sábado, 22 de enero de 2011

Estudiante Mujer de 19 años con Fiebre y Dolor Articular.

Dr. Maxwell T. Vergo (Medicina Interna): Una mujer de 19 años fue transferida al hospital debido a dolor articular, fiebre e hipotensión.

La paciente era una estudiante universitaria, había estado en buen estado de salud hasta la última primavera. Once días antes de la internación comenzó con dolor de garganta y astenia. Fue evaluada en el servicio médico de la universidad. Se le realizó un test de monospot que fue positivo y un test rápido para estreptococo grupo A que fue negativo; se hizo diagnóstico de mononucleosis infecciosa.
Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una semana antes de la admisión, comenzó con congestión nasal y úlceras orales por lo que volvió al servicio médico; en esa ocasión se detectaron úlceras aftosas y ganglios cervicales anteriores bilaterales en el examen. Se le prescribió xilocaína viscosa y pseudoefedrina. Cuatro días antes de la internación, regresó al servicio de salud por aumento de dolor de garganta y oídos, con dificultad para tragar. Las amígdalas estaban agrandadas y rojas. La mucosa nasal estaba congestiva, y había ganglios cervicales bilateralmente agrandados. Se le administró un curso corto de prednisona de 5 días a 60 mg por día en dosis divididas, con lo que sus síntomas mejoraron al día siguiente.

Tabla 1. Resultados de los tests de laboratorio.
Durante las siguientes 24 horas, aparecieron náuseas, vómitos, escalofríos, y dolor abdominal bajo, vomitando la medicación. Volvió al servicio de salud de la universidad.
En el examen impresionaba comprometida. La temperatura era de 37,6 ºC; mientras la paciente estaba acostada, tenía un pulso de 129 por minuto y la presión sanguínea era de 84/64. Cuando se paraba, el pulso era de 144 por minuto y la presión arterial de 100/72 mm Hg. El examen revelaba grandes amígdalas sin exudado; las amígdalas estaban menos rojas que el día anterior. El resto del examen físico no había cambiado desde el día anterior. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Tres litros de solución salina normal fueron infundidos, y se le administró acetaminofen y ondasentron. Los síntomas mejoraron, y la paciente fue enviada a su casa con instrucciones de regresar el día siguiente. En ese momento, sus síntomas habían mejorado, y el examen mostraba una disminución en el eritema faríngeo y las linfadenopatías cervicales.
El día de la admisión hospitalaria, la paciente se despertó en la mañana temprano con dolor en codo derecho y tobillo izquierdo. Volvió al servicio de salud.
En el examen, la temperatura era de 37,4ºC, y el pulso de 92 por minuto, las respiraciones de 18 por minuto y la tensión arterial de 104/64 mm Hg. El codo derecho y el tobillo izquierdo eran dolorosos a la palpación, y había dolor a la palpación profunda en el cuadrante inferior derecho del abdomen. No había rash cutáneo. Un test rápido para estreptococo del grupo A fue negativo; los resultados de otros tests son mostrados en la Tabla 1. La paciente fue derivada al hospital en ambulancia.
A su arribo la paciente presentaba cefalea, tos, malestar generalizado, dolor de garganta que había mejorado desde el día anterior, mialgias difusas, y dolor en el codo derecho y pierna y tobillo izquierdo. Ella calificó este dolor con un puntaje de 10 en una escala de 1 a 10, en la cual 10 es el dolor más severo. No había antecedentes de trauma.
En el examen, la paciente estaba alerta pero se sentía mal; la temperatura era de 38.3ºC y el pulso de 108 latidos por minuto; las respiraciones de 22 por minuto, y la presión sanguínea de 109/71 mm Hg. La saturación de oxígeno era de 100% mientras respiraba aire ambiente. No había rigidez de nuca. En el cuello había adenopatías dolorosas en el lado derecho. El codo derecho estaba hinchado y doloroso, y había dolor en el tendón de Aquiles izquierdo. El resto del examen era normal. Los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La punción lumbar reveló un líquido claro, cristal de roca, con 17 mg de proteínas/dl (normal de 16 a 45), y glucosa de 79 mg/dl (normal de 50 a 80). La tinción no reveló microorganismos ni células blancas. Las muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo fueron enviados para cultivo. Los resultados de las radiografías de tórax y codo fueron normales.
Dentro de las dos horas desde su internación, la temperatura era de 38.6ºC, el pulso de 108 por minuto, y la presión arterial de 76/38 mm Hg. Se le infundió solución salina. Los análisis de orina fueron normales, excepto por vestigios de proteínas; se envió una muestra para cultivo. Se le administró una dosis de ceftriaxona 1 gr intravenosa. Diez minutos después de la infusión del antibiótico, desarrolló prurito, y notó urticaria en el cuello y en el abdomen; no presentó síntomas respiratorios. Se le administró difenhidramina, a una dosis de 25 mg y metilprednisolona a una dosis de 125 mg intravenosa. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal. La presión arterial disminuyó a 61/39 mm Hg a pesar de la infusión de 3 litros de solución salina, y se comenzó infusión con hidrocloruro de dopamina por una vía periférica. Vancomicina a una dosis de 1 gramo y oxígeno por cánula nasal fueron administrados. La paciente fue transferida a la sala de emergencias después de habérsele administrado 4 litros de solución salina normal.


La paciente había sido sana, excepto por rinitis alérgica y acné. Ella vivía en una residencia para estudiantes y era sexualmente activa, con una pareja estable, y siempre usaba preservativos. Había recibido la vacuna anti meningocóccica a los 18 años, antes de entrar a la universidad; su única medicación era anticonceptivos orales. La azitromicina le habían causado en el pasado, náuseas y vómitos, y meclizina, le había producido trastornos respiratorios y cambios en el estado mental. Tomaba alcohol socialmente, no fumaba ni usaba drogas intravenosas. Practicaba actividad física activamente, y 2 meses antes había estado en una zona de parques naturales. Había viajado por todo los EE UU, Cuba, y el mar Mediterráneo años anteriores. No había antecedentes familiares de inmunodeficiencias.
En el examen, la paciente presentaba una temperatura de 37.1ºC, el pulso de 105 por minuto, las respiraciones de 14 por minuto, y la tensión arterial de 84/48 mm Hg mientras recibía hidrocloruro de dopamina a una dosis de 5 ug/kg/minuto intravenosa. La saturación de oxígeno era de 98% mientras respiraba 2 litros de oxígeno por minuto por cánula nasal.
El examen revelaba lesiones ulceradas en el lado izquierdo de la mucosa oral, petequias en la orofaringe posterior y mucosa bucal, linfadenopatías cervicales dolorosas, leve rigidez de nuca sin meningismo, y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, con un borde hepático palpable a nivel del reborde costal. El codo derecho era doloroso con los movimientos pasivos, estaba hinchado y con derrame articular. No había eritema sobre la articulación. Un rash urticariano estaba presente en los brazos, tórax, y piernas. El resto del examen, incluyendo un examen ginecológico fue normal. Nuevamente se muestran los resultados de los tests de laboratorio en la Tabla 1. Una Rx de tórax fue normal, y un test de embarazo fue negativo.
Se colocó un catéter venoso central en la yugular interna, y se infundió solución salina normal con cloruro de potasio. La infusión de dopamina fue discontinuada; los signos vitales permanecieron estables. La artrocentesis del codo derecho se llevó a cabo en el departamento de emrgencias; el aspirado de la misma fue un líquido de tono naranja, con 17250 glóbulos blancos/mm3 (94% leucocitos, 2% linfocitos, y 4% de monocitos). Una tinción de Gram reveló abundantes leucocitos polimorfonucleares, pocas células mononucleares, y células rojas. No se observaron microorganismos. La articulación fue inmovilizada con una tablilla. Se enviaron muestras de sangre para estudios serológicos para virus de Epstein-Barr, y para investigación de anticuerpos de enfermedad de Lyme; muestras de líquido sinovial, sangre, secreciones nasales, cérvix, recto y uretra fueron enviados para cultivo. La paciente fue transferida a la unidad de terapia intensiva.
Al día siguiente, la temperatura era de 37.3ºC, y el pulso y la presión estaban normales. El rash se había resuelto, los movimientos del codo eran dolorosos, el hígado se palpaba 3 cm debajo del reborde costal, el polo de bazo era palpable. Los tests para adenovirus, influenza A, influenza B, parainfluenza tipo 1, 2, y 3, y virus sincitial respiratorio fueron todos negativos. Se informó el resultado de un test que fue diagnóstico.


Diagnóstico Diferencial:

Dr. Benjamin T. Davis: Esta joven paciente se presentó inicialmente con una constelación de síntomas que fueron rápidamente reconocidas por el médico de atención primaria. Una estudiante universitaria, con odinofagia, linfadenopatía cervical, y fatiga, se diagnosticó sin más, mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, confirmado por un test de anticuerpos heterófilos. Por otro lado, un elemento importante en el diagnóstico, es que los síntomas duraron más de 1 semana. Sin embargo, la mononucleosis puede tener un curso complicado, y los pacientes frecuentemente vuelven a la consulta debido a empeoramiento de sus síntomas. El problema en este caso, es decir cuales de los síntomas de la paciente corresponden a mononucleosis infecciosa, y cuales son los síntomas, que improbablemente correspondan a mononucleosis infecciosa por EBV, y en ese caso, considerar otra posibilidad diagnóstica.

Analizaremos ahora algunos elementos de la historia, que esta paciente presentó, para ayudarnos en el diagnóstico diferencial.

Úlceras orales.
Cuatro días después del diagnóstico, la paciente volvió con congestión nasal y úlceras orales. El diagnóstico diferencial de las úlceras orales incluyen causas infecciosas tales como las causadas por el virus del herpes simplex (HSV), coxsackievirus, y virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), y causas no infecciosas tales como úlceras neutropénicas, deficiencia de hierro, y enfermedad de Behçet. Las ulceraciones causadas por HSV se ven en la región anterior de la cavidad oral, alrededor de las encías y labios, mientras que aquellas debidas a virus coxsackie son típicamente más posteriores y se asocian a lesiones cutáneas en palmas y plantas. La estomatitis aftosa clásica, son úlceras superficiales dolorosas en la faringe posterior, con un fino y bien demarcado borde amarillento, que puede ser causado por otras infecciones tales como HSV o HIV, o pueden ser idiopáticas. La estomatitis aftosa sin embargo, no se asocia comúnmente a infección por EBV.


Dolor en el Oído.
La paciente volvió 3 días más tarde con empeoramiento de la odinofagia y dolor en oído, dificultad para tragar y agrandamiento de sus amígdalas, así como adenomegalias cervicales. Esos síntomas son compatibles con mononucleosis infecciosa; el dolor de oído es probablemente causado por inflamación faríngea y bloqueo de la trompa de Eustaquio. Los médicos de atención primaria se ven frecuentemente en el dilema de si prescribir corticosteroides en el dolor de garganta severo, como sucedió en este caso. En ensayos controlados, los beneficios de los corticoides en la mononucleosis infecciosa no ha sido probado. (1) Sin embargo, la obstrucción aguda de la vía aérea causada por el crecimiento amigdalino es una complicación conocida de la mononucleosis, y es una causa razonable para la prescripción de corticosteroides.


Síntomas Gastrointestinales.
Un día después de que la paciente hubo recibido prednisona, volvió a la consulta nuevamente, esta vez con náuseas, vómitos, escalofríos, dolor abdominal bajo, y deshidratación. La hepatitis es una complicación de la mononucleosis, que podría haber explicado esos síntomas, pero las transaminasas estaban sólo levemente elevadas y sus síntomas se resolvieron rápidamente.


Artralgias, Fiebre e Hipotensión.
Hasta este momento, la progresión de los síntomas de la paciente eran característicos de la mononucleosis infecciosa, aunque algunos síntomas, como las úlceras aftosas eran atípicos. En el día de la admisión al hospital sin embargo, su condición cambió dramáticamente, con inicio súbito de fiebre, hipotensión, mialgias, dolor articular, y dolor abdominal.
Pueden esos síntomas estar relacionados con otra complicación poco común de mononucleosis infecciosa? La monoartritis aguda debida a virus de Epstein-Barr ha sido reportada raramente en la literatura, (2) y sólo en un caso se encontró DNA de EBV en la sinovial. (3) Los pacientes con mononucleosis pueden transformarse en hemodinámicamente inestables, más comúnmente después de la ruptura esplénica, pero el dolor abdominal de esta paciente no es caractrístico de ruptura esplénica. El síndrome hemofagocítico o un linfoma de células B, pueden ocurrir en raros casos de mononucleosis. Esas complicaciones, sin embargo, son improbables en pacientes no inmunocomprometidos; por lo tanto, estamos obligados a considerar otra enfermedad distinta que la infección por virus de Epstein-Barr.


Diagnóstico Diferencial de Inflamación Articular Aguda.
El dolor articular experimentado por esta paciente, puede ser causado por una infección o una inflamación actual de la cápsula y la sinovial articular (artritis), infección o inflamación de las estructuras periarticulares (tenosinovitis), o inflamación en la inserción tendinosa en el hueso (entesitis). Varios de esos compartimientos anatómicos puede estar afectados en una enfermedad dada; por ejemplo, la artritis séptica puede comenzar con una infección de la vaina del tendón y progresar con el tiempo hasta afectar el espacio articular. Esta paciente tuvo derrame articular en el codo y dolor en su tendón de Aquiles izquierdo, indicando inflamación pauciarticular con artritis del codo y probablemente entesitis del tobillo.
El diagnóstico diferencial de monoartritis de inicio agudo o artritis pauciarticular incluye infecciones tales como Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, artritis reactiva, sarcoidosis, fractura, hemartrosis, gota, seudogota, y artritis reumatoidea monoarticular. El diagnóstico diferencial de artritis aguda poliarticular (compromiso de varias articulaciones) incluye la endocarditis, la enfermedad del suero, la infección aguda por el virus de la hepatitis B (HBV), la infección por HIV, por parvovirus, fiebre reumática, artritis reumatoidea, y lupus eritematoso sistémico. La artritis de la enfermedad de Lyme puede ser pauciarticular, pero el dolor es usualmente menos severo, existe más rigidez, y mayores derrames articulares que los vistos en esta paciente. En una persona joven tal como esta paciente, con artritis pauciarticular sin condiciones coexistentes, el diagnóstico diferencial puede ser estrechado rápidamente simplificado a dos condiciones, la artritis séptica y la artritis reactiva.


Artritis Reactiva.
La artritis reactiva es una artritis aguda, asimétrica, que típicamente sigue a una uretritis por chlamydias, o a una gastroenteritis infecciosa dentre de las últimas 6 semanas. Principalmente afecta a las articulaciones de las piernas, más comúnmente rodillas, tobillos y pies. Las entesitis, particularmente del tendón de Aquiles, como se vio en esta paciente, es característica. Aunque esta paciente tuvo recientemente náuseas y vómitos, ella no tuvo diarrea, que podría haber sugerido gastroenteritis infecciosa; aunque ella no tuvo síntomas de uretritis, no es infrecuente que la uretritis por chlamydias en la mujer sea asintomática. El síndrome de Reiter está asociado con uretritis y conjuntivitis, por lo tanto, este diagnóstico es improbable en este caso. Aunque la presentación de esta paciente es consistente con artritis reactiva, el compromiso del codo, la ausencia de síntomas gastrointestinales, y, más importante aún, la inestabilidad hemodinámica hace que la artritis séptica sea el diagnóstico más probable. Además, un diagnóstico de artritis reactiva no puede establecerse sin excluir primero el diagnóstico de artritis séptica.


Artritis Séptica.
Las dos causas más probables de monoartritis aguda en una persona joven son N. gonorrhoeae y S. aureus. Otras causas tales como neumococos, bacilos gram-negativos, y cándidas ocurren menos comúnmente, están a menudo asociadas con enfermedad articular previa tal como artritis reumatoidea, y ocurren más a menudo en ancianos. Distinguir la artritis gonocóccica de la estafilocóccica sólo es posible por aspiración y cultivo del líquido articular. S. aureus se ve típicamente en el Gram, y a menudo está asociado con una intensa reacción neutrofílica en el líquido articular (más de 100.000 neutrófilos /mm3). El cultivo del líquido articular es positivo en 90% de los casos, y la bacteriemia es común. Los resultados del análisis del líquido articular en esta paciente arrojaron sólo 17.000 neutrófilos, y el Gram fue negativo, lo cual hubiese sido inusual para una infección por S. aureus.

Artritis Gonocóccica.
La infección gonocóccica diseminada (DGI), debida a N. gonorrhoeae puede causar dos síndromes músculo-esqueléticos distintos: la artritis séptica localizada, y un síndrome caracterizado por artralgias, lesiones en piel, y tenosinovitis, llamado síndrome artritis-dermatitis. El último síndrome está asociado con cultivos de sangre positivos, y lesiones características de piel, que pueden incluir máculas, petequias, y vesículas purulentas. (4,5) La artritis séptica es raramente encontrada al mismo tiempo que la bacteriemia, hallazgo que distingue esta infección de la causada por S. aureus.
Cepas de N. gonorrhoeae que causan infección diseminada, difieren bioquímicamente de las cepas más comunes que causan síntomas uretrales (6,7,8); ellos son menos potentes estimuladores de la respuesta inflamatoria, y menos probablemente causen infección uretral sintomática. (9,10,11,12,13) Las deficiencias de los componentes terminales de la cascada del complemento son encontrados en el 10% de los pacientes con infección gonocóccica diseminada. (14) La infección gonocóccica diseminada ha sido identificada en forma creciente en mujeres. Las menstruaciones parecen ser un importante factor de riesgo en la diseminación, ya que la mayoría de los casos de esta infección ocurren dentro de la primera semana desde el comienzo de la menstruación; así, detalles de la historia menstrual de esta paciente serían de importancia ahora.
El diagnóstico de infección gonocóccica diseminada se establece por cultivo de sangre, cérvix, uretra, recto, faringe, y líquido sinovial. Como con toda infección transmitida sexualmente, hay que testear a los compañeros sexuales tanto para gonorrea como para chlamydia.
El tratamiento de la infección gonocóccica diseminada es rápidamente efectiva, y el pronóstico tanto de la articulación, como del paciente es excelente. La ceftriaxona intravenosa es la piedra angular del tratamiento. El tratamiento en este caso es un desafío, ya que la paciente tuvo una seria reacción a la ceftriaxona en el departamento de emergencias. Una alternativa para pacientes con alergia a cefalosporinas han sido las quinolonas intravenosas, típicamente la ciprofloxacina, pero el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha recientemente recomendado no utilizar fluoroquinolonas debido a la emergencia creciente de resistencia a este tipo de drogas. (15)
En resumen, el diagnóstico más probable en este caso es artritis séptica debida a infección gonocóccica diseminada, en una paciente que coincidentemente presenta una mononucleosis infecciosa por EBV.


Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Davis, el caso de esta paciente es un caso ocurrido en una estudiante universitaria, y se desarrolló en primavera. Esos factores lo llevan a considerar diagnósticos adicionales?


Dr. Davis: El énfasis en estas pistas sugiere consideraciones de diagnósticos poco comunes que pueden ser tenidos en cuenta. Las infecciones meningocóccicas invasivas en adolescentes o adultos jóvenes quienes están expuestos al organismo en contextos tales como dormitorios de alojamientos para estudiantes debe ser considerado. Los estudiantes universitarios están en especial riesgo, por lo que deben recibir vacunación. Las infecciones invasivas se consideran que son facilitadas por la presencia de irritación de vías aéreas superiores o influenza. La infección es a menudo adquirida en los meses de invierno, así que el hecho de la presentación en primavera en esta paciente podría ser relevante. Esta paciente no tiene un síndrome típico de infección meningocóccica tal como meningitis, sepsis fulminante, o lesiones purpúricas en piel. La meningococcemia crónica es una rara complicación asociada con características lesiones de piel; esta forma, puede ser convertida en una forma más aguda por la utilización de corticosteroides, que esta paciente recibió por un corto período antes de la presentación.
La artritis séptica es una complicación poco común de la infección meningocóccica, pero ha sido reportada. (16,17) Esta paciente pudo haber adquirido una infección con una cepa meningocóccica que no es cubierta por la vacuna usual, la irritación de la vía aérea superior debido a la infección por EBV pudo haber conducido a una infección meningocóccica invasiva, y el tratamiento con corticosteroides para los síntomas de la mononucleosis pudo haber facilitado una bacteriemia transitoria, asintomática al principio, que evolucionó a sintomática y a artritis séptica después. El único hallazgo clínico que pudo haber sugerido sepsis meningocóccica es la presencia de profunda hipotensión, que sólo respondió parcialmente a los líquidos y vasopresores.


Dr. Harris: Dr. Vergo, puede decirnos qué pensaron cuando vieron a esta paciente, y el resultado de los tests?


Dr. Vergo: Nuestro pensamiento fue similar al del Dr. Davis. Nosotros pensamos que la paciente tenía una artritis séptica, y sospechamos fuertemente una infección gonocóccica diseminada.


Dr. Harris: Sabe alguno, cuándo fue el último período menstrual de la paciente?


Dr. Vergo: No.


Diagnóstico Clínico:
Infección Gonocóccica Diseminada con Artritis Séptica.


Discusión Patológica.
Dr. Vergo: En el segundo día de internación, el primer hospital donde había sido asistida, nos notificó que en cuatro de cuatro muestras de hemocultivos había desarrollado diplococos gram-negativos. Nosotros asumimos que nuestro diagnóstico de infección gonocóccica diseminada era correcto. Comenzamos con ciprofloxacina a una dosis de 400 mg intravenosas dos veces por día debido a alergia a ceftriaxona. Al día siguiente, el coco gram-negativo fue identificado como N. meningitidis. La muestra fue enviada al Massachusetts State Laboratory Institute, que identificó al organismo como N. meningitidis grupo B.
No hubo crecimento bacteriano en los cultivos de sangre, líquido sinovial, faringe, cérvix, y uretra. El testeo de anticuerpos específicos contra EBV confirmaron la infección concurrente de mononucleosis infecciosa aguda. La paciente fue desensibilizada a la ceftriaxona y completó 2 semanas de ceftriaxona a una dosis de 1 gramo intravenoso diario. Todos los contactos fueron tratados con una única dosis de ciprofloxacina por boca para profilaxis.


Dr. Harris: Dr. Pasternack, esta paciente había recibido la vacunación meningocóccica antes de comenzar la universidad. Puede usted explicarnos la aparente falta de efectividad?


Dr. Mark S. Pasternack: Aunque la infección meningocóccica es causada por un patógeno con limitada diversidad antigénica, las vacunas actualmente disponibles, no previenen todas las infecciones meningocóccicas. Hay 13 grupos serológicamente distintos de meningococos, pero la vasta mayoría de la enfermedad clínica se asocia con sólo 5: A, B, C, Y, y W-135. (18) Desafortunadamente, la estructura de ácido polisiálico del polisacárido del grupo B es homólogo al antígeno de superficie glicolipídico neural humano (19); así, las vacunas contra el grupo B, pueden carecer de inmunogenicidad, o desencadenar reacciones inmunes contra antígenos propios y causar injuria inmune potencial. Por lo tanto, las vacunas actualmente disponibles no incluyen antígenos del grupo B. (20)Bo sorprendentemente, esta paciente estaba infectada con una cepa de grupo B de meningococo, que no es cubierta por ninguna vacuna actualmente disponible.


Diagnóstico Anatómico:
Artritis Meningocóccica.
Mononucleosis Infecciosa.


CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.






Conclusiones del caso.
Esta estudiante de 19 años presentó finalmente un doble diagnóstico, mononucleosis infecciosa (que fue la interpretación inicial, y único diagnóstico por varios días) y artritis meningocóccica en el contexto de meningococcemia.
Su enfermedad había comenzado 11 días antes, con un cuadro típico de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, caracterizado por odinofagia, repercusión del estado general, monotest positivo, y un hemograma con 9300 glóbulos blancos, 36% de neutrófilos, 41% de linfocitos, y 19% de linfocitos atípicos. Posteriormente se aclara en la discusión, que “el testeo de anticuerpos específicos para EBV” confirmaron el diagnóstico. Asumimos que el testeo consistió en la investigación de IgM anti VCA (IgM VCA-viral capside antigen), que debió ser positivo, y anticuerpos anti EBNA (Epstein Barr nuclear antigen), que debió ser negativo, para documentar infección aguda por virus de Epstein-Barr. Con un diagnóstico firme de mononucleosis infecciosa, es lógico que todas las manifestaciones posteriores, que se fueron instalando con el correr de los días, hayan sido interpretadas como complicaciones de infección por virus de Epstein-Barr. No es infrecuente ver empeoramiento de la odinofagia en el transcurso de la mononucleosis infecciosa, aumento progresivo de las adenomegalias cervicales, úlceras orales (aunque muy poco frecuentes en infecciones por EBV), y mayor repercusión general.
Sin embargo, cuatro días antes de la internación, se presentan vómitos, escalofríos y dolor abdominal, asociados, dos días antes de la internación a un cambio en el laboratorio, caracterizado por leucocitosis de 20900 GB con 86% de neutrófilos, 6% de linfocitos, y 3% de linfocitos atípicos. Esto en el contexto de un severo cuadro de compromiso general, con inestabilidad hemodinámica caracterizada por hipotensión y taquicardia, a lo que se agrega artritis de codo derecho y tendinitis del Aquiles a nivel de tobillo izquierdo el día de la internación. Es este último elemento, la aparición de un síndrome reumatológico lo que lleva a los médicos a pensar en otro diagnóstico, como artritis bacteriana (más probablemente gonocóccica) lo que explica la administración de 1 gr de ceftriaxona EV inmediatamente después de la internación.
Finalmente se rescatan meningococos de los hemocultivos, aunque no del líquido sinovial, lo que sugiere artritis reactiva meningocóccica y no artritis meningocóccica purulenta como diagnóstico definitivo.
Esta paciente presentó un episodio inicial de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, lo que condicionó que una colonización faríngea por N. meningitidis que estaba cursando (que de no haber sido por el cuadro viral, hubiera desaparecido espontáneamente en algunas semanas), se comportara como una puerta de entrada para una meningococcemia. Los corticoides administrados inicialmente, pueden haber tenido importancia patogénica en el comportamiento invasivo de la infección. La interpretación de la artritis de codo es conflictiva, debido a que como veremos, las manifestaciones articulares de la meningococcemia pueden ser por invasión de la bacteria a la articulación (artritis purulentas), o por mecanismo de inmunocomplejos circulantes (artritis reactiva, estéril). Las primeras suelen ser monoartritis y las últimas poliartritis. En este caso, a pesar de la localización monoarticular, debemos quedarnos con el diagnóstico de artritis reactiva, dado que no se rescató el germen de la articulación, y el recuento de células en la articulación era demasiado bajo para una artritis purulenta. Sin embargo, no puede descartarse artritis séptica meningocóccica, ya que, como veremos, el meningococo es un germen difícil de recuperar de los tejidos, excepto de la piel o el líquido cefalorraquídeo, y la escasa reacción celular en el líquido sinovial, probablemente se deba a la inmunosupresión dada por la administración de dosis altas de corticoides. Las artritis por inmunocomplejos (reactivas) meningocóccicas, se dan en el contexto de las meningococcemias crónicas, y en la etapa de recuperación del proceso infeccioso, con un promedio de tiempo de no menos de 4 a 10 días de comenzado el cuadro infeccioso. De todas maneras, esta es una discusión menor, dado que una u otra forma tienen el mismo tratamiento.


Espectro Clínico de las Infecciones Meningocóccicas.
Las bacteriemias por Neisseria meningitidis (meningococcemias) pueden ir desde formas leves y transitorias, de comportamiento relativamente benigno, hasta cuadros fulminantes que ponen en riesgo la vida del paciente. Si bien la meningitis es la localización más clásica que sigue a la meningococcemia, existen otros sitios, como el pericardio, las articulaciones, y los ojos, que, aunque raramente, pueden afectarse.
N meningitidis habita en la nasofaringe humana, siendo éste, su único reservorio, diseminándose desde allí, de persona a persona por microgotas aerosolizadas. En nasofaringe, el meningococo puede permanecer por un tiempo variable, generalmente de varias semanas, en forma asintomática (estado de portador sano), o puede diseminarse, produciendo enfermedad clínica. Las propiedades patogénicas de N meningitidis se ven favorecidas por infecciones virales simultáneas, especialmente por virus de la influenza. Estas enfermedades virales, no sólo favorecen la diseminación de la bacteria, sino el estado de portador después de la exposición al meningococo.
La infección nasofaríngea es usualmente asintomática, y el estado de portador se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos. Sin embargo, en una proporción muy baja de los casos se produce la invasión de la sangre por parte de la bacteria, produciendo enfermedad clínica. Ésta última se categoriza en tres formas:

1) bacteriemia no complicada
2) infección metastásica, comprometiendo especialmente meninges.
3) meningococcemia fulminante con colapso circulatorio asociado a coagulación intravascular diseminada (CID).


La capacidad patogénica de N meningitidis una vez alcanzado el torrente sanguíneo, es la de distribuirse ampliamente, produciendo injuria vascular a través de necrosis del endotelio, trombosis luminal, y hemorragia perivascular. Las lesiones de piel usualmente están habitadas por abundantes meningococos fagocitados por neutrófilos, y de allí la importancia del estudio bacteriológico de cualquier lesión dermatológica, ya que, excepto de piel, es difícil el rescate del meningococo de otros tejidos. Los trombos oclusivos compuestos de plaquetas, células rojas y fibrina son especialmente prominentes en los vasos profundos de la dermis.
Los pacientes con meningococcemia fulminante desarrollan trombosis y hemorragia en piel, membranas mucosas, y superficies serosas, los sinusoides suprarrenales, y los glomérulos renales. En adrenales se produce una extensa hemorragia. La trombosis de los capilares glomerulares puede causar necrosis cortical renal, que es la principal característica de la reacción generalizada de Shwartzman. En este contexto de pacientes gravemente enfermos se puede ver también miocarditis.
La meningitis por N meningitidis se presenta con brusco inicio de fiebre, náuseas, vómitos, cefalea, y mialgias, en un paciente por otro lado sano. La triada clásica de fiebre, rigidez de nuca asociada a alteraciones de la conciencia se ve sólo en 27% de los casos, pero cuando se agrega el rash, 89% de los pacientes tienen al menos dos de esos signos. Suele confundirse inicialmente con gripe, aunque es importante tener en cuenta que las mialgias suelen tener una intensidad muy superior a las vistas en cuadros virales. Es importante también para considerar rápidamente el diagnóstico, que los pacientes pasan en pocas horas, de un estado de salud a un estado de gravedad llamativa.
La dificultad en establecer inicialmente el diagnóstico es debido en parte, a que los clínicos que realizan actividad asistencial extrahospitalaria ven pocos casos en toda su vida, y de que los elementos clásicos de la enfermedad meningocóccica (rash hemorrágico, meningismo, y alteraciones de la conciencia), aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad. La necesidad de realizar el diagnóstico en etapas tempranas del proceso es debido a que existe una estrecha ventana entre los signos iniciales y la muerte del paciente. Elementos sugestivos de sepsis meningocóccica son el dolor en piernas, manos y pies fríos, y color anormal de la piel, como palidez y livideces. El primer signo clásico es el rash que a veces puede ser inespecífico, macular, a petequial y evolucionar a francamente hemorrágico en horas.
Se sugiere que tanto los clínicos como los pacientes, padres o familiares de los mismos, deben ser educados en reconocer los signos de sepsis temprana (dolor en piernas, manos y pies fríos, y color anormal de la piel) como potenciales advertencias de la enfermedad meningocóccica.
En el examen físico estos pacientes suelen estar taquicárdicos y con tendencia a la hipotensión postural como expresión de inestabilidad vascular. A veces, la mejoría hemodinámica transitoria producida por la expansión con volúmenes líquidos intravenosos, con sensación de mejoría subjetiva, hace que se retrase el comienzo del tratamiento antibiótico. Hay que examinar cuidadosamente la piel, con el paciente totalmente desnudo. Las primeras petequias suelen verse en zonas donde la piel está sometida a presión por cinturones o bandas elásticas. El examen físico debe también incluir los tests provocativos de irritación meníngea, tales como los signos de Kernig y Brudzinski. El signo de Kernig se evalúa con el paciente en decúbito dorsal, con una rodilla y cadera flexionadas a 90º. Se lo considera positivo cuando hay dolor contralateral e intención de flexionar la rodilla al intento pasivo de extender la rodilla explorada.






Figura. Signo de Kernig


El signo de Brudzinski positivo ocurre cuando la flexión del cuello causa flexión involuntaria de las rodillas y caderas estando el paciente en decúbito dorsal.






Figura. Signo de Brudzinski.


Sin embargo, la ausencia de signos meníngeos, no excluye el diagnóstico de infección meningocóccica sistémica.
La presencia de un rash macular similar a exantemas de cualquier virosis, que recuerda más al de la rubéola puede ser la primer manifestación de las manifestaciones dérmicas de la meningococcemia. Es generalmente transitorio, no persistiendo más de 1 o 2 días, y frecuentemente desaparece en horas desde la primera observación. No es ni pruriginoso ni purpúrico.
Las petequias aparecen como pequeñas lesiones de 1 a 2 mm de diámetro, principalmente en tronco y porción inferior del cuerpo. Las petequias se correlacionan con el grado de trombocitopenia y son clínicamente importantes como indicador de complicaciones hemorrágicas secundarias a coagulación intravascular diseminada (CID).






(Figura). Lesiones petequiales dispersas en un paciente con meningococcemia aguda.


Hay que examinar cuidadosamente las membranas mucosas del paladar blando, conjuntiva ocular y palpebral, en busca de hemorragias. Las petequias pueden coalescer en grandes lesiones purpúricas y equimóticas.






Figura. Lesiones de piel de meningococcemia aguda con coalescencia de lesiones hemorrágicas.


Puede haber un estado de shock que en el caso de la meningitis meningocóccica, domina el cuadro. El paciente generalmente tiene alteraciones de la conciencia, con máxima vasoconstricción periférica, y extremidades cianóticas pobremente perfundidas. Hay acidosis metabólica y una PO2 menor de 70%. Al shock secundario a meningococcemia se puede sumar el producido por insuficiencia adrenal, como consecuencia de infartos hemorrágicos suprarrenales (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
Pero quizá, la consecuencia clínica más dramática es la coagulación intravascular diseminada (CID), relacionada en parte a altos niveles de micropartículas circulantes, originadas en las plaquetas y en los granulocitos, que tienen actividad procoagulante, generando cantidades sustanciales de trombina. Los pacientes presentan hemorragias subcutáneas extensas, hemorragias digestivas, o gingivales. Es típico el sangrado por los sitios de venopunturas. Se ha visto en estos pacientes, bajos niveles de proteína C, que tiene un rol en la coagulación y en la inflamación.



Figura. Púrpura Fulminante.

La púrpura fulminante es una complicación severa en estos pacientes, que se ve en 15 a 25% de los pacientes con meningococcemia, y que consiste en un inicio agudo de hemorragia y necrosis subcutánea debida a trombosis y a CID. Al comienzo hay dolor cutáneo seguido de eritema y petequias que evoluciona a pápulas purpúricas si el cuadro no es tratado oportunamente. Esas áreas progresan a necrosis con formación de bullas y vesículas. La necrosis gangrenosa puede extenderse al subcutáneo, y ocasionalmente al músculo y hueso. La necrosis profunda de los miembros o de los dedos puede requerir amputaciones. En estos casos, el tratamiento con proteína C ha mostrado resultados promisorios.
Las complicaciones neurológicas de la meningitis meningocóccica, a diferencia de lo que se ve en meningitis por H. influenzae y Streptococcus pneumoniae, es raro que se exprese con signos de foco, pero el grado de alteración del nivel de conciencia es similar al de las otras etiologías.
En algunos pacientes con meningitis meningocóccica grave se puede ver compromiso miocárdico con fallo cardíaco y edema agudo de pulmón. Probablemente la patogenia del compromiso miocárdico esté mediada por altos niveles de interleukina-6, que como se sabe es depresora miocárdica. Más del 50% de los pacientes que mueren de enfermedad meningocóccica tienen grados variables de miocarditis aguda en la necropsia.
Se han descripto otras complicaciones en pacientes con meningitis meningocóccica, que pueden aparecer al momento de presentación del cuadro, o más tarde en la fase de recuperación del mismo. Generalmente son complicaciones relacionadas a complejos inmunes tales como artritis, sin recuperación del germen, pleuresía, vasculitis, y pericarditis (ver más abajo). La epiglotitis, el síndrome del cono medular, y la disfunción de nervios craneales, especialmente el sexto, séptimo, y octavo, pueden ocurrir.
La principal toxina asociada a la infección meningocóccica es la membrana glucolipídica externa llamada lipooligosacárido (LOS). Se ha visto que los niveles de LOS en plasma y LCR de los pacientes infectados , se relaciona directamente con el pronóstico. Por ejemplo, los pacientes con septicemia sin meningitis, tienen altos niveles de LOS en plasma y bajos niveles en LCR.


MENINGOCOCCEMIA CRÓNICA.
Un párrafo aparte merece la meningococcemia crónica, indiferenciable de la gonococcemia crónica, excepto por el aislamiento del agente causal.
El compromiso articular, la tenosinovitis, asociada a la aparición de lesiones cutáneas en la meningococcemia, son indistinguibles de la gonococcemia crónica.
La frecuencia de meningococo como agente casual de síndrome artritis aguda-dermatitis está aumentando. Basados en estos datos, la presencia de síndrome artritis aguda-dermatitis debe despertar la sospecha de infección sistémica meningocóccica.


Artritis.
La artritis purulenta primaria causada por N. meninigitidis es un evento raro cuando se la compara con la artritis por complejos inmunes. A diferencia de la artritis mediada por complejos inmunes, que generalmente son poliarticulares, las artritis purulenta son generalmente monoarticulares. El tratamiento es el mismo para ambas situaciones, se punza la articulación afectada para estudios diagnósticos, e inmediatamente se administra penicilina G a altas dosis, o ceftriaxona.


Pericarditis.
La pericarditis purulenta debida a N. meningitidis es una infección rara que puede verse en el contexto de bacteriemia por meningococo, asociada a otras manifestaciones sistémicas de compromiso por el germen, o como un evento aislado, sin evidencias de infección meningocóccica sistémica. Puede verse pericarditis en el estadio de convalecencia de una meningococcemia apropiadamente tratada, generalmente en infecciones por serogrupo C. Esta última forma de pericarditis tiene una incidencia tan alta como del 19%, y se considera que tiene una patogenia inmunológica.
Tanto la forma infecciosa como la inmunológica de pericarditis meningocóccica pueden evolucionar a taponamiento cardíaco y poner en riesgo la vida del paciente.


Neumonía y Faringitis.
La neumonía meningocóccica es rara, pero cuando se produce, a diferencia de la neumonía neumocóccica, no suele ocasionar bacteriemia. En los raros casos documentados, se asoció a faringitis en 80% de los casos, y a influenza.
También se ha visto faringitis meningocóccica sintomática en contactos de pacientes con enfermedades meningocóccicas sistémicas (por ejemplo meningitis). Como se dijo antes, la faringitis es común como síntoma en pacientes que después de unos días presentan enfermedades meningocóccicas serias.


Uretritis.
N. meningitidis ha sido aislada de la uretra y puede ser un agente etiológico de uretritis, probablemente de adquisición a través del sexo oral (orogenital).


Enfermedad por Complejos Inmunes.
En la etapa de convalecencia de la enfermedad meningocóccica sistémica, alrededor de 15% de los pacientes tienen complicaciones asociadas a la presencia de complejos inmunes. Ellas incluyen vasculitis (8,4%), pleuresía (3,8%), y artritis (13,8%). Generalmente se producen 4 a 10 días después de la enfermedad sistémica, y se presentan como reaparición de la fiebre y aumento del recuento de glóbulos blancos.


Bacteriemia Oculta.
La bacteriemia meningocóccica raramente ocurre sin sepsis, pero en ocasiones puede verse pacientes con enfermedades inespecíficas de vía aérea o exantemas, a los que se les solicita hemocultivos y son positivos para N. meningitidis. Hay casos que se recuperan espontáneamente sin requerir antibióticos.




Fuente:
From the Division of Infectious Diseases (B.T.D., M.S.P.), and the Department of Pediatrics (M.S.P.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (B.T.D.) and Pediatrics (M.S.P.), Harvard Medical School.

Fuente de "Conclusiones del Caso":
UpToDate
Medscape.

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martes, 18 de enero de 2011

Fascitis Necrotizante por Streptococcus Beta Hemolítico Grupo A.


Hospital Pintos de Azul.
Paciente de 78 años, con antecedentes de cáncer de próstata con MTTS óseas, tratado con hormonoterapia y meprednisona 60 mg/día durante los últimos 50 días, y que presentó lesión ampollar en antebrazo, que atribuyó a trauma en la región, como consecuencia de haber sido su miembro superior atrapado entre el asiento y la puerta de su vehículo. A las 48 hs consulta a la guardia de un hospital en localidad cercana por franca progresión de las lesiones y aparición de repercusión severa del estado general, asociado a dolor intenso en todo el miembro superior. Se interpreta el cuadro como sepsis a punto de partida de infección severa de partes blandas en miembro superior derecho. El paciente presentaba hipotensión, hipotermia, y signos de mala perfusión generalizada. Se indica exploración quirúrgica inmediata que muestra en la exploración, severa fascitis necrotizante, por lo que se realiza amputación a nivel del hombro derecho. Fallece a las 24 hs en terpaia intensiva. En el directo de la punción de una flictena preoperatoria, así como de la pieza quirúrgica se aisló streptococcus beta hemolítico grupo A.







FASCITIS NECROTIZANTE

La fascitis necrotizante (FN) es una infección de partes blandas potencialmente fatal, rápidamente progresiva, caracterizada por necrosis de la fascia superficial. La FN fue descripta inicialmente por Joseph Jones, un cirujano del ejército, durante la guerra civil de los EEUU (1). En 1883, Fournier documentó la fascitis necrotizante en la región perineal y genital (2). Más tarde Meleney describió la fascitis necrotizante por estreptococo beta hemolítico(3). Wilson utilizó el término fascitis necrotizante independientemente de la bacteria causal (4).

Se caracteriza por amplia necrosis del tejido subcutáneo y de la fascia. En el año 1990 los medios periodísticos popularizaron el nombre de la “bacteria asesina”, y “bacteria carnívora” para nombrar al estreptococo beta hemolítico grupo A (GAS) por sus siglas en inglés, como causante de la fascitis necrotizante, aunque hoy se sabe que la mayoría de ellas están producidas por simbiosis y sinergismo multibacteriano (1). El estreptococo beta hemolítico del grupo A se ha identificado como la causa monomicrobiana más común, cuando se asocia a enfermedades de base tales como diabetes, enfermedad vascular aterosclerótica, o insuficiencia venosa con edema. El GAS generalmente afecta las extremidades, y dos tercios de los casos se localizan en miembros inferiores (7).
En las últimas dos décadas se demostró que la patogénesis de la mayoría de las FN era polimicrobiana más que monomicrobiana (8). La mortalidad de estos cuadros es muy alta, alrededor de 75%, y en el pronóstico, es esencial el reconocimiento y el tratamiento temprano. En un estudiose vio que los no sobrevivientes tenían un promedio de 90 horas desde la internación hasta que se decidía la cirugía, mientras que los sobrevivientes, el tiempo era de 25 horas. El debridamiento temprano se asoció, obviamente a una disminución de la mortalidad.
En muchos casos de FN existe un antecedente de trauma identificable. Sorprendentemente, la lesión inicial es a menudo trivial, tal como una picadura de insecto, una abrasión menor, quemadura, o una inyección intramuscular o subcutánea como puerta de entrada.
El síntoma marcador de FN es el intenso dolor y la inflamación sobre la piel y el músculo afectados (11). La intensidad del dolor es sospechosa de desgarro o ruptura muscular. Este severo dolor se presenta a menudo antes que el paciente tenga fiebre, malestar general o mialgias generalizadas. Otros indicadores incluyen edema más allá de las áreas de eritema, vesículas en piel, y crepitación. Se puede apreciar una consistencia leñosa en los músculos afectados, y los planos musculares no pueden ser detectados por palpación.
La FN es una emergencia quirúrgica con alta mortalidad, y por lo tanto, la solicitud de imágenes diagnósticas no debe ser motivo de retardo de la cirugía (12).
Sin embargo, algunos autores reportan que apropiados estudios radiológicos, permiten realizar diagnóstico temprano de infecciones necrotizantes (13). Además, esos estudios permiten la visualización de la localización de una infección rápidamente progresiva. Las radiografías simples se solicitan con el objeto de demostrar gas en tejidos blandos, que está aveces presente en la fascitis polimicrobiana o clostridial, aunque no son de gran valor en el diagnóstico de las infecciones necrotizantes y la normalidad de sus resultados han sido causa de diferimento de la cirugía y aumento de la mortalidad. (14, 15).
La mayoría de las colecciones líquidas en los tejidos afectados, especialmente en sistema músculo-esquelético, pueden ser localizadas y aspiradas bajo control ultrasónico. Sin embargo, la presencia de una colección en la ultrasonografía, no es sinónimo de que ese líquido esté infectado. La combinación de resonancia magnética (RMN) y aspiración con control ultrasónico es muy útil en infecciones complicadas (por ejemplo con artritis séptica u osteomielitis) (16). Con RMN puede detectarse necrosis muscular temprana (17).
Se ha recomendado aspiración percutánea con aguja con control ultrasónico seguido de una tinción inmediata con Gram y cultivo de la muestra (23). La muestra debe ser obtenida del borde externo de la lesión, en la zona en que la infección progresa, ya que es allí donde se puede objetivar la mayor cantidad de GAS (23,24). El Gram puede utilizarse para diferenciar las infecciones necrotizantes de las erisipelas. Los cocos son fácilmente visualizados en aspirados de pacientes con infecciones necrotizantes, mientras que en las erisipelas raramente se obtienen bacterias (24). Siempre deben solicitarse además hemocultivos.
El test del dedo (finger test) y la biopsia por congelación deben utilizarse en el diagnóstico de los pacientes con FN (25,26). Se infiltra la zona sospechosa con anestesia local, y se realiza una incisión de 2 cm en la piel hasta la fascia profunda. La ausencia de sangrado después de la incisión es un elemento sospechoso de FN. A veces puede rezumar un líquido sucio de la herida. Una suave maniobra con el dedo índice cubierto por un guante estéril doble sin talco, explorando la fascia profunda es lo que se llama el “finger test”. Si el tejido explorado ofrece mínima resistencia a la disección se dice que el finger test es positivo.
Se envía también una biopsia tisular por congelación. En el caos de FN los hallazgos histológicos son la vasculitis obliterativa de los vasos subcutáneos, la inflamación aguda, y la necrosis del tejido subcutáneo. Si, ya sea que el finger test o la biopsia son positivos, o si el paciente tiene hallazgos clínicos de progresión consistentes con FN, el tratamiento debe ser instituido inmediatamente.
El tratamiento de la FN no será tratado con detalles en este artículo, pero digamos que dado que se trata de una emergencia quirúrgica, el paciente debe ser internado inmediatamente y llevado a una sala de cirugía donde se le pueda realizar un debridamiento por personal entrenado en este tipo de patología, así como en cirugías reconstructivas. La resucitación, con expansión agresiva son esenciales para mantener la estabilidad hemodinámica.
Dado que la causa más común de FN tal como se ha demostrado recientemente es la infección polimicrobiana sinergística (9) (el GAS es la causa más común de FN monomicrobiana), la terapia antibiótica empírica está dirigida a este tipo de infecciones.
Un esquema clásico, que sigue siendo utilizado es la combinación de penicilina G (24 millones de unidades/día IV administrados cada 4 a 6 hs), un aminoglucósido (si la función renal lo permite) (gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hs), y clindamicina (900 mg/ cada 8 hs, IV), para cubrir estreptococos, estafilococos, bacilos gramnegativos, y anaerobios.
La clindamicina sigue siendo el tratamiento de elección para las infecciones necrotizantes debido a su potente efecto supresor de la síntesis de la toxina bacteriana (29,30), y debido a que el tamaño del inóculo o el estadio del crecimiento bacteriano, no afectan su eficacia (27,28). Concentraciones subinhibitorias de clindamicina facilitan la fagocitosis de GAS (13). La clindamicina además, reduce la síntesis de las proteínas de unión a penicilina (penicillin-binding protein) que son las target de la penicilina además de ser enzimas afectadas a la síntesis de la pared celular bacteriana y su degradación (28). Tiene la clindamicina un mayor efecto post antibiótico que los betalactámicos (30). La clindamicina causa supresión del lipopolisacárido inductor de la síntesis de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (31). Y finalmente la clindamicina tiene efectos inmunomoduladores probablemente responsables de su éxito en este tipo de infecciones (32).
Si hay estafilococos o bacilos gram negativos puede requerirse vancomicina.

Presentó:
Dr. Martín Maraschio.
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal "Ángel Pintos" de Azul.








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miércoles, 12 de enero de 2011

Fácil de Ver, pero Difícil de Encontrar...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Una mujer de 46 años, oriunda de Filipinas, sin antecdentes médicos de importancia, fue hospitalizada por fatiga fácil, dolores generalizados y pérdida de 4,5 kg de peso en los últimos tres meses. No había tenido fiebre, sudoración, o tos, y no había viajado recientemente fuera de su ciudad actual (Chicago). No fumaba ni utilizaba drogas. No había antecedentes familiares de importancia.
El examen físico no mostraba alteraciones excepto por palidez, hipotensión ortostática, y moderado dolor a la palpación de miembros superiores, región anterior del tórax, y región lumbar. Los resultados de los exámenes de laboratorio fueron los siguientes: hemoglobina 8.0 g/dl; glóbulos blancos 8.500/mm3, con un recuento diferencial normal; recuento de reticulocitos 5,6%; plaquetas 177.000/mm3; volumen corpuscular medio 89 µm3; urea 59 mg/dl; creatinina 2.8 mg/dl; calcio 13.2 mg/dl; fosfato 3.8 mg/dl; proteínas totales 7.5 g/dl; albúmina 4,6 g/dl. Los tests de función hepática y la radiografía de tórax no mostraron alteraciones.

Esta paciente tiene varios problemas, aparentemente todos de reciente aparición: hipercalcemia, anemia, insuficiencia renal, e hipotensión ortostática. Hay un diagnóstico unificante que explica todos los hallazgos que es el mieloma múltiple, que me viene a la mente a pesar de la edad.
La mayoría de los pacientes que se presentan con niveles de calcio de 13 mg/dl o mayores, tienen procesos malignos de base. La anemia con elevado nivel de reticulocitos sugiere inmediatamente como primer diagnóstico un proceso hemolítico, pero sin embargo el índice de producción de reticulocitos (que se calcula dividiendo el valor de hemoglobina del paciente por el valor normal, y multiplicando por el resultado del recuento de reticulocitos, y dividiendo por 2 el resultado), es de sólo 1.9, indicando baja producción de reticulocitos en médula ósea. La elevada relación nitrógeno ureico sobre la creatinina y la hipotensión ortostática sugiere azoemia prerenal, quizás como resultado de poliuria por hipercalcemia. La uropatía obstructiva debida a enfermedad litiásica bilateral, y riñón de mieloma son otras posibilidades menos probables.
Yo llevaría a cabo un cuidadoso examen de mamas, pelvis, y examen rectal; haría un frotis de sangre periférica; solicitaría también un dosaje sérico de hormona paratiroidea. Observaría la respuesta clínica de la paciente a la rehidratación intravenosa.

El examen de pelvis y de mamas no mostró anormalidades. Una muestra de materia fecal fue negativa para sangre oculta. El frotis de sangre periférica no mostró alteraciones excepto anemia normocítica. Después de la rehidratación con solución salina, la hipotensión ortostática se resolvió y su creatinina sérica cayó a 1,2 mg/dl. Sin embargo su calcio sérico permaneció alto (12,3 mg/dl), con una parathormona sérica de 3,5 pg/ml (normal 10 a 55 pg/ml).
Una radiografía mostró múltiples lesiones líticas en esqueleto axial, cráneo, costillas bilateralmente, pelvis, ambos fémures, y ambos húmeros (Figura 1).

Figura 1.
Radiografías Mostrando Múltiples Lesiones Líticas Irregulares en el Cráneo (Panel A) y Huesos de la Pelvis (Panel B).


Había fracturas vertebrales por compresión en T12, L2, y L4. A la paciente se le administró pamidronato intravenoso y su nivel de calcio volvió a lo normal.


El bajo nivel de parathormona y los hallazgos radiográficos sugieren cáncer. Este tipo de lesiones tan extensas serían inusuales en pacientes con hipercalcemias no malignas y no hiperparatiroideas tales como las producidas por sarcoidosis, hipertiroidismo, o el síndrome lácteo alcalino. El status neurológico de la paciente merece cuidadosa atención en vista a las lesiones espinales. La posibilidad de fracturas patológicas en sus brazos y piernas debe también ser considerada.
Una evaluación para mieloma y cáncer metastásico, principalmente aquellos que dan lesiones osteolíticas (mama, pulmón, riñón), debe ser llevada a cabo ahora. Una elevación de la proteína relacionada con parathormona, argumentaría contra el diagnóstico de mieloma múltiple, aunque este dato no es demasiado específico. Un nivel alto de 1,25-dihidroxivitamina D sugeriría linfoma o enfermedad granulomatosa pero esos diagnósticos parecen improbables en esta paciente.


Los hallazgos en la mamografía bilateral fueron normales. Las TAC de columna cervical, tórax, abdomen y pelvis no mostraron alteraciones excepto por las lesiones óseas descriptas antes. Los resultados de la electroforesis proteica sérica y urinaria y la 1,25-dihidroxivitamina-D fueron también normales.
Se obtuvo suero para llevar a cabo una inmunoelectroforesis cuantitativa, se realizó una punción aspiración de médula ósea, y se programó una biopsia de médula ósea. Con los resultados pendientes fue dada de alta del hospital, con mediación opiácea por vía oral para control del dolor. Se le consiguió un turno en el servicio de oncología para la semana siguiente.
La punción aspiración de la médula ósea fue normal (menos de 3% de células plasmáticas). El nivel de IgG fue de 822 mg/dl (normal 694 a 1618), el nivel de IgA fue de 100 mg/dl (normal de 68 a 378), y el nivel de IgM fue de 29 mg/dl (normal de 77 a 220).
En una visita ambulatoria, una semana después del alta, la paciente refirió que su dolor estaba controlado. El examen reveló debilidad difusa leve, pero sin déficit neurológicos locales. El nivel de calcio sérico era de 10.2 mg/dl.

El hallazgo de una médula ósea normal, así como un proteinograma electroforético normal, hacen que el diagnóstico de mieloma múltiple sea mucho menos probable. La supresión aislada de IgM eleva la posibilidad de mieloma no secretor, pero este trastorno es muy raro y se caracteriza por plasmocitosis en médula ósea.
Los cánceres que comúnmente causan lesiones óseas líticas parecen muy improbables en este caso. En esta situación, el carcinoma de tiroides debe ser considerado. Fue la glándula tiroides examinada en forma cuidadosa? En este punto se debiera repetir la biopsia de médula ósea en busca de mieloma, aunque parece más adecuado llevar a cabo una biopsia de una lesión ósea accesible.


Los resultados de otro proteinograma electroforético en sangre y orina fueron otra vez normales. La repetición de la punción aspiración de médula ósea no reveló células anormales, infiltrados o fibrosis. El examen de mamas y de tiroides por un cirujano consultado fue normal. Un scan óseo reveló un aumento de la captación en múltiples costillas, la columna torácica, el esternón, y ambas escápulas.

En este punto, una biopsia ósea es mandatoria. Mieloma o cáncer metastásico de sitio primario desconocido, son los diagnósticos más probables, dado que enfermedades granulomatosas, mastocitosis, enfermedad de Gaucher, e histiocitosis parecen mucho menos probables.

La paciente fue readmitida al hospital por empeoramiento del dolor, debilidad generalizada, y disnea de aparición reciente. El examen mostró una temperatura de 40ºC; rales en ambas bases pulmonares, y dolores óseos difusos, que fue mayor en fosa ilíaca derecha; había debilidad proximal en piernas.
El recuento de glóbulos blancos fue de 4700 por mm3, el nivel de hemoglobina fue de 6.2 g/dl, el nivel de calcio sérico era de 16.3 mg/dl, la urea de 58 mg/dl, y el nivel de creatinina fue de 4.1 mg/dl. Una radiografía de tórax reveló infiltrados bilaterales en ambas bases pulmonares. Cultivos, un test de tuberculina, y repetidos dosajes de hormona paratiroidea fueron llevados a cabo.
La paciente fue tratada con solución salina intravenosa, ceftriaxona, y eritromicina, morfina, glóbulos rojos desplasmatizados, y pamidronato.

Las micobacterias, hongos, y las infecciones crónicas por salmonella pueden causar lesiones líticas con compromiso pulmonar. Sin embargo, la naturaleza extensa de las lesiones óseas, la ausencia previa de fiebre, y el curso temporal de la enfermedad, hacen esta explicación muy improbable. Un cáncer, ahora complicado por neumonía parece la hipótesis más probable.
La debilidad en piernas es un síntoma de alarma. Dado el conocido compromiso de la columna, debe llevarse a cabo una RMN para descartar compresión extradural por tumor, o menos probablemente por una infección.
En cualquier caso, se necesita una biopsia de tejido. Si una lesión ósea en la pelvis es el área más sintomática, y esta es accesible a una biopsia guiada por TAC, yo obtendría una biopsia de tejido una vez que la paciente esté estable.

La fiebre y la disnea de la paciente mejoraron rápidamente con terapia antibiótica. Todos los cultivos y un test de tuberculina fueron negativos. El nivel sérico de hormona paratiroidea era nuevamente bajo. Después de la rehidratación, el nivel de creatinina sérica cayó a 2.2 mg/dl y el calcio sérico cayó a 10.7 mg/dl.
La RMN de columna mostró deformidades compresivas en múltiples cuerpos vertebrales torácicos y lumbares. Había leve deformidad de la región ventral del saco tecal a nivel de L4, pero no había compresión epidural o evidencias de infección del espacio discal. Una biopsia de médula ósea mostró otra vez que no existían anormalidades; las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes y para hongos fueron negativas.
Una biopsia guiada por TAC de una gran lesión lítica en el hueso ilíaco derecho (Figura 2) fue llevada a cabo durante la cual la paciente tuvo severo dolor en el miembro superior derecho.


Figura 2: Gran Lesión Destructiva del Hueso Ilíaco Derecho, Sitio de donde fue tomada la Biopsia Guiada por TAC.


La radiografía reveló una fractura patológica no desplazada de húmero. Mientras se esperaba los resultados de la biopsia ósea un ortopedista consultado, recomendó tratamiento no quirúrgico de la fractura.


Figura 3: Fractura Patológica del Húmero Derecho durante la Primera Biopsia Ósea.


El análisis citológico de la biopsia del hueso ilíaco no fue diagnóstico, y había material insuficiente para un diagnóstico histopatológico definitivo.

Otra vez necesitamos una biopsia de tejido. Otra biopsia debe ser llevada a cabo. Las opciones incluyen: biopsia guiada por TAC de la lesión del área pélvica, o de otra lesión sintomática en otro sitio; la biopsia quirúrgica del húmero por un ortopedista; o la biopsia quirúrgica de la columna lumbar (con la exclusión definitiva de la posibilidad de enfermedad epidural).


Una segunda biopsia guiada por TAC de la lesión de pelvis fue llevada a cabo, y complicada por dolor y hemorragia local sostenida. Un oncólogo recomendó tratar el cuadro como mieloma, si esta segunda biopsia no era concluyente, dado que, según él “la condición de la paciente se estaba deteriorando, y el mieloma era el diagnóstico más probable”. La biopsia ósea reveló células inflamatorias inespecíficas y pequeñas áreas de fibrosis.

En este punto, debemos pesar los riesgos de diferir o retrasar el tratamiento, y la morbilidad de llevar a cabo nuevos tests diagnósticos, contra el riesgo del tratamiento bajo condiciones de incertidumbre. Yo continuaría buscando el diagnóstico a través de una biopsia de tejido. Establecer un diagnóstico de una presentación atípica de mieloma por un proceso de eliminación no me tranquiliza. Sería un grave error administrar a una paciente terapias tóxicas como las que corresponden a un mieloma, si el diagnóstico está finalmente equivocado.
Estoy a favor de una biopsia a cielo abierto después de discutir las opciones con la paciente.


La paciente reportó aumento de la debilidad en ambas piernas. El examen neurológico reveló disminución difusa de las fuerzas, con reflejos profundos normales y sin déficit sensitivo ni disfunción esfinteriana.

Ni los síntomas neurológicos ni la RMN previa sugieren compresión de la médula por proceso epidural o de la cauda equina. Sin embargo, dado la necesidad de un diagnóstico histológico, la exploración quirúrgica y la biopsia de las lesiones en la columna lumbosacra parecen ser la mejor opción en este punto.


Cuál es el Diagnóstico?

Se llevó a cabo una laminectomía, foraminectomía, y biopsia del cuerpo vertebral L4. El examen histopatológico de la muestra de tejido reveló infiltración difusa por células plasmáticas (Figura 4). Las tinciones inmunocitoquímicas mostraron extensas tinciones citoplasmáticas para cadenas livianas kappa, y no había positividad para tinción de cadenas livianas lambda.







Figura 4. Biopsia Quirúrgica de la Vértebra L4.
El panel A muestra un infiltrado difuso de células plasmáticas (hematoxilina-eosina x 100). Panel B muestra tinción inmunocitoquímica para cadenas livianas kappa (x100)
La paciente fue tratada con dexametasona intravenosa y cuatro ciclos de vincristina y doxorrubicina. Su dolor gradualmente disminuyó, y su función neurológica volvió a lo normal. La fractura patológica del húmero cicatrizó, y otras lesiones óseas mejoraron gradualmente. La paciente está esperando ahora para realizarse un transplante de médula ósea.


Comentario.
Los pacientes con mieloma no secretor, una rara enfermedad, tienen inmunoglobulinas indetectables en suero y orina, pero los hallazgos clínicos por lo demás, son típicos de mieloma, incluyendo la plasmocitosis en médula ósea. (1) Este caso es muy inusual (una presentación inusual de una medianamente rara) Por qué el médico que discutió el caso persiguió este diagnóstico tan obstinadamente? Y por qué antes de que el diagnóstico fuera confirmado, el oncólogo consultado recomendó una potencialmente tóxica quimioterapia para mieloma?
En un paciente adulto, con una amplia diseminación de lesiones osteolíticas asociada a hipercalcemia no mediadas por hormona paratiroidea, obviamente la estrategia es descartar los diagnósticos de mieloma múltiple y cáncer metastásico. Pero en este paciente, esa estrategia pareció fracasar, ya que todos los estudios realizados no establecián el diagnóstico definitivo. Si la probabilidad de pre-test para mieloma es 90%, los resultados negativos de inmunoglobulinas y de médula ósea juntos, reducen esta probabilidad sólo en menos de 5% Si la probabilidad de pre-test de cáncer metastásico es 10%, los estudios de imágenes normales (mamografías y tomografías) reducen esta probabilidad a menos de 1 por ciento. (2) La probabilidad de post-test de mieloma o cáncer metastásico combinada es de sólo 5%, sugiriendo que otra posibilidad es altamente probable. Pero, qué otro diagnóstico? Ninguna otra posibilidad tiene sentido.
Paradójicamente allí esta la solución del problema. Si las únicas posibilidades diagnósticas son mieloma y cáncer metastásico, la suma de esas probabilidades debe ser igual a 1 (100%). En ese contexto, los tests negativos para uno de los dos diagnósticos, actúan recíprocamente como tests “positivos” para el otro diagnóstico. La ausencia de inmunoglobulinas disminuye el odds de mieloma por un factor de 20 aproximadamente, pero también aumenta el odds de cáncer metastásico por la misma cantidad. Las imágenes normales tienen efectos opuestos. Como resultado de ello, si las inmunoglobulinas y las imágenes son negativas, el odds de post-test de mieloma, permanece siendo el mismo que el odds de pre-test (9:1). Los hallazgos normales de la médula ósea cambian esos odds (a 9:5) por disminuir la probabilidad de mieloma respecto a cáncer metastásico. Pero el mieloma no secretor permanece como diagnóstico más probable, a pesar de su rareza.
Sin embargo, esto justifica al oncólogo la recomendación de iniciar tratamiento para mieloma antes de confirmar el diagnóstico? Aún si la probabilidad de pre-test de mieloma excede el 90%, la sabiduría convencional dice que hay que esperar la prueba definitiva de diagnóstico para comenzar el tratamiento. La respuesta depende del “test de umbral de tratamiento”. La probabilidad de mieloma por encima de ese umbral de tratamiento es la manera más lógica de actuar. (4) Cuando se decide si iniciar tratamiento o este se difiere para seguir solicitando tests diagnósticos confirmatorios, hay pocos clínicos que cuantifican el umbral de probabilidad, pero la mayoría considera determinantes: el riesgo y la precisión de realizar más tests, el probable beneficio de un tratamiento si el diagnóstico es correcto, y el riesgo potencial del tratamiento si el diagnóstico es incorrecto.
Hay dos principales razones de por qué, como regla, los tests de umbral de tratamiento en pacientes con sospecha de cáncer es 1.0 (en otras palabras es preferible seguir realizando tests hasta que el diagnóstico sea 100 por ciento certero). Primero, los tests para diagnosticar cáncer (biopsias de tejidos) usualmente tienen bajo riesgo y alta precisión diagnóstica. Segundo, el riesgo potencial de un tratamiento para cáncer administrado a un paciente sin cáncer es usualmente considerado tan inaceptable, que sobrepasa los probables beneficios de un tratamiento administrado a un paciente con cáncer.
Pero el caso de esta paciente es la excepción a la regla en ambos puntos. La precisión diagnóstica de una biopsia ósea no ha sido bien estudiada, pero su sensibilidad es ciertamente menos que perfecta, (2) y el riesgo no puede obviarse en una paciente que ha tenido serias complicaciones en biopsias previas (recordar la fractura post biopsia) Además, el probable beneficio de tratamiento para mieloma si la paciente tiene mieloma (5) sobrepasa los potenciales riesgos si la paciente no tiene mieloma. Por qué? Porque el único diagnóstico razonable alternativo es un cáncer metastásico diseminado, en cuyo caso, la expectativa de vida de la paciente es muy corto independientemente si se trata o no. (2,6)
Por esas razones, el test de umbral de tratamiento para esta paciente era menos de 1.0 al menos en términos de expectativa de vida. Desde esta perspectiva, la no ortodoxa recomendación del oncólogo de iniciar tratamiento de mieloma antes de tener pruebas definitivas de su existencia, puede tener sentido. Pero, como destacó el médico que discutió el caso, es importante seguir trabajando con la paciente hasta arribar a una decisión final. Aún cuando la comunicación entre médico y paciente sea óptima, algunos pacientes estarán de acuerdo en opciones no convencionales, (7) y a veces algunos clínicos también lo harán.

Traducción de:
“Easy to See but Hard to Find”
Brendan M. Reilly, M.D., Peter Clarke, M.D., and Petros Nikolinakos, M.D.
Clinical Problem-Solving
N Engl J Med 2003; 348:59-64. Enero 2 de 2003.
From the Department of Medicine, Cook County Hospital and Rush Medical College, Chicago.


Conclusiones del Caso.
Tiene dientes de león, cola de león, melena de león, y además... ruge. Qué otra cosa que un león puede ser?
Imágenes osteolíticas generalizadas sin reacción osteoblástica como las observadas en la radiografía de cráneo, hipercalcemia con parathormona baja, anemia e insuficiencia renal, y todo esto en el contexto de haber eliminado con el examen clínico y con las imágenes, la probababilidad de las principales neoplasias malignas capaces de dar un espectro similar de hallazgos (mama, pulmón, riñón).
El mieloma no secretor representa aproximadamente el 3% de los casos de mieloma múltiple, es decir que no debiera considerarse una enfermedad rara, sobre todo teniendo en cuenta que esta (mieloma múltiple) es una neoplasia con alta prevalencia, sobre todo en pacientes añosos. En este tipo particular de trastorno, el mieloma no secretor, existe una proliferación clonal de células productoras de inmunoglobulinas monoclonales, pero que pierden la capacidad de secretarlas fuera del citoplasma de la célula, y que por lo tanto no pueden ser detectadas en estudios de proteínas en suero ni en orina. El diagnóstico se lleva a cabo por la investigación de la proteína M en el citoplasma de las células plasmáticas por técnicas de inmunoqímica, que es positivo en el 85% de este tipo de mieloma (mieloma no secretor), mientras que en el 15% restante, ni aún con estas técnicas pueden ser detectadas (mieloma no productor). En ambos casos, en los procedimientos diagnósticos, siempre debieran ser investigadas cadenas livianas, sobre todo cuando hay ausencia de proteína M. En aproximadamente 60% de los inicialmente considerados mielomas no secretores, son detectadas cadenas livianas en el suero o en orina (mieloma por cadenas livianas, también llamado micromieloma). Sin embargo, en ningún caso se explica por qué, no existía aumento del porcentaje de células plasmáticas en médula ósea en este caso. Probablemente las dos PAMO y la única biopsia de médula ósea realizadas a esta paciente, fueron tomadas de lugares no representativos de la enfermedad. En estas situaciones, es muy “costo efectivo” echar mano a la llamada “ley de Sutton”. Sutton era un famoso ladrón de bancos. Cuando al final de su carrera delictiva es apresado, el juez le pregunta por qué robaba bancos, Sutton contesta: “porque ahí es donde está el dinero” Aplicar la ley de Sutton es a veces muy útil en medicina. Ir adonde está el dinero. En este caso los bancos son las lesiones osteolíticas. Donde, si no en esas áreas, podemos encontrar el diagnóstico definitivo de la enfermedad? Y es eso lo que se hizo, con el resultado esperado, con un primer intento fallido como para aumentar la intriga del desenlace.

Bibliografía


1) Blade J, Kyle RA. Nonsecretory myeloma, immunoglobulin D myeloma, and plasma cell leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1999;13:1259-1272.[ISI][Medline]


2) Katagiri H, Takahashi M, Inagaki J, Sugiura H, Ito S, Iwata H. Determining the site of primary cancer in patients with skeletal metastasis of unknown origin: a retrospective study. Cancer 1999;86:533-537.[CrossRef][ISI][Medline]


3) Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997.


4) Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, Marton KI. Medical decision making. Boston: Butterworths, 1988.


5) Munshi NC, Tricot G, Barlogie B. Plasma cell neoplasms. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2465-99.


6) Greco FA, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2537-60.


7) Gearin-Tosh M. Living proof: a medical mutiny. New York: Scribner, 2002.





jueves, 6 de enero de 2011

Fiebre y Dolor Articular en un Varón de 48 Años. Nódulos de Osler.

Un varón de 48 años se presentó al departamento de emergencias por un cuadro intermitente de sensación subjetiva de fiebre y dolor en manos. Además, notó 2 áreas inflamadas y dolorosas en sus pulgares. Asociado a la fiebre, también refirió debilidad, malestar general, diarrea acuosa, pérdida de peso, anorexia, y vómitos intermitentes. El paciente negó haber tenido tos, disnea, cefalea, dolor torácico, dolor abdominal, hematemesis o hematoquezia. Sus antecedentes médicos incluían hipertensión arterial, trombosis venosa profunda sin causa conocida de coagulopatía, nefrolitiasis, úlcera péptica, y celulitis por Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Sus antecedentes quirúrgicos incluían amputación de pierna derecha por encima de la rodilla, consecuencia de una gangrena producida en el contexto de un desastre natural un año atrás. El muñón había curado bien sin complicaciones. No tenía antecedentes de alergias estacionales ni medicamentosas. El paciente tomaba lisinopril 20 mg/día, amlodipina 5 mg/día, carvedilol 25 mg/día, e ibuprofen según necesidad por dolores. Fumaba ocasionalmente, y admitió consumo de cannabis y alcohol, pero negó uso de drogadicción intravenosa. No había antecedentes familiares de importancia. El paciente había estado internado recientemente en otro hospital donde no había completado el tratamiento indicado, abandonando el lugar por propia voluntad sin un diagnóstico conocido.


En el examen físico, la temperatura era de 36,6ºC, el pulso era regular, y la frecuencia cardíaca de 74 por minuto, su TA de 151/90 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16 por minuto. El paciente se encontraba con leve compromiso del estado general debido a dolor en sus manos. Sus escleras están anictéricas. Los pulmones eran claros a la auscultación, y los ruidos cardíacos, normales, sin soplos, frotes ni ritmo de galope. Su abdomen blando, depresible, indoloro, no distendido, con ruidos intestinales normales, y sin hepato ni esplenomegalia. El examen de las manos reveló 2 nódulos dolorosos en la cara palmar de los pulgares a nivel de las articulaciones metacarpofalánficas bilateralmente. Los lechos ungueales estaban pálidos, y los pulsos radiales normales bilateralmente. Su pierna derecha mostraba una cicatriz de amputación bien cicatrizada, sin signos de eritema ni induración.
Los análisis de laboratorio revelaban una hemoglobina de 12,2 g/dl, hematocrito 37%, leucocitos 6700/mm3, plaquetas 150.000/mm3, creatinina 1,15 mg/dl, urea 13 mg/dl, y eritrosedimentación de 47 mm/hora. El electrocardiograma revelaba un ritmo sinusal, sin alteraciones del ST ni de la onda T. Se le administró una infusión salina por vía endovenosa, ibuprofeno y sulfato de morfina en el departamento de emergencias. Los nódulos se muestran en las imágenes.







Cuál es el Diagnóstico?

Las lesiones mostradas en las fotografías son nódulos de Osler. Los nódulos en el contexto de su historia clínica hicieron sospechar endocarditis infecciosa (EI).

Durante su internación previa reciente se le había realizado un ecocardiograma que mostró vegetaciones endocárdicas por lo que se confirmó el diagnóstico de EI y comenzó tratamiento con ATB, pero el paciente abandonó el hospital por su propia voluntad. Dado este antecedente reciente, la aparición de nódulos de Osler hicieron que fuera readmitido en el hospital para tratamiento de EI.


Nódulos de Osler.
Los nódulos de Osler son lesiones subcutáneas, rojo-violáceas, exquisitamente dolorosas, encontradas especialmente en la yema de los dedos de manos y pies o en las eminencias tenar o hipotenar asociadas a un número de condiciones, de las cuales la EI es la clásica, aunque pueden verse en otras entidades como lupus eritematoso sistémico, en la infección gonocóccica diseminada (DGI), y distalmente a un catéter intraarterial infectado.
En la EI puede tener un mecanismo patogénico diferente, según se trate de EI aguda, en cuyo caso se ven como manifestaciones embólicas habitadas por el organismo causal, y cuya punción aspiración y estudio bacteriológico puede servir como elemento diagnóstico del cuadro, y en la EI subaguda, en cuyo caso, la causa es la deposición de complejos inmunes y arteritis de los pequeños vasos de la piel y tejido celular subcutáneo.
Su nombre se debe a Sir William Osler quien los describió al principio del siglo XX.

Fuente:
Medscape.