ACV, padece trombofilia con anticoagulante lúpico positivo.

EVOLUCIÓN
Posterior estudio ecocardiográfico revela  mejoría de la motilidad, función ventricular y leve insuficiencia mitral.
Alta de internación día 31/10.

CONCLUSIÓN
La paciente presentó Insuficiencia cardíaca por cardiopatía isquémica, coincidente con suspensión de anticoagulación, que llevó a sospechar inicialmente en T.E.P, descartado por la normalidad ecocardiográfica del comportamiento de cavidades derechas y el severo compromiso del ventrículo izquierdo.
La presencia de anticuerpos antifosfolípidos positivo que debe ser confirmado con nueva determinación a los tres meses, lleva al diagnostico presuntivo de Síndrome antifosfolípido responsable del cuadro.
Queda también evaluar la  existencia de Coronariopatía obstructiva ateroesclerótica teniendo en cuenta factores de riesgo; hipercolesterolemia, edad, sedentarismo y hereditarios. Con la dificultad de la severa IRA desencadenada probablemente por AINES mas contraste, que torna complejo indicar Cinecoronariografía.
La pregunta subyacente es ¿ puede el S.A.F, explicar todos los eventos relatados en la Historia Clínica? La IRA si bien tuvo un posterior correlato con Infección urinaria , inicialmente no se presentó como habitualmente salvo por el dolor lumbar, pero sin fiebre y con urocultivos negativos inicialmente, pero cabe consignar que desde inicio tuvo leucocitosis con neutrofilia y el examen hematológico reveló leucocitos con granulaciones tóxicas Posterior urocultivo desarrolló Enterobacter y fue tratado con piperacilina tazobactam con buena respuesta. Coincidentemente el sedimento urinario por Nefrología es compatible con infección urinaria.
El infarto agudo de miocardio con marcada disfunción ventricular izquierda, se desarrolla en el contexto de la IRA y anemia severa y fue interpretado como consecutivo a ambas patologías.
La posterior trombosis ileofemoral, cuando ya había dejado de estar en reposo, parece tener relación con la trombofilia.
Por último la  Insuficiencia cardiaca por severa disfunción ventricular izquierda reversible, de causa isquémica aparece al suspender la anticoagulación.
La presencia de un territorio venoso con trombosis venosa profunda documentado, un territorio arterial (IAM), y la presencia de Ac. anti fosfolípido IGG en valor significativo y el antecedente de una hija portadora de trombofilia por Anticoagulante lúpico permiten concluir en la posibilidad de Síndrome Antifosfolipido(S.A.F) como causal de la enfermedad de la paciente descripta.

AFECTACIÓN ORGÁNICA EN SAF
Sistema Venoso periférico: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Sistema Nervioso Central (stroke, trombosis de senos venosos,convulsiones,corea, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible). 
Sistema Nervioso Periférico (neuropatías periféricas incluyendo Síndrome Guillain–Barré)
Hematológico (trombocitopenia, anemia hemolítica)
Obstétrica (abortos,eclampsia). 
Pulmonar ( embolismo pulmonar [TEP], hipertensión pulmonar)
Dermatológico (livedo reticularis, púrpura, infarctos/ulceración)
Cardíaco (valvulopatía de Libman-Sacks,IAM, disfunción diastólica)
Ocular (amaurosis, trombosis retiniana)
Adrenal (infarto/hemorragia)
Musculoesquelético (necrosis ósea avascular)
Renal (microangiopatía trombótica)

El SAF es el responsable del  14% de todos los  strokes, 11% IAM, 10% de las TVP, 6% de morbilidad en embarazos y 9% de los abortos.  pregnancy morbidity, and 9% of pregnancy losses. [8]

SAF  ASOCIACIONES
Enfermedades autoinmunes o reumáticas se asocian a SAF:
LES - 25-50%
Síndrome de Sjögren syndrome - 42%
Artritis Reumatoidea - 33%
Púrpura Trombocitopénica Autoinmune- 30%
Anemia Hemolítica Autoinmune  - desconocido
Artritis Psoriatica  - 28%


Esclerosis Sistémica  - 25%
EMTC - 22%
Polimalgia reumática or arteritis de células gigantes- 20%
Síndrome de Behçet  - 20%

INFECCIONES
Sífilis
Hepatitis C 
HIV 
Malaria
Septicemia bacteriana

DROGAS
Cardiacas - Procainamida, quinidina, propranolol, hidralazina
Neurolepticos or psiquiatrios -Fenytoin, clorpromazinA
OTRAS - Interferon alfa, quinine, amoxicillin

PREDISPOSICIÓN FAMILIAR
Parientes de personas con SAF conocido más probablemente SAF (33%).
HLA asociaciones: HLA genes, incluyendo DRw53, DR7 (mayoría hispanos ) and DR4 (mayoría blancos).








Presentó
Dr. Rodolfo H Álvarez Prat
Ex Jefe de Departamento Servicio de Clínica Médica
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos” de Azul