domingo, 15 de julio de 2012

Abundancia de opciones.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un campesino de 33 años se internó por un cuadro de fiebre de 4 días de evolución, lumbalgia, artralgias y mialgias. Dos días antes de la internación en el hospital presentó cefalea, náuseas, vómitos y fiebre de 39,7ºC.



Uno de los primeros pasos más importantes en abordar a este paciente es enmarcar el problema, esto es, definirlo en términos de diagnósticos o síndromes, y después pensarlo tanto fisiopatológicamente y probabilísticamente. En este paciente yo enmarcaría el cuadro como síndrome febril agudo indiferenciado. El principal problema en este caso es:  fiebre de pocos días de duración. No hay nada que apunte a ninguna parte particular del cuerpo o sistema orgánico, pero la fiebre puede ser causada por un proceso infeccioso diseminado. La historia clínica tiene elementos intrigantes. El hecho que el paciente sea un campesino que trabaja al aire libre puede ser útil más tarde para pensar en la probabilidad de varias enfermedades. Me preocupa la posibilidad de infección  bacteriana diseminada, y me gustaría saber más de sus antecedentes como de su examen físico. 


El paciente había tenido gonorrea a los 21 años, y mordedura de víbora de cascabel  a los 33. Consumía drogas recreacionales por vía oral e intravenosa, había viajado recientemente a California y había estado en prisión en Utah. Trabajaba como ranchero y estaba en contacto con animales de la granja, animales salvajes y perros, uno de los cuales había estado recientemente enfermo. El paciente era un ávido cazador y a menudo se exponía a animales salvajes; frecuentemente comía carne de animales que él mismo cazaba y generalmente tomaba leche no pasteurizada.


Esta parte de la historia es particularmente rica desde el punto de vista epidemiológico y costumbres sociales lo que abre las posibilidades a un abanico amplio de diagnósticos diferenciales. Aunque yo prefiero razonar primero fisiopatológicemente y más adelante probabilísticamente, para hacer una aproximación diagnóstica de este paciente, hay elementos de la historia que obviamente sugieren  trastornos tales como infección por el virus de la inmunodeficencia humana (VIH), sífilis, brucella, tularemia, leptospirosis, y quizás aún peste. No obstante, las causas de un síndrome febril agudo indiferenciado son numerosas, y las causas en este caso pueden ciertamente ser otras que no he mencionado. Yo primero, antes de seguir planteando diagnósticos probables, quisiera saber los datos del examen físico, aún aunque no sea de gran ayuda en este caso, y algunos datos de laboratorio de rutina.


El paciente impresionaba en mal estado general. Su piel estaba caliente, colorada y sudorosa. Los signos vitales incluian presión arterial 114/70 mm Hg, pulso 90 por minuto, respiraciones de 20 por minuto y temperatura de 39,1ºC. El fondo de ojo era normal, y no había hemorragias ni manchas de Roth. Las conjuntivas no estaban ictéricas, y no había hemorragias conjuntivales. No había lesiones orales ni faríngeas, y no había linfadenopatías cervicales.  Había ganglios axilares bilaterales ligeramente sensibles pequeños y duros tipo “perdigonada”. Los pulmones estaban limpios a la percusión y a la auscultación. Un soplo sistólico grado 2/6 se auscultaba en la base, con irradiación al borde esternal inferior izquierdo. Había dolor a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen, pero no había hepatomegalia ni esplenomegalia. No había lesiones en piel, pero tenía hemorragias subungueales en astilla que él atribuia a sus trabajos manuales.



Tal como sospechaba, el examen físico no fue de gran ayuda. Hay pocos hallazgos que podrían tener cierta relevancia; los ganglios axilares levemente agrandados que podrían ser  importantes o no;  un soplo que yo sospecho no debe ser importante; un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen que sugiere compromiso hepático. Sospecho que los tests de función hepática van a estar alterados; dudo sin embargo, que esto pueda ser de ayuda, dado que muchos microorganismos, así como complejos inmunes circulantes, que invaden el torrente sanguíneopueden comprometer el hígado y causar algún grado de disfunción hepática. No creo que la hemorragia en astilla pueda tener importancia.

Todo lo que nosotros sabemos es que este paciente tiene un síndrome febril agudo indiferenciado. Creo que las posibilidades diagnósticas más probables son una infección sistémica generalizada, o una enfermedad inmunológica; la infección es la más probable. En una aproximación diagnóstica de este paciente, sería importante considerar todas las posibilidades diagnósticas, pero particularmente aquellas que puedan poner en riesgo la vida del paciente y para las cuales existan tratamientos efectivos. Algunos pacientes con fiebre aguda indiferenciada están gravemente enfermos a las pocas horas del inicio de los síntomas. Esos pacientes tienen generalmente bacteriemias abrumadoras o fuera de control con replicación bacteriana intravascular (sepsis fulminante). Los microorganismos más comúnmente rersponsables de tales síndromes incluyen Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Neisseria meningitidis, y en niños, Haemophilus influenzae. En algunos casos determinados, con antecedentes de exposición y epidemiología determinada, hay que considerar a  Yersinia pestis, Capnocytophaga canimorsus, y Vibrio vulnificus. Más a menudo sin embargo, pacientes con una infección generalizada se presentan con un curso más indolente, como lo hizo este paciente, que presentó un cuadro de fiebre y síntomas  progresivos en un período de cuatro días. En esos casos, los microorganismos han sido inoculados a través de la piel o de los tractos respiratorio, gastrointestinal, o génitourinario y han sembrado el torrente sanguíneo para depués replicarse en otro sitio. Algunos organismos,  tales como los virus de las hepatitis (virus hepatotropos), tienen como target al hepatocito para replicarse allí. Algunos pocos de ellos como plasmodios y babesia, se replican en los glóbulos rojos. Otros, particularmente las rickettsias se replican en las células endoteliales. Pero la mayoría se replican por un período de días en el sistema retículoendotelial. 

En este paciente yo sospecharía una infección con un microorganismo que tiene propensión a invadir el sistema retículoendotelial. Existen muchos de tales microorganismos; ellos incluyen algunos de los que ya he mencionado antes y a los que este paciente pudo haber  estado expuesto (VIH, Francisella tularensis, brucellas, y Coxiella burnetii), pero organismos tales como salmonella y campilobacter también pueden ser responsables. Tres grupos de virus pueden causar síndromes de fiebre aguda indiferenciada.  El primer grupo se asocia  con síndrome mononucleósico que son el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus de las hepatitis; el segundo grupo incluye arbovirus y en este paciente la fiebre por mordedura de garrapatas; y en el tercer grupo incluyo a los virus exantemáticos de los niños, pero que son poco probables en un adulto.



El recuento de glóbulos blancos fue de 11.000 por mm3, con 6 por ciento en cayado, 71 por ciento de polimorfonucleares segmentados, 14 por ciento de linfocitos, y 8 por ciento de monocitos. Su hemoglobina era de 17,8 g/dl, y su recuento de plaquetas de 175.000 por mm3. La eritrosedimentación era de 15 mm por hora. Un perfil bioquímico fue normal excepto por lo siguiente: fosfato sérico 1,4 mg/dl; uricemia 2,5 mg/dl (debajo de lo normal para el rango de este laboratorio), aspartato aminotransferasa 70 U/L; alanino aminotransferasa 187 U/L. Un análisis fue positivo para bilirrubina y contenía 1+ de proteínas, con 2 a 5 glóbulos rojos por campo de alto poder, y ocasinales células blancas. Los hemocultivos obtenidos por su clínico dos días antes de la internación fueron informados como negativos. Las Rx de tórax y senos paranasales fueron negativas . Se obtuvo sangre para determinación de títulos de anticuerpos relacionados con brucelosis, tularemia, leptospirosis, Epstein-Barr, VIH, enfermdad de Lyme, y enfermedades rickettsiales. Una TC de abdomen era sugestiva de adenopatías pélvicas y retroperitoneales.



Parte de mi definición personal de fiebre de origen desconocido recuperar toda la información de la historia, del examen físico, y de los estudios de laboratorio uno sigue sin tener idea de cuál es el problema del paciente. Este paciente ciertamente reúne tales requisitos. Como era de esperar, los resultados de las pruebas de laboratorio de la función hepática son anormales, aunque sólo levemente. El hemograma no es especialmente de ayuda. No existe linfocitosis y probablemente no tenga síndrome mononucleósico. Su hemoglobina elevada sugiere hemoconcentración. La presencia de adenopatías retroperitoneales y pélvicas no es de gran ayuda, dado que un número importante de de enfermedades infecciosas, inmunológicas, y neoplásicas, particularmente linfomas, pueden producir algún grado de adenopatías retroperitoneales y pélvicas. Los títulos serológicos para entidades que mencioné antes fueron solicitados, y fue apropiado incluir títulos serológicos para leptospirosis y fiebre recurrente debido a infección por borrelia. La infección por borrelia puede asimismo ser diagnosticada por un extendido de sangre periférica (gota gruesa). El resultado más intrigante de laboratorio es la eritrosedimentación de 15 mm. Ciertamente el paciente tiene un fenómeno inflamatorio, aunque no está claro si este es inmunológico o infeccioso. Casi todas esas enfermedades aumentan la eritrosedimentación. Una peculiar excepción es la brucelosis. No sé muy bien porqué la brucelosis cursa con eritrosedimentación baja pero es así. Esto es lo único que puedo decir de estos resultados de laboratorio.

En este punto, creo que sería apropiado considerar terapia antibiótica empírica. La decisión depende en parte de cuán enfermo o cuán comprometido esté el paciente y de las probabilidades de las distintas enfermedades infecciosas que se consideren.  Tengo la sensación de que este paciente no tiene un cuadro descontrolado ni está séptico. Más aún, sabemos que los hemocultivos vienen siendo negativos después de 48 horas, lo cual hace que la presencia de una bacteria letal en juego sea altamente improbable. Yo probablemente lo trataría con una tetraciclina. Ese antimicrobiano cubriría alguna de las posibilidades más probables incluyendo brucelosis, fiebre manchada de las Montañas Rocosas, tularemia, y leptospirosis. Yo no llevaría a cabo un procedimiento invasivo todavía como por ejemplo biopsiar los ganglios o la médula ósea, pero sí lo haría como próximo paso si sigo sin diagnóstico y el paciente no mejorara rápidamente.



En el segundo día de internación, aparecieron placas maculares bilateralmente en las regiones anteriores de ambas tibias. Varias lesiones vesiculares también aparecieron en el paladar blando.  Se inició tratamiento antibiótico con penicilina G 2 millones de unidades cada 4 horas y 100 mg de doxiciclina cada 12 horas.



¿Cuál es el diagnóstico?



Existen muchos datos interesantes. Quizás ellos deberían llevarme a un diagnóstico específico, pero no lo hacen. El paciente puede tener una enfermedad primariamente inmunológica; las placas en la tibia podrían sugerir eritema nodoso. Las infecciones por estreptococos del grupo A son causa de eritema nodoso, pero el dolor de garganta o la odinofagia no han sido quejas particularmente importantes en este paciente, y las lesiones vesiculares del paladar blando no son características de las infecciones por estreptococos del grupo A. Las lesiones de las piernas pueden ser consecuencias inmunológicas de enfermedades bacteriémicas tales como  la endocarditis. Para mi, las lesiones vesiculares del paladar blando generan dos posibilidades: una es la vasculitis, y otra es la infección viral tales como primoinfección por virus del herpes simplex, herpangina, u otra infección enteroviral. Una posibilidad interesante es la leptospirosis; en un brote de leptospirosis en Fort Bragg (Carolina del Norte), fueron evidentes lesiones pretibiales. Ciertamente estoy de acuerdo como dije antes con la administración de doxiciclina.





En 36 horas su temperatura volvió a ser normal  y estaba subjetivamente y objetivamente mejor. En el cuarto día del tratamiento el paciente comía normalmente y el rash se había resuelto. Se obtuvieron nuevas muestras de sangre para medir títulos serológicos de convaleciente. Los títulos para leptospirosis fueron negativos en el suero en la etapa aguda pero positivos en la fase de convaleciente a una dilución de 1/50 para Leptospira interrogans serotipo canícola, 1/100 para el serotipo bratislava, y 1/200 para el serotipo gripphotyphosa. Estos resultados no estuvieron disponibles hasta después que el paciente se hubo recuperado y había sido dado de alta del hospital. 





No tengo mucha experiencia en leptospirosis, pero creo que los cambios serológicos son diagnósticos ya que pasaron de negativos a positivos en lo que parece ser un título alto. Dado los antecedentes epidemiológicos, el paciente probablemente estuvo en contacto con orina de ratas, animales de la granja y perros. Sospecho que se infectó después de ingerir alimentos contaminados con la orina de alguno de esos animales. La leptospirosis puede ser contraída a través de la piel por contacto con orina contaminada.



Comentario.

Aunque la leptospirosis es a menudo considerada en el diagnóstico diferencial de fiebre prolongada de causa inexplicada, la mayoría de los clínicos nunca encuentran pacientes con esta enfermedad, para después en la evolución descartar esta hipótesis diagnóstica. Es esencial considerar siempre en un contexto adecuado el diagnóstico de leptospirosis (1,2).

El microorganismo leptospira, una espiroqueta Gram negativa, es ubicua, con un reservorio en los roedores, zorros, zorrinos, ganado, y ranas. La leptospirosis se asocia al uso de sistemas de provisión de agua (1). La enfermedad es adquirida por tomar agua de superficie, por exposición de heridas de piel al agua contaminada, por contacto directo con la orina de ganado, o por manejo o manipulación de tejidos animales (2). En áreas de enfermedd endémica la leptospirosis es causa de 5 a 15% de las enfermedades febriles (1).

El diagnóstico de leptospirosis, o al menos el sospechar  y tratar al paciente por dicha causa puede ser crítico. Aunque la enfermedad es generalmente autolimitada, en series seleccionadas la mortalidad es tan alta como 10 por ciento (2). El diagnóstico es dificultoso en los estadios tempranos, como sucedió en este paciente dado la baja especificidad del síndrome clínico. Los síntomas típicos incluyen fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos; es virtualmente imposible sin embargo, distinguir pacientes con leptospirosis de aquellos sin la enfermedad en base a los síntomas de presentación. Sesenta a 70 por ciento de los pacientes a los que finalmente se les diagnostica leptospirosis son al comienzo de la enfermedad rotulados de otro cuadro, y leptospirosis es sólo el diagnóstico inicial en 30 por ciento de los casos (1). El período de incubación es 2 a 26 días (promedio 10 días), y los síntomas de presentación son similares a los del paciente que se discutió aquí. La sufusión conjuntival es considerada un importante hallazgo, aunque este paciente no presentó tal elemento. En alrrededor de la mitad de los pacientes la enfermedad comienza muy abruptamente en un período de una a dos horas y se asocia a fiebre, severo dolor retroorbitario o cefalea occipital, severa mialgia, náuseas, o vómitos, y una temperatura de hasta 40 ºC con esclofríos. La enfermedad dura usualmente cuatro a nueve días  y se resuelve espontáneamente. Generalmente tiene un curso monofásico, pero en algunos pacientes hay una segunda fase que dura dos a cuatro días y usualmente se asocia a meningitis. En la segunda fase de la enfermedad, las alteraciones de la función hepática y la hematuria microscópica son también comunes. Dado que el organismo no es fácilmente cultivado de la sangre o la orina, el diagnóstico usualmente es establecido serológicamente. Los anticuerpos IgM contra leptospiras aparecen en el suero después de cuatro a cinco días.

Es interesante reflexionar acerca de la enfermedad de este paciente. El médico que discutió el caso, consideró adecuadamente los diagnósticos diferenciales, pero se sintió frustrado no sólo por la extraordinaria lista de posibilidades diagnósticas dado las múltiples exposiciones  a las que había estado sometido el paciente, sino por la naturaleza inespecífica de los síntomas, los signos físicos, y los resultados de laboratorio. Él mencionó leptospirosis como una de las posibilidades diagnósticas después de ver los resultados de laboratorio, pero en el contexto de otras varias enfermedades que podrían responder a terapia con antibióticos de amplio espectro. Tanto los médicos que atendieron al paciente como el médico que discutió el caso estuvieron de acuerdo en tratarlo aún sin un diagnóstico específico, ya que el riesgo de no tratarlo parecía mayor al riesgo de unos pocos días de terapia con tetraciclina.

La leptospirosis se transformó en la más prominente elección diagnóstica después que el médico que discutió el caso supo de la aparición de las lesiones en piel. Al principio consideró la posibilidad de infección estreptocóccica, endocarditis, o vasculitis, pero después mencionó que lesiones similares en piel  pueden aparecer en leptospirosis, una entidad que ya había mencionado en sus diagnósticos diferenciales.

Esta aparente conexión entre un hallazgo clínico y el diagnóstico específico despierta la curiosidad de cómo los clínicos finalmente alcanzan el diagnóstico. Probablemente en una gran mayoría de casos, el reconocimiento del patrón, de experiencias en casos similares sea la explicación (3,4). Por ejemplo, aproximadamente 1 en 2000 pacientes con diabetes mellitus insulino dependientes tengan insuficiencia adrenal primaria. Sin embargo, uno no tiene que ver 2000 pacientes con diabetes insulino dependientes antes de encontrar una insuficiencia adrenal. De hecho, el primer paciente que uno ve puede tener esta combinación de endocrinopatías. Por otro lado, las variaciones geográficas en las enfermedades tiene mucha importancia y deciden porqué un clínico piensa en determinada enfermedad inusual cuando cualquier otro diagnosticaría enfermedad viral.

Otro aspecto de gran interés para arribar a un correcto diagnóstico tiene que ver con la especialidad o la subespecialidad del médico que analiza el caso. En un caso tratado en otro artículo de esta serie, un cardiólogo experto llegó muy tardíamente al diagnóstico de enfermedad amiloide cardíaca, debido a que él ignoró la presencia de síndrome de túnel carpiano, enfocándose en cambio en la enfermedad cardíaca. Me atrevería a decir que los endocrinólogos, reumatólogos, o experimentados generalistas podrían haber arribado al diagnóstico más rápidamente aún aunque ellos supieran menos de enfermedad amiloide cardíaca, pero en cambio se hubiesen enfocado en el síndrome del túnel carpiano. Así, la perspectiva es importante y como dijo Albert Einstein: "It is the theory which decides what we can observe".

Hay que reconocer que se ha seleccionado un caso especial para discusión, es decir, un caso con una innumerable cantidad de exposiciones a agentes infecciosos poco comunes. Esas múltiples exposiciones evocaron un gran número de opciones diagnósticas que el médico que discutió el caso consideró apropiadamente. Pero, ¿cuáles fueron los ingredientes exitosos en este caso? Primero una historia clínica suficientemente detallada para reconocer las posibles exposiciones infecciosas. Segundo, el clínico que discutió el caso, era un médico internista de la zona rural de Montana, área conocida por ser endémica de leptospirosis, y área donde el paciente había estado viajando. Tercero,  se decidió tratar al paciente sin tener un diagnóstico definitivo. Esta decisión, como se dijo antes, es función del beneficio neto de tratar o esperar para comenzar el tratamiento, y a menudo depende  del juicio del médico respecto del estado del paciente. El médico que analizó el caso consideró que el paciente no estaba “gravemente enfermo”, pero aún así aconsejó tratamiento,  y la misma decisión fue tomada por los médicos que atendían al paciente. Tratar al paciente demasiado tarde es algo a lo que todos tememos. Tratar a un paciente quien se hubiera recuperado sin tratamiento es otra cosa que debemos tratar de evitar, aunque más a menudo elegimos esta última opción, sobre todo considerando el margen de seguridad de la mayoría de los antibióticos. 

Para establecer un correcto diagnóstico nosotros necesitamos tomar elecciones correctas (6). Para considerar las elecciones correctas debemos tener la información correcta. Para obtener información correcta, necesitamos hacer las preguntas correctas. Hacer las preguntas correctas son  marcadoras de la experiencia clínica. El internista de Montana la tenía.  (“To make the correct diagnosis we need the right choices. To consider the right choices we need the right information. To obtain the right information we need to ask the right questions. Asking the right questions is the hallmark of clinical expertise. The internist from Montana has it.”)


Conclusiones del Caso.


A diferencia del cuadro denominado síndrome febril prolongado, o fiebre de origen desconocido, o simplemente fiebre prolongada, cuadro sobre el que los clínicos sentimos fascinación, y al cual le hemos dedicado una gran cantidad de artículos en este mismo blog, el síndrome febril agudo indiferenciado requiere una actitud en cierto sentido diferente por parte del médico. Una de las primeras consideraciones que planteamos en estos casos, es si estamos frente a un cuadro potencialmente grave, que puede poner en riesgo la vida del paciente, o si se trata de un proceso benigno que se autolimitará como por ejemplo un cuadro viral. Un paciente febril, y sobre todo con fiebre alta, siempre es motivo de preocupación para el médico, sobre todo cuando todavía no tiene en claro el origen de la misma. Todos los que hemos vivido cuadros de sepsis fulminantes, meningococcemias, o estafilococcemias, sepsis en esplenectomizados, fascitis necrotizantes, gangrena gaseosa etc,  y hemos sido testigos de cómo un paciente pasa de un relativo buen estado general en la presentación, a estar gravemente enfermo en el curso de pocas horas, sabemos a qué nos referimos.  Es esa incertidumbre la que nos genera siempre algún grado de preocupación cuando estamos frente a un cuadro febril agudo sin causa clara,  por lo que tratamos de establecer rápidamente el diagnóstico, buscando ávidamente en el interrogatorio, en los antecedentes epidemiológicos, o en el examen físico, elementos que sean orientadores, y que nos permitan con algún grado de certeza saber si estamos en presencia de un cuadro que no requerirá ningún tratamiento excepto el sintomático, como por ejemplo control de la fiebre, o si por el contrario, estamos ante un cuadro que requiere una actitud mucho más activa de nuestra parte, actitud que puede incluir por ejemplo, un tratamiento empírico para cubrir entidades que prima facie no podemos descartar.

En el caso que nos ocupa, el médico que analizó el caso, fue escéptico respecto de los eventuales hallazgos del examen físico antes de que se le informara de los mismos. Este es el único aspecto que no se comprende bien de su razonamiento, ya que por ejemplo, para no explayarnos en datos del examen físico que pueden ser de alta especificidad diagnóstica en estos casos, el caso puntual de la leptospirosis tiene un hallazgo en el examen físico que es la sufusión hemorrágica conjuntival, de alto valor predictivo positivo (curiosamente ausente en este caso).

La fiebre de causa no infecciosa que se presenta como síndrome febril agudo indeterminado casi nunca implica un riesgo tan importante como las enfermedades infecciosas, y nos dan más tiempo para solicitar estudios, formular nuestras hipótesis diagnósticas, elaborarlas, refinarlas, y pensar  con más tranquilidad el caso, con algunas excepciones como podría ser una crisis de insuficiencia suprarrenal aguda, una crisis lúpica, una crisis tirotóxica, o una reacción transfusional entre otras.

De importancia capital en la evaluación de estos pacientes es el estado general del mismo, en otras palabras, el aspecto, la impresión visual de la situación, elemento no reemplazable por ningún estudio. La experiencia de ver al paciente, conversar con él, tocarlo, tomarle el pulso, sentir su piel, observar y escuchar su respiración, si existe desasosiego, inquietud, y todas esas cosas que no hace falta mencionar ya que son parte del rito del examen clínico, y del cual surge esa intangible transferencia de mayor valor cuanto mayor la experiencia del examinador. Muchas veces, aún sin tener una orientación diagnóstica clara, tenemos la sensación de que “algo anda mal”, y percibimos el peligro, sin poder siquiera explicar porqué. Otras veces la situación nos evoca historias pasadas y allí podemos reconocer el patrón basado en experiencias anteriores. Es así que alimentados por diversos elementos, la mayoría de las veces empezamos a transitar un camino conocido. Todo es más fácil cuando existe el reconocimiento del patrón. Sin embargo esto no siempre es así, y muchas veces tenemos que actuar en terreno desconocido. Para eso actuamos en forma sistemática, tratando de no olvidar nada importante y no dejar descubierto flanco alguno. Ya el gran maestro de la Medicina Interna Sir William Osler decía que “la Medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de manejar la incertidumbre”. Uno de los recursos a los que echamos mano los médicos cuando estamos desorientados es lo que se hizo en este caso, es decir, pensar fisiopatológicamente, y probabilísticamente. Para lo primero, utilizando nuestros conocimientos de las ciencias médicas básicas como son la fisiología, la patología, y aún la anatomía. Para lo segundo, contextualizando el paciente, su hábitat, sus antecedentes laborales, tóxicos, contacto con personas enfermas, plan de vacunación, viajes etc. En este caso, el médico que analizó el caso hizo una brillante exposición fisiopatológica de los síndromes infecciosos agudos, logrando encasillar los mecanismos patogénicos de la mayoría de ellos. Es así que habló de las tan temidas sepsis fulminantes donde existe multiplicación intravascular de gérmenes como puede suceder con Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Neisseria meningitidis, y en niños, Haemophilus influenzae, y en  algunos casos determinados, con antecedentes de exposición y epidemiología determinada, Yersinia pestis, Capnocytophaga canimorsus, y Vibrio vulnificus. Siguió con las infecciones menos agresivas, donde dijo: “más a menudo sin embargo, pacientes con una infección generalizada se presentan con un curso más indolente, como lo hizo este paciente, que presentó un cuadro de fiebre y síntomas  progresivos en un período de cuatro días. En esos casos, los microorganismos han sido inoculados a través de la piel o de los tractos respiratorio, gastrointestinal, o génitourinario y han sembrado el torrente sanguíneo para depués replicarse en otro sitio. Algunos organismos,  tales como los virus de las hepatitis (virus hepatotropos), tienen como target al hepatocito para replicarse allí. Algunos pocos de ellos como plasmodios y babesia, se replican en los glóbulos rojos. Otros, particularmente las rickettsias se replican en las células endoteliales. Pero la mayoría se replican por un período de días en el sistema retículoendotelial”.  Y más adelante suscribió la hipótesis de que el cuadro al cual se enfrentaba era una infección, y que se comportaba como aquellas que se replican en el sistema retículoendotelial, lo cual es cierto para la leptospirosis después de cursar su etapa bacteriémica.

Cuando quiso hacer una evaluación probabilística se vio abrumado por los antecedentes del paciente que hicieron que el título de este ejercicio fuera: “An Abundance of Options”. El paciente vivía en el campo, estaba en contacto con animales salvajes y varias mascotas, uno de las cuales estaba enferma, comía animales salvajes que él mismo cazaba, tomaba leche no pasteurizada, había estado en prisión, y consumía drogas recreacionales por vía oral e intravenosa, etc etc. En ocasiones como esta, el interrogatorio y los antecedentes epidemiológicos, en vez de servir como modo de encasillamiento o de acotamiento en el diagnóstico diferencial, no solo que no lo hacen sino que disparan una cantidad de nuevas opciones con lo que el flujograma en vez de confluir, se expande hacia fuera como un abanico.

Finalmente, digamos que a pesar del escepticismo del médico que discutió el caso respecto del examen físico, fue un dato del mismo el que le hizo reconocer el patrón y encontrar el camino conocido. Las máculas eritematosas en la región anterior de la tibia que aparecieron el segundo día de internación le recordaron aquellas descriptas en la fiebre de Fort Brag o fiebre pretibial, una forma clínica descripta de leptospirosis

Fuente: University of Alabama at Birmingham, Birmingham.

Bibliografía.  

  1. Sasaki DM, Pang L, Minette HP, et al. Active surveillance and risk factors for leptospirosis in Hawaii. Am J Trop Med Hyg 1993;48:35-43.[Medline]

  1. McClain JB. Leptospirosis. In: Wyngaarden JB, Smith LH Jr, Bennett JC, eds. Cecil textbook of medicine. 19th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992:1777-8.

  1. Schmidt HG, Norman GR, Boshuizen HPA. A cognitive perspective on medical expertise: theory and implication. Acad Med 1990;65:611-621. [Erratum, Acad Med 1992;67:287.][Abstract]

  1. Edwards JC. Using classic and contemporary visual images in clinical teaching. Acad Med 1990;65:297-298.[Medline]

  1. Thibault GE. Rare x rare. N Engl J Med 1992;327:714-717.[Medline]

  1. What is a differential diagnosis? In: Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991:109-14.

jueves, 12 de julio de 2012

Ateneo Hospital Pintos 27/06/2012. Mujer de 71 años con cefalea y fiebre.

Hospital  "Dr. ÁngelPintos" de Azul.

Sexo: femenino   Edad: 71 a.                               

Ingreso: 23/03/11.   Egreso: 28/03/11.

Antecedentes:

Hipertensión arterial, sobrepeso, dislipemia, ex tabaquista.


Antecedentes de enfermedad actual:

Se interna en marzo de 2011, por presentar abotagamiento facial, astenia, fiebre y odinofagia. Había comenzado 15 días antes con fiebre nocturna de 38-39º.C, con profusa diaforesis, debiendo cambiar las sábanas hasta 3 veces por noche. Conjuntamente refiere dolor cervical, mialgias, cefalea pulsátil y decaimiento.

Examen físico: peso 58 kg, altura 1,55m. TA 120/60 mm Hg, pulso 82/m. Temp. Ax. 37.8º.C.
Excepto por el abotagamiento facial y de ambas regiones parotídeas, no revela otras alteraciones.
Se realizan estudios humorales que muestran:  eritrosedimentacion de 124 mm en 1ª. hora, leucocitos 11.300, Ncy1%, Ns 72%, L 17% M 7%, GR: 3.7900.000 Hb 11 g. Hto: 35% VCM 92.4 RDW-CV 11.7%.  Urea 24 Gluc: 96 Creatinina 0.9 Colesterol 161 Proteínas: 6.4 g. albumina 2.83 alfa1 0.32 alfa2 1.01 beta 15.5 gamma 1.65 GOT 24 GPT 26 FAL 223 Bil. Total 0.66 Bd 0.06 Bi 0.60. Amilasemia 98 CPK 94.LDH 450u/l TSH: 2.32.

Hisopado de fauces: flora habitual. Hemocultivos : negativos

Látex AR: negativo. Prot. C reactiva positiva 6 mg/l. ASTO: 166 U.Todd.

FAN negativo. ANCA C y ANCA P negativos.

Orina: densidad: 1023 Ph 6 Hb ++ 5 – 6 hematíes por campo. Proteinuria  /24 hs negativa.

Ecografia tiroidea. Forma y tamaño normales, ecoestructura heterogénea difusa con imagen redondeada hipoecoica en lob izq.

Rx. Tx, Ecografía abdominal, ecografía mamaria,ecocardiograma , TAC de cuello, tórax y abdomen sin alteraciones.

Interconsulta odontología: no hay patología responsable del cuadro.

Se medica con amoxicilina clavulánico 2 g/ dia, e ibuprofeno 1200 mg/d,  mejorando parcialmente, cesando la fiebre. Se da de alta el 28/03/2011 para concluir estudios y realizar seguimiento por Consultorios externos de ORL y Clínica médica.

Examen ORL: normal.

Ecografía de parótidas: glándulas normales.


07/06/11. Consulta por consultorio externo: decaimiento, tumefacción algo disminuida al igual que el dolor. No tiene fiebre.  Gr. 3.250.000 Hb 8grs. Eritrosedimentación: 140 mm. Plaquetas 390.000. LDH 484 (VN 450) Transferrina 325. Sideremia 33. Sat. transferrina: 8.44%. Ferritina 668,6 Vit. B12 686 Ac. Fólico 7.5. Se estudia por hematología, que sospecha mecanismo autoinmune, por observar fragmentocitos en el frotis y medica con meprednisona 20 mg/d.

Julio 2011, concurre habiendo mejorado de la anemia. GR: 4.290.000 Hb 11.g/l Hto: 35% VCM 82.7 L. 12.400 N 60 L 30 M8 E2 Plaquetas 486.000.

Como tantas veces pasa, al reexaminar al paciente… aparece una pista diagnóstica:

Al examen físico presenta ausencia de pulsos en ambos miembros superiores con imposibilidad de registrar TA, los pulsos de miembros inferiores se encuentran presentes.

Se solicita ecodoppler de miembros superiores.

Doppler miembros superiores:  Se observa compromiso estenótico severo de ambas arterias subclavias con velocidades sistólicas de 400 cm/seg. Se observa un 80% de obstrucción luminal por engrosamiento intimal en toda su extensión. Arterias axilares: compromiso estenótico severo con velocidades sistólicas de 335 cm/ seg y compromiso luminal de un 70%. Arterias humerales compromiso estenótico severo con obstrucción luminal del 80%. Arterias cubitales y radiales: onda monofásica de compromiso hemodinámico obstructivo.





























Conclusión: Compromiso hemodinámico estenótico severo de arterias subclavias, axilares y humerales bilaterales que muestra severo compromiso hemodinámico estenótico de ambas aterías subclavias, axilares y humerales.

Síndrome de Takayasu.

Eco Doppler arterias carótidas y vertebrales: Estudio dentro de limites normales.

Eco Doppler  de Aorta abdominal y arterias de miembros inferiores :normal

Angiorresonancia de aorta torácica:

Aorta torácica sin patología con tronco braquiocefálico derecho de calibre y flujo normal.

Aparente afinamiento de arteria carótida y arteria subclavia izquierda que si el cuadro clínico lo justifica sería conveniente evaluar con estudio hemodinámico

Se medica con meprednisona 60 mg/ dia con buena respuesta clínica; reaparecen pulsos radiales, mejoría de estado general. Así como, normalización de valores hemáticos y reducción de eritrosedimentación a 41mm.




Angioresonancia cayado aórtico.










Diagnósticos diferenciales.

        Coartación de aorta

        Aterosclerosis

        Enfermedad de Behçet

        Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Leo Buerger).

        Arteritis de células gigantes

        Enfermedad de Kawasaki.

        Artritis reumatoidea.

        Sarcoidosis

        Lupus eritematoso sistémico.

        Granulomatosis  de Wegener



 Vasculitis de grandes vasos.

  • Enfermedad de Takayasu.

  • Arteritis de células gigantes   



Comentario

Debemos  considerar que la presentación inicial, como síndrome febril,  cefalea y abotagamiento facial resultaba bastante difícil de encuadrar como una patología determinada, donde no se encontraba asidero para una patología infecciosa que no fuera una parotiditis, odontopatía o celulitis de la cara, que rápidamente fueron desechadas  al no hallarse lesiones en los estudios por imágenes ni en los bacteriológicos o de laboratorio.

Posteriormente la atenuación de los signos como la fiebre y los sudores con  persistencia de signos de inflamación, que unidos a la anemia y el estudio hematológico correspondiente con etiología inmunológica unidos a la falta de pulsos pudieron caracterizar un diagnostico de vasculitis  ANCA negativa.

Los hallazgos de ecografía permiten establecer una localización de las lesiones vasculares en las arterias subclavias , sin compromiso de la aorta, carótidas ni en arterias de miembros inferiores.

La angiorresonanacia realizada no es de buena calidad y probablemente hubiera podido aportar mayor información, así como la angiografía que fuera pospuesta a criterio de hemodinamia al existir métodos incruentos. La biopsia de arteria temporal no se realizó por no aceptarla la paciente, al notar  mejoraría con el tratamiento.

Todos estos procederes apuntan a poder definir con mayor precisión un cuadro, que podemos rotular como Vasculitis con compromiso de grandes vasos, según la clasificación en función del tamaño de los mismos.

De estas cabe consignar que fundamentalmente existen dos predominantes; la Arteritis de Takayasu y la Arteritis de células gigantes.

El diagnostico está basado en criterios , que el American College of Rheumatology(ACR) establece para la Arteritis de células gigantes : edad mayor o igual a 50 años, cefalea de reciente comienzo, anomalías en las arterias temporales al examen físico, VSG igual o mayor a 50 mm, y biopsia anormal de la arteria temporal. Tres de estos criterios tienen sensibilidad del 93% y especificidad del 91%. Aunque en general la arteritis afecta vasos de mediano calibre, la afectación de grandes vasos  se observa en  un 5 a 15%. En tales situaciones pueden observarse síntomas de claudicación, no solo de miembros superiores sino masticatoria y la necrosis de la lengua.

Ambas patologías (arteritis de células gigantes y enfermedad de Takayasu) suelen ser tan similares que muchos autores las suponen una misma enfermedad. Para otros la diferencia radica en el mayor compromiso isquémico de los miembros superiores en la enfermedad de Takayasu  y  el compromiso de las ramas craneanas del arco aórtico en la arteritis de células gigantes, donde el compromiso de la arteria temporal, en el grupo etario de mayores de 50 años, es el elemento que la caracteriza.

Los criterios para la Enfermedad de Takayasu de la misma ACR son: Edad menor o igual a 40 años, claudicación de alguna extremidad, disminución del pulso de la arteria braquial, presión sistólica diferencial entre ambos brazos superior a 10 mm Hg, soplo de las arterias subclavias o aorta, sus ramas principales o grandes arterias de los miembros. Tres criterios suponen Takayasu con sensibilidad de 90.5% y especificidad de 97.8%.
Arteritis de Takayasu.


Por otra parte  la prevalencia e incidencia en Occidente es notoriamente favorable a la Arteritis de células gigantes, por lo que concluimos en este diagnostico.



Diagnóstico final.

Arteritis de células gigantes.





Presentó:
Dr. Rodolfo H Álvarez Prat.
Jefe de Departamento de Clínica Médica.
Hospital Municipal de Azul.

sábado, 7 de julio de 2012

ENFERMEDADES AMPOLLARES.

La formación de ampollas cutáneas puede ocurrir en una variedad de contextos clínicos que incluyen enfermedades autoinmunes, reacciones por drogas, infección, trastornos genéticos y trauma físico. La capacidad de estrechar la lista de diagnósticos diferenciales en pacientes con enfermedades ampollares es esencial, especialmente para descartar condiciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Las enfermedades ampollares se caracterizan por la presencia de lesiones de contenido líquido que ocurren como resultado de pérdida de adhesión entre las células de la epidermis (ACANTOLISIS), edema entre las células epidérmicas (ESPONGIOSIS), o disociación entre la epidermis y la dermis.

Ante cualquier dermatitis descamativa, y sobre todo en las que evolucionan a la formación de ampollas o despegamiento amplio de la piel, la biopsia es una herramienta diagnóstica obligada para estrechar el amplio espectro de diagnósticos diferenciales que se nos presentan. Por ello es importante tener en claro la histología normal de la piel.



Figura 1. Histología de la piel normal, formada por epidermis y dermis. Coloración tricrómico de Cajal. Citoplasma anaranjado, núcleo rojo, fibras colágenas azul intenso. (x50).



Figura 2. Detalle de la región superficial (x200).


Fig 3. Acantólisis. Se observa formación de ampolla intraepidérmica por despegamiento entre sus capas en un paciente con pénfigo foliáceo.



Fig 4. Espongiosis. Imagen de una dermatitis dishidrótica mostrando cambios espongióticos focales en piel.


El término específico para describir las enfermedades ampollares se basa en el tamaño de las mismas. VESÍCULA, se utiliza para designar lesiones de menos de 1 cm de diámetro (Figura 5), y BULLA, a las lesiones de más de 1 cm (Figura 6).



Figura 5. Múltiples vesículas en un paciente con herpes zóster. 



Figura 6. Bulla no inflamatoria en miembro inferior de un paciente. Diagnóstico en este caso: bullous diabeticorum.


El contenido de las vesículas y bullas puede ser claro, acuoso, o puede ser purulento en cuyo caso se denominan PÚSTULAS. Cuando la formación de vesículas se asocia a daño de los vasos sanguíneos en la piel estas pueden transformarse en AMPOLLAS HEMORRÁGICAS.

Como dijimos antes, las enfermedades ampollares pueden ocurrir en distintas localizaciones en la piel, y esto puede saberse exclusivamente por estudio histopatológico.

De esa manera, y basados en su localización en piel, las enfermedades ampollares se clasifican en:

  • INTRACÓRNEAS O SUBCÓRNEAS. Plano de clivaje dentro del estrato córneo, o inmediatamente por debajo del mismo. Tal es el caso del pénfigo foliáceo. Figura G. Otras patologías que producen ampollas intracórneas o subcórneas están el síndrome de la piel escaldada estafilocóccico, la miliaria, y el impétigo bulloso.


Figura 7. Formación de ampollas en las capas superficiales de la piel en un paciente con pénfigo foliáceo.


  • INTRAEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro del estrato de Malpighi de la epidermis pero excluyendo la región subcórnea y suprabasal, como se ve en las dermatitis de contacto, en la infección por herpes simplex, en la epidermolisis bullosa, en el eczema agudo palmoplantar, en las ampollas por fricción y en las dermatitis de contacto. Figura 8 y Figura 9.



Figura 8. Dermatitis alérgica de contacto. Espongiosis epidérmica y vesículas espongióticas en una biopsia de piel tomada de un paciente con dermatitis alérgica. Existe infiltrado linfocitario en la epidermis.  



Figura 9. Varicela. Paciente con varicela que muestra una vesícula intraepidérmica. Hay células gigantes multinucleadas e inclusiones nucleares.


  • SUPRABASALES. Plano de clivaje dentro de la epidermis con sólo la basal intacta. Ejemplos de esta localización son el pénfigo paraneoplásico, el pénfigo vulgar, la dermatosis acantolítica transitoria, la enfermedad de Darier, y la enfermedad de Hailey-Hailey. Figura 10.



Figura 10. Pénfigo vulgar. Muestra histológica de un paciente con pénfigo vulgar que muestra la característica pérdida de la cohesión entre las células epidérmicas (acantólisis) con la membrana basal intacta.


  • SUBEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro o debajo de la membrana basal. Ejemplos de esta localización son el síndrome de Stevens-Johnson, el síndrome de Sweet, el lupus eritematoso sistémico bulloso, el penfigoide bulloso o ampollar, el pénfigo gestacional, la dermatosis bullosa linear por IgA, la dermatitis herpetiforme, la epidermolisis bullosa de la unión dermoepidérmica, la epidermolisis bullosa distrófica, la enfermedad bullosa diabética, la vasculitis leucocitoclástica bullosa, el eritema multiforme, la porfiria cutánea tarda, las reacciones fototóxicas, las picaduras de artrópodos, la erupción fija por drogas, el pioderma gangrenoso y el penfigoide de las membranas mucosas. (Figura 11).

Figura11. Penfigoide ampollar.
Ampollas subepidérmica con una dermis papilar edematosa como base. El techo de la ampolla es la epidermis intacta incluyendo la capa basal. La ampolla está llena de células inflamatorias, fibrina, y tejido.


Existe alguna correlación clínica/histopatológica de acuerdo a la localización de la ampolla. Mientras que las enfermedades que presentan ampollas de localización subcórneas tienden a ser ellas más frágiles, que evolucionan rápidamente a escama y a descamación. Las vesículas o bullas intraepidérmicas o suprabasales tienen a ser menos frágiles. Finalmente, las bullas tensas son las típicamente vistas en las de localización subepidérmica dado la mayor proporción de epidermis que recubre la ampolla.


¿CUALES DE ESTAS ENFERMEDADES SON EMERGENCIAS?

Varias enfermedades ampollares representan emergencias potencialmente fatales que requieren un diagnóstico y terapia rápidas. Ella incluyen:


  • Necrólisis epidérmica tóxica. Amplios desprendimientos o exfoliaciones de la piel que se asocian al riesgo de sepsis (Figura 12)


Figura 12. Síndrome de Stevens-Johnson.

Erupción generalizada que inicialmente tuvo apariencia targetoide pero que después evolucionan a lesiones confluentes, brillantes eritematosas y bullosas. El paciente tiene compromiso extenso de piel, compromiso de mucosas, y traqueobronquitis. Cuando la extensión de las lesiones superan el 50% de la superficie corporal se llama necrólisis epidérmica tóxica, cuando tiene menos de 30%, síndrome de Stvens-Johnson, y entre 30% y 50% superposición SSJ/NET.
  • Síndrome estafilocóccico de la piel escaldada. Alta mortalidad en adultos se registra con este trastorno (Figura 13).

Figura13. Síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.
Apariencia arrugada de la piel, bulas y descamación están presentes en este paciente con síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.

  • Herpes simplex u herpes zóster diseminados en pacientes inmunodeprimidos. Pueden resultar en complicaciones que pongan en peligro la vida (Figura 14).


Figura 14. Herpes zóster diseminado.
Múltiples vesículas y costras de herpes zóster que no están limitados a un dermatoma.

  • Púrpura fulminante. Aunque el hallazgo más importante en la púrpura retiforme o reticular es la púrpura fulminante, las bullas necróticas asociadas pueden también estar presentes (Figura 15).


Figura 15. Púrpura fulminante.
Grandes lesiones purpúricas retticulares están presentes en la piel. La púrpura fulminante se caracteriza por la presencia de púrpura extensa.


EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
Las lesiones ampollares de piel pueden presentarse como un desafío diagnóstico.  El reconocimiento, de la distribución de las lesiones es una útil herramienta diagnóstica para comenzar a estrechar el diagnóstico diferencial. Una historia clínica completa, la identificación de elementos clínicos adicionales, y los estudios de laboratorio como los de anatomía patológica son esenciales.
Ejemplos de preguntas que pueden ser útiles durante la evaluación de un paciente con ampollas cutáneas incluyen:
  • ¿Dónde se localizan las lesiones? (generalizadas, localizadas, sitios específicos).
  • ¿Están afectadas las mucosas?
  • ¿Cuál es el tamaño y la forma de las ampollas?
  • Si hay bullas, ¿son fláccidas o tensas?
  • ¿Cuál es la edad del paciente?
  • ¿El paciente está expuesto a alguna medicación nueva?

DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES.

La identificación de ampollas cutáneas en forma generalizada, localizada o con compromiso mucoso puede ofrecer pistas diagnósticas.

DISTRIBUCIÓN GENERALIZADA.

DISTRIBUCIÓN GENERALIZADA CON  COMPROMISO GENERAL.

Síntomas o signos de enfermedad sistémica son frecuentes hallazgos de algunos trastornos que se presentan con ampollas generalizadas:


  • Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET).  El SSJ y la NET son trastornos agudos, severos, caracterizados por desprendimiento de la piel y las mucosas. Estas dos condiciones generalmente resultan de la exposición a alguna droga desencadenante. Siguiendo a un breve período de fiebre y síntomas de tipo gripales los pacientes desarrollan áreas de máculas eritematosas o purpúricas que duelen y que evolucionan a vesículas, bullas y desprendimiento amplio de la piel (Figura 16 y 17). La principal diferencia entre SSJ y NET es la extensión del proceso. Está discutido este tema actualmente y algunos hablan de SSJ cuando hay hasta 10 por ciento de la superficie corporal afectada y de NET cuando esta es mayor del 30 por ciento. Entre medio están los síndromes de superposición SSJ/NET. Algunos hablan de SSJ hasta 30 por ciento, NET más de 50 por ciento y superposición entre ambos.



Figura 16. Síndrome de Stevens-Johnson por carbamacepina. Se observa el compromiso de mucosa labial.



Figura 17. Amplio desprendimiento de la piel en una paciente con necrólisis epidérmica tóxica.



  • Síndrome estafilocóccico de la piel escaldada. El síndrome estafilocóccico de la piel escaldada ocurre como una reacción a la toxina liberada por Staphylococcus aureus, y ocurre más comúnmente en niños pequeños, adolescentes y adultos con fallo renal. Fiebre, malestar general y dolor generalizado en piel preceden generalmente a la erupción. Las frágiles bullas subcórneas a menudo demuestran la apariencia de piel arrugada con subsecuente desamación (Figura 18). El examen de una muestra de tejido de la piel desprendida por congelación (“jelly-roll”) puede ser utilizado como método rápido para distinguir entre síndrome estafilocóccico de la piel escaldada cuyo plano de clivaje se produce en la capa granular, subcórnea, del plano de clivaje más profundo de la NET a nivel de la unión dermoepidérmica es decir subepidérmica. También puede identificarse el origen primario de la infección estafilocóccica.


Figura 18. Niño con síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.

  • Infección por virus de varicela-zóster. La varicela es un trastorno que ocurre más frecuentemente en niños que no están vacunados contra esta enfermedad. Los pacientes experimentan pródromos en forma de fiebre y malestar seguido del desarrollo de una erupción generalizada de vesículas intraepidérmicas de 1 a 3 mm rodeadas por eritema. Esas lesiones están descriptas como “gotas de rocío en un pétalo de rosa” que posteriormente evolucionan a costras (Figuras 19 y 20).

Figura 19. Varicela.Vesícula con base eritematosa, descripta como “gota de rocío en un pétalo de rosa”.



Figura 20. Varicela. Lesiones con base eritematosa características de la varicela. Las lesiones ocurren en brotes y se presentan en una variedad de estadios desde máculopapulares, vesiculares y aún pustulares. La necrosis central con costras es también visible.

  • Herpes zóster diseminado. El herpes zóster diseminado ocurre en inmunocomprometidos. A diferencia del herpes zóster clásico, las lesiones no están restringidas a un dermatoma (Figura 14) El herpes zóster diseminado puede poner en riesgo la vida del paciente y puede comprometer pulmón (neumonía), hígado (hepatitis), y cerebro (encefalitis).
  • Herpes simplex diseminado. Los pacientes con inmunocompromiso y con alteración de la barrera de piel (por ejemplo dermatitis atópica, enfermedad de Darier) pueden desarrollar vesículas diseminadas, pústulas, y costras debido a  infección por virus de herpes simplex. El término eccema herpético se utiliza para describir su ocurrencia en pacientes con dermatitis atópica (Figura 21)



Figura 21. Eccema herpético. 

  • Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril). Aunque lo más característico em el síndrome de Sweet son las placas eritematosas de aspecto seudovesicular, a veces las placas evolucionan a formación franca de vesículas o bullas (Figura 22 y 23)). Las placas se encuentran más frecuentemente en la parte superior del cuerpo; fiebre y leucocitosis están típicamente presentes. El síndrome de Sweet puede ocurrir en el contexto de cáncer, exposición a drogas, enfermedades autoinmunes o enfermedad inflamatoria intestinal.

Figura 22. Síndrome de Sweet.
Vesículas y pápulas inflamatorias em um paciente com síndrome de Sweet.





Figura 23. Síndrome de Sweet. Vesiculación presente em esta placa inflamatoria de um síndrome de Sweet.



  • Lupus eritematoso sistémico bulloso. El LES bulloso se presenta como bullas subepidérmicas, tensas diseminadas en pacientes con LES. Las lesiones de piel recuerdan al penfigoide bulloso o a la dermatitis herpetiforme. Hay anticuerpos contra el colágeno tipo VII.
  • Pénfigo paraneoplásico. El pénfigo paraneoplásico es un raro trastorno ampollar mucocutáneo que puede ser suprabasal o subepidérmico en el contexto de un cáncer. La estomatitis es característicamente severa (Figura 24) pero la morfología de las lesiones en piel es variable. En algunos casos las lesiones de piel pueden recordar a las ampollas del pénfigo vulgar o del eritema multiforme. El linfoma no Hodgkin, la leucemia linfática crónica y la enfermedad de Castleman son las condiciones que más frecuentemente se asocian a este trastorno. Los tests serológicos revelan reactividad con múltiples antígenos incluyendo desmoplaquinas, desmogleinas, y antígeno del penfigoide bulloso 1 (BPAg1, BP230).

Figura 24. Pénfigo paraneoplásico. Una mucositis erosiva fue seguida de una erupción difusa liquenoide papular. Las lesiones cutáneas y mucosas desaparecieron después que se extirpó un tumor consistente con enfermedad de Castleman.


OTROS TRASTORNOS BULLOSOS GENERALIZADOS CON COMPROMISO GENERAL.

Ejemplos de trastornos ampollares generalizados no necesariamente se asocian a enfermedades sistémicas. Ejemplo de ello son:


  • Miliaria cristalina. La miliaria cristalina es una dermatitis vesiculosa o pustulosa secundaria a la retención intraepidérmica de la secreción glandular ecrina, y usualmente ocurre en el contexto de calor excesivo. Las frágiles vesículas intracórneas o subcórneas de 1 mm se pueden observar típicamente en cara y tronco (Figura 25).

Figura 25. Miliaria cristalina.


  • Impétigo bulloso. Vesículas subcórneas y bullas conteniendo líquido claro o amarillento en cara, tronco, periné, o extremidades caracterizan al impétigo bulloso, trastorno que más frecuentemente ocurre en neonatos y niños (Figura 26). La ruptura de las ampollas es fácil por su localización subcórnea. A veces dan el aspecto de collarete o escama.


Figura 26. Impétigo bulloso.


  • Pénfigo. La formación de grandes bullas flácidas que rápidamente evolucionan a erosiones son típicas del pénfigo vulgar (Figura 27) La erosión en las membranas mucosas es un hallazgo frecuentemente asociado (Figura 28 A y B). El nivel de la formación de ampollas en el pénfigo vulgar es suprabasal. En contraste, el hallazgo más prominente del pénfigo foliáceo son las ampollas subcórneas con placas eritematosas, escamas o costras (Figura 29 A y B).


Figura 27. Pénfigo vulgar.
Bullas flácidas y erosiones presentes en la piel de un paciente con pénfigo vulgar.





Figura 28 A. Pénfigo vulgar. Erosiones en paladar.



Figura 28 B. Pénfigo vulgar. Erosiones en lengua y labios. 





Figura 29 A. Pénfigo foliáceo. Eritema, escamas y costras. La cara y el cuero cabelludo son los sitios más frecuentemente afectados en el pénfigo foliáceo.



Figura 29 B. Pénfigo foliáceo. Eritema, escamas y costras son característicos del pénfigo foliáceo. Estaslesiones aparecen primero en cara y cuero cabelludo y posteriormente en tórax y dorso.



  • Penfigoide bulloso. El penfigoide bulloso o ampollar es un trastorno caracterizado por la aparición de ampollas subepidérmicas que ocurre más comúnmente en pacientes adultos mayores (Figura 30 A y B). Las lesiones clásicas de piel son placas urticarianas y bullas tensas en el tronco y extremidades. El prurito intenso es común, y las lesiones típicamente no dejan cicatriz. Puede haber formas de penfigoide bulloso localizado.

Figura 30 A. Penfigoide bulloso. Múltiples bullas y erosiones asentando en una base eritematosa de localización axilar. 




Figura 30 B. Penfigoide bulloso. Múltiples placas eritematosas, bullas, erosiones y costras están presentes en tronco y extremidades.



  • Penfigoide gestacional. El penfigoide gestacional es un trastorno caracterizado por ampollas subepidérmicas que ocurre con el embarazo o en el posparto inmediato. Las placas urticarianas y vesículas típicamente comienzan alrededor del ombligo antes de diseminarse a otras zonas con formación de bullas grandes (Figuras 31 A, B, y C).

Figura 31 A. Penfigoide gestacional. Pápulas eritematosas periumbilicales, erosiones y costras en una paciente con penfigoide gestacional.





Figura 31 B. Penfigoide gestacional. Placas eritematosas ampliamente diseminadas, bullas y erosiones en una paciente con penfigoide gestacional diseminado.



Figura 31 C. Penfigoide gestacional. Múltiples bullas tensas en piel de una mujer embarazada con penfigoide gestacional.



  • Dermatosis ampollar por IgA lineal. La dermatosis ampollar por IgA lineal es un trastorno ampollar subepidérmico asociado con el depósito de IgA en la zona de la membrana basal de la piel y mucosas. Puede ocurrir como trastorno autoinmune primario, o como reacción por drogas. Las bullas cutáneas a menudo están agrupadas (Figura 32). El término enfermedad bullosa crónica de la niñez se usa para referirse a este trastorno en niños.


Figura 32. Dermatosis ampollar por IgA lineal.


  • Dermatitis herpetiforme de Duhring. La dermatitis herpetiforme es una manifestación cutánea de sensibilidad al gluten que se presenta con vesículas agrupadas y pápulas con excoriaciones con predilección por las zonas extensoras de las extremidades, cuero cabelludo y regiones glúteas. (Figura 33). Las lesiones ampollares son subepidérmicas e intensamente pruriginosas.

Figura 33. Dermatitis herpetiforme de Duhring. Vesículas, bullas, erosiones y costras em este caso de localización en codos.


  • Epidermolisis bullosa. La epidermolisis bullosa congénita es un raro trastorno genético con múltiples variantes. Dependiendo del tipo de epidermolisis bullosa, las lesiones pueden ser subepidérmicas o intraepidérmicas, localizadas o generalizadas y ser detectadas tanto en la niñez como en la edad adulta (Figura 34).



Figura 34. Epidermolisis bullosa distrófica. Múltiples bullas y erosiones presentes en este recién nacido con epidermolisis bullosa distrófica.



  • Epidermolisis bullosa adquirida. La epidermolisis bullosa adquirida es un raro trastorno caracterizado por ampollas subepidérmicas que pueden afectar la piel y las membranas mucosas (Figura 35). La formación de cicatrices es común. Se produce por anticuerpos contra  el colágeno tipo VII, que son patogénicos y pueden ser medidos en esta enfermedad.



Figura 35. Epidermolisis bullosa adquirida. Hay bullas tensas, erosiones y costras.


TRASTORNOS BULLOSOS DE DISTRIBUCIÓN LOCALIZADA.

El reconocimiento de que las ampollas están primariamente localizadas en ciertas localizaciones del cuerpo tales como áreas acras, o zonas expuestas al sol pueden ayudar al diagnóstico. Además, una distribución lineal, de las lesiones en piel sugiere la posibilidad de insultos externos como causa de las ampollas.

DEPENDIENTE DE LAS ÁREAS AFECTADAS.
  • Ampollas de coma. Las ampollas de coma son tensas bullas subepidérmicas que ocurren en sitios de presión de pacientes comatosos (Figura 36). Esas lesiones han sido asociadas a exposición a drogas (por ejemplo opiáceos, tricíclicos, y antipsicóticos) y a otra variedad de condiciones tales como fallo renal, cetoacidosis diabética, hiperparatiroidismo y enfermedades neurológicas. Placas eritematosas o purpúricas pueden preceder al desarrollo de las lesiones bullosas. Estas ampollas se resuelven espontáneamente en dos a cuatro semanas.

Figura 36. Ampollas de coma. Ampolla por presión en palma de mano de un paciente comatoso.



  • Enfermedad bullosa de la diabetes (bulla diabeticorum). La enfermedad diabética de la diabetes es un término que se usa para describir la aparición abrupta  de una bulla subepidérmica, tensa, no inflamatoria, en un paciente por lo demás normal (Figura 37). Las lesiones más comúnmente ocurren en los pies o piernas y pueden tener hasta varios centímetros de diámetro. Estas bullas se resuelven espontáneamente en el curso de algunas semanas.


Figura 37. Bulla diabeticorum.


  • Vasculitis leucocitoclástica bullosa. Vesículas hemorrágicas o bullas pueden ocurrir entre máculas purpúricas,  pápulas o placas de vasculitis leucocitoclásticas (Figura 38). La necrosis de la piel en áreas que recubren los pequeños vasos conduce al desarrollo de lesiones bullosas subepidérmicas.

Figura 38. Vasculitis leucocitoclástica bullosa. Vesículas tapizando máculas purpúricas en una región de la pierna.


  • Bullas por edema. Se pueden formar bullas en áreas de edema (Figura 39). Esas lesiones asintomáticas a menudo ocurren en miembros inferiores y se resuelven con la resolución del edema. Hay poca información acerca de este tipo de bullas y no está clara su localización si son subepidérmicas o intraepidérmicas.


Figura 39. Ampolla por edema o dermatitis por estasis. Bulla en miembro inferior, a consecuencia de edema.


MANOS Y PIES.


  • Eccema dishidrótico palmoplantar. Vesículas intensamente pruriginosas en manos y pies son típicas de este trastorno (Figura 40). Palmas, plantas, y borde de los dedos son los típicos sitos de compromiso. Vesículas espongióticas intraepidérmicas están presentes en el examen histopatológico.



Figura 40. Eccema dishidrótico. Pequeñas vesículas en el borde lateral de los dedos.



  • Dermatofitosis. La tiña pedis ampollar está más a menudo asociada a infección con Trichophyton mentagrophytes o Epidermophyton floccosum. Las vesículas y bullas espongióticas intraepidérmicas se presentan a menudo en plantas de pies o entre los dedos (Figura 41). Además, las reacciones dermatofíticas (autoeccematización) pueden resultar en erupciones vesiculares en las manos (Figura 42).



Figura 41. Tiña pedis aguda. La parte media del borde lateral del dedo gordo muestra lesiones pápulo-vesiculares causada por Trichophyton mentagrophytes.



Figura 42. Autoeccematización. Numerosas pápulas vesiculares en palma de mano.



  • Ampollas de fricción. Las ampollas de fricción son intraepidérmicas y resultan del trauma induciendo separación de las capas de la epidermis. Los más frecuentes ocurren en los talones y plantas de los pies debido a frcción por calzado durante caminatas o carreras (Figura 43). La posibilidad de epidermolisis bullosa simplex debe ser considerada siempre en pacientes con formación excesiva de ampollas.



Figura 43. Ampolla de fricción por calzado después de una extensa caminata.


  • Ampollas por succión. Ampollas en manos y pies debido a succión intrauterina pueden detectarse en neonatos. Figuras 44 A y B).


Figura 44 A. Ampolla de succión en el pulgar de un neonato.





Figura 44 B. Ampollas por succión intrauterinas. Suelen verse en el dorso de los dedos o en la cara radial de las muñecas.


  • Eritema multiforme. Los acros de las extremidades son un sitio predilecto para las lesiones del eritema multiforme, un trastorno que más comúnmente se asocia a infección por virus del herpes simplex. Las clásicas lesiones en target pueden exhibir  una ampolla subepidérmica central (Figura 45). Las mucosas se afectan también frecuentemente (Figuras 46 A y B).


Figura 45. Típica lesión en target del eritema multiforme. En el centro de las lesiones en target pueden verse bullas.



Figura 46 A. Eritema multiforme. Erosiones en mucosa del pene de un paciente con eritema multiforme. Se observa una lesión target distal.



Figura 46 B. Erosión mucosa de labios y lengua en un paciente con eritema multiforme.



  • Epidermolisis bullosa simple. La variante Weber-Cockayne de la epidrmolisis bullosa simple es un raro trastorno genético autosómico dominante en el que las ampollas intraepidérmicas se forman en sitios de fricción o trauma (Figura 47 A y B). Las manos y pies están frecuentemente afectados.


Figura 47 A. Epidermolisis bullosa simple. Bullas en las manos de este niño con epidermolisis bullosa simple.




Figura 47 B. Epidermolisis bullosa simple. Múltiples erosiones y bullas en este niño con epidermolisis bullosa simple.



LESIONES FOTODISTRIBUIDAS.


  • Erupción polimorfa por luz. La erupción polimorfa por luz es un trastorno más o menos frecuente que desarrolla dentro de las horas de estar expuesto al sol. Aunque la manifestación más común son las pápulas eritematosas y pruriginosas , o placas, pueden también ocurrir vesículas o bullas como manifestación de extenso edema dérmico ( Figura 48).


Figura 48. Erupción polimorfa por luz. Mujer de 35 años con erupción pápulo vesicular simétrica en antebrazos. Las lesiones estaban también presentes en cuello y miembros inferiores.


  • Porfiria cutánea tarda. La fotosensibilidad es el hallazgo clave de la porfiria cutánea tarda, un trastorno metabólico adquirido que puede presentarse con la formación de vesículas predominantemente no inflamatorias y bullas (Figuras 49 A y B). Las zonas expuestas al sol son típicamente afectadas. El dorso de las manos y antebrazos son sitios comunes de compromiso, y las costras, cicatrices están a menudo presentes. Otros hallazgos de porfiria cutánea tarda incluyen hiperpigmentación, hipertricosis, y placas esclerodérmicas.


Figura 49 A. Porfiria cutánea tarda. Vesículas y erosiones en el dorso de las manos en paciente con porfiria cutánea tarda en relación a hepatitis C.





Figura 49 B. Porfiria cutánea tarda. Eritema macular, erosiones, costras y cicatrices en manos de paciente con porfiria cutánea tarda.


  • Pseudoporfiria. Aunque la pseudoporfiria se presenta con hallazgos clínicos e histopatológicos que recuerdan la porfiria cutánea tarda no existen aquí alteraciones del metabolismo de las porfirinas como en la porfiria. Como la porfiria cutánea tarda, las bullas subepidérmicas, costras, y cicatrices en la región dorsal de las manos son hallazgos frecuentes Figura (50).


Figura 50. Pseudoporfiria.Vesiculación y costras en dorso de mano.


  • Reacciones fototóxicas y quemaduras solares.  Quemaduras de sol severas pueden resultar en formación de ampollas en la piel (Figura 51). Las erupciones fototóxicas, que usualmente ocurren como consecuencia de la exposición solar después de la ingesta de drogas sensibilizantes, recuerdan a las quemaduras de sol y pueden presentarse con ampollas.


Figura 51. Quemadura solar. Eritema edema y bullas, en un niño con quemadura solar severa.


LESIONES DE LOCALIZACIÓN DERMATÓMICA.


  • Herpes zóster. El herpes zóster se presenta con erupciones agrupadas de vesículas intraepidérmicas en una distribución dermatómica (Figura 52). En inmunocomprometidos pueden ocurrir lesiones generalizadas.


Figura 52. Herpes zóster.Vesículas agrupadas con eritema subyacente de distribución dermatómica.


LESIONES DE DISTRIBUCIÓN LINEAL.
  • Dermatitis de contacto. Dermatitis intensamente pruriginosa y bullas intraepidérmicas espongióticas a menudo desarrollan en pacientes con severa dermatitis de contacto tal como ocurre después de la exposición a ivy poison (veneno de ivy) (Figura 53). Desarrollan lesiones en sitios de contacto del agente desencadenante con la piel. La distribución lineal es común.


Figura 53. Dermatitis alérgica de contacto. Vesículas y ampollas em antebrazo después de la colocación de perfume.

  • Fitofotodermatitis. Eritema, edema y vesículas ocurren con una configuración lineal después de la exposición a ciertas plantaso sustancias derivadas de plantas (limones, lima, apio, perejil, helechos etc) seguidos de exposición solar (Figuras 54 A y B). El término “berloque dermatitis” se usa para describir las lesiones secundarias a aceites naturales o productos de bergamota usados en piel. Significativa hiperpigmentación postinflamatoria después de la resolución del proceso es común 

Figura 54 A. Fitofotodermatitis. Después de preparar limonada esta mujer de 38 años se presentó con eritema y costras lineales en cara.



Figura 54 B. “Berloque dermatitis”. Este adolescente desarrolló estrías hiperpigmentadas de un sensibilizador en su crema protectora solar. Después de varios días de eritema las placas rojas evolucionaron a marrones oscuras.  

OTROS TRASTORNOS AMPOLLARES LOCALIZADOS.
  • Herpes simplex. Una erupción localizada compuesta por pequeñas vesículo-pústulas a veces umbilicadas, intraepidérmicas agrupadas caracteriza a la infección por virus del herpes simplex (Figuras 55 A y B). Los labios, genitales y regiones glúteas son sitios comunes de compromiso. La infección primaria tiende a ser más severa y puede ser acompañada de linfadenopatía y síntomas de tipo gripal. Extensas lesiones puedenocurrir en pacientes con dermatitis atópica, condición ya mencionada antes y conocida como eccema herpético.      

Figura 55 A. Infección por herpes simplex genital femenino.



Figura 55 B. Herpes simplex labial.

  • Bullas por mordedura de artrópodos. Ocasionalmente ocurren vesículas o bullas en sitios de mordeduras o picaduras de artrópodos (Figuras 56 A y B).

Figura 56 A. Bullas por mordedura de artrópodo. Múltiples pápulas eritematosas en el pie de un paciente con mordedura de artrópodo. Una bulla llena de líquido está presente en el sitio de la lesión.


Figura 56 B. Bulla por mordedura de artrópodo. Uma bulla está presente em el sitio de la mordedura.


  • Erupción fija por drogas. Una bulla central puede aparecer em uma lesión de erupción fija por drogas, y se presenta como una o múltiples placas  redondas, de un color desde eritematoso oscuras hasta violáceo (Figuras 57). Los labios, genitales, cara, y zonas acras son sitios comunes de compromiso. Las lesiones tienden a curar con hiperpigmentación post inflamatoria significativa y típicamente reaparecen en el mismo sitio con la nueva exposición a la droga.

Figura 57. Erupción fija por drogas. Múltiples placas violáceas en piel. Una lesión tiene una vesícula central.

  • Dermatosis acantolítica transitoria (Enfermedad de Grover). La dermatosis acantolítica transitoria es un trastorno más comúnmente visto en hombres Caucásicos. Pápulas eritematosas pruriginosas, y pápulo-vesículas están típicamente localizadas en tronco (Figura 58). Acantolisis y disqueratosis son evidentes en el examen histopatológico de las lesiones pápulovesiculares.

Figura 58. Dermatosis acantolítica transitoria (Enfermedad de Grover). Típico aspecto de pápulo vesículas diseminadas eritematosas y pruriginosas en tronco.


  • Enfermedad de Hailey-Hailey. La enfermedad de Hailey-Hailey es un raro trastorno genético que se presenta con frágiles ampollas acantolíticas que rápidamente evolucionan a erosiones y que están principalmente localizadas en el cuello o áreas intertriginosas (Figuras 59 A, B y C). Placas vegetantes eritematosas desarrollan en áreas donde el proceso progresa.

Figura 59 A. Enfermedad de Hailey-Hailey.



Figura 59 B. Enfermedad de Hailey-Hailey. Típica placa axilar de la enfermedad de Hailey-Hailey mostrando erosiones y costras superficiales.



Figura 59 C. Enfermedad de Hailey-Hailey perianal.

  • Pioderma gangrenoso bulloso. Variantes atípicas de pioderma gangrenoso pueden presentarse con bullas subepidérmicas asociado a úlceras superficiales (Figura 60).

Figura 60. Pioderma gangrenoso bulloso. Tres grandes bullas hemorrágicas en el dorso de la mano y dedos. La bulla del dedo índice está rota por lo que evolución a una gran erosión con bordes irregulares, pustulares y exudado hemorrágico purulento.


COMPROMISO MUCOSO.

En una significativa proporción de trastornos ampollares el compromiso no se limita a la piel. Cuando el trastorno ampollar afecta mucosas a menudo no s e ven vesículas o ampollas francas, y las bullas a menudo no se ven. En lugar de ello, la inflamación de las mucossa o las erosiones tienden  a ser los hallazgos predominantes. Los siguientes trastornos son ejemplos de enfermedades que presentan tanto compromiso cutáneo como mucoso.

  • Penfigoide de membranas mucosas. El penfigoide de las mucosas es definido como un grupo de trastornos ampollares caracterizados por compromiso mucoso como sitio primario de compromiso. Puede verse mucosas inflamadas, erosionadas, o con cicatrices. Figuras 61 A, B, C, D, y E).

Figura 61 A. Penfigoide de membranas mucosas. Erosiones en la mucosa labial.



Figura 61 B. Penfigoide de membranas mucosas. Erosiones mucosas gingivales y en paladar



Figura 61 C. Penfigoide de membranas mucosas. Erosiones en mucosa genital.



Figura 61 D. Penfigoide de membranas mucosas. Penfigoide cicatrizal ocular. Nótese el puente (simbléfaron) entre el globo ocular y el párpado.



Figura 61 E. Penfigoide de membranas mucosas. Penfigoide cicatrizal. Erosión gingival en un paciente con penfigoide cicatrizal.



  • Pénfigo vulgar. (Figura 62)

Figura 62. Pénfigo vulgar. Compromiso de paladar por profundas erosiones que se extienden a la orofaringe.



  • Pénfigo paraneoplásico. (Figura 63).



Figura 63. Penfigo paraneoplásico. Severa estomatitis en pénfigo paraneoplásico asociado a enfermedad de Castleman.



  • Penfigoide bulloso. (Figura 64).

Figura 64. Penfigoide bulloso mucoso. Dos pacientes con compromiso cutáneo asociado a compromiso mucoso en penfigoide bulloso.


  • Dermatosis lineal por IgA. (Ver arriba)
  • Epidermolisis bullosa adquirida. (Ver arriba)
  • Eritema multiforme. (Ver arriba)
  • Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. (Ver arriba)
  • Infección por virus del herpes simplex. (Ver arriba).

EL SIGNO DE NIKOLSKY.

El signo de Nikolsky es um signo clínico que describe el comportamiento de la ampolla a la suave presión mecánica. Dependiendo del contexto clínico, un signo de Nikolsky positivo puede ser observado en el borde de una lesión existente, en un área de aspecto normal de la piel, o en ambas localizaciones. El signo de Nikolsky es a menudo citado como marcador la acantolisis del pénfigo vulgar con sus ampollas suprabasales; sin embargo, la ausencia de este hallazgo no descarta el diagnóstico. Además, el signo de Nikolsky puede verse en otras enfermedades ampollares con mecanismos diversos de formación de ampollas y niveles de clivaje incluyendo la necrólisis epidérmica tóxica, el síndrome de la piel escaldada estafilocóccica, y un subgrupo de penfigoide bulloso.


LESIONES PUSTULARES.

Las pústulas son colecciones circunscriptas de líquido seroso y glóbulos blancos. Muchas lesiones de piel se presentan como vesículas de líquido claro. Mucho menos frecuentes son las pústulas.


DIAGNÓSTICO DE LESIONES PUSTULARES DE ACUERDO A SU LOCALIZACIÓN.

CARA.

  • Acné rosácea. Acné rosácea es una enfermedad de adultos sanos que puede presentarse con erupciones pustulares, particularmente en casos moderados a severos. La rosácea pustular se encuentra frecuentemente en el centro de la cara, cuello y ocasionalmente en tronco. Hay que buscar telangiectasias, eritema, pápulas, nódulos, y prominencias sebáceas de la región central de la cara (Figuras 64 A, B, y C). Clásicamente la rosácea empeora con alcohol, comidas picantes, temperaturas extremas y estrés.


Figura 64 A. Rosácea. Múltiples pápulas eritematosas presentes en regón central de la cara.



Figura 64 B.  Rosácea. Pápulas y pústulas inflamatorias en nariz y mejillas.



Figura 64 C. Rinofima en rosácea. Existe marcada distorsión de la nariz en este paciente con rinofima rosácea.

  • Acné vulgar. El acné vulgar es común y los pacientes tienen pústulas o pápulas inflamadas en la cara, tronco y extremidades (Figura 65).

Figura 65. Acné vulgar. Pápulas eritematosas y pústulas.

  • Dermatitis perioral. La dermatitis perioral o periorificial se presenta como pequeñas pápulas, vesículas y o pequeñas pústulas com eritema, y descamación alrededor de la boca, nariz o región periorbitaria (Figura 66). Cuando tiene distribución perioral, la erupción clásicamente respeta la piel que la rodea (Figura 67).

Figura 66. Dermatitis perioral. Pequeñas pápulas y pústulas agrupadas en la región del mentón.



Figura 67. Dermatitis perioral. Múltiples placas acneiformes que respeta el borde de los labios.

  • Tiña de la barba. La tiña de la barba es una infección fúngica en la región de la barba que puede presentarse con componente pustular. Hay usualmente descamación y eventualmente tiene configuración circular. Los casos leves o tempranos pueden no tener pústulas y pueden asemejarse a la tiña corporis (Figura 68). El paciente con tiña de la barba es generalmente sano pero la tiña de la barba puede verse en inmunocomprometidos. Hay que interrogar sobre infección por dermatofitos en otras zonas del cuerpo o exposición a animales. El diagnóstico de tiña de la barba se confirma  por el test de hidróxido de potasio (KOH) desde el techo de la pústula y demostrando las hifas del hongo.

Figura 68. Tiña de la barba leve. No seobservan pústulas francas por tratarse de un estadio leve.



  • Acné queloide nuchae. El acné queloide nuchae es una condición que afecta la región de la nuca con formación de cicatrices que se ve más frecuentemente en individuos de raza negra (Figura 69). Pápulas, pústulas y cicatrices hipertróficas pueden ser vistas en etapas tardías.

Figura 69. Acné queloide nuchae. Pústulas y pápulas inflamadas son evidentes en la región posterior del cuello que curan como queloides.


  • Foliculitis bacteriana e impétigo. La foliculitis bacteriana puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo incluyendo la cara. La foliculitis es típicamente caracterizada por pústulas aisladas con un pelo en el centro. Hombres o mujeres que se afeitan pueden diseminar la bacteria a través del uso de la afeitadora. En mujeres son comunes los casos que desarrollan en axilas o piernas. El impétigo ocurre más comúnmente en la cara y puede presentarse como bullas, costras melicéricas, eritema, edema, y exudado (Figura 70).

Figura 70. Impétigo.

  • Herpes simplex. La erupción por herpes simplex puede presentarse como un grupo de pústulas o vesículas con una base eritematosa típicamente en el borde labial (Figura 71 y 72). También pueden presentarse en áreas genitales o sacras particularmente como enfermedad recurrente. Los pacientes frecuentemente tienen antecedentes de pródromos antes del inicio de las lesiones. Los factores precipitantes incluyen fiebre, viento, quemaduras solares o estrés.


Figura 71. Herpes simplex.



Figura 72. Herpes simplex de mano. En la vista cercana se aprecian vesículas de base eritematosa.



  • Herpes zóster. El herpes zóster puede presentarse tempranamente como un grupo de pústulas aisladas o vesículas con malestar general (Figura 73).

Figura 73. Herpes zóster que muestra presencia de pústulas en dorso. 



TRONCO Y EXTREMIDADES.


  • Acné vulgar. El acné vulgar es común y los pacientes a menudo presentan pústulas y/o pápulas inflamadas en la cara tronco y extremidades (Figura 74).


Figura 74. Acné de distintas localizaciones.

  • Uso crónico de glucocorticoides. El uso crónico de glucocorticoides puede causar lesiones pustulares en cara y tronco. Esas lesiones son típicamente asintomáticas.


  • Foliculitis por pytirosporum. La foliculitis por pytirosporum puede causar lesiones pustulares  asintomáticas o pruriginosas en tronco y en menor grado en cuello, cara, o miembros superiores en pacientes con antecedentes de estar mucho tiempo en ambientes húmedos.


Figura 75. Foliculitis por pytirosporum.



  • Foliculitis por gram negativos. La foliculitis por gram negativos es a menudo vista como una erupción pustular generalizada que va desde levemente sintomática hasta presentar dolor y prurito considerables (Figura 76). Esto puede ocurrir en la cara como un súbito brote pustular de acné previamente controlado por antibióticos orales. El compromiso del tronco es típicaente visto en pacientes sanos después del uso de baños calientes o hidromasaje. Pseudomona aeruginosa se ha identificado como patógeno en cultivos. 


Figura 76. Foliculitis por gram negativos.



  • Hidradenitis supurada. La hidradenitis supurada ocurre em áreas de glándulas sudoríparas apócrinas influenciadas hormonalmente, incluyendo regiones axilar, mamaria, inguinales, fundamentalmente en pacientes obesos (Figura 77). Pueden ser evidentes pústulas en lesiones tempranas. La ruptura folicular y el compromiso de las glándulas apócrinas ocurre en profundidad lo que resulta en tejido cicatrizal y formación de tractos sinusales en muchos pacientes. Las lesiones comedonales están usualmente presentes y ayudan a definir el diagnóstico con la enfermedad crónica recurrente como norma.


Figura 77.  Hidradenitis supurada. Comedones y puentes cicatrizales en región de axila.


  • Miliaria. La miliaria es causada por acumulación de secreción sudoral de las glándulas écrinas con ductos obstruidos por queratina a nivel del estrato córneo. La miliaria cristalina se caracteriza por pequeñas vesículas de paredes finas que reucerdan gotas de rocío sin inflamación (Figura 78). La miliaria rubra ocurre cuando cuando la obstrucción llega a la dermis y causa respuesta inflamatoria lo que resulta en un grupo de pápulas eritematosas y pústulas (Figura 79).


Figura 78. Miliaria cristalina.





Figura 79. Miliaria rubra.


  • Escabiosis. La infestación por escabiosis puede producir pápulas aisladas, vesículas y pústulas, que son intensamente pruriginosas, particularmente localizadas en los espacios interdigitales, en la cara palmar de las muñecas, axilas, mamas, región umbilical y regiones axilares (Figuras 80 A y B). Los miembros de la familia están a menudo sintomáticos. Lesiones de rascado, pústulas, vesículas o pápulas pueden mostrar ácaros, sus huevos o materia fecal.

Figura 80 A. Escabiosis. Lesiones interdigitales.


Figura 80 B. Escabiosis. Lesiones peneanas de escabiosis.

  • Infección por cándida. Las infecciones por cándida tienden a estar asociadas con áreas rojas descamativas, predominantemente en áreas de humedad (pliegues inguinales, comisuras orales). Pústulas satélites pueden ocurrir en candidiasis (Figura 81). Una preparación de KOH del techo de la pústula demostrará los organismos característicos.


Figura 81. Intertrigo candidiásico. Es evidente un área roja de la piel con pústulas satélites.

  • Infección por dermatofitos. Los infecciones por dermatofitos (hongos superficiales) tales como la tiña pedis o corporis, ocurren típicamente con pápulas, placas, y escamas periféricas (Figura 82). Las pústulas pueden ser la lesión primaria clave cuando están afectadas las unidades foliculares, particularmente de las piernas, cuero cabelludo, o antebrazos. El techo de las pústulas demostrará hifas (Figura 83).


Figura  82. Tiña pedis aguda. La parte media del borde externo del dedo gordo muestra lesiones eritematosas pápulo vesiculares causadas por Trichophyton mentagrophytes.



Figura 83. Tiña pedis aguda. Hifas ramificadas y segmentadas de dermatofitos visibles en una preparación de KOH.



PÚSTULAS EN PACIENTES CON FIEBRE U OTROS SÍNTOMAS SISTÉMICOS.


  • Varicela. Las lesiones de varicela pueden presentarse tanto con vesículas como con pústulas en forma generalizada. Las lesiones están generalmente en distintos estadios en un paciente febril (Figura 84). Pueden también ocurrir lesiones orales. La infección estafilocóccica puede resultar en una erosión pustular no solo viral sino de origen bacteriano.

Figura 84. Varicela.



  • Medicaciones. Las medicaciones pueden causar erupciones generalizadas en tronco. Las drogas más frecuentemente implicadas en causar erupción pustular difusa son los bromuros, ioduros, isoniacida, litio, y fenitoína. La pustulosis exantemática generalizada aguda es una rara erupción por drogas más comúnmente causada por antibióticos, estando descripta también con otros fármacos como la hidroxicloroquina. (Figura 85)  Los pacientes experimentan un inicio rápido de lesiones pustulares aproximadamente 24 horas después de comenzar con la droga.


Figura 85. Pustulosis exantemática generalizada aguda medicamentosa.
Hay numerosas pústulas no foliculares de 1 a 2 mm de diámetro en el abdomen (Panel A). En el dorso hay extensas áreas de descamación superficial con signo de Nikolsky positivo (Panel B inserto). Hay máculas de aspecto “targetoide” o en blanco de tiro y placas en los muslos (Panel C), y palmas (Panel D).



  • Gonococcemia diseminada. La gonococcemia diseminada puede presentarse con lesiones que inicialmente comienzan como pápulas y vesículas, y finalmente causando no más de 10 pústulas con base necrótica (Figura 86). Además del rash, los pacientes pueden tener fiebre, poliartritis migratriz, o tenosinovitis. Un gram obtenido después de destechar la pústula revela el organismo causal.


Figura 86. Infección gonocóccica diseminada. Típicas lesiones pustulares pequeñas en un paciente con infección gonocóccica diseminada.


 
  • Sífilis secundaria. El rash es el hallazgo más característico de la sífilis secundaria. El rash es clásicamente una erupción simétrica papular que compromete todo el tronco y extremidades incluyendo palmas y plantas. Las lesiones individuales son rojo tenues o amarronadas y miden 0,5 a 2 cm de diámetro (Figura 87). A menudo son descamativas pero pueden ser lisas o pustulares.



Figura 87. Sífilis secundaria. El rash afecta típicamente palmas y plantas.


 
  • Pioderma gangrenoso. El pioderma gangrenoso ya fue mencionado antes (Fig 60).


  • Psoriasis pustular. La psoriasis pustular típicamente se localiza en palmas y plantas pero también ocurre como descamación furfurácea generalizada pustulares en el contexto de placas eritematosas descamativas (Figura 88). El prurito no es tan intenso como en la ecabiosis pero las lesiones pueden ser dolorosas con fisuras asociadas.


Figura 88. Psoriasis pustular.



METODOLOGÍA  DIAGNÓSTICA.
Dado que muchas enfermedades ampollares pueden tener presentación clínica similar, las pruebas diagnósticas son esenciales. Las principales pruebas utilizadas en la evaluación de los pacientes con enfermedades ampollares son la microscopía de luz, la inmunofluorescencia directa, la inmunofluorescencia indirecta, las pruebas serológicas antígeno-específicas, y los estudios microbiológicos.



Biopsia de piel.
La biopsia de piel con o sin estudios de inmunofluorescencia es a menudo el primer paso en la evaluación de pacientes con ampollas de etiología desconocida.


Microscopía de luz.
El examen de la biopsia de piel es útil para diferenciar los hallazgos histopatológicos que caracterizan estos trastornos específicos. Puede detectar el nivel de la formación de la ampolla en la piel, el tipo de infiltrado, la presencia de células disqueratósicas, y puede detectar signos sugestivos de infección (Figura 89 A y B).


Figura 89 A. Pénfigo vulgar. Muestra de una lesión bullosa en un paciente con pénfigo que muestra la característica pérdida de cohesión entre las células epidérmicas (acantolisis), con una membrana basal intacta.



Figura 89 B. Penfigoide bulloso. Ampolla subepidérmica, en cuya base hay una dermis papilar edematosa. El techo de la ampolla está formado por la epidermis completa, incluyendo la capa basal. Células inflamatorias, fibrina, y restos de tejido son el contenido de la ampolla.


Las muestras para examen con microscopía óptica son usualmente obtenidos del tejido lesionado. Si hay vesículas pequeñas es preferible hacer una remoción completa de la lesión. Para lesiones más grandes las muestras deben ser obtenidas del borde de la ampolla; la muestra debe contener tanto porciones de ampolla como de piel intacta.

Las biopsias con punch (Figura 90) son las más frecuentemente utilizadas en las lesiones ampollares, ya que permiten una evaluación completa de la epidermis y de la dermis, las cuales pueden ser útiles sobre todo en aquellos casos en los que la dermis puede tener pistas diagnósticas importantes. Una biopsia quirúrgica más profunda puede ser útil ya que puede llegar hasta la dermis reticular, pero tiene el inconveniente de que puede dar como resultado una cicatriz importante Figura 91).



Figura 90. Biopsia con punch.
La piel es estabilizada entre el pulgar y el índice y estirada suavemente, perpendicular a las líneas de tensión de la piel. Un punch es entonces colocado perpendicular a la piel y rotado hacia la profundidad con una presión firme y constante.




Figura 91. Biopsia quirúrgica.
La biopsia quirúrgica se ve facilitada por la inyección de un habón anestésico. Una hoja de bisturí nº 15 es colocada tangencialmente a la superficie de la piel. Se remueve entonces la lesión con un recorrido de la hoja del bisturí por debajo y a través de la lesión.

Inmunofluorescencia directa.
La inmunofluorescencia directa es una técnica que permite detectar depósitos de anticuerpos o complemento dentro de la piel. Se utiliza esta técnica típicamente cuando se sospecha que la formación de la ampolla obedece a una patogenia autoinmune. El reconocimiento del patrón y la localización del anticuerpo puede dar pistas importantes al diagnóstico. Por ejemplo, el depósito de anticuerpos intercelulares en la epidermis caracteriza al pénfigo vulgar y al pénfigo foliáceo, mientras que el depósito lineal a lo largo de la zona de la membrana basal ses típico del penfigoide bulloso (Figuras 92 A, B, y C).




Figura 92 A. Pénfigo vulgar. Inmunofluorescencia directa.
Un patrón intercelular de depósito de IgG es evidente en la inmunofluorescencia directa en esta muestra de un paciente con pénfigo vulgar.



Figura 92 B. Pénfigo foliáceo. Inmunofluorescencia directa.
La deposición de anticuerpos intercelulares es visible en las capas más superficiales de la epidermis en la inmunofluorescencia directa de este paciente con pénfigo foliáceo.



Figura 92 C. Penfigoide bulloso. Inmunofluorescencia directa.
Penfigoide bulloso. La microscopía de inmunofluorescencia directa revela depósitos de C3 e IgG a lo largo de la zona de la membrana basal.


La muestra para biopsia debe ser tomada de la piel de aspecto normal adyacente a la ampolla, técnica llamada biopsia perilesional. Una biopsia lesional, es decir de la ampolla misma muy probablemente resulte en un resultado falso negativo debido a la destrucción de los inmunoreactantes por el proceso inflamatorio. El tejido obtenido para inmunofluorescencia directa no debe ser colocado en formalina sino más bien en un medio de Michel o de Zeus para su preservación. Deben enviarse muestras frescas al laboratorio, mantenidas húmedas en solución salina y procesadas dentro de las 24 horas.

Tests serológicos.
Los estudios de inmunofluorescencia indirecta y tests serológicos antígeno específicos pueden ser útiles para la evaluación de las enfermedades ampollares.

Inmunofluorescencia indirecta.
La inmunofluorescencia indirecta puede ser utilizada para detectar anticuerpos en la circulación. En esta técnica, la presencia de anticuerpos  en el suero de pacientes son enfrentados a muestras de epitelio no propios del paciente (esófago de mono, vejigas de rata o piel humana de acuerdo al diagnóstico sospechado).  (Figura 93). Similar a la inmunofluorescencia directa este test es típicamente utilizado en el diagnóstico de enfermedades ampollares autoinmunes.  


Figura 93. Pénfigo vulgar. Inmunofluorescencia indirecta.
Inmunofluorescencia en esófago de mono que muestra depósito de IgG intercelular.


Tests serológicos antígeno específicos.
Si el blanco (target) de los anticuerpos circulantes asociados a las enfermedades ampollares autoinmunes es conocido, pueden utilizarse tests antígeno específicos para detectar la presencia de anticuerpos en suero. El método ELISA es el más utilizado, y se emplean en trastornos como penfigoide bulloso, penfigoide gestacional y pénfigo vulgar. Otros tests serológicos específicos de antígeno como inmunoblotting  e inmunohistoquímica han sido utilizados para este tipo de enfermedades. Estos tests pueden ser más complejos y laboriosos que ELISA pero pueden ser la única forma de identificar definitivamente la epidermolisis bullosa adquirida y el penfigoide laminina 332. Estos trastornos se asocian a enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias respectivamente.

Técnica de clivaje de piel inducida por sal (salt-split skin).
Se obtienen muestras de piel a la que artificialmente se le induce un clivaje entre la dermis y la epidermis para obtener información más precisa en cuanto a la localización de los anticuerpos respecto de la membrana basal ya vista en estudios previos con inmunofluorescencia directa e indirecta.
La incubación de la piel  con cloruro de sodio 1M induce la separación de la piel a nivel de la lámina lúcida (que es una capa de la basal entre el epitelio y el tejido conectivo de base). La localización del anticuerpo del lado de la epidermis (techo), o de la dermis (piso) puede ser usado para el diagnóstico diferencial (Figura 94).


Figura 94. Penfigoide bulloso. Técnica de salt-split skin.
Depósito lineal de IgG presente en el ládo epidérmico con la técnica de salt-split skin.


Estudios microbiológicos.
Si se sospecha infección, los estudios microbiológicos pueden ser útiles. Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) es un test diagnóstico rápido para la tiña bullosa pedis (Figura 95).



Figura 95. Preparación de hidróxido de potasio para dermatofitos.
Hifas septadas visibles en un fondo de células escamosas en una preparación de hidróxido de potasio tomada de una lesión de tiña corporis. Las preparaciones de hidróxido de potasio de tiña pedis y tiña cruris tienen apariencia similar.

Además, los cultivos de piel del sitio de la ampolla pueden ayudar en el diagnóstico del impétigo bulloso, y en el síndrome de la piel escaldada estafilocóccico. También los cultivos de los potenciales sitios primarios de infección pueden ser de ayuda. En los pacientes con sospecha de virus herpes simplex o varicela zóster, los estudios de citodiagnóstico de Tzanck pueden ayudar (Figura 96), así como los cultivos virales, la reacción de cadena de polimerasa (PCR), y tests de anticuerpos fluorescentes  directos que pueden usarse para el diagnóstico.


 
Figura 96. Preparación de Tzanck.
Preparación de Tzanck en un paciente con infección por virus del herpes simplex, mostrando células gigantes multinucleadas.  

Fuente.



Weedon D. The vesicobullous reaction pattern. In: Weedon's Skin Pathology, 3rd ed, Elsevier Limited, 2010. p.123.


















McGovern TW. Dermatoses due to plants. In: Dermatology, 2nd ed, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds), Elsevier Limited, 2008. p.243.



Weedon D. The vesicobullous reaction pattern. In: Weedon's Skin Pathology, 3rd ed, Elsevier Limited, 2010. p.123.