sábado, 12 de mayo de 2018

Varón de 59 años con dolor abdominal y pérdida de peso.


PRESENTACIÓN DEL CASO

Un hombre de 59 años de edad fue internado debido a dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso.
El paciente había estado en su habitual estado de salud hasta 9 meses antes de su ingreso, cuando comenzó a presentar  debilidad y anorexia. Una evaluación médica en ese momento mostró niveles sanguíneos normales de tirotropina y  vitamina B12; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1





TABLA 1. Datos de laboratorio. De izquierda a derecha se muestra la columna de valores normales de referencia, análisis realizados 9 meses antes, 5 meses antes, 1 mes antes de la internación, un análisis realizado en el departamento de emergencias y por último los análisis realizados en la segunda internación.


Seis muestras de heces no mostraron sangre oculta. La esofagogastroduodenoscopia reveló un esófago y estómago normales. Se obtuvieron muestras de biopsia por algunas  anormalidades en el duodeno distal. La colonoscopia reveló eritema en el colon derecho y  colon transverso, sin ulceración. El examen anatomopatológico de la pieza de biopsia duodenal-según los informes reveló aplanamiento de las vellosidades, inflamación activa y linfocitos intraepiteliales, resultados que fueron considerados compatibles con enfermedad celíaca. La lámina propia colónica mostró marcadas alteraciones inflamatorias crónicas, sin granulomas. El paciente no recordaba que se le hubiese  diagnosticado enfermedad celíaca en ese momento.
Tres meses antes de la internación, presentó episodios de molestias abdominales repetitivas, con anorexia y pérdida de peso de 10 kg de peso. Tres semanas antes de la internación, el paciente tuvo  dolor cólico abdominal, náuseas que empeoraban  después de comer, y aumento de la frecuencia de las deposiciones las cuales eran formadas.
Consultó nuevamente y fue evaluado en un hospital donde los niveles de amilasa y lipasa y las pruebas de función hepática fueron normales.El análisis para  Helicobacter pylori, los anticuerpos IgA antiendomisio al antígeno, IgA e IgG anti-transglutaminasa tisular fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
La tomografía computarizada (TC) de tórax y el abdomen según informes mostraron enfermedad aterosclerótica en la aorta distal y vasos ilíacos,  sin engrosamiento de la pared intestinal u obstrucción.
Se le comunicó al paciente el diagnóstico de enfermedad celíaca, y comenzó una dieta libre de gluten, aunque él  sólo tomaba sopa. Una semana antes de la admisión, comenzó a presentar intermitentemente  vómitos biliosos sin sangre. La noche antes de la internación, las náuseas y el dolor abdominal empeoraron, se repitieron los vómitos y dejó de comer. A la mañana siguiente, fue llevado al servicio de urgencias de un hospital donde se le hicieron los análisis que figuran en la penúltima columna.
El paciente dijo tener las piernas hinchadas desde hacía  3 semanas,  estreñimiento crónico, con un aumento reciente en la frecuencia de las deposiciones sin diarrea manifiesta, y mostró en el interrogatorio cierta confusión sobre la dieta libre de gluten. No tenía hematoquecia, melena, hematemesis, sudores nocturnos, síntomas urinarios, o erupción en piel.
Catorce años antes, el paciente había sufrido múltiples fracturas en un accidente; la recuperación se complicó por falta de consolidación del alerón del hueso  ilíaco izquierdo y una hernia intestinal persistente en la región de la falta de unión del hueso ilíaco.
Cuatro años antes, un neurofibroma del yeyuno se había resecado después de que el paciente presentó obstrucción del intestino delgado;  observaron helmintos consistentes con Strongyloides stercoralis en el intestino resecado por lo que se le indicó ivermectina, 12 mg (0,2 mg por kilogramo de peso corporal) por vía oral en el hospital y se repitió 7 días más tarde; no estaba claro si el paciente había tomado la segunda dosis. También refería haber tenido  hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos que tomaba incluían: lisinopril, atorvastatina, acetaminofén y docusato de sodio. No tenía alergias conocidas. Había nacido en un país del Caribe, emigró a los Estados Unidos  25 años antes, y sólo hablaba español. En los últimos 10 años,  había regresado a su país de origen sólo una vez, hacía un mes. No consumía carne mal cocida o pescado o productos lácteos no pasteurizados, y no tenía exposiciones conocidas a tuberculosis. Estaba divorciado, vivía solo, tenía tres hijos, y era incapaz de trabajar debido a la fractura de pelvis. No fumaba, no bebía no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilegales. No había antecedentes familiares de enfermedad intestinal.
En el examen, el paciente estaba adelgazado. La presión arterial era de  116/71 mm Hg, el pulso de 74 latidos por minuto, la temperatura de 36,7 ° C, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. Había ruidos respiratorios inspiratorios gruesos, más marcados en el lado derecho que en el lado izquierdo; un abdomen distendido timpánico, sin dolor o hernias; ruidos intestinales disminuidos; tenía máculas eritematosas que desaparecían a la vitropresión de 1 a 2 mm de diámetro, en el torso; y  edema(+) en las piernas. La materia fecal era marrón y guayaco positivo. El tiempo de protrombina y niveles en sangre de glucosa,  globulinas, fósforo, magnesio, amilasa, ácido láctico, e IgA fueron normales, al igual que las pruebas de la función hepática y renal. Las pruebas para detectar anticuerpos IgA anti antiendomisio  y  transglutaminasa fueron negativas; otros resultados  se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina fue positivo para  nitritos y trazas de cetonas y  por lo demás era normal. La TC del abdomen, después de la administración oral de material de contraste, mostró realce de la mucosa en el duodeno, yeyuno, y ángulo esplénico del colon; asas dilatadas de intestino delgado de hasta 6 cm de diámetro, con un cambio de calibre en el abdomen medio a la derecha en el nivel de los clips quirúrgicos; dilatación del ciego hasta 8 cm, con un apéndice normal; engrosamiento de la pared del colon en el ángulo esplénico; y, fractura crónica desplazada, conminuta de la cresta ilíaca, con herniación del intestino grueso y sin evidencia de obstrucción.
En el servicio de urgencias, la temperatura se elevó a 37,9 ° C y presentó vómitos biliosos. Solución salina normal, esomeprazol, un agente analgésico narcótico, ondansetrón, y metoclopramida se administraron por vía intravenosa; un tubo nasogástrico se colocó y se aspiraron 700 ml de líquido bilioso con mejoría en los síntomas del paciente. Fue internado. En el cultivo de  orina creció Escherichia coli, y se administró ciprofloxacina. Fue dado de alta a los tres días, tomando ciprofloxacina, suplementos nutricionales, sulfato ferroso, un multivitamínico, ácido ascórbico y sus medicamentos habituales.
Cuatro días después del alta, el paciente volvió al servicio de urgencias por dolor abdominal recurrente. El examen se mantuvo sin cambios. Los niveles de glucosa, la globulina, lipasa, y amilasa fueron normales, al igual que las pruebas de coagulación y la función hepática y renal; otros resultados de los análisis se muestran en la Tabla 1. Los análisis de orina fue positivo para nitritos, de 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia, y bacterias. Trimetoprim-sulfametoxazol fue administrado por  infección del tracto urinario presunta.
Nueve días más tarde, la temperatura del paciente según los informes, se elevó a 38 ° C; anorexia, náuseas postprandiales y vómitos ocasionales reaparecieron. Regresó al hospital. En la exploración, aparecía caquéctico. La altura era de 167,6 cm, el peso 53,1 kg, y el índice de masa corporal 18,9; otros signos vitales eran normales. Los ruidos intestinales eran débiles, y el abdomen era difusamente sensible; el resto del examen era sin cambios. La materia fecal era positiva para sangre oculta. Una radiografía de tórax reveló aumento opacidades lineales en los pulmones. TC del abdomen y la pelvis después de la administración intravenosa y oral de material de contraste se mantuvo sin cambios desde el anterior estudio. Se le administraron  líquidos por vía intravenosa, pero  la ingesta oral no fue interrumpida. Los niveles sanguíneos de glucosa, fósforo, magnesio, IgG e IgA fueron normales, al igual que la electroforesis de proteínas en suero y pruebas de función renal y hepática; las pruebas de anticuerpos IgA anti transglutaminasa tisular fue negativa. Otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1. El paciente fue reinternado en el hospital. Análisis de las heces revelaron 25% de grasa (valor de referencia, menos de 20%).

TC del abdomen y la pelvis se realiza durante la primera internación al hospital revela asas difusamente dilatadas de lleno de líquido tanto en intestino delgado como colon  con hiperemia de la mucosa intestinal y-engrosamiento de la pared (Figura 1A, 1B  1C y 1 D)










FIGURA 1. tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.).
Una imagen de TC axial del abdomen (Panel A) obtenido en la primera internación, después de la administración oral de material de contraste, se observa hiperemia de la mucosa, engrosamiento de la pared del intestino delgado (flecha), y  calcificación aterosclerótica de la aorta (punta de flecha). Una imagen axial a través de la pelvis del mismo estudio (Panel B) muestra hiperemia de la mucosa y engrosamiento de la pared del colon (flecha). Los paneles C y D muestran la reconstrucción coronal de las tomografías computarizadas obtenidas en la primera  y  segunda internación respectivamente ( el panel D se obtuvo después de la administración oral e intravenosa de material de contraste); sin cambios significativos son evidentes en las asas llenas de líquido dilatadas del intestino (flecha), hiperemia de la mucosa, y  engrosamiento de la pared intestinal (puntas de flecha).





Se llevaron a cabo procedimientos diagnósticos.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No hay punto de transición o cambio de calibre que sugiera obstrucción intestinal mecánica. Existe una marcada calcificación aterosclerótica de la aorta abdominal, pero las arterias mesentéricas superior e inferior son permeables a través de sus cursos visualizados y la distribución de la afectación intestinal no corresponde ni se ajusta a un territorio vascular. No hay aire o ascitis libre. Hay una fractura pélvica crónica no consolidada izquierda a través del cual un asa de intestino grueso se ha herniado, sin evidencia de estrangulación. Los hallazgos en la TC realizadas durante el segundo ingreso del paciente no se han modificado (Figura 1D).




Este hombre de 59 años de edad se presentó con meses de náuseas recurrentes, vómitos y dolor abdominal.  Las muestras de biopsia duodenal según los informes mostraron inflamación activa con aplanamiento de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, y  aumento de los linfocitos intraepiteliales. Las muestras de biopsia colónica mostraron un infiltrado inflamatorio. Los resultados de las pruebas de laboratorio mostraron evidencia de malabsorción, con déficits de ácido fólico y  deficiencia de hierro, anemia leve e hipoalbuminemia; el paciente tenía pérdida de peso y profunda desnutrición. Tanto las exploraciones por imágenes como las  muestras de biopsia no mostraron tumor abdominal.

ENFERMEDAD CELÍACA
¿Este paciente tiene  enfermedad celíaca? La enfermedad celíaca es también conocida como  enteropatía sensible al gluten. Los pacientes con enfermedad celíaca son por lo general más jóvenes que éste; sin embargo, un diagnóstico inicial después de 60 años de edad no es infrecuente. 1,2 La enfermedad celíaca está fuertemente asociada con ciertos tipos de HLA (HLA-DQ2 y HLA-DQ8) y es más común en personas de ascendencia europea del norte lo cual no es coincidente con el background étnico de este paciente.
Los síntomas gastrointestinales clásicos de la enfermedad celíaca incluyen  los que corresponden a la  malabsorción como  esteatorrea, flatulencia y malestar abdominal. Este paciente tenía dolor abdominal sin diarrea, pero los resultados de sus pruebas de laboratorio son indicativos de malabsorción. Los síntomas de la enfermedad celíaca pueden variar desde fatiga y síntomas gastrointestinales de diarrea profusa con alteraciones metabólicas, hasta manifestaciones dermatológicas, como  eccema y  dermatitis herpetiforme, ninguno de los cuales se ajusta a la descripción de las lesiones cutáneas de este paciente.
Las pruebas serológicas son importantes en el diagnóstico de  enfermedad celíaca. La sensibilidad y especificidad de los anticuerpos IgA para la transglutaminasa tisular son mayores a 94% en ausencia de deficiencia de IgA; La deficiencia de IgA puede ocurrir hasta en un 2% de las personas con enfermedad celíaca.   En este caso, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca son negativas, y el paciente no tiene deficiencia de IgA. Estos resultados negativos no descartan el diagnóstico de  enfermedad celíaca, pero sí reducen su probabilidad. Pruebas de HLA podrían ser consideradas si la sospecha clínica de la enfermedad celíaca es alta a pesar de las pruebas serológicas negativas.
Una biopsia del intestino delgado es la piedra angular del diagnóstico de la enfermedad celíaca y típicamente revela atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas,  aumento de los linfocitos intraepiteliales, o una combinación de estos. 4 También puede haber  aumento en los linfocitos intraepiteliales en el colon. Aunque algunas de las características de las pequeñas muestras de biopsia de intestino delgado de este paciente se asemejan a los de la enfermedad celíaca, los hallazgos no son específicos para el diagnóstico y pueden ocurrir en casos de enteritis por otras causas.
La adherencia a una dieta libre de gluten debería aliviar los síntomas y signos de la enfermedad celíaca. No sabemos qué tan bien o por cuánto tiempo este paciente  adhirió a una dieta libre de gluten, pero sus síntomas parecen haber empeorado en lugar de mejorar. En vista de la edad del paciente, las pruebas serológicas negativas, y probable origen étnico, parece poco probable que padezca enfermedad celíaca y debemos perseguir diagnósticos alternativos.

INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE
Una enfermedad spruelike puede ocurrir en pacientes con inmunodeficiencia común variable  (IDCV). Los pacientes con IDCV tienen reducciones en los niveles séricos de IgG, IgA, IgM, o una combinación de éstos. Ellos también tienen respuestas pobres a las vacunas y con frecuencia tienen infecciones recurrentes, como infecciones bacterianas sinopulmonares, infecciones por hongos oportunistas, o protozoos.5 Ellos pueden tener manifestaciones autoinmunes aparentemente paradójicas, como citopenias autoinmunes. De los pacientes con IDCV, 20% tiene manifestaciones gastrointestinales (por ejemplo, la giardiasis crónica, enfermedades spruelike, enfermedad inflamatoria intestinal,  enteropatía perdedora de proteínas, síndromes de malabsorción-inespecíficos, o linfomas gastrointestinales) 6,7 Las muestras de biopsia del intestino delgado y grueso puede mostrar características patológicas que son indistinguibles de los de enfermedad celíaca.8  El diagnóstico de IDCV se realiza por lo general antes de los 30 años de edad.
Este paciente tiene niveles normales de inmunoglobulinas en suero, no tenía antecedentes de infecciones bacterianas u otras crónicas, y tiene  más  edad en que el diagnóstico de esta entidad se hace normalmente. Estos factores hacen que el diagnóstico de IDCV sea improbable.

ESPRUE TROPICAL
Este paciente fue criado en un país del Caribe y recientemente había estado allí. El esprue tropical, descrito inicialmente por William Hillary en 1759, es una enfermedad endémica en muchas regiones tropicales, incluyendo el Caribe.9 Se caracteriza por diarrea crónica, malabsorción, y deficiencias nutricionales de ácido fólico y vitamina B12. El  esprue tropical se debe sospechar en cualquier persona que haya vivido durante más de un mes en una región donde la enfermedad es endémica. Los síntomas pueden desarrollarse hasta varios años después de la emigración.10 En el examen de  biopsia, el esprue tropical se parece mucho a la  celiaquía.11 La causa se presume que es infecciosa, y el tratamiento con antibióticos de amplio espectro es generalmente curativa. Los pacientes con esprue tropical generalmente se presentan con diarrea voluminosa, que este paciente no tuvo.12

ENFERMEDAD DE CROHN
Enfermedad de Crohn debe ser considerada en este paciente. Este trastorno afecta el intestino delgado en 80% de los pacientes afectados, y el íleon terminal es la sitio más comúnmente involucrado.  Sin embargo, los síntomas pueden ocurrir en cualquier lugar desde la boca hasta el ano. El examen histopatológico de muestras de biopsia de la mucosa puede revelar un espectro de gravedad, desde el aumento de los linfocitos intraepiteliales hasta ulceración franca e inflamación, con distorsión de la arquitectura y granulomas no caseosos. La enfermedad se piensa actualmente que es debida a una respuesta inmune anormal a bacterias intestinales residentes en pacientes con susceptibilidad genética.14
Aunque los síntomas del paciente son compatibles con  diagnóstico de enfermedad de Crohn, factores epidemiológicos hacen a este diagnóstico improbable. En los Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad de Crohn en la población hispana es una décima parte que en el población blanca La incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal está aumentando en el mundo en desarrollo. Sin embargo, en los Estados Unidos, las personas que han vivido en latitudes cercanas al ecuador antes de la edad de 30 años tienen un menor riesgo de desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal que los que han vivido en latitudes más septentrionales Finalmente, las manifestaciones dermatológicas de este paciente no se parecen a las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal ( pioderma gangrenoso y eritema nudoso).

ESTRONGILOIDIASIS
Una pista importante que se desprende de la historia clínica del paciente es el hallazgo incidental de S. stercoralis en el yeyuno 4 años antes. S. stercoralis es una parasitosis endémica en los trópicos y subtrópicos; en los Estados Unidos, a menudo se diagnostica en los inmigrantes recientes o personal militar que han regresado recientemente a los Estados Unidos.17 El ciclo de vida comienza en el suelo, donde las larvas se desarrollan en larvas rabditiformes filariformes infecciosas que penetran en la piel, se introducen en la circulación  sistémica, penetran en los espacios alveolares, el paciente tose y posteriormente traga las larvas que entran así en el tracto gastrointestinal. En el intestino delgado, el organismo madura y libera los huevos que se convierten en larvas rabditiformes, que normalmente se excretan en las heces. La autoinfección puede ocurrir, por lo general en personas inmunodeprimidas, en quienes las larvas rabditiformes  maduran hasta convertirse en larvas filariformes en el intestino y penetran a través de la pared del intestino grueso o la piel perianal en la circulación sistémica.
La mayoría de los casos de estrongiloidiasis son asintomáticos o presentan síntomas leves. Una manifestación aguda es la duodenitis, que causa dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, o una combinación de éstos. “Picor o sarna de la tierra” o “prurito del suelo” es una manifestación cutánea pruriginosa grave de la enfermedad. La autoinfección crónica puede resultar en enterocolitis y malabsorción, con afectación difusa del tracto gastrointestinal superior y el intestino grueso proximal. La migración dérmica de las larvas puede causar urticaria, una característica consistente con lesiones en la piel de este paciente, y las áreas de eritema serpiginosa, conocido como larva currens. Las manifestaciones pulmonares incluyen tos y síntomas asma-like. En raras ocasiones, un síndrome similar al síndrome de Löffler puede ser visto.
En este caso, los síntomas recurrentes abdominales, la erupción, y los resultados del examen de muestras de biopsia gastrointestinales obtenidos durante la evaluación endoscópica son consistentes con un diagnóstico de enterocolitis causada por Strongyloides. Creo que es poco probable que el paciente se haya curado de la infección inicial. Además, su febrícula, la pérdida de peso y la desnutrición profunda hacen preocupar  acerca de la posibilidad de un síndrome conocido como hiperinfección.

SÍNDROME DE HIPERINFECCIÓN POR STRONGYLOIDES
Hiperinfección con S. stercoralis es la acumulación de una gran carga de parásitos durante la autoinfección del ciclo parasitario que se acumulan principalmente en el colon, más en el colon derecho que en el colon izquierdo. La carga parasitaria en el colon puede ser tan alta como para desencadenar compromiso de la mucosa y sepsis causada por bacilos gram-negativos. Los principales factores de riesgo para la infección por hiperinfección son la infección por el virus humano linfotrópico de células T I (HTLV-I), o virus de inmunodeficiencia humana (VIH), inmunosupresión iatrogénica, tumores malignos, e hipogammaglobulinemia. La eosinofilia puede estar ausente, como sucedió  en este caso. La mortalidad asociada a hiperinfección por estrongiloides se estima que más del 10%. 18
De todos los factores de riesgo, la infección por HTLV-I es el más probable en este paciente, en vista de su historia. HTLV-I es endémico en el Caribe, América del Sur, el sur de Japón, el sur y el centro de África y el Medio Oriente. La transmisión ocurre típicamente en forma vertical de madre a hijo a través de la lactancia materna, pero también puede ocurrir por contacto sexual, las transfusiones de sangre o el abuso de drogas intravenosas.19 La infección por HTLV-I promueve una respuesta  tipo 1 ayudante de células T (Th1) (caracterizada por producción de interferón –gama  y la promoción de una respuesta inmune celular a patógenos intracelulares), en lugar de una respuesta de tipo 2 ayudante de células T (Th2) (caracterizada por la producción de interleucinas 4, 5, y 13 e IgE, facilitando una respuesta inmune humoral a patógenos extracelulares).  Por lo tanto, las defensas del huésped contra las infecciones parasitarias extracelulares tales como Strongyloides son efectivamente down-reguladas.20 Por esta razón, la infección por HTLV-I también se asocia con el fracaso del tratamiento. Examen coprológico para huevos y parásitos puede ser no sensible en pacientes sin hiperinfección, pero los organismos suelen ser detectable en los pacientes con hiperinfection.21 La presencia de larvas filariformes y larvas rabditiformes en las heces son un indicio de que se ha producido autoinfection, y una alta carga parasitaria sugiere hiperinfección. Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-Strongyloides pueden ser útiles, pero las biopsias endoscópicas pueden ayudar enormemente en establecer el  diagnóstico.22 En los pacientes con enfermedad diseminada y síntomas pulmonares, el organismo puede ser encontrado en el esputo.
En resumen, creo que el diagnóstico probable en este caso es hiperinfección por S. stercoralis, asociado a  infección por HTLV-I. Si los exámenes de heces para huevos y  parásitos son negativos, yo recomendaría la realización de endoscopia del tracto gastrointestinal superior e inferior y la obtención de muestras de biopsia para buscar los organismos.


DIAGNOSTICO CLINICO
PROBABLE HIPERINFECCIÓN POR STRONGYLOIDES STERCORALIS. ASOCIADA A  INFECCIÓN POR HTLV-I.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de una muestra de heces obtenidas en el segundo día de internación mostró numerosas larvas rabditiformes y unas pocas larvas filariformes de S. stercoralis, que fueron informadas el cuarto día. Al día siguiente, dada la gravedad de los síntomas del paciente, se realizó la evaluación superior e inferior endoscópica gastrointestinal para documentar el alcance de estrongiloidiasis. Había eritema marcado, edema, y las vellosidades estaban aplanadas en el duodeno y el yeyuno distal (Figura 2A).





FIGURA 2 A Endoscopía gastrointestinal alta  y baja.
Inflamación extensa en el yeyuno (Panel A) se caracteriza por eritema, edema y erosiones, que se consideraban difusamente por todo el duodeno y el yeyuno distal. 






FIGURA 2B En el ciego (Panel B), hay una inflamación grave con extensa ulceración profunda, eritema y edema. Estas características estaban presentes en todo el colon, pero el colon proximal se vio afectado mayormente.



La colonoscopia reveló extensas áreas de inflamación que se caracteriza por eritema, edema y, ulceraciones profundas serpiginosas lo largo de todo el colon (Figura 2B). El colon derecho estaba más afectado que el izquierdo y tenía sólo intervalos ocasionales de mucosa de aspecto normal. Las muestras de biopsia se obtuvieron de las áreas anormales.
Las conclusiones fueron:  extensa inflamación del intestino delgado y grueso, con un predominio del lado derecho en el colon, asociado a  historia de  infección previa, fueron consistentes con enterocolitis causada por Strongyloides. La extensa afectación intestinal revelada en la endoscopia fue consistente con hiperinfección y explicaría la profunda desnutrición del paciente.
Cuatro años antes de esta presentación, al paciente se le realizó una laparotomía  por  obstrucción del intestino delgado debido a neurofibroma mixoide benigno de la subserosa de 3 cm en su mayor diámetro. Los cortes histológicos también revelaron formas larvarias y adultas de un parásito, consistentes con S. stercoralis, que se encontraba dentro criptas con invasión de la luz (Figura 3A y 3B




FIGURA 3 Examen anatomopatológico  de muestras obtenidas antes de esta internación (hematoxilina y eosina).)
Una microfotografía del yeyuno resecado  4 años antes de la internación actual  (Panel A) muestra  larvas consistentes con  Strongyloides stercoralis consistente (flechas). A mayor aumento (Panel B), larvas y huevos de S. stercoralis se ven en las criptas del yeyuno (flechas). No se observaron  parásitos invasores  en la lámina propia o muscular de la mucosa. Una muestra de biopsia duodenal obtenida 9 meses antes de la admisión (panel C) muestra atrofia total de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, y linfocitosis intraepitelial. Se identificaron focos de inflamación activa (no mostrado). Una muestra de biopsia de colon obtenida al mismo tiempo (Panel D) muestra criptitis activa con numerosos eosinófilos. También incluido hay un agregado histiocítico, o el llamado granuloma criptolítico (cercado), que se ha formado en respuesta al daño epitelial. Distorsión de la arquitectura glandular y plasmocitosis basal se observaron en otros lugares, lo que sugiere que el proceso inflamatorio está más allá de una fase aguda.





No hubo evidencia de invasión del parásito más allá del compartimiento epitelial.
Nueve meses antes de la internación actual, en otro hospital se realizaron biopsias de duodeno y colon   (Figura 3C y 3D). Las muestras de biopsia duodenal mostraron  atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, linfocitosis intraepitelial (con menos de 40 linfocitos intraepiteliales por 100 enterocitos), y focos de inflamación activa. No se identificaron parásitos. El patólogo  describe signos compatibles con  enfermedad celíaca. Tres puntos deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la combinación de atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, y linfocitosis intraepitelial no son específicos para  enfermedad celíaca. En segundo lugar, la inflamación activa no es una característica típica de la enfermedad celíaca. Las muestras de biopsia de colon mostraron inflamación activa y signos de daño crónico, lo que sugiere que un proceso de enfermedad diferente estaba ocurriendo. Por último, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca fueron negativas en ese momento. No se observaron parásitos.
Tanto en el duodeno y el colon, los hallazgos histológicos indicaron inflamación activa con evidencia de cronicidad. La interpretación de los hallazgos histológicos depende a menudo en el contexto clínico, pero si los hallazgos en este caso fueron tomados de forma aislada, habría que considerar la posibilidad de la enfermedad inflamatoria intestinal y, en particular,  enfermedad de Crohn. La enfermedad celíaca está dentro de los diagnósticos diferenciales, pero es menos probable en vista de las pruebas serológicas negativas. La ausencia de parásitos no descarta el diagnóstico de estrongiloidiasis, ya que la infección puede tener una distribución y las muestras obtenidas por biopsia pueden no incluir el parásito.
Durante el segundo ingreso del paciente al hospital, se presentaron muestras de biopsia de duodeno, yeyuno y colon para el examen patológico (Figura 4).





FIGURA 4 El examen patológico de muestras de biopsia de la Segunda internación (hematoxilina y eosina).
Una biopsia de yeyuno (Panel A) muestra una lesión grave en el epitelio, con erosión superficial y atrofia de las vellosidades; la atrofia de las vellosidades sugiere cronicidad. Infección por S. stercoralis (flechas) se observa subyacente a la erosión superficial. El espécimen de biopsia de colon (Panel B) muestra distorsión de la arquitectura, con un aumento del infiltrado inflamatorio en la lámina propia. Se observó ulceración (no mostrado). La forma de larvas de S. stercoralis se puede ver en la muscularis mucosae superficial (flecha). A mayor aumento, el mismo S. stercoralis larva (Panel C, flecha) está en la muscularis mucosae, lejos de la capa epitelial. Numerosos eosinófilos pueden verse en este campo. Otra área muestra numerosas larvas (Panel D, flechas), situada en tejido fibroso en la submucosa del colon. Estos resultados plantean la sospecha de autoinfección.





El duodeno mostró duodenitis activa florida y parásitos no fueron vistos. El examen del yeyuno también mostró yeyunitis activa florida con pequeñas úlceras aftosas en la superficie, atrofia de las vellosidades subtotal, y metaplasia pseudopilórica (que, junto con la atrofia de las vellosidades, sugiere cronicidad). Organismos Strongyloides se observaron en criptas,  desencadenantes de criptitis principalmente neutrofílica (Figura 4A). Las muestras de biopsia de colon mostraron inflamación crónica activa variables, con ulceración y fibrosis. S. stercoralis fue identificado (Figura 4B, 4C, y 4D). El parásito no se limitó al compartimento epitelial y se observó en la lámina propia, muscularis mucosae, y submucosa. Granulomas con células gigantes de tipo cuerpo extraño que contenían materiaL parasitario degenerado estaban presentes. Estas características difieren de las conclusiones diagnósticas de 4 años anteriores, tanto en el número como  la invasión del parásito.
S. stercoralis típicamente se localiza en el intestino delgado, pero pueden ocurrir involucramiento  del colon y el estómago. Localización en el colon y la asociación con inflamación severa, ulceración  más allá de la mucosa son poco comunes en la infección no complicada y sugieren autoinfección y hiperinfección. La detección de las larvas infectantes filariformes de S. stercoralis y las larvas rabditiformes en una muestra de heces apoya este diagnóstico.
Las características clínico-patológicas en este caso sugieren síndrome de hiperinfección estrongiloidiasis; por lo tanto, un proceso de enfermedad que resulta en la inmunosupresión fue considerado por el equipo de enfermedades infecciosas. Las pruebas serológicas para el HTLV-I fue positiva, lo que confirma la infección por HTLV-I.
Después de que se hizo el diagnóstico, se inició la administración de ivermectina por un curso de 2 semanas, con una dosis de seguimiento 2 semanas después de su finalización. El examen del esputo fue negativo para larvas de S. stercoralis. Exámenes de heces se realizaron todos los días hasta que el parásito ya no fue visto, y después de forma periódica. Las pruebas para la infección por VIH fue negativa. La hiponatremia, hipocalcemia, y anemia mejoraron después de la finalización de la terapia de la ivermectina y suplementos de vitaminas y hierro. El paciente fue dado de alta a los 17 días. Una prueba para el anticuerpo anti-estrongiloides realizado en seguimiento ambulatorio 1 mes después del alta fue positiva. Ocho meses después del alta, sobre la evaluación en la clínica de enfermedades infecciosas, el paciente informó sentirse bien; su peso era de 69 kg. Una muestra de heces fue negativa para huevos y parásitos, y una prueba de anticuerpos anti-estrongiloides fue negativo. Subconjuntos de células T fueron normales, y su infección por HTLV-I permanecieron asintomáticos.
¿Por qué es la hiperinfección con estrongiloides menos común en los pacientes infectados por el VIH que en los infectados con HTLV-I?
En los pacientes infectados por el HTLV-I, el programa Th1 es mayor, y la respuesta Th2 se embota, resultando en deterioro de la capacidad para defenderse de los helmintos. En la infección por VIH, la pérdida de células T CD4 + puede afectar tanto a la Th1 y las respuestas Th2, y en algunos pacientes una respuesta Th2 puede incluso predominar. Como resultado, la respuesta Th2 no se embota como forma desproporcionada en los pacientes con infección avanzada por el VIH, ya que es en los pacientes con infección por HTLV-I.



Fuente: 
"A 59-Year-Old Man with Abdominal Pain and Weight Loss"
Ramnik J. Xavier, M.D., Manish K. Gala, M.D., Brian K. Bronzo, M.D., and Paul J. Kelly, M.B., B.Ch., F.R.C.Path.
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miércoles, 9 de mayo de 2018

VARÓN DE 89 AÑOS CON DISNEA PROGRESIVA


Presentación del caso

Un hombre de 89 años de edad se internó en el hospital por disnea progresiva.
El paciente había estado en su estado habitual de salud, con diabetes mellitus, enfermedad  coronaria, y bloqueo cardíaco completo, hasta 6 meses antes de su ingreso, momento en que comenzó a presentar dificultad respiratoria. Su capacidad de ejercicio disminuyó gradualmente desde caminar tres cuadras sin disnea hasta presentarla subiendo un piso de escaleras. Tres días antes de su ingreso, la disnea aumentó, presentándola al caminar dos pasos. Durante los dos días siguientes, sus hijos notaron que estaba somnoliento y menos interactivo que de costumbre, con disminución del apetito y de la diuresis a lo que se agregó  una marcha inestable. La mañana de la internación sus hijos llamaron  al  servicio médico de emergencia. Cuando llegaron los servicios médicos de emergencia, el paciente estaba sentado, con respiración laboriosa. La presión arterial era de 118/70 mm Hg, y el pulso de 60 latidos por minuto; había rales en ambos campos pulmonares. El nivel de glucosa en la sangre por punción digital, fue de 230 mg por decilitro, y un electrocardiograma (ECG) mostró un ritmo regular del marcapasos sin extasístoles. Durante el transporte al hospital en ambulancia, se le administró oxígeno (15 litros por minuto) y furosemida con mejoría del cuadro.
El paciente no tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, dolor en el pecho, ni edema en miembros inferiores. Una tos crónica, seca que el paciente siempre presentaba se mantuvo sin cambios. Había perdido aproximadamente 2,3 kg en los 2 meses anteriores. Tenía cardiopatía isquémica  tratada con un stent 10 años antes, diabetes mellitus, hipertensión arterial,  hiperlipidemia, enfermedad cerebrovascular, osteoartritis, deterioro neurológico, vértigo, cataratas y dificultades en la audición. Se había sometido a una prostatectomía transuretral en el pasado. Un diagnóstico de bloqueo cardíaco completo se había hecho hacía 6 años debutando con síncope; ECG en ese momento reveló una frecuencia auricular de 120 latidos por minuto, con un bloqueo cardíaco completo y un ritmo de escape ventricular de 30 a 33 latidos por minuto. Se insertó un marcapasos.
La radiografía de tórax mostró opacidades reticulares gruesas bilaterales, que fueron más pronunciadas en las bases pulmonares.
El paciente vivía solo, hacía  sus propias compras y cocinaba. Era  plomero retirado que había estado expuesto a amianto durante el trabajo en un astillero. Había fumado tres paquetes de cigarrillos por día durante 50 años, pero había dejado 14 años antes, y bebía alcohol de vez en cuando; no usó drogas ilícitas nunca. Su madre había muerto a los 49 años de edad por causas desconocidas, su padre había muerto de cáncer de colon, un hermano tenía enfermedad cardíaca y asbestosis, y sus hijos adultos estaban bien. Los medicamentos que tomaba  incluían metformina, rosiglitazona, ácido acetilsalicílico, captopril, metoprolol, atorvastatina, furosemida, tolazamida (sulfonilurea), nifedipina, y cimetidina. No tenía alergias conocidas.
En el examen en el servicio de urgencias, la temperatura era de 36,1 ° C, la presión arterial 105/43 mm Hg, y el pulso de 81 latidos por minuto; la frecuencia respiratoria de 28 por minuto. La saturación de oxígeno era de 78% mientras el paciente respiraba aire ambiente, y 91% con oxígeno suplementario (6 litros) mediante  cánula nasal, y  100% mientras respiraba de una máscara nonrebreather. El pulso venoso yugular era visible a 14 cm por encima de la aurícula derecha. Había rales crepitantes hasta la mitad de ambos campos pulmonares con sibilancias espiratorias ocasionales; el resto del examen era normal. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 Un ECG mostró un ritmo de marcapasos de 88 latidos por minuto. Una radiografía de tórax mostró opacidades bilaterales, posibles pequeños derrames pleurales bilaterales y un marcapasos bicameral en la pared torácica izquierda. Se le administró furosemida adicional y sulfato de poliestireno sódico internándose.  Más tarde ese día, mientras caminaba con ayuda, se produjo un episodio sincopal. La presión arterial sistólica fue inicialmente 60 mm Hg; 5 minutos más tarde, su presión arterial era de 140/68 mm Hg.






Tabla 1 Datos de Laboratorio.



Al día siguiente, una radiografía de tórax mostró disminución de opacidades pulmonares, había placas pleurales calcificadas en el hemidiafragma derecho, y opacidades reticulares gruesas, con hipodensidades quísticas, en ambas bases. Los biomarcadores cardíacos no mostraron evidencias de infarto de miocardio. Se continuó con oxígeno suplementario, captopril, atorvastatina, metoprolol y  esomeprazol;  se inició  insulina en una escala móvil para la corrección de la hiperglucemia, heparina y ácido acetilsalicílico en dosis bajas, con furosemida intravenosa, según necesidad de acuerdo a la diuresis. La disnea de esfuerzo persistió. El tercer día la saturación de oxígeno disminuyó de forma intermitente a 77 a 85% mientras el paciente respiraba 10 litros de oxígeno con el uso de una máscara nonrebreather. Un ecocardiograma transtorácico mostró hipertrofia concéntrica ventricular izquierda leve  y una fracción de eyección del 54%. El ventrículo derecho estaba dilatado considerablemente e hipoquinético, con regurgitación moderada a severa de la válvula tricúspide, hipertensión arterial pulmonar sistólica y diastólica,  aplanamiento del septum interventricular, características que fueron consistentes  tanto con aumento de volumen como de presión del ventrículo derecho. La tomografía computarizada (TC) de tórax reveló calcificación del pericardio y de la pleura, calcificaciones ateroscleróticas leves a moderadas  en la aorta, y un marcapasos bicameral  con cables en la vena innominada, aurícula derecha, y septum ventricular derecho. Los ganglios linfáticos paratraqueales, hiliares y subcarinales tenían un tamaño  desde 1,5 hasta 2,3 cm de diámetro. Cambios quísticos y engrosamientos septales se veían en ambos pulmones, con engrosamiento de las paredes bronquiales, panalización y bronquiectasias por tracción. Había opacificación difusa y asimétrica en vidrio esmerilado.
Durante los siguientes 4 días, reaparecieron la disnea y la desaturación de oxígeno a los mínimos movimientos a pesar de la asistencia con dos niveles de presión positiva continua de la vía aérea. El paciente estaba recibiendo ceftriaxona, azitromicina, levofloxacina, prednisona,  morfina, broncodilatadores y furosemida. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 En el séptimo día, la tráquea fue intubada; Se inició ventilación mecánica, y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. A pesar del tratamiento que consistía en  inotrópicos, vasopresores, antibióticos de amplio espectro, sulfato de morfina, corticoides a dosis de estrés, insulina por infusión intravenosa, líquidos según necesidad por vía IV  y soporte ventilatorio máximo, su condición empeoró, y en el octavo día, se produjo un paro cardíaco en asistolia. En consulta con la familia del paciente, no se intentó reanimación cardiopulmonar y el paciente fue declarado muerto.
Se realizó una autopsia.


Imágenes
Una radiografía de tórax obtenida 6 años antes de la admisión (Figura 1 A) muestra  volúmenes pulmonares bajos. Hay una placa pleural calcificada en el hemidiafragma derecho en consonancia con la exposición previa al amianto. Hay opacidades reticulares sutiles en las bases pulmonares y en el lóbulo superior derecho que generan preocupación por la asbestosis. La radiografía de tórax obtenida al ingreso (Figura 1B) muestra opacificación  difusa del espacio aéreo con mayor  participación del pulmón derecho,  y una opacidad en la región retrocardíaca izquierda, sugestiva de una alteración en el lóbulo inferior izquierdo. La placa pleural calcificada en el hemidiafragma derecho no se ha modificado  respecto a la Rx previa.









Figura 1. Imágenes de tórax.
Una radiografía de tórax realizada a los 6 años antes (Panel A) muestra una placa pleural calcificada en el hemidiafragma derecho (flecha blanca). Hay opacidades reticulares sutiles en las bases pulmonares y en el lóbulo superior derecho (flechas negras). Una radiografía de tórax al ingreso (Panel B) muestra  opacificación difusa asimétrica del espacio aéreo, además de los hallazgos anteriores. TAC de tórax al ingreso muestra adenopatías mediastínicas (Panel C, flechas), opacificación asimétrica difusa bilateral en vidrio esmerilado (Panel D, flechas), y opacidades reticulares y panal de abeja en los lóbulos inferiores (Panel E, flecha).





Diagnóstico Diferencial: 

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La TAC de tórax al ingreso (Figura 1C, 1D, y 1E) muestra prominentes ganglios linfáticos en mediastino probablemente reactivos. El tronco de la arteria pulmonar está ensanchado lo que sugiere la presencia de hipertensión arterial pulmonar. Hay opacidades reticulares subpleurales y múltiples quistes, predominantemente en las bases pulmonares. Estos hallazgos representan  fibrosis pulmonar y panalización. También hay opacificación difusa  asimétrica en vidrio esmerilado. El diagnóstico diferencial de opacificación difusa en vidrio esmerilado es amplio, pero en este caso se puede dividir en dos categorías: los diagnósticos que no están directamente relacionadas con la fibrosis pulmonar subyacente (asbestosis) y los directamente relacionados con ella. En virtud de la primera categoría, el edema pulmonar es posible, pero no probable debido a la distribución asimétrica y ausencia de derrame pleural. Otras posibilidades incluyen neumonía y hemorragia pulmonar superpuesta a la fibrosis pulmonar. La opacificación también puede estar directamente relacionada con la fibrosis pulmonar subyacente y puede representar la fibrosis pulmonar acelerada y daño alveolar difuso.
La ecocardiografía transtorácica realizada  6 años antes de la actual internación proporciona información  útil. En ese momento, había hipertrofia leve concéntrica del ventrículo izquierdo (septum interventricular, 11 mm; pared posterior del ventrículo izquierdo, 11 mm) y la función sistólica del VI era normal  (fracción de eyección, 74%). La válvula aórtica estaba moderadamente calcificada, con engrosamiento de las valvas y fusión entre la  derecha y la no coronariana pero sin estenosis clínicamente significativa. El tamaño del ventrículo derecho, la función sistólica, y la presión sistólica máxima estimada fueron normales. No había regurgitación tricuspídea significativa. Un cable de marcapasos estaba presente en el lado derecho del corazón.
Un ecocardiograma transtorácico realizado el tercer día de la actual internación(Figura 2A) documentó nuevamente una  hipertrofia ventricular izquierda concéntrica leve, con una fracción de eyección del 54%. No hubo progresión apreciable de la calcificación de la válvula aórtica,  y no había estenosis aórtica clínicamente significativa. En contraste, el ventrículo derecho estaba marcadamente dilatado e hipoquinético. Ahora había de moderada a severa insuficiencia tricuspídea e hipertensión arterial pulmonar (Figura 2B), con una presión sistólica estimada de  64 mm Hg. El tabique interventricular mostró aplanamiento tanto sistólico cmo diastólico, lo cual es coherente con sobrecarga de  volumen y de presión del  ventrículo derecho.





Figura 2. Ecocardiograma obtenida durante esta admisión.
Una vista de eje corto paraesternal a nivel medioventricular (Panel A) muestra un VI de tamaño normal  (LV), pero marcado agrandamiento del ventrículo derecho (VD), con aplanamiento sistólico del tabique interventricular (flechas). El Doppler de onda continua (Panel B) muestra el jet de regurgitación valvular tricuspídeo. El gradiente de presión sistólica máxima fue de 64 mm Hg, lo que indica aumento de presión ventricular derecho marcado e hipertensión pulmonar arterial sistólica marcadas.



Este hombre de edad se presentó con una disminución gradual de la función respiratoria durante un período de 6 meses, pero con aceleración aguda final. Tenía una historia tabáquica de 150 paquetes por año de cigarrillos y había estado expuesto al amianto durante su trabajo como plomero en un astillero. Aunque no se conocen los detalles de sus exposiciones, se puede determinar que su exposición era suficiente para haber producido el hallazgo característico de una placa pleural diafragmática calcificada y características radiográficas de infiltrados reticulonodulares bibasales difusos. Las placas pleurales son unilaterales en un tercio de los casos de asbestosis, como lo fueron en este caso, (1) y además la asbestosis pulmonar puede desarrollarse también sin calcificaciones pleurales. (2) Los estudios ecocardiográficos mostraron insuficiencia tricuspídea,  un marcado aumento de la presión sistólica del ventrículo derecho, como lo demuestra el aplanamiento del septum y el abombamiento sobre la aurícula derecha, características consistentes con insuficiencia cardiaca derecha debido a una enfermedad pulmonar subyacente (es decir, un corazón pulmonar). El paciente fue tratado agresivamente con antibióticos, corticosteroides y diuréticos, pero su oxigenación se deterioró progresivamente hasta que requirió intubación y ARM. Desarrolló  acidosis respiratoria,  tuvo un paro cardíaco en asistolia y falleció. El desafío en este caso es determinar qué causó el deterioro agudo de la enfermedad pulmonar intersticial crónica de este paciente, o en otras palabras, qué se injertó en su intersticiopatía crónica para que su enfermedad tomara el curso observado.


ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CRÓNICA
La clasificación de la fibrosis pulmonar intersticial crónica idiopática sugerida actualmente por la American Thoracic Society (ATS) , y la European Respiratorio Society (3) se muestra en la Tabla 2 El diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial crónica generalmente se basa en los síntomas (tos y disnea de esfuerzo), evidencias radiográficas  (infiltrados intersticiales reticulonodulares y en vidrio esmerilado) , evidencias fisiológicas (restricción pulmonar), y anormalidades en el intercambio gaseoso evidenciado por una disminución de la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono.
Este paciente tenía disnea de esfuerzo y evidencias radiográficas de infiltrados intersticiales reticulonodulares y vidrio esmerilado. Para un diagnóstico definitivo se requiere en general un  examen histopatológico del tejido pulmonar para determinar  la causa de la fibrosis pulmonar; Sin embargo, la tomografía computarizada de alta resolución pueden ser suficientemente diagnóstica en algunos trastornos (por ejemplo neumonitis intersticial usual, sarcoidosis, y  neumonía por hipersensibilidad) para permitir a los médicos evitar la  biopsia que es un procedimiento  invasivo. En el presente caso, la historia del paciente de exposición laboral al amianto y la presencia de placas pleurales calcificadas, que sirven como evidencia radiográfica de fibrosis pulmonar intersticial crónica, cumple con los criterios ATS recientemente modificados para el diagnóstico de neumonitis intersticial difusa debido a la exposición al asbesto (asbestosis pulmonar) . (4,5)  Sin embargo, en algunos pacientes expuestos ocupacionalmente que presentan placas pleurales calcificadas se demostrará en el examen histopatológico de tejido pulmonar que pueden tener otras causas de intersticiopatía.






  Tabla 2. Clasificación clínico histológica de las neumonías intersticiales idiopáticas.


La exposición ocupacional de este paciente al asbesto era de duración e intensidad desconocida. La probabilidad de desarrollo de asbestosis, la rapidez de inicio y la gravedad de la enfermedad  dependen de la intensidad y la duración de la exposición al polvo de amianto inhalado, con algunas estimaciones del umbral de exposición acumulativo durante toda la vida  de 25 fibras por centimétrica cúbico por años (6) Las normas gubernamentales sobre el uso de amianto en el lugar de trabajo han reglamentado una  reducción constante de las concentraciones de amianto ambiente admisible de acuerdo con la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (actualmente 0,1 fibras por mililitro de aire), y de esa manera se han casi  eliminado prácticamente los casos graves de la enfermedad. Sin embargo, dado que el período de latencia para el desarrollo de la asbestosis es a menudo 20 años o más, los nuevos casos siguen siendo diagnosticados por exposiciones en el pasado con concentraciones superiores a las actualmente permitidas. En los países en desarrollo, donde la nueva construcción va en aumento y los entes controles reguladores a menudo no son estrictos, una nueva oleada de casos de asbestosis pulmonar se prevé, por lo que algunos han llamado a la  prohibición mundial del uso de asbesto.(7)
La tasa de muerte por asbestosis pulmonar es mayor entre los pacientes con evidencia de discapacidad pulmonar en el momento del diagnóstico inicial. Un antecedente de tabaquismo aumenta la tasa de mortalidad esperada. Las causas más comunes de muerte en las personas con asbestosis son la asbestosis progresiva y el cáncer de pulmón; la tasa de mortalidad es de poco más del doble que lo esperado en personas sin asbestosis.(8)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
La presentación clínica en este caso es inusual con respecto a la rapidez del deterioro del paciente y la evolución a la muerte. Por esta razón, es importante tener en cuenta la gama de trastornos que pueden superponerse a su asbestosis. El diagnóstico diferencial incluye: infección, complicaciones cardiovasculares y  complicaciones pulmonares no infecciosas.

INFECCIÓN
Los pacientes con asbestosis tienen un mayor riesgo de infección pulmonar aguda debido a  bacterias, virus y hongos. Existe un mayor riesgo de infección de las vías respiratorias debido a hongos oportunistas, más comúnmente de especies de Aspergillus. Esta susceptibilidad puede reflejar tanto las distorsiones anatómicas resultantes de cicatrización del parénquima pulmonar, como de la  disminución del clearence mucociliar que puede acompañar a las bronquiectasias por  tracción que tienen estos pacientes, o a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) asociada, por lo general atribuible al  hábito tabáquico. Los anticuerpos antinucleares y factor reumatoide pueden ser positivos en los trabajadores expuestos al amianto. Este paciente estaba afebril, el recuento de leucocitos era prácticamente normal, y los cultivos microbianos no lograron aislar un patógeno, por lo que la infección parece una causa poco probable de su deterioro agudo.


COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Una descompensación ventricular izquierda aguda con edema agudo de pulmón podría ser responsable de la repentina aparición de infiltrados pulmonares en parches y la disminución del intercambio gaseoso. Sin embargo, en el ecocardiograma no hay disminución en la fracción de eyección sistólica significativa y hay poca evidencia para apoyar el diagnóstico de la disfunción diastólica aguda.

COMPLICACIONES PULMONARES NO INFECCIOSAS
El deterioro agudo de la función pulmonar en este tipo de pacientes puede ser causado por una exacerbación de  EPOC debido a  inflamación de las vías respiratorias, aumento de secreciones, y broncoespasmo. Aunque no tenemos pruebas de función pulmonar en este  paciente gravemente enfermo, su historia de tabaquista de 150 paquetes /años hacen que sea probable el EPOC. Sin embargo, la ausencia de un cuadro prodrómico con tos productiva y la presencia de infiltrados bilaterales son incompatibles con una exacerbación aguda de la EPOC. No hay eosinofilia circulante para sugerir una respuesta alérgica a un medicamento y no hay hemoptisis o coagulopatía que sugieran hemorragia pulmonar aguda.
La embolia pulmonar es una consideración en este paciente, y tanto la asbestosis como las complicaciones malignas de la asbestosis pueden predisponer a  hipercoagulabilidad. La angiografía por TC puede diagnosticar una gran embolia pulmonar en la mayoría de los casos, y debería haber sido incluido en el estudio diagnóstico. Pero en realidad hay pocos elementos para pensar en este diagnóstico por lo que lo voy a descartar por lo menos como  causa principal de la disminución respiratoria observada.

FASE ACELERADA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CRÓNICA
En los últimos años, ha habido una aceptación creciente de que varias formas de enfermedad pulmonar intersticial crónica, más frecuentemente la neumonía intersticial usual, pero también la neumonitis por hipersensibilidad,  pueden entrar en una fase acelerada que se caracteriza por infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia pulmonar aguda. Esta exacerbación puede progresar al síndrome de dificultad respiratoria agudo. Los hallazgos histopatológicos en pacientes afectados son variables y potencialmente importantes  respecto del pronóstico.(9)  Tres patrones microscópicos de la lesión pulmonar aguda se han reportado: daño alveolar difuso con membranas hialinas difusas, neumonía organizativa, y múltiples focos fibroblásticos  superpuestos sobre la fibrosis crónica. (9)  Después del tratamiento con corticosteroides, así como con  ciclofosfamida o azatioprina, las tasas de supervivencia fueron mejores en el grupo de pacientes que tenían un patrón importante de neumonía organizada en la biopsia de pulmón. En un estudio reciente, entre los pacientes que tenían lesión pulmonar aguda y daño alveolar difuso con neumonía organizada clínicamente significativa había aumento de las tasas de supervivencia, en comparación con aquellos que tenían daño alveolar difuso  y fibrosis intersticial solos. (10) No ha habido informes de exacerbaciones similares en pacientes con asbestosis pulmonar, pero hay pocos motivos por los que no deberían ocurrir, y por lo tanto este paciente puede haber fallecido de una fase acelerada (es decir, exacerbación aguda) de asbestosis pulmonar crónica. La falta de respuesta a los corticosteroides sugiere que debe haber habido cambios histopatológicos  caracterizados por daño alveolar difuso con membranas hialinas, en lugar de neumonía organizativa.


DIAGNÓSTICO: EXACERBACIÓN AGUDA (FASE ACELERADA) DE ASBESTOSIS PULMONAR.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se realizó un examen post-mortem limitado al pulmón izquierdo. El pulmón pesaba 899 g, que es aproximadamente 150% del peso normal. Había placas pleurales calcificadas amarillas en la pleura visceral y parietal, y  adherencias fibrosas pleurales estuvieron presentes también. El pulmón impresionaba  sólido, y la superficie de corte era firme y rojo-marrón con pequeñas áreas de enfisema.
Histopatológicamente había  fibrosis intersticial con bronquiectasias de tracción y espacios de aire quísticamente dilatados debajo de la pleura,  indicativos de fibrosis y panalización (Figura 3A). La mayoría del pulmón estaba afectado de fibrosis intersticial vieja particularmente el lóbulo inferior. La fibrosis intersticial comprometía el intersticio peribroncovascular y había fibrosis en puente entre los haces broncovasculares con simplificación de la arquitectura pulmonar.(Figure 3B). La fibrosis  intersticial vieja  incluía ocasionales  cuerpos  de amianto, que eran largos, de color marrón, y arrosariados (Figura 3C). Los cuerpos de asbesto se teñían  de color azul con una mancha de hierro, y sus delgados y translúcidos núcleos eran evidentes (Figura 3D). La combinación de la fibrosis intersticial antigua  y  cuerpos de asbesto indican  asbestosis parenquimatosa.(11,12) Había largas trabéculas de hueso dentro de la cicatriz (Figura 3E). Esto se ha denominado osificación dendriforme y puede ocurrir como una faceta de fibrosis intersticial  pulmonar antigua. (13)








Figura 3. Pulmón muestras obtenidas en la autopsia.
Una microfotografía del pulmón a bajo aumento (Panel A, hematoxilina y eosina) muestra fibrosis intersticial gruesa y panalización subpleural. Marcada fibrosis intersticial antigua (Panel B, hematoxilina  eosina) creando espacios aéreos ectásicos. Un cuerpo de asbesto (Panel C, flecha; hematoxilina  eosina) está presente con un fondo de fibrosis intersticial. Con la tinción de hierro, el cuerpo de amianto puede ser visto con  un núcleo translúcido fino (Panel D, flecha; azul de Prusia). Se ce osificación dendriforme s(Panel E, flechas; hematoxilina  eosina) en una antigua cicatriz fibrosa. Daño alveolar difuso en  fase aguda, se superpone a la fibrosis (Grupo F, hematoxilina  eosina), con membranas hialinas y alvéolos llenos de fibrina. Daño alveolar difuso en fase de organización (Panel G, hematoxilina y eosina), se caracteriza por histiocitos y fibrosis temprana en los alvéolos. En otras zonas (Grupo H, hematoxilina  eosina), el daño alveolar difuso se asocia a hemorragia.


Aparte de la antigua fibrosis intersticial con panalización,  había grandes regiones del pulmón que contenían membranas de fibrina y hialina (Figura 3F), inflamación organizada y fibrosis alveolar histiocítica temprana (Figura 3G), o hemorragia (Figura 3H). Esta constelación de hallazgos son diagnóstico de daño alveolar difuso, también conocido como neumonitis intersticial aguda. El daño alveolar difuso superpuesto a la fibrosis intersticial crónica en pacientes con pneumonitis (9,14)  intersticial crónica es diagnóstico de  fase acelerada de neumonitis intersticial crónica, que en un estudio se asoció con una supervivencia media de 16 días desde el momento de la internación. (15) En este caso  la fase acelerada se produjo sobre una asbestosis parenquimatosa crónica.(16) Insuficiencia pulmonar rápidamente progresiva en pacientes con asbestosis se han informado  que aparecen hasta  50 años después de un breve pero  alta intensidad de la exposición a asbestos.(17)
El examen histopatológico reveló placas pleurales compuestas de colágeno escasamente celular, característica de la placa hialina pleural que se produce después de la exposición al amianto. Otros cambios que se observaron incluyen espacios aéreos dilatados, característicos de enfisema y cambios en las arterias pulmonares  consistentes con la hipertensión arterial pulmonar.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO: 
ASBESTOSIS PULMONAR, EVOLUCIONANDO HACIA UNA FASE ACELERADA.
PLACA HIALINA PLEURAL.


Fuente 

Case 12-2010 — An 89-Year-Old Man with Progressive Dyspnea
Richard L. Kradin, M.D., Subba R. Digumarthy, M.D., Aaron L. Baggish, M.D., and Eugene J. Mark, M.D.
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Desde el Pulmonar y Cuidados Críticos, Departamento de Medicina (RLK), los Departamentos de Patología (RLK, EJM) y Radiología (SRD), y la División de Cardiología (ALB), Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Patología (RLK, EJM), Radiología (SRD) y Medicina (RLK, ALB), la Escuela de Medicina de Harvard.
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