ERITEMA FIJO POR ALLOPURINOL

Gentileza

Dr. Pablo Gastón Morán

MENINGIOMA ATÍPICO CON COMPROMISO DE NERVIOS CRANEANOS BAJOS

Varón de 55 años de edad que consulta por  cambio en la tonalidad de su voz notado por el paciente y sus familiares.

Se trata de un paciente intervenido en 2 ocasiones por masa en region cervical alta cuyo resultado de histopatología dio como resultado un meningioma atipico con alto grado de malignidad, la cirugía fue aproximadamente hace 3 meses, el paciente fue reintervenido por fistula de LCR la cual se cerró y controló (se puede apreciar en la región medial de la nuca la incisión tipo Nafziger). El  objetivo del ejercicio era con los datos del examén físico llegar a un dx topográfico que como muy bien ya se comentó existe lesión de nervios craneales bajos izquierdos( desviación de la lengua hacia la izquierda  por daño del musculo geniogloso controlado por el hipogloso, desviación de la úvula y alteración de la voz (9) y principalmente nervio vago, agregado a ello atrofia y disminución de fuerza en trapecio y esternocleidomastoideo izquierdos. No hay compromiso de fuerza motora en brazos y piernas por lo que se descarta un daño bulbar o medular ( que sería de altisima gravedad).

Como resultado nuestro diagnóstico topográfico entonces sería un compromiso de los nervios craneales bajos en los sitios donde se reúnen. Sea region cervical alta o agujeros de salida del lado izquierdo. Pensando topograficamente es mucho más fácil encontrar una patología como se lo demuestra aquí. Es decir la respuesta a la gran pregunta. Donde está la lesión ?

La OMS considera tres grados tumorales para los meningiomas:

- Grado I: Meningioma

Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se incluyen como de grado I de la OMS, siendo las variedades meningotelial, fibroblástica y transicional las más frecuentes. Se trata de lesiones que tienen pleomorfismo celular y, ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y, aunque se consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad en su comportamiento, con tendencia a progresar hacia formas malignas, llegando a cifras entre el 7-20% en las recidivas.

- Grado II: Meningioma atípico.

constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas. Tienen una actividad mitótica > 4 mitosis/10 campos de gran aumento (0,16 mm2) o cumplen tres de los siguientes criterios: hipercelularidad, células pequeñas de núcleo agrandado, nucléolo grande, pérdida del patrón arquitectural y focos de necrosis. Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se correlacionan con mayores índices de recurrencia, que oscilan entre el 30-40%.

- Grado III: Meningioma maligno o anaplásico.

Representan entre el 1-5% de todos los casos. Histológicamente presentan evidentes datos de anaplasia, con índices mitóticos > 20 mitosis/10 campos de gran aumento. Debido a la agresividad de las variedades rabdoide y papilar, también se consideran de grado III de la OMS. Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasión local, gran posibilidad de recidiva y pueden metastatizar. El pronóstico es generalmente malo, con un índice de recurrencia del 50-80% y una supervivencia media menor de dos años.

Gentileza:

Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de Guayaquil (Ecuador)

Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.

Rusia

SIGNO DE KUSSMAUL EN HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA.

Paciente de 74 años con hipertensión pulmonar tromboembólica en el contexto de neoplasia de mama con metástasis óseas (síndrome de Trousseau). 

Lo que se observa es  ingurgitación yugular estando la paciente sentada pero especialmente se ve el comportamiento  paradojal  de la columna de sangre en inspiración. 

Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.

El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello  durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Este fenómeno es  observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), pero también aunque mucho más raramente en situaciones como  taponamiento cardíaco y en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente taponamiento cardíaco,  e hipertensión pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión de su enfermedad de base.

Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30 días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional clase III/IV.


En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros. 

DENGUE. A PROPÓSITO DE UN CASO.ISLAS BLANCAS EN UN MAR ROJO

Dengue 7 días de evolución.

Inicia cuadro hace 7 días con  fiebre, cefalea, malestar general, sin dolor de huesos, hace 2 dias solo ligero malestar general e hiporexia. Acude por las lesiones en piel

Se observa rash cutáneo generalizado típico llamado “islas blancas sobre un mar rojo”de forma clínica con signos de alarma. 
Resumen de historia 

Se trata de un paciente atendido en  E.S.I—4 Consuelo de Velasco, de la ciudad de Piura, Perú, el día de ayer 14 de Junio, al cual le pedí permiso para tomar la foto y publicarla. Tiempo de enfermedad 7 dias, 3 días antes atendido por fiebre, cefalea, dolor lumbar, hiporexia, malestar general. Le indican examen de orina con parámetros normales, en el hemograma se observa leucocitos 3300 pmm3, plaquetas 140000 pmm3' linfocitos 45%.

Los exámenes recién los pude ver ayer. Además refirió epistaxis el dia 12, y el dia 13 aparecen las lesiones en piel, afebril 48 horas.

Por nexo epidemiológico  y clínica se plantea Dengue.

Cortesía

Dr.Enrique Guillermo Llontop Ynga

Piura Perú

ERITEMA FIJO POR FENOBARBITAL

Paciente masculino de 43 años

Las lesiones aparecieron hace 3 años, desde entonces aparece y desaparece cada 6 a 8 meses (no desaparece del todo, según el paciente siempre queda una  mácula hipercrómica)  que cada vez que aparece aumenta de tamaño la lesión.

Además refiere que en los primeros días de la reactivación de la lesión, cursa con fiebre y malestar general. 

Como antecedentes importantes tuvo leshmaniasis cutánea tratada con glucantime en tres episodios,2006, 2007 y 2010 no trae historia, por lo cual se desconocen las dosis de tratamiento.

Toma fenobarbital por convulsiones a dosis de 100 mg cada noche.

El paciente es mal informante y no trae la historia o paraclínicos.

En el examen físico encontré las lesiones que se muestran a continuación y petequias en paladar  blando, no órganomegalias.

Presenta adenopatia cervical anterior.

Anexo fotos del paciente, agradezco la ayuda.

No ha cambiado de medicamentos lo único que está tomando es el fenobarbital

Lo curiosos es que mencione que cada vez que se reactiva es como si tuviera una gripa muy fuerte, con malestar general y fiebre.

Gentileza.  Dra. Nora Mejia  

SIGNO DE KUSSMAUL EN HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Lo que se observa es  ingurgitación yugular estando la paciente sentada pero especialmente se ve el comportamiento  paradojal  de la columna de sangre en inspiración. 

Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.

El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello  durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Este fenómeno es  observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), pero también aunque mucho más raramente en situaciones como  taponamiento cardíaco y en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente taponamiento cardíaco,  e hipertensión pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión de su enfermedad de base.

Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30 días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional clase III/IV.

Nódulo mamario duro

En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros. 

Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente

Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente y en alerón sacro derecho

Frecuencia cardíaca 86 por minuto regular. TA 130/70 mmHg .  Se auscultan los dos ruidos cardíacos  sin galope, soplo sistólico mesocárdico que aumenta en inspiración (regurgitación tricuspídea?). 

Insuficiencia tricuspídea severa

Rales crepitantes finos al final de la inspiración en ambos campos pulmonares. 

En mama izquierda se palpa formación dura en la unión del cuadrante inferior con el superior externos, fija a los planos profundos que hace relieve en la superficie de la piel. La piel sobre la lesión muestra signos de biopsias percutáneas  recientes. En axila izquierda se palpa  adenomegalia dura indolora contra la pared costal.

No se palpan visceromegalias en abdomen.

No hay edema en miembros inferiores.  

El ecocardiograma descartó la presencia de derrame pericárdico pero en cambio mostró una HTP  severa de >70 mmHg de sistólica pulmonar. Se vio regurgitación tricuspídea severa, dilatación de VD, así como insuficiencia mitral moderada. Con el hallazgo  de HTP severa quedó aclarado el mecanismo de nuestro hallazgo semiológico en el cuello, y también apoyó nuestra sospecha diagnóstica de TEP en el contexto de neoplasia avanzada (síndrome de Trousseau)