miércoles, 17 de septiembre de 2014

Un conocido insospechado...

Un paciente de 17 años se despertó con dolor torácico izquierdo de tipo pleurítico. Notó también disnea de esfuerzo durante una competencia deportiva. No refirió expectoración, fiebre, escalofríos o trauma reciente.


El dolor pleurítico refleja inflamación, irritación, o estiramiento de las fibras nerviosas sensoriales en la pleura parietal. A menudo el proceso primario involucra a la pleura como en el caso del neumotórax, un proceso inflamatorio o infeccioso pleural, o un tumor con compromiso pleural. En forma alternativa, el dolor pleurítico puede ser consecuencia de un proceso parenquimatoso pulmonar que se extiende a la superficie de la pleura visceral, y secundariamente compromete la pleura parietal como sucede en el caso de la neumonía o la embolia pulmonar. El comienzo agudo de dolor pleurítico en un adolescente por otro lado sano es sugestivo de neumotórax espontáneo o inicio de neumonía, aunque la ausencia de fiebre escalofríos o producción de esputo hace menos probable este último diagnóstico.


El paciente fue evaluado por su clínico quien solicitó una radiografía de tórax la cual reveló una costilla dislocada siendo el resto normal. En el transcurso de los siguientes cuatro meses desarrolló disnea progresiva; la disnea posteriormente ocurría cuando el paciente estaba en reposo asociada a ortopnea de tres almohadas.


No sé bien qué significa “costilla dislocada” por lo que exploraría más en profundidad este hallazgo costal para confirmar o descartar la presencia de alguna anormalidad. La disnea progresiva se ha transformado en el síntoma predominante y su severidad y progresión es sorprendente. Los trastornos pulmonares que pueden progresar a este ritmo incluyen las enfermedades del parénquima pulmonar (un amplio espectro yendo desde un tumor diseminado a la proteinosis alveolar pulmonar y el síndrome de Goodpasture), las enfermdedades de la vía aérea (asma, bronquiolitis obliterativa), o enfermedad vascular pulmonar (hipertesnsión pulmonar primaria o enfermedad tromboembólica oculta). La presencia de ortopnea aumenta la probabilidad de insuficiencia cardiaca asociada con aumento de la presión auricular izquierda como se ve en la enfermedad de válvula mitral o en una miocardiopatía.


En el primer día de internación al hospital el paciente presentó sensación de mareos y debilidad al ponerse de pie seguido de un episodio de síncope cuando salía del baño. En el momento de la internación también refirió haber tenido tos seca en forma intermitente durante dos años con episodios ocasionales de hemoptisis. Había notado adelgazamiento de 9 kg en los últimos meses.



Sensación de mareos, vahídos, seguido de síncope no son síntomas típicos de las enfermedades del parénquima pulmonar o de la vía aérea. Yo apuntaría más hacia las enfermedades vasculares pulmonares o cardiacas que producen obstrucción del flujo anterógrado, gasto cardiaco disminuido y disminución de la perfusión sistémica. La tos seca intermitente y la hemoptisis son más sugestivas de enfermedad vascular que de patología cardiaca, con la posible excepción de la estenosis mitral o algún trastorno que imite a la estenosis mitral como cor triatum, o mixoma auricular izquierdo. Aunque es infrecuente cualquier trastorno vascular pulmonar primario asociado con hipertensión pulmonar puede producir esta constelación de síntomas, incluyendo el tromboembolismo pulmonar crónico recurrente, embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar primaria, enfermedad venooclusiva pulmonar, o fibrosis mediastinal produciendo obstrucción venosa pulmonar, obstrucción arterial pulmonar o ambas. La coexistencia de ortopnea con otros síntomas sugieren hipertensión pulmonar post capilar más que precapilar como origen de la hipertensión pulmonar y puede por lo tanto aumentar la probabilidad de enfermedad venooclusiva pulmonar, o fibrosis mediastinal con obstrucción venosa pulmonar.



El paciente no recibía ninguna medicación y dijo que no fumaba ni usaba drogas recreacionales. Refirió uso ocasional de alcohol. No había recibido transfusiones de sangre ni había estado involucrado en actividades sexuales de riesgo. Vivía en una zona rural de Michigan con su madre y su hermano. Iba a la escuela secundaria, jugaba al fútbol, y practicaba actividades  atléticas competitivas. Su tía abuela había tenido embolismo pulmonar a los 40 años de edad.
La temperatura del paciente era de 36,7°C, la frecuencia cardiaca 110 por minuto, su frecuencia respiratoria de 24 por minuto, su presión arterial de 101/67  mm Hg, y su saturación de oxígeno era de 88 por ciento mientras respiraba aire ambiente.  Tenía una constitución atlética y no impresionaba comprometido. En el examen cardiovascular estaba taquicárdico con un S2 intenso. No tenía soplos y no tenía ingurgitación yugular. Sus pulmones estaban limpios y no había hipocratismo digital. El resto del examen físico era normal.



El examen físico fue útil en este caso en cuanto a que el paciente tenía alterado los signos vitales acompañado de un segundo ruido aumentado de intensidad. Este patrón de hallazgos es consistente con hipertensión pulmonar aunque no hay hallazgos en el examen que sugieran una causa específica. Sin embargo, la información de la historia provee algunas pistas. Causas relacionadas con drogas o con virus HIV parecen improbables en este paciente. La residencia en una zona rural del medio oeste aumenta el espectro a neumonitis por hipersensibilidad o histoplasmosis (una potencial causa de mediastinitis fibrosante). Aunque una tía abuela es un parentesco lejano, la posibilidad de una trombofilia heredada debiera ser considerada.
Además de los tests básicos de laboratorio yo solicitaría inicialmente una radiografía de tórax, tests de función pulmonar, electrocardiograma, y ecocardiograma. Necesita además, realizarse una TC de tórax, preferentemente una angio-TC lo cual nos permitiría no sólo ver su parénquima pulmonar sino evaluar sus vasos pulmonares y la posibilidad de tromboembolismo subclínico.



El recuento de glóbulos blancos fue de 8100/mm3, el hematocrito era de 47 por ciento, el recuento de plaquetas fue de 288000/mm3, el tiempo parcial de tromboplastina era de 39 segundos (normal de 19 a 30), y el RIN fue de 1,6. La aspartato aminotransferase fue de 35 U/L, la alanino aminotransferasa de 81 U/L y la albúmina sérica de 3,3 g/dl. El electrocardiograma  reveló un patrón de sobrecarga de ventricular  derecha, y la Rx de tórax mostró cardiomegalia leve y campos pulmonares limpios. El ecocardiograma de superficie era sugestivo de hipertensión pulmonar con una presión sistólica de VD estimada de 76 mm Hg, agrandamiento ventricular derecho y función ventricular derecha disminuida, con función ventricular izquierda levemente disminuida.



El ecocardiograma confirma la presencia de hipertensión pulmonar. La demostración de campos pulmonares limpios en la Rx de tórax y la ausencia de patología cardiaca significativa sugieren que el foco está en una enfermedad primaria vascular pulmonar. El diagnóstico diferencial gira ahora en torno de formas  pre y poscapilares de hipertensión pulmonar.  La  presencia de ortopnea es sugestiva de hipertensión pulmonar pos capilar (tal como la enfermedad venooclusiva), mientras que el hallazgo de campos pulmonares limpios en la Rx de tórax es sugestivo del origen precapilar (tal como la hipertensión pulmonar primaria o la enfermedad o la enfermedad tromboembólica recurrente). El paciente tiene alteraciones leves en los exámenes de coagulación que hasta ahora no tienen explicación y que requieren ulterior caracterización.



Un TC helicoidal de tórax mostró múltiples embolias pulmonares en los segmentos póstero-basales y segmentos anteriores del lóbulo inferior derecho y lóbulo superior izquierdo, un trombo no oclusivo en el lóbulo superior izquierdo y arterias pulmonares prominentes.



La TC helicoidal confirma la presencia de enfermedad tromboembólica como la causa de la hipertensión pulmonar. En ausencia de cualquier causa de base de trombosis en los brazos o el abdomen, las grandes venas de los miembros inferiores son el origen probable de la tromboembolia.
La embolia pulmonar es un hecho totalmente infrecuente en un adolescente en ausencia de trauma o embarazo y es sugestivo de un estado trombofílico. Excepto por los anticuerpos antifosfolipídicos (del tipo anticoagulante lúpico), los estados trombofílicos adquiridos o hereditarios no se expresan por prolongación ni del tiempo de protrombina ni del tiempo de tromboplastina parcial. Dado que en este caso están ambos prolongados yo consideraría la posibilidad de anticoagulante lúpico Aunque el fenómeno del anticoagulante lúpico causa tradicionalmente sólo prolongación del tiempo de tromboplastina parcial, el tiempo de protrombina puede también afectarse en algunos casos.



Una TC de cráneo, cuello, abdomen y pelvis no revelaron evidencias de cáncer. El eco Doppler venoso en brazos y piernas no reveló trombos. Una evaluación de hipercoagulabilidad  (incluyendo la medición de nivel de actividad de la proteína C, proteína S, antitrombina III, plasminógeno, fibrinógeno, cofactor II de la heparina, y homocisteína), el análisis del gen de factor V de Leiden, el gen 20210 de la protrombina, y las mutaciones de la metiltetrahidrofolato-reductasa, análisis inmunológicos para anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico fueron negativos.
Se inició terapia con heparina y el paciente recibió terapia trombolítica con reteplasa. Fue transferido a una unidad de cuidados intensivos pediátricos para evaluar la causa de las embolias pulmonares.

Cuál es el diagnóstico?

Cuando uno se enfrenta a un caso inusual de embolismo pulmonar el clínico tiene dos aspectos que considerar: ¿de dónde vienen los coágulos?, y ¿existe una predisposición para formarlos? Aun con eco Doppler negativo en brazos y  piernas existe la posibilidad de que cualquiera de esos sitios sea la fuente embolígena. Además una ultrasonografía puede no detectar coágulos que estén demasiado proximales o demasiado distales para ser detectados, o inclusive un coágulo puede ser de origen intraabdominal o de la aurícula o el ventrículo derechos. Finalmente podemos estar en presencia de otro tipo de embolia  no por coágulos sino por ejemplo embolias tumorales.


Una angiografía pulmonar fue realizada demostrando presión arterial pulmonar 67/33 mm Hg. Múltiples defectos de relleno bilaterales difusos y defectos de llenado subsegmentarios  consistentes con la presencia de embolias pulmonares agudas y subagudas (Figura 1). La vena cava inferior era permeable y anatómicamente normal. La evaluación de la vena subclavia derecha demostró irregularidades y trombos no oclusivos a nivel de la clavícula y la primera costilla sin flujo colateral (Figura 2). La disnea y la saturación de oxígeno mejoraron en los siguientes días y comenzó a respirar aire ambiente sin necesidad de suplementos de oxígeno.  Continuó recibiendo heparina y comenzó a recibir simultáneamente warfarina y fue dado de alta en rango de anticoagulación medido con el tiempo de protrombina. Se le administró un equipo de oxígeno domiciliario para usarlo durante la actividad y se planeó su evaluación en tres meses para una descompresión quirúrgica de la salida torácica.




Figura 1. Angiografía pulmonar demostrando oclusiones en el lóbulo medio derecho (flecha fina)  y lóbulo inferior derecho (fleche gruesa)






Figura 2. Angiografía subclavia derecha revelando trombos no oclusivos crónicos (fleche gruesa) e irregularidades y dilataciones aneurismáticas (flecha fina) en la vena subclavia. 



Las imágenes confirman la presencia trombosis “espontánea” de las venas axilar y subclavia, también llamado  llamado síndrome de Paget-Schroetter. Este síndrome se ha asociado con el esfuerzo de los brazos y por eso se lo ha llamado “trombosis de esfuerzo” Este paciente practicaba actividades como atletismo en su escuela  lo cual ciertamente ha contribuido a la trombosis de su brazo. Sin embargo, a menudo están presentes otros componentes como la compresión extrínseca de la vena por la primera costilla o una costilla cervical. Retrospectivamente la “costilla dislocada” vista en la Rx de tórax inicial podrían haber provisto pistas si la anomalía estuviese en la región de la salida torácica. La descompresión quirúrgica, típicamente la resección de la primera costilla es un aspecto importante del tratamiento  si existe una compresión. 


Una semana después del alta el paciente presentó vómitos y dolor abdominal y fue reinternado. La saturación de oxígeno era de 95% respirando 5 litros de oxígeno suplementario. Impresionaba moderadamente comprometido. El ecocardiograma reveló una presión sistólica ventricular derecha de 100 mm Hg. La angiografía pulmonar reveló un marcado aumento de los defectos de relleno en ambas arterias pulmonares comparado con el estudio previo (Figura 3). Se llevó a cabo una tromboendarterectomía mecánica y se administró reteplasa   sin mejoría en el flujo de la arteria pulmonar. Después de terminado el procedimiento el cual fue interrumpido por hipotensión y aumento de la hipoxemia  ocurrió un paro cardiaco. El paciente fue resucitado  y se colocó un circuito de oxigenación extracorpórea. Sin embargo, el paciente tuvo perfusión tisular inadecuada  y cuando se discontinuó la membrana de oxigenación extracorpórea el paciente falleció.




Figura 3. Nueva angiografía pulmonar que mostró nuevos defectos de relleno  en el lóbulo superior derecho (flechas gruesas), y lóbulo inferior derecho (flecha fina).



La autopsia reveló  numerosos émbolos pulmonares recientes así como otros organizados bilaterales, cambios hipertensivos en las arterias pulmonares, un gran infarto en organización en lóbulo inferior derecho y una hipertrofia y dilatación ventricular derecha sin trombos ni evidencias de endocarditis. La vena cava inferior estaba permeable y sin trombos.

Comentario

Cuando un paciente muere inesperadamente de una enfermedad catastrófica es natural revisar las decisiones clínicas  que se tomaron para verificar si se cometieron errores que pudieron contribuir a la muerte del paciente y averiguar si la muerte podría haber sido evitada.
Un posible paso en falso en este caso fue la dilación en sospechar y confirmar el diagnóstico de enfermedad pulmonar tromboembólica. Pasaron cuatro meses entre el momento en que el paciente buscó atención médica por dolor torácico de tipo pleurítico hasta la internación en el hospital que llevaron a confirmar el diagnóstico y a realizar los tratamientos adecuados para su patología. Muchos adolescentes especialmente varones  son reacios a buscar atención médica; a menudo nuestra sola interacción con miembros de este grupo etario es cuando necesitan algún certificado solicitado por la escuela para practicar deportes. Los varones pueden ser más estoicos que otros pacientes y raramente comentan sus síntomas; además esto puede estar exacerbado por sus convicciones de su propia invencibilidad e inmortalidad. Este paciente sin embargo, buscó ayuda médica al comienzo de su enfermedad y por lo tanto la dilación de los tiempos hasta el diagnóstico no puede ser atribuido a la procrastinación del paciente para buscar ayuda médica.
El examen físico puede haber sido engañoso. No se le detectó ingurgitación yugular  ni siquiera en el momento en que la presión en la arteria pulmonar estaba marcadamente elevada. La evaluación de la ingurgitación yugular es de poco valor. En tres estudios que compararon la predicción del examen por parte de los clínicos, comparado con la presión real medida con un catéter  venoso central tuvo una precisión diagnóstica de 56%. (1) Connors y colegas reportaron una sensibilidad de 49% para la detección de presión venosa central elevada con el examen físico. (2)  Cuando la evaluación clínica es inadecuada la presión venosa central frecuentemente es subestimada más que sobreestimada. (3)
Los clínicos pueden tener la sensación de que un adolescente atleta es siempre sano. Aunque la actividad atlética puede exacerbar o desenmascarar una condición seria tal como miocardiopatía hipertrófica o asma, la participación atlética no es usualmente peligrosa en adolescentes sanos. La noción de que la participación atlética puede causar una enfermedad catastrófica es ajena a la mayoría de las personas.
El diagnóstico fue más probablemente diferido debido al robusto y fuerte estado físico del paciente que se presentó con una forma de presentación atípica de una enfermedad infrecuente. Aunque la incidencia del embolismo pulmonar entre la población adulta es estimado en 1 por 1000 por año, (4) es raro entre los niños y adolescentes.
Bernstein y colegas estimaron que 7,8 por 10.000 internaciones hospitalarias de adolescentes o adultos jóvenes  son por embolismo pulmonar (una incidencia mucho menor que entre los adultos mayores. (5) La incidencia parece ser mayor entre adolescentes que entre niños más pequeños. (6) Además, aunque los signos y síntomas de embolismo pulmonar son similares en niños y adultos, los adolescentes  pueden presentarse con menos disnea y taquipnea que los adultos, (7) reflejando posiblemente mejor tolerancia psicológica.
La trombosis de la vena axilo-subclavia fue descipta en 1875 por Sir James Paget y en 1884 por Leopold von Schroetter. (8) El término “trombosis de esfuerzo” fue más tarde acuñado para reconocer el rol del ejercicio inusual en los brazos. El síndrome de Paget–Schroetter desarrolla por lo general en jóvenes sanos con antecedentes de movimentos repetitivos de los brazos.
La trombosis espontánea en los brazos ha sido reportada en atletas tales como golfistas, rugbiers o practicantes del fútbol Americano, levantadores de pesas, jugadores de béisbol, luchadores, tenistas, porristas, pintores, esteticistas etc. (8,9) La mayoría de los pacientes están afectados en el brazo dominante. A diferencia de este atleta, la mayoría de los pacientes se presentan con síntomas de obstrucción venosa tales como dolor, inflamación, cambio de coloración del miembro afectado y circulación venosa colateral. (10) Las trombosis no oclusivas como se vio en este paciente pueden no presentar síntomas locales y en cambio hacerse sintomáticas sólo después de la embolización. (9)
Movimientos repetitivos del hombro-brazo, compresión extrínseca de la vena subclavia, y en algunos pacientes un estado hipercoagulable, pueden contribuir al desarrollo de trombosis primaria de la vena subclavia. Los movimientos repetitivos del hombro-brazo predisponen a la trombosis por varios mecanismos. La abeducción lateral del brazo lleva a la compresión de la vena subclavia causando turbulencia u obstrucción del flujo. (9,11) Además,  puede ocurrir  daño microscópico de la íntima, estimulando la cascada de la coagulación.   Los movimientos repetitivos pueden también contribuir al estrechamiento de la salida torácica (thoracic outlet) debido a la hipertrofia del tendón del músculo subclavio, los escalenos anteriores o ambos. Otros posibles sitios de compresión incluyen la primera costilla, una costilla cervical completa o incompleta, bandas fibromusculares y callos de viejas fracturas de clavícula (Figura 4). (12)





Figura 4. Esquema anatómico. 

Levantar objetos pesados puede producir un descenso del hombro que estrecha el espacio costoclavicular. (11) Aunque la mayoría de los pacientes  con síndrome de Paget–Schroetter tienen compresión vascular aislada, algunos pueden tener los síntomas clásicos del síndrome de la salida torácica (thoracic outlet syndrome), que incluye parestesias, hormigueos, y debilidad muscular. Factores asociados con hipercoagulabilidad parecen aumentar el riesgo; por ejemplo se hipotetiza que la exposición a estrógenos en mujeres atletas predispone a este síndrome. (11) Más aún, pacientes con estados hipercoagulables de base pueden tener trombosis refractaria. (13) En este paciente, los resultados anormales de coagulación al ingreso, los antecedentes familiares, la progresión de la tromboembolia a pesar de una adecuada anticoagulación hacen sospechar trombofilia.
Históricamente el tratamiento de este síndrome consistió en la elevación del miembro y anticoagulación pero las complicaciones eran comunes. Más recientemente la terapia trombolítica dirigida por catéteres, seguida por descompresión de la salida torácica se han transformado en el tratamiento estándar. (14) La tasa de permeabilidad de los vasos y de sobrevida libre de síntomas se acerca al 100 por ciento aunque los pacientes que no se someten a trombolisis no tienen tan buenos resultados. (8,11) La incidencia del embolismo pulmonar en pacientes con síndrome de Paget-Schroetter varía de 10 a 30 por ciento dependiendo de cómo se hace el diagnóstico; (11) la mayoría de las embolias son probablemente clínicamente silentes.
Una vez que este paciente se presentó con hipertensión pulmonar y síncope, el diagnóstico de enfermedad tromboembólica pulmonar secundaria a síndrome de Paget-Schoetter fue rápidamente establecido. A pesar de la trombolisis y la anticoagulación adecuadas el paciente evolucionó con  nuevos episodios tromboembólicos, hipertensión pulmonar progresiva y fallo cardiaco derecho. Aunque el manejo fue lo que se llama tratamiento estándar, el paciente tuvo una evolución desastrosa. Aunque raro, el síndrome de Paget-Schroetter debe ser considerado cada vez que una persona con movimientos repetitivos del brazo se presenta con hipertensión pulmonar o enfermedad tromboembólica.


Conclusiones del Caso.
La trombosis venosa profunda “espontánea” del miembro superior es un cuadro raro que se define como la trombosis venosa de las venas que drenan la extremidad superior como consecuencia de alteraciones anatómicas de la salida torácica lo que causa una compresión y subsecuente trombosis de la vena axilo-subclavia. Es una de las formas de presentación del síndrome de la salida torácica (thoracic outlet síndrome), también llamado Síndrome de Paget-Schroetter o “trombosis de esfuerzo”. Se presenta preferentemente en jóvenes por otro lado sanos como fue el de este caso desgraciado.
Para entender el cuadro es importante tener en claro la anatomía de los vasos venosos de las extremidades superiores que tienen, como en miembros inferiores, un sistema superficial y uno profundo de drenaje. El sistema superficial incluye las venas cefálicas, basílicas, medio cubitales y venas cefálicas accesorias (Figura 1A). 



Figura 1A. Sistema venoso superficial de miembros superiores.

El sistema venoso profundo incluye un par de venas cubitales, radiales e interóseas, un par de venas braquiales y la vena axilar que se transforma en subclavia en el borde inferior del músculo redondo mayor (Figura 2A). 




Figura 2 A. Sistema venoso profundo de miembros superiores. 



La salida torácica está limitada por estructuras óseas de la columna, primera costilla y esternón (Figura 3A).La compresión de las estructuras  venosas que atraviesan la salida torácica puede ocurrir en dos espacios: EL TRIÁNGULO DEL ESCALENO Y EL ESPACIO COSTOCLAVICULAR. 





Figura 3A. Triángulo del escaleno y el espacio costoclavicular.

El borde anterior del triángulo del escaleno está formado por el músculo escaleno anterior que se origina en las apófisis transversas de la 3° a la 6° vértebras cervicales (C3-C6), insertándose en la parte interna de la primera costilla. La pared posterior del triángulo del escaleno está formada por el músculo escaleno medio que nace en las apófisis transversas  de la 2° a la 7° vértebra cervical  (C2-C7), insertándose en la parte posterior de la primera costilla. El borde superior de la primera costilla forma la base del triángulo del escaleno.  El tronco del plexo braquial y la arteria subclavia pasan entre el escaleno anterior y el escaleno medio, mientras que la vena subclavia transcurre anteriormente al triángulo del escaleno (Figura 3B).


Figura 3 B. Triángulo del escaleno y espacio costoclavicular. 

El espacio costoclavicular es el área entre la primera costilla y la clavícula. El plexo braquial, la arteria y la vena subclavias pasan por este espacio. La vena subclavia es más probable que ninguna otra estructura que sea comprimida en este sitio.
Como puede apreciarse esta zona de la salida torácica o la parte superior del tórax por donde transcurren delicadas e importantes estructuras vasculares y neurológicas están propensas a ser comprimidas en su trayecto. Por otro lado es fácil suponer la importancia de las variaciones anatómicas individuales para imaginar la predisposición de algunos pacientes a presentar síndrome de la salida torácica. La trombosis de las venas que drenan la extremidad superior fue inicialmente postulada por Paget como causa de dolor agudo e hinchazón del miembro superior,  y posteriormente por Von Schroetter que la describió como referida a la vena axilar y subclavia. Desde entonces se conoce a esta entidad como síndrome de Paget-Schroetter. A mediados del siglo 20 se acuñó el término “trombosis de esfuerzo” dado que ocurría más que nada en individuos activos después de una actividad física intensa utilizando el brazo y el hombro. El término trombosis “espontánea” del miembro superior ha sido usado para subrayar la presentación a menudo dramática en un paciente joven por otro lado sano y así diferenciarlo dl cuadro de trombosis secundarias asociadas a catéteres o estados protrombóticos. 
Las alteraciones anatómicas de la salida torácica que pueden producir síndromes compresivos pueden ser congénitos  como una costilla cervical, músculos supernumerarios, inserción tendinosa anormal o bandas musculares, o adquiridos como se ve en un callo óseo postraumático hipertófico en clavícula o primera costilla, hipertrofia del escaleno anterior o músculos subclavios como suele verse en los levantadores de pesas. Las alteraciones anatómicas estrechan principalmente el espacio costoclavicular  más que al triángulo del escaleno, predisponiendo a la compresión venosa entre la primera costilla y un músculo o tendón. Muchas veces no es necesario siquiera una anormalidad anatómica para que se produzca injuria sobre la vena. Los movimientos repetitivos con el brazo elevado sobre la cabeza o la hiperabeducción o rotación externa del hombro son suficientes. La injuria repetitiva o el microtrauma que estos movimientos producen traen como consecuencia una fibrosis perivenosa que eventualmente conduce a trombosis.   
Para finalizar digamos que el clínico siempre debe tener presente al síndrome de la salida torácica cuando existe sintomatología neurológica y vascular en miembros superiores, y aunque la compresión venosa es la menos prevalente, hay que considerar que como ocurrió en este caso, las consecuencias de ignorar su presentación así como no jerarquizar las potenciales complicaciones, puede ser un error fatal.


Fuente:
The New England Journal of Medicine
"The Unusual Suspect"
Sandra Bliss, M.D., Steven Weinberger, M.D., Mark Meier, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2002; 347:1876-1881December 5, 2002DOI: 10.1056/NEJMcps021566

Referencias
1.         Cook DJ, Simel DL. Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 1996;275:630-634.  [Full Text]
2.         Connors AF Jr, McCaffree DR, Gray BA. Evaluation of right-heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. N Engl J Med 1983;308:263-267. [ISI][Medline]
3.         Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984;12:549-553. [ISI][Medline]
4.         Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;339:93-104.  [Full Text]
5.         Bernstein D, Coupey S, Schonberg SK. Pulmonary embolism in adolescents. Am J Dis Child 1986;140:667-671. [Abstract]
6.         David M, Andrew M. Venous thromboembolic complications in children. J Pediatr 1993;123:337-346. [ISI][Medline]
7.         Green RM, Meyer TJ, Dunn M, Glassroth J. Pulmonary embolism in younger adults. Chest 1992;101:1507-1511. [Abstract]
8.         Urschel HC Jr, Razzuk MA. Paget-Schroetter syndrome: what is the best management? Ann Thorac Surg 2000;69:1663-1669.  [Abstract/Full Text]
9.         Kommareddy A, Zaroukian MH, Hassouna HI. Upper extremity deep venous thrombosis. Semin Thromb Hemost 2002;28:89-99. [CrossRef][ISI][Medline]
10.       Nichols AW. The thoracic outlet syndrome in athletes. J Am Board Fam Pract 1996;9:346-355. [Medline]
11.       Adelman MA, Stone DH, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola G, Rosen RJ. A multidisciplinary approach to the treatment of Paget-Schroetter syndrome. Ann Vasc Surg 1997;11:149-154. [CrossRef][ISI][Medline]
12.       Makhoul RG, Machleder HI. Developmental anomalies at the thoracic outlet: an analysis of 200 consecutive cases. J Vasc Surg 1992;16:534-545. [CrossRef][ISI][Medline]
13.       Kreienberg PB, Chang BB, Darling RC III, et al. Long-term results in patients treated with thrombolysis, thoracic inlet decompression, and subclavian vein stenting for Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg 2001;33:Suppl:S100-S105. [CrossRef][ISI][Medline]
14.       Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg 1993;17:305-317. [CrossRef][ISI][Medline]




lunes, 15 de septiembre de 2014

GRANULOMA PIÓGENO.






Gentileza:
Dr Miguel Ángel Ordóñez Taco


GRANULOMA PIÓGENO


Se discute si es  una lesión de naturaleza hiperplásica o neoplásica aunque laprimera opción es  lamás probable. Aunque se le conoce por el nombre de granuloma piógeno, es un término algo desafortunado ya que ni contiene pus ni se trata de un proceso granulomatoso. Claro que aún menos apropiado sería el término más clásico “botriomicoma”, ya que en absoluto es una lesión de origen micótico. Otros hablan de “hemangioma capilar lobulillar”, pero también se considera inapropiado. De manera que nos quedamos con el de granuloma piógeno a falta de uno mejor, ya que es el más aceptado.

Clínicamente puede localizarse tanto en piel (85%) como en las mucosas (15%), como una pápula o una lesión polipoide de aspecto vascular y que suele sangrar con gran facilidad, a veces de manera profusa. Aunque se han descrito en cualquier localización, son especialmente frecuentes en los dedos, labios, lengua o cara. Parece que son algo más frecuentes en varones y es una patología típica de gente joven y niños (pico de incidencia máxima en la 2ª década de la vida).

Es típico que se desarrollen en un sitio que ha sufrido algún traumatismo, por lo general leve, como un pinchazo, erosión, roce, y crece rápidamente en pocas semanas. Si lo dejáramos evolucionar casi siempre involucionarían espontáneamente en pocos meses. Lo que ocurre es que debido a las molestias que provoca (sobre todo el sangrado que puede ser muy importante) pocas veces adoptaremos una actitud expectante y, si es posible, siempre intentaremos realizar algún tratamiento.

Aunque suele tratarse de lesiones aisladas, a veces se presentan de manera eruptiva en forma de múltiples lesiones, sobre todo después de extirpar un granuloma piógeno solitario. Ojo porque las lesiones eruptivas y diseminadas se han descrito como una manifestación paraneoplásica en pacientes con enfermedad de Hodgkin, aunque lo normal es que no exista ninguna patología de base. También aparecen con relativa frecuencia durante el embarazo (en este caso las lesiones que se desarrollan en las encías, conocidas como épulis del embarazo, son idénticas al granuloma piógeno). Por último pueden aparecer en pacientes en tratamiento con diversos fármacos (retinoides orales).

Una vez más, la dermatoscopia puede ser de ayuda en el diagnóstico de estas lesiones. Se observa un área homogénea rojiza o blanco-rojiza rodeada por un collarete blanquecino (collarete epidérmico). Otros criterios dermatoscópicos adicionales son líneas blancas dividiendo la zona rojiza (septos fibrosos), estructuras vasculares (vasos en horquilla, vasos puntiformes, etc.) y costras hemorrágicas. Sin embargo, ninguno de esos patrones es específico.

Histológicamente, las lesiones en fase inicial son idénticas al tejido de granulación (capilares y vénulas dispuestos radial y perpendicularmente a la superficie cutánea, que suele aparecer erosionada y con costras hemáticas. El estroma es edematoso, con un infiltrado inflamatorio mixto a expensas de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, neutrófilos y mastocitos). Las lesiones desarrolladas tienen morfología polipoide y con un patrón multilobular, con septos de tejido conectivo que separan lóbulos de capilares sanguíneos, con un infiltrado inflamatorio escaso en esta fase.

Tratamiento
Las lesiones de granuloma piógeno habitualmente pueden extirparse mediante electrocoagulación y curetaje bajo anestesia local, siempre con un electrocoagulador a mano, ya que el sangrado puede ser de difícil control si no se tienen los medios adecuados.

Se recomienda realizar SIEMPRE confirmación histológica, ya que la lista de patologías que pueden presentarse de manera similar es larga y variada (desde angiomatosis bacilar, pasando por nevus de Spitz hasta un melanoma amelanótico).

Fuente
Dermapixel.com


viernes, 12 de septiembre de 2014

MECANISMOS DE LA HIPERCALCEMIA EN CÁNCER.



Las enfermedades neoplásicas pueden generar hipercalcemia y la misma es relativamente común en pacientes con cáncer, tanto como 20 a 30 por ciento de los casos en algunas series.
El cáncer es la principal causa de hipercalcemia en pacientes internados  y se ve tanto en tumores sólidos como en neoplasias hematológicas. Las causas más comunes de hipercalcemia asociadas a neoplasias son el cáncer de mama y el mieloma múltiple y es en sí misma un factor de mal pronóstico.  







Existen tres mecanismos básicos por los que puede ocurrir hipercalcemia en cáncer:

  1. Metástasis osteolíticas con liberación local de citoquinas (incluyendo factor activador de los osteoclastos)
  2. Secreción tumoral de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) 
  3. La producción por el tumor de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol)


Las METÁSTASIS OSTEOLÍTICAS dan cuenta del 20 por ciento de los casos. Es más común en tumores sólidos metastásicos a hueso o mieloma múltiple pero también se ve en linfomas y leucemias. La inducción de osteólisis por las células tumorales es mediada por los osteoclastos y no por efecto directo de las células tumorales. Por ejemplo el cáncer de  mama  expresa proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) en forma local en hueso en ausencia de niveles altos séricos de PTHrP, aunque algunas pacientes con cáncer de mama e hipercalcemia tienen los niveles séricos de PTHrP elevados sugiriendo también efecto sistémico. El PTHrP producido localmente en hueso por las células tumorales aumenta la expresión del ligando del receptor del activador del  factor nuclear kappa B (RANKL). El RANKL contribuye a la hipercalcemia por unión al receptor del activador del factor nuclear kappa B (RANK) en la superficie de los precursores de osteoclastos. La interacción RANKL/RANK,  produce una activación, migración, diferenciación y fusión de las células hematopoyéticas de la estirpe o línea osteoclastos lo cual inicia un proceso de reabsorción. Además, citoquinas tales como IL-6, IL-8, IL-1, y factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF), son secretados por el cáncer de mama y contribuyen a los efectos de la PTHrP en la reabsorción ósea.
Entre pacientes con cáncer de mama y metástasis esqueléticas, la administración de antiestrógenos tales como tamoxifeno, o altas dosis de estrógenos pueden producir hipercalcemia. El mecanismo por el que lo hacen no es conocido pero se presume que hacen liberar sustancias reabsortivas de las células tumorales. 
El mieloma múltiple y a veces algunos linfomas, que son neoplasias que infiltran la médula ósea producen hipercalcemia por liberación de un factor activador de los osteoclastos. La reabsorción ósea inducida por osteoclastos puede ocurrir en áreas focales pequeñas (lesiones líticas), o en forma generalizada en todo el esqueleto. Las altas tasas de reabsorción no se asocian a formación ósea mediada por osteoblastos lo que da como resultado una pérdida absoluta de hueso.  El desacoplamiento entre reabsorción y formación de hueso es el resultado de factores paracrinos que por un lado potencian la formación y actividad de los osteoclastos y por otro inhiben la capacidad de las células estromales de la médula ósea de diferenciarse en osteoblastos. En el mieloma múltiple varios estudios han involucrado a la interleukina 6 (IL-6), al RANKL, a la proteína inflamatoria macrofágica, a la osteoprotegerina y a la IL-3 como factores contribuyentes a la formación de lesiones líticas y al desarrollo de hipercalcemia.  

PROTEÍNA RELACIONADA CON LA PTH.
La causa más común de hipercalcemia en pacientes con tumores sólidos no metastásicos y en algunos pacientes con linfoma no-Hodgkin es la secreción e PTHrP; esta situación también llamada hipercalcemia humoral maligna (HHM), es la causa del 80 por ciento de los pacientes con hipercalcemia y cáncer. Los pacientes con hipercalcemia humoral tienen más comúnmente carcinomas de células escamosas de pulmón, cabeza y cuello, renal, vejiga, mama u ovario.
La PTHrP es un producto génico normal expresado en una amplia variedad de tejidos epiteliales y mesodérmicos. Además de tumores sólidos,  linfomas no-Hodgkin, leucemia mieloide crónica en fase blástica y leucemia-linfoma de células T del adulto pueden ocasionar hipercalcemia inducida por PTHrP
Los pacientes con hipercalcemia humoral maligna  por PTHrP tienen la PTH suprimida por la hipercalcemia. Por lo tanto en la HHM  las concentraciones de PTH están suprimidas o muy bajas. La PTHrP muestra similitud con PTH particularmente en  la porción amino terminal en la que los 13 aminoácidos son casi idénticos, y por  lo tanto la PTHrPse une a los mismos receptores  que lo hace la PTH y activa vías similares post receptor. Por lo tanto la PTHrP simula los mismos efectos que la PTH como por ejemplo el aumento de la reabsorción  ósea de calcio y reabsorción de calcio en el túbulo distal así como la inhibición de la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal.
Las diferencias estructurales del resto de la molécula aparte de los primeros 13 aminoácidos dan cuenta de su diferencia inmunológica respecto de la PTH. La PTHrP es menos estimulante de la producción de 1,25-dihidroxivitamina D (la cual está generalmente normal o baja en estos pacientes), y por lo tanto no está aumentada la absorción de calcio intestinal. Como resultado de todo esto, la intensa reabsorción ósea de calcio, y la reducida capacidad renal de eliminar calcio resultan una importante hipercalcemia.
La HHM debe ser sospechada como causa de hipercalcemia en cualquier paciente con tumor sólido en ausencia de metástasis óseas que presenta hipercalcemia. También en pacientes con hipercalcemia y PTH baja en suero. Estos pacientes con hipercalcemia inducida por PTHrP típicamente tienen enfermedad avanzada y mal pronóstico. El diagnósticode HHM se confirma entonces con un dosaje de PTHrP alta en suero lo cual generalmente no es necesario ya que estos pacientes tienen signos de enfermedad maligna avanzada.     

1,25-DIHIDROXIVITAMINA D                          
La producción aumentada de 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) es la causa de casi todas las hipercalcemias de los linfomas de Hodgkin y un tercio de los no-Hodgkin. En las personas normales la conversión de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) a 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol, el más activo de los metabolitos de la vitamina D), ocurren vía de la 1-hidroxilasa en el riñón, que en condiciones fisiológicas está bajo control de la PTH e inhibido por alto fosfato sérico vía factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23). La hipercalcemia debe suprimir la liberación de PTH y de esa manera la producción de 1,25-dihidroxivitamina-D. La falta de supresión de la producción de 1,25 D en los linfomas es debido a la producción extrarrenal independiente de la PTH de 1,25 D desde la 25-D por los linfocitos malignos, macrófagos o ambos.                        
La absorción aumentada de calcio en intestino inducida por altos niveles séricos de 1,25 D es la alteración primaria aunque también puede jugar un papel el aumento de la resorción ósea inducida por 1,25 D. Esta hipercalcemia responde a los corticosteroides.

SECRECIÓN DE PTH ECTÓPICO
Se han descripto unos pocos pacientes con secreción ectópica de PTH; ellos suelen tener carcinoma de ovario, carcinoma escamoso y de células pequeñas de pulmón, tumores neuroectodérmicos primitivos, carcinoma papilar de tiroides, rabdomiosarcoma y neoplasias malignas de páncreas.

COEXISTENCIA CON HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Hay una mayor incidencia de cáncer en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Así, debe medirse la PTH sérica en todo paciente con cáncer que está hipercalcémico. Si la PTHrP y la PTH están ambas altas entonces coexisten hiperparatiroidismo primario con el cáncer. Una leve hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo primario a menudo precede a la hipercalcemia más severa de la malignidad. Si la PTH está elevada y la PTHrP suprimida, entonces el hiperparatiroidismo primario probablemente sea la única causa de la hipercalcemia. 

Para resumir entonces digamos que la hipercalcemia no es un fenómeno prevalente en pacientes con cáncer y que los pacientes que más la presentan son aquellos con cáncer de mama, mieloma múltiple, linfoma y carcinomas epidermoides, y que los mecanismos por los cuales se produce son principalmente tres, las metástasis osteolíticas (mama, mieloma, linfoma, leucemias),  a través de la liberación de citoquinas , la secreción de PTHrP (epidermoides, renales, vejiga, mama, ovario, linfomas, leucemias), y la producción de 1,25-dihidroxivitamina-D (linfomas, disgerminomas de ovario). En el caso analizado en este ejercicio el mecanismo fue el último como se vio demostrado en el dosaje de PTHrP en suero el cual estaba francamente elevado asociado a una PTH baja.

Fuente:
UpToDate

“Hypercalcemia of malignancy

sábado, 30 de agosto de 2014

MUJER DE 22 AÑOS CON HIPERCALCEMIA Y UNA MASA PÉLVICA.

Una mujer de 22 años fue internada por hipercalcemia y una masa pélvica.
La paciente había estado bien hasta un mes antes de la admisión, cuando comenzó a presentar dolor abdominal inicialmente en el cuadrante inferior derecho; durante las siguientes 3 semanas, el dolor aumentó en severidad generalizándose a todo el abdomen e irradiándose a la espalda. Dos semanas antes de la admisión notó distensión abdominal. Un test casero de embarazo dio negativo. Durante el mismo intervalo notó aumento de la sed, fatiga y anorexia y perdió 2,3 kg de peso. Dos días antes de la internación aparecieron náuseas y vómitos. La noche antes de la internación presentó múltiples episodios de nocturia. El día de la internación ella concurrió al departamento de emergencias.
Allí refirió incremento de la sensación de distensión abdominal pero sin aumento del perímetro abdominal.  Era una constipada crónica y evacuaba el intestino una vez por semana lo cual no se había modificado. No tenía fiebre, escalofríos, dolor torácico, dificultad respiratoria, palpitaciones, mareos, hemorragia vaginal flujo vaginal ni dispareunia. El examen físico era normal. Los niveles de proteínas, albúmina, bilirrubina total, lipasa y los test de función hepática y renal eran normales; los análisis de orina eran consistentes con contaminación y un test de embarazo era negativo. Otros resultados se muestran en la tabla 1.





Tabla 1. Laboratorio.

Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 70 por minuto y un interval QT acortado, el resto del ECG era normal. Una TC de tórax, abdomen y pelvis mostró una masa pélvica compleja en el anexo derecho de 16,7 por 13,4 por 13 cm que desplazaba el útero hacia atrás y a la izquierda. La masa contenía elementos sólidos en la pared lateral e inferior los cuales mostraban realce progresivo en las  imágenes de fase tardía y densidad líquida central que podría corresponder ya sea a un quiste líquido o necrosis tisular.   No había calcificaciones o tejidos con densidad de grasa dentro de la masa y no había obstrucción ureteral; la vejiga era normal. Se le administró ácido zoledrónico y ondasentron así como líquidos por vía EV; los resultados del laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se derivó a otro hospital.
La menarca había sido a los 13 años; los ciclos menstruales eran regulares y de 4 días de duración. Su última menstruación había sido 23 días antes y había un poco de flujo de aspecto claro. Tres años antes había tenido un PAP grado 3 por lo que se llevó a cabo una colposcopía y una criocirugía; los estudios de control de allí en más fueron normales. Era sexualmente activa con una pareja única y no utilizaba métodos anticonceptivos desde hacía 8 meses. No tomaba medicamentos y era alérgica a la amoxicilina y penicilina. Vivía con su pareja, trabajaba en una oficina y era vegetariana, no fumaba, ni utilizaba drogas ilícitas. Sus padres y hermanas estaban sanos. No había antecedentes de cáncer en la familia.
En el examen la temperatura era de 36,6°C, la presión arterial de 117/63 mm Hg, el pulso de 78 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen era blando, indoloro; una masa de 13 cm de diámetro se palpaba en la línea media. El resto del examen era normal. Los niveles de proteínas albúmina, globulina,  bilirrubina total y directa, y fosfatasa alcalina y el resto de los test de función renal y hepática eran normales. Otros resultados se muestran en la Tabla1.
Furosemida, sulfato de magnesio, fosfato de potasio y cloruro de potasio se administraron por vía EV, e hidróxido de magnesio por vía oral.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

Imágenes:
Una TC axial  con imagines de pelvis (Figura 1A), mostró una lesión quística compleja en la pelvis derecha, extendiéndose hacia la parte superior del centro del abdomen y desplazando el útero a la izquierda. La lesión tenía un componente de baja densidad  que impresionaba como líquido o tejido necrótico y una gruesa corteza  de tejido con densidad de partes blandas a lo largo del borde posterior izquierdo. No había áreas de calcificación o áreas de densidad grasa dentro de la lesión que sugieran teratoma benigno. Una imagen tardía de la pelvis (Figura 1B) mostró realce progresivo de la lesión de partes blandas. Estos hallazgos eran sospechosos de tumor maligno de ovario.



Figura 1. TC de the pelvis con contraste intravenoso y contraste oral 
Una lesión sólida y quística compleja en la hemipelvis derecha (Panel A, flechas blancas), desplaza el útero posteriormente y a la izquierda (flecha negra). Una fase tardía axial de pelvis (Panel B) al mismo nivel, muestra realce progresivo del componente sólido de la lesión junto a su pared lateral izquierda (flecha).


Cuál es el diagnóstico?


Lo esencial de este caso es una masa en el anexo uterino, muy probablemente cáncer en una mujer de 22 años con síntomas y laboratorio de hipercalcemia (náuseas, anorexia, polidipsia y nocturia). Los hallazgos de imágenes son compatibles con tumor de ovario más que en cualquier otra localización de los anexos (trompa o tejidos paraováricos o paratubarios).  El nivel normal de PTH y el nivel elevado de proteína relacionada con la PTH  (parathyroid hormone–related protein), habla de la probable relación con la neoplasia de ovario. Por lo tanto en este caso el ejercicio de diagnóstico diferencial debe hacerse considerando primero tumor de ovario en una paciente joven, y segundo qué tumores de ovario se asocian a hipercalcemia. 

Tumores de Ovario que Ocurren Antes de los 30 Años
Utilizando la edad de 30 años como punto de referencia  existe una acelerada ocurrencia de neoplasias de la superficie epitelial del ovario benignas, borderline y malignas comenzando cuando la mujer cumple los 30 años de edad. Esas neoplasias dan cuenta de la mayoría de los tumores de ovario desde la edad media hasta edades más tardías. (1) Los tumores de células germinales dan cuenta del 75% de los tumores de ovario en las primeras tres décadas; las neoplasias de la superficie epitelial y de las líneas sexuales y los tumores del  estroma dan cuenta del 10%  cada uno y el restante 5%   son un grupo heterogéneo que involucran el ovario como linfomas y leucemias.
El diagnóstico diferencial de los tumores de ovario varía entre las primeras tres décadas de la vida (Tabla 2). Esta paciente está en su tercera década de la  vida. Los tumores de células germinales primitivas que son infrecuentes en la primera década y tienen un pico en la segunda siguen siendo comunes en la tercera década. Los tumores de laas líneas sexuales y los tumores estromales son comunes en las primeras tres décadas pero son más comunes en la segunda y tercera década que en la primera. El pico de incidencia de los tumores de células de Sertoli-Leydig es a los 25 años de edad. (2) Los quistes dermoides que son raros en los primeros años de la primera década son una consideración importante  en la segunda y tercera décadas. En esta paciente, el tumor de ovario parecía bilateralmente quístico  pero no se vieron los hallazgos característicos como son grasa y hueso. Los tumores del epitelio superficial se ven con frecuencia aumentada en los últimos años de la segunda década pero los únicos vistos con apreciable frecuencia es la neoplasia mucinosa; en esta paciente de 22 años es posible ver un tumor del epitelio superficial especialmente considerando su aspecto de masa compleja de gran tamaño.  La ocurrencia de carcinoma de pequeñas células de tipo hipercalcémico comienza en la segunda década pero el pico es en la tercera década a un promedio de 24 años de edad; la gran masa vista fue consistente con ese diagnóstico.





Tabla 2. Masas de Ovario y Sus Frecuencias Relativas en  la Primera, Segunda y Tercera Décadas de la Vida.

Los quistes foliculares son frecuentes en la segunda década de lavida pero pueden ocurrir en la tercera década; un quiste folicular no produciría  una masa tan grande ni compleja como la de esta paciente.
Los tumores que metastatizan al ovario desde otro sitio, que dan cuenta de un importante subgrupo de tumores de ovario son raros en pacientes de menso de 30 años pero son vistos más frecuentemente en la segunda década que en la primera. No obstante hay caasos documentados de tumor de Krukengberg en adolescentes, (4) y algunas neoplaisas que son relativamente comunes en niños tales como el neuroblastoma pueden diseminarse a los ovarios en la primera o segunda décadas. (5) Un tumor metastásico, particularmente el carcinoma de mama sería  más probable en esta paciente de 22 años que en una de laprimera o la segunda década aunque sería menos probable todavía que en una mujer añosa.

Masas de Ovario en el Embarazo.
Otro aspecto a considerar en pacientes en la tercera década (y ocasionalmente en pacientes en la segunda década) es una masa durante el embarazo. Puede haber cuatro masas en el ovario durante un embarazo, las lesiones trofoblásticas, lesiones tumor like del ovario, tumores del estroma o de las células sexuales, y las manifestaciones clínicas y hormonales, usualmente androgénicas debido a la luteinización de una variedad de tumores. Tres masas son particulares en el embarazo y son los luteomas del embarazo; la hiperreacción luteínica; y los llamados quistes foliculares luteinizados grandes solitarios del embarazo y el puerperio. (6) Los luteomas del embarazo son a menudo bilaterales y multinodulares y compuestos por grandes células con abundante citoplasma eosinofílico. A menudo tienen actividad mitótica lo cual puede llevar a diagnóstico erróneo de tumor maligno. La hiperreacción luteínica que típicamente se asocia a embarazo en el que hay una anormalmente elevación de gonadotrofina coriónica, es casi siempre bilateral y multiquístico. En contraste a los luteomas delembarazo que son típicamente vistos antes del término la hiperreacción luteínica puede ser vista en cualquier momento del embarazo. Las dos lesiones regresan después del parto. Los quistes foliculares gigantes se ven típicamente a término y son casi siempre enormes quistes uniloculares de un promedio de 25 cm en su máxima dimensión. (6) Además, las masas hemorrágicas pueden ser vistas en casos de embarazo ovárico. Ocasionalmente un pequeño embrión es encontrado  en el medio de una masa hemorrágica antes del examen patológico.
El edema intercelular puede alterar los hallazgos morfológicos de los tumores de los cordones sexuales-estromales durante el embarazo causando que simulen neoplasias particularmente tumores del saco de yolk. (7) Finalmente la luteinización stromal de una neoplasia de ovario, más a menudo tumores quísticos mucinosos o un carcinoma metastásico , con células en anillo de sello (tumor de Krukenberg) pueden ocurrir durante el embarazo y estar asociados con dramáticas manifestaciones androgénicas. (8) En esta paciente tanto el test de embarazo casero como el test para gonadotrofina coriónica fue negativo. De esta manera se descarta cualquier condición relacionada al embarazo.

Carcinoma de pequeñas células tipo hipercalcémico.
De los tumores de ovario que ocurren en las primeras décadas, el carcinoma de pequeñas células de tipo hipercalcémico amerita particular consideración en este caso debido a que es el único que regularmente se asocia a hipercalcemia. (3) El único tumor de ovario en jóvenes que se ha asociado ocsionalmente a hipercalcemia es el disgerminoma. (9) Aunque  los linfomas pueden estar asociados también con hipercalcemia no cursan con masas ováricas.
El carcinoma de células pequeñas fue reconocido como una entidad específica debido a sus características morfológicas y clínicas. En contraste a los tumores de ovario más indiferenciados que están formados por células grandes con abundante citoplasma , este tumor está compuesto típicamente por células pequeñas y fue considerado un tumor de la granulosa debido a la presencia de folículos, un hallazgo menor en mucos casos. La presencia de folículos lleva a que se coloque a los tumores de células pequeñas  en el grupo de tumores malignos de la granulosa. No hay evidencias concluyentes de que los tumores de pequeñas células estén relacionados con la familia de neoplasias de la granulosa. Los carcinomas de pequeñas células no tienen diferenciación neuroendocrina en contraste a los más comunes carcinomas de pequeñas células que asientan en el pulmón. Su histogénesis sigue siendo un enigma.
Los carcinomas de células pequeñas de tipo hipercalcémico son clínicamente distintivos y se asocian a hipercalcemia en dos tercios de los casos. Dan cuenta del 0,01% de neoplasias de ovario; aproximadamente se han reportado 400 casos. Ocurren en pacientes más jóvenes que la mayoría de los pacientes  con carcinomas indiferenciados. A pesar de su rareza este diagnóstico amerita consideración en pacientes de entre 10 y 35 años de edad.

Disgerminoma
El disgerminoma comparte un número de elementos con elcarcinoma de pequeñas células de tipo hipercalcémico y además puede asociarse a hipercalcemia aunque mucho menos frecuentemente que los de pequeñas células. (9) Sin embargo el disgerminoma es mucho más común que el carcinoma de pequeñas células y se transforma así en un diagnóstico diferencialen una paciente joven  con tumor de ovario e hipercalcemia. Microscópicamente existe poca dificultad en distinguir entre los dos tipos de lesiones.

Resumen
El diagnóstico presuntivo preoperatorio fue el de tumor maligno de ovario. El tratamiento quirúrgico standard es la remoción completa del útero, ambos ovarios y las trompas de Falopio y la estadificación quirúrgica por medio de biopsias de pelvis y ganglios paraaórticos, biopsias peritoneales, y omentectomía con resección de todo el tumor visible. Sin embargo en una mujer joven debiera haberse considerado la cirugía conservadora por fertilidad si esto no comprometiera una adecuada terapia oncológica. (11) Si el cáncer no compromete el anexo contralateral  y el útero ellos pueden ser conservados en una paciente joven, aún si hay metástasis en otras áreas tales como ganglios linfáticos. (12) Las muestras unilaterales de ganglios linfáticos del mismo lado del tumor, porque aunque se ha reportado  compromiso de los ganglios contralaterales, lo más común es el compromiso del mismo lado. (13) Las consecuencias de las linfadenectomías pélvicas bilaterales y linfadenectomías paraaórticas pueden cambiar la circulación linfática de por vida e interrumpir el plexo autonómico  llevando a linfedema, neuropatía, y alteraciones del ritmo intestinal como constipación. (14) En el preoperatorio deben discutirse en profundidad con la paciente todas las opciones posibles. Se planeó llevar a cabo ooforectomía unilateral con preservación delovario contralateral y el útero y obtener una biopsia estadificadora después de la disección unilateral de la pelvis y los ganglios paraaórticos.  Se llevó a cabo una exploración a través de una exploración por incisión vertical de lalínea media. Se encontró un litro de ascitis sanguinolenta y una gran masa que comprometía elovario izquierdo más que elderecho como sugerían las imágenes), que tenía una superficie lisa. La masa estaba rota. Se resecó la masa y se llevó a cabo una salpingooforectomía con disección de ganglios pélvicos y paraaórticos, omentectomía y apendicectomía. No quedó claro si eltumor se había roto por rápido crecimiento o si la ruptura era consecuencia delexamen anterior o intraoperatorio. Dada la gran cantidad de ascitis que no tenía días antes se interpretó como crecimiento rápido

Diagnóstico clínico: Carcinoma de pequeñas células de ovario de tipo hipercalcémico.

Discusión Patológica.
El anexo izquierdo fue enviado en congelación a patología para evaluación intraoperatoria.  El ovario estaba muy agrandado pesando 890 gramos y midiendo 18 cm de diámetro. La superficie era lisa exceptopor una zona de 9 cm en la que había interrupción de la superficie con una cavidad hemorrágica correspondiente a lazona d ruptura (Figura 2A). Los cortes revelaron un tumor focalmente hemorrágico (Figura 2B). El examen de un corte de congelación mostró un tumor de células pequeñas redondas  que impresionaba como carcinoma de células pequeñas, tipo hipercalcémico, tumor de células de la granulosa, y carcinoma de pequeñas células tipo pulmonar. Los cortes mostraron formación de folículos (Figura 2C) encontrado en el 80% delos casos de carcinomas de pequeñas células de tipo hipercalcémicos.   Las células tumorales eran pequeñas eran pequeñas con escaso citoplasma, núcleos irregulares y alta tasa mitótica (Figura 2D). Ni células grandes ni de diferenciación mucinosa fueron vistas.  Grandes células pueden ser vistas en hasta el50% de los carcionomas de pequeñas células de tipo hipercacalcémico, y la diferenciación mucinosa en hasta un 10%. Las tinciones inmunohistoquímicas mostraron que las células tumorales eran negativas para inhibina que descarta el diagnóstico de tumor de las células de la granulosa. Las células tumorales eran positivas para el gen del tumor de Wilms y focalmente positivas para antígenos de membarana epitelial (la positividad dual es consistente con eldiagnósticode carcinoma de pequeñas células de tipo hipercalcémico), y negativo  para cromogranina y hormona paratiroidea. En la microscopía electrónica, las células tenían un retículo endoplasmático vesicular característico del carcinoma de pequeñas células de tipo hipercalcémco sin gránulos neurosecretorios (Figuras 2E y 2F). El diagnóstico final fue carcinoma de pequeñas células tipo hipercalcémico. 



Figura 2. Tumor de Ovario.
La superficie externa del ovario (PanelA) tiene un área grosera de probable ruptura a la derecha. La superficie cortada del ovario (Panel B),muestra un tumor lobulado con cavitación central y hemorragia. Un corte histológico  (Panel C hematoxilina eosina bajo aumento), muestra pequeñas células de citoplasma escaso y muy raros espacios quísticos folículos-like llenos de líquido eosinofílico consistentes con aquellos vistos en el80% de los carcinomas de pequeñas células de tipo hipercalcémico. Las células tumorales (Panel D hematoxilina eosina a  gran aumento), tienen citoplasma escaso,núcleos irregulares y gran  actividad mitótica. Una micrografía electrónica(PanelE), muestra células tumorales agrupadas consistentes con carcinoma. A mayor aumento no hay gránulos secretorios; el retículo endoplásmico es a menudo visto en carcinomas de pequeñas células de tipo hipercalcémico.
El tumor se extendía a la cápsula pero no había diseminación linfática


Discusión del Manejo
El objetivo del tratamiento  posoperatorio es la erradicación de las micrometástasis, la reducción del riesgo de la recurrencia local y lapreservación de la calidad de vida.
La combinación de etopósido-cisplatino sigue siendo el tratamiento standard de los carcinomas de pequeñas células de pulmón. Algunos estudios demostraron que puede haber un pequeño beneficio adicional agregando paclitaxel  a pacientes con enfermedad limitada.
La estadificación del tumor de esta  paciente por medio de una TC de tórax abdomen y pelvis y resonancia magnética de cerebro sugirió que tenía enfermedad en estadio temprano. Sin embargo eltumor estaba roto. Estadios tempranos con tumores grandes que han tenido ruptura se asocian a un pobre pronóstico con sobrevidas reportadas de 10%. El rápido tiempo de duplicación tumoral hizo que empezáramos tempranamente la quimioterapia adyuvante el día 7 del posoperatorio. Fue dada de alta después delprimer ciclo.
Dado que la ruptura del tumor a la cavidad peritoneal fue considerado de riesgo de colonización de células malignas después de la recuperación del cuarto ciclo  de quimioterapia  se administró radioterapia de consolidación.
Actualmente a 24 meses de la cirugía está en remisión completa

Diagnóstico anatómico:
Carcinoma de pequeñas células de ovario de tipo hipercalcémico.

Fuente
The New England Journal of Medicine:

"A 22-Year-Old Woman with Hypercalcemia and a Pelvic Mass"
Robert H. Young, M.D., Annekathryn Goodman, M.D., Richard T. Penson, M.D., M.R.C.P., Anthony H. Russell, M.D., Raul N. Uppot, M.D., and Rosemary H. Tambouret, M.D. 


CONCLUSIONES DEL CASO
Más allá de este interesante caso exhaustivamente analizado, aprovecharemos para revisar los mecanismos a través de los cuales las enfermedades neoplásicas pueden generar hipercalcemia, habida cuenta que la misma es relativamente común en pacientes con cáncer, tanto como 20 a 30 por ciento de los casos en algunas series.
El cáncer es la principal causa de hipercalcemia en pacientes internados  y se ve tanto en tumores sólidos como en neoplasias hematológicas. Las causas más comunes de hipercalcemia asociadas a neoplasias son el cáncer de mama y el mieloma múltiple y es en sí misma un factor de mal pronóstico.  
Existen tres mecanismos básicos por los que puede ocurrir hipercalcemia en cáncer:

  1. Metástasis osteolíticas con liberación local de citoquinas (incluyendo factor activador de los osteoclastos)
  2. Secreción tumoral de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) 
  3. La producción por el tumor de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol)

Las METÁSTASIS OSTEOLÍTICAS dan cuenta del 20 por ciento de los casos. Es más común en tumores sólidos metastásicos a hueso o mieloma múltiple pero también se ve en linfomas y leucemias. La inducción de osteólisis por las células tumorales es mediada por los osteoclastos y no por efecto directo de las células tumorales. Por ejemplo el cáncer de  mama  expresa proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) en forma local en hueso en ausencia de niveles altos séricos de PTHrP, aunque algunas pacientes con cáncer de mama e hipercalcemia tienen los niveles séricos de PTHrP elevados sugiriendo también efecto sistémico. El PTHrP producido localmente en hueso por las células tumorales aumenta la expresión del ligando del receptor del activador del  factor nuclear kappa B (RANKL). El RANKL contribuye a la hipercalcemia por unión al receptor del activador del factor nuclear kappa B (RANK) en la superficie de los precursores de osteoclastos. La interacción RANKL/RANK,  produce una activación, migración, diferenciación y fusión de las células hematopoyéticas de la estirpe o línea osteoclastos lo cual inicia un proceso de reabsorción. Además, citoquinas tales como IL-6, IL-8, IL-1, y factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF), son secretados por el cáncer de mama y contribuyen a los efectos de la PTHrP en la reabsorción ósea.
Entre pacientes con cáncer de mama y metástasis esqueléticas, la administración de antiestrógenos tales como tamoxifeno, o altas dosis de estrógenos pueden producir hipercalcemia. El mecanismo por el que lo hacen no es conocido pero se presume que hacen liberar sustancias reabsortivas de las células tumorales. 
El mieloma múltiple y a veces algunos linfomas, que son neoplasias que infiltran la médula ósea producen hipercalcemia por liberación de un factor activador de los osteoclastos. La reabsorción ósea inducida por osteoclastos puede ocurrir en áreas focales pequeñas (lesiones líticas), o en forma generalizada en todo el esqueleto. Las altas tasas de reabsorción no se asocian a formación ósea mediada por osteoblastos lo que da como resultado una pérdida absoluta de hueso.  El desacoplamiento entre reabsorción y formación de hueso es el resultado de factores paracrinos que por un lado potencian la formación y actividad de los osteoclastos y por otro inhiben la capacidad de las células estromales de la médula ósea de diferenciarse en osteoblastos. En el mieloma múltiple varios estudios han involucrado a la interleukina 6 (IL-6), al RANKL, a la proteína inflamatoria macrofágica, a la osteoprotegerina y a la IL-3 como factores contribuyentes a la formación de lesiones líticas y al desarrollo de hipercalcemia.  

PROTEÍNA RELACIONADA CON LA PTH.
La causa más común de hipercalcemia en pacientes con tumores sólidos no metastásicos y en algunos pacientes con linfoma no-Hodgkin es la secreción e PTHrP; esta situación también llamada hipercalcemia humoral maligna (HHM), es la causa del 80 por ciento de los pacientes con hipercalcemia y cáncer. Los pacientes con hipercalcemia humoral tienen más comúnmente carcinomas de células escamosas de pulmón, cabeza y cuello, renal, vejiga, mama u ovario.
La PTHrP es un producto génico normal expresado en una amplia variedad de tejidos epiteliales y mesodérmicos. Además de tumores sólidos,  linfomas no-Hodgkin, leucemia mieloide crónica en fase blástica y leucemia-linfoma de células T del adulto pueden ocasionar hipercalcemia inducida por PTHrP
Los pacientes con hipercalcemia humoral maligna  por PTHrP tienen la PTH suprimida por la hipercalcemia. Por lo tanto en la HHM  las concentraciones de PTH están suprimidas o muy bajas. La PTHrP muestra similitud con PTH particularmente en  la porción amino terminal en la que los 13 aminoácidos son casi idénticos, y por  lo tanto la PTHrPse une a los mismos receptores  que lo hace la PTH y activa vías similares post receptor. Por lo tanto la PTHrP simula los mismos efectos que la PTH como por ejemplo el aumento de la reabsorción  ósea de calcio y reabsorción de calcio en el túbulo distal así como la inhibición de la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal.
Las diferencias estructurales del resto de la molécula aparte de los primeros 13 aminoácidos dan cuenta de su diferencia inmunológica respecto de la PTH. La PTHrP es menos estimulante de la producción de 1,25-dihidroxivitamina D (la cual está generalmente normal o baja en estos pacientes), y por lo tanto no está aumentada la absorción de calcio intestinal. Como resultado de todo esto, la intensa reabsorción ósea de calcio, y la reducida capacidad renal de eliminar calcio resultan una importante hipercalcemia.
La HHM debe ser sospechada como causa de hipercalcemia en cualquier paciente con tumor sólido en ausencia de metástasis óseas que presenta hipercalcemia. También en pacientes con hipercalcemia y PTH baja en suero. Estos pacientes con hipercalcemia inducida por PTHrP típicamente tienen enfermedad avanzada y mal pronóstico. El diagnósticode HHM se confirma entonces con un dosaje de PTHrP alta en suero lo cual generalmente no es necesario ya que estos pacientes tienen signos de enfermedad maligna avanzada.     

1,25-DIHIDROXIVITAMINA D                          
La producción aumentada de 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) es la causa de casi todas las hipercalcemias de los linfomas de Hodgkin y un tercio de los no-Hodgkin. En las personas normales la conversión de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) a 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol, el más activo de los metabolitos de la vitamina D), ocurren vía de la 1-hidroxilasa en el riñón, que en condiciones fisiológicas está bajo control de la PTH e inhibido por alto fosfato sérico vía factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23). La hipercalcemia debe suprimir la liberación de PTH y de esa manera la producción de 1,25-dihidroxivitamina-D. La falta de supresión de la producción de 1,25 D en los linfomas es debido a la producción extrarrenal independiente de la PTH de 1,25 D desde la 25-D por los linfocitos malignos, macrófagos o ambos.                        
La absorción aumentada de calcio en intestino inducida por altos niveles séricos de 1,25 D es la alteración primaria aunque también puede jugar un papel el aumento de la resorción ósea inducida por 1,25 D. Esta hipercalcemia responde a los corticosteroides.

SECRECIÓN DE PTH ECTÓPICO
Se han descripto unos pocos pacientes con secreción ectópica de PTH; ellos suelen tener carcinoma de ovario, carcinoma escamoso y de células pequeñas de pulmón, tumores neuroectodérmicos primitivos, carcinoma papilar de tiroides, rabdomiosarcoma y neoplasias malignas de páncreas.

COEXISTENCIA CON HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Hay una mayor incidencia de cáncer en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Así, debe medirse la PTH sérica en todo paciente con cáncer que está hipercalcémico. Si la PTHrP y la PTH están ambas altas entonces coexisten hiperparatiroidismo primario con el cáncer. Una leve hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo primario a menudo precede a la hipercalcemia más severa de la malignidad. Si la PTH está elevada y la PTHrP suprimida, entonces el hiperparatiroidismo primario probablemente sea la única causa de la hipercalcemia. 

Para resumir entonces digamos que la hipercalcemia no es un fenómeno prevalente en pacientes con cáncer y que los pacientes que más la presentan son aquellos con cáncer de mama, mieloma múltiple, linfoma y carcinomas epidermoides, y que los mecanismos por los cuales se produce son principalmente tres, las metástasis osteolíticas (mama, mieloma, linfoma, leucemias),  a través de la liberación de citoquinas , la secreción de PTHrP (epidermoides, renales, vejiga, mama, ovario, linfomas, leucemias), y la producción de 1,25-dihidroxivitamina-D (linfomas, disgerminomas de ovario). En el caso analizado en este ejercicio el mecanismo fue el último como se vio demostrado en el dosaje de PTHrP en suero el cual estaba francamente elevado asociado a una PTH baja.

From the Departments of Pathology (R.H.Y., R.H.T.), Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology (A.G.), Medicine (R.T.P.), Radiation Oncology (A.H.R.), and Radiology (R.N.U.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Pathology (R.H.Y., R.H.T.), Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology (A.G.), Medicine (R.T.P.), Radiation Oncology (A.H.R.), and Radiology (R.N.U.), Harvard Medical School.
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