lunes, 27 de octubre de 2008

Agazapada, pero no retirada...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van dando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos datos que se le van proporcionando, de una manera homóloga al proceso diagnóstico de la práctica real de la medicina

Un hombre de 74 años fue traido al departamento de emergencias después de haber sido encontrado confuso e incapacitado en su domicilio. El paciente vivía en un hotel residencial y había estado sano y socialmente activo hasta entonces. No había sido visto por ninguna persona en los últimos tres días, y cuando sus amigos fueron a averiguar que pasaba con él, lo encontraron caído en el piso de su habitación, cubierto de materia fecal. El paciente conversaba pero estaba confuso, diciendo que se había caído y que no había podido incorporarse por sus medios.

Las causas de alteración en el estado mental se pueden clasificar en cuatro categorias:
1) infecciosas
2) neurológicas
3) relacionadas a drogas
4) metabólicas
En los pacientes añosos, las infecciones son la principal causa aunque no se puede dejar de investigar las otras causas en forma ordenada. Las causas neurológicas incluyen stroke hemorrágico y no hemorrágico, convulsiones y hematoma subdural. Medicaciones tales como opiaceos comunmente causan confusión. Los trastornos metabólicos incluyen abstinencia alcohólica, trastornos del sodio, estados hiperosmolares y uremia. Otras condiciones tales como infarto agudo de miocardio o una infección intraabdominal pueden expresarse en forma atípica en los viejos, siendo la confusion muchas veces el síntoma predominante

La conversación del paciente era tangencial. El refería fatiga, debilidad generalizada y tos mínimamente productiva de 4 días de duración. Dijo no haber consultado medicos por años; que no tomaba medicamentos en forma regular, y que no había viajado fuera de los EE UU en mas de 30 años. Él había dejado de fumar 15 años atrás y dijo además no consumir alcohol ni drogas ilícitas.

La neumonía es el primer diagnóstico a considerar.De la historia clínica no se desprende que tipo de neumonía puede padecer el paciente, aunque Streptococcus pneumnoniae es probablemente la causa mas común de neumonía adquirida en la comunidad. La neumonía neumocóccica puede sin duda ser la causa de la confusion de este paciente aún sin bacteriemia clínicamente ostensible.El cancer de pulmón con neumonía posobstructiva podría ser otra posibilidad, dada su historia de tabaquismo, y en este contexto, la hipercalcemia relacionada a cáncer podría ser una posibilidad. Es improbable que una exacerbación de EPOC se manifieste de esta forma

En el examen físico el paciente estaba desaliñado pero no en distress agudo. Estaba afebril, con una frecuencia cardiaca de 103, y una frecuencia respiratoria de 16 por minuto, una TA de 145/72 mmHg, y una saturación de O2 de 95% respirando aire ambiente. Tenía leve ictericia conjuntival, y faltaban varias piezas dentarias. El resto del examen de la cabeza era normal. El cuello era normal, sin meningismo. Tenía ocasionales rales inspiratorios en base pulmonar izquierda, y el examen cardiaco reveló un soplo grado 2/6 protositólico en borde esternal inferior izquierdo que no cambiaba con los movimientos respiratorios. El abdomen estaba blando, la palpación no despertaba dolor y no había hepato ni esplenomegalia. Los ruidos intestinales estaban presentes. El examen rectal reveló heces con reacción de guayaco positivas. La fuerza muscular era normal en los cuatro miembros. El examen de la sensibilidad era normal, con reflejos simétricos. El paciente podia recordar su nombre así como el lugar donde vivía pero no sabía el nombre del hospital la fecha o el año. El fue capaz de recordar uno de tres objetos que se le habían mostrado previamente.

Los signos vitales del paciente y los hallazgos del examen respiratorio son consistentes con la presencia de neumonía, pero la ictericia agrega otras posibilidades. Aunque el paciente reportó no consumir bebidas alcohólicas, su cuadro obliga a considerarla posibilidad de enfermedad alcohólica hepatica complicada por neumonía y encefalopatía hepatica. También debemos considerar otras causas de ictericia. La hepatitis viral aguda parece improbable sobre todo sin exposiciones recientes. La colecistitis o pancreatitis litiásica pueden causar ictericia pero el paciente no refirió dolor abdominal. Causas hemolíticas de ictericia incluyen leucemia linfática crónica deben ser consideradas. Dado la presencia de soplo cardiaco, endocarditis es otro diagnóstico a considerar. Sin embargo, neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo el primer diagnóstico.

El laboratorio mostró 8300 glóbulos blancos, hematocrito 43%, con un VCM de 89,5 um3, y un recuento de plaquetas de 69000/mm3. La concentración de sodio fue de 132 meq/l y la concentración de calcio sérico fue de 8,1 mg/dl; el resto de los electrolitos séricos estaban normales. Otros análisis daban los siguientes resultados: urea 31 mg/dl, TGO 256 U/L TGP 77 U/L, FAL 214 U/L, bilirrubina total 6,2 mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; CPK 26 U/L. La albúmina era de 1,9 g/dl y la protrombina era de 13,4 seg (RIN 1,2). KPTT 37,9 seg. El ECG era normal excepto por taquicardia sinusal. La Rx de tórax obtenida con equipo portátil mostraba un dudoso infiltrado basal izquierdo con el borde izquierdo de la silueta cardiaca perfectamente visible, igual que el diafragma (hallazgo sugestivo de atelectasia). La Rx de caderas y extremidades inferiores no revelaba fracturas. Se tomaron 2 muestras de hemocultivos.

A pesar de la negación por parte del paciente de consumo alcohólico no se puede descartar en este caso la presencia de cirrosis. Los niveles aumentados de transaminasas en combinación con trombocitopenia, sugieren cirrosis alcohólica. Causas agudas de injuria hepática parecen menos probables, aunque ellas podrian explicar el bajo nivel de albúmina, ya que no había antecedentes de malnutrición. Dado el nivel de hiperbilirrubinemia, también se debe considerar un trastorno colestático, especialmente cáncer de vesícula o páncreas.Causas intrahepáticas de colestasis son posibles, incluyendo trastornos infiltrativos (por ej sarcoidosis o amiloidosis), infección (por ej absceso o tuberculosis), y carcinoma metastático.
Pero independientemente del problema de base, un evento agudo ha ocurrido. Dada la edad del paciente, la ausencia de fiebre no permite disminuir la preocupción por una infección, siendo esta causa todavía la mas probable. Aunque el hallazgo en la Rx de tórax es consistente con atelectasia, neumonía es un diagnóstico razonable. En este punto, una conducta lógica podría, una vez recogidas las distintas muestras para estudios bacteriológicos, de comenzar con un régimen empírico de antibióticos que brinden cobertura para las bacterias mas comunes de neumonía e infección abdominal tal como colangitis. Realizar una medición del nivel de amoníaco sérico para ver si encefalopatía hepática puede ser causa del síndrome confusional del paciente.
El paciente fue admitido con diagnóstico de deshidratación y posible neumonía aguda de la comunidad, y tratado con solución salina intravenosa, cefuroxima intravenosa y doxiciclina oral. Se le administró asimismo tiamina y folato. En el 2° día de internación, la condición clínica mejoró. Comenzó a conversar normalmente, estaba interactivo y lúcido. Pudo identificar el día, el año y admitió sentirse mejor. El tercer día de internación se puso taquipneico, y su estado mental empeoró. Hacia el final del tercer día no respondía y requirió oxígeno suplementario para mantener una saturación de O2 de 92%. Una segunda Rx de tórax reveló opacidades mal definidas bilaterales (Figura 1). Los gases en sangre revelaron una PO2 de 70 mmHg, una PCO2 de 32 mmHg, y un pH de 7,38 mientras el paciente respiraba 6 litros de oxígeno a través de una cánula nasal.Una TAC de cráneo obtenida sin contraste endovenoso, fue normal excepto por hallazgos de múltiples pequeños infartos viejos consistentes con enfermedad hipertensiva. Los cultivos de sangre no mostraron desarrollo de microorganismos. Se disminuyó el aporte de líquidos intravenosos y se administró furosemida intravenosa por presunto edema pulmonar. Su estado mental había empeorado.

Aunque el tratamiento empírico para neumonía parece razonable, un problema hepatobiliar parece haber sido ignorado. Estudios de imágenes para evaluar el hígado, la vía biliar, la vena porta, y el páncreas son importantes en este punto.Que hay de los pulmones? La ausencia de mejoría a las 24 a 48 hs de comenzado el tratamiento son posibles en una neumonía aguda de la comunidad no complicada, pero el mejoramiento inicial, seguido de empeoramiento son motivo de preocupación. Una posibilidad es que aunque el paciente padezca de neumonía, el organismo sea resitente a los antibióticos administrados. Otra posibilidad es que el problema primario sea el delirium y como consecuencia del mismo se haya producido broncoaspiración y ahora el paciente tenga neumonitis química o neumonía aspirativa. Finalmente uno debe considerar la posibilidad de que el paciente por error no haya recibido los antibióticos.
En vez de neumonía, el paciente puede tener edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. Dado la presencia de soplo, es posible que tenga una enfermedad valvular o cardiomiopatía alcohólica. La endocarditis de cavidades derechas con embolias sépticas a los pulmones son diagnósticos poco probables, a menos que el paciente sea consumidor de drogas endovenosas. Tampoco el soplo impresiona como de regurgitación tricuspídea por sus características semiológicas, y los cultivos negativos terminan casi con la posibilidad de endocarditis. Los infiltrados pulmonares en la Rx de tórax pueden representar un síndrome de distress respiratorio agudo debido a empeoramiento de sepsis mas que a neumonía. La causa de la sepsis puede ser una infección intraabdominal (por ej colangitis) que respondió parcialmente al tratamiento para neumonía de la comunidad pero que ahora progresó.

En el cuarto día de hospital, la condición del paciente empeoró, con una temperatura corporal de 35,4°C, una frecuencia respiratoria de 24 /minuto, un pulso de 120 latidos por minuto, y una TA de 85/50 mmHg. El empeoramiento de la hipoxemia requirió intubación y transferencia a una unidad de cuidados intensivos, donde una nueva Rx de tórax mostró aumento de los infiltrados pulmonares bilateralmente. Múltiples cultivos de sangre y orina fueron realizados y se obtuvo una muestra de sangre para realizar un test de HIV. El régimen antibiótico se rotó a piperacilina-tazobactam y gentamicina.
La cateterización de la arteria pulmonar reveló un índice cardíaco de más de 5 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal, una resistencia sistémica vascularde menos de 300 dynas/seg/cm-5, y una presión enclavada pulmonar de 15 mm Hg.

Aunque la disfunción hepática puede causar hipotensión, debemos asumir que el paciente tiene sepsis en base a las medidas hemodinámicas y a la hipotermia. El paciente tiene ya sea neumonía como causa de sus infiltrados pulmonares, con sepsis secundaria a la neumonía, o tiene otra causa de sepsis (probablemente de causa abdominal) con edema pulmonar. La neumonía fue, y sigue siendo la principal probabilidad del cueadro de este paciente desde un comienzo, y probablemente lo siga siendo, aumentando las probabilidades de un organismo resistente causante de la misma. En este sentido, es lógica la actitud de los médicos que lo tratatron de ampliar el espectro de la cobertura antibiótica, aunque hubiese sido necesario considerar el agregado de vancomicina, pensando en neumococo resistente a la penicilina. Existe en este punto de la evolución la probabilidad de infección por legionella, habida cuenta de la tos no productiva, hiponatremia y mala respuesta a los ATB betalactámicos y aminoglucósidos. La tuberculosis y la infección por hongos parecen poco probables, dado la presentación aguda y a la mejoría inicial aunque breve del cuadro clínico con cefuroxima y doxiciclina.
En la búsqueda de otros posibles focos de sepsis, estaría indicado en este punto la realización de una TAC abdominal y un ecocardiograma. Otra posibilidad a tener en cuenta, es la insuficiencia adrenal, complicando una enfermedad aguda. En este paciente con hipotensión, hipotermia e hiponatremia, se podría considerar test de estimulación con ACTH, o medir cortisol plasmático en una muestra de suero al azar, y posteriormente a la extracción de las muestras de suero comenzar tratamiento empírico con corticoides a la esperad de los resultados.

El paciente permaneció hipotenso a pesar del uso de dopamina y fenilefrina, además de hipoxémico, aún respirando oxígeno al 100% con respirador. Los cultivos de orina y el HIV fueron negativos. Un ecocardiograma solo demostró función ventricular izquierda hiperdinámica, sin anormalidades en la motilidad parietal. Una ecografía abdominalreveló engrosamiento de la pared vesicular con líquido pericolecístico, pero sin cálculos, y con una vía biliar normal. No se llevaron a cabo otros procedimientos radiológicos ni broncoscopía, debido a que el paciente tenía condiciones de inestabilidad clínica. Su nivel de hemoglobina descendió a 6 grs por decilitro. Presentó gran cantidad de deposiciones de tipo melénicas guayaco positivas. Su tensión arterial siguió descendiendo a pesar de las medidas de soporte con fluidos y medicación vasopresora. El paciente falleció en el sexto día de internación hospitalaria. Se llevó a cabo una autopsia.
Cual es el diagnóstico?
La autopsia reveló una vesicular y vía biliar normales, con un hígado ligeramente agrandado, y evidencias de cirrosis micronodular. Había evidencias de infarto de miocardio previo, hepatopatía congestiva, y daño alveolar difuso con edema pulmonar con membrana hialina estaban presentes. Había sangre en el estómago y en intestino delgado. Las muestras de los pulmones (figura 2 A), ganglios linfáticos mediastinales (figura 2 B), hígado, y riñones mostraban granulomas necrotizantes, con bacilos ácido alcohol resistentes apreciables en algunas muestras, hallazgos diagnósticos de infección tuberculosa sistémica. Ambas glándulas adrenales tenían afectación difusa y extensa de granulomas tuberculosos (figura 2 C). El Examen del cerebro y la médula espinal no reveló anormalidades. Dos médicos clínicos que habían participado en su tratamiento tuvieron conversión a la positividad del test de PPD, por lo que recibieron quimioprofilaxis por 6 meses.
Comentario:
Aunque el Síndrome Respiratorio agudo severo (SARS), la infección por virus del Nilo occidental, el ántrax, y últimamente las infecciones por poxvirus están llamando la atención de la comunidad médica internacional y de la gente en general, la tuberculosis sigue siendo una causa mayor de morbimortalidad en el planeta. En 2002, la tuberculosis fue la causa de muerte de 2 millones de personas en todo el mundo y en 2001 mas de 15000 infecciones en losa EEUU. Sin embargo, la tuberculosis no se puede diagnosticar, si no es considerada entre los diagnósticos diferenciales. En este caso, en forma retrospectiva, el diagnóstico de tuberculosis debió haber merecido consideración, en un paciente añoso, que vivía solo, y con probable enfermedad alcohólica hepática. Como fue apuntado por el médico tratante, la ausencia de respuesta a la terapia antibacteriana inicial, hace que otras posibilidades diagnósticas deban ser consideradas, como por ejemplo las infecciones atípicas entre las cuales está la tuberculosis.
Este diagnóstico, sin embargo, estuvo lejos de ser considerado como probabilidad fuerte. La presentación clínica no fue obviamente sugestiva de tuberculosis. Existe una tendencia generalizada en los internistas de encontrar explicaciones simples en pacientes ancianos con síndrome confusional agudo. Es así que se consideraron en este caso causas comunes tales como infección urinaria, neumonía, trastornos electrolíticos, y eventos cardiovasculares, y se trató empíricamente para neumonía a este paciente. En un estudio reciente se encontró que estos pacientes con alteraciones agudas del estado mental, o aun encontrados fallecidos en sus hogares, solo 1 de cada 3 tenían infección. Las causas neurológicas y los trastornos cardiovasculares, fueron las causas mas frecuentes después de las infecciones. A menos que la causa sea obvia, todas estas posibilidades deben ser evaluadas. Además de la neumonía, otras causas, incluyendo eventos neurológicos, ameritaban consideración en este caso. La evaluación temprana de encefalopatía hepática, stroke, o infección de sistema nervioso central (debido a meningitis subaguda por ejemplo), podrian haber sido apropiadas, aunque improbablemente hubiesen conducido al diagnóstico antemortem.
Inicialmente, la condición del paciente pareció mejorar. La deshidratación, y la malnutrición pueden complicar muchos procesos patológicos, especialmente infecciones, y la corrección de estos problemeas pueden resultar en mejoría del cuadro, mientras la enfermedad de base sigue sin tratarse. Tales mejoramientos no deben hacer adoptar al médico una actitud de espera, retrasando otros procedimientos diagnósticos. Como el médico internista que discutió el caso refirió, la insuficiencia suprarrenal mereció consideración en este caso, sobre todo cuando el paciente permaneció hipotenso después de la expansión con volúmenes. El umbral de sospecha de insuficiencia suprarrenal, en pacientes críticamente enfermos debe ser bajo, dada la alta incidencia de este trastorno, cercana al 40% en estas poblaciones!!!
Aunque los niveles de cortisol no se midieron, el compromiso difuso de las glándulas adrenales, debido a tuberculosis, probablemente complicó la enfermedad del paciente. La tuberculosis sigue siendo una importante causa de insuficiencia adrenal primaria.
Este caso reivindica además el valor de la autopsia. Desafortunadamente la proporción de autopsias realizadas continua declinando, estando actualmente en el orden del 6% en los casos no forenses. Continua habiendo un margen de discrepancia, con una tasa de error de 24% entre el diagnóstico clínico y los hallazgos de la autopsia. Sin una autopsia los médicos tratantes nunca hubiesen considerado su propia exposición a tuberculosis, ni hubiesen tenido oportunidad de capitalizar experiencia para futuros pacientes.
Finalmente, es importante recordar que la tuberculosis, tiene una amplia forma de presentación clínica, especialmente cuando está ampliamente diseminada. El internista que analizó el caso, descartó la posibilidad de tuberculosis como diagnóstico diferencial, debidoal curso clínico demasiado rápido. Aunque la tuberculosis miliar, tiene generalmente una forma de presentación subaguda, puede manifestarse como un síndrome de disfunción multiorgánica, rápidamente progresivo, con sepsis, o como distress respiratorio agudo. La tuberculosis miliar es mas común entre patientes inmunodeprimidos, incluyendo aquellos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, niños de menos de 5 años y ancianos. La mortalidad asociada a tuberculosis miliar es cercana al 50%. Debido a que la tuberculosis miliar refleja la diseminación hematógena de la micobacteria, típicamente afecta múltiples órganos (por ej hígado, bazo y adrenales), con compromiso de sistema nervioso central en más de 20% de los pacientes. Aunque el nombre de tuberculosis miliar deriva de de los pequeños granulomas observados en la Rx de tórax que recuerdan a lo granos de mijo, la Rx de tórax es normal en 40% de los casos de tuberculosis miliar!!!. La transmisión a otras personas no es común aunque puede haber sucedido en este caso.
Aunque no ocupa los encabezados de los periódicos como SARS o la infección por el virus del Nilo occidental, la tuberculosis permanece siendo una prevalente causa de morbimortalidad en todo el mundo, con un creciente número en personas ancianas o con algún tipo de inmunosupresión. Los clínicos debemos entonces considerar siempre la probabilidad e tuberculosis en estos pacientes, aún si las formas de presentación son atípicas.
Fuente de información:
Division of General Internal Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Department of Medicine, University of California, San Francisco.
Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence and Department of Medicine, University of Michigan, Ann Arbor (S.S.)

Publicado por “The New England Journal of Medicine” en la sección “Clinical problem-solving”
Junio 2004

martes, 23 de septiembre de 2008

Página sin actualización

Esta página no va a ser actualizada hasta el 25/10/2008


Gracias y hasta entonces!!!


lunes, 22 de septiembre de 2008

Una muerte misteriosa...

Un hombre de 32 años se presentó con fiebre y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen. El paciente había estado bien hasta la mañana siguiente a la noche en que había consumido gran cantidad de alcohol (aproximadamente 3 litros de vino), cuando comenzó a presentar gran astenia y dolores generalizados. La tarde del día siguiente, el consumió una cantidad similar de vino, después de lo cual el sintió un agudísimo dolor punzante en el cuadrante superior derecho, de tal severidad que “lo hacía gritar”. El dolor de esa intensidad se resolvió rápidamente pero permaneció un dolorimiento a la palpación del cuadrante superior derecho. Mas tarde tuvo escalofrios, fiebre y sudoración que continuaron durante ese día y el siguiente.
El paciente tomó un baño de agua fria y después de 3 días comenzó a sentirse mejor. Sin embargo la fiebre volvió, acompañada de escalofrios, anorexia y fatiga generalizada, sintomatología que empeoró en los siguientes 2 días. Él fue evaluado en el 6° día de su enfermedad, y tratados con baños de inmersión en agua fria y compresas en el tórax. En el 8° día de la enfermedad, él tuvo fiebre extremadamente alta, fue incapaz de hablar, y solo pudo hacer movimientos leves con sus ojos y manos.
Un año antes, el paciente había sufrido trauma penetrante en el lado derecho del tórax, complicado por hemoneumotórax. Él había también recibido una herida penetrante en su muslo y otra en la pierna en esa misma fecha. Varios años antes él había contraido una enfermedad caracterizada por fatiga y fiebre después de bañarse en el río Cydnus en Cilicia.
El paciente era nativo del norte de Grecia y era un militar en servicio activo. Él había viajado intensamente por Asia Menor y el Medio Este hasta la frontera con India. El estaba casado dos veces y era bisexual. Un compañero homosexual había recientemente fallecido de una enfermedad febril. El paciente no fumaba; tomaba en forma intermitente grandes cantidades de alcohol. La madre del paciente y su medio hermano estaban vivos y sanos.Su padre había sido asesinado.
El examen físico reveló un hombre de buen desarrollo físico en distress agudo. Estaba diaforético, febril y tenía lentas respiraciones profundas . Respondía a las preguntas solo con leves movimientos de sus ojos y manos. Su abdomen era blando y no dolía a la palpación. No había ictericia. Una debilidad simétrica generalizada estaba presente. Una cicatriz de una vieja herida se apreciaba en el tórax.
En el 11° día de enfermedad, el paciente comenzó a respirar superficialmente, se deterioró su estado de conciencia y murió. Varios días después, el cuerpo había sido preparado para la sepultura. Llamó la atención la ausencia de signos de putrefacción post mortem que estaban notablemente ausentes.

Diagnóstico diferencial:



Dr. David W. Oldach:



Este es un extraordinario caso en muchos aspectos: un hombre de 32 años, veterano de guerra, su amante homosexual recientemente fallecido después de una enfermedad febril, la ingesta de gran cantidad de alcohol, su enfermedad febril con severo dolor abdominal, que lo llevó a la muerte, así como la ausencia de signos de putrefacción varios días después de haberse producido la muerte. Su atención médica es también un elemento a destacar, ya que esta se limitó solamente a la colocación de compresas y baños frios para una enfermedad febril. El examen físico es notable por su brevedad, y parece haberse apoyado en la observación y la palpación. La primera impresión que uno tiene es que este paciente falleció en algún lugar alejado de cualquier centro de atención médica.
La enfermedad del paciente parece haber sido precipitada por una noche de intenso consumo alcohólico, evocando la posibilidad de toxicidad directa por etanol. La hepatitis alcohólica puede resultar en un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y fallo hepático fulminante que puede evolucionar al coma y muerte. La fiebre se observa en 50% de los pacientes y puede ser causada exclusivamente por necrosis hepática. Sin embargo, los pacientes con hepatitis alcohólica tienen ictericia generalmente, signos profundos de malnutrición, y evidencias de enfermedad hepática crónica en el examen físico, nada de lo cual está descripto en este caso. El consumo de alcohol puede también inducir pancreatitis necrotizante, que frecuentemente se presenta con dolor abdominal y a menudo evoluciona a muerte por sepsis. Sin embargo, la enfermedad descripta en esta paciente, fue precedida por fiebre y dolor abdominal transitorio, seguido de un marcado deterioro en un período de 11 días, no es característico de pancreatitis aguda necrotizante con sepsis como complicación. Déjenme entonces considerar, que otra cosa puede haber habido en el vino.
El metanol es un producto de fermentación natural que puede alcanzar concentraciones tan altas como de 300 mg por litro en vinos. La vía metabólica del metanol a través del formaldehído es de interés al momento de considerar la curiosa ausencia de putrefacción post mortem en este paciente. Después de un período de latencia de 6 a 30 horas, la intoxicación con metanol se manifiesta con acidosis metabólica progresiva debido a la acumulación de ácido fórmico con afectación del nervio óptico y neuropatía retinal. Puede ocurrir también neuropatía periférica, y esto puede explicar la profunda debilidad generalizada. Sin embargo, la fiebre y el dolor abdominal generalizado no son elementos comunes en la intoxicación por metanol, y además este paciente no tuvo síntomas visuales u oftalmológicos (como hiperemia del disco) que son característicos de este trastorno. Así, aunque el posible efecto “embalsamador” del formaldehído es una atractiva hipótesis del inesperado curso post mortem, creo que la intoxicación por metanol es improbable como causa de muerte en este caso.
Cualquier discusión de efecto tóxico por alcohol debe incluir la consideración de plomo, una causa de enfermedad desde la antigüedad. Algunos creen que el uso de plomo en la construcción de cañerías de agua y recipientes o vasijas resultó en una forma epidémica de intoxicación por plomo en la antigua Roma, contribuyendo quizás a la caída de esta gran civilización. En los tiempos modernos, la intoxicación por plomo ha sido mas de tipo ocupacional o de causa ambiental, aunque se ha encontrado una dramática asociación entre intoxicación por plomo y consumo de alcohol destilado en forma hogareña con radiadores de autos. La intoxicación aguda con plomo es una causa de dolores abdominales severos con cólicos gastrointestinales, fatiga, parálisis y encefalopatía. Así, uno podría especular, que un vino casero, almacenado en vasijas de plomo puede haber sido la clave de la enfermedad de este paciente. Sin embargo, otra vez la presencia de fiebre como elemento cardinal de la enfermedad argumenta contra el diagnóstico de intoxicación aguda por plomo.
Que otra cosa puede haber en el vino? Si se trata de juego sucio, el arsénico es una herramienta muy utilizada por asesinos tanto profesionales como amateurs por milenios, por lo que debe ser considerado. La toxicidad por arsénico está relacionada con su capacidad de desacoplar la fosforilación oxidativa. El arsénico trivalente se une a grupos sulfidrilos, y de esta manera inhibe a la piruvato deshidrogenasa, mientras que el arsénico pentavalente es similar al fosfato químicamente y puede así disrrumpir la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa. El uso medicinal del arsénico data desde la época de Hipócrates quien lo recomendaba para el tratamiento de las úlceras. En la medicina mas moderna (1787) el Dr Thomas Fowler alentaba el uso del arsénico para “la cura de la cefalea periódica y la fiebre remitente”, práctica que continuó hasta el siglo XX con el uso del salvarsan (arsphenamina) en el tratamiento de la sífilis.
La contaminación accidental del vino con arsénico ha sido reportado, pero pequeñas cantidades consumidas de esta manera podrían mas probablemente manifestadas por la sintomatología crónica de la intoxicación por arsénico, tales como la hiperqueratosis y las líneas blancas transversales del lecho ungueal (líneas de Mee), con posible vasospasmo de los vasos que conduce a gangrena de las piernas y pies (blackfoot disease).
La ingestión de grandes cantidades de arsénico puede causar inflamación transmural extensa de la mucosa entérica, severo dolor abdominal, gastroenteritis hemorrágica, y necrosis hepática. La injuria endotelial puede desarrollar, escape capilar, edema pulmonar, hipotensión y shock. Si esos eventos no son fatales, una neuropatía progresiva que puede ser indistinguible del síndrome de Guillain Barré puede aparecer en estos pacientes.
Este escenario debe ser considerado seriamente en la consideración diagnóstica de nuestro paciente.
La colecistitis y la colangitis pueden presentarse ambas con fiebre, dolor abdominal y delirio, particularmente si ocurre perforación y coleperitoneo. La obstrucción del árbol biliar debida a tumor, cálculos, e infección parasitaria son todas plausibles, aunque el tumor y los cálculos son menos probables en un paciente de 32 años. La fiebre amarilla, en raros casos puede dar cuadros similares. La hepatitis fulminante A y B pueden progresar rápidamente al coma y muerte. La ausencia de ictericia en este caso elimina estas posibilidades. Dolor en cuadrante superior derecho puede ser inducido por irritación diafragmática debida a empiema o neumonía de lóbulo inferior. La historia de herida penetrante en el tórax con hemoneumotórax amerita la consideración de reactivación de empiema. El abrupto inicio y severidad del dolor abdominal del paciente, sin embargo, son más consistentes con perforación de víscera hueca abdominal. Dado el intenso consumo de alcohol, una úlcera gástrica o duodenal perforadas evolucionando a peritonitis merecen consideración. Sin embargo, por razones que consideraré a continuación, yo creo que una enfermedad del intestino distal ses mas probable en este caso.
En un análisis del curso clínico de 500 casos no tratados de fiebre tifoidea, Osler reportó dolor abdominal y cuadro peritoneal en 60%. Los síntomas eran causados tanto por complicaciones pleurales como abdominales, incluyendo perforación intestinal, que característicamente resultaban en un súbito inicio de severo dolor abdominal. El dolor era mas a menudo paroxístico en carácter y localizadoa la derecha de la línea media en la región hipogástrica. A medida que la peritonitis se generalizaba, resiración dificultosa, con pulso débil, la facies hipocrática (facies demacrada, pálida, indicando muerte en curso) eran observados. El curso era casi invariablemente fatal. Osler también decribió el desarrollo de una parálisis ascendente (que él llamó poliomielitis y que podrian caracterizar al síndrome de Guillain Barré) como complicación de la infección. Así, la fiebre tifoidea no tratada complicada por perforación intestinal puede explicar la fiebre continua y el dolor abdominal severo de este paciente, así como la muerte reciente de su amante debida a enfermedad febril (una misma fuente de infección) con un trastorno neurológico progresivo (un síndrome de Guillain Barré) responsable de la debilidad generalizada, coma y muerte.
Cualquier infección no tratada del tracto gastrointestinal complicado por perforación intestinal con peritonitis puede explicar el cuadro clínico de nuestro paciente.
La infección por Campilobacter jejuni puede evolucionar a la perforación intestinal, aunque no frecuentemente, y está fuertemente asociado al desarrollo de síndrome de Gillain Barré. Sin embargo, una característica de la infección por C. jejuni es la diarrea que no estaba presente en esta paciente. La diarrea no es un síntoma común en pacientes con fiebre tifoidea y en algunos estudios ha sido reportada en menos del 50% de los pacientes.
El paciente era nativo del norte de Grecia y había tenido una enfermedad caracterizada por fiebre y fatiga. La malaria es, o era una enfermedad endémica en esta área. Aunque el dolor abdominal agudo no es un elemento característico de la infección por Plasmodium falciparum, puede ocurrir. Esta forma clínica con dolor abdominal fue llamada “malaria álgida” por Osler, es debida a isquemia intestinal debida a trombosis de las arterias mesentéricas. La malaria cerebral sobreimpuesta puede mimetizar el cuadro de deterioro neurológico de nuestro paciente. Sin un detallado cuadro de la evolución térmica así como de análisis de laboratorio, frotis sangre periférica, no es fácil diferenciar entre malaria y fiebre entérica. Sin embargo el dolor abdominal es mucho mas común en pacientes con fiebre tifoidea que en pacientes con malaria.
La brucelosis, también conocida como fiebre de Malta, es otra enfermedad encontrada en el Mediterráneo que requiere una breve consideración. En un estudio de 109 pacientes soldados previamente sanos hospitalizados con fiebre de Malta, Bruce reportó un resultado fatal en solo 4 casos. El dolor abdominal no era un elemento característico de la enfermedad, ni, evidentemente tampoco lo fue la muerte, aun en aquellos que no recibieron tratamiento antibiótico específico.
Como, entonces, podemos encontrar sentido a este caso? Porqué hay información tan limitada y carencia de un examen físico mas detallado. Porque este paciente recibió una atención médica tan deficitaria? Como interpretar el misterioso estado de falta de descomposición post mortem descripto específicamente en la histroria clínica?. Este paciente recibió muy poco o nada de lo que hoy conocemos como terapia médica moderna. Yo creo que eso se debió a que debido a la época en que se produjo la historia, tales cuidados no estaban disponibles porque no existia. Quien viajó extensamente por razones bélicas a través de Asia menor, el Medio Este y la India? Que persona perdió a su padre asesinado y murió a los 32 años? La respuesta es por supuesto, Alejandro Magno.
Que le ocurrió a este gran hombre, y que fue lo que hizo que su cuerpo no entrara en descomposición varios días después de la muerte?. Es probable que la deificación de Alejandro por aquellos que lo sobrevivieron resultara en una leyenda de incorruptibilidad física. Sin embargo, hay un elemento científico que explica el hecho y da popr tierra con el mito. Si la parálisis ascendente durante el curso de una enfermedad febril fatal (presumiblemente fiebre tifoidea), esta parálisis puede haber dado la impresión de muerte antes de que esta ocurriera

Diagnóstico del Dr. David W. Oldach
Enteritis por Salmonella typhi complicada por perforación intestinal y parálisis ascendente.
Discusión histórica
Dr. Eugene N. Borza:



De acuerdo a la historia antigua, cuando la noticia de la muerte de Alejandro llegó a Atenas, un prominente orador exclamó en una asamblea, “Que? Alejandro muerto? Imposible! El mundo presenciando la descomposición de su cadáver!” Esta es una bella sinopsis de lo que fue considerada la mas grande historia vivida por un mortal. Esta leyenda de Alejandro ha persistido como tema desde el arte, el folclore y la historia desde Europa hasta Asia. Pocos detalles reflejan la importancia de este personaje: a los 18 años de edad, Alejandro era un comandante militar consumado, a los 20, era rey de Macedonia; a los 22 cruzó Europa y llegó a Asia. A los 26 forzó la capitulación del más grande imperio que el mundo haya visto. A los 30 alcanzó los l´mitis del mundo conocido (desde la perspectiva europea) en la frontera con India y había muerto antes de su cumpleaños n° 33.
Cualquier explicación de la muerte de Alejandro es complicada por la mala calidad de la información y la disparidad intelectual de los escritores que son fuente de información. El mas valioso y mas cercano a la época de Alejandro de estos autores es Diodorus de Sicilia, que da cuenta trescientos años después de su muerte sobre aspectos de la misma, en “Historical Library”. L a mejor historia desde el punto de vista de la narración es el “Anabasis of Alexander” de Arrian, escrito doscientos años mas tarde. Muchos autores escribieron sobre Alejandro en el período entre su muerte, ocurrida el 10 de Junio de 323 AC y el principio del imperio Romano, pero desgraciadamente poco de ese material ha sobrevivido.
Alejandro se convirtió en una legendaria figura después de su muerte. La leyenda surgió en parte debido a que Alejandro fue el tema de ejercicios escolares. Una pregunta tal como la siguiente eran frecuentes en la educación escolar de la antigüedad: “Alejandro llega a Babilonia, y el mago le dice, Alejandro, si entras a Babilonis, jamás saldrás con vida de allí, que hubieran hecho ustedes si hubiesen sido Alejandro?” Los estudiantes eran alentados a escribir ensayos sobre este tema, sabiendo que Alejandro había muerto varios meses después de entrar a la ciudad. Los ensayos después eran debatidos como parte del entrenamiento retórico, elemento importante para quien tuviera aspiraciones posteriores de carreras relacionadas con la vida pública y las leyes. Tales ensayos, se han transformado en clásicos de la literatura sobre Alejandro y la fantasía sobre su enfermedad y sus últimos días de vida aun hoy son leídos.
La información sobre la muerte de Alejandro se ha visto también contaminada por la propaganda. No era infrecuente para autores que escribían historias de personajes impopulares pedir que tuvieran enfermdades con lenta agonía como Alejandro. Por ejemplo, del dictador romano Sulla se dijo que había sido comido vivo por gusanos. Estos personajes eran castigados así después de su muerte por los escritores, de forma que hubiera sido imposible en vida de dichos personajes (Sulla probablemente murió de una hemorragia digestiva masiva de acuerdo a recientes estudios). Es el envenenamiento como expresión final de un complot, la causa de la muerte de Alejandro? Se ha escrito tanto sobre el tema que hubiese sido sorprendente que la versión del envenenamiento no hubiese estado presente. El rey había engendrado miríadas de enemigos, y había maestros en el arte del envenenamiento en Macedonia. Antiguas fuentes relatan la historia de que un veneno fue transportado 1200 millas desde Macedonia hasta Babilonia, para ser colocado en la bebida del rey. La aceptación de la teoría del envenenamiento, tanto por los antiguos como por los modernos escritores resulta en parte de la dificultad de asumir una explicación para la muerte de una persona joven, fuerte y famosa. Si Alejandro hubiese muerto gloriosamente en una batalla, no hubiese sido un problema, pero él murió de una manera lenta y misteriosa.
Que había en el vino de Alejandro? Que vino? De quien era ese vino? Llevaban vino los guerreros en sus expediciones? Las exigencias dictadas limitaban la capacidad de transporte a solo agua. Los guerreros Macedonios viajaban largas extensiones sin consumir vino, pero cuando había disponibilidad (en Europa, Asia Menor, y la Mesopotamia), ellos tomaban alcohol intensamente. Los griegos tradicionalmente mezclaban el vino con agua, pero los Macedonios tomaban su vino (al decir de los propios griegos) de akratos (sin mezclar). Nuestras antiguas fuentes sobre Alejandro, describen grandes encuentros donde se discutían temas (simposios) y donde se tomaba intensamente, y aunque es cierto que Alejandro era un bebedor ocasional de grandes cantidades, es dificultoso saber si su enfermedad provino de la ingesta alcohólica.
Hasta el año 1920, Macedonia era considerada la zona con mayor incidencia de malaria en el mundo no tropical. Hay dos variedades de mosquitos anopheles en Macedonia, la variedad de río y la variedad de pantano. Ambos transmiten la malaria. De esta manera la probabilidad de adquirir malaria persiste todo el año. Las áreas pantanosas desde Tesalónica hasta Macedonia central fueron drenados por obras de ingeniería en los años 1920 a 1930, pero hay evidencias de escritores de la antigüedad que indican que la malaria era endémica hasta recientemente. Varios años antes de su muerte, Alejandro tuvo una enfermedad caracterizada por fiebre. Él estaba en Tarsos en el sudeste de Turquia en ese momento. Allí el se bañó en un río, y posteriormente hizo lo mismo en el río Éufrates pocos días después. Ambas regiones eran endémicas para malaria.
Cualquiera haya sido la naturaleza de la enfermedad de Alejandro, ésta puede haber sido excacerbada o condicionada por el profundo pesar que la muerte de su compañero Hephaestion en el verano de 324 AC le causó. Un autor moderno ha descripto esto así: “La violencia y extravagancia del dolor del rey fue mas allá de lo esperado…”Alejandro estaba desconsolado. Él estuvo apesadumbrado y deprimido por meses, y esta angustia permanente puede haber socavado su estado de salud. Él trató de buscar alivio para este dolor involucrándose en intensas campañas militares locales, hasta que su salud fue declinando en la primavera del 323 AC para morir el 10 de Junio.
El cadáver de Alejandro fue preparado para el entierro y embalsamado en Babilonia.La procesión del funeral en camino hacia Macedonia fue secuestrado y su cuerpo llevado a Alejandria y colocado en un sarcófago de vidrio, donde permaneció expuesto durante los siguientes 550 años. Que ocurrió con el cuerpo de Alejandro después de este período no está claro. En la moderna Alejandria, en la mezquita de Nebi Daniel, hay una cripta subterránea en forma de cruz. Esta es parte de la fundación de una iglesia Cristiana reciente. Hay una leyenda de que la iglesia fue construida sobre el mausoleo de Alejandro, y de acuerdo a diarios y escritos del siglo XIX, y a testimonios de trabajadores de la nueva obra, ellos pudieron ver la cripta de Alejandro. La posibilidad de obtener un permiso de excavación del sitio en busca de los rstos del antiguo rey Macedonio es remota, y la muerte de Alejandro todavía sigue siendo un misterio



Fuente:
David W. Oldach, M.D. Robert E. Richard, M.D., Ph.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201
Eugene N. Borza, Ph.D. Pennsylvania State UniversityUniversity Park, PA 16802
R. Michael Benitez, M.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201
Supported in part by an unrestricted continuing educational grant from Bayer Pharmaceuticals and by a grant from the Department of Veterans Affairs.
This case discussion was originally presented in an open forum sponsored by the University of Maryland and the Baltimore Veterans Affairs Medical Center as part of a series of historical clinicopathological conferences. Others have reviewed the death of Alexander before us, including Coulomb,
38 who disputed the malaria theory, Bosworth,1 Ashton and Parkinson,3 Engels,39 and more recently, Sbarounis,40 who suggested a diagnosis of acute pancreatitis. Our case history was based principally on the works of Plutarch and Arrian, and we believe a historical analysis was invaluable in evaluating the strengths and weaknesses of these sources, as well as giving a broader perspective to our medical discussion.
We are indebted to Philip A. Machowiak, M.D., for his creativity in this project and his encouragement and advice in the preparation of the manuscript.
Source Information
University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201Pennsylvania State UniversityUniversity Park, PA 16802University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201
Address reprint requests to Dr. Benitez at 22 S. Greene St., Rm. S3B06, Baltimore, MD 21201.
References
Bosworth AB. The death of Alexander the Great: rumour and propaganda. Classical Q 1971;21:114-5. Bosworth refers to Ephippus of Olynthus' account of Alexander's "drinking the companies health in a twelve-pint cup."
Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXV.2. Plutarch refers to accounts stating that Alexander "quaffed a `bowl of Heracles.'"
Ashton NG, Parkinson SL. The death of Alexander the Great. In: Tamis AM, ed. Macedonian Hellenism. Melbourne, Australia: River Seine Press, 1990:27-36. Ashton and Parkinson relate the episode of acute abdominal pain and Alexander's subsequent course as presented here, although the acute pain has been called into question by others, including Bosworth (in The Death of Alexander the Great), Plutarch (in Lives), and Arrian (in Anabasis of Alexander). With the exception of the abdominal pain, the remainder of the events are presented similarly in all the sources noted.
Arrian (Flavius Arrianus). Anabasis of Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1983:VI.10.1-VI.10.4. Arrian states, "Alexander himself was struck, right through the corslet into his chest above the breast, so that, according to Ptolemy, breath as well as blood spouted from the wound." A similar version is found in Plutarch (Lives: Alexander, LXII.4-LXIII.3).
Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XLIV.3-XLV.3.
Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XVI.4-XVI.7.
Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:XIX.2-XIX.5. Parmenio wrote to Alexander to warn him about Philip, a physician Parmenio thought had been bribed by Darius to kill Alexander. Philip gave Alexander a potion to "cure" his illness, after which "he fell into a swoon, had scarce any sense or pulse left," but recovered swiftly.
Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXII.1-LXXII.3. According to Plutarch, Hephaestion fell sick with a fever and subsequently "ate a boiled fowl for his dinner, and drank a huge cooler of wine, fell sick, and in a little while died." Arrian relates a similar story (Anabasis of Alexander VII.13.5-VII.13.14), although he states that Hephaestion's illness lasted seven days.
Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:LXXVII.1-LXXVII.5. "His body, although it lay without special care in places that were moist and stifling, showed no sign of such a destructive influence, but remained pure and fresh." Plutarch offers this as evidence that Alexander was not poisoned.
Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. In: Shiff L, Shiff ER, eds. Diseases of the liver. 7th ed. Vol. 2. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:856-74.
Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study. Gastroenterology 1986;91:433-438. [Medline]
Lee CY, Acree TE, Butts RM. Determination of methyl alcohol in wine by gas chromatography. Anal Chem 1975;47:747-748.
Bennett IL Jr, Cary FH, Mitchell GL, Cooper MN. Acute methyl alcohol poisoning: a review based on experiences in an outbreak of 323 cases. Medicine (Baltimore) 1953;32:431-463. [Medline]
Kini MM, King DW Jr, Cooper JR. Biochemistry of methanol poisoning. V. Histological and biochemical correlates of effects of methanol and its metabolites on the rabbit retina. J Neurochem 1962;9:119-124. [Medline]
Waldron HA. Lead poisoning in the Ancient World. Med Hist 1973;17:391-399. [Medline]
Green DW. The saturnine curse: a history of lead poisoning. South Med J 1985;78:48-51.
[Medline]
Gilfillan SC. Lead poisoning and the fall of Rome. J Occup Med 1965;7:53-60.
Gerhardt RE, Crecelius EA, Hudson JB. Trace element content of moonshine. Arch Environ Health 1980;35:332-334.
[Medline]
Cullen MR, Robins JM, Eskenazi B. Adult inorganic lead intoxication: presentation of 31 new cases and a review of recent advances in the literature. Medicine (Baltimore) 1983;62:221-247. [Medline]
Ford M. Arsenic. In: Goldfrank LR, Weisman RS, Flomenbaum NE, Howland MA, Lewin NA, Hoffman RS, eds. Goldfrank's toxicologic emergencies. 5th ed. Norwalk, Conn.: Appleton & Lange, 1994:1015-6.
The genuine works of Hippocrates. The classics of medicine library. Vol. 1. Birmingham, Ala.: Gryphon Editions, 1985:791.
Holmstedt B, Liljestrand G. Readings in pharmacology. New York: Raven Press, 1981:281-96.
Squibb KS, Fowler BA. The toxicity of arsenic and its compounds. In: Fowler BA, ed. Biological and environmental effects of arsenic. Amsterdam: Elsevier Science, 1983:232-69.
Schoolmeester WL, White DR. Arsenic poisoning. South Med J 1980;73:198-208. [Medline]
Pershagen G. The epidemiology of human arsenic exposure. In: Fowler BA, ed. Biological and environmental effects of arsenic. Amsterdam: Elsevier Science, 1983:199-231.
Bolliger DT, van Zijl P, Louw JA. Multiple organ failure with the adult respiratory distress syndrome in homicidal arsenic poisoning. Respiration 1992;59:57-61. [Medline]
Osler W. The principles and practice of medicine. New York: D. Appleton-Century, 1907.
Rees JH, Soudain SE, Gregson NA, Hughes RAC. Campylobacter jejuni infection and Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1995;333:1374-1379. [Free Full Text]
Hoffman TA, Ruiz CJ, Counts GW, Sachs JM, Nitzkin JL. Waterborne typhoid fever in Dade County, Florida: clinical and therapeutic evaluations of 105 bacteremic patients. Am J Med 1975;59:481-487. [CrossRef][Medline]
Bruce D. The micrococcus of Malta fever. Practitioner 1888;40:241-249.
Green P. Alexander of Macedon, 356-323 B.C.: a historical biography. Berkeley: University of California Press, 1991:476-80.
Bosworth AB. Conquest and empire: the reign of Alexander the Great. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1988:171-3.
Borza EN. The symposium at Alexander's court. Archaia Macedonia 1983;3:45-55. Now reprinted in: Thomas CG, ed. Makedonika, Essays by Eugene N. Borza. Claremont, Calif.: Regina Books, 1995:159-71.
Borza EN. Some observations on malaria and the ecology of central Macedonia in antiquity. Am J Anc Hist 1979;4:102-24.
Borza EN. Malaria in Alexander's army. Anc Hist Bull 1987;1:36-8. Both now reprinted in Makedonika, pp. 57-83 and 211-5, respectively.
Borza EN. Alexander of Macedon, 356-323 B.C.: a historical biography. Berkeley: University of California Press, 1991:220-1.
Borza EN. Alexander of Macedon, 356-323 B.C.: a historical biography. Berkeley: University of California Press, 1991:464-7.
Coulomb. La mort d'Alexandre le grand. Histoire des Sciences Medicales 1984;18:137-45.
Engels D. A note on Alexander's death. Classical Philology 1978;73:224-8.
Sbarounis CN. Did Alexander the Great die of acute pancreatitis? J Clin Gastroenterol 1997;24:294-296. [Medline]
Correspondencia:
To the Editor: Oldach et al. (June 11 issue)
1 try to identify the disease that caused the death of Alexander the Great. They conclude that the diagnosis was "Salmonella typhi enteritis, complicated by bowel perforation and ascending paralysis."
The authors fail to mention what any physician who has treated patients with typhoid fever and most old textbooks
2,3 and even more recent ones4 assert — namely, that perforation of the intestine in patients with typhoid fever occurs late in the course of the disease, most often during the 3rd week or the beginning of the 4th week (between the 15th and 25th days) or even during convalescence. Necrosis of the intestine is also a pathological finding in the third week. Furthermore, perforation usually occurs near the end of the ileum, according to old autopsy reports.2
Plutarch, in his description of Alexander's last days, specifically denies that he was taken by a sudden pain. Severe malaria, explaining the recurring chills and high fever as well as the final comatose state (cerebral malaria) mentioned by Plutarch, may still be a more accurate guess.
S.D. Moulopoulos, M.D., Sc.D. National University of Athens School of MedicineAthens 10672, Greece
References
Oldach DW, Richard RE, Borza EN, Benitez RM. A mysterious death. N Engl J Med 1998;338:1764-1769.
[Free Full Text]
Dieulafoy G. Manuel de pathologie interne. Paris: Masson, 1907.
Krehl L, ed. Lehrbuch der inneren Medizin. Jena, Germany: Fisher, 1921.
Wyngaarden JB, Smith LH Jr, eds. Cecil textbook of medicine. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1982.
To the Editor: Oldach et al. present a convincing and enjoyable discussion of the probable cause of Alexander the Great's death. The differential diagnosis could also have included acute schistosomiasis. Schistosoma haematobium is now endemic in the area where Alexander died, and clinical syndromes consistent with chronic S. haematobium infection had been documented for more than a millennium before that time.
1 Acute schistosomiasis is most common in natives of temperate areas where the disease is not endemic who travel to areas where it is endemic. As a traveler with a penchant for freshwater bathing and swimming, Alexander could arguably have been exposed to S. haematobium for the first time in the weeks preceding his final illness.
Acute febrile syndromes in association with S. haematobium infection have been well documented, although they are more frequent with infection by other schistosomal species. Symptoms generally include fever, myalgias, diaphoresis, and fatigue and may also include anorexia and pain in the right upper quadrant. These symptoms correspond fairly closely to the clinical presentation described by Oldach et al. Egg deposition in the central nervous system has been documented, and it may result in cerebral or spinal cord disease (including transverse myelitis) with coma and distal weakness.
2 Finally, acute schistosomal infection may complicate, as well as resemble, typhoid fever.
Amy J. Behrman, M.D. Robert B. Wilson, M.D., Ph.D. University of Pennsylvania School of MedicinePhiladelphia, PA 19104
References
Farooq M. Historical development. In: Epidemiology and control of schistosomiasis (Bilharziasis). Basel, Switzerland: Karger, 1973.
Scrimgeour EM, Gajdusek DC. Involvement of the central nervous system in Schistosoma mansoni and S. haematobium infection: a review. Brain 1985;108:1023-1038. [Free Full Text]
To the Editor: The 32-year-old man described by Oldach et al. was suffering from repeated, self-limiting episodes of acute abdominal pain, precipitated by the consumption of large amounts of alcohol. In addition, he had mental agitation, bouts of high temperature, and rapidly progressing tetraparesis, including respiratory-muscle weakness.
1 This clinical evolution suggests the diagnosis of acute porphyria (acute intermittent or variegate porphyria).2,3
Attacks of acute porphyria are triggered by the ingestion of alcohol or by certain medications, and patients typically present with acute abdominal pain, mental symptoms, and autonomic instability (including high fever), with severe polyneuropathy. This predominantly motor polyneuropathy can result in tetraplegia and may lead to respiratory failure.
3 Hyponatremia, another complication of acute intermittent porphyria,4 can lead to pontine and extrapontine myelinolysis,5 especially in patients who abuse alcohol. Central pontine myelinolysis may thus have contributed to the tetraparesis, which was so severe that the patient was "unable to speak, and could make only slight movements of his eyes and hands."1
Hans Schnorf, M.D. Rarotonga HospitalRarotonga, Cook Islands
References
Oldach DW, Richard RE, Borza EN, Benitez RM. A mysterious death. N Engl J Med 1998;338:1764-1769.
Grandchamp B. Acute intermittent porphyria. Semin Liver Dis 1998;18:17-24. [Medline]
Meyer UA, Schuurmans MM, Lindberg RL. Acute porphyrias: pathogenesis of neurological manifestations. Semin Liver Dis 1998;18:43-52. [Medline]
Usalan C, Erdem Y, Altun B, et al. Severe hyponatremia due to SIADH provoked by acute intermittent porphyria. Clin Nephrol 1996;45:418-418. [Medline]
Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997;126:57-62. [Free Full Text]
The authors reply:
To the Editor: Dr. Moulopoulos correctly points out that Alexander's episode of pain in the right upper quadrant, as we reported it, is not universally agreed on. Bosworth's masterly review
1 showed how the loss of ancient primary documents led to the 2000-year-old controversy regarding Alexander's death and how competing propaganda interests may have influenced the divergent accounts by contemporary observers. Thus, on reviewing the historical records available at the time, Plutarch,2 Diodorus,3 and Arrian4 noted accounts of severe abdominal pain; Plutarch went on to reject these accounts as fanciful, whereas Diodorus and Arrian did not.
Furthermore, the time course of Alexander's final illness is debated. The most detailed accounts in ancient sources are taken from the Royal Ephemerides, as presented by Plutarch
2 and Arrian,4 and these accounts date the beginning of Alexander's final illness to the time of his dinner with Medius. However, Aristobolus (cited by Bosworth) suggests that Alexander already had a raging fever before dining with Medius (the evening of the onset of the disputed abdominal pain). Although we agree with Dr. Moulopoulos that ileal perforation is a complication of typhoid fever that is seen in the later stages of the illness, the ambiguity of the historical record easily accommodates this diagnosis. However, as we discussed in our presentation, cerebral malaria is a leading alternative diagnosis, and we respect Dr. Moulopoulos's opinion in this regard.
Drs. Behrman and Wilson suggest that Alexander died of Katayama fever. Although we believe that death due to acute schistosomal infection is far less likely than death due to typhoid, their argument is plausible.
Finally, Dr. Schnorf reminds us, in a creative tour de force, of the manifestations of acute intermittent porphyria, including the association of acute episodes with alcohol consumption, polyneuropathy, and possibly pontine myelinolysis. Bravo! Although we are troubled by the absence of a history of such episodes, this remains an intriguing hypothesis.
Alexander's death remains mysterious, shrouded in legend and myth, yet an enduring subject of fascination. We are delighted to have had the opportunity to share our views and to consider others.
David W. Oldach, M.D. R. Michael Benitez, M.D. University of Maryland School of MedicineBaltimore, MD 21201
References
Bosworth AB. The death of Alexander the Great: rumour and propaganda. Classical Q 1971;21:112-36.
Plutarch. Lives: Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1994:431-3.
Diodorus Siculus. Historical library. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1954:17.117.1.
Arrian (Flavius Arrianus). Anabasis of Alexander. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1983:289-97.

viernes, 19 de septiembre de 2008

Cual es el diagnóstico? Síndrome de Ogilvie (seudo obstrucción colónica)asociado a enfermedad de Parkinson

Un hombre de 70 años se presentó con una historia de distensión y dolor abdominal. En el examen físico, el paciente estaba afebril y su abdomen estaba blando depresible e indoloro. Una Rx simple de abdomen despertó temor sobre un posible vólvulo de sigmoides. Así, una TAC de abdomen fue obtenida

Cual es el diagnóstico del paciente en base a la TAC (Figura A) y el electrocardiograma? (FiguraB)


Con la TAC se hizo diagnóstico de seudo obstrucción colónica o Síndrome de Ogilvie, y un seguimiento con una radiografía de colon por enema mostró asas dilatadas de colon que se extendían a recto, sin evidencia de obstrucción ni perforación. Una infección parasitaria (enfermedad de Chagas) fue descartada con serología.
La imagen de la figura 1 provee pistas de la enfermedad del paciente. La TAC( obtenida con un 64-detector–row CT scanner) mostró un movimiento inusual del antebrazo derecho (Figura 1A). El electrocardiograma (Figura 1 B) mostró un artefacto análogo, mimetizando un bloqueo auriculoventricular. El ritmo es, de hecho un ritmo sinusal normal con ondas sobreimpuestas de seudoflutter (Figura 1B) que no estan asociadas a complejos QRS.
Este caso muestra varios elementos del temblor Parkinsoniano, y además muestra la asociación entre enfermedad de Parkinson y seudo obstrucción colónica o síndrome de Ogilvie. Además de el clásico movimiento de “contar dinero” el movimiento de prono supinación de la mano y el antebrazo como se ve en este paciente , es una presentación común. La frecuencia del temblor es típicamente entre 3 y 5 ciclos por segundo. En este caso en base a la TAC que tiene una velocidad de 79 mm por segundo y el barrido electrocardiográfico que tiene una velocidad de 25 mm por segundo, la frecuencia del temblor, fue estimado en 3 y 4 Hz por segundo, confirmado por la observación visual directa.

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

Claro como el barro.

Un paciente de 17 años se presentó a su medico refiriendo cuatro días de lumbalgia baja, fiebre de 40°C, cefalea, mialgias difusas y vómitos. El paciente había estado previamente sano. Era alumno secundario. No usaba drogas ni alcohol y no era sexualmente activo. Jugaba en el equipo de Rugby del colegio.
Los resultados de los tests de laboratorio mostraron una creatinina de 7,5 mg/dl, con una urea de 58 mg/dl. El sodio era de 133 meq/l. El análisis de orina mostró 20 a 50 células por campo de alto poder, sin cilindros. La hemoglobina fue de 12,2 g/dl, y las plaquetas y los glóbulos blancos fueron normales, con un recuento diferencial normal. El nivel de bilirrubina fue de 10 mg/dl y la FAL de 146 (normal de 30 a 130), TGO 24U/l (normal 2 a 35) y TGP 69U/l (normal 0 a 45), los niveles de amilasa sérica eran normales.
El paciente fue admitido al hospital para hidratación. Se obtuvieron hemocultivos y el paciente comenzó a recibir piperacilina-tazobactam.
Una ecografía abdominalreveló riñones de tamaño normal sin evidencias de obstruction. Había hepatomegalia con ecogenicidad aumentada del hígado; la vesicular era pequeña y contraída, y no había dilatación de la vía biliar. Al día siguiente la creatinina aumentó a 10,4 mg/dl y el paciente fue transferido a un hospital de referencia.
A su arribo al hospital de referencia, el paciente estaba en moderado distress y dijo tener lumbalgia y Dolores musculares. Su temperature era de 37,4°C y su frecuencia cardiaca de 98 por minuto, su TA de 131/72. Sus conjuntivas estaban inyectadas. Sus pulmones estaban claros a la auscultación y no había soplos ni ruidos cardiacos agregados. Su abdomen no era doloroso. Había excoriaciones visibles en sus pies y abdomen. En la entrevista con sus padres ellos revelaron que había tenido un tenuerash eritematoso en tronco al comienzo de sus síntomas iniciales, y lo habían observado rascándose. El rash se resolvió en 2 días. El paciente no tenía exposiciones conocidas a animales o toxinas, ni había tenido contacto con gente enferma. Tampoco había viajado recientemente, ni había antecedentes familiars de enfermedades reumáticas. A mediados de Julio, 2 semanas antes del comienzo de su enfermedad, él y un amigo habían conducido un vehículo todo terreno, en un área recreacional que incluia lagos y regiones pantanosas. Su madre lo había notado cubierto de barro al volver a casa.
Los resultados de estudios de laboratorio realizados en un hospital del pueblo habían detectado un recuento de plaquetas de 60000/mm3, esquistocitos en el frotis de sangre periférica, y nivel elevado de fibrinógeno de 679 mg/dl con tiempo de protrombina normal, KPTT normal, LDH y CPK normales. La eritrosedimentación era de 64 mm/hora, y los resultados de la Coobs directa e indirecta fueron negativos. La Rx de tórax campos pulmonares chicos y possible cardiomegalia.
Se agregó doxiciclina a la piperacilina-tazobactam y se comenzó la hemodiálisis. La TAC llevada a cabo sin la administración de sustancia de contrastereveló pequeños derrames pleurales bilaterales con infiltrados bibasales y pequeña cantidad de líquido libre pelviano. El ecocardiograma mostró leve aumento de tamaño del ventrículo izquierdo sin anormalidades valvulares, derrame ni engrosamiento pericárdico. Las imágenes repetidas de ecografía mostraron riñones de tamaño normal y hepatomegalia con parénquima hepático heterogeneo compatible con edema. Una biopsia renal reveló un marcado infiltrado de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos en el intersticio. Los estudios con inmunofluorescencia y microscopía electrónica de los glomérulos no revelaron anormalidades. Los resultados de tests adicionales que incluian serología para hepatitis, FAN, anticuerpos IgG antimembrana basal glomerular, factor reumatoideo, HIV, y anticuerpos antileptospira por hemaglutinación indirecta fueron todos negativos. El complemento estaba en valores normales. Una proteinuria de 24 hs fue de 678 mg.
El paciente comenzó a tomar prednisone 1 mg por kg de peso corporal por día, y el tratamiento con piperacilina-tazobactam fue cambiado a penicilina g sódica. La terapia con doxiciclina fue continuada. . Dentro de las 48 hs el estado mental del paciente volvió a lo normal, su apetito mejoró y se resolvió la fiebre. Una semana mas tarde la bilirrubina era de 1,4 mg/dl, y el recuento de plaquetas era de 276000/mm3.
Después de 10 días de tratamiento se discontinuó la doxiciclina y la penicilina endovenosa fue cambiada a penicilina oral. El gasto de orina aumentó y la dialysis fue discontinuada después de 16 días. Los cultivos de sangre y orina para leptospira continuaban siendo negativos y los tests serológicos para fiebre manchada de las montañas rocosas y ehrlichiosis fueron negativos.
Cual es el diagnóstico?
El descenso de prednisona fue comenzado; todos los antibióticos fueron discontinuados cuando se completó un curso de 3 semanas con penicilina. Justo antes del alta un test serológico para leptospira enviado 10 días después de la admission fue positivo a un título de 1/6000. El departamento de salud del condado donde el paciente había conducido el vehículo todo terreno así como la familia del joven que había compartido la travesia fueron contactados. No se reportaron otros casos. El paciente fue examinado en una visita de seguimiento 3 semanas después su creatinina sérica fue de 1,1 mg/dl y excepto por hipertension leve que requirió tratamiento medicamentoso, volvió al estado normal de salud.
Comentario:
Un marcador de destreza clínica es la capacidad de identificar rápidamente un patrón sugestivo de un diagnóstico dado cuando se enfrenta a la información clínica. Aunque el aprendizaje de cómo reconocer patrones es una habilidad que se aprende durante la formación médica y el entrenamiento durante la residencia, una experiencia clínica sustancial es requerida hasta que esta destreza sea masterizada. En este caso, la inyección conjuntival, la hiperbilirrubinemia aislada y el fallo renal siguiendo a una enfermedad febril en un hombre joven por otro lado sano hicieron que los médicos tratantes reconocieran el patrón típico de la leptospirosis. Crucial en el proceso de reconocimiento del patrón fue el reconocimiento de la historia de exposición. Debido a que no había uso de drogas ni exposición a tóxicos o venenos, tales como hongos, era muy improbable que alguna de estas condiciones fueran la causa del fallo renal. En contraste, su antecedente de haber estado en contacto con aguas estancadas fue la pista clave que despertó la hipótesis diagnóstica y cerró el reconocimiento del patrón. La exposición a areas pantanosas pone en riesgo al ser humano de contraer leptospirosis, enfermedades por ricketsias, tularemia, ehrichiosis, hantavirus, histoplasmosis o babesiosis.
El diagnóstico de una enfermedad poco común asienta en el reconocimiento de una inusual combinación de hallazgos clínicos (reconocimiento del patrón), como ocurrió en el caso bajo discussion, o en obtener los resultados de tests diagnósticos altamente específicos.
El diagnóstico de leptospirosis descansa generalmente en los tests serológicos, aunque los cultivos de orina, sangre, o líquido cefalorraquideo pueden ser cultivados precozmente en el curso de la infección. La terapia antibiótica reduce la probabilidad de obtener la positividad de estos cultivos, y así, no es sorprendente que en este caso hayan sido negativos.
La reacción de PCR permite un diagnóstico temprano pero no es un test de amplia disponibilidad. El test de aglutinación microscópica que es el gold standard de los test serológicos requiere personal muy familiarizado con el método y lleva mucho tiempo de procesamiento. El test de hemaglutinación indirecta, usado en este caso, se basa en la aglutinación de células rojas humanas cubiertas por antígenos de leptospiras, cuando se le agrega suero con anticuerpos del paciente en estudio. El test no distingue entre IgG e IgM y la sensibilidad varía de acuerdo al serogrupo de leptospira presente en un área geográfica en particular. En comparación con otros tests, la IgM por Elisa detectan anticuerpos inmediatamente después de adquirida la infección, pero tienen una sensibilidad de 70% o menos en la enfermedad aguda. La seroconversión puede ocurrir tardiamente, y en 10% de los pacientes se produjo a los 30 días. Por lo tanto, el diagnóstico temprano no es muy fácil de establecer y ese fue el caso del paciente en cuestión.
La leptospirosis es una enfermedad por espiroquetas que tiene una amplia distribución mundial. Las leptospiras infectan una amplia variedad de animales salvajes y domésticos que después de adquirir la infección siguen eliminando leptospiras en la orina
La leptospirosis es una enfermedad por espiroquetas distribuida ampliamente en el mundo. Las leptospiras infectan una amplia variedad de animales domésticos y silvestres, los cuales siguen después eliminando bacterias por la orina durante toda su vida, contaminando lagos o aguas estancadas. La infección humana ocurre usualmente cuando hay contacto con estas aguas. Tiene un período de incubación de 5 a 14 días. Aunque la mayoría de los casos son leves y autolimitados, hay un 10% de los casos en que hay disfunción hepática y renal, asociándose a una mortalidad de hasta 40% de los casos. Además puede ocurrir hemorragia pulmonar, situación en la cual se plantea el diagnóstico diferencial con otras causas de síndrome pulmón-riñón. Los pacientes que sobreviven a la infección se recuperan sin secuelas, aunque un pequeño porcentaje de los pacientes puede quedar con una disfunción renal leve.
La doxiciclina oral, ampicilina, o penicilina son recomendadas paras las formas leves, y la penicilina endovenosa para las formas mas severas. Un metaanálisis de 3 ensayos randomizados controlados que compararon penicilina o doxiciclina con placebo, no mostró efecto significativo sobre mortalidad pero si en la estadia hospitalaria, la duración de la fiebre y el número de espiroquetas en la orina. Además, la profilaxis con doxiciclina ha demostrado prevenir la enfermedad en soldados en entrenamiento en áreas endémicas. Como en otras enfermedades causadas por espiroquetas, tales como sífilis secundaria, o fiebre recurrente, el tratamiento con antibióticos puede producir una reacción de Jarich-Herxheimer, caracterizada por fiebre, escalofríos e hipotensión.
Diagnosticar correctamente una enfermedad infecciosa particular, especialmente una causada por un organismo dificultosos de cultivar, a menudo requiere una detallada historia dirigida a detectar potenciales exposiciones a cualquier variedad de agentes. Ocasionalmente es sólo después de interrogar sobre “barro” el cuadro clínico se aclara.
Fuente:



Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School ,Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence — both in Ann Arbor, Mich.

miércoles, 17 de septiembre de 2008

Cual es el diagnóstico?Acidosis tubular renal. Nefrocalcinosis

Nefrocalcinosis:
Es una enfermedad de los riñones que consiste en la formación de depósitos de calcio y oxalato o fosfato en los túbulos renales e intersticios (áreas entre los túbulos). Estos depósitos pueden provocar la reducción en la función renal.
La nefrocalcinosis puede ser causada por numerosas condiciones, entre las que se encuentran:
· Exceso de excreción de calcio por parte del riñón
·
Acidosis tubular renal
· Riñón esponjoso medular
·
Hipercalcemia (altos niveles de calcio en la sangre)
·
Necrosis cortical renal
·
Tuberculosis
Los fragmentos de oxalato de calcio o de fosfato de calcio se pueden desprender del riñón y proveer núcleos para la formación de cálculos (nefrolitiasis). Esta situación puede ocasionar una uropatía obstructiva, que finalmente podría convertirse en una insuficiencia renal si los cálculos obstructores no se evacuan a través de la orina o no son eliminados. Por lo tanto, la nefrocalcinosis puede detectarse cuando se desarrollan síntomas de insuficiencia del riñón / insuficiencia renal aguda uropatía obstructiva o cálculos en el tracto urinario.
La nefrocalcinosis es relativamente común en bebés prematuros, en parte a causa de la pérdida intrínseca de calcio en el riñón y en parte por el aumento en la excreción de calcio cuando se les administran diuréticos de asa.
En este caso se trata de una Acidosis tubular renal tipo I
La acidosis tubular es un síndrome clínico caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica producida por disfunción tubular para la secreción de iones hidrógeno con una función glomerular normal o relativamente menos deteriorada que la función tubular. Se clasifica en dos grandes grupos: Acidosis tubular proximal o tipo II y acidosis tubular distal o tipo I. En la acidosis tubular proximal existe disminución en la reabsorción proximal de bicarbonato, que causa bicarbonaturia y disminución del bicarbonato sérico.En la acidosis tubular distal disminuye la secreción de iones H + y hay acidosis metabólica crónica. Existen dos variantes de la forma distal; una se acompaña de pérdidas importantes de bicarbonato por la orina, (tipo III), la otra, de hiperkalemia (tipo IV). Ambas pueden ser primarias o secundarias a distintas enfermedades. El signo más común es detención de crecimiento. El diagnóstico se basa en la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica persistente.El examen de orina, la creatinina y los electrólitos séricos y urinarios permiten diferenciar el tipo de acidosis y los estudios de laboratorio y gabinete complementarios permiten diagnosticar una causa secundaria. El tratamiento sindromático es con soluciones alcalinizantes como bicarbonato, citrato de sodio o de potasio, a dosis de 3 a 5 mEq/kg para las formas distales y 10 a 12mEq/kg para las formas proximales. Este tratamiento se complementa con el etiológico cuando existe una causa secundaria susceptible de ser tratada.

Fuente:
"The New England Journal of Medicine"

lunes, 15 de septiembre de 2008

Hablar el mismo idioma.

Un paciente de 20 años, quien había migrado desde Méjico a los EE UU 3 meses antes se presentó al departamento de emergencies, refiriendo que había tenido pérdida de peso y dolor en cadera y region lumbar baja. El paciente no hablaba ingles, por lo que la historia clínica se obtuvo con el uso de el limitado conocimiento de español del equipo medico con la ayuda de improvisados intérpretes no entrenados. Dos semanas antes del comienzo de la enfermedad actual, el paciente se había resbalado y caído en un piso mojado. Aunque no refirió dolor importante en el momento ni inmediatamente después de la caída, varios días después comenzó a sentir dolor en la region lumbar baja derecha y en cadera derecha. El paciente describía dolor de tipo punzante, intermitente, que aumentaba con los movimientos. Notó además pérdida de apetito y descenso no intencional de 16 kg de peso. Refirió cefalea bitemporal, mareos y nauseas así como fatiga fácil con leve dificultad respiratoria (refería “respiración corta”). Dijo no haber tenido fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, confusion diarrea, constipación, vómitos, urgencia urinaria tos, ni aparición de púrpura.
El paciente refería que la pérdida de apetito desde que había discontinuado el ácido valproico 3 semanas antes de la presentación. Él había estado tomando dicha medicación desde los 13 años de edad por diagnóstico de gran mal epiléptico. En ese momento el había estado internado en Méjico, donde se le aconsejó que debía tomar la medicación el resto de su vida. El paciente dijo no consumer alcohol, tabaco ni drogas ilícitas. Tenía una compañera sexual estable. Vivía con un primo y trabajaba en un supermercado.
El paciente estaba alerta, pero impresionaba caquéctico. Su altura era de 1,65 mts y su peso 47 kg. La temperatura oral era de 37,3°C, la TA 95/63 mmHg, y su pulso 93 por minuto. El examen cardiopulmonar no revelaba anormalidades. Tenía una esplenomegalia palpable y una hepatomegalia medida de 12 cm, pero no se quejaba de dolor abdominal. Tenía leve dolor a la percussion de la region lumbar derecha baja así como a la rotación externa pasiva de la cadera derecha. Un examen neurológico reveló una marcha lenta e insegura, debilidad generalizada, sin déficits focales y reflejos simétricos y normales. La maniobra de Romberg fue negativa y no había temblor ni dismetría. No había rash, petequias, linfadenopatías, ni ictericia conjuntival. El examen del fondo de ojo y genitourinario no fueron llevados a cabo. El resto del examen físico era negativo.
El recuento de blancos era de 4000/mm3 con 52% de polimorfonucleares, 4% en cayado, 4% de monocitos, 39% de linfocitos y 1% de metamielocitos. Su nivel de hemoglobina era de 13,8 g/dl, con evicencias de teardrop (células en lágrima), acantocitos, poiquilocitos y ovalocitos en el frotis de sangre periférica. Las plaquetas eran de 20000/mm3. El resultado de análisis completos de laboratorio químico fue normal excepto por la FAL 199 U (normal 40 a 120 U/L) TGO 147 (16 a50) TGP 75 (12 a 61) y LDH 1115 U(normal 313 a 618). Los estudios de coagulación fueron normales. El nivel de amilasa fue 136 U/L (normal 30 a 110/L), lipase 419 U/L (normal 23 a 300). Los niveles de ácido valproico fueron indetectables, y el resultado de los tests toxicológicos fueron negativos. La eritrosedimentación era normal de 4 mm/hora. La PCR de 3,1 mg% (normal menos de 0,8). Las Rx de tórax, caderas y columna lumbosacra fueron normales. Una TAC de craneo mostró una lesion calcificada de 2 mm de largo en el lóbulo frontal. Una TAC de abdomen y pelvis mostró edema difuso hepático y esplenomegalia. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos.
El paciente fue tratado con ibuprofeno y acetaminophen por el dolor. En el hospital notó fiebre nocturna de 38,5°C a 40°C. El 2° día de hospital, un soplo cardiaco Nuevo fue auscultado, y el paciente comenzó a referir dolor en el codo izquierdo, similar al de la cadera derecha. Los hemocultivos tomados a su ingreso no presentaban crecimiento de microorganismos. El HIV fue negative. Un test cutaneo de tuberculina fue negative, pero el test con cándida y parotiditis también fueron negativos evidenciando anergia. El monotest para mononucleosis, hepatitis A, B yC fueron todos negativos.
Una PAMO mostró una médula normocelular con leve hyperplasia mieloide, disminución de los depósitos de hierro y escasos granulomas no caseosos (Figura 1). Una tinción de médula fue negativa para bacilos ácido alcohol resistentes. Un centelleograma obtenido con el uso de difosfonato marcado con tecnecio 99 reveló leve captación asimétrica en el tobillo derecho y sacroilíaca derecha que fue interpretado como cambios degenerativos; sin embargo no se pudo descartar osteomielitis. Un ecocardiograma transtorácico y transesofágico no mostraron evidencias de vegetaciones, y la function cardiaca estaba normal.
Cual es el diagnóstico?

En el 7° día de hospital un test serológico para brucella fue positivo con un título mayor de 1/160. Al siguiente día los cultivos repetidos de sangre y médula ósea fueron positivos para cocobacilos gram(-), subsecuentemente identificados como Brucella abortus. El paciente fue tratado con doxiciclina y rifampicina. Estuvo afebril, el soplo desapareció y el dolor de la cadera, lumbalgia y codo desaparecieron en pocos días. Durante la hospitalización, detalles adicionales de la historia clínica fueron obtenidos con la ayuda de un intérprete. El paciente había trabajado durante 3 años en un matadero y refirió contacto con ganado vacuno, ovino y porcino faenados.

Comentario:
La brucelosis es una enfermedad zoonótica que puede afectar cualquier sistema orgánico. La mayoría de los casos en el humano son causados por contacto con animales o sus productos tales como leche no pasteurizados y queso. Cuatro especies son responsables de los casos humanos: B abortus (encontrada en Ganado vacuno), B melitensis ( cabras y ovejas), B suis (cerdos), y B canis (perros). La presentación clínica puede ser aguda o progresiva, usualmente comenzando con síntomas inespecíficos tales como fiebre, sudoración, pérdida de peso, artralgias y mialgias.
Tanto la serología como los cultivos son útiles para el diagnóstico. El período de incubación es entre 7 días y 3 meses aunque han sido reportados períodos de incubación de 10 meses!!! Una historia exhustiva sobre viajes así como historia de exposición a animales y alimentos es crítica al momento de formular el diagnóstico presuntivo.
Retrospectivamente, este paciente tuvo síntomas clásicos de brucelosis; sin embargo tomó varios días antes de que el grupo médico asistente hiciera el diagnóstico correcto. La presentación inicial fue compatible con otras enfermedades consideradas mas comunes, que incluian tuberculosis, endocarditis, infecciones fúngicas, cánceres hematológicos, y enfermedades relacionadas con HIV y a descartar o confirmar las mismas se dirigieron los esfuerzos iniciales. En un momento de la evolución se consideró correctamente la posibilidad de tuberculosis aún con test cutáneos negativos, ya que la presencia de la misma sin tratamiento podría evolucionar fatalmente sin tratamiento.
Después de la internación el paciente notó fiebre alta durante la noche. Los médicos tratantes decidieron reclasificar el cuadro como fiebre de origen desconocido, aunque aún no cumplía 3 semanas de fiebre. Una parte crítica de la evaluación también incluye una historia clínica completa, que inicialmente estuvo comprometida por la barrera del lenguaje. Afortunadamente el uso de intérpretes profesionales permitió eventualmente a los clínicos descubrir información crucial, la exposición ocupacional del paciente, alertando a los médicos a la posibilidad de contacto con brucella. Después de conocerse esta historia de exposición, fueron obtenidos estudios serológicos para brucelosis y los cultivos fueron especialmente monitoreados para desarrollo del germen todo lo cual condujo al diagnóstico definitivo.
Este caso demuestra la importancia de una buena comunicación dialéctica médico paciente y la necesidad de que la comprensión entre ambos culmine con un correcto diagnóstico. Fue necesaria la intervención de un intérprete , a la vez médico para obtener información que finalmente fue crítica en el desenlace del caso.
Por ahora, nuestro país no tiene niveles masivos de inmigración como los EEUU donde esta historia se desarrolló, pero hay que considerar que los resultados de la globalización, especialmente en los grandes centros urbanos nos van a exponer cada vez mas a las barreras linguísticas para lo que debemos estar preparados.



From the Department of Medicine, University of Utah, Salt Lake City the Department of Veterans Affairs

domingo, 14 de septiembre de 2008

Cual es el diagnóstico? Sarcoidosis

Las lesiones líticas que se ven en las Rx son compatibles con granuloma sarcoide. Las manifestaciones de Sarcoidosis ósea ocurren temprano o tardiamente en el curso de la enfermedad
Aparecen quistes óseos en el 5% del total de niños, suelen ser de tamaño variable. Los huesos más afectados son los de las manos y los pies; las lesiones son dolorosas espontáneamente o a la palpación. La Sarcoidosis con afectación ósea produce osteopenia y lesiones en sacabocados; se describen tres patrones radiológicos: reticular o en “enrejado”, lesiones líticas redondeadas u ovales o, por último, un patrón lítico o agresivo con destrucción de la cortical
Fuente
“The New England Journal of Medicine”

sábado, 13 de septiembre de 2008

Es todo por la enfermedad de base?, es otra causa?, o las dos cosas?

Un hombre de 50 años se presentó al hospital con fiebre, escalofrios, y debilidad generalizadas que había presentado durante 3 semanas. El también había notado dolor e inflamación en su mano derecha y codo izquierdo, pérdida de peso de 5 kg y occasional sensación de peso en abdomen superior. Dijo no tener nauseas, vómitos, diarrea, disnea o disuria.
La historia médica del paciente era notable por el antecedente de enfermedad de Still del adulto (diagnosticada hacía 20 años), hepatitis autoinmune, y diabetes mellitus inducida por corticosteroides. Su medicación incluía metotrexato 25 mg/semana, prednisona 15 mg/día, glipizida, naproxeno, ácido fólico y vitamina D. Era alérgico a la penicilina. Trabajaba como ingeniero y vivía en Michigan. No fumaba, no tomaba alcohol, ni consumía drogas ilícitas. Tenía como hobby la jardinería y no había viajado fuera de los Estados Unidos recientemente.
En el examen físico el paciente estaba pálido e ictérico. Su temperatura era de 35,6°C, la TA 78/46, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto, y la frecuencia rspiratoria de 20 pór minuto. No tenía rash, lesiones orofaringeas o linfadenopatías. La auscultación pulmonar y cardiaca eran normales.El examen abdominal mostró un hígado de 12 cm en la línea medioclavicular; el bazo era palpable 3 cm debajo del borde costal. El examen musculoesquelético mostró inflamación en metacarpofalángicas de la mano derecha, muñeca derecha y codo izquierdo. El resto del examen era normal.
El nivel de hemoglobina era de 6,6 g/dl, volumen corpuscular medio 75,5 um3, hematocrito 19% y el recuento de blancos de 4600/mm3, las plaquetas 54000/mm3. Un análisis completo de sangre hecho 6 semanas atrás mostraba hemoglobina 11,9 g/dl, hematocrito 33%, recuento de blancos de 8400/mm3 y un recuento de plaquetas de 190000/mm3. El laboratorio mostraba: albúmina 3,1g/dl, FAL 298U/L (normal 30 a 130) ALT 106 U/L (0 a 45), AST 102 U/L (2 a 35), bilirrubina total 4,5 mg/dl. Sodio 129 meq/l, potasio 4,6 meq/l, glucosa 363 mg/dl, bicarbonato 23 meq/l, urea 45 mg/dl y creatinina 0,9 mg/dl. Los reticulocitos eran de 7,4%, haptoglobina sérica era de 1 mg/dl (normal 22 a 239) y el nivel de LDH 891 (normal de 6 a 200). La reacción de Coombs directa era positiva. El tiempo de protrombina era de 14,0 segundos y el RIN de 1,3. La PCR de 19 mg/dl (normal 0 a 0,6), y la ferritina sérica 4240 ng/ml (normal de 18 a 320). El análisis de sangre periférica mostró burr cells y ovalocitos; el conteo de plaquetas era bajo sin evidencias de grumos plaquetarios. No se observaban esferocitos. La electroforesis de hemoglobina y la Rx de tórax fueron normales.
El paciente fue admitido al hospital y recibió una transfusión de sangre. Se le administró dosis de stress de corticosteroides, con un mejoramiento sustancial de los síntomas de poliartritis. Los niveles de glucemia fueron controlados con insulina. Los cultivos de sangre fueron positivos para Salmonella entérica serotipo typhimurium. Se comenzó tratamiento con levofloxacina y aztreonam.
Un ecocardiograma transtorácico reveló que la función sistólica y las cámaras cardiacas estaban normales; no había disfunción valvular, evidencia de vegetaciones o derrame pericárdico. La condición del paciente mejoró con antibióticos y la fiebre desapareció. Sin embargo continuó presentando episodios de taquicardia sinusal. Análisis de líquido sinovial no fueron llevados a cabo, ya que la poliartritis se consideró un brote de la enfermedad de Still, y la misma respondió a los corticosteroides en dosis antistress.
Una TAC toracoabdominopelviana fue realizada en la búsqueda del origen de la bacteriemia.
Cual es el diagnóstico?


La TAC reveló múltiples ganglios linfáticos periaórticos izquierdos el mayor de los cuales medía 10 mm de diámetro. Localizado caudalmente a esos ganglios había un aneurisma sacular de 1,9 cm por 1,6 cm en el margen aórtico posterior. En el músculo psoas adyacente había había una colección líquida con anillo de realce de 2,2 cm por 1,2 cm que estaba contiguo con la adventicia aórtica (Figura 1). Había también una leve esplenomegalia. Había signos de placas ateroscleróticas en ambas arterias ilíacas internas pero no había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica.
La aortografía mostró un aneurisma aórtico sacular localizado un cm por debajo de emergencia de la mesentérica superior (Figura 2) El paciente fue llevado inmediatamente a la sala de cirugía y el examen intraoperatorio de la aorta confirmó el aneurisma. En la región posterolateral un área de la aorta estaba completamente degenerada y se había formado un seudoaneurisma. El aneurisma fue resecado y un absceso del iliopsoas fue drenado. Los cultivos de la pared aórtica resecada mostraron crecimiento de S typhimurium. No había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica. Los síntomas del paciente se re
solvieron después de la cirugía. El tratamiento con levofloxacina fue continuado por 6 semanas. Cinco meses después de la admisión el paciente se sentía bien habiendo regresado a su trabajoComentario:Salmonella es una bacteria Gram (-) anaerobia facultativa que tiene una amplia distribución en la naturaleza. S typhi y paratyphi causan fiebre tifoidea, mientras que otros organismos, que pertenecen a un grupo mayor de salmonellas de serotipo no tifoídicas causan enfermedad gastrointestinal. Entre las salmonellas no typhoidicas S typhimurium es la mas común. La infección humana con salmonellas no tifoídicas es típicamente adquirida por ingestión de alimentos contaminados. A pesar del mejoramiento en el procesamiento de los alimentos y nuevas medidas de control sanitario, la infección por salmonella permanece siendo un problema aún en paises del primer mundo. En los EE UU por ejemplo se denuncian 2 millones de casos por año.
Mientras que la mayoría de las infecciones por salmonellas no tifoídicas se manifiestan por cuadros de gastroenteritis autolimitados, hay un 5% de los pacientes que desarrollan bacteriemia. En algunos casos, la infección gastrointestinal inicial puede ser subclínica. La bacteriemia ocurre preferentemente en pacientes con algún grado de inmunocompromiso tales como aquellos en los extremos de la vida o aquellos con diabetes, cancer , HIV positivos , o aquellos que toman medicación inmunosupresora. Cuando ocurre la bacteriemia, las manifestaciones extraintestinales pueden incluir osteomielitis, formación de abscesos y meningitis. Además, la salmonella puede adherirse a las superficies endoteliales produciendo así infecciones cardiovasculares, tales como endocarditis y endarteritis. Aunque los vasos ateroscleróticos son más susceptibles a la adhesión bacteriana, la infección de superficies normales puede ocurrir. Los microorganismos pueden infectar aneurismas preexistentes o placas ateroscleróticas conduciendo a la necrosis de la pared arterial y rápida formación de aneurisma.
El sitio mas frecuentemente afectado es la aorta abdominal infrarrenal. El factor de riesgo más importante para endarteritis infecciosa, además de la aterosclerosis incluye diabetes mellitus e inmunosupresión.
La infección cardiovascular (con una leve predominancia por la endarteritis) desarrolla en aproximadamente en 25% de las bacteriemias por salmonella. En una revisión de 140 casos, el promedio de edad de los pacientes que desarrollaron aortitis por salmonella fue de 61 años. La mayoría de los pacientes tienen inicialmente una condición indolente: fiebre, dolor abdominal, lumbalgia, y leucocitosis como manifestaciones. El diagnóstico de aortitis por salmonella debe ser considerado en todo paciente adulto con bacteriemia por salmonella, particularmente en ausencia de síntomas gastrointestinales asociados. La TAC con contraste es considerada el método de imagen de elección. Los hallazgos que sugieren el diagnóstico incluyen aneurisma sacular, gas en el saco aneurismático y densidad líquida o de partes blandas periaórtica. La endarteritis infecciosa tiene un muy mal pronóstico, que es el resultado de la alta tasa de fallos de la terapia médica sola. El tratamiento usualmente requiere resección quirúrgica y un prolongado curso de antibióticos.
El diagnóstico de este paciente fue todo un desafío debido a que estuvieron ausentes los síntomas que podrían haber orientado al mismo como dolor abdominal, lumbalgia y leucocitosis. El antecedente de enfermedad de Still complicó aún más el proceso diagnóstico. La fiebre, el patrón de poliartritis, la presencia de esplenomegalia, y el alto nivel de ferritina sérica son típicamente los síntomas de un brote de enfermedad de Still y llevaron a los médicos que asistieron a este paciente a pensar en una exacerbación de la enfermedad de base en vez de un cuadro infeccioso asociado. Asimismo está descripto en la bibliografía exacerbación de síntomas de enfermedad de Still por un cuadro infeccioso, especialmente de la vía aerea superior. Más aún, la poliartritis de este paciente respondió rápidamente a dosis antistress de corticoides, antes de que el tratamiento antibiótico fuera comenzado. Lamentablemente no se tomaron muestras del líquido sinovial cuyos resultados hubieran sido apropiados para descartar artritis séptica.
Los hallazgos hematológicos tales como la anemia tienen explicaciones probablemente multifactoriales. Además de la hemólisis, las causas probables son: filtración perianeurismática, anemia de los trastornos crónicos y sepsis. El antecedente de enfermedad de Still del adulto y hepatitis autoinmune aumenta la probabilidad de anemia hemolítica autoinmune. La trombocitopenia puede haber estado relacionada a la sepsis aunque el consumo inmunomediado podría ser otra explicación.
Este caso pone en evidencia la importancia de la búsqueda diligente de infección en pacientes con enfermedades reumáticas antes de atribuir la enfermedad sistémica a un brote de la enfermedad de base. Así, la infección es la primer causa de muerte en muchas de las enfermedades sistémicas autoinmunes como la enfermedad de Still. En la mayoría de los casos el tratamiento del supuesto brote de la enfermedad reumática debe ser diferido hasta que la infección se haya descartado. Esto es especialmente importante debido a que las enfermedades autoinmunes son usualmente tratadas con inmunosupresores. Y una vez que la infección se haya confirmado, es de suma importancia la necesidad de rutinariamente pesquisar el origen de la misma, cosa que es una obviedad especialmente tratándose de especies de salmonella



Fuente:Department of Internal Medicine, University of Michigan; the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research; and the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the University of Michigan Health System (S.S.) — all in Ann Arbor; and the Department of Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City

viernes, 12 de septiembre de 2008

Cuál es el diagnóstico?. Hipertensión maligna





Que etiología sugiere este fondo de ojo?
La fotografìa del fondo de ojo muestra edema de papila, exudados algodonosos, un nervio óptico inflamado y hemorragias retinales. Todos estos hallazgos sugieren un diagnóstico de hipertensión maligna
Fuente:
“The New England Journal of Medicine”