El Dr. José María Lobo Martínez de Murcia, España
envió a un foro esta imagen con el siguiente texto:
▪︎Paciente femenina de 64 años con antecedentes
personales de hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipotiroidismo.
▪︎Tratamiento actual: simvastatina 40 mg, levotiroxina
75 mcg y olmesartán 40 mg.
▪︎Alergia a contrastes yodados y penicilinas.
▪︎Se realizó hemicolectomía derecha con anastomosis
ileotransversa por adenoma tubular de 40 mm, a 90 cm del margen anal, ubicado
en la parte proximal del colon transverso, en la flexura hepática no resecable
endoscópicamente (adjunto).
▪︎Cuarenta y ocho horas después de la cirugía
programada, se presentó un episodio hipotensivo (PAS < 60) con aumento de
PCR de 8,8 a 26,3 y procalcitonina de 0,6 a 1,17, asociado a leucopenia (2,36),
lactato 5,3 y oligoanuria.
Se realizó una TC abdominal sin contraste: cambios
postoperatorios secundarios a una hemicolectomía derecha con un ligero
neumoperitoneo debido a una cirugía reciente. Se encontró un ligero líquido
libre en el flanco derecho y la región subhepática. Drenaje de Penrose en la
pelvis.
▪︎Se realiza laparotomía exploradora: extremo distal
de asa ileal con necrosis y tinción de contenido entérico con peritonitis
focal.
▪︎Se realiza nueva anastomosis laterolateral previo
lavado con colocación de drenaje tipo Blake N° 19.
Posteriormente, se observó un deterioro progresivo del
estado general con procalcitonina (5,3), PCR (45), aumento de creatinina (0,6
> 1,34), aumento de urea e hiponatremia, por lo que se decidió su ingreso en
la UCI, dada la presencia de sepsis grave e insuficiencia renal aguda que no
respondía a fluidoterapia, fármacos vasoactivos ni tratamiento diurético. SOFA:
13, APACHE II: 32
▪︎Hemocultivos negativos.
¿Qué tratamiento antibiótico empírico considera más
adecuado?
Opinión: Frente a esta paciente con sepsis intraabdominal post
quirúrgica severa, meropenem 1 gramo IV/8horas, me parece una opción adecuada
ya que estaríamos cubriendo gram-positivos,gram-negativos y anaerobios. Si hubiese
alguna posibilidad (o rescate), de la presencia de SAMR agregaría vancomicina
obviamente considerando la toxicidad renal de este fármaco y adaptando su dosis
a los valores nitrogenados. Otra
posibilidad es cefepima + metronidazol + vancomicina, pero dado su alergia a
penicilinas habría que interrogar sobre la presencia o no de anafilaxia. Si
esta no existiera se podría utilizar estando atentos a cualquier reacción. Todo
esto obviamente si está asegurado el tratamiento correcto del foco
intraabdominal.
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