domingo, 27 de julio de 2008

Síndromes paraneoplásicos neurológicos.


Los síndromes paraneoplásicos (SPN) neurológicos son un grupo de entidades causadas por los efectos a distancia de un tumor, que pueden afectar cualquier porción del sistema nervioso.Estas entidades son poco frecuentes y se producen como consecuencia de respuestas inmunes contra antígenos tumorales, que tienen una reacción cruzada con antígenos neuronales (no son metástasis).
El descubrimiento de nuevos antígenos onconeuronales y su relación con las alteraciones inmunológicas asociadas están ayudando a un diagnóstico precoz.Los SPN pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso desde la corteza cerebral hasta la unión neuromuscular y el músculo, llegando a ser más incapacitantes que la propia neoplasia primaria.
Mientras que la mayoría de los síndromes paraneoplásicos no neurológicos se deben a la secreción por parte del tumor de sustancias que imitan a determinadas hormonas normales o que interfieren con proteínas circulantes, la mayoría de los síndromes paraneoplásicos neurológicos están mediados por fenómenos inmunológicos. En el momento del diagnóstico es característico que el tumor causal esté oculto o asintomático, siendo el trastorno neurológico el que motiva el estudio diagnóstico.
Los SPN asociados a autoanticuerpos se pueden agrupar en :


1) la neoplasia contiene un antígeno superficial o una proteína intracelular que es la diana del sistema inmune

2) síndromes de gammapatía monoclonal asociados a la secreción de una anticuerpo por la neoplasia.


En algunos SPN, como son la neuropatía motora asociada al linfoma, la miopatía necrótica subaguda, la dermatomiositis y la miopatía necrotizante, no se ha identificado aun anticuerpos o antígenos tumorales y por lo tanto no son clasificables en este esquema
Cuadros paraneoplásicos neurológicos según su localización

Encéfalo
Encefalitis límbicaEncefalitis del tronco encefálicoDegeneración cerebelosaOpsoclonía/mioclonía

Médula espinal
Mielopatía necrotizante

Nervio periférico
Neuropatía sensitivaNeuropatía motoraNeuropatía sensitivo-motora Mononeuritis múltiple Neuromiotonía(de Isaac)
Neuropatía amiloide Neuropatía autónoma Neuropatía desmielinizante Neuropatía motora multifocal Antisulfátido POEMS Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Unión neuromuscular

Síndrome miasténico de Lamber-Eaton.

Miastenia Gravis

Músculo
Miopatía necrotizante

Dermatomiositis Atrofia tipo IIMiopatía con AC antidecorina

Enfermedad Muscular hipertónica

Escleromixedema

La mayoría de los síndromes paraneoplásicos sintomáticos son raros. Las excepciones son el sindrome miasténico de Lambert-Eaton, que afecta a cerca del 3% de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, la miastenia gravis, que afecta a un 15% de los pacientes con timoma y la neuropatía periférica desmielinizante, la cual afecta a alrededor del 50% de los pacientes con una forma rara osteoesclerótica del plasmacitoma (síndrome constituido por polineuropatía, vísceromegalia, endocrinopatía, proteína M y, alteraciones cutáneas) (POEMS).
Los estudios clínicos y electrofisiológicos de los pacientes con cáncer, en particular el cáncer de pulmón de células pequeñas, suelen revelar debilidad muscular proximal o conducción retardada de los nervios periféricos en los pacientes asintomáticos. Todavía no ha quedado establecido si estos trastornos neurológicos son paraneoplásicos verdaderos o no.
Hallazgos de laboratorio
Líquido cefalorraquídeo:
Revela pleocitosis leve (30 a 40 leucocitos/mm3),
Una elevación leve del nivel proteico (50 a 100 mg/dl) .IgG elevada. (La pleocitosis suele aparecer al principio de la enfermedad y desaparece en varias semanas o meses. Sin embargo, el nivel elevado de IgG persiste.)
El análisis de las células del líquido cefalorraquídeo en los pacientes con degeneración cerebelosa paraneoplásica( mediante la identificación de las células activadas por fluorescencia) ha revelado que el tipo celular predominante (más del 75%) es el de las células T, con componente pequeño (menos del 10%) de células B y células "killer" naturales.

Anticuerpos
Desde el punto de vista diagnóstico, lo más importante en los síndromes paraneoplásicos es la presencia de anticuerpos en el suero (y el líquido cefalorraquídeo) que reaccionan con el sistema nervioso y el cáncer subyacente. La identificación de esos anticuerpos y sus antígenos neurales blanco ha permitido un avance muy importante en el diagnóstico precoz y el concepto de que los trastornos neurológicos paraneoplásicos tienen una base inmunológica. Dicen algunos autores que cada uno de esos anticuerpos se asocia con un espectro reducido de síndromes clínicos y un subgrupo restringido de cánceres. Los anticuerpos, son altamente específicos para identificar al paciente con trastorno neurológico que presenta un síndrome paraneoplásico. Estos anticuerpos también indican el sitio de localización del cáncer. Por ejemplo, los autores sostienen que la presencia de los anticuerpos anti-Yo en el suero de una mujer con síntomas cerebelosos es concluyente para diagnosticar la degeneración cerebelosa paraneoplásica y el cáncer ginecológico, usualmente ovárico o mamaPor desgracia, no todos los pacientes con síndromes paraneoplásicos tienen anticuerpos identificables en el suero.

Anticuerpos contra antígenos celulares

Antígenos
En la mayoría de los casos de síndromes paraneoplásicos asociados con anticuerpos, el antígeno ha sido identificado y el gen que codifica el antígeno ha sido clonado y secuenciado. Algunos de esos antígenos son expresados por todos los tumores de un determinado tipo histológico, siempre que el paciente tenga una respuesta inmune contra ellos. Otros tumores raramente expresan tales antígenos.
El mejor pronóstico no depende solo del diagnóstico precoz del cáncer sino de la enfermedad neurológica que induce a la búsqueda del cáncer.
En los trastornos neurológicos paraneoplásicos, los anticuerpos reaccionan con la porción del sistema nervioso responsable de los síntomas clínicos, por ejemplo, los anticuerpos anti células de Purkinje aparecen en los pacientes con degeneración cerebelosa paraneoplásica. En los trastornos neurológicos paraneoplásicos que afectan al cerebro, el título de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo relativamente elevado (relativo al total de IgG) indica que el anticuerpo es sintetizado dentro del cerebro, quizás por células B específicas que han atravesado la barrera hematoencefálica.

Temas no resueltos
Modelos de experimentación en animales:Los autores enumeran los temas que todavía no tienen respuesta a partir de la investigación científica. Los estudios en animales no han podido reproducir los síndromes neurológicos paraneoplásicos, mientras que los estudios en los seres humanos han comprendido un componente celular importante en la respuesta inmune en varios sindrome neurológicos paraneoplásicos. En un trabajo, los animales inmunizados con el DNA correspondiente al antígeno Hu estaban protegidos contra la inoculación posterior del tumor, pero la importancia de este trabajo, comparado con muchos informes similares en los cuales la protección fue inducida en los modelos animales de tumores no se asoció con trastornos neurológicos paraneoplásicos, es incierto.
Protección contra el tumor. Se desconoce si en los trastornos neurológicos paraneoplásicos la respuesta inmune antitumoral inducida por la terapéutica puede ocurrir sin dañar el sistema nervioso. En el modelo actual de trastornos neurológicos paraneoplásicos, la apoptosis de las células tumorales dispara una respuesta inmune antitumoral. En efecto, se ha demostrado que las células tumorales apoptósicas de los trastornos neurológicos paraneoplásicos son un medio potente de activación de las células T específicas del tumor. Estas células T killer despertarían un circuito de retroalimentación induciendo la apoptosis y amplificando la respuesta inmune antitumoral. Estas observaciones indican que el conocimiento de los mecanismos que estimulan las respuestas inmunes tumorales efectivas en los pacientes con trastornos neurológicos paraneoplásicos, pueden tener un papel importante en el desarrollo de abordajes exitosos a través de la inmunoterapia tumoral.
Variantes de los cuadros anatomopatológicos Otro factor que se interpone en el conocimiento de la degeneración neuronal, en los trastornos neurológicos paraneoplásicos, es que los cuadros anatomopatológicos son muy variados. Por ejemplo, dicen los autores, en la degeneración cerebelosa paraneoplásica, existe una pérdida total de las células de Purkinje del cerebelo, con modificaciones escasas o nulas en el sistema nervioso y sin infiltrados inflamatorios identificables dentro del cerebelo mismo. Por el contrario, agregan, en la encefalomielitis paraneoplásica no solo hay destrucción difusa de las neuronas, incluyendo las células de Purkinje, sino también una inflamación marcada dentro del sistema nervioso central y depósitos intraneuronales de anticuerpos
En algunos pacientes con sindrome paraneoplásicos, en particular el opsoclonus-mioclonus, la autopsia puede mostrar un cerebro completamente normal, aun cuando los cortes seriados pasan por el sitio de las neuronas afectadas, a las cuales se las considera responsables del opsoclonus. En el sindrome miasténico de Lambert-Eaton, el microscopio electrónico revela la unión de los anticuerpos en los canales de calcio sensibles al voltaje, en la unión neuromuscular, lo cual interrumpe los sitios activos. Por lo tanto, acotan los autores, aunque los sindrome paraneoplásicos que comprometen el sistema nervioso puede tener una mediación inmunológica, el sitio del daño y el mecanismo exacto pueden variar entre un sindrome y otro, lo que hace difícil su comprensión.
En los trastornos neurológicos paraneoplásicos del sistema nervioso central, donde la mayor parte de los antígenos blanco conocidos son proteínas intracelulares, los modelos animales no han brindado evidencia de que los anticuerpos tengan un papel en la patogenia. El hecho de haberse documentado la expresión de las moléculas presentadoras de antígeno de las clases I y II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en las neuronas avala la posibilidad de que las células T reconozcan al antígeno intracelular presentado a ellas como un complejo péptido MHC y por lo tanto, letal para las neuronas. La identificación de las células T antígeno específicas en el sistema nervioso central avalaría esta hipótesis, como en el modelo animal, en el cual las células T antígeno específicas mediaban la degeneración neuronal.
Es importante mencionar también en este artículo a la neurotoxicidad inducida por la propia terapia antitumoral, o neurotoxicidad mediada por fármacos, no porque se trate de síndromes paraneoplásicos, sino por que pueden en ocasiones confundirse con ellos, y además pueden coexistir con ellos haciendo mas complejo aún el diagnóstico y la categorización del cuadro clínico.

Neurotoxicidad producida por fármacos
Alcaloides de la vinca
La más neurotóxica es la vincristina (VCR). El daño puede ser a nivel central, periférico o autonómico. El dato más precoz es la abolición del reflejo aquíleo y las parestesias en dedos de la mano. Éstas progresan proximalmente y después se continúa con debilidad muscular. Puede afectar a los pares craneales y al sistema parasimpático y autónomo.La vinorelbina y la vinblastina son menos neurotóxicas pero poseen la característica de afectar más al SNA produciendo cuadros de estreñimiento y de íleo paralítico.

Cisplatino y oxaliplatino
La incidencia de neurotoxicidad con este fármaco alcanza el 100% dependiendo de la dosis, la dosis acumulativa, la exposición previa a otros neurotóxicos y el sexo (son más sensibles las mujeres).La toxicidad más frecuente del cisplatino (CDDP) es la neuropatía sensitiva periférica.,. Las parestesias se distribuyen en guante y calcetín, y afectan más a las extremidades inferiores que la vincristina.La neurotoxicidad del oxaliplatino es muy parecida a la del platino, con la diferencia de que es más frecuente y más intensa de modo que es la toxicidad limitante de dosis. Las parestesias pueden ser de inicio precoz o tardío dentro de un ciclo, las precoces desaparecen sin dejar secuelas y las tardías son las acumulativas y las que representan la toxicidad limitante. Existe una neurotoxicidad específica de este fármaco que es la disestesia farigolaríngea.
Citarabina
Presenta un amplio espectro de neurotoxicid tanto a nivel central como a nivel periférico: disfunciones cerebelosas, convulsiones, encefalopatía generalizada, leucoencefalopatía necrotizante, neuropatía periférica, mielopatía espinal, necrosis de ganglios basales y parálisis pseudobulbar. Generalmente la toxicidad se manifiesta de forma aguda sin tener relación con la dosis acumulada. La forma más común de neurotoxicidad es la manifestada sobre el cerebelo y que en la práctica clínica se manifiesta por disartria, ataxia y dismetría.La neuropatía periférica es rara. La administración intratecal puede desencadenar una mielopatía ascendente de pronóstico incierto.
Ifosfamida
Es más frecuente la afectación a nivel del SNC que de la SNP. El comienzo suele ser agudo en unos 5 días tras el inicio del fármaco y en general mejora progresivamente tras su supresión. Las toxicidades a nivel del SNP y las reacciones extrapiramidales, aunque existen, tienen una frecuencia mucho menor.Su etiología no es del todo bien conocida pero se cree que puede mejorar con azul de metileno3 y algunos autores dicen que también con diacepán4 .


5-Fluorouracilo

También es más frecuente la toxicidad a nivel del SNC que del SNP. Se manifiesta por disfunción cerebelosa. Es muy frecuente la asociación de factor citrovorum con este fármaco que puede aumentar el riesgo y a la vez ser la causa de convulsiones.El comienzo de estas toxicidades es agudo, no tienen un tratamiento específico. Histológicamente se encuentran focos de desmielinización diseminados.MetotrexateSu toxicidad neurológica viene condicionada por la dosis, la vía de administración y el uso concomitante de otros tratamientos.La administración intratecal produce sobre todo meningitis asépticas (incidencia del 10%-50% de los pacientes tratados). Los síntomas, que suelen ser autolimitados, comienzan a las 2-4 horas de la infusión del fármaco y pueden durar 12-72 horas. No hay tratamiento específico. Puede prevenirse infundiendo esteroides junto al metotrexate. Con menor frecuencia el metotrexate intratecal puede producir una mielitis transversa y, raramente, otras complicaciones potencialmente letales.Dosis elevadas de metotrexate pueden producir diversos grados de encefalopatía con o sin signos focales, e incluso una forma de leucoencefalopatía crónica. Su desarrollo es favorecido por tratamientos concomitantes con radioterapia. Clínicamente se manifiesta por un gradual deterioro cognitivo.TaxanosSu neuropatía se caracteriza por parestesias en guante y calcetín, o como dolor, pérdida de la sensibilidad vibratoria, pérdida de los reflejos profundos, signo de Lhermite e hipotensión ortostática. Puede aparecer tras una sola administración del fármaco. La causa es la desmielinización y degeneración axonal que producen al alterar los microtúbulos neuronales, con efectos electromiográficos claros.Se han descrito otras neurotoxicidades como debilidad de extremidades, déficits visuales secundarios a neuropatía del óptico, y encefalopatías en formas de confusiones y cambios de personalidad.HexametilmelaminaEs más frecuente la toxicidad a nivel del SNP (parestesia, hiperparestesia, hiporreflexia y disminución de la propiocepción), pero también está descrita a nivel del SNC (temblor parkinsoniano, somnolencia, convulsiones, ataxia y cambios de personalidad).ProcarbacinaPuede afectar al SNC y SNP, aunque es más frecuente la afectación del primero en forma de letargia, depresión, alucinación, psicosis, etc.A diferencia de la toxicidad en el SNC que se resuelve rápidamente, la del SNP suele tardar de semanas a meses.FludarabinaSu toxicidad a nivel del SNC puede llegar hasta el coma y la cuadraplejía flácida, no obstante a las dosis habituales es rara. Se han descrito casos esporádicos de neurotoxicidad fatal incluso meses después de suspender el tratamiento citostático
Otras causas a tener en cuenta son secundarias a :
metabólicas (hiponatremia, hipoglucemia),
infecciones (meningitis, abcesos, encefalitis y leucoencefalopatía multifocal),
vasculares (infarto o hemorragia) e
iatrógenas (sobredosis farmacológica o efectos de quimio o radioterapia).
Síndromes paraneoplásicos del SNC, son de difícil diagnóstico y se llega a ellos por exclusión

Tratamiento
Debido a que se considera que los síndromes paraneoplásicos están mediados por el sistema inmune, se han utilizado dos tratamientos: 1)la eliminación de la fuente del antígeno mediante el tratamiento del tumor subyacente 2) la supresión de la respuesta inmune. Para muchos síndromes paraneoplásicos, el único tratamiento efectivo es el primer enfoque. En el sindrome miasténico de Lambert-Eaton y la miastenia gravis, suele ser eficaz el intercambio plasmático o la inmunoglobulina intravenosa, con lo cual se suprime la respuesta inmune. Si la enfermedad está mediada por las células T, como se sospecha en muchos trastornos del sistema nervioso central, como la degeneración cerebelosa paraneoplásica con anticuerpos anti-Yo o la encefalomielitis con anticuerpos anti-Hu, pueden usarse fármacos como el tacrolimus o el mofetil micofenolato. Debido que la inmunidad humoral y celular pueden intervenir en el mecanismo patológico, puede ser apropiado suprimir ambas ramas del sistema inmune.
No existen protocolos para el tratamiento de la mayoría de los síndromes paraneoplásicos, pero si la condición del paciente es muy mala, el médico suele usar una combinación de ambos tratamientos: intercambio plasmático o inmunoglobulina intravenosa y agentes inmunosupresores, como los corticosteroides, la ciclofosfamida o el tacrolimus.
Ante la carencia de protocolos para el tratamiento inmunosupresor, informan la modalidad MAS utilizada :En cuanto a la primera, se administra 0,5 g/kg/día de inmunoglobulina iv. durante 5 días, más 1 g/día de metilprednisolona iv. durante 3 días y, 600 mg/m2 de superficie corporal de ciclofosfamida iv., de 1 a 4 días. Si hay mejoría o estabilidad, puede repetirse tres veces con intervalos de 3 semanas. Con tacrolimus hay menos experiencia. Al respecto, los autores utilizan 0,15 mg/kg/día de tacrolimus, durante 14 días, seguido por 0,3 mg/kg/día durante 7 días. Este régimen disminuyó el número de células T activadas en el líquido cefalorraquídeo pero no tuvo un efecto importante sobre la evolución clínica.La inmunoterapia no es efectiva para la mayoría de los sindrome paraneoplásicos. Sin embargo, hay informes de casos aislados que describen respuesta a varias intervenciones inmunoterapéuticas, lo que en las situaciones desesperadas anima a los médicos a combinar la inmunoterapia con el tratamiento oncológico.

Pronóstico
Algunos trastornos, como el sindrome miasténico de Lambert-Eaton y la miastenia gravis, responden bien a la inmunosupresión y, por consiguiente, al tratamiento del tumor subyacente. La neuropatía periférica asociada con el mieloma osteoesclerótico suele resolverse cuando el tumor es tratado con radioterapia. Algunos trastornos, como la opsoclonus-mioclonus en los adultos, pueden responder al tratamiento del tumor subyacente, la inmunosupresión o ambos, o pueden resolverse espontáneamente. En muchos casos, no se sabe bien si el sindrome paraneoplásico se resuelve en forma espontánea o en respuesta al tratamiento. Los trastornos que afectan al sistema nervioso central, como la encefalomielitis asociada con el cáncer o la degeneración cerebelosa paraneoplásica, suelen responden muy poco al tratamiento, aunque pueden estabilizarse cuando el tumor subyacente recibe tratamiento
La razón de la diferencia en los pronósticos probablemente se deba a la patología subyacente.El sindrome miasténico de Lambert-Eaton y la miastenia grave son enfermedades de la unión neuromuscular, las cuales pueden recuperar su función una vez que el agente causal a desaparecido, porque no hay pérdida de la neurona madre. Los trastornos como la degeneración cerebelosa paraneoplásica suelen asociarse con pérdida de neuronas, y debido a que evolucionan en forma subaguda, con retraso del tratamiento, las neuronas mueren, lo que hace imposible la recuperación. Es posible que algunos trastornos del sistema nervioso central como el opsoclonus-mioclonus no sufran la pérdida celular y, de ese modo, no presentan cuadros patológicos identificables. Por lo tanto, dicen los autores, los pacientes que sufren estos trastornos tienen posibilidad de recuperación.Un interrogante importante es si el tratamiento inmunosupresor del sindrome paraneoplásico estimula el crecimiento del tumor??, aun no han hallado evidencia publicada al respecto.

Encefalitis límbica

Comienzo subagudo. Los pacientes se presentan con crisis epilépticas(intratables o refractarias al tratamiento), confusión, síntomas psiquiatrícos como agitación , alucinaciones, depresión , ansiedad y cambios en la personalidad, o una pérdida de la memoria a corto plazo.Vértigos, ataxia, nistagmus, parestesias y debilidad simétrica o asimétrica.
Progresa a lo largo de semanas antes de estabilizarse, pudiendo producirse exacerbaciones.Se asocia frecuentemente(70%) a cáncer de pulmón microcítico, menos a menudo a timoma, enfermedad de Hodgkin, mama, colon y vejiga.RMN: lesión extensa del SNC, la señal en T2 puede estar aumentada no solo en lóbulos temporales, sino también en corteza o el tronco encefálico.La espectroscopia de protones por Resonancia Magnética nos proporciona información acerca de los cambios metabólicos que suceden en la encefalitis límbica necrotizante.
EEG: el 75% muestra anomalías como lentificación focal, ondas agudas y puntas.LCR: puede mostrar proteínas elevadas, discreta pleocitosis de mononucleares, bandas oligoclonales, o un aumento de la síntesis de IgG, pero también puede ser normal.En suero o LCR se detectan anticuerpos anti-Hu. La asociación de AC anti-Hu con las neoplasias es muy elevada(90%).Solo en casos excepcionales se produce la mejoría de la encefalitis límbica con inmunoterapia (plasmaféresis, Ig IV, ciclofosfamida o glucocorticoides), con la resección del tumor primario o combinación de estas.
La búsqueda de Ac antineuronales en sangre y/o LCR es positiva en 60% de los casos, aunque su negatividad no excluye el diagnóstico. Los más frecuentes y conocidos son los Ac anti-Hu.
Por otra parte los Ac parecen tener únicamente papel en la ayuda al diagnóstico, desconociéndose su auténtico valor patogénico y pronóstico; presentando además las siguientes limitaciones: a) su presencia en sangre aparece sólo en el 60% de los casos; b) pueden aparecer en encefalitis lìmbicas no-neoplásicas; c) las asociaciones síndrome paraneoplásico-Ac-tumor no son fijas; y d) al ser un estudio relativamente nuevo resulta caro y de accesibilidad limitada.
Cuadro clínico ejemplificador:
Varón de 49 años. Un mes antes del ingreso presentó un episodio sincopal y una semana antes un cuadro calificado como brote psicótico. Al ingreso presenta desorientación, fluctuación del nivel de consciencia, fiebre y monoparesia braquial. La punción lumbar no mostró más que una discreta hiperproteinorraquia. Desarrolló una epilepsia refractaria al tratamiento convencional, con crisis focales repetidas y estatus convulsivo y frecuentes crisis de alucinaciones acompañadas de percepciones sensoriales muy vívidas (crisis uncinadas). En la RMN en la secuencia ponderada en densidad de protones se aprecia un aumento de señal en polo anterior medial del lóbulo temporal derecho. En la Imagen 2, ponderada en T2, se aprecian múltiples áreas de hiperseñal en polo anterior temporal y circunvolución del hipocampo. Hay además múltiples lesiones puntiformes con aumento de la señal en la substancia blanca subcortical temporo-occipital izquierda. En la necropsia se halló un carcinoma indiferenciado de pulmón tipo “oat cell”. Los anticuerpos anti-Hu fueron positivos.
Encefalitis De tronco encefálico

Por lo general se asocian a una enfermedad en otra parte del SNC o SNP.Los síntomas predominantes se deben a la afección del bulbo, con náuseas, vómitos, nistagmo, vértigo y ataxia.Se la ha relacionado con disartria y disfagia por la afección de la protuberancia.La inflamación del mesencéfalo y la pérdida de neuronas dan lugar a anomalías nucleares del movimiento ocular, la diplopía que pueden causar incapacidad.
La participación del mesencéfalo rostral y de la sustancia negra pueden producir rigidezOtros transtornos raros son la sordera y la hipoventilaciónAC anti-huAsociado a neoplasia pulmonar microcítica.El manejo de este síndrome depende de su rápida identificación como procesos de etiología paraneoplásica y del diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer.

Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica
El 90% de los casos se producen por carcinoma pulmonar microcítico, linfoma Hodgkin, cánceres de mama y ovario.La manifestación inicial es un trastorno pancerebeloso subagudo que consiste en nistagmo,ataxia oculomotora, disartria y ataxia de extremidades y de la marcha.En muchos pacientes y en especial los que tienen AC anti-Yo, los signos se limitan a la disfunción cerebelosa.Los síntomas pueden progresar a lo largo de semanas y terminan por estabilizarse, dejando al paciente incapacitado.
RMN: suele mostrar atrofia cerebelosa.LCR:puede ser normal o mostrar ligera elevación de proteínas, pleocitosis mononuclear, aumento del índice de Ig G, bandas oligoclonalesNeuropatología: pérdida difusa de células de PurkinjePuede asociarse a AC policlonales Ig G anti-Yo, anti-Tr, anti- receptor de glutamato(mGLuR1), en suero y LCR.Los AC anti-Yo, se relacionan con cáncer de mama y ovarioEn el linfoma Hodgkin se dan AC anti-Tr y anti-mGLuR1

Síndrome de Opsoclono-Mioclono paraneoplásico
(Síndrome del baile de ojos y pies). Movimientos oculares conjugados involuntarios, de gran amplitud, arrítmicos, en muchas direcciones, que persisten durante el sueño y con los ojos cerrados.Se acompaña de parpadeo y miocloníaEl síndrome opsoclonus-mioclonus (SOM) es un trastorno poco frecuente que ha sido descrito como manifestación paraneoplásica, fundamentalmente asociado al neuroblastoma en niños(AC anti-filamentos) y a tumores de mama(AC anti-Ri) y pulmón(AC anti-Hu) en adultos. La asociación con cáncer de ovario es excepcional
Se han descripto AC contra neurofilamentosPuede mejorar luego de tratamiento con adrenocorticotropina(ACTH) Y glucocorticoides.Para el tratamiento sintomático puede resultar útil el clonazepam, el valproato o su combinación.

Retinopatía Asociada a carcinoma
El síntoma principal es la pérdida de la visión unilateral o bilateral simétrica o asimétrica.
La manifestación inicial puede ser la ceguera nocturna. La pérdida de visión puede ser gradual o en escalones en semanas o meses. Otro síntoma puede ser visión titilante, destellos o distorsiones de imágenes.
La exploración detecta deterioro de la agudeza visual, trastorno de la visión de los colores y un defecto pupilar aferente.Los defectos en el campo visual pueden ser escotomas anulares o centrales.Se produce fundamentalmente con el carcinoma pulmonar microcítico, melanoma y con algunos tumores ginecológicosEl electrorretinograma suele ser plano por la pérdida de conos y bastones.AC asociados: Ig G anti recoverina ( prot. Fijadora de calcio), enolasa retiniana, antígeno Stratamiento, glucocorticoides produce ligera mejoría.


Mielopatía paraneoplásica
Es un trastorno poco frecuente, que se presenta como choque espinal agudo.
Se manifiesta en forma de paraparesia flácida con nivel sensitivo y trastornos de esfínteres.
La disfunción medular progresa con rapidez y es ascendente.
Pronóstico malo.
LCR, muestra pleocitosis con proteínas elevadas.
RMN, alteraciones en la señal de T2 en la médula espinal, con tumefacción de la médula y afectación de estructuras de la sustancia blanca y la sustancia gris.
Las neoplasias que producen este Síndrome son:LinfomaLeucemiaCáncer de pulmónNo hay tratamiento efectivo.

Síndrome del hombre rígido (Stiff Man Syndrome)
Es una enfermedad rara, se han descrito 250 casos desde 1956, caracterizada por una rigidez muscular progresiva que oscila con espasmos musculares y mialgias del esqueleto axial.Es más frecuente en mujeres. Aparece en adultos entre los 30 y 60 años. Últimamente se la asocia al grupo de enfermedades autoinmunes y en el estudio del Líquido Céfalo Raquídeo cursa con aumento de IgG, con presencia de bandas oligoclonales.Los anticuerpos que se forman, se dirigen contra las neuronas y los nervios terminales del sistema Gabaérgico (GABA). El antígeno dominante reconocido por estos anticuerpos es la enzima Glutámico descarboxilasa (GAD).
Los síntomas se inician de manera insidiosa con dolor y rigidez de los músculos axiales, particularmente en el cuello y región lumbar. La rigidez de los músculos axiales progresa lentamente hasta afectar a los músculos proximales de los miembros, causando dolor y dificultad para realizar movimientos voluntarios; pérdida de la flexibilidad troncal y requerimiento de ayuda para caminar; y marcha robótica (marcha lenta y rígida).Intensos espasmos musculares son desencadenados por movimientos bruscos, estímulos externos como ruidos o manipulación de las partes del cuerpo afectadas y estímulos emocionales.Pueden ser severos y dolorosos con fuerza suficiente para causar fracturas de huesos.Pérdida de reflejos posturales: caída de los pacientes a la deambulación.Las actividades de la vida diaria, como levantarse de la cama, vestirse, o sentarse en una silla son muy limitadas; si no tienen una persona que les ayude, los pacientes permanecen encamados
Una pequeña minoría se presentan asociados a neoplásias como cáncer de mama, pulmonar microcítico, enfermedad de Hodgkin y el cáncer de colon.En el suero se detectan AC anti-anfifisina.Algunos pacientes responden con glucocorticoides o extirpación del tumor.Responde a tratamiento con Diazepan

Síndrome de Eaton-Lambert
El síndrome de Eaton-Lambert es un trastorno con síntomas muy
similares a los de miastenia grave, en el cual se presenta una debilidad muscular relacionada con el bloqueo de la comunicación entre los nervios y los músculos.
Se debe a una respuesta autoinmune contra canales de calcio presinápticos. Es poco frecuente. Más frecuente en hombres que en mujeres (proporción 5:2). En el 70% de los hombres (40% de mujeres) se asocia a neoplasia, como síndrome paraneoplásico, especialmente carcinoma de células pequeñas. Menos frecuentemente, puede observarse en cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de estómago, cáncer de recto, linfomas. En casi un tercio de los casos no se encuentra tumor asociado, especialmente en casos infantiles.
El primer caso reportado lo presenta Anderson y col, hacia el año 1953, y la referencia cita que se trató de un hombre de 47 años con carcinoma bronquial quien presentó debilidad muscular progresiva e hiporreflexia y apnea prolongada posterior a la administración de succinilcolina. Tres años después, durante el encuentro de la Sociedad Americana de Fisiología, los señores Lambert, Eaton y Rooke presentaron un informe de seis pacientes con transmisión neuromuscular defectuosa asociada a neoplasias. En 1957 Eaton y Lambert describieron las características clínicas y electrofisiológicas del síndrome miasténico.
CLINICA:Síndrome caracterizado por paresia (debilidad) acusada de los músculos proximales (cinturas escapular y pelviana), del tronco y de las extremidades inferiores.Puede presentar hiporreflexia (reflejos ostotendinosos apagados) si bien es rara la arreflexia (abolición completa de los reflejos), hallazgo que obliga a plantear la posibilidad de una polineuropatía. El síndrome puede acompañarse de parestesias, dolor periarticular y disfunción vegetativa (sequedad de boca, estreñimiento, dificultad miccional, impotencia). Estos síntomas son raros en la miastenia gravis.
Diagnóstico:Muestra marcada sensibilidad al
curare y una respuesta a la neostigmina poco llamativa.La electromiografía es útil para confirmar el diagnóstico:Estimulación repetitiva: a frecuencias elevadas de estimulación (50 estímulos por segundo), puede ponerse de manifiesto respuestas de incremento patológicas (>150% de incremento de la amplitud). Una contracción voluntaria del músculo durante 10-15 segundos, provoca una llamativa potenciación postetánica. Electromiografía de fibra simple
La existencia de un cuadro miasteniforme tipo Lambert-Eaton, puede confirmarse por el estudio electromiográfico compatible (que permite descartar una causa secundaria a citostáticos o infiltración metastásica)y por la existencia de anticuerpos contra canales del calcio. Éste puede responder a tratamiento de recambio plasmático, a diferencia de los SPN del sistema nervioso central como la encefalomielitis paraneoplásica.El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la miastenia gravis, que suele debutar con insuficiencia (fracaso funcional) respiratoria.
Tratamiento:El síndrome se alivia con poli
quimioterapia. Si el tratamiento no es satisfactorio, puede ser beneficioso administrar diaminopiridina, 10-25 mg por vía oral, 4 veces al día. Los síntomas empeoran con la utilización de antagonistas del calcio por lo que éstos fármacos están contraindicados en este síndrome.


Miastenia Gravis.

Un 10% de los pacientes miasténicos son portadores de una timoma y 90% de ellos presentan un anticuerpo detectable en suero que es dirigido contra el receptor de acetilcolina post sináptica a nivel de la placa motora. Como consecuencia hay disminución del número de receptores necróticos a ese nivel.Clínicamente se manifiesta como déficit motor fluctuante por falla intermitente de la transmisión neuromuscular. La electromiografía revela respuesta motora que disminuye a baja frecuencia de estimulación nerviosa,La evolución es independiente de la remoción del tumor, incluso pudiendo progresar. El cuadro clínico en general es más difícil de controlar en los pacientes con timoma que en aquellos que no lo presentan.
La presencia de anticuerpos contra receptores de acetilcolina en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con la miastenia gravis confirma el diagnóstico El tratamiento de esta entidad es controvertido y debe ser individualizado, ya que no existe un régimen terapéutico uniforme para todos los pacientes. Entre los tratamientos disponibles se destacan los fármacos anticolinesterásicos, los corticosteroides, la plasmaféresis, la inmunoglobulina, los inmunosupresores y la timectomía.

Neuropatía
En esta entidad se afecta básicamente el axón respetándose relativamente la mielina.
La característica típica en el estudio histológico es la de una gangliorradiculitis. La NSS paraneoplásica es infrecuente, se asocia con el Ca microcítico en el 77% de los casos y puede preceder al diagnóstico de Ca pulmonar en meses.
En un adulto con polineuropatía periférica e historia de tabaquismo prolongado, la seropositividad de los autoanticuerpos nucleares anti-neuronales tipo 1 (ANNA-1) también denominados Anti-Hu es un marcador de Ca microcítico de pulmón.
Estos anticuerpos pueden detectarse en pacientes con Ca microcítico sin síntomas neurológicos pero no en personas sanas.
Los ANNA-1 están presentes tanto en el líquido cefalorraquídeo como en el suero de pacientes con neuropatía sensitiva paraneoplásica.
También se detectan en otros SP neurológicos existentes en el Ca microcítico como la encefalopatía límbica.La lesión se ubica principalmente en ganglios de las raíces dorsales , con degeneración neuronal infiltrado linfocitario. Secundariamente se produce degeneración de raíces posteriores, de cordones posteriores de la médula espinal y de raíces periféricas sensitivas.
Anticuerpos:Se trata de anticuerpos IgG que reconocen específicamente a proteínas de peso molecular entre 35 y 40 kDa expresadas en las neuronas y en las células del Ca microcítico y que constituyen una familia de proteínas fijadoras de RNA. Estos autoanticuerpos pueden no ser perjudiciales, aunque la amplia distribución de sus antígenos en el sistema nervioso refleja la gran diversidad de síndromes paraneoplásicos descritos en los portadores de anticuerpos ANNA-1. Clínica: La NSS se caracteriza por el desarrollo subagudo de alteraciones asimétricas sensoriales como dolor, parestesias y entumecimiento que afecta distalmente a las extremidades, se acompaña de una ataxia sensorial que suele ser incapacitante. Los reflejos tendinosos profundos están abolidos, mientras que la función motora está preservada. Se asocia a alteraciones autonómicas (estreñimiento, síndrome sicca, e hipotensión ortostática
Los mecanismos para determinar este síndrome paraneoplásico aún no han sido establecidos. No hay relación entre la evolución del tumor y de la enfermedad.En algunos pacientes al tratar el cáncer mejora la miopatía pero también hay otros que tienen mejoría espontánea. La respuesta a corticoides es similar a la de los no paraneoplásicos.La mayoría de los pacientes mueren por complicaciones del tumor.
Diagnóstico:Al inicio de la enfermedad el estudio neurofisiológico puede ser normal, pero posteriormente se produce una ausencia o disminución de los potenciales sensitivos y evocados somatosensoriales.Tratamiento:: El manejo de este síndrome incluye el tratamiento del Ca subyacente, aunque generalmente no suele mejorar el cuadro neurológico que progresa de forma rápida. Con escasos resultados se han utilizado los corticoides, plasmaféresis, ciclofosfamida y azatioprina.
Neuropatía sensitivo motora.La incidencia de neuropatía periférica en pacientes con cáncer varía del 2 a 3% si es clínica o de un 37 a 50% si es electrofisiológica. Se puede asociar a cualquier cáncer pero es más frecuente en cáncer pulmonar, linfoma y mieloma múltiple.Puede preceder el diagnóstico del tumor hasta en cinco años.Se presenta con déficit motor sensitivo distal y simétrico, mayor en extremidades inferiores y con pérdida de reflejos osteotendinosos . La progresión es lenta, en semanas a meses.
Neuropatía Autonómica: Se presenta con trastornos gastrointestinales, vejiga neurogénica, distrofia simpática refleja, hipotención ortostática , alteraciones pulmonares, disfunción de glándulas sudoríparas e impotencia. Es producto de lesión de nervios simpáticos y parasimpáticos y de ganglios de raíces dorsales.

Dermatomiositis-Polimiositis
Aproximadamente el 10% de los pacientes con estas miopatías constituyen síndrome paraneoplásicos. La asociación con cáncer es más notoria en pacientes mayores de 40 años y con dermatomiositis. En 60 a 80% de los casos el déficit neurológico precede al diagnóstico del tumor. Las neoplasias más frecuentes son cáncer de mama, ovario y útero en mujeres y cáncer pulmonar y gástrico en hombres.Clínicamente es similar al cuadro no paraneoplásico, es decir, hay paresia proximal, alteraciones cutáneas en dermatomiositis, CPK aumentada en suero y alteraciones electromiográficas características (potenciales miopáticos) como también de la biopsia muscular (inflamación y necrosis de fibras musculares).



Presentó

Dra Mariana Perez Antueno

Médica oncóloga radioterapeuta

Centro Médico VIDT

Cual es el diagnóstico? Miocarditis por Enfermedad de Lyme

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En una visita en Junio de 2004 un paciente de 49 años reportó fatiga, cansancio, artralgias y cefalea asociado a una historia de 2 días de dolor torácico.
El paciente tenía hipercolesterolemia para lo que tomaba Atorvastatin 20 mg/día y Aspirina 81 mg/día. El había dejado de fumar 20 años antes. Reportó además que su padre había muerto a los 71 años de Infarto de miocardio. El examen físico reveló una frecuencia de pulso de 38 por minuto. Se le realizó el siguiente ECG. Cual es el diagnóstico?
Este paciente de 49 años con fatiga, artralgia cefalea y dolor torácico de 2 dias de evolución presentaba un ECG con un bloqueo cardíaco de 2º grado tipo Mobitz figura de arriba, por lo que fue hospitalizado. Se descartó Infarto de miocardio. Se realizó un ecocardiograma que fue normal. Se realizó un análisis serológico para Enfermedad de Lyme que fue positivo y se obtuvo entonces confirmación por Western Blott. Se reinterrogó al paciente que admitió haber sido picado por una garrapata seis semanas antes y que en ese momento había presentado un breve estado febril sin rash que atribuyó a un estado gripal.
Se le administró Ceftriaxona 2 Grs /día. En el 4º día de tratamiento antibiótico el bloqueo de 2º grado se resolvió pero persistió un bloqueo de 1º grado y algunos cambios inespecíficos de probable isquemia. Se le realizó un estudio de perfusión con cámara gamma y Dipiridamol que reveló un defecto anterolateral reversible consistente con isquemia o miocarditis. Se realizó un cateterismo coronario que fue normal. Dos semanas después del tratamiento con Ceftriaxona el ECG fue normal (Figura de abajo), y el paciente se sentía bien.
El bloqueo cardiaco asociado a Enfermedad de Lyme responde al tratamiento antibiótico y raramente requiere colocación de marcapaso permanente

Fuente:

Ralph Rosenberg, M.D. University of Connecticut Health Center Avon, CT 06001

Cual es el diagnóstico? "Body packing"


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Un estudiante universitario de 20 años recientemente llegado a los Estados Unidos fue evaluado en el departamento de emergencias por severo dolor abdominal.
Cual es el diagnóstico?

"Body packing" es un método para entrar drogas a los Estados Unidos burlando sus controles aduaneros. Este estudiante había ingerido alrrededor de 70 bolsas , globos o preservativos llenos con heroina. El contenido pasa normalmente a través del colon y son recuperados de la materia fecal, pero en la imagen se puede apreciar su impactación en el trayecto colónico. La ruptura de uno de esos balones puede dar lugar a intoxicación por sobredosis y muerte del paciente
Fuente:
Michael S. Mahoney, M.D.
Marc Kahn, M.D.
Tulane University School of Medicine
New Orleans, LA 70112-2699

sábado, 26 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Persistencia de vena cava superior a la izquierda


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Un hombre de 73 años con antecedentes de Diabetes e Hipertensión arterial, fue sometido a un reemplazo de válvula aórtica por estenosis aórtica y se le había colocado un marcapaso por un ritmo de la unión varios años antes. Una Rx de rutina demostró la posibilidad de aneurisma del arco aórtico. El marcapaso estaba funcionando normalmente. Cual es el diagnóstico?
Se obseva cardiomegalia y un marcapaso ubicado en el lado izquierdo de la Rx cuyos cables toman un curso inusual a través del mediastino hacia la izquierda de la linea media. Una densidad de tejidos blandos (Figura 1A cabezas de flecha). La TAC con contraste mostró que esta densidad era causada por un arco aórtico a la derecha y no por un aneurisma de arco aórtico(Figura 1B flecha). Una arteria subclavia aberrante que nace de un divertículo de Kommerel (Figura 1C cabeza curva) pasando por detrás del esófago. La TAC sin contraste confirmó la presencia de persistencia de vena cava superior a la izquierda (L en Figura 1C) dentro del lado derecho de la vena cava superior (R en Figura 1C) debido a la ausencia de tronco braquiocefálico venoso izquierdo.
La persistencia de la vena cava superior izquierda ocurre en 0,3% de la población normal y a menudo no es reconocida hasta que al paciente se le intenta colocar un marcapaso. Un arco aórtico a la derecha con una arteria subclavia izquierda aberrante es la mas común anomalía del arco aórtico y tiene una incidencia de 1/2500

Fuente:
J.R.A.


Turkington, F.R.C.R.
E. McAteer, F.R.C.R.
Craigavon Area Hospital
Portadown BT63 5QQ, Northern Ireland, United Kingdom

viernes, 25 de julio de 2008

Videos en Medicina Clínica. Cricotirotomia

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http://content.nejm.org/cgi/video/358/22/e25/

Fuente:
"The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Linfangitis carcinomatosa







Este paciente de 72 años comenzó con un cuadro de tos seca y disnea progresivas de 30 dias de evolución. Presentó febrícula en varias oportunidades. Los
cultivos de sangre y del lavado broncoalveolar fueron negativos la PPD era de negativa y su condición de HIV se desconocía. Fue tratado con ATB y corticosteroides en dosis de 60 mg de Metilprednisona con mejoría parcial, evolucionando a insuficiencia respiratoria hipoxémica
y muerte
Las imágenes muestran la TAC y las piezas anatómicas (pulmones) de la necropsia.
Cual es el diagnóstico de muerte
Las prominentes lineas de la macroscopía y de la radiología de este paciente corresponden a diseminación linfática de un carcinoma metastásico, también conocida como carcinomatosis linfangítica o linfangitis carcinomatosa. En este patrón de metástasis el carcinoma se disemina principalmente a lo largo de los canales linfáticos que siguen
of metastases, the carcinoma al árbol broncovascular hasta los septos entre los lóbulos pulmonares. Además las imágenes lineares o reticulares están mas marcados en la zona axial (central) que en la zona periférica.En la Rx de torax se pueden ver como lineas B de Kerley.Los pacientes pueden tener tos y disnea progresivas. Aunque los tumores que con mas frecuencia dan en pulmón este tipo de diseminación son p´rostata y mama, la linfangitis carcinomatosa puede ser consecuencia de otros muchos tumores primarios de la economía.
Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

jueves, 24 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Síndrome de Cushing


Este niño, nació a las 38 semanas y 1 día de gestación con un peso de 3430 Grs. Cuando cumplió 5 meses de vida su madre notó un aumento inusual de peso y rash. Fue entonces derivado para tratamiento médico a los 7 meses de edad. Su peso entonces era de 8450 Grs y su presión sanguínea 114/52.
Cual es el diagnóstico?


Se trata de un Síndrome de Cushing congénito y severo rash acneiforme (Figura A), con crecimiento de vello pubiano.El desarrollo motor del niño estuvo severamente retrasado. La TAC de abdomen mostró una masa sólida en la región de la adrenal izquierda (Figura B). El nivel de cortisol plasmático estaba elevado a 44 mg/dl (normal 5 a 23), y el nivel de testosterona fue de 6.06 ng/ml (normal 0,04 a 0,48). El examen histológico de la masa mostró un adenoma adrenal. A los 4 ½ años de edad, el niño estaba sano y su desarrollo psicomotor era normal y correspondía a la edad (Figura C).

Hans Hartmann, M.D.
Urs Schumacher, M.D. Kantonsspital Muensterlingen CH-8596 Muensterlingen, Switzerland

Imágenes de la sala. Metástasis de osteosarcoma?


Paciente de 78 años con diagnóstico de Enfermedad de Paget ósea con compromiso en pelvis de 7 años de evolución que comienza con dolor en región lumbar izquierda y sacro con irradiación radicular que no calma con analgésicos comunes. Se solicita una TAC de sacro y columna lumbar que muestra compromiso sacro por la osteopatía previamente diagnosticada a lo que se asocia una masa de partes blandas en pelvis menor que compromete el agujero obturador izquierdo.
Simultaneamente comienza con disnea de reposo por lo que se solicitó una Rx de Torax que mostró imagen en "suelta de globos" bilateral, que se confirmó con TAC.
El paciente es portador además un adenocarcinoma de próstata dioagnosticado hace 3 años y actualmente tiene un PSA de 8 ng/ml.
Por todo ello se planteó diagnóstico diferencial entre metástasis de carcinoma de próstata versus sarcoma osteogénico sobre enfermedad de Paget ósea con metástasis pulmonares de osteosarcoma.
La ausencia de compromiso óseo además del sacro y la presencia de tanta cantidad de imágenes pulmonares así como un PSA relativamente bajo, hacen que la segunda hipótesis diagnóstica sea en este momento la mas aceptada en la sala.
El paso diagnóstico siguiente es punción biopsia dirigida por TAC o por Ecografía de la masa pelviana

Cual es el diagnóstico? Embolia grasa


Esta es la imagen del cerebelo y protuberancia de un paciente que sufrió un accidente automovilístico con múltiples traumas y múltiples fracturas. Las fracturas fueron tratadas y el paciente permaneció estable hasta el quinto día,en que evolucionó a estado comatoso. Se realizó TAC de cerebro que mostró edema cerebral y falleció después de 48 hs de asistencia respiratoria mecánica. En la macroscopía de la autopsia se constataron estas lesiones de petequiado hemorrágico predominantemente en sustancia blanca, descripto por los médicos intervinientes como "púrpura cerebral"
Cual es el diagnóstico?
En el corte de cerebelo y protuberancia se observan múltiples hemorragias petequiales, más prominentes en la sustancia blanca. Esta “púrpura cerebral” es característica del embolismo graso.
La embolia grasa se presenta microscópicamente en los pequeños vasos de todo el cerebro. Las personas mayores están más predispuestas a sufrir embolismo graso masivo. El órgano mas frecuentemente afectado es el pulmón, pero el riñón y el cerebro se afectan también. Aunque la embolia grasa puede ser hallazgo de autopsia en los pulmones de los pacientes con fracturas óseas o trauma extenso de partes blandas o quemaduras, solo un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla síndrome de embolia grasa. Este síndrome no aparece antes del 1º a 3º día siguiendo al evento, y los síntomas de embolia grasa cerebral pueden aparecer después de 1 semana.
La etiología es generalmente la fractura de los huesos largos (diáfisis) porque estos contienen trioleínas que son un tipo especial de grasas muy líquidas que penetran fácilmente en el torrente circulatorio. Genralmente son fracturas cerradas debido a que la presión es mayor, en intervenciones quirúrgicas cuando se introducen clavos que aumentan la presión, en resección de tumores óseos, o cuando se administran inyecciones oleosas en sangre
.
Los signos y síntomas de presentación después del período de latencia son: taquicardia, taquipnea, hipoxia, hipocapnia, rash petequial en la región anterosuperior del cuerpo (cuello, hombros, torax, abdomen) por coagulación intravascular o coagulopatía por consumo. Fiebre alta, alteraciones de la conducta, apatía, obnubilación, convulsiones,. Manifestaciones en otros órganos como manchas algodonosas en fondo de ojo lipiduria hemoptisis y lipoptisis
Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

miércoles, 23 de julio de 2008

Ateneo Hospital Pintos 23/08/2008. Hematoma traumático del psoas

Paciente de sexo femenino, 35 años de edad, que consulta en la guardia de este hospital por presentar dolor en FII, de 24 horas de duración, que comenzó súbitamente y se incrementó durante las horas siguientes.El dolor, constante, se irradiaba a cara interna y anterior de miembro inferior izquierdose incrementaba con la deambulación y disminuía con el reposo.No estaba acompañado de otros síntomas.No refiere tenesmo vesical, disuria u otros síntomas genitourinarios.No refiere cambios en el hábito evacuatorio.
Antecedentes personales
Ocupación: empleada doméstica.
Gestas1 P1 Abortos 1 (parto en noviembre de 2005).
Métodos anticonceptivos: suspendidos 1 a 2 semanas antes.
No refiere otros antecedentes patológicos.
En el año 2004 realizó consulta con servicio de Ginecología por el hallazgo ecográfico de imágenes quisticas en fondo uterino, de 5.5 a 4.5 cm. de diámetro, que se interpretan como quiste de ovario probablemente izquierdo.
Conducta expectante.
Paciente afebril (sin temperatura axilar o diferencial).
Auscultación cardiaca y respiratoria sp. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en FII, sin reacción peritoneal. Puño percusión negativa bilateral.
No presenta dolor a la compresión profunda en región lumbosacra. Lasegue negativo.
En decúbito dorsal, ligera flexión de la rodilla que mitiga el dolor.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES?

Dolor en Cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Causas:
Diverticulitis sigmoidea.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
Hernia complicada.
Perforación colónica
Adenitis mesentérica.
Intoxicación alimentaria.
Ruptura de gestación ectópica.
Salpingitis.
Absceso tubo-ovárico
Folículo hemorrágico.
Sobreestimulación folicular.
Cálculo renal / ureteral.
Traumatismo.

Se reinterroga a la paciente que refiere que "jugando" en la cama con su hijo de 1 año recigió un golpe intenso con la rodilla de este en el abdomen unos días atrás.
Se indica analgesia y reposo y se cita al día siguiente para ser evaluada por servicio de Clínica Médica.
Durante el examen físico realizado en Consultorio de Clínica Médica no se obtienen datos positivos con respecto a los ya obtenidos.
Ecografia: muestra imagen compatible con hematoma de psoas
Diagnóstico presuntivo:
Tumoración retroperitoneal.
Hematoma del Psoas.
Espontáneo.
Traumático.
Absceso del Psoas.
Primario.
Secundario.
Otra formación en psoas.
Se indica tratamiento analgésico vía oral y reposo.

Se decide realizar interconsulta con servicio de Traumatología (formación secundaria a patología vertebral).
Se solicita
Laboratorio completo.
Radiografía de tórax.
Tomografía abdominopélvica.
Evaluación ginecológica.
Laboratorio.
G. blancos 11500 (N 61.6%, L 33.2%, M 5.2%).Plaquetas 260000/mm3 Hto 42% Hb 13.5 g/dl. Urea 36 mg% Creatinina 0.7 mg% GOT 21, GPT 21, FAL 166, Bt 0.73.Tiempo de Protrombina 13 segundos 100%.
Dap test negativo.
Orina completa sp.
TAC abdominopélvica.
Se visualiza psoas izquierdo aumentado de tamaño, con imagen hipodensa en su interior, inespecífica por su aspecto, podría corresponder a colección. A correlacionar clínicamente.

Rx Tx : sp.
RNM ( un mes posterior al inicio del cuadro).
Cuerpos vertebrales alineados, sin evidencia de alteraciones en la señal medular. Pinzamiento intersomático en L5 – S1 con signos de deshidratación discal asociados; dicho disco está globalmente abombado. No se aprecian alteraciones morfológicas o de señal en ambos músculos psoas o ilíacos. Disminución progresiva de la sintomatología luego de realizar tratamiento médico. Debido a los nuevos hallazgos, se decide realizar nueva ecografía para correlacionar imágenes.
Ecografía
Hígado, bazo y páncreas sp. Vesícula biliar alitiásica, vía biliar de calibre normal.
Ambos riñones de forma, tamaño, relación seno parenquimatosa y corticomedular conservadas; el izquierdo con leve separación de los ecos caliciales en el momento del estudio.
No se observa la imagen prevista a nivel del psoas izquierdo.
Interpretación:

Hematoma del psoas izquierdo de probable origen traumático

Marco teórico
El músculo psoas se extiende por delante de las apófisis transversas de las vértebras lumbares y del cuadrado de los lomos. Se extiende de la columna vertebral a la parte superior del muslo (trocánter menor).
En el borde externo de este tendón terminan las fibras del músculo ilíaco, que se inserta en la fosa iliaca externa.
Flexor del tronco y el muslo, y estabilizador de la cadera.
El nervio femoral nace del plexo lumbar, y luego de atravesar la masa muscular del psoas, desciende dentro de su fascia. Es el nervio motor del iliopsoas y del cuadricep crural (extensión de la rodilla) y sensitivo de la zona anteromedial del miembro inferior izquierdo.
El sangrado del músculo psoas ilíaco forma parte de la hemorragias retroperitoneales
La hemorragia despega la fascia del iliopsoas, provocando neuropatía o degeneración nerviosa por compresión o isquemia.
Por su origen, la hemorragia puede ser espontánea o traumática.
Espontánea: se ha observado en pacientes con trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos (hemofilia), pacientes anticoagulados (enoxaparina), pacientes con trombocitopatías (utilización de cloxacilina), pacientes que requieren diálisis, post operatorio de raquis o cirugías urológicas.
Traumáticas: la contracción excesiva del músculo para mantener o recuperar el equilibrio entre el tronco y el muslo, después de una posición de hiperextensión de la cadera, puede provocar rotura muscular o avulsión de sus inserciones y dar origen a un hematoma. Los traumatismos cerrados, con impacto sobre la región lumbar o el flanco, rara vez causan hemorragia debido a la posición anatómica profunda.


El cuadro clínico se puede instalar en horas, o presentarse de manera insidiosa durante varios días.
Los pacientes pueden presentarse con signos de hipovolemia o shock (ya que el músculo puede contener mucho volumen) o el cuadro puede iniciarse con dolor, que aparece inmediato al trauma y que se atenúa durante un tiempo variable de horas o días para luego hacerse progresivamente muy intenso.
El dolor predomina en la zona lumbar, abdomen y cadera si el hematoma es del psoas, y localizado de preferencia en la cadera, fosa ilíaca, ingle y muslo si el afectado es el ilíaco.
Rara vez se observan hematomas o equimosis en la pared abdominal.
Hay dificultad para la marcha y para mantener la posición de pie, debido al dolor y la debilidad de la extremidad afectada.
Los movimientos activos suelen quedar reducidos, y la extensión pasiva de la cadera afectada agrava el dolor.
La parálisis del cuadriceps impide la extensión activa de la rodilla, con reflejo patelar débil.
Puede haber parestesias o pérdida de la sensibilidad cutánea correspondientes al área de inervación del músculo femoral
Pueden producirse vómitos ocasionales debido al íleo reflejo.
Puede hallarse una masa palpable en la ingle, con hiperestesia cutánea, dolor a la palpación y defensa.
El diagnóstico se sospecha por la anamnesis y el examen físico. Es esencial saber si el paciente padece un trastorno de la coagulación, si tuvo un traumatismo reciente, practica deportes o ha realizado un esfuerzo inusual.
Ecografía: es útil para detectar sangrado de parte blandas profundas, aunque puede ser dificultoso en casos de íleo local. El hematoma provoca aumento del tamaño del psoas y le da forma redondeada en el plano transversal.
En la figura de la izquierda se puede observar la maniobra del psoas, en la que se coloca al paciente en decúbito lateral y se extiende hacia atrás el muslo que no apoya en la camilla. De esta manera se tensa el músculo psoas despertando dolor cuando hay algún tipo de trastorno del mismo (absceso, hematoma etc) o por irritación de una apendicitis retrocecal.
TAC: el músculo se encuentra aumentado de volumen y la masa puede tener densidad variable dependiendo del tiempo transcurrido desde el sangrado. Es útil para distinguir otras masas retroperitoneales. Un hallazgo distintivo sería la conservación
de los planos fasciales.
Tratamiento: conservador si es posible. Puede requerirse cirugía de descompresión sobre los nervios afectados. La cirugía estaría indicada si hay progresión del sangrado, parálisis completa sin signos de recuperación inmediata o ambos. En caso de trastornos de la coagulación, tratar la causa base
COMPLICACIONES:
Déficit neurológico.
Formación del absceso del psoas
Formación del absceso del psoas.
La particular disposición del músculo y su rica vascularización son los factoresque explican la especial susceptibilidad a la colonización bacteriana.
Mayor incidencia en diabéticos e inmunodeprimidos.
Pueden ser primarios (resultan de la colonizan por vía hemática desde un foco
lejano, no evidente clínicamente) o secundarios (por extensión directa desde un foco vecino).
El tratamiento requiere drenaje y terapia antimicrobiana específica.
Presentó:
Dra Analia Fortunato

martes, 22 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Coartación de aorta

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Esta mujer de 28 años se presentó con una historia de Hipertensión Arterial de 1 año de evolución que había sido diagnosticada durante su primer embarazo y tratada con Hidroclorotiazida y Amilorida. En el examen físico presentaba valores de 200/100 mmHg. Ella refirió no tener dolores torácicos, disnea o cefalea.
Se realizó esta Rx de torax.
Cual es el diagnóstico?
Además de la historia de HTA de 1 año de evolución de 200/100 en el brazo izquierdo el examen físico reveló un soplo mesosistólico grado 3/6 sobre la región anterior del torax y espalda. La Rx mostró los signos radiológicos típicos de la Coartación de aorta incluyendo las muescas costales (Figura 1A) debido a la erosión de los vasos colaterales dilatados y ectasia o dilatación de la aorta ascendente. La RMN mostró constricción de la luz aórtica hasta el origen de la arteria subclavia izquierda (Figura 1 Bflecha). Después de la reparación con stent (Figura 1 C flecha) la tensión arterial se normalizó. Después de 1 año de seguimiento ella continuó bien con TA 136/87 mmHg mientras tomaba 10 mg de Amlodipina.

Fuente:

Raul Quiros-Lopez, M.D. Javier Garcia-Alegria, M.D. Costa del Sol Hospital 29600 Marbella, Spain quiroslopez@hotmail.com

lunes, 21 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Argiria generalizada

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Un paciente de 16 años se presentó con una historia de 2 años de hiperpigmentación de su piel. Las escleróticas estaban normales. En la foto está junto a su madre para comparar los tintes de piel. Cual es el diagnóstico?

Este paciente se presentó con un cuadro de Argiria generalizada por ingestión de un suplemento dietario que contenia Plata durante 2 años. Los cambios en la coloración de la piel comenzaron en las mejillas y se generalizaron al resto del cuerpo. Debido a su tinte grisaceo se hicieron investigaciones para descartar enfermedad de Addison y cianosis siendo todos los resultados negativos. No había evidencia de neuropatía ni convulsiones
El examen físico reveló una coloración gris pizarra generalizada acentuada en areas expuestas al sol, incluyendo cabeza,cuello y mucosa oral. El dorso de las manos lechos ungueales y conjuntivas estaban comprometidos. El examen microscópico de la biopsia de piel reveló un pigmento marrón oscuro finamente granular en la membrana basal de la zona que rodeaba las glándulas sudoríparas y las vainas de tejido conectivo alrededor de los folículos pilosos. El nivel sérico de Plata estaba marcadamente elevado en valores de 209 ng/ml (normal0 a 14). Estos hallazgos son consistentes con Argiria generalizada
La argiria es una
enfermedad caracterizada por el cambio de color de la piel y otros órganos y tejidos (como la conjuntiva) del paciente, de su color natural a un color gris-azulado, siendo especialmente más acusado este cambio en las zonas expuestas.
La argiria se produce por una exposición prolongada a
plata y a las sales de plata. Se pueden encontrar casos de argiria generalizada o localizada (argirosis).
Fuente:
Scott C. Wickless, D.O. Oakwood Health System Dearborn, MI 48124 Tor A. Shwayder, M.D. Henry Ford Health System Detroit, MI 48202

domingo, 20 de julio de 2008

Videos en Medicina Clínica. Intubación orotraqueal

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http://content.nejm.org/cgi/video/356/17/e15/

Cual es el diagnóstico? Vólvulo gástrico. Hernia hiatal



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Esta mujer de 82 años se presentó con síntomas respiratorios por lo que se obtuvo esta Rx de torax. Seis años después presentó dolor epigástrico nauseas y vómitos. Cual es el diagnóstico?

Durante su primera visita se diagnosticó hernia hiatal con estómago intratorácico y vólvulo parcial gástrico asintomático. La paciente rehusó la intervención quirúrgica en ese momento. Ella estuvo asintomática hasta que se presentó con epigastralgia nauseas y vómitos. Se realizó una endoscopía digestiva alta que mostró un estómago serpenteante y plegado y el endoscopio no pudo progresar mas allá de 5 cm de la unión esofagogástrica. Un estudio contrastado con bario y unaTAC de abdomen mostraron un vólvulo órgano axial de un estómago intratorácico (Figura inferior). La paciente rechazó nuevamente la intervención quirúrgica y us síntomas se resolvieron sin tratamiento. Doce meses después permanece asintomática
Fuente:
Rangan Murali, M.D. Bashar M. Attar, M.D., Ph.D. Cook County–John H. Stroger Hospital Chicago, IL 60612

Vertigo Posicional Benigno

Muchos pacientes consultan al médico debido a mareos o trastornos del equilibrio. El mareo es un síntoma inespecífico; puede resultar de la alteración de casi cualquier sistema orgánico. Así, el diagnóstico diferencial para tales pacientes es amplio, y debe incluir causas médicas, neurológicas y otológicas. El vértigo que es la ilusión de movimiento de uno mismo con respecto a los objetos o de los objetos en relación a uno mismo.
El vértigo posicional benigno (VPB) es uno de los más comunes tipos de vértigo. Esta condición se presenta como mareo o vértigo de inicio súbito, provocado por ciertos cambios en la posición de la cabeza. El movimiento que más lo provoca es darse vuelta en la cama, acostarse o mirar hacia arriba. Aunque el vértigo posicional benigno se conoce desde siempre, no hace mucho se ha develado su fisiopatología. Partículas pequeñas de aspecto calcáreo flotando libremente en los canales semicirculares posteriores del laberinto vestibular ha sido observado in vivo en varios pacientes con este trastorno. Este hallazgo condujo al desarrollo de maniobras al lado de la cama del paciente, mediante las cuales esas partículas flotando libremente son desplazadas desde el conducto semicircular posterior a otra zona del laberinto vestibular . Tal maniobra usualmente corrige en forma inmediata y duradera el trastorno.
A pesar de lo aparentemente simple del problema, el diagnóstico y tratamiento del VPB es complejo, debido a que los pacientes pueden presentarse con algunos pero no todos los síntomas clásicos, habiendo algunas variantes. Además hay varios tipos de maniobras para tratar esta condición.
Patogénesis
Nuestra comprensión de la patogénesis del VPB ha mejorado dramáticamente debido a observaciones intraoperatorias de partículas libres flotando en la endolinfa del canal semicircular posterior. En algún momento se planteó la hipótesis de que las partículas estuvieran adheridas a la cúpula, más que flotando libremente en el canal. Sin embargo hoy día la hipótesis mas aceptada es esta última. También se acepta que las partículas están formadas por cristales de carbonato de calcio (otolitos) que normalmente están unidas a la membrana del utrículo, una de las dos estructuras sensibles a la gravedad en el oído interno.
El mecanismo exacto por el que las partículas flotantes producen el vértigo y el nistagmo es desconocido, pero presumiblemente el movimiento de las concreciones, cause alteración de la presión endolinfática y así desviación de la cúpula.
Es de hacer notar también que en la autopsia de algunos pacientes en los que se encuentran estas concreciones en el conducto semicircular posterior, no habían tenido nunca sintomatología.
A pesar de esta incerteza, todas las manifestaciones clínicas de VPB pueden ser explicadas por movimientos transitorios de concreciones dentro del canal semicircular posterior. Mas aún, este proceso patofisiológico es consistente con los hallazgos epidemiológicos de la condición, ya que el trauma cefálico es un antecedente frecuentede VPB, presumiblemente debido a la dislocación de los otolitos desde el utrículo, migrando al canal semicircular posterior.
Manifestaciones clínicas y evaluación:
Muchos pacientes reportan mareos; ellos también pueden tener vértigo. En algunos trastornos, incluyendo el VPB, el vértigo es el síntoma más prominente, y los mareos, y trastornos del equilibrio. Los pacientes con mareos pueden tener también trastornos del equilibrio. En algunos trastornos neurológicos, la alteración del equilibrio puede estar presente sin mareos. La lista de las causas mas comunes de mareos se ven en la tabla. VPB, Enfermedad de Meniere, migraña, insuficiencia vertebrobasilar, y trastornos de pánico están asociados con vértigo recurrente. Ellos pueden ser distinguidos de otros tipos de vértigos por varias características de los síntomas. VPB es provocado por un cambio de posición de la cabeza y dura segundos. En el Meniere, el vértigo ocurre espontaneamente, dura minutos u horas y es acompañado por pérdida unilateral del oído y tinnitus. La migraña asociada al vértigo es altamente variableen duración y usualmente precede o es acompañada de cefalea. El vértigo en la insuficiencia vertebrobasilar está asociada con síntomas de tronco cerebral tales como diplopia, disartria, y parestesias faciales. El vértigo es a veces un síntoma de ataque de pánico que puede durar tanto como uno o dos días. El síntoma mas prominente del VPB es el vértigo al darse vuelta en la cama en forma lateral. También ocurre cuando el paciente eleva la mirada hacia arriba (por ejemplo para colocar un objeto en un estante alto) o hacia abajo (atarse el cordón de los zapatos o arreglar su corbata). El inicio del vértigo está a menudo asociado a nausea, con o sin vómitos. En el primer episodio la aparición súbita del cuadro puede producir una sensación de miedo en el paciente que lo lleva a consultar a una sala de emergencias. Típicamente cada episodio de vértigo dura 10 a 20 segundos. La historia natural no ha sido bien caracterizada pero parece que el VPB es usualmente autolimitado y que puede estar presente por semanas o aún años, con remisiones y exacerbaciones caprichosas e impredecibles. La mayoría de los pacientes rápidamente aprenden a evitar los movimientos que provocan vértigo. Este evitar los movimientos que producen vértigo es comprensible, pero irónicamente prolonga el curso de esta condición.
Algunos pacientes tienen trastornos mas serios del equilibrio. En algunos se encuentra una reducción unilateral de la función del canal semicircular horizontal. Además, esta condición a menudo sigue a un trauma cefálico o a neuronitis vestibular. En estos pacientes, la disfunción laberíntica usualmente afecta más que el canal semicircular posterior, que es la porción del oido interno afectado por el VPB. Así, el vértigo provocado posicionalmentepuede ser parte de una constelación de síntomas que incluyen inestabilidad en la marcha y desequilibrio durante los movimientos rápidos de la cabeza.

El diagnóstico de VPB puede ser establecido en forma definitiva por el test de Dix-Hallpike (a veces erróneamente llamada de Barany) (figura). Los criterios diagnósticos incluyen la aparición durante el test, de nistagmo mixto torsional y vertical con el polo superior del ojo batiendo hacia el oido afectado y el nistagmo vertical batiendo hacia la frente. El nistagmo típicamente tiene 1 a 2 segundos de latencia, dura 10 a 20 segundos y está asociado con sensación de vértigo rotacional. Después que el paciente vuelve a la posición sentada, se observa nuevamente nistagmo, pero la dirección del mismo es inversa. Aunque no es aconsejable repetir la maniobra debido a que puede interferir con el tratamiento posterior con la maniobra de Epley, si uno repite el test de Dix-Hallpike, esto resulta en disminución de la intensidad del vértigo y del nistagmo.
Una pregunta que surge cuando el médico internista examina a un paciente con VPB es si se debe derivar al paciente al especialista para completar la evaluación. En general, los pacientes que responden bien a la maniobra de Epley no requieren ser enviados en consulta. Sin embargo, los pacientes con hallazgos anormales en el examen neurológico, o aquellos con nistagmo posicional atípico, o los que no responden a la maniobra de Epley deben ser sometidos a evaluación con especialista

Maniobra de Dix-Hallpike(Figura Click para ampliarla)
Epidemiología:
El VPB ha sido la causa mas comúnmente reconocida de trastorno vestibular. El promedio de edad es 54 años con un rango entre 11 y 84 años. La incidencia es de 107 casos por 100.000 habitantes por año, aunque si se es estricto con los criterios de inclusión como por ejemplo la aparición de nistagmo con la maniobra de Dix-Hallpike, en un estudio japonés, la incidencia fue de 10,7 casos por 100.000. En una encuesta realizada en una clínica de trastornos del equilibrio y mareos el 17% de los pacientes sufren VPB. Los antecedentes comunes al VPB incluyen neuronitis vestibular y trauma cefálico
Otros trastornos:
Aunque la vasta mayoría de los pacientes que se presentan con vértigo paroxístico provocado posicionalmente tienen VPB, una pequeña fracción de pacientes tienen otros trastornos. El mas común den ellos es el vértigo posicional benigno del conducto semicircular horizontal, a diferencia del VPB clásico en el que el afectado es el conducto semicircular posterior.
Infrecuentemente los pacientes que consultan por vértigo provocado posicionalmente tienen trastornos del sistema nervioso central en vez del sistema vestibular. Mas raramente los pacientes tienen tumores de fosa posterior se presentan con vértigo y nistagmo y en esos casos es difícil la diferenciación con VPB
Tratamiento:
El tratamiento actualmente recomendado para el VPB está basado en una maniobra realizada al costado de la camilla descripta por Epley. El propósito de la maniobra mostrado en la figura, es recolocar las concreciones calcareas desde el conducto semicircular posterior dentro del vestíbulo del laberinto vestibular donde presumiblemente se vuelven a adherir dejando de causar vértigo con los movimientos cefálicos. La maniobra tiene la ventaja del hecho que los otolitos flotantes tienen una densidad que excede a la endolinfa que los rodea. Como resultado de ello los otolitos pueden ser movidos dentro del laberinto en forma no invasiva a través de una secuencia de movimientos cefálicos que utilizan la fuerza de gravedad para recolocar los otolitos en su lugar. La severa enfermedad artrósica cervical, y un alto grado de enfermedad carotídea así como enfermedad cardiaca inestable son contraindicaciones de la maniobra
La publicación original de Epley para VPB reportó un 80% de éxito después de una única sesión y 100% si se repetía la maniobra en más de una sesión. Posteriormente otros reportes daban una tasa de éxitos del 44% a 88%. La tasa de recurrencia es de 30%.
Hay otras maniobras descriptas además de la de Epley como la descripta por Semon que requiere movimientos abruptos de la cabeza. También están para los pacientes que fracasan en sus respuesta con maniobras o tienen contraindicaciones para ellas, los ejercicios de Brandt–Daroff , que consisten en movimientos repetitivos de la cabeza de lado a lado. Estos ejercicios tienen la ventaja que lo pueden realizar los propios pacientes en su casa y no tienen necesidad de consultar al médico en caso de recidiva del cuadro.

Maniobra de Epley(Figura. Click para ampliar)
Después de realizadas las maniobras es aconsejable que el paciente permanezca en posición no decúbito horizontal durante 24 hs (tratar de estar sentado o de pie), para disminuir la probabilidad de que los otolitos se alojen nuevamente en el conducto semicircular posterior. No se deben usar rutinariamente medicamentos sedantes laberínticos del tipo del Dimenhidrinato u otros por sus efectos colaterales de sueño, letargia y empeoramiento del equilibrio. También su uso prolongado puede endentecer la adaptación del sistema nervioso central al trastorno laberíntico, especialmente si se usan más de 2 semanas.Además deben ser prescriptos solo después de haber investigado la causa del vértigo.
Para los raros pacientes con síntomas severos e intratables, que no responden a las maniobras, la cirugía es una opción. Hay dos tipos de procedimientos para anular el conducto semicircular posterior. En la neurectomía simple se cortan las fibras del octavo par que hacen sinapsis con las células del canal semicircular posterior. El otro procedimiento es ocluir el conducto. Ambos tienen una alta tasa de éxitos.

Haga click para acceder Videos de Maniobra de Epley y Patogenia del VPB

http://es.youtube.com/watch?v=pa6t-Bpg494

http://es.youtube.com/watch?v=eOuzUi5ckrk


http://es.youtube.com/watch?v=NQr7MKJBAJY&feature=related

http://es.youtube.com/watch?v=BbKU0AbbARg&feature=related

http://es.youtube.com/watch?v=mmBB2bu1gEQ&feature=related

Bibliografía:
1) "The New England Journal of Medicine". Review article. Volume 341:1590-1596November 18, 1999
Number 21
2) Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-685
3) Epley JM. Positional vertigo related to semicircular canalithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:154-161
4) Epley J. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404

sábado, 19 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Intoxicación con metales pesados


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La imagen muestra opacidades" punctatas" a nivel del colon características de ingestión de metales pesados. La misma puede darse como consecuencia de intentos de suicidio, homicidio, o en forma iatrogénica o accidental.
Fuente:
"The New England Journaal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Esclerosis Múltiple


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Hay placas de desmielinización grisaceas en la sustancia blanca caracteristicas de la Esclerosis Múltiple. Las placas pueden aparecer en cualquier zona de la sustancia blanca del sistema nervioso central, cerebro, tronco o médula espinal. En cada brote de la enfermedad se pierden zonas de mielina

Fuente:

The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es el diagnóstico? Gota tofácea crónica


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Gota tofácea crónica. Se observan numerosos tofos gotosos en relación a espacios articulares y periarticulares que pueden confundir a golpe de vista con Artritis Reumatoidea
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Intoxicación crónica con plomo


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El diagnóstico fue intoxicación crónica por plomo. Se observa el llamado ribete de Burton en las encias. La intoxicación crónica por plomo se asocia tamnién a dolor abdominal, polineuropatía y punteado basófilo en los eritrocitos
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Perforación uterina por DIU


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Esta mujer de 60 años originaria de Somalia se presentó a la consulta en el departamento de emergencias por dolor en el hemiabdomen superior.Entre sus antecedentes figuraban la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) mientras estaba viviendo en Somalia Después de la colocación del DIU ella siguió teniendo hijos. La Rx de abdomen muestra un DIU en el cuadrante superior izquierdo. Posteriormente se arribó al diagnóstico de colecistitis aguda. Durante la laparoscopía llevada a cabo por la colecistitis el DIU fue removido.
La incidencia de perforación uterina y migración de DIU es de aproximadamente 1 a 2 casos por cada mil inserciones. Durante el puerperio, cuando el útero es pequeño y fino, hay un aumento del riesgo de perforación. La perforación es a menudo silente, y es detectado solo por injuria a otros órganos o fortuitamente en una Rx obtenida por otro motivo
Fuente:
Fred C. Cobey, M.D., M.P.H. Hiroo Takayama, M.D. University of Washington Seattle, WA 98195

Cual es el diagnóstico? Candidiasis hepatoesplénica


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Esta mujer de 19 años fue sometida a cinco ciclos de quimioterapia por leucemia mielomonocítica que había sido diagnosticada 7 meses antes. Durante el último ciclo desarrolló neutropenia que duró 22 días, durante los cuales tuvo fiebre tratada con ATB empíricos. Al recuperar el nivel de neutrófilos la fiebre persistió. Su evaluación fue notable por picos de 39,5ºC de temperatura y FAL sérica de 335U/l. Una TAC de abdomen mostró múltiples lesiones hipodensas en hígado y bazo (hallazgo compatible con microabscesos hepatoesplénicos, (Figura A, flechas). La falta de diagnóstico definitivo por otros métodos y la persistencia de fiebre llevaron a practicar una laparoscopía diagnóstica para obtener muestras para anatomía patológica y cultivos de las lesiones (Figura B, flechas). Diagnóstico?
El agente causal fue identificado como Candida Albicans. Fue tratada con Fluconazol y después de 1,5 meses de terapia su temperatura corporal fue normal. Su FAL descendió a 185 U/l y en la TAC de abdomen se observó una disminución del tamaño de las lesiones del hígado y bazo. Dos meses mas tarde fue sometida a transplante de médula ósea. Quince meses después la leucemia recurrió y la paciente falleció por complicaciones de la enfermedad. El diagnóstico de candidiasis hepatoesplénica es a menudo dificultoso de realizar debido a la presentación inespecífica. Fiebre de origen inexplicable que no responde a los ATB, en pacientes con inmunocompromiso debe evocar la posibilidad de infección invasiva por hongos.
Fuente:
Nermin Halkic, M.D. Riadh Ksontini, M.D. University of Lausanne Medical School CH-1101 Lausanne, Switzerland

Cual es el diagnóstico?. Divertículo de Zenker



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En el tránsito esofáfico con bario se observa a nivel del esófago cervical un divertículo de Zenker. Este divertículo se produce por mecanismo de pulsión y entre sus mecanismos patogénicos la falta de relajación del músculo cricofaringeo es el preponderante

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

viernes, 18 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Fibras nerviosas retinianas mielinizadas


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Un hombre de 42 años se presentó para un examen de rutina. El clínico llevo a cabo dentro de su examen un fondo de ojo y obtuvo el hallazgo que muestra la imagen. El paciente no tiene síntomas visuales, una vision 20/20 en ambos ojos. Cual es el diagnóstico mas probable?

La imagen muestra una nube amarilla rodeando ambos discos ópticos de este paciente de 42 años. Su agudeza visual y el examen del segmento anterior de ambos ojos son normales. El diagnóstico es fibras nerviosas retinianas mielinizadas, anomalía en que la mielina aparece mas allá de la lámina cribosa o la cabeza del nervio óptico, en las fibras ópticas del disco óptico y la retina. Las fibras mielinizadas parecen parches blancos estriados de bordes desflecados causados por la mielinización de los axones . Estas fibras mielinizadas se ven en el 1% de la población y mimetizan edema de papila; un elemento importante en la diferenciación es la ausencia de apariencia desflecada o desplumada en el edema de papila. La aparición es bilateral en el 17% al 20% de los casos. Es un hallazgo clínico curioso que no merece ningún tipo de seguimiento o control.

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Hipertricosis lanuginosa adquirida


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Se trata de una Hipertricosis lanuginosa adquirida. Síndrome poco frecuente que acompaña habitualmente a una neoplasia maligna interna. Los folículos previamente normales de todo tipo revierten en la producción de pelo con características de lanugo. El pelo fino y aterciopelado crece en una gran superficie del cuerpo sustituyendo al pelo normal. Se asocia con glositis. Los cánceres más frecuentes son de pulmón, gastrointestinal y carcinoide. Hay una forma desencadenada por fármacos (minoxidil, ciclosporina y diazóxido) y otra, asociada a anorexia nerviosa.
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"
Dermatology Information Sistem

Cual es el diagnóstico? Flegmasia cerulea dolens

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Esta mujer de 85 años recientemente diagnosticada de cancer de pulmón no oat cell de pulmón fue internada para alivio del dolor. Dos días después de la internación presentó coloración azulada del dedo gordo izquierdo. Un eco Doppler reveló trombosis venosa femoropoplítea izquierda. Comenzó anticoagulación con Heparina, pero hubo una progresiva inflamación y cianosis del miembro inferior (Figuras Ay B). La paciente fue sometida a la colocación de filtro de vena cava. La fluoroscopía demostró que el trombo había progresado a la vena ilíaca y a la vena cava inferior. La colocación del filtro fue exitosa. Sin embargo, a pesar de la anticoagulación intravenosa continuada y los intentos de trombectomía mecánica el cuadro evolucionó a la gangrena. La Flegmasia cerúlea dolens (pierna dolorosa azul), es una rara manifestación de trombosis venosa profunda y resulta de una trombosis masiva que compromete masivamente el retorno venoso, secundariamente arterial por aumento de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia.
Fuente:
Kalleen Barham, M.D. Tina Shah, M.D. Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA 19141

Cual es el diagnóstico? Livedo reticularis por crioaglutininas


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Esta mujer previamente sana de 56 años tuvo una erupción espontánea generalizada con aspecto de red, la cual era especialmente pronunciada en brazos y piernas (Figura A). El eritema de su antebrazo desapareció luego de la inmersión de este en un baño de agua a 37ºC. Su sangre presentó grumos al colocarla en una cápsula de Petri (Figura B). El examen microscópico mostró grumos de células rojas aglutinadas (Figura C). Los resultados de electrocardiograma, ecocardiograma y biopsia de piel (Figura A,flecha) fueron normales así como el hemogama y la función renal. No había evidencias de vasculitis o de síndrome antifosfolipídico. Había signos de anemia hemolítica. Crioaglutininas con alta amplitud térmica, que aglutinaban células rojas debajo de un umbral de 33ºc fueron encontradas. El título de anticuerpos a 4ºC fue bajo (1:64). El alto rango térmico explica el desarrollo de enfermedad, a pesar del bajo título de crioaglutininas. La presencia de estas crioaglutininas es de corta duración y espontáneamente reversible. Si hay necesidad de transfundir derivados de la sangre es necesario calentarlos previamente.
Fuente:
Teresa Kauke, M.D. Armin J. Reininger, M.D., Ph.D. University Clinic Munich D-80336 Munich, Germany

jueves, 17 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Pericarditis constrictiva. Calcificación pericárdica



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Este paciente desarrolló constricción pericárdica debido a calcificación del pericardio

Fuente: "The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Hemangioma cavernoso hepático gigante

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La gran masa hepática vista en la TAC de abdomen es un hemangioma cavernoso gigante. Microscopicamente se observan grandes espacios tapizados por endotelio, y separados por finos septos, patrón típico del hemangioma cavernoso. Los pequeños hemangiomas hepáticos de hasta 2 cm o menos , son comunes, pero los mayores de 4 cm (hemangiomas gigantes) son raros. El promedio de tamaño en casos reportados de hemangiomas cavernosos gigantes es de 14 cm.




Los mayores de 5 cm pueden ser sintomáticos y requieren resección como en este caso. Aunque este caso es de un adulto , lo común es que ocurran en la infancia o niñez, casos de coagulopatía asociada a hemangiomas gigantes. El secuestro de plaquetas, así como anemia hemolítica microangiopática ocurren en asociación a hemangiomas cavernosos gigantes (Síndrome de Kasabach Merrit)

Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library