domingo, 12 de abril de 2020

IMÁGENES TOMOGRÁFICAS DE TUBERCULOSIS GANGLIONAR



Historia: una mujer de 22 años que emigró de Etiopía hace cinco meses presentó hinchazón / masas bilaterales en el cuello y dificultad para tragar. La paciente negó fiebre, dolor de garganta o falta de aire.

Se muestran imágenes de tomografía computarizada axial, coronal y sagital del cuello con contraste y una Rx de tórax.












HALLAZGOS
TC CUELLO CON CONTRASTE:
Nódulos linfáticos bilaterales necróticos masivamente agrandados de nivel 2 y nivel 3
Tejido linfoide nasofaríngeo prominente y amígdalas palatinas
Sin masa focal del tracto aerodigestivo
Sin masa focal de las principales glándulas salivales
Glándula tiroides no notable
Pulmones limpios

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
No hay evidencia radiográfica de enfermedad activa en el tórax, pulmones limpios, y no hay derrame pleural o neumotórax
Tamaño cardíaco y contornos mediastínicos dentro de los límites normales.
Sin anormalidad ósea aguda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Linfadenitis cervical infecciosa (infección por micobacterias tuberculosas versus no tuberculosas)
Metástasis necróticas (carcinoma de células escamosas, cáncer papilar de tiroides, carcinoma nasofaríngeo)
Linfoma
Ganglios linfáticos supurativos
Infección micótica
Mononucleosis infecciosa
Bartonella (enfermedad por arañazo de gato)
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

DIAGNÓSTICO:  LINFADENITIS CERVICAL TUBERCULOSA


DISCUSIÓN
LINFADENITIS CERVICAL TUBERCULOSA

FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA.
Los ganglios linfáticos cervicales son el sitio más común de linfadenopatía tuberculosa extrapulmonar. La linfadenitis tuberculosa en la región cervical se conoce como escrófula y se caracteriza por granulomas caseificantes. En los Estados Unidos, aproximadamente el 20% de los pacientes con tuberculosis (TB) tienen enfermedad extrapulmonar, y la linfadenitis es un síntoma de presentación en aproximadamente el 30% al 40% de los casos. La linfadenitis cervical como manifestación extrapulmonar de tuberculosis se observa con mayor frecuencia en pacientes con VIH / SIDA, pacientes inmunodeprimidos y pacientes inmigrantes de países donde la tuberculosis es endémica. La linfadenitis cervical por TB se observa con mayor frecuencia en pacientes concurrentes con enfermedad pulmonar y otras manifestaciones sistémicas, en lugar de un hallazgo aislado. Cuando la linfadenitis cervical por TB aislada está presente,


PRESENTACIÓN CLÍNICA
Agrandamiento indoloro de los ganglios linfáticos cervicales.
Otras manifestaciones sistémicas de TB pueden estar presentes:
Fiebre
Tos
Sudores nocturnos
Pérdida de peso
Funciones de imagen

TC CON CONTRASTE DEL CUELLO:
Los ganglios linfáticos cervicales necróticos agrandados y conglomerados están presentes con bordes gruesos que realzan.
La calcificación puede o no estar presente.
Hay cambios inflamatorios circundantes en el tejido blando del cuello.
Los hallazgos de TB pulmonar pueden o no estar presentes en los vértices pulmonares en una tomografía computarizada del cuello.

TRATAMIENTO

Terapia médica de cuatro regímenes de medicamentos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE).

Referencias
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jueves, 9 de abril de 2020

VARÓN DE 18 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y HEMATOQUECIA


Un atleta profesional masculino de 18 años fue internado por fiebre, dolor abdominal y hematoquecia.
El paciente había estado bien hasta 20 días antes, cuando aparecieron  fiebre y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen  durante un viaje al sureste de los EE UU para entrenamiento atlético. Un día después, el paciente tuvo náuseas  posprandiales leves  y heces blandas por lo que acudió al departamento de emergencias del primer hospital. Allí,  el pulso era de 59 latidos por minuto, la presión arterial 114/65 mm Hg, y el peso 72,1 kg. Los resultados del resto del examen físico no fue documentado. Los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y lipasa fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los resultados de la tomografía (TC) del abdomen y  pelvis, realizada después de contraste oral e intravenoso, según los informes, eran normales. Después de 5 horas de observación, el paciente fue dado de alta a su hotel sin diagnóstico.
Durante las siguientes 2 semanas, el dolor abdominal disminuyó y la fiebre y las heces sueltas se resolvieron,  persistiendo náuseas leves. El paciente viajó con su equipo al oeste de los Estados Unidos y participó en entrenamiento atlético de intensidad reducida.
Cuatro días antes de esta internación, el dolor en el cuadrante inferior derecho recurrió y se asoció con dolor lumbar del lado derecho. Comenzó a eliminar heces bien formadas pero con sangre. Al día siguiente, el dolor abdominal y lumbar abdomen y la espalda persistía. Dado  que el paciente no había defecado, su  entrenador recomendó que se aplicara un supositorio rectal. Después de colocarse el supositorio, tuvo una evacuación intestinal que consistía en heces sueltas mezcladas con sangre y moco. Esa noche presentó fiebre  de 39.7 ° C, lo que hizo que consultara  a la sala de emergencias de un segundo hospital.
En la sala de urgencias del segundo hospital, el paciente informó dolor en la región lumbar derecha y abdomen y pérdida de apetito. La temperatura era 38.9 ° C, el pulso 110 latidos por minuto, la presión arterial 124/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. El  cuadrante inferior derecho del abdomen y la región lumbar derecha eran dolorosos; el resto del examen fue normal. La brecha aniónica y los  niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y lipasa fueron normales; se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio en la Tabla 1. Imágenes por resonancia magnética (MRI) del abdomen y la pelvis, realizado después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló asas del intestino delgado levemente distendidas, y llenas de líquido en la mitad izquierda del abdomen y la presencia de niveles de aire-líquido en el recto. Acetaminofeno y líquidos intravenosos fueron administrados, y la fiebre y la taquicardia se resolvieron. El internista del equipo alentó al paciente para regresar a Nueva Inglaterra para más evaluaciones médicas. Dos días después y 1 día antes de esta internación, el paciente fue visto por el internista del equipo en una clínica ambulatoria de este hospital. Él paciente refirió  que el dolor abdominal y de espalda persistía. También informó que, ese mismo día, había tenido una temperatura de 38.9 ° C, que había disminuido después de la administración de acetaminofén, y evacuó heces bien formadas que contenían sangre.  El paciente impresionaba inquieta . La temperatura era 36.3 ° C, el pulso 84 latidos por minuto, y la presión arterial 110/74 mm Hg. El abdomen estaba blando. con ruidos intestinales normales; había dolor  en el cuadrante inferior derecho y en la región  suprapúbica, sin defensa ni dolor a la descompresión. El resto del examen fue normal.  Se hicieron arreglos para una colonoscopia acelerada para ser realizada por un gastroenterólogo en este hospital la tarde siguiente.
A la mañana siguiente, el paciente llamó al internista del equipo e informó que, después de haber tomado la preparación intestinal para la colonoscopía, había tenido un movimiento intestinal que contenía un gran volumen de sangre. También refirió escalofríos y fiebre, con temperaturas de 39.4 ° C, así como empeoramiento del dolor en el cuadrante inferior derecho. Se le aconsejó que se presentara a la emergencia de este hospital.
En el departamento de emergencias de este hospital, el paciente refirió mareos y malestar general. Sus medicamentos incluían ibuprofeno y acetaminofeno según necesidad. No refería alergias Una revisión de los sistemas fue negativa para emesis, diarrea, tenesmo, síntomas genitourinarios, artralgias, erupción cutánea ni ulceraciones cutáneas u orales. El paciente era un atleta profesional. que vivía con su familia en una zona urbana de Nueva Inglaterra y viajaba con frecuencia por todo los Estados Unidos.  No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni usaba  drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o enfermedad inflamatoria intestinal.
El paciente impresionaba  cansado. La temperatura era  37.6 ° C, el pulso 122 latidos por minuto, la presión arterial 110/56 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 72,3 kg, la altura 185 cm, y el índice de masa corporal  de 21.1. El abdomen estaba blando con ruidos intestinales normales; había dolor a la palpación del cuadrante inferior derecho y la región suprapúbica, sin defensa, rigidez, distensión o masas. El examen del recto reveló algunas hemorroides externas, y había escasa sangre roja brillante en la bóveda rectal; no había lesiones de piel o fisuras o masas palpables. No había dolor  testicular, calor o eritema, pero había un ganglio inguinal derecho agrandado. El resto del examen fue normal.
Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Las muestras de heces, que eran líquidas y con sangre se enviaron para cultivo, y para examen de huevos  y parásitos, pruebas para antígenos de Clostridium Difficile y Shiga toxinas 1 y 2, y medición del nivel de calprotectina. La brecha aniónica y los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, magnesio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, bilirrubina directa, y la lipasa eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Pruebas para infección con virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis Virus B, virus de la hepatitis C y Helicobacter pylori fueron negativos. Se comenzó con líquidos intravenosos  y se indicó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis. La interpretación inicial de la tomografía computarizada, no mostró  evidencias de un proceso agudo en el abdomen ni en la pelvis,  y el apéndice no era visible.
El paciente fue ingresado en el hospital. Esa tarde,  desarrolló una temperatura de 40.2 ° C, con escalofríos asociados, y pareció estar confundido. El pulso fue de 145 latidos por minuto, la presión arterial 109/52 mm Hg, la frecuencia respiratoria 35 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Había un soplo sistólico nuevo grado 2/6 que se escuchaba mejor en el borde esternal superior izquierdo; el resto del  examen no había cambiado. Otra muestra de sangre fue obtenida para cultivo. La lactato deshidrogenasa fue normal; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se comenzó con cefepima, metronidazol, acetaminofeno y fluidos intravenosos, y los signos vitales y mentales se normalizaron. Noventa minutos después del inicio del tratamiento, el laboratorio de microbiología informó que en los cultivos de sangre que se habían obtenido en el servicio de urgencias 11,5 horas antes habían crecido bacilos gramnegativos.
Durante el día siguiente, siguió con  fiebre, con temperaturas de hasta 40,6 ° C y con escalofríos asociados. Los cultivo de  sangre mostraron desarrollo de Klebsiella pneumoniae  y cocos grampositivos, y en otro  hemocultivos que se había tomado repetido con una hora de diferencia  habrían crecido un segundo tipo de bacilo gramnegativo.
Los estudios de imágenes que habían sido informados inicialmente como normales fueron revistos y se notó un hallazgo sutil que era una probable colección extraluminal con aire de 20 por 10 mm, anterior a la columna vertebral entre el colon sigmoides y la arteria ilíaca común derecha , con un engrosamiento adyacente de un segmento corto de la pared arterial (Fig. 1). No había engrosamiento de la pared intestinal, distensión intestinal, ni diverticulosis colónica; el apéndice no era visible.






Figura 1 Tomografía computarizada del abdomen y pelvis.
Una imagen axial obtenida a nivel de la pelvis (Panel A) e imágenes de reconstrucción coronal obtenidas a bajo y gran magnificación (paneles B y C, respectivamente) muestran una colección contenida, extraluminal, llena de aire (puntas de flecha) medial a la arteria ilíaca común derecha (RCIA), con focos de gas lineales adyacentes (punta de flecha doble) que se extienden al colon sigmoide (S). Una imagen  axial obtenida a nivel del margen superior de la colección (Panel D, puntas de flecha) muestra densidad de partes blandas adicionales contigua (flechas) que rodea a la RCIA, un hallazgo que indica inflamación de la pared arterial En comparación, la arteria ilíaca común izquierda (LCIA) es normal, con una pared imperceptible. Una imagen de reconstrucción sagital (Panel E) muestra la colección (puntas de flecha) inmediatamente anteriores al cuerpo  vertebral L5 y espacio en disco intervertebral L5-S1; no hay evidencia de discitis u osteomielitis. En retrospectiva, una imagen  coronal magnificada (Panel F) muestra una estructura lineal de baja densidad baja densidad  (punta de flecha doble) adyacente a la colección (puntas de flecha) atravesando la RCIA.

Se realizó una prueba de diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se trata de un paciente  masculino de 18 años previamente sano,   atleta profesional, quien presentó fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho delabdomen, heces sueltas y náuseas. Intentaremos explicar qué le pasó a este joven y por qué tres hospitales en diferentes partes del país tuvieron problemas para establecer un diagnóstico, incluso con el uso de estudios sofisticados  de imagen. La dificultad en hacer un diagnóstico basado en imágenes es una pista adicional que ayudarán a llegar un diagnostico final.
Entre los pacientes que se presentan al departamento de emergencias, 5 a 7% tienen dolor abdominal agudo.abdomen agudo. 1,2  Aproximadamente el 50% de estos pacientes son diagnosticados de gastroenteritis aguda,  una  condición asociada con heces sueltas y náuseas, además del dolor abdominal. Otro 25% de los pacientes reciben un diagnóstico de una infección viral o bacteriana en función de los resultados de pruebas microbiológicas.4 El resto, incluido este paciente, que se presentó con dolor que se localizó en el cuadrante inferior derecho,   necesitan someterse a más pruebas y estudios de imagen para establecer un diagnóstico.
¿Cuáles son las causas comunes de dolor en el cuadrante inferior derecho en un paciente de 18 años previamente sano?

APENDICITIS
Al considerar un diagnóstico de apendicitis en este paciente, habría que hacer  las siguientes preguntas. ¿El dolor en el cuadrante inferior derecho fue precedido por dolor epigástrico y después se localizó en el punto de McBurney?  ¿Tuvo el paciente una pérdida de apetito antes de desarrollar heces blandas y náuseas? ¿Había dolor a la palpación suave  del cuadrante inferior derecho, un hallazgo que sugiere compromiso  del peritoneo parietal?,  ¿El dolor se exacerbaba  al toser o sacudiendo la cama?1,2 Es notable que el apéndice no fuera  visible en los estudios de imágenes iniciales de este paciente; esto sería inusual en un paciente con apendicitis, en quien el apéndice típicamente aparece engrosados ​​e hinchado en la ecografía, así como en la TC y la RMN.5-8

DIVERTICULITIS
¿Podría este paciente tener diverticulitis? Podría ser útil para conocer el origen étnico del paciente, porque los pacientes asiáticos con mayor frecuencia tienen diverticulitis en el lado derecho, en el ciego o colon ascendente, mientras que los pacientes norteamericanos y  europeos con mayor frecuencia tienen diverticulitis en el lado izquierdo, en el colon sigmoide,  presentándose  con esta condición personas de mayor edad 9,10 Las diverticulitis que se encuentran cerca de la rodilla sigmoide pueden  estar asociadas con dolor en el lado derecho. Sin embargo, los estudios de imagen de este paciente no muestran evidencia de un divertículo en el colon ni infiltración grasa, que serían  hallazgos  esperables en un paciente con un proceso  inflamatorio adyacente al colon, como la diverticulitis.


ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
¿Tiene el paciente antecedentes familiares de enfermedad  inflamatoria intestinal? Esta enfermedad es de 3 a 20 veces más probable de desarrollarse en familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn que en la población  general.11 Una enfermedad de Crohn de reciente diagnóstico es sin duda una posible explicación para la presentación de este paciente,  dada la hemorragia rectal, dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas y heces blandas, siempre que tanto el colon como el intestino delgado estuviesen  involucrados. Sin embargo, los estudios de imagen no muestran engrosamiento transmural o inflamación del intestino,  lesiones salteadas, infiltración grasa u otras características de la enfermedad de Crohn, como un tracto fistuloso.12 La ausencia de los hallazgos de imagen son particularmente importantes en descartar  el diagnóstico de enfermedad de Crohn en este paciente. Anomalías clínicamente significativas en la TC (por  ej absceso intraabdominal, estenosis, perforación, fístula y obstrucción del intestino delgado) se detectan en el 47% de los pacientes en el departamento de urgencias  que tienen  enfermedad de Crohn, el 81% de quienes inicialmente presentan dolor abdominal.13
Es posible un diagnóstico de colitis ulcerosa, dado el sangrado rectal y la secreción mucosa.  Sin embargo, las ulceraciones asociadas con la colitis ulcerosa es mucosa y es muy poco probable que dé  lugar a una perforación intestinal, a menos que sea un megacolon tóxico.14

COLITIS INFECCIOSA
Deben también considerarse en éste caso las colitis infecciosas  debidas  a organismos como Salmonella enterica, Campylobacter jejuni o Yersinia enterocolítica. Se enviaron muestras de heces al laboratorio para ser testeados  para salmonella y campylobacter, pero no se ha mencionado el test para  yersinia. El paciente había estado viajando y presumiblemente comiendo la mayoría de sus comidas fuera de su casa, lo que lo pondría en riesgo de una infección. Y. enterocolitica es una consideración particularmente importante en este caso, ya que este organismo puede causar dolor en el cuadrante inferior derecho y linfadenopatía mesentérica.  Este paciente tenía agrandamiento de un ganglio linfático inguinal derecho pero no hay otros signos de colitis en la TC, y su diarrea disminuyó espontáneamente. En la mayoría de los laboratorios, las pruebas para Y. enterocolitica debe ser solicitado específicamente.15

COLITIS ASOCIADA  DROGAS ANTIINFLAMATORIAS NO ESTEROIDEOS
Las colitis asociadas a AINES   deben estar entre los diagnósticos diferenciales en este caso, dada la historia de uso de ibuprofeno. ¿Cuánto ibuprofeno  había estado tomando éste  paciente? ¿Podría el uso de ibuprofeno haber producido colitis y dolor abdominal? 16 Esto a su vez podría haber provocado un sangrado por ulceraciones en el colon.

DIVERTÍCULO DE MECKEL
El divertículo de Meckel con perforación es un diagnóstico convincente en este caso, dado la edad del paciente. Sin embargo, el divertículo de Meckel con perforación generalmente ocurre al comienzo de la infancia.17 Además, los estudios de imagen no muestran  evidencia de esta condición específica del  intestino delgado, a excepción de las asas delgadas dilatadas en la resonancia magnética del abdomen en el segundo hospital, un hallazgo que sugiere una obstrucción parcial del  intestino  o íleo.

COLITIS ISQUÉMICA
La enfermedad isquémica intestinal es una condición rara y grave  que puede  causar sangrado  gastrointestinal  y  ha sido descrita  en corredores de  maratón.18 En atletas, la enfermedad intestinal  isquémica reversible compromete el ciego  y el colon ascendente con dolor asociado del lado derecho y puede ser causada por shunteo  fisiológico causado por vasoconstricción esplácnica o reducción de volumen intravascular, o puede ser el resultado de otros factores.18

VÓLVULO SIGMOIDEO O CECAL
El vólvulo, que es un giro en el intestino grueso, representa del 10 al 15% de los casos de obstrucción del  intestino grueso.19 El vólvulo sigmoideo es más común que el vólvulo cecal. Los estudios de imagen de este paciente no muestran evidencias de una torsión  en el intestino.

CÁNCER DE COLON
El cáncer de colon ascendente o ciego con perforación debe estar en el diagnóstico diferencial  en este caso, aunque el paciente solo tiene 18 años. Dada la creciente incidencia del cáncer de colon entre los jóvenes en los Estados Unidos 20, este diagnóstico debe descartarse. Aunque los estudios de imagen de este paciente no muestran  una lesión de masa o evidencia de perforación o cáncer, el uso de colonografía por TC o colonoscopia proporcionaría una evaluación más precisa para una lesión de masa en el colon.

HERNIA INGUINAL DERECHA
El riesgo de una hernia inguinal con encarcelamiento intermitente, que puede conducir a isquemia intestinal, puede incrementarse en atletas. Sin embargo, en este paciente los estudios de imagen no muestran evidencia de hernia y un examen físico dirigido y la ecografía de la ingle no han sido mencionada una hernia.

CUERPO EXTRAÑO
Creo que la perforación del intestino grueso por un cuerpo extraño es el diagnóstico más probable en este caso, dado el ritmo lento del curso de la enfermedad, hallazgos de imagen y cuadro clínico desconcertante. 21-33 Dado que la historia no proporciona ninguna pista sobre lo que pudo haber causado la perforación del intestino, le preguntaría al paciente que describa lo que había comido antes del inicio del dolor abdominal.23-30 Le preguntaría específicamente si había comido pescado con espinas; alitas de pollo u otras partes de pollo con hueso; mariscos como cangrejos, langostas o mejillones; o sándwiches unidos con palillos de dientes.19,20,24-29 El diagnóstico de perforación por un cuerpo extraño tiene más sentido en este caso porque es la única causa de perforación intestinal asociada, tanto a la ausencia de hallazgos de imagen y la ausencia de un intestino de aspecto inflamado en el sitio donde la perforación ha ocurrido. 19,20
Dos semanas después del episodio inicial de dolor en este joven atleta, tuvo una repetición del episodio que fue acompañado de dolor de espalda. Retrospectivamente, este nuevo dolor probablemente estaba asociado con el desarrollo de un absceso, que podría explicar los hallazgos en la tomografía computarizada obtenida en el departamento de emergencias de este hospital. Es probable que La colección extraluminal,  llena de aire adyacente al  colon sigmoide  se encuentre en el sitio de la perforación y se la causa de sepsis polimicrobiana. Sin embargo, el paciente probablemente también tuvo una fístula arterioentérica 34-37 entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha que fue causada por penetración del vaso por un cuerpo extraño.34 En la tomografía computarizada, la arteria ilíaca común derecha tiene una pared claramente anormal. Estas complicaciones de perforación por un cuerpo extraño con absceso  y una conexión fistulosa a la arteria ilíaca común derecha con hemorragia resultante en el intestino y sepsis polimicrobiana  explicarían todos los síntomas y signos en este joven.34
Pacientes con perforación por un cuerpo extraño generalmente no pueden recordar haber ingerido el cuerpo extraño.24-28 La mayoría de los cuerpos  extraños  ingeridos pasan sin consecuencia, pero  del 10 al 20% necesitan  ser extirpados endoscópicamente y 1% quirúrgicamente.
En este caso, recomendaría el drenaje de absceso adyacente al colon sigmoide, evaluación para una fístula arterioentérica que involucra arteria ilíaca común derecha y corrección quirúrgica del área perforada del colon sigmoide.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Perforación del colon sigmoide por un cuerpo extraño, con un absceso adyacente y una posible fístula arterioentérica que afecta la arteria ilíaca derecha común con hemorragia intestinal resultante.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Sobre la base de la interpretación inicial de la tomografía computarizada, se realizó una colonoscopia. La colonoscopia reveló una gran cantidad de sangre fresca en el colon sigmoide (Fig. 2A), que fue lavado Un escarbadientes de madera de 5 cm fue encontrado alojado en el colon sigmoide proximal, a 25 cm del borde anal, y había evidencia de que había erosionado la pared del colon en un extremo (Fig. 2B y 2C).






Figura 2 . Imágenes obtenidas durante la endoscopia
Durante la colonoscopia, se encontró sangre en todo el colon sigmoide (Panel A). Se veía un palillo de madera a 25 cm del borde anal, con evidencia de que había erosionado la pared del colon (paneles B y C). Después de la retirada  del palillo de dientes (Panel D), ocurrió un sangrado pulsátil (Panel E). El sangrado se trató con colocación de nueve clips hemostáticos y administración de un total de 10 ml de epinefrina (paneles F y G). Al final del procedimiento  se observó sangrado activo, y por lo tanto se realizó una consulta quirúrgica de emergencia.





La extracción endoscópica del palillo condujo a un sangrado pulsátil inmediato (Fig. 2D y 2E), que se abordó inicialmente  con colocación de nueve clips hemostáticos y administración de un total de 10 ml de epinefrina (Fig. 2F y 2G). A pesar de estas medidas, en curso se observó sangrado al final del procedimiento y por lo tanto se realizó una consulta quirúrgica de emergencia.  La ingestión de un palillo de dientes se asocia con un alto riesgo de complicaciones; 79% de los casos conducen a perforación y 10% a muerte38. La gravedad de las complicaciones en este caso no es atípica. Se recomienda la exploración quirúrgica en casos que han conducido a perforación o absceso. La extracción endoscópica de cuerpos extraños afilados extraños deben intentarse en pacientes que están en una condición estable y todavía no tienen complicaciones evidentes de la ingestión. La evaluación endoscópico se realizó en este caso porque ni el palillo de dientes ni la perforación resultante fueron inicialmente evidentes en la tomografía computarizada.
Al estar el paciente con sangrado activo  en peligro la vida, el paciente fue llevado urgentemente a una sala de operaciones híbrida, que está equipada con una variedad de dispositivos médicos avanzados. El servicio de radiología intervencionista realizó  angiografía, que reveló extravasación de material de contraste de la arteria ilíaca común derecha en el colon sigmoide (Fig. 3A). Se tomó una decisión de realizar una laparotomía exploratoria con reparación de la lesión de la arteria  ilíaca común derecha, ya que había una contraindicación relativa a la colocación endovascular de un injerto sintético en un campo presumiblemente contaminado y la lesión del colon necesitaba ser abordada. Un balón de  oclusión se colocó en la arteria ilíaca común derecha para el control temporal del sangrado (Fig. 3B).







Figura 3: Imágenes obtenidas durante la angiografía.
Debido a sangrado incontrolado, una angiografía de emergencia de la arteria ilíaca común derecha se realizó. Ella reveló extravasación en el colon sigmoide (Panel A). Para detener temporalmente el sangrado, un globo de oclusión se colocó en la arteria ilíaca común derecha (Panel B)




Al explorar el abdomen, encontramos una conexión arterioentérica entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha (Fig. 4). Se realizó reparación primaria del colon, y el servicio de cirugía vascular fue consultado para el manejo de la lesión arterial.
El segmento arterial  no era viable, y por lo tanto un segmento de arteria de 3 cm fue extirpado. Se utilizó entonces un injerto de la vena femoral superficial de la pierna ipsilateral para servir como injerto de interposición. Dado que hubo un tiempo de isquemia de 3.5 horas, esa ligadura de la vena femoral superficial  ipsilateral causó hipertensión  venosa,  que hizo que el paciente debiera permanecer  permanecer intubado, con un riesgo asociado de desarrollo de síndrome compartimental, por lo que se realizó  fasciotomía profiláctica de los cuatro compartimentos del miembro inferior derecho. Como realizamos ligadura del sistema venoso profundo, mapeamos fuera de la vena safena mayor para protegerla durante la fasciotomía, ya que esta vena debía servir como su tracto de salida venosa principal hasta el desarrollo de venas colaterales.
Al final del procedimiento, nosotros no pudimos cerrar el abdomen, y así realizó un cierre abdominal temporal con terapia de heridas de presión negativa (asistida por vendaje al vacío). El paciente se sometió a diuresis durante fue llevado de vuelta a quirófano al día siguiente para cierre  abdominal y cierre de piel sobre los sitios de fasciotomía.







Figura 4. Anatomía de la lesión del palillo de dientes.
La ilustración muestra la lesión del paciente, incluida la perforación del colon sigmoide por un palillo de dientes y una fístula arterio entérica asociada (recuadro).



Al paciente le fue bien después de la cirugía y fue dado de alta el décimo día de hospitalización, 6 días después de la segunda cirugía. En el momento del alta, podía caminar sin ayuda. Completó un curso de 14 días de vía intravenosa de ceftriaxona y vancomicina junto con metronidazol y fluconazol oral  y luego recibió un curso de 4 semanas de cefpodoxime y metronidazol. Bajo la dirección del equipo internista, se organizó un seguimiento adicional con fisioterapia, cirugía vascular, cirugía general y servicios de enfermedades infecciosas.
Una vez que la condición del paciente se había estabilizado, pudimos adaptar con seguridad el programa de rehabilitación con el objetivo de restaurar su estatus de atleta de élite. La primera etapa de su recuperación implicó un programa de bajo impacto con caminatas en terreno llano. Después de 6 semanas, progresó a la terapia acuática y al ejercicio en una estación bicicleta como sus anastomosis vasculares e intestinales curadas.  La segunda etapa implicó un incremento gradual de la resistencia. La tercera etapa implicó un programa de mayor impacto con trotar, entrenamiento con pesas y carreras intermitentes. Como la resistencia y la fuerza del paciente mejoraron, fue avanzado a actividades deportivas específicas. Las etapas finales involucraban entrenamiento ligero y controlado con selectos compañeros de equipo. Después de una evaluación final en el que recibió autorización del equipo internista y subespecialistas, se le permitió participar en entrenamientos y juegos competitivos. Siete meses después de su lesión, jugó en su primer juego profesional, y él continúa teniendo  un papel sustancial en su deporte

DIAGNOSTICO FINAL

PERFORACIÓN DEL COLON SIGMOIDE POR UN CUERPO EXTRAÑO  (PALILLO DE DIENTES) QUE CAUSÓ UNA FÍSTULA EN LA ARTERIA ILÍACA COMÚN DERECHA.


Traducción de:
"An 18-Year-Old Man with Abdominal Pain and Hematochezia"

Helen M. Shields, M.D., Fabian J. Scheid, M.D., Ph.D., Theodore T. Pierce, M.D., Karin L. Andersson, M.D., M.P.H., Mark F. Conrad, M.D., Martin G. Rosenthal, M.D., and Scott D. Martin, M.D.
NEJM



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