miércoles, 27 de marzo de 2013

DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS.



INTRODUCCIÓN
Las dermatosis neutrofílica son un grupo de trastornos caracterizados por lesiones en piel en las cuales el examen histológico revela infiltrados inflamatorios intensos epidérmicos y / o dérmicos compuestos principalmente por neutrófilos, sin evidencia de infección [1]. La clasificación de las dermatosis neutrofílica se basa en el reconocimiento de las características clínicas y patológicas, así como la identificación de enfermedades asociadas [1,2].

DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS NO INFECCIOSAS Y SIN VASCULITIS

Compromiso Predominantemente Epidérmico:


  1. Psoriasis pustular.
  2. Pustulosis exantemática generalizada aguda inducida por drogas.  
  3. Queratodermia blenorrágica.
  4. Dermatosis pustular subcórnea (enfermedad de Sneddon-Wilkinson).
  5. Pénfigo por IgA (dermatosis pustular tipo subcórnea, dermatosis neutrofílica intraepidérmica de tipo IgA)
  6. Pustulosis antimicrobiana de los pliegues.
  7. Acropustulosis infantil.
  8. Pustulosis neonatal transitoria.


Compromiso Predominantemente Dérmico:


  1. Síndrome de Sweet.
  2. Pioderma gangrenoso
  3. Enfermedad de Behçet.
  4. Síndrome artritis-dermatosis asociadas al intestino.
  5. Enfermedad inflamatoria intestinal (puede haber vasculitis de pequeños vasos)
  6. Hidradenitis écrina neutrofílica .
  7. Dermatitis neutrofílica reumatoidea.
  8. Urticaria neutrofílica.
  9. Enfermedad de Still.
  10. Eritema marginado.
  11. Síndrome de fiebre periódica hereditaria.

Los hallazgos cutáneos en las dermatosis neutrofílicas son variables y pueden incluir vesículo-pústulas, placas, nódulos o úlceras  [1,3,4]. Dependiendo del trastorno, las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas. El compromiso extracutáneo puede estar presente en algunos casos.
 La patogénesis de las dermatosis neutrofílica es desconocida. Se cree que estos trastornos representan un estado de reactividad inmunológica alterada. De acuerdo con esta hipótesis está la observación de que las dermatosis neutrofílica generalmente responden a los glucocorticoides sistémicos y otras terapias inmunomoduladoras [5].

SÍNDROME DE SWEET.
 El prototipo de las dermatosis neutrofílica es el síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril). El síndrome de Sweet tiene cuatro características fundamentales: 

  1. Erupción cutánea que consiste en pápulas eritematosas y placas 
  2. Infiltración dérmica neutrofílica no vasculítica en la biopsia 
  3. Fiebre 
  4. Neutrofilia en el frotis de sangre periférica [6,7].
La erupción cutánea consiste en pápulas eritematoso- violáceas dolorosas o sensibles a la palpación que se agrandan para formar placas con superficies irregulares pseudovesiculares. (Figuras 1 y 2)




Figura 1. Síndrome de Sweet.
Placa eritematosa con component pustular.





Figura 2. Síndrome de Sweet.
Placa brillante eritematosa con componente pustular presente en la cara de este paciente con síndrome de Sweet.

Pustulación verdadera y ampollas también pueden ocurrir. Las placas son por lo general de unos pocos centímetros de diámetro, y puede tener una coloración amarillenta central, creando una apariencia blanco-like. Las placas pueden causar dolor y sensación de quemazón, pero no son pruriginosas.

Aunque las lesiones de la piel puede ocurrir en cualquier sitio, se encuentran con mayor frecuencia en las extremidades, en la cara, el cuello y la parte superior, sobre todo en el dorso de las manos. Una variedad de manifestaciones sistémicas también puede ocurrir [6-9].

El síndrome de Sweet se asocia con una enfermedad subyacente en muchos pacientes [6]. Ejemplos de enfermedades y condiciones de base en síndrome de Sweet son: cáncer o enfermedades malignas en general, infecciones, drogas, enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, CU), y embarazo (Figuras 3,4,5,6). 




Figura 3. Síndrome de Sweet.
Placas eritematosas en la cara de este paciente con síndrome de Sweet.







Figura 4. Síndrome de Sweet.
Placas con componente pustular en miembro superior.







Figura 5. Síndrome de Sweet
Placas inflamatorias presentes en extremidades.








Figura 6. Síndrome de Sweet.
Placas inflamatorias presentes en miembros superiores de este niño.


El síndrome de Sweet se clasifica en varias categorías:


  • Síndrome de Sweet clásico
  • Síndrome de Sweet asociado a neoplasias.
  • Síndrome de Sweet inducido por medicamentos.

El síndrome de Sweet clásico o idiopático constituye la mayoría de los casos de síndrome de Sweet y se define como el síndrome de Sweet que cumple con los criterios de diagnóstico establecidos y no se asocia con malignidad ni a exposición a fármacos. Puede ocurrir en el contexto de una variedad de condiciones médicas  como: infecciones de las vías respiratorias especialmente superiores e infecciones gastrointestinales, asociado a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), y los asociados a embarazo. Asociaciones menos frecuentes son las relacionadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], la tuberculosis, clamidias, hepatitis viral, inmunodeficiencias primarias, y enfermedades autoinmunes (por ejemplo, enfermedad de Behçet, policondritis recidivante, artritis reumatoide, sarcoidosis,  enfermedades tiroideas autoinmunes, trastornos del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis). Son necesarios estudios adicionales para determinar la fuerza de las relaciones entre el síndrome de Sweet y estas enfermedades.

Síndrome de Sweet asociado a neoplasias.
Una revisión de 1993 de varias series retrospectivas encontró que 25 de 118 pacientes con síndrome de Sweet (21 por ciento) tenían una neoplasia hematológica o un tumor sólido asociados.
El síndrome de Sweet puede preceder, seguir o aparecer simultáneamente con una neoplasia. En los pacientes con antecedentes de cáncer, el desarrollo del síndrome de Sweet puede presagiar recurrencia de la enfermedad.
El síndrome de Sweet es más probable que ocurra en asociación con neoplasias malignas hematológicas, que con tumores sólidos. En una revisión de 1998 de 79 pacientes con neoplasias y el síndrome de Sweet, 69 (87 por ciento) había neoplasias malignas hematológicas y 12 tenían tumores sólidos (15 por ciento), incluyendo dos pacientes que tenían tanto la leucemia mielógena aguda (AML) y el cáncer de próstata.


Síndrome de Sweet inducido por medicamentos.
Varios medicamentos pueden contribuir al síndrome de Sweet : minociclina, nitrofurantoína, norfloxacina, ofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, carbemazepina, diazepam, abacavir, bortezomib, imatinib, lenalidomida, clozapina, factores estimulantes de colonias, anticonceptivos, furosemida, diclofenac. Los más implicados en el desarrollo de síndrome de Sweet son los factores estimulantes de colonias granulocíticas.  El síndrome de Sweet generalmente se desarrolla alrededor de dos semanas después de la exposición al fármaco en los pacientes que no tienen una historia previa de exposición a la droga incitar. La recurrencia del síndrome generalmente se desarrolla después de la reexposición al fármaco incitar.



Figura 7. Síndrome de Sweet.
Vesiculación en esta placa de un paciente con síndrome de Sweet.





Figura 8. Síndrome de Sweet.
Vesículas,  pápulas y placas  inflamatorias en este paciente con síndrome de Sweet.





Figura 9. Síndrome de Sweet.
Lesiones eritema-nodoso like en este paciente con síndrome de Sweet.


PIODERMA GANGRENOSO.
Pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad ulcerosa de la piel de origen desconocido. La primera lesión clínica es una pústula con una base inflamatoria, un nódulo eritematoso, o una ampolla hemorrágica con una base violácea (Figura 10).



Figura 10. Lesión temprana de pioderma gangrenoso.
Esta pústula con base eritematosa representa una lesión temprana de pioderma gangrenoso.


Estas lesiones evolucionan para formar úlceras superficiales o profundas, y pueden exponer a los tendones o los músculos subyacentes. Las úlceras tienen una base purulenta y un borde irregular, socavado, violáceo que se extiende periféricamente (figuras 11 y 12).




Figura 11. Pioderma gangrenoso.
Úlcera purulenta  con borde irregular de color violáceo.






Figura 12. Pioderma gangrenoso.
Úlcera purulenta  con borde irregular de color violáceo.

Si hay varias úlceras, estas pueden unirse para formar grandes lesiones que cuando curan lo hacen con  atrofia, llamada cicatrización pigmentada cribiforme (Figura 13).



Figura 13. Pioderma gangrenoso.
Múltiples lesiones de pioderma gangrenoso en proceso de curación con cicatrización cribiforme pigmentada en una paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. 

Finalmente digamos que hay 3 cosas importantes a destacar en pioderma gangrenoso
  1. el antecedente de una condición sistémica de base. Esto está presente en la mayoría de los pacientes ( EII, oncohematológicas o colagenopatias)
  2. el crecimiento rápido, la multifocalidad de las lesiones y principalmente el dolor que aunque es subjetivo está siempre presente salvo casos excepcionales. Los bordes suelen ser eritematoviolaceas sobreelevados con zonas en sacabocados y con un aspecto en madriguera o con bolsillos. Esto es lo clásico aunque no siempre se ve.
  3. y lo más importante es recordar que es un diagnóstico de exclusión descartando todas las otras causas de úlceras atípicas. Luegode realizar biopsias para estudio histologico cultivo para gérmenes típicos y atípicos y obviamente ecodoppler en casos que sea en miembros inferiores para descartar origen vascular de la úlceras. De todos modos pueden tener claramente una enfermedad macro vascular asociada



PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA.
La psoriasis pustulosa generalizada es una dermatosis pustulosa aguda  estéril,  que se instala en pacientes con psoriasis en placas placa, eritrodermia psoriásica o psoriasis latente [10-13]. Se acompaña de signos y síntomas constitucionales, como fiebre, escalofríos, malestar general, mialgias y artralgias. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, incluso en niños [12,14,15]. La psoriasis pustulosa generalizada también puede ocurrir en el embarazo recibiendo el nombre de impétigo herpetiforme .
Hay varios factores precipitantes identificados [11-13]. Estos incluyen el embarazo, las infecciones, la hipocalcemia, salicilatos, yoduros, terapia con oro, litio, hidroxicloroquina, y la reducción o retirada de la terapia sistémica o local de glucocorticoides potentes. Hay dos casos en los que la psoriasis pustulosa generalizada siguió al uso de un ungüento que contiene calcipotriol y dipropionato de betametasona. [16].

Los factores genéticos también pueden estar involucrados en el desarrollo de este trastorno. Las mutaciones en el gen IL36RN han sido detectadas en algunos pacientes con psoriasis pustulosa generalizada [17,18].
La mayoría de los pacientes se presentan con grandes áreas de eritema doloroso que afecta a los sitios de flexión, regiones crural, y acral en el que múltiples  pequeñas pústulas aparecen en grupos y se unen para formar lagos de pus (figuras 14, 14, 16, 17). Los problemas o complicaciones de esta entidad son  la infección, la depleción de volumen, y un síndrome de fuga capilar posiblemente desencadenada por interleuquina-1 y factor de necrosis tumoral de los queratinocitos [19,20]. La afectación sistémica puede ocurrir, con manifestaciones tales como la artritis, e insuficiencias renal, hepática y cardiaca.




Figura 14. Psoriasis pustular.
Colección pustular en palmas de este paciente con psoriasis pustular.





Figura 15. Pústulas en psoriasis pustular.






Figura 16. Psoriasis pustular.
Esta paciente de 28 años desarrolló fiebre, hipotensión, leucocitosis, eritema generalizado y pústulas a las 34 semanas de gestación durante su primer embarazo. Fue hospitalizada por varios meses y la erupción se resolvió en el primer mes después del parto de un niño normal a término. Una biopsia de piel mostró cambios típicos de psoriasis pustular.





Figura 17. Psoriasis pustular.
Numerosas pequeñas pústulas están presentes sobre placas eritematosas.



El diagnóstico diferencial de la psoriasis pustular generalizada  incluye la pustulosis aguda eruptiva generalizada (PAEG) [21]. Como ambas pueden ser precipitada por las drogas (por ejemplo, betalactámicos y macrólidos) e infecciones por enterovirus, pueden ser confundidas. Las características clínicas de la pustulosis aguda eruptiva generalizada  incluyen fiebre alta, erupción eritematosa y pustulosis (figuras 18 y 19). Otra manifestaciones cutáneas de la pustulosis aguda eruptiva generalizada pueden incluir eritema multiforme, vesículas, y púrpura. La histopatología muestra pústulas espongiformes subcorneales, vasculitis leucocitoclástica, e infiltración eosinofílica. El inicio es típicamente rápido y las lesiones cutáneas curan con la terapia de apoyo en dos a tres semanas.





Figura 18. Pustulosis aguda eruptiva generalizada
Pústulas no foliculares confluentes sobre eritema edematoso en una mujer de 46 años con PAEG. Una biopsia de piel mostró pústulas con numerosos neutrófilos e infiltración neutrofílica de la epidermis y de la dermis superior.







Figura 19. Pustulosis aguda eruptiva generalizada
Pústulas no foliculares como una cabeza de alfiler  con fondo edematoso y eritematoso son característicos de la PAEG.

El tratamiento de la GPP es en gran parte consiste en baños, emolientes y terapia sistémica. Entre los agentes sistémicos que se han utilizado con cierto éxito aparente son isotretinoína (40 a 80 mg/ día), la acitretina (25 mg / día), metotrexato (7,5 a 20 mg por semana), micofenolato mofetilo (1 gramo dos veces al día), y ciclosporina (3 a 5 mg / kg por día) [12,13]. Anti factor de necrosis tumoral alfa como  infliximab y etanercept, se han reportado anecdóticamente  eficaces en la psoriasis pustulosa generalizada [22,23]. Todavía se usa UVB de banda angosta o psoraleno oral más fototerapia UVA.


DEFICIENCIA DEL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE IL-1.
Es un síndrome genético autoinflamatorio que se caracteriza por la aparición neonatal de osteomielitis multifocal estéril, periostitis, y pustulosis cutánea y que se ha descrito en varios pacientes [24-26]. La erupción cutánea se manifiesta por grupos de pústulas, pustulosis generalizada o lesiones ictiosiformes y puede ir acompañada de cambios en las uñas. El examen histopatológico de las lesiones cutáneas en pacientes afectados demuestra extensos infiltrados de neutrófilos tanto epidérmicos como dérmicos.

ARTRITIS REACTIVAS
La tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis que ocurren después de una infección uretral o entérica es denominada artritis reactiva. Las lesiones genitales también son comunes. Veintitrés a cincuenta por ciento de los pacientes pueden tener balanitis. Balanitis aislada puede ser una forma frustra o puede proceder el desarrollo de otras características de la artritis reactiva [27].
La balanitis ocurre con mayor frecuencia en el margen coronal del prepucio y el glande, especialmente en el área perimeatal. La erupción se caracteriza por eritema que se desarrolla  en forma de pápulas y pústulas erosivas. Las lesiones pueden coalescer y tienen bordes dentados,  festoneados especialmente sobre el meato y forma la llamada "balanitis circinata" o balanitis circinada (Figura 21). Estas lesiones son indoloras en los pacientes no circuncidados y es necesario retraer el prepucio para detectar las lesiones. En los pacientes circuncidados, las lesiones pueden endurecerse y causar cicatrices o dolor. El diagnóstico diferencial de la balanitis debido a la artritis reactiva incluye eritema multiforme, erupción fija por drogas, psoriasis, herpes simple, candidiasis, y  balanitis plasmocelular o enfermedad de Zoon.





Figura 21.Balanitis circinada.
Erosiones eritematosas superficiales en distribución circinada presents en el glande de este paciente con artritis reactiva.

Una variedad de expresiones mucocutáneas de la enfermedad se pueden observar.


  • Queratodermia blenorrágica, que se produce en el 10 al 30 por ciento de los casos, se encuentran en las plantas de los pies y las palmas de las manos, y son indistinguibles de la psoriasis pustular (Figura 22 y 23). Comienzan como vesículas claras sobre bases eritematosas y progresan a lesiones pustulosas queratósicas que confluyen para formar placas. Hay formación de absceso subungueal con la acumulación de restos y onicolisis (Figura 24).






Figura 22. Queratodermia blenorrágica.
Una visión cercana muestra placas descamativas de queratodermia blenorrágica en un paciente con artritis reactiva (antiguamente llamado síndrome de Reiter).








Figura 23. Queratodermia blenorrágica en artritis reactiva.
Múltiples vesículas y pústulas presentes en la planta del pie de este paciente con artritis reactiva.









Figura 24. Artritis reactiva.
Hiperqueratosis subungueal y onicolisis en artritis reactiva.



  • Un estomatitis autolimitada caracterizada por ulceraciones superficiales o placas eritematosas grisáceas que involucran la mucosa bucal, paladar y lengua (Figura 25).








Figura 25. Lesiones orales en artritis reactiva.
Placas grisáceas presentes en la lengua



  • Placas psoriasiformes puede aparecer en el cuerpo.


El tratamiento de las manifestaciones cutáneas con glucocorticoides tópicos, queratolíticos, o agentes sistémicos (metotrexato (2,5 a 20 mg por semana), micofenolato mofetil (1 gramo dos veces al día), o acitretina (25 mg / día) con o sin psoraleno más UVA (REPUVA ) pueden ser útiles. Mejoría en las manifestaciones de la piel y de las uñas se observó en un paciente con una enfermedad relacionada con el VIH que recibieó infliximab [28]. Otras terapias con anti- factor de necrosis tumoral alfa pueden ser eficaces y son: etanercept (25 mg SC dos veces por semana), adalimumab (40 mg s/c dos veces por semana) y talidomida (100 mg / día).


SÍNDROME SAPHO.
El reconocimiento de pacientes con características clínicas que incluyen: sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteomielitis, llevó a Chamot  a acuñar el acrónimo SAPHO [29]. El síndrome de SAPHO consta de un amplio espectro de dermatosis neutrofílicas asépticas asociadas a lesiones osteoarticulares también asépticas [30-32]. 


http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2008/12/ateneo-hospital-pintos-03122008.html


El trastorno generalmente afecta a niños y adultos jóvenes o de mediana edad. Los trastornos cutáneos asociados al síndrome  SAPHO incluyen pustulosis palmar y plantar (Figura 26 ), folicular oclusión, acné fulminante, psoriasis pustular, enfermedad de Behçet, síndrome de Sweet, enfermedad de Sneddon-Wilkinson, pioderma gangrenoso, linear IgA bullous dermatosis bullosa por IgA, y la enfermedad de Lyme [33] .





Figura 26. Síndrome SAPHO.
Una mujer de 37 años con antecedentes de pustulosis palmo-plantar consultó por severo dolor torácico. La paciente fue primero diagnosticada  de pustulosis palmo-plantar a los 36 años y rápidamente después del diagnóstico apareció el dolor torácico. Aunque el dolor y las lesiones de piel remitieron durante tres años después de escisión de la primera articulación esternocostal izquierda, ella experimentó recidiva del dolor esternal y de la pustulosis palmo-plantar. La medicación con prednisona, bucilamina, metotrexato y antibióticos fracasaron en el control de los síntomas.  A los 45 años ella se sometió a amigdalectomía y sus síntomas se resolvieron y está asintomática hasta la actualidad sin pustulosis palmo-plantar ni dolor torácico.


PUSTULOSIS PALMOPLANTAR.
La pustulosis palmo-plantar  se presenta como una vesiculopustulosis estéril con descamación, y eritema de las palmas de las manos y las plantas de los pies. A medida que las lesiones se van “secando”, se forman placas descamativas marrones hemorrágicas (Figura 27 y 28). La erupción suele ser crónica y simétrica y afecta principalmente a mujeres entre los 40 y 60 años de edad. Existen remisiones espontáneas  y la enfermedad desaparece espontáneamente con el tiempo. Una posible asociación entre este trastorno y el uso de la anti-factor de necrosis tumoral-alfa, el anticuerpo monoclonal infliximab,para el tratamiento de la espondilitis anquilosante se ha visto [34].




Figura 27. Pustulosis palmo-plantar.
Pustulas con placas eritematosas descamativas.






Figura 28. Pustulosis palmo-plantar.
Múltiples máculas marrones y pústulas presentes en una placa hiperqueratósica de la planta del pie.


La ubcación nosológica de la pustulosis palmo-plantar es incierta ya que se asocia a psoriasis en 15 a 30% de los casos y raramente a SAPHO.  [35-37].
El tratamiento consiste en compresas, glucocorticoides tópicos, preparaciones de alquitrán, y terapias sistémicas. Los agentes sistémicos incluyen retinoides, tales como isotretinoína (40 a 80 mg / día) o acitretina (25 mg / día), metotrexato (2,5 a 20 mg por semana), biológicos agentes anti-TNF (adalimumab e infliximab), y PUVA ( Oxsoralen 10 a 40 mg / día) [38-43].

DERMATOSIS PUSTULAR  SUBCÓRNEA  O ENFERMEDAD DE SNEDDON WILKINSON.
 La dermatosis pustular subcórnea  o enfermedad de Sneddon-Wilkinson enfermedad fue descrita por primera vez en 1956 [44]. Este raro trastorno se ha observado en pacientes con artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, y tumores sólidos. Afecta prefernetemente a mujeres de entre 40 y 60 años.
La erupción se caracteriza por pústulas flácidas agrupadas en un patrón circinado sobre  piel normal o eritematosa y se ve sobre todo en los pliegues inguinales y axilares, en el tronco, y en las partes proximales de las extremidades (Figuras 29 y 30). La histopatología revela una acumulación de neutrófilos subcórnea en ausencia de acantolisis (Figura 31).






Figura 29. Dermatosis pustular subcórnea  o enfermedad de Sneddon-Wilkinson
Dermatosis pustular anular que afecta predominantemente áreas de pliegues causando pigmentación post inflamatoria en un paciente con enfermedad de Sneddon-Wilkinson







Figura 30. Dermatosis pustular subcórnea  o enfermedad de Sneddon-Wilkinson.
Placas eritematosas anulares con pústulas superficiales están prsentes en la axila.








Figura 31. Dermatosis pustular subcórnea  o enfermedad de Sneddon-Wilkinson.
Se observa una pústula neutrofílica subcórnea.




Generalmente no se presentan signos o síntomas sistémicos  y la erupción es asintomática. Una variedad de asociaciones se han descrito. Estas incluyen una  gammapatía monoclonal por IgA, crioglobulinemia,  fenómeno de Raynaud [45], pioderma gangrenoso seguido por dermatosis pustular subcórnea [46], supuración de los ganglios linfáticos microbiana y abscesos asépticos bazo [47].

Generalmente no deja cicatriz pero una hiperpigmentación post-inflamatoria transitoria  puede ocurrir. La enfermedad es relativamente benigna, pero a menudo tiene un curso crónico con recaídas. El diagnóstico diferencial clínico es el impétigo, la psoriasis pustulosa, pénfigo foliáceo, la dermatosis ampollosa lineal por IgA, la pustulosis exantemática, el eritema migratorio necrolítico y la pustulosis amicrobiana de los pliegues.

El tratamiento es dapsona (50 a 200 mg / día). Las terapias alternativas incluyen la acitretina (25 mg / día) PUVA, y la fototerapia UVB de banda estrecha [44,48].

SÍNDROME ARTRITIS-DERMATOSIS ASOCIADA AL INTESTINO.
Durante los años 1960 y 1970, se comenzó a llevar a cabo la cirugía de bypass yeyuno-ileal  para el tratamiento de la obesidad mórbida. Aproximadamente el 20 por ciento de estos pacientes desarrollaron un síndrome similar a la gripe con una erupción cutánea episódica y recurrente [49]. Un síndrome similar se ha descrito en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, y asociada a la operación de gastrectomía tipo Billroth II para tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica, la derivación biliopancreática, o asas ciegas intestinales como consecuencia de cirugías.[50].
Estos pacientes han recibido el diagnóstico de síndrome artritis-dermatosis asociada al intestino.  Los pacientes afectados presentan un tipo enfermedad similar a la enfermedad del suero caracterizado  por fiebre, escalofríos, malestar general, artralgias, artritis y mialgia, que suele preceder a la erupción cutánea. La poliartritis no erosiva aséptica es asimétrica, afecta episódicamente articulaciones grandes y pequeñas, y puede estar asociada con tenosinovitis. La diarrea y la mala absorción son características adicionales.

Las lesiones cutáneas más características de la piel son máculas eritematosas de hasta 1 cm de diámetro, que se desarrollan como una  pápulo-vesícule central o pústula (Figura 32). La erupción se ve  más frecuentemente en las extremidades superiores y el tronco, pero puede ocurrir en cualquier parte excepto las palmas de las manos, plantas de los pies, la cara y los genitales. Puede haber lesiones que recuerdan al eritema nodoso y se ha descripto también una paniculitis licuefaciente.






Figura 32. Dermatosis pápulo-pustular diseminada hemorrágica.
Lesiones pápulo-pustulares dispersas debidas a infiltración neutrofílica de la piel en un paciente con síndrome artritis-dermatosis por enfermedad inflamatoria intestinal. 

La patogénesis es incierta. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal con posterior formación de complejos inmunes en la circulación puede ser el evento inicial seguido por la deposición de estos complejos en un sitio del tejido blanco y la activación de la vía alterna del complemento.

Las opciones de tratamiento son reanastomosis en pacientes con cirugía de bypass, prednisona (10 a 60 mg / día) dapsona (100 mg / día), y antibióticos. Los antibióticos que pueden ser eficaces incluyen la tetraciclina (1-2 g / día), la minociclina (100 a 400 mg / día), clindamicina (600 mg / día), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg / día), eritromicina (500 a 2000 mg / día) y metronidazol (500 a 1000 mg / día) [49,51,52].

ENFERMEDAD DE BEHÇET 
La enfermedad de Behçet es una enfermedad  persistente y recurrente  multisistémica con hallazgos mucocutáneos prominentes [53]. Se caracteriza por úlceras orales recurrentes en prácticamente todos los pacientes,  asociado en muchos pacientes a lesiones genitales recurrentes, lesiones oculares, lesiones cutáneas y patergia.[54].
Las manifestaciones cutáneas se han dividido en dos categorías: un grupo inespecífico donde se ven  foliculitis, acné, y dermografismo, y el llamado grupo neutrofílico –estéril donde se ven lesiones vesículo-pustulares, pústulas, lesiones pustulares hemorrágicas  (vasculitis), placas y nódulos eritema nodoso-like (Figura 33) [55]. Las pápulas y placas eritematosas son edematosas a lesiones violáceas similares a las observadas en el síndrome de Sweet. Las pápulas purpúricas pueden llegar a ser pustulares.





Figura 33. Aftas orales en la enfermedad de Behçet.
Múltiples aftas dolorosas en un paciente con enfermedad de Behçet.

Las lesiones nodulares eritematosas que se asemejan al eritema nudoso, involucran piernas, glúteos, brazos y cuello. Estas lesiones difieren del eritema nodoso por su duración más corta (de una a tres semanas), menos induración, y una distribución diferente, así como la imagen histopatológica. Sin embargo, eritema nodoso y vasculitis cutánea también se han visto en la enfermedad de Behçet ( http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2012/06/enfermedad-de-behcet.html )

Patergia se refiere a una pápula eritematosa o pustular respuesta a una lesión cutánea local. Se define como una lesión mayor que 5 mm que aparece 24 a 48 horas después de la punción de la piel con una aguja.

El hallazgo característico histopatológico de las lesiones tempranas es un infiltrado neutrofílico angiocéntrico con vasculitis leucocitoclástica. Las lesiones tardías muestran una infiltración linfocítica.

Las manifestaciones mucocutáneas de la enfermedad de Behçet puede ser tratada con colchicina oral (0,6 mg administrada dos a tres veces al día), anestésicos tópicos o intralesionales, o glucocorticoides sistémicos. La talidomida (200 mg / día) y dapsona (100 a 200 mg / día) también han demostrado eficacia [56]. Otros fármacos que se han reportado eficaces son interferón-2a, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida,  inmunoglobulina intravenosa, e inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa  (etanercept e infliximab).


HIDRADENITIS ÉCRINA NEUTROFÍLICA.
La hidradenitis écrina neutrofílica es un trastorno reactivo que puede ocurrir en asociación  con cáncer (con y sin quimioterapia), infecciones y/o ciertos medicamentos [57,58]. Las lesiones clínicas son típicamente placas eritematosas edematosas que pueden ser purpúrica y dolorosas. Están situadas en las extremidades, el tronco, la cara y las palmas, y pueden imitar celulitis cuando están presentes cerca de los ojos. Fiebre y neutropenia pueden ser características concurrentes.

La histopatología revela infiltrado neutrofílico que rodea  la glándula écrina con formación ocasional abscesos intraductales y necrosis de las células secretoras.
Los tumores malignos asociados incluyen leucemia mieloide, otras leucemias, linfomas de Hodgkin y tumores sólidos. El compromiso de las glándulas sudoríparas puede ocurrir en ausencia de exposición a quimioterapia (bleomicina, clorambucilo, ciclofosfamida, cytarabina, doxorrubicina, lomustima, mitoxantrona, topotecan, y vincristina). Entre los agentes infecciosos reportados en asociación con este trastorno de la piel están  Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus y el virus de la inmunodeficiencia humana. Además de los agentes quimioterápicos, otros fármacos posiblemente asociados son paracetamol, zidovudina, estavudina, factor estimulante de colonias granulocíticas, y minociclina.

Las lesiones generalmente se resuelven espontáneamente dentro del mes, pero pueden reaparecer. La dapsona se ha utilizado y puede ser útil [59].

DERMATOSIS NEUTROFÍLICA DEL DORSO DE LAS MANOS.
La dermatosis neutrofílica del dorso de las manos (vasculitis pustular)  es considerada por algunos autores como una variante del síndrome de Sweet, pero la presencia de vasculitis leucocitoclástica en algunos casos, por lo demás similares ha llevado a que otros la clasificaran como una " vasculitis pustular"[60 ,61].

Las características clínicas son nódulos y placas dolorosos situados en la cara dorsal de las manos, los cuales pueden pasar a formar pústulas y /o úlceras (Figura 34) [60,62-64]. Aunque la presentación inicial es sugestiva de infección cutánea, las lesiones no responden al tratamiento con antibióticos y los cultivos microbiológicos y examen histológico con manchas de bacterias, micobacterias y hongos han sido negativos. Las mujeres son más afectadas que los hombres.





Figura 34. Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos.
Placas dolorosas que progresan a la ulceración que aparecieron en una mujer de 60 años con artritis reumatoidea seropositiva. La apariencia histológica fue la hiperplasia epitelial con abscesos estériles intraepiteliales y denso infiltrado dérmico y ausencia de vasculitis leucocitoclástica.

El informe inicial de esta entidad observó vasculitis leucocitoclástica en la piel afectada [60], sino una descripción posterior de los pacientes con similares hallazgos físicos sólo había infiltrado dérmico constituido por neutrófilos y pústulas en el examen microscópico [62]. En una serie de siete pacientes con este trastorno, sólo uno tenía evidencia de vasculitis [64].

DERMATOSIS NEUTROFÍLICA ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDEA.
Síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, dermatitis neutrofílica reumatoide y dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada pueden aparecer en pacientes con artritis reumatoide. Otros tipos de lesiones de la piel que no están clasificados entre las dermatosis neutrofílicas también pueden estar asociados con la artritis reumatoide.

Dermatitis neutrofílica reumatoidea.
La dermatitis neutrofílica reumatoidea fue descripta por primera vez en 1978. Menos de 10 casos se han comunicado [65-68]. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad con AR grave seropositivas. La erupción consiste típicamente en pápulas, placas o nódulos eritematosas uticarianas, y menores  de 2 cm de diámetro [66,67]. Las lesiones suelen ser simétricas y predominan en las extremidades, cuello y tronco, que no suelen ser pruriginosas pero sí dolorosas.
Histopatológicamente, hay un denso infiltrado  neutrofílico dérmico sin vasculitis. Puede haber leucocitoclasia, y el infiltrado puede extenderse al tejido subcutáneo. La papila dérmica puede tener microabscesos [69].
A diferencia de síndrome de Sweet, las lesiones suelen ser asintomáticas, tienden a resolverse espontáneamente o con la mejoría de la artritis reumatoide después de una a tres semanas, carecen de los signos y síntomas constitucionales como fiebre y malestar y enfermedad ocular [68]. La terapia consiste en glucocorticoides tópicos o sistémicos, dapsona (100 a 200 mg / día), y antimaláricos, como hidroxicloroquina (200 mg 2 x día) [68].

Dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada.
La dermatitis granulomatosa en el contexto de la enfermedad autoinmune presenta en dos patrones principales clínicas e histopatológicas, dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada (DGNE)  (Figura 35) y la dermatitis granulomatosa intersticial (DGI)[70,71,72]. Otros nombres que se han utilizado para describir a la DGNE en la literatura incluyen pápulas reumatoides, granuloma de Churg-Strauss,  granuloma cutáneo necrosante extravascular y necrobiosis ulcerosas reumatoide superficial.







Figura 35. Dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada.



La DGNE se puede presentar como pápulas umbilicadas simétricamente distribuidas que favorecen las superficies extensoras de las extremidades, particularmente los codos y los dedos. La asociación con enfermedad más frecuentes  con la artritis reumatoide, pero también pueden aparecer en el lupus eritematoso sistémico, en las vasculitis sistémicas vasculitis sistémica, y en otros trastornos autoinmunes [73]. Se plantea la hipótesis de que la deposición de complejos inmunes en los vasos sanguíneos puede ser el factor desencadenante[70]. Los hallazgos histopatológicos de las lesiones tempranas incluyen una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos y un denso infiltrado neutrofílico [70]. Lesiones mayores presentan granulomas en empalizada y fibrosis dérmica.
El término dermatitis granulomatosa intersticial describe una forma de dermatitis granulomatosa en la que las placas anulares en el tronco de pacientes con artritis reumatoidea (Figura 36) [74,75].




Figura 36. Dermatitis granulomatosa intersticial.
Placas anulares eritematosas en el tronco de este paciente con AR.


La dermatitis granulomatosa intersticial ha estado asociada con una variedad de factores incluyendo las enfermedades autoinmunes, cáncer, y drogas [76]. Los hallazgos histopatológicos incluyen focos de colágeno degenerado con granulomas en empalizada compuesto por histiocitos. Esto se acompaña de in infiltrado dérmico intersticial linfohistiocitario con número variable de neutrófilos y eosinófilos. No hay vasculitis [33,72].
El diagnóstico clínico diferencial de la forma papular de DGNE incluye el granuloma anular papular, y los nódulos reumatoides [33].

El tratamiento es con corticosteroides tópicos de alta potencia, corticosteroides intralesionales, dapsona [78], e hidroxicloroquina [79]. La  dermatitis granulomatosa intersticial y la DGNE han ocurrido después de la iniciación de la terapia anti-TNF [80,81]. Sin embargo, la dermatitis granulomatosa intersticial también se ha mejorado con fármacos anti-TNF [82,83].

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martes, 19 de marzo de 2013

Varón de 27 Años con Disnea Progresiva.



Un varón de 27 años consultó a neumonología por disnea progresiva y disminución de la capacidad para el ejercicio.
Aproximadamente 2 años antes el paciente notó leve disminución de la tolerancia al ejercicio. Pero como aun así era capaz de hacer ejercicios regularmente no consultó en ese momento. Seis meses antes de la consulta actual la disnea de esfuerzo empeoró y al mes tuvo un episodio de hemoptisis.  Comenzó a presentar broncoespasmo asociado a tos crónica productiva de esputo verde claro. En ese momento consultó a un médico.
La temperatura en ese momento era normal, la presión arterial era de 90/60 mm Hg, el pulso 116 por minuto, la frecuencia respiratoria de 36 por minuto, y la saturación de oxígeno de 76% mientras respiraba aire ambiente, aumentando a 98% con oxígeno suplementario (2 litros) por cánula nasal. Existía hipoventilación generalizada. Un test cutáneo para tuberculosis fue negativo. Una Rx y una TC de tórax mostraron cambios bronquiectásicos difusos, especialmente en los lóbulos pulmonares superiores, con difuminación de los bordes vasculares consistentes con un proceso intersticial. Se le prescribió albuterol 90 ug uno a dos pufs inhalados cada 4/6 horas y fluticasona 110 ug dos pufs dos veces por día, y se le indicó oxígenoterapia domiciliaria.
Tres meses antes de la consulta actual el paciente vio a un especialista quien encontró roncus en el examen de ambos pulmones e hipocratismo en manos y pies. La saturación de oxígeno era de 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de laboratorio incluyendo nivel sérico de alfa-1-antitripsina e inmunoglobulinas estaban normales; los resultados de  estudios realizados por el especialista se muestran en la tabla 1. Un test de cloro en el sudor fue negativo. Su medicación fue continuada



Tabla 1.Resultados de la espirometría y los tests de función pulmonar. 



Durante los siguientes 2 meses la disnea empeoró y el paciente era capaz de caminar sólo 5 a 6 metros antes de requerir reposo de 5 a 6 minutos. Tres semanas antes de la evaluación actual volvió al especialista. Le refirió cefaleas ocasionales y aumento de 4,5 kg de peso durante los últimos 6 meses. En el examen la saturación de oxígeno era de 91% mientras respiraba aire ambiente; con el esfuerzo esta disminuía a 86%. El examen físico no mostraba cambios. Fue derivado a consultorios externos de un hospital.
No refería fiebre, escalofríos, rash cutáneo ni síntomas articulares ni gastrointestinales. Tenía antecedentes de albinismo púrpura cutánea por traumatismos mínimos y miopía.  Él había tenido dificultad respiratoria desde hacía muchos años y dijo que su madre podría haber tenido fibrosis quística. No había antecedentes de trauma, asma estacional alérgico, o eczema.  Era alérgico a los mariscos. No era alérgico a medicamentos pero evitaba la aspirina por su problema de sangrado fácil. Su medicación consistía en albuterol  y fluticasona inhalados. Había nacido en Nueva Inglaterra, pero sus ancestros eran de Puerto Rico y vivía con una compañera y su hijo. Había dejado la escuela por su enfermedad y estaba desocupado. Tomaba alcohol ocasionalmente y era fumador de 10 paquetes por año de cigarrillos pero había dejado 9 meses antes. Muchos miembros de la familia tenían asma; dos hermanas tenían albinismo y problemas respiratorios leves.
La altura del paciente era de 165,1 cm y su peso 69,9 kg. La presión arterial era de 105/70 mm Hg, el pulso de 104 por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la saturació de oxígeno 91% mientras respiraba aire ambiente. La piel estaba pálida y  los iris pigmentados. Había nistagmo horizontal. Los sonidos respiratorios estaban disminuidos bilateralmente sin rales ni sibilancias. La percusión del tórax era normal. Había hipocratismo digital y el resto del examen era normal. El hematocrito era de 54,7% (normal de 41,0 a 53,00), y el recuento de glóbulos rojos era de 6.570.000 por mm3 (normal 4.500.000 a 5.900.000). El resto del recuento de glóbulos era normal, así como el análisis de orina, el nivel de electrolitos, glucosa, calcio, aminotransferasas, lípidos, homocisteína, amilasa, tirotrofina, testosterona, hormona paratiroidea, y 5-hidroxivitsmina D; y los resultados de los tests de coagulación (incluyendo tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, y niveles de proteína C y proteína S), función renal y osmolalidad eran todos normales. Tests para anticoagulante lúpico y para la mutación del factor V de Leiden eran negativos. Había evidencias de infección previa por virus del herpes simplex tipo 1, toxoplasma, varicela, citomegalovirus, y virus de Epstein-Barr, y no había evidencias de sífilis, herpes simplex virus tipo 2, hepatitis B o C, o infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Un electrocardiograma reveló ritmo sinusal normal con pobre progresión de la onda R y cambios inespecíficos del segmento-ST y de la onda-T en las derivaciones desde V1 a V3.
Un ecocardiograma mostró una fracción de eyección de 76%, insuficiencia pulmonar y tricuspídea leves, y una presión ventricular derecha estimada de 56 mm Hg. El tronco y la rama derecha de la pulmonar estaban dilatados, midiendo  25 mm y 17 mm respectivamente.  El ventrículo derecho estaba dilatado y levemente hipoquinético sin hiperrofia. Las válvulas mitral y aórtica y la aurícula y  ventrículo izquierdo eran normales. Una Rx de tórax reveló  groseras opacidades reticulares y nodulares bilaterales y volúmenes pulmonares disminuidos consistentes con fibrosis pulmonar y bronquiectasias, sin evidencias de derrame pleural. La TC de tórax mostró pequeños volúmenes pulmonares opacificación en vidrio esmerilado difusas, bronquiectasias y alteración arquitectural de los lóbulos superiores, con panalización difusa predominantemente de localización subpleural, todos hallazgos consistentes con fibrosis pulmonar. Los resultados de los tests de función pulmonar se muestran en la Tabla 1.

Un test de ejercicio llevado a cabo mientras el paciente respiraba 8 litros de oxígeno reveló una saturación de oxígeno de 94% en reposo y 77% con el ejercicio y revelaron mala tolerancia al ejercicio limitado por la función vascular pulmonar;. El ventrículo derecho estaba hipoquinético con el ejercicio y tenía lento llenado diastólico en reposo; el índice de reserva inspiratoria, definido como la relación de la ventilación minuto en el pico del ejercicio y la ventilación voluntaria máxima, era de 0,77, lo cual es indicativo de limitación mecánica pulmonar al ejercicio. Los estudios de agregación plaquetaria mostraban alteración de la función plaquetaria significativa; la respuesta de agregación primaria a varios agonistas estaba presente, pero la agregación plaquetaria secundaria estaba completamente ausente. La ultrasonografía de abdomen revelaba una arquitectura hepática moderadamente ecogénica con infiltración grasa. 
Tres meses más tarde el paciente fue internado. La temperatura era de 36,4°C, la presión arterial de 116/62 mm Hg, el pulso de 77 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 24 por minuto, con una saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba oxígeno suplementario (6 litros por cánula nasal). Se auscultaban rales difusos más pronunciados en las bases y había disminución de la expansión de la caja torácica. El resto del examen no se había modificado. Los análisis de gases en sangre arterial mientras el paciente respiraba 6 litros de oxígeno por cánula nasal revelaron un pH  de 7,41, una presión parcial de dióxido de carbono de 44 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno de 205 mm Hg. La radiografía de tórax no mostraba cambios.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.
Imágenes.
La radiografía de tórax al ingreso (Figura 1 A) muesta volúmenes pulmonares reducidos y desviación de la tráquea a la derecha. Hay opacidades pulmonares difusas, bronquiectasias por tracción en las zonas superiores, y adenopatías hiliares bilaterales. Un TC con contraste de tórax (Figuras 1B hasta 1E) muestra linfadenopatías hiliares, prevasculares, paratraqueales, y subcarinales. El tronco de la arteria pulmonar está agrandado lo cual sugiere hipertensión pulmonar. Hay opacidad en vidrio esmerilado difusas pulmonares con pérdida de volumen en los vértices. Distorsión arquitectural, bronquiectasias por tracción, y enfisema cicatrizal periférico son evidentes en las zonas superiores. Además, imágenes de panalización están presentes bilateralmente en los vértices en zonas periféricas. En las bases pulmonares, bronquiectasias por tracción y distorsión arquitectural son vistas con un fondo de opacidad en vidrio esmerilado. Los cambios quísticos están presentes en forma parcheada, peribroncovascular en lugar de estar confinados al espacio subpleural.




Figura 1. Imágenes.
Una Rx de tórax (Panel A) muestra volúmenes pulmonares reducidos,  opacidades en ambos pulmones, y bronquiectasias en las zonas superiores. Una TC de pulmón a nivel de los vértices (Panel B), tronco de la pulmonar (Panel C), venas pulmonares inferiores (Panel D), y ventrículos (Panel E),muestran opacidades en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares.  La distorsión  y las bronquiectasias por tracción, son más marcadas en las zonas superiores. Los cambios quísticos están presentes en el espacio subpleural en los vértices. La distribución de los quistes en las zonas inferiores es más parcheada. 
Cuál es el diagnóstico?


Importantes hallazgos del caso.
Este joven paciente tiene severo compromiso respiratorio marcado por fisiología restrictiva y distorsión arquitectural, bronquiectasias por tracción, y panalización, cambios todos sugestivos de enfermedad pulmonar fibrosante.  Sin embargo, extensas opacidades en vidrio esmerilado están también presentes, como también existe hipertensión pulmonar. 
Pensando en diagnósticos diferenciales habría primero que contestar la pregunta de si el paciente tiene compromiso pulmonar como resultado de una enfermedad o varias enfermedades concurrentes. El aspecto en vidrio esmerilado sobreimpuesto sobre alteraciones fibróticas de base, pueden ser indicativos de un nuevo proceso de enfermedad tal como hemorragia pulmonar, edema o infección, o de una exacerbación de su enfermedad de base. El desarrollo de neumonía por pneumocystis en un paciente que está siendo sometido a terapia inmunosupresora por enfermedad fibrosante pulmonar, o el desarrollo de una exacerbación aguda de una fibrosis pulmonar idiopática son ejemplos de tales escenarios. El inicio de un proceso nuevo en esos casos, es generalmente acompañado por deterioro agudo o subagudo en el status clínico de los pacientes, lo cual no está descripto en este caso. Por lo tanto en este caso, las extensas zonas en vidrio esmerilado impresionan en principio como exacerbación aguda del mismo proceso fibrosante de base.
La hipertensión pulmonar puede haber desarrollado como consecuencia de  de la fibrosis pulmonar. La hipertensión pulmonar puede complicar muchas enfermedades parenquimatosas pulmonares como consecuencia de la alteración u obliteración de la membrana alvéolo-capilar, de vasoconstricción hipóxica, o directamente por los mediadores bioquímicos comprometidos en la patogénesis de la fibrosis pulmonar. (21) Este caso impresiona como un solo diagnóstico de base que llevó a fibrosis pulmonar, a zonas agragadas actuales de vidrio esmerilado, y secundariamente a hipertensión pulmonar.
Las enfermedades parenquimatosas pulmonares son un grupo heterogéneo de trastornos que afectan las estructuras pulmonares distales a la vía aérea de conducción, que incluye bronquiolos respiratorios y terminales, conductos y sacos alveolares, y los septos alveolares e interlobulares. Muchas enfermedades pueden evolucionar a fibrosis pulmonar.

Neumonías Intersticiales Idiopáticas, y otras Enfermedades Idiopáticas.
Hay siete entidades clínico-patológicas dentro de la categoría general de neumonías intersticiales idiopáticas que son lo suficientemente diferentes una de otras como para ser designadas como entidades o enfermedades separadas. Ellas son:  fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial inespecífica, neumonía organizativa criptogenética, neumonía intersticial aguda, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, neumonía intersticial descamativa, y neumonía intersticial linfoide. (3) Estas enfermedades, de causa desconocida, se caracterizan por infiltración variable de intersticio, alvéolos, y bronquiolos con matriz extracelular, células inflamatorias, o ambas. Algunos hallazgos de este caso son sugestivos de fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial inespecífica, o neumonía intersticial descamativa.  La distorsión arquitectural, bronquiectasias por tracción, y panalización (imagen en “panal de abejas”) vistas en la TC son hallazgos característicos  de la fibrosis pulmonar idiopática. (4)  Las opacidades en “vidrio esmerilado” pueden estar presentes en esta entidad, pero su prominencia en este caso, hacen que la fibrosis pulmonar idiopática sea muy improbable. La edad promedio de presentación de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática es 66 años (5), y por lo tanto, este paciente de 27 años sería una forma muy atípica. (6) De los pacientes con neumonía intersticial inespecífica, 44% tienen opacidades en vidrio esmerilado y 5% tienen panalización. (7) Las opacidades en vidrio esmerilado son comunes en la neumonía intersticial descamativa (83% de los pacientes). (8) Sin embargo, la mayoría de los pacientes con neumonía intersticial descamativa, tienen  un antecedentes de tabaquismo severo a diferencia de este paciente que es un ex tabaquista leve.
Otras enfermedades pulmonares idiopáticas tales como sarcoidosis pueden estar asociadas a fibrosis pulmonar difusa. Este paciente tiene adenopatías hiliares y mediastinales que son características de los estadios tempranos de la sarcoidosis pulmonar. (9) La sarcoidosis típicamente afecta adultos jóvenes y el compromiso pulmonar tiende a predominar en los lóbulos superiores como se ve en este caso.

Manifestaciones Pulmonares de las Enfermedades del Tejido Conectivo.
Aunque las articulaciones son los sitios principalmente afectados, el compromiso pulmonar difuso es común en muchas enfermedades del tejido conectivo incluyendo la esclerosis sistémica progresiva, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea, polimiositis-dermatomiositis, y síndrome de Sjögren. (10) La neumonía intersticial inespecífica es el patrón histológico más comúnmente hallado de compromiso pulmonar difuso en la mayoría de estas enfermedades, aunque la neumonía intersticial usual puede ser el hallazgo anatomopatológico más común en artritis reumatoidea. (10) Este paciente no tuvo compromiso articular u otros signos sugestivos de enfermedad de base del tejido conectivo, aunque el compromiso pulmonar puede ser la primera manifestación o la única en estas enfermedades. (11,12)

Exposiciones Asociadas a Compromiso Pulmonar. 
Una variedad de exposiciones a inhalación o exposiciones sistémicas se asocian con fibrosis pulmonar difusa. La neumonitis por hipersensibilidad puede ser el resultado de la inhalación repetida de agentes sensibilizantes tales como actinomicetos termófilos o antígenos aviarios. (13) La fibrosis pulmonar asociada radiográficamente a opacidades en vidrio esmerilado, infiltrados reticulares y panalización, a menudo con compromiso de lóbulos superiores es vista en pacientes con neumonitis crónica progresiva por hipersensibilidad. Aunque en este caso no se refiere exposición a agentes sensibilizantes en este caso, las exposiciones pueden ser ocultas, y exposiciones crónicas a bajas dosis pueden conducir a fibrosis pulmonares a una variedad de polvos minerales tales como asbesto o sílice (13), pero en este paciente no se pudo encontrar exposición ocupacional. La fibrosis pulmonar también puede resultar de irradiación torácica y de más de 100 medicamentos (14), pero este paciente tampoco estuvo expuesto a ninguno de ellos.

Trastornos Familiares y Genéticos Asociados a Fibrosis Pulmonar.
Dos de los hermanos del paciente está referido en la historia, que presentan albinismo y síntomas respiratorios sugestivos de que este paciente pueda tener un trastorno familiar.  La neumonía intersticial idiopática ha sido descripta en familias y en esos casos se ha clasificado como neumonía intersticial familiar. (15)
La fibrosis pulmonar también ocurre en varios trastornos genéticos que tienen manifestaciones clínicas pleiotrópicas y que incluyen la disqueratosis congénita y el síndrome de Hermansky-Pudlak (SHP). La fibrosis pulmonar está presente en el 20% de los pacientes con disqueratosis congénita. La disqueratosis congénita está también típicamente asociada a una triada de manifestaciones mucocutáneas: hiperpigmentación, leucoplaquia oral, y distrofia ungueal, ninguna de las cuales están descriptas en este paciente. (16) La forma dominante autosómica de disqueratosis congenital es el resultado de mutaciones de telomerasas, y en esos casos las manifestaciones incluyen fibrosis pulmonary y pueden presentarse tardiamente en la edad adulta en ausencia de síntomas de compromiso de piel.

Síndrome de Hermansky-Pudlak
Este paciente tiene varios elementos clínicos consistentes con el SHP: albinismo óculo-cutáneo, diátesis hemorrágica, y fibrosis pulmonar. (17) El SHP es un trastorno recesivo más comúnmente encontrado en personas de Puerto Rico. (18) La herencia de uno de los ocho genes del SHP conocidos produce uno de los ocho subtipos descriptos del SHP, SHP1 hasta el SHP8 (19) con el SHP1 a SHP4 mostrando los mayores grados de compromiso pulmonar. (17)  Las mutaciones SHP causan formaciones defectuosas del tráfico o funciones de las organelas relacionadas con los lisosomas, incluyendo los melanosomas en los melanocitos de la piel y las células del epitelio retiniano, gránulos densos en las plaquetas, y cuerpos lamelares en las células del epitelio alveolar tipo II, que contribuyen a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. (19)

Manifestaciones clínicas del syndrome de Hermansky-Pudlak.
La disfunción de los melanosomas causa albinismo oculocutáneo. Las manifestaciones oculares incluyen hipopigmentación del iris, alteraciones de la visión, nistagmus horizontal, y estrabismo, dado que la pigmentación retiniana es necesaria para el desarrollo de la visión. Las alteraciones visuales van desde alteraciones leves hasta la ceguera visual. (20) Este paciente tenía agudeza visual disminuida y nistagmus horizontal. Las manifestaciones de albinismo cutáneo en personas con SHP son también variables. Algunos pacientes tienen piel blanca y son rubios o pelo blanco, mientras que otros carecen de signos obvios de albinismo excepto que su piel y color del pelo es  un poco más claro que las personas no afectadas de la familia, como fue aparentemente este caso. (20)
Este paciente tenía una diátesis hemorrágica  que consistía en anormalidades en los gránulos densos de las plaquetas que regulan la agregación plaquetaria. Las manifestaciones de laboratorio incluyen la prolongación del tiempo de sangría a pesar de un recuento plaquetario normal, y estudios de agregabilidad plaquetaria característicamente anormales. Como sucedió en este caso, la agregación primaria iniciada por una variedad de estímulos exógenos está preservada, pero la agregación secundaria que depende de mediadores endógenos en los gránulos densos plaquetarios está disminuida o ausente. Las manifestaciones clínicas de la diátesis hemorrágica incluye equimosis, epistaxis,  gingivorragias, menorragias, y hemorragia posparto. En una serie, episodios de sangrado mayores fueron reportados por 41% de los pacientes con SHP. (20)
Los cuerpos lamelares en los neumatocitos tipo 2 sintetizan, almacenan y liberan surfactant, y su disfunción puede causar deposición de ceroide (un complejo lipoproteico de composición desconocida), y degeneración y muerte de las células tipo 2, factores que son considerados como contribuyentes a la fibrosis pulmonar.  En una serie, los síntomas pulmonares desarrollaron en 61% de los pacientes con SHP con inicio a un promedio de edad de 35 años. (21) Los tests de función pulmonar mostraron severo deterioro funcional  con una capacidad vital forzada (CVF) de 40% del valor esperado en 11% como pasó en este caso, y deterioro moderado en el 21%.

Resumen. Este paciente con ancestros de Puerto Rico se presentó con la triada clínica  característica del SHP. Este diagnóstico debe ser confirmado por genotipación de muestras de DNA, el examen de las plaquetas por microscopía electrónica, o por la demostración de acumulación de ceroide en las muestras anatomopatológicas. (20,22,23)
El transplante pulmonar es una potencial terapéutica capaz de prolongar la vida en pacientes con severa fibrosis pulmonar, y se ha utilizado con éxito en pacientes con SHP. (24) La eficacia  del agente antifibrótico pirfenidona que está siendo evaluado para la fibrosis pulmonar idiopática se ha investigado también en pacientes con fibrosis pulmonar secundaria  a SPHP, con resultados promisorios. (25) Las consideraciones sobre trasplante deben tener en cuenta la diátesis hemorrágica del síndrome. La desmopresina no ha demostrado efectividad  en estos pacientes con SHP, (26) y por lo tanto, la transfusión de plaquetas sigue siendo el tratamiento de elección para episodios de moderada a severa cuantía o antes de procedimientos quirúrgicos.
Este paciente se derivó para considerar la posibilidad de trasplante.

Anatomía patológica.
El pulmón derecho pesaba 400 gramos que es un peso ligeramente superior a lo normal. La fibrosis pulmonar comprometía 95% del pulmón que incluía los tres lóbulos; había áreas de fibrosis con panalización y bronquiectasias en los lóbulos superiores (Figura 2A).  En el examen histopatológico (Figura 2B) , se veía fibrosis grosera afectando todo el intersticio incluyendo el peribronquial, paredes alveolares, septos y áreas pleurales. La fibrosis consistía tanto en colágeno como en hiperplasia del músculo liso. Un infiltrado linfocitario intersticial difuso estaba presente en todo el pulmón. Había algunos eosinófilos en el infiltrado.





Figura 2.   Anatomía patológica del pulmón resecado de otro paciente (Panel A) muestra extensa fibrosis pulmonar con bronquiectasias focales, encogimiento del pulmón y panalización. El examen microscópico (Panel B, hematoxilina-eosina) muestra extensa fibrosis intersticial que compromete la pared alveolar y los septos. Neumatocitos vacuolados prominentes (Panel C hematoxilina eosina), tapizan los alveolos. Histiocitos finamente pigmentados (Panel D hematoxilina eosina) están presentes dentro de las zonas de fibrosis con tinción pigmentaria con PAS (inserto).


Inusualmente grandes histiocitos vacuolados y neumatocitos conteniendo finos y gruesos pigmentos marrones que se tiñen con PAS fueron vistos en la fibrosis intersticial en muchas regiones tanto aisladamente como en grupos (Figuras 2 C y 2D). A diferencia de los finamente dispersos pigmentos negro carbón, que se concentran típicamente alrededor de los bronquios, estos pigmentos marrones están presentes también en los septos. En la microscopía electrónica se observan degeneración de cuerpos lamelares gigantes que representan vesículas de lisosomas anormales, en el citoplasma de neumatocitos vacuolados e histiocitos; esta observación es compatible con SHP.
Los hallazgos histopatológicos pulmonares en el SHP han sido infrecuentemente reportados. (27,28,29,30) La fibrosis es característicamente desigual en su distribución como en este caso, sin la localización vista en la neumonitis intersticial usual (fibrosis en panal de abejas subpleural) y otras enfermedades fibrosantes tales como las bronquiectasias primarias (fibrosis peribronquial). Los focos fibroblásticos vistos en la neumonitis intersticial usual  están también generalmente ausentes en el SHP. (29)

Este paciente fue sometido a trasplante pulmonar. El posoperatorio cursó sin eventos. Su hipertensión pulmonar se resolvió rápidamente. Volvió a su trabajo. Su CVF actual es de 60 a 65% del valor esperado, y no requiere oxígeno. Ya lleva en la actualidad tres años desde el trasplante y el paciente está bien.

Diagnóstico final:
Síndrome de Hermansky-Pudlak con fibrosis pulmonar intersticial e insuficiencia respiratoria. 



Conclusiones del caso.
Más allá de la rareza del síndrome de Hermansky-Pudlak (SHP), este caso es una oportunidad para hacer un breve repaso de la clínica y de la etiología de las enfermedades del intersticio pulmonar.  Este numeroso  grupo de enfermedades son agrupadas en una gran clasificación habida cuenta que presentan algunas características clínicas, radiológicas, fisiológicas y anatomopatológicas similares. El término enfermedades intersticiales del pulmón es algo incorrecto ya que si bien la mayoría de las veces el impacto inicial es en ese sector del pulmón, el proceso en su evolución involucra también a los alvéolos y a la vía aérea distorsionando la arquitectura del pulmón todo. En este caso, este joven de 27 años se presentó tardíamente a la consulta, cuando notó alteración severa de su capacidad respiratoria y cuando ya el trastorno alteraba significativamente su calidad de vida, evolucionando rápidamente  a la necesidad de oxígenoterapia domiciliaria y finalmente de un trasplante pulmonar. En ese contexto, la presencia de albinismo personal y familiar, púrpura cutánea ante traumas mínimos,  así como su origen puertorriqueño (país donde este trastorno es prevalente), pusieron rápidamente sobre la pista de este cuadro genético autosómico recesivo.
Hay varias maneras de clasificar a las  enfermedades intersticiales del pulmón (EIP). Una lógica manera de hacerlo es entre aquellas que tienen una causa conocida y las idiopáticas. Las causas más comúnmente identificables de EIP son las exposiciones ambientales,  especialmente a polvos orgánicos e inorgánicos, algunas infecciones (coccidioidomicosis, criptococosis, pneumocistosis, neumonías atípicas y virales), colagenopatías, radioterapia del cáncer de pulmón, linfoma o mama etc. Y entre las causas idiopáticas se encuentran la sarcoidosis, las neumonías organizativas criptogenéticas y las neumonías intersticiales idiopáticas (fibrosis pulmonar idiopática o neumonía intersticial usual, neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria  con enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía intersticial aguda o síndrome de Hamman-Rich, y la neumonía intersticial inespecífica).
Los pacientes con EIP suelen presentarse a la consulta clínica de diferentes formas:

Síntomas de dificultad respiratoria progresiva (disnea de esfuerzo, tos no productiva) tal como sucedió en este caso.

■ A veces consultan por el antecedente de haber estado expuestos a asbesto, sílice y otras sustancias.

■ Una radiografía de tórax anormal.

■ Alteraciones en una espirometría, especialmente un patrón restrictivo (reducción de la capacidad pulmonar total y la capacidad vital forzada).

El trabajo del clínico frente a un paciente con sospecha de EIP es arduo ya que debe tratar de establecer un diagnóstico en lo posible etiológico, cuantificarse o estadificar el estadio del proceso y tratar de individualizar aquellos cuadros que pueden beneficiarse de un tratamiento específico. A tal fin, debe hacerse hincapié en un profundo interrogatorio dirigido donde se jerarquizará la edad, el sexo, antecedentes patológicos, personales y familiares, ocupación, exposición a sustancias, consumo de medicamentos (pulmón de amiodarona), exposición a personas enfermas, la condición de HIV del paciente, la existencia de signos o síntomas de enfermedades sistémicas (sarcoidosis), adenomas sebáceos o hamartomas sugestivos de esclerosis tuberosa (linfangioleiomiomatosis), Raynaud o criterios de colagenopatías (esclerodermia LES, dermatomiositis, enfermedad mixta etc), artritis erosiva (pulmón de AR), eosinofilia (neumonía eosinofílica, granulomatosis alérgica de Churg-Sttrauss), antecedentes de tabaquismo (histiocitosis de células de Langerhans, neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria, fibrosis pulmonar idiopática), agregación familiar (enfermedad de Niemenn-Pick, enfermedad de Gaucher y enfermedad de Hermansky-Pudlak), irradiación pulmonar (injuria pulmonar por radiación).
En el caso que nos ocupa en esta oportunidad el diagnóstico pudo sospecharse en base a las características que mencionamos antes surgidas del interrogatorio y de la observación del paciente, y de los estudios específicos que ayudaron a establecer el diagnóstico definitivo. Aun así no pudo evitarse la mala evolución del cuadro y el paciente fue sometido a trasplante pulmonar con buena respuesta.





Fuente
From the Pulmonary and Critical Care Unit and the Center for Immunology and Inflammatory Diseases, Department of Medicine (A.M.T.), and the Departments of Radiology (A.S.) and Pathology (E.J.M.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (A.M.T.), Radiology (A.S.), and Pathology (E.J.M.), Harvard Medical School.

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lunes, 18 de marzo de 2013

TROMBOSIS VENOSA Y SÍNDROME NEFRÓTICO.





Figura. Mecanismos del estado trombofílico asociado a síndrome nefrótico. Se muestra un glomérulo y se aprecian varios mecanismos que promueven la trombosis en el paciente con síndrome nefrótico y que hoy han sido identificados. Esos mecanismos incluyen un aumento en la concentración urinaria de proteínas que previenen la  trombosis (entre ellos antitrombina III y posiblemente proteína C y proteína S), así como una síntesis aumentada de factores promotores de trombosis (entre ellos factor V, factor VIII, factor de Von Willebrand, alfa 2 inhibidor de la plasmina, inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), y fibrinógeno). 




Los eventos trombóticos complican al síndrome nefrótico en aproximadamente 25% de los pacientes. (1) Esta asociación fue reconocida en el siglo XIX por W. Howship Dickinson, quien señaló:  “when the kidneys themselves are the seat of chronic disease, involving the loss of albumin, . . . the blood in their vessels, as elsewhere, is rendered morbidly coagulable by the drain.”(2) Esta observación fue vuelta a refrendar en 1933 por Derow y colegas, identificando específicamente al síndrome nefrótico como casual de trombosis venosa. (3)
Más allá del amplio debate que existe sobre el tema hoy día acerca de cuál es el motivo que genera este efecto protrombótico, HOY SE SABE Y SE ACEPTA QUE EL SÍNDROME NEFRÓTICO ES UN ESTADO TROMBOFÍLICO O ESTADO HIPERCOAGULABLE. (4) Esta conclusión se basa en la demostración de niveles elevados de fibrinógeno y otros factores de coagulación en plasma, aumento de la generación de tromboplastina, y trombocitosis. Posteriormente al conocimiento de estos datos Kauffman y colegas sugirieron que el estado trombofílico asociado al síndrome nefrótico es una consecuencia de la pérdida del anticoagulante endógeno antitrombina III en la orina como resultado del aumento de la permeabilidad selectiva de la membrana basal glomerular a esta sustancia. El concepto de permeabilidad selectiva de la membrana basal glomerular por tamaño fue primero propuesta en 1967 con el uso de modelos animales de síndrome nefrótico inmuno-mediado. (6) Después de este estudio inicial varios estudios agregaron al componente de tamaño, aspectos relacionados con la carga eléctrica y su modificación en la nefrosis (7,8), incluyendo en la enfermedad de cambios mínimos. (9)
Desde estas primeras observaciones, se han identificado varios mecanismos que promueven la trombosis en pacientes con síndrome nefrótico. En general, esos mecanismos caen en dos categorías: PÉRDIDA URINARIA DE PROTEÍNAS QUE PREVIENEN LA TROMBOSIS, Y AUMENTO DE LA SÍNTESIS DE FACTORES QUE PROMUEVEN LA TROMBOSIS (Figura).  Se encontró que 40 a 80% de los pacientes con síndrome nefrótico tienen niveles circulantes reducidos de antitrombina III (10) debido a pérdida urinaria de este anticoagulante. (11) Los niveles de proteína C y proteína S también parecen reducidos en pacientes con síndrome nefrótico (12), aunque estos hallazgos no han sido encontrados tan consistentemente. (13)
Las alteraciones de los factores que promueven la trombosis se han mostrado tanto entre las proteínas procoagulantes como entre las proteínas fibrinolíticas.  La activación de la coagulación en pacientes con síndrome nefrótico se acompaña de niveles aumentados de factores V y VIII, factor de Von Willebrand, fibrinógeno, y alfa-2 macroglobulina, probablemente debida a aumento de su síntesis. (13) Se cree que el aumento de estas proteínas de alto peso molecular son el reflejo de la síntesis aumentada de los reactantes de fase aguda. (13) La hiperfibrinogenemia en particular es producida por aumento de síntesis  hepática como respuesta  a la hipoalbuminemia de la nefrosis. Este aumento en el fibrinógeno promueve la agregación plaquetaria proveyendo el sustrato para la formación de fibrina, aumenta la viscosidad de la sangre y promueve la agregación eritrocitaria.  
La leve trombocitosis y la hiperreactividad plaquetaria también acompañan al síndrome nefrótico. La hiperreactividad plaquetaria que se ve en 70% de estos pacientes (13) es multifactorial y se atribuye a niveles aumentados de factor de Von Willebrand, hiperfibrinogenemia, hipercolesterolemia e hipoalbuminemia. (15) La hipoalbuminemia produce un aumento de la biodisponibilidad del ácido araquidónico liberado por las plaquetas, lo que aumenta el reclutamiento de otras plaquetas a un trombo en formación y crecimiento con el resultado de un menor umbral para la agregación. (16) La hipercolesterolemia aumenta la sensibilidad de las plaquetas a sus agonistas, promoviendo su activación (17), y la terapia con estatinas reduce la agregación plaquetaria (18) y disminuye el riesgo de trombosis venosa (19) en pacientes con síndrome nefrótico.
Respecto de la fibrinólisis, el síndrome nefrótico se asocia con una disminución de los niveles de plasminógeno circulante. (20) Esta disminución del plasminógeno se acompaña de un aumento de los niveles de inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) (21), y del inhibidor de la alfa-2  de la plasmina, todos los cuales conspiran para empeorar el clearence de fibrina y promover la persistencia del trombo.
Es importante señalar que esos cambios en los factores que contibuyen a los estados trombofílicos en el síndrome nefrótico son GLOMERULOCÉNTRICOS en su origen. Los cambios en la permeabilidad selectiva de la membrana basal glomerular lleva a pérdida de proteínas de bajo peso molecular que regulan la hemostasia y la trombosis, y los cambios en el microambiente glomerular como consecuencia del proceso intrínseco de la enfermedad  que produce el síndrome nefrótico promueve la trombosis. Por ejemplo, la respuesta inflamatoria acompañante de la injuria inmune dentro del glomérulo puede generar procoagulantes e inducir expresión de moléculas que empeoran la fibrinólisis. (23)
La observación clínica básica que mostró una asociación entre trombosis y síndrome nefrótico ha evolucionado considerablemente desde el siglo pasado. Antes considerada como causa de síndrome nefrótico a través de una injuria inducida por presión, la trombosis es considerada actualmente  como una manifestación de un estado trombofílico que es multifactorial, pero que depende de la pérdida urinaria de factores antitrombóticos endógenos. La evolución en la comprensión de esos mecanismos trombóticos básicos evolucionó paralelamente con el aumento de los conocimientos  de los mecanismos selectivos  de pérdida glomerular de proteínas en el síndrome nefrótico el cual conduce a un complejo mecanismo por el cual se altera la función hemostática normal.


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