miércoles, 1 de abril de 2020

FRENTE A NUESTROS PROPIOS OJOS...




En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 64 años se presentó al departamento de emergencias en el verano con fiebre intermitentes  que comenzó  7 semanas después de que se sometió a un trasplante de corazón en éste hospital. El paciente tenía antecedentes de miocardiopatía isquémica por la cual había recibido un dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartMate II (DAVI) que permaneció implantado por 2 años. Una infección con estafilococo coagulasa negativo se había desarrollado en la línea de conducción del dispositivo, un hallazgo que llevó a colocar el nombre del paciente más arriba en la lista de espera para trasplante; antes del trasplante, había recibido tratamiento a largo plazo con doxiciclina para supresión. Su postoperatorio inicial transcurrió sin incidentes. Después de recibir la terapia de inducción con basiliximab, el paciente fue tratado con micofenolato  mofetilo, tacrolimus y prednisona para prevenir el rechazo de aloinjerto. Recibió trimetoprima-sulfametoxazol y valganciclovir para la profilaxis contra las infecciones por neumocistis y citomegalovirus (CMV) ( el paciente y el donante fueron ambos CMV-seropositivos). Cuatro semanas después del trasplante de corazón, una biopsia endomiocárdica mostró rechazo celular agudo de grado 2, que provocó la administración de terapia de pulso con metilprednisolona durante 3 días y aumento de las dosis de mantenimiento de la terapia inmunosupresora. Su tratamiento con tacrolimus se cambió a ciclosporina debido a  temblores. Siete semanas después del trasplante, comenzó a tener fiebre alta intermitente con temperaturas de hasta 40 ° C, junto con escalofríos, náuseas y dolores de cabeza.


PONENTE
Los receptores recientes de trasplantes de órganos sólidos corren el riesgo de una amplia gama de infecciones, tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad, incluidas las infecciones del sitio quirúrgico, que en este caso incluiría infecciones de la herida esternal o mediastinitis. Dado que  en este paciente se había sospechado una infección crónica por DAVI antes de someterse a un trasplante, una recrudescencia o reactivación de una infección por estafilococo coagulasa-negativa debe ser considerada en el contexto de  interrupción de antibióticos supresores que controlaban el cuadro. Infecciones derivadas de donantes también puede manifestarse durante este período; por lo tanto, es necesario contactarse con la organización procuradora  de órganos para obtener información adicional sobre los donantes, incluido  el historial médico, historias de viaje y de exposición del donante y también averiguar si se han producido infecciones en otros receptores de órganos de ése donante. La reactivación de infecciones latentes (en particular, infección por CMV) también puede ocurrir en el receptor. La seropositividad al CMV de éste paciente antes del trasplante lo pone en riesgo de reactivación, aunque el riesgo está marcadamente reducido, dado que está recibiendo profilaxis con valganciclovir.


EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital para su evaluación. Sus medicamentos en el momento de admisión incluían lisinopril, prednisona, ciclosporina, micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol y valganciclovir. El paciente estaba jubilado, había vivido en Connecticut toda la vida, y reportó no haber viajado  fuera de los Estados Unidos. No informó contactos enfermos, exposición a animales o picaduras de insectos. En la presentación, al hospital su temperatura era de 39.1 ° C, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial 100/70 mm Hg, y la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente. El examen de los sistemas neurológico, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal y ganglios linfáticos fueron normales y sólo existía edema leve en miembros inferiores. No había evidencia de infección de la herida esternal. El recuento de glóbulos blancos fue de 8500 por cúbico milímetro, el nivel de hemoglobina 11.5 g por decilitro, y el recuento de plaquetas 375,000 por milímetro cúbico. Los niveles séricos de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato estaban dentro de lo normal.   El nivel de nitrógeno ureico fue de 45 mg por decilitro, el nivel de creatinina 1,4 mg por decilitro (el nivel previo a la infección era de 0.8 mg por decilitro),  aspartato aminotransferasa  de 55 U/L (rango normal, 11 a 33), la alanina aminotransferasa de 40 U por litro (rango normal de 6 a 34), y el nivel total de bilirrubina 1.0 mg por decilitro. Además de expansión con líquidos para  reanimación, el paciente fue tratado empíricamente con vancomicina y piperacilina-tazobactam.
Al ingreso, los hemocultivos se mantuvieron negativos. En un cultivo de orina creció Escherichia coli sensible a piperacilina-tazobactam. A pesar de un ensayo negativo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV, el paciente recibió gamaglobulina inmune específica para CMV. Poco después, aparecieron grandes placas  eritematosas desarrollados en los brazos, tórax  y abdomen. Una TC Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis mostraron derrames pleurales  bilaterales y una pequeña colección  retroesternal pero sin evidencia de anormalidades parenquimatosas  o linfadenopatías. Una TC de  senos paranasales mostró opacificación parcial de las celdas aéreas  mastoideas en el lado izquierdo.
Un ensayo de ELISA para anticuerpos contra Borrelia burgdorferi fue negativo, al igual que pruebas de IgM para  Mycoplasma pneumoniae y  Chlamydophila pneumoniae. Las pruebas de IgG e IgM para toxoplasma  y un ensayo de PCR para toxoplasma fue negativo, al igual que una VDRL, un ensayo combinado para VIH (antígeno  p24  y anticuerpos), pruebas de herpesvirus humano 6 (HHV-6) IgM e IgG y un ensayo de PCR para HHV-6, y pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, galactomanano y 1,3-β-d-glucano. Prueba de antígeno urinario para Legionella pneumophila, citometría de flujo de sangre periférica  y estudios  serológicos para lupus y artritis reumatoide fueron todos negativos.


PONENTE
La fiebre que ocurre  meses después de un trasplante se debe con mayor frecuencia  a una causa infecciosa; en raros casos, puede ser causada por fiebre por drogas o cáncer. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante puede ocurrir en pacientes que se han sometido a trasplante de órgano, pero esta enfermedad rara vez ocurre durante el primer año después del trasplante, y generalmente se manifiesta con un síndrome linfadenopático.  Las infecciones posquirúrgicas comunes, como las infecciones del sitio quirúrgico o mediastinitis, fueron descartadas. La residencia en el noreste de los Estados Unidos pone a este paciente en riesgo de enfermedades transmitidas por garrapatas como la enfermedad de Lyme, babesiosis y anaplasmosis, aunque no tiene los hallazgos característicos de laboratorio  de las dos últimas dos (p. ej., citopenia o transaminasitis).
Dado que los síntomas del paciente comenzaron temprano en el curso posterior al trasplante, debería existir preocupación por una infección derivada del donante. La infección por Mycobacterium tuberculosis es uno de esos motivos de preocupación; sería útil saber si el donante tenía factores de riesgo para tuberculosis. La reactivación de una infección por M. tuberculosis en el receptor puede ocurrir, pero generalmente se manifiesta meses después del trasplante y además los hallazgos en las imágenes de tórax y abdomen  en éste paciente no sugieren  tal infección. Las infecciones parasitarias son relativamente poco frecuentes entre los receptores de trasplantes de corazón, pero dos agentes patógenos justifican consideración especial. Toxoplasma gondii puede reactivarse en un receptor de trasplante seropositivo o puede ser recientemente adquirido a través del donante o de exposiciones tradicionales (p. ej., a gatos o comer carne cruda) después del trasplante y puede manifestarse como un síndrome infeccioso similar a la mononucleosis, neumonía, miocarditis o enfermedad del sistema nervioso central. Sin embargo, el  ensayo de PCR  para toxoplasma negativo del paciente no es compatible con este diagnóstico, y además el paciente recibía profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol, que tiene actividad contra T. gondii. Otro parásito, Trypanosoma cruzi, que causa la enfermedad de Chagas, a menudo es asintomática en huéspedes inmunocompetentes, aunque los parásitos están presentes en tejido muscular en grandes cantidades. Por lo tanto, los pacientes que se someten a un trasplante de corazón están en riesgo de infección aguda derivada del donante.  La infección latente asintomática  asintomáticos Infección latente asintomática en el receptor  también puede progresar a reactivación sintomática en el contexto de inmunosupresión. Sería útil saber si el donante o el receptor vivían o viajaron  a regiones donde T. cruzi es endémico; si no se dispone de esos datos son necesarias pruebas para descartar ésta entidad.



EVOLUCIÓN
Durante las 5 semanas de hospitalización del paciente,  la fiebre persistió comenzó a presentar alteraciones del sensorio que iban desde la letargia a la confusión. Los hemocultivos diarios permanecieron estériles, y  un frotis de sangre periférica fue normal. Una resonancia magnética (MRI) de la cabeza reveló la presencia de cambios en la sustancia blanca (leucoaraiosis). Se realizó una punción lumbar, y el análisis del líquido cefalorraquídeo  no mostró pleocitosis, los niveles  de proteína y glucosa fueron normales y los cultivos para  bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos. Los ensayos de PCR en  LCR para virus del herpes simple y CMV fueron negativos Una exploración con galio no mostró áreas de aumento anormal de la captación. Los resultados de una biopsia de médula ósea no mostró células atípicas; en un  cultivo creció estafilococo coagulasa negativo que se consideró un contaminante. La ecocardiografía mostró una función normal del aloinjerto. El examen de una muestra de una  biopsia endomiocárdica de rutina reveló solo un pequeño foco de infiltrado linfocítico perivascular sin lesión miocárdica.


PONENTE
La fiebre del paciente y la alteración del  estado mental  despiertan sospechas de  infección del sistema nervioso central. La resonancia magnética de la cabeza no mostró evidencia de infección, y el perfil de LCR fue normal y  los cultivos negativos  hacen que las causas bacterianas o fúngicas sean poco probables. Dado que el paciente recibió profilaxis con valganciclovir y los ensayos de PCR para virus del herpes simple y CMV, fueron negativos,  infecciones asociadas con estos virus son poco probables. Un test  para encefalitis  del Nilo Occidental no se realizó y el mismo es necesario  en éste contexto de fiebre y confusión, particularmente dada la historia del trasplante. Sin embargo, la ausencia de pleocitosis y una proteína elevada en el LCR son característicos del del virus del Nilo Occidental y no se observaron en este caso. La enfermedad de Chagas también puede manifestarse por encefalitis. Aunque anteriormente se realizó un frotis de sangre periférica reportado como negativo para parásitos, la sensibilidad varía con el grado de parasitemia. Un frotis de sangre periférica también puede facilitar el diagnóstico de otras infecciones (p. ej., babesiosis y ehrlichiosis) y debe realizarse en todo paciente sometido a trasplante que presente  un síndrome febril no diagnosticado. Raras infecciones derivadas de donantes que pueden causar encefalitis incluyen infección por lissavirus de la rabia, la infección por el virus de la coriomeningitis linfocitaria  y la infección por Balamuthia mandrilar. Dado las malas evoluciones y el mal pronóstico  asociados con estas infecciones, se necesita mucha precaución al adquirir órganos de donantes fallecidos que habían tenido una meningitis o encefalitis inexplicables.



EVOLUCIÓN
Alrededor de  la semana 12 posterior al trasplante, el grado y la frecuencia de la fiebre del paciente había disminuido, su estado mental había mejorado y, a pesar de presentar malestar persistente, se sintió lo suficientemente bien como para ser dado de alta a su hogar. Una semana después del alta,  el paciente se volvió cada vez más letárgico y confuso. Desarrolló disartria. Su familia lo trajo al departamento de emergencias de un segundo hospital. Allí se lo vio letárgico. Su temperatura era 38.9 ° C, la presión arterial 80/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca 150 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 90% mientras respiraba aire ambiente. La fuerza fue de 2/5 en brazos y piernas, con difusa hiperreflexia y mioclono. Sus ruidos cardíacos eran regulares y no se notó ningún soplo. Una erupción eritematosa irregular todavía estaba presente. El recuento de glóbulos blancos fue de 10,700 por milímetro cúbico, con 96% de neutrófilos. El nivel de hemoglobina fue 10.5 g por decilitro, el recuento de plaquetas 292,000 por milímetro cúbico, el nivel de sodio 126 mmol por litro, el nivel de potasio 6.0 mmol por litro, el nivel de nitrógeno ureico 60 mg por decilitro, el nivel de creatinina 1.7 mg por decilitro, el nivel total de bilirrubina 1.0 mg por decilitro, el nivel de alanina aminotransferasa 48 U por litro, y la aspartato aminotransferasa nivel 141 U por litro.



PONENTE
El paciente muestra signos de empeoramiento de la sepsis, con hipotensión, taquicardia y leucocitosis. En éste momento están indicados la reanimación con fluidos y antibióticos de amplio espectro. La presencia de hipercalemia puede estar relacionado con una lesión renal aguda o insuficiencia suprarrenal (especialmente dada la asociada presencia de hiponatremia); un tratamiento rápido para reducir el nivel de potasio se impone  si su nivel de permanece elevada después de la reanimación con líquidos o si hay alteraciones electrocardiográficas asociados.  Una investigación adicionalpara un cuadro infeccioso no detectado se impone en éste punto incluyendo hemocultivos, revisión de un frotis de sangre periférica y punción lumbar.





EVOLUCIÓN
El paciente ingresó en la unidad de cuidados  intensivos cardíacos y  comenzó a recibir vancomicina, piperacilina-tazobactam, e inotrópicos. El frotis de sangre periférica reveló numerosos parásitos extracelulares, cada uno exhibiendo un gran cinetoplasto posterior, un núcleo central, una membrana ondulante, y un flagelo anterior, hallazgos consistentes con Tripanosoma cruzi (Fig. 1).  Se comenzó con benznidazol  a una dosis de 200 mg dos veces al día. El paciente fue sometido a una punción lumbar 3 días después. El LCR mostró 308 glóbulos rojos por milímetro cúbico, 2 células nucleadas por microlitro (valor normal, menos de  6), un nivel de glucosa de 101 mg por decilitro (rango normal, 40 a 70 mg por decilitro); nivel de glucosa en suero, 190 mg por decilitro), y un nivel de proteína de 76 mg por decilitro (rango normal, 15 a 45). Se observaron formas parasitarias en el LCR (Figura 2). Ensayos de PCR de sangre y LCR para T. cruzi, realizado en los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención, fueron positivos.





Figura 1. Frotis de sangre periférica antes de la iniciación de benznidazol.
Un frotis de sangre periférica muestra parásitos extracelulares. (Tinción de Wright – Giemsa). Las características morfológicas incluyen un flagelo anterior, un núcleo central y un gran cinetoplasto posterior, hallazgos consistentes con Trypanosoma cruzi.







Figura 2. Muestra de LCR y frotis de sangre periférica después de la iniciación de benznidazol.
Una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) (Panel A, Tinción de Wright-Giemsa) y un frotis de sangre periférica  (Panel B, tinción de Wright-Giemsa) se obtuvieron 3 días después del inicio del tratamiento con benznidazol. En cuerpo fluidos, los tripomastigotes de T. cruzi aparecen redondos pero aún mantiene características reconocibles, como un núcleo, cinetoplasto y flagelo.





PONENTE
La infección por T. cruzi explica la presentación del cuadro de este paciente que probablemente fue  adquirida corazón trasplantado La infección primaria es típicamente adquirida en áreas de América Latina en las que el parásito es endémico; el paciente no tenía antecedentes de viaje a estas áreas. La enfermedad también puede ser transmitida por transfusiones de sangre, pero esta situación es rara dado que la detección de productos sanguíneos para este organismo es recomendado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).



EVOLUCIÓN
Información adicional obtenida sobre el donante reveló que el país de origen del donante era Mexico. Una prueba del suero del donante de IgG para T. cruzi, que se solicitó retrospectivamente, fue positivo. Detección previa al trasplante para T. cruzi no se había realizado porque no es parte de la sistemática estándar de  detección  de donantes y pruebas adicionales no se habían solicitado. La organización procuradora de  de órganos fue notificada y el personal comenzó una  evaluación de otros destinatarios de los órganos del donante.
El paciente permaneció críticamente enfermo. Tuvo empeoramiento del estado mental, y desarrolló insuficiencia renal anúrica, que condujo al inicio de diálisis. La electroencefalografía reveló hiperexcitabilidad cortical multifocal y un enlentecimiento general  de fondo, sin evidencia de actividad convulsiva. Neumonía por aspiración y fallo respiratorio aparecieron en el curso de la evolución, que condujeron  a la intubación y ventilación mecánica. Después de 1 semana de terapia con benznidazol, ya no se veían parásitos en el frotis de sangre periférica, pero ensayos de PCR en sangre para T. cruzi, repetida tres veces durante el curso hospitalario, se mantuvo positivo. El paciente se sometió a una punción lumbar repetida 40 días después de la inicial y el LCR fue negativo para T. cruzi en microscopía y ensayo de PCR. La inserción de un tubo de gastrostomía se complicócon por perforación del estómago hacia el peritoneo y por candidemia Debido a la persistencia de la necesidad del  paciente de ventilación mecánica, dependencia de diálisis y deseos expresados ​​previamente, su familia decidió trasladar su cuidado a medidas de comodidad, y el paciente murió de fracaso multiorgánico.


COMENTARIO
La enfermedad de Chagas es una enfermedad transmitida por vectores causada por el parásito protozoario T. cruzi y propagación a través del contacto con las heces contaminadas u orina de triatominos. Es un problema de salud pública importante  en América Latina, donde más de 5,7 millones de personas están infectadas, lo que resulta en morbilidad y mortalidad sustanciales.1 La infección con T. cruzi se ha informado cada vez más en los Estados Unidos2; la prevalencia entre personas quienes provienen de áreas en las que T. cruzi es endémica y que actualmente viven en Estados Unidos se ha estimado en 1.2% .1 Insectos triatominos también están presentes en  Estados Unidos; se proyecta que el rango se expanda con el cambio climático, aunque actualmente hay pocos informes de infección adquirida en el país.3 La enfermedad de Chagas aguda es subclínica en la mayoría de pacientes inmunocompetentes pero pueden manifestarse como una enfermedad febril inespecífica.4 De ocho a 12 semanas después de que se desarrolla una infección aguda, los pacientes ingresan a la fase crónica.  Es posible que no tengan evidencia de enfermedad durante muchos años (una llamada "forma indeterminada "de la enfermedad de Chagas) .5 Sin embargo, en aproximadamente el 30% de los pacientes afectados, enfermedades cardíacas (por ejemplo, miocardiopatía dilatada, arritmias, o muerte súbita cardíaca) o enfermedad gastrointestinal (por ejemplo, acalasia o megacolon) o ambos se desarrollarán4,6. En pacientes sometidos trasplante y que tienen una  infección aguda, los síntomas iniciales son a menudo inespecíficos e incluyen fiebre persistente, malestar y falta de apetito. 4,5 Casos raros de erupción morbiliforme se han reportado en el curso de infecciones agudas, mientras que nódulos o placas eritematosas que se asemejan a paniculitis se han  informado en asociación con la reactivación de la enfermedad7; si la erupción del paciente fue relacionado con su infección aguda u otros factores no esta claro. La asociación de meningoencefalitis tanto con infección aguda como reactivada en la enfermedad de Chagas está bien descrita, típicamente entre pacientes inmunosuprimidos. Resultados del LCR en tales pacientes comúnmente incluyen una proteína alta nivel, un nivel bajo de glucosa y pleocitosis linfocítica, pero el perfil CSF puede ser normal.8
T. cruzi asume  dos formas morfológicamente distintas en el huésped humano. Durante la fase aguda, durante la cual hay sustancial parasitemia, los tripomastigotes móviles extracelulares pueden ser observados a través del examen de sangre fresca, en un frotis de sangre periférica en  capa delgada y gruesa teñida con Giemsa,  o, en casos de meningoencefalitis, en el LCR. En tejidos  (más comúnmente en el corazón, el cerebro y el músculo), los amastigotes  intracelulares son visibles con el uso de microscopía óptica. 4 En contraste, la parasitemia está ausente durante la fase crónica, momento en el que se realizan pruebas serológicas para T. cruzi como  IgG es el método preferido para el diagnóstico. Para las pruebas de screening de detección en donantes de órganos, la sangre puede ser testeada con el uso de uno de los dos kits de ELISA aprobados por la FDA, ambos con alta sensibilidad; un resultado negativo con el uso de cualquiera de estos kits se considera que son suficientes para descartar infección crónica.5 Para hacer un diagnóstico clínico de infección crónica, se requieren dos ensayos serológicos positivos basado en diferentes antígenos. En la fase crónica, los amastigotes tisulares pueden estar presentes pero no siempre se ven en el examen histopatológico, lo que subraya la importancia de las pruebas serológicas. En receptores de trasplante de corazón, la  enfermedad de Chagas aguda o crónica reactivada puede manifestarse histológicamente por un infiltrado linfocítico inespecífico visto en el examen de una muestra de biopsia endomiocárdica; tales hallazgos pueden ser indistinguibles del rechazo del trasplante, lo que podría conducir a una intensificación inapropiada de la terapia inmunosupresora.9
Las guías actuales recomiendan la detección dirigida a los  donantes de riesgo, que generalmente están definidos como personas que nacieron o residieron en áreas donde T. cruzi es endémico5,6,10
La enfermedad de Chagas conocida en el donante es una contraindicación absoluta para el trasplante de corazón, debido a la alta carga de parásitos latentes en tejido cardíaco, lo que resulta en malos resultados en los receptores de órgano, como lo demuestran los datos derivado de informes de casos y pequeñas series de casos. 5,6,10,11 Trasplante de órganos que confieren un menor riesgo de transmisión del donante, tales como riñones e hígados, pueden ser aceptables si se obtiene el consentimiento informado de los destinatarios después de haber recibido información sobre el riesgo de infección y si se realiza un seguimiento cercano, incluyendo  pruebas regulares de PCR para T. cruzi.5,6 Los estudios sugieren resultados favorables en pacientes quienes han tenido detección temprana y tratamiento de la infección. En una serie de 19 personas que recibieron trasplantes de órganos sólidos de donantes seropositivos para T cruzy, y cuya atención posterior al trasplante incluyó monitoreo prospectivo para la infección por T. cruzi, no se atribuyeron muertes por la enfermedad de Chagas, aunque solo uno de estos pacientes era un receptor de trasplante de corazón.11 Por el contrario, en casos en el que un donante infectado tampoco fue examinado o fue positivo pero el destinatario no se sometió  a un seguimiento prospectivo, diagnóstico y el tratamiento se retrasó, los resultados fueron malos, particularmente en casos de trasplante cardíaco. 5,9,11
Cuando la infección por T. cruzi es confirmada por un análisis de PCR positivo, seroconversión de anticuerpos o visualización directa del parásito, se recomienda el inicio inmediato de la terapia antiparasitaria. El benznidazol se recomienda como terapia de primera línea y es el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Chagas6,12. Los efectos adversos comunes del benznidazol incluyen erupción cutánea, neuropatía periférica, supresión de la médula ósea, y angioedema. La terapia alternativa nifurtimox, puede causar trastornos gastrointestinales, pérdida de peso, trastorno del estado de ánimo y síntomas del sistema nervioso central. Comparación de datos de estos agentes en huéspedes inmunosuprimidos son limitados, y generalmente se prefiere benznidazol ya que tiene menos efectos adversos. La duración de la terapia en pacientes inmunocomprometidos no ha sido bien definida; si es posible, se recomienda una reducción en la terapia inmunosupresora.
Este caso destaca la importancia de la selección de donantes y receptores de áreas en que la  enfermedad de Chagas es endémica y evita trasplante de corazones de donantes infectados. También subraya la necesidad de considerar la posibilidad de infecciones derivadas de donantes o reactivación de infección crónica en cualquier paciente que haya sido sometido a un trasplante y tiene fiebre. Como en este caso, incluso cuando el diagnóstico está justo debajo nuestros ojos en un frotis de sangre periférica, puede ser perdido por falta de conciencia de esta infección potencialmente mortal que puede ocurrir después de un trasplante.


Traducción de:
"Under Our Very Eyes."
Clinical Problem-Solving
NEJM
Alan Koff, M.B., B.S., Maricar Malinis, M.D., Santiago Delgado, M.D., Matthew Grant, M.D., and Tariq Ahmad, M.D., M.P.H.


References
1. Chagas disease in Latin America: an
epidemiological update based on 2010 estimates.
Wkly Epidemiol Rec 2015; 90: 33-43.
2. Kirchhoff LV. American trypanosomiasis
(Chagas’ disease) — a tropical disease
now in the United States. N Engl J
Med 1993; 329: 639-44.
3. Montgomery SP, Parise ME, Dotson
EM, Bialek SR. What do we know about
Chagas disease in the United States? Am J
Trop Med Hyg 2016; 95: 1225-7.
4. Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas
disease. Lancet 2018; 391: 82-94.
5. Chin-Hong PV, Schwartz BS, Bern C,
et al. Screening and treatment of Chagas
disease in organ transplant recipients in
the United States: recommendations
from the Chagas in Transplant Working
Group. Am J Transplant 2011; 11: 672-80.
6. Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP,
Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas
disease recommendations for solidorgan
transplant recipients and donors.
Transplantation 2018; 102: Suppl 2: S1-S7.
7. Hemmige V, Tanowitz H, Sethi A.
Trypanosoma cruzi infection: a review
with emphasis on cutaneous manifestations.
Int J Dermatol 2012; 51: 501-8.
8. Cordova E, Boschi A, Ambrosioni J,
Cudos C, Corti M. Reactivation of Chagas
disease with central nervous system involvement
in HIV-infected patients in Argentina,
1992-2007. Int J Infect Dis 2008;
12: 587-92.
9. Kun H, Moore A, Mascola L, et al.
Transmission of Trypanosoma cruzi by
heart transplantation. Clin Infect Dis 2009;
48: 1534-40.
10. Malinis M, Boucher HW. Screening of
donor and candidate prior to solid organ
transplantation — guidelines from the
American Society of Transplantation Infectious
Diseases Community of Practice.
Clin Transplant 2019; 33(9): e13548.
11. Huprikar S, Bosserman E, Patel G,
et al. Donor-derived Trypanosoma cruzi
infection in solid organ recipients in the
United States, 2001-2011. Am J Transplant
2013; 13: 2418-25.
12. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum
A, et al. Randomized trial of benznidazole
for chronic Chagas’ cardiomyopathy.
N Engl J Med 2015; 373: 1295-306.


jueves, 26 de marzo de 2020

MUJER DE 65 AÑOS CON DEBILIDAD, ORINAS OSCURAS Y DISFAGIA...



Una mujer de 65 años ingresó en este hospital debido a caídas, debilidad, orina oscura y dificultad para tragar.
Aproximadamente 35 años antes de la internación actual, la paciente se sometió a una cirugía de reasignación de sexo masculino a femenino en otro hospital, con orquiectomía, penectomía y fijación uretral, seguida de escrotoplastia y construcción de una neo vagina. Se prescribió terapia con estrógenos.
Diecisiete meses antes de la admisión actual, un amigo encontró a la paciente en el piso de su departamento, incapaz de hablar o mover su hemicara, brazo y pierna del lado izquierdo. Los servicios médicos de emergencia llevaron a la paciente a un segundo hospital, donde una angiografía por tomografía computarizada (TC) reveló cambios consistentes con accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha. Seis horas después, la paciente fue trasladada a este hospital. El examen reveló afasia y debilidad de la cara, brazo y pierna del lado izquierdo.
La angiografía por TC realizada en el segundo hospital había demostrado falta de opacificación de la arteria cerebral media derecha. El mismo día, una resonancia magnética nuclear (MRI) de la cabeza y angiografía por resonancia magnética realizado en este hospital (Fig. 1A) confirmó la presencia de stroke  isquémico agudo en el territorio de la arteria cerebral media derecha. Había oclusión de la arteria cerebral media derecha, que había causado un infarto agudo del giro supramarginal, del giro angular, de la ínsula, corona radiata y putamen derechos, con pequeñas hemorragias en la corona radiata y el putamen. La MRI ponderada por difusión (Fig. 1B) reveló difusión restringida en el territorio de la arteria cerebral media derecha.





Figura 1. Estudios iniciales de neuroimagen.
Diecisiete meses antes de la internación actual, se realizó una angiografía por resonancia magnética en TOF (time of flight); una imagen muestra la no visualización de la arteria carótida interna derecha y algunas de las ramas M2 derechas (Panel A, flecha). También se realizó una resonancia magnética ponderada por difusión; una imagen muestra difusión restringida en el territorio de la arteria cerebral media derecha (Panel B, puntas de flecha), incluido el cuerpo caudado derecho y la corona radiata (Panel B, flecha).
En el momento de la internación actual, se realizó una TC de la cabeza sin la administración intravenosa de material de contraste; las imágenes muestran evidencia de infartos previos en el territorio de la arteria cerebral media derecha (Panel C, flecha) y cápsula externa derecha (Panel D, puntas de flecha).



Una ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección ventricular izquierda del 32% y dilatación de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, sin trombos intracardiacos, enfermedad valvular ni shunts  intracardíacos. La RMN cardíaca reveló realce tardío de gadolinio en un patrón lineal en las áreas subepicárdicas y de la pared media, abarcando distribuciones coronarias múltiples, un hallazgo que es más consistente con miocarditis previa.  Se sospechó un mecanismo  cardioembólico de stroke; la terapia con estrógenos se suspendió, y se comenzó con aspirina,  atorvastatina y furosemida. Seis semanas persistía debilidad residual del bíceps izquierdo y el flexor de la cadera.  Se inició warfarina.
Seis meses antes de la internación actual, la paciente se presentó  a este hospital con una caída y empeoramiento de la debilidad en el lado izquierdo, que fue seguido  por 2 semanas de coriza, tos no productiva, disnea al esfuerzo y edema de las piernas.
Se obtuvieron estudios de imagen:
Una  angiografía por resonancia magnética y una angiografía por TC reveló cambios consistentes con infartos crónicos en el territorio de la arteria cerebral media derecha pero sin infarto agudo. La ecografía de las piernas y una TC realizada con un protocolo de embolia pulmonar después de la administración de material de contraste intravenoso fueron negativos trombos.
Una  ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección ventricular izquierda del 31%, y una  angiografía coronaria reveló arterias coronarias normales.  Un dispositivo para terapia de resincronización cardíaca fue implantado. La disnea en el esfuerzo mejoró, pero luego,  3 meses antes de la internación actual, comenzó insidiosamente con debilidad progresiva generalizada y fatiga. La  paciente notó que las actividades básicas diarias, como vestirse, eran costosas de realizar  y le causaban "agotamiento". Dos semanas antes la internación actual, ella tuvo dificultades para comulgar (tragar una hostia en una ceremonia religiosa), y más tarde esa misma noche, tuvo dificultad para tragar sólidos y líquidos. La disfagia persistió; ella comía alimentos blandos como pan y mantequilla de maní y  tosía después de beber líquidos. La debilidad aumentó, y ella refería dolores musculares; tenía dificultad para colgar abrigos, pararse desde una posición sentada (lo que la obligaba a usar sus brazos levantarse), ponerse zapatos y medias, y ayudándose a levantar su pierna para subir a un auto. Una semana antes de la internación  actual, ella tuvo una caída debido a que “sus piernas se sintieron débiles”. Cayó sobre su lado izquierdo y estuvo en el piso  por aproximadamente 15 minutos. Fue evaluada por los servicios médicos de emergencia pero no fue llevada al hospital. Cuatro días después, notó oscurecimiento del color de  su orina y un amigo creyó ser testigo de un episodio de voz arrastrada. Después de que los amigos notaron otros episodios de dificultad para hablar y  la paciente presentó progresión de la debilidad, fue llevada al servicio de urgencias de este hospital.
Una revisión de los sistemas reveló urgencia urinaria, evacuaciones intestinales con heces blandas cada 2 a 3 días, y prurito leve crónico en la espalda. La paciente refirió  que había tenido saciedad temprana y desinterés general por la comida desde el accidente cerebrovascular, y que había perdido 24 kg. Ella no refería fiebres, escalofríos, sudores nocturnos, cambios en la visión, diplopía, dificultad en la audición, ataxia, entumecimiento, dolor de cabeza, disnea, sibilancias, ortopnea, odinofagia, disuria, náuseas, vómitos, rash cutáneo o hematomas.
Los antecedentes médicos de la paciente incluían hipertensión, miocardiopatía no isquémica, glaucoma, íleo (que había llevado a sigmoidoscopia y descompresión  intestinal), pólipos de colon (que motivaron  polipectomía), y la enfermedad degenerativa de columna cervical. Los medicamentos que toaba incluían aspirina, apixabán, atorvastatina, furosemida, hidralazina, dinitrato de isosorbida, succinato de metoprolol, espironolactona, docusato y omeprazol, así como gotas de latanoprost y timolol. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) le habían causado angioedema, y la heparina le había causado trombocitopenia inmune.
La paciente no había viajado recientemente fuera de Nueva Inglaterra; vivía sola y trabajaba como administrador. Ella caminaba con un bastón. No tomaba  alcohol, no fumaba ni consumía, medicamentos de venta libre o herbarios,o sustancias ilícitas. Su padre había muerto de infarto de miocardio a los 79 años de edad, su madre tenía hipertensión y osteoartritis que habían llevado a un reemplazo de cadera, su hermano había recibido un diagnóstico de cáncer de próstata cuando estaba en sus 50 años, y su hermana tenía sarcoidosis.
La  paciente impresionaba  delgada y tenía disartria leve. La temperatura era 37.4 ° C, el pulso 67 latidos por minuto, la presión arterial 98/54 mm Hg, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen era protuberante pero blando y sin pretensiones. El examen neurológico fue notable por la fuerza reducida en la parte superior brazos, con fuerza 4/5 en el deltoides izquierdo, tríceps, y bíceps y 4 + / 5 de fuerza en los mismos grupos musculares músculo en el lado derecho. La fuerza de agarre era de  4 + / 5 bilateralmente. Había  fuerza reducida en las piernas, con 5− / 5 flexión de cadera bilateralmente y 5− / 5 extensión y flexión de rodilla en el lado izquierdo.  La dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar fueron normales bilateralmente. Los reflejos fueron 1+ y simétricos en todo momento. La marcha era de base amplia y se describió como "cauteloso"; el signo de Romberg estaba ausente.  Había edema 1+ en piernas ligeramente mayor en el lado izquierdo que en el derecho. Resultados del resto del examen fueron negativos incluyendo  nervios craneales, sensibilidad superficial termoalgésica. Estaba normal el examen del cuello, tórax  y abdomen - eran normales.
Los recuentos de glóbulos blancos, recuento diferencial,  plaquetas y niveles de hemoglobina, magnesio, globulina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, tirotropina y los anticuerpos antinucleares fueron normales, al igual que los resultados de exámenes de toxicología en orina y sangre.
Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.








Tabla 1.


Una  TC de la cabeza realizada sin la administración de material de contraste intravenoso (Fig. 1C y 1D) no revelaron infartos nuevos o hemorragia.  La ecografía de la parte inferior de las piernas fue negativo para trombos.
Se administró solución salina intravenosa normal, y la paciente fue internada.
Se realizaron pruebas de diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ésta mujer de 65 años con antecedentes de miocardiopatía no isquémica y accidente cerebrovascular embólico que afectó el lado izquierdo de  su cuerpo, se presentó  con debilidad crónica progresiva y fatiga, junto con disfagia. Sus mialgias se asociaban  con un empeoramiento de la debilidad de los músculos de sus brazos y piernas y con una pérdida de fuerza muscular central. Varios días antes de la internación actual, se dio cuenta que su orina era oscura y tuvo un episodio de dificultad para hablar. El examen físico confirmó la presencia de debilidad muscular difusa, pero ella todavía podía caminar con paso inestable, era capaz de levantar sus brazos y piernas contra la gravedad y algo de resistencia, y tenía disartria leve sin evidencia de déficit de nervios craneales, deterioro cognitivo ni alteraciones de la sensibilidad. Los estudios de imágenes no mostraron evidencia de un nuevo accidente cerebrovascular o anomalías intracraneales nuevas respecto de imágenes anteriores que mostraban infarto en territorio de la arteria cerebral media derecha. Sus hallazgos de laboratorio no fueron notables excepto por un aumento notable de la creatina quinasa de 20.793 U por litro y más modestas pero aun así sustanciales de la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. Los marcadores de inflamación, incluidos la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, estaban dentro del rango normal, así como también eran normales las  pruebas de función renal.

RABDOMIÓLISIS
La debilidad muscular y el dolor de la paciente combinados con la presencia de orina oscura y una elevación clínicamente significativa de la creatina quinasa  en sangre,  es consistente con un diagnóstico de rabdomiólisis. Aunque la rabdomiólisis es relativamente fácil de diagnosticar, la causa subyacente de la degradación muscular es menos fácilmente identificada. La mayoría de los casos de rabdomiólisis en los Estados Unidos son causados ​​por trauma (lesiones por aplastamiento), inmovilización prolongada o confinamiento, o menos comúnmente, isquemia posquirúrgica.1 La caída de la paciente que ocurrió la semana antes de la internación no parece haber presentado un episodio traumático clínicamente significativo y no explicaría los pródromos de debilidad muscular de más tiempo de evolución  que se describen en su historial médico. La actividad muscular extrema causada por ejercicio prolongado voluntario o involuntario, como convulsiones o tetania, no están descritos en la historia. Los resultados del laboratorio no son consistentes. con una alteración metabólica importante que pudiese causar miopatía, como por ejemplo hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipocalemia o hipotiroidismo.  La edad de la paciente y la aparente ausencia de problemas musculares antes de la enfermedad actual también hace que cualquier síndrome de  defectos  innatos de deficiencia metabólica que afectan la glucogenólisis, glucólisis o metabolismo lipídico sean poco probables.
La escasez de síntomas específicos además de la debilidad muscular, la ausencia de fiebre, sin un recuento anormal de glóbulos blancos y de elevación de marcadores de inflamación elevada (por  ej., una velocidad de sedimentación y nivel de proteína C reactiva elevados), hacen improbable una causa infecciosa de rabdomiólisis.
Las principales causas restantes de rabdomiólisis incluyen lesiones musculares inducidas por drogas o toxinas, así como miopatías  inflamatorias crónicas o necrotizantes.  El síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna y síndrome serotoninérgico puede descartarse por la ausencia de antecedentes de exposición a medicamentos que producen estas condiciones.
Del mismo modo, no hay antecedentes sugestivos de cualquier uso de drogas recreativas, ingestión de productos pesados metales o exposición a venenos de serpientes o insectos.
La paciente estaba recibiendo un medicamento que es causa poco común de rabdomiólisis, un inhibidor de la 3-hidroxi- 3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMGCR), la atorvastatina. Las estatinas pueden producir rabdomiólisis a través de dos mecanismos distintos: uno es un efecto tóxico directo sobre los músculos, y el otro es la inducción de autoanticuerpos contra la enzima HMGCR. El mecanismo tóxico directo parece ser más común que el mecanismo autoinmune,  ocurriendo en aproximadamente 2 a 5  de cada 100,000 usuarios de estatinas. La miopatía tóxica asociada a estatinas  a menudo ocurre cuando hay un cambio en la dosis de la estatina o cuando otro medicamento que altera el metabolismo de la estatina, como un inhibidor del citocromo P-450 3A4, se agrega al régimen del paciente.2

MIOPATÍA AUTOINMUNE ASOCIADA A ESTATINAS
La miopatía autoinmune asociada a estatinas típicamente tiene un inicio insidioso y un curso prolongado3-5 En pacientes con autoinmunidad asociada a estatinas o miopatía tóxica, el medicamento debe suspenderse para permitir la recuperación; sin embargo, los pacientes con un síndrome de autoinmunidad típicamente no se recuperan sólo con el cese de la droga, mientras que los pacientes con el síndrome tóxico a menudo lo hacen. Por lo tanto, si la condición del paciente no mejora sustancialmente dentro de 1 o 2 semanas después de la abstinencia de estatinas, se debe considerar la causa autoinmune. Un test diagnóstico clave  es la detección de autoanticuerpos dirigidos contra la HMGCR. La miopatía autoinmune asociada a estatinas puede parecerse a la inflamación de las miopatías inflamatorias clásicas, incluyendo polimiositis, dermatomiositis, y las miopatías  autoinmunes necrotizantes  que son el resultado  de autoanticuerpos  dirigidos a partícula de reconocimiento de señal u otros targets  de ácidos nucleicos o proteínas musculares.6
Dado que la  paciente tuvo un curso prolongado de debilidad muscular y no tuvo un cambio en la dosis de estatina ni  la introducción de un medicamento que pudiese producir  un efecto importante de interacción farmacológica en el momento del inicio de  síntomas de lesión muscular, un diagnóstico probable es una  miopatía autoinmune en lugar de una miopatía por efecto tóxico directo. Retirada de la estatina podría hacerse un período de vigilancia (watchfull waiting). Alternativamente, una biopsia muscular podría ser realizada de inmediato y la sangre podría ser analizada para la detección de autoanticuerpos contra HMGCR. Como creo que un efecto tóxico directo de la estatina es un diagnóstico poco probable en ésta paciente y que el diagnóstico  más probable es el de miopatía autoinmune asociada a estatinas u otra miopatía inflamatoria, realizaría una biopsia muscular, tal vez con guía de resonancia magnética para aumentar la probabilidad de seleccionar un área muscular afectada. Aunque la paciente podría tener polimiositis o una de las otras miopatías autoinmunes necrotizantes, sospecho que la muestra de biopsia podría mostrar pocos signos de inflamación y que una prueba en sangre  identificaría un nivel elevado de autoanticuerpos contra la  HMGCR, confirmando el diagnóstico de miopatía autoinmune asociada a estatinas.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MIOPATÍA AUTOINMUNE ASOCIADA A ESTATINAS.


PRUEBAS NEUROLÓGICAS
Dado que ésta  paciente tenía rabdomiólisis, se realizaron estudios  electrodiagnósticos para investigar más a fondo si  tenía una miopatía o una miositis subyacente, que pudiesen conferir una predisposición a  tener  rabdomiólisis. En pacientes con rabdomiólisis aislada, los resultados de los estudios de conducción nerviosa son típicamente normales y los registros  de electromiografía con aguja de los músculos son normales o muestran características sutiles sugerente de miopatía.7 La presencia de marcada actividad espontánea anormal o de potenciales de la unidad motora que parecen sustancialmente anormales (con baja amplitud, corta duración, polifasia, y reclutamiento temprano) sugiere un trastorno muscular subyacente.8 El reclutamiento es la activación ordenada de más unidades motoras a medida que aumenta el esfuerzo.
En ésta paciente, los resultados de los estudios de la conducción nerviosa fueron esencialmente normales como era de esperarse. Luego se realizó  electromiografía de grupos musculares que eran débiles en el paciente (incluidos bíceps y cuádriceps, que podrían ser objetivos para biopsia) para comprender mejor si la miopatía explicaba  la debilidad y para delinear el patrón de participación. En reposo, había actividad espontánea anormal, que indicaba irritabilidad de la membrana muscular. Con la activación, había potenciales de unidades motoras de corta duración con y sin amplitud reducida, polifasia, y reclutamiento temprano.
En este paciente, el patrón de anormalidad en los estudios electrodiagnósticos sugirieron una "Miopatía irritable" de base. Las posibles causas de miopatía  irritable incluyen miopatías  inflamatorias, distróficas, y miopatías tóxicas o necróticas, así como trastornos congénitos y metabólicos.8 Adicionales pruebas de sangre para diagnóstico y biopsia muscular fueron realizadas.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se envió sangre de la paciente a un laboratorio de referencia para analizar los autoanticuerpos contra la HMGCR por medio de un enlace enzimático ensayo inmunosorbente, una prueba que es 94 a 95% sensible y 99 a 100% específico9,10. El título de autoanticuerpos era más de 200 UI por mililitros (rango de referencia, menos de 20), que es una fuerte evidencia de miopatía asociada a estatinas.
Después de la prueba de anticuerpos, se realizó una biopsia del bíceps crural derecho cuyo examen microscópico reveló variación leve en tamaño de las fibras, con algunas fibras anguladas y atróficas.  Las regiones endomisiales mostraron un ligero aumento de la celularidad y algunas fibras degeneradas y sacos nucleares pero no mostraron evidencia de necrosis (Fig. 2A). La tinción inmunohistoquímica para CD68 mostró un infiltrado de macrófagos leve (Fig. 2B). No había inflamación linfocítica en la tinción inmunohistoquímica. Las tinciones con PAS, aceite rojo O y ATPasa mostraron hallazgos normales. En general, los hallazgos fueron notables por la presencia de un infiltrado macrofágico y ausencia de necrosis.





Figura 2 Muestra de biopsia muscular.
Una muestra de biopsia muscular (Panel A) muestra una variación leve en tamaño de las fibras, con algunas fibras atróficas, fibras  degeneradas  y bolsas nucleares (recuadro superior, flecha), y   celularidad endomisial aumentada (recuadro inferior, flechas). No se observa  necrosis. La tinción inmunohistoquímica para CD68 (Panel B) muestra que el aumento de la celularidad endomisial se debe a la infiltración de macrófagos (recuadro, flechas).


Aunque se esperaría  evidencia de necrosis en este escenario, no es inusual encontrar ausencia de necrosis  en la biopsia muscular en estos casos. La ausencia de este hallazgo probablemente refleja el muestreo de un área muscular menos comprometida. Los macrófagos son el tipo más común de célula inflamatoria vista en la biopsia muscular de pacientes con miopatías autoinmunes asociadas a estatinas. En un estudio, los 18 pacientes con miopatía asociada con autoanticuerpos contra la  HMGCR tenía infiltrados macrofágicos macrófagos en la biopsia muscular.12 En general, los hallazgos en ésta paciente, incluido el alto título de autoanticuerpos para HGMCR y la presencia de un infiltrado de macrófagos en la biopsia muscular confirma el diagnóstico de miopatía asociada a estatinas.


DISCUSIÓN DEL MANEJO DE LA MIOPATÍA ASOCIADA A ESTATINAS
Como se mencionó anteriormente, las estatinas deben suspenderse inmediatamente en pacientes con sospecha de miopatía asociada a estatinas. Sin embargo, la mejoría  después de la interrupción de las estatinas  sólo, raramente se ve  en pacientes con miopatía autoinmune asociada a estatinas, a diferencia de aquellos con miopatía tóxica asociada a estatinas.
La mayoría de los pacientes con miopatía autoinmune asociada a estatinas recibe inmunosupresión, a menudo con múltiples agentes terapéuticos. La proteína HMGCR se expresa fuertemente  en células musculares  en regeneración, proporcionando una fuente robusta de autoantígeno que  perpetúa las respuestas autoinmunes incluso después de la suspensión de las estatinas.4 La miopatía utoinmune asociada a estatinas  puede ser refractaria y más grave que otras miopatías inflamatorias, y la atrofia muscular puede desarrollarse rápidamente. La inmunosupresión agresiva al inicio puede prevenir la discapacidad a largo plazo.
Datos de ensayos clínicos aleatorizados para guiar el manejo de las miopatías  autoinmunes
Asociada a estatinas  es limitada. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es refractaria al tratamiento con glucocorticoides solamente. Por lo tanto, los regímenes de  inducción recomendados consisten en glucocorticoides y uno o más drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad, 9 que en casos leves a moderados puede incluir metotrexato, gamaglobulina  inmune intravenosa (IGIV), rituximab, azatioprina o micofenolato mofetilo . En enfermedad severa o refractaria, se usan IVIG y rituximab. IVIG ha  sido utilizada con éxito como monoterapia en algunos pacientes y está emergiendo como un tratamiento de primera línea. 13 Finalmente, se consideran los factores del paciente. Los pacientes más jóvenes tienen un peor pronóstico que pacientes mayores y pueden beneficiarse de un tratamiento agresivo.14 Ésta  paciente recibió tratamiento con prednisona (comenzando  70 mg diarios) y rituximab en lugar de IVIG, dada su historia de enfermedad tromboembólica e insuficiencia cardíaca congestiva, que pueden exacerbarse con el tratamiento con IGIV. En pacientes con miopatía autoinmune asociada a estatinas, el riesgo de cáncer puede aumentar, aunque menos que en aquellos con dermatomiositis. Debería practicar pruebas mínimas de detección de cáncer apropiada para la edad.
Dos semanas después del alta, la paciente fue reingresada a este hospital con exacerbación de la insuficiencia cardíaca Un mes después, se agregó IVIG a su régimen ya que ella había continuado con debilidad y un aumento en el nivel de creatina quinasa mientras estaba recibiendo prednisona (40 mg al día). Después de 2 meses de tratamiento con IGIV, el nivel de  creatina quinasa se normalizó. Continuó recibiendo un curso de prednisona decreciente con rituximab y IVIG mensual, así como terapia física intensiva, que es un componente clave en la recuperación de pacientes con  miopatía por estatinas
Ahora, 2 años después de la hospitalización inicial, la paciente está notablemente bien. Su fuerza y capacidad para ​​tragarvolvieron rápidamente a la normalidad.  El nivel de creatina quinasa se ha mantenido  dentro del rango normal. El nivel de autoanticuerpos a HMGCR ha disminuido notablemente. La prednisona se redujo lentamente durante un periodo de 1 año. Las infusiones de IVIG fueron descontinuadas después de 1 año La dosis final de rituximab fue administrado 16 meses después de la dosis inicial. Su fuerza, niveles de enzimas musculares e inflamatorios todos los marcadores se han mantenido estables. Ella permaneció de muy buen humor.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO FINAL
MIOPATÍA AUTOINMUNE ASOCIADA A ESTATINAS.



Traducción de:
A 65-Year-Old Woman with Weakness, Dark Urine, and Dysphagia
Mason W. Freeman, M.D., Ajay K. Singh, M.D., Amanda C. Guidon, M.D., Sheila L. Arvikar, M.D., Robert H. Goldstein, M.D., Ph.D., and Nathan F. Clement, M.D.
The New England of Medicine


References
1. Cervellin G, Comelli I, Benatti M,
Sanchis-Gomar F, Bassi A, Lippi G. Nontraumatic
rhabdomyolysis: background,
laboratory features, and acute clinical
management. Clin Biochem 2017; 50: 656-
62.
2. Tomaszewski M, Stępień KM, Tomaszewska
J, Czuczwar SJ. Statin-induced myopathies.
Pharmacol Rep 2011; 63: 859-
66.
3. Mammen AL. Statin-associated autoimmune
myopathy. N Engl J Med 2016;
374: 664-9.
4. Mohassel P, Mammen AL. Anti-
HMGCR myopathy. J Neuromuscul Dis
2018; 5: 11-20.
5. Troyanov Y, Landon-Cardinal O, Fritzler
MJ, et al. Atorvastatin-induced necrotizing
autoimmune myositis: an emerging
dominant entity in patients with autoimmune
myositis presenting with a pure
polymyositis phenotype. Medicine (Baltimore)
2017; 96(3): e5694.
6. McGrath ER, Doughty CT, Amato AA.
Autoimmune myopathies: updates on evaluation
and treatment. Neurotherapeutics
2018; 15: 976-94.
7. Al-Shekhlee A, Hachwi R, Jaberi MM,
Katirji B. The electromyographic features
of acute rhabdomyolysis. J Clin Neuromuscul
Dis 2005; 6: 114-8.
8. Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic
evaluation of myopathies. Phys Med
Rehabil Clin N Am 2013; 24: 193-207.
9. Allenbach Y, Mammen AL, Benveniste
O, Stenzel W. 224th ENMC International
Workshop: clinico-sero-pathological classification
of immune-mediated necrotizing
myopathies Zandvoort, The Netherlands,
14-16 October 2016. Neuromuscul
Disord 2018; 28: 87-99.
10. Jaskowski TD, La’ulu SL, Mahler M,
Tebo AE. Detection of autoantibodies to
3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme a reductase
by ELISA in a reference laboratory
setting. Clin Chim Acta 2017; 472: 30-4.
11. Clinicopathological syndromes due to
statin myotoxicity. In: Dubowitz V, Sewry
CA, Oldfors A, eds. Muscle biopsy: a practical
approach. 4th ed. Philadelphia: Saunders,
2013: 542.
12. Chung T, Christopher-Stine L, Paik JJ,
Corse A, Mammen AL. The composition
of cellular infiltrates in anti-HMG-CoA
reductase-associated myopathy. Muscle
Nerve 2015; 52: 189-95.
13. Mammen AL, Tiniakou E. Intravenous
immune globulin for statin-triggered autoimmune
myopathy. N Engl J Med 2015;
373: 1680-2.
14. Tiniakou E, Pinal-Fernandez I, Lloyd
TE, et al. More severe disease and slower
recovery in younger patients with anti-
3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A
reductase-associated autoimmune myopathy.
Rheumatology (Oxford) 2017; 56: 787-
94.
15. James SE, Herman JL, Rankin S, Keisling
M, Mottet L, Anafi M. The report of the
2015 U.S. Transgender Survey. Washington,
DC: National Center for Transgender
Equality, 2016 (https://www .transequality
.org/ sites/ default/ files/ docs/ USTS -Full
-Report
-FINAL
.PDF).
16. Meerwijk EL, Sevelius JM. Transgender
population size in the United States:
a meta-regression of population-based
probability samples. Am J Public Health
2017; 107(2): e1-e8.
17. Grant J, Mottet LA, Tanis J, Harrison J,
Herman JL, Keisling M. Injustice at every
turn: a report of the National Transgender
Discrimination Survey. Washington, DC:
National Center for Transgender Equality
and National Gay and Lesbian Task Force,
2011 (https://www .transequality .org/ sites/
default/ files/ docs/ resources/ NTDS_Report
.pdf).
18. Kosenko K, Rintamaki L, Raney S,
Maness K. Transgender patient perceptions
of stigma in health care contexts.
Med Care 2013; 51: 819-22.
19. Reisner S, White JM, Dunham EE,
Heflin K, Begenyl J, Cahill S. Discrimination
and health in Massachusetts: a statewide
survey of transgender and gender nonconforming
adults. Boston: Fenway Health,
2014 (http://fenwayfocus .org/ wp -content/
uploads/ 2014/ 07/ The -Fenway
.