lunes, 21 de junio de 2021

Paciente de 81 años sexo masculino con tos, fiebre y dificultad respiratoria...

Un hombre de 81 años ingresó en este hospital con fiebre, tos y dificultad para respirar durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19).

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3 días antes de este ingreso, cuando desarrolló fiebre y tos. En la mañana del ingreso, notó un inicio brusco de dificultad para respirar en reposo y disnea de esfuerzo. También había dolor en el pecho subesternal en el lado izquierdo que empeoraba con la respiración profunda y cuando se acostaba. El hijo del paciente llamó a los servicios médicos de emergencia y el paciente fue llevado al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente describió dolor torácico continuo y dificultad para respirar. El hijo informó que el paciente se había caído en su casa 2 días antes del ingreso, pero el paciente no recordaba haberse caído y el hijo no pudo brindar detalles sobre la naturaleza o las circunstancias de la caída. El paciente no refirió dolor en su abdomen, brazos, piernas o ingle ni dolor de cabeza.

 

Tenía antecedentes de hipertensión. Durante una evaluación previa para la tos, según los informes, le dijeron que tenía una enfermedad pulmonar que había "hecho que el tejido pulmonar se endureciera". Antes de la aparición de sus síntomas más recientes, caminaba al aire libre todos los días sin limitaciones respiratorias. Tomaba un medicamento desconocido para la hipertensión. El paciente no fumaba tabaco, no consumía drogas ilícitas ni bebía alcohol. Vivía en un apartamento con su esposa.

En el examen, la temperatura era de 37,9 ° C, la presión arterial de 157/95 mm Hg, el pulso de 112 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La frecuencia respiratoria disminuyó a 28 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno mejoró al 96% con la administración de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto. El índice de masa corporal de 22,8. Se observaron retracciones en las áreas supraclaviculares. Se podían escuchar crepitantes inspiratorios en las bases de los pulmones. Los ruidos cardíacos eran regulares, con taquicardia pero sin soplo. No había dolor a la palpación de la pared torácica ni edema en las piernas. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 


Tabla 1.Datos de laboratorio.

 

Una radiografía anteroposterior portátil de una sola vista del tórax mostró opacidades bilaterales en parches del espacio aéreo que eran más extensas en el pulmón izquierdo que en el pulmón derecho, con predominio en las zonas periféricas inferiores del pulmón y con relativa preservación de las regiones perihiliares ( Figura 1 ). Estas opacidades se superponían a bronquiectasias leves apicales y bibasales y opacidades reticulares bibasales. Una radiografía de pelvis no mostró fractura.

 


Figura 1. Radiografía de tórax.

Una Rx con equipo portátil muestra opacidades del espacio aéreo bilaterales  más extensas en el pulmón izquierdo que en el derecho. Las opacidades son principalmente periféricas respetando las regiones perihiliares (signo de la mariposa invertido). Opacidades reticulares basales con bronquiectasias leves basales y apicales.

 

Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo y se envió un hisopo nasofaríngeo para analizar el ARN del SARS-CoV-2. Se le administró azitromicina y ceftriaxona e ingresó al hospital.

 

A su llegada al piso médico, el paciente se encontraba en dificultad respiratoria, con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 86% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 4 litros por minuto. El paciente estaba inquieto y parecía incómodo, moviéndose en la cama e intentando sentarse; refirió dolor torácico pleurítico severo. El caudal de oxígeno se ajustó a 5 litros por minuto y se administró morfina por vía intravenosa. Un electrocardiograma repetido mostró taquicardia sinusal.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 81 años con antecedentes de hipertensión y posible enfermedad pulmonar crónica se presenta con fiebre, tos, aparición aguda de dificultad para respirar y dolor torácico pleurítico focal. Su evaluación es notable por taquipnea, taquicardia, hipoxemia y signos de aumento del trabajo respiratorio. Los estudios de imagen muestran opacidades periféricas bilaterales. Su evolución clínica también es preocupante, dada la progresión de la hipoxemia y la dificultad respiratoria pocas horas después de su presentación en el hospital. En conjunto, estas características indican que este paciente presenta un síndrome de neumonía que empeora rápidamente, que será el punto de partida para construir un diagnóstico diferencial.

 

SÍNDROMES “NEUMONÍA LIKE” NO INFECCIOSA

Las causas de un síndrome de neumonía no se limitan a la neumonía infecciosa y pueden incluir muchas otras enfermedades, como neumonitis por aspiración, edema pulmonar cardiogénico, cáncer, vasculitis (con o sin hemorragia), hemorragia alveolar difusa y el amplio grupo de enfermedades pulmonares intersticiales.  1 Algunos de estos trastornos son una imitación particularmente buena de un proceso infeccioso. Sin embargo, la historia clínica y los hallazgos de las imágenes de este paciente hacen que muchas de estas causas del síndrome de neumonía sean poco probables.

 

Siempre es importante tener en cuenta la neumonitis por aspiración en pacientes con opacidades radiográficas e hipoxemia, especialmente en los ancianos. Sin embargo, en este caso, no se proporcionan antecedentes que sugieran disfagia, enfermedad por reflujo gastroesofágico clínicamente significativa o un episodio de emesis y aspiración. Además, la distribución periférica de las densidades radiográficas no es típica de la aspiración, que con frecuencia se manifiesta como opacidades en áreas dependientes del pulmón.

 

El edema pulmonar cardiogénico se caracteriza típicamente por disnea, hipoxemia y opacidades bilaterales. Sin embargo, los infiltrados asociados con el edema pulmonar cardiogénico suelen ser perihiliares y se irradian hacia afuera. Además, este paciente no informó síntomas concomitantes de aumento de peso, hinchazón de las piernas, malestar abdominal, ortopnea o disnea nocturna paroxística que son características clásicas de la insuficiencia cardíaca. Su historial de fiebre tampoco es compatible con edema pulmonar cardiogénico.

 

Los cánceres de crecimiento rápido, como el linfoma, pueden simular una infección con la presencia de síntomas sistémicos y opacidades focales. No obstante, el ritmo y la agudeza del curso de la enfermedad de este paciente, que se produjo durante un período de 3 días, sería atípico para el cáncer, especialmente dado que no informó síntomas subagudos como pérdida de peso involuntaria.

 

La vasculitis y la hemorragia alveolar difusa (inflamatoria o blanda) pueden imitar otros procesos de llenado alveolar como el edema y la neumonía infecciosa, no siempre se acompañan de hemoptisis y pueden ir acompañadas de fiebre y otros síntomas sistémicos. Este paciente tiene elevaciones en los marcadores inflamatorios, incluido el nivel de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, pero por lo demás no tiene características en su historia o presentación que sugieran específicamente vasculitis o hemorragia. Aunque es importante considerar las causas no infecciosas de la neumonía, la ausencia de características sugestivas específicas en este paciente reduce la probabilidad de estas afecciones. Estas posibilidades deben permanecer en el diagnóstico diferencial si no se identifica otra causa.

 

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

El paciente describe tener antecedentes de una enfermedad que “provocó el endurecimiento del tejido pulmonar” y, por lo tanto, la enfermedad pulmonar intersticial merece una atención especial. Hay muchas causas de enfermedad pulmonar intersticial, incluidas las enfermedades de causa desconocida (idiopáticas) tales como neumonía intersticial aguda y fibrosis pulmonar idiopática, enfermedades asociadas con exposiciones específicas tales como neumonitis por hipersensibilidad y neumonitis inducida por fármacos, y enfermedades asociadas con diagnósticos específicos tales como sarcoidosis. Entre las enfermedades pulmonares intersticiales, las más susceptibles de confundirse con la neumonía infecciosa aguda son la neumonía intersticial aguda (una forma idiopática del síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]), la neumonía organizada criptogénica (la forma idiopática de la neumonía organizada) y la neumonía eosinofílica aguda. No hay hallazgos en los estudios de imagen que sugieran un proceso fibrótico crónico, y el paciente no tiene condiciones coexistentes como enfermedad reumatológica que puedan asociarse con neumonitis intersticial inespecífica. La neumonía intersticial aguda y la neumonía organizada criptogénica son diagnósticos que generalmente se realizan solo después de descartar la infección, ya que sus manifestaciones, e incluso sus patrones histológicos de daño alveolar difuso y neumonía organizada, se observan comúnmente con la infección. Por lo tanto, estos dos diagnósticos deben considerarse solo después de que se haya realizado una evaluación inicial de infección. Neumonía eosinofílica aguda3 puede manifestarse por opacidades parcheadas periféricas, como las que se observaron en la radiografía de tórax de este paciente, y el diagnóstico requiere el hallazgo de predominio de eosinófilos en el lavado broncoalveolar. Sin embargo, las características demográficas de los pacientes con neumonía eosinofílica aguda no coinciden con las de este paciente; aunque este tipo de neumonía se diagnostica con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, también se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes de 20 a 40 años. Por lo tanto, la enfermedad pulmonar intersticial no parece ser la causa más probable del síndrome de neumonía aguda de este paciente.

 

NEUMONÍA INFECCIOSA

Dicho todo esto, el diagnóstico más probable en este paciente es neumonía extrahospitalaria. 4 El diagnóstico diferencial de la neumonía extrahospitalaria es amplio y, en muchos casos, es posible que no se identifique un patógeno. Sin embargo, el tratamiento empírico debe apuntar a los patógenos más comunes, que incluyen Streptococcus pneumoniae , y patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae , especies de legionella y Chlamydia pneumoniae. También es vital tener en cuenta las características epidemiológicas de los virus respiratorios (p. Ej., Influenza estacional) para poder considerar adecuadamente las causas virales de la neumonía. Este paciente se presentó en Boston durante la primavera de 2020, cuando la pandemia de Covid-19 tenía una presencia sustancial y el número de pacientes hospitalizados estaba aumentando rápidamente. 5 También tiene hallazgos de laboratorio que se han informado comúnmente en pacientes con Covid-19, que incluyen linfopenia y elevaciones en los niveles de dímero d , ferritina y proteína C reactiva y en la velocidad de sedimentación globular. Junto con los hallazgos en la radiografía de tórax del paciente (opacidades en parches periféricos), el SARS-CoV-2 es el patógeno infeccioso más probable. 6

 

OTRAS CONSIDERACIONES

De muchas maneras, la historia y la presentación de este paciente reflejan lo que ahora reconocemos como características clásicas de Covid-19: fiebre, tos, hipoxemia, opacidades periféricas en parches y anomalías comunes de laboratorio. Sin embargo, la descripción de un empeoramiento agudo de la disnea y la aparición de dolor torácico pleurítico focal, aunque inespecífico, debe despertar preocupación por la embolia pulmonar aguda en cualquier contexto clínico.

 

Si estoy en lo cierto en que este paciente tiene neumonía asociada con Covid-19, la rápida progresión de su hipoxemia sugiere que el SDRA puede haberse desarrollado como una complicación de la neumonía relacionada con Covid-19. 7 La definición de Berlín de SDRA incluye una relación entre la presión parcial de oxígeno arterial (Pa o 2 ) y la fracción de oxígeno inspirado (F io 2 ) de 300 mm Hg o menos y una presión espiratoria final positiva de al menos 5 cm de agua. Sin embargo, el empeoramiento de la trayectoria clínica del paciente es preocupante y su relación de Pa o 2 a F io 2 sugiere que alcanzaría este umbral de hipoxemia si se obtuviera una medición de gases en sangre arterial. 8Para complicar esta conclusión está el desarrollo de una posible embolia pulmonar, que explicaría, en parte, su hipoxemia. De hecho, los mecanismos de hipoxemia para cada una de estas enfermedades pulmonares son sinérgicos y probablemente estén empeorando su hipoxemia más allá del efecto independiente de cada enfermedad.

 

Los mecanismos de hipoxemia asociados con el SDRA incluyen shunt (la perfusión de unidades pulmonares no ventiladas) y relaciones bajas de ventilación a perfusión en ciertas regiones de los pulmones, por lo que el grado de perfusión es desproporcionado con el grado de ventilación; Ambos mecanismos dan como resultado una reducción de la sangre capilar pulmonar oxigenada, así como hipoxemia sistémica. El mecanismo principal de hipoxemia en pacientes con embolia pulmonar clínicamente significativa es también una relación baja ventilación / perfusión. Cuando un coágulo obstruye el flujo sanguíneo a una parte del pulmón, el pulmón no perfundido se convierte en el llamado espacio muerto (ventilación sin perfusión) y el gasto cardíaco se desvía al resto del pulmón. Como consecuencia, el pulmón no afectado tiene un aumento neto de la perfusión (asumiendo que no hay insuficiencia ventricular derecha clínicamente significativa). Si un paciente puede aumentar la ventilación local para igualar este aumento en la perfusión, entonces no ocurre hipoxemia. Sin embargo, si un paciente no puede aumentar la ventilación lo suficiente, se desarrolla hipoxemia. La hipoxemia puede ocurrir si el coágulo es grande y si hay una perfusión local muy alta del pulmón preservado, pero también puede ocurrir cuando la ventilación se ve obstaculizada por un proceso separado y distinto. Una cascada compleja de procesos fisiopatológicos, incluida la liberación de mediadores inflamatorios, que se produce en respuesta a una embolia pulmonar aguda puede afectar el desajuste ventilación-perfusión al causar broncoconstricción local, vasoconstricción y disfunción del surfactante. En este paciente,  la neumonía y la evolución a SDRA limita su capacidad de aumentar la ventilación alveolar efectiva en la región afectada por el coágulo, y el coágulo, puede haber causado  una perfusión inefectiva en la región del pulmón que es respetada por  Covid-19 (Fig. 2).

 


Figura 2. Efectos sinérgicos de la embolia pulmonar y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La oclusión de la vasculatura pulmonar con un coágulo da como resultado una unidad pulmonar que está ventilada pero no perfundida (la llamada unidad de espacio muerto). El espacio muerto disminuye la eficiencia de la ventilación minuto pero en sí misma no causa hipoxemia . Sin embargo, cuando una parte del árbol vascular pulmonar está ocluido y el gasto cardíaco está preservado, el flujo sanguíneo arterial pulmonar es derivado al resto de las unidades pulmonares. Para mantener una relación ventilación/perfusion normal, y por lo tanto la oxigenación, la ventilación a esas unidades hiperperfundidas debe aumentar proporcionalmente. Si el paciente es incapaz de aumentar la ventilación lo suficiente, particularmente en el contexto de enfermedad parenquimatosa   concomitante, tal como neumonía o SDRA, este aumento regional en el flujo de sangre resulta en un mismatch ventilación perfusión e hipoxemia concomitante.

 

¿Existe una relación entre Covid-19 y la embolia pulmonar? La disfunción microvascular es una característica bien conocida del SDRA y hasta el 30% de los pacientes con SDRA tienen émbolos pulmonares. 9-11 Tradicionalmente se cree que estos émbolos son trombosis vasculares in situ en lugar de verdaderos émbolos asociados con la trombosis venosa profunda periférica. Otra consideración en este paciente es si su coágulo está más directamente relacionado con Covid-19 que con SDRA, aunque no hay forma de distinguir fácilmente los dos. La elegancia de un diagnóstico parsimonioso, una respuesta para explicar todas las dolencias de un paciente, a menudo se invoca junto con el principio de la navaja de Ockham, que establece que "la pluralidad nunca debe plantearse sin necesidad". 12Sin embargo, en la medicina clínica, las presentaciones de los pacientes a menudo no se ajustan a estas máximas, y esta es una situación clínica en la que se debe descartar un diagnóstico que ponga en peligro la vida (embolia pulmonar aguda). Por lo tanto, además de analizar la muestra nasofaríngea del paciente para detectar ARN del SARS-CoV-2 para establecer el diagnóstico de Covid-19, recomendaría obtener una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) para identificar una embolia pulmonar.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

NEUMONÍA ASOCIADA CON EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2) Y EMBOLIA PULMONAR AGUDA.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

La primera prueba de diagnóstico fue la prueba de ácido nucleico de un hisopo nasofaríngeo para detectar ARN del SARS-CoV-2; la muestra se había obtenido mientras el paciente estaba en el servicio de urgencias. Unas pocas horas después de que se envió la muestra, la prueba mostró un resultado positivo para el ARN del SARS-CoV-2, confirmando así el diagnóstico de infección por el SARS-CoV-2.

La segunda prueba diagnóstica fue la TC de energía dual, que se realizó después de la administración de material de contraste intravenoso programado para opacificar al máximo las arterias pulmonares ( Figura 3). Las imágenes revelaron opacidades multifocales en vidrio deslustrado y engrosamiento septal asociado en la periferia de ambos pulmones que eran más extensos en el pulmón izquierdo que en el derecho. Algunas de las opacidades de vidrio esmerilado colindaban o rodeaban consolidaciones más pequeñas. Las imágenes del mapa de yodo mostraron una disminución de la perfusión desproporcionada con la densidad de las opacidades en vidrio esmerilado. Se observaron defectos de llenado suboclusivos en la arteria principal izquierda y arterias segmentarias del lóbulo inferior izquierdo, y se observó un trombo oclusivo en las arterias lingulares. Una imagen de cuatro cámaras mostró que la relación entre el tamaño del ventrículo derecho y el tamaño del ventrículo izquierdo era de aproximadamente 1,1.

 

 

 


Figura 3. TC de tórax.

La TC de energía dual se realizó tras la administración de material de contraste intravenoso según protocolo de embolia. Imágenes de TC axiales a diferentes niveles (paneles A y B) con su correspondiente yodo de energía dual. Los mapas (paneles C y D) muestran opacidades periféricas de vidrio esmerilado (asteriscos y puntas de flecha) con áreas de consolidación (flechas). Las opacidades en vidrio esmerilado que parecen menos opacas tienen el mayor defecto de perfusión (asteriscos), desproporcionado al observado en otras áreas de pulmón anormal. Imágenes axiales y sagitales (paneles E y F, respectivamente) muestran trombosis oclusiva (puntas de flecha) en las arterias lingulares proximales y trombosis no oclusiva (flechas) de las arterias segmentarias basales del lóbulo inferior izquierdo, hallazgos que corresponden a los defectos de perfusión observados en las imágenes de mapas de yodo. Una vista de cuatro cámaras del corazón sin compuerta cardíaca (Panel G) muestra que la relación del tamaño del ventrículo derecho (VD) al tamaño del ventrículo izquierdo (VI) es de aproximadamente 1,1; también se observan trombos adicionales no oclusivos (flechas).

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

En el siglo XIX, Rudolf Virchow identificó tres factores que contribuían a la trombosis venosa patológica: aumento de la coagulabilidad de la sangre, estasis venosa y daño de las venas. Este paciente tenía varias características relacionadas con la tríada de Virchow. Aunque no tenía una mutación genética conocida asociada con trombosis, cáncer o tromboembolismo venoso previo, su enfermedad involucró infección e inflamación, que son estados de hipercoagulabilidad conocidos. La estasis venosa es otro factor que contribuye a los pacientes inmovilizados, en particular a los que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La lesión endotelial se atribuye más comúnmente a cirugía o trauma, ninguno de los cuales se aplicó a este paciente. Sin embargo, la inflamación endotelial (endotelitis), es considerada como un factor contribuyente mayor al riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con  Covid-19, y así merita consideración especial.

 

El endotelio normal mantiene una superficie anticoagulante para permitir un flujo sanguíneo vascular uniforme. Esto se logra mediante numerosos procesos, incluidas las funciones antiplaquetarias del óxido nítrico y las prostaglandinas; las propiedades anticoagulantes de las heparinas, la trombomodulina y la vía del receptor de la proteína C; y la actividad fibrinolítica del activador del plasminógeno tisular. Si se interrumpe la función normal del endotelio, como puede ocurrir con la infección por SARS-CoV-2, las propiedades anticoagulantes pueden verse frustradas, lo que puede resultar en un estado procoagulante. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que se expresa abundantemente en el epitelio del pulmón y del intestino delgado y en el endotelio vascular, es el receptor funcional del SARS-CoV-2. 13 Por lo tanto, este paciente era vulnerable a la trombogénesis debido a la infección por SARS-CoV-2 que conducía a una presunta endotelitis.

 

Se ha demostrado que el daño de las células endoteliales y la invasión directa del SARS-CoV-2 dentro de la membrana de las células endoteliales dan como resultado una arquitectura microvascular y endotelial distorsionada del pulmón infectado. 14 Se han observado hallazgos similares en el endotelio renal y del intestino delgado de pacientes con Covid-19. 15 La inflamación endotelial se refleja en las muchas características de laboratorio que ahora se reconocen como características de la infección por SARS-CoV-2, que se observaron en este caso: marcadas elevaciones en los niveles de d-dímero, fibrinógeno, proteína C reactiva y ferritina. La elevación de la interleucina-6 es otra característica de la infección por SARS-CoV-2, aunque no se midió el nivel en este paciente. El perfil de laboratorio clásico de Covid-19 es contrario al perfil habitual de coagulación intravascular diseminada, en el que el nivel de fibrinógeno es bajo, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada se prolongan y predomina la trombocitopenia. Este paciente tenía el perfil más comúnmente asociado a Covid-19, que es el de marcada elevación de marcadores inflamatorios, con un tiempo de protrombina relativamente conservado, así como también están relativamente conservados el tiempo de tromboplastina parcial activada y el recuento de plaquetas.

 

La elevación del dímero d por sí sola (incluso cuando está notablemente elevado) no es suficiente para confirmar el diagnóstico de tromboembolismo venoso, incluso en pacientes infectados con SARS-CoV-2, ya que la concentración de dímero d puede estar elevada en muchos estados fisiológicos y fisiopatológicos. En pacientes con Covid-19, un nivel elevado de dímero d se ha asociado con numerosos resultados desfavorables, incluido el ingreso en la UCI, la necesidad de ventilación mecánica, trombosis, hemorragia y muerte. 16-18 Los dímeros-D circulantes se generan después de la formación del coágulo y posterior lisis. Inicialmente, la interleucina-6 aumenta la producción de fibrinógeno y el fibrinógeno se convierte en un coágulo de fibrina en presencia de trombina. A medida que la plasmina descompone los coágulos de fibrina, los dominios D de los monómeros de fibrina adyacentes se liberan a la circulación y pueden cuantificarse con el uso del ensayo del dímero-D. Por tanto, puede producirse un nivel elevado de dímero D en la tromboembolia venosa, pero también en la microtrombosis de vasos pequeños, inflamación endotelial, cáncer, edad avanzada, embarazo e insuficiencia hepática y renal. Dado que no hay umbral de d-dímero que distinga la trombosis del daño endotelial solo en un paciente infectado con SARS-CoV-2, es de buena práctica  un bajo umbral de sospecha  clínica de tromboembolismo venoso. Por ejemplo, en un paciente con empeoramiento del estado respiratorio o hipotensión desproporcionada con los hallazgos de la radiografía de tórax, se justifica la obtención de imágenes diagnósticas adecuadas, como fue el caso de este paciente.

 

Una vez que se identifica la trombosis en la arteria pulmonar, es necesaria la estratificación del riesgo para determinar la estrategia de tratamiento adecuada, específicamente, la necesidad de intervención mecánica en contraposición a la anticoagulación sola. 19 Esta evaluación se basa principalmente en el efecto hemodinámico asociado. Las opciones para la intervención mecánica pueden variar según la experiencia local y la experiencia institucional y pueden incluir trombólisis (sistémica [en una dosis completa o reducida] o dirigida por catéter) o trombectomía (basada en catéter o quirúrgica). El índice de gravedad de la embolia pulmonar es una herramienta para estratificar a los pacientes según un riesgo alto o bajo de muerte e incluye presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, edad y antecedentes de cáncer, enfermedad pulmonar o insuficiencia cardíaca. Las consideraciones adicionales en el sistema de puntuación incluyen la frecuencia respiratoria, el sexo, el estado mental y la temperatura corporal. El Consorcio del Equipo de Respuesta a la Embolia Pulmonar define una embolia pulmonar como masiva cuando la presión arterial sistólica es menor de 90 mm Hg o existe la necesidad de apoyo vasopresor; una embolia pulmonar se define como submasiva cuando la puntuación del índice de gravedad de la embolia pulmonar indica un riesgo alto o hay evidencia de disfunción del ventrículo derecho (como se observa en las imágenes o lo sugiere un nivel elevado de troponina o péptido natriurético pro-tipo N-terminal). Una embolia pulmonar masiva o submasiva se trata preferentemente con intervención mecánica. 20 En este caso, el estado del paciente era hemodinámicamente estable; por lo tanto, se evaluó que tenía una embolia pulmonar de menor riesgo, por lo que se inició anticoagulación sola.

 

En pacientes con embolia pulmonar, lograr una anticoagulación terapéutica temprana se asocia con una disminución de la mortalidad 21 y, por lo tanto, es fundamental lograrlo rápidamente. Sin embargo, el uso de heparina no fraccionada con dosis ajustada a menudo no logra un efecto terapéutico sobre el tiempo de tromboplastina parcial activada dentro de las 48 horas posteriores al inicio. 22 La heparina de bajo peso molecular en una dosis basada en el peso es más predecible desde el punto de vista biológico y se asocia con un riesgo menor de formación de trombos y sangrado adicionales, así como trombos más pequeños, que la heparina intravenosa no fraccionada con dosis ajustada. 23El uso de agentes anticoagulantes orales directos por adelantado (inhibidores del factor II y X) también es apropiado para pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo. En este caso, se eligió la heparina de bajo peso molecular para asegurar una rápida anticoagulación dentro del rango terapéutico, minimizar la exposición del personal a inyecciones dos veces al día y evitar interacciones medicamentosas.

 

Debido a que este paciente recibió un diagnóstico de tromboembolismo venoso durante su hospitalización, el tromboembolismo venoso se clasifica como provocado. En casos de tromboembolismo venoso provocado, generalmente se recomienda un curso finito de anticoagulación, mientras que la anticoagulación a más largo plazo es apropiada en casos de trombosis no provocadas.

 

SEGUIMIENTO

El paciente fue ingresado en la UCI, donde permaneció 3 días. Se controló de cerca su oxigenación y la embolia pulmonar se trató inicialmente con enoxaparina. Durante este tiempo, pudo mantener la oxigenación adecuada mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 6 litros por minuto. Después de 3 días, fue trasladado al piso de medicina general. Comenzó a tener episodios clínicamente significativos de dolor torácico pleurítico y episodios de aspiración asociados con períodos de hipoxemia. También comenzó a sangrar sustancialmente por la nariz y la boca. En este punto, con la ayuda del servicio de cuidados paliativos, el paciente y la familia decidieron trasladar los objetivos de la atención a medidas de comodidad únicamente. Recibió atención especializada para el apoyo de cuidados paliativos y falleció en forma tranquila.

 

DIAGNOSTICO FINAL

NEUMONÍA ASOCIADA CON EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2) Y EMBOLIA PULMONAR AGUDA.

 

 

Traducción de:

An 81-Year-Old Man with Cough, Fever, and Shortness of Breath

Kathryn A. Hibbert, M.D., Reece J. Goiffon, M.D., Ph.D., and Annemarie E. Fogerty, M.D.

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100283?query=featured_home

 

 

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domingo, 20 de junio de 2021

Liquen amiloide. A propósito de un caso.

Paciente masculino de 55 años de edad, de ocupación guardia de seguridad, sin antecedentes de importancia que presenta desde hace 6 meses la aparición de estas lesiones en la región anterior de la pierna, especialmente a nivel de la cresta tibial. Las lesiones  tienen aspecto  papular en forma de cúpula, con hiperqueratosis e hiperpigmentación. Las lesiones son intensamente pruriginosas. 





Este cuadro clínico configura un típico liquen amiloide, una forma de amiloidosis cutánea localizada. 





 

 Gentileza

Dra. Jenniffer Merchàn Moreira

Vinces Ecuador


 

 

 

 

 

AMILOIDOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA

Los principales tipos de amiloidosis cutánea localizada incluyen amiloidosis macular,  liquen amiloide, amiloidosis nodular, amiloidosis cutánea localizada primaria familiar (PLCA) y amiloidosis cutánea localizada secundaria. Las variantes raras de la amiloidosis cutánea incluyen la amiloidosis cutánea similar poiquilodermia like y la amiloidosis cutis discromica.

 

AMILOIDOSIS MACULAR Y LIQUEN AMILOIDE:  la amiloidosis macular y el liquen amiloidosis son afecciones poco comunes limitadas de la piel que pueden representar un espectro clínico de un solo proceso de enfermedad. Es probable que estas presentaciones clínicas ocurran en individuos sudamericanos, asiáticos o del Medio Oriente [ 5-7 ] y generalmente aparecen en la edad adulta [ 5 ].

 La mayoría de los casos son esporádicos. Sin embargo, la amiloidosis macular y el liquen amiloidosis también representan las manifestaciones más comunes de amiloidosis cutánea localizada primaria familiar PLCA  [ 8 ].

 

PATOGENIA:  los depósitos de amiloide en la amiloidosis macular y liquen amiloide derivan de las proteínas de filamentos intermedios de queratina. La degeneración de los queratinocitos basales en la epidermis suprayacente probablemente juega un papel importante. En una teoría, la citoqueratina liberada por los queratinocitos basales apoptóticos está cubierta de autoanticuerpos, fagocitados por los macrófagos y degradada enzimáticamente para formar amiloide K [ 4 ]. Además, la disfunción de las glándulas sudoríparas o los conductos sudoríparos conduce a escape de sudor hacia la unión dermoepidérmica, se ha propuesto una respuesta inflamatoria, daño epidérmico y depósito de amiloide como mecanismo patogénico para la amiloidosis liquen [ 9 ].

 

Un ciclo de prurito crónico y rascado puede contribuir a la producción y depósito de amiloide. Las afecciones pruriginosas como la enfermedad renal crónica y la cirrosis biliar son desencadenantes potenciales.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  la amiloidosis macular aparece clásicamente como placas hiperpigmentadas y delgadas, que a menudo contienen rayas lineales de color gris tostado "onduladas" ( imagen 2,3,4 ). Los sitios típicos de afectación son la parte superior de la espalda (región de la escápula) y las superficies extensoras de las extremidades. La amiloidosis macular suele ser, pero no siempre, pruriginosa.

 


Imagen 2:  Amiloidosis macular

Un patrón ondulado característico de pigmentación en la pierna de un paciente con amiloidosis macular.

 


Imagen 3: Amiloidosis macular

Un patrón ondulado característico de pigmentación en la pierna de un paciente con amiloidosis macular.

 


Imagen 4: Características clínicas e histológicas de la amiloidosis macular.

 (A) Hiperpigmentación ondulada en la parte superior de la espalda.

(B) Papilas dérmicas distendidas rellenas con material eosinófilo (H&E, × 100).

(C) Amiloide rosa anaranjado (mancha roja del Congo, × 100)

 

El liquen amiloide es pruriginoso y aparece como pápulas discretas, de color de piel a hiperpigmentadas, escamosas, con cúpula, de 2 a 4 mm que se unen para formar placas persistentes con un aspecto ondulado ( imagen 5,6,7,8 y 9 ). Las placas se encuentran más comúnmente en las superficies extensoras, como las espinillas. La amiloidosis de liquen generalmente comienza de manera unilateral pero puede progresar a afectación simétrica. Las ampollas ocurren en casos raros [ 10 ].

 


Imagen 5: Liquen amiloide

Pápulas en forma de cúpula que se fusionan en una placa ondulada.

 


Imagen 6: Liquen amiloide.

Numerosas pápulas hiperpigmentadas en forma de cúpula en el brazo.

 


Imagen 7: Liquen amiloide.

Múltiples pápulas hiperpigmentadas en la extremidad.

 

 


Imagen 8: Liquen amiloide.

Pápulas firmes e hiperpigmentadas, algunas de las cuales se unen en placas, en las nalgas de un paciente con liquen amiloide.

 


Imagen 9: Liquen amiloide.

Placas hiperpigmentadas en las superficies extensoras de las piernas en un paciente con amiloidosis liquen. Las placas, que resultan de pápulas coalescentes, son persistentes e intensamente pruríticas.

 

Las ubicaciones anatómicas típicas para el liquen amiloide  pueden correlacionarse con áreas que se pueden rascar o frotar fácilmente. Los pacientes con amiloidosis liquen pretibial a menudo reconocen un roce crónico del talón de la pierna contralateral a lo largo de la espinilla.

 

Algunos pacientes presentan características superpuestas de amiloidosis macular y liquen amiloide. Este fenómeno se ha denominado amiloidosis bifásica [ 10 ].

 

HISTOPATOLOGÍA:  los diversos subtipos de enfermedad se distinguen en las biopsias de la piel por el patrón y la ubicación del depósito de amiloide y las propiedades inmunohistoquímicas. Tanto en la amiloidosis macular como en el liquen amiloide, existen pequeños glóbulos de material rosado (amiloide) en la dermis superficial, principalmente en las papilas dérmicas entre las crestas epidérmicas ( imagen 10 ) [ 3 ]. La epidermis suprayacente puede demostrar degeneración de los queratinocitos basales con vacuolización citoplasmática. La incontinencia pigmentaria también es común, con melanófagos mezclados, que pueden tener una morfología dendrítica.

 


Imagen 10: Características clínicas e histológicas de la amiloidosis macular.

(A) Hiperpigmentación ondulada en la parte superior de la espalda.

(B) Papilas dérmicas distendidas llenas de material eosinófilo (H&E, × 100).

(C) Amiloide rosa anaranjado (mancha roja del Congo, × 100). H&E: hematoxilina y eosina.

 

Además, la amiloidosis liquen demuestra hiperqueratosis y acantosis epidérmica que pueden parecerse a liquen simple crónico. La epidermis de la amiloidosis macular generalmente parece normal.

 

El depósito de amiloide no está presente alrededor de las paredes de los vasos sanguíneos o más profundo en la dermis en ninguno de los trastornos, y las células plasmáticas generalmente no aumentan en la piel afectada [ 4 ]. El amiloide derivado de queratinocitos se tiñe con rojo Congo, violeta cristal y tioflavina T y es positivo en tinciones inmunohistoquímicas específicas de queratina como la citoqueratina 5 [ 11 ].

 

DIAGNÓSTICO:  se sospecha un diagnóstico de amiloidosis macular o liquen amiloide basado en el reconocimiento de hallazgos clínicos consistentes (placas delgadas hiperpigmentadas, onduladas y delgadas para amiloidosis macular y pápulas de color de piel o hiperpigmentadas en forma de cúpula que se unen en placas para elliquen amiloide), particularmente cuando se encuentra en una ubicación característica (p. ej., parte superior de la espalda para la amiloidosis macular, espinillas para liquen amiloidoide). A menudo hay antecedentes de prurito y rascado en el área afectada.

 

El diagnóstico se confirma mediante la detección de amiloide con una biopsia de piel. Una biopsia por punción es el tipo preferido de biopsia.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un examen cuidadoso de la piel a menudo identificará características que sugieren diagnósticos alternativos. Una biopsia de piel que demuestra depósitos de amiloide distingue la amiloidosis de otros trastornos.

 

El diagnóstico diferencial de la amiloidosis macular a menudo incluye:

 

Notalgia parestésica: la notalgia parestésica se considera una forma de picor neuropático que ocurre en la parte posterior, medial al borde escapular ( imagen 11 ). El prurito suele ser unilateral y puede estar en una distribución dermatomal. La hiperpigmentación a menudo ocurre secundariamente al rascado o frotarse la piel. Los depósitos de amiloide no son una característica histológica primaria de la notalgia parestésica; sin embargo, el rascado crónico del área afectada puede contribuir al desarrollo de amiloidosis macular asociada.

 


Imagen 11: Notalgia parestésica

Una placa liquenificada hiperpigmentada está presente en la parte superior media de la espalda a la derecha.

 

Tiña versicolor: la tiña versicolor es una infección fúngica cutánea común que se manifiesta como parches escamosos hiperpigmentados o hipopigmentados en la piel, particularmente en el tronco ( imagen 12 ). Una preparación de hidróxido de potasio mostrará hifas y esporas fúngicas.

 


Imagen 12: Tiña o pitiriasis versicolor.

Múltiples máculas hiperpigmentadas y coalescentes y placas delgadas en el pecho

 

 

Papilomatosis confluente y reticulada: la papilomatosis confluente y reticulada es un trastorno poco común que ocurre generalmente en adultos jóvenes y se manifiesta como pápulas queratósicas hiperpigmentadas reticuladas en el tronco ( Imagen 13 ). Una biopsia de piel puede diferenciar entre papilomatosis confluente y reticular y amiloidosis macular.



Imagen 13: Papilomatosis confluente y reticulada

Placas reticuladas hiperpigmentadas con escamas finas en la parte posterior.

 

Otros trastornos que pueden confundirse con la amiloidosis macular incluyen la pigmentación inducida por fármacos y otras discromías cutáneas, como el eritema dyschromicum perstans (dermatosis cenicienta) y el liquen plano actínico ( imagen  14 y 15 ). Estas condiciones generalmente carecen de la apariencia ondulada a menudo presente en la amiloidosis macular.

 


Imagen 14: Eritema discrómico perstans (dermatosis cenicienta)

Las máculas grises / azules asintomáticas en el tronco y las extremidades proximales son características del eritema discrómico perstans (dermatosis cenicienta), una hipermelanosis adquirida de etiología desconocida.

 


Imagen 15: Liquen plano actínico

Placas gris-marrones están presentes en la mano dorsal. Apréciese  la configuración anular de la lesión más grande.

 

El diagnóstico diferencial de la amiloidosis liquen consiste principalmente en trastornos que pueden manifestarse con placas en las superficies extensoras de las extremidades. Los ejemplos de trastornos en el diagnóstico diferencial incluyen:

 

Liquen simple crónico: el liquen simple crónico es un engrosamiento reactivo de la piel relacionado con prurito crónico y rascarse ( Imagen 16 ). A menudo, hay una dermatosis pruriginosa subyacente, como la dermatitis atópica. Clínicamente, la amiloidosis liquen tiene una apariencia más ondulada que el liquen simple crónico.

 

 


Imagen 16: Liquen simple crónico

Áreas de piel engrosada e hiperpigmentada por frotamiento crónico en el tobillo de un paciente con liquen simple crónico.

 

 

Prurigo nodularis: el prurigo nodular se caracteriza por nódulos escamosos y pruriginosos y se presenta comúnmente en las superficies extensoras de las extremidades ( Imagen 17 ). Al igual que con la amiloidosis liquen, el ciclo de picazón y rascado juega un papel importante en el desarrollo. El prurigo nodular se asocia comúnmente con otros trastornos cutáneos pruríticos, como la dermatitis atópica.

 


Imagen 17: Prurigo nodular

Múltiples nódulos, algunos de los cuales están excoriados, en la extremidad inferior de un paciente con prurigo nodular.

 

Liquen plano hipertrófico: el liquen plano hipertrófico  clásicamente se presenta como hipertrófico, violáceo, placas gruesas recubierto con escamas ( imagen 18 ). Las espinillas son sitios comunes para este trastorno. Un hallazgo histológico distintivo del liquen plano es un infiltrado linfocítico en forma de banda en la dermis superficial.

 


Imagen 18: Liquen plano hipertrófico

Esta placa violácea e hiperpigmentada es una lesión de liquen plano hipertrófico. Finas líneas blancas (estrías de Wickham) son visibles en la superficie de la placa.

 

Liquen mixedematoso localizado: el  liquen mixedematoso o mucinosis papular es un trastorno raro que se presenta con múltiples pápulas ceroides en una disposición lineal o coalescencia en placas. Una biopsia de piel demostrará abundante mucina.  (Imagen 19)

 

 


Imagen 19: Liquen mixedematoso

Varias pápulas cerosas del color de la piel en el tronco.

 


Imagen 19 1. Liquen mixedematoso.

Varias pápulas cerosas del color de la piel en las nalgas y en la parte proximal del muslo.

 

 

Mixedema pretibial: el mixedema pretibial es una mucinosis infiltrante de la piel que generalmente ocurre en asociación con la enfermedad de Graves. El mixedema pretibial se presenta comúnmente como nódulos o placas engrosadas en las espinillas ( Imagen 20) ). Una asociación con la enfermedad de la tiroides y una biopsia de piel que demuestra mucina abundante definen esta entidad.

 


Imagen 20: Mixedema pretibial.

a piel está edematosa y tiene una apariencia ceroide de "piel de naranja". Se ve una gran placa nodular en la cara anterior del tobillo.

 

Elefantiasis nostras verrucosa : el linfedema crónico puede provocar un engrosamiento esclerótico de la piel con un aspecto "cubierto de musgo" y papilomatoso. El linfedema crónico debe alertar al clínico de esta entidad.

 

 

TRATAMIENTO

La amiloidosis macular y la amiloidosis liquen son enfermedades limitadas de la piel sin potencial de afectación visceral; por lo tanto, los objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas y la cosmética asociados. Aunque se ha empleado una variedad de tratamientos, los datos de eficacia son limitados y faltan ensayos aleatorios de alta calidad, lo que deja en claro el mejor enfoque para el tratamiento. Ningún tratamiento es consistentemente efectivo o curativo.

 

Terapia de primera línea: dada la naturaleza benigna de estos trastornos, se prefiere un enfoque inicial conservador para el tratamiento. La experiencia clínica sugiere que las intervenciones para romper el ciclo picazón-rasguño pueden ser útiles. Se debe alentar a los pacientes a evitar rascarse o frotarse las áreas afectadas; Los apósitos oclusivos son útiles cuando es necesario. Además, se puede aplicar un potente (grupo 1 o 2) corticosteroide tópico una o dos veces al día. Para placas gruesas de amiloidosis liquen, el corticosteroide tópico se puede aplicar bajo oclusión para aumentar la penetración del fármaco.

 

Si no hay mejoría después de un mes, se debe suspender el tratamiento con corticosteroides tópicos. La atrofia cutánea es un posible efecto secundario del uso tópico de corticosteroides.

 

La experiencia clínica sugiere que la terapia con corticosteroides intralesionales (p. Ej., Acetónido de triamcinolona 10 mg / ml) puede ser una alternativa útil a la terapia con corticosteroides tópicos para pacientes con áreas pequeñas y localizadas de liquen amiloidosis [ 4 ]. Al igual que con los corticosteroides tópicos, existe el riesgo de atrofia cutánea. Un informe de caso sugiere que el tacrolimus tópico puede ser una alternativa tópica; El tratamiento con un ungüento de tacrolimus al 0,1% dos veces al día durante dos meses se asoció con un prurito mejorado y un grosor reducido de las placas en un paciente con amiloidosis liquen [ 12 ]. Una ventaja del tacrolimus tópico es la ausencia de riesgo de atrofia cutánea.

 

Los agentes queratolíticos tópicos, como el ácido salicílico o la urea, son útiles para eliminar la incrustación asociada.

 

Otras terapias: los datos limitados principalmente de informes de casos, series de casos y pequeños estudios no controlados sugieren que las cremas hidratantes de la piel aplicadas bajo oclusión [ 9 ], intervenciones físicas (por ejemplo, fototerapia [ 13-18 ], terapia con láser [ 19 ] y dermoabrasión [ 20,21 ]) y medicamentos sistémicos (p. Ej., Retinoides orales [ 22 ], ciclosporina [ 15,23,24 ], ciclofosfamida [ 25 ] y talidomida [ 26]) puede mejorar la amiloidosis macular o la amiloidosis liquen. El uso de estas terapias generalmente está reservado para pacientes que no responden a las intervenciones de primera línea. Los riesgos asociados deben considerarse cuidadosamente antes del tratamiento.

 

Pocos estudios han comparado directamente las intervenciones, dejando incertidumbre sobre la eficacia relativa. Un estudio de comparación abierto de izquierda a derecha que comparó la eficacia de los corticosteroides tópicos moderados a potentes con la eficacia de la fototerapia ultravioleta B (UVB) o psoraleno más ultravioleta A (PUVA) en 20 pacientes con diagnóstico clínico de liqueniloidosis encontró una tendencia hacia una mayor reducciones en la picazón y la aspereza de la piel informadas por el paciente con fototerapia, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa [ 13] En un ensayo aleatorizado simple ciego que comparó el tratamiento con modos superficiales y profundos de un láser de dióxido de carbono fraccional en 16 pacientes con amiloidosis macular y nueve pacientes con amiloidosis liquen, ambos modos se asociaron con pigmentación reducida, grosor, picazón y depósitos de amiloide en zonas tratadas [ 27 ]. El modo superficial indujo menos dolor.

 

AMILOIDOSIS NODULAR

La amiloidosis nodular  es rara,  se producen con menos frecuencia que la amiloidosis macular y amiloidosis liquen [ 28 ]. La amiloidosis nodular generalmente ocurre en adultos [ 29 ]. No parece haber una predilección de género [ 29 ].

 

La amiloidosis nodular es limitada en la piel pero representa una discrasia de células plasmáticas localizadas. Existe un pequeño riesgo de progresión a amiloidosis sistémica (entre 1 y 7 por ciento en diferentes series) [ 30-32 ]. Se ha propuesto una asociación con el síndrome de Sjögren [ 29,31 ].

 

PATOGENIA:  el amiloide en la amiloidosis nodular  deriva de  inmunoglobulina y contiene cadenas ligeras lambda (la más común) o kappa [ 33 ]. Las inmunoglobulinas parecen derivarse de una población clonal de células plasmáticas alojadas en la piel [ 10 ].

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la  amiloidosis nodular se presenta como nódulos o placas ceroides asintomáticas, solitarias o múltiples, en la cabeza, el tronco o las extremidades ( imagen 21 y 22 ). Existe una predilección por los sitios acrales. El color de los nódulos suele ser de amarillo a marrón, y el diámetro de los nódulos suele oscilar entre 0,5 y 7 cm [ 29 ]. La piel suprayacente puede parecer atrófica y los nódulos pueden tener púrpura asociada.

 


Imagen 21: Amilidosis nodular.

Placas cerosas en los pies en un paciente con amiloidosis nodular.

 


Imagen 22: Amiloidosis nodular.

Nódulo ceroso en la barbilla.

 

HISTOPATOLOGÍA:  los hallazgos histológicos clásicos de la amiloidosis nodular son infiltrados difusos de amiloide en la dermis, el subcutis y las paredes de los vasos sanguíneos [ 32 ]. Los infiltrados de células plasmáticas se encuentran muy cerca de los depósitos de amiloide [ 3 ]. Las inmunotinción de cadena ligera Kappa y lambda o los estudios de hibridación in situ pueden demostrar la clonalidad de las células plasmáticas. Las manchas de anticuerpos antikeratina son negativas [ 3 ].

 

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN:  las características clínicas de la amiloidosis nodular se superponen con muchos otros trastornos. Se requiere una biopsia de piel que demuestre amiloide para confirmar el diagnóstico. Una biopsia de afeitado profundo o una biopsia por punción generalmente es suficiente.

 

Se recomienda una evaluación de la amiloidosis sistémica al momento del diagnóstico debido al riesgo de progresión de la amiloidosis nodular a enfermedad sistémica. El estudio inicial debe incluir una revisión completa de los sistemas y un examen físico completo. Los estudios deben incluir:

  • Conteo sanguíneo completo
  • Panel metabólico completo
  • Electroforesis e inmunofijación de proteínas séricas.
  • Electroforesis e inmunofijación de proteínas en la orina.
  • Electrocardiograma.

 

Las características clínicas y el diagnóstico de la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina se revisan en detalle por separado.

 

El potencial de progresión de la amiloidosis nodular a la amiloidosis sistémica garantiza un seguimiento continuo. Las evaluaciones periódicas con una revisión de los sistemas, un examen físico completo y pruebas de laboratorio están indicadas después del diagnóstico. Reevaluamos a los pacientes al menos una vez al año.

 

El diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la amiloidosis nodular incluye otros trastornos que pueden presentar con nódulos lisos o placas nonscaly en la piel. Los ejemplos de trastornos en el diagnóstico diferencial incluyen linfoma cutáneo, leucemia cutánea, pseudolinfoma, sarcoidosis y granuloma anular. Una biopsia distinguirá la amiloidosis nodular de otras afecciones.

 

TRATAMIENTO

El  tratamiento de la amiloidosis nodular no es obligatorio, pero puede emplearse con el fin de mejorar la apariencia de las lesiones. El tratamiento implica la eliminación física o la destrucción de los nódulos. Las recurrencias son comunes después del tratamiento.

 

La escisión quirúrgica es una técnica de extracción común. Las extirpaciones de afeitado han arrojado resultados favorables para la amiloidosis nodular facial en los informes de casos [ 34 ]. Otros tratamientos descritos como beneficiosos en los informes de casos incluyen electrodesecación [ 35 ], dermoabrasión [ 32,36 ] y tratamiento con láser con dióxido de carbono o láser de colorante pulsado [ 19 ]. Algunos de los riesgos de estos procedimientos incluyen dolor, dispigmentación, infección y cicatrización.

 

AMILOIDOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA PRIMARIA FAMILIAR:  las manifestaciones clínicas de la amiloidosis localizada primaria familiar (PLCA), un trastorno hereditario raro, generalmente se parecen a la amiloidosis macular esporádica y la amiloidosis espinosa de liquen [ 8 ]. El PLCA familiar generalmente se presenta entre las edades de 5 y 18 años. Se ha detectado un patrón de herencia autosómico dominante en familias de Japón, China, Taiwán y Brasil. Se han encontrado mutaciones en los genes del receptor beta de oncostatina M ( OSMRB ) y el receptor de interleucina-31 A ( IL31RA ) en las familias afectadas [ 37 ].

 

Los casos familiares de amiloidosis macular y liqueniloide también pueden ocurrir en asociación con neoplasia endocrina múltiple tipo 2A con mutaciones en el protooncogen RET [ 38 ]. El enfoque del tratamiento es similar a la enfermedad esporádica.

 

AMILOIDOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA SECUNDARIA 

La amiloidosis cutánea localizada secundaria amiloidosis  es el hallazgo incidental de pequeñas cantidades de amiloide en piel enferma. La amiloidosis cutánea secundaria localizada se encuentra generalmente en tumores cutáneos, pero también se ha producido en otras enfermedades cutáneas [ 39,40 ]. Se cree que el amiloide en la amiloidosis cutánea secundaria localizada deriva de los queratinocitos [ 39 ]. La inmunotinción para citoqueratina suele ser positiva [ 6 ].

 

VARIANTES RARAS  -  variantes clínicas raros de amiloidosis cutánea primaria incluyen poiquilodermia-como amiloidosis cutánea y amiloidosis dyschromica cutis.

 

AMILOIDOSIS CUTÁNEA POIQUILODERMA LIKE: la amiloidosis cutánea similar a poiquilodermia se caracteriza por cambios cutáneos similares a poiquilodermia, pápulas liquenoides y ampollas. La mayoría de los casos reportados han ocurrido en las extremidades; sin embargo, la participación del tronco está documentada [ 41 ]. Las biopsias de la piel muestran depósitos de amiloide en la dermis papilar. Una forma sindrómica de amiloidosis cutánea similar a poiquilodermia se asocia con fotosensibilidad, baja estatura y queratosis palmoplantar ocasional [ 41 ].

 

Amiloidosis cutis dyschromica : la amiloidosis cutis dyschromica es una rara forma familiar o esporádica de amiloidosis cutánea que se manifiesta como hiperpigmentación generalizada, simétrica, macular o reticulada mezclada con máculas de hipopigmentación guttata ( imagen 12 ) [ 42 ]. El trastorno puede ser asintomático o pruriginoso. Las biopsias de piel demuestran depósitos amiloides en la dermis papilar. Se ha informado una mejoría con la terapia de acitretina oral [ 42 ].

 

AMILOIDOSIS SISTÉMICA CON PARTICIPACIÓN CUTÁNEA

Pueden aparecer hallazgos cutáneos en la amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina, amiloidosis sistémica secundaria (AA), amiloidosis sistémica asociada a diálisis y algunas amiloidosis hereditarias.

 

AMILOIDOSIS AL: aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con amiloidosis AL tienen hallazgos cutáneos ( imagen 23y 24 ). Las lesiones cutáneas fundamentales incluyen pápulas abovedadas, brillantes o de aspecto ceroso, que parecen translúcidas y pueden parecerse a vesículas o pequeñas ampollas. Estas lesiones tienden a acumularse alrededor de las uniones mucocutáneas como las órbitas, las narinas, los labios y la piel genital. Los pacientes también pueden desarrollar nódulos que se asemejan a la amiloidosis nodular.

 


Imagen 23: Amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina - púrpura periorbitaria

Múltiples  máculas purpúricas periorbitales están presentes.

 


Imagen 24: Amiloidosis AL  que afecta la piel facial y los párpados

En esteapaciente con amiloidosis AL, se observan depósitos amiloides debajo de la nariz, alrededor de los labios y en los párpados. Estas lesiones son cerosas y elevadas, y muestran hemorragia característica. Este paciente también tenía artritis amiloide severa y eventualmente desarrolló una discrasia maligna de células plasmáticas.

 

La púrpura es otro hallazgo común de la piel. La púrpura es el resultado de la fragilidad de los vasos sanguíneos debido al depósito de amiloide vascular y afecta preferentemente los sitios de piel delgada, como los párpados. La púrpura puede desencadenarse por un traumatismo leve o un aumento de la presión hidrostática, como la maniobra de Valsalva. Los pacientes también pueden presentar hallazgos inespecíficos en la piel observados en trastornos deposicionales (p. Ej., Alopecia, distrofias ungueales, macroglosia) ( imagen 25 y 26 ) [ 2 ].

 


Imagen 25: Amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina – macroglosia

Una lengua agrandada está presente en este paciente con amiloidosis sistémica.

 


Imagen 26: Macroglosia en amiloidosis

El examen físico mostró una lengua agrandada que sobresale fuera de la boca y muestra festoneado de los bordes laterales debido a las muescas de los dientes.

 

Los hallazgos histopatológicos incluyen depósitos de amiloide en la dermis que pueden extenderse hacia el subcutis, donde los depósitos de amiloide pueden rodear las células grasas individuales [ 3 ]. Las áreas purpúricas pueden presentar depósitos amiloides en las paredes de los vasos sanguíneos dérmicos. Más del 50 por ciento de las biopsias de piel normal muestran depósitos de amiloide en la dermis [ 3,43 ].

 

AMILOIDOSIS AA: la afectación cutánea en la amiloidosis AA es rara [ 44 ]. Se han informado petequias, púrpura y alopecia [ 43 ]. Además, se pueden detectar depósitos de amiloide en la piel clínicamente normal. En una serie, 5 de 12 pacientes con esta forma de amiloidosis sistémica tenían depósitos de amiloide en la piel de apariencia normal [ 43 ].

 

Amiloidosis asociada a diálisis: la afectación cutánea en la amiloidosis asociada a diálisis es rara. Las manifestaciones potenciales incluyen hiperpigmentación, erupciones liquenoides o nódulos que demuestran depósitos amiloides en el examen histopatológico [ 45 ].

 

Amiloidosis heredofamiliar: la variante hereditaria más común de la amiloidosis sistémica es la amiloidosis transtiretina hereditaria, que está relacionada con el depósito de transtiretina amiloide (ATTR). Las manifestaciones cutáneas pueden incluir cicatrices atróficas, úlceras persistentes o petequias [ 4 ]. Los hallazgos cutáneos también pueden ocurrir en otras amiloidosis sistémicas hereditarias, como la amiloidosis hereditaria por apolipoproteína A1 (erupciones maculopapulares y petequias), síndrome de fiebre periódica asociada al receptor 1 del factor de necrosis tumoral (eritemas cutáneos migratorios), amiloidosis hereditaria de gelsolina (cutis laxa, prurito, petequias , equimosis, hipotricosis y alopecia) y síndrome de Muckle-Wells (prurito y erupciones similares a la urticaria por frío) [ 4 ].

 

 

FUENTE: UPTODATE 2021

 

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